1、中医医院检验科工作职责管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录5、定期检查试剂，校对仪器灵敏度，定期抽样检查化验质量。610、每天下班前要检查水、电、门窗，关好后方可离去。6门诊化验室工作制度6细菌室工作制度7生化室工作制度81. 担负全院生化检验工作，收集生化检验标本。8免疫室工作制度91. 免疫室承担全院的免疫学检验的检查工作。9细胞室工作制度91. 负责全院的血细胞学检查及血液病学检验。106. 严格操作规程，认真配制各种试剂，并按要求做好详细记录。10急诊检验制度109. 配备相应的急诊检验所用的仪器2、设备，提高急诊抢救工作效率。1011. 夜间值班人员负责全院各科急症及病房抢救化验。11检验科会议制度118、 院周会：119、 科周会1110、 科务会：11实验室安全管理制度126. 在实验室工作区禁止吸烟。128. 处理腐蚀性或毒性物质时，必须做好防护工作。1210.下班后做到人走灯灭，关好电源和门窗，关好水龙头。13检验科卫生工作制度131. 各室卫生分片包干，由各室工作人员分工负责。133. 每星期六卫生大清扫日，做到门、窗各个死角彻底清理。135. 实验室、值班室禁止存放杂物和各种车辆。13值班、交接班制度145. 值班人员在交班前必须搞好室内卫生。148. 本制度亦适于连班。143、考勤制度143.1. 科室考勤由科主任指定一名工作人员负责。153.3. 严禁由别人代替进行考勤登记。15科室员工请假制度15第一条 总则152、适用范围：科室全体员工。15第二条 请假程序15第三条 各种假别及规定151、公事休假152、事假163、病假164、工伤假175、产假和节育假176、哺乳时间规定177、婚假、丧假18第四条 科室请假相关规定183、 假期的核准权限如下：1911、凡未按规定办理请假手续的，均按旷工处理；20第五条 附 则20检验科技术质量管理制度20标本拒收制度21检验仪器管理制度21 科主任要以常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。22检验试剂管理制度23检4、验标本管理制度23 急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。247各种标本储存于血库冰箱每天清理更新。24差错事故登记报告制度24信息反馈制度26 要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。26 建立并不断完善电脑信息网络。 26教育培训制度27检验科档案管理制度28 所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。28预防院内感染制度28 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。29 菌种、毒种按传染病防治法进行管理。29防范差错事故制度294发出报告前做好审核工作；296一般性差错，如果事后发生应做好纠正工作；30岗位责任制30人员职责31一、科主任职责31、负责制订工作、业5、务计划，并组织实施。搞好经济核算。31、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。 31二、主任检验师职责32、在科主任领导下，指导本科业务技术工作。32、负责开展科学研究，配合临床开展检验新技术。32三、主管检验师职责32、在正、副科主任领导和正、副主任检验师指导下进行工作。32四、检验师职责32、在科主任领导和上级检验师指导下进行工作。32、参加临床教学，做好进修、实习生的带教工作。33五、检验士职责33、在科主任领导和上级检验师指导下，进行检验工作。33、做好安全、卫生及消毒隔离工作。33六、 检验员职责332、做好登记、统计工作。保管好检验试剂、器材。33七、门诊采样室工作人员的工作职责6、33劳动纪律331.按时上班不迟到、早退，不擅离职守。迟到每分钟扣1元。34检验科化学危险品管理制度341、目的342、适用范围343、职责354、工作程序354.1化学危险品范围主要包括检验用的化学试剂等。354.4危险化学品仓库的管理354.5化学危险品的储存354.6危险化学品的运输和使用364.7化学危险品应急、预防措施364.8常见的化学毒物及中毒预防和急救38各种传染病职业暴露后应急预案39第一条39第二条40第三条40第四条40第五条40（一）、医院应急领导小组：40（二）、院感科及预防保健科：41（三）、临床科室：41（四）、检验科：42（五）、医务科及护理部：421、职业暴露7、报告程序432、建立职业暴露登记制度433、保密制度434、事故的报告43（一）艾滋病病毒职业暴露应急预案43一、艾滋病病毒职业暴露级别分三级。43（一）局部应急处理措施：44（二）发生艾滋病病毒职业暴露后的处理：442、实施预防性用药。45（二）乙型肝炎病毒职业暴露应急预案45（三）梅毒职业暴露应急预案46（四）丙型肝炎病毒职业暴露应急预案46危急值报告制度47“危急值”的定义47“危急值”报告制度的目的48“危急值”项目及报告范围48（一） 心电检查“危急值”报告范围：48（二）医学影像检查“危急值”报告范围：481、中枢神经系统：483、呼吸系统：484、循环系统：495、消化系统：498、6、颌面五官急症：497、 超声发现：49（三）检验 “危急值”报告项目和警戒值49“危急值”报告程序50（一）门、急诊病人“危急值”报告程序50（二）住院病人“危急值”报告程序50（三）体检中心“危急值”报告程序50登记制度50六、质控与考核51检验科危急值报告制度51附件1：检验科危急值项目表51 检验科工作制度1、化验单应有医师逐项填写，要求做到字迹清楚，目的明确，急诊检验单注明“急”字。2、收取标本时严格执行查对制度，标本不符合要求时应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管，普通检验标本一般应于每下班前发出报告，急诊检验标本随时做完，随时发出报告。3、要认真核对检验结果，填写报告单9、要字迹清楚，做好登记签名，检验结果与临床不符或可疑时，主动与临床科室联系，重新检验，发现检验目的以外的阳性结果应主动报告，院外报告应由科主任签字。4、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒，被污染的器皿应高压后方可洗涤，对可疑病原微生物标本，应与特定地点焚烧以免交叉感染。5、定期检查试剂，校对仪器灵敏度，定期抽样检查化验质量。6、建立健全室内质控制度和室间质控制度，以保证检验质量。7、积极配合医疗科室，开展新的检验项目和技术革新。8、菌种毒种剧毒试剂。易燃易爆强酸强碱，及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。9、坚持每日卫生清洁制度，工作人员要着装整齐，挂牌服务。严禁在实验室10、内吸烟、会客、干私活或看业务外书刊。10、每天下班前要检查水、电、门窗，关好后方可离去。门诊化验室工作制度1、 担负全院门诊临检工作。2、 严格遵守实验室工作制度，坚守工作岗位，严格操作规程。3、 认真检查各种标本做好编号，防止差错事故，提高检验质量。4、 与有检验结果与临床诊断不符时要进行复查，并对疑难病例进行“会诊”。5、 认真填写报告单，作好笔记，统计工作，严禁遗项、漏填和错报，按照常规要求逐项填写检验报告单一般常规检验要在半小时内发出报告。6、 严格无菌操作，防止交叉污染，作到每人一针、一管、按照消毒隔离制度定期更换消毒液。7、 认真配制各种试剂，定期检验，并做详细记录，正确使用仪器，11、经常清洁维护。细菌室工作制度1. 细菌室担负全院的细菌培养分离药敏实验，涂片检菌等微生物学检查。2. 细菌室工作人员，必须严格遵守实验室工作制度，严格操作规程，认真做好细菌学检验工作 。3. 在工作中严格无菌操作，戴好口罩、帽子及手套，实验室内要保持肃静，不准吸烟、饮食或舔手指和笔尖物品，以免污染。