1、医院检验科工作、质量及仪器管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 检 验 科 工 作 制 度。一、目的：规范检验科工作制度。二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。三、内容：1、自觉遵守各项工作制度，遵守临床检验操作规程，工作时衣帽要穿戴整齐，做好安全防护，集中精力，不得大声喧哗谈笑，防止差错。不得在工作区内抽烟、进食，防止交叉感染。2、工作台和仪器必须保持整洁，检验台面应每日用:(250-500 mg1)的金星消毒液擦拭。台面污染应立即用:(1000-2000mg1)的金星消毒液洒在污染表面，浸泡分钟，再擦拭。地2、面用:(500-1000mg1)的金星消毒液拖擦。如出现传染性菌外溢、污染地面或工作台面、化学药品灼伤、危险品燃烧等，要及时报告科负责人，以便及时处理。3、 采血者要戴口罩，帽子，手套。做到一人一巾一针一管-带，及手的消毒.防止交叉污染。4、收集标本时要核对病员姓名、区号、床号、检验申请号。送检标本应符合检验要求，如标本不合规定，应书写“不合格标本返馈单”将标本退回，要求重新采集。5、认真做好室内质控和室间质评工作，及时分析、纠正失控，保证检验结果的准确性。严防差错事故发生。6、检验报告应按“报告时限表”发送，特殊情况应说明。超生命警戒线的结果必须及时电告临床医师。报告发出前要核对，检验结果与3、临床不符或可疑时应主动与临床科室联系，必要时做室内质控.发现法定传染病要做好疫情登记、报告工作。报告单发出后，标本应按规定保留一定时间，检验结果应存档保存。7、严格执行试剂和仪器管理制度，注意试剂的存放要求及有效期，定期检查，保证质量，避免浪费。定期进行仪器的维护、保养和校正，爱护仪器。8、 做好交接班工作，值班人员要注意安全（如门窗、水电、生物安全等）工作。9、 负责与检验医学有关的教学，科研任务。积极配合临床开展新项目、新技术临床检验室工作制度一、目的：规范临床检验室工作制度。二、适用范围：适用于临床检验室全体工作人员。三、内容：1、遵守临床检验操作规程，工作时集中精力，不得大声喧哗、谈笑4、，防止差错。2、工作人员上班时，工作服要穿戴整齐，接触传染病患者要戴口罩，帽子，手套。3、检验台面应每日用0.2%过氧乙酸擦试。4、急诊检验单上注明“急”字按急诊要求及时发出报告，不得延误。5、采血前，采血者先自行肥皂洗手，然后才能给患者采血，做到一人一巾一针一管，防止交叉污染。6、尿粪的采集容器必须一人一杯或一盒，防止交叉污染。7、禁止在检验室内吃东西，吸烟。8、剧毒药品应有专人保管，每次使用要记录用量及使用人。化验报告单，应消毒后发出。9、化验报告单，应消毒后发出。（由报告服务台发送）临床免疫室工作制度一、目的：规范临床免疫室工作制度。二、适用范围：适用于临床免疫室全体工作人员。三、内容：5、1、 自觉遵守各项工作制度，工作时衣帽要穿戴整齐。2、 工作台和仪器必须保持整洁，台面污染要及时处理。3、 酌情定出各项检验的时间要求，当班人员应按时发出报告，并做好交接班工作。4、 认真做好室内质控工作，及时分析、纠正质量失控情况，保证检验结果的准确性。5、 处理标本时要查对病员姓名、检验项目。报告发出前要核对，检验结果与临床不符或可疑时应主动与临床科室联系，必要时重新检查，发现法定传染病要做好疫情登记、报告工作。6、 保证检验质量，实行实验室的质量控制，严防差错事故发生。7、 报告单发出后，标本应保留24小时，检验结果应登记，检验结果登记薄应妥为保存，检验报告单应消毒后发出。肝功阳性的标本6、及试验器具应严格消毒或焚毁。8、 注意试剂的存放要求及有效期，定期检查，保证质量，避免浪费。9、 值班人员要注意安全（如门窗、水电等）工作。临床化学室工作制度一、目的：规范临床化学室工作制度。二、适用范围：适用于临床化学室全体工作人员。三、内容：1、自觉遵守各项工作制度，保持室内整洁，安静。2、认真做好室内的质控工作，及时分析、纠正质量失控情况，保证检验结果的准确性。3、工作要认真，熟练掌握操作方法，准确地判断结果。4、送检标本应符合检验要求，如标本不合规定，不能检验时，应将标本退回，要求重新采集。5、严格执行查对制度，指定专人定期检查试剂及校正仪器，爱护仪器。6、遇有检验结果不相符或可疑时，7、应及时主动与有关科室联系，或重新检查，防止差错事故。7、保证检验质量，认真填写报告单，字迹端正，检验者签字前要审核一遍。检验结果登记簿应妥为保存，以便考核，查对和统计工作。临床微生物工作制度一、目的：规范临床微生物室工作制度。二、适用范围：适用于临床微生物室全体工作人员。三、内容：1、 工作场所要保持卫生，排列有序，注意窗户密闭，防止污染。2、 认真操作，注意查对，严防差错。3、 属于法定传染病要尽快出报告，做好疫情登记和报告工作。4、 严格遵守操作规程，保证报告准确无误。标本要保留到出报告结果的两天后方可处理。5、 严格保管传染菌种。6、 细菌室严禁吸烟、吃东西，不准把客人带到操作室内。7、8、 上班时注意观察孵育箱温度情况，下班时一定要检查温箱、冰箱、电炉安全。8、 如出现传染性菌外溢、污染地面或工作台面、化学药品灼伤、危险品燃烧等，要及时报告科负责人，以便及时处理。