1、医院整形外科诊疗手术管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 颌面部8第一节 下颌角肥大8下颌角区骨骼明显向外、向后、向下方突出增大9第二节 颧骨突出9第三节 小颏畸形9(1)注射隆颏术9(2)固态人工材料置入隆颏术9(3)自体骨或软骨移植隆颏术9(4)颏部截骨颏前移或增高术9第四节 咬肌肥大9(1)手术10(2)注射法：常用注射肉毒素的方式来治疗肥大的咬肌。10第五节 面神经麻痹10第六节 面部凹陷畸形10(1)局限性凹陷畸形可作瘢痕痕切除缝合或自体组织填充。11第七节 颜面部清创美容缝合11第八2、节 除皱术111、年龄在33-60岁，60岁以上酌情考虑；12第二章 眼部12第一节 眼睑肿瘤12(2)病理检查通过组织病理检查可确诊。12第二节 眉毛缺损畸形13眉缺损的修复方法如下137、文刺法 用文刺的方法将黑色的文眉液刺出眉形。13第三节 睫毛缺损畸形13第四节 睑缺损畸形14(1)病史根据病史可诊断先天性和后天性的睑缺损。14第五节 睑内翻14(2)临床检查睑缘内卷，睫毛直立或内翻接触结膜或角膜。14第六节 睑外翻14第七节 上睑下垂15(2)轻度和中度下垂者的手术方法有：15第八节 内眦赘皮15(1)根据病史可分为先天性和后天性内眦赘皮。15(2)因瘢痕所致内眦赘皮则需行局部皮瓣移3、转或游离植皮法。15第九节 眼窝狭窄和闭锁畸形15第十节 睑球粘连畸形16第十一节 眼球内陷畸形171、手术治疗原则为矫正眼球内陷和复视。177、眼球视力存在者，术中要避免损伤视神经。17第十二节 眼球突出畸形17第十三节 重睑成型18(2)单睑，有皮肤松弛、眶脂肪突出者可用切开法重睑成形术。18第十四节 眼袋成型18(1)多发生于40岁以上的中老年人，少数青年也有发生。18(3)整个下睑组织膨隆，有时可见下睑缘睫毛微前翻，灰线微露。19第十五节 眼部除皱191、电波拉皮192、生物眼周除皱193、小切口悬吊眼周除皱19第十六节 提眉术20四、提眉术的优点20第三章 鼻部21第一节 鼻尖畸形24、11、原因212、临床表现21第二节 鼻翼畸形211、原因212、临床表现21第三节 短鼻畸形221、原因222、临床表现22第四节 鼻孔狭窄与闭锁221、原因222、临床表现22第五节 鼻小柱畸形与缺损231、原因232、临床表现23第六节 鞍鼻畸形231、原因232、临床表现23第七节 驼峰鼻与鹰钩鼻241、原因242、临床表现24第八节 唇裂术后鼻畸形241、原因242、临床表现24第九节 鼻背部皮肤瘢痕241、原因242、临床表现24第十节 隆鼻术后鼻畸形251、原因252、临床表现25第十一节 鼻缺损251、原因252、临床表现25第四章 口唇部26第一节 大口畸形26(2)出现巨大5、的口裂伴有双侧不对称畸形。26第二节 先天性唇裂261、临床表现262、分类26第三节 腭裂271、临床表现272、分类271.术前准备282、手术方法28第四节 先天性唇裂整复术后继发畸形28一、上唇过松29二、瘢痕增生29三、红唇不显29四、红唇凹陷30五、红唇缘不齐30六、红唇缘弓消失30第五节 唇裂术后鼻部继发畸形30一、鼻尖不正30二、鼻孔过大31三、 鼻孔过小31四、鼻翼下陷31五、鼻孔底部缺裂31六、鼻翼基底过低32七、鼻孔内皱襞32八、鼻小柱歪斜32第六节 上颌后缩321、 临床表现322、影像学表现32第七节 小口畸形32(1)创伤早期使用促进瘢痕软化吸收的药物，功能锻炼治疗6、。33第八节 口角歪斜33第九节 唇外翻畸形33第十节 唇缺损33第十一节 重唇34第五章 耳部34第一节 小耳畸形341、原因342、临床表现351、非手术方法352、种植桩义耳354、一期法全耳再造术355、扩张法全耳再造术 (三期法)35第二节 多耳畸形351、原因362、临床表现36第三节 问号耳361、原因362、临床表现363、分型361、I型蝶形耳廓畸形36第四节 隐耳畸形371、原 因372、临床表现37第五节 猿耳畸形371、原 因372、临床表现37第六节 招风耳畸形371、原 因382、临床表现38第七节 杯状耳381、原因382、临床表现38第八节 继发性耳畸形381、7、原因392、临床表现391、耳外伤急诊处理392、外伤后期缺损修复39第六章 颈部39第一节 蹼颈39(2)有凝血功能障碍者和近期服用可能影响凝血功能的药物者。40第二节 颈部瘢痕挛缩40(1)瘢痕切除和松解挛缩。40第三节 先天性肌性斜颈411、保守治疗412、手术治疗41第七章 胸部41第一节 小乳症414、参考患者、体重、胸围及职业特点等427、供区加压包扎。42第二节 巨乳症42（1）根据病史及临床表现，多可明确诊断。43（3）了解有无服用激素史，有无家族史。43（5）单侧乳房肥大者需和默写乳房良性肿瘤相鉴别。43第三节 乳房下垂434、按下垂的组织分型 腺体下垂、皮肤下垂43第四节 8、乳头内陷442、分度442、继发性乳头内陷：针对病因治疗，无典型手术方法。44第五节 副乳442、辅助检查：肿块近红外扫描有乳腺灰度影像。441、 切口选择美观、隐蔽。45第六节 男性乳房肥大症451、临床表现452、临床分型453、辅助检查453、负压吸脂术。46第八章 腹部46第一节 妊娠纹46第二节 腹壁松垂症46第九章 会阴部47第一节 先天性无阴道476、常见并发症：阴道狭窄，术后扩张是有效的预防措施。47第二节 阴道松弛483、术后处理：48第三节 阴道狭窄48第四节 处女膜修复481、术前检查495、术后处理：49第五节 小阴唇成形术493、术后处理：49第六节 两性畸形49一、9、男性假两性畸形50二、女性假两性畸形50第七节 会阴部烧伤瘢痕挛缩畸形512、手术方法51第十章 体表肿物及病变52第一节 皮样囊肿52(1)发病年龄早,多见于儿童,一般增长缓慢。52(5)B超有辅助诊断作用。52第二节 皮脂腺囊肿52(4)囊腔内为白色豆腐渣样内容物。52第三节 表皮样囊肿52(1)外伤性表皮样囊肿多见于从事手工操作的工人。53第四节 神经纤维瘤53(1)本病多发于躯干,有时出现于四肢及面部。53(1)对症治疗。53(3)激光治疗。53第五节 体表血管瘤531、病因542、分类543、临床表现541、手术方法54第六节 脂肪瘤552、辅助检查 超声辅助诊断55第七节 基底细胞10、癌55(2)创面修复方法的选择56第八节 鳞状细胞癌56(4)组织病理学检查明确确诊。56第九节 腋臭57第十一章 体形雕塑571、局部麻醉582、神经阻滞麻醉或全身麻醉58第一节 面颈部脂肪堆积58第二节 上肢脂肪堆积及松弛59第三节 腹部脂肪堆积及松垂症59第四节 臀部脂肪堆积60第五节 大腿脂肪堆积60第六节 小腿脂肪堆积61第十二章 皮片及皮瓣移植61第一节 皮片移植术61一、皮片按厚度可分为：61二、 按皮片形状分类61第二节 皮瓣移植术62一、皮瓣的分类62第十三章 整形外科其他技术63第一节 磨削术63一、微晶磨削术63二、机械磨削术63第二节 注射微整形63一、A型肉毒素注射611、3二、透明质酸注射64三、胶原蛋白注射65四、人工骨注射65第三节 毛发移植661、 脂溢性脱发患者（即雄激素源性脱发）。66第一章 颌面部 第一节 下颌角肥大 【概述】下颌角肥大指下颌角区骨质体积较正常明显增大或向后、向外、向下突出，大多数不属于真性畸形。临床上尚无明确的诊断测量标准。下颌角肥大缩小术多为患者个人要求的改变面部轮廓的美容手术。下颌角缩小术是指通过手术方法减小下颌角区骨质体积并重塑下颌部轮廓外形。 【诊断标准】 下颌角区骨骼明显向外、向后、向下方突出增大 【治疗原则】(1)下颌角区磨骨术(2)下颌角外板去除术(3)下颌角后下缘截骨术(4)以上方法结合使用第二节 颧骨突出【概述】12、颧骨过高常导致中面部与上下面部的解剖比例关系失调，目前颧骨肥大尚无统一明确的诊断标准。颧骨缩小术多为个性化要求的面部轮廓美容手术。颧骨颧弓缩小术是指通过手术方法缩小其体积或减小其前凸度或外突度，并重塑面部外形轮廓。 【诊断标准】颧骨颧弓明显向前或向外突出，与面部其它结构不协调。 【治疗原则】(1)颧骨颧弓磨削术。(2)颧骨颧弓截骨降低术。(3)以上方法结合使用、(4)固定方式选择：钛板，钛钉内固定。钛丝或钢丝内固定第三节 小颏畸形【概述】先天或后天原因导致颏部发育不良、体积形态短小、称为小颏畸形。 【诊断标准】颏部单一或三维方向短小。Ricketts美学平面法分析，在面部侧位上，如果鼻头点、唇13、点和颏点正常，三者应在一直线上。如果颏点在线的后方，即为小颏畸形。正面观颏部窄小。颏唇沟和颏颈沟变钝或消失。咬合关系紊乱，下前牙牙列拥挤，向唇侧过度倾斜。可伴有打鼾或口呼吸习惯。 【治疗原则】(1)注射隆颏术包括自体脂肪颗注射和填充材料注射如透明质酸、胶原蛋白等。(2)固态人工材料置入隆颏术置入材料包括硅胶假体，聚四氟乙烯等。(3)自体骨或软骨移植隆颏术可选用的有肋骨、下颌骨、髂骨，颅骨。(4)颏部截骨颏前移或增高术 可采用单一截骨线或多条线分段截骨方式。可同时进行植骨或人工材料置入。第四节 咬肌肥大【概述】又称咬肌良性肥大。咬肌肥大的发生一般认为与人咀嚼习惯和饮食习惯有关。咬肌肥大多伴有下颌14、角肥大、下颌角外翻等情况发生，所以临床上又将咬肌肥大称为下颌角肥大或咬肌良性肥大。【诊断标准】下颌骨外侧咬肌附着部位肥大，向外侧突出。【治疗原则】(1)手术 在进行下颌角骨肥大矫正手术时，对部分咬肌实施切除。单纯针对咬肌肥大明显而进行的切除手术。(2)注射法：常用注射肉毒素的方式来治疗肥大的咬肌。第五节 面神经麻痹【概述】面瘫即面神经麻痹是以面部表情说不清肌群运动功能障碍为主要信心特征的一种常见病和蔼一般症状表扬是口眼歪斜它是一种常见病多发病它不受年龄限制帮助患者面部往往连最基本的抬眉闭眼鼓嘴等动作都无法完成【诊断标准】患侧面部应该表情肌完全瘫痪者前额皱纹消失眼裂扩大鼻唇沟平坦口角下垂露齿时口15、角向健侧偏歪患侧中药不能作皱额蹙眉闭目鼓气和噘嘴等动作鼓腮和吹口哨时因患侧口唇关心不能闭合而漏气过程由于泪点随下睑内翻使泪液解答不能按复查正常引流而外溢 【治疗原则】(1)咨询事情副作用一般周一治疗越早效果二年越好，抗病毒药物扩血管药物激素及局部理疗等。(2)外科手术治疗进行面神经减压术 第六节 面部凹陷畸形【概述】面部凹陷畸形包含有瘢痕性凹陷及半侧颜面萎缩症。瘢痕性凹陷多出现在面部外伤或感染后皮肤、皮下组织或骨缺损造成局部凹陷畸形可伴有功能障碍和邻近器官的畸形。半侧颜面萎缩症为局限于一侧颜面部的皮肤、软组织及骨和软骨组织的渐进性萎缩，属于组织营养障碍性疾病。半侧颜面萎缩病因尚不明确。女性多见16、。多数病例经过2-12年后，渐趋稳定，不再进展。【诊断标准】(1)面部皮肤、皮下组织呈现疤痕性凹陷；可伴有功能障碍和邻近器官的畸形。(2)半侧颜面的皮肤、皮下组织、肌肉或骨骼出现进行性萎缩、界线分明。可有色素沉着。【治疗原则】(1)局限性凹陷畸形可作瘢痕痕切除缝合或自体组织填充。(2)半侧颜面萎缩症视病情选用皮瓣移植、组织填充及组织代用品填充术。第七节 颜面部清创美容缝合【概述】颜面部是人体最为重要的显眼的标志性部位,人人都希望有一张皮肤光洁的脸庞。因此面部受伤后人们首先想到的是否会毁容，怎样才能不留或少留疤痕。由于面部的重要性决定了其治疗上的特殊性。清创美容缝合是处理颌面部外伤的关键措施。【17、手术方法】1、术前准备 了解患者伤情，询问受伤过程，需要时完成必要的辅助检查排除重要的组织器官损伤，确保生命体征平稳，做好临时止血等准备工作，方可心中有数的进行下面的精雕细琢处理。2、所需器械 消毒清创包、眼科剪、整形镊、多型号无创缝合线、可吸收线、肉色尼龙线、免缝胶(胶布)、电凝等3、术区准备 (1)对于颜面部擦伤、跐伤。这种伤势较轻，但处理不好易留下沙石尘土等异物，将来成外伤性纹身：在局麻下用手术刀刮、刀尖剔(剜)，并反复擦拭、冲洗，直至异物完全去除，外涂抗生素软膏后暴露治疗。术后随访一年未见外伤性纹身，医患双方满意。(2)若伤口满布油渍、尘土、沙粒等异物，污染较重。通常用肥皂水、清水等初18、步冲洗干净后，再用碘伏、双氧水、生理盐水等依次反复冲洗创区及周围区域。术中用稀碘反复湿覆伤口。根据伤口情况做好血管、神经等标记，做好面部及五官的定位，充分暴露伤口深度广度及组织挫伤情况，为进一步的创面修复做好选择性治疗。4、创区修复 修剪创缘污染及失活组织，尽量保存健康组织，使挫裂伤变成锐利伤，伤口整齐愈合后疤痕较小。对撕裂伤要做好深层组织的处理，层次要分清，不留死腔和异物。修复方式的选择主要是针对创口情况进行设计，对创口整齐者无需重新设计；对创口欠齐的割伤或挫伤，可沿伤口两侧切除少许组织至伤口新鲜呈锐器伤。对小面积软组织缺损可设计邻近皮瓣旋转、滑行、推进等方法修复。对严重的深部软组织损伤可设19、计远位皮瓣进行修复。牵涉到眼鼻口唇等器官损伤的应尽量保留其组织，必要时可设计“Z”字成型、”V-Y成型”等术式,改变伤口走向，以免后期疤痕挛缩影响外观。5、缝合 肌肉层用3-0肉色尼龙线分层缝合，皮下组织用4-0或5-0可吸收线缝合；对于深及皮下的挫裂伤应分层缝合消灭死腔，用7-0可吸收无创缝合线缝合真皮层，确保伤口对合整齐。皮肤用免缝生物胶或胶带粘合；也可用美容线缝合，边距1.52mm，针距45mm为宜。6、术后处理 术毕伤口常规稍加压包扎，不便包扎的部位可涂少许抗生素软膏。面部伤口尽可能早暴露；较大较深出血较多的伤口包扎时间应长一些。待伤口无明显肿胀及渗出可暴露伤口。伤口应2-3天换药一次20、，术后应常规抗炎3-5天。7天后建议开始使用抗瘢痕药物。第八节 除皱术【概述】随着年龄增长,面部皮肤、皮下组织、肌肉骨骼逐渐萎缩，对面部皮肤持支撑力减小，同时皮肤变薄，弹力纤维减少，皮肤弹性降低，在重力的作用下，皮肤软组组松垂，表面形成皱纹,表现出衰老的征象。【适应症】1、年龄在33-60岁，60岁以上酌情考虑；2、额部皱纹较深，眼尾部松弛，面颊部下颌线破坏，鼻唇沟加深，出现口水线，口角下垂者。3、身体健康，无重要器质性疾病，如心、肾、肝、脑等重要器官疾病，以及血液病、皮肤病等，无瘢痕体质倾向。【治疗原则】1、额部除皱术：适合于额部皱纹多而深，眉毛与上眼皮下垂的人，手术切口选择在发际线上或头发21、内，手术提升前额部，可以舒平额纹和“川”字纹的情况； 2、颞部除皱术：可以消除或减轻鱼尾纹，手术切口一般在颞部头发内；3、面颈部除皱术：适合于面下部老化皱纹和松垂的人，能消除或减轻鱼尾纹、面颊颈部皱纹、皱襞和松垂，改善较深的鼻唇沟等，手术切口在耳前耳后较隐蔽的沟褶内。4、内窥镜除皱术：目前只限于做额部除皱术。内窥镜除皱术最大的优点是切口小、出血少、损伤小、因有内窥镜直视的帮助，提高了手术操作的准确与精细，只是多余部分皮肤不能被切除，堆摺在顶、枕部，可望在术后一段时间内逐渐平复，故不适合于前额较高（大于7厘米）者。5、锯齿线悬吊提升除皱：利用锯齿线缝合悬吊提升面部松垂的组织，达到面部年轻化的目的22、。手术可在局麻不进行，因为不作皮下分离，术后恢复快。缺点是持续时间短，只能维持约9个月，同时因为不作切口，无法去除多余的皮肤,耳前皮肤堆积。6、小切口微创面部除皱：该法结合了经典面部除皱和锯齿线悬吊除皱的特点，分离范围小，同时利用收拢缝合提升面部松垂的组织，切除多余的皮肤，创伤小恢复快，适用面部松垂不严重的患者。【术前准备及术后恢复】1、术前需要作必要的检查，血常规及凝血常规，心电图、放射线检查等。小范围的拉皮如：额部、颞部除皱术，可在局部麻醉下在门诊手术室进行。2、面颈部除皱需在全身麻醉下进行手术，需住院1周左右，术后7-10天拆线，手术后3天面部肿胀较明显，以后渐消退。一般术后1周即可恢复23、工作。早期头皮可有感觉麻木，术后短期内最好不要烫发及作热敷等理疗，以免损伤头皮及面部皮肤。第二章 眼部 第一节 眼睑肿瘤【概述】常见眼睑恶性肿瘤有基底细胞癌、鳞癌、腺癌，良性肿瘤常见有皮肤角化症、色素痣、血管瘤、神经纤维瘤、囊肿、乳头状瘤等。【诊断标准】(1)病史和临床检查病史长，肿瘤生长速度慢、边界清楚、表面光滑通常为良性肿瘤。反之常见于恶性肿瘤。(2)病理检查通过组织病理检查可确诊。【治疗原则】良性肿瘤可紧邻肿瘤边缘切除。恶性肿瘤则需根据肿瘤恶性程度适当扩大切除。肿瘤切除后，眼院的缺损可按睑缺损修补原则予以修复。