4. 吸取传染液时，切勿直接口吸，以免误吸口内，若不慎将传染标本、菌液等污染物污染桌面或地面，应立即进行清理消毒桌面，要用清洁夜擦干净，凡要处理、洗刷、丢弃的污染物品，必须经高压灭菌后方可处理或烧掉。5. 严格使用保管各种试剂、菌种、毒种，不经有关领导批准不准将菌种或毒种带出或送人。6. 做好消毒隔12、离工作，正确使用灭菌高压锅，在灭菌时，要由专人负责，随时注意气压情况，各种仪器要维护保养好，对有温度的仪器要设质控图，做到没天检查记录，做好质控工作。7. 认真填好报告单，严格执行细菌培养鉴定程序，认真做好鉴定记录。接到标本后，接到标应立即进行接种，以便提高阳性率，遇到特殊细菌要及时汇报科室负责人，并留好菌种，一般培养加药敏实验要在三天内发出报告，血培养须七天无菌生长方可发出报告。生化室工作制度1. 担负全院生化检验工作，收集生化检验标本。2. 工作人员要严格遵守实验工作规定，严格操作规程，对于工作要严肃认真，一丝不苟，严防差错事故，做好登记，统计工作。3. 严格执行查对制度，标本不符合要求时13、要及时处理，重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管，血液标本要分离血清放冰箱保存。4. 要认真核对检验结果，检验结果与临床不符或怀疑时要与临床科室联系，必要时重新采集标本检查。5. 提高检验质量，定期检查试剂及仪器校准，标准曲线更新要及时，有记录。配制试剂要严格按照操作规程进行，有配试剂登记，并及时进行新旧试剂对比检验。6. 认真搞好实验室内质控工作，积极参加室间质评工作，做到每天有质量控制，失控有纠正措施、有记录。质控工作要定期总结讨论、规定项目要达到及格标准。7. 认真做好各种试剂的保管和使用，对剧毒试剂、易燃、易爆、强碱强酸化学药品严格管理，防止化学药品造成的事故污染。免疫室工作制度14、1. 免疫室承担全院的免疫学检验的检查工作。2. 工作人员严格遵守实验室工作制度，严格遵守各项操作规程，认真检验各项实验，各种试剂要登记并签名以备查。3. 严格遵守查对制度，对不能立即检验的标本要妥善保管，标本应分离血清放冰箱保存。4. 提高检验质量，严格操作规程，定期检查各种试剂，各种实验要有阴阳性对照，搞好质控工作，正确使用各种仪器，严格遵守仪器的操作规程，经常对仪器进行维护保养。5. 严格遵守实验室消毒制度，对用具、桌面地面进行消毒清洁，防止实验室交叉感染。细胞室工作制度1. 负责全院的血细胞学检查及血液病学检验。2. 严格执行查对制度，及时发现问题，及时处理标本，不合格的标本及时和临床15、科室联系以便重新采集，不能立即检查的标本要妥善保管。3. 提高检验质量，严格操作规程，定期校正试剂，有温度的仪器，要设温度控制图，每天检查记录。4. 认真核对检验报告，按要求填写报告单 ，一式两份，与标本一并存档保管，做好登记统计工作。5. 在细胞学检验过程中，对疑难病例要及时组织会诊，所有骨髓片及癌细胞阳性涂片，一律编号存档。6. 严格操作规程，认真配制各种试剂，并按要求做好详细记录。急诊检验制度8. 急诊检验处于医院的第一线，是抢救急、危、重病人的一个重要环节。因此，必须强调及时、准确、服务态度好。9. 配备相应的急诊检验所用的仪器设备，提高急诊抢救工作效率。10. 各科临床医师，根据病情16、实际需要填写急诊检验单，写上“急”字，注明采血时间。通知急诊检验室或值班人员。如果有血、尿、脑脊液等标本，由医护人员送到检验科。检验结果应及时报告，一般临检项目不超过半小时，生化、免疫项目小于2小时，并应注明检验报告时间，报告单注明“急”字。特殊情况例外。11. 夜间值班人员负责全院各科急症及病房抢救化验。急症项目为：血常规、尿常规、大便常规及潜血、血钾、钙、二氧化碳、血糖、尿素氮、凝血四项、D-二聚体、FDP、血尿淀粉酶、心梗三项、一氧化碳、脑脊液常规等试验。化验单为单人签名审核时，化验单要注明“急”字。12. 急诊实行24小时值班制度，值班人员必须坚守岗位，履行责任，负责急诊检验科必须进行17、的各项工作。13. 严格执行交接班制度，交班者给下一班作好准备工作。如有尚待处理的工作，要向接班人员交代清楚。如遇疑难问题，应向院值班室或上一级领导汇报，并作好值班记录。检验科会议制度8、 院周会：由正副院长主持，科主任、护士长及各科负责人参加，每周一次，传达上级指示，小结前段工作，布置下周工作。9、 科周会由科主任主持，全科同志参加，每周一次，传达院周会精神，学习上级文件，传达上级指示，研究和安排本周工作。10、 科务会： 由科主任主持，全科同志参加，每月一次，检查月计划、周安排是否完成并总结科室各项考核情况，及质量控制情况，表扬好人好事，批评不良倾向，布置下月工作安排。实验室安全管理制度618、. 在实验室工作区禁止吸烟。7. 禁止在实验室存放食物、饮料以及类似的存有潜在的从手到口的接触途径的其他物质。严禁用实验室的冰箱储存食物。8. 处理腐蚀性或毒性物质时，必须做好防护工作。9. 在实验室工作区要穿好隔离服，禁止穿隔离服到办公区及生活区。10. 由实验工作区进入非污染区要认真洗手，接触污染物后要立即洗手。11. 实验台至少每天清洁一次，如有必要时应多次清洁消毒处理。12. 实验室应按规定及时报告所有的事件和潜在的危险因素。13. 实验室所用化学危险品应妥善保管，工作人员有责任熟悉并向同事介绍化学危险物品和遵守安全操作。14. 实验室技术人员不得维修建筑物的电力系统、仪器设备和电气设19、备，应经常由专业人员进行安全检查。10.下班后做到人走灯灭，关好电源和门窗，关好水龙头。检验科卫生工作制度1. 各室卫生分片包干，由各室工作人员分工负责。2. 每天上、下班前，清扫室内卫生，做到清洁、整齐、物品摆放有次序。3. 每星期六卫生大清扫日，做到门、窗各个死角彻底清理。4. 值班室为公共场所，各值班人员要维护值班室整洁，作到在交接班前清理室内卫生，严禁在值班室输液打吊针。5. 实验室、值班室禁止存放杂物和各种车辆。各实验室，每天负责走廊的环境卫生清扫，及室内卫生的清洁值班、交接班制度1. 本科实行昼夜值班制，值班人员必须坚守工作岗位。履行职责，随时处理全院各科的急症化验。2. 值班人员20、在其他人员不上班时，负责全科的检验工作（临检常规、生化、细菌等）的急症化验。3. 值班人员要做好全科的安全工作，遇有重大问题，要及时向领导请示报告，并记录在交班簿上。4. 值班人员在交班前，必须为下一班做好准备工作，如加好各种试剂，碘酒、酒精、棉球等，搞不好不交班。5. 值班人员在交班前必须搞好室内卫生。6. 值班人员在交班接班时，必须在交班簿上规定的项目逐项交接，如交接不认真有差错影响工作，由接班人负责，以签字为准。7. 值班人员在班的工作，必须认真完成，如有个别实验实在完不成时，可做交班，必要时写在交班簿上。8. 本制度亦适于连班。考勤制度1. 目的：对科室人员的工作时间进行准确记录。2.21、 范围：科室全体工作人员。3. 内容：3.1. 科室考勤由科主任指定一名工作人员负责。3.2. 每个科室成员上班时，需在登记本签到，记录自己上班的时间。3.3. 严禁由别人代替进行考勤登记。3.4. 一天以内休假，需经科主任批准，一天以上需上报分管院长。由科主任指定人员定期对对考勤情况进行统计科室员工请假制度第一条 总则1、为规范人员管理及科室考勤制度，严格请假纪律，保障科室工作人员的正常运作，根据医院有关规定及科室实际情况，特制定本制度。2、适用范围：科室全体员工。第二条 请假程序 1、员工填写请假单，注明请假种类、假期、时间、事由等，经科主任审批，并报分管院长审核批准。 2、较长假期须交接22、手头工作，确保工作连续性。 3、超假期应及时通告请示有关领导审批。4、假满回科室销假，通报办公室，并交接工作。第三条 各种假别及规定1、公事休假（1）员工因下列事由不能出勤时，经所属部门上级审查并向所属办公室报告确认后，作为公事休假。 员工行使选举权，参加人民代表会议、政协会议及劳动模范大会等公共活动时。 所在区域内发生天灾、传染病（本人的疾病除外），交通截断或被隔离时。 发生火灾、地震及其他不能预测的灾害，本人住房被破坏时。 