1、县医院血液净化室常规感染控制规章制度及职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 血液净化室常规制度4一、血液净化室护理人员管理制度4二、血液净化室医疗制度4三、血液净化室护理工作制度5四、血液净化室医务人员培训制度5五、透析治疗室管理制度6六、水处理室管理制度6七、透析液配制室工作制度7八、库房管理制度8九、更衣室管理制度8十、血透患者登记及病历管理制度9十一、仪器设备的管理制度9十二、血液净化室急救设备管理制度10十三、血液净化室参观制度11十四、患者出入血液净化室的查对制度11十五、无菌物品存放制度122、十六、给药查对制度12十七、输血查对制度13第二章血液净化室医院感染控制制度14一、血液净化室感染控制基本要求14二、感染控制的管理制度14三、患者行血液透析的感染告知制度15四、工作人员着装要求16五、工作人员手卫生制度16六、透析消耗品使用消毒处理制度17七、感染控制监测制度17八、医务人员感染监测及防范制度18九、透析用水的水质监控制度18十、血液透析机的清洗和消毒操作制度19十一、乙、丙、戊肝病毒携带者透析处理20十二、透析医疗废物的处理制度20十三、传染病报告制度21第三章 血液净化室护理人员职责22一、血液净化室护士长职责22二、血液净化室护士职责22三、血液净化室医师工作职责233、四、血液净化室技师职责24第四章 血液净化室工作程序25一、患者血液透析治疗前准备25二、首次透析患者（诱导透析期）工作程序25三、维持透析期工作程序26四、血液透析操作程序26五、血液透析并发症及处理27第五章 血液净化室应急预案32一、透析中突然停水的应急预案32二、透析中突然停电的应急预案32三、透析中突然发生火灾应急预案33四、透析中突然发生地震应急预案34五、透析中发生滤器和（或）血路管凝血的应急预案35六、透析中发生管路破坏的应急预案36七、透析中发生穿刺针脱落应急预案37八、透析中发生导管脱落的应急预案38九、透析中发生深静脉置管感染的应急预案38十、透析中发生动静脉内瘘感染的应4、急预案40十一、透析中致热原反应41十二、静脉内瘘发生血栓的应急预案42十三、深静脉留置导管内血栓43十四、动、静脉穿刺针孔渗血44十五、透析过程中静脉血肿的应急预案45十六、透析中发生低血糖的应急预案46十七、透析中发生休克的应急预案47十八、透析中发生医疗纠纷的应急预案49附：1、卫生部医疗机构血液净化室管理规范2、卫生部血液透析器复用操作规范第一章 血液净化室常规制度一、血液净化室护理人员管理制度1、按规定着装。 2、积极参加医院政治活动、科务会、业务学习等，不得迟到、缺席。 3、严格请销假制度。有特殊情况必须向科主任、护士长请假。 4、值班必须在岗在位，对脱岗者严肃处理。 5、值班人员5、外出急诊随身携带手机，并保持手机在开机状态。 6、因故需调换班，必须经护士长同意，不得私自换班。 7、透析治疗期间禁止看书、看报、看电视、玩手机等。二、血液净化室医疗制度 1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。 2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。 3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。 4、接待患者态度和蔼，并做好解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，不离岗，做到随叫随到，对危重病人做好抢救准备。 5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做6、好血透病人随访并记录。 6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。 三、血液净化室护理工作制度 1、做好透析前物品准备工作。 2、病人入室前评估病情，测量体温、脉搏、血压和呼吸及神智情况，并做好病情记录。 3、开机自检，预冲透析管路。 4、按绳梯式穿刺方式建立血管通路，穿刺时严格无菌操作，同时动作要轻柔、准确，透析中要注意观察穿刺部位出血及渗血情况。 5、透析过程要严密观察病情变化，严格执行医嘱，出现病情变化及时向医师报告，并对症处理。 6、熟练掌握机器的性能、消毒及使用。 7、按时测量血压、脉搏和呼吸，透析结束后测体温和7、体重。 8、透析结束后，按压好穿刺点，保持无菌操作。 9、透析结束后，清洁消毒机器，关好水、点、门窗，整理床铺，清洁室内卫生，空气消毒60min。 10、新入护士及进修人员未经考核不得单独操作。四、血液净化室医务人员培训制度为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下。1、血液透析从业医师、护士和技师需接受3-6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对8、血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。2、每个月科室组织进行1次血液透析专9、业知识学习。3、每3-4年1次轮换到上级医院或各种培训班学习。五、透析治疗室管理制度 l、进入治疗室的工作人员和参观人员应严格执行无菌技术。 2、凡进入治疗室者，应按规定更换衣裤、鞋，应戴好口罩（盖住鼻孔）。外出时，应更换外出鞋。3、治疗室的门应随时关闭，室内温度、湿度应适宜。4、经常保持室内清洁整齐，物品用毕放回原处。 5、透析治疗进行时应保持肃静，不许大声喧哗，不准在治疗室谈论与工作无关的事。 6、未经允许，病人家属不得随意进入。六、水处理室管理制度 1、水处理室保持干燥，水、电分开。每半年对水处理系统进行技术参数校对，由专业技师完成。 2、水处理设备具备国家食品药品监督管理局颁发的注册证10、生产许可证等。每一台水处理设备有独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。3、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜根据水质情况进行更换。 (1)石英砂过滤器根据用水量每周反洗12次。一般每年更换1次。 (2)活性炭过滤器反洗的周期为12次周，每年更换1次。 (3)树脂软化器阳离子交换树脂一般每12年更换1次。 (4)再生装置其再生周期为每2天再生1次。 (5)精密过滤器过滤精度为510m，一般2个月更换1次。 (6)反渗透膜每23年更换1次。4、每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残11、余浓度，确保安全范围，保证透析供水。5、做好维护保养记录。七、透析液配制室工作制度1、透析液配制室应位于血液净化室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，保持环境清洁，每天空气消毒1次。2、浓缩液和透析粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证方可使用。3、透析液配制必须有专人负责，2人核查，并签字登记。4、浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。5、浓缩液配制桶及容器的清洁和消毒。（1）浓缩液配制桶：每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。（2）浓缩液配制桶滤芯：每周至少更换1次。