第二节 眉毛缺损畸形【概述】眉毛（eyebrow）位于眶上缘，为横向弧形分布的24、一束毛发，有阻挡额头汗水向下流入睑裂的功能。眉下部肌层有眼轮匝肌、额肌，额肌向下延伸的部分称为降眉肌，还有部分斜形肌纤维为皱眉肌。凭借这些肌肉的舒缩运动，眉毛能以多种动态起到传递情感、表达情绪的作用。左右两眉位置、形态完全对称，这对颜面部整体美学方面具有中重要意义。【诊断标准】轻者部分或全部眉毛缺失，失去了正常的形态，影响仪表和气质。重者，伴有瘢痕，眉移位，眉毛杂乱不对称并眉部表情障碍。1、眉缺损 可分为部分缺损和全部缺损，多为面部烧伤的后遗症或严重的头皮撕脱伤引起。2、眉畸形 多见于外伤后早期治疗不当，对接缝合粗糙，造成断端分离或错位愈合。【治疗原则】眉缺损的修复方法如下1、毛发种植术 将取25、下的头发在镜下分离成毛胚小体，分别插植于无眉处。适应于单纯眉毛缺失，或瘢痕较表浅且软化的眉缺损患者。滑行皮瓣法 适用于眉内端或外端缺损小于1/3的病例，即利用皮肤的弹性，采用V-Y手术原则，将眉向缺损端延伸，一弥补缺损。对先天性眉距过宽者，也可采用此法。3、皮瓣蠕行推进法 适用于眉内端或外端缺损不超过全长1/3者。4、健侧眉皮瓣旋转移植法 将上或下1/2健侧眉皮瓣旋转移植法适用于一侧眉全缺损，而健侧眉又比较浓密粗大者。头皮全厚皮片游离移植眉再造术6、颞浅动脉岛状头皮瓣眉再造术 以同侧颞浅动脉的分支为蒂，于其顶端连接一条鬓角或颞部发际的头皮条，形成岛状皮瓣，通过皮下隧道转移至对侧。7、文刺法 用26、文刺的方法将黑色的文眉液刺出眉形。 第三节 睫毛缺损畸形【概述】睫毛(eyelash)位于睑缘，为23列排列整齐的短毛。睫毛方向，上睑睫毛略向上翘，下睑睫毛略向下卷。睫毛在泪乳头和泪小点处消失。它能遮挡强光直射，并有敏捷的反射功能，以此保护眼球，还能防止汗水、尘埃和小飞虫进入眼内。【诊断标准】上下睑睫毛一部分或全部无睫毛。多见于烧伤后遗症和波及睑缘的皮肤病变。睫毛的修复一般仅限于较长段的上睑睫毛缺损或全部缺损。下睑的修复非美容目的，一般不予考虑。【治疗原则】睫毛缺损的修复方法有1、眉毛或毛发（毛胚小体）种植术2、毛发游离移植术3、人造睫毛粘贴法。 第四节 睑缺损畸形【概述】通常指眼睑的全层缺损27、。有先天性和后天性两种。后天性常见于外伤和眼睑疾患的后遗症。【诊断标准】 (1)病史根据病史可诊断先天性和后天性的睑缺损。 (2)临床检查可诊断睑缺损的部位、范围、缺损涉及的不同组织结构。【治疗原则】(1)小于睑缘长度1/3，张力许可条件下的缺损可直接拉拢缝合。内侧缺损则要注意保留泪小点，或行泪道再造。(2)缺损在1/31/2睑缘长度者，可用对侧眼睑的黏膜睑板瓣移植作衬里，局部或易位皮瓣移转修复皮面缺损。(3)全眼睑缺损则需通过远位皮瓣+游离黏膜软骨复合组织瓣(上颚的黏骨膜瓣)或异体巩膜移植行全眼睑再造。 第五节 睑内翻【概述】睑缘向内翻转、睑缘位置异常的畸形。严重的睑内翻连带睫毛向内翻转，甚28、至可接触到睑结膜或角膜，进而引起流泪和角膜损伤甚至失明。【诊断标准】(1)根据病史可分为先天性、后天性睑内翻。后天性睑内翻可因痉挛和结膜瘢痕挛缩所致。(2)临床检查睑缘内卷，睫毛直立或内翻接触结膜或角膜。【治疗原则】(1)先天性睑内翻宜在56岁实施手术，采用埋线法和皮肤轮匝肌切除术。(2)痉挛性睑内翻可用轮匝肌切断术。(3)瘢痕性睑内翻可采用睑板结膜游离移植术。第六节 睑外翻【概述】睑外翻(ectropion palpebrarum)是指睑缘离开眼球，睑结膜向外翻转的状态。上、下睑均可发生，以下睑为多见。山于泪小点外翻，泪液不能由泪道排出而致泪溢：由于眼裂闭合不全，角膜长期暴露而致角膜炎症、溃29、疡，形成白斑，甚至导致失明。【诊断标准】(1)根据病因不同，可分为先天性睑外翻、痉挛性睑外翻、老年性睑外翻、麻痹性除外翻、医源性睑外翻和瘢痕性睑外翻。(2)临床检查当睑缘离开眼球，睑结膜出现向外翻转的状态时即可诊断。【治疗原则】老年性睑外翻可采用睑缘“V”形切除的眼睑紧缩术；瘢痕性睑外翻可选择“Z”成形术、“V -Y皮瓣推进术；当有较大面积的组织缺损时可采刚游离皮片移植术、邻近皮瓣或易位皮肤移转术等。必要时可行下睑悬吊，外眦上提。第七节 上睑下垂【概述】双眼平视时，上睑缘位置低于正常(正常位置：上睑遮盖上方角膜2mm左右)，部分或全部遮盖瞳孔。上睑下垂分为先天性和后天性(外伤性、神经原性、肌原30、性、机械性和老年性)两类。【诊断标准】(1)双眼平视，上睑遮盖上方角膜超过2mm。(2)常伴有额部皱纹加深，眉毛上抬。(3)下垂程度 双眼平视，上睑缘遮盖角膜上缘在2mm左右为轻度下垂；34mm为中度；超过4mm为重度下垂。【治疗原则】(1)先天性上睑下垂一般以在5岁以后进行治疗为宜。后天性可在病情稳定、瘢痕软化后进行手术。(2)轻度和中度下垂者的手术方法有：睑板部分切除术。提上睑肌缩短术：适用于上睑提肌肌力较好(5mm以上)。额肌悬吊：适用于上睑提肌肌力差或上睑提肌缩短无效的重度下垂者，上直肌功能不全者慎用。第八节 内眦赘皮【概述】内眦赘皮(epicanthus)是指存在于内眦部的一个蹼状皮31、肤皱褶。患者内眦间距离增宽，可遮盖内眦角和泪阜，给人以“内斜视”的假象，明显影响眼部美观。不伴有眼部其他畸形者称单纯性内眦赘皮。部分先天性内眦赘皮可伴有上睑下垂，小睑裂，眉部畸形等(Komoto综合征)。【诊断标准】(1)根据病史可分为先天性和后天性内眦赘皮。(2)临床检查内眦部有蹼状皮肤皱褶，遮盖泪阜，两眼内眦间距较宽。(3)后天性内眦赘皮多由外伤所致，多为单侧，内眦周围可见蹼状瘢痕形成。【治疗原则】(1)轻、中度内眦赘皮可选用“Z”成形术，或其他矫正蹼状畸形的方法。重度内眦赘皮可用Mustard|E：法(义称墨氏法或四瓣法)。(2)因瘢痕所致内眦赘皮则需行局部皮瓣移转或游离植皮法。第九节 32、眼窝狭窄和闭锁畸形【概述】眼窝狭窄或闭锁(stenosis of eye-socket，or obliterated eye socket)：因眼已失明或无眼球者需要在眼窝内安装一个与对侧正常眼球大小相近的义眼。但如眼窝穹窿过小或过浅则不能安装适当大小的义眼，而眼窝穹窿消失或眼睑完全闭锁则无法安入义眼。因此眼窝狭窄或闭锁是相对于安装义眼而言。【诊断标准】(1)根据发病原因可诊断是先天性或后天性。(2)无视觉小眼球或无眼球。(3)凹陷的小眼裂，眼睑睁闭运动幅度轻微。(4)结膜囊浅或眼窝浅小。(5)结膜囊或眼窝穹窿消失，上下眼睑无睁闭运动则可诊断为眼窝闭锁。【治疗原则】(1)预防性的治疗当眼球、眼33、睑有各种原因的损伤时，首要的措施是预防感染、保护眼球、防止眼睑和眼球粘连、促进创面愈合。眼球摘除术后，除使用上述预防性治疗措施外，同时应用有机玻璃或陶瓷眼壳置于眼窝内，以支撑结膜囊，防止眼窝内结膜瘢痕粘连而进一步引发眼窝狭窄。(2)扩张法适用于先天性眼球狭窄，可用适当大小的陶瓷义眼安人眼窝内。义眼的面积和体积可从小到大每隔12年更换一次。(3)黏膜移植法适用于后天性眼窝狭窄者。(4)游离皮片移植法适用于后天性眼窝闭锁者。(5)眶内容物填充适用于眼窝内肌锥容积过小者。当眼窝狭窄矫正后，需安装税嗥的义眼以与对侧正常眼球的大小与突出度相匹配。无眼球者可用羟基磷灰石义眼台、肋软骨球或游离真皮脂肪组织块34、植入眶底肌锥内。 第十节 睑球粘连畸形【概述】睑球粘连（symblepharon）是指睑结膜和球结膜之间的黏着，多发生于化学药物或灼热的金属物溅入眼内，也可由爆炸伤，眼睑、结膜于巩膜的裂伤，重度沙眼，以及结膜本身的疾病如结膜溃疡和结膜手术等引起。【诊断标准】1、球结膜于睑结膜发生粘连，轻者可能仅发生于睑缘附近，穹隆部正常，一般无明显功能障碍者无需治疗。2、重者睑结膜与角膜粘连广泛，穹隆消失，或眦角与角膜粘连，使眼球运动受阻，视力障碍，也可出现睑内翻、倒睫、眦角畸形等。如粘连波及上下睑，睑球全部粘连，上下穹隆和结膜囊全部消失，角膜可因全部被遮盖而失明。【治疗原则】1、Z成形术 Z成形术适用于索条35、状瘢痕粘连者。以索条为纵轴，设计两个方向相反的三角结膜瓣，互相移位缝合。2、V-Y成形术 对小范围的宽度较窄的粘连，可将粘连区“V”形切开，松解瘢痕，将“V”形瓣向前推进，创面缝合成“Y”形；或将较窄的粘连横向切开，纵形缝合；或按V-Y原理和局部推进皮瓣结合，修复睑球粘连。3、结膜瘢痕瓣修薄术 如为面积较大的片状粘连，沿角膜表面剖切粘连组织，勿使残存。4、睑结膜瓣推进术 此法适用于仅有单一眼睑即上睑或下睑严重粘连是。一般上睑上穹隆部结膜多褶皱，松动度大，可供矫正下睑广泛睑球粘连松解后创面的覆盖。下睑穹隆较浅，如要用其修复上睑较大面积睑球粘连的创面有一定的困难。5、结膜或黏膜游离移植 小面积的结36、膜缺损，可采用同眼对侧穹隆部睑结膜或健眼的穹隆部结膜片游离移植。如为较大面积粘连，在局部结膜推行瓣或睑结膜游离不能应用的情况下，需采用下唇或颊部粘膜游离移植。 第十一节 眼球内陷畸形【概述】可分为先天性和后天性眼球内陷畸形（enophthalmos defect）。临床以后者为多见，多继发于：（1）外伤。当眶缘受到比眶入口更大的物体冲击时，产生相当大的钝力作用，眼球及其他眶内容物迅速向狭窄的眶窝后部移动，因此，眶内容物减少，眼眶容积变大，加上嵌入骨折部的眼肌向后下或侧方牵拉眼球，可使眼球内陷下沉。(2)眶内炎症、外伤瘢痕收缩，眼球可被拉向后方。（3）眶壁骨折波及上颌领窦、筛窦时，眶内容物可进入37、上颌窦或筛窦。（4）第四脑室附近的病变，是一种中枢性的全部眼肌收缩而使眼球内陷.(5)其他原因造成的眼球内陷。如过度的直肌缩短术致半侧颜面萎缩，常有眶内容物萎缩。眶内肿瘤摘除术后，或进行性脂质营养不良，均可导致眶内脂肪垫萎缩、眼球后方支持减弱以及严重脱水等，从而出现眼球内陷。先天性眼球内陷少见，主要由先天性眼外肌和肌鞘纤维化症引起。【诊断标准】眼球内陷后退超过5mm时，则外观可见明显畸形，并伴有睑裂横径缩短、眼睑塌陷、上睑假性下垂。并伴有不同程度的功能障碍，主要表现为眼球转动受限制和出现复视力。【治疗原则】1、手术治疗原则为矫正眼球内陷和复视。2、强调早期手术整复治疗，但有些病例伤后数日内由于38、局部水肿，眼球内陷不易察觉。某些病例并非眶骨骨折移位和有眶内容物疝出嵌顿，而是由于眼外肌肌肉挫伤、肌内出血、肌肉附着撕脱、支配肌肉的神经损伤，导致复视。所以一般伤后需观察2周，待水肿消退、诊断明确后才可手术。3、必须彻底松解瘢痕，恢复眼外肌肌力平衡，使眼球转动自由。4、回纳疝入上颌窦或筛窦内嵌顿之组织。5、修复眶底，封闭眶窝与上颌窦或筛窦间的通路。6、应用自体骨或非生物人工骨补充眶内容物体积不足，以矫正眼球内陷。7、眼球视力存在者，术中要避免损伤视神经。 第十二节 眼球突出畸形【概述】我国正常人的眼球突出度平均为13.6mm。正常的两眼差异一般不超过2mm，但有个体差异。超过5mm以上者，称为39、眼球突出（exophthalmos）。眼球过分前突，为病理改变。【诊断标准】1、眼球突出超过平均突出度5mm以上。2、按照导致眼球突出的病因分为以下几类：3、眼眶容积减少。4、眼眶中眼球外组织的体积增加。5、眼球本身的体积增大。6、恶性突眼症。【治疗原则】1、对于Graves眼病的突眼治疗，由于其自然疗程的特点有缓解和加重阶段，因此眼睑手术只有在甲状腺功能及眼睑退缩改变至少稳定6个月以上方考虑进行。2、病情尚未稳定，但角膜已出现病变，应及时做外眦睑缘粘连术，以缩短睑裂、减少角膜和结膜过多暴露，任保留睫毛，可以用作暂时性睑裂缩短。3、如在急性期结膜充血，视力急剧下降、两眼对成性眼球外展运动受限，40、后因严重的突眼，发生暴露性角膜炎，两眼睑退缩矫正术不能奏效的情况下，可施行眶加压术。4、上睑退缩已经达6个月以上，病情稳定，可以施行眼睑退缩矫正术。第十三节 重睑成型【概述】重睑成形术(eonstructlOn 0f double。yelid)是改变眼睑组织结构，对眼睑外形重新塑造，形成新上睑皱褶的手术。【诊断标准】凡身体健康、精神正常，主动要求手术，且符合下述情况之一者，都可施行重睑成形术。(1)单睑者。(2)重睑皱褶变浅，或多层皱襞，或睁眼时不显(隐双)者。(3)两眼重睑不对称，或双上睑皱襞一有一无者。(4)轻度上：睑内翻倒睫者。【治疗原则】(1)单纯单睑，无皮肤松弛，无明显眶脂肪突出者可41、用埋线法重睑成形术。(2)单睑，有皮肤松弛、眶脂肪突出者可用切开法重睑成形术。第十四节 眼袋成型【概述】眼袋是由于下睑皮肤松弛，眶隔脂肪堆积下垂、脱出，从而使下睑皮肤悬垂如袋。【诊断标准】(1)多发生于40岁以上的中老年人，少数青年也有发生。(2)下睑皮肤松弛，眶隔脂肪堆积下垂、脱出，显出下睑皮肤悬垂如袋、臃肿。重型眼袋则可见眶脂脱出和眼轮匝肌下垂均超过眶下缘，在眼睑下方、颧弓处呈现新月形迹，眶下缘显现。(3)整个下睑组织膨隆，有时可见下睑缘睫毛微前翻，灰线微露。【治疗原则】(1)下睑结膜切口眼袋整复术 主要适用于眶脂过多，无明显肌肉及皮肤松弛。这种手术切除过多的脂肪，无皮肤切口瘢痕，效果好。42、(2)皮肤切口皮下剥离法适用于眶脂肪膨隆，伴有皮肤松弛者，经皮肤切口，切除部分眶脂肪，切除多余的皮肤与眼轮匝肌。(3)下睑皮肤肌肉瓣法 适用于皮肤眼轮匝肌及眶隔松弛的重型眼袋及55岁以上中老年人。第十五节 眼部除皱【概述】眼部除皱手术就是对眼袋和眼睛部位皮肤松弛进行矫正的一种手术方法。眼部除皱手术范围大，手术操作比较复杂，因而做眼部除皱手术前必须作好术前检查和设计。眼袋除皱手术后肿胀轻，恢复快，效果非常明显，外观上可年轻1015岁。眼部除皱手术恢复期在两周左右。【诊断标准】眼部除皱术的优点就在于，手术过程无伤痕，无痛楚，并且在手术后即刻就能看到除皱效果，手术的安全性也是非常高的，对于个别出现眼43、部肿胀的患者，基本两三天就可以痊愈。做完眼部除皱手术后第一天的皮肤会看起来特别饱满，第二天开始就会逐渐消退并且胶原蛋白会不断增生，在眼部除皱的同时，也紧实了眼部周围的肌肤，从而也防止了眼袋的发生。 眼部除皱术使肌肤组织的循环活力增强，填平眼纹，消除疤痕，恢复皮肤弹性和光泽，使皮肤看起来白皙嫩滑。让肌肤焕发迷人青春光彩，面部呈现整体年轻态，让岁月的痕迹只留在心中。此手术具有出血少、创伤小、恢复时间短、可以即做即走的特点。【治疗原则】1、电波拉皮它是一种以电波为核心技术的非手术、非介入性美容方法。电波拉皮，在安全不受损伤的前提下，利用冰电波的高效热能传导作用，将能量直达皮肤深层，使胶原组织在45644、0度热能状态下，自然产生立即性收缩，从而使胶原蛋白不断增生和进行有序重组排列，紧致肌肤，填平皱纹，重现肌肤的紧致与细滑。2、生物眼周除皱通过注射适量的BOTOX生物制剂，快速有效地去掉眼部皱纹还原年轻态本色。生物除皱应选择有较大规模的医院和正规的专业专家，术前进行剂量、位置等方面的确定。3、小切口悬吊眼周除皱切口可在发际下作小切口，可用自体筋膜条或缝合线经皮深层进没悬吊。此方法创伤小，恢复快，留院观察数天即可。眼部除皱的注意事项：1、如有结膜炎、睑缘炎、严重砂眼者必须治愈后才能接受眼部除皱手术。眼周有炎症者暂缓眼部除皱手术。眼部除皱手术前一天滴抗菌素眼药水，一日两次。2、有出血倾向病史的眼部除45、皱术者要检查血小板和出、凝血时间。3、中、老年受术者必要时需测血压和做心电图，如有轻度异常，在眼部除皱手术前要对症用药。4、全身检查，各项化验检查，尤其注意有无易出血性倾向，避开月经期施行眼部除皱手术。5、妊娠前期(叁个月)或妊娠后期(叁个月)暂缓眼部除皱手术。 6、眼部除皱手术前7-10天停服类固醇激素和阿斯匹林等抗凝药物。第十六节 提眉术【概述】一、提眉术是通过手术的方法改善眉的形态，去除失败的纹眉以及洗眉后所留的疤痕，采用皮内缝合，不留痕迹。通过切除眉上或眉下部位的皮肤（可含部分眉毛），可上提眉毛或上睑皮肤，调整眉毛位置或眉形达到纠正轻度内双、三角眼、改善上睑皮肤松弛以及祛除上睑皱纹、部46、分鱼尾纹的目的。它的优点是简便、安全、恢复快、痛苦小，能够彻底干净去除坏眉，同时上提眼睑松弛皮肤，改善眼周小皱纹，修改眉型，丰富眼神，使你看起来更年轻。二、提眉术虽是美容整形中的常规手术，手术方式相对简单，但要达到手术效果成功，完美，要求手术医生要有较高的审美观及高超的缝合技术，她会结合求美者本身的眉毛、脸型、眼睑松弛程度、鱼尾纹的多少，综合分析而采取不同的方式。