医院及地方政府规定或临时宣布的其他事由。 （2）因公事休假时工资照常发给。 2、事假（1）员工因事请假，原则上一次最长不得超过7个工作日。 （2）若员工亲属住院需员工护23、理者，按事假处理。（3）事假扣发事假期间基本工资15%和奖金100%（例如：一位员工3月份请事假x天，当月实发工资总额为=月工资总额-月基本工资/31*15%*x-奖金/30*x）。 3、病假（1）员工因病请假一天（含）以内的可由科主任酌情处理。一天以上应到市、区级以上医院确诊，由医院出具诊断证明。科室员工请假制度（2）员工病休假由员工持诊断证明，填写员工请假单，写明假别、原因、时间，由各级领导按审批权限逐级审批后，交办公室备案。（3）员工班前患急症，应委托他人及时向所在部门领导代请假，并于就诊之日起3天内持急诊病假证明补办请假手续，超过送交期限按事假处理。无病假条不上班者，按旷工处理。（4）24、病假期间，扣发病假期间的岗位工资10%（例如：一位员工3月份请病假x天，当月实发工资总额为=月工资总额-月岗位工资/30*10%*x）。（4）对长期病休，在外从事其他有工资性收入劳动的员工，停止其医疗期，并限期复工。对拒绝复工者，交医院处理。4、工伤假（1）因工负伤的员工，应持有关部门证明、医院检查证明和公司安全部门出具的“工伤”休假证明。 （2）对工伤员工，需定期进行伤情复查，经医院复查确认痊愈的，应及时回原岗位上班，亦可另行安排适当的工作。（3）员工直系亲属（父母、配偶、子女）死亡，准假3天，一次休完。 （4）工伤期间工资发放参照公司所在地标准执行。5、产假和节育假（1）一般产假：休息3个25、月。 （2）晚育产假：休息6个月。（3）多胞胎生育的，每多一胎，增加产假15天。 （4）护理假：配偶晚育休产假，给予护理假1个月。 （5）人工流产，休息15天。（6）放置宫内节育器，30天内不安排重体力劳动。6、哺乳时间规定（1）有不满周岁婴儿的女员工，工作时间哺乳，每日两次，每次30分钟，也可以一次哺乳，时间为60分钟。（2）哺乳期可根据居住远近给予适当的路程时间，但每日每次最长不超过30分钟。有双生儿的女员工，每次增加哺乳时间30分钟。超生儿无此待遇。（3）超过哺乳时间按迟到处理，超过30分钟按事假处理。7、婚假、丧假（1）一般婚假：3天；晚婚（男25、女23）婚假：14天。婚丧假、产假和26、节育假，均为保障员工权益而由员工享受的假期，均需当时一次休完，不得推迟到以后休假。（2）婚假、产假和节育假，按规定程序审批前，需到院办公室签字备案。丧假，按规定程序审批前，需到院办公室签字备案。（3）考虑到婚假的特殊性，员工若因工作繁忙当时不能休完的，经部门直接上级及公司主管领导批准，可在领取结婚证一年内休完。（4）婚丧假、产假、节育假等假均包括公休日和法定节日。 9、公司各种假别的工资、补贴标准：（1）事假：除规定休息外按本人工资一倍扣除;（2）病假：按镇人民医院以上证明书每天补贴10元，最长为3个月，并取消工资及各种补贴、全勤奖； （3）工伤假：按镇人民医院以上证明书及部门证明人经上级部门27、审批同意全额发放工资但取消各种补贴、全勤奖，医药费全额报销，如个人行为造成将另行处理，特殊情况由劳动管理部门仲裁；（4）婚假：凭结婚证明（晚婚7天、非晚婚3天，含节假日），全额发放工资，取消各种补贴、全勤奖； （5）丧假3天（三代以内直系亲属，含节假日），全额发放工资，取消各种补贴、全勤奖；第四条 科室请假相关规定1、事先无法办理请假手续，须以电话科室领导报知，并于事后3天内补办手续；否则以旷工论处。2、 未办手续擅自离开岗位，或假期届满仍未销假、续假者，均以旷工论处，扣减当月工资。 3、 假期的核准权限如下：(1)一般工作人员，假期1天内由科主任核准，1天以上分管院长审批，并送办公室备案。（28、2）员工的病事假不得以加班抵充。4、科主任请假，均须分管院长批准并办公室备案，并记录联络办法，以备紧急联络、维持正常工作秩序。 5、本科室员工请假除因急病不能自行呈核可由同事或家属代为之外，应亲自办理请假手续。未办妥请假手续，不得先行离职，否则以旷工论处。6、本科室员工请假期满行续假或虽行续假尚未核准而不到职者，除确因病或临时发生意外等不可抗力事情外，均以旷工论处。7、请假理由不充分或有妨碍工作时，可酌情不予给假，或缩短假期或令延期请假。 10、请假者必须将经办事务交待其他员工代理，并于请假单内注明。8、本公司员工依本规则所请假如发现有虚伪事情者，除以旷工论处外，并依情节轻重予以惩处。 9、请29、假条应在休假前交院办公室备案，作为考勤附件、计算工资依据。若请假条各级审批不符要求，作无效处理；紧急请病假/事假必须于上班前或不迟于上班时间30分钟内，致电科主任。考勤人员且应于病假/事假销假后上班第一天，补交请假条。10、请病假者需提供医院开具的有效病情证明单，请事假者需填写事假申请单送交所在部门审核。有特殊情况需及时联系说明并补假。病情证明单、事假申请单原件交人力资源科备案。11、凡未按规定办理请假手续的，均按旷工处理；第五条 附 则1、本制度由科质量管理小组负责解释、补充。 2、本制度颁布之日起执行。检验科技术质量管理制度必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使30、之成为每个检验人员的自学行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据国际标准化组织（）医学实验室质量管理（17025）的要求，全面加强技术质量管理。建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向一级报告。各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。 加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。 及时掌握业务动态，统一调31、度人员、设备，建立正常的工作秩序保证检验工作正常运转。 建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。 做好新技术的开发和业务技术的保密工作。 积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。 制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。标本拒收制度标本下列情况应拒收：1、 标本无应有的标记、无联号或联号与申请单不符。2、 送检标本种类与申请单不符。3、 溶血的标本。4、 脂血的标本。5、 抗凝剂标本中出现血凝块。6、 送检标本量不能满足检测的需求。7、 留取标本错误，如抗凝血标本未按要求抗凝等。8、 标本污染。9、 特殊要求标本无采集时间或在错误的时间32、采集。10、 标本采集到送检时间过长，超过要求并影响检测结果的准确性，如血糖测定、尿常规测定、脑脊液常规检查等。检验仪器管理制度 检验仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。 检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。 按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。 进修、实习人员要在带教老师的指导下33、使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。 做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。 选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。 带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。 科主任要以常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。