1、医院普外科医疗管理制度汇编（手术风险评估、入院等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录普外科入院制度及流程1普外科转科制度及流程5普外科转科制度及流程6普外科留观病人管理制度7普外科患者入院、出院、转科、转院标准10普外科出院制度12普外科出院病人随访制度15普外科急诊手术管理制度17普通外科急诊绿色通道管理规程21普外科没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程23普外科急诊抢救工作制度26普外科重大手术报告审批制度28普外科住院患者身份识别制度32普外科医嘱管理制度与流程34普外科手术前准备管理制度37普外科手术2、部位识别标示制度39普外科手术部位识别标示制度40手术安全核查制度41普外科手术风险评估制度43普外科保障患者合法权益制度45普外科维护诊疗服务中病人隐私权制度48普外科尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度51普外科投诉处理制度及处理流程53普外科医疗纠纷防范与处置机制56普外科严格控制高值耗材使用制度59普外科“危急值”报告制度及流程61住院时间超过30天的患者管理与评价制度63医疗(安全)不良事件报告制度65普外科抗菌药物分级管理制度71普外科激素类药物使用制度73普外科血液制剂使用的原则及管理制度77普外科抗肿瘤药品临床使用制度79普外科“三基三严”培训考核及管理制度81普外科医疗质量与安3、全管理制度83普外科各管理小组目录86普外科危重患者管理制度101普外科医疗风险管理方案104患者安全管理目标及管理制度107普外科医疗技术风险处置与损害处置预案112普外科医疗技术风险预警机制115普外科新技术或方法应用申请报告制度119普外科临床路径管理工作制度121普外科非计划再次手术管理制度124普外科各级医师职责127临床科（副）主任职责128临床（副）主任医师职责129临床主治医师职责130总住院医师职责131临床住院医师职责132普外科入院制度及流程起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷4、体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:-22普外科入院制度及流程目的制定我科收治患者的入院制度及办理入院程序，优先收治急诊、重症患者。范围普外科办理住院的所有患者。内容1 总则1.1 管床医师、管床护师、总住院医师、带组医师应与门诊医生及急诊科医师通力合作，互相支持，尽量保证有住院指征的患者可以及时入院诊疗。1.2 管床医师、带组医师负责本组慢诊病人的住院预约及床位安排，总住院医师及当日二值班医师负责急诊病人床位的统一安排，床位紧张时，优先安排5、急诊及危重患者。1.3 具有执业医师资格的医生方有资格收治其专业范围的患者，住院证上必须写明入院初步诊断或收住的正当理由，按病情标记出是慢诊入院还是急诊入院，涉及多学科时，安排患者到最合适的病区住院，各项目应填写齐全。1.4 对于老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损患者，要给予一定帮助，协助办理住院手续。1.5 所有患者入院前需交纳预交款，但对于病情不稳定急需抢救的患者或无家属患者，必须先施抢救措施，再补办住院手续，必要时上报医务处或医院总值班，开通绿色通道。2 平诊患者入院程序:2.1 门诊医生在初步评估患者的基础上，对确需住院治疗的患者，根据医院提供的服务范围和设施能否满足其诊疗的需求，6、如能满足其需求，则决定患者入院并开具住院证。2.2 需住院患者凭住院证到我科护士站联系床位。如病房无空床，值班护士需为患者办理预约登记手续；当科室有空床时，总住院医师电话通知已预约的普通患者入院，按照等级顺序前后的原则统一安排。如有空床，则由值班护士注明床号，并告知患者到住院处办理入院手续。2.3 患者去住院处办理入院手续，填写入院前的有关信息，支付费用。2.4 住院处把患者的信息输入电脑。2.5 如门诊患者行动不便，则由门诊医师或护士通知担架队护送患者入院。2.6 如门诊患者病情危重，则按急诊收治入院。3 急诊患者入院程序3.1 如门诊患者病情危重，急诊外科医师及门诊医师则按急诊收治，为患者7、开具急诊入院证，并电话通知病房做好收治病人的相关准备工作。3.2 涉及多学科时， 急诊医生与专科会诊医生会诊协商后，根据病情需要决定患者入院科室。必要时由医务处（正常工作时间）/行政总值班（夜间及节假日）协调。3.3 对于有入院指征的急诊患者，如患方拒绝入院，我科医生需在病历上记录患方拒绝入院的原因并告知拒绝入院导致的可能后果，原则上请患方在门诊病历上签字，如患方拒绝签字，应将此情况上报医务科或行政总值班。3.4 同意住院患者，可由家属办理床位登记、入院和交费手续，无家属时由急诊科护士协助为患者办理床位登记和入院手续。3.5 急诊科医师或我科会诊医师决定收治急诊患者时，需及时通知我科值班护士，8、作好患者接收准备。内容包括患者姓名、性别及年龄、患者诊断及目前病情、需要准备的物品及设备。危重患者需医务人员陪同送至病房。3.6 值班医生负责急诊入院患者的诊治：3.6.1 根据专科情况，专业性较强的急诊患者专科医生收治：例如血管外科专业交给潘扬、袁平治疗治疗组。3.6.2 对于疾病专业性不强的患者，由值班医师所在的治疗组继续管理；住在其他治疗组的床位上时，值班医师可于第二天将患者交给该床位的管床医师管理。3.7 值班护士应优先为急诊患者安排床位，避免患者滞留在急诊科。4 患者优先/限制收住的规定4.1 当科室床位满员无法加床或加床较多时，科室值班医护人员需提前报告给医务处、医院总值班并通知急9、诊外科医师或门诊医师，急诊外科医师或门诊医师可根据患者病情对部分患者实行优先收住或限制收住。4.2 科室根据以上情况，采取如下措施：4.2.1 调整部分择期手术或择期住院预约，并及时通知患者。4.2.2 各带组医师进行床位合理调整，符合出院指征的患者应尽快出院，保证最需要住院的患者优先入院。普外科转科制度及流程起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期: 07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医10、务处处长批准人（签名或盖章）：日期:-22普外科转科制度及流程目的 明确规定普外科转科患者的管理及交接程序。范围 普外科住院患者。内容1 患者入院时由门诊医师按病情收治相应病区，如无特殊原因入院后一般不转科。2 在下列情况下患者可以转科：2.1 入院后诊断改变，如以外科病入院，需内科治疗。2.2 有特殊需要，如急性心肌梗塞、肺栓塞问题。2.3 危重患者、专科情况明显的患者转回到原科室继续治疗。2.4 ICU与普通病房之间。3 患者转出流程3.1 主管医师提请相关科室医师会诊并同意转科治疗后，应告知患者或家属转科必要性，并开医嘱。3.2 责任护士电话通知转入科室做好相应准备工作；责任护士确认患者11、身份，协助患者整理个人用物。3.3 责任护士在转运前评估患者并做好记录，填写转科患者交接记录单。3.4 责任护士根据患者病情，准备合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，护送病人。危重患者医护人员共同护送。3.5 转运途中密切观察患者病情变化，确保患者安全，防止坠床、跌倒事件发生。3.6 护送护士与转入科室共同确认患者身份，交接病情、药物、物品、资料。3.7 双方护士交接完毕，经核查无误方可离去。交接过程中，如患者病情突然发生变化，应协助转入科室共同救治，待患者病情稳定后，方可继续进行交接。4 患者转入流程4.1 本科室医师会诊同意转入，应通知值班医生安排床位，医护人员做好准备。4.2 妥善12、安置患者，确认患者身份，检查患者神智、意识、生命体征、皮肤、引流管、输液、用药等情况。4.3 检查转出科室病历书写情况，若有疑问立即向转出科室提出。4.4 主管医生处理转科后医嘱，并根据转科情况按入院患者处理。普外科留观病人管理制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期: 07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: 批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -22普外科留观病人管理制度目的为了预防13、和减少医疗事故的发生，保证医疗安全，更好地为患者提供高效优质地服务，特制定留观病人管理制度。范围普通外科留观病人。内容1 留观标准：1.1 属于普外科相关疾病，尚不具备住院指征；1.2 腹痛原因不清，无明确腹膜炎体征及急诊手术指征，但病情随时可能加重患者；1.3 门诊手术后有可能出现并发症风险患者，如痔疮、颈部包块等术后；2 留观病人的查房制度：2.1 各班总住院医师决定病人是否留观，不能肯定的可向住当班二值班请示决定；2.2 留观病人必须正式建立留观病例，医嘱明确，需要观察的内容必须有明确的交代；2.3 于门诊病历上详细留观记录期间病情变化；2.4 认真交班，并有记录；2.5 值班医生每班至14、少巡视2次，若出现病情改变需随时观察处理并记录。2.6 科主任应每日督促查房，指导处理疑难患者。2.7 留观患者离开病区时，值班医护人员应指导患者办理相关手续及注意事项，交还借用的物品。3 留观病人的转归：3.1 留观病人一般12天，如果症状不缓解，可考虑收入院治疗；3.2 回家休养患者一定要交代清楚复诊事宜；3.3 待住院患者尽早收住院。门诊或急诊就诊后建议留观病房当班总住院医师查看患者留观返家观察请示二值班护士安排床位并进行生命征检查，交代留观相关事宜值班医师检查、诊治及开具医嘱护士执行医嘱留观流程图编码:1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科患者入院、出院、转科15、转院标准起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01 审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -22普外科患者入院、出院、转科、转院标准1患者入院标准1.1符合本专业收治范围、标准。1.2需要进一步明确、完善诊疗。1.3其他情况。2患者出院管理制度及标准2.1达到临床治愈者。 2.2临床症状消失或改善，病情稳定者。2.3其他情况。3患者转科管理制度及标准316、.1患者住院期间出现其他科室病情或确诊为他科疾病；3.2患者所患他科疾病比本科疾病更为危重；3.3患者及家属坚持要求转入其他科室；3.其它情况；4患者转院管理制度及标准4.1患者的病情复杂、特殊，因本院设备条件、技术力量有限，不能处理的患者。4.2本院有能力、技术、设备条件进行治疗，但患者或其家属要求转上级医院进行治疗者。编码:005-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科出院制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期: 07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:17、科主任审核人（签名或盖章）：日期: 批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -22普外科出院制度目的明确患者出院标准及程序。范围普外科所有住院患者。内容1 患者入院后，主管医生和责任护士在评估患者需求的基础上，对患者尽早制定相应的出院计划，必要时让家属一起参与。2 主管医生在评估患者健康状况、治疗情况及患者当地卫生资源等基础上，决定患者出院、转当地医院或社区医院继续治疗，并开出医嘱。3 对于当天出院的患者，主管医生原则上在上午开出院医嘱，并与责任护士协调出院过程，联系提供必需的服务。4 如病情尚不允许出院但患者或家属要求出院，劝阻无18、效者，主管医生必须在病历中记录情况并请患者本人或家属在“病人自动出院同意书”上签名。5 出院前患者需结清所有费用。6 患者出院时如有出院带药，可等待发药后再离开病区，或让家属留下取药。7 主管医生与责任护士根据患者出院后的治疗需要及患者/家属的知识水平，以简明易懂的方式，提供适合患者需求的出院指导：如目前的治疗计划、预约随访的时间和次数、患者的自我保健及如何在紧急情况下得到医疗帮助，如需再次入院治疗的，预约下次住院时间。8 患者离开医院时，主管医生应把已完成的出院小结交给患者/家属，另一份保存在病历中，出院小结应包含以下内容：入院原因、重要发现和结论、所有诊断、所有接受的手术和操作、药物和其它19、治疗、出院时患者状况、出院带药及随访指导。9 出院结帐办理时间：每周一至周五8:0017:00，普通患者于出院后1-2天到结账处4号窗口办理，医保患者于出院后2-3天到外科大楼一楼医保结算处结账；如需当天结算的普通患者，需出院前1-2天提前告知管床医师及护士，做好安排，按预出院流程办理。10 预出院流程： 10.1 医生前一天开明日出院医嘱，药物可选择即刻停或次日晨停。如选择次日晨停，静脉用药00：00止，口服药至第二天早餐止。医生在第二天08：00前完成出院小结。10.2 第二天科室再次核对病人的费用，完成出院带药后开具出院通知单。10.3 责任护士通知病人/家属在第二天11：30后携带出院20、通知单、缴费收据到出入院处结帐。编码:006-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科出院病人随访制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期: 07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: 批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -22普外科出院病人随访制度目的 为了使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，普外科特制定出院病人随访制度。内容1.21、 凡在我科住院出院后的患者均需进行出院后随访。 2. 以主管医生为第一责任人，负责随访工作。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。3. 科主任对随访情况进行督促。4. 随访时间根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访。5. 随访方式采用电话随访为主，必要时通知门诊复诊。6. 访的内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等医疗信息，患者在住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息。随访后应做好登记。7. 随访信息登记应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期22、入院诊断、出院诊断、联系电话等内容。编码:007-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科急诊手术管理制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: 批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -22普外科急诊手术管理制度目的：为规范普外科急诊手术病人的诊断、手术治疗等医疗服务行为的管理，确保急诊手术及时、顺利、安全地开展，使急、危、23、重病人得到及时、规范、高效的治疗，提高抢救成功率，减少医疗风险，制定本制度。范围：适用于所有具备普外科急诊手术的患者。内容：1 急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染等情况。病情危重累及生命，如压迫止血无效的动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤破裂、严重的腹部闭合性损伤或刀刺伤、严重的多部位联合损伤、严重的腹腔内大血管破裂等，以上可视为特急手术。2 急诊手术权限：对于当日急诊入院住院的病人，由值班医师提出申请，当天值班的总住院医师及二值班医师决定是否手术；对于非当日急诊住院的病人病情变化时，可由主管的带组医师决定24、，如该医疗组没时间开展急诊手术时，可委托总住院医师及二值班医师处理，急诊手术应遵照手术分级管理及审批制度执行。