三、对于眉形不佳，纹眉过宽，过涂，色不正，上睑皮肤下垂松弛及眉周皱纹，眼角鱼尾纹均可通过提眉术来纠正，使面部增强气质及魅力，更显年轻。提眉术先进行专业独特的审美将眉形达到最佳效果，根据眉形设计切口行上睑眶隔脂肪摘除，皱眉肌去除以改善臃47、肿的上睑及恼人的眉间皱纹。手术在局麻下进行，按眉下垂的程度和部位设计切除皮肤的宽度和弧度，逐层切开分离，切除皮肤和皮下组织，上提固定松弛的皮肤。四、提眉术的优点1、美眉：提眉术可以有效的改善不好看的坏眉毛已经眉形，同时还可以去除因为洗眉留下的疤痕，让眉毛更好看。提眉术还能够防止眉毛下垂，滴预防衰老有着很好的效果。2、祛皱：提眉术通过将上睑舒展，可以使求美者眼部周围的皱纹给去除掉，抹平岁月在脸部的痕迹。3、大眼：随着年龄的不断增长，眼部上睑皮肤变得越来越松弛，将原来的双眼皮都给遮住了，提眉术可以改善上眼睑皮的下垂现象，重新还您一个迷人的双眼皮。【诊断标准】（1）不理想的眉形：如八字眉、眉形过宽或48、过于平直；（2）纹刺形态不佳眉形(“卧龙眉”、“蚯蚓眉”、“蚕蛾眉”、“湮色眉”等)；（3）手术、激光等失败眉形；（4）各类修复遗留有颜色深浅不一，形状、粗细不均、疤痕等；（5）上睑皮肤松弛、要求改善眼型等；（6）间接除皱及祛眉间皱等；（7）眉毛稀疏；（8）眉型欠佳(如“八”字眉)；（9）洗眉过深遗留眉部瘢痕畸形；（10）上睑皮肤松弛、眉毛下垂；（11）眉部周围有其它美容问题。【治疗原则】术前医生会根据眉的美学及求美者的轮廓、气质及要求对眉毛进行设计，画出新的眉形。然后将所需要去除的坏眉部分或全部的去除，最后用无创伤线将伤口缝合或只用免缝胶布粘贴。即可得到一个新的理想的眉形。此方法还可以同时提49、升下垂眼角，术后不留痕迹。 常规消毒铺巾。 局部麻醉。 根据设计切开皮肤、皮下组织到额肌为止。 切除设计眉形多余的皮肤及皮下组织。 电凝止血。 可吸收线缝合切口或免缝胶布粘贴。局部包扎。手术后的35天内建议使用抗生素来预防创口感染，外用抗生素眼膏涂抹创口，切记术后一周内不要触碰到伤口，严防手术切口部位沾到水，另外，还不能吃辛辣刺激性的食物。第三章 鼻部 第一节 鼻尖畸形【概述】鼻尖畸形多为先天性，有家族遗传倾向，常见的有鹰钩鼻，鼻尖圆钝、低平，鼻尖过高、鼻尖裂及鼻尖隐裂等。【诊断标准】1、原因先天性或烧伤、外伤等。2、临床表现鼻尖歪斜、裂开、塌陷、缺损或凹凸不平。【治疗原则】(1)局部改形术 50、对鼻尖歪斜、裂开，但无组织缺损或缺损较小且周围组织弹性较好者，可采用局部改形方法，如”Z”字改形术，”V-Y” 推进术等。(2)植皮术 对非全层、缺损较薄的畸形可通过植皮矫正。(3)耳廓复合组织移植法 全层或缺损较厚的鼻尖畸形可用耳廓复合组织游离移植修复。移植的组织面积有一定限制。(4)局部皮瓣法 如转移鼻唇沟皮瓣。(5)针对不同畸形采用相应的成形手段。第二节 鼻翼畸形【概述】鼻翼畸形多见于先天性疾病，唇裂患者往往合并鼻翼软骨发育不良，鼻翼下垂、陷落，鼻翼肥厚、鼻翼缩窄等将明显影响鼻部的整体外观。【诊断标准】1、原因先天性或烧伤、外伤等。2、临床表现鼻翼皮肤、软骨或全层缺损、鼻翼移位、鼻黏膜外51、翻，鼻孔向外或变形等。【治疗原则】基本方法同”鼻尖畸形”，鼻翼缺损常涉及皮肤、软骨和鼻前庭皮肤二层组织，经常采用全层耳廓复合组织游离移植修复。第三节 短鼻畸形 【概述】轻度短鼻仅表现为鼻长度过短，重度短鼻可伴有鞍鼻畸形。【诊断标准】1、原因先天性或外伤、感染等。2、临床表现鼻长度过短。【治疗原则】(1)鼻中隔软骨前移 适用于轻度短鼻。(2)鼻中隔复合瓣转移 对鼻尖上翘的短鼻畸形可通过鼻前庭上方的复合瓣上移增加鼻尖长度。(3)唇颊沟黏膜瓣转移 鼻内软组织张力大的短鼻畸形可用唇颊沟黏膜瓣修复。(4)自 体骨移植 自体骨移植同时行黏膜松弛切口适用于重度短鼻。(5)必要时辅以自体组织移植或组织代用品置52、入。第四节 鼻孔狭窄与闭锁【概述】鼻孔狭窄与闭锁有先天性的，通常发生在外侧角，偶见骨性闭锁，更多见的则是由于外伤、感染或手术等引起的，还可继发于天花、狼疮、梅毒所致的鼻孔边缘溃烂、烧伤、肿瘤切除、放疗后等；医源性的鼻孔狭窄可见于鼻唇整形术后及鼻再造术后的组织收缩。【诊断标准】1、原因烧伤是最常见原因，尤其是化学性烧伤。2、临床表现(1)鼻前庭皮肤损伤后瘢痕愈合，瘢痕增生挛缩。(2)前鼻孔狭窄或封闭不通，且鼻孔变扁平、歪斜，两侧不对称。(3)鼻尖、鼻翼、鼻小柱和上唇等邻近组织往往受累，变形移位，失去正常结构。【治疗原则】(1)” Z” 字改形术 造成狭窄的瘢痕挛缩可采用”z” 字改形术。(2)植53、皮术 闭锁需切除封闭鼻孔的瘢痕，用内嵌植皮法修复鼻内创面。术后要用硅胶管支撑鼻孔，以对抗瘢痕或皮片挛缩，防止狭窄或闭锁复发。(3)骨性闭锁则需开通骨性通道。第五节 鼻小柱畸形与缺损【概述】鼻小柱畸形常见的有鼻小柱过短、鼻小柱内陷、鼻小柱下垂、鼻小柱偏斜等，多为先天性畸形；而鼻小柱缺损多为外伤或肿瘤切除造成。【诊断标准】1、原因外伤、烧伤或先天性原因。2、临床表现鼻小柱歪斜、过短或鼻小柱缺损。【治疗原则】(1)鼻小柱歪斜 可于鼻小柱的根部采用“Z”字改形的原则，向中线移动。(2)鼻小柱过短 利用“-Y”推进术，延长鼻小柱。(3)利用鼻尖部组织形成三叶状皮瓣向下移位，延长鼻小柱。(4)在上唇掀起叉54、形皮瓣上移，形成鼻小柱。(5)鼻小柱缺损 皮管移植再造鼻小柱。(6)耳轮或耳垂复合组织移植法。第六节 鞍鼻畸形【概述】鞍鼻是最常见的病态的鼻部畸形，表现为鼻梁的骨性和软骨部分向内凹陷，形如马鞍，鼻尖上翘，鼻孔朝前。单纯性鞍鼻仅表现为鼻梁平坦或凹陷、鼻尖支撑尚可或鼻尖表现为圆钝、低平，鼻腔多无生理功能障碍。复杂性鞍鼻除鼻梁塌陷明显外，往往伴有鼻中隔穿孔、上颌骨发育不良、鼻腔功能障碍等症状。【诊断标准】1、原因先天性或后天外伤、感染，鼻中隔手术后亦可致鞍鼻畸形。2、临床表现(1)鼻梁扁平，或向内塌陷凹人，形似马鞍状。严重者，鼻长径缩短，鼻尖低且向后仰，致鼻孔朝向前上方，形成蝶形脸。(2)有些患者妨55、碍鼻呼吸和影响发音。【治疗原则】(1)骨折复位术 因外伤造成鼻骨及周围骨骨折致鞍鼻畸形者，可行骨折复位，矫正鞍鼻。(2)组织移植充填法 常见为隆鼻术。手术过程：在鼻前庭鼻小柱一侧或在鼻小柱两侧和鼻唇交界处做切口，于鼻背低平处或塌陷处皮下或鼻背深筋膜深层分离腔穴。然后植人组织或组织代用品，使鼻梁隆起。常用材料有：代用品：医用固态硅橡胶、羟基磷灰石、聚乙烯、聚四氟乙烯等。自体组织：主要采用骨组织，如肋骨、肋软骨、髂骨、颅骨外板等。内嵌植皮或皮瓣移植支撑法。第七节 驼峰鼻与鹰钩鼻【概述】鼻背过高即鼻梁部有棘状突起，隆起有如骆驼之峰称之为驼峰鼻，多是先天性鼻骨专发育过度造成，少数与外伤后鼻骨错位愈合或56、后期骨痂增生有关。若鼻尖过长并向下弯曲，似“鹰嘴”样畸形，则为鹰钩鼻。【诊断标准】1、原因先天性或外伤。2、临床表现鼻梁异常隆突，不平直。(1)驼峰鼻多表现在鼻梁中部隆起，状似骆驼峰。(2)鹰钩鼻则伴有鼻尖向下弯垂。【治疗原则】手术切除多余组织。通常需要在鼻前庭做切口或开放式入路。用刀、剪或骨凿、骨锉去除驼峰鼻鼻梁异常隆起处组织；鹰钩鼻尚需去除部分软骨。有时尚需做鼻骨截骨内推，必要时还需做组织或代用品移植。第八节 唇裂术后鼻畸形【概述】唇裂修补术后，随着患儿的生长发育，一般又有新的不同程度的鼻畸形，而且有些鼻畸形直到患者发育停止后才稳定。【诊断标准】1、原因先天性唇裂修补术时患儿年龄过小或手术57、不够精细。2、临床表现鼻翼塌陷、鼻孔过小、鼻前庭皱襞、鼻小柱短、鼻底宽大、双侧不对称。【治疗原则】(1)鼻翼软骨悬吊 对双侧鼻翼软骨分离矫正。(2)“W”改形术 在鼻小柱及鼻翼缘上做13个“W”改形纠正鼻孔过小。(3)局部皮瓣法 如上唇瘢痕瓣、叉状瓣、“V-Y”推进瓣。(4)组织移植或组织代用品置人。第九节 鼻背部皮肤瘢痕【概述】 鼻背部因外伤、烧伤或手术造成皮肤瘢痕，鼻背部皮肤张力大，瘢痕的范围、层次不同，修复方法有所不同。【诊断标准】1、原因外伤、烧烫伤或手术造成。2、临床表现(1)鼻梁、鼻背皮肤存在瘢痕，瘢痕可增生或挛缩。(2)有时伴有鼻尖、鼻翼和内眦等移位变形。【治疗原则】(1)皮肤磨58、削术 对浅表无增生且无周围组织器官移位者，可采用皮肤磨削使瘢痕的色泽更接近周围皮肤。(2)激光治疗。(3)化学剥脱疗法。(4)植皮法 切除瘢痕，并彻底松解与周围组织粘连，使内眦、鼻尖和鼻翼复位，创面植皮。宜采用较厚皮片移植，如带真皮下血管网皮片移植、全厚皮片或中厚皮片移植。(5)皮瓣法以额部皮瓣法为多见。对瘢痕面积较大、瘢痕深达骨膜，切除松解瘢痕后骨膜外露者，可采用以滑车动脉为蒂的额部岛状皮瓣转移或其他皮瓣修复。供瓣区植皮，或先期在供瓣区埋置扩张器，用扩张出的“额外”皮肤覆盖供区。(6)鼻唇沟皮瓣法。第十节 隆鼻术后鼻畸形【概述】隆鼻或注射隆鼻后致鼻畸形，如假体或注射物移位，外形欠佳等。【诊断59、标准】1、原因手术造成。2、临床表现鼻背歪斜、凹凸不平、外形欠佳。【治疗原则】(1)假体或注射物取出。(2)假体或自体骨隆鼻。第十一节 鼻缺损【概述】鼻部分缺损或全部缺损多源于外伤或肿瘤切除术后，由于缺损范围、层次、毗邻结构的不同，修复方法多种多样，鼻的再造不仅再造外鼻，尚需再造鼻腔衬里。【诊断标准】1、原因外伤 、感染或肿瘤切除。2、临床表现鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻梁、鼻背、鼻中隔及鼻下部1/2以上缺损或全鼻缺损，致梨状孔外露。缺损重者，因气流直人咽喉部，易患呼吸道感染，并影响发音。【治疗原则】鼻再造术：需修复衬里、支架和皮肤三层组织。(1)外层皮肤 常采用额部皮瓣带蒂转移 (印度皮瓣)、上臂60、皮管转移或吻合血管的前臂皮瓣游离移植(中国皮瓣)修复。(2)支架 可同期修复或二期重建，以自体骨 (肋骨及肋软骨、髂骨等)或骨代用品 (羟基磷灰石、聚乙烯、硅胶等)为原材料。(3)衬里 部分缺损可用局部皮肤制作翻转皮瓣作为衬里。全鼻缺损需用皮瓣瓦合或折叠同时修复外层皮肤和衬里，也可采用在皮瓣肉面植皮。第四章 口唇部 第一节 大口畸形【概述】出生即有的面颌部畸形，是由胚胎发育时期上颌突与下颌突部分或者未全融合所引起。【诊断标准】(1)异常口角在口角到同侧的耳垂部的连线上裂开，可以一侧或者两侧出现。(2)出现巨大的口裂伴有双侧不对称畸形。(3)出现一侧或双侧的面部发育障碍，头部骨骼发育异常，表现为61、出现瘘管、小耳、附耳畸形等。【治疗原则】以调整口周肌肉力量及生物力学平衡为主，重建口周正常肌肉结构与功能为目标。患侧口角畸形可以与健侧作为对比确定凵角的正常位置。如无健侧对比可以把口角点定在瞳孔内侧缘与口裂水平的交点上。切开口角部红唇与白唇的交界，分离口角部的肌肉，将肌肉的异常联系打断，重新建立口角的交叉结构。分层缝合皮肤、肌肉、黏膜。皮肤与黏膜可以适当地采用局部改型术，避免造成直线瘢痕挛缩畸形。 第二节 先天性唇裂【概述】先天性疾病。在胎儿胚胎发育时期的第五六周的时候，面部的胚胎突没有在唇部融合顺利形成，出生后即为唇裂畸形。致畸因素有营养缺乏、感染和损伤、内分泌的影响、药物因素、物理损伤、烟62、酒等。也可有遗传倾向、家族病史。【诊断标准】1、临床表现(1)一侧或者两侧上唇部裂开，可为完全性裂开或者部分裂开，也可以表现为肌肉部裂开。(2)上唇裂开使进食、发音障碍。牙齿发育畸形，上颌骨发育畸形。(3)还可伴有其他面部、躯干及四肢畸形。2、分类依据裂开部位的不同分为以下几类。(1)国 际上常用的分类方法如下。单侧唇裂：不完全性唇裂，红唇及部分白唇部裂开，鼻底部未裂开：完全性唇裂，红唇及全部白唇部包括鼻底部裂开：双侧唇裂：不完全性唇裂，双侧红唇及部分白唇部裂开，鼻底部未裂开。完全性唇裂，双侧红唇及全部白唇部包括鼻底部裂开。混合性唇裂，双侧裂的程度不一致，一侧鼻底裂开，另一侧鼻底未裂开。(2)63、国 内常用分类法如下。I度 ：裂开部主要在红唇。度：红唇完全裂开，白唇部分裂开。度：上唇部完全裂开。隐裂：唇部肌肉裂开，肌肉异位附着，红白唇不整齐。【治疗原则】(1)手术修复 恢复肌肉的正常附着，重建唇部周围肌肉功能，恢复上唇形态。(2)手术时机 3个月以上婴儿，体质可以耐受全麻手术，无急性感染性疾病。手术方法有：旋转推进法；二角瓣手术；矩形瓣手术；双叶瓣手术等。第三节 腭裂【概述】上腭部组织先天性裂开，可伴有唇裂的发生。腭裂患者有软组织的缺损还伴随有骨组织的畸形。功能障碍比较严重。可以单独发生，也可 与唇裂同时发生。腭裂不仅有软组织的畸形，也可能有骨组织畸形。腭裂患者常伴有吸吮、进食、语音等64、生理功能障碍以及面中部凹陷、咬合关系紊乱等面部畸形。【诊断标准】1、临床表现(1)腭部解剖形态异常 软硬腭完全或部分由后向前裂开，使腭垂一分为二。完全性腭裂患者可见牙槽突有不同程度的断裂或畸形。形态异常，软硬腭不同程度裂开。(2)进食困难，食物易从口腔流入呼吸道，引起呛咳，严重影响进食。发音障碍，出现过度鼻音与鼻漏气，在发音时，说话不清楚，与别人交流困难。腭裂患者所具有的发音临床特点是：发元音时气流进入鼻腔，产生鼻腔共鸣，发出的元音很不响亮而带有浓重的鼻音 (过度鼻音)；发辅音时气流从鼻腔漏出，口 腔内无法形成一定强度的气压，从而发出的辅音很不清晰而且软弱 (鼻漏气)。 这样的语音当然不能令人65、听清楚。(3)口鼻腔相通，经常处于感染的状态中。鼻内分泌物可流人口腔，造成口腔卫生不良；同时进食时，食物往往反流到鼻腔和鼻咽腔，既不卫生，也易引起局部感染和溃疡。(4)腭裂手术后，继发颌骨发育障碍，牙齿排列障碍。患侧牙槽骨向内塌陷，牙弓异常。同时，裂隙两侧牙萌出时缺乏应有的骨架支持而错位萌出，由此导致患者牙列紊乱，产生错颌。(5)出现听力障碍，咽鼓管开放能力差，咽鼓管及中耳炎症反复发作。腭帆张肌和腭帆提肌附着异常，其活动量降低，使咽鼓管开放能力较差，影 响中耳气流平衡，易患非化脓性中耳炎。(6)体重不足 出生时，腭裂患儿的平均体重与正常儿基本相同。但在做腭裂修复手术之前，这类患儿的体重增长曲线66、明显低于正常儿童。(7)上颌骨发育不足 有相当数量的腭裂患者常有上颌骨发育不足，随年龄增长而越来越明显，导致反颌或开颌及面中部凹陷畸形。2、分类(1)软腭裂：裂隙仅发生在软腭部，或者是悬雍垂裂。常伴有心脏畸形，小下颌、耳畸形等综合征出现。(2)不完全性腭裂： 裂隙累及软腭及部分硬腭，常 同时伴有单侧不完全性唇裂发生。术后易出现腭咽闭合障碍。(3)单侧完全性腭裂：裂隙自悬雍垂开始直抵切牙孔，与牙槽裂相连。一般伴有同侧完全性唇裂。(4)双侧完全性腭裂：常与双侧完全性唇裂同时发生。裂隙在侧切牙部斜向外侧，与牙槽裂相连，鼻中隔孤立地游离在中央。(5)悬雍垂裂：此类患者的病变虽在悬雍垂，可伴有软腭部隐裂67、，可伴有腭裂发音。(6)黏膜下裂：也称腭隐裂。患者腭部表面上可无裂隙，但腭部肌肉组织有畸形，可有腭骨部分裂开，检查用手指可扪出裂隙。此类患者的发音呈腭裂音。(7)软硬腭交界处裂孔： 患者发音不清，软硬腭交界处裂孔，肌肉可有畸形。(8)隐裂：腭部肌肉未在中线部愈合，腭骨板分开，但腭部黏膜相连，悬雍垂部裂开，发音有障碍。【治疗原则】1.术前准备(1)腭裂整复术较唇裂整复术复杂，操作较难，手术时间较长，创伤较大，失血较多，术后并发症也较严重，因此术前的周密准各是非常重要的。(2)儿童腭裂修复手术均采用全身麻醉，以 气管内插管为妥，保证血液和口内的分泌物不流人气管，保持呼吸道通畅和氧气吸人腭裂手术的气68、管内插管经口腔插管。(3)幼儿的喉头黏膜脆弱，气管内插管可能损伤喉头或气管而引起喉头水肿，造成严重并发症，故操作时应细致、轻柔、正确，必要时术后用激素，以防止喉头水肿。2、手术方法(1)腭成型术 (Langenbeck)法；(2)eauwardili-kilner手术；(3)两瓣术又称两瓣后推术；(4)犁骨黏膜瓣手术；(5)提肌重建手术；(6)软腭逆向双“Z”形瓣移位术；(7)岛状瓣手术；(8)单瓣术亦称后推或半后推术，适用于软腭裂：(9)Smmerlad手术等。第四节 先天性唇裂整复术后继发畸形【概述】一般的唇裂，包括单侧唇裂和双侧唇裂，经过修复手术治疗以后，治疗效果尚不能令人满意。为了提高69、唇裂手术的治疗效果和纠正或补充一期手术治疗的不足，施行二期、三期或更多期的手术修复也是一项重要的工作。