1、医院临床科室及采供血管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 文件名内科管理工作要点电子文件编码04-001页码3-1内科管理的主要重点是抓好诊断、治疗、护理工作以及质量管理和科室建设。一、诊断工作提高诊断质量的关键要素是：1.必须有准确完整的资料，包括病史、体格检查、实验室检查这些内科诊断的三大重要依据，因此要切实抓好住院医师详细倾听、询问病史工作，认真不漏地进行体格检查，及时全面地完成相关的实验室检查，做到资料可靠、完整、及时，以便作为诊断的线索和依据；2.必须保证体格检查的准确性，而且这种检查和观察决不能只是病2、人入院时一次性的，而应该是反复的、全过程的、连续的，只有这样才能正确分析疾病的发展规律和过程，提高诊断准确率，也是提高医生业务水平的重要途径；3.必须熟练掌握内科基础理论，包括基础医学(例如病理、生理、微生物、免疫、生化等以及内科理论知识和基本技术操作例如各种穿刺等诊断方法)，不但要熟练掌握操作，而且要熟知并严格掌握其适应症和禁；4.必须具有丰富的临床经验，对内科医师要特别强调在上级医师指导下，参加各种临床实践的磨练，从成功和失败两方面来总结经验和吸取教训；5.必须具有认真负责、实事求是和严谨的作风以及切实可行有效的诊疗常规，不断学习和更新知识和技术，使内科医师培养成勤于动手、善于思考、严格严3、密和不断追求质量的良好的作风。文件名内科管理工作要点电子文件编码04-001页码3-2二、治疗工作1.要从整体观念出发，抓住治疗中的主要矛盾并兼顾全面，灵活掌握和应用病因治疗、对症治疗、综合治疗、预防治疗等不同的治疗方法，要充分考虑药物的治疗作用，同时重视病人机体的自身修复能力，不能忽视精神因素、营养、护理等辅助治疗。2.要特别重视对危急重病人的抢救工作，这是内科治疗中最重要的组成部分，特别是对休克、昏迷、高热、心脏骤停、上消化道出血、肝昏迷、高血压危象、糖尿病酮中毒和各种中毒都要做到抢救中药品齐全、器械完善、组织有条不紊、忙而不乱。3.要同时重视对慢性病的治疗，尤其是一些病因与病理机制不明，4、又缺乏特殊治疗手段的疾病。要努力提高病人的治疗信心，防止病情的发展，减少并发症和残疾的发生。三、护理工作护理工作的好坏和护理水平的高低直接影响内科的医疗质量，甚至关系到病人的生命安危，因此要求护理人员要认真做好基础护理、专科护理和心理护理，从整体功能出发，抓好分级护理，及时、准确、可靠地完成各项护理技术操作，这是内科医疗质量的重要保证。四、质量评定工作1.要抓好基础医疗质量评定，包括诊断是否及时、正确、全面，治疗是否及时、有效、彻底，护理是否体贴、周到、优良。2.要动态地观察和分析内科的主要医疗指标，例如诊断符合率、治愈好转率、病死率、床位周转率、平均住院日、交叉感染发生率等，有条件文件名内科5、管理工作要点电子文件编码04-001页码3-3的要进行逐年逐月对比分析，进行病种单项详尽分析评定。3.要特别强调规章制度的执行和落实，注意医疗事故的防范。五、科室建设工作内科管理一方面要抓好科室的硬件建设，有计划有目的地改善医疗条件，装备相应的先进仪器设备，另一方面要抓好科室的软件建设，包括重点学科建设、人才梯队建设和职业道德建设，不断提高科室的技术水平和管理水平。文件名外科管理工作要点电子文件编码04-002页码5-1外科的业务管理要着重抓好术前管理、术中管理、术后管理、麻醉管理、手术室管理和感染管理六个重要环节：一、术前管理1.明确手术适应症和手术方式，这是抓好手术管理的前提。手术适应症和6、手术方式选择正确主要取决于：(1)手术治疗的目的是否明确，取决于为了达到救治病人生命或改善病人生命质量而确定的适宜治疗方案，以及根据病人病情和医疗主客观条件所确定的预定目标；(2)取决于对疾病诊断是否正确，现今各种先进检查诊断仪器的发明和使用，可以有效的辅助诊断，但这代替不了医生的临床检查和正确的思维方法；(3)取决于手术计划的制定是否完善，完善的手术计划使手术前各种准备工作比较主动周全和有条不紊。2.要抓好术前讨论这一环节，要根据手术类型认真做好术前讨论，尤其是大手术、疑难病例、术前诊断不明病例、新开展的手术病人都应有术前讨论；3.术前讨论内容除确定疾病诊断、分析手术适应症外，还要包括确定手7、术方式、使用麻醉方法、术中可能出现的并发症或意外及其对策，术后可能有哪些问题应予注意和防范等；4.