3 决定急诊手术后，手术医师向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签字。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务处或总值班，按有关规定执行。4 决定手术后，尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估及必要的术前讨论。排除手术禁忌后立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。5 抢救属于特急手术的患者，必须争分夺秒，电话通知手术室和麻醉科进行术前准备后，必要时可将病人由门诊直接送至手术室。6 特殊情况：6.1 其他科室患25、者出现我科疾病并需急诊手术时，可转入我科，或由该科医师协助完成术前准备后直接送入手术室，由我科医师进行手术，术后由双方协商病人的术后归属问题；6.2 如为其他科室先进行手术，术中发现存在我科疾病，并完全排除其他科疾病情况，术后应转入我科进一步治疗，如同时合并他科疾病，则由双方协商病人的术后归属问题。6.3 对于严重的多部位联合损伤及术中发现超越手术权限时，总住院医师应及时上报当日二值班医师或三值班医师，由具有相应手术权限的手术医师进行手术。对于属重大手术的急诊手术同时按重大手术报告审批管理制度及流程执行。普外科急诊手术流程总住院医师、二值班或带组医师查看病人确定施行急诊手术与病人（家属）签署手26、术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批）值班医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备麻醉科医师会诊值班医师送病人到手术室手术结束施行手术麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项病房护士接收病人，并执行术后医嘱值班医师提出手术申请编码:008-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普通外科急诊绿色通道管理规程起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:27、批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:-22普通外科急诊绿色通道管理规程目的：规范急性危重病人的抢救过程，使急性危重病人得到及时、规范、高效、周到的医疗服务。提高抢救成功率，减少医疗风险。 内容：1 需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（或6小时）危及病人生命。 2 急诊抢救绿色通道2.1 普通外科医生在到达急诊科进行会诊时，经普通外科医生评估，病情危重，需要紧急施行抢救手术的病人，如腹部刀刺伤合并失血性休克表现等，在快速做好术前准备的同时，并电话通知手术室做好急救手术准备。急诊科医生也可直接将病人送28、到手术室，电话通知我科医生直接到手术室会诊，由普通外科医生完成治疗和手术。术前必须有书面的手术通知单，写明术前诊断、手术名称及病人基本信息，与患者家属签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、病危通知单等。2.2 所有急性危重病人的诊断、检查、治疗、转运必须在医生的监护下进行。3 急诊绿色通道的要求3.1 进入急性危重抢救绿色通道的病人必须符合本规范所规定的疾病情况，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医生紧急会诊。 3.2 病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，如病人没有家属和委托人，应报医务科长或总值班批准、签名。3.3 接诊医生及时报告上级医师，必要时报三值29、班或科主任，同时报告医院领导（正常工作日报告医务科，节假日和夜间报告医院总值班）。编码:009-1.0版本:1.0生效日期:-1替代版本:修订原因:普外科没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程起草部门（印刷体）: 医院普外科（胃肠外科）起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科（胃肠外科）审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:-22普外科没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程目的在科30、室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗问题，特制定本制度。范围 普外科就诊患者。内容1 提前告知门诊医师及急诊科外科医师，妥善沟通，合理安排患者，以减少医患冲突，门诊医生拟收入危重患者住院，而科室又无空床时，值班人员应及时与大楼管理处联系安排加床，必要时联系ICU借床位进行救治，原则上不允许患者自行带床或加用行军床。对于加床患者，要跟患者及家属妥善沟通，详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。2 合理加床：根据科室医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施等情况，依据科室自身加床潜力，合理加床。不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安31、全及诊疗质量，尽量保证加床数量在安全线以内。对于科室确不能再加床的情况，建议由急诊科留观（留观时间控制在48小时以内），待科室有空床后再收住院。3 妥善安排好加床患者需要的各种物品：值班医护人员对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种医疗设备，如监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法达到此要求的情况下严禁盲目加床。4 保证好加床患者医疗安全，合理安排所加床位的主管医师及护士，使患者得到及时诊治，急诊加床患者由当日值班医师负责，慢诊加床患者原则上由行1班医师负责。5 加快周转做好患者周转工作，及时进行床位调整。6 严格规范诊疗行为：科室应严格执行医院核心制度，遵守三级医生负责制，执行好查32、对制度，有特殊情况应立即进行医疗安全预警上报，杜绝医疗差错及事故的发生。 科室没有空床或医疗设施有限时的的处理流程编码:010-1.0版本:1.0生效日期:-1替代版本:修订原因:普外科急诊抢救工作制度起草部门（印刷体）: 医院普外科（胃肠外科）起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科（胃肠外科）审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:-16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:-23普外科急诊抢救工作制度目的 加强对就诊患33、者的急诊管理，积极有效地进行安置或组织抢救工作。范围 我科所有急诊就诊的患者。内容1 普外科值班医、护人员负责本专业急诊病人抢救工作，值班期间要坚守岗位，不得擅离工作岗位。2 备齐各种抢救药品，抢救设备均需放在固定的位置，由专人管理，不得随意挪用及借出。3 对危重病人，应立即接待，不得延迟，须立即抢救的病人直接安置在抢救室，猝死病人即刻进行心肺复苏。4 值班护士接诊患者后立即通知值班医师，可根据病情及时给氧、测血压、吸痰等，迅速建立静脉通道，外伤的病人采取止血措施。5 值班医生接到值班护士通知后应迅速查看别人，对危重病人即刻报告上级医师，按照危重病人抢救制度相关规定共同参加抢救，需请其他科室会34、诊，会诊医师应在得到通知后10分钟到达现场。6 参加抢救的医护人员，必须全力以赴，分工明确，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度及抢救操作常规。7 严格观察病情，严格执行交接班制度及查对制度，危重病人应由专人看守，紧急抢救时，可执行口头遗嘱，口头遗嘱在执行时，应加以复核，对危重病人应就地检查，病情稳定后方可移动。8 要详细记录病人的来院时间、抢救时间、病情稳定时间或死亡时间。病历及护理记录要及时、详细、准确，用药处置要准确，对病情变化、抢救经过、各种用药要详细交代，所有药品的空瓶要经两人核对后方可弃取。9 有关病人的情况由值班医师向病人家属交代清楚，家属不在身边的要尽快与家属取得联系，可通35、过院办或派出所寻找家属。10 抢救完毕，做好抢救记录、登记，做好抢救小结，危重病人或死亡病人应作相应的病情讨论，以便总结经验。编码:011-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科重大手术报告审批制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: 07-16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: 07-23普外科重大手术报告审批制度目的36、为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行报告审批制度。范围凡属特大手术、新技术新项目、及特殊身份患者进行手术，均属于需报告审批的手术。内容1. 依据医院手术分类管理，凡属大手术、特大手术的病例，必须报科主任，由科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案 及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。2. 如属于临床新技术，同时按新技术管理上报审批。3. 除普外专业新开展或高难度的重大手术外，以下特殊情况在我科也界定为重大手术，须上报科主任。3.1择期手术术中临时更改手术方案或需联合脏器切除时。3.2可能预后不良或危险性很大的手术。37、3.3可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。3.4干部病人（省、市重要领导，省内外知名人士、著名专家、学者及民主党派负责人）的手术。3.5器官移植手术。 4. 此外，在急诊或紧急情况下，术中情况与术前评估不符、发现联合脏器损伤或需联合脏器手术时，应及时向上级医师及当日三值班汇报。附1：普外科需审批的重大手术目录附2：普外科重大手术报告审批流程附3：普外科重大手术审批单 普外科需审批的重大手术目录内容1 腹腔内联合脏器切除术2 择期手术术中需更改手术方案时3 脐带血造血干细胞治疗技术4 转移腹直肌肌皮瓣乳房重建术普外科重大手术报告审批流程择期手术急诊手术上报科主任，全科会诊报告上级医师38、及当日三值班临床新技术按临床新技术管理要求上报术中更改手术方案或联合脏器切除术中情况与术前评估不符，或联合脏器损伤重大手术普外科重大手术审批单姓名年龄性别病案号科室床位拟定手术时间主要诊断拟定手术名称1、术前常规及必要的辅助检查完成情况2、并存疾病（如高血压、糖尿病等）的治疗及处置情况，能否手术3、可选择的手术治疗方案4、手术的必要性5、手术风险6、其他需要注明的事项（如外聘专家，特殊医疗仪器等）患者及家属声明：主管医生已经通俗告知我可选择的手术治疗方案、手术必要性及手术风险及其他相关事项，我已详细阅读手术同意书，并充分理解，经过慎重考虑，决定配合医生的治疗，并愿意进行隔离等医疗防护措施。患者39、及家属签字： 家属与患者关系： 年 月 日 时主管医师签名科主任签名时间时间医务处时间编码:012-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科住院患者身份识别制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -23普外科住院患者身份识别制度目的为了严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别40、的准确性，保障每一位患者的安全，制定我院患者身份识别制度。内容1. 健全与完善患者身份识别制度。在标本采集、给药、输血、手术、治疗等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。2. 实施者应亲自与患者（或家属）沟通。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。3. 完善关键流程的患者识别措施。即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序及记录（应包括姓名、性别、年龄、疾病名称等）。3.1急诊科与病房、手术室、ICU之间患者转送流程中有识别患41、者身份的具体措施、交接程序及记录；3.2手术室（麻醉科）与病房、ICU之间患者转送流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3.3产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。4. 建立使用“腕带”作为识别标示的制度。4.1对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。4.2在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、分娩室、新生儿科等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。编码:013-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外42、科医嘱管理制度与流程起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -23普外科医嘱管理制度与流程目的制定开具医嘱的过程及注意事项。范围 普外科医护人员。内容1 总则1.1 医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。1.2 医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由本院执业医生和获得医务处批准的进修执业医生才具资格。243、 医嘱书写要求：2.1 医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。2.2 药物医嘱的书写要求见“处方和药物医嘱管理规定”。2.3 麻醉处方的书写要求见“特殊药品管理制度”。3 医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱（ST医嘱）。3.1 长期医嘱：有效期大于24小时。3.2 临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在短时内执行，有时必须立即执行的医嘱。3.3 药剂师/护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可确认/执行。4 自动停止的医嘱4.1 患者转科或转入/转出监护室时所有医嘱即自动停止，必须重开医嘱。4.2 一旦患者进行手术或其它有创操作，所有术前医嘱自动停止，医生须重开术后医嘱；除非术前医生注44、明“继续术前医嘱”。5 口头医嘱5.1 口头医嘱仅限于急救时，注册护士将医嘱复述一遍，先执行后补记。5.2 医生必须在开出口头医嘱后6小时内输入电脑。6 手术室术中用药见相关规定。问题医嘱澄清流程发现有疑问的医嘱向开出医嘱的医师当面核实后执行如有超常规剂量用药情况，应向该治疗组带组医师核实后执行如存在问题，应取消原医嘱，重开医嘱后再执行编码:014-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科手术前准备管理制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷45、体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -23普外科手术前准备管理制度目的为保证手术的安全、顺利施行，减少手术并发症，特制定此制度。范围适用于所有施行外科手术患者。内容1 凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。