1、医院护理人员职责与病房培训考核制度及预案编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一部分 护理人员职责5一、护理管理人员职责5（一）护理部主任职责5（二）护理部工作人员职责5（三）科护士长职责6（四）门急诊科护士长职责6（五）病房护士长职责7（六）护理组长职责8二、各技术职称人员职责8（一）主任（副主任）护师职责8（二）主管护师职责9（三）护师职责10（四）病房护士职责10（五）护理员职责11三、其他护士职责11（一）临床教学护士职责11（二）总务护士11（三）办公室护士12（四）医疗感染管理专职护士职责12四、特殊2、科室各级护理人员职责12（一）助产士职责12（二）手术室各级人员职责13（三）新生儿科高压氧治疗护士工作职责15（四）胃镜室护士的工作职责16（五）麻醉科护理人员职责16（六）介入治疗手术室护士职责17（七）门诊护理人员职责17（八）急诊预诊护士职责17（九）急诊室出诊护士职责18（十）输液治疗室护士职责18（十一）注射室护理人员职责18（十二）供应室护士职责19（十三）供应室消毒员职责19（十四）入院处护士职责19（十五）咨询导医护士职责20第二部分 护理工作制度21一、行政管理制度21（一）护理部工作制度21（二）护理质量管理制度22（三）会议制度22（四）差错、事故管理制度23（五）褥疮3、管理制度23（六）护理查房制度23（七）临床教学管理管理制度24（八）护士长查房制度25（九）护士值班制度25（十）分级护理制度26（十一）护士交、接班制度26（十二）查对制度27（十三）抢救工作制度28（十四）医疗文件管理制度28（十五）消毒隔离制度29（十六）医院感染管理制度31（十七）医嘱制度32（十八）输血安全制度32二、病房管理制度33（一）病室管理制度33（二）病房标准化管理制度34（三）病房财产、药品管理制度34（四）病房清洁卫生制度36（五）病员管理制度36（六）饮食管理制度36（七）探视陪伴制度37（八）卫生宣教制度37（九）入院接待制度37（十）出院制度38（十一）转院、转4、科制度38（十二）治疗室制度39（十三）病房工作人员守则39（十四）住院规则40三、护理人员培训考核制度40（一）护士素质教育制度40（二）护士培训考核制度41四、特殊病室管理制度43（一）新生儿室工作制度43（二）介入手术室工作制度45（三）感染性疾病科工作制度45（四）造血干细胞移植室工作制度46（五）产房工作制度46（六）妇科术后监护室工作制度47（七）妇产科手术室工作制度48（八）母婴同室工作制度52（九）胃镜室工作制度54（十）血透室工作制度54五、供应室54（一）供应室工作制度54（二）供应室查对制度56（三）供应室热原反应追踪制度56（四）供应室工作量登记制度56（五）供应室物资5、供应制度56（六）供应室消毒隔离制度57六、门诊工作制度57（一）儿科门诊护理工作制度57（二）门诊手术室工作制度58（三）门诊注射室工作制度58（四）门诊治疗室工作制度59（五）儿保门诊工作制度59（六）门诊预检分诊消毒隔离制度60（七）门诊预检分诊工作制度60七、急诊工作制度60（一）一般护理工作制度60（二）急诊科消毒隔离制度61（三）肠道门诊消毒隔离制度61（四）肠道门诊工作制度62（五）急诊科预诊工作制度62（六）急诊科抢救室工作制度63（七）急诊科病员抢救制度63（八）急诊科抢救物资管理制度63（九）急诊科物资管理制度64（十）急诊科观察室工作制度64（十一）急诊科出诊、转诊制度66、4（十二）急诊室质量标准64八、入院处、咨询处工作制度65（一）入院处工作制度65（二）咨询导医工作制度65（三）咨询导医奖惩制度65第三部分 护理工作预案66一、护理部人员紧急状态下的调配预案66二、护理风险预案66（一）患者突然发生病情变化时的应急程序66（二）患者突然发生猝死时的应急程序67（三）患者坠床或摔倒时的应急程序68（四）患者外出或外出不归的应急程序68（五）患者发生输血反应时的应急程序69（六）患者发生输液反应时的应急程序70（七）患者发生静脉空气栓塞的应急程序70（八）患者发生化疗药液外渗时的应急程序71（九）患者发生误吸时的应急程序72（十）患者发生躁动知的应急程序72（7、十一）病房发现传染病患者时的应急程序73（十二）患者有自杀倾向时的应急程序74（十三）患者自杀后的应急程序74（十四）输液过程中出现肺水肿的应急程序75（十五）患者发生精神症状时的应急程序76（十六）口服药发错的应急程序77（十七）静脉药或肌注药用错时的应急程序78三、意外事故预案78（一）停水和突然停水的应急程序78（二）停电或突然停电的应急程序79（三）失窃的应急程序79（四）遭遇暴徒的应急程序80（五）火灾的应急程序81第一部分 护理人员职责一、护理管理人员职责（一）护理部主任职责1在院长领导下负责全院的护理管理工作，领导和协助各科护士长搞好病室和各护理单元的科学管理。2围绕医院宗旨，拟8、订护理部门的哲理、方针、目标、制定医院整体的策略性的护理工作计划，经医疗院长审批后组织实施，定期进行检查总结，并向院领导汇报。3负责组织、指导、督促全院护理人员提供高质量的护理服务。4负责组织制定全院护理工作制度、各级护理人员职责、护理操作常规、护理质量标准，并严格督促执行、检查和考核。5负责拟定全院护理人员培训计划，定期组织业务学习及考核。6组织领导全院护理科研及新技术新项目的推广，及时总结经验，撰写论文。7对护理人员发生的差错事故，及时与有关科室共同分析原因并提出改进及处理意见，杜绝差错事故的再发生。8主持召开全院科护士长和护士长会议，传达上级有关文件和会议精神，分析护理工作情况，定期组织9、护士长相互检查、学习和交流，不断提高护理质量。9负责全院护理人员的调配，并会同有关部门做好晋升、奖惩与任免工作。10组织落实医院各种护理教学任务、进修护士的进修计划以及临床实习的带教工作。11预算年度人才培养经费，审核各科室提出的有关护理设备、仪器等申报计划，定期检查使用情况。12负责来访接待工作。13护理部副主任在护理部主任领导下，协助主任负责相应的工作，在主任外出期间代理主任职责。（二）护理部工作人员职责1在护理部主任领导下，参与护理质量控制，深入科室检查各项规章制度、技术操作及岗位责任制的执行情况，协助护理部主任作好全院的护理质量控制。2对护理质控组的抽查（检查）结果及时进行总结，并汇报10、护理部主任；对科室发生的护理差错事故，进行认真调查、分析及时汇报，以便采取有效措施加以改进。3接待外单位来我院参观、学习人员、处理人员来信来访。4负责护理部文件收发、保管、处理、建档等管理工作，认真填写护理人员个人档案。5管理护理部公章，认真填写和统计各种考核报表及护理部大事记。6负责进修护士的登记、学习安排及管理工作。7承办院领导和护理部主任布置的其它工作。8负责贯彻大、中专护士学校的教学及临床实习计划。9负责将护理工作有关的信息、咨询向卫生厅、医院汇报，发表。（三）科护士长职责1在护理部主任和科主任的领导的指导下，负责所管科室的护理管理工作。2根据护理部的工作计划，结合本科具体情况负责制定11、本科的护理工作计划和科研计划，督促护士长认真落实并经常督促检查。3深入本科各病房参加晨交班，检查危重抢救病人的护理情况，对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲自参加并具体指导。4教育全科护理人员加强工作责任心，改善服务态度，履行岗位职责、各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。5组织护理查房和随同科主任查房，了解护理工作中存在的问题，并加强医护联系。6组织本科护理人员学习护理业务技术，加强业务训练，并注意护士素质的培养。7了解本科危重病人的病情、心理及护理情况，督促检查各病室护理工作，提出改进措施。8负责组织安排并检查实习护士、进修护士在本科各病室的临床教学和实习情况。9确定本科护士12、的轮转和临时调配。协调护士长与其他科室的关系，搞好科内、外团结，以保证护理工作的正常进行。10检查本科护士长的工作流程实施及病室管理、护理质量，每月考核一次，为晋升和奖惩提供依据。附：科护士长管理质量标准1根据护理部工作目标，制定本科室护理工作计划，做到季、月有重点，周有安排，年终有总结，建立科护士长手册（内容同护士长手册）。2督促全科护理人员认真执行操作规程、护理常规及各项规章制度，做好本科护理工作。3深入病房，检查护理质量、服务态度、病房管理等，参加和指导危重及大手术病人的抢救，以及新业务、新技术的开展，并有记录。4定期参加科主任查房，协调医护关系。5参加、指导、检查各病房的护理查房及业务13、学习，有记录。6督促、检查、指导护士长工作，并进行考核。7组织安排护生及进修护士在本科的临床实习，调度各病房的人力、物力，保证教学和护理工作质量。8有防范护理差错事故的措施。9掌握本科护理信息，定期分析、评价与利用。10能总结本科护理经验，开展护理研究，并撰写护理论文。（四）门急诊科护士长职责1在护理部领导下，全面负责门急诊的护理管理和业务指导工作。2围绕全院护理工作目标，负责制定本部门护理工作计划并保证实施。3督促门急诊部护士长作好护理管理工作，防止差错事故发生，保证护理工作正常开展。4定期参加门急诊，观察治疗中心交班，及时了解护理工作状况，针对不足，督促病室护士长改正。5加强抢救病人管理、14、检查，定期组织相关业务学习和技术操作培训，定期考核。6负责安排急诊咨询导医护理人员劳动组合工作。7加强全科护理人员工作责任心,改善服务态度,履行岗位职责，严格遵守规章制度和技术操作规程,防止差错事故发生，对执行情况每月组织一次讨论，分析原因,吸取教训，积极改进。8不定期护理查房,了解护理工作中存在的问题,加强医、护、患联系。9每季度进行一次病人满意度调查,根据调查结果督促各护理单元改进工作，提高工作质量。10检查护士长对工作流程的实施、科室管理、护理质量等。负责组织安排并检查护生、在护理单元临床教学及实习工作。11协调护士长与其它科室的关系,确定护士轮换和临时调配，协调安排急诊、输液治疗室护理15、人员工作组合。12加强咨询导医，入院处管理，认真做好窗口服务。（五）病房护士长职责1在护理部和科护士长领导及科主任的业务指导下进行工作，负责病房的行政管理、业务管理和临床护理工作。2根据本病室护理工作特点，制订具体的工作计划，并组织实施。3负责检查本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，严格执行护士长每日五检查工作制度，亲自参加危重病人的抢救及复杂技术操作并做好传、帮、带。4随同科主任和主治医师查房，参加科内疑难病例会诊。死亡病案及大手术或新手术术前的讨论，加强医护配合。严防差错事故。5负责本病房护理人员的思想政治工作，教育护理16、人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。6组织护理查房和护理会诊，并积极开展新技术、新业务及护理科研工作。7组织领导护理人员的业务学习及技术训练。8深入病房了解病员思想、病情、生活情况，并每月召开工休座谈会，宣传医院规章制度及对病人进行健康指导，听取病人意见，改进工作。9做好病室仪器、设备、药品的管理。10负责护生的实习、见习及进修生的教学工作，根据护生的层次安排护师以上职称、有经验、有教学能力的护士担任带教工作，并进行检查督促。11督促检查护理员、工人、配餐员做好清洁卫生和消毒工作。12负责护理人员的分工排班、医疗器械、被服等用品的计划及请领、报销、保管和供应工作。13病房副护士长协助护17、士长负责相应的工作。附：护士长管理质量标准1根据护理部目标及科内工作计划，制定本病房护理工作计划，做到季、月有重点，周、日有安排，年终有总结。2病房管理达到“三化、十字”标准。护理人员能严格执行操作规程、护理常规及各项规章制度。3基础护理及危重病人护理符合要求，无因护理告知不清或护理不当引发的压疮发生。4严格执行查对制度，有防范护理差错事故的措施，定期对病区内护理质量安全进行分析、评价，严格执行护理缺陷报告制度，无护理重大差错事故发生。5能组织指导并参加危重及大手术病员的抢救、护理工作。6定期参加科主任或主治医师查房，协调医护关系。7督促、检查、指导护士工作。护理人员考试、考核合格率达到规定标18、准。8每月组织一次护理查房和业务学习，并有记录。9进修护士和护生的带教工作落实，效果良好。10病房贵重仪器、药品和急救用品专人管理，定位放置，定期检查，保证使用。急救物品完好率达标。11定期召开工休座谈会，进行卫生宣教，并广泛听取病员意见，有记录。12各项登记、报表填写准确，掌握本病房护理信息，定期分析、评价与利用。能总结本病房护理经验、开展护理研究，并撰写护理论文。（六）护理组长职责1具有整体护理观念，熟悉专科业务，运用护理程序对病人实施整体护理，包括：熟练评估病人、制定护理计划、完成健康教育、心理护理，下护嘱，落实并修订分管病人的护理计划，书写护理逐日记录。2协助、指导和检查辅助护士执行医19、嘱、护嘱、实施护理措施及评价护理效果。3组织并参与分管危重病人的抢救工作。4应用沟通技巧与病人、家属和其他相关人员保持良好的人际关系。5不断更新专业知识与技能，并勇于改进临床护理实践，促进个人在专业上的成长与成熟。6遵循护理部与所在科室的护理宗旨。7组织护理小组的护理查房，发现问题，及时解决，把好质量关。8协助护士长做好病室管理工作。9积极参加护理部规定和组织的年度继续教育学习就，不断更新知识与技术，以满足不断变化的护理要求。10指导实习护士、进修生的临床实习工作。二、各技术职称人员职责（一）主任（副主任）护师职责1在护理部主任的领导下，指导护理业务技术、预防、科研和教学工作，协助护理部主任制20、定医院护理工作计划。2检查指导本科急、重、疑难病人计划护理，指导责任护理实施，以及护理会诊及抢救危重病人的护理，主持护理查房，每月一次，并指导主管护师查房，不断提高护理业务水平。3了解国内、国外护理发展动态，并根据本院具体条件，努力引起先进技术，发展护理学科，同时制定本科护理科研，技术革新计划，并负责指导实施，参加审定，评价护理论文、科研及技术革新成果，每年撰写科研论文一篇。4对护理差错、事故提出技术鉴定意见，并分析、总结发生原因，进行责任认定，并进行教育，吸取教训，以杜绝差错事故的再次发生。5组织主管护师，护师及进修护士的业务学习，拟订业务学习计划，编写教材，并负责讲授，每年24次；指导护理21、系和护理专科学生的临床实习，担任部份课程的讲授。 6协助护理部做好职称晋升的业务考核工作。7副主任护理参照主任护师的职责执行。附：考核标准1通晓本科专业基础理论，具有系统的护理专业知识。2护理工作经验丰富，能指导和独立解决本科疑难重症病员的护理问题。3组织指导本科护理大查房和业务学习。4能胜任高、中级护理专业的临床教学工作。5掌握一门外语，了解国内外护理发展动向，引进先进护理技术，发展护理学科。6能组织院内学术活动，指导完成护理 科研项目，撰写较高水平的护理论文，对护理论文、技术革新和科研成成果能进行评价。7能对护理差错事故提出技术鉴定意见。（二）主管护师职责1在护理部领导和科主任业务指导下，22、负责完成科护士长及护士长下达的护理、教学、科研、预防、保健等工作，及时向科护士长及护士长汇报。2深入临床实践，带领护理人员严格执行各项规章制度及护理操作规程，解决本科护理业务的疑难问题，检查修改、护理病历及重危疑难病人的护理计划，并督促实施，参与重危病人护理，把好质量关。3主持病房、门急诊、观察室的日常临床护理工作，参加主任医师，主治医师查房，沟通信息，有效地完成治疗计划，严格执行医嘱，促进医疗护理质量的不断提高。4协助护士长督促指导护师进行健康教育与康复指导，满足病人身心护理需要，协助护士长对护理人员的护理质量进行评价。5协助科护士长或护士长组织护理查房或会诊，每月一次，对护理业务给予具体指23、导，参加并指导护师，护士进行新技术及高难度的护理技术操作，承担科内或病房业务学习讲课24次/年。6协助科护士长及护士长，对严重差错事故的调查，并提出初步鉴定意见及时向护理人员进行质量教育。7承担带教任务，组织护理系、护理专科的临床实习，落实讲课和评定成绩和鉴定。8了解了内、外护理信息，定期向科内护士介绍护理新技术、新仪器、新业务等，每年撰写论文一篇。附：主管护师考核标准1掌握基础护理、专科护理理论及技术操作，具有较系统的护理专业知识。2护理经验较丰富，能熟练运用护理程序对病人进行护理，指导和完成本科危重病人的护理计划，能解决危重病员护理中较为疑难的护理问题。3能组织指导本科的护理查房和业务学习24、。4能护校的临床教学和大中专护生的临床实习带教。5熟悉一门外语，了解国内护理发展动态，能指导开展新业务、新技术。6能总结护理经验，并撰写一定水平的护理论文。7能分析护理差错事故的原因，提出鉴定意见和防范措施。（三）护师职责1在病房护士长领导下和主管护师指导下进行工作。2参加病房的护理临床实践，经常巡视病房，严密观察病情，指导护士进行护理技术操作，正确执行医嘱及各项护理操作规程，遵守制度，发现问题及时解决。3担任责任护士，按护理程序对病人进行护理，重点做一、二级病员的基础护理工作和心理咨询，负责检查及指导辅助护士的工作。4协助护士长组织护理查房，并参加医生查房，有效地完成治疗护理护士的工作。5严25、格执行各项查对制度，杜绝事故，减少差错。6协助护士长开展新技术的推广及科研课题的实施，积极进行护理论文的撰写附：护师考核标准（1）掌握基础护理、专科护理理论及技术操作，熟悉护理专业知识。（2）能熟练运用护理程序对病人进行护理，独立完成危重病员的护理和制定护理计划，能熟练的配合医生抢救危重病员。（3）主持并参加本科室的护理查房和业务学习。（4）能够胜任护生的临床实习带教工作。（5）能借助字典，阅读一门外文护理资料，学习护理新业务、新技术并用于临床。（6）能总结护理经验和撰写护理论文。（7）能护理差错事故进行分析，提出防范措施。（四）病房护士职责1在护士长领导和主管护师、护师的安排和指导下完成本职26、工作。2认真执行相关的护理制度和技术操作规程，及时正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，对危重、大手术和特殊病情的病人进行床旁交班，防止差错事故的发生。3做好基础护理和心理护理工作，认真落实分级护理防止护理并发症。根据病情需要定时巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告，配合处理。对特殊治疗、特殊药的病人密切观察其反应和效果并认真记录。4协助或参与做好重危病人的抢救护理工作。5在护士长领导和主管护师、护师业务指导下，按护理程序的工作方法，对病人实施护理计划，做好重、特护记录和健康教育等工作，完成护理病历。6协助病人进行各种诊疗和检查工作，负责采集各种检验标本，27、对危重和特殊病人外出检查，应由主管护士完成护送。7参加护理教学和科研工作，指导护生、护理员、配餐员及工人的工作。8定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则以及相关疾病知识预防和康复知识，经常征求病人意见，改进护理工作。9严格执行隔离制度，防止交叉感染，并经常保持病房整洁、安静、安全、舒适美观为病人创造一个良好的休息环境。10针对病人的心理问题做好心理护理和心理咨询及康复指导等工作。附：病房护士考核标准（1）掌握基础护理知识和技术操作及本科专科护理操作技术。（2）能独立完成晨（晚）间护理，在护师指导下，完成危重病员的护理，制定护理计划并实施。（3）能独立完成各岗位护理工作，准确及时地执行医嘱，无28、严重差错事故及事故发生。（4）及时观察和记录危重病员病情变化，配合医生完成抢救工作。（5）能组织病员学习和进行卫生宣教。（6）熟悉各种检验标本的采集方法和临床意义。（五）护理员职责1在护士长领导和护士的安排和指导下完成本职工作。2担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作。3随时巡视病房，定时发送开水，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食，起床活动及递送便器。4做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。对每位出入院病人讲解病室用物的使用及爱护，协助护士搞好被服、家俱的管理。5及时收集、送出临时化验标本和检查申请单。6在护士指导下，协助完成病房的消毒隔离工作。7根据工作29、需要，服从护士长的临时的工作调动安排。三、其他护士职责（一）临床教学护士职责1在护士长直接领导下，按学校的教学大纲拟订教学计划，并按计划对学生进行临床示教、带教等工作。2根据教学大纲要求，定期组织学生进行考核、提问、小讲课，辅导及出科考试，讲评，小结，并将考试记录送护理部备案。3督促学生按计划进行实习，严格要求学生正规护理操作，检查学习执行劳动纪律情况，对学生优缺点及时发现，表扬与指正，必要时与护理部及学校老师及时联系。4加强学习注意自身素质的提高，做好以身作则，为人师表，对学生既要严格要求，又要耐心帮助，做到教书育人，定期参加护理部组织的业务学习，接受有关部门的各种检查、考核。（二）总务护士30、1严格执行查对制度。2负责抢救车内物品、药品的定位、定数、保管、清理及补充工作。3负责抢救器材、氧气、治疗用物的保管、清理及补充并保证完好无丢失。4负责各类药品的领取和保管（如：口服药、静脉药、肌注药、外用药）。5负责一次性物品的清领、保管；督促用后毁形和首次处理。6负责为临床医生、护士准备诊疗、护理用品。7负责清理过期物品、药品、盐水。定期做全病房空气消毒及物品消毒。每周定期更换消毒液、消毒瓶，并随时测试浓度，保持消毒液浓度达标。8负责治疗室、换药室管理、清洁、保洁工作。9负责与供应室、洗浆房交换物品。10负责办公室工作，如：绘制体温单，对外联系。11协助护士长管理病房：负责病房物资的清领、31、保管和报损。（三）办公室护士1保持办公室清洁、整齐、物品放置规范。2转抄医嘱，负责核对当天医嘱，并将医生下达的医嘱及时转达给相关人员。3负责交班报告上病人人员动态的填写。4接待、安排新病人。5办理出入院手续，并整理出院病历。6协助护士长进行文件书写的质量检查和考核。（四）医疗感染管理专职护士职责1负责全院各科室的医院感染病例的查询、收集要、登记，并整理汇总上报，了解感染率。2协助建立和管理各科室的消毒隔离制度，并配凳护理部督促检查执行情况。