（3）容器：12、应符合中华人民共和国药典，国家、行业标准中对塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少1次或消毒1次。6、每月应进行1次透析液溶质浓度和细菌培养检测，并有标记。八、库房管理制度1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点1次。3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。4、库房内不得存放私人物品。5、库房内物品由护士长负责13、管理，负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。7库房门要随时上锁，下班前注意检查。九、更衣室管理制度 l、医务人员工作服保持整洁，无血迹。 2、个人换下的衣物等存放在衣柜内，贵重物品应自行保管，严禁乱扔。 3、污染的衣裤及时送洗，拖鞋不得随地乱扔，一次性口罩、帽子、鞋套放入垃圾桶内，不得随地乱扔。 4、更衣室内禁止吸烟。十、血透患者登记及病历管理制度透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。 1、血液净化室资料管理是保存医疗证据、总结透析效果、提高透析质量的需要，透析中14、心必须保留各种记录资料。 2、血液净化室需要保存的记录资料有：透析记录单、患者透析病历、化验及其他实验室检查结果以及其他需要保存的资料。一般要求资料保存15年，所有保存资料不得随意涂改。 3、利用计算机进行资料管理和定期汇总分析，并为质量改进提供决策依据。 4、所有资料要做到有专人管理，并有固定保存地点。 十一、仪器设备的管理制度 （一）透析机 1、每日巡视透析机的工作情况；2、监督机器的消毒及除钙；3、定期检查并校正电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等； 4、定期更换在线血滤机的滤器、滤芯；5、发现问题及时处理并作好记录，保证透析机的正常运转；6、每周检查透析机15、使用登记本；7、每周对透析机外表进行一次大保养；8、每月对透析机内部进行一次检查及除尘。（二）水处理机1、应根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗，消毒并登记。2、发现问题应及时处理。3、每日检查透析用水的电导度、氯含量。4、每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每三个月进行1次内毒素检测并记录，保留原始资料和记录。 5、每日按时反冲：(1)砂滤：水中杂质较少的地区，可隔日冲洗，每次1520分钟；反之则应每日冲洗，冲洗时间延长至2030分钟。(2)活性炭罐：每日冲洗1次，每月作细菌培养1次，如每毫升菌落计数超过100个，则应增加冲洗次数。 (3)去离子罐：每周再生2次，随时加盐饱和，每周冲洗2次16、，检测钙、镁离子含量。 (4)反渗膜：每3个月消毒一次，管路和储水罐每3个月消毒1次。 6、了解透析用水的标准，并能定期监测。7、了解透析液的成分及其与电导度的关系，并定期检测透析液中主要离子的浓度。十二、血液净化室急救设备管理制度1、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。每个抽屉上都有物品的标识。2、每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。3、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。4、所有的电器设备应17、由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，并做好记录。记录在设备科备案。5、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。熟知抢救药物的作用机制及用法。6、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。7、抢救车专人负责管理。十三、血液净化室参观制度 l、血液净化室一般不接待参观。如有特殊需要，参观者与业务机关联系，征得科主任、护士长同意后方可入内； 2、学员见习，须按课程表进行，由教员事先联系安排，不得擅自进入血液净化室； 3、参观者进入血液净化室以前，应按要求更换口罩、鞋子； 4、参观者由指定人员带入并介绍； 5、参观者应服从管理，遵守无菌原则，参观时应与机器或18、患者保持一定距离，以免影响无菌操作及治疗进行；6、严格控制参观人数；7、患者亲友一律谢绝参观；8、上下机时段谢绝参观；9、参观者应接受医护人员的管理，保持室内肃静与整洁，爱护物品。十四、患者出入血液净化室的查对制度1、接待患者时：(1)查对患者姓名、性别、年龄、科别、ID号、透析方式、血管通路准备情况，简单介绍透析中心环境，安置患者在透析床上休息，测透前血压，等待治疗； (2)重危病人由病房护士交代病情、用药情况及注意事项，检查患者皮肤受压情况；(3)交接随带物品（被服、药物、食物及其他必要物品等）；(4)患者的贵重物品交家属保管，一律不带入血液净化室内；(5)根据医嘱进行治疗。2、送重危患者19、回病房交接：(1)患者透析情况、注意事项及液体出入量；(2)皮肤受压及血管穿刺包扎情况、深静脉置管伤口的包扎；(3)交随带的物品;(4)护送途中，注意保暖及输液通畅，并注意患者的生命体征及安全情况。十五、无菌物品存放制度 l、所用物品应注明灭菌日期； 2、高压灭菌的物品可存放7天，过期即不能再用； 3、已打开包布的物品和罐器类，只限于4小时内使用，不得再放回无菌柜内； 4、放置无菌物品的柜架，要每日擦拭，定期消毒空气，以免污染无菌物品。十六、给药查对制度 1、给药要严格执行三查八对、一注意 三查：备药时查、用药时查（与下达医嘱医生查）、用药后查； 八对：姓名、床号、药品名称、剂量、浓度、用法、20、时间、药品批号； 一注意：注意用药后反应。 2、透析中用药，要与下达医嘱的医生查对药名、用量、用法、并与第二人查对后给药。 3、透析机上给药时注意事项： (1)输葡萄糖时应先询问有无糖尿病史，输血前应先输生理盐水； (2)输血容器不能给钙，以防凝固； (3)抗生素及小分子药物不能从透析通路输入，防止被透出； (4)糖尿病人给胰岛素时，要严格计量，两人查对； (5)透析结束后的常规用药遵医嘱严格查对； (6)输硝普钠等类的降压药注意避光和速度； (7)使用有可能导致过敏的药物，应查对该药物过敏试验结果，阴性者方可使用。十七、输血查对制度1、输血的三查八对： 三查：血的有效期，血的质量及输血装置是21、否完好; 八对：姓名、床号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。 2、收血人在收血时查对一遍； 3、值班组长及值班护士在病人透析机旁查对一遍； 4、输血时再次查对一遍； 5、采血时禁止同时采集两个患者的血标本； 6、输血时严格执行无菌技术操作，根据医嘱调节滴数；7、输血中严密观察病人有无输血反应（如发抖、寒战、荨麻疹等）如发生及时报告医生； 8、应用加压输血器时，注意不可走空，以防大量气体进入，形成气栓；9、输完血后，血袋保留24小时后再处理，以便查对。第二章血液净化室医院感染控制制度一、血液净化室感染控制基本要求1、血液净化室的结构和布局：清洁区、污染区及其通道必须分开，功能22、区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。2、应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。