1、医院检验科技术质量感染等制度及职责汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 检验科制度管理小组为强化检验科制度管理，监督制度执行，保证制度落实，特成立制度管理小组：组 长： 副组长： 成 员：检验科主任职责1、在院长领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理等工作。2、制订本科工作计划，积极组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和各项技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用与保管菌种、毒株、毒剧药品和器材；审签药品器材的请领、报销；经常检查安全措施，严防差错事故。4、2、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量开展质量控制工作。5、负责本科人员的业务训练，技术考核，搞好进修、实习人员的培训及临床教学。6、确定本科人员分工轮换、值班和外出服务等任务。7、制订本科的科研规划，组织实施，总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进检验方法。8、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。副主任协助主任负责相应的工作。主管检验师职责1、在科主任领导和主任检验师的指导下，负责指导本科的检验、教学、科研工作。2、参加检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。3、指导进修、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培养提高工作。4、协助科主任制定科研规划，督促实施。学习3、使用国内外新技术，不断改进检验工作。检验师(士)职责检验师：1、担任检验、并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和试剂的配制、鉴定、检验，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。2、负责菌种、毒株、毒剧药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报损等工作。3、协助开展科学研究、技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。4、负责临床教学，搞好进修、学习人员培训工作。5、负责质量控制工作。检验士：1、收集和采集检验标本，发送检查报告，在检验师的指导下进行特殊检验。2、认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。3、协助检验师做好检验药品、器材请4、领、保管和检验试剂的配制工作，同时做好登记统计工作。4、做好消毒隔离工作。附：检验科工勤员职责1、负责科内清洁卫生及后勤勤杂工作。2、在检验人员的指导下担任试管、吸管和各种器材的清洗及送消毒等工作。3、送检验报告单到各病区。工作人员行为道德条例一、救死扶伤。实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。三、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。四、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医技谋私。五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。六、互学互尊，团结协作5、，正确处理同行同事间的关系。七、严谨求实，奋发进取，钻研技术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。检验科工作制度1、检验申请单由临床医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，急诊检验单要注明“急”字。2、采收标本时，严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检查的标本要妥善保管。普通检验一般应于当天下午下班前发出报告。急诊检验标本应随时完成检验并发出报告。3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检验。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由检验科负责人审签。4、特殊标本发出报告后保留二十四小6、时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5、保证检验质量，定期检查试剂和核对仪器的灵敏度、准确度。6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质控评价。各种检验应严格执行全国临床检验操作规程。定期抽查检验质量，以保证检验效果。7、积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术。8、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管、定期检查。档案管理制度1、检验科建立档案橱，负责检验资料的收集、整理和保管工作。2、仪器、设备、试剂等资料完整，同时要填好分类卡片，依序整理、装订成册，并按号排列上架存档。7、3、本院医生借阅，要办理借阅手续，阅后按期归。4、院外医疗单位一般不予借阅，必要时，须持有介绍信，经医教科批准。5、资料应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。6、仪器说明书、维修记录、试剂“两证一照”等要作档案中的重中之重进行保管。急诊制度1、检验科应安排检验人员参与急诊值班，配合临床医生搞好急诊工作。2、根据急诊医生的要求，及时地进行标本采集和检验工作，迅速提出结果，对危重、车祸外伤、斗殴外伤、酗酒、农药中毒等病员的标本应保存24小时。3、急诊检验人员必须坚守岗位岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。4、急诊检验人员遇重大抢救、食物中毒、传染病暴发等情形，应及时报8、告科主任，由科主任调度人员，完成急诊检验任务。标本管理制度1、标本采集者必须了解、掌握标本项目、内容、采集要求、要点和采集程序及拒收细则。2、学习、掌握各专业标本采集操作程序，并一律使用真空采集管采血。3、建立标本接收、登记记录制度，以便检查、核对。4、对急诊和重要标本采集需注明时间。5、在规定时间内完成采集标本的检测工作。6、标本按规定保存，销毁要有记录。防止医院内感染制度1、认真贯彻执行卫生部制订的医院感染管理办法、消毒管理办法、落实我院医院感染管理工作规范、严格防止院内感染。2、需要消毒灭菌的物品一律送消毒室处置，必须在消毒灭菌有效期内使用。3、工作人员应穿工作服，戴工作帽、戴口罩、戴一9、次性手套；如可能发生感染性材料溢出或溅出，宜带两副手套；不得把工作服、手套戴出检验室。4、废弃物分类搜集。5、废弃物由院部安排收走，进行无害化处理。6、一律使用真空采集管采血。