2 择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查、病情和风险评估以及签署手术知情同意书后方可下达手术遗嘱，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症，必要46、时暂停手术。3 手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字时，及时报告医务处或医院总值班，并在病历上详细记录。4 管床医师应做好术前小结记录。中等以上手术可在治疗组内进行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等须有科主任主持全科讨论，必要时上报医务处备案。5 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。6 手术前一天通知手术室，术前检查护理工作实施情况及特殊器械准备情况。7 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信47、息准确无误；同时完成手术部位的标记。8 手术医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。9 抗菌药物和特殊治疗按卫生部有关规定执行。 编码:015-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科手术部位识别标示制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -23普外科手术部位识别标示制度目的48、为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。范围适用于在我科所有手术病人。内容1 临床医生在医疗活动中要严格执行手术过程管理规范，对涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术/操作时，在术前必须做好“手术切口线”标记。左右颈部、腹壁、胸壁、左右肢体（包括指、趾、关节等）等。2 经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的，由手术医生或管床医师负责用不褪色的黑色(或蓝色、红色)记号笔进行手术部位的标记，并嘱托患者注意保护，避免擦洗褪色。3 手术前一天，手术医生或管床医师必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家49、属共同确认及核对。4 在手术室工作人员接患者时，值班护士或主管护士必须核对手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示。5 主刀医师在手术室为手术患者进行手术前，严格遵守查对制度，必须再次查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并再一次核查术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。编码:016-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:手术安全核查制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:-16 批准50、部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -23手术安全核查制度为防止发生手术患者、手术部位及术式错误，保障医疗质量和医疗安全，特制订本制度。 1. 手术前各项准备工作全部完成后，方可由带组医师决定下达择期手术的手术医嘱。2. 手术医嘱下达后，病房护士必须给患者佩带标识身份的“腕带”。手术医师在手术部位做好清晰的标识。 3. 手术室工作人员到病房接病人，并将其住院病历及影像胶片带入手术室，病房护士、接病人工作人员、巡回护士依次核查病人姓名、性别、年龄、住院病历、手术安排表后方可将其推入手术间。 4. 巡回护士、麻醉医生和手术医师应分别于实51、施静脉穿刺、麻醉、手术前核实确认手术患者、手术部位及术式等内容后方可实施相关操作，并认真填写医院手术安全核查表（试行）和医院手术风险评估表（试行）（见附件）工作流程一、病房与手术室交接病人手术室工作人员与病房护士核对科室、住院号、床号、患者姓名及性别、年龄无误后，双方在“手术室接送病人卡”上签名确认。二、手术室换车间交接病人巡回护士在与接病人的工作人员核对上述内容无误后，在“手术室接送病人卡”上签名确认，并将其推入手术间。三、手术间确认病人在患者麻醉手术前、皮肤切开之前和患者离开手术室之前，手术医师、麻醉医生和巡回护士共同确认患者身份、知情同意、手术部位、手术方式、手术体位、手术用物及手术标本52、等无误后，认真填写“手术安全核查表”。编码:017-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科手术风险评估制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -23普外科手术风险评估制度目的为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，当患者病情变化的时候能够及时调整修53、改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗。范围普外科需行手术治疗的所有患者。内容1 普外科患者手术前都应进行手术风险评估。2 治疗组医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3 术前主管医师按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。4 手术风险评估填写内容：术前手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度：手术风险分级标准将手术切口按照清洁程54、度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（感染手术）编码:018-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科保障患者合法权益制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -23普外科保障患者合法权益制度为更好地维护患者的合法55、权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本规定。1.患者享有的权利1.1医疗权：患者选择到我科就医时，有权得到我科的医疗服务。1.2知情权有权知道患疾病的现况，医师的初步诊断和治疗计划，以及疾病的预后。有权知道治疗药物名称、治疗作用、用法、用量及有可能产生的副作用。有权选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。 有权知道规定的医疗、护理护理项目及收费标准。有权获知自己的病情及治疗方面的部分病历资料。可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院病历、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。1.2.6进行56、一些危险性、试验性或是比较昂贵的检查、治疗，必须经患者同意。1.3决定权1.3.1患者有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法。1.3.2患者有权征求其他医师的意见。 1.4隐私权：医务人员要尊重患者的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念，对患者的病情资料予以保密。 1.5申诉权患者在治疗过程中，对科室医疗、服务等方面不满时，可以向科主任及护士长投诉，科主任或护士长会在合理的时段内，就投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。2.医务人员义务2.1自觉遵守与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义57、务告知书、医院病历质量监控管理办法。告知患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。2.2在入院后、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。2.3.履行告知义务必须由患者的管床医师或进行相关诊疗施术者负责，急诊情况可由总住院医师或当日二值班医师负责，并在病历中记录。2.4患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，58、由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。2.5我科定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。编码:019-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科维护诊疗服务中病人隐私权制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -23普外科维护诊疗服务中病人隐私权制度为充分尊重和关心患59、者，侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。普外科医护人员在工作中必须保护患者的个人隐私权不受侵犯，结合科室情况制定本制度。1. 患者隐私权一般指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。医护人员要强化法律意识，正确认识和掌握隐私权的定义，在医疗服务过程中自觉尊重和保护患者的隐私权。2. 患者隐私主要包括：2.1患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”。2.2患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其60、他特殊经历。2.3患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等。2.4患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。3. 医务人员应严格要求自己，强化自己对患者的保护意识，避免在医疗服务过程中有意识或无意识地侵犯病人隐私。常见的形式有：3.1医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”。3.2化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露。3.3医学观察未经病人同意隐私变成活教材。3.4以撰写医学论著、科研论文等书面形式公开病人隐私。3.5未经患者同意触摸、窥视病人隐私部位。3.6以口头形式宣扬病人隐私。3.7病案、丢失、被盗而发生病人隐私泄61、露。3.8在患者面前分析病例或讨论不利于患者康复的疾病研究进展。4. 强化保密意识，工作中对病人隐私要严格保密，不得任意传播；严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，提高职业自律性。5. 检查可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行，尽量减少或者避免患者隐私部位的暴露，换药、检查尽量在相对隔离诊室或检查室，实行男、女病人分开，检查走廊加床病人隐私部位时要有屏障遮掩。6. 保管好涉及患者隐私的病历资料，这是保护患者隐私的重要环节。非我科医护人员或相关科室会诊医师不得翻阅运行病历。编码:020-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科62、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -23普外科尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度目的充分尊重患者或家属的民族风俗习惯及宗教信仰制度，保证患者及家属的知情权、选择权、监督权，我科实施医疗行为中应以尊重患者的人格为前提。内容1 对待患者应充分尊重患者或家属的知情权、选择权63、监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。2 患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。3 医务人员应尊重患者的民族风俗习惯。4 医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。5 患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。6 当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作64、，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。编码:021-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因: 普外科投诉处理制度及处理流程起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -24普外科投诉处理制度及处理流程目的为了及时处理各种投诉，保障患者的合法权益，促进医院改进服务， 结合我科的实际情况，制定普通65、科投诉处理制度。 范围 在我科就诊的患者。内容1 投诉途径与渠道：科室意见薄，向科主任、护士长当面投诉。2 受理投诉的部门和范围 2.1 科主任办公室：受理医德医风、职工违规违纪、医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。 2.2 护士长办公室：受理护理质量、护理纠纷、后勤保障、设备管理、医疗收费记账、医疗物价方面的投诉。 3 受理投诉条件 3.1 投诉者必须是到我科治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。 3.2 有明确的投诉对象、事实根据和具体要求。 3.3 对投诉应有文字材料记录，并请投诉人签字作为投诉材料。电话投诉的应记录姓名、联系地址、通讯方式。 4 投诉处理 4.66、1 对投诉人应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，给出预期解决的时间。4.2 对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，调查清楚后予以处理。 4.3 对调解无效或未达到患者要求者，及时报医务处或分管院长。 4.4 投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安科处理。普外科投诉处理流程转办处理投诉受理直接处理答复归档调查处理编码:022-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科医疗纠纷防范与处置机制起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师67、起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -24普外科医疗纠纷防范与处置机制为了预防和处理好医疗纠纷，我们狠抓医护质量管理，健全落实十四项核心制度，加强医患沟通，改善就医环境等，从根本上铲除发生医疗纠纷的内部因素；在医疗纠纷的处理上，我科因事制宜，采取依法处理，力争使医疗纠纷都得到及时妥善地解决。1 医疗纠纷的防范医疗纠纷重在防范，这是我们防止和处理医疗纠纷的最深体会。几年来，我们在防范68、纠纷中，主要采取以下措施。1.1狠抓医疗管理，提高医疗质量坚持实行医疗质量管理目标责任管理：（1）实行带组医师负责制；（2）定期总结、分析，提高医疗质量；（3）加强各级医师的培训、学习；（4）抓好各项制度，特别是核心制度的落实；（5）做好医患沟通。