3、应配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。4、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。5、护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员应固定。6、感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。二、感染控制的23、管理制度 l、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理办法、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应 500cfu/m3。 3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。 4、物品表面细菌数 10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。 5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。 6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。24、对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。 7、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。10、透析废水应排入医疗污水系统。11、废弃的一次性物品具体处理方法参照医疗废物管理条例及有关规定分类和处理25、。三、患者行血液透析的感染告知制度1、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病。2、要求患者遵守血液净化室传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。 3、透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。 4、第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。5、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。四、工作人员着装要求 1、工作26、人员从专门的工作人员通道进入血液净化室。在更衣室更换干净整洁工作服及专用鞋。 2、进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩等。 3、医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求，穿戴个人防护装置。 4、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。 5、隔离透析的着装按相关规定。五、工作人员手卫生制度 1、医务人员在接触患者前后应洗手或用速干手消毒剂擦手。 2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。 3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用速干手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标27、本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。 4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用速干手消毒剂擦手并更换手套。5、以下情况应强调洗手或用速干手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。六、透析消耗品使用消毒处理制度1、严格执行国家食品药品监督管理局(SFDA)关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的血液透析器复用操作规范进行操作。2、透析器28、管路不能复用。3、乙肝患者、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。4、透析器复用的具体操作规程参照透析器复用及质量控制章节。5、一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。七、感染控制监测制度1、血液净化室物体表面和空气监测 每月对血液净化室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。 2、透析患者传染病病原微生物监测 (1)对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV29、-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。 (2)对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。 (3)对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。 (4)如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 (5)对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在l3月后重复检测病毒标志物。 3、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。八、医务人员感染监测及防范制度 l、工作人员应掌握和遵循血液净化室感染控制制度和规范。2、对血液净化室工作人员应定期进行乙肝和30、丙肝标志物监测，对于乙肝抗体阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。3、工作人员遇针刺伤后 (1)紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75的酒精）进行消毒并包扎伤口。 (2)填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。 (3)被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于13月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。九、透析用水的水质监控制度 1、电导率正常值约10s/cm。 2、纯水的pH值应维持在57的正常范围。 3、细菌培养应每月131、次，要求细菌数200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少检测1次。 4、内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数200 cfu/ml，内毒素2EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。5、化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，参考2008年美国AAMI标准。