要认真落实手术安排，手术医师要严格按照医师手术范围，超过规定范围时应由科主任批准，同时手术护士和手术麻醉师也要实行按职务确定参加手术范围；5.要高度重视术前与病人或家属的谈话文件名外科管理工作要点电子文件编码04-002页码5-2(1)对病人来说主要是做好心理劝慰工作，得到病人的密切配合和增加病人信心，消除沉重的心理负担；(2)对病人家属来说主要是说清手术可能带来的不良后果，沟通双方间的信任和谅解，术前谈话必须由病人或家属签字。6.要反复落实手术前的各项准备工作(1)手术者有否亲自检查过病人，并对8、手术方法和步骤做了必要的复习和思考； (2)各种必要的检查项目有否完成，有否重要脏器的功能严重障碍情况；(3)术中可能需要输血的病人，手术有否配血；(4)手术前病人有否严格执行医嘱，对饮食、大小便、戒烟、皮肤准备等情况的落实程度；(5)手术前病人有否发生必须使手术延期的情况，例如发热、严重感染、妇女来经等或出现严重心理障碍；(6)凡必须进行胃肠道准备或膀胱准备的，要检查完成情况如何；(7)病人有严重伴发疾病(例如患有心脏病者)，需作相应专科的术前准备以及手术过程中要求相关专科医师参加手术保护，要检查完成情况如何。7.术前管理中特别强调住院医师的责任心，主刀医师必须严格执行术前操作程序，以及护理9、人员必须认真做好术前护理。二、术中管理术中管理主要抓好参加手术人员的协作配合和严格执行手术程序及操作规范的管理，它主要包括：1.主刀要对手术负主要责任，不仅要熟悉掌握手术技能，还应组织和指挥手术全过程，以确保手术顺利完成和病人的安全；文件名外科管理工作要点电子文件编码04-002页码5-32.手术助手必须服从手术主刀的指挥；3.麻醉人员要确保手术全过程的麻醉效果；4.器械护士和巡回护士要全力配合手术者；5.严格请示汇报制度，凡手术方案有重大修改，或出现术前未预料的情况且手术者难以胜任手术难度者，必须向上级医师汇报，必要时上级医师要到手术现场；6.严格执行清点制度，尤其在关腹或关胸前必须清点器械10、敷料等物品，待准确无误时才关腹缝皮；7.严格遵守病人知情同意权，凡要摘除术前未向病人或家属说明的脏器时或手术方案（甚至手术部位）发生明显变化时，必须重新征得病人家属同意并签字后才能进行； 8.手术过程中要自始至终严格遵守无菌操作原则，以预防手术感染或防止感染扩散；9.要把保护病人的正常组织和正常功能，防止残疾和功能障碍作为术中管理的重要内容来抓。三、术后管理术后管理甚为重要，其主要的中心环节是防止术后并发症和促进病人早日康复工作的管理，它主要包括：1.严密观察病情，尤其是有否手术后继发性出血（特别是内出血）和休克症状的发生，要在出现早期症状时就能及时发现和处理，直至重新手术探查处理；2.注意11、各种专科护理，例如创口导管、引流管的情况，是否保持通畅，防止脱落；呼吸道是否保持通畅，有否帮助病人翻身，鼓励病人咳嗽，预防文件名外科管理工作要点电子文件编码04-002页码5-4肺部感染；3.认真做好换药工作，住院医师要严格执行换药制度，按规定检查手术伤口和更换敷料，仔细观察伤口和肉芽组织是否健康，伤口引流是否通畅，有无死腔、异物或其他可能影响伤口愈合的因素；4.切实注意预防水电解质平衡失调，对已出现的失调要予以纠正，正确进行输血、输液；5.合理使用止痛和镇静药物，尤其是麻醉药物要严格管理；6.重视术后功能锻炼和康复医疗，重视合理营养，以促进最大限度地恢复功能；7.要高度重视术后心理护理，尤其12、对癌症病人或术后残疾的病人，要加强心理教育的管理，并逐步创造条件增加医院社会工作的内容。四、麻醉管理1.术前麻醉准备，包括全面了解病情，选择麻醉方法，确定麻醉药物，做好各种麻醉准备，（麻醉器械、药品齐全）；2.严格麻醉工作程序，特别在手术过程中要严密、及时、准确地观察和记录病人的各项指标，记载手术和麻醉方法、步骤，记载术中变化和处理经过，一般病人要15分钟测血压、脉搏、呼吸各一次，记录术中失血、失液数量和补充量，重大手术或重危病人要随时观察各项生理指标的变化情况，防止麻醉意外；3.严格执行与病区的交接班制和术后随访制，手术完毕后若为全麻病人务必待苏醒后才能送回病房，麻醉人员要亲自护送，向病房值13、班医师和护士交待术中情况和术后注意事项，待病人再次测量血压、脉搏、呼吸均稳定时方可离去，并在34天内进行术后按时随访，观察有无出现麻醉并发症，若文件名外科管理工作要点电子文件编码04-002页码5-5发生并发症应协助病房医师认真检查处理；4.