3发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，协助各科室建立和采取控制流行的措施。4，定期进行环境卫生学监测，负责采样。5加强一次性物品的管理，配合设备科监督进入32、医院的一次性医疗卫生用品，查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理。6协助全院护士长新护士岗位培训中有关医院感染管理知识的业务培训。四、特殊科室各级护理人员职责（一）助产士职责1在护士长的领导和医师的指导下进行工作。2负责正常产妇的待产及接生的常规工作。3协助医师进行难产的接生工作，作好产妇及新生儿抢救准备、观察产程进展和变化，如产妇和新生儿发生异常，立即做好相应处理及抢救并报告医生。4严格执行待产接生等技术操作常规，接生时保护好产妇的会阴，防止严重的撕裂伤。5做好产妇的晨、晚间护理，饮食、休息、外阴清洁等。6鼓励和指导产妇配合待产和分娩过程。宫缩时，使用非药物镇痛技术；减轻疼痛。7新生33、儿娩出后进行保暖、吸氧及脐带的处理。8协助完成早吸吮，母婴皮肤接触，产后2小时，应观察血压、宫底高度、阴道流血、协助产妇进食，保证产妇休息，保持膀胱空虚，无特殊转入母婴同室。9每班交接产房的药物和器材。10每位产妇结束分娩后应保持产房清洁，准备需用的物质、物品，定期进行消毒及监测。11根据需要进行产后随访工作。12指导进修生、实习生、见习生完成教学计划。（二）手术室各级人员职责1手术室护士长职责（1）在护理部主任及科护士长的指导下,负责手术室业务、教学、科研和管理工作。（2）负责手术室工作计划和质量监控方案的制定、实施、检查和总结。（3）负责手术室护理人员排班，科学分工，密切配合医生完成手术。34、督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格无菌技术、查对制度和交接班制度，预防事故、差错。（4）参与和指导护理人员做好各种手术配合和抢救工作。（5）检查督促所属人员做好消毒、灭菌工作，定期进行空气、物品表面及工作人员手部的细菌培养，监测消毒、灭菌效果，预防医院感染。（6）负责手术室管理，保持各手术间清洁、整齐、肃静和正常工作秩序。（7）检查督促手术室标本的正确留取和送检。（8）组织业务学习和技术考核，定期进行护理跟班、护理查房和护理安全形势分析，确保护理安全。（9）负责安排进修、实习护士的培训，组织开展新业务、新技术和科研工作。（10）掌握本室人员的思想、业务能力和工作表现35、，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。（11）负责对外联系、科间协调和接待参观事宜。（12）副护士长协助护士长工作。2洗手护士职责（1）术前一日评估患者情况,复习手术的有关解剖、手术步骤、配合要点和特殊准备，做到心中有数，熟练配合。（2）术日提前10-15分钟上班,再次检查手术间物品准备是否齐全、正确,发现遗漏,及时补充；填写护理记录单并签字。（3）工作严谨、细致、责任心强，严格落实查对制度和无菌技术操作规程，认真核对无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌效果，消毒指示卡保留至手术结束，以便随时复查。（4）打开无菌器械、敷料包，准备术中用物。（5）提前5-10分钟刷手，整理器械台，物品定位放置。检查36、器械零件是否齐全，关节性能是否良好。铺无菌巾。（6）手术开始前，与巡回护士共同清点器械、纱布、纱垫、缝针、线轴、棉片等物品数目，每次2遍，并详细记录在点数本上，当关闭腹腔时，分别进行清点、复核，保证与手术前的物品数目相符，严防异物遗留在体腔或组织内。（7）术中严密注意手术的进展及需要，主动、迅速、正确地传递所需要的器械物品，及时收回用过的器械，擦拭血迹，不要堆积于切口周围。新开展或重大手术，参加术前讨论会，以熟悉手术步骤及特殊准备。（8）保持无菌器械台及手术区整洁、干燥。无菌巾一经浸湿，应及时更换或重新加盖无菌巾。（9）负责保管切下的标本，术毕交手术医生妥善处理，防止遗失。（10）精微器械应分37、别处理，防止损坏。如为感染手术，器械、敷料等物品应按有关规定处理。（附清点物品注意事项：点一项、复述一项、登记一项，点数登记本做到专室专用，以便复查；手术中途换人，应重新清点，经共同核对无误后，双方签名。）3巡回护士职责（1）术前一日评估患者情况、手术名称、手术部位、术中要求及特殊准备等，并准备手术间物品。（2）患者入室后，逐项核对患者姓名、科别、年龄、床号、住院号、X线片、手术名称及手术时间，主动介绍手术室环境和参加手术人员安慰患者，减轻其心理负担。检查术前医嘱是否执行（重点是药物过敏试验、）。如有遗漏，应报告医生妥善处理。发现患者携带贵重或特殊物品（戒指、项链、假牙及其他钱物等），应取下交38、有关人员保管。（3）提前30分钟开启与动态消毒机至手术结束。（4）介绍术前的准备，根据医嘱进行输液、用药。协助麻醉医师工作。负责摆放手术体位，固定肢体。（5）正确使用高频电刀，将负极板入于肌肉丰厚处（如大腿、臀部）。患者的皮肤不能直接接触手术床的金属部分，防止灼伤。（6）手术开始前，与器械护士共同清点器械、敷料等数目，并记录在登记本上。关腹时再次清点复核，完善护理记录单并签字。（7）连接各种仪器电源、吸引器，帮助手术人员穿手术衣，摆踏脚凳，安排手术人员就位，调节灯光，清理污物桶。（8）坚守岗位、履行职责，严格查对制度，术中执行口头医嘱前要复述一遍，防止用错药。重大手术应及时估计术中可能发生的意39、外，做好应急准备工作，及时配合抢救。（9）保持手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作。管理参观人员，嘱其不要随意走动或进入非参观手术间。发现参观人员距无菌手术台、器械台30cm或影响手术操作时，应立即纠正。（10）严密观察病情变化，保持输液通畅、体位正确、肢体不受压，随时调节室内温度等。必要时帮助术者擦汗。（11）术中要关心爱护患者，操作时动作要轻，注意保暖。非全麻患者，应加强言语沟通、安抚患者。（12）负责手术切口包扎，必要时护送患者回病房，与病房护士交接注意事项。（13）负责整理手术间，补充所需物品，更换手术床被服。若为特殊感染手术，按有关要求处理。（14）术中更换巡回护士时，需与接班护40、士共同清点物品数目、交代病情及医嘱执行情况及病区随带物品等，并在登记本上签名，必要时通知术者。（15）无器械护士参与手术时，负责手术器械的清洁整理工作。4值班护士职责（1）负责值班期间手术室管理工作，坚守岗位，履行职责，不可私自换班、替班，严禁脱班。遇有重大问题，及时向上级或医院总值班报告，保证科室安全。（2）每日清点并登记交班的器械、急救物品、贵重仪器以及各手术间基数物品，做到数量相符、定位放置并签名。（3）独立完成夜间或节假日急诊手术配合及抢救工作，严格执行无菌技术操作规程。（4）负责手术间空气消毒。（5）负责检查各室门窗、水电、中心吸引、中心供气开关的关闭情况。（6）第二天早上负责接待当41、日第一轮手术病人。（7）每晨下班前负责准备洗手毛刷、擦手毛巾，热盐水，撤出已开包未用完的无菌物品，清洁整理值班室。（8）每周六负责补充洗手液，周三早上负责取空气培养，周四负责更换75%酒精。（9）负责填写值班日志。5感染监控护士职责（1）全面负责手术室感染监控工作及医院感染知识的培训宣传教育工作。（2）监督、检查手术室消毒隔离措施的实施及手术人员的无菌技术操作，对违反操作规程或可疑环节污染及时纠正，并采取有效防范措施。（3）定期对手术室空气、手术人员的手、物品表面以及无菌物品进行细菌培养，对空气尘埃粒子数、温湿度进行检测，对紫外线灯管强度进行检测，合格率达到100%。（4）负责收集、整理、分析42、有关监测结果，并将化验报告单按时间循序粘贴在登记本上，保存5年。凡细菌培养不合格，应查明原因，采取有效措施，直至培养合格。（5）负责将监测结果报告护士长及医院感染控制科。6打包护士职责（1）负责择期手术、急诊手术、节假日备用手术的器械包、敷料包及用物的准备工作。（2）负责每日器械使用后清点、检查和整理工作，保证手术器械清洁、配套、零件齐全、关节衔接紧密，避免术中松动或丢失。（3）负责了解手术人员对手术器械的准备、使用意见，每天巡视，及时整改，保障供应。（4）负责指导护理人员对无菌包进行正确包扎，确保灭菌合格率100%。（5）负责手术器械的借物管理，严格履行借用手续。（6）不参加值班。7手术室工43、人职责（1）在护士长领导和上级护师指导下进行工作，明确分工职责。（2）负责手术室卫生清洁整理，保持室内干净，无血迹、无污迹、无积灰等现象。（3）负责手术患者的接送，做到及时、准确、安全，无接错或误伤患者的现象。（4）负责病理、检验标本的送检。（5）负责手术室被服的更换，隔离鞋的清洗，保持清洁。（6）负责外出请领各种物品、药品，做好登记及交接工作。（7）协助护士进行手术人员的管理和完成手术敷料的准备工作。（三）新生儿科高压氧治疗护士工作职责1着装整洁规范，热情接待病人，注意文明用语。2对新入舱治疗患儿家长须耐心宣教高压舱安全注意事项（告知家属高压氧治疗须知，并请家属签字认可），做好预约时间及联系44、电话登记。3保持环境整洁整齐，动作轻柔，语言亲切。并提醒家长注意防火、防盗等安全措施。4注意高压氧舱治疗室环境温度控制在20-24，尤其是冬季注意提高室温并注意患儿的保暖。5每日晨检查氧舱状况，校正氧舱内氧浓度，检查进氧、排氧管道是否通畅，减压阀门有无松动，舱体内无银纹，如有异常应停止治疗，并报请设备科技师维修处理。6严格按照高压氧舱操作规程进行操作，一般情况下禁止非氧舱工作人员进入治疗室。7高压氧舱治疗中应记录各项参数及患儿情况，密切巡视氧舱内患儿情况，如有异常应按紧急应急程序出舱，并报请主治医生处理。8多巡视多关心药物输液治疗中患儿，及早处理液体渗漏及肿胀。9氧舱使用完毕后应指导督促工人按45、规定程序消毒处理，并做好登记。10加强业务学习，不断提高自己的理论水平，以备更好地服务于病人。（四）胃镜室护士的工作职责1护士在医生的指导下配合医生完成各种内镜的和治疗工作，内镜室护士除了掌握消化专科临床护士必须掌握的基础护理技术外，还需掌握内镜专业方面的知识和技术。2做好内镜及附件使用前的检查、准备工作，保证内镜检查和治疗的顺利进行。3做好内镜检查的预约登记，资料管理工作，接到病人检查申请单后，立即发放相关的检查须知及检查同意书，病人同意后，再交费并预约时间。必须见病人及家属签字认可的同意书方可实施检查，病人检查资料全部实施计算机管理。4做好病人检查前的准备工作，包括核对姓名，了解病人的健康46、状况，了解过敏史，了解检查的目的及术前用药。5配合医生进行内镜检查及治疗，包括安排病人的体位，准备口垫和弯盘，术中协助插镜，取活检、注药物等。6检查治疗中随时注意观察病人情况，及时发现异常情况并报告医生，协助医生处置或抢救病人。7收集病历标本及时送检。8完成检查治疗后的内镜及附件的清洗、消毒、保管。9发送内镜报告，交待报告中医生的建议，解答病人的有关问题。（五）麻醉科护理人员职责1麻醉专科护士是在麻醉科主任领导下，医院护理部及指导下进行各项工作。2认真执行各项护理规章制度和技术操作规程。3协助麻醉医师进行临床麻醉、疼痛诊疗等工作。4承担麻醉科日常事务性工作，包括麻醉准备室、仪器室、资料室工作。47、 5工作细则（1）术前协助麻醉医师了解病员病情、思想及饮食情况，做好基础护理和心理护理工作。（2）根据麻醉方案或医嘱做好麻醉前准备工作，包括包括麻醉前器械、麻醉机、监护仪、麻醉用药、急救药品和材料的准备与管理，确保仪器设备正常备用。（3）病人入室后核对姓名、住院号、病室、床号、主刀医生及手术部位、手术方式等。（4）配合麻醉医师进行各种麻醉操作，协助摆放病员体位。（5）配合麻醉医师进行术中的各种有创和无创监测。麻醉护士不得从事浅静脉穿刺以外的其它有创操作。 （6）麻醉期间密切观察病情变化，发现问题及时向麻醉医师报告，认真做好各种监测及记录工作，包括心电、呼吸、脉氧监测、麻醉记录单的书写及各种检验48、标本的采集。（7）严格执行麻醉医师的医嘱，认真查对，准确及时地完成各项麻醉护理。（8）在危及病员生命紧急情况时，如呼吸心跳骤停病人，麻醉护士应立即开展CPR，实施建立人工通气（如气管插管）和胸外心脏按压，并掌握心肺脑复苏的首选用药，准确、及时、认真地做好危重病人的抢救工作。（9）术毕协助麻醉医师护送病人到恢复室、普通病房或重症监测病房，并与病房护士认真做好病人交接班工作。（10）镇痛管理，包括随访、简单问题处理等。有不能处理的问题及时向主任或主管医师汇报。（11）做好麻醉科各种药品（包括毒麻药品）、一次性消耗品、器械的请领、发放、维护与保管工作。（12）做好麻醉用物的清洗、消毒、一次性用物用后49、处理等感染管理工作。（13）参加护理教学和科研工作，指导护校学生实习。 （六）介入治疗手术室护士职责1在病房护士长及主管护师指导下进行工作。2具有临床实践经验，熟悉专科护理理论及操作技术，承担导管室工作。3作好术前准备，严格执行三查七对制度，定期清点物资，保证物资使用，防止差错、事故的发生。4术中严密观察病人生命体征，配合手术并作好护理记录。5指导卫生做好清洁卫生、消毒灭菌工作，用后一次性物品按规定送回供应室统一毁形处理，并做好相应登记。（七）门诊护理人员职责1在科护士长及儿科门诊护士长领导下，承接诊断室的管理工作。2负责开诊前的各种物资、器械及各种检查，治疗化验单等的准备工作，确保准时开诊。50、3安排好病员侯诊秩序，努力做好一医一患，做好侯诊宣传工作，解答病员提出的问题，并经常巡视侯诊病人病情变化，对重病员应提前诊治或送往急诊室就诊，便于抢救处理。4协助医生进行消毒，隔离工作，防止交叉感染。5认真执行各基规章制度和技术操作常规，严格查对及交接班制度防止差错事故发生。6协助护士长领取、保管药品器材和其它物品。（八）急诊预诊护士职责 1在护士长或护理组长的领导下负责急诊病人的预诊工作并办理挂号和登记手续。2预诊护士必须具备良好的服务态度，熟悉各种业务，做好有问必答，礼貌待人，正确预诊。3认真执行急诊条例，并做到一看（神色），二问（病史），三检查，四分诊准确迅速。4危重病人安排优先就诊，对51、传染病人或疑传染病人及时隔离处理，并督促医生填写疫情卡。5在预诊过程中，如遇危重病人须立即抢救者，应马上通知诊断室医生先抢救后挂号，同时协助家属抬送或送入诊断室。6负责管理病情证明书，如有遗失及时追查。（九）急诊室出诊护士职责1准备抢救室物品，做到定人保管、定时查对、定点放置、定量供应、按时消毒,保证急救物品完好率达100%。2熟悉各科抢救器械性能和使用方法,积极配合医生进行抢救,执行医嘱,详细作好各项记录抢救过程中做好病人的防护,确保病人安全。3接到急诊呼求电话应问清情况,作好登记,用电话通知车房,并带上抢救药品和器械,立即出诊任何人不得借故拖延出诊时间。4出诊返回时,应清理药品及物资,整理52、车内的清洁卫生,填好抢救处理记录,换上干净被单,并完成收费工作(车费及出诊费)。5每班应负责清点和定期更换救护车上的物资、药品,并做好车内的清洁卫生工作,交接班时应签字。6救护车接送传染病人后,应立即进行消毒。7无出诊任务的情况下应负责诊断室和急诊观察室病人的护理。8接到呼求电话无救护车时,应立即向医院值班室汇报,使之二天。9急诊病人需转院,应立即与车房联系,填好转院病人登记本并完成收费工作,如遇危重病人应与医生一道护送前往。（十）输液治疗室护士职责1在护士长领导下,负责输液治疗室病人的治疗,护理工作。2经常巡视病人,发现病情变化,立即通知医生处理,经常观察输液情况,主动加液,严格掌握输液速度53、,严防输液反应及肺水肿的发生。3按时执行各项医嘱和治疗措施,并准确记录。4负责保管观察室的各种物资及药品,防止遗失和损坏。5严格交接班制度,交接班时,要对观察病人的病情进行交接。值班护士负责清理病人观察费、治疗费等，避免漏费现象。 6做好健康宣教工作, 督促保洁工人经常保持观察室的清洁卫生,病人走后应立即作好床旁清洁工作。如系传染病人,应提醒医生报疫情卡,并按其传染种类进行消毒处理。7接班时检查抢救物品是否齐全,用后立即补充同时,检查各类抢救物品是否齐全,完整,合用。（十一）注射室护理人员职责1按要求备好一切注射用品。2热情接待每一位病人，严格执行查对制度、消毒隔离制度及操作规程。3督促保洁人54、员做好地面清洁，保持注射室物品整洁。4每天空气消毒4小时，并做好登记。5认真统计全天工作量，并做好记录。（十二）供应室护士职责严格执行供应室工作制度、供应室人员职责、物品洗涤制度、包装制度、物品管理制度、质量监测制度、一次性用品管理制度、消毒供应室医院感染管理制度。1在护士长的领导下进行工作，负责医疗器械、敷料的制备、包装、消毒、保养、登记和分发、回收工作，定时下收下送。2经常检查医疗器械质量，如有损坏及时修理、登记，并向护士长报告。3协助护士长请领各种医疗器械、敷料和药品，经常与临床各科联系，征求意见，改进工作。4认真执行各项规章制度和技术操作规程，并预防差错事故。5做好物品清点工作，定期交55、换班次。6各班明确分工，互相协作，共同完成本室各项任务，并认真做好统计工作。7物品发放、领取、使用等应有严格的手续，供应室有统一帐目，各科室有分户帐，每周清点一次，每月总记一次。8勤俭节约，对各种物品做到物尽其用。9严格执行器械物品破损报销工作制度。10保持室内清洁、整齐、干燥、无尘。（十三）供应室消毒员职责1、消毒物品与未消毒物品要严格分开，切勿乱放。2、每锅消毒时应放高压灭菌批示剂，或3m批示带，测定高压灭菌蒸锅灭菌效果，标示剂应按（前、中、后放置），并将保留指示带贴于记录本上。3、出锅时如包有潮湿应及不使用，重新包装消毒。4、保管好各科室代消毒之物品，做好收物登记及禽工作，勿错取或遗失。56、5、消毒员不得擅离工作岗位，严格掌握压力，温度和时间，以达到灭菌效果。6、每月用嗜热脂肪芽孢杆菌片，做细菌培养一次。每日做BD试验一次。7、负责蒸锅保养工作，如发现在异常现象，及时与护士长联系（高压灭菌锅每月检查检修一次）。8、负责无菌室的管理工作，每日用消毒水擦洗清洁消毒桌、凳、柜一次，物品分类存放整齐，标签醒目，数目相符。9、每日检查，补充无菌室的物品，并每月对各类无菌物品作细菌培养一次。11、认真执行各项规章制度和操作规程，消毒物品要保质保量供应，保证病人安全。（十四）入院处护士职责1在护理部和门急诊科护士长的领导及指导下工作。2做好病人入院工作。（1）负责掌握全院床位，根据各科室床位情57、况及各科医疗，教学，科研工作需要，协调收往各科室病人。（2）向入院病人讲解入院须知和住院规则，办理入院手续，派工人护送病人到传染儿科住院。（3）做好入院病人的登记，将病员资料输入计算机。（4）完成每日，月，年的住院病人分类统计工作。（5）严格、认真填写病历首页。3做好医保人员入院工作。做好四川省医保、成都市医保、其它医保病人的入院登记、统计工作，保证病人能在我院顺利治疗、报帐。4做好健康教育的宣教工作（1）“窗口”护士做好卫生宣教工作。（2）热情接待病人，耐心解答病人提出的问题。（十五）咨询导医护士职责1在科护士长的领导下以病人第一，质量第一，服务第一为宗旨，主动，热情，耐心的为病人服务。2握58、好妇产科、儿科专科知识及急诊病例、易混淆病例等，以敏锐的眼光，较全面观察患者，所表现出的表情和体态。正确判断病人病情，如有病重者立即用轮椅推送急诊就诊。3经常巡视大厅，主动介绍医院环境、服务范围，耐心解答病人及家属的询问，给予就诊指导。4遇急诊情况或老幼病残者时，协助其顺利就医。5指导并协助医保病员正确使用医保卡。6调解病员在就医过程中发生的各种问题，如：病员对医生的诊治有疑问，对医务人员有意见时，做好解释工作；协调解决门诊发生的小纠纷及矛盾，处理不了的，及时向门诊办公室汇报；收集病员向医院提出的宝贵建议及意见，放入意见箱内。7遇有公共突发事件，按门诊公共应急措施预案处理。8做好便民服务，如准59、备纸、笔、墨、针线等方便病人；帮助病人填写各种表格；对老弱病残的病人“帮一下，扶一把，送一程”服务；发放门诊专家就诊时间表及病人就诊须知等。9做好大厅内健康宣教工作，如发放大众健康报，播放卫生知识录像，让病员更好地熟悉并了解健康知识；负责门诊大厅，咨询电话，耐心解答病员提出的问题，同时通过咨询电话向病人做好健康宣教工作。第二部分 护理工作制度一、行政管理制度（一）护理部工作制度（1） 负责全院的护理管理工作，领导和协助各科护士长搞好病室和门诊的科学管理，创造条件逐步达到规范化、制度化、标准化。（2） 制定全院护理工作制度和各级护理人员职责。（3） 制定全院护理工作计划和护理常规，以及护理质量考60、核标准。检查督促病室管理工作，达到“三化”、“八字”要求。（4） 拟定护士培训计划，定期进行业务考核。（5） 组织全院护士业务学习、质量检查及经验交流。（6） 定期召开科护士长及护士长会，布置和总结工作。（7） 掌握和关心护理人员的思想、工作、学习、生活情况，在可能的条件下，帮助解决一些实际问题。（8） 安排护理大专及校的教学和临床实习工作。（9） 负责接待来访工作。附：护理部管理质量标准（1） 管理体制健全，在分管院长的领导下，实行三级或二级管理，管理目标明确，做到年有计划，季有重点，月有安排，并组织落实，年终有总结。（2） 护理管理制度健全，有各级人员及各班岗位职责，并严格执行。（3） 有61、护理质量管理组织，质控方案，措施落实，并做到持续质量改进。（4） 有护理常规和护理操作规程，并督促执行。（5） 有健全的会议制度，定期召开(科)护士长例会、护士大会、学术报告会及专题会议。（6） 有各级护理人员的培养目标及培训计划，每年考试、考核12次，每年继续教育学分25分，成绩记入技术档案，作为护理人员晋职、晋升、奖惩的依据。（7） 开展全院护理查房、业务学习及护士长夜查房并有记录。（8） 及时组织突发公共卫生事件、危重病人及大手术病人的抢救工作。（9） 有控制院内感染的护理措施及监测制度，定期监测，并有记录。（10） 有护理安全管理预案及安全管理措施，定期对护理安全进行分析、评价、改进。62、（11） 护理部人员有明确分工及岗位职责，深入科室了解护理工作情况，听取意见，不断改进工作。（12） 做好信息管理，及时掌握全院护理信息。（13） 组织实施进修护士、实习护士的管理工作。（14） 总结护理经验或开展护理科学研究，每年有护理论文发表或在学术会上交流。（二）护理质量管理制度1全院护理质量管理工作由护理部负责组织实施。并制定全院护理质量管理方案、计划及措施，付诸实施。2护理部成立病室管理、护理文件书写、技术操作、抢救物资、临床护理、感染管理、教学等七个质控组。