1、医院检验科工作管理制度（职责、值班等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一 、人员岗位职责51. 检验科主任：51.1在院长的领导下，负责全科的检验、教学、科研、行政管理和血库管理等工作。52. 科副主任5协助科主任完成科主任职责53. 科秘书职责54. 组长职责55.岗位主管职责66. 主任技师、副主任技师的主要职责66.1在科主任领导下，指导本科各项业务技术工作。66.4参加部分检验工作，协助科主任制定科研计划，督促实施。67. 主管检验师职责67.1在科主任领导下，参与和指导检验、教学和科研工作。67.42、学习引进国内外新技术，不断改进各种检验方法。68. 检验师职责68.1在科主任和主管检验师指导下工作。69. 检验士职责69.1在检验师的指导下，担负各种检验工作。79.5担负一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。710. 血库主管技师职责710.1在检验科主任领导下进行工作。711. 血库技师职责711.1在血库主管技师的领导下进行工作。712. 血库技士职责713. 血库护师职责713.1在检验科主任领导下进行工作。714. 检验医工职责8二、医务人员行为道德守则8(四)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。9(六)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。9各类工作人员服务规范9第四3、条 患者至上，热情服务。对待病人一视同仁。93、严格执行消毒要求，采血做到一人一针、一筒、一带、一纸。109.建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行。11（一），急诊检验制度122、 心脏肌钙蛋白定性试验（cTnI）、1210、 脑脊液涂片找细菌。脑脊液找隐球菌。1315、 其他项目商量解决。13（二），危急值报告制度131. 标本签收岗位主管总负责标本签收岗位的工作。144.检验科建立唯一标本确认标识。防止非同时采集标本的混淆。14附：血标本签受办法：15七、防止医院内感染制度155所用消毒、销毁等处理措施均要有登记。16检验科质量管理小组章程172. 每月检查内容：172.5每4、日仪器使用情况登记。173. 抽查:174. 小组工作内容18附1：日常仪器维护规程：194、镀铬部件只能用干棉布清洁。206、要防止重物堕落而损环仪器。208、操作人员每周应全面对系统各部分进行一次清洁并做好记录。202、操作人员必须做好每天的使用记录。204、仪器通电后，操作人员必须坚守岗位，不许擅自离开。207、操作人员必须按照设备维护的要求，做好日常维护工作。203、药品应放在干燥冷暗处，分类编号保管，不得乱拿乱放。2111、易氧化、变质的药品，应密封，放冷暗处保存。22十一、差错事故和投诉处理制度221. 差错认定：232. 差错定性：233. 处理办法：234.科质量管理小组成员名5、单：236、值班人员对门、窗、水、电气等的安全负有责任。24、二值班职责：24十三、检验报告单签发制度255.所有报告的原始数据及申请单应保留2年。25一、业务学习制度254、要求外出开会、参观、学习人员向全科作传达、汇报。26二、职工业务素质培训267、属本专业需要的新版书籍，由科室统一购置。26三、考核26四、新职工上岗前职业教育制度263、介绍检验科概况，让其对检验科作全面的了解。26五、检验科工作人员继续教育制度273、提高外语水平，50岁以下工作人员必须掌握一门外语。276、实行学分制，积极参加院内、院外各种讲座。27六、检验科中青年岗位业务理论专题培训制度（2002。03）276.6、经费：奖励及补贴从科室基金支出。28七、检验科实习生培训计划28八、检验科进修人员培训方案283、对于RH(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用同型输血。305、经常检查血液质量，并做好血液储备工作。30十六、 检验科考勤制度30一、关于夜班：317.以上值班方式为试行方案，视试行情况适时调整。31二、关于调休：312.调休单一律由科室认可发放，由芮志莲签名盖章确认有效。31十七、检验科奖惩制度31一、 劳动纪律方面：321、 按“检验科考勤制度”考核。有违背者按制度扣奖。32二、工作态度、责任心和敬业精神方面：321、 按“服务规范”考核。有违背者按制度扣奖。32三、检验工作的质量和数量方面：7、32四、科研成绩方面：321、对在完成常规工作后，积极总结经验，写作论文，开展科学研究者按“教育培训制-验科工作人员继续教育制度” 和“科研管理制度”给以奖惩。32十八、安全管理制度326.注意门、窗安全，谨防被盗。33十九、检验科临床联络制度33二十、检验科会议制度343、每年底召开一次全科会议。总结科室年度工作。35二十一、检验科计算机管理制度35二十二、检验科疫情报告登记制度355、积极鼓励高学历中青年人员申报课题，撰写高水平论文。369、科研合作：37二十四、实验室废弃物处理与管理制度372、实验报告发出前，需消毒处理。3810、实验动物的尸体，用后应立即投入焚烧炉内焚毁。38二十五 8、检验科防范医疗缺陷措施3832 复查水平：39一 、人员岗位职责 1. 检验科主任：1.1在院长的领导下，负责全科的检验、教学、科研、行政管理和血库管理等工作。1.2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。1.3督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒种、剧毒药品和器材审签，药品器材的清领、报销。经常检查安全措施，严防差错事故。1.4检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。1.5负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见，搞好进修、实习人员的临床教学。1.6制定本科的科研规划，检查进度，总结经验。1.7经9、常到临床科室联系、征求意见、改进工作。2. 科副主任 协助科主任完成科主任职责3. 科秘书职责 3.1在科主任领导下，协助科主任分管医疗及行政管理、教学、科研工作。3.2带头执行医院及科室各项规章制度，并保证各项规章制度在科室贯彻实施。3.3负责排班、考勤、奖惩及进修实习人员的安排，负责科内外一般事务的联系和处理。3.4经常向科主任汇报工作，反映情况，对科室建设提出建议，努力完成科主任分配的任务。4. 组长职责4.1在科主任领导下，负责本组的检验、质量控制、教学、科研及行政管理工作。4.2亲自参加检验，带头执行各项技术操作规程，不断开展新业务，搞好本组室内质控与室间质评。4.3团结全组人员，认10、真贯彻执行医院与科室各项规章制度经常向科主任汇报本组情况，做好组内资料的登记、统计和财产保管工作。5.岗位主管职责5.1在班组长领导下，直接负责本岗位的检验、质量控制、教学、科研等管理工作。5.2亲自参加检验，带头执行各项技术操作规程，不断开展新业务，搞好本岗位室内质控与室间质评。5.3团结全岗位人员，认真贯彻执行医院与科室、班组各项规章制度经常向班组长汇报本岗位情况，做好岗位内资料的登记、统计和财产保管工作。6. 