麻醉事故的防范，包括责任过失和技术过失招致的事故；5.严格麻醉器械定时检查制度和维修制度，确保性能良好。五、手术室管理抓好手术室的管理包括抓好设计管理、设备器械管理、制度管理和技术管理，包括手术室的合理布局、相应的设备器械装置、手术室人员的组织分工和工作职责、手术室工作规则和制度建设、技术操作规程、无菌管理等。六、消毒隔离和灭菌管理预防感染的工作必须寓于外14、科工作的全过程，要重点抓好：1.消毒隔离制度，包括病区内的常用医疗物品和医疗器械，尤其是换药物品、各种引流管、引流瓶、治疗盘等都要严格定期消毒，病区和手术室、术后复苏室、监护病房等也要严格消毒制度；2.无菌操作技术的管理，外科人员必须树立无菌技术观念，决不能在这方面有任何疏漏或侥幸心理，要十分明确感染是外科的最大敌人，是手术失败的重要原因，因此无菌管理对外科来说是全科性、全员性、全过程性的，不能有任何放松。3.消毒隔离和灭菌管理考核的主要指标是无菌切口感染率和外科病人院内感染率等。文件名妇产科管理工作要点电子文件编码04-003页码3-1一、必须适应针对妇女的特点1.妇产科的服务对象均属女性，15、故在科室机构设置上必须适应妇女的特点，包括诊察室、处置室和手术室等都不能与外界相通；2.妇产科诊疗检查时都要脱下下衣，故要求诊察室、处置室、分娩室等都要确保保温和充分的光线；3.妇产科工作人员必须具有尊重妇女的品质和文明服务规范，并具有善于理解女病人心理状态的工作作风和严肃认真的工作态度；4.男医生在进行妇科检查时，应有第三者在场。二、必须具有外科管理的基本条件妇科的治疗多以手术方法为主，产科分娩有时也要配以手术治疗。计划生育包括上环(即放置宫内节育器)以及输卵管结扎等属外科范畴，因此妇产科管理要参照外科管理原则，做好术前管理、术中管理、术后管理、手术室管理、麻醉管理和感染管理，任何环节都不能16、马虎草率。三、必须处理好病、健交叉的复杂性1.妇产科的服务对象既有患病理性生殖系统疾病的病人，也有相当数量的正常生理分娩的非病人，因此在管理过程中要注意区分病、健的各自特点，但又要注意病、健之间变化的复杂性，例如，有一部分孕妇正常生理分娩可演变发展为病理性分娩，甚至突然出现严重的医疗意外，故对这些“非病人”也决不能忽视；2.必须重视产程观察和全程服务，工作耐心细致，态度认真负责，及时观察发现问题和正确处理问题，努力使难产转变为正常产。相反，则可使正常产转变为难产。文件名妇产科管理工作要点电子文件编码04-003页码3-2四、必须考虑到产科的劳累性妇产科中的妇科和计划生育病人的出入院管理基本相同17、于其他临床科室，但产科有其特殊性，即产科病人在未入院之前的孕期就要做好产前检查；一旦发现异常就要提前入院；产妇入院后的全产程一般初产妇的第一产程（子宫颈扩张期）约需1216小时，经产妇也要68小时；第二产程（胎儿娩出期）初产妇要12小时，经产妇则在1小时以内；第三产程（胎盘娩出期）约需515分钟。因此在这么长的分娩过程中，医务人员要付出较强的劳动强度，其时间比任何大手术都要花费得多，因此应：1.配备人员时要有足够余地，并应付各种意外的发生；2.要求医务人员有更高的技术和道德素质；3.要求在可能条件下要配备各种分娩监护装置，以提高分娩质量；4.要求做好详细准确的产程观察和记录，这些都是一旦发生医18、疗纠纷后的重要评价依据。五、必须做好产妇产褥期的特殊服务1.服务内容为保证母婴身体健康，要加强产褥期的仔细观察、卫生指导和护理服务，要帮助产妇做好个人清洁卫生工作及体温、血压、脉搏、呼吸的观察工作，注意给产妇清淡易消化的合理营养，帮助缓解产后易发生的尿潴留和便秘，帮助产妇做好会阴护理，指导产妇早期下床室内活动，同时要做好产妇的乳腺护理，鼓励母乳喂养，并做好新生儿的护理和预防接种等；2.在上述这些服务中，生活护理服务特别突出，因此在配备护理工勤人员时要多于一般病房，以保证提供对产妇的日夜优质服务；3.在这过程中，认真做好严格访视制度和严格消毒隔离制度。