附：科室主要设备及责任人明细表检验试剂管理制度 各专业实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。请购所需试剂应经科主任及有关部门审批。确定专人负责试剂管理，协助科主任做34、好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时有验收人签字。发票须经科主任签字后方可报销。 各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，如有发现，应及时处理。所有试剂要有瓶签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要35、单独妥善保存。确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。附：负责人每月计划上报时间备注生化专业组赵金海18日每月各专业组计划好下月试剂用量，计划交主任汇总，报器械科。临检专业组翟林生18日免疫微生物孙秀琴18日其他xx18日检验标本管理制度 全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。 检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与36、检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。 向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。 急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。 检测后的各种标本，保存一定时间。尤其是血液、脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后保存一周，以备查对。7各种标本储存于血库冰箱每天清理更新。差错事故登记报告制度全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。由于责37、任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错：（1） 违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验者。（2） 漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。（3） 计算错误，写错报告难以挽回者。（4） 使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。（5） 其他不属于严重差错和事故的差错者。严重差错：（） 因责任性不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验38、者。（） 重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。（） 血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。信息反馈制度 检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈登记本。 科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重39、要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。 要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。 全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。 对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。 建立并不断完善电脑信息网络。教育培训制度 全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。 坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科传达、交流。对进修、实习生要有进修、40、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的水平。 科主任每年制定教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。检验科档案管理制度档案管理范围：包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。 档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。 所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。 归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五41、年。销毁前必须经科室领导审批。 档案资料多时，为便于查阅可建立索引。 外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。 上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开。或用加密措施保护档案的安全。预防院内感染制度 工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前洗手或手消毒。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢42、弃。 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。 报告单应消毒后发放。 检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。 菌种、毒种按传染病防治法进行管理。 实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。防范差错事故制度1加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识；2标本采集、编号、病人资43、料输入，严格核准制度；3操作步骤规范化，防止差错事故发生，严重异常标本和可疑结果实现复检制度4发出报告前做好审核工作；5发生差错事故时，当事人应向科室领导作口头或书面报告。及时寻找差错原因，做好事故登记，科主任应作出处置意见；6一般性差错，如果事后发生应做好纠正工作；7血型定错或差错造成医疗事故，按医院有关规定处罚，责任和经济处罚由个人承担，其中血型定错，未发生医疗事故，经济处罚个人承担50，科室承担50；8差错发生后，科室领导应做好当事人的思想教育工作，加强防范意识，防止再度发生。岗位责任制岗位责任制是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要环节，各个部门必须明确分工，明确责任，相互配合，44、才能保持协调而有秩序地工作，因此各组室必须建立岗位责任制，做到人人职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，相互协调，保证各项任务的胜利完成。* 各室均应由有实践经验的技术人员负责。* 牢固树立把质量放在第一位的思想， 在工作中必须加强检查和复查制度，以保证血液质量及医疗安全。* 交接工作必须认真负责，须核对实物和记录， 对工作一般情况、存在问题和注意事项应进行具体交待，否则，发生问题由交班人负责。职工临时因故离开工作岗位， 必须将工作委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负责。