主任技师、副主任技师的主要职责6.1在科主任领导下，指导本科各项业务技术工作。6.2督促检查下级人员的检验质量管理，保证检验质量，并主持指导作好检验质量控制工作。6.3参加教学和科11、研工作。开展新项目，为临床提供更多的新检验项目。6.4参加部分检验工作，协助科主任制定科研计划，督促实施。7. 主管检验师职责7.1在科主任领导下，参与和指导检验、教学和科研工作。7.2参加检验工作，并检查本岗位内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。7.3担负科研，教学工作，指导进修、检验师以下人员、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培养提高工作。7.4学习引进国内外新技术，不断改进各种检验方法。8. 检验师职责8.1在科主任和主管检验师指导下工作。8.2亲自参加检验工作，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严12、防差错事故。8.3负责菌种、毒株、毒剧药品、贵重器材的管理和检验材料的清领报销等工作。8.4开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。8.5负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。8.6负责开展对本专业质量控制工作。9. 检验士职责9.1在检验师的指导下，担负各种检验工作。9.2收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。9.3认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。9.4负责检验药品，器材的清领、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。9.5担负一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。10. 血库13、主管技师职责10.1在检验科主任领导下进行工作。10.2督促检查各种规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。10.3经常检查血液质量，做好血液的储备工作。10.4指导或参加血型的鉴定，交叉配血试验和发血工作。10.5主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要，开展科学研究工作。10.6领导血库人员的业务学习，搞好进修、实习人员的培训。搞好血库的行政管理。11. 血库技师职责11.1在血库主管技师的领导下进行工作。11.2负责血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作，严格遵守查对制度，严防差错事故。11.3负责冰箱的管理，血液的储备，血液质量的鉴定。11.4负责药品器材及其他物品的保管工作。14、11.5负责血库内的消毒工作，并定期监测室内的无菌情况。12. 血库技士职责12.1在血库主管技师、技师的领导下进行工作。12.2负责血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作。12.3严格遵守查对制度，严防差错事故。13. 血库护师职责13.1在检验科主任领导下进行工作。13.2协助检查各种规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。13.3负责血液质量，做好血液的储备工作和发血工作，做好相关记录台帐。严格遵守查对制度，严防差错事故。13.4负责储血冰箱的管理，做好温度记录。13.5负责与临床的有关用血事情的联络和沟通。13.6负责血库内的消毒工作，并定期监测室内的无菌情况。14. 检验医工职责1415、.1负责检验科环境卫生、清洁和消毒工作。14.2负责科室交给的非具备检验技术即能完成的工作。 二、医务人员行为道德守则1.以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。2.遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄露本单位保密范围内的技术与资料。3.严谨求实，一丝不苟。实验室工作中严禁弄虚作假、编造数据和结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。4.严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应重复核查，并与临床经治医师联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。5.严守16、工作纪律，不迟到不早退。不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干熄私活。6.努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。7.注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。8.工作时着工作服，仪表整齐，举止端庄，言行文明。9.尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。 （王毓三主编医院检验科建设管理规范，南京，东南大学出版社，2003年2月。P13。）医务人员医德规范 (一)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百汁为病人解除病痛而尽心尽责。 (二)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业，地位、财产状况，都应一视同仁。 (三)文明17、礼貌眼务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情，关心和体贴病人。 (四)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 (五)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 (六)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。(七)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平各类工作人员服务规范 第三条 忠于职守，爱岗敬业。以救死扶伤，实行社会主义人道主义为已任，把病人利益放在首位，为 解除病人疾苦而尽心尽责。第四条 患者至上，热情服务。对待病人一视同仁。 第五条 文明行医，礼貌用语，仪表端庄，举止大方，对病人有爱心，对工作有责任心。 第六条廉洁奉公，遵纪守法，乐于奉献，不谋18、私利。加强修养，严于律己，在医疗活动中：坚持实事求是。合理收费，自觉维护国家、集体和病人的利益。 第七条 尊重病人的人格和权利，为病人保守医密，实行保护性医疗。第八条 同行同事之间，互尊互学，团结协作，互相支持，维护集体荣誉，维护行业形象。第九条 第九条 开拓进取，钻研技术，博采众长，精益求精。严谨求实，奋发进取，不断汲取新的科学知识，不断提高医疗技术水平。 