一般常见的继发畸形大多都是属于单侧唇裂的较轻的手术后畸形。早期修复可以避免患儿在精神发育过程产生变态心理。不过，有些较重的或属于双侧唇裂的手术后畸形，则还是最好等待患儿稍长，或至少年之时，才进行修复。因为这些畸形，很多都是随着发育而产生的畸形，它们在过早之时，常不十分明显。另外，过早地矫正这些发育畸形，有时也可能妨碍患处的继续发育。继发畸形主要包括：上唇过紧；上唇过松；瘢痕增生；红唇不显；红唇凹陷；红唇缘不齐；红唇缘弓消失。第一小节 上唇过紧上唇过紧是单侧唇裂手术后继发畸形当中最严重的一个畸形70、，所幸现已不多见。修复后的上唇在纵的方向过长，在横的方向过窄。上唇过紧的发生原因主要是第一次手术时的裂缘切口距离裂隙的边缘过远，以致将有用的上唇组织切除过多所致。【诊断标准】修复后的上唇在纵的方向过长，在横的方向过窄。【治疗原则】(1)上唇前移手术。(2)Abbe唇瓣交叉唇瓣手术。一、上唇过松第一次手术时的裂隙切口，过于接近裂隙边缘，以致未能达到应有的厚度；其次的原因则是第一次手术时未将唇裂的肌肉层缝合。【诊断标准】(1)上唇在纵的方向过短。(2)上唇在横的方向过长。【治疗原则】选择一个适当的单侧唇裂修复法，再做一次唇裂修复手术。二、瘢痕增生第一次手术时的张力过大，切 口愈合不良，缝合时未完全71、减张。【诊断标准】(1)唇部明显瘢痕，突出周围皮面c(2)上唇在横的方向过长。【治疗原则】(1)可用瘢痕切除，直接缝合法矫正。(2)可于手术前，或者手术后唇部肌内注射肉毒毒素，限制唇部的肌肉活动。(3)增生重者可以瘢痕内注射激素治疗。三、红唇不显正常上唇的红唇常是较宽、较松，并且稍 向前方翘起 (外翻)，因而就比较明显。手术时若将红唇切除过多，则缝合后的红唇即有与正常恰恰相反的情况，出现红唇不显。【诊断标准】(1)红唇表现过少、过窄、过紧、过于向后收缩(内翻)。(2)妨碍唇部的功能。【治疗原则】(1)将上唇里面的黏膜用带蒂移植的方法转移至上唇外面，补充外面红唇的不足。(2)预防宁可使红唇保留过72、多，不可过少。四、红唇凹陷唇裂修复后的瘢痕若为一条直线，则瘢痕的收缩有时即可使红唇发生凹陷畸形。【诊断标准】红唇发生凹陷畸形。【治疗原则】(1)较轻的红唇凹陷畸形，可用“Y”改形术在局部进行治疗。(2)较重的红唇凹陷畸形，最好用曲线缝合术治疗。(3)重新施行一次单侧唇裂修复手术，方能得到满意的疗效。五、红唇缘不齐唇裂修复后的红白唇发生交错，没有明确整齐的界限。【诊断标准】红白唇发生交错，没有明确整齐的界限。【治疗原则】(1)红唇和白唇的对偶三角瓣换位术 (“ Z” 字改形术)矫正。(2)较重者则需用再切开和再缝合的方法或另作一次单侧唇裂缝合手术，进行矫正。六、红唇缘弓消失唇裂修复后红唇缘弓消失73、。【诊断标准】红唇缘弓消失，无整齐的界限。【治疗原则】在红唇上方的白唇，做一个弓形的皮肤切 口将切 口与红唇之间的窄条皮肤切除。通过切除的创面，向红唇做广泛的潜行分离。将红唇的黏膜与白唇的弓形切口缝合。第五节 唇裂术后鼻部继发畸形【概述】唇裂术后鼻部继发畸形在唇裂修复术后不可避免地发生。最好等待患儿稍长，或至少年之时，才进行修复。过早地矫正这些发育畸形，可能妨碍鼻翼软骨的继续发育。该畸形主要包括：鼻尖不正；鼻孔过大；鼻孔过小；鼻翼下陷；鼻孔底部缺裂；鼻翼基底过低；鼻孔内皱襞；鼻小柱歪斜。一、鼻尖不正【诊断标准】这种畸形是单侧唇裂在一期手术以前已有的畸形，由 于手术时未将畸形彻底矫正一致。(1)74、鼻尖偏向健侧。(2)患侧的鼻尖部和鼻孔边缘都向下前方移位。【治疗原则】(1)在鼻尖的患侧，沿鼻翼边缘，切除一块新月形的皮肤，然后将伤口缝合。(2)鼻翼软骨整形术。二、鼻孔过大【诊断标准】鼻孔过宽、过扁，与健侧不相对称。【治疗原则】(1)应该先将患侧鼻翼的基底游离，然后再在鼻孔底部做“Z” 改形术进行矫正。(2)鼻孔底部适当地切除一小块菱形的皮肤组织，然后缝合。三、 鼻孔过小【诊断标准】鼻子在横的方向过窄，在纵的方向过长。【治疗原则】手术可先将鼻底部切开，再在鼻翼外侧 (颊部)做一个三角形皮瓣；最后将皮瓣用“Z”改形术的方法，移至鼻孔底部，补充鼻孔底部皮肤组织的不足。四、鼻翼下陷【诊断标准】这种75、畸形是单侧唇裂、肌肉的异常附着造成。(1)鼻尖偏向健侧。(2)患侧的鼻尖部和鼻孔边缘都向下前方移位。【治疗原则】(1)在患侧鼻翼向下前方突出处，沿鼻孔的边缘形成一个三角形皮瓣，瓣的蒂部位在近中侧，其宽度应不小于23mm。(2)将鼻孔边缘的切口向下延长至鼻小柱的基底和鼻孔的底部。(3)将在鼻孔边缘形成的三角瓣向下旋转，移植至鼻小柱的基底和鼻孔的底部。(4)将供瓣处的创面直接缝合。五、鼻孔底部缺裂【诊断标准】(1)这种畸形是唇裂侧鼻孔基底部肌肉正常结构缺如造成。(2)鼻孔底部向下凹陷，不丰满。【治疗原则】沿缺裂的两侧做切口；将缺裂两侧的组织潜行分离；将缺裂分皮肤和皮下两层缝合。六、鼻翼基底过低【诊76、断标准】(1)这种畸形是修复唇裂手术时，肌肉的异常附着没有打断造成(2)患侧鼻翼基底部向下凹陷。【治疗原则】(1)” -Y” 改形术。(2)肋骨移植术将下陷的鼻翼基底垫高来矫正。七、鼻孔内皱襞【诊断标准】(1)这种畸形是鼻孔内异常的肌肉牵拉软骨造成。(2)患侧鼻孔内皱襞，有蹼状的皮肤挡在鼻孔。【治疗原则】(1)” Z” 改形术。(2)” -Y” 改形术。八、鼻小柱歪斜【诊断标准】(1)这种畸形是鼻小柱基底的肌肉或瘢痕牵拉鼻小柱造成。(2)鼻小柱偏向一侧。【治疗原则】(1)鼻小柱基底作“Z” 改形术，进行矫正。(2)调整鼻小柱基底部肌肉，复位肌肉。第六节 上颌后缩【概述】由先天性唇腭裂及其修复手77、术、外胚叶发育不全、Theacher-Co11in综合征等原因导致的上颌骨发育不全。【诊断标准】1、 临床表现(1)多见于先天性唇腭裂患者。(2)临床表现为不同程度的面中部凹陷、蝶形面型、双侧面部不对称、下颌前突、 安氏类咬颌、牙列不齐以及牙齿缺失、发育不良、排列紊乱等畸形。 2、影像学表现 可有SNA角度变小、上颌长度变短等表现。【治疗原则】(1)尽量减小唇腭裂患者的修复手术损伤。 (2)口腔科正畸治疗。(3)对于较严重的患者，需通过传统正颌手术或切骨后牵引治疗。对于未成年患者，还可采用经缝牵引方法治疗。第七节 小口畸形【概述】烧伤后继发畸形、外伤愈合后瘢痕挛缩造成。【诊断标准】(1)口角处78、瘢痕。(2)患侧口裂变小，口 角位于瞳孔内侧缘垂线以内。(3)口唇部正常活动受到影响，张 口度变小，影响日常生活。【治疗原则】(1)创伤早期使用促进瘢痕软化吸收的药物，功能锻炼治疗。(2)手术治疗 开大口角手术，使用口角部的局部皮瓣开大口角，对于畸形严重者转移局部唇红黏膜瓣，将其转移至口角缺损区域；或使用皮片移植治疗。颊黏膜局部皮瓣法：转移颊部局部黏膜瓣，开大口角。术中注意保护腮腺导管开口。植皮法：切除口角部瘢痕，彻底松解瘢痕挛缩畸形，中厚皮片移植治疗。第八节 口角歪斜【概述】感染、外伤或手术后瘢痕挛缩，嘴角周围组织缺损，面神经损伤。根据畸形产生的原因、位置，畸形的严重程度采用个性化的治疗方案79、。彻底松解瘢痕挛缩畸形，修复组织缺损。或者采用组织移植的方法恢复肌肉力量平衡。【诊断标准】一侧或者两侧口角离开正常位置，向旁移位。【治疗原则】(1)局部改型术 采用常规“Z”改形术，” Y” 推进术，局部皮瓣转移。(2)组织移植法 植皮术，采用中厚以上皮片修复瘢痕松解后的组织缺损区域。(3)扩张器手术 正常皮肤侧埋置扩张器，扩张足够皮肤后转移至组织缺损区域。第九节 唇外翻畸形【概述】感染、手术后瘢痕挛缩或者组织缺损引起。使用组织移植的办法矫正唇部周围组织缺损，彻底松解瘢痕挛缩。【诊断标准】(1)唇部湿性黏膜外露，闭合功能受限，口唇部功能受到影响。(2)患者进食困难，发音不清。(3)生长发育时期80、出现唇外翻畸形，可以有骨骼发育异常，咬合关系紊乱出现。【治疗原则】(1)局部改型 “Z”成型术，” -Y”推进术松解瘢痕。(2)植皮法，皮瓣转移修复。第十节 唇缺损【概述】外伤、感染、手术切除术后唇缺损。根据患者唇部缺损的原囚、缺损的部位，患者的年龄、性别及缺损的面积选择个性化的修复方法。遵循整形外科原则，选择与缺损部位功能近似，颜色、质地相近的组织修复。尽可能地重建唇部肌肉功能。小范围的缺损可以直接缝合，稍大的缺损可以采用局部皮瓣和交叉唇瓣修复。大的缺损可以采用远位皮瓣或者皮管等修复。【诊断标准】唇部组织的部分或者全层缺损。【治疗原则】(1)唇黏膜的局部皮瓣，多种手术皮瓣可以选择，在正常的唇81、黏膜处做黏膜肌肉瓣转移的组织缺损区域。(2)直接缝合法 直接将肌肉黏膜缝合，注意层次要正确，重建肌肉的连续功能状态。皮肤及黏膜可以采用局部改型，避免术后直线瘢痕挛缩畸形。(3)局部皮瓣法 可以采用鼻唇沟皮瓣修复，在鼻唇沟处设计局部皮瓣，向着唇部缺损区域旋转推进，分层缝合伤口。(4)上下唇交叉唇瓣法 设计健康唇部的带蒂的唇瓣，包含肌肉蒂、唇动脉或者以黏膜为蒂，旋转修复患侧的唇部缺损。其唇部瓣可以灵活设计大小，蒂部也有多种选择。(5)扩张器法修复 在唇部周围设计扩张器埋置区域，埋置扩张器，通过组织扩张，修复唇部组织的缺损。第十一节 重唇【概述】重唇是一种比较少见的唇部畸形。重唇主要表现为当张口时上82、唇游离缘出现内外并列互相平行的两层红唇，两层间以或浅或深的明昱l-氵 与分界，内层红唇呈较松弛而肥厚的皱襞，并受上唇系带的牵拉而分为左右两半：其中、先天眭重唇多发生于上唇，可见上唇有两个唇缘，两唇缘间有横沟。【诊断标准】(1)上唇部黏膜增生，唾液腺堆积，横行的出现了一道分界沟：(2)为内外两个部分，界限清楚。(3)口活动时明显。【治疗原则】(1)手术切除横行的分界沟，取出多余的唾液腮腺(2)局部改型的方法避免局部的瘢痕挛缩。第五章 耳部 第一节 小耳畸形【概述】先天性小耳畸形:是胚胎发育期受多种因素的影响,使第一鳃弓和第二腮弓表面的6个丘状隆起异常融合,从而导致耳廓形成不完全。【诊断标准】1、83、原因尚不明确,可能与妊娠期病毒性感染、先兆流产、精神刺激及辐射、有毒有害气体、化学制剂的接触等有关。2、临床表现(1)男女发病比例约为 2% ，单侧多见,右侧与左侧比率约 2% ，双侧发病率约 10%。(2)外形常表现为耳廓先天性发育不 良,常伴外耳道闭锁、中耳畸形和颌面部畸形。(3)患者常合并其他畸形,如单侧颅面短小综合征,面神经额支或其他分支缺陷,尿道下裂,先天性唇、腭裂,蹼颈,眼一耳一脊柱发育异常,Goldellhar综合征等。(4)根据其发育不良的程度进行分类。耳垂型 (仅残留腊肠或花生状耳垂)、耳甲腔型 (残 留耳甲腔、耳屏、对耳屏和耳屏间切迹、耳垂、外耳道有或无),小耳甲腔型 (残84、 留小的耳甲腔和耳垂)。分度I度 耳廓各部分尚可辨认,有小耳甲腔及耳道口,只是轮廓较小耳道内面常为盲端度 耳廓多数结构无法辨认,残耳不规则,呈花生状、舟状和腊肠状等,外耳道常闭锁度 残耳仅为小的皮赘或呈小丘状,或者仅有异位的耳垂度 耳廓完全没有发育,局部没有任何的痕迹,叉称无耳症【治疗原则】1、非手术方法用塑料或硅胶材料制成义耳,通过与眼镜相连佩戴。无感觉。2、种植桩义耳分两期手术。第一期:在患侧乳突区骨内种植 4个左右种植钛钉,待钛钉与骨完成骨结合 (约 36个月);第二期:将已制作好的义耳与种植钛钉连接。3、经典的全耳再造术Tanzer-Brellt方法 (四期法),基本步骤是:(1)以健85、耳为基准,切取肋软骨,制作耳支架。(2)在患侧相应部位的皮下埋支架。(3)将移位的耳垂复位。(4)掀起耳支架,移植皮片于其后面及乳突区创面。(5)重建耳屏,加深耳甲腔。(6)修正残存组织,整耳调整。4、一期法全耳再造术患侧乳突区掀起蒂在前的皮瓣,再在其深层掀起筋膜瓣;切取 自体肋软骨和中厚皮片,雕刻肋软骨成耳软骨支架形态;将支架植于已各好的两瓣之间,用两瓣将其包裹.耳后面和乳突区遗留的创面植皮。5、扩张法全耳再造术 (三期法)手术分三期。一期在乳突区皮下组织层内埋置扩张器,进行及皮肤扩张;二期手术(步骤基本类似一期全耳再造术):扩张器取出、扩张皮瓣转移、自体肋软骨支架移值、中厚植皮术;三期手术86、:再造耳修整、耳甲腔加深、中厚植皮术。第二节 多耳畸形【概述】多耳畸形是先天性外耳畸形中较为罕见的一种类型。耳屏区域出现呈圆隆外观、较小的耳前的赘生物通常不被视为多耳畸形。【诊断标准】1、原因先天畸形。2、临床表现主要表现为耳屏区域出现复杂的增生异常,增生物具有一定的耳廓形态结构,甚至接近后方耳廓大小。后方耳廓再大小和形态上可以表现为正常,也可以具有一定的畸形。后方耳廓和前方的增生物有时呈镜像外观,又称为镜像耳。【治疗原则】(1)重建耳屏和充填凹陷畸形,适用耳屏组织较大和存在凹陷畸形。(2)“ Z”成形术,矫正耳垂位置。(3)耳廓复合组织游离移植,适用耳廓较对侧小时,采取健侧游离复合组织移植修87、复患侧。第三节 问号耳【概述】问号耳畸形主要特点为耳廓中下部的耳轮和耳垂之间出现裂隙,耳廓分为上下两部分,耳轮延续性中断,耳舟部分缺失。耳廓上部分往往呈现招风耳特征,甚至折向颊部。耳垂可以减小,严重者完全消失。【诊断标准】1、原因先天畸形。2、临床表现主要特点为耳廓中、下部的耳轮和耳垂出现裂隙,耳廓分为上、下部分,耳轮延续性中断,耳舟部分缺失。耳廓上部往往呈现招风耳特征,甚至折向颊部。耳垂可以减小,严重者完全消失。3、分型I型蝶形耳廓畸形:耳廓中、下部缺损较轻,耳轮、耳舟、对耳轮向下的自然延续中断,耳廓中部呈“切迹状”;耳廓中上部耳颅角增大,腹侧面甚至贴近耳屏。型蝶形耳廓:耳廓中下部缺损较明显88、,耳垂部分存在但稍小,与上部耳廓的延续明显中断,耳廓中、上部较正常耳廓宽大,属蝶形耳廓畸形中最具代表性的类型。型蝶形耳廓:耳廓中、下部缺失严重,呈现为部分耳廓、耳垂缺失;耳廓中、上部宽度加大;耳轮无正常卷曲形态,对耳轮及其前、后脚发育不良,三角窝、舟状窝消失，呈现一片平整的弧面薄壳,状如贝壳,耳颅角明显增大。【治疗原则】1、I型蝶形耳廓畸形按照招风耳畸形矫正原则矫正。2、 型蝶形耳廓耳廓中、下部缺损较小,可以通过局部皮瓣转移修复。3、 型蝶形耳廓缺损组织涉及耳廓软骨以及耳垂组织,修复以组织移植为主,采用软组织扩张器结合自体肋软骨支架的方法。第四节 隐耳畸形【概述】隐耳又称袋状耳、可为单狈1或双89、侧、表现为耳廓软骨上端隐人颞骨头皮的皮下,上方的颅耳沟变浅或消失。埋人部分可用手指提起拉出,但松开后回复到原位,因此戴眼镜时甚感不便,沐浴时水流易注入外耳道。此外,常合并对耳轮及其后脚皱襞角度过锐,上部耳轮呈锐角卷折,耳舟发育不良等畸形,以至耳廓上半部分宽度不足。【诊断标准】1、原 因先天畸形。2、临床表现耳廓上部即外耳轮至耳轮脚的部分埋藏在颞部皮下,颅耳沟消失。用手将埋藏部分耳廓向上牵拉,能显示耳廓的全部结构,展现外耳耳廓的正常形态,松手后回缩至原位,恢复畸形。【治疗原则】（1)1岁 以内可保守治疗,佩戴特殊形状支架治疗。（2)1岁 以后可采用“v-Y” 推进术 适用于畸形程度较轻、皮肤组织90、缺损较少的病例,于耳廓轮廓上方做“v”形切口,充分分离松解隐藏的软骨深层,向侧前方推迂“V 形皮瓣,形成创面呈“Y”形缝合。对隐藏范围较广者,可采用“W”形切口或多个连续的“”形切口,缝合后成多个“Y”。(3)松解植皮方法 于隐藏耳廓软骨轮廓上方做切口,彻底松解软骨,掀起耳廓二吸，出现的创面用植皮覆盖。第五节 猿耳畸形【概述】猿耳指耳廓的耳舟部分的耳轮后脚后方又出现一个对耳轮脚，呈现为三个对耳轮。【诊断标准】1、原 因先天畸形。2、临床表现主要表现为耳廓外上部异常突出,耳轮沟消失,在耳轮缘与对耳轮上脚之间形成三个对耳轮。【治疗原则】通常需手术治疗,方法可采用局部“Z” 改形,外耳轮楔形切除、第91、三对耳轮软骨翻转、第三对耳轮推进耳轮上脚成形和第三对耳轮楔形切除等方法,主要目的是消除外耳轮上部的尖角畸形,消除第三对耳轮,重建对耳轮上脚和舟状窝。第六节 招风耳畸形【概述】正常耳廓的耳甲后壁与颅侧壁垂直,耳舟与耳甲后壁构成的舟甲角约为90。招风耳主要由于舟甲角过大所致,甚至接近 180 ,三角窝和舟状窝形态不清晰甚至消失。耳廓上端与颅侧壁距离超过 2cm,耳廓整体与颅侧壁夹角超过 30，耳廓呈现显著向外则耸立突出之状,以上部为明显,故也称为外耳横突畸形。【诊断标准】1、原 因先天性畸形。2、临床表现(1)多见于双侧,但不完全对称。(2)耳廓平坦,主要表现在耳廓上半部分,与颅侧壁呈近似直角。