文件名妇产科管理工作要点电子文件编码04-019、03页码3-3六、必须做好有关科室支援妇产科的协调工作为保证妇产科的医疗质量，必须重视妇产科合并症尤其是妊娠合并症的诊治工作，因此不可忽视与其他临床科室的密切协作，例如妊娠并发心脏病、糖尿病、慢性肾炎和贫血、急性肾盂肾炎、甲状腺机能亢进症时要与内科协作，并发急性病毒性肝炎、肺结核时要与传染病科合并，并发急性阑尾炎时要与外科合作，新生儿的监护治疗与儿科有关。文件名儿科管理工作要点电子文件编码04-004页码2-1一、儿科设置布局儿科管理要从门诊和病房的设置布局着手，在综合医院里，儿科门诊要从挂号、候诊、诊察、药房、检验、放射和治疗等一条龙适应儿童特点：1.要特别重视对儿童病人的分诊检诊工作，区分20、普通疾病和传染病，防止交叉感染；2.候诊室要比一般候诊室宽敞、明亮、通风换气、保温，门诊护士要认真观察候诊病儿的情况，及时发现危重病儿，并要做好测体温、体重、身长等就诊前的准备工作； 3.儿科诊察室不宜太大，要分隔开来，重视隔音设备，减少病儿啼哭相互影响；4.门诊要设有重症抢救室，最常见急救器材设备和药物要配备齐全，有条件的还要配备心电图机和监护仪等；5.门诊药房要为儿科专设配药窗口，尤其要注意正确掌握儿童药物剂量；6.病房内要专设新生儿病室，有条件的情况下要分设生理新生儿室、低体重儿室和新生儿病室，新生儿病室要特别注意保温和消毒隔离，并配备保温箱、小儿监护仪、新生儿呼吸器等设备；7.病房内要21、专设儿科监护病室，可开设新生儿监护病室，配备相应的器械设备和足够的医护人员。二、儿科诊疗工作1.儿科要特别重视诊断工作，要克服各种困难，收集病儿病情资料，作出正确诊断；2.治疗要特别强调及时、准确、有效，强调全身整体治疗和支持治疗； 文件名儿科管理工作要点电子文件编码04-004页码2-23.强调对一些危急症状如惊厥、抽搐等要及时对症处置；4.强调药物治疗必须严格掌握剂量和适应症，防止滥用抗生素。三、加强护理管理1.对病儿衣着、大小便、清洁卫生等方面进行生活护理；2.适合病儿行为习惯的各种护理内容；3.不仅要进行给病儿喂食、喂水等日常护理，更重要的是要对病情观察以及开展多种特殊护理。四、重视安22、全管理1.儿科病房设备要简单安全，门窗和病床要有护栏，热水管、电源插座、热水瓶等都应安置在安全地区，避免跌伤、烫伤等意外；2.要防止病儿误吞误服药物或异物；3.对呼吸困难的病儿喂奶、喂食时要精心细致，防止呛入气管；4.要防止病儿擅自离开病房，甚至发生丢失病儿的纠纷。五、把质量管理放在中心的地位1.要加强对新生儿病室、重症监护病室的管理，以及对各项临床质量指标的监控，提高诊断符合率和治愈率，降低病死率和院内感染率；2.严格各项护理责任制度，重视专业技术训练，才能保证儿科工作井然有序和优质高效。文件名 眼科管理工作要点电子文件编码04-005页码2-1一、眼科门诊管理1.要严格制定和执行眼科门诊工23、作制度和操作规范，对必查的视力等检查项目决不能马虎，门诊医师要细心、耐心；2.要管理好门诊暗室和暗室内的各种专用设备，保持设备完好，严格无菌操作。二、眼科的病房管理1.护理工作，要帮助病人做好日常生活和卫生护理等内容；2.做好心理护理，帮助病人建立乐观情绪，克服悲观情绪甚至对生活失去信心的精神崩溃状况；3.手术室管理，眼科病人手术前的准备，手术过程中的特殊要求，手术后的专科处理都有其特定要求，必须认真抓好，尤其对一些要做眼球摘除手术者，必须使病人或家属做到知情同意，在手术前谈话记录单上签字后方可执行；4.治疗室管理，眼科病人手术前要进行各种处置，手术后要换药、冲洗或眼内注射，因此必须严格眼科治24、疗室的管理，一丝不苟地执行操作常规，严格执行无菌消毒管理，尤其对剧毒眼药管理必须认真查对，防止差错事故，各种常用器械设备要专人负责，定期检查，保持完好。三、眼科急诊管理眼科急诊工作甚为重要，例如对眼外伤、眼内异物伤、爆破伤、强酸强碱腐蚀伤、急性闭角型青光眼发作、视力突然丧失的眼部重症的急诊处理是否及时、准确、有效，与预后密切相关。因此眼科急诊必须做到：1.眼科值班医师随时处于应急状态，严格遵守岗位责任制；文件名 眼科管理工作要点电子文件编码04-005页码2-22.要配备好一切抢救用具和药品，避免延误治疗；3.眼科医师要加强急诊抢救技术的训练，提高技术水平；4.病房医师要密切配合，一旦急诊呼唤25、时能随时支援应诊。文件名耳鼻喉科管理工作要点电子文件编码04-006页码2-1一、要高度重视耳鼻喉科的门急诊工作1.