1、医院围手术期管理制度（资格准入、术前术后等、抢救）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 总则第一条 围手术期管理是指医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的规范管理的总称。为了使风险防范前伸，构建安全屏障，根据卫生部发围手术期管理制度，结合我院实际情况，将医院原有的有关围手术期的规章制度和新制定的内容进行整合，制定我院围手术期管理制度，以期达到提高医疗质量，防范风险和减少医疗纠纷的目的。第二章 手术医师资格准入管理第二条 依据医院宝发【】87号手术分级管理制度文件要求，医院对手术医师实施分级授权和2、资格准入管理，对手术医师定期进行能力评价与再授权，确保每一位医师的实际技能水平与手术资格、授权相一致，保证外科手术质量和患者的医疗安全。第三条 各手术科室应严格执行手术分级管理制度。根据手术权限资质的具体要求，将责任落实到每一位执业医师。手术通知单、麻醉记录单、手术记录的开具（或记录）人与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。第四条 重大手术（三级及以上手术）及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师或以上职称的医师或科主任担任术者，同时须上报医教科备案，进修医师、实习医师均不得独立实施手术。第三章 手术前管理第五条 病情评估与术前讨论1、患者入院后，经管医师应根据患者病情完善相关检查。根据患3、者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等信息对患者做好病情评估，遵循诊疗规范指南拟定诊疗和手术方案，并记录在病历之中。手术方式的选择应根据病史、体格检查、诊断资料以及将要对患者施行的手术风险及利弊，而且要考虑入院评估、诊断检查和其它可及的信息，选择合适的手术方式和最佳手术时间。手术方案的内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策，且应考虑手术是否需要分次完成。2、对重大（三级及以上手术）、疑难、破坏性（重要脏器切除、截肢等）、高风险、特殊身份患者（本院职工及其近亲、社会名流）及新开展的手术，由科主任把关进行术前讨论，在病历当中书写术前讨论记录，并将讨论情况详细记载在疑难病历4、讨论登记本中。此类患者的术前讨论记录，应由科主任或主任（副主任）医师主持，参加人员包括手术医师及科内其他外科医师，必要时应请麻醉师、护士长、护士及其他科室相关人员参加。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。必要时请医教科协调组织参与。3、重大疑难手术审批制度：70岁、四级手术、病危患者手术、疑难手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份患者及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写重大手术计划报告书（附件1），要求必须填写主诉及简要病情、特殊病史及其他相关项目，经科主任审核签字5、（盖章无效），家属签署意见后，于手术前一日下午三点前报送医教科，医教科将在下午35点审批手术，并根据病情及风险性做出同意、暂停、停止手术等批示，特别情况须报知主管院长。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。原则上重大疑难手术不得安排在重要节假日期间及前12天进行，特殊情况需请示医教科主任后安排。4、麻醉前风险评估：麻醉医师须对所有手术患者进行评估，术前小时查看患者，并做好评估，如实填写麻醉前评估表。疑难复杂病例，必须由麻醉科主任主持进行评估、讨论（附件2）。5、手术前风险评估：该表由主管医师填写，并评分、评估风险。手术前一天下午3点前必须完成。疑难复6、杂病例，由科主任主持进行风险评估及讨论。术前评分为极高危险的须报医教科或主管院长审批，根据具体情况必要时组织多科会诊。骨科、外科使用手术风险评估表（附件3），仍旧沿用APACHE II评分标准（附件4）。内科介入手术及有创操作的术前风险评估可参考外科风险评估表并结合专科特色自行制订。6、手术前对不正常的相关指标须做必要的记录、分析和处理；有不利于手术的疾患，及时申请相关专业科室会诊。7、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。8、医院不允许跨专业进行手术。第六条 履行手术前患者知情同意手术前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，征得其同意并由7、患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。具体的术前告知内容应包括：1、患者病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可能的并发症、其它可选择手术方式等内容。2、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在调整手术前要向患者、家属或委托人充分说明，征得同意后签字。3、手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可供选择的办法；三级及以上手术原则上必须备血。4、手术前谈话由主刀医师8、进行，重大手术、疑难手术、特殊手术实行全方位多层次谈话，必要时留有音频资料、或采取“行政谈话”，知情同意结果记录于病历之中，并签署手术、输血知情同意文件。5、手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署相关知情同意书。