第十条 按规定着装，佩戴工牌，衣着整洁。 第十一条 恪尽职守，遵时守责，准时到岗服务。 第十二条 严格执行各项规章制度和操作规程。工作认真，检查及时准确，操作周密细致。爱护仪器设备及一切公共财物。 医技人员服务规范 第二十九条 树立为临床19、服务的观念，面向临床，主动配合临床各科室，为临床诊疗提供科学依据。 第三十条 热情服务，病人至上，尊重科学，实事求是，及时出具检查报告，缩短病人诊疗时间。 第三十一条 作风严谨，一丝不苟，认真履行职责。检查前向病人详细交待检查注意事项；检查时细心检查可疑部位，避免差错；检查后认真登记检查结果，及时发送检查报告。 第三十二条 努力钻研业务，积极开展技术创新，开发诊断、治疗新项目，满足临床医疗发展的需要。 第三十三条 建立技术档案，管好医疗设备，认真做好医疗器械的供应、保养和检修工作。 第三十四条 严格执行药品管理法律法规，严格执行药品采购、保管、销售制度和制剂操作规程，保证药品和制剂质量，管好麻20、醉、剧毒和贵重药品。 检验科人员服务规范1、准时开窗，挂牌上岗，态度和蔼，语言文明礼貌，服务主动热情。2、严格履行职责和操作规程，认真执行“三对”(对姓名、对项目、对编号)，避免差错。3、严格执行消毒要求，采血做到一人一针、一筒、一带、一纸。4、及时告诉病人取报告的时间和地点。报告单字迹端正，印章清晰。 三、检验科工作制度 1.实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科室的联系，听取意见，改进工作，提高检验质量。2.实验室应保持整洁、安静，每天工21、作前后均要进行卫生打扫和整理。3.建立标本采集操作程序。并向患者或有关人员宣传，贯彻相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接受，并说明原因和采集要求，建议重新采集。4.建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。5.遵照全国临床检验操作规程，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。6.加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量22、控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。7.健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。8.制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的班组应积极组织科研选题的讨论和申报工作，组织攻关，发表论文。9.建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行。 （王毓三主编医院检验科建设管理规范，南京，东南大学出版社，2003年2月。P1314。） 四、检验科档案管理制度 1 .要有程序文件规定文件资料的保存和管理制度，科室和专业实验室指定专人负责保管。 2.需控制的文件和资料有：科室人事档案（人员素质、上岗证、组织结构）、健康档案、仪器设备23、档案、质量手册（仪器操作手册、项目操作手册、室内质控措施、室间质评程序等）、院部及上级的文件通知和报告、订阅的各种杂志、检测项目的原始数据（包括各种质控数据）等。3.文件资料应易于存放、安全保密和定期整理。对于过期无效和现行有效的资料要有明显的区别。有关原始数据至少保存2年。 五、急诊检验制度、危急值报告制度（一），急诊检验制度 1.急诊检验处于医疗的第一线，是抢救急危重患者的重要环节。必须强调优质服务，及时准确地发出报告。 2.根据医院的级别和承担任务的大小，配备必要的、资深的检验人员和急诊检验设备，提高检验的工作效率。 3.各科临床医师根据病情需要填写急诊检验单，写上“急”字，注明标本的采24、集时间，急诊检验室接到标本后要先检查标本是否符合要求，然后立即进行检验。对于危及生命的急诊检验（如大出血等）要优先从速。 4.急诊检验完成后要及时发出报告，或先电话通知送检医师，登记检验结果，写明报告发出时间和接受报告者，以备查询。 5.急诊检验应24小时运行，检验人员必须坚守岗位，如因工作需要短暂离开岗位时，应有明显标志指明去处。交班时要填好交班记录，对仪器运行情况和工作情况交代明确。 （王毓三主编医院检验科建设管理规范，南京，东南大学出版社，2003年2月。P1115。）附：检验科急诊检验项目一览：1、 血生化：钾（K）、钠（Na）、氯化物（Cl）、二氧化碳（CO2）、钙（Ca）、镁（Mg25、）、无机磷（P）、葡萄糖（Glu）、尿素氮（UN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。2、 心脏肌钙蛋白定性试验（cTnI）、3、 心肌酶谱：谷草转氨酶（GOT/AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、 肌酸激酶MB同功酶（CK-MB）、-羟丁酸（-HBDH）。4、 血、尿淀粉酶（AMS）。5、 尿胰蛋白酶原-2定性试验。6、 血常规。血找疟原虫。找微丝蚴。7、 尿常规。尿乳糜试验。8、 粪常规，粪隐血试验，粪找虫卵。9、 脑脊液常规、生化（外观、细胞计数及分类、葡萄糖（Glu）、氯化物（Cl）、蛋白质（Pro）。10、 脑脊液涂片找细菌。脑脊液找隐球菌。11、 胸腹水常规、生化（外观、细26、胞计数及分类、葡萄糖（Glu）、氯化物（Cl）、蛋白质（TP）。胸腹水涂片找细菌。12、 胆碱酯酶（CHE）试纸活力试验。13、 革兰氏阴性双球菌涂片检查。14、 凝血功能：凝血酶时间（PT）、部分凝血酶原生成时间(APTT)、纤维蛋白原（Fb）。15、 其他项目商量解决。（二），危急值报告制度1，目的：为了保障临床医疗安全，规范实验室报告制度。2，在实验室检查过程中，遇到一些易危及生命的检查结果时，应紧急向临床报告，并做好登记记录。3，结合我院实际情况，我科规定至少包括以下情况的报告和登记记录：血K6.0mmol/L, Ca3.5mmol/L, Glu17mmol/L, 血Amy300U/L27、,尿Amy2000U/L,Bun20mmol/L,Cre500umol/LWBC2810*9/L, PLT40010*9/L,HGB180g/L,PT20S, APTT80S, 肌钙蛋白、心肌酶谱、血气分析结果。请通知临床后，在紧/危急值登记簿上做好记录！ 六、标本管理制度1. 标本签收岗位主管总负责标本签收岗位的工作。2. 病房标本传送到检验科后由本科标本签收岗位负责病房平诊标本签收工作。签收者应对检验标本的检验目的与标本对应（如血常规是EDTA-K3/K2抗凝，凝血功能是枸橼酸抗凝，等），医嘱标本类型与采集标本类型对应，对标本量、抗凝效果、检验申请单质量等进行核对，合格者签收。不合格者通知28、临床，并做好退回登记，杜绝不通知临床而自行处理。 3.标本签收后按检验科情况分送各个检验岗位，逐步建立和完善科内再签收制度。需转送其他实验室的检验标本，签收后再登记在册后，各实验室集中来取时再签收，保留签收记录。4.检验科建立唯一标本确认标识。防止非同时采集标本的混淆。5.急诊标本直接由急诊检验人员签收，并标明签收时间。 6.如果因检验人员责任造成标本丢失、血或体液标本管摔破造成病人标本重新采集者，则按造成的影响情况进行处理，直至扣发当事人奖金。 8.