质量管理制度一、目的：规范质量管理制度。二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。三、内容：1、质量管理制度用以监控和评价每个方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。2、实验室的场地和环境条件必须与提供的检验服务相适应。3、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。4、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。5、建立操作手册，按9、此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可、签名、注明日期。6、在引用新方法对病人样品检验前必须建立或认可每个方法的下列操作特性：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等。并建立校准和控制方法。新方法的材料应完整。由主任认可、签名后方可生效。7、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。8、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前10、标本准确无误。9、按照检验申请单(书面或计算机打印)申请的项目作检验。检验申请记录须保存2年以上。10、采用国标标准真空采血系统，应用静脉血进行实验以保证检验结果的质量及操作者安全。11、定期进行校准和校准确认，在校准确认中没有符合实验室规定的可接受范围，必须重新校准并做好记录，备案。12、各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期2年。质控品和校准品结果不在实验室建立的可接受范围内时应对最后一次可接受控制结果以后或者这次失控的11、所有病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；实验室是否必须要重做，以保证结果准确、可靠。13、认真参加由国家卫生部临床检验中心及省临床检验中心组织的各个检验专业的临床检验室间质评计划。保留所有记录材料，原始记录保留不少于2年。 14、检验报告必须及时、完整地发出给申请者。若不能在原来规定的时间内报告病人结果，必须根据病人检验要求的紧迫程度，采取措施。发现已报告的病人结果有问题时必须立即通知有关医师和临床部门并尽快提供已校正的准确结果。检验结果记录保存2年以上。15、定期征询临床医护人员对本科结果的评价，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。实验室分析前的质量控制制度一、目的12、：规范实验室分析前的质量控制制度。二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。三、内容：1、在行政的协调和支持下，要使医院各部门都认识到，为了得到符合临床要求的实验报告，必须互相配合，共同努力。2、为了防止不必要的检验工作量，加重实验室负荷。既浪费大量财力、物力，也不利于保证检验质量，临床和实验室应确定一般门诊、急诊及住院病人在不同情况下的必须检验项目范围。便于实验室工作安排，采取有效措施，保证检验质量。3、抽血取样前后，护士及检验人员应做好病人姓名、性别、住院号、门诊号、申请单受检项目、标本管等之间的核对工作，防止差错。4、防止申请单、标本和检验结果的遗失。做好每一环节的时间记录，记录随标本一起13、传送。5、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。标本采集前对病人要求的有关内容应以口头或书面形式通知病人。尽量避免和减少因操作不当使采集的标本内含分析物的性质及含量发生明显改变。注意使用适当的容器及防腐剂。6、 拒收不符要求的标本。7、做好标本的分离和保存。平时要做好离心机保养，注意离心速度、温度和时间；所用的器皿及试管应洁净，避免引入新的污染。按照分析要求，做好对标本管的选择。8、做好分析前标本的核对和分类。核对检验申请单及标本上病人姓名、住院或门诊号、要求检验项目等。编好检验号。检查标本是否足够分析，外观是否符合要求，有无特殊情况。记录标本收到及分析的时间。9、建立差错登记14、制度，予以充分重视。10、经常保持和临床的联系、交流和查询。室内质控制度一、目的：规范室内质控制度。二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。三、内容： 1 原则上所有检验项目均应建立室内质控。2 室内质控每天仪器定标后同日常检测标本一起测试，并绘制室内质控图。3 室内质控要求每天标本测试前、更换试剂批号、仪器重新定标等实验条件发生改变时测试。4 对失控结果要求查明失控原因、去除原因后重新测定，在控后方可进行标本测定，并要求做好失控报告。5 室内质控图汇总装订保存。一、目的：规范检验试剂管理制度。二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。三、内容： 1. 