门诊必须配备好耳、鼻、咽喉的各种检查器械设备，有条件的要分到诊室，但必须建立相应的功能检查室（例如测听室）和治疗室，以在门诊完成大量穿刺注射冲洗等操作，因此严格消毒隔离制度是最基本的要求，防止继发感染和交叉感染；2.必须高度重视急诊工作，尤其对气管异物，喉部梗塞和鼻大出血病人的急诊要随时处于应急状态，包括医师的及时到位和抢救器械的完好使用。二、要重点做好手术病人管理1.必须严格按照外科病房管理一样，认真做好手术前管理、手术中管理和手术后管理；2.与一般外科管理有不同的两个方面：(26、1)麻醉有区别性，尤其在手术医师只有一人，麻醉又应用局麻的情况下，手术前的管理特别重要，否则病人难以密切配合，将会影响手术质量和预后；(2)耳鼻喉科手术器械的特殊性，应配备好相应的器械，并与相应的专业护士沟通协作，可大大提高手术效率。三、要抓好技术质量管理和新技术的应用1.严格岗位责任制；2.严格医疗护理操作常规；3.严格各项技术指标的考核；4.严格掌握耳鼻喉科的各项手术标准；文件名耳鼻喉科管理工作要点电子文件编码04-006页码2-25.严格各种诊疗器械的检查维修和完好保存；6.严格实施专业培训方案；7.必须高度重视新技术、新项目的应用，因为耳鼻喉科的发展和重新组合有赖于医学科学和其他学科的27、发展。例如：生物医学工程学的发展，助听器的日益改进，对提高病人听力和增加语训效果大有帮助；光导纤维内窥的发展，促使鼻、窦、喉、气管等各型内窥镜的问世，使对于目不能及、手难以触的耳鼻喉科疾病打开了新的诊治大门；肌电图和神经刺激仪的使用，提高了面神经瘫痪的治疗效果。文件名口腔科管理工作要点电子文件编码04-007页码1-1一、抓好门诊业务管理1.要抓好门诊管理，包括严格的病历书写制度和技术操作规程，努力提高门诊质量。2.要重视病人的知情同意权，凡该不该拔牙，该拔哪个牙，拔牙后哪些牙要镶复等都必须耐心向病人陈述清楚。二、抓好急诊管理工作除口腔矫形科外，口腔内科和口腔外科都有急诊，要严格急诊值班制度和28、请示汇报制度，并做好急救器材和药品的准备工作。三、抓好病房管理工作口腔科病房大多收治颌面外科病人，在管理环节中要重视：1.健全管理制度，重视术前讨论；2.严格按外科要求做好手术准备和术后护理工作；3.病房内设有换药室、治疗室，并配备相应专科设备；4.要高度重视手术后病人的换药工作；5.要把重视病人的医学营养摆在重要地位，既要适合病人的特点，又要鼓励病人进食。文件名皮肤科管理工作要点电子文件编码04-008页码2-1一、抓好皮肤科门诊设置除严重的剥脱性皮炎、盘状红斑狼疮等必须住院治疗外，极大多数皮肤病人均为门诊诊疗，因此应做好门诊的组织设置工作，它包括：1.皮肤科门诊诊察室、换药室等，必要时还可29、专设皮肤科注射室、理疗室； 2.皮肤科外用药制剂室，可设在皮肤科门诊内，也可在药剂科设专窗，专门从事皮肤科外用药调剂、供应和剂改研究；3.皮肤病实验室，包括细胞组织病理实验室、真菌室，有条件的可设立组织化学实验室、免疫和变态反应实验室等。二、重视皮肤损害检查这一诊断环节皮肤损害检查是皮肤科临床检查具有特殊性的重点，因此抓诊断质量首先要从培养住院医师掌握这一基本功做起，做到：1.正确辨认皮损种类，分析区别皮损的原发性或继发性；2.认真检查皮肤损害的部位；3.详尽观察皮肤损害的发展和演变；4.切实了解皮肤损害发生的病理学基础和家庭、社会背景。三、加强皮肤科治疗的技术管理和临床药学工作，皮肤科的治疗30、主要应做好两方面的工作：1.加强对药物疗法的规范要求，尤其是外用治疗药，一定要使医务人员熟知药物的种类、理化性质、作用和浓度，应用何种剂型，该剂型的成分组成、功效、应用方法、适应症、禁和可能发生的副反应，对皮质类固醇激素药物的应用必须严格掌握适应症的选择和用药原则（包括始用量、文件名皮肤科管理工作要点电子文件编码04-008页码2-2维持时间、减量方法等），切忌乱用、滥用；2.加强皮肤病的护理，包括(1)住院病人住院期间和门诊病人就诊时的正确护理；(2)教会病人在家中的自我护理、常用的清洗和湿敷方法，防止继发性细菌感染，注意个人卫生，帮助病人从生活、工作环境条件等方面去寻找引起皮肤病的致敏物质31、，并设法避免再接触。文件名传染科管理工作要点电子文件编码04-009页码4-1一、抓好传染病人的早期诊断和隔离收治，及时检查诊断出有传染性的病人或疑有传染病的患者。1.医疗保健机构或者卫生防疫机构在诊治中发现甲类传染病的疑似病人，应当在二日内作出明确诊断。