各组由护理部主任、科护士长或护士长任组长。成员是主管护师以上职称、大专以上学历及护理骨干等。其任务是：协助护理部定期对全院各项63、护理质理质量进行检查、考核，做好全院的护理质量控制和考评工作，各组定期开展活动、分析、研究本组存在的问题，提出改进措施及时加以改进。3为了加强各科室护理质量管理工作，各科室设质控小组，每月按全院统一的各类“护理质量考核标准”，督促检查分析本科室的护理质量问题，质控小组成员应分别参加护理部质控组对全院护理质量进行检查。4护理质量管理程序（1） 自查：各科组织质控小组，每月按全院“护理质量考核标准逐项自查自评，强调实事求是的作风，要求将自查的原始资料记录完善保存，每月按时将检查小结交护理部质控组组长，供护理部检查参考。（2） 互查：护理部质控组每季度对全院各科室按“护理质量考核标准”进行逐项检查、64、总结、汇报。（3） 抽查：护理部对各科室护理质量进行定期或不定期抽查、抽查，对发现的问题及时反馈，与科室护士长一起商讨改进措施。（4） 夜查：护理部组织护士长对全院各科室危重病人护理、无菌管理、文件书写、陪伴及夜班护理工作等情况进行检查、记录，并协助解决各科室纠纷及知道督促护理工作。（三）会议制度1全院护士大会每年召开2次，年终和“512”国际护士节纪念活动，总结和布置全院护理工作，表彰先进、交流护理学术论文等。2科护士长会每周一下午召开科护士长碰头会，商讨总结季、月、周护理工作重点，存在问题和改进措施。3护士长会每月月初周三下午召开，总结临床护理、院内感染管理等工作情况，布置护理管理内容及进65、行护士长读书报告会。在季度初护士长会上反馈护理部质控小组检查的情况。4质控小组会每季度月底由护理部质控小组组织召开，分析、研究各组存在的问题，讨论下一步检查、考核内容。5教学会由护理部、代教教师及部分学生代表参加，每季度12次，布置和总结教学工作。（四）差错、事故管理制度1各级人员要加强责任心，认真执行国务院关于医疗事故处理办法和四川省预防医疗事故的有关规定，防止差错事故的发生。2各科室应建立差错事故登记本，凡在护理工作中，由于护理人员粗心大意，不负责任，不认真执行规章制度和其他原因，发生护理差错后，由当事人立即向护士长汇报，护士长应在12小时内向科护士长和护理部作口头汇报，并及时登记发生差错66、事故的经过、原因及后果，在2448小时内向护理部作书面汇报。发生重大事故时，则应立即上报+医务科、护理部，再向分管院长汇报，并积极组织抢救，减少或消除由于差错事故造成的不良后果和减轻病人痛苦，挽回损失。如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现者视情节轻重给予处理。3发生严重差错事故的有关记录，检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病员的标本，以备鉴定。4差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见，必要时提请医疗事故鉴定委员会进行鉴定。5为了弄清事实真相，应注意倾67、听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应做好思想工作，以提高认识，吸取教训，达到教育的目的。6护理部应定期组织护士长分析差错，事故发生的原因，并提出防范措施。（五）褥疮管理制度1各科室应建立褥疮登记本2不论院外或院内发生的褥疮均应上报3院外带入褥疮：（1） 凡病员入院时发现带入褥疮，应立即报告科护士长及护理部（将病员床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院日期、褥疮部位、范围、程度、采取措施、效果作详细填写记录）护理部接到报告后，立即派出人员检查病员褥疮情况，并作指导签名。（2） 若带入褥疮未报告，应作为院内发生褥疮处理，酌情扣护理质量分。4院内发生褥疮：（1） 因病68、情关系，不可避免发生的褥疮，应报告科护士长及护理部，组织护理会诊，采取措施预防褥疮的发生，或已发生褥疮应采取积极有效的处理措施，使之早日治愈。（2） 因护理工作不当而发生的褥疮，应作为严重差错处理并与考核挂钩。（六）护理查房制度1护理查房包括管理查房、业务查房及教学查房（1）管理查房重点是法律、法规、查规章制度及常规的执行情况及护理单元的管理等。（2）业务查房主要包括疑难、危重病人的护理、特殊个案及新业务、新技术等。（3）教学查房主要包括临床教学计划的落实。2护理查房的时间 护理部每季度一次、科护士长2月1次、护士长1月1次。3查房的要求 查房前要做好充分准备，目的明确，查房病案具有代表性。查69、房时应，护理程序的工作方法，采取多种形式，保证查房质量。（七）临床教学管理管理制度1临床护理教学构成临床护理教学由护理部教学质控小组、科室教学小组、临床教学老师、临床带教资格的护士构成。2教学质控组的职责（1）负责全院各级各类护士学生的实习、见习以及护士进修生的管理。（2）定期或不定期的检查和监督实习计划的落实情况、学生的实习效果、临床老师的带教情况，收集实习生的反馈意见。（3）协助护理部选择、培训教学老师。（4）定期向护理部汇报临床教学的情况，发现问题，及时提出改进措施。（5）对临床教学中的问题及时与病房沟通，提高临床教学质量。（6）定期召开例会，总结临床教学经验，探索及研究临床教学的新方法70、和新思路。3临床教学老师的条件（1）具有良好的护理专业态度和行为，举止文明，对工作有高度的责任心，对患者和学生充满爱心。（2）热心教学工作，能严格管理并爱护学生。（3）具有大专以上学历的护师、主管护师。（4）具有丰富的临床工作经验和娴熟的专业技能，熟练掌握本专科的医学护理基础知识及专科知识技能。（5）能胜任本专科的临床护理授课任务。（6）在临床工作及教学工作中有创新，善于学习和总结，积极探索。4临床教学老师的职责 见“护理人员职责”中临床教学护士职责。5进修生的管理办法（1）护理部每年春秋招收两次进修生，凡来我院的进修生，应符合我院所规定的条件，并到继续教育学院办理相关的手续，凡未按规定办理上71、述手续者，各科室不得自行安排学习，经复审不符合条件者应退回原单位。（2）进修生在我院上班必须要有执照，执照由继续教育学院统一注册，原件由继续教育学院统一管理，护理部保留执照的复印件。（3）各科室应根据进修内容及要求，指定专人负责，制定进修计划，经常检查落实情况，认真考核鉴定。进修生进病房后一个月内由病房护士长及质控护士进行护理文件书写的考核，将考核结果上交护理部，由护理部发文件书写合格的通知后方可单独进行护理文件的书写。（4）进修生在临床上的工作由带教老师和护士长共同把关、负责。（5）进修生在结束进修前，由儿科、妇产科分别命题进行理论、操作的考核；进修结束时，进修生应在进修鉴定表上，认真写出进72、修小结，病室应作出鉴定，然后由科室护士长根据鉴定意见及进修生在政治与业务方面的表现，作出书面鉴定，护理部和继教院签注意见，再寄发进修生工作单位。进修完后，进修生应办清离院手续，及时离院。（6）必须加强进修生的政治思想工作。其政治学习，党团组织生活，应随同所在科室进行。进修生在进修期间应，努力学习，遵守医院规章制度，对病人认真负责，努力使自己成为理论水平高、技术精湛、素质好的护士。（7）进修生在进修探亲假、寒暑假,如有特殊情况需请假者，必须由选送单位来函联系，假期在一天者由科室批后转护理部；三天以内由护理部批准，三天以上由继续教育学院批准。请假超过15天者不发给结业证。（8）修生在学习期间的公费73、医疗和保健津贴，按规定由选送单位负责。（9）进修期满不得延长时间或转其他科。(10) 在有条件的情况下，进修生可在指导老师领导下参加部份科研工作，作病案总结，写读书报告，文献综述等。(11) 对违犯本院规章制度，或道德败坏，违法乱纪者，根据错误情节及本人态度给予批语教育或送回原单位处理。（八）护士长查房制度1护士长查房的目的是起到节假日和夜间护理工作的督促检查和指导作用，以保证护理工作的质量。2值班护士长查房内容及职责包括：（1） 检查全院夜间病房、急诊、危重及大手术术后病人的情况，值班护士执行医嘱、无菌技术、晚间护理情况，护士是否作到“六知道”，即掌握病人的姓名、诊断、病情、护理、治疗、特殊74、检查结果。（2） 负责督促值班护士仪表、岗位职责和劳动纪律的执行情况。（3） 负责检查各病室管理、治疗室管理、换药室管理，探视、陪住、清洁卫生等情况。（4） 协助指导各病室护士进行抢救工作，解决节假日及夜间各病房临时发生的疑难问题。（5） 负责检查急诊室引导病人就诊、关心和解决就诊病人的需要，预诊分诊及时准确、病人处理及时、抢救有序。（6） 负责检查手术室各手术间物品放置规范、整洁、标签醒目，手术毕及时关闭电源，负压吸引等装置，急诊手术配合主动、及时、登记准确。（7） 负责检查门诊护理工作质量，督促各诊室保持良好的就诊秩序，预诊、分诊准确、引导病人就诊、耐心解释，与医生配合好，作好诊前准备，缩75、短诊病时间。（8） 负责检查供应室是否满足临床需要，有无过期失效物品，无菌物品消毒灭菌是否符合要求。3据护理部要求随机抽查，将检查结果上报护理部。护士长夜查房制度（1） 护理部组织护士长对全院夜间护理工作进行检查。（2） 每日值班2人对护理部指定科室重点检查危重病员的护理，无菌管理、五项护理书写、陪伴及夜班护理工作情况。（3） 其余科室检查一般护理工作情况，并将发现的问题记录于护士长夜查房考核表上及被查科室夜查房记录本上。（4） 考核表于次晨交回护理部，如有重大问题，应向护理部口头汇报，护理部次日上午通知有关科室护士长。（九）护士值班制度值班人员应坚守岗位，履行岗位职责。值班护士须掌握病室动态76、病人的病情。严密观察病人、尤其是危重病人、术后病人的病情变化，发现异常变化，应立即通知医生，同时认真作好护理记录。值班护士按时完成各项护理工作，准确、及时执行长期医嘱和临时医嘱。负责热情接待新入院病人，认真完成各项值班及护理记录。参与（白班）并作好（夜班）病室管理工作。遇有重大或特殊问题及情况，及时向上级请示汇报。（十）分级护理制度根据病情、医嘱执行护理级别，并做出标识（特级红三角、一级兰三角、其他为不做标识）。1特级护理（1） 指病情危重需要随时抢救的病人或者各种复杂、新开展的大手术后需要重点观察的病人。（2） 护理要求：派专人昼夜守护，严密观察病情变化，制定护理措施，做好基础护理和专科护77、理，预防并发症；备齐急救器材、药品，随时准备急救；及时、准确、客观、完整书写危重病人护理记录。2一级护理 （1） 重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时发生变化的病人。（2） 护理要求：密切观察病情变化；制定护理措施，做好身心护理，预防并发症；备齐急救器材、药品，随时准备急救；根据病情做好护理记录。3二级护理 （1） 病情较重，生活部分自理的病人。（2） 护理要求：注意观察病情变化；采取相应的护理措施，指导病人提高其自护能力，促进身心康复；做好一般护理记录。4三级护理（1） 各疾病的康复期、生活能自理的病人等。（2） 护理要求：注意观察病情，在护78、理人员的指导下进行自我护理，并做好健康指导；做好一般护理记录。（十一）护士交、接班制度1交班的种类（） 集体交接班：早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，要求做到交接内容描述清楚。（） 各班次交接班：各班次均应进行床旁、口头及书面交班。2交接班内容：（1）对病房的动态（病人总数、入院、危重、重点病人及病室管理中夜班应注意的问题）应作到交接班。（2）对特殊病人，如新入院的病人、危重病人、大手术术后病人、开展的新业务、新技术后病人的病情、治疗、护理应作详细交接班。 （3）值班护士必须认真交接抢救物资（抢救用物、药物），毒麻药及贵重物品等，并作好记录。 3交接班要求： （1）接班79、者提前做好准备，按时交接班。 （2）交班者在交班前完成本班各项工作。 （3）护士认真做好书面、床旁、口头交接，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。（十二）查对制度查对制度的认真执行是保证护理工作质量，防止发生差错事故的有效措施。1“三查七对”、“一注意”内容（1） “三查”：操作前、操作中、操作后查。（2） “七对”：认真、严格地核对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用法和时间。（3） “一注意”：用药过程中，须严密观察药效及副作用，做好有关记录。2查对内容（1） 医嘱查对制度1）理医嘱，应做到班班查对；处理医嘱者及查对者，均须签全名。2）临时医嘱执行者，要记录执行时间80、并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。3）抢救病员时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，用后的空瓶及包装等，须经二人核对后再弃去。4）医生重整医嘱后，护士应重整医嘱单，并须经二人查对。5）护士长每周总查对医嘱1次。（2）服药、注射、处置查对制度1）服药、注射、处置前必须严格进行“三查七对”制度（即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。如有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3）摆药后必须经过两人查对后方可执行。4）易致过敏81、药物，给药前应问清有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，用前须经反复核对，用后保留空瓶。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给用多种药物时，应查对有无配伍禁忌。5）发药、注射时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。（3）输血查对制度1）输血前交叉配血报告须经2人核对无误后方可执行。2）查对内容：采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无裂痕等。输血卡上供血者的姓名、血型、血瓶号与血瓶上的标签是否相符，交叉配血报告有无凝集。病员床号、姓名、住院号、血型血瓶号及血量。3）输血过程中注意观察病人的反应，保证安全。4）输血完毕，应保留血瓶，以备必要时检验。（4） 手术病人查对制度1）接病员时，应82、查对病员科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药等。2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药。3）凡进入体腔或深部组织手术，巡回护士与洗手护士应在手术开腹前与关腹前清点所有敷料和器械数。（5）饮食查对制度1）每日查对医嘱后，按饮食单核对病员床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食种类。2）发饮食前，查对饮食单与饮食种类数量是否相符。3）开饭时，在病员床前再查对一次。（6） 供应室查对制度1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2）发器械包时，查对名称、消毒日期。3）发器械包时，查对数量、质量，清洁处理情况。（十三）抢救工作制度各科重大抢救工作应由科主任、护士长83、负责组织和指挥，科主任、护士长不在时，由职称最高的医师/护士主持抢救工作，但必须及时报告科主任、护士长。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告院领导，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。1抢救器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，用后及时补充。2对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确。3医护人员必须熟练掌握各种抢救仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等。4医生未到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量84、血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。5抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救待病情稳定后方可搬动。6及时、准确执行医嘱，医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱。7对病情变化、抢救经过、各种用药等应准确、及时、完整记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8抢救结束后，对各种抢救物品、器械进行及时清理、登记、消毒，并进行补充，以备再用。（十四）医疗文件管理制度1护理文件要严格按规定填写，无空项，用钢笔正楷书写，文字简练，通谷易懂，记录整齐无涂改，应用医学术语记录病情，外文85、或药品要写全名或按规定缩写。2由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均须按照管理要求执行，住院的病历及出院病历应存放在加锁的柜内，必要时班班交接。3住院期间的医疗文件，要求定点存放，病历中各种表格及报告单应排列整齐，不得撕毁、折散、涂改或丢失，病历用后必须放还原处。4病员不得翻阅病历及自行携带病历出科室，外出会诊转院时，一般只许携带病历摘要。5病人需要复印病历，需经医务科办手续后，由病房内指定的工作人员与病人或家属一起到病案室复印，原件如数返回病房。6病人出院、转出、死亡后，各种医嘱单、护理执行单、护理文件等按规定装订在便于日后查阅；各种医嘱单、护理执行单86、每次执行后必须有签名和时间。7病员出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，送病案室保存。8病房交班报告及医嘱本，保存期限一般不少于一年，以备查阅。（十五）消毒隔离制度1医护人员工作时应穿工作服，戴工作帽，进行无菌操作时戴口罩，不得穿工作服离开工作区或进入食堂等。2治疗室应设洗手消毒水及毛巾，接触病人前后应及时洗手。凡对病员进行查体，检查伤口，换药、治疗、护理前后均应洗手。无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作规程。3全院各科室所用无菌器械、消毒瓶，每周清洁消毒两次，备而未用的无菌治疗包（纸塑包袋），每三个月翻蒸一次。4凡医院供给病人的生活用具，应按清洁消毒常规处理，病人出院、转科、转院或死亡后，床旁单87、位进行终末消毒处理。住院病人使用一次性护理用具。5凡经消毒的布类及敷料浆洗转运时，清、污运送工具应分开使用。6治疗室、检查室、新生儿室、手术室等部门应保持室内整洁，安装动态空气消毒器定期作空气培养监测，并作记录。7病房应每天定时通风换气，保持室内空气新鲜流通，地面每日用湿拖布 控洗、病房、办公室、治疗室、厕所的拖布分开使用。分池清洗，分区域放置。8有传染病员时备隔离衣及泡手消毒液并按常规隔离，隔离标志。传染病员所污染的各种用具，应消毒处理后方可使用。传染病人的排泄物、分泌物及用品，应进行消毒处理，处理后污水粪大肠群数不得超过900个/升，并不得检出肠道致病菌。出院，转科、死亡后应严格终末消毒。88、未经消毒的物品，不得带出病房，给他人使用，污布类清点后，采用双套袋法运出，洗浆房须先作消毒处理的事再清洗。9传染病室，急诊及隔离诊断室，地面、墙壁、被服、家具、器皿、各种医疗用具及空气要定期进行严格消毒，安装动态消毒机，普通病室及诊断室应定期消毒，必要时随时消毒。10传染病人住院应按传染病常规护理。传染病房设置隔离病室，每个病房应收治同种病员或患相互不传染的疾病病员。11消毒物品保存方法正确，消毒液配制方法正确，容器有标记、有量器，各种消毒浸泡方法正确。12治疗室家具及各类物品，每班用消毒液抹一次，地面用消毒液拖擦一次，每周彻底清洁消毒一 次。13治疗盘，车应每日用消毒水擦洗一次。14有菌物品89、与无菌物品分开放置，标记醒目。各类无菌物品应定期灭菌，消毒液要定期更换，消毒物品有消毒日期，无过期物品。15治疗用物规定清洗后，消毒处理。16稀释液按规定期限使用。17体温计用后须经消毒液浸泡，压脉带、压舌板、空针一人一具，一用一消毒，血压计袖袋每周消毒处理一次。18凡公用餐具应每餐煮沸消毒或用蒸气消毒。19使用一次性便器，出院后按特殊特殊垃圾处理。20病人的脏被服不得随地乱丢，应放于污衣袋内，不得在病房内清点。21传染病房与一般病房（或其他建筑）应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染科、结核科和小儿科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者立90、即隔离。22医院的“十室四房一站”，即手术室、供应室、内窥镜室、处置室（治疗室）、血库采血室、透析室、急诊室、药剂制剂室、检验室、产房、病房（包括ICU NICU CCU）、洗衣房、传染病房污水处理站以及可以成为传染源的处所等，均应有消毒制度，并定期作微生物学监测。医院的门诊和一般病房也应有保洁消毒管理制度。23门诊预检室应设在医院入口处，标牌醒目，一般设有预检间、隔离间，做到传染与非传染病种不交叉。24门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。25在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离，便器应专用。听诊器、血压计、体温计等，用后进行彻底消毒，并根据情况将患者送入传染病院、传染病或91、隔离病室。26传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。27传染病员离开或死亡后，室内床单及各种诊疗器具应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。