（见表1.1）钙2(0.1mEq/L)铬0.014镁4(0.3mEq/L)硒0.09钠70(3.0mEq/L)汞0.0002钾8(0.2mEq/L)锑0.006氟0.2镉0.001氟(自由态)0.5铍0.0004氟胺0.1铊0.00硝酸盐2.0银0.005硫酸盐100.32、0铅0.005铜0.1钡0.1锌0.1铝0.01砷0.005十、血液透析机的清洗和消毒操作制度1、清洗操作（1）操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。 (2)禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。 2、消毒操作 (1)操作人员在对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。 (2)由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操33、作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。十一、乙、丙、戊肝病毒携带者透析处理 1、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区、分机进行隔离透析，其他无关人员严禁入内； 2、护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者； 3、感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识； 4、尽量使用一次性用物。非一次性的敷料、纱布、纱垫及布类，被子、被套清点后用清洁大单严密包裹，标明乙、丙、戊肝病毒携带患者用，经高压灭菌消毒后送洗衣房处理； 5、血迹的处理：置于1500 mg/L浓度的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，清洗处理，常规送高压蒸汽灭菌； 6、透析间内工作34、人员脱去手套，工作衣裤、鞋，双手速干手消毒剂擦手后方可离去； 7、透析间地面用500mg/L浓度的含氯消毒剂拖擦和泼洒； 8、污物桶内的血水：按比例配成1500 mg/L浓度的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后方可弃去； 9、透析间1米以下墙、台面、床、器械车，接送患者的专用平车等所用物品均用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒；每日空气消毒3次，每次60分钟。十二、透析医疗废物的处理制度1、科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。2、科室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般35、医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。3、科室将医疗废物分装处理完毕后，由护士将医疗废物按放置时间、地点、专人转运到指定的收置地点。4、科室护士应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。5、使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。一次性血透管、透析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行焚烧。6、禁止使用后针头回套或弯曲毁形。7、禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。8、加强监督、定期检查。十三、传染病报告制度血液透析中心发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照36、国家有关传染病报告制度报告相关部门。第三章 血液净化室护理人员职责一、血液净化室护士长职责 1、在护理部和科主任的领导下，负责本室的护理行政和业务管理及护理人员的思想工作、协助医师落实持续性质量改进计划。 2、负责血液净化室护士的专业技能培训和进修护士的带教，负责护理教学和科研工作。 3、掌握患者的动态情况，并对护理质量进行跟踪调查，及时作好患者意见的征询和反馈。 4、负责透析患者排班、透析护士的聘用和工作安排，负责对护士工作质量进行考核。 5、负责制定护士奖惩制度和护理人员管理制度。 6、负责透析易耗器材的登记和申领，协助进行血液净化室的成本核算和控制。 7、参加医生查房，协调医护和有关部门37、的关系，与工程师加强工作联系，定期进行透析机、水处理机的大消毒。 8、参加对透析患者的健康教育活动，举行丰富多彩的肾友活动，增进医患关系。二、血液净化室护士职责 1、血液透析专业护士应具备大专以上学历，同时要求从事临床护理工作2年以上，经过正规透析中心培训6个月以上或通过考试并取得相应资格证书； 2、熟悉各种透析方式的原理，熟练掌握各种机型透析机的操作常规、报警识别、透析并发症识别和紧急处理： 3、严格按操作规程进行上、下机，严格无菌操作； 4、不断加强基本技能训练，熟练进行各种血管通道建立的穿刺操作，并熟悉内瘘的保护方法； 5、一般情况下每小时透析患者测血压1次，并仔细观察患者动、静脉压血流38、量及肝素注入量。了解病员的透析反应，发现问题及时处理或向医生汇报； 6、熟练掌握急性心力衰竭、透析低血压、高血压、透析失衡综合征、首次透析器使用综合征等并发症的护理，熟悉充分透析的概念和意义，熟悉抗凝药物的作用特点及应用； 7、在做好治疗工作的同时，注意加强患者的透析知识的宣教及心理疏导工作； 8、积极参加科内各种学习活动，努力提高护理质量，认真作好有关资料的登记工作和护理经验总结； 9、加强工作责任心，杜绝差错事故发生； 10、保持工作环境的整齐、整洁和卫生； 11、下班时切断所有电路、水路，关好门窗，确保安全。三、血液净化室医师工作职责1、在科主任领导下，负责血透室医疗、教学、科研、预防工39、作。2、掌握病人的病情变化，对危重病人及血透过程中的反应及时处理，并向科主任汇报。3、认真执行血液净化室各项规章制度和技术操作常规，协助护士长搞好血透室管理。4、担任教学、指导进修、实习医师工作。5、参与血透室质控工作，督促检查血透室操作常规及感染管理标准执行情况，掌握医疗指标完成情，做好不安全隐患，医疗事故，差错登记。6、严格执行医德医风，廉洁行医的有关规定，改善服务态度提高服务质量。四、血液净化室技师职责 1、透析技师应具有大专以上的学历，有机械和电子学的基础知识。接受过各型透析机、水处理机工作原理、维修知识的专业培训并取得相应资格； 2、具有血液净化和医学相关知识，定期参加血液净化设备维40、修技术培训；3、熟悉本中心透析机的基本工作原理和构造，负责对透析机进行维修和定期保养；4、了解水处理的基本过程和原理，负责对水处理系统进行定期的消毒、维修和故障的排除（参照以下常规），并及时作好记录。(1)砂滤：水中杂质较少的地区，可隔日冲洗，每次l 520分钟；反之则应每日冲洗，冲洗时间延长至2030分钟。(2)活性炭罐：每日冲洗1次，每月作细菌培养1次，如每毫升菌落计数超过100个，则应增加冲洗次数。 (3)去离子罐：每周再生2次，随时加盐饱和，每周冲洗2次，检测钙、镁离子含量。 (4)反渗膜：每3个月消毒一次，管路和储水罐每3个月消毒1次。5、了解透析用水的标准，并能定期监测； 6、了解41、透析液的成分及其与电导度的关系，并定期检测透析液中主要离子的浓度； 7、按时到岗，随叫随到，一般性问题即刻解决，疑难问题23天解决或与销售商联系；8、定期为血液净化室医护人员进行透析设备一般性能及维护的知识讲座。