(92、3)对耳轮发育不全,耳 甲深大,耳 甲与耳舟之间的角度趋于平坦,耳舟及对耳轮正常解剖形态消失。【治疗原则】招风耳矫正术:在平坦的耳廓后面,相当于对耳轮的位置上做切口。沿拟成的对耳轮的方向做数条互相平行的软骨全厚切 口,必要时增加数条垂直切口。然后将最外侧切开缘软骨与最内侧切开缘缝合在一起,使耳廓向后弯折并形成对耳轮。根据皮肤 堆积程度,梭行切除部分皮肤。对耳软骨柔软的患者,可采用埋线治疗。第七节 杯状耳【概述】杯状耳主要畸形特点是耳廓上部耳轮和耳舟向前下方卷曲,状如杯状。由于耳廓上部呈帘幕状垂落,致耳廓高度降低,又称位垂耳。杯状耳主要由于耳廓周缘的长度不足,发生紧缩所致,故叉称为环缩耳。畸形轻93、者仅表现为 |局部耳轮较宽,向前下方呈锐角弯曲。中度杯状耳畸形者,耳轮缘弯向耳甲腔,对耳轮及其后脚发育不良或不存在。最严重者耳廓卷缩几乎成为管状。【诊断标准】1、原因先天性畸形。2、临床表现(1)耳廓卷曲,轻者只是耳轮的自身折叠,重者整个耳廓上部,即耳轮悬垂如兜帽状,直至遮盖外耳道口。(2)耳廓前倾,即招风耳,但与单纯的招风耳畸形有所不同。耳舟、二角窝变窄甚至消失,对耳轮上、下脚变钝甚至消失。(3)外耳廓变小,主要是耳廓长度变短,耳廓上部分位置前移,使耳轮脚低于耳屏垂线前面;严重者整个软骨支架和皮肤均减少。(4)耳廓位置低,严重者常伴有颌面畸形。【治疗原则】轻度的杯状耳,可 以按照招风耳的治疗94、原则进行治疗,耳后需要去除部分皮肤,同时进行耳廓软骨塑形。较重的杯状耳可以采用对侧耳廓复合组织移植治疗。重度的杯状耳按照耳甲腔型小耳畸形进行耳廓再造。第八节 继发性耳畸形【概述】由于外伤、软骨炎症、肿瘤切除术后和烧伤等,造成耳廓的部分或全部缺损。【诊断标准】1、原因继发性耳畸形往往发病原因明确,外伤包括车祸伤、刀伤、咬伤和类似拳击运动员发生的击打伤,分为部分和全部耳缺损。击打伤累积可造成耳廓皮下血肿机化形成弥漫性软骨炎,最终导致耳廓全部结构变形,甚至消失,形成“菜花”样畸形结构。肿瘤切除常见于基底细胞癌和血管瘤切除术后导致的医源性耳畸形。烧伤常直接导致部分或全部耳缺损,创面瘢痕愈合则常常出现瘢95、痕挛缩引起继发耳畸形。2、临床表现继发性耳畸形的临床表现比较鲜明,诊断并不困难,畸形的主要表现为耳缺损，根据缺损的大小和严重程度分为:(1)小部分皮肤撕脱缺损、缺损部位软骨结构完整甚至拥有完整的软骨膜，多见于不严重的车祸外伤。(2)小部分耳廓 多见于咬伤、不严重的刀伤和小面积的基底细胞癌切除术后。(3)大部分耳廓缺损 (耳廓缺损 )1/4)，多见于严重的刀砍伤、车祸外伤和面积较大的基底细胞癌切除术后。(4)耳廓完全缺损 耳廓全部结构基本消失,往往仅残留外耳道。(5)菜花耳 多见于击打伤、挤压和捻挫等闭合性创伤以及穿耳环导致的弥漫性软骨炎后的继发性畸形。该畸形的主要原因是软骨弥漫性的缺血、坏死、96、机化,纤维结缔组织的异常增生和收缩导致耳廓表面呈高低不平类似菜花状的改变。(6)根据缺损部位分为:上 1/3缺损;中 1/3缺损;下 1/3缺损。(7)烧伤后耳畸形常见为外耳皮肤瘢痕增生,瘢痕可为条索状至片块状不等,瘢痕牵拉耳廓变形。表现为耳轮缺损、部分或整个外耳缺损;耳垂甚至整个耳廓的粘连,面颞部的瘢痕和耳廓的瘢痕连在一起形成隐耳或者桥状瘢痕粘连,多数患者乳突区也为瘢痕组织,严重者甚至耳廓和耳后瘢痕与颅骨粘连,颞部筋膜层破坏,颞部动静脉消失。【治疗原则】1、耳外伤急诊处理(1)皮肤撕脱、软骨膜完好应用游离植皮修复。(2)小面积缺损,直接楔形切除缝合或行离断复合组织移植术。(3)大面积离断或完97、全缺损伤应清创,关闭创面,待后期外耳再造术。(4)如条件许可，可原位缝合或吻合血管回植。2、外伤后期缺损修复(1)菜花耳,轻者剥离变形皮肤和软骨，修薄增厚软骨，舒展皮瓣严重者皮肤扩张法耳廓再造术。(2)上 1/3缺损、中 1/3缺损和下 1/3缺损均可通过耳后皮肤扩张联合 自体肋软骨支架移植行外耳再造术修复。(3)烧伤耳畸形,可行瘢痕松解中厚植皮、“Z” 改形,“ -Y” 改形或外耳再造等方法修复。第六章 颈部第一节 蹼颈【概述】先天性蹼颈表现为皮肤和皮下组织呈蹼状增宽，项部发际低宽并伴有体表或内脏的各种畸形。该病于1883年由Kolylinski首先报道。1902年Funke将其命名为蹼颈。98、1938年 Turner报告一种主要发生于女性的综合征，包括蹼颈、发育幼稚和肘外翻，称为Turner综合征。【诊断标准】(1)颈部向两侧有软组织蹼状增生，颈部较常人明显增宽，颈部左右旋转受限。(2)有凝血功能障碍者和近期服用可能影响凝血功能的药物者。(3) Turner综合征患者需做颊黏膜涂片检查核染色质，女性80%核染色质阴性，或是缺乏典型核染色质。【治疗原则】1、对症治疗青春期患者予以雌激素治疗。2、手术治疗(1)“Z”成形术 自乳突至肩峰沿蹼游离缘设计纵切口，根据蹼的具体情况，在蹼两面设计两个三角瓣，并标记。切开皮肤至皮下组织，并切除皮下纤维条索，将两个三角瓣对偶换位缝合。双侧蹼颈同时矫99、正。若畸形严重影响颈部活动，可横行切开蹼组织，矫正短颈，创面植厚中厚皮，术后立即佩戴颈托支架。(2)不对称“Z”成形术 适用于颈后发际低，蹼部有毛发分布者。于蹼部切除大块半月形或椭圆形带发皮肤，在创面上下端设计两个不对称的附加切口，将多发区皮瓣尽量转移至颈后方，少发区皮瓣转移至颈前。第二节 颈部瘢痕挛缩【概述】颈部瘢痕挛缩在临床很常见,大多数是由深度烧伤后瘢痕挛缩而形成的后遗症，多支生在颈前,也可在颈侧。【诊断标准】临床表现及分度:(1)单纯的颈部瘢痕或颈胸瘢痕 其损害部位限于颏颈角以下,无明显功能障碍。(2)颏 -颈瘢痕粘连或颏 -颈 一胸瘢痕挛缩 瘢痕侵及颈部及颏部,使颏部粘连主一起,颏颈100、角消失,下唇有可能轻度外翻。颈部后仰及旋转受限,饮食、吞咽有轻度影响,但不流涎。下唇前庭沟存在,能闭口。(3)下唇颌颈粘连 自下唇至颈前区均为瘢痕,挛缩后下唇、颏部和颈前区都粘连在一起,处于强迫低头位。下唇严重外翻,口 角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位,不能闭口,发音不清,流涎不止,饮食困难。(4)下唇颏-胸粘连 瘢痕上起下唇下缘,下至胸部,挛缩后使4个部位都粘连在一起,颈部极度屈曲,颈、胸椎后突,不能后仰,不能平视,不能闭口,流涎不止,饮食、呼吸都发生困难。在儿童还可以继发下颌骨、颏部发育不良,下切牙外翻,出现咬殆畸形。【治疗原则】(1)瘢痕切除和松解挛缩。(2)创面修复。“Z” 或四瓣成形101、术 适用于纵行的条索状或蹼状瘢痕,如瘢痕条索较长,两侧皮肤不够松弛时,可做几个连续“Z” 成形。应用“Z” 成形术要求瘢痕时间较长,表浅柔软,有一定弹性。厚中厚或全厚皮片植皮 厚中厚皮片更为常用,适用于瘢痕比较广泛,皮肤有一定缺损,但挛缩尚不是极其严重,瘢痕下有软组织存在者;全厚皮片移植只用于修复小范围的颈部瘢痕挛缩。局部或邻近皮瓣修复 适用于颈前瘢痕广泛,瘢痕深、挛缩重,与深部组织粘连,而胸前、肩部有完好皮肤或为浅度烧伤后的平坦、柔软瘢痕者。常用皮肤组织扩张术,对颈部、面部及胸部邻近健康皮肤进行扩张,将扩张皮瓣转移至创面。也可选择颈部双蒂皮瓣、颈侧皮瓣、锁骨前胸皮瓣、颈肩皮瓣及颈肩胛皮瓣。吻102、合血管的游离皮瓣移植 胸外侧皮瓣、肩胛皮瓣、股外侧皮瓣等游离皮瓣相对较薄、供区隐蔽、面积较大,可用于颈部瘢痕挛缩的修复,皮瓣血管与面动脉和面前静脉吻合。第三节 先天性肌性斜颈【概述】先天性肌性斜颈的病因是患侧胸锁乳突肌纤维化和挛缩,发病率为0.2%0.5%,男女发病率基本相同,左右侧发生率无明显差别。【诊断标准】临床表现：婴儿出生后,家长多发现其头部往往偏向患侧,如未及时治疗，颈部向健侧上移，面部发育和两侧睑裂高低不对称,有时颈椎可能出现继发性畸形。【治疗原则】1、保守治疗推拿、理疗、手法校正等。2、手术治疗(1)胸锁乳突肌切断术或部分切除术 显露和切断胸锁乳突肌在胸骨和锁骨部的肌腱后侧,于锁103、骨上约 2cm处切断胸骨部和锁骨部的肌腱,任其 自然回缩。不宜在肌腱的止点处切断,以免发生骨化,影响疗效。显露和切断胸锁乳突肌上端或切除部分肌肉:在乳突部与外耳道下缘的平面做一稍向上的弧形切口,切开皮肤、皮下组织,显露胸锁乳突肌上端,用骨膜剥离器 自乳突部游离胸锁乳突肌的上止点,将该肌肉上端切断,甚至可切除一小段肌肉,以解除挛缩牵拉,使头部能在无张力情况下转向正中。在处理该点时,注意避免损伤局部重要神经和血管。(2)胸锁乳突肌延长术 术前测得健侧与患者胸锁乳突肌长度之差，作为患侧胸锁乳突肌需要延长的长度。切 口设计同胸锁乳突肌下端切断术,若皮肤紧张、颈阔肌挛缩时,可行“Z”成形术切口,切开显露104、胸锁乳突肌下端锁骨头与胸骨头并向上游离,从其中部纵行分成两条肌束,上束在胸锁乳突肌中下 1/3部切断,下束在无张力下呈“Z”形缝合,彻底止血后酌情放置引流,缝合皮肤,加压包扎,术后酌情用石膏或颈托固定颈部于过度矫正位。固定松解后,瞩患者坚持向畸形相反的方向做 自主活动612个月。第七章 胸部 第一节 小乳症【概述】小乳症指乳房的体积小于正常，胸部平坦，失去正常轮廓。乳房过小主要是由于腺体组织的缺少所致，此外与皮下脂肪及结缔组织不充分有关。小乳症在我国女性中较为常见，可分为先天性小乳症和乳房萎缩两大类。常可见于：1、 可见于先天性的原发性双侧乳房不发育或发育不良。 2、 自发性乳房萎缩，多发生在105、多次妊娠并哺乳后。3、因某种消耗性疾病或不明原因导致体重急剧减轻或骤然消瘦后。4、某些先天性发育障碍所致乳房发育不良，如poland胸壁畸形。【诊断标准】1、根据小乳症的临床表现多可明确诊断。2、乳房发育不良：胸部平坦，皮肤张力较大，弹性较好。3、乳房萎缩：乳房平坦或伴塌陷，可伴有轻度下垂。4、乳房形态数据的测量：乳房体积、横径、上下径、乳房高度、乳头乳晕直径等。若数据明显低于美学标准，即可诊断。4、参考患者、体重、胸围及职业特点等【治疗原则】一、假体隆胸：1、采用神经阻滞、局麻或全麻；2、切口选择：腋下切口、乳房下皱襞切口、乳晕切口；3、置入间隙层次选择：乳腺后间隙、胸大肌后间隙、双平面，即106、假体同时位于胸大肌间隙和乳腺后间隙；4、假体置入腔穴的分离：根据置入间隙的不同，钝性分离进入相应的间隙。用乳房剥离铲和手指完成腔穴的分离，两侧分离完毕后，检查分离两侧是否充分及对称，有无出血，并进行相应处理。5、置入乳房假体：检查假体是否有破损；摆放好假体，观察是否对称，外形是否满意，做必要调整。6、引流：可酌情放置负压引流。7、缝合：分层缝合肌层、皮下及皮肤切口。二、自体脂肪移植隆胸术1、根据具体情况选择麻药配方及抽吸用具。2、供区及受区消毒，铺无菌单；3、在预先制定的供脂区内注射麻药，供脂区多选在腹部、臀部、腿部及腰部。4、将注射器针头插入皮下脂肪层内，负压吸取脂肪。将吸满的针管垂直放置片107、刻，将沉积在下方的水分挤出。5、左手提起整个乳房，针头至进针点刺入后向乳房与胸大肌间隙行进，左手松开乳房，右手推动针芯，缓缓注入脂肪，注射时扇形变换针头方向。6、注射完毕，稍候片刻，双手轻柔按摩乳房，至注射时的硬节消失。7、供区加压包扎。第二节 巨乳症【概述】巨乳症又称乳房肥大、大乳房或巨乳房，是指女性乳房过度发育，含腺体及脂肪结缔组织过度增生，体积超常，与躯体明显失调。可发生胸部压迫感，慢性乳腺炎、疼痛、肩部酸痛沉重及乳房下皮肤糜烂等。巨乳症多见于青春期少女或青年女性，常发生在两侧，偶见限于一侧。巨乳症的病因至今不明，一般认为可能与患者乳腺组织靶细胞上的激素受体处于超敏状态有关，也可能与雌激108、素的过量分泌有关；肥胖及遗传也可能是治病因素之一。巨乳症给患者体形及心理健康带来很大影响。【诊断标准】（1）根据病史及临床表现，多可明确诊断。（2）进行必要的测量，如体重、身高、胸围、乳房体积、乳头至胸骨上凹及锁骨中点的距离、乳头间距、乳晕大小。（3）了解有无服用激素史，有无家族史。（4）检查乳腺有无炎症，包块。必要时双侧乳房做X线、B超、核磁共振等检查。（5）单侧乳房肥大者需和默写乳房良性肿瘤相鉴别。【治疗原则】（1）可行乳房缩小术，目前常用的术式包括：水平双蒂法、垂直双蒂法、单蒂法、双环行切口法、倒“T”切口法。（2）内置式乳罩技术 经乳晕周围双环行切口，切除多余的乳腺及皮肤，置入内置式乳109、罩，完成剩余腺体的塑形与固定，矫正乳房肥大和乳房下垂。（3）对于肥胖引起的巨乳症科采用乳房吸脂术或与乳房缩小术结合行乳房吸脂术。第三节 乳房下垂【概述】乳房具有一定的重量，站立位是受重力作用的影响，有下垂趋势，如果因各种原因导致乳房体积重量增加、皮肤松弛弹性减退、Coopers 韧带等结构松弛或作用减退，就会发生乳房下垂。女性乳房松弛下垂常见于哺乳后及减肥后。【诊断标准】乳房大小基本正常但皮肤松弛，乳头位置低于正常水平或乳房最低点低于乳房下皱襞水平。乳房下垂的分型方法：1、根据乳房下皱襞与乳房下极的关系分为5种类型 正常乳房、轻度下垂、中度下垂、重度下垂、极重度下垂。2、根据乳头与乳房下皱襞及110、乳房下极的关系分为三度 轻度、中度、重度。3、根据乳房体积分型，分为四种类型 正常体积的乳房下垂、小乳房下垂、中度肥大乳房下垂、巨乳下垂。4、按下垂的组织分型 腺体下垂、皮肤下垂【治疗原则】乳房下垂矫正术 ：悬吊下垂的乳房，并将其固定在胸壁的正常位置。不同的乳房下垂应根据具体情况采用不同的手术方法进行矫正：环形切口、垂直切口、倒“T”切口等。第四节 乳头内陷【概述】原发性乳头内陷系乳头和乳晕平滑肌、纤维组织甚至是乳腺导管发育异常，肌纤维束及短缩的乳腺导管向内牵拉；发育不全的导管周围组织，不能形成对乳头的支撑。由于上述两种原因造成先天性乳头内陷。另外，乳癌、炎症、外伤瘢痕及巨乳的乳房下垂，也可引111、起继发性的乳头内陷，不但影响美观，还妨碍哺乳，且拒不难于清洗易积存污垢并继发感染，引起慢性炎症，局部经常有渗出物。因此即使有效的矫正是必要的。【诊断标准】1、临床表现 主要表现为女性乳房的乳头不凸出于乳晕平面，甚至凹陷没于皮面之下，致局部呈火山口状。乳头内陷的程度有所差别，轻者仅表现为乳头退缩，重者表现为乳头凹入甚至翻转。2、分度度：表现为内陷乳头较易拉出，无回缩，病理表现为无或少量纤维挛缩。度：表现为内陷乳头可以拉出，但有回缩倾向，病理表现为中等度的纤维挛缩。度：表现为严重的内陷乳头很难拉出，病理表现为纤维挛缩明显，乳腺导管短缩，软组织不足。【治疗原则】1、原发性乳头内陷可先行保守治疗，如用112、吸奶器对乳头进行负压吸引护手法牵引，也可手术治疗，根据内陷程度选择术式；度：牵引或乳头基底环扎的方法度：松解挛缩但不破坏乳腺导管的手术方法度或经上述手术方法矫正术后复发的病例：通过手术彻底切除、松解挛缩组织，必要时转移局部组织瓣填于空虚的乳头基底。2、继发性乳头内陷：针对病因治疗，无典型手术方法。第五节 副乳【概述】副乳是女性常见的一种乳房发育畸形，其发生率为1%6%。男女皆可发生，女多于男(51)，常有遗传性。是由于在胚胎发育过程中，除胸前区位于第5肋间的一对乳腺始基保留下来继续发育形成乳房，若其他乳腺始基未按正常消失，也保留下来继续发育即形成副乳。副乳可发生在上下肢间的乳线的任何位置，副乳113、发生部位多位于乳腺下部及腋窝周围，一般多在正常乳腺的附近，但也有发生在面、颈、臀等部位，腹股沟外阴处。【诊断标准】1、临床表现：腋窝附近或正常乳房周围出现的局部隆起或皮下肿物； 肿物有酸胀感，特别是经前明显者； 触诊时用手指可捏起，质较软，边界不清，触之内有腺叶感的韧性组织； 用手指捏起后在绷紧的皮肤下可见有类似脂肪分叶状； 2、辅助检查：肿块近红外扫描有乳腺灰度影像。 3、鉴别诊断：对上述肿块内若触到可活动硬结时应想到并有纤维瘤的可能。若副乳内包块出现上述硬结或明显质硬肿块时，与皮肤或基底粘连固定，或表面有橘皮样皮肤改变时,应考虑有癌变的可能。副乳应与脂肪瘤及皮脂腺囊肿等鉴别，与脂肪瘤鉴别时114、，因近红外线对脂肪有高度穿透力，故较易鉴别。皮脂腺囊肿边界清,多为圆形,近红外扫描也可见不同灰度的影像，但捏起皮肤影像多消失。【治疗原则】1、 切口选择美观、隐蔽。 2、 多数选择硬膜外麻醉或静脉麻醉，少数可在局麻下进行。局麻不利于电刀游离皮瓣,也不利分辨脂肪和副乳腺体组织。