一般标本规定存放一周，特殊标本应按相应规定处理（如抗-HIV检验结果阳性标本）。建立“检验标本存放处理登记簿”，做好标本存放和处理记录。附：“检29、验标本存放处理登记簿”使用规定1、 本簿用于“标本的存放和处理” 记录。2、 本簿由处理标本的医工处理标本的同时同步进行记录。3、 记录内容：时间（年、月、日），标本存放时间（月、日），处理标理者。附：血标本签受办法： 为防止标本遗失，保证标本合格，杜绝因标本引起的检验误差，明确临床和检验科的标本责任，检验科实行标本签收制度。请各部门协作进行。各临床部门送标本时必须带有标本登记簿，标本的病人姓名、住院号、床号及检验项目清单。急诊标本24小时送收，非急诊标本9：00以前送收。检验科各检验部门必须有人接受标本，对照无误且合格后接受并签名及接受时间。因标本刚采集而不能识别溶血、黄疸、脂血、等情况，但30、检验科必须在标本受到后2小时内通知临床部门。在临床部门要求检验的前提下才能给以检验，报告单必须注明“溶血、黄疸、脂血”等字样，否则不予检验。为方便实施，血标本签收由 急诊化验室签收急诊标本（电话9130）；项目附后。 微生物室（电话9312）签收微生物室标本； 门诊化验室（门诊楼1楼，9309）签收血常规、凝血功能、血沉标本； 生化室（病房楼，9310）签收肝功能等其他大量标本；血库（电话9311）标本由血库签收并做好销毁记录。检验科各签收部门常规标本早晨上班时间提前15分钟开始。 七、防止医院内感染制度 检验科是各种病原体密集的地方，是防止院内感染的重点科室之一。此外，还有化学毒品的危害和同31、位素污染的可能，因此必须建立并严格执行科室消毒隔离制度，同时要强调保护检验人员的自身健康。1. 严格执行卫生部2002年消毒技术规范、国务院2003年第380号令医疗废物管理条例和卫生部、国家环保总局关于印发医疗废物分类目录的通知、卫生部2003年第36号令医疗卫生机构废物管理办法精神。2为防止交叉感染，规定一次性用品（一次性注射器、试管等）采血时要做到一人一针一巾一管，一次性用品使用后要及时按规定处理销毁。3用过的检验标本要按规定处理，微生物标本经消毒灭菌后才能处理，污染器皿要经适当消毒后清洗，实验室的空气、台面、地面等环境要定期消毒。4有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染32、环境。5所用消毒、销毁等处理措施均要有登记。 （王毓三主编医院检验科建设管理规范，南京，东南大学出版社，2003年2月。P1617。消毒隔离制度） 附：按医疗废物分类目录检验科废弃物包括：被病人血液、体液、排泄物等标本及其污染的物品包括棉球、棉签、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液、一次性用品等，属于携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。采血针头、用过的载玻片、玻璃试管、安瓶等属于损伤性废物。化学试剂、消毒剂等属于化学性废物。 八、检验质量管理制度检验质量是我科的重要任务，全科职工应不断提高自身的素质，严谨求实，认真负责，牢牢把住质量关。1.科室成立质量管理领导小组，成员由各33、专业组组长、科副主任、科主任组成，直接由科主任领导。不定时召开小组成员会议(至少每月1次)，分析质量控制效果并及时提出改进措施。2.按医院检验科建设管理规范为依据进行质量管理。设留一定检验收入比例的专项基金应用于质量管理活动。包括室内质量控制和室间质量评价活动等。3.从试剂配制、仪器使用、标本采集、检验报告签发、消毒隔离、安全管理等诸方面严格按制度执行，严格按操作规程规范化操作。4. 全面质量控制是保证检验质量的最佳方法。按规定进行室内质控和定期参加全国、省和市临床检验室间质评；接受医院或上级管理部门的检查监督。 5.任何检验项目的开展应用，应根据检验科的实际情况和当前行业现状，积极争取最全面34、的质量控制措施来保证检测结果的正确性。 临床生化定量检验项目、临床血液常规分析、临床免疫学分析项目等，应有常规的室内质量控制，控制结果符合行规；参加各级室内质量室间质量评价活动，成绩合格。 无质控品的项目也应建立适当的质量控制措施并应该实施。 每个检测项目的SOP文件中均有适当而完备的质量控制程序内容。检验科质量管理小组章程 为加强检验科质量管理,保证检验质量,修定本章程。1. 组成：医院医疗质量督查组督导员、科主任、秘书、各专业组长、岗位主管：杨春平、芮志莲、赵广平、董先、汤伟明、徐燕、康厚纯。2. 每月检查内容：2.1标本质量检查。各专业组所有标本必须及时处理，分离。每天早晨进行一次隔夜标35、本存储状况检查。2.2 不同仪器相同项目的比对试验。每天有试验结果记录和分析、通报。 血常规，血液分析仪，每天至少一次； 血生化（K,Na,Cl,Ca,Mg,P,Glu,BUN,Cr,UA,GOT,LDH） 每天至少一次； 尿夜分析，尿夜分析仪，每天一次； 尿蛋白定性与定量，每天一次； 2.3 每日室内质量控制检查，包括原始数据，记录登记，质量控制图， 质量分析。2.4 每日班组工作日记检查。2.5每日仪器使用情况登记。3. 抽查:3.1 检验报告结果登记、分析。3.2 检验报告单质量抽查。3.3 每月临床反馈信息分析。3.4 每季室间质量评价分析。4. 小组工作内容4.1每月质量管理小组会议36、。4.2 检验科质量管理分析、讨论、学习。每季度一次。4.3 任何时间向科务会提供质量管理信息和建议。 九、仪器管理制度 实验室所用的试剂和仪器设备，是开展检验工作必不可少的物质条件。使用质量优良的试剂或试剂盒，应用高精度的仪器设备，对于取得准确可靠的实验结果和数据是十分重要的。1.各设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。. 2.各种精密仪器应建立档案和详细操作手册，指定专人负责妥善保管，定期检修并记录之，在保管中应注意防尘、防震、防潮，按仪器生产商要求保证仪器工作环境。 3.工作人员操作精密仪器设备必须经过专门培37、训，专业主管考核合格并经科主任批准后方可上岗。不得违章操作和随意拆解仪器，如发生故障，应追查原因，妥善处理。 4.建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标示（使用、维修、停用）；专业主管定期检查。 5.建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强调检定或自检（贴有明显的标记）；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。 6.常用玻璃仪器在使用前均须保持清洁，使用后根据其污染情况分别用普通水、清洁液或洗衣粉水溶液煮洗，最后用蒸馏水冲洗，干燥或消毒灭菌后，妥善保管，以备使38、用。 7.各种容量仪器在使用前均应进行校正，经常保持干燥清洁，放置整齐，注意保管，特别要防止各种容量吸管尖端破损而影响容量之准确性，必须严格要求使用者熟练掌握其使用方法。 8.各种电动仪器应放置在平稳坚固的地方，特别要注意电源开关与电缆是否安全，要建立仪器使用保管卡片，注意使用方法及注意事项，以供使用者照办，1万元以上设备应建档，维修应有记录。附1：日常仪器维护规程：日常仪器维护是由医疗设备操作人员负责进行的最基本的维护工作，它的主要内容是维持医疗设备表面清洁及使用环境的清洁，紧固设备外部易松动的镙丝及检查设备务部分的连接。本规程仅列明了操作人员维护时必须遵循的一些最基本的原则。