第四章 血液净化室工作程序一、患者血液透析治疗前准备 1、加强专科随访 肾小球滤过率eGFR 30ml/min/1.73m2）患者要进行专科随访。2、加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。3、对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式。4、择期建立血管通路：内瘘5、患者eGFR20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理：对有症42、状的透析中低血压应立即采取措施处理。 (1)采取头低位； (2)停止超滤； (3)补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等；(4)上述处理后，如血压好转，恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，再次补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，纠正诱因，停止血透，必要时单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。 2、预防 (1)建议应用带超滤控制系统的血透机； (2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等； (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药43、物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析； (4)心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因； (5)有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快； (6)如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。（二）肌肉痉挛 多出现在每次透析的中后期。 1、寻找诱因。 2、治疗根据诱发原因快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。 3、预防针44、对可能的诱发因素，采取措施。 (1)防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%； (2)适当提高透析液钠浓度； (3)积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱； (4)鼓励患者加强肌肉锻炼。 （三）恶心和呕吐 1、寻找原因：透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常（如高钠、高钙）等。 2、处理 (1)紧急处理低血压； (2)对症处理，如止吐； (3)加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件。 （四）头痛1、原因：透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外。2、治疗 (1)明确病因，针对病因进行干预； (245、)如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛。 3、预防是关键：应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。 （五）胸痛和背痛 1、原因：心绞痛（心肌缺血）、透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。 2、治疗：对症处理。 3、预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。 （六）皮肤搔痒 1、原因：尿毒症患者皮肤瘙痒与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。 2、治疗：对症处理措施，抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。 3、预防：包括控制患者血清钙、磷和iPTH，应用保湿护肤品，衣服尽量选用全棉制品等。 （七） 失衡综46、合症 轻者为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 l、病因：由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。 2、治疗 (1)轻者：减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 (2) 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）：立即终止透析，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。 3、预防 (1)首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。减慢血流速度、缩短每次透析时间47、（每次透析时间控制在2 -3小时内）、应用面积小的透析器等； (2)维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间。 （八） 透析器反应 A型反应（过敏反应型）和B型反应。 1、A型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。 (1) 紧急处理 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。 (2)48、 明确病因 (3) 预防 透析前充分冲洗透析器和管路； 选用蒸汽或射线消毒透析器和管路； 进行透析器复用； 高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI 。 2.B型反应常于透析开始后2060min出现，发病率为3-5次100 透析例次。表现为胸痛和背痛。 (1)明确病因；透析中出现胸痛和背痛，排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。 (2)处理：鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。 (3)预防：透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。第五章 血液净化室应急预案一、透析中突然停水的应急预案1、发生原因（1）驱水泵发生故障。（2）输水管道断裂。（3）水源不足。（449、）水处理机发生故障。2、停水表现 透析机低水压报警（lower water）。3、处理原则（1）消除机器报警，安慰患者，立刻将透析机改为单超程序。（2）立即通知总务科进行处理（3）寻找故障原因，如短时间供水恢复，等待透析液温度，电导度报警解除后方可进入透析治疗；如在1-2h不能排除故障，应终止透析。（4）解决用水。4、预防措施（1）血透室应双路供水或备有蓄水罐。（2）定期维修驱水泵、输水管。（3）定期对水处理机进行维护。