1、医院心理咨询室及管理制度及应急预案编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录一、心理咨询人员工作职责二、心理咨询保密制度三、心理咨询工作流程四、心理咨询室管理制度五、心理咨询基本原则六、心理咨询督导制度七、医患沟通制度八、突发事件应急预案九、医院感染控制及消毒隔离制度十、设备设施管理制度十一、病历书写规范及病历管理制度十二、医务人员职业安全管理制度一、心理咨询人员工作职责、咨询人员应做到热爱祖国、热爱心理咨询专业工作；熟悉并认真遵守国家有关法律、法规，恪守心理咨询工作者的道德规范。 、咨询人员应严格按科学态度和专业要求工2、作。 、咨询人员必须平等对待来访者，在与来访者相互尊重的基础上开展工作，要特别注意尊重来访者的人格尊严，保护来访者的正当权益。 、咨询人员要向来访者解释心理咨询工作的性质和范围，保护来访者的自身权利。、咨询人员必须严格遵守保密原则。保护来访者的隐私和其它秘密；对来访者的有关资料、案例予以保密。6、咨询人员在工作中需要使用心理检验时，必须遵守我国颁布的心理测验工作者道德准则，按心理测验的规范进行，科学、客观地使用测验结果。 7、咨询人员在帮助来访者的过程中，应努力动员与争取来访者及家人的配合与支持，必要时要对他们做耐心细致的工作，建立良好的人际关系。 8、咨询人员必须在自己职责范围内开展工作；对3、自己不能解决的问题，必须及时推荐其他有关人员予以解决或建议来访者到相关部门咨询、治疗；对来访者提出的超出自己职责范围的要求，不能予以满足。 9、咨询人员必须始终注意保持和来访者关系的纯洁性，不得与来访者建立心理咨询以外的其它关系，不得收受来访者的任何额外物质报酬及馈赠。二、心理咨询保密制度1、心理咨询师有责任向来访者说明咨询工作的保密原则，以及应用这一原则的限度。2、心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、检验材料、信件、录音、录像和其他资料，应在严格保密的情况下，做为档案，及时送档案室进行保存。3、除了心理咨询师和档案管理员之外，任何其他人员都无权查看心理档案室的档案资料。4、心理咨询师只有4、在来访者同意的情况下，才能对咨询过程进行录音、录像，因专业需要进行案例讨论，教学引用和科研写作时，应隐去那些可能据以辨认出来访者的有关信息。5、在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身和他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件的发生（必要时应通知有关部门或家属），但应将有关信息的暴露程度限制在最小的范围内。6、心理咨询师接受卫生、司法或公安机关法律规定的询问时，不得做出虚假的陈述或报告。三、 心理咨询工作流程续诊结束签署咨询协议咨询预约1、 来访者可以通过电话或前来咨询室提前预约，在咨询登记表上填写自己本次来访的相关信息，并确定面谈专家。2、 正式咨询开始前签署咨询协议。3、 咨询：准时5、到咨询室面谈，面谈一次时间为50分钟。4、 续约：需要续约咨询的来访者在每次面谈结束后预约下一次咨询时间。四、心理咨询室管理制度1、咨询师要按时到岗接受咨询者来访或电话、网络咨询，认真、及时进行记录。2、对来访者咨询内容和有关的隐私严守秘密。未经同意，有关资料不得外借。3、咨询师要态度热情，工作细致、认真。4、保持心理咨询室室内环境整洁、优美、舒心，定期更新环境陈设，营造温馨的空间。5、做好登记及有关材料的存档工作，及时整理、装订成册。6、爱护室内各项设备，定期进行检查，保持正常使用。非咨询人员不能随便进入咨询室，未经允许正在咨询室时不能接待其他人员。7、遇有严重心理问题可能出现事故或重大突发6、事件应及时向领导反映。8、咨询师要注意刻苦钻研专业知识，不断提高自身素质。五、心理咨询基本原则1、保密性原则：咨询人员保守来访者的内心秘密，妥善保管来往信件、测试资料等材料。如因工作需要不得不引用咨询事例时，应对材料进行适当处理，不得公开来访者的真实姓名、单位或住址。 2、理解支持原则：咨询人员对来访者的语言、行动和情绪等要充分理解，不得以道德的眼光批判对错，要帮助来访者分析原因并寻找出路。 3、积极心态培养原则：咨询人员的主要目的是帮助来访者分析问题的所在，培养来访者积极的心态，树立自信心，让来访者的心理得到成长，自己找出解决问题的方法。 4、时间限定的原则：心理咨询必须遵守一定的时间限制。7、咨询时间一般规定为每次50分钟左右（初次受理时咨询可以适当延长），原则上不能随意延长咨询时间或间隔。 5、“来者不拒、去者不追”的原则：原则上讲，到心理咨询室求询的来访者必须出于完全自愿，这是确立咨访关系的先决条件。没有咨询愿望和要求的人，咨询者不会去主动找他（她）并为其心理咨询，只有自己感到心理不适，为此而烦恼并愿意找咨询人员诉说烦恼以寻求咨询者的心理援助，才能够获得问题的解决。