1.2狠抓规章制度的落实，建立医疗纠纷的长效防范机制 即用“十四项核心制度”来规范医疗质量的管理，严格考核制度，每月由科室质控小组对各科室进行检查考核，对考核结果不过关、违反制度者决不姑息迁就。同时，经常组织医护人员对近年来医疗纠纷进行分析讨论，从中总结出带有普遍性的经验教训，有针对性的对科室内相关制度进行修改和完善， 确保在医疗质量管理和医疗纠纷的69、处理中做到有章可循。1.3加强医患沟通 加强医患沟通是确保医疗质量，减少医疗纠纷的重要环节，良好的医患沟通，不仅能增加患者对医疗技术局限性和高风险性的了解，加深对医生的信任，还可以疏导患者的社会心理问题，促进疾病的转归。良好有效的医患沟通，强化以人为本，从病人需求入手，主动送服务，通过召开病人座谈会，进行满意度调查等形式，及时听取病人的意见，了解病人需求、改进工作，努力满足患者的合法要求。同时尊重患者的知情同意权，及时与病人家属沟通，即入院时、手术前后、发生危、重急症时或创伤性损伤时、使用毒、副作用较大或贵重药品前、出院时。认真履行告之义务，为改善医患关系，减少医患纠纷提供了有力的保证。2妥善70、处理医疗纠纷2.1投诉处理 对那些当事人比较理智，提出通过投诉渠道解决问题的，按照“普外科投诉处理流程”，我们及时做出答复，深入调查，客观分析，明确责任，凡因违反医院相关制度引发的医疗纠纷，按其责任大小，处罚责任人，全科通报批评。2.2自查处理由于患者或家属缺乏基本医学常识，对医院及医护人员的诊疗行为不理解可能导致的医疗纠纷，各级医师要提高警惕性，尤其患者及家属提出意见或抱怨时，要及时耐心地向他们讲解有关医学知识，讲解一些诊疗的科学性、风险性及其采取诊疗措施的必要性和合理性，赢得他们的理解和信任，使矛盾化解在萌芽状态。2.3纠纷协调，协商解决然通过采取以上措施，有效地减少了医疗纠纷的发生，但由71、于社会环境的影响，一些医疗纠纷仍不可避免，我们对医疗纠纷的解决原则是:正确认识，坦然面对，缓和矛盾，妥善解决。针对那些无理取闹或患者不按正当程序解决的，严重影响单位正常工作秩序的医疗纠纷。及时报公安科及医务处处理。请他们维护单位的正常工作秩序，避免矛盾扩大化，造成不良后果；让他们冷静下来后再商议解决措施。总之，在日常工作中，我们要坚持按照“防处并举，以防为主”的医疗纠纷防范与处理原则，狠抓医疗质量管理与控制，防止和减少医疗纠纷的发生；发生医疗纠纷后要及时解决和处理医疗纠纷，防止医疗纠纷的恶化和扩大，使医疗纠纷在社会上的不良影响降到最低。编码:023-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版72、本:修订原因:普外科严格控制高值耗材使用制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -23普外科严格控制高值耗材使用制度医院作为公立医院，为贵州人民群众提供基本医疗卫生服务需求，为严格控制医疗服务价格，减轻病人费用负担，有效控制高值耗材在普外科的应用，经全科会议研究，制定规定如下：1、普外科高值耗材包括疝修73、补人工合成和生物补片、一次性胃肠道吻合器、人工血管、防粘连膜、解剖器、腹膜撑开器、可吸收缝线等手术材料。手术时，优先选择价格低廉的高值耗材。2、科主任作为第一责任人，负责本科室高值耗材使用的管理。在选用高值耗材前，严格掌握使用指征。3、使用高值耗材的病例，应向患者及家属讲明，医保患者应签署高值耗材同意书并充分告知，对违反医保规定造成赔偿的费用，由相关治疗组医生承担全部责任。4、科内设专门登记本（刘金香主管护师负责登记），记录高值耗材的使用情况，包括诊断、手术者、耗材名称与价格，按月上报使用情况。5、普外科高值耗材的使用由普外科医德医风检查小组负责监督。编码:024-1.0版本:1.0生效日期:74、07-01替代版本:修订原因:普外科“危急值”报告制度及流程起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -24普外科“危急值”报告制度及流程目的为保证临床诊疗工作安全、高效，使“危急值”的处理流程更加便捷高效和更加规范化，普外科依据医务处相关规定制定此制度。内容1 危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结75、果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。2 临床科室医务人员接到有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。3 护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告当班医师（或主管医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。4 医师接获“危急值”报告后（包括电脑信息提示），应根据该患者的病情，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的治疗措施（如用药、手术76、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师应有向总住院医师或当日二值班报告。5 危急值见医务处下发通知。6 危急值报告流程:6.1 值班护士在接到“危急值”报告电话后，应将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等内容在临床科室危急值报告登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生，被通知医生应当在登记本上确认签字。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，二线值班医生，科主任，医教科。6.2 医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。主管医生或值班医生如果认为77、该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在尽快结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师。编码:025-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:住院时间超过30天的患者管理与评价制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位78、(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -24住院时间超过30天的患者管理与评价制度 目的 为进一步加强我科住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）最新要求，制定我科住院时间超过30天的患者管理与评价制度。范围普外科住院时间超过30天的患者。内容1. 为监控我科是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻群众就医的经济负担，特制定本制度。 2. 各带组医师必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。3. 患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，带组医师应进行严格的监控和管理，上报科主任进行专项管理登记，科79、室内将其作为大查房重点，对患者长时间住院的原因进行讨论、评价和分析，由管床医师进行记录。4. 住院时间超过30天患者专项管理登记记录的内容主要包5. 括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。6. 及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或7. 不清楚而出现的纠纷。8. 带组医师对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。 编码:026-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:80、 医疗(安全)不良事件报告制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:-16 批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -24医疗(安全)不良事件报告制度目的为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，内容5 医疗（安全）不良事件的定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过81、程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。6 医疗（安全）不良事件类别a) 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为7类：b) 病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。c) 不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。d) 意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。e) 辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。f) 手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术82、中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。g) 医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。h) 其他非上列导致医疗不良后果的事件。7 接收报告部门a) 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务处。b) 护理不良事件上报护理部。c) 感染相关不良事件上报院感科。d) 药品不良事件上报药剂科。e) 器械不良事件上报设备科。f) 设施不良事件上报总务后勤科。g) 服务及行风不良事件上报纪检办。h) 安全不良事件上报保卫科。8 报告形式a) 书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。b) 紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠83、楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。9 医疗（安全）不良事件报告、处理流程a) 当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。b) 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。c) 涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。d) 以上处理结果（医疗（安全）不84、良事件报告表）最后统一报医患关系协调办备案。10 奖罚机制a) 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。隐瞒不报经查实，视情节轻重给予一定的处罚。b) 我科每半年对收集到的不良事件报告进行分析、跟踪处理、整改意见的落实情况。不良事件报告流程发生医疗不良事件填写医疗不良事件报告上级医师或科主任及相关科室协助处理报医务处或护理部备案科室备案分析不良事件类型医疗不良事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A患者资料 1.患者姓名：2.年龄：3.性别： 男 女4.病区 床号 病案号5.临床诊断： 6.在场相关人员:B不良事件情况 6事件主要85、表现： 7事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它:C不良事件类别 一般事件 重大事件 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件86、：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。1 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；2 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。1. 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；2. 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。3. 院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。4. 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。5. 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。6. 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。7. 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。8. 患者不满：患者或家属对工作人员不满。9. 非预期事件：非预期重返I87、CU或延长住院时间。10. 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。11. 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。12. 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。 其它事件：非上列之异常事件。D事件发生对病人或家属的影响 潜在不良事件 无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害 极重度伤害E事件发生后及时处理与分析 立即通知的人员医护技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良立即采取的措施：事件处理情况：F. 不良事件评价主管部门意见陈述:G持续改进措施88、 报告人： 医师 技师 护士 其他报告人签名： 联系地址: 联系电话： 1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。5、中度伤害：需额外的探视、评估或89、观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。编码:027-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科抗菌药物分级管理制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:90、医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -24普外科抗菌药物分级管理制度目的按照普外科常见疾病特点，抗菌药物特点，临床疗效，细菌耐药，不良反应以及本地社会经济状况，药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用，限制使用与特殊使用三类实行分级管理。 内容1 分级原则：1.1 非限制使用：经临床长期应用证明安全，有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的药物，如：青霉素，甲硝唑等；2.1 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效，安全性，对细菌耐药性影响，药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用药物使用，如氟康唑等；3.1 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用，临床需要倍加保护以免细91、菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物，新上市的抗菌药物，疗效或安全性临床资料尚较少或并不优于现用药物者，或药品价格昂贵，如万古霉素等。