28门诊应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。29门诊应设肠道传染病员的专用诊断室、观察室和厕所。30预诊室（1） 病员进入病房前应根据情况进行卫生处置，如沐浴或擦澡、理发、剪指甲（危急病员须先行抢救，以后在病房内进行）（2） 病员进入病房前应测体温，如遇发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房或入隔离室待查。（3） 病员的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜92、衣、裤不得与医院准备之干净服装接触。（4） 无预诊室可在进病房后当日进行卫生清洁工作。31病房（1） 病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。（2） 病房经常保持整洁，阳光充足，空气流通，温度保持1820、湿度5060%为宜，床铺保持干燥、清洁、平整。（3） 住院病员应经常沐浴或擦澡、理发、洗发和剪指甲等。（4） 患者用过一次性脸盆、餐具、便器，有传染病的患者（如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病、肠道传染病等）每次脸盆、澡盆使用后应及时擦洗与消毒。（5） 被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用恰当的方法进行浸泡消毒洗涤。必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。（6） 住院病员衣服、被93、服随时更换。病员出院（包括转科、转院）做好床单位的终末消毒与处理。加强病房管理，严格执行消毒制度，对表面抗原、E抗原、核心抗体阳性等传染病患者或可疑传染病患者，转到传染科病房住院治疗，防止院内感染。（7） 病房内的清洁工具如拖布、抹布等应严格分区使用，并有标志。32传染病房（或隔离病室）：除严格执行病房的各项有关规定外：（1） 传染病房的设立应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。（2） 每一病房收治同一病种的病员，病员不能随意离开病房。得到医师许可者，可在指定范围内活动。（3） 传染病病员一般禁止探视，特殊情况须经医师或护士长决定。（4） 进入传染病房须穿隔离衣和隔离鞋，严禁穿隔离94、衣外出。（5） 传染病房的地面、墙壁、床单等应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须作终末消毒。工作人员的手在诊查、处置病人后及就餐前流水冲洗并消毒。工作人员应定期进行大便培养、大便常规检查、咽试纸培养。工作人员患有传染病，特别是呼吸道传染病，须隔离观察，直到检疫期满为止。33病员衣物、用品、污物清洗消毒（1） 污物应置于指定地点，容器按规定消毒处理。（2） 各种污物应经指定路线送出。（3） 各种废物均按特种垃圾进行处理。（4） 传染病房污衣、被服等经专门的传染科洗浆房按规定清洗、消毒（5） 供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明标记，及时95、进行单独消毒处理。对高压灭菌器必须进行工艺、化学监测和生物监测，定期进行灭菌效果监测。（6） 对洗净消毒过的衣物、被服，定期作采样细菌培养，并登记备查。（7） 医院的洗衣房应建立保洁消毒管理制度。（十六）医院感染管理制度1医院感染管理制度（1） 医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治实施细则的有关规定。（2） 建立健全医院感染监控组织、配备专（兼）职人员，负责日常工作。（3） 医院要指定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。（4） 对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。（5） 建立医院感96、染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。（6） 医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、治疗室等）和重点部位的保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。（7） 建立合理使用抗菌药物的管理办法。2医院感染管理监测控制制度（1） 组织及人员：接受医院感染管理小组的管理，由专职护士及各病室监控护士负责采样，由检验科细菌实验室负责各种标本的微生物学检验。（2） 采样和检验方法，严格按卫生部医院消毒技术规范执行。（3） 医院环境监测项目和频率A空气监测：层流室和层流手术室每周1次；普通手术室、产房、母婴同室、新生儿室、供应室、采血室、介入室内窥镜室每月1次；97、其他病区每季度1次。B物体表面和工作人员的手：重点科室每月1次，其他科室随机抽样。（4） 消毒灭菌效果监测A使用中的消毒剂、灭菌剂：生物监测灭菌剂每周1次；消毒剂每季度1次；化学监测应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测。B压力蒸汽灭菌：工艺监测应每锅进行；化学监测应每包进行；生物监测应每月进行。予真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。C 还氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。D各种消毒后的内窥镜应每季度进行监测，各种灭菌后的内窥镜和灭菌物品每月进行监测。检测。（5） 紫外线灯管：日常监测应有灯管应用时间、累计照射时间记98、录并签名，照射强度监测，每半年1次。（6） 动态空气消毒机过滤网每月清洗一次，并做好记录。（7） 各病室应建立监测控制制度，有监测记录，根据结果有整改措施。（十七）医嘱制度1由具有注册处方权的医师签名开具的书面医嘱方为有效。实习医师的医嘱必须有注册处方权的带教医师签名。2医嘱要求及时，格式规范，内容完整，字迹清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，医嘱需经两人查对、签名。如须更改或撤销时，应在更改处用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱要按时执行。开写、执行、停止和取消医嘱必须签名并注明时间。3医师写出医嘱后，需经护士查对无误后执行。护士对可疑医嘱或不规范医嘱，必须由开具者纠正后方可执行。除抢救或手99、术正在进行中外，不得下达口头医嘱，下达用药口头医嘱时，护士需复诵一遍，并经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。4护士每班要查对医嘱执行情况，并班班交接医嘱执行情况，每周由护士长组织总查对一次。5手术后或分娩后术前、产前医嘱均自动失效，必须分别重新开医嘱并转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7医师无医嘱时，护士一般不得给病员作对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8药物医嘱必须注明开写的日期和时间、用药方法和剂量。药名不得书写化学分子式、英文缩写，剂量必须100、注明单位。9各种医嘱的护理执行单，每次执行后均应签名和时间，并保存在病人病历中，备日后查阅。（十八）输血安全制度 临床输血应严格执行卫生部颁布的临床输血技术规范。1配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取回。2输血前，必须由两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、床号、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应，以及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让患者自述姓名、血型（包括Rh因子），经核对无101、误后方可进行输血。3遵医嘱输血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射盐水。4输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（1） 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道。（2） 立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，作好记录。6疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静102、脉通道，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1） 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入。（2） 核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受备者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测验ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）（3） 立即抽取受血者血液做相关检查。（4） 如果怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。（5） 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。（6） 必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。7输血完毕，医护人员对输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还103、输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。8输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送血库至少保存一天。二、病房管理制度（一）病室管理制度1病室工作应以保证完成医、教、研任务，完成对护理骨干人才的培养工作，以病人为中心提高医疗护理质量。2病室管理由科主任和护士长负责，主治医师和住院总医师积极协助。3病室的物资、设备管理由护士长全面负责，由副护士长管理，建立帐目，定期清点、计划和报领。病室床单元和其他物品要固定位置，放置整齐，按规定放置不得任意搬动，如需要外借，需经护士长同意才能借出。如有遗失，应及时查明原因按规定管理，管理人员调动时，应办理交接手续。4104、病室护理人员应注意仪表、仪容，讲文明、礼貌用语，在严格执行各项规章制度和履行职责的同时，要互相配合帮助，互相学习，听从安排。5进修生，实习生须服从病室管理，听从安排，遵守病室规章制度，按时完成工作，学习任务。6病室应定期召开工休座谈会，向病员及陪伴宣传医院的有关规章制度及相关疾病的预防和康复知识，听取病人及家属对病房的意见，不断改进工作。7按护理程序对病人实施护理，技术操作时应按操作规程进行。8严格执行消毒隔离制度，在进行无菌技术操作时，应洗手、着装整洁、戴口罩及工作帽，防止院内感染。保持病室的清洁、安静、整齐、舒适、安全。病区内禁止吸烟，禁止使用电炉等，作好消防工作。注意通风，适时清扫。9病105、员被服、用具应按病床单元基数配备，换洗或转院、出院时如数清点回。如有遗失、损坏等，按规定处理。10对病室医疗、护理文件、病历的保管，不能丢失，病案时回收时应双签字。11对危重、无自理能力或可能发生意外（如有自杀念头，精神症状，涉及刑事案件等）的病员，除医护人员积极抢救治疗监护外，应通知家属或单位派人守护。12值班护士应协助作好安全保卫工作，节约水、电、气。13病房内不得接待非住院病人，不会客，病人未经医生同意，不得离开病房。（二）病房标准化管理制度1“三化”要求（1） 基本设施规范化：病室物品规格、颜色一个样；床旁桌上放置物品一个样；床、床旁桌、椅成三条线；（2） 管理工作制度化：认真执行与护106、理有关的各项制度；各级人员岗位责任落实；实行整体护理。（3） “技术操作程序化：护士进行基础护理操作及专科护理操作时，一律按操作程序和规程执行。2“十字”要求（1） 整洁：工作人员着装整洁；病室环境整洁；病室物品整洁；物品定位，定数存放，定时补充，定时消毒；床上、床下、窗台上一律不放杂物；室内不乱挂杂物，不乱丢果皮纸屑；病人及床单应整洁。（2） 安静：不高声喧哗，做到说话、走路、操作轻，关开门窗轻，取物放物轻。（3） 舒适：接待病人热心，生活上照顾耐心，治疗护理细心，接受意见虚心。（4） 安全：有防范差错事故的措施（无烫伤、褥疮、跌伤）；有护理缺陷的防范措施；防院内感染措施；防火、防盗安全措施107、。（5） 美观：整个环境看上去有美的感觉。（三）病房财产、药品管理制度1一般物品、药品管理制度（1）护士长对物品全面负责领取，保管和报损，应建立帐目分类保管，定期检查，做到帐物相符。（2） 各类物资指定专人分工管理、每周核对，每月清点，若有不等，应查明原因。（3） 掌握各类物品的性能，及时消毒，分类保管，注意保养。（4） 外借必经有登记手续，有签名记录。（5） 药柜应放在护士站内或离护士站最近地方并上锁。（6） 病房应根据病种特点，保存一定数量的基数药品。（7） 根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置，每日检查，保证随时应用，应指定专人负责领取及保管。（8） 药品应干燥、低108、温、避光保存，生物制剂等应放入冰箱内保存。（9） 定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如沉淀、 变色、过期、药瓶标签与药品不符，标签模糊或涂改者，不能使用。（10） 抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，保持一定基数，每日检查。（11） 病人个人的贵重药品应注明床号，姓名单柜按序有效存放，不用者及时退回药房，避免浪费。2急救物品、药品及毒、麻、限制药品管理制度（1）急救设备要固定位置，便于取用，定期检查，设专人保管和维修。（2） 各种抢救药品及毒、麻、限制药品应分类存放，位置固定，取用方便；药品均有标签，写清药品、剂量、实效期，固定基数，以便使用与清点。（3） 毒、麻、限制药应与其他109、药物分开放置。麻醉药品应加锁严格保管，逐班交接，用后及时补充并做好登记。（4） 药瓶标签应明显，注明药名、浓度、剂量。标签不清或无标签的药物不得使用。（5） 治疗班护士按照处方及治疗单将药物补齐，以便下一班使用。领回的药品需经仔细核对后方可放入药柜，因受热而易变质的药品应放在冰箱内保存。（6） 贵重药品注明床号与姓名交与病人自己保管，需要用时由护理人员从病人处取。不用药物应时及时退回药房，以减轻病人经济负担，避免浪费。（7） 各班护士应认真清点基数，进行班班交接。（8） 总务护士定期清查药品并记录，注意其失效期。检查时如发现有变色、混浊、沉淀等现象则不能使用。（9） 各种抢救设备、药品原则上一110、律不外借，药品用后要及时登记，并开处方补齐。（10） 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。3贵重特殊物品管理制度（1）建立健全设备管理制度，并认真落实；（2）指定专人负责保管各种仪器说明书，(进口仪器的外文说明书应尽快译出，) 供使用者了解仪器性能、使用方法和操作要求；（3）制定使用操作规程，要求工作人员严格按操作规程使用仪器，新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管、注意事项，并示范操作；（4）按设备分类进行编号，建立设备卡，设备卡的内容为品名、用途、厂家、出厂日期、起用时间、使用单位、维修情况。设备要定人管理，定111、点存放，定期检查，定期维护，做好防尘、防潮、防虫，若有损坏，及时送修；（5）设备的请领、维修、借出、报废等要详细记录在登记本上，并做好以下工作；（6）修理应填写修理单，一式两份，一份送修理部门，一份留科室；（7）请领设备应将所请领的仪器依种类、编号、规格、数量、大小说明列于清单上，经科主任同意后送交器材供应部门；（8）到了使用期限的应及时交回供应维修部门，并用红笔勾出。需要换时应即时请领；（9）借出应征得本单位护士长或科主任同意，且填写借条，在登记本上记录借出、归还日期；（10）需报废的器材设备应填写报废单两份，一份留科室，一份交设备处。（11）科室负责人更换时，应清点所有医疗仪器及设备，办理112、移交手续，移交人和接收人应签名。4布类管理制度（1） 各病房应根据床位确定被服基数与机动数，做到每班交接，如基数不符，必须立即追查原因。（2） 病员入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得病员的协作。（3） 病员出院、转院时，护士应将被服当面清点，收回。（4） 脏被服应放于指定地点，与洗浆房当面点清，以脏换净。（四）病房清洁卫生制度1病室清洁卫生工作，由专门的清洁工人分片包干。2每日定时做好地面及每个家具的清扫和擦洗，并保持地面经无垃圾、无污迹、观本色；墙脚、天花板无灰尘及蜘蛛网，无污迹，不乱贴，乱挂，窗明几净；室内家俱清洁无污迹，定位放置。3卫生工具按清洁区、半污染区、污染区专用，并清洗干净，113、放放置在固定位置。4配餐室整洁，无多余的东西，无积水、垃圾；洗碗池清洁无油垢、饭渣；送水及开餐用具干净无油垢，潲水桶定期倾倒洗净。5面盆、便器，餐具一人一套专用。6厕所地面干燥清洁、便池无粪垢尿垢、纸篓每天倾倒及时，无污迹；便盆架清洁；浴室干净。7工作人员衣、帽、口罩整洁，无长指甲，手清洁；开餐时配餐员应穿工作服，戴帽、戴口罩。8病人出院后，病床单位及用物按规定做好消毒处理。（五）病员管理制度1病房应定期组织召开工休座谈会，宣传住院规则、卫生知识。2由护士长负责征求病员或家属对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见，并及时分析研究，改进工作。3建立作息制度，并指导病员及陪伴遵守，以保证病员114、的治疗和休息。4危重病员应尽量安排在单人病室，如无条件需要屏风遮挡。要做好家属的解释和安慰工作。5住院规则：（1） 病员应自学遵守住院规则，协助搞好病室管理工作。（2） 未经医护人员同意，不应带进食物。（3） 在住院期间，不得离开病房，如因特殊情况，需外出者，须征得主治医师、护士长或值班护士的同意。未经同意外宿者一律以自动出院处理，不得保留床位。（4） 病员不能进入治疗室，或者擅自进入护士办公室，不得翻阅病历，如有疑问，可向经治医师或护士长询问。不能外出，更不能外宿。（5） 应遵从医嘱按时办理出院手续。（6） 传染病员须严格遵守消毒隔离制度。（7） 保持病室清洁、整齐、安静，病员不应互串病房，115、不得携带易燃、易爆和有碍卫生、安静的物品入病室。（8） 爱护公物、节约用水、电、气。如损坏公物，应按规定赔偿。（六）饮食管理制度1病员的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并告知病人。2对卧床病员饭前要给便器、洗手等，室内应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。3开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。4冬季的饮食应注意保暖，将饭菜及时送到病员床旁保证病员吃到热饭菜。5病员家属送到食物，须经护士检查同意后方可食用。6观察病员进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的病员适当鼓励进食，以增加营养，并随时征求病员意见，及时与营养室取得联系。116、7向病员说明治疗饮食的目的，对禁食或限制的食品要劝阻食用。8传染病员餐用用后须经初步单独消毒清洗后，再行消毒。（七）探视陪伴制度1陪伴、探视人员应遵守法律法规及医院的规章制度，尊重医务人员，有义务协助维持良好的医疗环境与医疗秩序。2探视者应按探视时间进出病房，在非探视时间如需探视病人者应由病房负责人同意。学龄前儿童不宜进入病室。3根据病人的病情需要，经护士长或主管护士同意，原则上留陪伴一人。传染病人不得留陪伴。4陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室；不能翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或住院总医生以及值班医生询问。陪伴和探视者不能躺于病人床上、互串病房及私自将病人117、带出院外。探视、陪伴者应节约水电、爱护医院公物，如有损坏或遗失，按规定赔偿。5在查房及治疗时间，陪伴应主动离开病室，如需了解病情，待查房后向医护人员询问。（八）卫生宣教制度1护理人员要开展卫生宣教工作，门诊设宣传台，向病员宣传预防保健和卫生知识。2病房应将卫生宣教贯穿于住院的整个过程（入院宣教、住院宣教、出院宣教），宣教的形式可个别指导或集体讲解，也可用宣传栏进行宣传。3可将各种宣传资料汇编成册，并使宣传工作形成制度认真落实。（九）入院接待制度急症病人（1） 急症病人由入院处/急诊科知收治病人，病房接到电话后，应询问病员年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及用物准备。（2） 立118、即观察生命体征，包括神态、TP-R-BP、伤口、皮肤、肢端、血压、感觉运动等情况，并做好病人观察记录、正确评估病人，以便发现问题，给予相应护理措施，急症病人应准确填写其联系地址、电话等；（3） 尽快通知值班医生到场，按医嘱处理好有关事项，按“分级护理”及时对病员进行护理；（4） 若遇抢救病人，护士应冷静沉着，操作准确轻稳、以取得家属的信任；（5） 若病人的皮肤被污染，应及时去除病人身上的异物，换上病员服，保持皮肤清洁、冬季注意保暖，防止受凉。