* 新参加工作的职工， 在未熟悉和掌握工作前不能立工作不能顶岗位，在确能掌握经考核合格后方可45、。* 精密仪器和重要设备，凡是专用的，要建立起专责岗位制， 其他人不得任意使用；凡是一物多人使用的，除共同负责外，应指定一人为该岗位责任制负责人，负责指导正确操纵，定期安全检查， 经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违章操作和有害设备安全的行为。人员职责一、科主任职责、在院长领导下，负责本科的业务、教学、科研、行政管理及质量控制等工作，是管理的第一责任者。、负责制订工作、业务计划，并组织实施。搞好经济核算。、督促全科人员遵守国家法令、法规，认真执行各项规章制度和技术规程；做好各项检验工作及登记、统计和消毒隔离工作；妥善保管菌种、毒株、剧毒药品和检验仪器；负责审签试剂和器材的请领、报46、废；经常检查安全措施，严防严防差错事故。、组织本科人员的政治、业务学习和技术考核。、确定本科人员的分工、轮班和值班等事宜。、引进、使用国内外新技术，开展新项目，不断改进检验方法。、参加部分检验工作，并检验科内人员的工作质量，开展质量控制工作。、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。 二、主任检验师职责、在科主任领导下，指导本科业务技术工作。、参加部分检验工作，检查科内的检验质量控制，解决业务上复杂疑难问题。、经常深入临床科室，征求对检验工作的意见，参加院内疑难病例会诊及病例讨论。、负责开展科学研究，配合临床开展检验新技术。、担任教学工作，负责研究生、进修生、实习生的业务指导及专题讲座，做好科47、内各级人员业务培养及知识更新工作。副主任检验师履行主任检验师职责。三、主管检验师职责、在正、副科主任领导和正、副主任检验师指导下进行工作。、参加日常检验工作，负责分管检验项目的检验质量，搞好质量控制，解决技术上较复杂的问题。指导检验师、士的检验工作。、参与科研工作，担任教学任务。带教进修、实习人员，协助做好科内各级技术人员的培训、提高工作。、开展新技术、新项目，不断提高检验质量。做好安全、消毒及卫生工作。四、检验师职责、在科主任领导和上级检验师指导下进行工作。、承担检验工作，搞好质量控制，指导检验士进行工作并校对结果，负责部分特殊检验技术操作和试剂的配制、鉴定、检查，校正检验试剂、仪器，防止差48、错事故。、负责菌种、毒株、剧毒药品及贵重器材的管理与检验材料的请领、报废工作。做好安全、消毒、卫生等工作。、参加科研和技术更新工作，改进检验方法，开展新项目、新技术。、参加临床教学，做好进修、实习生的带教工作。五、检验士职责、在科主任领导和上级检验师指导下，进行检验工作。、执行各项规章制度和操作技术规程，做好检验工作及质量控制，防止差错事故。、负责试剂、器材的请领、保管，试剂的配制，培养基的制备和日常登记，统计工作。、做好安全、卫生及消毒隔离工作。六、 检验员职责1、在科主任领导和上级检验师、士指导下进行检验工作及质量控制。2、做好登记、统计工作。保管好检验试剂、器材。3、协助做好检验器材的洗49、涮和消毒隔离工作。做好安全、卫生工作。七、门诊采样室工作人员的工作职责工作职责：保持抽血台面的清洁，随时做好消毒措施；穿着整洁，上班时间必须穿工作服、戴口罩、帽子；努力提高业务水平，工作做到有序、高效；严格按照操作规程采集血样，做到一人一带一垫一针筒；留尿、粪标本时应给病人解释清楚， 标签应写清楚以便检验师核对；热情而耐心地对待病人，严禁与病人发生争执；标本应及时送到检验室，并与检验室保持良好的合作；履行科主任所指示的其它特殊任务。劳动纪律1.按时上班不迟到、早退，不擅离职守。迟到每分钟扣1元。2.工作人员挂牌上岗，衣帽端正，上班时间不干与工作无关的事情，不看与业务无关的书籍，不闲谈嘻闹。3.50、工作人员要认真负责，做到态度和蔼、热情诚恳、礼貌待人，避免与病人发生争吵。4.在科室内实行岗位责任制。下级人员在工作中遇到困难时，应及时逐级上报，不能随便应付了事。凡不报告而造成差错的责任由下级人员承担，经报告而上级人员不重视又不积极解决问题的，责任由该级人员承担。5.履行救死抚伤的崇高职责，凡遇抢救重危病人或其它工作需要，工作人员不论白天黑夜，不管是否工作时间，均应服从科室统一调度，召之即来。对借故推诿而耽误工作的按违纪论处。 检验科化学危险品管理制度1、目的 为了加强化学危险品的储存和使用的管理，预防和应急火灾、爆炸的发生,特制定本制度。2、适用范围 本制度适用于化学危险品的储存和使用的管51、理。3、职责3.1实验室负责人负责化学危险品购置的管理。3.2各使用部门负责化学危险品使用和储存的管理。4、工作程序4.1化学危险品范围主要包括检验用的化学试剂等。4.2在购买化学危险品时，应要求供应商在运输及装卸过程中有防止泄漏、倾倒的预防措施。4.3采购化学品应要求供应商提供化学性能方面的资料，并制定相应的应急措施，配送到储存室。4.4危险化学品仓库的管理仓库管理员职责a.防火、防泄漏安全的管理；b.化学危险品入库、发放的管理；c.废弃化学危险物品处置的管理。4.5化学危险品的储存化学危险品必须存放于专用仓库、专用场地或专用储存箱内，进行分类存放，文字标识清楚。化学药品贮存室应符合有关安全52、规定，有防火、防雷、防爆、调温、消除静电的安全措施。室内环境应干燥、通风良好，温度一般不超过28，照明应是防爆型。化学药品贮存室应有专人保管，并有严格的账目和管理制度。室内备有消防器材。贮存化学危险品应符合下列要求：a.化学药品应按类存放、特别是化学危险品按其特性单独存放。堆垛之间的主要通道应当有安全距离，不得超量存放。b.遇火、遇潮、易燃易爆、产生有毒气体的化学药品、不得在露天、潮湿、漏雨、低洼容易积水的地方存放。c.受光照射容易燃烧爆炸或产生有毒气体的化学药品和桶装、瓶装的易燃液体，应当在阴凉通风的地点存放。d.化学性质不同或灭火方法相抵触的化学药品不准同室存放。e.氧化剂不得与易燃易爆物53、品同库存放。f.剧毒性危险化学品应放于专用的保险柜内，并执行双人保管制度。g.仓库和现场的化学品应有仓库管理员定期、定点检查。4.6危险化学品的运输和使用在化学品的运输和使用时，应注意不要洒落、碰撞并戴好防护用品。如有洒落应采取安全可靠的方法处理好现场。在化学品使用完毕后应密封放于指定位置。化学危险品使用现场应有化学品性能资料，便于查阅。作业人员要根据需要使用口罩、防护眼镜、防护手套等用具。剧毒性化学危险品的使用要执行双人领用、使用制度。4.7化学危险品应急、预防措施4.7.1防火与防爆物质起火的三个条件是物质本身的可燃性、氧的供给和燃烧的起始温度。一切可燃物的温度处于着火点以下时，即使供给氧54、也不会燃烧。因而控制可燃物的温度是防止起火的关键。a毒害物品 分为剧毒物品和有毒物品。毒害物品应锁在固定的铁柜中，由专人负责保管，每次取用有严格的用量登记。b 腐蚀性物品 对人体的皮肤、粘膜、眼、呼吸器官和金属等，有极强的腐蚀性。应放置在用抗腐蚀性材料制成的架子上贮存。c放射性物品 人体受到放射线过量照射或吸入放射性粉尘能引起放射病。所以放射性物品应放在专用的安全贮藏所。4.7.1.1起火和防爆的预防措施根据化验室着火和爆炸的起因，可采取下列针对性预防措施。A.在火焰、电加热或其它热源附近严禁放置易燃物。B.加热用的酒精灯、喷灯、电炉灯加热器使用完毕时，应立即关闭。C.灼热的物品不能直接放置在55、试验台上，各种电加热器及其它温度较高的加热器都应放置在石棉板上。D.倾注或使用易燃物时，附近不得有明火。E.蒸发、蒸馏和回流易燃物时，不许用明火直接加热或用明火加热水浴，应根据沸点高低分别用水浴、砂浴或油浴等加热。F.在蒸发、蒸馏或加热回流易燃液体过程中，分析人员决不能擅自离开。G.实验室内不宜存放过多的易燃品。H.不应用具有磨口塞的玻璃瓶储存爆炸性物质，以免关闭或开启玻璃塞时因摩擦引起爆炸。必须配用软木塞或橡皮塞，并应保持清洁。I.不慎将易燃物倾倒在试验台或地面上时，必须：迅速断开附近的电炉、喷灯等加热源；立即用毛巾、抹布将流出的液体吸干；室内立即通风、换气；身上或手上沾有易燃物时，应立即清56、洗干净，不得靠近火源。