第七条 手术部位标识制度1、为保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，保证手术安全，医院实施手术患者手术部位标识管理。手术部位体表标志是作为手术部位的再次确认，并不能代替其他的甄别、核对方式。2、手术主刀医师应在手术前备皮后用记号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认。病房护士必须于手术当天送患者前检查确认，并与手术室护士交接。3、涉及有双9、侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。第八条 术前准备1、麻醉科医师在接到手术申请单后应及时做好术前访视和术前会诊工作。麻醉医师应将访视、会诊情况和处理意见及时反馈给经管医师。术前访视和术前会诊必须有麻醉执业医师担任，凡三、四级手术和高龄、高危、疑难手术患者必须由主治以上麻醉医师亲自做术前访视和术前会诊，以保证麻醉及手术的顺利开展，如准备不充分有权暂停手术。具体要求参见麻醉科相关管理制度。2、手术室接手术申请单后应及时安排手术，并通知手术科室，手术室应做好手术相关的准备和工作，包括特殊器械的准备等。3、根据手术治疗计划/方案进行手术前的各项准10、备，术前，责任护士或主班护士遵医嘱对手术患者进行术前准备及查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术部位），经查对无误后，对手术区域进行皮肤准备，并根据手术要求决定手术区域的处理（是否包裹、固定）。护士长应对术前护理工作实施情况进行检查，确保准备无误。4、主管医师及主刀医师在手术前核查各项术前准备，包括手术部位标记无误、手术和麻醉知情同意书、输血知情治疗同意书等。准备输血的患者血型、感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）及术前备血完成，并完成术前小结、术前讨论等。进手术室之前，术前各项准备均应全部完成。5、手术医师填写手术患者信息识别卡（附件5）基本信息部分，与患者共同核实标11、记手术部位，并完成第一部分签名。6、因特殊原因暂停手术者，须于手术日8点之前通知手术室。7、所有术前准备医疗行为应在病历上有记录。第四章 手术日管理第九条手术室接患者时，病区护士和巡回护士共同核对床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等交接班记录表上的内容，并填写手术患者信息识别卡第二环节信息核实人部分，同时与患者一起，三方再次核对确认手术部位体表标识后签字。患者进手术室前须摘除活动性义齿，贵重物品由家属保管。第十条 手术安全核查1、手术安全核查严格执行卫生部手术安全核查制度，适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 2、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方12、（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 3、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，并逐项填写手术安全核查表(附件6)。4、实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风13、险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责14、保存一年。8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。第十一条 手术过程管理1、手术过程中术者对患者负有完全责任，助手必须按照手术要求协助手术。对手术中发现的疑难问题，必须请示上级医师，必要时告知行政管理部门。2、手术过程中麻醉医师应始终监测每位手术患者术中及术后麻醉恢复的生理状态，监测的内容与患者病情及所实施的手术相符合，并记录于病历中，不得擅自离岗。3、手术中如确需更改原定手术方案及手术者、或决定切除术前未拟定的脏器、临时增加使用贵重耗材、或更改耗材型号等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医教科或主管院长报告；并须再次征得患者、或家属、或授权委托人同意并15、签字后方可实施。4、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术记录单的背面。5、术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。6、如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医教科长或主管院长、总值班汇报，以便调动各方力量予以支援。7、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。第十二条 手术物品清点规定1、每位手术患者按惯例填写统一规格的手术护理记录单；手术结束时应再次核对缝针、敷料、器械等物品，手术用物的清点严格执行“三关”（手术前清点、关闭切口前核对、关闭16、切口后核对）清点制并记录，由手术护士填写手术病人入室核对及器械清点单，手术主刀医师与手术室巡回、洗手护士共同完成清点核对后夹入病历，随病历留档。2、关闭切口前，当手术用器械及其他物品的清点没有完成时，手术医师必须自觉暂停操作，待确认无误才能继续。若有数字不符或用物完整性欠缺的情况，不可擅自关闭切口，必须待寻找到或经辅助检查确认体内无遗留物后方可关闭切口，此经过须汇报医教科和护理部，三方签名后留证，确定专人进行回访3、手术结束后，由手术医师i、麻醉医师、巡回护士共同填写手术患者信息识别卡第二环节信息核实人部分。