同时做好家属的心理护理以利工作进行；（6） 急症病人最好留有陪伴一人，以便询问病史。病人的贵重物品交家属保管。（7） 做好病人和家属的有关安全和护理措施的119、告知事宜。平诊病人（1） 平诊病人由办公室护士安排床位，通知医生及分管床位的护士，准备病床单元。 （2） 分管床位护士主动、热情接待，陪送病人到床旁。主动向病人和家属介绍本病房医护人员、病房环境、作息时间、医院的管理制度及病房基础设施使用方法，在病情允许的情况下，24小时内完成新入院的生活护理，并与营养科及时联系。迎接新病员：观察和了解病员的病情及一般状态。详细介绍病区环境、有关规章制度（如查房、陪伴探视、住院规则、作息制度等），介绍主管医生和护士，使病人尽快熟悉新的环境。护士应尽量协助病人满足心理和生理需要，使病人尽快适应新的环境和新的角色，处于接受治疗的最佳状态；（3） 填写入院病历及各种120、卡片做好入院登记；（4） 完成各项护理检查，入院病人除完成TPRBP、体重等一般项目的测量外，尚须了解病人病史、健康状况、药物过敏史等，协助医生完成体格检查；（5） 通知医生并了解诊疗计划，及时执行医嘱；（6） 按照护理程序完成首次护理记录。（十）出院制度1护理人员应根据医嘱通知病员及家属出院日期护士应将医生决定的日起预先通知病员及家属出院日期并协助办理出院手续。2分管护士作好出院前健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等）3取得出院结账清单后，协助病员整理用物，收回医院物品，主动征求病员及家属对医院的意见。4清理病床单位用物，注销各种卡片，并整理病历。5病情不宜出院而病员或家属坚决要求出院者121、，医师应向其详细讲明病情及出院危险，进行劝阻。如说服无效，经治医师应在病程记录中作详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后，病人仍拒绝接受处理等情况，请病人或监护人签字后，报查房主管医师批准，办理出院；应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。（十一）转院、转科制度1医院因限于技术和设备条件，对不能继续诊治的病员，需向上级医院转院或各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2病员转院，如估计途中可能加重病情或生命122、危险时，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院。较重病人转院时，应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。转入疗养院的病员只带病历摘要。3病员转科须经转入科会诊同意。转科前由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，并由转出科室开出院卡片至会计室。病员结账后，转出科需派人陪送到转入科，将病历、原科治疗、护理治疗单带去，并向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录。4医护人员不得因转移收取病员或医院的好处费。5各级医护人员不得为了取得经济利益而任意转出本院病员，或收转其他医院的病员。6参加基本医疗保险的患者，如需转院，除应由医院批准外，尚应由患者本人或家属向市医保办提出申请，同意后方可123、转院。（十二）治疗室制度1病区应有无菌治疗室和清洁治疗室两间，经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。坚持每天清洁、消毒制度。除工作人员及治疗患者外，其他人员不许在室内逗留。2器械物品放在固定位置，及时请领，上报耗损，严格交接手续。3各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4毒、麻药品贵重药品按药品管理制度，严格交接班。5进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩，严格执行无菌技术操作。 6已用过的一次性物品要随时清理、清点，放在指定位置，并及时与供应室对换；病人所用过的医疗废物不能带进治疗室，治疗车要经过整理干净以后才能推进治疗室。7无菌物品必须注明灭菌日期，超过有效期者重新灭菌。8物品定位124、定量，交接时应清点准确，物品不许随意外借。（十三）病房工作人员守则1对新入院地病人介绍医院的环境和制度，了解病人思想和需求，鼓励病人树立战胜疾病的信心。2对病人态度要亲切和蔼，语言要温和。对病人提出的不合理的要求，应耐心劝解，既要体贴关心又要掌握治疗原则。3有关病情恶化，预后不良等情况，应及时告诉家属。4在给病人进行检查、治疗和处理时要耐心细致，在不增加病人痛苦的前提下选用合适的器械，在进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应屏风遮挡或到治疗室处理。5有条件的医院对危重、痛苦呻吟及濒临死亡的病人应单独安置，以免影响其他病人休息与治疗。病人死亡和病情恶化时，工作人员应保持镇静，尽力125、避免对病人、家属及其他病人造成不良影响。6对需作手术的病人，术前应做好解释安慰工作，以消除病人的恐惧和顾虑；术后要告诉病人良好的转归情况，使其安心休养。7合理安排工作时间，避免混乱噪杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，应保持病房的安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病人醒后施行。8保持病房空气流通，物品清洁。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。9按照病人病情的轻、重类型，自理能力的评估分别规定护理级别，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病人参加文娱活动。10重视病人的思想工作和心理护理，对其治疗、生活饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。（十四126、）住院规则在尊重病人人格和权利的前提下，对住院患者提出如下住院须知：1遵守医院各项规章制度，主动配合医疗、护理工作。2遵守病房作息时间，应按医院规定着病人服装，保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。3饮食种类须遵照医嘱，不得随意更改；院外送进的食物，须经医师或护士检视同意后方可食用。4不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的检查和治疗，不得指名要药；也不得随意到院外购药服用。5未经许可不得过入办公室及诊疗场所；不得翻阅病历及其他有关医疗记录。6不得随意外出或在住院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。7应爱护公共财务，如有损坏须按价赔偿。不准自带电器，不得使127、用任何与医疗无关的电器。8可以携带必需生活用品，与其无关的其他物品不得带入病室。贵重财物自行保管，严防遗失。出院后所有自身物品，必须带离病房。9为了避免交叉感染，病人不得相互串门或自行调换床位。10住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。11病人如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育。必要时应通知原单位或请有关部门处理。三、护理人员培训考核制度（一）护士素质教育制度1新护士上岗前需经培训合格后才能上岗。2每年有计划地组织护士进行护理伦理学、行为学、美学、心理学、医德及护士素质等讲座，提高护士的人文素质。3针对专科护理的需要，每年开展相关内容的护士素质教育活动。4护士素质要求128、：（1） 按季节着装整洁，穿戴符合要求，仪表端庄、文明用语，做到“五轻”即：说话轻、走路轻、开关门窗轻、操作轻、取物放物轻。保持病室安静。（2） 主动热情接待病员和家属，对每位病员及家属行护士长、主管医生、主管护士的介绍以及病室环境和用物的介绍。（3） 认真执行岗位责任制和各项规章制度。（4） 对来访的病员、家属和探视人员，主动热情，态度和蔼可亲。有问题耐心解释。（5） 工作主动认真、细致耐心、关心体贴病员疾苦，对病人及家属提出的问题及时解决。（6） 病人对各项护理工作满意度90%。（二）护士培训考核制度1总体培训制度护理人员培养应从多方面、多层次进行。对新工作护士，主要根据毕业14年护士培养129、计划进行，详见护士14年培训制度。而其他方面的培训，如继续学历提高、专科专题学习、脱产国内外进修学习、外语能力培训等主要根据医院职工培训制度进行。（1）坚持有计划的定向培训。各科（室）要根据本单位工作需要与现有人员结构情况，提出每年度的人员培训计划，培训的内容与专业要与本职工作结合起来，坚持专业对口。（2）各科选送的培训对象，要坚持德、智、体、能全面择优的原则。对院、校级以上的先进工作者，要优先给予机会。对工作表现不好，不能称职地完成本职工作者，不予选送。对培训期间工作表现不好、经帮助教育后无明显改进者，所在单位提出申请，经领导批准后，可以停止其学习。（3）把服务与提高统一起来。当学习机会与工130、作需要出现矛盾时，应坚持工作第一的原则进行安排。（4）经批准参加业余学习人员的时间安排，原则上要坚持八小时工作制。2新护士岗前教育制度（1） 凡聘用或调入我院的护理人员，手续办理完毕后接受岗前培训。（2） 培训内容：包括医院的相关规章制度、各级护理人员职责、相关的法律法规、徒手心肺复苏、护士礼仪礼节素质教育、母乳喂养知识培训及哺乳技巧训练、医院相关科室和医院环境等。3大专及以下毕业15年级护士培养及考核制度（1） 根据毕业层次和需要，可在妇产科、儿科、急诊室进行轮转，各科室根据科室特点制定培养计划，护理部根据计划进行抽查考核。（2） 要求达到：第一年 以临床护理为主，除值班外，主要任辅助护士，131、熟悉掌握基础护理操作，除肌肉注射和静脉输液以外，根据科室的特点，完成常用基础护理的量化指标（如下表）。晨、晚间护理不少于50次床上洗头 不少于10次灌肠 不少于5次超声雾化 不少于120次（儿科） 不少于10次（妇产科）输血 不少于10次口腔护理 不少于50次床上沐浴 不少于10次导尿 不少于5次（儿科） 不少于20次（妇产科）吸氧 不少于50次安胃管 不少于10次每年参加护理部组织的统一考试 ，理论考试内容以基础护理为主；技术考试以上述操作为考试内容。第二年 担任辅助护士，除基础护理外，重点在各专业常见病，多发病的护理，要求：熟悉所在专业的护理常规。制订常见病、多发病护理护理措施。年终由护理132、部组织考试，考试内容包括基础护理理论、护理常规及制定常见病护理计划。第三年 除担任辅助护士外，可轮转办公室、总务工作。在责任护士或教学护士指导下完成或掌握：书写护理病历不少于2份。掌握专科护理操作。年终考试除基护理论，专科疾病知识及护理外，要求交一份责任护理全病历。第四年 可以担任辅助护士，指导白班实习护士，承担小讲题。第五年以后 可以承担责任护士（护理组长），进行夜班相应学生的带习；开始撰写护理论文，并发表。年终由护理部组织考试，考试内容为与本专业有关的专业护理知识，并写出一份实习护士讲题材料。4科及以上毕业13年级护士培养及考核制度目标：提高本科毕业生临床护理、护理教学、护理管理的能力（1133、）本科毕业生分到儿科或妇产科，到大科后按计划培养，在3年内轮转完急诊及儿科重点科室或急诊及妇产科重点科室。（2）科护士长和病房护士长应根据科室的具体特点制定相应的培养计划，并定期进行考核。（3）本科生在轮转各科室的半年内，熟悉各班护理工作程序，自己寻求5次院外学习的机会。（4）要求达到：一年级：毕业生在各科室轮转期间，要求逐月进行基础护理操作量化，完成小讲课、个案护理（护理病历）、护理查房、读书报告各1次。二年级：毕业生在各科室轮转期间，除能够独立完成各班护士工作外，对专科护理操作进行量化，完成小讲课、整体护理病历、护理查房、读书报告各1次；参与科室的中专临床教学，翻译英文期刊1篇。三年级：毕134、业生在科室轮转期间，除独立完成各班护士工作以外，掌握各科室危重病人的观察、抢救和护理；参与科室临床教学管理、临床护理管理；协助科室护士长组织各种学习，完成读书报告1份，翻译英文期刊1篇；参与护理科研，至少以第一作者撰写护理论文1篇。（5）考核方法：过程评价与终末评价相结合。过程评价由轮转科室每半年根据本科生个人能力、技术、理论几方面进行考核（占总考核成绩的60%）；终末评价由护理部每115年考核一次，包括护理部制订计划完成情况评价（占总考核成绩的20%）；参加护理部组织的理论、技术考核的成绩（占总考核成绩的20%）。5年级护士、护师、主管护师培养考核制度高年级护士培养制度：以自学为主、争取在5135、年达到护师水平。（1） 工作安排：轮转办公室、总务、责任护士、夜班护理工作；参加危重病人的特殊观察及护理；安排临床带教工作；承担小讲课。（2） 业务要求：以自学为主。掌握基础护理理论知识及专科常见病多发病的护理理论知识；掌握专科护理技术操作及本科新业务、新技术的配合；能配合危重病抢救工作；论文及科研要求；每年撰写护理论文一篇；参与科内护理科研。（3） 外语学习：以自学为主，护理部培养计划推荐参加外语各类学习班。护师培养制度：通过自学和培训，力争5年达主管护师水平。（1） 工作安排：除轮转各护理岗位外，协助护士长搞好病室管理工作；承担部分带教工作；担任责任护理组组长工作；指导护士作好危重病人的特136、殊观察及护理。（2） 业务要求：熟练掌握基础护理技术操作及专科护理技术操作；掌握医学基础理论知识及专科疾病护理理论知识和护理工作；能指导和解决本科较疑难的护理问题及危重病人的抢救护理工作；每年撰写较高质量的护理论文1篇，5年内发表1篇；参与科内护理科研或自拟科研题目。（3） 外语学习：以自学和培养相结合，并按护理部培养计划，推荐参加外语各类学习班。主管护师培养制度：以自学和查阅资料为主，争取在5年达到副主任护师水平。（1） 工作安排：根据需要安排适当的临床护理工作及教学工作，并指导下人员的各项工作；参加部分管理工作，协助护士长管理病室；协助护士长制定本专科业务学习计划；承担大专生的教学和临床带137、习工作。（2） 业务要求：熟练掌握本专科新业务、新技术及抢救技术，并了解其理论知识；了解和掌握护理管理学的基本知识，协助护士长搞好病室管理；熟悉护理管理的内容，掌握本院各项护理质量考核标准，并能指导护师以下人员按质量标准进行工作；协助护士长组织护理业务、护理管理、教学查房；主持护理会诊指导和处理解决本科护理疑难问题。（3） 护理科研及护理论文：了解国内、外护理工作进展动态，根据本院具体条件，开展和制订护理科研计划及技术革新工作，每年撰写高质量护理论文一篇，并在公开杂志上发表。外语学习：以自学和参加相应的外语学习班，达到能借助字典查阅有关资料。6业务学习制度：（1）全院性护理学术活动每季举行12138、次，由护理部统一安排。（2）全院各科室应根据本单位具体情况制定切实可行的业务学习制度，及时介绍国内外先进护理技术，总结经验教训、交流科技成果，以及组织基础理论和基本技能的训练和讲座（3）据本科或本专业组的实际情况制定学习计划，每月组织12次。重点内容为：与专业有关的临床病例讨论，业务教学查房，临床护理技术和基础知识讲座，经验总结、专题报告、读书报告等。7外出学习制度（1）人员条件：毕业后工作三年以上者；善于总结护理工作经验，有较高质量护理论文者；热爱护理工作，有刻苦钻研精神，完成护理工作任务较好者。（2）要求：必须努力学习，完成护理部及科内交给的学习任务；学习返院后，在全院护士长会上进行汇报交139、流；参观学习后，应结合我院实际情况，提出改进意见。四、特殊病室管理制度（一）新生儿室工作制度1室温应保持在2426，相对湿度为5565%；保持空气清新，清洁整齐，每日上、下午应各通气一次，每次半小时以上；每日空气消毒2次；每月作空气培养监测，作好记录。2新生儿一人一床、被单、床单、枕套，并按规定进行换洗，发现污渍及时更换。新生儿出院后必须进行终末消毒处理后才能使用。3奶瓶一人一用一消毒，配奶间用具应专用，应用煮沸或高压蒸汽消毒。4所用衣物、面巾必须经消毒后方能使用；用后的小毛巾应直接放入含消毒液的容器内，防止交叉污染；使用的一次性尿布应放入双层塑料袋内集中处理。5新生儿沐浴室应每日对沐浴用品、140、沐浴池及地面消毒。6定期对新生儿室医护人员的手、物体表面作细菌监测；每年对医护人员进行传染病原携带检查，阳性带菌者应调离新生儿，阴转后才能回新生儿室工作。7工作人员常规消毒双手，保持手的清洁，接触新生儿前应洗手，接触下一个新生儿前应用消毒液檫手或肥皂流水洗手，避免交叉感染。8医护人员进入新生儿室前更换好衣服、鞋、帽、口罩方可进入，外出必须更换外出衣、外出鞋；非工作人员一律不得随意进入入内，家属应在规定的时间进行探视。9新生儿的手圈、床、包被外面均需标明姓名（或母亲姓名）床号、住院号、性别以便识别。10严密观察新生儿的病情变化，并准确、及时、全面记录护理观察记录，如有异常请及时通知医生。11每次141、交接班除书面报告外，要作口头和床旁等交接。12新生儿室的重要仪器、器械、药品、抢救设施应专人负责，定期检查，及时补充。13新生儿出院时应仔细作好核对工作，进行沐浴、更衣及家属签字后方可离开医院，并做好出院健康教育。附：NICU质量考核标准（1）按病房管理有关质量标准执行。（2）病房应相对独立，布局合理，分早产儿室、重症监护室（NICU）、隔离室、光疗室、配奶室、沐浴室、治疗室、哺乳间等，并严格管理。（3）每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。（4）病室门口处应设立洗手设施和更衣室。（5）制定有各级人员及各班工作制度和疾病护理常规。142、（6）工作人员严格执行护理工作制度及疾病护理常规，并严格执行。（7）新生儿用品做到一人一用一消毒，各种检测符合要求。（8）具有母乳喂养室，并进行母乳喂养指导。（9）对出院新生儿家属进行的健康指导实用、全面。附：新生儿科高压氧舱室工作制度（1）高压氧舱治疗应在科主任和护士长指导管理下工作，并由经过专门培训的操舱护士严格遵照医嘱控制各项参数对患儿进行治疗。（2）非本室人员未经允许不得进入氧舱治疗室，非操舱人员禁止擅自调节氧舱参数。（3）操舱人员应有高度责任心，严格遵守操作规程操舱治疗，认真做好家属的安全宣教工作及各种记录。加强巡视观察，不得无故擅自离开工作岗位。出现异常及时处理并上报。（4）每日7143、点508点对氧舱常规检查。单次治疗完成后及时对氧舱进行清洁维护，更换床单，并擦拭筒体内污渍。全天治疗完毕应及时对氧舱进行全面维护，按规定使用84消毒液消毒，并将各开关置于起始位置备用。（5）治疗环境应保持整洁有序，禁止大声喧哗，工作人员应礼貌待人，有责任提请家长注意防火、防盗等安全措施，避免与病儿家属产生纠纷，禁止与家属发生争执。（6）氧舱操作室禁止使用紫外线照射消毒，筒体严禁使用酒精等有机溶剂进行擦拭，不得敲击筒体，不得使用硬物刻划筒体，氧舱使用次数应有登记。（7）确诊或疑诊传染病病人原则上不在本舱治疗。发烧、腹泻等疾病期间应暂停治疗。（8）每年请四川省技术监督局的相关工程师进行彻底的检修及144、维护一次，对潜在的问题进行整改，以保证患儿的生命安全。（二）介入手术室工作制度1根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟将病人接到指定手术间。2检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、家属签字等，嘱病人排尿。3检查守护所需用物术否准备好，如：病历、超声心动图、心电图报告等，并带人进入手术室。4术中主管医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并复诵1遍，同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束方可弃去。执行医嘱完毕，应在病历医嘱栏内做好记录。5手术结束后，由专人将病人护送回病房，并注意病人安全。6根据医院感染管理相关规定进行操作。（三）感染性疾145、病科工作制度1建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。2定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。3对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。4对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。5认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。6严格按照医院感染管理规范和消毒技术规范对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个146、病人和接触污染物品后，应严格按照手的卫生规范及时进行手的不清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。7严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。8认真贯彻执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。9与疾病预防控制机147、构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。10医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。附：感染性疾病科质量标准1按病房护理管理质量标准执行。2严格划分清洁区、半污染区、污染区。严格按照传染病房工作流程，传染病员只能在污染区范围内活动。工作人员进入污染区须穿隔离衣，不得穿隔离衣进入半污染区和清洁区。3按病种分室收治病员，隔离标志醒目，严格执行消毒隔离制度，无交叉感染发生。