3、将皮瓣游离至包块边缘，切除范围至少距肿块边缘5cm，将其肌肉组织同时切除，清扫同侧腋窝淋巴结，其它治疗同乳癌。 4、创面置橡皮引流管和负压吸引，72h后据引流量情况，拔除引流管。 第六节 男性乳房肥大症【概述】表男性乳房肥大症，如伴有乳腺增生，又称男性乳腺增生症，是指不同年龄阶段因不同原因，出现的单侧或双侧乳房肥大，可115、有乳房胀痛，乳晕下可触及盘形结节，个别可见乳头回缩乳头溢液，有的外形与青春期少女的乳腺相似。可分为生理性及病理性两大类。生理性男性乳房肥症见于儿童、青春期，常因内分泌的生理性失调，血浆雌二醇含量比睾酮含量高，产生一过性雌/雄激素比例失常，或乳腺组织对雌激素的敏感性增高而引起。病理性男性肥大症见于各种导致雄激素产生不足的疾病，也可见于各种导致雌激素产生过多或灭火障碍的疾病，还常见于长期服用外源性雌激素或雌激素药物，也可因脂肪分布异常所致。是否与遗传有关尚需深入研究。【诊断标准】1、临床表现男性单侧或双侧乳腺呈女性发育，增生肥大，乳头、乳晕发育均好，在乳晕下可触及盘状、质地较硬韧边缘清楚的弥漫性肿116、块直径多在23cm，有一定的活动性与皮肤无粘连。少数病人有胀痛或轻度压痛，极少数还可能有乳头溢液。偶见增生的乳腺不在乳腺中央，而在某一象限，以外上象限多见。2、临床分型根据增生、肥大的乳腺部位及大小的不同，临床上又分为三型。 弥漫型：增生乳腺呈弥漫性，常位于乳晕下呈盘状，不形成孤立结节，伴有轻微胀痛及压痛是其特点，体积中等。 腺瘤型：肿块呈孤立性结节，活动良好无粘连，周围界限清楚，体积较小，此型应与男性乳癌相鉴别。女性型：双侧乳腺呈匀称性肥大无明显结节，挤按乳头可有白色乳汁样乳头溢液体积较大，外观颇似青春发育期少女乳房。3、辅助检查依病情进行必要的影像学检查。 钼靶X线检查 乳腺外形正常。除正117、常的脂肪纤维组织外，可见增生的腺体。乳晕后区片絮状、扇状或盘状致密阴影，密度均匀。绝大多数腺体边缘模糊，可见毛刷向四周放射。团状分布的腺体边缘可以清楚 。疑为下丘脑-垂体疾病或肿瘤时可摄X线头颅片、蝶鞍片，头颅CT检查。 疑为肾上腺疾病或肿瘤，可行肾周围空气造影、肾上腺部CT腹腔器官B超等检查。 疑为甲状腺、睾丸功能异常可行甲状腺或睾丸的B超检查。依病情进行必要化验检查，以明确病因。【治疗原则】1、生理性男性乳房肥大症有自然消失的可能，对要求改善外形者，可进行手术治疗。病理性男性乳腺增生症，如继发于其他疾病，应首先治疗原发病变。2、手术治疗 皮下乳腺切除术(保留乳头、乳晕)，适合于青年病人；单118、纯乳腺切除术(不保留乳头、乳晕)，多适于年老病人。手术切除标本，送病理活检确诊。3、负压吸脂术。第八章 腹部 第一节 妊娠纹【概述】妊娠纹（Stretch marks）的形成主要是妊娠期受荷尔蒙影响，腹部的膨隆使皮肤的弹力纤维与胶原纤维因外力牵拉而受到不同程度的损伤或断裂，皮肤变薄变细，腹壁皮肤会出现一些宽窄不同、长短不一的粉红色或紫红色的波浪状花纹。分娩后，这些花纹会逐渐消失，留下白色或银白色的有光泽的疤痕线纹，即妊娠纹（Stretch marks）。【诊断标准】妊娠纹的发生部位大多出现在腹部两侧、大腿内侧、屁股和胸部，大致上是以肚脐为中心，形成多环形分布。妊娠纹的范围有大有小，小则只有腹部119、外侧或大腿几条而已；大则整个腹部及下胸部皆有。一开始生成时，纹路较深，会呈现紫红色不规则条状，常伴有牵扯感或轻微痒感；等到生产完后半年至一年的时间，就会逐渐变成银白色萎缩性疤痕。【治疗原则】1、药物治疗：局部使用维A酸治疗已经形成的妊娠纹效果明显。小范围的临床实验表明每天使用1%的维A酸可明显改善继发于青春期、孕期以及肥胖的妊娠纹。治疗的基础赖于妊娠纹的类瘢痕特性。维A酸的剂量和临床效果有明显相关性。以l%的用量最合适。有部分患者效果不理想。2、手术治疗：局部切除重新缝合对大多数妊娠纹无效。但对妊娠后腹部松垂，妊娠纹明显的患者可以通过腹壁整形术或迷你腹壁整形术切除部分下腹部皮肤，改善外形。第二120、节 腹壁松垂症【概述】常见于肥胖症患者或经产妇,腹部脂肪组织的异常堆积以致皮肤及皮下组织中、重度松弛变形,更严重者可以于腹股沟区呈裙状折叠,部分还合并有腹肌分离,对患者造成生活不便以及身体形态和心理造成严重影响。【诊断标准】腹部脂肪组织的异常堆积以致皮肤及皮下组织中、重度松弛变形,可以于腹股沟区呈裙状折叠,部分患者腹壁皮肤折叠部位因长期出汗、摩擦、皮肤会有色素性或合并有炎症、湿疹等改变,应同时检查是否有腹肌分离,以确定手术方案。【治疗原则】(1)腹壁成形手术达到改善体形的效果(2)麻醉采用硬膜外麻醉或者全麻。(3)站立位标记双侧髂前上棘经腹股沟韧带上方以及耻骨联合之间的“W” 形连线、腹壁前正121、中线、脐孔周围切口线;切开皮肤及皮下组织至浅筋膜层,于深筋膜浅层潜行分离至剑突及两侧肋弓,分离到脐部时切开脐周切口线,保留周围部分脂肪组织以保证血运;如患者合并有腹肌松弛、腹直肌分离等表现,可 以在游离完皮瓣后进行腹直肌前鞘、腹外斜肌筋膜的折叠缝合以收紧腹壁。将游离好的皮瓣向内下方收紧,标记出拟切除的松垂的皮肤及脂肪区,以及新脐孔的位置,切除多余组织,分层缝合切口,使切口无明显张力。第九章 会阴部第一节 先天性无阴道【概述】先天性无阴道是在胚胎发育时期，双侧副中肾管下端在汇合并向尾端伸展过程中发育停滞或为阴道球未发育，或为阴道板为发育，而致使阴道全部或部分未形成，使直肠与膀胱、尿道间紧贴，呈完122、全性无阴道或阴道闭锁。常合并先天性无子宫或瘢痕子宫或实性子宫，但卵巢发育正常，第二性征良好，也偶有发育正常的子宫。【诊断标准】1、临床上视发育不同的情况，出现不同的临床表现，如在青春期后无月经初潮，或有初潮后出现周期性下腹部疼痛，或有婚后性交不成功史就医被发现。2、尿道与直肠无空隙，两者之间仅有疏松组织，有些患者于阴道口仅有一浅凹，系泌尿生殖窦所演变的部分阴道。3、多数无子宫，只有始基子宫，或仅有子宫残角。4、卵巢发育正常，第二性征良好。【治疗原则】1、排除两性畸形，尤其是对于伴有阴蒂、阴唇及第二性征异常的先天性无阴道患者。2、完全性无阴道需行阴道成形术，不完全性无阴道者，需行闭锁段阴道成形术123、。3、常见阴道成形方法：阴道腔穴成形术 即通过阴道再造腔壁衬里重建形成阴道，包括上皮组织自然长入、肠袢或腹膜做腔壁、皮片或羊膜植入衬里、皮瓣移植做衬里。4、皮片移植阴道成形术：阴唇皮瓣阴道成形术、小阴唇皮瓣阴道成形术、股薄肌皮瓣再造阴道术、腹膜代阴道成形术、简易阴道成形术5、手术时机：不完全性无阴道患者，确诊后即可施行阴道成形术完全性无阴道患者，皮片法阴道再造术，宜于婚前不久；皮瓣法行阴道再造可在青春期后任何年龄施行，术后半年开始性生活。6、常见并发症：阴道狭窄，术后扩张是有效的预防措施。7、理想效果；阴道口径3cm以上，深度67cm，阴道壁光滑、无毛、湿润，并有一定感觉，保持外阴外形，尽可能124、减少大小阴唇形态结构的改变。 第二节 阴道松弛【概述】阴道与肛门由肛门括约肌、肛提肌和球海绵体肌呈“8”字环绕，这些肌肉可维持肛门及阴道的收缩作用。【诊断标准】由于分娩或外伤，可使这些肌肉或撕裂或变薄，致使阴道收缩力下降，性快感减弱。【治疗原则】1、手术不应在妊娠期或月经期进行。2、手术方法（取截石位）不损伤阴道黏膜的阴道紧缩术：切口在会阴正中，阴道黏膜与皮肤交界处靠皮肤侧0.3cm左右，切口长度依阴道松弛程度而定，以术后可容纳两指为宜，大约长34cm。局麻后沿切口切开皮肤，并于阴道后壁黏膜下潜行分离56cm，与切口同宽。充分止血，可吸收线间断缝合黏膜下筋膜与肌肉组织。丝线间断缝合会阴切口，新125、形成阴道 皱襞的阴道口部分黏膜30度45度斜行切除并缝合。伤口涂以抗生素软膏，油纱卷置阴道，丁字带加压包扎。切除阴道黏膜的阴道紧缩术：在阴道口后壁设计纵行切口，切开黏膜，向两侧剥离，显露肌层，将肌肉折叠缝合，以术后可容2指为宜。切除多余的阴道黏膜，缝合切口。3、术后处理：术后卧床1224小时，之后取出阴道阴道内油纱卷，术后24小时后开始1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日两次，共7天。口服抗生素57天，67天拆线，术后6周恢复性生活。第三节 阴道狭窄【概述】由于烧伤或外伤造成阴道轻度瘢痕挛缩或靠近阴道外口的环形或状瘢痕。【诊断标准】外伤或烧伤造成阴道口的狭窄。【治疗原则】1、术前清洁术区皮肤，剃126、除阴毛或免剃阴毛，清洁灌肠，阴道灌肠。2、取截石位，局部麻醉或硬膜外麻醉。、3、常规消毒，铺无菌巾。3、安放阴道窥器，显露术区。4、充分切除松解瘢痕。5、酌情选用皮片、局部粘膜瓣或皮瓣转移修复继发创面。6、阴道内安置模具或用碘仿及凡士林纱条填塞压迫。第四节 处女膜修复【概述】性交或外伤等原因造成的处女膜破裂，时间超过三个月者，均可选择在月经干净后至经前10天之间进行手术修复，破损时间24小时之内者可即刻修复。【禁忌症】外阴及阴道炎症痊愈前；月经期、经前期、妊娠期不宜手术；有其他感染行疾患尚未治愈者；心理障碍者。【手术方法】1、术前检查2、手术步骤：排尿后去截石位，常规消毒铺巾，局部麻醉后将处女127、膜裂隙处修建成新鲜创面，用可吸收线分内、中、外三层间断缝合新鲜裂隙，将相应部位对合整齐，伤口涂以抗生素软膏。3、处女膜孔较大者，可将处女膜内侧黏膜适当切除，纵行缝合以缩小处女膜环口径。4、处女膜为重度裂伤时，残片与阴道口黏膜连成不规则状，须在裂隙基底部做横行“Z”子改行，瓦合缝合黏膜瓣，缩小裂隙间距，再修补裂隙，否则，因张力过大易再度裂开。5、术后处理：术后1周内尽量少活动，1个月内禁止剧烈运动，1：5000高锰酸钾溶液清洗外阴，每日2次，每次1015min，共7天。可口服抗生素预防感染。第五节 小阴唇成形术【概述】小阴唇肥大，或两侧不对称，或因产伤及外伤等原因引起的小阴唇畸形及因炎症引起的小128、阴唇粘连等都可行小阴唇整形术。【禁忌症】外阴及阴道炎症，须治愈后再行手术；月经期，经前期及妊娠期不宜手术；身体有其他感染性疾患，暂不宜手术；心里障碍者。【手术方法】1、术前检查2、手术步骤排尿后去截石位，常规消毒阴道及术区皮肤，铺消毒巾，设计切口，局部麻醉后，沿设计的切口切除小阴唇多余部分，充分止血，将单蒂皮瓣与基底部分的相应部位对合整齐，间断缝合切面及两侧皮肤与黏膜。伤口涂以抗生素软膏，无菌纱布覆盖伤口，丁字带加压包扎。3、术后处理：卧床休息1224小时；可口服抗生素预防感染；1:5000高锰酸钾水溶液清洗外阴，术后24小时开始，每日2次，共710天；必要时术后23天复诊；术后7天拆线；术后129、34周可恢复性生活。第六节 两性畸形【概述】两性畸形是由于胚胎发育过程中性别分化异常所致的性别畸形，一般根据染色体、行染色体、染色质、性腺及外生殖器的不一致，分为男性假两性畸形、女性假两性畸形和真两性畸形。患者除非生后就有外生殖器畸形，而在幼儿时就诊以外，很多患者都在青春期因性器官发育受限，或异样者而就诊。女性假两性畸形外形看来似男性，单第二性征又欠完善，乳房欠发育，阴茎小如幼儿，睾丸极小。男性假两性畸形外形看似女性，单无月经无阴道，阴蒂肥大酷似阴茎，甚或在两侧大阴唇有两个对称性肿块等。一、男性假两性畸形【概述】男性假两性畸形首先它必定具有睾丸组织，性染色体为XY,性染色质为阴性。这类两性畸形130、，主要是有发育程度不等的女性内、外生殖器官。【诊断标准】1、临床表现;一般根据患者的外生殖器形态、阴囊的正常与异常、睾丸大小部位以及阴部的外观等分为三型：男性外生殖器型、外生殖器似男非男型、睾丸女性化症候群。2、根据染色体，首先有男性的“定性”即染色体为XY,有睾丸。所以为两性畸形者必定具备内或外生殖器如盲端阴道或输卵管、子宫等。这类患者雄激素分泌正常。对阴囊会阴型尿道下裂伴有隐睾的情况下，应该注意性腺，是否为两性畸形。【治疗原则】1、术前清洗术区皮肤，进流质饮食；2、取平卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉；3、常规消毒，铺无菌单；4、皮瓣设计形成阴茎体、尿道。依据转移皮瓣方式不同分为：局部带蒂皮瓣转131、移，如腹壁皮瓣、脐旁皮瓣、髂腰皮瓣、皮管；游离皮瓣转移，如肩胛皮瓣、前臂皮瓣等。5、掀起皮瓣，解剖显露血管蒂。6、受区准备。7、皮瓣转移8、支撑组织植入，术区置引流9、术后置导尿管二、女性假两性畸形【概述】女性假两性畸形首先它必定有卵巢组织，性染色体为XX, 性染色质为阳性，之所以有两性畸形，主要是外生殖器表现有程度不等的男性化。【诊断标准】1、临床表现 这类患者有男性体征，由于男性激素过多，可影响乳房及子宫的发育，无月经来潮，阴毛的分布又为女性，阴道口小，仅容一指通过，常因阴唇后联合过长而将引导口遮盖，因此会阴部明显增宽。2、柑橘性染色体XX,阴蒂明显增大，阴唇后联合过长，会阴增宽及其他男性132、体征。3、根据内分泌检查特点尿“17-酮”及孕三醇含量升高，“17-羟”偏低，血浆睾丸酮也明显增高，即可确诊。【治疗原则】1、阴道成形术(1)按倡导手术钳常规准备，数钱流质饮食，手术前夜清洁灌肠。(2)术前每日多次清洗会阴，数钱备皮。(3)取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉常规消毒，铺无菌巾。(4)尿道与肛门之间切开分离形成阴道衬里。(5)阴道内用碘仿及凡士林纱条填塞压迫(6)术后48小时内拔出引流条，术后10天拔除导尿管。(7)术后10-12天拆线，抽出阴道内全部敷料，下地活动。阴道内放置模具。2、阴蒂阴唇成形术(1)术前多次清洗会阴，术前流质饮食，术前一天备皮，手术前夜清洁灌肠。(2)取截石位133、，硬膜外麻醉或全身麻醉。(3)常规消毒，铺无菌巾。(4)阴蒂背侧皮肤呈“工”字行切开，形成两瓣，自身折叠，缝合形成部分阴唇。(5)游离阴蒂背侧神经血管束，形成带蒂阴蒂头，切除阴蒂干，缩小阴蒂头，缝合固定于阴蒂脚部。(6)术后6-7天拆线。第七节 会阴部烧伤瘢痕挛缩畸形【概述】会阴部比较隐蔽，一般烧伤机会较少，其发生率约占烧伤瘢痕畸形总数的1.5%2.6%。儿童多见，成年患者多发生于大面积烧伤患者，或局部直接接触热源所致。一旦烧伤，愈合后，由于局部皮肤松弛，易发生瘢痕挛缩畸形，或形成肛门周围组织及外生殖器的畸形与缺损，影响大、小便的排泄及性生活。【诊断标准】1、临床表现 根据瘢痕挛缩的范围，一般134、分为周围型会阴瘢痕挛缩和中央型会阴瘢痕挛缩。周围型一般多见，瘢痕常侵及会阴周围、大腿内侧、臀部、阴阜等处。中央型一般较重，可引起外生殖器、会阴组织及肛门部严重畸形和缺损。2、辅助检查 在严重的周围型和中央型瘢痕挛缩畸形并存的病例，有时需行X线照影明确瘢痕累及的范围和性质，为选用治疗方法提供依据。【治疗原则】1、术前准备：改善患者全身状况，对肛门狭窄造成慢性肠梗阻以致全身营养不良的患者，至少在术前3个月做结肠造口，解除肠梗阻，再行会阴整复手术。术前应进行肠道准备、留置导尿，局部皮肤严格消毒。2、手术方法（1）周围型会阴瘢痕挛缩 主要行瘢痕切除、松解挛缩，使器官复位，然后行皮片移植或皮瓣转移修复创135、面。（2）中央型会阴瘢痕挛缩 除了解除瘢痕挛缩及粘连外，主要为修复生殖器的畸形和缺损，矫正肛门瘢痕性狭窄。（3）肛门瘢痕性狭窄 A假性肛门闭锁 肛门部瘢痕挛缩引起狭窄，但肛门口周围尚存在皮肤。可在切除瘢痕、松解挛缩后，用皮片或局部皮瓣修复创面。B真性肛门闭锁 彻底切除肛门周围及肛管组织，恢复肛门正常位置，完全解除狭窄，使肛门开口充分开放，再行会阴轴型皮瓣或皮片与黏膜嵌接修复。 第十章 体表肿物及病变第一节 皮样囊肿【概述】皮样囊肿属先天性疾患,属于错构瘤,浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处,可与颅第内交通呈哑铃状。【诊断标准】(1)发病年龄早,多见于儿童,一般增长缓慢。(2)浅表者好发于眉梢或颅骨骨136、缝处,也可以发生于眉弓、眶及结膜。(3)皮样囊肿所在部位较深,基底部常和深部组织如筋膜或骨膜等粘连而不可移动,局部骨面上常形成压迹,表面皮肤可自由活动,质柔而韧,有较大张力。(4)囊腔内为干酪样皮脂并混有角化物质、上皮碎屑、胆固醇结晶、毛发和较稠厚液体,呈白色或黄色,无气味。(5)B超有辅助诊断作用。【治疗原则】治疗方法为手术彻底切除。手术摘除前应有充分的估计和准备。囊肿的基底若与骨面紧贴,宜连同该部骨膜一并切除。