所有检验试剂的购买由医院设备科实施。2. 15、试剂请购、保管和报销实行专人管理。3. 试剂请购由各专业组组长根据工作量大小安排购买计划，填写试剂申购单，签字后交由负责试剂管理人员，并经科主任签字后， 统一安排购买。4. 试剂购回后交申请人员使用，接收人员应对照发货单如实检查试剂包装情况，核对试剂名称、规格、数量、过期时间，做好签收工作。5. 对于进口试剂，由专业组长安排购买计划，经科主任、院有关领导签字同意后，由设备科统一购买。6. 贵重试剂，剧毒试剂，应按有关规定加强保管措施，专人保管专人请领。7. 试剂管理人员应听取专业组的意见，认真考察试剂质量，货比多家，竭力购回最佳试剂。8. 检验人员应注重试剂质量，对影响检验结果准确性的试剂应查16、找原因；必要时可要求更换或退货。9. 检验人员应坚持节约原则，精打细算，禁止发生浪费现象仪器管理制度一、目的：规范仪器管理制度。二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。三、内容： 1、所有仪器由专人保管，做好帐本、财产编号、科室仪器一览表等管理工作。2、仪器放置专门地点，通过培训的专业人员方可使用。3、仪器室内应保持一定的温度、湿度、电压、频率，注意防潮、防尘、防振。4、大型仪器要建立操作规程及仪器校准、保养、维护程序，建立仪器使用记录、仪器校准记录、仪器保养记录、维修记录。5、定期做好仪器校准和保养工作，保持仪器整洁和处于最佳工作状态，保证检验质量。6、仪器在使用过程中出现故障，使用者观察故17、障现象并记录，首先报告专业组长，必要时报告科主任及设备主管科室，由设备主管科室请相关工程技术人员维修养护。7、实习、进修人员和非专用人员，必须通过仪器使用人员许可和指导下操作，不得擅自开机使用。仪器使用及校准、维护保养制度一、目的：规范仪器使用及校准、维护保养制度。二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。三、内容： 1 大型仪器由专人保管专人使用。2 制定仪器操作规程，严格按照操作规程操作。3 建立仪器使用记录，包括使用日期、使用时间、仪器运行状况、使用人、其它。4 制定仪器校准程序，定期做好仪器校准工作。5 建立仪器校准记录，包括仪器信息、校准日期、校准内容、校准结果、校准人等。6 仪器由专18、人（组长）维护保养，并制定各种仪器的维护保养程序。超生命警戒值报告及登记制度一、目的：规范超生命警戒值报告及登记制度。二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。三、内容： 1、为保证超生命警戒检验值及时准确报告，充分保护患者利益，保证医疗安全，制定本制度。2、本制度适用所有检验，特别是危重病人及急诊检验。3、对超生命警戒值检验结果需认真核对结果，确定结果准确、可靠。必要时做室内QC。4、对超生命警戒值检验结果用最快方式（电话等）通知主管医生，同时网上发送报告告知临床医师并打印报告，并在工作日志的超生命值栏上登记病人信息、报告时间、报告结果、报告方式、接收报告者姓名、报告人等。5、制定本科室超生命19、警戒值表。标本采集及送检制度一、目的：确保实验室标本的安全、有效，保证检验质量。二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。三、内容： 1、标本的采集1）、血液标本的采集：静脉采血时，除卧床病人，采血时一般取坐位，成人多用肘前静脉，肥胖者可用腕背静脉，婴幼儿常用颈静脉，偶用前囟静脉。 静脉采血用止血带应一人一用一消毒。使用止血带的时间不应超过一分钟， 穿刺成功后应立即松开止血带。正在静脉输液者应停止输液三分钟，从未输 液的另一侧或输液部位以下的部位采血。血清(浆)标本的收集各室应根据所检验项目的要求采用相应的标本收集管，并确定采血量。动脉采血一般由临床科室护士采集。2）、尿液标本的采集 一般由患者20、或护理人员按医嘱留取。取样时应注意明确标记，避免污染， 使用合格的一次性洁净专用尿杯收集尿样。中段尿、导管尿等特殊尿样的 采集一般由医护人员行相关操作留取标本。3）、粪便标本的采集 由患者留取后收集于合格的一次性洁净专用粪杯送检。应取新鲜标本，选取异常成分的粪便，如含有黏液、脓、血等病变成分的标本，外观无异常 的从表面、深处及粪端多处取材，取35 g及时送检。4）、阴道分泌物标本的采集 一般由妇科医师采集。采集阴道分泌物标本前24小时应避免性生活、盆浴。应于各种治疗、检查前采集标本，避免阴道冲洗或上药，被检者在采样前2小时不能排尿。患者取膀胱截石位。用阴道扩张器暴露宫颈，采样前，用棉拭子将宫颈口过多的分泌物轻轻搽拭干净。更换棉拭子，用生理盐水浸润的棉拭子伸到宫颈管内052cm，稍用力转动两周，以取得分泌物及脱落细胞。5）、痰标本的采集 嘱病人先行清水反复漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。一般应采集清晨第一次咳出的痰液，采样时应收集带血丝部分或有干酪样颗粒的部分。痰液极少者可用45C10NaCl溶液雾化吸入导痰。痰液收集于一次性洁净专用痰杯内及时送检。6）、其他标本的采集脑脊液、胸腹水及支气管灌洗液等其他标本由临床医师按相应操作采集。