4凡传染病员接触过的物品，均须消毒处理后才能出病区。5严格探视制度，不留陪伴，并指导探视人员遵守有关消毒隔离规定。6有污水污物处理装置和足够的流水装置148、，洗手刷手符合要求。7病员出院后，床单元及用具进行严格的终末消毒处理。（四）造血干细胞移植室工作制度1非本室工作人员严禁入内，进入移植室时必须洗手、换鞋、消毒喷手、戴帽子口罩、穿无菌衣、袜，进入百级间前必须经过消毒洗手和风淋后方可进入。 2凡进入移植室见习、参观、进修人员必须经科室负责人和护士长同意，并接受院方医护人员的指导，严格遵守室内各项规章制度。 3造血干细胞移植室工作人员必须严格遵守无菌技术操作规程，保持室内整洁、肃静。 4严格执行消毒制度，每周作细菌培养1次（包括空气、物表、工作人员手、消毒液和消毒灭菌后物品）。5入室内一切物品须经消毒、灭菌处理，室内陈设尽量简单、实用。6患儿水杯、149、漱口杯、牙刷每日消毒1次，食物、食具应消毒。7保证移植室各机组正常运行，每日空气消毒3次（包括缓冲间）。8每日清洁消毒物体表面1次，包括屋顶、墙壁、屋内所有物品和地面；工作服、拖鞋每日更换、清洗、消毒1次；床单元百级间隔日更换1次，其余每周换2次；每周1次总消毒。9中心静脉置管穿刺点定期消毒，更换敷料；肝素帽每周更换1次，保持通畅。10所有用物及时清理，带出移植室。11各类仪器、设备、药品、物资应有专人负责，建立帐目，定点放置，定期清点，用后归还，使物资处于良好备用状态。各种器械一般不外借，特殊情况须经护士长同意。12病员入室前12天由专业护士或医生负责对病员及家属进行宣教，签署手术同意书，了150、解病员的心理状态，及时进行指导。病员入室时按干细胞移植室的流程进行入室处置，并详细做好记录。13严格探视制度，保证患儿休息，家属不得进入移植室。（五）产房工作制度1护理人员须具有产科专业知识和操作技能，严格执行待产、分娩常规及各项操作规程，能配合医生抢救危重病员。2工作人员通道与病人通道应分开。每一分娩间设置一张产床，每一手术间设置一张手术台。3工作人员必须在指定地点更换好衣服、鞋、帽、口罩方可进入产房，外出必须更换外出衣、外出鞋；非工作人员一律不得随意进入产房。4产妇进入产房需更换病员衣裤，换拖鞋，个人物品尽量不要带入产房内。5产房工作人员实行24h值班制，值班人员不得擅自离岗。6抢救器材、151、药品齐备、适用，定量、定位放置，专人管理，定期检查、补充和更换。7热情接待孕妇，严密观察产程，并作好产程记录。孕妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理，应立即报告医生。8分娩后，助产人员应及时、准确填写产程、临产、婴儿等记录。新生儿处理后，应抱给产妇辨认性别，全身检查、检验脚印、戴手圈后与母亲进行皮肤接触至少30分钟并进行早吸吮。9产妇在产房内观察2h后，如无特殊情况，应送入母婴同室休息。10环境与感染管理按手术室要求。附：产房质量标准（1） 按手术室护理管理有关质量标准（2） 护理人员具备注册护士及产科工作资格。（3） 具有待产、分娩室工作制度、各级人员职责及新生儿窒息抢救、产科出血抢救152、待产、分娩常规等常规。（4） 积极开展导乐分娩，体现人文关怀。（5） 护理人员产科专业知识和操作技能全面，严格执行各种常规及操作规程，能配合医生抢救危重病人及协助难产产妇的接产工作。（6） 进行母婴皮肤接触及“母乳喂养”宣传。（六）妇科术后监护室工作制度1在妇科病房工作两年以上，并进行专科培训的工作人员才能进入监护室工作。2工作人员应衣帽整洁，换鞋入室；工作人员要坚守岗位，不得擅自离开。3认真执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故发生。4病人进入监护室后，应特别对意识状态、生命体征及伤口各引流管等进行评估。5严格执行交接班制度，做到床旁交清、口头交清、书面交清；保持各输液管道通畅，速度153、适宜，各种引流管通畅，记录准确；坚持做到“交不清不走，接不清不接”。6定时观察生命体征及病情变化，发现异常及时报告，配合医生抢救治疗工作。7室内物品不得外借，抢救药物、仪器、用物齐备、定点、定位放置，性能良好实用。8贵重仪器（监护仪、呼吸机、输液泵）由专人负责保管，定期检查，有使用、保养、维修的记录。使用后由值班护士按规定清洁处理好后放回原处。9保持病区清洁、整齐，每天拖地二次，每周对地面、门窗、死角大扫除一次，使用多功能动态消毒机进行空气消毒，每季度对空气、物表、使用中的消毒液作细菌监测。10无菌物品存放在无菌柜内，定期检查有无失效。11术后病人在室内监护24小时，如无特殊情况者，转回病房休154、息，如需继续监护者，由主管医生下医嘱，并通知病人及家属。12室内禁止大声说话，保持病区安静；非本室工作人员不得入室。13禁止探视。家属留电话或传呼号码，有事以便与家属联系。附：术后监护室质量标准（1） 按病房管理质量标准执行。（2） 护理人员应有两年以上临床护理经验，受过专科培训，熟练掌握监护仪器的性能和使用方法，并能根据病情正确分析监测资料，作出应急处理。（3） 坚守岗位，日夜监护，及时制订、执行监护计划，特护记录详细、完整、准确。（4） 抢救药品、器材齐备、适用，定位放置，专人管理，保证应急使用。（5） 监护室空气消毒监测符合要求，有监测记录。（七）妇产科手术室工作制度1一般制度（1） 进155、入手术室人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出衣、外出鞋；工作结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。（2） 手术医生进入手术室登记后向专管人员换取衣柜钥匙，离开时还回。手术人员应在预定时间提前30分钟到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术，应预先与手术室联系。（3） 严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许入内；患严重上呼吸道感染、发热、面颈、手部感染者，不可进入手术室。（4） 手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌切口手术，再行感染手术。（5） 正常工作日每一台手术，手术第一助手需准时进手术室156、做术前准备。（6） 工作人员和参观手术人员，以及灭菌器械、敷料污物等均应按规定进入手术室；工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后，特别注意用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。（7） 手术前后需清点物品，由巡回护士和器械护士共同清点并记录在护理记录单上，并签名。（8） 术中所取的标本由器械护士负责核对保管，术毕由手术医生将标本放入有固定液的盛器内，贴上标签，写明手术病人科别、姓名、住院号、标本名称及采取部位，并填写病理送检单和标本送检登记本，放在指定位置。术中须做冰冻切片的，术前手术医生应提前写好病理送检单，并事先与病理科联系好。（9） 手术人员必须爱护器械和设备，157、不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。（10） 手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响；不得喧哗、闲谈；不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。（11） 严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱布、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。（12） 除吸烟室外，任何场所严禁吸烟。原则上禁止在手术区的同层进餐，以保持手术室清洁卫生。若因手术历时长不能下手术台进餐，可临时安排在限制区内进流质饮食。（158、13） 手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能好。（14） 手术室要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修、实习医生必须应先由手术室护士长介绍手术室环境和布局要求等岗前培训方可进入手术室参加手术。进修、实习医生岗前培训由培训科与手术室联系，新调入医生由所在科室与手术室联系。（15） 遇抢救需请专家会诊时，由医务科或麻醉科主任（负责人）、总住院医生直接电话邀请专家到手术室会诊。（16） 凡手术必须有本院医生参加，进修、实习医生不能单独手术，否则，手术室有权不予以安排手术。（17） 特殊感染手术只能在特殊感染手术间实159、施，手术科室应提前通知手术室做好相应准备。实施特殊感染手术，手术间的所有工作人员只能从手术间侧门或后门及污物通道离开手术限制区。2参观制度（1） 手术室一般不接待参观，确需参观的须提前到相关科室申请，征得手术室护士长同意后方可进入。（2） 手术室严格限制参观人数，一般情况下每个工作日参观总人数不超过10人次，其中每个手术间最多不超过3人次。（3） 参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋及挂参观胸卡，待手术一切准备就序后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。（4） 进修医生参观手术时，须所在科主任在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，由手术室发参观卡，凭卡参观。（160、5） 外院医生参观手术时，须提前与医务部联系，并填写“参观手术申请单”，由医务部与手术室护士长、术者联系，凭申请单换参观卡方可进入。（6） 电视教学、学员见习，须提前一日向医务部申请，由医务部与手术室护士长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。（7） 外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医务部或者护理部申请，由医务部或者护理部与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区及经污物通道参观限制区；特殊情况确需进入手术限制区进，不得超过4人。正在进行手术的手术间禁止参观。（8） 参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动161、或进入非参观手术间；不得离手术台过近（应大于30CM）或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。（9） 患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。3接送患者制度接送患者一律使用交换车；运送途中注意保暖，保护患者的头部及手足，防止撞伤、坠床；保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。（1）接患者a 手术室护理员使用交换车接送手术患者，应患者提前30min接到手术室，病情危重的由经治医生护送。手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备和相关检查。b 到手术科室接患者时，要根据手术通知单核对科室、床号、住院号、患者姓名、手术名称、手术时间及术前医嘱执行情况，并将随带的物品，如病历、X线片及特殊用品带162、到手术室。c 患者仅穿病号服，随身物品如金首饰、手表、现金等贵重物品、假牙等一律不得带到手术室。d 患者到手术室后应戴隔离帽；进入手术间后，工作人员介绍自己及手术间的设施及环境后，安排患者卧于手术台上或坐于手术椅上，多与患者交流，消除其紧张、恐惧等，必要时床旁守护，防止坠床或发生其他意外。（2）送患者a 普通手术后患者，由手术室工人和手术医生送回病房；大手术和全麻术后患者，由手术医生、麻醉医生和工人送回病房；对全麻术后未清醒，重大手术后呼吸、循环功能不稳定，危重体弱、高龄、婴幼儿患者实施大手术后，以及其他需要监护的特殊患者，术后均送麻醉复苏室或ICU病房。必要时，手术室护士陪同护送。b 患者送163、病房后，麻醉医生应向手术科室的值班人员详细交代患者术中情况、术后（麻醉后）注意事项及输液等情况。4物品清点制度（1） 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在术中护理记录单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记，并与术前登记的数字核对无误。（2） 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。（3） 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；164、医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。（4） 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于记录本上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。（5） 体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。（6） 器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。（7） 凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起、放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人165、不得使出室外。（8） 麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作它用。（9） 开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。5择期手术预约制度择期手术的预约形式有两种：联网电脑预约、手术通知单预约。（1）联网电脑预约a 手术简写于术前一日10：00前，将手术通知单上的有关内容逐项输入所在科室的电脑终端；手术室于10：00后，从电脑上统一提取各科手术预约资料，并进行物品准备及手术安排；手术科室可从网络上浏览手术安排详情。未及时预约的，原则上不作安排。b 手术科166、室应认真、详细填写输入手术通知单，并由负责人审签，以确保手术安全。c 各手术科室的手术日及手术间相对固定，原则上，各科室按各组固定手术日及手术间安排手术，手术多时安排接台手术。d 手术科室积压手术较多时，可提前1-3天与手术室协商，由手术室择时择台安排手术。e 特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手术，应在手术通知单备注栏上注明。f 手术室在安排手术时，应尽量满足科室要求，统筹兼顾。临时变更手术时间的，必须事先与科室联系。g 手术室将每天、每台手术具体安排，打印成“一览表”，供手术人员浏览；并负责将每台手术患者的科室、姓名、性别、住院号、术前诊断、手术名称、手术时间等资料打印在一张纸条上167、，供接患者时使用，防止接错。（2）手术通知单预约同联网电脑预约，惟一不同点是术前一日12：00前将手术通知单送到手术室。6急诊手术预约制度（1） 急诊手术应在手术通知单上注明“急”字，送到手术室，手术室应优先安排。（2） 住院患者的急诊手术，手术通知单必须经该科领导（负责人）审签；急诊科患者的手术，手术通知单由实施手术的科室领导或高级专业技术职务人员或住院总医生审签。（3） 手术室接到急诊手术通知单后，应立刻进行准备。一般情况下应在10分钟内派人接患者，手术医生应在急诊手术通知单送出后10分钟内到达手术室。（4） 急诊患者到达手术室后，应立即进行麻醉，一般情况下30分钟内开始手术。（5） 急诊168、科患者的争论手术，由急诊科和手术科室医生共同商定后尽快通知手术室。手术科室医生负责下达术前医嘱；急诊科负责患者的初步清洁处理、术前准备及护送患者到手术室，并负责护送途中的救治及安全，在手术室交接后，改由手术科室和手术室负责救治。（6） 术毕，根据病情、病种，由手术室护送到相应科室继续治疗。7急救手术管理制度急救手术除急诊手术的管理规定外，还应注意：（1） 需紧急抢救的手术，在电话通知手术室的同时由实施手术科室医生将患者护送到手术室。（2） 手术通知单可由手术科室的本院手术医生签名，术中由所在科室领导或住院总医生补签。（3） 急救手术患者到达手术室后，立即进行麻醉或手术救治。8手术患者亲属等候区169、规定（1） 手术患者的亲属原则上应在病房等候手术，如病情需要与亲属随时联系时，可留1-2人在等候区等候。（2） 等候区应保持肃静，不得喧哗，观看电视或手术监视系统时应调低音量，以免影响他人情绪。等候区内严禁吸烟、随地吐痰或乱丢杂物，以保持区内清洁卫生。（3） 等候区仅限当次手术的亲属等候，无关人员不得进入或滞留。9手术间管理规定（1） 每个手术间实行专人负责制护士1名，负责其全面管理，保持手术顺利进行，预防手术感染。（2） 手术间内大件物品应标明房间号，定位放置，保持序号与房间号一致。（3） 手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定类、定位、定数、定卡。每天术毕由负责人员补充物品及170、物品归位，个别物品需班班交接并记录，每周由副护士长负责总查。（4） 各种药品、消毒物品应贴有标签，每周四和周六由夜班护士负责检查、更换及补充。（5） 各种电路，医用供气、供氧，空调系统等设备的每天术前检查运行状况，每周由专管技师负责检查、维护及检修。（6） 值班护士每天对各间进行1次全面核查，并登记、签名。10术中输血制度（1） 凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。（2） 术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血时，严格查对输血者和献血者的姓名、血171、型等，以免发生差错。（3） 输血前应两人仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等，确认无误后方可输血。（4） 按输血操作常规进行输血，按手术进行的情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。（5） 输血毕，保留血袋，以备查对。（6） 输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。11术中医嘱执行制度（1） 术中原则上是由医生下书面医嘱后再执行，如有特殊，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士与下医嘱的医生复述1遍后，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。手术结束后，下172、医嘱的医生立即补开医嘱。（2） 用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。（3） 执行医嘱完毕后，应在病历术中护理观察记录中记录执行内容及签名和时间，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。12腔镜器械管理制度（1） 清洗严格按照流程进行。（2） 严格按照内窥镜消毒规范，能用高压灭菌的器械尽量采用高压灭菌方法，不能用高压灭菌的器械可采用低温灭菌法如：环氧乙烷、等离子、高效化学消毒剂浸泡灭菌。（3） 对器械进行良好保养。器械清洗干净后用软布擦干，并将各关节上油，器械以自然位放入专门的器械柜中干燥保存；存放过程中注意保护冷光源束和摄像头电缆，应环形缠绕放置在无锐性器械处，不能折成锐角。（4）173、器械应专人保管，建立精密仪器使用登记本，定期检查仪器和器械的性能。器械损坏应及时记录在登记本上，并查找原因，如为过失损坏则应规定比例赔偿。附1：腔镜清洗流程第一步：清洗手术结束后对器械进行彻底拆卸，先用自来水洗去器械表面的血液、体液等后，再用高压水枪冲洗管道内的血液、体液。第二步：酶洗将清洗干净的器械放入加酶剂浸泡液中浸泡5 分钟，以去除器械上难以触及部位的有机物。第三步：再清洗将经酶浸泡过的器械再次用流水冲洗，并用高压水枪彻底冲洗管腔、关节等处，然后进行干燥、灭菌。注：如为感染手术器械则应先在消毒液中浸泡45分钟，再按以上程序进行。附2：手术室质量标准（1） 手术室布局合理，符合无菌原则，严174、格实行分区管理。（2） 有完善的管理制度，并严格执行。各级护理人员有明确分工及岗位职责，并严格遵守无菌技术操作原则，认真查对，无差错事故发生。（3） 已灭菌的物品与未灭菌的物品分室放置，并有明显标记。（4） 抢救器材、药品齐备、适用，定位放置，专人管理，保证应急使用。（5） 有定期的清洁消毒制度，环境整洁、安静，各种消毒灭菌效果监测符合标准，监测结果有登记。（6） 严格执行术前术后访视制度。（八）母婴同室工作制度1同一般病室工作制度。2实行母婴同室（即：母亲与新生儿24h在一起，每天分离不超过1h）。3产妇进入母婴同室后，除一般的产后护理常规外，应发放书面材料，并进行口头重点宣教和指导。定期对175、产妇及家属进行母乳喂养宣教、健康教育和卫生指导。及时进行母乳喂养评估，并做针对性的指导。4期对医护人员的手、物体表面作细菌监测；每年对医护人员进行传染病原携带检查，阳性带菌者应调离母婴同室，阴转后才能回母婴同室工作。5然分娩的新生儿应在脐带接扎后30分钟进行早吸吮，剖宫产应在母亲有应答反应后30分钟进行早吸吮，与母亲进行皮肤接触30分钟以上。6行母乳喂养，杜绝奶粉、奶瓶、奶嘴。不给新生儿吃任何食物和饮料，除非有医学指针。7教会母亲正确的母乳喂养体位和含接姿势，以及正确的挤奶方法。帮助母亲建立母乳喂养信心，提高46m婴儿的纯母乳喂养率。8实行按需哺乳。