7、发生院内感染问题，应及时报告。检验质量管理制度1、检验科必须把检验质量放在首位，把质量管理纳入检验科的各项工作之中。2、检验科要建立健全质量保证体系，科主任负责质量管理工作。3、检验科要对全体人员进行质量管理教育，树立质量就是生命，质量就是安全的意识。4、有室内质控标准操作程序，正常开展室内质控，有失控分析记录及纠正措施。5、试剂采购保证“两证一照”齐全，有质控记录，严禁使用过期，变质试剂。6、参加市级室间质控，质评10、成绩满足PT方案要求。仪器管理制度1、凡属诊疗、教学、科研所需的仪器、设备，均明确专人负责管理。2、采购论证、安装校准等技术档案完整。3、制订仪器使用、维护、校准操作程序。4、有仪器使用、培训、维护、校准、对比等记录。5、大型、精密、贵重仪器设备，从采购到使用直至报废必须建立档案(500元以下的建卡、1000元以上的建档)，做到记录完整，账目清楚，档案资料齐全。6、切实加强对仪器的保养和检修，发现故障，及时排除，保持仪器性能良好。7、严格执行各项规章制度和技术操作规程，熟练掌握仪器性能，并合理使用，以提高仪器设备使用率、完好率。对违反操作规程或不慎损坏仪器要根据具体情况，分别赔偿经济损失或给予11、行政处分，甚至追究法律责任。8、各种需要维修的仪器，应由科室填写修理申请单，送院部批准后，及时进行维修。9、科室仪器设备、器材管理人员应相对稳定，如有变化必须办理交接手续、将仪器、附件及有关资料移交清楚。试剂管理制度1、试剂采购必须论证，采购渠道必须正规、合法，并索取“两证一照”和质控记录。2、明确专人保管试剂，并有试剂进、出、存记录。3、设有试剂储藏柜，一律按试剂说明书要求储存、保管。4、试剂使用，必须按效期先近后远的原则进行。如失效、短少有保管人负责，并追究经济责任。5、基本项目的自制试剂必须依据SDA卫药政发(92)91号文件执行，不得自行其事。6、新项目试剂临床应用，必须报请上级检验中12、心评估备案。差错、事故登记报告制度1、检验科应建立差错、事故登记制度。对所发生的差错、事故应如实登记，定期讨论，总结教训。2、发生严重差象牙或事故应立即采取措施补救，并报医教科、院领导。3、对已发生的差错、事故应按有关规定严肃处理。值班制度1、检验科中午、夜间必须有值班人员。2、值班人员及时到岗位，与白班人员做好交接班工作。3、值班人员负责各项检验工作，对急诊或新入院病员检验要及时填发报告单。4、值班人员遇有疑难问题，应向科主任报告。5、值班人员必须在岗在位，如去急诊、病区采集标本，或有事短时离开检验科时，须向值班的急诊医生说明动向，以便联系。6、值班人员下班时，应向白班人员交班，重要情况应向13、科主任报告。检验报告、签发制度1、检验单印制格式必须符合病历书写规范的要求。2、临床医生填写检验申请单时必须书写清楚，项目齐全。3、检验报告必须按项目规定格式，钢笔填写或电脑打印，使用法定计量单位。检验者、审核者签全名或盖章，并注明报告时间。4、从事检验工作的人员必须具检验士以上技术职务。5、申请单、报告单及原始数据按规定保存。教育培训制度一、岗前集中培训的时间不得少于一周，其主要内容包括：1、法律法规教育。2、医疗卫生事业的方针政策教育。3、医德规范教育。4、医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责的学习。二、每月要集中组织科室人员专业知识学习2-4次，经常进行考核。三、鼓励参14、加成人教育，提升专业学历，有计划安排人员外出进修。信息反馈制度1、建立院内信息报告网，通过内线电话、报告单等及时与临床(门诊、病区)联系报告中应沟通的问题。2、与上级医疗单位建立临检、生化、病理新技术信息交流制度。3、向试剂供应商建立试剂采、供、用质量信息通邮、通话制度，保证试剂使用效果。4、建立主要病例检测报告、登记、回访制度，总结检测效果与经验。5、深入病区、门诊一线，了解、听取临床医生对检测报告的意见，发现问题及时解决，并积极推广临床需求的新项目。6、定期向董事会、院长书面或口头回报检验科思想、业务、技术、监督、试剂等情况，并做好上传下达工作。7、利用业务讲座、业务晨会介绍检验新技术、新15、项目。检验科技术质量管理制度1、必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自学行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据国际标准化组织(ISO)医学实验室质量管理(ISO17025)的要求，全面加强技术质量管理。2、管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向一级报告。3、各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。4、加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器经校16、正合格后，方可用于检测标本。5、及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作正常运转。6、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。7、做好新技术的开发和业务技术的保密工作。8、积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。9、制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。检验科质量保证制度1、要求采集标本，接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正确。2、仪器保养、维护制度：仪器必须按规定进行定期、不定期保养17、和维护，记录保养时间、内容、保养人。3、食品操作培训制度：仪器使用前，由组长组织进行上岗前培训和考核，合格后才能按要求进行独立操作。4、仪器定标、质控制度：定期进行定标，每天进行室内质控，记录结果，分析失控原因，记录处理对象，定期进行室间质控。5、标本编号制度：按各室要求正确编号。核对标本与申请单是否符合。6、血清分离制度：避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。7、申请单信息输入制度：正确、完整输入病人信息、检测项目、标本类型。8、检验结果复核制度：检验申请单与报告单以及标本之间的信息是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是否符合，不符合者应记录、复查。9、急诊、高度异常结果报告制度：及时报告18、临床科室、高度异常结果复查后，报告临床科室，并有记录。10、岗位责任制度：岗位职责分明。调岗或离岗必须经组长或科主任同意，组长须经科主任同意。11、检验单发送制度：及时、准确发送检验报告单。12、医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快提出出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。检验科医院感染管理制度一、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责：1、负责医院感染常规微生物监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、发生医院感染流行或爆发时，承担有关检测工作。