4.7.1.2预防化学反应热起火和起爆A.分析人员对于要进行的试验，须了解其反应和所用化学试剂的特性。对有危险的试验，要准备应有的防护措施及发生事故的处理方法。B.易燃易爆物的试验操作应在通风橱内进行，操作人员应戴橡皮手套、防护眼镜。C.在未了解试验反应之前，试料用量应从最小开始。D.及时销毁残存的易燃易爆物。4.7.1.3预防容器内外压力差引起爆炸A.预防减压装置爆炸，减压容器的内外压力差不得超过一个大气压。B.预防容器内外压力增大引起爆炸的措施：低沸点和易分解的物质可保存在厚壁瓶中，放置在阴凉处。所有操作应按操作规程进行。反应太猛烈时，一定要采取适当措施以减缓反应速度57、。不能将仪器装错，使加热过程中形成密闭系统。对有可能发生爆炸的试验一定要小心谨慎，严加管理、严格遵守操作规程，绝对不允许不了解试验的人员进行操作，并严禁一人单独在实验室工作。4.7.1.4实验室灭火灭火的原则是：移去或隔绝燃料的来源，隔绝空气、降低温度。对不同物质引起的火灾，采取不同的扑救方法。a.防止火势蔓延,首先切断电源、熄灭所有加热设备；快速移去附近的可燃物；关闭通风装置，减少空气流通。b.立即扑灭火焰、设法隔断空气，使温度下降到可燃物的着火点以下。c.火势较大时，可用灭火器扑救。二氧化碳灭火器：适用于扑救电器、油类和酸类火灾，不能扑救钾、钠、镁、铝等物质火灾，因为这些物质会与二氧化碳发58、生作用；泡沫灭火器：适用于有机溶剂、油类着火，不宜扑救电器火灾；干粉灭火器：适用于扑灭油类、有机物、遇水燃烧物质的火灾。4.8常见的化学毒物及中毒预防和急救实验室中引起的中毒现象有两种：一是急性中毒；二是慢性中毒，如经常接触某些有毒物质的蒸汽。急救措施：a 立即将中毒者抬到空气新鲜处，注意保温，勿使受冻；b 呼吸衰竭者立即进入人工呼吸，并给以氧气，立即送医院。B.CL2 CL2为草绿色气体，比空气重2.49倍，一旦泄漏沿地面流动。CL2是强氧化剂、溶于水、有窒息臭味。一般工作场所空气中含氯不得超过0.002mg/L。含量达3mg/L时，呼吸中枢突然麻痹、肺内引起化学灼伤而迅速死亡。C. H2S59、 H2S为无色无味气体，具有腐蛋臭味，对空气相对密度为1.19。H2S使中枢神经系统中毒，使延髓中枢麻痹、与呼吸酶中的铁结合（生成FeS沉淀）使酶活动减弱。H2S浓度低时，头晕、恶心、呕吐等，浓度高或吸入大量时，可使意识突然丧失、昏迷窒息而死亡。因H2S有恶臭，一旦发现其气味应立即离开现场，对中毒严重者及时进行人工呼吸、吸氧、送医院。D.氮氧化物 氮氧化物主要成分是NO和NO2。氮氧化物中毒表现为对深部呼吸道的刺激作用，能引起肺炎、支气管炎和肺水肿等。严重者导致肺坏疽，吸入高浓度氮氧化物时，可迅速出现窒息、痉挛而死亡。一旦发现中毒，要立即离开现场、呼吸新鲜空气或吸氧，并送医院急救。4.8.2.60、酸类H2S04、HNO3、HCl这三种酸是化验室最常用的酸。受到三酸蒸汽刺激可以引起急性炎症。受到三酸伤害时，迅速用大量水冲洗，然后用2%的小苏打水冲洗患部。碱类NaOH、KOH它的水溶性有强烈腐蚀性。皮肤受到伤害时迅速用大量水冲洗，再用2%稀醋酸或2%硼酸充分洗涤伤处。4.8.3氰化物、砷化物、汞和汞盐a.氰化物：KCN和NaCN属于剧毒剂，吸入很少量也会造成严重中毒。发现中毒者应立即抬离现场，施以人工呼吸或给予氧气，立即送往医院。b.砷化物：As2O3、Na2AsO3、AsH3，发现中毒时立即送往医院。c.汞和汞盐、HgCl2、Hg2Cl2，汞和HgCl2的毒性最大，发现中毒时立即送往医院61、。4.8.4有机化合物的种类很多，几乎都有毒性，只是毒性大小不同。因此在使用时必须对其性质详细了解，根据不同情况采取安全防护措施。a.脂肪族卤代烃 短期内吸入大量这类蒸汽有麻醉作用，主要抑制神经系统，刺激粘膜、皮肤以至全身出现中毒症状，这类物质对肝、肾、心脏、有较强的毒害作用。b.芳香烃 有刺激作用，接触皮肤和粘膜能引起皮炎、高浓度蒸汽对中枢神经有麻醉作用。大多数芳香烃对神经系统有毒害作用，有的还会损伤造血系统。急性中毒应立即进行人工呼吸、吸氧、送医院治疗。c.致癌物质 某些物质在一定条件下诱发癌症，被称为致癌物质。以下物质有较明显的致癌作用：多环芳烃、3，4苯并芘、1，2苯并蒽、亚硝酸氨类、62、-萘氨、联苯氨、砷、镉、铍、石棉等。在使用这些物质时必须穿戴工作服、手套、口罩，避免进入人体。 各种传染病职业暴露后应急预案总则第一条为做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据传染病防治法医院感染管理规范和突发公共卫生事件应急条例，结合我院的实际情况，成立职业暴露后应急管理小组，并制定职业暴露防护工作流程。第二条本预案适用于医院卫技人员在各种传染病诊疗过程中的发生的一切意外情况。医院常见的传染病有：艾滋病病毒（AIDS）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒。第三条本预案所称职业暴露是指工作人员在医院工作中意外被可疑传染病病人的血液、体液污63、染了皮肤或粘膜，或者被含有病人血液、体液污染了的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。此处所谓可疑传染病病人是指能通过血液、体液接触传播的病人，在实际工作中我们通常主要是针对艾滋病、梅毒、肝炎等疾病造成的职业暴露。第四条工作原则为预防为主，常备不懈；制度规范，管理到位；主动监测，反应迅速；积极处理，措施果断；机制通畅，遏制危害。第五条医院设立传染病职业暴露后应急处置领导小组，全面负责微传染病职业暴露后的各项工作，院感科和防保科负责医院职业接触的日常工作，医院各部门密切配合协助院感科做好应急诊疗工作。组织机构及职能（一）、医院应急领导小组：组 长：主管副院长 刘焕武成 员：院感科主任：张鑫护64、理部主任：司丽华医务科主任：李庆检验科主任：xx各临床科室主任：扈全德、张明、张庆刚、栾强、周海荣麻醉科主任：孙大鹏（一）根据科室特点，制定各种传染病职业暴露防护工作指导原则和操作规程。（二）相关部门组织培训，正确掌握预防和控制传染病职业暴露的防护技术。（三）为科室可能暴露的员工提供合格的防护物品和安全技术设备。 （四）对职业暴露人员做好经常性监督和评估，评估设备的安全性能和人员安全操作情况。 （五）建立规范的暴露事件报告制度，建立健康监督制度，对每一次意外暴露情况做详细记录。（六）为职业暴露人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。（二）、院感科及预防保健科：（1）发生职65、业接触后立即组织人员及时查找原因，制定防护方案。（2）接到职业暴露报告后，按照“早发现、早报告、早评估、早服药、定期随访”的原则，进行暴露者和被暴露者的检测确认工作。（3）院感科接到感染确认报告后，负责情况的上报和治疗药品的领取和发放。（4）做好流行病学调查，做出初步的危险性评估，指导被暴露者进行伤口消毒处理。（5）收集暴露者和被暴露者的基本资料和标本结果，做好登记，便于调查分析，随访复查。（6）做好被暴露者的心理辅导工作，采取相应的预防措施，如接种疫苗，预防性服药等，并负责与上级疾控中心取得联系，得到技术指导。 （7）做好被暴露者的跟踪随访，及时安排定期复查，情况严重者，送上级相关医疗机构检66、查治疗。（8）加强对所有人员的院感知识培训和教育。（9）督导临床科室按照医院感染管理办法规范操作治疗，避免医院感染和职业暴露。（三）、临床科室：（1）负责发生职业暴露后的临时紧急处理。（2）获取暴露源（病人）的病情资料，如暴露源情况不明，设法动员病人给予配合，做相应的检测，并将检测结果或病情资料报送医院防保科，以备对照评估。 （3）要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式三份。（所在科室、院感科、医务科或护理部） （4）当事人被暴露后，由科室开出相应项目检验单，抽取血样标本，经医院院感科主任签字后，送检验科检测，并将检验结果送回院感科存档，以备跟踪评估。 （四）、检验科67、：主要承接相关检测工作，接到相应项目检验单后立即进行急查，迅速报告检验结果，并注意保存样本和资料。如医务人员在夜间值班时发生职业暴露，则送检的血样标本由所在科室的二线值班医生签字后即可接收。（五）、医务科及护理部：（1）做好相关科室的协调工作。 （2）协调安排被暴露者的相关费用和支出。（费用由当事人科室支出） （3）解答被暴露者业务外的有关疑问。(六)、相关专科等根据医务科、护理部和院感科的意见，做好被暴露者的跟踪治疗。防护措施医务人员预防传染病感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施68、。1 医务人员进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时要求戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3 医务人员手部皮肤发生破损，在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，必要时戴双层手套。 4 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 5 使用后的锐器应当直接放入耐69、刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。避免用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。登记和报告1、职业暴露报告程序 （1）、发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向护士长报告，护士长在2小时内上报预防保健科，暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后l小时内上报。 （2）、向上级部门报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。 （3）、进行职业暴露后登记，要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式三份。（所在科室、院感科、医务科或护理部）。2、建立职业暴露登记制度 70、职业暴露事故的事故发生单位应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，对职业暴露情况进行登记、保存和上报。详细记录职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；暴露物种类（培养液、血液或其它体液）和含有 HIV 的情况；处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动） ；是否采用暴露后预防药物，并详细记录用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天） 、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果） 、用药的依从性状况，定期检测及随访情况。 3、保密制度 无论职业暴露、事故，对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应做好保密工作。 4、事故的报告 小型事故（存71、在任何一种小的损伤或一级暴露）可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告本单位主管领导。 重大事故（存在严重损伤或二级及以上暴露）在紧急处理的同时要向本单位主管领导报告，主管领导要立即派专家到现场。应急处置（一）艾滋病病毒职业暴露应急预案艾滋病病毒职业暴露的分级一、艾滋病病毒职业暴露级别分三级。1、发生以下情形时，确定为一级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间短。 2、发生以下情形时，确定为二级暴露： （1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）暴露类型为暴露源沾染了有损72、伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 3、发生以下情形时，确定为三级暴露： （1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。 二、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。 （1）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。 （2）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。 （3）不73、能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。艾滋病病毒职业暴露的应急处理 （一）局部应急处理措施： （1）立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。 （2）如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。 （3）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如 75%乙醇或 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。 （4）衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。 （5）污染物的泼溅：发生小范围的泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围泼溅事故时，应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场，查清情况，确定消毒范围和程序。 （二）发生74、艾滋病病毒职业暴露后的处理：l、院感科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 2、实施预防性用药。（1）用药时间预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;超过24小时的，也应当实施预防性用药。（2）用药原则发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药;发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度，发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。（3）75、用药方案预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝(AZT与3TC联合制剂)300mg/次，每日2次，连续服用28天或参考抗病毒治疗指导方案。强化用药程序：强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，连续服用28天。3、暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告预防保健科。4、暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交预防保健科存稿。（二）乙型肝炎76、病毒职业暴露应急预案l、已知暴露者HbsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理，如抗HBs滴度低(10IUmI)，需加强乙肝疫苗1次(5ug)。 