2 分级管理办法根据感染部位，严重程度，致病菌种类以及细菌耐药情况，患者病理生理特点，药品价格等因素加以综合分析考虑，对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物；严重感染，免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。3. 临床各级具有处方权的医师可开非限制使用药物处方；应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；需要应用特殊使用抗菌药物，应92、具有严格临床用药指征或确凿证据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。编码:028-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科激素类药物使用制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:93、 -24普外科激素类药物使用制度目的为了加强对我科激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用，制定本管理制度。范围 普外科所有应用激素类药物的病例。内容1 激素类药物使用原则1.1 严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。1.2 激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。1.3 制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。1.4 注重药物经济学，降低病人药物费用支出。2 激素类药物使用细则2.1 糖皮质激素类药物使用细则2.1.1 对发热原因不明者，不94、得使用糖皮质激素类药物。2.1.2 对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。2.1.3 使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。2.1.4 对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。2.1.5 在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：2.1.5.1 因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗95、菌素。2.1.5.1 患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。2.1.5.1 服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。2.1.5.1 对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。2.1.5.1 防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。2.1.5.1 为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。2.1.6 下列情况禁用糖皮质激素：2.1.5.1 肾上腺皮质功能亢进症；2.1.5.1 当感染缺乏有96、效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等；2.1.5.1 病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；2.1.5.1 消化性溃疡；2.1.5.1 新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；2.1.5.1 糖尿病；2.1.5.1 高血压病；2.1.5.1 妊娠初期和产褥期；2.1.5.1 癫痫、精神病的患者。3 性激素类药物使用细则2.1 性激素对其他器官的影响。对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。 2.2 勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。 2.3 治疗期限。人工周期疗法以连用3个97、周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。 2.4 性激素类药物性能上的特点。 2.1.1 雌激素类药：对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B6、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌注。用于功血时，血止后，不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。2.1.2 孕激素类药：大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。2.1.3 雄激素类药：不宜长期或过量应用，以免引起男性化。每月总量以300mg为宜，年青妇女应慎用。2.1.4 LH98、RH（黄体生成素释放激素）及克罗米芬：用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大，并可能破裂以及蒂扭转等。2.1.5 个体反应：机体对激素的反应常用明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。4 激素类药物的管理2.1 未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。2.2 执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。2.3 药事管理委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。2.4 对不合理使用激素类药物的医务人员将按照处方管理制度有关规定进行处理。5 激素类药物的分级管理：住院医师可使用一般激素和血液制99、剂，大剂量使用激素冲击治疗时需主治及以上医师审核签字。编码:029-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科血液制剂使用的原则及管理制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -16批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -24普外科血液制剂使用的原则及管理制度目的 加强普外科血液制品监管，规范血液制品使用。内容血液制品是指从人100、类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品，具有传播疾病的风险，不当输注血液制品可能出现严重不良反应。针对目前血液制品临床应用过程中存在的不合理现象，提出以下血液制品临床应用基本原则。1. 血液制剂使用原则1.1严格掌握适应证和应用指征：血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。1.2血液制品的选择：根据患者的需求，合理选择血液制品的种类。选择血液制品时，要保障来源合法性 1.3 避免输注血液制品的不良反应：在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免101、可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。2. 血液制剂的管理制度2.1 医务人员要做好患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请（包括血液成分选择，填写申请，血样采集，输血科接收并审核等）， 临床输注管理（包括核对、输注、监测等），输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。2.2技术管理：医务人员应掌握成熟的临床输血技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等。严格查对制度，确保输血安全。2.3临床用血分级管理：（1）根据医院相关规定，我科主治医师以上职称（含）的临床医师负责签发输血申请单。（2）一次临床用血、备血102、量超过2000毫升时，需经输血科（血库）医师会诊，由用血科室主任和输血科（血库）会诊医师签名后报医务处（科）批准。（3）紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分，并严格记录救治过程。2.4血浆源医药产品的管理要求：医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。编码:030-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科抗肿瘤药品临床使用制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核103、人（签名或盖章）：日期: -17批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -25普外科抗肿瘤药品临床使用制度目的 规范通外科专业抗肿瘤药品临床使用。内容1. 处方医师资格住院医师可使用一般制剂，大剂量使用抗肿瘤药物需主治或以上医师审核签字，超常规、超剂量、新途径的用药方案应由副高以上人员签字。 2. 药品配置静脉用抗肿瘤药物的配置应依据卫生部静脉用药集中调配质量管理规范（卫办医政发201062号）制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程进行配置。3. 用药复核给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的104、外观状况，确认无误后方可给药。特殊管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。4. 用药过程用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。5. 渗漏处理医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。6. 安全用药在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时上报有关部门。编码:031-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原105、因:普外科“三基三严”培训考核及管理制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -17批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -25普外科“三基三严”培训考核及管理制度目的提普外科高医务人员整体素质和医疗水平，加强“三基三严”训练。范围适用于本专业全体医务人员。内容5. “三基”培训为全科培训，普外科初级医生均应参加。“三基”考核必须人人达标。要把“三106、严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。6. 科室成立考核小组，由主任担任组长、教学秘书宋璇主治医师具体负责，制定普外科“三基”训练计划、内容和考核标准。在“三基”训练过程中巩固和掌握已学过的基础医学专业知识，提高医疗技术水平。7. 培训内容：各级医师必须掌握卫生部要求的普外科方面医学专业基本理论、基本知识、基本技能，培训重点为：普外科病历书写规范；颈部、乳腺及腹部体格检查；心肺复苏术、中心静脉穿刺置管、静脉切开术、洗手法、清创换药术、无菌技术。8. 培训对象：全科初级医务人员，尤其是我科低年资住院医师、规范化培训住院医师及实习医师，并把培训内容作为出科考试内容。9. 培训计划： 每年107、进行培训及考核二次。10. 考核方式：科室考核由科室考核小组负责“三基”训练、考核工作，考卷及考核成绩交教学秘书保管。11. 培训教师及分工：黄进堂：清创换药术及病历书写规范；：中心静脉穿刺置管、（大隐）静脉切开术、无菌技术操作；宋璇：问诊方法与技巧、腹腔穿刺术、心肺复苏术、洗手法；魏娜：颈部、乳腺及腹部体格检查。12. 请副高以上专家进行新知识培训，以提高我科医务人员的“三基”水平。13. 考核成绩将作为年度考核的评选部分内容。未能完成培训或考核成绩不合格者责令继续学习并补考，连续不合格者予适当经济处罚。编码:032-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科医疗质量与108、安全管理制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -17批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -25普外科医疗质量与安全管理制度1 科主任全面负责普外科医疗质量与安全管理工作，对全科医疗护理质量实现全方位监督。落实“医疗质量与安全管理”各项内容要求，定期召科室医疗质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录，检查、督促全科医护人员依法109、行医，遵守各项医疗法律、法规执行情况。2 要强化科室的风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。强化医务人员的医疗安全意识，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故，实施“患者安全目标”，推动患者安全管理持续改进。3 完善科室医疗质量与安全体系建设，明确科室各质量管理小组人员及职责，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作，体现全面医疗质量与安全管理。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。4 坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度110、。临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、术前讨论制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、临床输血审批制度、新技术准入制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。5 加强“三基三严”训练，不断提高各级医护技术质量。通过加强医务人员的业务训练，提高医护人员的临床诊疗、处置能力。6 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有111、很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。7 根据科室实行情况及专业特点，制定各项医疗护理规章制度、操作常规及临床指南， 检查、督促全科医护人员医疗过程中的规范操作。8 尊重患者或家属对治疗方法的选择权。制定患者安全管理目标，定期开会、研究、讨论各项医疗护理工作中的缺陷及事故隐患，制定防范措施和办法。9 严格科室新技术、新项目准入管理制度，加强医疗质量考核。建立手术医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对手术医师的资质和能力进行评价，医护办要112、加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。