二、透析中突然停电的应急预案1、发生原因 突然停电、透析机短路、电线老化等。2、停电表现停电报警，无储电功能的透析机血泵停止转动。3、处理原则（1）如为短时间停电不必忙于回血，50、因透析机内有蓄电池可运行20-30min，告诉病人透析机具有备用电源，消除其恐惧心理。（2）无储电功能的透析机血泵停止转动时应首先将静脉管路从静脉夹中取出，以防部分机器因停电静脉夹未打开而出现溢血或管路破裂，并缓慢转动血泵（以50-60ml/min速度转动），以防时间过长造成病人血液在体外凝固。（3）启用应急照明。（4）立即通知电工组及行政总值班进行处理。（5）如为透析机故障，应回血结束透析。4、预防措施（1）血液净化室应双路供电。（2）定时对透析机进行检修维护。三、透析中突然发生火灾应急预案1、发生原因（1）电线短路。（2）不安全用氧。（3）易燃易爆物品保管不当。（4）人为纵火。2、处理原则51、（1）发现小的火情立即用放在病房的灭火器扑灭火焰，防止火情扩散，事后报告科室领导及医院保卫科，以查明起火原因，防止类似的事情再次发生。（2）发现较大的火情，需立即进行如下处理：1启动消防警铃，立即拨打院内消防分机；2报告医院保卫科组织灭火；3切断氧源、电源，撤离就近易燃易爆物品；4安定病人及陪人情绪，叫大家不要慌乱；5夹闭动、静脉血路管，同时立即与病人的血管通路分离，准备撤离现场；6打开消防通道，医护人员协助或指引病人（湿毛巾捂口鼻）经安全通道有秩序地紧急疏散、撤离；7拨打120帮助危重病人安全撤离；8抢救离火源近的贵重急救仪器；9保护现场，保护好病人资料；10做好善后处理，并及时报告科室护士52、长、科护士长、科主任、护理部。3、预防措施（1）加强消防知识学习与培训。（2）保卫部门定期检查全院消防设施性能，保证消防设施随时处于功能完好状态。（3）保证消防通道畅通。（4）注意用氧、用电安全。（5）加强易燃、易爆物品管理。四、透析中突然发生地震应急预案1、发生原因 地震属于自然灾害，且当今科技难以准确预测。2、可能造成的后果（1）房屋倒塌。（2）停水、停电。（3）血液透析的终止。（4）可能的人员伤亡。3、处理原则（1）由主任、护士长或主管医师立即成立应急指挥小组，全体工作人员坚守岗位。（2）如震感轻微，未造成破坏，工作人员安抚病人及陪人情绪，避免紧张慌乱，并等待医院应急指挥部门的进一步指示53、。（3）如震感强烈，具有破坏性，应急指挥小组立即进行人员安排，停止透析；夹闭动、静脉血路管，同时立即与病人的血管通路分离，准备撤离。避免乘坐电梯，必要时关闭所有电源，避免进一步诱发火灾。（4）应急指挥小组随时保持与上级指挥部门的联系，听从上级的指示，必要时请求医院其他相关部门的协助，最大限度减少人员伤亡。（5）如发生火灾，按火灾处理原则处理。4、预防措施（1）加强地震知识的培训及演习。（2）保卫部门定期检查全院消防设施性能，保证消防设施随时处于功能完好状态。（3）保证消防通道畅通。（4）加强宣教，让病人及陪护人员熟悉科室环境及消防通道。五、透析中发生滤器和（或）血路管凝血的应急预案1、发生原因54、（1）血透过程中反复出现血流量不足。（2）穿刺不当或深静脉双腔管对接，导致重复循环严重。（3）透析参数设置不合理，如血流速度慢、超滤过多过快。置换液总量过多等。（4）抗凝药剂量不足或进行无肝素透析。2、凝血前表现（1）透析器和（或）动静脉壶颜色变暗、变黑。（2）机器显示静脉压和（或）跨膜压升高。3、处理原则（1）若机器显示静脉压和（或）跨膜压高达200-300mmHg，立即打开动脉管路上的补液通路回输盐水，观察透析器堵塞情况，堵塞严重时更换滤器及管路。（2）报告主管医师，并一同分析凝血发生的原因及治疗方案。（3）向病人解释凝血的原因，注意病人的情绪。4、预防措施（1）病情及血管通路允许的情况，55、适当增加血流量。（2）分析血管通路血流不足的原因，并予以纠正。（3）合理设置透析参数。（4）调整抗凝药的剂量。（5）加强透析过程中检测，早期发现凝血征象并及时处理。（6）行无肝素透析时，应根据凝血指标，1530min用生理盐水100-300ml冲洗循环管路，超滤量需扣除生理盐水。六、透析中发生管路破坏的应急预案1、发生原因（1）管路质量不合格。（2）各接头衔接不紧。（3）血泵的机械破坏。（4）止血钳钳夹造成管路破损。2、破裂表现 破裂处出现渗血，随着血流及裂孔的加大，渗血量也逐渐增加。3、处理原则（1）出现透析管路渗血时应立即回血，暂停透析，注意防止发生空气栓塞。（2）用生理盐水预冲新管路后连56、接透析器恢复透析，各衔接部位要紧密。（3）如渗血量大，需急查血常规，必要时输血制品。（4）密切观察生命体征，安抚病人情绪，配合医师做好对症处理。（5）保留管路及滤器，分析渗血原因。4、预防措施（1）上机前严格检查管路的质量。（2）严密观察血液透析管路情况，发现渗血及时处理。（3）密切观察机器的运转情况，定期检查维护透析机，发现异常及时通知工程师检修。（4）确保管路连接紧密。（5）避免使用带齿的止血钳钳夹管路。七、透析中发生穿刺针脱落应急预案1、发生原因（1）固定胶布松脱。（2）病人躁动扯脱或自行拔针。（3）穿刺针和（或）血路管固定不当。2、临床表现 针眼渗血，机器低静脉压或空气报警。3、处理原57、则（1）关血泵，同时立刻压迫针眼止血。（2）如为动脉针脱落，则将动脉管路连接生理盐水，静脉管路连接动脉管路泵前侧端循环排气，同时尽快建立动脉通路继续透析治疗。（3）如为静脉针脱落，则将静脉管路连接动脉管路泵前侧端循环，同时立即建立静脉通路继续透析治疗。4、预防措施（1）透析期间对躁动病人进行适当约束。（2）妥善固定导管和血路管。（3）加强巡视，及时发现并避免穿刺针脱落，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。（4）对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。八、透析中发生导管脱落的应急预案1、发生原因（1）固定缝线松脱。（2）病人躁动扯脱或自行拔管。（3）导管和（58、或）血路管固定不当。2、临床表现 伤口渗血，机器低静脉压报警。3、处理原则（1）关血泵，同时立刻压迫伤口止血。（2）动脉管路连接生理盐水，静脉管路连接动脉管路泵前侧端循环。（3）立即建立静脉通道。（4）分离静脉管路，连接静脉通道，回输血液。（5）视情况重新建立血管通路继续透析治疗。4、预防措施（1）确保导管缝线固定牢靠。（2）透析期间对躁动病人进行适当约束，必要时需专人护理。（3）妥善固定导管和血路管。（4）加强巡视，及时发现并避免导管脱落。九、透析中发生深静脉置管感染的应急预案1、发生原因（1）患者免疫缺陷、抵抗力下降。（2）并发细菌感染。（3）导管保留时间较长未及时换药导致感染。（4）医务59、人员无菌操作不严格。（5）插管部位存在潮湿渗血情况。2、感染的表现（1）局部感染表现：导管出口处红肿、疼痛、有脓性分泌物等患者体温正常。（2）全身感染表现：出现寒战、发热可伴有导管出口处红肿、疼痛、有脓性分泌物。3、处理原则（1）局部感染1清洁切口周围，无汽油过敏史者皮肤用松节油棉块擦去胶布痕迹，再用乙醇或清水纱布擦去松节油。2插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用3%过氧化氢溶液清洗并剥去血痂，再用碘酊，乙醇消毒。3下机后严格消毒后在切口及缝线处涂擦百多邦软膏，用无菌纱布包扎，嘱病人保持切口清洁干燥。4加强换药，至少每日1次，如出现出汗等导致切口纱布潮湿应立即换药。（2）全身感染1给予对症处理60、，如病人寒战、畏寒时给予保暖，静脉注射地塞米松5-10mg，病人出现高热时给予肌内注射柴胡或冰袋物理降温等对症处理。2留取血标本培养做细菌学检查。3给予抗生素治疗。