(1)甲类传染病病人和病原携带者以及乙类传染病中的艾滋病、淋病、梅毒病人的密切接触者必须按照有关规定接受检疫、医学检查和采取相应的防治措施。(2)淋病、梅毒病人应当在医疗保健机构、卫生防疫机构接受治疗。(3)艾滋病的监测管理按照国务院有关规定执行。2.医院要严格分诊检诊制度(1)传染科门诊要根据当地情况和发病季节，专设肠道传染病诊室、呼吸道传32、染病诊病、病毒性肝炎诊室和寄生虫病诊室等以及隔离观察室。(2)开设相应的病房，病房的设计要有适合传染病诊治的特有要求，并要在病房设立一定数量的严密隔离病间。(3)传染病房要严格各项规章制度（包括探视制度和病人住院制度）。二、抓好传染病的疫情报告疫情报告是传染科（包括其他临床科室）的重要业务技术管理要求之一，及时准确的疫情报告可为卫生主管部门掌握传染病发病流行情况和制定防治规划措施提供重要的依据。1.传染病类别(1)甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。(2)乙类传染病是指：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性文件名传染科管理工作要点电33、子文件编码04-009页码4-2脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁化菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。(3)丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2.执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员发现甲类、乙类和监测区域内的丙类传染病病人、病毒携带者或者疑似传染病病人，必须按照国务院卫生行政部门规定的时限向当地卫生防疫机构报告疫情。3.关于疫情报告的时间要求：(1)责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中34、的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人，城镇于6小时内，农村于12小时内以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(2)责任疫情报告人发现乙类传染病病人时，病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3)责任疫情报告人在丙类传染病监测区内发现丙类传染病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。4.执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。因此医院在岗医务人员尤其是传染科医师一旦发现规定疫情报告的传染病时，就应依法恪尽疫情报告人的责任，对此原则问题必须认真对待，决不35、能马虎敷衍。文件名传染科管理工作要点电子文件编码04-009页码4-3三、抓好消毒隔离管理1.对甲类传染病病人和病原携带者，乙类传染病中的艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人，予以隔离治疗；2.隔离期限根据医学检查结果确定；3.拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安部门协助治疗单位采取强制隔离治疗措施；4.对除艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人以外的乙类、丙类传染病病人，根据病情，采取必要的治疗和控制传播措施；5.对疑似甲类传染病病人，在明确诊断前，在指定场所进行医学观察；6.对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人污染的场所、物品和密切接触的人员，实施必要的卫生处理和预防措施。7.建36、立传染科病房和门诊必要的严密隔离的条件，包括严密的隔离室建筑设计和条件，传染病隔离病房要有单独的厕所、洗手间，备有隔离衣架、消毒洗手盆、污物桶，较好的通风，充足的阳光，良好的防蝇、防蚊装置等。