若某种具体的设39、备（仪器）的日常维护还有特殊的要求则必须参照相应的操作说明书进行。1、每次使用完仪器后，操作人员必须及时清洁仪器的表面，除掉各种污痕。2、清洁必须在仪器断电的情况下进行，清洁时不允许水或其它液体进入仪器，以免造的短路或机内的腐蚀。3、珐琅质部件只能用沾有中性清洁剂的棉布进行清洁，然后及时用干棉布擦干。严禁使用溶解剂，腐蚀剂进行清洁。4、镀铬部件只能用干棉布清洁。5、要防止杂物掉进计算机键盘和各控制键盘，要定期用柔软的的小毛刷清洁各键盘和间隙。6、要防止重物堕落而损环仪器。7、要注意保持操作室内的清洁、防尘、防潮，每次使用仪器后，应用防尘罩将仪器罩住。8、操作人员每周应全面对系统各部分进行一次清40、洁并做好记录。附2： 贵重精密设备操作人员守则本操作守则仅列明操作时必须遵循的基本规则和注意事项，详细操作步骤请参阅设备的操作说明书。1、本仪器必须由具有专业资格，认真通读操作说明书，经过必要的培训，能正确熟练地使用机器的人员操作。2、操作人员必须做好每天的使用记录。3、操作人员必须注意观察机房内的温、湿度计，并将每日开始使用时的温、湿度记录在使用记录上。若开机前的温、湿度达不到仪器使用的要求，请降温、降湿达到要求后再使用。4、仪器通电后，操作人员必须坚守岗位，不许擅自离开。5、操作人员应遵循操作说明书的规定、严格执行开机关机及各项操作步骤。7、操作人员必须按照设备维护的要求，做好日常维护工作41、。8、机房内必须配备灭火装置，操作人员能正确而熟练的使用灭火装置。9、机房内严禁吸烟和吃任何食品。10、除指定的操作人员外，其他的人员严禁操作仪器。11、操作人员在仪器使用时必须密切注意观察机器的工作情况，当有下列情况发生时，操作人员必须立即停止操作，并关断电源并及时通知维修人员：（1）机器出现异常的动作；（2）机器冒火，冒烟和发现异味；（3）机器有异常的响动（4）机器不能正常的启动；（5）机器在使用中发生故障。凡出现以上情况，操作人员都必须将其现象记录下来并予以签字确认。12、未经设备科批准，任何人都不得擅自邀请外来人员修理发生故障的设备（仪器）。13、本操作守则必须严格遵守，任何违反守则者42、将受到严肃处理，若有因违反守则而造成的仪器的故障或损坏，违反者将承担相应的责任，受到处罚。 十、试剂管理制度 1、自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录；成品贴有标签，注明试剂名称、浓度（效价、滴度）、储存条件、配制日期和失效日期、配制人等。 2、商品试剂、试剂盒和校准品、质控品等，由科主任组织专门小组负责评价、选购。非仪器配套产品应有比对实验报告，每批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进行评价。对领来的试剂或物品要登记品名、数量、规格和价格，并由专人妥善保管，定期检查，在有效期内使用。不使用过期、霉变试剂，保证检验质量。比对实验和评价报告应保存，以备科主任及43、省、市临床检验中心或评审专家查阅。试剂使用要有登记记录，以月为核算单位进行试剂请领数量和使用数量情况检查复核。贵重试剂应有详细量化记录。放射免疫诊断试剂按有关特殊要求进行。3、药品应放在干燥冷暗处，分类编号保管，不得乱拿乱放。4、易燃、易挥发、易爆炸药品，皆应密封，单独分存于冷暗安全处。如苦味酸可加水，置沙土内保存、防震。5、剧毒药应专人保管，用毕交回，记录出入量。6、强酸强碱应分别存放。7、易潮解药品，用后密封，放于干燥处。8、见光退色、分解、氧化的药品，如染料、过氧化氢、碘等，存于棕色瓶内，放暗处保存。9、易风化药品，如结晶硫酸钠、含水磷酸氢二钠等，宜密闭存暗处。10、高温易失效药品，如免44、疫血清、菌液、酶试剂等，应放冰箱中保存。11、易氧化、变质的药品，应密封，放冷暗处保存。12、放射性元素试剂盒，应贮于特制铅瓶内，存放于安全地点，应专人保管。13、对药品的容量和标签，应特别爱护，标签上应有药品名称、分子式、分子量、重量、级别、杂质含量、批号、厂名等，无标签者禁用。试剂及消耗品管理补充规定（200306） 为加强检验科内试剂及消耗品管理，合理计划，合理使用，杜绝浪费，约束成本，发挥最佳效益。修定检验科试剂及消耗品管理制度制度如下：所有试剂及消耗品从医疗器材科领出后，立即办理科内入库登记。各专业组的常规试剂及消耗品以周使用量为一次领出量，在每周五下午办理请领手续，特殊试剂可以月或45、数月一次领出。各专业组应逐日完成日报的统计和周、月的质量/效率分析，为试剂及消耗品的计划、使用提供充分的量化依据。科内试剂及消耗品仓库保管由指定人员负责（保管员），保管员应做好试剂及消耗品入库、出库登记，及时通报库存情况，保证足够使用，为每月计划提供依据。各专业组应配合保管员做好各项工作，计划，办理请领手续，应有签字。新引进的项目、试剂等，应由专业组或科负责人在经过临床应用科学性及效益分析后，经科务会讨论确认并决定引进后，提出采购申请报医疗器材科。 试剂及消耗品采购按月计划，每月5号前各专业组应将计划及上月质量/效率统计交办公室，8号上交医疗器材科。每半年对试剂及消耗品及质量效益进行一次综合分46、析和评价。 十一、差错事故和投诉处理制度 建立差错事故和投诉处理制度，对发生的差错事故和投诉定期讨论，重大事故立即讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给予当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。 发生差错或事故后，若留有残存的标本和试剂应予保留，以便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。根据情况，向上级领导报告。检验科差错处理办法（200203）为全面加强质量意识，实现检验科“O质量投诉”目标，制定检验科差错处理办法：1. 差错认定：检验报告签发送达临床和检验科发报告窗口后，因质量抽查或临床、病人投诉，经调查证实。经科质量管理小组讨论认定。2. 差错定性：严重差错：经调查系因47、违反检验科操作规程造成，属于故意。 一般差错：遵守操作规程，因偶然因素失误造成。3. 处理办法：严重差错，按月累计，第1次扣当月奖金100元，第2次扣 当月50%奖金。第3次，扣全月奖金。 一般差错：按月累计，第1次扣当月奖金20元，第2次扣当月奖金50元，第3次扣当月全部奖金。4.科质量管理小组成员名单： 杨春平、芮志莲、赵广平、董先、汤伟明、康厚纯、徐燕5. 科质量管理小组差错鉴定专业代表：对各专业的差错鉴定有主导意见: 生化：赵广平； 免 疫：芮志莲 临检：董先； 门诊：徐燕 十二、值班制度 1、值班是指在正常上班以外的时间和法定节假日安排工作人员上班，以处理急诊检验或未完成的检验项目。48、 2、值班人员必须坚守岗位、履行职责。如需短时间离开，应在值班室门上挂有明显标志的去向牌。 3、值班人员负责检查各种运行的仪器是否正常运转，如有异常应立即处理；如处理有困难，应向有关部门报告。 4、严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必须的准备工作。如有尚待处理的工作，要向接班人员交代清楚。填写交接班日记。 5、值班人员遇到疑难问题不能解决时，应立即报告上级领导以取得指导和支持，不得回避和推委。6、值班人员对门、窗、水、电气等的安全负有责任。（医院检验科建设管理规范2003.1）附：值班要求：、检验科实行三级值班制度。