4如果发热、寒战不能控制，应拔掉静脉导管，并做培养查找细菌源。4、预防措施（1）密切观察插管部位有无渗血、血肿等情况，并及时处理。（2）活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。（3）防止感染，保持置管局部清洁干燥。（4）保持局部清洁干燥，股静脉置管的患者下肢弯曲不得超过60，防止大小便污染伤口。（5）严格执行无菌操作，防止医源性感染。（6）插管部位每周至少换药3次。十、透析中发生动静脉内瘘感染的应急预案1、发生原因（1）病人因贫血、61、营养不良等导致免疫功能下降。（2）使用过程中无菌技术操作不严或穿刺针污染。（3）长期使用胶布、消毒液或毒素沉积使皮肤瘙痒，用手挠抓使皮肤破损、溃烂等。（4）穿刺不当或压迫止血不当导致血肿形成或假性动脉瘤的形成。（5）透析间期患者内瘘维护不当，穿刺伤口接触污染。2、临床表现（1）局部表现为红、肿、热、痛，可伴有脓性或血性渗出液，有时伴有血栓形成。（2）全身表现：可见寒战、高热，重者可引起败血症，血培养呈阳性。3处理原则（1）局部皮肤有发红、轻度破损时，应避开有局部症状皮肤穿刺，加强消毒，严格无菌操作技术；局部涂抗生素软膏，如百多邦等，并给予红外线灯照射。（2）局部红、肿、热、痛并有脓肿形成，应暂62、时停使用内瘘，脓肿切开引流；遵医嘱静脉使用抗生素。（3）如有局部症状伴寒战、高热，应暂停使用内瘘，常规做血培养及药敏试验，静脉使用抗生素，并跟踪病情发展，必要时行内瘘结扎。4预防措施（1）教育病人合理饮食，避免因营养不良、贫血而导致机体防御功能低下。 （2）严格无菌操作，选择合适患者消毒液，避免发生过敏性皮炎。穿刺部位严格消毒。（3）有计划并合理使用内瘘，避免同一部位反复穿刺；提高穿刺技术，避免发生血肿。（4）加强内瘘自我维护的健康宣教，透析结束后24h用木瓜酒湿敷（木瓜酒不仅可以增加血管表面皮肤的弹性和柔软度，更有利于血管软化瘢痕和粘连结蒂组织的修复，促进创面愈合，加速水肿吸收，从而维护AV63、F功能并延长其使用寿命）。（5）加强穿刺前评估及透析间期患者的自我检测，发现问题及时处理。十一、透析中致热原反应1发生原因（1）复用的透析器及管路消毒不彻底。（2）水处理系统未能及时消毒。（3）执行无菌操作不严格。（4）复用透析器消毒有效期已过期。2发热表现 透析开始0.5-1h出现畏寒、寒战，继而发热38 0C以上，持续2-4h，血Rt检查白细胞与性粒细胞均不增高，血培养（）。3处理原则（1）病人寒战给予地塞米松5-10mg静脉注射，并给予保暖。（2）病人出现高热时给予对症处理如肌注柴胡或冰袋物理降温。（3）如果透析后2-3d体温仍高应做血培养，不必等结果就应给予抗生素治疗。4预防措施（1）64、复用透析器时应用专用的复用机，有明确的容量、压力等监测指标，消毒液应用专用产品并监测有效浓度。（2）水处理系统及送水管道至少3个月消毒1次，防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。（3）严格执行无菌技术操作。（4）保证复用透析器在有效期内。十二、静脉内瘘发生血栓的应急预案1发生原因 患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染，透析中发生低血压。2血栓表现 内瘘部位疼痛、塌陷或硬包快，触摸无震颤、听诊无杂音。3应急预案（1）血栓发生在6h之内者，用尿激溶栓（护士操作）。（2）方法：尿激酶每支25万U，用生理盐水12.5ml稀释（2万U/ml）用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔15-20m65、in缓慢注射尿激酶4万U，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。（3）侵入性血管内溶栓术，即在X线下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂（医师操作）（4）用带气袋囊的导管取栓术（医师操作）4预防措施（1）内瘘术后3-4周使用，不可过早穿刺。（2）动静脉内瘘应采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。（3）避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔15-30min，压力适当，以免内瘘堵塞。（压迫的近心端可触及震颤）（4）透析中、后期防止低血压。（5）根据患者凝血情况调整肝素用量，必要时给予双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林等药物。（6）不能在内瘘肢体输液66、采血、测量血压或提重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓保持局部清洁卫生。（7）经常听内瘘有无杂音触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出发现异常立即就诊。（8）经常活动瘘侧肢体，如握拳运动，皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥每日2-3次。十三、深静脉留置导管内血栓1发生原因（1）患者血液处于高凝状态。（2）封管肝素用量不足。（3）病人活动后导致血液反流入导管腔内并凝固。（4）管腔内纤维蛋白附着物聚集形成栓塞。2血栓表现 当导管内血栓形成时，用空注射器用力抽吸而无血液抽出。3处理原则（1）先用空注射器用力抽尽管腔内残留的肝素溶血液，接装与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器（浓度为2万U/ml），用力抽吸缓慢放67、手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔，并保留1-2h后，回抽出被溶解的纤维蛋白后血凝块。（2）如果透析中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣状蓄状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2万U/ml）缓慢注入管腔，保留1-2h。或用尿激酶25万U溶于200ml生理盐水，每支管滴注100ml，按每分钟10-15滴滴注。（3）如果溶栓失败应拔管，更换新导管，重新插管。4预防措施（1）高凝患者常规给予口服抗凝药，定期监测血液凝血指标。（2）封管前用生理盐水冲净双管腔内血液，保证封管肝素盐水剂量准确。（3）必要时用肝素原液封管，确保正压封管。68、（4）避免剧烈活动。十四、动、静脉穿刺针孔渗血1发生原因（1）在同一位置上反复穿刺（定点穿刺）使血管壁受损。（2）皮肤弹性减低。 （3）营养不良导致针孔愈合欠佳造成渗血。2渗血表现 血液自针眼周围渗出，如果发现不及时，可造成大量出血。3处理原则（1）在渗血处用纱布卷压迫。（2）用4-5根无菌纱布环绕针孔，以螺旋式拧紧。（3）在渗血处撒上云南白药或凝血酶。（4）局部覆盖创可贴。（5）必要时静脉注射止血药。（6）适当减少抗凝剂量。（7）经上述处理无效，应更换穿刺点。4预防措施 十五、透析过程中静脉血肿的应急预案1发生原因 患者血管纤细、硬化、末梢循环较差，操作者技术欠佳等造成透析过程中静脉淤血、肿69、胀。2血肿表现 透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现。