第十三条 手术室标本送检制度术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中17、切取的标本及时按要求处理，巡回护士需在标本容器上注明：科别、姓名、住院号、病区、床号、标本名称，由手术医师填写病理检查申请单。送检申请单中“姓名、住院号、床号、手术部位、标本名称”等不能缺项。涉及左右部位的标本应在申请单及标本袋上标明左、右，病理报告单也以同样方式标明。标本内容必须和申请单一致，标本和申请单由手术室专人同时送达病理科，由病理科工作人员接受，核对无误后签名。未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难，要追究当事人责任；造成标本遗失而引起医疗纠纷，则按相关规定处理，除规定送检标本者外，其他人员未经同意，不得自取标本。各类病理检查标本必须严格执行签收查对制度。术中快速切片送检：18、（1）手术中需做冰冻切片时，切的标本及时交巡回护士，巡回护士将标本放入标本袋内。（2）巡回护士将标本交至专人将标本送至病理科。（3）手术中快速冷冻切片报告以口头和书面双重形式执行。口头报告在收到标本后30分钟以内，电话报达手术间，要求主刀医师或一助接听并复述诊断；病理科和手术室须分别做好书面报告登记工作。其他标本送检按照手术室相关规定执行。第五章 手术后管理第十四条 日常管理1、手术结束后，手术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。2、破坏性较大手术患者、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全患者，原则上术后先送重症监护19、室，待生命体征平稳后转回病房。3、麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻患者，麻醉医师应严格依照麻醉患者恢复标准，确定患者去向（术后恢复室或病房或重症监护室)。并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。认可其复苏后亲自送回病房，安置患者，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。4、根据每一位患者手术后医疗、护理需要的不同，制定手术后患者医疗、护理和其它术后服务计划并有记录：包括护理级别、治疗环境、后续监测或治疗、是否需要药物治疗，并着手制定术后治疗计划，计划必须记录于病历中，确保恢复期或康复阶段患者服务的连贯性。5、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后立即完成的病20、程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后并发症的预防措施等。手术情况及术后注意事项（包括药物注意事项）须向家属交代清楚，必要时请家属或授权委托人签字。6、手术记录由主刀医师在术后24小时之内及时、准确、真实、全面地完成；教授主刀的手术，可由第一助手记录。术中病情危急、生命体征不稳定者术后应立即完成。记录的内容包括：术后诊断、手术医师与助手的姓名、实施手术名称、术中所见和手术操作过程、手术标本处置，出血量与输血量等重要信息记录须与麻醉记录保持一致。7、凡实施三级以上手术或接受手术病情复发的高危患者时，手术者应在患者术后12小时内查看患者。如有特殊情21、况必须随时查看患者并做好书面交接工作。手术主刀医师在术后24小时内必须查房一次，并有相应的病程记录。术后3天内每天至少有1次上级医师查房记录。8、加强术后患者的预防和处理，术后根据病情、病原体微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。危重患者要及时进行实验室监测，避免二重感染。具体按照抗菌药物临床应用指导原则等相关法规的要求执行。对特殊治疗和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。9、手术后并发症的预防具体措施必须到位；所有手术均应有预防“深静脉栓塞”的相关措施。10、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。11、病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需行病例22、讨论，其结果应有记录。12、对于住院期间或出院后出现相关并发症的患者，主管医师及接诊医师应立即报告科主任，及时查看并认真进行处理。对出现可能致死、致残性并发症的患者，要求留院或住院治疗。第十五条 非计划再次手术报告制度1、非计划再次手术（指原手术的直接或间接并发症导致的再次手术）是手术质量的重要部分，各手术科室均应实施非计划再次手术报告制度。科室主任主持对所发生的非计划再次手术的原因组织讨论，总结经验教训，尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，从而提高手术质量与患者安全。2、非计划再次23、手术报告表应包括：患者姓名、性别、科室及床号、住院号、疾病名称、第一次及前一次手术时间、手术医师、手术名称、再次手术时间、手术医师、手术名称、主刀对原疾病及第一次手术情况介绍、主刀对再次手术情况的原因分析、认识及经验教训、科室对再次手术的总结、分析、提出改进方式，格式见（附件7）。 3、对所有非计划再次手术的手术科室应有专人负责登记并填写非计划再次手术上报表，再次手术前一天上报医教科。4、对急诊抢救性质的非计划再次手术，减免报批程序，但事后仍应按程序进行讨论。5、医教科对再次手术要进行认真调查、了解、分析研究，明确再次手术原因，以便总结经验，并对科室是否作出讨论进行考核。“非计划再次手术”纳入24、对手术科室质量评价指标，也是对手术医师资格评价、再授权的重要依据。