1、医院手术术后随访沟通管理制度 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 术后随访沟通制度 目的:通过查阅病历直接观察病人并与病人交谈,了解病人恢复情况进行手术后康复指导,通过了解病人术中体会检查自己的工作,评价工作效果,总结经验,促进护理工作改进,通过加强与医生沟通,了解手术中护理工作不足之处,及时改进,提高手术护理质量,做到医、护、患三方满意。 访视对象:所有手术后住院病人及手术医生。 访视时间:手术后2-3天 访视人:手术巡回或器械护士。 访视内容: (一)继续服务保障,促进患者康复。 1、及时向患者报告手术成功的消息,2、告诉病人术中配合良好,以稳定患者情绪,乐观向上,加速康复。 2、了解术后异常情况,及时报告医生。 3、就现有不适,给予问候和疏导。 4、对手术历时长,特殊体位或身体虚弱者,重点观察局部皮肤有无破损,有无压伤等;及时发现并协助解决,观察切口情况,有无血肿渗液;身体恢复情况,有无呕吐、高热;腹部手术询问是否排气;颈部手术注意发音、吞咽情况;骨科手术注意肢体功能恢复情况,是否肿胀淤血;脑部手术注意瞳孔变化。 (二)解释病人提出的护理问题,重点是术后镇痛对肠蠕动的影响,留置管道对局部的刺激,植入假体的注意事项以及术后卧床的具 体要求等,避免术后并发症发生。 (三)征求病人对护理服务质量的意见和建议,如3、手术间温度是否感觉舒适,接待是否热情,有助于评估术中护理效果。请病人在访视表上打勾,针对问题与不足,制定措施,确保手术安全,促进病人尽早康复。 (四)征求医生对手术巡回及器械护士配合满意度、器械准备、器械完好率、手术间环境、温度、病人体位是否满意。请医生在沟通表上打勾。 (五)每月收集术后随访沟通表进行分析总结、评价,提高手术室护理工作质量。 麻醉不良事件无责上报制度 1、医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。 2.麻醉机、监护仪、吸引器、中心供氧等故障。 3.非治疗意外跌倒、坠床、自残、自杀、猝死等,以及治安事件。 4.医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。以及因4、医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 5.医疗不作为或推诿事件:如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处理导致的不良事件。 6.手术输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的 相关不良事件。 7.严重药物不良事件:严重的药物不良反应及毒副反应,需要医生进行处理; 8.重大用药错误:违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况,导致不良后果和或引起医疗纠纷; 9.麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势等情况,导致严重的不良后果和或引起医疗纠纷; 10.环境和设施、设备不良事件:重大化学物5、质泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、停电事故等导致严重的不良后果和或引起纠纷。 手术风险评估制度和手术安全核查制度(试行)为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者手术效果得到科学客观的评估,诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案,当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案,使患者得到及时、科学有效的治疗,医院特制定患者手术风险评估制度和手术安全核查制度。 (一)手术风险评估制度 一、手术患者都应进行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综6、合评估。 三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评 估表内容逐项评估,根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知,告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险,并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级=2分时,必须在科主任的组织下进行科室内讨论,手术风险评估分级3分时,必须上报医务科备案,进行院内讨论后方可开展手术。 四、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。 五、手术风险评估填写内容及流程。术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表7、相应内容对病人进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下: 手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:类手术切口(清洁手术)、类手术切口(相对清洁切口)、类手术切口(清洁-污染手术)、类手术切口(污染手术) 患者年龄手术风险分级标准根据患者的年龄将患者分为两组:70岁;70岁。 基础疾病手术风险分级标准根据患者有无基础疾病分为两组:即为“无基础疾病及一般基础疾病(无脏器功能障碍)组”;“有严重基础疾病组”。严重基础疾病:3级高血压、冠心病、高血压心脏 病、风心病、内容对病人进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医8、生根据评估内容计算手术风险分级。 麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1:正常的患者;p2:患者有轻微的临床症状; p3:患者有明显的系统临床症状;p4:患者有轻微的明显系统临床症状,且危及生命;p5:如果不手术的患者将不能存活;p6:脑死亡的患者。 手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为手术在标准时间内完成组”;“手术超过标准时间完成组”。 手术类别由经管医师在相应“”打“”。 随访:切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由经管医生在相应“”打“”。 (二)手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师9、和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入10、物、影像学资料等内容。 手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手11、术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管,非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医务科建立专项考核,定期开展点评,定期对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。 麻醉药品管理制度 一、严格执行麻醉药品和精神药品管理条例和医院有关麻醉药品管理规定,完善麻醉药品管理制度,麻醉用药均应凭处方领取。麻醉结束当日,由麻醉科医师书写处方,专人统一领取。 二、麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁,专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法,定期清点,保证供应。 三、麻醉科医师必须坚持医疗原则,正确合理使用麻醉药品,严禁利用工作之便为他人或自已骗取,滥用麻醉药品。 四、使用药品时注意检查,做到药品过期不用,安瓿丢失不用,瓶盖松动不用,说明不详不用,变质混浊不用,安瓿破损不用,名称模糊不用,以确保用药安全。 五、精神药品、毒性药品管理和使用就符合国家相关规定。