有条件时可配备病人专用电话或电视机等设备。8.必须严格遵守隔离制度。（1）医务人员和病人都应遵守，不可有任何例外或变通；（2）医务人员进传染病房时要穿工作衣裤、戴口罩、帽子，用消毒液洗刷和冲洗手；（3）教育和监督病人遵守制度，隔离病人不得离房随意外出；（4）工作人员要做好各项服务；（5）严格家属和亲友探视制度，并做好病人带入带出物品的消毒管理工作； 文件名传染科管理工作要点电子文件编码04-009页码4-37、4（6）医院同时要做好传染病人生活垃圾和医疗用废物的消毒，做好污水、污物的无害化处理。四、抓好传染病的社区预防管理工作抓好社区传染病的预防保健是传染科应尽职责，在传染病暴发流行的情况下更应义不容辞地做好这项工作，传染科要帮助医院预防保健科做好基层防治工作，发挥专家咨询指导作用。文件名精神科管理工作要点电子文件编码04-010页码4-1精神科的管理除应按照内科管理要点针对上述三大特征进行严格认真管理外，还应特别强调以下三个方面：一、抓好精神科的诊疗质量管理精神科的诊疗质量管理主要围绕检查诊断和治疗方式选择及其疗效考核这两大方面。在诊疗管理中要坚持以下基本原则：1.不能轻易作出某种病态精神现象的肯38、定，因为精神现象是十分复杂的，每人的个性又有很大差别，诊断时只有通过与过去精神状态的比较，同大多数正常人精神状态的比较，注意联系病人的整体心理背景和环境才能作出郑重的决定；2.不能根据个别精神症状的有无就轻易作出肯定或否定的诊断结论，因为精神症状通常缺乏诊断的特异性（即某一精神症状可出现于多种精神疾患中），而且精神症状的表现并不持续显著，因此轻易结论易导致诊断错误，要求精神科医师在诊断时着眼于整体的临床表现；3.坚持按照病类、病种、病型的诊断顺序原则，先分析是精神疾病还是精神发育迟滞，如果是精神疾病则是精神病还是神经病，若为精神病要分析属功能性还是器质性，然后再作病种病型诊断；4.要注意同一精39、神疾患可有不同的临床症状，尤其是某些症状性与脑器质性精神病的早期阶段，有时可表现与功能性精神病很相似。要求医师思路要广，拟诊后仍需对病人进行动态观察，及时发现情况，及时纠正错误的诊断。二、抓好精神科工作人员的医德建设精神科工作人员面对的精神疾患病人大多数是有思维、行为、意志障文件名精神科管理工作要点电子文件编码04-010页码4-2碍和情感淡薄、不协调，甚至错倒的病人；精神疾患病人在发病期间是难以与正常人沟通的；甚至情感错倒者还会视友为仇，极易误解他人的用意；异性病人还会无端产生病态的钟情妄想，因此，精神科工作人员要做到：1.留意自己的言谈举止，注意亲疏适度；2.不能利用异性病人的病态钟情妄想40、，过分接近病人，达到个人目的；3.不能利用病人价值观念上的紊乱颠倒，获取物质上的私利；4.也不能借病态的怪异言行，取笑嘲弄病人，把病人的生活材料和发病历史作为谈论笑柄，即要注意保密，注意保护病人的隐私权；5.精神科工作人员要用自己健康的精神、正常的心理、高尚的行为去唤醒、激励、恢复和重建病人已处于低潮状态但尚未泯灭的正常精神活动，使他们重新恢复正常生活，走向社会，走向工作。三、抓好精神护理工作精神病人的生活不能自理，全靠护理人员帮助和代替。它包括：1.饮食护理(1)要帮助病人进食，尤其是对拒食病人一定要耐心劝食和喂食；(2)对行为紊乱的狼吞虎咽的病人要注意防止过量进食；(3)对拒食无法劝喂的病41、人必要时给予鼻饲流汁或静脉输液；2.大小便护理(1)病人服用抗精神药物和抗胆硷能类药物者大多有便秘，要督促病人大便。(2)对有尿频、尿失禁或尿潴留的病人（尤其是不主动诉述者）要及时处理以防止尿路感染或其他并发症。3.睡眠护理文件名精神科管理工作要点电子文件编码04-010页码4-3(1)大部分病人有睡眠障碍，故应注意观察睡眠情况，病人的睡眠情况反应病情的变化，睡眠好预示病情好转，无原因的失眠常预示病情恶化，要及时采取措施。(2)对有些睡眠规律颠倒者，要通过睡眠护理纠正其睡眠规律。(3)对有些特殊形式失眠者要注意防止病人的消极自杀；4.心理护理（精神护理）；5.特殊病人护理，例如对木僵病人要做好42、鼻饲营养，清洁卫生，预防褥疮，防止尿路感染，对兴奋躁动病人要做好隔离护理，并预防发生衰竭及其他意外。四、抓好安全管理预防自杀、自伤和他伤，是精神科病房管理的特有要求，要懂得这就是精神科的急诊，主要抓好：1.