编码:033-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科各管理小组目录起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -17批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:-25普外科各管理小组目录1. 普外科行政管113、理小组2. 普外科医疗护理质量管理小组3. 普外科教学管理小组4. 普外科临床路径管理小组成员及职责5. 普外科科研管理小组6. 普外科院内感染管理小组7. 普外科病案质量管理小组8. 普外科药事(含抗菌药物）管理小组9. 普外科输血管理小组10. 普外科突发事件抢救小组11. 普外科有创诊疗技术管理小组12. 普外科医疗器械管理小组普外科行政管理小组目的明确普外科行政管理小组组织结构及职责内容科主任：副主任：倪青、潘扬、郝朗松、袁平护士长：杜葵英、韩杉科秘书：李杨职责：1. 领导和组织全科医护人员完成医疗、教学、科研等各项工作。2. 加强本科医护人员思想品德教育。3. 制定、督促和检查本科室114、各项业务工作计划并抓紧落实。4. 合理安排本科室各级医务人员工作，高质量完成全科各项工作指标和上级交给的各项任务。5. 制定和落实本科室人才培养计划，检查督促各级医务人员医学继续教育。6. 组织安排临床教学工作，完成指令性教学任务。组织本科室的业务学习。7. 积极组织开展科研工作。普外科医疗护理质量管理小组组长：成员：杜葵英、韩杉职 责：1.医疗护理管理小组对全科医疗护理质量实现全方位监督。2.检查、督促全科医护人员依法行医，遵守各项医疗法律、法规执行情况。3.检查、督促全科医护人员医疗过程中的规范操作。4.根据科室实行情况及专业特点，制定各项医疗护理规章制度和操作常规，规范全科医疗护理行为。115、5.定期开会、研究、讨论各项医疗护理工作中的缺陷及事故隐患，制定防范措施和办法。6.定期检查医疗护理质量，对个人的质量实行量化管理。7.杜绝医疗纠纷及医疗事故，对违反医疗法律、法规和操作的负责人作相应处罚。普外科教学管理小组组长：副组长：郝朗松成员：潘扬、倪青、袁平、陈华建、高宇哲、王润华、徐开盛、王少勇、杜葵英、韩杉教学秘书：宋璇（质控员）职责：1.本科室是临床科室负有医学院校实习的临床教学任务，同时也负担着为下级医院及基层医疗机构人员的培训进修任务。2.根据教学大纲教学要求，全科医护人员须精心做好安排，保持保量地完成临床教学任务，课前认真准备，写出讲授提纲，授课时精心细致。3.进修实习医师116、（护士）均应着装整齐，严格遵守医院科室是组织纪律和各项规章制度，尊重师长，团结互助，学习上积极主动，努力把理论知识与临床实践相结合，不断提高业务水平。4.带教老师对所带的对象应给予理论与实践指导，以得进修、实习人员不断进步。5.定期考核进修、实习人员的学习效果，根据各种考核结果调整教学计划，并评判其学习成绩及业务水平。普外科临床路径管理小组成员及职责目的建立普外科临床路径管理小组组织结构并明确职责组长：副组长：袁平、黄进堂（质控员）成员：潘杨、郝朗松、王润华、徐开盛、王少勇、高宇哲、陈华健、杜葵英、韩杉职责：1 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。2 负责提出科室临床路径病种选择建议，并同117、药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本。3 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。4 参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。普外科科研管理小组组长：副组长：郝朗松成员：潘扬、倪青、袁平、王润华、王少勇、杜葵英、韩杉职责：1.认真学习，严格执行科研处有关科研立项，科研经费，科技成果评审、鉴定、转让等有关规定。2.对全科医护人员申报的科研项目、成果等进行初步审核，对有科研价值和推广意义的项目逐级上报。3严防弄虚作假、虚报浮夸，对各项申报材料严格审查核对。提倡实事求是，科学严谨的诚实作风，鼓励大胆创新，开拓进取的奋斗精神。4.监督科118、研经费的使用与管理以及科研项目进展情况。5.积极解决科内各项科研工作中的实际困难，协助、支持、引导中青年医务工作人员向科研工作的正确、健康的轨道发展。普外科院内感染管理小组组长：副组长：袁平、黄进堂（质控员）成员：杜葵英、韩杉、辜永芹、贾英职责：1.对普外科工作人员进行预防、控制医疗感染知识与技能的培训、考核并进行医院感染发病状况的监测，定期对科室环境卫生、消毒、无菌效果进行监测、督导、及时汇总、分析监测结果，分析问题，制定控制措施，督导实施。2.对科室发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施并组织实施。3.参与抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。4.对119、科室购入的消毒药械，一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督，及时向医院感染科上报科室院感控制的动态并向全院通报。5.每月召开一次科室医院感染分析会议，对科室医院感染工作进行分析和总结。普外科病案质量管理小组组长：副组长：袁平成员：潘杨、倪青、郝朗松、王少勇（质控员）、王润华、陈华健、徐开盛、高宇哲职责：病案质量全程监督，全面负责。每月负责召开病案质量专项会议1次。每月抽查运行病历1份。潘杨、倪青、郝朗松：负责病区病案质量监督，每月抽查运行病历1份。王少勇：在病案质量管理小组组长领导下，具体负责普外科每月病案抽查、统计、汇总工作。每月抽查3份运行病历及10%出院病历。120、王润华、陈华建、徐开盛、高宇哲：负责治疗组病历质量的检查，督导及反馈。每月交叉检查3份运行病历。李杨、魏 娜：每月抽查乳腺病区4份运行病历。普外科药事(含抗菌药物）管理小组组长：副组长：郝朗松成员：王润华、职责：1、认真贯彻执行药品管理法和处方管理办法。按照有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施。2、督促临床用药按照本院的基本用药目录和处方手册，对超出此范围的用药审议批准。3、定期分析本科室药物使用情况，组织专家评价本科室所用药物的临床疗效与安全性，向药剂科提出淘汰或调整药品品种意见。4、组织检查毒、麻、精神及放射性药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。及时研究处理药疗事121、故、严重用药差错以及不合理用药造成的药源性疾病和其他用药的重大问题。5、组织科室人员参加各种药学教育、培训和监督，指导本科室合理用药。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。6、定期组织科内药品不良反应报告和监测的宣传、教育、培训工作。对科内发生的药品严重不良反应组织调查、确认和处理。对在科内已确认发生严重不良反应的药品，必须及时向医院药品监督管理部门和卫生行政部门报告。7、定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；8、按照国家相关法律及规定，接受新药临床试验，研究解决临床试验中出现的问题，审核临床试验总结报告。122、普外科输血管理小组组长：副组长：郝朗松成员：宋璇、周霞、杜葵英、韩杉 职责：1.对普外科工作人员进行输血相关知识与技能的培训、考核，对输血适应症把关，疗效进行分析，监督输血登记情况结果。分析问题，制定控制措施，督导实施。2.对科室输血工作进行监督，及时向医务处上报科室输血工作控制的动态。3每月召开一次科室输血工作分析会议，对科室输血工作进行分析和总结。普外科突发事件抢救小组组长：副组长：倪青、潘扬、郝朗松、袁平成员：郝朗松、陈华建、王润华、徐开胜、袁平、高宇哲、王少勇、魏娜、杜葵英、韩杉、文琪职责：1. 贯彻执行国务院突发公共卫生事件应急处理条例，保证抢救工作正常、有序、迅速、有效地实施。2.123、 按照相关法律、法规和规章的规定，完善突发事件应急体系，建立健全系统、规范的突发事件应急处理工作制度，对突发事件和可能发生的事件做出快速反应，及时、有效开展监测、报告和处理工作。3. 确保各类应急设施、抢救设备、急救药品、医疗器械等物资的储备、供应及正常运转。4. 定期对抢救小组成员开展突发事件应急处理相关知识、技能的培训，定期进行突发事件应急演练，推广最新知识和先进技术。5. 确保抢救小组成员在节假日期间的人员配备及通讯的畅通。发生突发事件时给予排班。抢救领导小组通讯录组 长科主任，主任医师副组长倪 青科副主任，主任医师潘 扬科副主任，主任医师郝朗松 科副主任，主任医师 袁 平科副主任，副主124、任医师成 员陈华健副主任医师徐开胜副主任医师王润华副主任医师王少勇副主任医师高宇哲副主任医师李 杨 副主任医师魏 娜主治医师丁 杰主治医师杜葵英护士长韩 杉护士长文 琪主管护师张龙凤副主任护师刘金香主管护士顾 丽主管护士贾 鹰主管护士班 莹主管护士李 桃护师刘 丽护师徐丽护师辜永芹主管护师杨 娟护师普外科有创诊疗技术管理小组组长：成员：潘杨、倪青、郝朗松、袁平 职责：1.对普外科工作人员进行有创诊疗前进行相关知识与技能的培训、考核，考核合格后予以相应操作资质的授权。2.对有创诊疗技术操作不规范或不到位者，或连续3次以上发生严重并发症，则取消其资格，并需重新培训及授权后方有操作资质。3每半年进行125、一次检查及测评。胃肠、乳腺外科医疗装备管理小组 为进一步加强我科医学装备的质量和安全管理，降低临床使用风险，保障医疗安全，充分提高设备的有效使用和延长使用寿命，按照医院医疗器械临床使用管理工作的精神，经科务会决定成立医疗装备管理小组：组长：成员：潘杨、倪青、韩杉、杜葵英、张广武职责：1.负责制定和完善科室医学装备管理相关制度和工作职责，制定年度装备引进计划：2.负责安排精密设备使用或操作人员的培训和继续教育工作：3负责制定临床医疗装备或器械所致的意外事件防范措施：4.定期开展科室医学装备临床使用评价活动，对临床使用、质量安全、维修保养、经济效益、存在问题等进行全面解读并制定整改措施。 胃肠、乳126、腺外科 二0一一年八月七日编码:034-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科危重患者管理制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -17批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -25普外科危重患者管理制度 加强危重患者管理是提高医疗质量、确保医疗安全的关键。建立危重患者管理体系，对危重患者进行全方位的、科学的、系统的管理，127、是对危重患者的关键环节进行管理。将PDCA循环管理模式应用于危重患者的管理中，确保医疗质量管理循环往复，促进各个科室之间工作的紧密配合，医疗工作质量持续改进。1.急诊管理1.1值班医师接诊危重、急诊病人时，应立即接待和处置病人。从患者进病房到开始处置时间10分钟，急诊抢救患者立即处置；急诊死亡病历讨论时间1周、尸检病历 2周。1.2值班医师在处置病人时，如遇有疑难急诊患者应立即请上级医师或相关专科医师会诊。1.3遇重大抢救、突发医疗事件及特殊事件必须立即报告科主任。1.4加强科室急救技术质量的管理。科室按照医院规定定期进行三基考核，加强包括“三基”在内的各种急救技术培训。使每一位医务人员都能熟128、练处理本科室常见病及多发病，并能熟练掌握各种危重病的各项诊疗操作、监护等相关处理，并在上级医师（当日二值班)指导下进行危重急病人的救治,，必要时通知当日三值班医师。2住院管理2.1住院时急诊医师应与病区医师进行面对面交接班。2.2患者到达病区的处置时间主要有以下规定：危重患者立即处置；急诊输血时间30分钟；急诊手术当日实施、抢救手术1小时实施；危重抢救患者会诊到达时间20分钟。诊断不明确、治疗效果不佳的危重患者经治医师应立即报告上级医师或科主任，上级医师应在1小时内由科间组织会诊，科间会诊未解决问题的，随时报请院内会诊（办公时间报医务科，非办公时间报行政总值班）；疑难患者应在6小时内组织科间或129、院内会诊；危重患者抢救到场时间5分钟；危重患者抢救记录6小时内补记；首次病程记录8小时内完成，住院病历24小时内完成。死亡病历讨论时间1周、尸检病历 2周。2.3科主任主持的危重、疑难患者科间或院内会诊，应由相关专业同级人员参加。对危重患者，尤其是ICU患者的多科协同抢救，办公时间相关专科至少要派副高以上医师（含副高）参加，非办公时间由值班医师参加。3 每例危重病人抢救结束后均要进行总结，分析评估本次抢救的效果，分析存在的问题和经验教训，以利提高抢救危重病人的能力。4 科主任要加强科室的管理和技术培训，不断提高医疗技术水平。科主任将医院各项规章制度和诊疗常规落实到日常工作中的每一个环节上，严防130、医疗差错，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，确保医疗安全。对危重患者，科主任要积极主动做好科间配合和协同抢救治疗，不允许出现互相推诿和延误治疗等情况。5 规范医技科室检查项目，明确危重患者辅助检查出报告的时间，凡经治医师在检查项目申请单上注明危重病人字样的，B超、心电图现场出报告；常规化验5分钟出报告；X线20分钟出报告；CT 半小时出报告。检验科急诊检验项目必须满足临床要求，不得推诿。6目标管理6.1要求急诊科统计各项指标：危重病人抢救成功率、危重患者入院至接诊时间、首诊接诊至开始治疗时间、确定住院到实际住进病房时间、确定手术至开始手术时间、确定输血至开始输血时间、确定影像等辅助检查至出报告时间，131、并作为危重患者常规统计指标纳入质量管理要求。对所有的死亡病历均在院内和科内做好讨论、分析和总结工作。6.2对上述各项指标定期进行分析，对影响上述指标的关键因素及时进行整改，完善危重病人的抢救管理制度和流程，进一步提高危重病人管理的水平和抢救难力。编码:035-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科医疗风险管理方案起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:-17 批准部门（印刷体）: 医院批准132、姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -25普外科医疗风险管理方案1.医疗风险识别标准（以下情况应当预警）1.1危重病人抢救及高风险手术病人。1.2急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。1.3输血、输液、药物使用异常反应的。1.4界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。1.5对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。1.6对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。1.7对新技术、新133、开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。1.8对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。1.9因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。1.10对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。2.规避风险的措施2.1增强风险意识，立足防范为主岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。2.2.2落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病134、程、药物治疗影响及预后。会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务处上报。医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。2.2监控环节质量，侧重风险点风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊或医务处备案，必要时报主管院长。及时处理医疗纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调135、处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 不定期检查急救药品是否齐备，人员设备在位，状态良好。