第六章 手术安全监测与管理第十六条 建立和完善手术科室各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指标与安全管理核心制度来保障手术患者安全，通过对手术质量相关数据的监测，定期评价医疗质量，促进持续改进。评价的重要内容有：1、手术并发症的预防与控制指标，是科室的质量、安全管理与评价的重点内容。2、定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。3、实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。4、 建立手术质量管理数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非计划再手术例数、医师执行25、情况、手术风险分类等信息。与运用数据表明手术科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。 第七章 急诊手术与急诊抢救手术第十七条 1、急诊手术是指病情紧迫， 经医师评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。2、急诊抢救手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。 3、手术室保留一间手术室为急诊专用，择期手术不得占用。同时有两台以上急诊手术，手术室应立即安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排，相关科室必须服从安排。4、急诊手术权限由当天值班的最高级别医师或科主任决定26、。预期手术的类别在值班医师手术权限级别内时，科室通知并可施行手术。高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报主任审批，需要时再逐级上报。5、急诊手术病人所属科室，负责完成各项必需术前准备：如：血常规、尿常规、凝血功能、血型、电解质、感染监测（乙肝三项，艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒特异性抗体）的血样的抽取、备血等术前准备，抢救手术可仅留存血样。 6、医技科室应全力配合急诊及抢救手术患者的医学检查，以最快速度出具报告，医师可在检查申请单上标注“急”或“抢救”字样。 7、急诊手术前要做好风险告知，特别应强调急诊手术属于紧急抢救措施，风险极大，患者可能存在其他疾病，或其他部位病损还需明确、治27、疗，甚至进一步手术抢救治疗可能。 8、 急诊手术前麻醉医师必须检查手术患者，如术前准备存在禁忌症，麻醉师应详细记录并有权延期手术。 9、决定手术后，急诊手术应在半小时前通知手术室，麻醉科及手术室必须在半小时内做好手术准备，急诊抢救手术，在通知手术室后，立即由手术医师或手术室护士护送病人进入手术室。10、开放性创伤患者，应严格执行无菌操作原则，入手术室前应完成简单包扎、污物清理工作、更换手术衣服等，紧急情况下酌情处置。 11、急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限，且上级医师确实因特殊原因无法到场的情况下，手术医师应立即汇报上级医师或向科室主任请示，在上级医师口头指示、科主任同意的前提下28、，有权按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。该类情况必须事先向医教科或总值班报告，并在24小时内补办科室书面材料至医教科。 12、在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。13、急诊抢救手术术前准备以抢救患者生命为前提，所有程序尽量简化，开通一切绿色通道。 第八章 手术室出入管理规定第十九条 设专人管理手术室的进出，非本室人员及非手术人员未经许可不准擅自进入手术室。凡是进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、鞋，戴好口罩，离开手术室时交还，注意内29、衣、头发勿外露，颈部无挂件。不准带私人用物进入无菌区。第二十条 凡观摩手术或参观手术室建设者，须持有效证件，参观内容经医教科或院办出具书面意见后，在手术室接待人员的引领下更衣进入手术室。参观人员须遵守手术规章制度，在指定手术间参观，不得随意走动、高声谈笑、任意碰摸、摄影录音等。参观人数，每台不超过2人，参观人员无权与家属交谈手术有关情况，参观人员与手术医师须保持手术无菌原则规定的距离。第二十一条 外院专家来我院手术，须经医教科批准同意后方可进入手术室实施手术，必要时须经分管院长审批。第九章 处罚第二十二条 将本制度条款纳入医院考核标准，对于违反上述规定的科室及个人，一经发现，按照医院相关规定严30、肃处理。第二十三条 对于违反上述规定引发纠纷，参照我院医疗纠纷责任追究制度相关规定，予以严肃处理。 1、所有带符号的项目评分参照：APACHE。（医教科备有评分软件，可供下载。）2、所有带符号的项目必须做出评分。其他的必须表明正常异常。3、所有带符号的项目分数总和作为最后的总评分。4、神经系统评分：评分=15Glasgow评分。5、总评分作为手术风险评估的主要依据。6、意外和并发症，死亡风险评估依据总评分外，参考其他项目。7、一个脏器功能衰竭直接进入高危手术。8、风险评估表必须在术前一天完成，作为术前谈话和麻醉评估的依据。9、有其他内容时，填入备注。10、以下手术必须报医教科或主管院长审批：1）所有四级手术；年龄超过岁的患者手术。2）总评分20分或手术风险极高危的手术，死亡风险、意外并发症风险极高危的手术。3)新开展的手术，有外请教授参加的高难手术。其他重危患者的手术。4)本院职工及其近亲、社会名流的手术。