二值班由专业组长轮流担任。科室总值班有科主任、科副主任、科秘书或科室临时49、负责人担任。、二值班职责：若有需要，必须立即到达科室处理问题；若二值班自身解决不了的问题，必须立即与科室总值班联系，甚至与院总值班联系；、二值班、总值班人员在值班期间，不能远离常州市区；、值班人员负责急诊责职范围内的检验工作：在规定时间内检验完毕，及时发出报告单或用电话通知临床。询查结果、收存标本、签收文件等，负责科内安全保卫工作；坚守岗位，不准离岗，串岗。严格执行交接班制度，交接班人须签全名以备查。对非急诊病人因特殊情况所采标本应乐意接受，需及时检验者应予检验，不须及时检验者应予妥善保存，交正常班处理。第二天早上交班以前，值班者应做好清洁卫生工作。遇有不能自行解决的困难时，应向二值班、总值班50、或医院总值班报告联系解决，不准玩忽职守。 十三、检验报告单签发制度1.检验报告单应包含以下信息：实验室名称、唯一性编号、日期、检测项目、方法及结果、参考值、实验室声明；定性结果必须以中文形式报告，不得以符号表示；检测者和审核者签全名或盖章。2.报告单格式按照病历书写规范的要求执行；检验科已经建立LIS的可将申请单和报告单分开，格式及内容参照病历书写规范的要求执行。3.实习生、进修人员、见习期工作人员无报告权，需由带教老师签发；检验专业毕业生见习期满后，经专业主管考核合格，由科主任批准可获得相应的报告权。4.所以报告须经有关人员审核后发出：当每天室内质控措施得到全面落实并在控时，常规报告由专业主51、管指定的高年资检验人员审核后发出；异常结果及室内质控失控时，须采取一定措施处理后由专业主管审核后发出。5.所有报告的原始数据及申请单应保留2年。（医院检验科建设管理规范2003.1）十四、教育培训制度 一、业务学习制度1、实行星期三下午业务学习制度。2、各专业组应定期安排业务骨干，对进修实习人员讲小课。3、科室组织各级人员对全科职工及进修实习人员讲大课（内容为读书报告，科研心得，综述）。4、要求外出开会、参观、学习人员向全科作传达、汇报。5、对引进新技术、新项目人员，组织他们向全科作该技术理论与实践方面的讲座。6、组织职工参加省、市检验学会以及医院与本专业有关学术报告。 二、职工业务素质培训152、对中专学历的年青职工，有计划地选送至业大学习。2、对中专学历的中年职工，有计划地选送读专业证书班。3、对高年资职工，有目的地选派进行短期进修或参观学习。4、对大专以上学历的年青职工，支持报考研究生。5、提高引进人员层次。6、鼓励职工结合本工作搞科研，不断扩大业务范围，提高检验质量。7、属本专业需要的新版书籍，由科室统一购置。 三、考核1、对技师以下职称人员，每年底进行一次理论考试，有省级以上论文发表者免试。2、对主管技师以上职称人员，每年有论文，至少应有当年的业务总结。3、对考试不及格或无业务总结者，扣当年12月份的半月奖金。4、成绩记入个人业务档案。 四、新职工上岗前职业教育制度1、新职工53、到检验科上班前，科室组织对新职工进行医德医风教育，教育新职工文明礼貌为病人服务。2、对新职工进行热爱党、热爱社会主义、热爱医院、热爱本职工作的思想教育。3、介绍检验科概况，让其对检验科作全面的了解。4、新职工到科室，首先初轮转半年熟识一般情况，（门诊半个月，抽血中心半个月，急诊检验1个月，血库1个月，生化半个月，微生物半个月，放免半个月）。后再安排门、急诊第一线各1年，再参加科内大调班。5、新职工工作当年即可报考业余专业证书班。6、新职工工作半年后方可值夜班。7、每季度对新职工进行技术考核一次，并记入个人档案。 五、检验科工作人员继续教育制度1、通过上本科、读研、读博，改变学历；上网、参加培训54、班、开学术会议、听学术讲座，以更新、拓展和积累新知识、新技能，不断提高业务水平、专业技术能力和医疗服务质量，每次外出学习都应写总结汇报，向科、组讲课，让全科人员不断更新知识。2、除广读本专业书籍外，还要努力学习边缘学科知识，如临床医学、抗生素学、分子生物学、医院感染学、计算机知识等，才能提高自身素质及综合实力。3、提高外语水平，50岁以下工作人员必须掌握一门外语。4、在院内和科内为职工、进修、实习生讲课，为医疗系、检验系上大课，不断提高自身教学能力。5、申报科研课题，课题中标者，在刊物上发表论文和综述、医学译文，撰写专著，根据等级给予奖励，并记学分。6、实行学分制，积极参加院内、院外各种讲座。55、六、检验科中青年岗位业务理论专题培训制度（2002。03） 为落实市政府建设学习型城市、卫生局创建学习型系统、院部创建学习型单位的精神，提高检验科综合素质，充分利用检验信息，生成最大科研成果，创建学习型科室。检验科2012年起，建立中青年专题培训制度。提请全科讨论后，于2012年10月25日经科务会集中意见讨论决定。2002年11月1日正式试行。 1.方法：检验科内成立中青年岗位业务专题培训辅导组。辅导组成员（辅导员）杨春平、芮志莲、吴家明。辅导组负责指导、帮助40岁以下的中青年（立题人）完成专题任务。 2.考核：40岁以下的中青年（立题人）按年度所在工作专业岗位选题，立题后3月内完成综述一篇56、，年内（11月1日前）完成专题论文一篇。并将根据质量推荐科研立项。 3. 要求：立题人必须查阅外国文献3-5篇，国内文献10篇以上，才能完成综述。掌握150例相关病例资料后才能写专题论文。综述和专题论文及其质量水平须经辅导组组织答辩确认认可。 4.奖励：立题人完成专题综述奖励50元，完成专题论文奖励100元；专题质量高者推荐科研立项奖励200元，综述及论文正式发表、实现科研立项后另行按原办法奖励。辅导员享受辅导补贴；补贴额与立题人相同。5.其他：科室其他人员自行完成综述及论文（须经辅导组组织答辩确认认可）、综述和专题论文发表、科研立项等享受立题人同等待遇。 6.经费：奖励及补贴从科室基金支出。57、 七、检验科实习生培训计划1、实习生入科时进行岗前教育，培养实习生树立正确的医德医风和高尚的职业道德。2、根据实习生的实习计划，安排实习生进各专业学习，要求能掌握基本的专业技能、基本操作和工作流程。3、实习期间定期参加由专业室老师组织的讲课，每周一次小课，每月一次大课。4、实习生参加急诊值班，了解急诊检验项目和窗口科室的职责。发报告必须由带教老师审核鉴名才有效，严禁私自出具假报告。5、实习期间学习科研论文的设计，数据处理，撰写方法，本科生完成毕业论文一篇。6、实习人员无独立发报告权。未经带教老师认可擅自签发报告，按违记处理，由此引发纠纷由实习人员承担所有经济损失。 八、检验科进修人员培训方案158、进修生入科时进行岗前教育，培养进修生树立正确的医德医风和高尚的职业道德，对工作要有高度责任感。2、在进修期间根据各专业室专业特点，由老师每周讲一次小课，每月讲一次大课。3、根据国情、省情及进修生的院情，使每位进修生熟练掌握该专业的基本理论、基本技能、基本操作及工作流程，要使进修生结业时达到回原单位后能顺利开展工作，解决工作中的实际问题的水平。4、进修生来科壹周后进行入科考试，了解其理论技术水平状况，临结业前进行出科考试，将成绩记入档案。 5、根据各专业室具体情况，对进修生半年或一年进修的阶段性内容定出规划，定期轮转，并加以实施。 6、让每个进修生掌握室内质控方法，图表绘制，失控处理等，并掌握59、室间质评思路，操作程序，出具报告等方法，提高质控意识和水平。8、进修生入科后必须在门诊学习二周，以了解门诊、急诊检验项目和窗口科室的职责。9、进修人员出报告必须由带教教师审核、冠签后方才有效，严禁私自出具假报告。10、进修期间，提高科研水平，如科研论文的设计、数据处理、撰写方法等，原则上出科或回本单位后完成科研论文一篇。