9设立母乳喂养咨询电话解决出院产妇母乳喂养和176、产褥期母婴知识的咨询。10产妇出院前进行母乳喂养技能和知识评估，了解住院期间对母乳喂养和产褥期母婴保健知识的掌握程度，不合格者重点宣教。11指导家属积极支持母乳喂养，遵守病区各项规章制度。12新生儿入室后，应与助产人员或医生以及新生儿的家属全面核对母亲姓名、床号、新生儿性别、出生时间、手腕胸牌标记、脚印、出生记录等，同时为新生儿檫油澡，穿好衣服，家属签字后，将新生儿送病房，并向家属交代安全事项。13严密观察母亲及新生儿的生命体征，并做好护理观察记录，如有异常及时通知医生。14每天进行新生儿流水沐浴，并进行脐部护理。15新生儿出院凭母亲的出院医嘱和出院证明书，出院时应沐浴后与新生儿的家属核对新生177、儿的性别、母亲姓名、床号、手腕胸牌标志、注射部位等，家属签字后方能出院。附1：新生儿抚触制度（1） 持有抚触证的人员才能进行新生儿抚触。（2） 抚触前须剪短指甲，取下手表等饰物，洗干净双手。操作后进行洗手或者用消毒液檫手后方能对下一个新生儿进行抚触。（3） 抚触室室温2830，抚触时可播放一些柔美的音乐。（4） 需要进行抚触的新生儿护理人员应与家属在床旁核对胸牌、手圈后，并请家属一同前往抚触室。（5） 抚触完毕后，与家属再次核对胸牌、手圈后，为宝宝穿好衣物，送回床旁，亲自将新生儿交给家属。（6） 抚触时，新生儿不能太饱也不能太饿。抚触时间不宜太长，一般为1520分钟。（7） 抚触过程中，新生儿178、突然出现哭闹，应及时终止抚触。附2：母婴同室质量标准（1） 同一般病房质量标准。（2） 一般病区设置外，还应有：母乳喂养宣教室、沐浴室、抚触室，在宣教室里应有关于母乳喂养的书面资料和有供母乳喂养宣传的电视机和VCD；病区过道应有母乳喂养宣传栏；房间内、沐浴室和抚触室应有母乳喂养宣传、促进母婴情感的图画等。（3） 每张床位的使用面积不应少于5565m2，母亲床旁放置婴儿床，每张婴儿床占地面积不应少于051m2；母婴同室还应有靠椅、垫子、脚踏凳等，便于母乳喂养；房内应有卫生间，电视机、冰箱等。（4） 有健全的各级人员职责、安全防范等工作制度及疾病护理常规，指导母乳喂养做到新生儿早接触、早吸吮、早开179、奶。（5） 严格执行感染管理及消毒隔离制度，新生儿做到一人一用一消毒，无抱错婴儿发生。（6） 护理人员产科专业知识和操作技能全面，正确指导产褥期康复及新生儿（九）胃镜室工作制度1严格遵守咿呀指定的各项规章制度，为病人提供优质服务，树立良好的窗口形象。2内镜室医务人员认真履行各自的岗位职责。3做好内镜检查的预约登记，资料管理工作。4工作中严格执行科室指定的各项检查、操作、护理常规。接受咿呀、科室的定期考核。5内镜室物资由专人负责噶，抢救物资保持备用状态。6严格执行卫生部有关文件（消毒技术规范），认真做好内镜及附件的清洗，消毒及保养。7胃镜室每日定时空气消毒，严格执行预防院内感染管理的有关措施。（180、十）血透室工作制度1严格遵守医院的各项规章制度，为病人提供优质服务。2血透室医务人员认真履行各自的岗位职责。3做好病人一般资料和血透的相关登记。4工作中严格执行各项操作规程和护理常规。5严格执行卫生部有关文件要求，认真做好血透机的清洗、消毒、保养，定期进行血透液的培养。6血透室物资专人保管，所有物资备用状态。7血透室每日定时进行消毒，定期做空气培养。五、供应室（一）供应室工作制度1消毒供应室负责全院无菌物品的供应，本室工作人员均应熟悉有关的消毒及灭菌操作技术，严格遵守工作程序，保证所供应的灭菌器材及敷料绝对无菌。2在供应器材类别以内的物品，由供应室按月预算，向有关科室请领。凡需要新添或改进医疗181、器械时，必须经院长或主管业务副院长批准。3供应手续（1）在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室，采取收旧换新的方法主动供应。（2）凡不在供应器材范围以内，需要临时或急诊用物，则由科室自借和归还。（3）所供应的器材及敷料，应提前准备妥善，及时供应。各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。（4）供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解情况、纠正和补换。（5）凡无菌日期超过有效期或运装破损者，一律不得使用。（6）各种器材均应按性质分类，常规处理、包装、灭菌和保管。回收、发出物品手续清楚，有帐可查，防止遗失及浪费。（182、7）各临床科室护士与供应室工作人员，应每天共同清点对换物品，必要时对科室原有物品进行检查，发现有不符合要求的物品，应退回供应室重新处理灭菌。供应室护士要了解病区对器械使用情况并随时征求意见、及时改进工作。供应室物品应专物专用，各科均不得当作它用。（8）根据各科需要，发给一定基数的消毒物品，各种临时借用的物品应办好借物手续，用后及时归还。（9）一般科室不得打包，对个别特殊科室送来灭菌的包，应检查合格后方可接收。4、对准备器材、敷料的要求（1） 重复使用的器械洗涤时必须用含酶洗涤液清洗，金属器材每次清洗烘干后应擦油，以免生锈损坏。（2） 各类污染物品处理，先用物理或化学方法消毒，再清洗、包装、灭菌183、。（3） 各种灭菌的物品，25以下保存714天，如为封塑包装可保存半年以上。超过失效期，虽然未用，亦须重新处理并灭菌。已灭菌的物品与非灭菌的物品分开放置、无菌物品存放无菌室。（4） 玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，不挂水滴，清洁透明，严密灭菌。（5） 刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独包装、放置。（6） 所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、失效日期、包扎人编号，以便检查。（7） 敷料须松、软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。（8） 无菌物品存放室专放已灭菌的各种器械、敷料和各种治疗包，不得放置任何未消毒的物品。无菌物品存放室184、应每日进行二次常规清洁卫生，每天一次空气消毒。（9） 经常作好各种器械的检查、保管、登记工作，每日清点灭菌物品数量，进行登记。（10） 应经常有急救治疗包。并保持一定机动数量，保证随时供应。（11） 各种器材、布类的洗涤、包装和消毒，应严格执行部颁消毒技术规范，严格区分污染区、清洁区、无菌区。（12） 所有包布、治疗巾及孔巾，必须清洁无损，每次用后一律换洗。（13） 严格执行三查、三对制度。三查：查配套准确，查零件有无缺损，查包内物品是否完整。二人查对：对牌子、对日期。（14） 对医疗器械，器材定期检查、保养、维修，并作好记录。5、供应室认真把好质量关，并按规定作好质量监测。每月定期对高压灭菌185、物品作无菌试验和生物监测一次，生物监测；无菌间每月空气培养一次，每立方米菌落数应少于200个。每年定期对蒸馏水按标准检验一次。预真空蒸汽灭菌器每天灭菌前作B-D试验。6、消毒灭菌工作要求（1）根据物品性质采用适当消毒、灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间，并做好消毒前后的安全检查。（2）采用高压蒸汽灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层有无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压，并注明“小心轻放”。（3）拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。（4）高压蒸汽灭菌时，消毒员不得擅自离开岗位。并应严格掌握压力，温度和时间，保证灭菌效果，灭菌器定期维护保养。（5）灭菌186、前须检查包布 是否双层和有无破损，包扎要严密，放置玻璃器材时不得挤压。（6）已灭菌物品与未灭菌物品要严格分开放置，以免混淆。（7）不能高温高压灭菌的物品，采用低温灭菌。（8）定期鉴定高压锅仪表是否正常、锅门胶圈是否漏气，每件消毒物品都得贴消毒指示胶带测定灭菌流程，每月做细菌培养。（9）品标记不清、未贴消毒指示胶带，应拒绝灭菌（10）消毒时，消毒员不准离开岗位或作其它事，非消毒人员不得在消毒室闲谈逗留。 (11) 供应室需消毒的物品，应于每日上午十点以前，下午四点以前送到消毒室，取无菌物品时间前为下午三点以前，后者为次日上午八点半以前，过期恕不接待。 (12) 每次消毒后应做好消毒处理及室内的卫187、生。（二）供应室查对制度1、为了防止发生工作中的各种差错，应制定器械组装查对制度，发物查对制度等，并严格执行。2、各种器械包必须按照小卡片上的目录及数量查对，每个治疗包及时登记姓名，失效期。3、无菌物品送物车的所有物品定量、定位放置，由送物者与无菌间发放者二人进行查对，并签名。4、回收物品应认真清点、缺少任何物品均不收，待找齐后才能收下。5、发无菌物品时，认真查对并填写好消毒物品发放清单，病室工作人中同与供应室工作人员双方签字，做到准确无误。（三）供应室热原反应追踪制度为避免输液反应发生，对一次性输液、输血器应按每批次进行抽查，分别作细菌培养，热源监测。（四）供应室工作量登记制度各操作组备有工188、作量登记本，每日将所处理的物品数量如数登记清楚，不得有漏误、1、器械包登记本，登记每日治疗包的数量。2、无菌间设有发出物品登记本，每日登记无菌间消毒物品的数量。（五）供应室物资供应制度供应室采用预约供应，固定供应和临时供应三种方法。1、预约供应，科室提前一天把所需物品写好通知单，送至供应室（或科室人员提前口头，电话通知供应室准备），供应室按数量及要求备好物品。2、固定供应，各临床科室物品有一定的基数，供应室按基数和科室对换物品。3、临时供应，有特殊抢救任务时，供应室要千方百计，全力以赴满足要求。（六）供应室消毒隔离制度1、本室工作人员均应熟悉有关的消毒及灭菌操作技术，严格遵守工作程序，保证所供189、应的灭菌器材及敷料绝对无菌。2、对各种无菌物品应按性质分类，常规消毒处理后进行灭菌和保管，做到回收，发出手续清楚。3、各种压力蒸汽灭菌物品，25以下存放1014天，25以上存放7天，超过失效期，虽然未使用，亦需重新灭菌处理。已灭菌的物品与用过的物品应严格分开放置。用物品不能包成原样，以免与未用过的灭菌物品互相混淆。无菌物品存放间内有各种柜、架、专放已灭菌的各种器械，敷料和治疗包同，不得放置任何未消毒物品，房间每日进行一次空气消毒，二次湿式檫洗。4、压力蒸汽灭菌器必须经常测定灭菌效果，灭菌前每个物品包上须贴上3m化学指示胶带，灭菌后根据色泽变化区别灭菌否，每月作一次生物监测。5、传染病患者用过的190、物品，应由病区消毒处理后送交供应室处理、包装、灭菌。特殊传染病人用后物品，先用力蒸汽灭菌二次后，再进行洗涤、包装、灭菌。附：供应室质量标准（1） 布局合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区，污、清、无菌路线清楚，不得逆行。（2） 有完善的管理制度及操作规程，并严格执行。（3） 一次性医疗用品及其它医疗物品的消毒处理，严格按照卫生部颁发的消毒技术规范、医疗废物管理条例等相关法律法规执行。（4） 已灭菌物品与未灭菌物品必须严格分开放置，并有醒目的标志。灭菌物品应标明灭菌期或失效期，无过期物品。（5） 高压蒸汽灭菌及各种消毒效果监测，应达到质量标准，并有详细的记录。传染病人用过的物品，应按规定另行处理191、。（6） 每日定时下收下送，收、送物品应分开放置，做到供应物品适用、无菌，确保医疗安全。六、门诊工作制度（一）儿科门诊护理工作制度1提前到岗，负责开诊前准备工作，备好开诊用物，按序及病种分诊。对体弱及较重的病员酌情提前诊治或送往急诊室就诊，便于抢救。2合理安排好各级医师的诊位，便于咨询。复诊病员尽可能由首诊医师诊治，坚持门诊医疗一贯制。3严格执行消毒隔离制度，坚持无菌技术操作，做好空气及器械物品消毒，防止交叉感染；经常巡视观察侯诊病员情况，及时听取病员及家属反映，以便改进工作。4并做好急救物资准备，便于病人急救。5回答病员或家属问题时，要耐心、准确、有礼貌，对诊治完毕的病员需进行治疗、检验或转192、科时，应给予具体指导。6加强医护配合，负责维持就诊秩序保持安静，做到一医一患，每位儿童限制两位家属进入诊断室。7耐心接听并回答病员或家属的电话咨询。8做好诊后处理工作：（1）整理好就诊后病历登记本，传染病疫情报告。（2）将用过的器械物品清洗消毒后，放置固定位置或即送高压消毒。（3）作好次日准备工作，补充诊断室各种物资和各种检查、治疗化验单等。（4）定期更换检查床的床罩，定期消毒器械用品。（5）统计总结当日门诊就诊人次和治疗人数。（6）督促检查清洁卫生。（7）下班前检查门、窗、水电气等。（8）妥善保存贵重药品、仪器。专人负责，并有使用记录及签名。（二）门诊手术室工作制度1凡进入门诊手术室工作者及193、参观人员，需经科室护士长同意后才能参观，同时必须更换手术室专用的衣服、鞋帽和口罩等。手术室内不会客，家属及非手术人员不得入内。2坚持术前“五查”（查姓名、性别、年龄、诊断、手术部位），做到术中细致操作，严密观察病情。手术完毕后，主刀医师应立即完成手术记录，填写手术登记，开好术后医嘱。3必须严格遵守一切规章制度和无菌技术操作规程。4感染手术应在污染手术间进行，特殊感染者使用的器械一律单独消毒处理。5无菌物品应放置在无菌物品存放间内，手术包内外均有化学消毒指示胶带和指示卡，灭菌日期和有效期应醒目。6污染的器械和敷料应及时进行消毒处理，特殊感染需作特殊处理，严格执行手术室消毒隔离制度防止交叉感染。7194、对病员应主动热情、体贴、关心，要做耐心的解释工作，以取得合作，严格执行查对制度。8对远道而来或急需做手术送活检的病员，应提早及时合理安排手术，病理切片标本，由专职工人及时送到病理切片室。9手术室各种物资必须齐全，精密仪器应专人保管，麻醉和剧毒药品应有明显的标志，专柜加锁，专人管理，手术室物资不得外借。10各种药品、器材均应放在固定位置，专人管理。手术器材专人维护，定期清点、擦拭和维修，并有记录。11严格执行手术室清洁卫生制度、定期做好室内空气及物品细菌监测。12手术室内严禁吸烟、谈笑和大声呼叫。13手术中病人发生意外情况，应积极配合抢救，并立即向门诊医疗组长及上级部门汇报。凡施行手术的病员均应195、作详细登记，定期统计分析手术情况，收集手术后的反馈信息，便于工作的改进（三）门诊注射室工作制度1门诊注射室负责门诊各种开出的针药注射工作，包括皮下、皮内、肌注和静脉注射。2病员凭医师开出的注射单，办理交费手续后到注射室依次注射。3为保证安全，病人自带药律一律不予注射。4病员所注射的药物，由本人或家属负责保管。5对病人热情体贴，注射时做到细致、准确、严格执行查对制度（每次注射前，必须查对病员姓名、药物、剂量、有效期、药物有无变质、药物字迹是否清楚、注射单上用法、剂量以及是否收费）。6严格执行无菌技术操作，操作时应戴口罩、帽子，无菌物品要定期消毒更换。7注射需作敏试的药物：（如青、链、破伤风等）必196、须按规定常规做好注射前的皮肤敏感试验。注意药物反应：密切观察病人注射后的情况，如发生不良反应或意外，应分秒必争地进行抢救，并立即报告门诊部、急诊室负责人，抢救完毕后填写过敏反应登记表。8凡是皮肤试验阳性或可疑阳性，均不得注射，应与医生联系处理。9严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。10备好抢救药品、器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。11为预防意外，每天上午11点半，下午5点半以后不再作皮肤敏试。（四）门诊治疗室工作制度1进入治疗室必须穿好工作服，戴好帽子、口罩。治疗前必须洗手，非本室工作人员不得随意进入治疗室。2治疗室工作人员负责清洁卫生，每班必须用消毒水抹洗治疗室内治疗盘及治疗车及197、用物等，保持桌面窗台无灰尘，抽屉及柜内物品应清洁、整齐。3治疗时间必须严肃认真，思想高度集中，不得在室内谈笑。回答家属及病员问题时要耐心，有礼貌。4严格遵守无菌操作规（章）程和查对制度，杜绝差错事故。5一切物品均应妥善保管，定期清理，防止过期变质和霉变。6器械物品用完后及时清洁消毒，补充完善，归还原处。7每周更换消毒持物钳、消毒液2次，每天用紫外线照射消毒一次，每月进行空气培养一次。8总结当日治疗人数。9下班前检查门、窗、水、电、气等是否关好。（五）儿保门诊工作制度1儿保门诊是儿童进行保健和提供咨询的地方，儿保门诊在对儿童进行初诊时，建立儿保证，包括编序号、登记及填写有关儿保档案。2对就诊儿童198、进行体格发育五项指标测定，智力测定，气质测定，视听整和测试，行为测定，膳食营养分析等资料收集。儿保工作人员应做好儿童保健知识的宣传及宣传资料的发放工作。3儿保门诊各诊断室应保持空气新鲜，定时通风换气，保持室内及整个环境的整洁，必要时进行空气消毒，每季度进行空气检测，并做好记录。4各种物品定位放置，便于拿取。5儿保工作人员应每两年进行一次传染病原携带检查，阳性带菌（毒）者应暂调离直接接触儿童的工作岗位，阴转后可回原单位工作。（六）门诊预检分诊消毒隔离制度1预检分诊护士上班时做到衣帽整洁。2每天常规使用消毒液（含氯消毒液500mg/L）擦拭咨询台、预检分诊台。3预检分诊处每患儿所用体温计用含氯消毒199、液消毒浸泡后干燥保存，以备下个患儿使用。4对传染病或疑似传染病病人严格执行消毒隔离制度，实行就地隔离，防止疫情扩散，并立即上报医务部及防疫部门。（七）门诊预检分诊工作制度 1预检分诊应由经验丰富护士承担。2预检分诊护士需坚持工作岗位，仪表端庄整洁，礼貌用语，热情耐心接待病人。3根据病人的病情认真做好预检分诊工作，分诊做到询问耐心、仔细观察，分诊准确迅速。4疑似传染病立即进行隔离，按消毒隔离制度处理，并做好登记。5分诊中遇有困难，应向护士长汇报或有关医生请教，分诊护士应努力钻研业务，不断提高分诊质量，防止误检、漏检。6预检分诊后，协助病人到相应科室就诊，如：腹泻病人到腹泻门诊就诊。7遇有疫情立即200、上报医院及防疫部门。附：门诊质量标准（1） 门诊病员的预检、分诊、挂号便民、候诊和就诊有序，诊断室内秩序井然，一医一患。（2） 门诊设询问宣传台，热情为病员宣传和解答问题。（3） 门诊各项护理工作制度健全，并严格执行。（4） 室内外环境整洁，公共卫生设施完善。（5） 对门诊病员出现的异常病情变化，能及时发现，并作应急处理。（6） 各类物品帐目清楚，贵重仪器药品专人管理。抢救药品、用物齐备、适用。（7） 入院处做好病人的入院指导，及时护送危重病人及特殊病人，交接清楚七、急诊工作制度（一）一般护理工作制度1具有2年以上工作经验的护理人员才能从事急诊护理工作。急诊室工作人员必须坚守岗位，认真执行各项201、规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。2急诊预诊工作应安排有经验的护士担任。对前来就诊的病员应仔细观察病情，对符合急诊条件的病员应先作好预诊，挂号后进入诊断室，遇有危重病员应先行抢救，后办理有关手续，预诊、分诊合格率达95%以上。3对危重不宜搬动的病员，医师和护士应在急诊室就地组织抢救，待病员情稳定后再送病。估计运送入院途中有可能发生病情变化者，值班人员要护送到病室。对需立即手术的病员应及时送手术室。4急诊室各类抢救药品及器械随时保证齐全完好，放置固定地点，定期检查，及时更换消毒、补充，班班交接，急诊室物资不得外借。5护理书写中各项记录应准确、清晰、完整、不涂改。注意记录病员的就诊时间，各项202、抢救措施时间。6留观察病人作留观须知介绍和卫生宣教，作好出入院登记，并将药物和病历交给病员。7接班者应作好药品、器械、抢救仪器的准备和检查工作，发现故障，立即检修，以利抢救工作顺利进行。8做好消毒隔离工作，一人一针管，一人一口表，一人一压脉带，一床一毛巾，病人出院后做好终末消毒工作。9每个诊室备好消毒洗手水，每月用消毒液抹洗桌椅，每天更换床单一次，有污染随时更换，传染病人走后行终末消毒，做好隔离工作。10凡留急诊室进行抢救和观察的病员，护理人员应经常巡视，严密观察病人病情，发现异常立即报告，作好记录，严格交接班，急诊观察时间一般不超过两天。11必须做好出诊抢救工作，接到呼救电话后立即出诊，不得203、借故拒绝，如因车辆人员问题不能立即出诊时，应立即报告医院值班室，并通知呼救单位。12凡有大型抢救，应立即报请科主任和医院领导，以亲临参加指挥，如因涉及法律，纠纷的伤病员，在积极救治的同时，要向有关部门报告。（二）急诊科消毒隔离制度1医护人员上班时做到衣帽整洁。2医护人员在操作前、后，用肥皂、流水冲洗双手，接触特殊感染的病人应戴一次性手套或无菌乳胶手套。3严格遵守无菌技术操作规程，肌肉、皮内、静脉注射穿刺部位的消毒。用有效碘5000mg/L的碘伏消毒两次，消毒皮肤面积不小于5cm5cm。血管内留置导管用无菌敷料封盖。严格执行一人一针一管一用一消毒。4每周一、四常规消毒翻蒸各类无菌包，更换消毒无菌204、容器，氧气连接管湿化瓶（一人一用一消毒），更换体温表消毒浸泡液。每日更换雾化吸入器消毒浸泡液。无菌物品与非无菌物品分开放置，不使用过期无菌包。5每日动态消毒机消毒治疗室、诊断室、抢救室、观察室两次，每次两小时（4点6点，16点18点）。保持环境清洁、室内外通风，定期作空气细菌监测并做好记录。6治疗室、诊断室、观察室、走道的拖布应分开使用，用后清洁消毒，分别固定放置。7每日更换观察室床单，病人出观察室后作好床单元终末消毒。8对传染病或疑似传染病，按常规作好消毒隔离，污染物品必须先消毒后清洗。9对烈性传染病，应严格执行消毒隔离制度，实行就地隔离，防止疫情扩散，立即通报防疫部门。做好传染病的填报卡记205、录，不得漏报。（三）肠道门诊消毒隔离制度 1医务人员进、出腹泻门诊时，必须穿、脱隔离衣、帽，并固定地点放置。隔离衣每周更换两次，有严重污染时及时更换。 2根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区。门口必须放置浸有浓度为1000gm/L的含氯消毒液的擦脚垫。 3严格执行消毒隔离制度。处理完毕患者，先用浓度为500mg的含氯消毒液泡手，再用肥皂，流水冲洗。 4发现霍乱病疑似或确诊病例，必须立即电话报告所驻地区防疫站，并填写传染病报告卡片。疑似病例在确诊或否定诊断后，应做更正报告。严防迟报或漏报。5发现可疑或已经确定菌种，应立即通知上级医师，对患者留院观察，作好消毒隔离。 