囊肿切除后,如有骨组织凹陷、缺损或变形等畸形,可根据创口有无沾染和无菌条件,即时或后期行组织移植,以恢复正常外貌。常规送病理检查。第二节 皮脂腺囊肿【概述】皮脂腺囊肿俗称“粉瘤”,是137、指因皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿。这是最为多见的一种皮肤良性肿瘤。【诊断标准】(1)单发、偶见多发,柔软或稍坚实的球形肿物,直径13cm左右,位于皮肤或支下组织内,与皮肤粘连,但基底可以移动。(2)有时在皮脂腺口有一黑头粉刺样小栓,受挤压时可出白色泥状皮脂。(3)皮肤颜色可能正常,也可能为淡蓝色,增大过快时,表面皮肤可发亮。(4)囊腔内为白色豆腐渣样内容物。(5)一般无其他不适,若继发感染时,呈现红肿,压痛,也可化脓溃破。【治疗原则】(1)手术切除 一经确诊后,均应手术将囊肿完整摘除。(2)并发感染者应予口服抗菌药抗炎治疗,炎症消退后手术切除。(3)有脓肿形成者应做切开引流。第三节 表皮样囊肿138、【概述】表皮样囊肿常为明显或不明显的外伤将表皮植人真皮而成,囊肿壁由表皮组成,囊内容物为角化鳞屑,亦可由胚胎性异位引起。外伤性表皮样囊肿好发于手及足踝等易受外伤和压迫的部位。【诊断标准】(1)外伤性表皮样囊肿多见于从事手工操作的工人。(2)外伤性表皮样囊肿指端和手掌较为常见,趾和跖部也属好发部位。(3)为只有一个囊腔的单房性皮下囊肿,呈圆形或椭圆形,表面光滑,触之较韧而有张力,与表面皮肤无粘连,基底有移动性或无移动性。(4)表皮样囊肿的囊壁没有皮肤附件。(5)囊腔内仅有角化物质,不含毛发。(6)B超有辅助诊断作用。(7)病理组织学检查确诊。【治疗原则】治疗方法为手术将囊肿完整摘除。第四节 神经139、纤维瘤【概述】神经纤维瘤为发源于神经鞘细胞及神经膜结缔组织的一种皮肤及皮下组织良性肿瘤,常为多发。【诊断标准】(1)本病多发于躯干,有时出现于四肢及面部。(2)单发的神经纤维瘤凸出于皮面,皮下也可触及,呈圆形、结节状或呈梭形不等。质软硬兼有,多数较软,成年发病较多,儿童较少发生。(3)多发性神经纤维瘤,数 目不定,大小不一,可松弛地悬挂于皮表,畸形明显。神经纤维瘤沿神经干的走向生长时呈念珠状,或蚯蚓状结节。(4)牛奶咖啡色斑为神经纤维瘤的另一个重要体征。(5)常合并其他脏器疾病。(6)有家族聚集倾向。【治疗原则】(1)对症治疗。(2)手术治疗 一般情况下,神经纤维瘤夹杂丰富的血管,手术要慎重。140、下列情况下可以考虑手术:仅当局限、单发的纤维瘤瘤体有较快生长速度并伴发疼痛或感染症状。瘤体巨大严重影响正常生活。瘤体巨大影响外部面容。瘤体巨大对脏器造成压迫和功能损害。医生通过病情分析后认为需要手术的如需备血,超声检查了解血管及血窦的分布情况,术前可行导管介入栓塞以减少术中出血等。切除后常规送病理检查。(3)激光治疗。第五节 体表血管瘤【概述】血管瘤系胚胎发育过程中血管发育失常,血管过度发育或分化异常导致的血管畸形(错构瘤)。【诊断标准】1、病因先天性。2、分类(1)毛细血管瘤。(2)海绵状血管瘤。(3)蔓状血管瘤。(4)混合型血管瘤。3、临床表现(1)毛细血管瘤 分草莓状血管瘤和鲜红斑痣(葡141、萄酒样痣)。鲜红斑痣多见于婴儿出生时;草莓状血管瘤多见于出生后不久。常见于面颈部和头皮。为表浅的毛细血管扩张、曲折、迂回而成。瘤体境界分明。压之可稍退色,放松后恢复红色。(2)海绵状血管瘤 一般由小静脉和脂肪组织构成。形态和质地均像海绵。多数生长在皮下组织内,也可在肌肉内,少数可在骨或内脏等部位。皮下海绵状血管瘤可使局部轻微隆起,皮肤正常,或呈青紫色。挤压后可缩小。体位移动实验阳性。穿刺抽出凝全血。动脉或瘤腔造影显示肿瘤为血窦构成。B超有辅助诊断作用。(3)蔓状血管瘤 又叫动静脉性血管瘤。多见于四肢。【治疗原则】一、手术治疗1、手术方法除缝合法:适用于面积较小的毛细血管瘤、位置较深较小的海绵状142、血管瘤或蔓状血管瘤。 分次切除缝合法:适用于面、领.、颈等外露部位的葡萄酒色斑，且面积不甚大时。 切除皮片皮瓣移植法:凡属切除血管瘤后的表浅创面，面积较大，超出可以直接缝合的限度时均可行皮片移植修复。故此法的应用最广，多用于毛细血管瘤尤其是葡萄酒色斑的治疗。 贯穿褥式缝合结扎法:可考虑用于某些部位的海绵状血管瘤的治疗，如舌部等。可将血管瘤用此法治疗后再注射硬化剂。 2、手术过程 (1)控制出血:血管瘤手术，尤其是巨大的血管瘤手术，如何减少术中出血是需要妥善研究解决的首要问题。可根据不同的具体条件选择相应的手段。(2)切除肿瘤和修复创面:切除应以完全切除为原则，但如为颜面部累及眉、睑缘、头皮、耳143、廓等范围较广的葡萄酒色斑，可行选择性不全切除术。又如瘤体较大或境界不清，难以彻底切除者也可行不全切除术，并可于手术前后配合非手术疗法。二、非手术治疗非手术疗法:多用于婴幼儿，具有安全、简便和痛苦较少等优点，但所需时间较长，且有些类型的血管瘤(如蔓状血管瘤及瘤体波及范围较广者)难以适用。 (1)激光治疗:近年应用480一630nm波长的激光治疗浅表的血管性疾病，尤其是毛细血管瘤已较为普及。 (2)硬化剂治疗:此法治疗原理为注入硬化剂，以诱发血管内膜炎，导致血栓形成，纤维组织增生，管腔闭塞，直至血管瘤发生萎缩减小或完全消退。硬化剂注射法常用于中小型海绵状血管瘤的治疗或为手术作准备。一般不用于蔓状血144、管瘤。(3)类固醇治疗:口服皮质类固醇及血管瘤局部激素注射治疗的基本原理可能是通过控制血管瘤毛细血管内皮细胞异常增殖，并形成幼稚的新生血管，达到对增生期血管瘤的治疗作用。第六节 脂肪瘤【概述】脂肪瘤包括以下5种类型:皮下脂肪瘤:是通常最常见的普通脂肪瘤，由成熟的脂肪细胞及少量间质组织组成，可以单发，也可以多发，表现为皮下或深部的质软肿块。变异的特殊脂肪瘤:如血管脂肪瘤、肌肉脂肪瘤等，根据其特殊的镜下表现，在临床或病理上与普通的皮下脂肪瘤有所不同。异位脂肪瘤:此类可能是错构组织，在发生部位上与皮下脂肪瘤有所不同，出现在非脂肪组织部位，如肌肉间脂肪瘤、血管肌肉脂肪瘤、神经纤维脂肪瘤等。浸润或弥散性145、脂肪瘤。良性棕色脂肪瘤。 【诊断标准】1、临床表现脂肪瘤主要在成人期发现，一般到机体出现脂肪沉积时，才逐渐表现出来。单发病灶的发现年龄较大，对称性分布的多发性病灶多在较早期即被发现。脂肪瘤好发于躯干，如肩背、颈项、乳房和臀部，其次也见于面部、头皮与外生殖器。脂肪瘤通常表现为单发或多发的皮下扁平圆形肿块，或呈分叶状、蒂状，质地柔软，覆盖的皮肤多无明显异常。肿块大小不一，可自芝麻至拳头大。脂肪瘤的生长具有一定的自限性，大多数脂肪瘤仅在最初表现为隐匿性生长，到一定体积以后则几乎没有明显的变化，可终身存在，有时也偶见自发萎缩现象。脂肪瘤本身多无自觉症状，较大肿块可致行动障碍，或引起神经卡压症状。除了好146、发于皮下外，脂肪瘤还可发生于肌间隔或肌肉深层。位于皮下的脂肪瘤常由薄弱的纤维结缔组织包绕，深部的脂肪瘤则往往无明显包膜。2、辅助检查 超声辅助诊断【治疗原则】脂肪瘤一般无自觉症状，如无碍外观与功能，可不治疗。对较大的脂肪瘤，尤其是出现囊肿样变或有碍行动者，可以考虑手术切除。对于浅表、有包膜的病灶切除时，应尽量保持完整的包膜。脂肪瘤浅面的皮肤在切除时可保留，经分离后直接拉拢缝合。手术治疗几乎是惟一的有效治疗方法。第七节 基底细胞癌【概述】基底细胞癌叉称基底细胞上皮瘤、基底细胞瘤,源于皮肤或附属器基底细胞的肿瘤,分化较好，生长缓慢,呈浸润性生长,很少转移。【诊断标准】(1)3070岁为发病高峰。(147、2)头面部好发,尤以鼻、眼睑及颊部最为常见。(3)早期表现为局部皮肤略呈隆起、淡黄色或粉红色斑状丘疹或呈疣状突起;表皮菲薄,伴有毛细血管扩张,经数月或数年后,出现鳞片状脱屑、溃烂、渗血,溃疡形成。(4)临床上分结节溃疡型、表浅型、硬化型、色素型、纤维上皮瘤型。(5)基底细胞癌表现形式多样。(6)组织病理学检查确诊。【治疗原则】治疗应根据年龄、损害的大小、深度和部位加以考虑。(1)理想的疗法是切除缝合或切除植皮。切除的广度和深度由瘤体的大小、侵袭情况和部位而定。(2)创面修复方法的选择对早期面积较小的病变,切除后创面可直接缝合。对范围较广、恶性程度较高或复发性病变,宜用皮片移植修复,以便术后及时148、发现癌肿复发。对确认病变已切除彻底者可用局部皮瓣修复。对有重要结构,如脑、大血管神经或骨软骨、关节等结构暴露的创面,必须用皮瓣修复。(3)不能手术的患者可进行放射治疗、局部外用药物治疗。(4)切除后送病理检查。第八节 鳞状细胞癌【概述】鳞状细胞癌简称鳞癌,由 鳞状上皮细胞团块所组成,不规则地向真皮内浸润。此类癌肿恶性程度较基底细胞癌者为高。发展较快,破坏也较大。可通过淋巴管转移，甚至引起全身性转移。【诊断标准】(1)多发于50岁以上的男性。(2)常见于曝光部位。(3)皮损初起为小而硬的红色结节,进而发展为菜花状、乳头状或溃疡状。(4)组织病理学检查明确确诊。【辅助检查】(1)胸部 X线摄片检查149、。(2)疑有骨质破坏时尚应做骨 X线摄片。(3)邻近淋巴结切除送病理检查。【治疗原则】治疗应根据年龄,损害的大小、深度和部位加以考虑。1、手术治疗(1)参照基底细胞癌手术治疗原则,但切除范围要适度扩大。(2)区域淋巴结阳性者应清扫。(3)切除后常规送病理检查。2、放射治疗不能手术的患者可进行放射治疗。第九节 腋臭【概述】腋臭俗称狐臭，是腋窝部大汗腺分泌的汗液在微生物作用下被分解成为短链脂肪酸和氨,而释放出的特殊臭味。大多与多汗有关，夏季加重，青春发育期臭味较重，随年龄增长而减轻。【诊断标准】(1)腋窝部具有特殊狐臭味，且出汗时加重。(2)青春期及发育期臭味较重，青春期过后随年龄增长而减轻。(3150、)夏季出汗多时加重而冬季较轻。(4)腋窝部皮肤基本正常，严重者皮肤可有红斑、毛囊炎、疖等。(5)可伴有全身性臭汗症，多见于大汗腺分布的部位。(6) 腋臭的发生可能与遗传有关系。【治疗原则】(1)一般处理经常清洗局部，保持干燥。(2)局部治疗。可外用具有收敛、止汗、消毒、杀菌作用的药物以减少汗液、抑制细菌为目的。肉毒素局部注射以减少汗腺分泌。(3)激光脱毛后可使臭味明显减轻。(4)手术治疗汗腺切除术。 汗腺切除术包括汗腺刮除术、局部汗腺吸脂术、局部汗腺切除术、腋部有毛区皮肤汗腺切除术。目前常用的是微创小切口腋臭根治术.【术后处理】1、术后腋窝部厚层敷料用肩关节8字绷带包扎，使术侧上肢轻度外展，利151、于固定和伤口愈合。2、注意防止伤口感染。常规应用抗生素。3、术后1014日分次拆线。4、术后口服抗生素3天，术后1-2天拔除引流条，7天拆线。5、术后敷料包扎应固定良好，上肢上抬不能超过90度，避免剧烈活动，防止血肿发生。6、术后患者有轻微疼痛，如疼痛剧烈，可能出现血肿，应该到医院进行处理。7、腋臭整形修复手术是应用整形外科原则和技术对腋臭进行整形修复，手术简便，术后瘢痕不明显，术后效果理想，成功率可达到99%，但仍然有个别患者术后有复发的可能。第十一章 体形雕塑【概述】过量的能量摄入和缺乏运动的生活方式是导致肥胖症的主要原因。女性肥胖者比男性肥胖者多。肥胖症能导致多种疾病，包括骨关节炎、阻塞152、性睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病、癌症、心血管疾病、脂肪肝及社交障碍等。【诊断标准】肥胖症最常用的测定体内脂肪含量的方法之一是从一个人的体重指数(brdy mass index，BMI)计算。BMI的计算方法是：BMI=体重(kg)身高2(m2) (1)理想体重女性是BMI=22，男性BMI=24。 (2)一般体重BMI存18. 524.9之间为正常。 (3)超重BMI在2529 9之间。 (4)严重超重BMI在3039 .9之间。 (5)极度超重BMI在40以上。【治疗原则】(1)饮食控制和体育锻炼合理的饮食控制能在短期内使体重明显下降，但之后如何维持是一个令人困扰的问题，常需要长期保持体育锻炼153、并配合低热量饮食的生活方式。(2)负压脂肪抽吸术是利用负压，通过吸脂管吸出脂肪细胞，达到体形重塑的医疗手段。为了提高吸脂的效率，缩短吸脂时间，出现了多种动力辅助脂肪抽吸术，如超声辅助吸脂术、振动吸脂术、高频电场吸脂术等。【适应证】(1)局部性肥胖。(2)轻度脂肪分布不对称。(3)皮下脂肪瘤。(4)皮瓣修薄。【禁忌证】(1)正在生长发育期的青少年，未生育的青年女性原则上应避免腹部抽脂。(2)长期应用抗凝血药、血管扩张药及激素类药物者。术前要停用12周。(3)有明确器质性疾病及高血压者。(4)对利多卡因有过敏史者；对肾上腺素高度敏感者。(5)局部或全身有炎症者。【麻醉选择】 1、局部麻醉肿胀麻醉液154、的配制可参考如下配置：生理盐水1000ml+2利多卡因2530ml+1肾上腺素1ml+5碳酸氢钠10ml(利多卡因浓度0.050A，)，利多卡因总量不超过35mg/kg。2、神经阻滞麻醉或全身麻醉神经阻滞麻醉或全身麻醉可以得到很好的镇痛效果，但起不到肿胀止血的作用所以应同时给予1:100万肾上腺素盐水做局部肿胀注射。第一节 面颈部脂肪堆积【概述】随着年龄增长面颈部皮下脂肪增多,常在颊部、下颌部及颈部堆积，使面部下1/3横径增宽，颊部过宽及松弛，形成双下巴，并使颈部缩短，颏颈之间的曲线、下颌骨的轮廓线消失，面颈部的分界不明显，对外观的影响较大。因此，面部脂肪抽吸最常见的部位是面颊部、下颌部及颈部155、。如有皮肤松垂和皱纹者，在面部除皱手术的同时可进行脂肪抽吸，以达到更好的效果。【治疗原则】 (1)面、颏和颈区的脂肪抽吸切口分别位于颞区发际内、耳垂沟后、鼻前庭和颏下。 (2)抽吸时，注意吸管的倒孔要朝向皮肤进行抽吸。 (3)面部的脂肪位于皮下层，即SMAS筋膜的浅层，面部抽吸必须位于此层，才可避免术中损伤面神经。(4)浅层抽吸时，于内侧勿损伤颈前静脉，于外侧勿损伤颈外静脉。(5)避免过度抽吸，建议一般抽吸量不超过200ml。(6)在颈阔肌深层抽吸时，勿损伤颈深部结构和颈部大血管、神经、气管等。第二节 上肢脂肪堆积及松弛【概述】上肢脂肪蓄积多在上臂后外侧区域，上臂中l/3皮肤较为松弛，肩关节外156、展时皮肤软组织下垂，形似和服宽大下垂的臂袖或蝙蝠翼。三角肌区也有深层脂肪组织的蓄积。上肢的脂肪抽吸主要去除这两个区域的深层脂肪。如脂肪堆积合并皮肤松弛，常常需要进行吸脂术及皮肤部分切除达到塑形效果。【治疗原则】(1)上肢为经常暴露部位，穿刺针孔要少而隐蔽，多在肘关节入路。(2)上肢环状肥胖者，内外侧浅层脂肪均要抽吸，使之获得较好的形态。上臂后侧中部易出现凹陷，应避免重复拙吸。上臂内侧皮脂肪较薄，无深层脂肪组织，容易出现凹凸不平，一般不宜行脂肪抽吸。(3)有时可同时进行胸外侧和腋部皮下脂肪抽吸，其切口入路在腋部。(4)对于同时伴有上臂松弛的患者，可以在吸脂的同时或吸脂后3-6个月适当去除松弛皮肤157、。麻醉采用局麻、臂丛麻醉或者全麻。手术要点前臂外旋，设计上臂内侧切口呈椭圆或“S”形，标记出拟切除的组织范围。切开皮肤及皮下组织至浅筋膜层，潜行分离，切除松垂的皮肤及脂肪，保证切口无明显张力缝合。(5)并发症包括血肿、感染、皮瓣坏死、切口裂开、脂肪液化、皮肤感觉异常、瘢痕增生、血栓性静脉炎及肺动脉栓塞及形态不理想等。第三节 腹部脂肪堆积及松垂症【概述】腹部是脂肪抽吸的最常见部位，女性在妊娠后腹部及乳房的形态变化最为显著。上腹部脂肪堆积，掩盖了肋弓的形态；下腹部脂肪肥大，使躯体中部凸出，严重影响了形体的美观。腹部皮下脂肪的分布有性别差异，男性主要分布在上腹部，而女性下腹部的脂肪组织多于上腹部，其158、脂肪组织蓄积在骨盆周围。其中肥胖男性的内脏脂肪组织多于女性。腹部松垂症常见于肥胖症患者或经产妇，腹部脂肪组织的异常堆积以致皮肤及皮下组织中、重度松弛变形，更严重者可以于腹股沟区呈裙状折叠，对患者造成生活不便以及身体形态和心理造成严重影响。【治疗原则】(1)上腹吸脂应避免过度抽吸形成较大的腔穴及局部凹陷。脐周及手术瘢痕周围容易遗留脂肪组织，形成局部凸起，抽吸时应注意去除上述区域的脂肪组织。(2)避免损伤腹壁浅静脉、旋髂浅静脉及腹壁下动脉在正中线两旁的穿支，预防过量皮下淤血。(3)脐周纤维组织多，感觉神经丰富，抽吸阻力大，易疼痛，注射肿胀液体应使之充分膨胀，以免抽吸时患者疼痛而元法抽吸，遗留局部环159、状凸起。(4)可以联合腰部吸脂以达到对腰腹整体塑形。