2、已知暴露者HbsAg和抗HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第01212月执行，并分别在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告预防保健科。3、不明确暴露者HbsAg阳性或抗HBs是否阳性，立即抽血检验核心HbsAg和抗原HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。（三）梅毒职业暴露应急预案病人77、梅毒病毒阳性者，给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。停药后1个月、3个月进行梅毒抗体检测。（四）丙型肝炎病毒职业暴露应急预案含有丙肝病毒的血液、体液的针头或玻璃刺伤皮肤时，立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液禁止进行伤口的局部挤压然后用流动的水或生理盐水彻底冲洗，再用0.5%碘伏、75%酒精等消毒创面，24小时内抽血检查丙肝抗体。对丙肝抗体阳性者，立即予干扰素行早期治疗。附：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、轻轻挤压伤口旁端，尽可能挤出损伤处的78、血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位冲洗后，用75乙醇或0.5碘伏进行消毒，包扎伤口；反复用生理盐水冲洗干净。HIV职业暴露后处理流程暴露的自我确认伤口局部处理报告医院领导，填写报告卡，到疾控中心就诊咨询。由本单位专人/或当地疾病预防控制机构完成；-暴露的级别：一级、二级、三级-暴露源类型：轻度、重度、和暴露源不明马上报告专人负责严格保密评估与分级在充分了解利弊的基础上，在暴露后尽快由被暴露者自愿选择按基本用药程序或强化用药程序使用预防性药物。预防性用药医疗机构应在暴露发生后抽血留底，在自愿的基础上进行HIV本底检测，并于第4周、第8周、第12周及6个月时对艾79、滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等；做好相关人员的咨询和心理支持。随访与咨询登记与上报机构对暴露情况进行登记按要求汇总上报危急值报告制度“危急值”的定义“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 “危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外80、发生，出现严重后果。（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 “危急值”项目及报告范围（一） 心电检查“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心81、室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏（二）医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死4、循82、环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血6、颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折。7、 超声发现：急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；考虑急性坏死性胰腺炎；怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；心脏普大并合并急性心衰；大面积心肌坏死；大量心包积液合并心包填塞。（三）检验 “危急值”报告项目和警戒值检验项目生命警戒高值Creatinine,Seru83、m Cr血清肌酐-880mol/LGlucose,Serum 成人空腹血糖2.8mmol/L25mmol/L新生儿空腹血糖1.7 mmol/LPotassium,Serum K血清钾2.7 mmol/L6.0 mmol/LSodium,Serum Na血清钠120 mmol/L160 mmol/LCalcium Ca血清钙1.7 mmol/L3.3 mmol/LArterial Blood Gases 血气pH: 7.07.6pCO2:20mmHg70mmHgpO2:50mmHg-Hemoglobin Hg血红蛋白50g/L-WBC（血液病、放化疗患者）白血球0.51040.010WBC（其他84、患者）白血球110/L40.010Platelets（血液病、放化疗患者）血小板1010/LPlatelets（其他患者）血小板3010/L100010Prothrombin Time(PT)血凝时间-35秒INR（口服华法林）-3.5APTT-100秒 “危急值”报告程序（一）门、急诊病人“危急值”报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通85、知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。（二）住院病人“危急值”报告程序1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。2、临床医生和护士在接86、到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。（三）体检中心“危急值”报告程序1、医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立87、即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录，六、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）文件88、下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。督察室、医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。检验科危急值报告制度 1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、根据临床工作需要，医院建立危急值项目表、制定危急限值。并根据临床需要定期修改，删除或增加某些89、试验项目，以适合于本院病人群体的需要。 3、检验科建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的制度及程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录。记录内容包括，检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（具体到分钟）、报告人等项目。 4、科室应建立危急值报告登记本，接到检验科电话的医务人员应及时登记，登记内容包括患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、报告时间（具体到分钟）。科室接到危急值报告时，应立即通知临床医师并做好登记、签字等。 5、临床医生接到危急值的电话报告后应及时识别，在半小时内做出相应处理，并在病程记录中详细分析、记录，并及时复查。若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷。如有需要，即应重留取标本进行复查。 6、临床实验室管理委员会应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。附件1：检验科危急值项目表 附件2：危急值报告流程