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的。6、感情限定的原则： 咨访关系的确立和咨询工作的顺利开展的关键，是咨询者和来访者心理的沟通和接近。但这也是有限度的。来自来访者的劝诱和要求，即便是好意的，在终止咨询之前也是应该8、予以拒绝的。个人间接触过密的话，不仅容易使来访者过于了解咨询者内心世界和私生活，阻碍来访者的自我表现，也容易使咨询者该说的不能说，从而失去客观公正地判断事物的能力。 7、重大决定延期的原则：心理咨询期间，由于来访者情绪过于不稳和动摇，原则上应规劝其不要轻易作出诸如退休、调换工作、退学、转学、离婚等重大决定。在咨询结束后，来访者的情绪得以安定、心境得以整理之后作出的决定，往往不容易后悔或反悔的比率较小。就此应在咨询开始时予以告知。 六、心理咨询督导制度督导制度旨在促使被督导的咨询员个人的发展完善，咨询技术的成熟。督导工作是深挖情结的过程，需要督导双方互相信任和坦诚。一个人的以往经历和很多事情影响9、着咨询，只有我们自己强大方能帮助他人成长。1.督导包括总督导和督导小组成员督导。2.总督导员应为心理学或相关专业毕业，具备本科以上学历和副高级以上职称，有两年以上咨询经验，接受过督导培训，在咨询技术上具备最高的学术威望。3.总督导负责心理咨询整体上的纠偏和导航；咨询员需要尊重和认真学习督导提出的指导性意见。被督导咨询员如果认为督导确实存在问题，需要向督导小组提出详实可证的报告，督导小组方才受理投诉。4.在信任基础上，咨询员感到自己出现偏差时可以向督导求助，咨询员主动提出督导要求的，可以选择自己信赖的督导。5.督导保证被督导的咨询员个人的完善，技术的合理化，思想价值的正确取向，个人心理问题分析矫10、正等。帮助其在技术、个人理解、经验上完善。对于咨询员的疑难，督导分析后，在指导的同时给出适当的建议。6.每年督导小组应对我院专、兼职心理咨询员进行考核，向医院作出评议； 继续聘用 继续试用 辞退。7.由督导小组组织每季度进行一次督导活动。七、医患沟通制度 1、沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。 2、沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。 3、对带有共性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行集体沟通。11、 4、对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通;对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与患者沟通。 5、对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。 6、经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员(尽可能由上级医师)沟通。 7、诊断不明或病情恶化时科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，再行沟通，避免患方不信任或产生疑虑。8、沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。八、突发事件应急预12、案第一 总则 一、依照 突发公共卫生事件应急条例、中华人民共和国传染病防治法 、 中华人民共和国传染病防治实施办法 以及相关文件、条例等的精神制定本预案。 二、突发事件是指： 1 、突发公共卫生事件即：突然发生的、造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 2 、突发灾害性事件及社会治安事件包括地震、洪水、重大交通事故、飞行事故、重大社会治安事件等。 三、当发生上述所列突发事件时，医务科、总值班必须于第一时间到达现场，进行甄别，由主管医疗副院长以及医务科根据事件的性质，涉及的人员数量，所需调用医疗救治和防护设备、药13、品、医疗器械等物资的情况向总指挥提出启动本预案的建议，由总指挥宣布本预案的启动。 四、科室、部门应参照本预案制定本科室、部门的相应措施，并有培训、检查落实情况的记录。 五、处置突发事件过程中，坚持病案书写及管理制度；坚持三级查房制度：坚持会诊制度等保障医疗安全的各项行之有效的规章制度。 第二 人员准备 一、各临床科室主任、护士长、急诊科人员全天候准备人员，建立有效的通讯网络，随时准备应付突发事件。 二、夜间各科值班人员随时准各听从院总值班调遣。 三、医院根据突发事件的临床特点随时组成具有明显专业特点的专案组，安排专业人员承担主检医师工作，指导临床工作。 四、科教办公室负责组织、协调全院临床、医14、技科室应急措施的人员培训。 