3.医疗风险预警响应对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。4.医疗风险分析评估及预警处理对可能发生的风险，认真分析原因并评估，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的医疗风险，由科室上报医务处后按医务处指示执行并记录。编码:036-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:患者安全管理目标及管理制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印136、刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -17批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -25患者安全目标内容1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2.提高用药安全。3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。4.建立临床实验室“危急值”报告制度。5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。6.严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。7.防范与减少患者跌倒137、事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全。患者安全管理制度1严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1.1完善患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。1.2在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。1.3在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。1.4建立使用腕带作为识别标示的制度。2提高用药安全。2.1病房药柜内的药品存放、使138、用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2.2有误用风险的药品要严格管理。2.3病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。2.4所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。2.5在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。2.6进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。2.7病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。3建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。3.1在通常诊疗活动中医务人员之139、间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。3.2对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。3.3在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。4建立临床实验室“危急值”报告制度。4.1临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。4.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供140、咨询服务。4.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。4.4对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理及结果追踪等质量控制措施的规定，并认真落实。5严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。5.1建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。5.2第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。5.3第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物141、品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。5.4第三步，在麻醉、手术开始实施前， 由手术者、麻醉师、手术/巡回护士共同确认患者身份后，方可开始实施麻醉、手术。6严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。6.1贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 6.2医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。6.3使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。6.4有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。6.5手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求142、。7防范与减少患者跌倒事件发生。7.1建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。7.2认真实施有效的跌倒防范制度与措施。7.3护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1 0.4）。8防范与减少患者压疮发生。8.1建立压疮风险评估与报告制度和程序。8.2认真实施有效的压疮防范制度与措施。8.3有压疮诊疗与护理规范实施措施。9鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。9.1科室要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励本科医务人员主动报告的制度与机制，积极参加医院的不良事件报告系统。9.2建立良好的科室安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励科室成员积极报告威胁病人安全143、的不良事件的具体案例。9.3将安全信息与科室实际情况相结合，从科室管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，根据典型案例进行医疗安全改进分析及具体实施方案。10鼓励患者参与医疗安全。10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。10.3教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。10.4公开我科接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。编码:037-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:144、普外科医疗技术风险处置与损害处置预案起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -17批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -25普外科医疗技术风险处置与损害处置预案目的为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的医疗事故处理条例，制定医疗技术风险处置及损害处置预案。使医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，145、保护患者生命健康，防止严重后果发生。内容1 医疗技术风险处置预案：1.1成立以科室主任为组长的专家督导组,制定科内医疗质量管理考核标准及核心制度，参与科内的医疗质量及目标管理检查。1.2严格外科手术医师准入制度，由科室成立审定小组，并制定管理办法。严格执行手术分级管理制度。严格专业准入制度，提高专科救治水平，严禁跨科别收治病人，延误病人治疗时机。严格新技术、新项目的开展安全评估制度。严格执行入院告知及医患沟通制度。1.3加强全员的培训力度，不断提高全员技术操作水平，培养医疗风险意识，技术操作常规、各种法律法规、医学新进展等各种知识，提高全员的综合素质。严格执行医院十四项核心制度，认真落实各项规146、范和制度。加大由于责任心不强或不按制度办事所引起纠纷的处罚力度。1.4保障各种医疗器械的正常运行，给予维护和保养。减少因机器原因导致的医疗纠纷。7 医疗技术损害处置预案：7.1 医疗技术损害一旦发生，发现者首先应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，以免延误抢救时机。 7.2 迅速采取补救措施，密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。7.3 技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何147、人不得隐瞒或瞒报。 7.4 组织会诊协同抢救，损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任现场高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持）。7.5 迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。 7.6 妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。如患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医护人员安全。7.7 如患者已经死亡，必要148、时应在规定时限内向其亲属正式提出尸检建议，并力争得到患方书面答复，如患方拒绝，应签字为凭。 7.8 全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。 7.9 如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。 7.10 因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。并做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。 7.11 当发现技术损害与技术力量、设备、设施条件改变，或药品、器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，应中止使用该诊疗技术项目或有关药品器材，必要时报告医务处及当地卫生行政部门。 专家小组成员149、联系电话行政职务姓 名职 称联系电话科主任主任医师科副主任潘扬主任医师科副主任倪青主任医师编码:038-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科医疗技术风险预警机制起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -17批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -25普外科医疗技术风险预警机制医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性，是一种150、可以有效防范，将其降低到最小程度，但绝对不能消除的。需要从管理体制、医疗流程、规章制度等查寻缺陷并制定相应的改进措施，建立有效的防范机制。目前我科各项业务发展形势较好，结合开展的各项新技术、新项目及引进的高新设备、医疗质量管理、医务人员的技术、责任感等诸多方面因素，特制定本预警机制。目的随着社会的发展，人们对医疗质量及服务质量的要求越来越高。但由于医疗行业的特殊性和医学本身的许多未知性，就造成了医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，使的医疗风险无处不在。建立医疗技术风险预警机制目的就是降低医疗风险，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，减少给患者及其亲属带来的伤害，减轻医院负担。内容1 医疗151、风险存在方面：1.1. 医疗管理方面:1.1.1. 各项医疗技术操作无统一的规范或规范不标准；1.1.2. 医疗活动过程或有关制度中存在有缺陷；1.1.3. 医疗诊疗技术流程的伪科学性或者过于复杂，都容易造成失误；1.1.4. 医疗质量管理运行中全程管理、环节管理及终末管理有制度难执行，缺乏监督机制及反馈机制。1.2. 医务人员个人因素：1.2.1. 缺乏医疗风险意识；1.2.2. 医疗技术水平有限；1.2.3. 责任心不强或不遵守规章制度；1.3. 设备因素：1.3.1. 抢救设备的完好，能否正常运转；1.3.2. 检验科各项实验设备的完好，给临床医生以重要参考标准。2 医疗风险预警程序：医152、疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三个大的阶段。2.1. 风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析以掌握其性质和特征，便于确定哪些风险应予以考虑，同时分析引发这些风险的主要因素和所产生后果的严重性，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作；2.2. 风险估测是通过对所收集的大量资料的研究，运用概率论和数理统计等工具估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；2.3. 风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。3 针对我科医疗风险的对策：3.1. 成立督导组,由科内专家委员会153、成员担任。制定科内各科室医疗质量管理考核标准及核心制度，参与科内的医疗质量及目标管理检查，工作形式以现场检查，评分计入月度考核。3.2. 设立医疗风险预警管理人员，针对已经出现的医疗事件，进行调查，设计管理程序，监测管理过程、收集信息资料、改进医疗质量，杜绝此类医疗事件的再次发生。对可能发生医疗风险的各项制度，提出针对性的修改意见，并给予完善。3.3. 医疗管理部门要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量评价等方面内容。查看管理制度等方面有无缺陷，流程是否复杂易致操作失误，统一医护操作标准，使医疗操作科学化、合理化。对环节和全程管理过程中的问题给予及时反馈，加强医疗全过程的监督机制。具体的日常154、管理工作中要树立风险防范意识，改进系统及制度的缺陷，不强调个人处罚，从根本上降低医疗风险。3.4. 严格外科手术准入制度，成立科内管理和准入审定小组，并制定管理办法。严格执行手术分级管理制度。严格专业准入制度，提高专科救治水平，严禁跨科别收治病人，因短期经济利益延误病人治疗时机。严格新技术、新项目的开展安全评估制度。严格执行入院告知制度。3.5. 加强全员的培训力度，不断提高全员技术操作水平，培养医疗风险意识，培训医患沟通技巧、技术操作常规、各种法律法规、医学新进展等各种知识，提高全员的综合素质。3.6. 严格按照执行制度，按照制度办事，认真落实各项规范和制度。加大由于责任心不强或不按制度办事155、所引起纠纷的处罚力度。3.7. 保障各种医疗器械的正常运行，给予维护和保养。减少因机器原因导致的医疗纠纷。