11、进修人员无独立发报告权。未经带教老师认可擅自签发报告，按违记处理，由此引发纠纷由实习人员承担所有经济损失。 十五、血库工作制度 1、配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者RH(D)血型等项目60、，检查准确无误后。方可进行交叉配血和发血。2、血液发出后，必须将患者血液标本保留24小时备查（我科要求1周），待患者无不良反应后方可弃去。3、对于RH(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用同型输血。4、要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。5、经常检查血液质量，并做好血液储备工作。6、储血冰箱内严禁存放其他物品，温度应保持在26度，每月消毒一次或空气培养一次。7、血液发出后不得退回。8、保持室内卫生，台面整洁。（医院检验科建设管理规范2003.1） 十六、 检验科考勤制度1、检验科副主任任科室的考勤员，负责全科人员的考勤工作。各个专业班组由组长负责专业班组成员的考勤登记工61、作，每月底将全专业班组成员的考勤本上交科室的考勤员核查。2、 工休假，按检验科夜班值班安排调整和考勤、调休的规定（试行）。3、 未经科主任或组长同意，私自代班、换班者，扣值班人20元；若出现医疗事故，处理双方当事人。4、未请假离岗、早退每分钟扣5元；各组应有离岗记录，职工带人看病、开药等，应尽量安排在下午空闲时间，每月可累计离岗一天，超过部分按迟到处理。5、值班期间，无故离岗而且无去向交代者一次扣50元，引起纠纷者扣50100元，造成差错、事故加倍处罚。附：检验科夜班值班安排调整和考勤、调休的规定（试行）（2004年6月29日科务会通过） 经过科务会讨论，对征求到的多种提议进行论证，决定试行新62、的夜班方案和调休方案。请各班组长和全体同仁认真执行。7月1日起试行，试行期期2个月。一、关于夜班：1.夜班值班时间为17：00次晨7：45（根据院部作息时间调整），共14时45分。2.病房检验值班后休息1天。急诊检验值班后休息两天。3.进夜班当天7：308：30抽晨血。4. 上进夜班当天上午不得调休。5.如工作需要，夜班后当天休息，第二天尽量服从工作需要不连休。6.如有同一班组2人以上相继夜班则必须病房检验和急诊检验交错进行。如： 同一班组甲、乙、丙三人相继夜班， 则应“甲病房检验值班乙急诊检验值班丙病房检验值班”； 或“甲急诊检验值班乙病房检验值班丙急诊检验值班”。7.以上值班方式为试行方案63、，视试行情况适时调整。二、关于调休：1.各班组长做好排班工作，于每周四科晨会时将下周排班表交芮志莲，将严格按排班表考勤。2.调休单一律由科室认可发放，由芮志莲签名盖章确认有效。3.休息须提前申请，必须认可后才能休息。休息一天者提前一天向班组长申请并认可，由班组长及时通知芮志莲备案；休息两天以上者提前两天向直接向科室（芮志莲）提出申请，科室根据申请人所在班组意见认可批准。外出读书（如镇江）或特殊情况须休四天以上者须提前15天提出申请。休息结束后第一天到史伟峰处交调休单销假。4.7月1日前所有假期进行汇总（包括隔年的公休）更换调休单。不遵守者一律作废。5.每人可保留最多5天的调休单，如有出超各班组64、应建议并安排休息（当月）。有特殊情况须多备调休者应由本人提出申请并得到科室批准。为解决人员不足的困难，提倡在不影响个人前提下和/或科室工作需要时放弃休息。科室将给以每天30元的弃休补贴。 十七、检验科奖惩制度 检验科应建立健全奖惩制度。对职工的劳动纪律、工作态度、责任心和敬业精神、检验工作的质量和数量、科研成绩、差错事故等进行考察，然后公正地奖优罚劣、奖勤罚懒、鼓励先进、鞭策后进。（医院检验科建设管理规范2003.10）一、 劳动纪律方面：1、 按“检验科考勤制度”考核。有违背者按制度扣奖。2、 对严格执行制度者进行奖励。每年通过公开方式按1%人员比例推选出先进个人进行奖励。二、工作态度、责任65、心和敬业精神方面：1、 按“服务规范”考核。有违背者按制度扣奖。3、 对严格执行“服务规范”者进行奖励。每年通过公开方式按1%人员比例推选出先进个人进行奖励。对“优质服务”活动中收到好评的人员进行奖励。对获得病人、临床的书面等方式表扬者进行奖励。三、检验工作的质量和数量方面： 1、按“检验质量管理制度”和“检验科防范医疗缺陷措施”考核。2、 对不执行制度和措施，违反操作规程而造成质量差错或事故，造成检验报告错误，仪器检验试剂浪费和设备损坏，从严扣奖。3、 对及时发现事故隐患，采取适当措施，避免差错或事故发生和重大损失者，给以重奖。四、科研成绩方面： 1、对在完成常规工作后，积极总结经验，写作论66、文，开展科学研究者按“教育培训制-验科工作人员继续教育制度” 和“科研管理制度”给以奖惩。 十八、安全管理制度1.检验科根据具体条件，拟定安全技术规范，切实遵循并定期检查落实情况。工作人员要熟识电路总开关，灭火水龙头，灭火器的存放位置及使用方法。2.菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人保管，要有防盗措施，单独建立台帐，记录进货及领用数量、领用人及日期。科室有严格的定期检查制度。3.对工作中可能发生的意外事故，如触电、失火、玻璃割伤、针头刺伤、烧伤、不慎中毒、传染性标本的污染等，实验室要有应急处理的方法，有关人员应熟识。4.验室的用电设备、电源线路、煤气、给排水系统的安全性符合使用要求，67、要正确使用，特别不能带电检修仪器。5.使用强碱、强酸、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境下正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。6.注意门、窗安全，谨防被盗。（医院检验科建设管理规范2003.10） 十九、检验科临床联络制度1、检验报告书写质量联络。按院部“检验科综合目标管理责任书”要求“检验报告正确率98%，书写合格率100%”为合格目标，按江苏省医政规范之六病历书写规范（东南大学出版社2002年12月：108109）书写要求为标准，定期去临床和门诊服务台检查检验报告单质量和了解检验服务的相关信息，及时总结和扬长纠短，直至达到双100%。每月1次以专业班组（门急诊、生68、化、微生物、放射免疫四组）为单位的检查，检验科汇总。各抽查本专业组发出的门诊检验报告单50份，病房检验报告单50份。一份不合格扣1%，统计最终合格率。计算方法： 专业组检验报告合格率=（不合格份数总抽查份数）100% 检验科检验报告合格率=（总不合格份数总抽查份数）100% 对不合格报告的发出者追究责任，纳入奖金考核，每份不合格报告扣奖金系数0.01（审核人0.006，报告人0.004；单签发报告者1人承担）。2、检验科报告签发前信息反馈。遇有检出生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系（江苏省医政规范之六病历书写规范（东南大学出版社20069、2年12月：108109）。3、参加临床重点病例的查房和讨论。和临床建立对话机制，检验指标特别异常的病人或检验新项目开展初期，检验科可派人跟踪，参与查房和病例讨论，加强相互联系。不定期参与临床科室的大查房病案讨论。不定期参加临床病案讨论会。为临床医生循证诊断科学治疗提供检验诊断上的支持。4、定期举行检验和临床联络会议。