五、全院各部门主任，负责将 应急预案 灌输至本部门内的每一位职工（包括临时工），并定期进行演练。 六、指挥中心及医务科接到需派出医疗队任务时，白夭由科室主任根据要求迅速做出人员安排，报医务科组队；夜间由院总值班根据专业需求从值班医生中选派，并通知当事科室主任进行人员补充。 七、总务科全面负责外出医疗队的生活支援、医务科全面负责外出医疗队的业务支持。 第三 报告制度 一、任何部门及个人对突发事件必须立即据实报告医务科或院总值班，不得隐瞒、缓报、谎报告内容包括： 1 、病、伤人员数量。 2 、病伤情况。 3 、参与救治科室。 二、医务科或院总值班根据职责迅速向主管院长汇15、报。 1 、突发事件的性质。 2 、病、伤人员数量及病、伤状况。 3 、参与救治科室。 4 、需要调用的人员、药品及设备。 三、主管院长亲自或委托医务科按照程序向上级医疗卫生行政部门报告。 四、医务科定期向全院通报疫情。 五、医院指派医务科专人负责突发事件或疫情，上报保卫科负责向公安部门提供所需信息；任何部门和个人未经批准不得向外界散布有关突发事件的信息。 六、遇有下列情况之一者，需立即报告医务科或院总值班： 1 、发生或可能发生传染病暴发、流行的。 2 、发现甲类传染病（霍乱、鼠疫）和乙类传染病中SARS 、AIDS 、炭疽的患者、病源携带者以及疑似病人。 3 、发生或可能发生重大食物中毒和16、职业中毒事件。 4 、发生或可能发现原因不明的群体性疾病（发生人数）。 5 、发生剧毒物品、放射源物品丢失。 6 、接诊重大意外事故、知名人士、外籍及境外人员、保健对象、大型活动的特殊情况、飞行事故、重大社会治安事件群体患者。 第四 突发公共卫生事件应急预案 一、主要责任科室：医务科、护理部、门诊、急诊、临床科室、放射科、检验科 二、各责任科室定期组织全体人员进行相关知识、技能的培训及演练；并储备一定数量的所需防护用品。 三、传染病预警机制 1 、全院及各部门，为了落实“早发现、早隔离。早治疗”的工作要求，必须建立相应的预警机制 2 、预警分级 三级预警：外地出现疫情，本市无新病例或疑似病例在17、保证正常医疗秩序的前提下，由医务科及时组织人员进行业务培训，采购中心及总务科提供必要的物资储备。 二级预警：本市出现疫情，本院接诊疑似或确诊病例，未开放隔离区时，做好全面启动应急预案的准备，预防科和防疫站加强消毒隔离制度的监督指导和医务人员个人防护措施的落实，保证医疗工作的正常进行。 一级预警：全面启动本预案，开放隔离区，整合医疗资源，停止探视。 四、突发事件应急预案启动后，各责任科室人员必须时刻坚守岗位，并准备后备梯队人员，服从院突发事件应急指挥部的统一安排。 五、强调各科协同，局部利益必须服从整体利益。 六、严格执行各项诊疗常规。保证病历资料的科学性及完整性。 七、设置警戒线，所有参加救治18、的人员均有义务阻止无关人员进入救治区域，并防止患者及可疑人员离开。 八、救治科室保留病人呕吐物、排泄物及血液标本。 九、未经批准，病人排泄物不得随意处置。 十、在市、县、区CDC 人员到来之前，医务科负责流行病学调查，划定对象，与院感科等相应部门共同实施监控措施。 十一、各科室不得以任何借口拒绝收治需住院患者。 十二、未经批准，任何科室不得私自转出病人。 第五 突发灾害性事件及社会治安事件应急预案 一、主要责任科室 医务科、护理部、门诊、急诊、临床科室、放射科、检验科、总务科 二、各责任科室定期组织全体人员相关知识、技能的培训及演练；并储备一定数量的所需防护用品。 三、突发事件应急预案启动后，19、各责任科室人员必须时刻坚守岗位，并准备后备梯队人员服从院突发事件应急指挥部的统一安排。 四、强调各科协同，局部利益必须服从整体利益。 五、严格执行各项诊疗常规，保证病历资料的完整性及严肃性。 六、设置警戒线，所有参加救治的人员均有义务组织无关人员进人救治区域，并防止患者及可疑人员离开。 七、按照统一要求，主治科室负责在患者左胸前分别挂上相应色带（死亡为黑色；轻、中、重伤为红、黄、蓝色色带）。 八、对于需手术治序的患者，尽可能安排在大手术室进行，并根据需要开放门诊科室手术室。 九、血库和市血液中心保持密切联系，保证血液供应。积极使用自体血回输技术，减少血液需求。 十、各科室不得以任何借口拒绝收治20、需住院的患者。 十一、未经批准，任何科室不得私自转出病人。 第六 保障工作 一、人力资源保障 1 、派出人员的统计及分类管理。 2 、调配院内人力资源。 3 、兑现奖惩。 二、信息保障 1 、档案室负责收集相关疾病的最新态势，了解最新的诊断标准、诊序方法。 2 、计算机中心维护信息系统，做到信息准确，运行正常。 3 、档案室随时根据上级部门的有关要求，填写表格，进行上报。 三、设备保障 1 、总务科、器械科保证重点部门设备完好，随时可用 2 、随抢救进程及时提供所需设备。 3 、随时进行抢救设备的现场维修。 四、后勤保障 1 、总务科科保障抢救所需的战略物资及必要的日用品的供给。 