4 目标：通过建立医疗风险预警机制，使医疗质量控制能够达到四个目标：4.1. 安全：避免在诊疗过程中带来的医源性损害；避免诊疗不及时而贻误最佳诊疗时机；避免在就医过程中发生的非医疗性损伤；4.2. 实用：提供的服务必须有明确的科学理论依据，不能为医院或个人利益在治疗、检查、用药、护理过程中随意增减项目，使服务所需费用合理；4.3. 及时：尽量减少患者在候诊、取药、缴费、检查等过程的时间，尽量缩短术前等候时间和住院日，提供便捷服务。4.4. 平等：以病人为中心，尊重关爱患者，尊重患者的选择、156、需要、价值，对所有患者一视同仁，提供同样服务。营造一个友善、谅解、和谐的人际关系氛围。4.5. 各项措施和制度的制定，最终是为了提高医院医疗风险防范，做到“未病先防”。规范医疗行为，提高医疗质量，降低医疗风险，树立全员风险意识，强化全员参与意识，为医院业务正常发展提供坚实的保障。编码:039-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本:修订原因:普外科新技术或方法应用申请报告制度起草部门（印刷体）:医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）:医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日157、期: -17批准部门（印刷体）:医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -25普外科新技术或方法应用申请报告制度目的在开展技术创新中，必须实现技术申请报告准入制度，保证依法行医，注重质量，安全和病人的知情同意权。范围 普外科所有新技术或方法应用内容1. 开展新技术，新方法必须符合国家法律、法规和医院的有关规定。2. 开展临床诊疗新技术严禁应用不成熟、风险较大、疗效不确切、行业内有争议的项目。3. 开展与临床科研有关的新技术、新方法，应当充分尊重患者的知情权和选择权。4. 科室开展新技术、新方法应当具有相应的技术力量、设备与设施，以及确保患者医疗安全的可行158、性方案。5. 新技术、新疗法为本院、本科室未开展的项目。6. 由项目负责人认真填写“开展新技术、新疗法申请表”，拟定可行性研究报告，经科室讨论，科主任签字同意后附患者知情同意书报医务处及科教处。7.可行性报告内容包括：7.1该项技术的国内外开展情况，应用现状，参考文献（包括中英文资料）；7.2相关设备和设施情况，学科和人员资质条件，目前对此项技术掌握的程度；7.3适应症及禁忌症，安全性，可能发生的并发症及其处理对策；7.4具体工作安排及操作步骤，以及其他支撑条件、技术需求状况、社会效益和经济分析等内容。7.5是否需要外院专家来院指导。编码:040-1.0版本:1.0生效日期:07-01替代版本159、:修订原因:普外科临床路径管理工作制度起草部门（印刷体）:医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:07-01审核部门（印刷体）:医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期: -17批准部门（印刷体）:医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期: -25普外科临床路径管理工作制度目的加强对临床路径管理工作管理，规范实施流程。范围 所有符合临床路径病例。内容1 临床路径一般应按以下流程实施：经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。符160、合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划(术前注意事项)以及需要给予配合的内容；经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理、并做好记录；医师版临床路径中的服务项目完成后,执行(负责)人应在相应的签名栏签名。2 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。3 出现以下情况时,患者应当退出临床路径161、：3.1 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；3.2 实施临床路径的过程中，患者要求出院,转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.3 发现患者因诊断有误而进入临床路径的；3.4 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。4 设立紧急情况警告值管理制度，警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘,应迅速给予患者有效干预措施和治疗。5 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤；5.1记录：医务人员应及时将变异情况记录在变异记162、录单内；记录应当真实，准确，简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。5.2 报告：经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。5.3 讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见：也可以通过讨论，查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。6 临床路径的实施流程图普外科临床路径管理病种内容1、 急性阑尾炎2、 腹股沟疝3、 胃癌4、 结肠癌5、 直肠癌6、 下肢静脉曲张7、 结节性甲状腺肿编码:041-1.0版本:1163、.0生效日期:-1替代版本:修订原因:普外科非计划再次手术管理制度起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:-1审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:-17批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:批准人（签名或盖章）：日期:-25普外科非计划再次手术管理制度目的为进一步加强手术分级管理，促进普外科科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照卫生部三级综合医院评审标准最新要求，我科制定本管理制度。范围普外科所有手术病例。内容1164、 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。2 非计划再次手术是手术科室质量管理的重要指标，为确保医疗质量和医疗安全，实施非计划再次手术的治疗组必须术前需上报科主任。择期手术术前上报，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等）；急诊手术电话报告，术后管床医师24小时内以书面形式165、再次报告；3 由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容应上交科主任保留备案记录于病历内。 4 实施非计划再次手术的治疗组应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由最高级别职称医师主刀，术后需填写术中情况及经验教训。5 治疗组应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。6 科主任对非计划再次手术进行监测，每半年进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。7 对非计划再次手术病例，作为对第一次手术医师资格评价、再授权的重要依据。普通外科专业166、非计划再次手术监测流程内容1 术前带组医师上报科主任，由科主任组织科室讨论，确定再次手术是否为非计划再次手术。并制定手术方案。2 疑难病例，可上报医务处组织全院会诊，根据会诊意见制定手术方案。3 病情危急，则由总住院医师行急诊手术，术前或术后2小时内电话上报科主任。 4 科室至少每周通报一次“非计划再次手术”的情况。5 患者再次手术后，由管床医师在手术后24小时内填写非计划再次手术登记表，填写手术经过、术中情况及原因，经带组医师签字并上报科主任，由科主任调查保存备案。6 科主任组织全科每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。编码:042-1.0167、版本:1.0生效日期:-1替代版本:修订原因:普外科各级医师职责起草部门（印刷体）: 医院普外科起草人姓名（印刷体）：职位(印刷体）: 主治医师起草人（签名或盖章）：日期:-1审核部门（印刷体）: 医院普外科审核人姓名（印刷体）：职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:-17批准部门（印刷体）: 医院批准姓名（印刷体）：职位(印刷体）:批准人（签名或盖章）：日期:-25临床科（副）主任职责科主任1人：科副主任4人：倪青、潘扬、郝朗松、袁平职责：1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2. 按照医院规划制定本科室工作计划，认真组织实施，经常督促检查，按期总结168、汇报。3. 领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务，保障医疗安全。4. 定时查房，共同研究解决疑难、重危病例的诊断治疗上的问题。主持病房的临床病例讨论及全院会诊。5. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6. 组织本科室人员学习国家法律法规，坚持依法行医，带头执行并督促本科人员，认真执行各项规章制度，诊疗和护理规范、技术操作常规，严防并及时处理各种医疗差错事故。7. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对口帮扶医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。8. 参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转169、院和组织临床病例讨论。9. 制定科室各级医务人员培训规划，领导本科人员按照培训规划开展业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排研究生、专科医师培训（住院医师规范化培训）学员、进修和实习人员的培训工作。组织并担任临床教学工作。10. 科副主任职责参照科主任职责执行。 临床（副）主任医师职责主任医师3人：、倪青、潘扬、郝朗松、李东苗、骆晓洪副主任医师8人：陈华建、袁平、高宇哲、王润华、徐开盛、王少勇、杨晓飞、李杨职责：1. 遵守各项法律、法规及医院的各项规章制度，服从医疗机构从业人员行为规范及医德医风建的各项规定。2. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。170、3. 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。4. 指导本科室主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。5. 承担教学工作，负责研究生、专科医师培训（住院医师规范化培训）学员、进修和实习人员的培训。6. 定期参加门诊工作。7. 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。8. 带头执行并督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程、规范。9. 指导下级医师结合临床开展科学研究工作。10. 副主任医师参照主任医师职责执行。临床主治医师职责主治医师5人：魏娜、丁杰、齐珺、宋璇、职责：1. 遵守各项法律、法规及医院171、的各项规章制度，服从医疗机构从业人员行为规范及医德医风建的各项规定。2. 在科主任领导和主任（副主任）医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。3. 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。4. 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向上级医师及科主任汇报。5. 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。6. 检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。8. 组织本组住院医师学习与运用国内外先172、进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。9. 担任临床教学工作，指导专科医师培训（住院医师规范化培训）学员、进修和实习医师工作。总住院医师职责职责：1. 遵守各项法律、法规及医院的各项规章制度，服从医疗机构从业人员行为规范及医德医风建的各项规定。2. 在科主任和上级医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。3. 执行并检查督促住院医师各项医疗规章制度和技术操作规程、规范的贯彻执行，严防差错事故发生。4. 协助科室主任组织和参加科内疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领住院医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工173、作。5. 协助科主任和上级医师加强对住院（含专科医师培训学员）、进修、实习医师的培训和日常管理工作。6. 协助科室主任组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好诊断符合率、病死率、治愈率、医院感染率、病床周转率、病床使用率、平均住院日及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。7. 协助科室主任负责日常工作排班，书写各种手术通知单。8. 参加其他科室急会诊。临床住院医师职责住院医师12人：黄进堂、刘万鲁、刘欣、朱昕、陈源、卜迟斌、王超宇、王华、尤媛、赵文静、姜庆、周霞职责：1. 遵守各项法律、法规及医院的各项规章制度，服从医疗机构从业人员行为规范及医德医风建的各项规定。2. 在科主任领导和上级医师指导下，174、根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。3. 对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时做一些必要的检验和放射线检查工作。4. 按照卫生部病历书写基本规范（试行）书写病历，负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。检查和修改实习医师的病历记录。5. 执行主治医师及以上医师诊疗计划，向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员的病情变化，提出需要转科或出院的意见。6. 对所管病员全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，应以书面方式向值班医师交班。7. 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任及主治医师以上医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。8. 认真执行各项规章制度和技术操作常规、规范，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。9. 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。10. 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。11. 在门诊或急诊室工作时，应服从门诊、急诊室的管理，按照门诊、急诊室的工作制度进行工作。