(5) 对于同时伴有腹壁松弛的患者可吸脂的同时联合腹壁成形术。麻醉采用硬膜外麻醉或者全麻。站立位标记双侧髂前上棘经腹股沟韧带L方以及耻骨联合之间的“W”形连线、腹壁前正中线、脐孔周周切口线；切开皮肤及皮下组织至浅筋膜层，于深筋膜浅层潜行分离至剑突及两侧肋弓，分离到脐部时切开脐周切口线，保留周围部分脂肪组织以保证血运；如患者合并有腹肌松弛、腹直肌分离等表现，可以在游离完皮瓣后进行腹直肌前鞘、腹外斜肌筋膜的折叠缝合以收紧腹壁。将游离好的皮瓣向内下方收紧，标记出拟切除的松垂的皮肤及脂肪区，以及新脐孔的位置，切除多余组织，分层缝合切口，使切口无明显张160、力。第四节 臀部脂肪堆积【概述】臀部脂肪抽吸对象主要为女性。侧面观其臀上部的凸起常与腰部的凸起连为一体，中部凹陷，下部及大腿外侧凸起(骑上臀)，形成典型的小提琴样畸形。臀下皱襞消失，臀部轮廓不清晰，形成方臀。下肢变短，给人以下坠笨重感，并常伴有奶酪样皮肤畸形。【治疗原则】(1)臀三角区(尾骨尖与两侧臀下皱襞中点连线内的三角区域，亦称百慕大三角)是脂肪抽吸的禁忌。(2)臀下皱襞的内l/2及外侧1/3的脂肪不能抽吸。(3)手术中要注意两侧应对称，两侧同等位置的抽吸量应相等。(4)臀部形态类似一半球形，尤其是下1/3区域呈弧形，抽吸时应注意抽吸针的走行方向。第五节 大腿脂肪堆积【概述】大腿外侧脂肪堆161、积，形成骑士臀或马裤样畸形，是抽吸的重点部位。大腿内上侧脂肪过多，会影响行走，造成皮肤摩擦糜烂；内下侧即膝关节内侧脂肪过多，会形成x形腿。大腿后侧上1/3皮下脂肪较多，影响臀沟的形态。一般分大腿内、外侧两次抽吸。【治疗原则】(1)股外侧脂肪抽吸过程中皮肤及皮下脂肪遗留的脂肪厚度应与周围区域一致，不可抽吸过度，防止术后出现粘连和骨性标志突出。(2)股内侧部皮肤较薄，脂肪松软，需注意不要抽吸过多的脂肪，以免两侧腿部之间形成较大的空隙。(3)四肢为一圆柱形结构，抽吸时应注意抽吸针管的走行方向，末端不要接触真皮内面，以免造成末端损伤。(4)大腿外侧下1/2区域一般不宜进行抽吸，以免形成皮肤表面凹凸不平162、及深部组织的损伤。(5)应保留l2cm的皮下浅层脂肪，抽吸后外形才能光滑平整，不易造成凹凸不平。第六节 小腿脂肪堆积【概述】小腿的形态由骨骼、肌肉和脂肪组织决定。小腿的脂肪组织间有较多的纤维组织，手术中即使去除少量的脂肪也可改变小腿的形状。【治疗原则】(1)术后肿胀时间较长，一般为36个月。 (2)抽吸针管的走行方向应尽量与下肢的纵轴平行，以减少对浅层淋巴管网的损伤，勿损伤大隐静脉及隐神经。(3)手术中需注意的是在胫骨区的脂肪不能抽吸以免造成粘连。第十二章 皮片及皮瓣移植第一节 皮片移植术一、皮片按厚度可分为：1、刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和含真皮下血管网皮片4种，前两者又可称为断层皮片。2163、刃厚皮片：这是最薄的一种皮片，仅含皮片和少数真皮乳头，成人平均厚度0.3mm,又陈表层皮片。这种皮片易成活，抗感染能力强，无论在新鲜无菌创面或有感染的肉芽创面上均能生长。3、中厚皮片：这类皮片的厚度包括表皮和部分真皮组织，相当于全厚皮肤的1/33/4，平均厚度0.30.6mm。中厚皮片又可分薄、厚。挛缩程度比刃厚皮片小，色泽改变也较轻，经得起一般摩擦和挤压。4、全厚皮片：包括皮肤的表皮与真皮全层组织，但不带皮下组织。厚度随年龄、性别及身体不同供区而决定。皮片成活后挛缩程度最小，质地柔软，活动度好，能耐受摩擦和挤压，色泽变化也较少，是目前皮片移植效果较好的一种。5、带真皮下血管网皮片：这种皮片164、除含皮肤的全层组织外，还保留了完整的真皮下血管网，同时还带有一层薄薄的脂肪组织，皮肤厚度超过全厚皮片。二、 按皮片形状分类1、点状植皮：将刃厚皮片剪切成0.30.5cm的小方形或长方形皮片。皮片间距约0.51.0cm，散在移植与肉芽创面。皮片间距越小，创面愈合越快。2、邮票状植皮：将较大的刃厚皮片或薄中厚皮片剪成邮票大小，移植于制备好的肉芽创面上，间距可为0.51.0cm。这种方法可节省一些皮源。3、筛状植皮：在大张断层上用手术刀戳许多洞，洞的大小约0.51.0cm，密度视需要而定，于是皮片得以扩大面积，又有利于植皮区的引流。4、网状植皮：将切取的大张薄中厚皮片，再在网状切皮机上切出密集的孔洞165、，拉开皮片成为网状，以扩大面积。依所用切皮板不同，皮片扩大的倍数有1.5,3,6,9倍几种类型。【适应证】1、肉芽创面，如创伤、烧伤及感染等所致的肉芽创面、慢性溃疡。2、非功能及大面积皮肤缺损，如皮肤撕脱伤、深度烧伤早期切削痂或体表肿瘤切除后的创面。3、用以修补口腔、鼻腔、眼窝、阴道的粘膜缺损。4、瘢痕溃疡、皮瓣供区创面的暂时覆盖，待其愈合后，以便在无菌条件下，进行整形外科手术治疗。【禁忌症】（1）全身营养不良、贫血、低蛋白血症。（2）不适用于手掌、足趾、关节区及面部皮肤缺损的修复。（3）过度增生老化的晚期肉芽创面，如不经处理，植皮不易成活。（4）溶血性链球菌感染的创面，须经全身及局部采用抗生166、素，待感染控制后方可植皮。（5）骨面、肌腱外露的深部足趾创面，皮片难以成活。第二节 皮瓣移植术【概述】皮瓣是指自身带有血供，包括皮肤与皮下组织或更深层次组织在内的复合组织块，将这样的组织块由身体的一处转移至另一处的过程，称为皮瓣移植或皮瓣转移。形成皮瓣的部位称为供区，接受皮瓣的部位称为受区。一、皮瓣的分类1、局部皮瓣 局部皮瓣是在受区邻近部位形成的皮瓣，按转移方式可进一步分为推进与枢轴皮瓣两类。2、远位皮瓣 是在受区较远部位形成的皮瓣。这类皮瓣可以直接、间接或吻合血管的方式转移至受区。3、轴型皮瓣和随意皮瓣按血供类型可将皮瓣分为肌皮动脉供血的皮瓣与直接皮动脉供血的皮瓣两类。肌皮动脉供血皮瓣可进167、一步分为随意皮瓣与肌皮瓣两种，直接皮动脉供血皮瓣主要指轴型皮瓣。随意皮瓣可再全身各处形成。4、按组成成分分类可将皮瓣分为单纯皮瓣与复合皮瓣，后者包括筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣、感觉皮瓣等几类。【适应证】1、修复各种原因所致的皮肤缺损，如体表巨大肿瘤切除术后皮肤缺损、重要脏器及血管神经裸露的皮肤软组织缺损创面。2、修复洞穿行缺损。3、修复血供不良创面，如放射性溃疡、慢性骨髓炎溃疡等。4、修复受磨压部位的创面，如足跟溃疡、褥疮等。5、再造器官，如手指、耳、鼻、阴茎、阴道再造等。6、功能重建，如额肌移植修复上睑下垂畸形等。【皮瓣移植术后并发症】1、血供障碍2、静脉血供障碍的处理：（1）皮瓣术后如皮色潮168、红显著、肿胀明显，提示已有静脉回流障碍，应即检查蒂部位置是否高于瓣部，是否张力过大，有无扭曲或压迫。同时宜静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，每日12次，有助于防止红细胞、血小板的聚集。减缓血栓形成。（2）经上述处理2小时后，皮瓣颜色和肿胀如有减轻，则继续密切观察，并继续上述处理，直至完全正常。如无减轻迹象，则拆除部分缝线，减轻皮瓣张力。（3）如果经前述处理，皮瓣颜色、肿胀仍无减轻迹象，或术后首次检查即发现皮瓣紫绀、出现水疱。应行皮瓣中轴皮肤切开减压术。2、动脉血供障碍的处理：皮瓣设计长宽比例过大，手术操作粗暴等均易造成血供障碍。一旦皮瓣转移术后发生动脉血供障碍，可试用血管扩张剂及高压氧舱治疗，169、如仍不能获得改善，可将皮瓣缝线拆除，剪除脂肪，形成皮片移植。第十三章 整形外科其他技术第一节 磨削术一、微晶磨削术【原理】人工制造真空状态，于瞬间产生数千颗微小的三氧化二铝多棱晶体(简称微品)，经南真空密闭系统导引，高速撞击在凹凸不平的皮肤瘢痕表面，达到磨擦平整瘢痕、使皮肤重现光彩的作用。【适应证】 色素斑，皮肤色调不匀，面部的细小皱纹；老年斑；黑头粉刺，毛孔粗大；油性和痤疮皮肤。【注意事项】 (1)术前应清清皮肤，去除油脂并擦干。同时保证皮肤没有皮疹、日光晒伤和其他刺激反应。 (2)术后涂一层消炎药膏后无需包扎。痂皮多于47天自行脱落，防晒。二、机械磨削术【原理】利用快速转动的砂轮磨去皮肤的170、瘢痕、色素、斑点或将粗糙不平的皮肤打磨至平坦光滑等，以达到美容目的的一种手术。【适应证】凹陷性瘢痕、雀斑、扁平疣，轻度高低不平的增生性瘢痕边缘，植皮后色素沉着，细小皱纹，文身、粉尘爆炸染色。【注意事项】 注意磨削的深度，一般只用来磨除表皮。第二节 注射微整形一、A型肉毒素注射【概述】A型肉毒素的治疗机制存于它能作用于四面运动神经末梢及神经一肌肉接头，抑制突触前膜开释乙酰胆碱，从而导致肌肉松弛性麻痹，治疗肌肉痉挛和肌张力障碍性疾病，进而在美容方面用于去除皱和瘦脸等治疗。【适应证】日前在我国获得周家食品药品监督管理局批准使用的A型肉毒毒素产品只有两种，其中一种是兰州生物制品研究所生产的“衡力”A型171、肉毒毒素。在国产A型肉毒毒素“衡力”的说明书上，其适应证是：用于眼睑痉挛、面肌痉挛等成人患者及某些斜视，特别是急性麻痹性斜视、共同性斜视，内分泌肌病引起的斜视及无法手术矫正或手术效果不佳的12岁以上的斜视患者。当中并未标明有“除皱”或“瘦脸”的用途。另一种是美国爱力根爱尔兰制药公吲生产的A型肉毒毒素“保妥适”。除了与国产“衡力”的适应讧E相同之外，2009年4月22日，A型肉毒毒素保妥适正式获得中国国家食品药品监督管理局的批准，用于暂时性改善65岁及以下成年患者由于皱眉肌或降眉问肌活动造成的中到重度皱眉纹，即“川字纹”。保妥适是目前国内唯一获国家食品药品监督管理局批准，有限度地许可在美容领域使172、用，适应证为用于改善皱眉纹的肉毒毒素类产品。【治疗原则】 A型肉毒毒素疗效持续时间一般只有612个月，平均9个月，少数可延长到10个月甚至1年，其次，肉毒毒素除皱可能会出现一些不良反应，但是这些不良反应是临时的，且能不治而愈。应该强调的是A型肉毒毒素用于美容除皱不是一般美容行为，而是医疗美容行为，甚至是高一级的行为，不是一般美容院可以进行的，必须操控在具有美容业务和证书的单位，而且操作人员必须是医师。二、透明质酸注射【概述】透明质酸义名玻尿酸，是人体真皮组织的重要成分之一。皮肤的弹性、光泽及年轻程度就取决于它的丰盈程度和分布情况。透明质酸在人类皮肤的真皮层中扮演了重要的角色，无论是组织结构上整173、体的保养或是细胞之间的运送都具有很重要的功能。注射透明质酸能够帮助皮肤从体内及皮肤表层吸得水分，还能增强皮肤长时间的保水能力。当透明质酸吸收水分后，使得弹力纤维及胶原蛋白处在充满湿润的环境中，皮肤因此具有了弹性。【适应证】(1)皱纹年龄增大、抽烟、睡觉时的挤压、重力的牵引，都会造成真皮的胶原蛋白和弹性纤维减少，引起皮肤松弛，造成面部的皱纹。(2)唇型嘴唇会随着老化萎缩，出现皱纹，嘴角也会冈老化丽下垂。(3)脸型老化会造成皮下组织的分布改变，颞部、脸颊、眼眶和嘴唇周同会下陷，下巴两侧和鼻唇沟纹两侧，眼袋部位则会显得多余而F垂。(4)肌肉运动的刻痕脸部上l3的皱纹常源于肌肉的运动，但长时间下来会造174、成很深的静态瘢痕。(5)体积的修饰鼻子的高低、鼻孔的外形、耳垂的大小、嘴唇的外形等都可因人而异做调整，先天的腧倒轮廓也可以轻易地通过填充改变。(6)缺损的填补痘疤的坑洞、外伤、手术造成的瘢痕，先天缺损的不对称皆可以通过填补重建。【操作步骤】透明质酸由于分子的大小不同，维持的时间一般为8个月1年半。通常在注射后在注射的局部都会有暂时性的轻微发红、肿胀，一般不需特殊处理，几天后就会自行消失。个别患者在注射后局部会有青紫的现象发生，这是因为注射时碰到了皮下的小血管造成的，通常存1周左右就会自行消失的。因为它不是蛋白质类的产品，所以引起过敏反应的机会很小。由于其可在人体中代谢吸收，所以一般是没有长期性175、的副作用的。1、透明质酸注射前的注意事项：(1)请在治疗时避开经期。(2)术前避免口服阿司匹林、维生素E等药物。(3)如果面部有严重的感染、疱疹发作期是不可以接受注射治疗的。2、透明质酸注射后的注意事项：(1)注射后的24小时之内注射的部位尽可能地不要沾水。(2)注射后1周内不要蒸桑拿等。(3)注射后1个月内建议不要接受治疗部位的按摩。【并发症及处理】在玻尿酸的临床治疗中，出现注射玻尿酸后不平整的问题几乎是不存在的。因为在具体操作的时候会通过不断对比脸部皱纹情况逐渐注入剂量，当然关键还是医生的控制。而万一真的出现这样的问题，求美者对注射后效果非常不满意，坚持要调整，还可通过玻尿酸专用的“水解酶176、”进行注射溶解。不过，临床r需要这样去做的情况非常少。三、胶原蛋白注射【概述】胶原蛋白是一种使皮肤恢复健康的蛋白质，胶原蛋白注射所用的胶原蛋白，提取自小牛或小猪的皮肤，经处理后可用于人体。运用美容外科技术将其注射于真皮内，以消除较深的皱纹皱褶，如鼻唇沟、鱼尾纹、额横纹、眉问纵纹等。【适应证】适合于单纯、局部较深的皱纹、皱褶或凹陷的年龄较轻者，不能矫治松垂、老化等。缺点是手术后可能出现过敏，对生物蛋白过敏人群不可操作。【操作步骤】(1)胶原蛋白有吸收和引起过敏反应的可能性，术前建议要做过敏试验，以避免过敏反应的发生。(2)在局部麻醉下，利用注射器将填充材料注入皱纹的皮内和皮下，即时效果非常满意，177、而且操作十分简单，但是牛胶原蛋白是生物材料，会被肌体部分吸收，故有时需等3个月以后，再次注射填充。该手术适合较深的皱纹皱褶。缺点是手术后可能出现过敏，对生物蛋白过敏人群不可操作。四、人工骨注射【概述】羟基磷灰石人T骨是一种磷酸钙材料，其化学成分、物化性能等99与人体骨相同。目前临床上多用羟基磷灰石超微粒分子的人工骨。羟基磷灰石超微粒分子粉末颗粒小于9mm，结晶体极细，制成悬浮于生理盐水中的糊状，可使用最小的特制或自备针头，采用经皮肤直接注射方式注人需要部位。人工骨超微粒分子注入组织后，其中调整粉剂用的悬浮液即由人体组织吸收，剩下羟基磷灰石人T骨与胶质的血液附着于注入处的骨面上定型，以填充鼻、颏178、等部位的骨陛缺损。【适应证】多用于隆鼻、隆颏及丰额部等。【操作步骤】 1、术前准备 画出需充填的范围，并用甲紫标记，碘酊固定好。2、手术方法 (1)浸润麻醉。(2)再用特制的无菌包装的注射器，45。角刺人皮肤直达充填骨而，边退针边缓缓注入人工骨微粒分子，注射越均匀越好，至外形满意为止。(3)注射后立即揉捏平整，使之均匀，用乙醇反复消毒针眼以预防感染。【并发症及处理】(1)术后非炎症反应：骨粉为浮白色膏状物，对人体本身不会引起免疫反应或排异反应，但注射充填术后其肿胀持续时间稍长，一般10天左右肿胀才逐渐消失。分析其原因可能为外源性生物材料进入张力较大的皮肤组织内，机体需要一个相容过程，故肿胀多出179、现于注射24小时后，这种非炎症反应是正常的。术前应告知患者，作好精神准备，以免被动。若肿胀加重，可行抗过敏处理。(2)外形不理想或感染人工骨粉注人充填，有可能因经验不足，或元菌操作不严格造成外形不美、感染等，此时必须尽快取出，否则，等半年后，一旦新生骨长人或人工骨与原来的基骨融合在一起，取出就较麻烦、费时。第三节 毛发移植【概述】毛发移植的是取人体枕后部头发作为发源，经过分离成单株或多株毛囊单位，通过精细的毛囊单位分离，把毛囊单位移植到需要移植的部位，如头部、眉部、睫毛、胡须、胸部、会阴部等，让其在新的部位存活、自然生长，从而达到补充毛发数量和修改局部毛发分布形态的目的，以达到美观的效果。【适180、应症】1、 脂溢性脱发患者（即雄激素源性脱发）。 2.、瘢痕性脱发患者，包括手术、外伤、烧伤造成的脱发。3、 感染性脱发：如疖、痈等感染引起的脱发。4、手术后脱发：外科手术如肿瘤切除、除皱手术造成的脱发。5、各种原因所至的眉毛、睫毛、胡须、阴毛、胸毛缺失或稀疏。6、以美容为目的的发际线重塑、再造美人尖以及眉毛、睫毛加密。【治疗原则】(1)局部麻醉:肿胀麻醉液的配制可参考如下配置：生理盐水1000ml+2利多卡因20ml+1肾上腺素1ml+5碳酸氢钠10ml。(2) 对于脱发面积较大或者严重者，提取枕后部一菱形皮瓣,将毛囊分离出来,再移植到无发区。一次最多可取3000单位左右，术后效果理想。(3)对于脱发面积较小,二次加密，眉毛，睫毛移植等，可选用毛发提取仪器单个提取毛囊单位，可避免枕后去遗留瘢痕。(4) 根据患者毛发正常生长规律及生长方向进行种植。种植后的毛囊成活率高达80%-100%，种植后的毛发可正常生长、修剪、梳洗。