2 、保证电21、力、热力、通风、水源的供应。 3 、保证通信畅通，并具有随时增加通信的能力。 4 、保证运输车辆的完好，未经有关部门批准，不得随意调用急救车。 5 、保证临时设施的建设。 6 、总务科保证参与抢救人员的膳食供应。 7 、总务科保证医务人员临床使用衣物的及时洗涤及更新。 五、安全保障 1 、遇有突发公共卫生事件需划定隔离区时，保卫科及时提供人员，并设立专人进行保安，阻止无关人员进人隔离区，患者及可疑人员未经批准不得离开救治区域。 2 、遇有突发灾害事件及社会治安事件时，保卫部门必须及时对电力、热力及通讯部门采取保护措施。 3 、与公安部门保持联系，实施对嫌疑人的监控。 六、生活保障 1 、院办、22、党办负责做好医务人员的思想政治工作，做好对医务人员家属的解释与安抚工作，并帮助解决实际困难。总务科保证参加抢救的医务人员的食宿及身体健康。 2 、总务科保证参加抢救的医务人员食宿及身体健康。 九、医院感染控制及消毒隔离制度1、医务人员上岗应穿工作服，无菌操作应戴帽子、口罩、禁止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接触患者前后应洗手。2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。4、凡污染的一次性医疗用品按相关规定处理，重复使用的医疗用品应采用消毒清洁灭菌或消毒的处理原则。5、传染病患者污染的环境、23、家具、用品、被服、餐具、便器等必须严格消毒，其排泄物、引流物必须经消毒、净化后倒入下水道。6、严格区分生活垃圾及医疗垃圾，生活垃圾装黑袋，医疗垃圾装黄色污物袋统一处理。十、设备设施管理制度1、所有的医疗设备必须由专人负责管理。2、专管人员必须定期检查各种医疗设备的性能，定期消毒、保洁、维修，保持性能完好。3、各种医疗设备应执行严格的交接班制度，每班清点，如有发现损坏或丢失应及时向院领导报告，以便查明原因及追究主要责任人，要定点放置，不可擅自外借或移换位置，以免急需用时不能迅速获取。4、需要用时由专管人员向当班医生发放和收存，同时做好发放和签收记录。十一、病历书写规范及病历管理制度1、建立健全医24、院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。2、贯彻执行卫生部及我省病历书写规范的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案。5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病25、历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。10、住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照保密法予以保密。十二、医务人员职业安全管理制度1、为维护医院工作人员职业安全，有效预防医院工作人员中出现职业危害，保护劳动者的健康，制定本制度。2、职业危害指医院工作人员在职业活动中，接触职业性有害因素引起的伤害。3、医院工作人员包括医疗、护理、医技、药26、技、行政、后勤等所有工作人员。4、对职业危害的预防，医院以贯彻职业病防治法为主进行预防。5、各科室、部门应积极主动掌握工作环境、性质下可能产生的执业危害因素、危害后果和应当采取的职业防护措施，建立健全有科室特色和针对性的防护制度，严格操作规程，健全各项规章制度。6、对工作中可能产生的职业危险因素、危害程度及时告知员工，让职工知晓职业危害有关情况。7、各科室、部门应提供符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。8、加强工作人员对医疗环境中职业安全防护教育。上岗前对职工进行医院感染、职工防护、安全工作技术和方法等岗前培训。医院不定期进行职业卫生教育培训，对员工进行有关知识培训。9、医院为职工27、提供员工保健体检，并建立职工健康档案，及时发现潜在问题，让职工享受到有关的健康服务。10、要求职工本人加强防护，增强自身防护意识，培养良好的工作习惯，凡违规操作，责任自负。11、在发生职业病危害事件时，应在十二小时内及时向相关部门报告，加强信息沟通与传递。信息上报内容包括：职业病危害概况：发生时间、部位以及事件现场情况；事件的简要经过；已经采取的措施等。在做好防护的前提下，按程序开展具体的事件应急处理工作。12、事件发生后相关部门应及时调查事件的发生原因和事件性质，估算事件的危害波及范围和危险程度，查明人员伤害情况，做好事故调查处理工作。13、对已受损害的接触者可视情况调整工作岗位，并予以合理的治疗，促进职工康复。注：1、制度一心理咨询人员工作职责、制度二心理咨询室保密制度、制度三心理咨询工作流程上墙，其余制度用A4纸打印放置在文件夹中。 2、上述制度中若有的制度与本医院制度规定不一致者，用医院制度替代。