4、负责集中所有检验后标本、一次性用品用后19、的处理。5、做好检验科、输血科室室台面、地面、空气消毒。6、防止病人在检验科交叉感染。二、检验科在医院感染管理工作中应达到以下要求：1、细菌室工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人一针一垫一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前尽量保持手的清洁。4、无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5、各种器具(血管钳、消毒罐)应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类(焚烧、入污水池、消毒20、或灭菌)。6、报告单应消毒后发放。7、检验人员结束操作后应及时洗手，有必要时用消毒灵浸泡。8、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。9、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。实验室安全管理制度一、临床实验室安全管理的目的：按照国家颁布的法令、法规和单位制订的安全生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。二、建立安全管理体21、系即科室安全生产管理小组，实行安全事故行政责任追究制。三、对剧毒化学药品，各类菌(毒)株，压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。四、电、火、煤气使用的安全：对科室用电总负荷予以测算，并留有余地，防止超负荷。不得随意加粗保险电阻丝，更不能用铁丝代替，以防止电路起火。所有电插座必须安全接地。对大型贵重仪器应根据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源。使用电炉时一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤气和液化气时要有人看守，以防燃气外泄发生事故，使用完毕后一定要关好开关。下班前一定要检查水、电、燃气开水，关好门窗，注意防盗。五、使用强酸、强碱、腐22、蚀、有害、易燃、易爆品时，应适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。六、对工作中可能发生的以外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等，应有应急处理预案。七、防火设施，各室内保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。应备有足够数量的灭火器和防火沙箱。血型安全鉴定制度一、认真核对病人样本，确保无误后进行鉴定。二、加强血型试剂管理，室主任负责试剂质量把关，操作人员负责平时工作中的质量问题，鉴定完成必须放回冰箱。三、鉴定后应把原始资料登记在本上备查，并详细记录病人姓名、特别、是否送检、何型、检验者及检验日期，字迹必须清晰可查。四、出报告前，必须核对原始报告单并进行电脑23、原始资料回顾。确认无误后签发报告。五、如遇技术上鉴定问题，应逐级向上反映，不得随意把结果报告给临床。六、凡作血型鉴定的血样一律放置3月后处理。七、发现未按科室规定进行血型鉴定而造成鉴定错误，责任由应事人负责，按科室规定扣发奖金。检验科工作制度1、检验单由临床医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，急诊检验单要注明“急”字。2、采收标本时，严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检查的标本要妥善保管。普通检验一般应于当天下午下班前发出报告。急诊检验标本随即完成检验并发出报告。3、要认真核对检验结果，填写检查报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联24、系，重新检验。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由检验科负责人审签。4、特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5、保证检验质量，定期检查试剂和核对仪器的灵敏度、准确度。6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质控评价。各种检验应严格执行全国临床检验操作规程。定期抽查检验质量，以保证检验效果。7、积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术。8、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。危急值报告制度 一、为提高科室工作质量，25、避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。 二、目前提供的危急值项目和范围检验项目 危急值低限 危急值高限 单位 空腹血糖Glu 2.8 25 mol/L 血钾K 3.0 6.0 mol/L 血钠Na 115 160 mol/L 血钙Ca 1.6 3.55 mol/L 凝血酶原时间PT 5 30 S 活化部分凝血活酶时间APTT 20 80 S 白细胞计数WBC 2.0 50 109/L 血小板计数PLT 30 1000 109/L 血红蛋白 50 g/L 肌酐800mol/L 三、检验科危急值报告流程检验科会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流26、程执行:1) 重复检测标本,有必要时须重新采样。2) 对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。3) 检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。4) 必要时检验科应保留标本备查。四、 临床科室对于危急值按以下流程操作：1) 检验科发现危急值后，立即电话通知临床科室。护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检验科报告人员姓名、电话等记录在小交班上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检验科报告人员。2) 接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生。非工作时间依以下次序通知医生：第一值班、第二值班。3) 被通知医生应当在登记本上确认签字。4) 医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。五、 危急值的定义进行不定期的维护：1) 临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。2) 检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。3) 如遇科室间标准、要求不统一，提交医教科协商解决。