6患者的呕吐物、排泄物必须206、先用浓度为2000mg/L的含氯消毒液作用60分钟的再行倾倒。便器每次用后及时消毒。7加强无菌观念，严格无菌操作。（四）肠道门诊工作制度肠道门诊是发现霍乱等肠道传染病人的前哨阵地。对于早期发现疫情，控制疫情的扩散和蔓延起着关键作用。是作好防治工作的一项重要措施。1肠道门诊开诊时间为每年5月1日12月31日（或根据防疫站通知执行）。2肠道门诊的工作人员应有高度的责任心。熟练掌握霍乱等腹泻病的临床表现、流行病学、诊断标准、抢救治疗、疫情报告等有关专业知识，严格遵守隔离、消毒和自身防护制度。3肠道门诊必须备有中华人民共和国传染病防治法、实施法、霍乱防治手册等文件；应具有肠道门诊病人登记本，各位医生填207、写登记本时要求项目齐全，字迹清楚。凡不认真填写的，按缺陷管理条例进行处罚。4肠道门诊的业务范围是以急性腹泻为主的各种疾病。包括霍乱、伤寒和副伤寒、痢疾、感染性腹泻、细菌性食物中毒等。5肠道门诊工作人员中发现法定报告的传染病人，要按规定报告疫情。对霍乱病人或疑似霍乱病人，要以最快的方式报告本单位领导和当地卫生防疫站（不得迟于6小时）。6凡诊断为霍乱、伤寒和副伤寒及重症痢疾病人，应住院隔离治疗。7肠道门诊工作人员要作好自身防护，对腹泻病人的吐泻物及污染的物品和物件要随时消毒，病人离开后进行终末消毒。（五）急诊科预诊工作制度1指派有丰富临床经验的护师负责急诊的预诊。2预诊护士需坚守工作岗位，仪表端庄208、整洁，说话礼貌，热情接待病员。3根据病员的病情做好预诊工作，病情危重者首先通知医生，安排到抢救室组织抢救；疑是传染病，进行就地隔离，按消毒隔离制度正确处理。4预诊后，协助病员到相应诊断室就诊。5协助维护诊断室候诊病人秩序，做好诊断室用物准备。（六）急诊科抢救室工作制度1抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。抢救的病人一旦允许搬动，既应转出抢救室以备再来抢救患者的使用。2一切抢救药物、物品、器械均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3药物、器械用后均须及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4每班核对一次物品，班班交接并记录，做到账物相符。5无菌物品须注名209、灭菌日期，失效日期，并保证有效。6抢救室每日用动态消毒机消毒两次。每周须彻底清洁、消毒一次。7凡需收入抢救室救治的危重病人，应由急诊本院值班医生和有三年以上护龄的护士负责组织抢救工作，病人病情危重可请示病房主治医生。8抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。9抢救人员要严密观察病情变化，根据病情制定抢救计划，并严格执行。10每次抢救患者完毕后，及时做好相关记录。抢救记录和各种资料应妥善保存。11病人离开抢救室后做好终末消毒。（七）急诊科病员抢救制度1凡病情危重，短期内可能危及生命者均应进抢救室进行积极地抢救。常规向家属或单位发出“病危”通知单，并对病情危重性进行必要的讲解210、。2护士应根据病人病情和医嘱，及时进行心肺复苏、心电监护、给氧、合血、建立静脉通道等应急处理。3在抢救中，医护应密切配合，做到观察细致、诊治准确、处理及时、记录完整。对疑难及诊断不明病案应及时向上级医生报告或组织会诊。4特别重大的抢救，应向科主任汇报，由全科统一组织力量，若需多科配合者，应及时向医务科汇报，以便组织抢救小组。5抢救时，严格执行抢救查对制度。用药处理准确，用药后空安瓶暂时保留，须经两人核对无误后方可弃去。执行口头医嘱应复述后执行，并在抢救结束后及时补充医嘱。6严密观察抢救病人病情变化，做好抢救记录，需入院治疗的病员应电话通知相应科室，然后推送病房。7抢救完毕，清理、补充抢救物品，211、清洁、消毒抢救器械备用。（八）急诊科抢救物资管理制度1凡急诊科一切抢救药品、物品、器械一律不外借，保证应急使用。2建立抢救物资卡，抢救药品、物品、器械一律按规定分层、定数、定量、定位放置。3抢救药品用后及时清理补充。抢救物品、器械用后，及时清洁、消毒、补充备用。4抢救室内物品、仪器定位放置，专人负责，定期做好检查、清洁、消毒工作，保证仪器设备的完好适用。5一切抢救物品、器械建立交接班登记本，班班交接，做好记录。做到交不清不接，接不清不交。（九）急诊科物资管理制度1科室的物资设备由护士长全面负责。固定设备资产建立帐目、卡片，定期保养检查、清点，及时维修，保证临床需要；消耗物资分类记录，每月清点，212、及时领用，补充。2预诊室、抢救室、治疗室、诊断室、观察室物品摆放符合要求，做到整洁、固定放置。如有遗失或因操作不当造成贵重仪器损坏按医院缺陷管理条例处理。3固定资产的增减变动需报告设备科或总务科，双方登记，做到帐帐相符，帐实相符，定期以旧换新。4管理人员调离急诊科时要与接班人交清物资。（十）急诊科观察室工作制度1因病情需要，患者可在急诊科观察室短期观察治疗。2值班医生和护士，要严密观察病情变化，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。3医护必须班班床旁交接病人病情，重症病人随时查看并做好相关记录。4值班护士要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧情况，发现病情变化，立即通知医生配合抢救并及时记录。213、5加强基础护理，预防意外、并发症发生。6留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。（十一）急诊科出诊、转诊制度1急诊电话和120呼救电话专为急救、呼救患者设置，其他任何情况不得占用。2值班护士接到呼救电话后，立即记下呼救者地址和联系电话，详细询问病情，根据病情准备出诊物资。同时电话通知车队和相应科室医生在接到呼救电话后5分钟内出诊。3出诊（或转诊）护士必须是具有3年临床工作经验的护士。4出诊（或转诊）应由具有3年临床工作经验的本院医生负责。5如妇产科的急诊医生如出诊（或转诊）了，行政时间内由妇产科第一诊断室医生负责；中午、晚上以及节假日由住院总负责。6一切出诊药物、物品、器械均须放在指定位置，214、不准任意挪用或外借。7药物、器械等用后均须及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。8每班核对出诊物品，班班交接并作记录，做到帐物相符。9出诊（或转诊）抢救病人时，应遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。10每次出诊（或转诊）抢救患者完毕后，及时做好相关记录。（十二）急诊室质量标准（1） 急诊科（室）护理人员相对固定，并具有各专科护理知识，熟悉抢救工作流程、常规及技术操作，抢救时与医生配合默契。（2） 急诊工作制度和抢救常规健全，并严格执行。（3） 严格执行查对制度和消毒隔离制度。（4） 掌握预检分诊标准，分诊准确，配合医生对传染病员不漏诊。（5） 急救药品、器材齐备、适用，定位放215、置，专人管理。（6） 院前急救动作迅速，准时出发，用物准备齐全、适用，。（7） 观察室管理工作病房化。八、入院处、咨询处工作制度（一）入院处工作制度1衣帽整洁，仪表端庄，佩带胸牌。2对病人解释热情耐心，文明礼貌。3遵守劳动纪律，坚守工作岗位。4遵守医院各项规章制度，负责安排全院各科病员入院工作，协助掌握全院床位的使用和周转，在急重病员优先收治的前提下，组织好教学，科研病种的收治工作。5病员入院应由医师根据病情确定，病员入院必须持入院证先在入院处办理手续。6凡需急诊入院的病员，入院处有责任主动向医师了解病情，及时联系床位收入，若因无床收治而经抢救后病情平稳者，入院处应积极与有治疗条件的医院联系后216、转院治疗。7办理入院手续时，交付预付款或记帐凭证。需抢救的病员也可先入院后办理手续。8对候床过久的病员，入院处应找有关医师取得联系，视病情给予妥善处理。9办理有关病员转科事宜。（二）咨询导医工作制度1衣帽整洁，仪表端庄，佩带胸牌。2窗口服务，讲普通话，严格执行文明用语。3遵守劳动纪律，坚守工作岗位，上班时间与挂号室同步。4不能推委病人，坚持执行首问责任制。5热情接待病人，做好解释工作。6严格执行消毒防病制度，避免院内交叉感染。7负责维持门诊大厅挂号秩序，管理清洁工人维持大厅的整洁。8协助保卫科做好门诊大厅安全工作，同时打击医串串并向病员广泛宣传。（三）咨询导医奖惩制度 1遵守咿呀各项规章制度，217、遵守劳动纪律，不迟到早退，服从工作安排，不准私下换班，业务学习不准无故缺席。 2对待病人热情耐心，对需要帮助的病人主动帮一把、扶一下、送一程。 3工作人员之间、工作人员与病人之间不得发生争吵，不收受病人红包。 4各班认真执行交接班制度，管理好各种物资防止被盗。5违反以上制度、有投诉，根据情节轻重及当事人态度扣发奖金。6有被表扬者，管理小组回讨论给予表扬及奖励。第三部分 护理工作预案一、护理部人员紧急状态下的调配预案目的：应对各种紧急状况下的护理人员不足1根据各护理单元的特点，在每年的年底就对来年各护理单元所需要的人员向医院提出计划，并于年初选定一批学生，定向在各科室实习，为人员的配备做准备。2218、各护理单元进行弹性排班制，加强病人治疗、护理高峰的的病人护理。3咨询、导医的护理人员在病人少的时段到门诊观察室进行实践，以备病房人员不足时调配。4本科学历的护理人员都进行了妇产科或者儿科全科的轮转，如妇产科或者儿科紧急状况下需要人员，由科护士长统一调配。5护理部设立护士长24小时总值班制度，主要负责协调、处理全院节假日、周末、中班、夜班护理工作中出现的紧急情况。6节假日各护理单元的排班合理，并将应急人员的名单及联络方式上交护理部。7各护理单元应急人员保证通讯联络畅通，要求在需要应急调配时在第一时间到达病房，以保证紧急状态下人员的数量和质量。二、护理风险预案（一）患者突然发生病情变化时的应急程序219、1应立即通知值班医生。2立即准备好抢救物品及药品。3积极配合医生进行抢救。4如在值班时间，抢救工作紧张可通知总值班护士长或病房护士长派人支援应急，保证抢救工作的进行。5家属不在时，立即通知患者家属。6如遇某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知护理部、医务科或医院总值班。 （二）患者突然发生猝死时的应急程序1发现后立即抢救，同时派另一人通知值班医生。2家属不在时立即通知家属。3积极配合医生抢救。4如在值班时间，抢救工作紧张可通知总值班护士长或病房护士长派人支援应急，保证抢救工作的进行。5根据患者的情况，按规定及时向护理部、医务科或医院总值班汇报抢救的情况和抢救结果。6如患者抢救无效死亡，应220、等家属签字，护士做好尸体护理后，通知太平间将尸体接走。7做好病情记录及抢救记录。8在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。 （三）患者坠床或摔倒时的应急程序1患者不慎坠床或摔倒时，应立即奔赴现场，同时马上通知医生。2对患者作出初步判断：如测量血压、脉搏、呼吸，观察面色、意识等情况；产科的患者还应监测胎心，观察有无宫缩、阴道流血等。3医生达到现场后，协助医生进行检查，为医生提供相关的基本信息。4如病情允许，可以和医生一起将患者移至抢救室或患者的病床上。5遵医嘱进行正确的治疗和护理。6根据情况向上级领导、护理部、医务科或医院总值班汇报。7如家属不在，通知家属。8认真记录患者坠床或摔倒的经过及抢救过221、程。 （四）患者外出或外出不归的应急程序1发现患者外出不归，应立即查找病历上的联系电话，尽量与患者或家属取得联系。2通知主管医生、病房护士长、医务科，夜间通知医院总值班备案。3尽可能查找患者的去向，必要时通知保卫处。4患者返回病房后立即通知相关部门，由主管医生和护士长按医院相关规定进行处理。5如患者确系外出不归，需两人清点患者的用武，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。6认真做好患者外出过程的记录。 （五）患者发生输血反应时的应急程序1患者发生输血反应时，应立即停止输血，换上生理盐水。2立即通知医生和病房护士长，保留未输完的血袋，以备检验。3遵医嘱给予抗过敏药物。4病情危急应准备好抢救 药222、品及物品，配合医生进行抢救。5若为一般的过敏反应，应密切观察病情变化并做好记录，对患者进行心理护理，减轻患者的焦虑。6按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。7怀疑溶血等严重反应时，将保留的雪袋及抽取的患者血样一起送输血科。8加强巡视及病情观察，作好抢救记录。（六）患者发生输液反应时的应急程序1患者发生输液反应时，应立即停止输液。2更换新的液体和输液器。3通知医生并遵医嘱正确给药。4病情严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。5密切观察病情变化，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。6发生输液反应时，应及时报告医务科、护理部、药剂科。7保留药液和输液器分别送供应室和药剂科，同时取相同批号的液体、223、输液器、注射器分别送检。（七）患者发生静脉空气栓塞的应急程序1发现输液器内出现气体或患者空气栓塞症状时，立即停止空气输入人体内，更换输液器或排空输液器内参与空气。2通知主管医生及病房护士长。3将患者置左侧卧位和头低脚高位。4密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。5病情危重时，配合医生积极抢救。6认真记录护理病情变化及抢救过程。 （八）患者发生化疗药液外渗时的应急程序1发现化疗药液外渗时，立即停止化疗药液的注入，可保留针头更换新的注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。2及时通知主管医生及病房护士长。3用04%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，既可以稀释224、外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。4外渗24小时内用冰袋局部冷敷，冷敷应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。5避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。6加强交班、密切观察局部变化。 （九）患者发生误吸时的应急程序1当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。2及时清理口腔内的痰液、呕吐物等。3监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引225、。4做好记录，必要时遵医嘱建立静脉通道，备好抢救物资。5向家属交代病情。 （十）患者发生躁动知的应急程序1当发现患者突然发生躁动时，根据患者的意识状态进行说服并制动约束，防止发生意外，通知医生。2监测生命体征，遵医嘱给予镇静剂约束制动。3协助医生向家属交代病情，争取家属的积极配合。4做好记录，必要时遵医嘱建立静脉通道，备好抢救物资。 （十一）病房发现传染病患者时的应急程序1发现甲类或乙类传染病，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务科、护理部、医院感染办公室等）。2根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。3保护同病室的患者，必要时进行隔离观察。4根据传染源的性质备好足够的防护与消毒用品，确226、保医护人员的安全。5患者应用的物品按消毒隔离要求进行处理。6患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。 （十二）患者有自杀倾向时的应急程序1发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。2通知主管医生。3做好必要的防范措施，包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。4通知家属24小时陪护，如家属需要离开应通知值班的护理人员。5详细交接班，同时多关照患者，准确掌握患者的心理状态。 （十三）患者自杀后的应急程序1发现患者自杀后，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。2判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。3如抢救无效，应保护好现场。4通知医务科或医院总值227、班，服从医院领导的安排处理。5协助医生与家属取得联系。6配合医院领导及相关部门的调查工作。7做好各种记录。8保证病房的常规工作及其他患者的治疗工作。 （十四）输液过程中出现肺水肿的应急程序1发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。2及时与医生取得联系进行紧急处理。3将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。4加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加20%30%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。5医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6必要时进行四肢轮扎，每隔510分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。7认真记录患者抢救过程。8患者病情228、平稳后，加强巡视，重点交接班。（十五）患者发生精神症状时的应急程序1立即通知医生及病房护士长，夜间通知医院总值班。2同时采取必要的安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。3协助医生通知家属，要求家属24小时守护。4如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫科或相关领导部门进行协助处理，并考虑对患者采取约束，以防止发生意外。5协助医生请专科会诊。6遵医嘱给予药物治疗，或转送专科医院治疗。（十六）口服药发错的应急程序1发现口服药发错，应立即确认患者是否服用。2如果患者还未服用，立即更换正确的药物，并做好解释工作。3如果患者已经服用，立即通知医生。4根据药物的情况遵医嘱采取相应的补救措施。5密切观察病情的229、变化，必要时准备好抢救物资。6向相关的上级领导部门汇报。 （十七）静脉药或肌注药用错时的应急程序1发现注射用药错误时，如为静脉用药且药还未完全输入时，应立即停止输入，更换液体和输液器，但保持静脉通畅。2如已经肌注或静脉输完，应立即通知医生。3根据药物的情况遵医嘱采取相应的补救措施。4密切观察病情的变化，必要时准备好抢救物资。5向相关的上级领导部门汇报。三、意外事故预案（一）停水和突然停水的应急程序1接到停水通知，做好停水准备包括：告诉患者停水时间、给患者备好使用水和饮用水、病房开水房备好热水备用，同时尽可能多备使用水。2突然停水时与总务科联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。3加强巡视患者，230、随时解决患者饮水及用水的需求。 （二）停电或突然停电的应急程序1接到停电通知后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电等，如有抢救患者或危重患者使用电动仪器时如：呼吸机、电动吸引器等，需找代替的方法。2通知患者停电时间，做好解释，争取患者的理解和配合。3突然停电后：（1）立即寻找抢救机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。（2）如有使用呼吸机的患者，平时应在呼吸机旁备有简易呼吸器，以备突然停电，立即将呼吸机脱开，实际用简易呼吸器维持呼吸。（3）通知总务科，查询停电原因，及时维修。（4）维护病房的秩序，组织人力保证患者的医疗安全。（5）强巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗。 （三）失窃231、的应急程序1发现失窃，保护现场。2通知保卫科来现场处理。3协助保卫人员进行调查工作。4维持病房秩序，保证患者医疗护理的安全。 （四）遭遇暴徒的应急程序1遭遇暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。2通知保卫科，同时通知医务科、医院总值班或护理部。3寻求在场人员的帮助，必要时请其他人员报警。4安抚患者及家属，减少患者及家属的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产安全，同时护理人员也应尽力保证自身的安全。5如暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。6协助保卫人员的调查工作。7尽快恢复病房的正常工作，维持病房秩序，尽力保证患者医疗护理的安全。 （五）火灾的应急程序1发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫科及上级领导，夜间通知总值班。2根据火情使用现有的灭火器材和组织人员积极抢救。3发现火情无法补救，马上拨打“119”报警，并告诉火情的准确方向。4关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。5将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者的情绪，保证患者的生命安全。6尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重设备及重要资料。7组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。