3应急预案（1）当透析过程中静脉突然肿胀疼痛时，立即停止血泵，将动、静脉针上的夹子夹闭，同时将动静脉管路用止血钳夹住并分离穿刺针，用无菌的连接器将动、静管路连接后打开止血钳，开血泵流速降至100ml/min，关闭超滤（UF），将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出，进行离体血液循环，可有效的防止血液凝固（2）此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺，穿刺成功后，用生理盐水50ml快速推入，患者无疼痛感，发觉局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。此种方法循环时间应10min，因时间过长会造70、成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险，应尽量避免。4预防措施（1）对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。（2）透析前用热水袋保暖（尤其冬天）使血管扩张，有利于穿刺。（3）透析开始应缓慢提升血流速度，使静脉逐渐扩张。十六、透析中发生低血糖的应急预案1发生原因（1）葡萄糖能自由通过透析器膜，目前常用的透析液均为无糖透析液，随着透析时间的增加，体内葡糖糖由于通过透析器滤出体外而使血糖逐渐降低，故在透析过程中可发生低血糖。（2）降糖药物的作用，在糖尿病药物性低血糖症中以胰岛素引起者最多。（3）升糖激素减少；尿毒症加重和心力衰竭使体内生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等升糖激素分泌增多，血液透析后，尿毒症及71、心力衰竭缓解，升糖激素分泌减少，使血糖降低。（4）胰岛素拮抗作用下降：中、小分子毒素对胰岛素产生拮抗、抑制作用血液透析可清除尿毒症毒素等物质，部分解除胰岛素的拮抗作用和被抑制状态，血糖利用增加，致使血糖降低。（5）组织对胰岛素敏感性增强：透析和某些降压药可以改善组织对胰岛素的敏感性。（6）透析前进食不足，运动量增多：尿毒症患者由于尿素、甲基胍和多胺等尿毒素、酸中毒、贫血 等因素，致使食欲低下、恶心、呕吐、腹泻等，使葡糖糖吸收减少；少数患者运动量增多，糖的利用增多，使血糖下降。（7）由于经济原因及医疗条件所限，有相当一部分就诊时间晚，患者多数存在明显消化道症状，进食明显减少，透析前已有低血糖倾向72、。如患者透析前的血糖在4.5mmol/L以下，透析期间未进食则极易发生低血糖症。（8）糖尿病患者、老年患者可多次发生低血糖。这是由于透析一段时间后，透析使尿毒素清除、代谢性酸中毒纠正，从而胰岛素抵抗得到改善；肾衰晚期，残余肾功减少，胰岛素清除率下降；部分患者饮食控制过严；降糖药物调整不及时；加上每次透析周期（4h）中会丢失20-30g葡萄糖，更容易引起低血糖。2临床表现 头晕，出冷汗饥饿感，心慌，手抖，乏力，烦躁，视物模糊等，严重出现突然意识丧失，肌肉痉挛，血压下降。3处理原则（1）测量血压、脉搏。（2）患者症状发作时，用快速血糖检测仪检测符合低血糖（2.8mmol/L）的诊断标准，按医嘱静脉73、注射50%葡萄糖，或嘱病人进食含糖食物。（3）做好对症处理。4预防措施（1）透析日准备糖块、巧克力、饼干等食品，透析过程中进食防止低血糖反应。（2）重视透析日早餐的营养合理搭配，注重蛋白质和热量的补给，及时调整降糖药物的用量。 （3）透析过程中严密监测生命体征，随时观察患者病情变化，发现早期低血糖症状如出冷汗、饥饿感等立即给予含糖饮食或糖块等，防止发生严重低血糖反应。（4）对于糖尿病肾病并发尿毒症透析患者，应特别注意做好首次透析的观察及护理，询问胰岛素注射情况，透析日禁用胰岛素注射，防止发生低血糖并发症。（5）提倡使用有糖透析液，则可显著减少低血糖的发生率。十七、透析中发生休克的应急预案1发生74、原因 严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭。药物引起过敏性休克等2临床表现 患者面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降BP120次，反应迟钝，意识模糊甚至丧失。过敏性休克可表现为皮肤发红、瘙痒、喉头水肿、呼吸困难、抽搐等。3处理原则（1）低血压引起的休克应立即回输生理盐水200-300ml，停止超滤，减慢血流量，使患者头低脚高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如3%氯化钠、50%葡萄糖、人血白蛋白等。如症状仍未缓解，停止透析，进一步处理及观察。（2）危重病人当SaO290%心率减慢或严重以心率失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血停止透析，根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如75、气管插管、心肺复苏、开放静脉等。（3）药物引起的过敏性休克时，立即停止过敏药物的使用，迅速呼叫医师，遵医嘱皮下注射0.1%的肾上腺素1mg，氧气吸入，停止超滤，减慢血流量。如症状不缓解应停止透析，配合医师进一步处理。如呼吸抑制应进行人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时应立即行气管插管，必要时行气管切开。发生心搏骤停，立即行心外按压、人工呼吸等心肺复苏抢救措施。（4）6h内及时、准确完成抢救记录。4预防措施（1）根据血容量的监测确定干体重，超滤总量小于体重的6%-7%。（2）做好宣传工作，透析间体重增长1kg/d。（3）透析前根据个体差异停用降压药物，透析后期限制进食量。（4）加强营养，改善贫血，必要时76、输血、白蛋白或血浆。（5）危重病人进行心电SaO2监测，备除颤仪、抢救药等。（6）药物使用前询问过敏史，严格按照药物使用说明书使用，药物使用过程中严密观察疗效及不良反应。（7）严格掌握透析适应症。十八、透析中发生医疗纠纷的应急预案1发生原因（1）医护人员法律意识及自我保护意识不强。（2）医德医风不良，服务态度差。（3）违反医疗护理各项操作规程。（4）对各项规章制度如岗位职责、查对制度、医疗安全制度等没有落实到实处。（5）部分医护人员过于自信，对病情发展演变过程观察不细。（6）透析前向病人及家属解释不全面，对透析风险未明确告知。（7）医患沟通不到位，医患双方对病情的认识存在严重差异。2处理原则（77、1）一旦发生医疗事故争议，需立即通知科领导，同时报告医务处，不得隐瞒。并积极采取补救措施，挽救患者生命。（2）完好封存现场，包括透析器、血管路、透析液、反渗水、血液、消毒液、透析机、穿刺针等，立即封存并检验。（3）有医务处根据患者或亲属的要求决定封存医疗事故处理条例中所规定的病例内容分。（4）对不明原因的患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，且应在死亡48h内进行，若不愿尸检应做签字或记录。（5）科领导及医务处共同指定接待病人及家属的人员，有专人解释病情。（6）当事科室的科领导24h内就事实经过以书面报告上报至医务处，并根据要求拿出初步处理意见。（7）遇病人及家属情绪激动，不听劝阻或聚众闹事，影响医院医疗工作正常秩序者立即通知保卫处到场，按治安管理原则办理。3预防措施（1）加强法制观念，增强自我保护及保护他人意识，认真学习医疗事故处理条例等有关管理制度。（2）不断健全并认真落实各项规章制度。（3）加强证据意识，如透析记录完整、齐全、准确。知情同意、护理风险告知等。（4）抢救记录应准确、真实，未及时书写的病历应在抢救后6h内追记，并加注证明。（5）严格使用一次性透析耗材，有卫生部的报批手续，对产品的源、去向、使用有严格的登记制度。