每年度1次。通过会议加强联系，发现问题，促进互通，增加理解，提高质量，满足要求。5、信息反馈。不定期编写检验与临床，向临床医师介绍本科新开展的检验项目，以及有关检验技术的新知识。定期下临床科室，了解各临床科室在诊断和科研上的新进展，并配合临床科室开发新的检验项目的方法。了解临床各70、科医生对检验科意见，倾听临床各科要求及投诉，并记录在“检验科临床联系登记”册。将上次临床各科要求及投诉，检验科所作出的针对性处理措施和纠正、改进方法及时向临床各科医生和护师反馈。 二十、检验科会议制度本科实行每周会议制度。1、每周召开一次周会，要求全体人员参加，传达上级精神，总结一周工作，布置今后任务。2、每2月召开一次科务会。进行阶段性工作总结和今后工作部署。检查各项任务的进展情况。3、每年底召开一次全科会议。总结科室年度工作。 二十一、检验科计算机管理制度1、检验科计帐系统的计算机按财务系统计帐计算机管理办法实施。2、检验科仪器设备自带计算机按仪器管理办法实施。3、各室计算机应由组长负责管71、理，或由组长指定专人管理。4、计算机相应的配件和软件由计算机责任人一并管理。5、计算机软件和数据资料应有备份，按日期归档。6、办公用计算机只能用于科室办公之用，不能用于私人目的。 7、计算机是工作办公用品应该爱护，计算机内安装的各种软件不得随意删除和修改。否则按章处罚。二十二、检验科疫情报告登记制度1、检验科应严格执行院部有关规定，设立疫情登记本，一旦查出甲类传染病阳性结果，应立即通知防保科。2、各相关专业组（病原生物室、临检、门诊）均应设立疫情登记本及相关项目检查结果登记本，便于核对检查。3、各相关专业组（病原生物室、门诊）均应设立性病疫情登记本及相关项目检查结果登记本，便于核对检查。4、各72、相关专业组性病检测登记率应为100%，疫情阳性化验结果登记率应为100%。附：甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：痢疾（细菌性、阿米巴性）、伤寒副伤寒、艾滋病、HIV感染者、淋病、梅毒（一期、二期、胎传）、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）、登革热、新生儿破伤风、肺结核 二十三、科研管理制度1、在科主任直接领导下，结合实际工作搞科研。以科研促进医疗、教学的提高及学科的发展。2、全科各专业室均应重视科研和新项目新业务开展计划，并积极申报。3、每个课题均有相关课题负责人协73、调，课题的实施，科室定期检查。4、定期召开科研工作会议，制定短期和远期发展规划。科务会要把科研工作作为重要内容。5、积极鼓励高学历中青年人员申报课题，撰写高水平论文。6、采取“强制”和奖励措施，促进科研水平的提高。规定每人每年必须有一篇论文投稿；对于医院内不予报销的杂志版面费，科室予以报销一篇的杂志版面费；年终实行发表论文奖励机制。7、提倡科研的协作精神。不仅科内各专业室之间进行协作，对非本科室承担的课题而要求给予协助者，不论课题大小，作者职称高低，均予协助，并努力为他们创造条件。8、所取得的科研成果力争尽快运用于临床实践，服务于临床。通过举办科技成果推广学习班和引进新技术以提高科研成果的社会74、效益和经济效益。9、科研合作：欢迎外单位与我科进行科研合作，凡愿与我科合作者必须与科主任联系，讲明情况，签定协议书，再由科主任下达有关班组进行。科研协议书内容包括：科研立项目的、设计方案、预期项目标本件数、和每份标本资金核算、完成期限、应交付检验科的金额及期限等，双方科主任（或导师）签字。如研究生课题资金确有困难者，其导师应亲自与检验科协商，适当降低收费，但最低限度不应低于我科成本额。如课题进程中标本不足，须增加标本量者，必须取得检验科主任同意，不得随意单方面增加标本量。课题完成后由对方科室按协议付出资金，或按协议双方共享科研成果。即成果由双方署名；资料由双方共享，从不同角度撰写科研论文发表。75、实验完成后由专业组进行数据统计总结，待对方科室结帐后方可将结果交给对方。未兑现经费以前原则上不得将结果交付合作对方。10、严禁各专业组不通过科室私下给他人做课题，或擅自利用科室仪器、试剂为他人做科研，违者按科室经管条例处理。二十四、实验室废弃物处理与管理制度l、提倡使用各种一次性用品，一次性用品不准再次使用，并要及时处理和销毁，做到一人一针一管。 2、实验报告发出前，需消毒处理。 3、微生物室每天要进行一至两次地面和空气消费或净化措施。 4、污染的玻片、标本容器、吸管及注射器等投入盛有消毒液的容器内浸泡一小时后，再交医疗废物抛弃。 5、无需保存的细菌标本，均需高压灭菌或煮沸灭菌，或用强有力的消76、毒液处理。 6、被污染的试管、培养皿和其他玻璃器皿等，需经高压灭菌或煮沸后方可洗涤。 7、如有传染性物质洒于桌面或地上，必须用过氧乙酸或其他消毒剂倒于污染处，待半小时后，方可用棉花或布类拭净。 8、工作服被污染，应立即将工作服小心脱下，用高压灭菌消毒。 9、如手被污染，可用70%的乙醇浸泡十分钟，然后用肥皂与清水涮洗干净，如有传染性物质吸入口内，应立即吐出，用1g/L高锰酸钾溶液多次漱口。 10、实验动物的尸体，用后应立即投入焚烧炉内焚毁。 11、对各种有毒化学试剂和放射免疫试剂，应用后要做相应的无害化处理，防止污染环境。12、对污水和标本不能直接流入下水道，必须经过污水处理后再流入下水道。二77、十五 检验科防范医疗缺陷措施1，标本： 1.1所有样本采集后应立即标识化处理：配套的检验单和样品管拥有同一、唯一、永久的标记，如住院号，等。以保证样品在送检、检测、保存、复核、抽检等过程的样本溯源。1.2样本收到后应立即按检验操作程序的项目检验结果的最佳化要求正确处理，以尽量减少标本处理带来的影响。1.3检验标本检测完成后应以适当的保存方法保留适当的时间，以备抽检、复核。常规样本保留7天，特殊样本如HIV抗体阳性标本应按有关规定保存。超过保留期的标本应按有关规定进行无害化处理。2，记录： 2.1所有检验科程序文件、制度、操作规程等文件，应妥善放置，便于使用。所有原始检验数据如仪器打印资料（包括78、软、硬盘库），仪器使用情况登记、实验比对记录、酶标仪测读记录、检验结果登记、质量控制资料等，按规定保存。2.2传染病传报登记、HIV抗体阳性数据。必须按有关规定进行处理。3，临床决定水平：31 有关检验项目的临床决定水平控制值，在相关操作文件中有清楚的说明，检测过程中如发现超过临床决定水平的检验结果，必须对该样本进行适当水平的复查，并在复查证明结果正确后立即报检验申请部门提请注意和重视。32 复查水平：321 原标本复查：对已经检验样本进行复查，能发现样本正确，检验结果的重复性好。322重新采样复查：对原样本所属被采样者重新采样进行复查，以排除样本离体后运送和处理过程中的错误。HIV阳性标本必79、须重新采样复查。323 联系临床资料对照：对部分异常样本的结果，在原标本复查后因重新采样困难时，对受检者的临床资料进行分析。33 复查记录：对临床决定水平而引起的复查数据必须严格登记。4保密：对有关必须留有一定保密期限的结果必须严格进行保密，如HIV抗体初筛查阳性结果，必须在按规定送上级实验室检查结果下达后方可按规定的范围报告。抱怨处理：51 抱怨处理程序：病人或临床抱怨达到后首先进行登记，按有关规定，查明抱怨责任，再视不同情况进行处理。在不影响原则的基础上尽量满足抱怨着的希望和要求。尽量保护抱怨对象的人格尊严和人生安全，实现最大限度的抱怨对象回避。52 抱怨责任：按检验科参错处理规定实现检验科内处理。视情节严重程度确定上报。