密切注意病情变化，随时加强防护，特别要注意病人的自杀先兆，要把病人易引起自杀的器物妥善保管起来，使病人不易随手拿到；2.要督促病人将药物吞咽下去，防止药物蓄积一起大量吞服；3.对有自杀倾向病人不能因为病情表现突然“好转”而麻痹，致使造成严重后果；4.加强危险物品保管，减少造成自杀的条件，即使连地上的碎玻片或墙上易拔出的钉子都不能放过，病房中绝对不许携入刀、剪、绳等可供病人自伤的器物。5.不能43、让病人单独外出，也不要让病人登高以防止跳楼。6.要特别注意厕所、门角这些最易发生病人自尽的场所，故厕所门在任何时候都不能上锁。文件名精神科管理工作要点电子文件编码04-010页码4-47.对保护病人只能独住一个单房，护理人员寸步不离，而不允许一单房内同住两个被保护病人；8.加强治疗，一旦发现病人自杀行为要采取最积极的措施，分秒必争，决不要等到医师到场后才开始抢救；9.工作人员和病人都应穿软底鞋，工作人员手指甲必须剪短，以免无意中损伤病人；10.增设闭路电视和警报系统，并加强24小时的监控，以防发生不测事故，但又不能成为关押病人的“牢房”。五、抓好病因预防1.对病因明确的精神疾患要进行病因预防；44、2.精神科医师要加强卫生宣教，使病人增加对精神疾患的知识，达到早期诊断、早期治疗的目的，使恢复期病人可正确认识和对待自己的疾病，定期复查，预防复发。文件名肿瘤科管理工作要点电子文件编码04-011页码2-1肿瘤科的管理除按照外科或内科的管理要求管理外，还要着重抓好以下几个方面：一、领导要重视肿瘤科与其他科室的协调1.由于肿瘤科涉及多个临床学科，因此综合性医院尤其是省级综合医院肿瘤科一定要明确收治肿瘤病种范围，一般分设肿瘤外科和肿瘤内科（化疗）两大组，有条件的可增设放疗组，肿瘤外科组主要收治消化系统肿瘤、头颈部肿瘤、软组织肿瘤（乳腺肿瘤为主）病人，胸部肿瘤、颅脑和神经肿瘤、骨肿瘤、妇科肿瘤、耳鼻45、咽喉肿瘤、口腔肿瘤以及周身性肿瘤（如淋巴系统肿瘤、血液系统肿瘤）分别由心胸外科、神经外科、骨科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科、血液科收治为宜。2.肿瘤科收治何种肿瘤病人必须在全院明确，通过各科协调分头收治，以免发生矛盾。3.肿瘤科必须建立基础研究室，加强对临床基础的研究，这种基础研究必须为全院相关科室服务，属于肿瘤科的建制，但研究范围不能只局限于本科。4.在各科明确收治病例对象后，应该包括早期和晚期病人，决不能出现早期有手术指征的病人争着收治，将晚期病人都推留给肿瘤科。二、要加强肿瘤科的诊疗设备的建设1.肿瘤诊断不同于其他临床科室的特点是必须有赖于诊断手段和技术的物质建设，肿瘤病理、肿瘤免疫、肿瘤46、生化和各种先进影像设备（例如超声诊断仪、CT、磁共振、ECT、PECT以及各类内窥镜）的检查都是必不可少的，因此医院必须加强这方面的投资和管理。文件名肿瘤科管理工作要点电子文件编码04-011页码2-22.由于肿瘤治疗手段中的放疗部分对防护环保要求较高，因此医院应有相应的规划。三、医院要重视对肿瘤专业人员的技术培训1.无论肿瘤科或其他临床科室从事肿瘤防治的专业人员必须具有扎实的基础理论和基本知识，必须有35年的普通专业临床工作经验后才能从事肿瘤科工作；2.肿瘤外科医师应通过普外科35年临床训练，肿瘤内科医师应通过普内科35年临床训练后才行，而且要求有相应专科的知识和经验；3.肿瘤外科医师的最佳47、选择来自普外科，再通过病理、胸外科、泌尿科、妇产科、放射科等有关科室的短期轮转培养。四、要抓好肿瘤科的感染管理1.对手术病人进行无菌管理；2.对化疗病人和血液病病人要预防交叉感染。五、要抓好肿瘤的预防工作1.要积极帮助基层单位做好肿瘤普查普治；2.有条件的医院要开展本地区肿瘤病因流行病学以及职业致癌问题的研究和预防；3.要积极开展有关防癌基本知识的宣教；4.要切实做好手术后或放疗后病人的远期疗效随访工作或家访工作，提高癌症病人的生存率和生活质量。文件名麻醉科管理工作要点电子文件编码04-012页码5-1一、抓好术前、术中和术后麻醉的全程管理抓好全程管理是麻醉科管理的核心内容，重点是抓好四个方面48、：1.麻醉前准备，要正确判断病情，根据手术范围和种类来决定麻醉方法和术中治疗措施，正确估计病人对麻醉的适应能力和可能发生的变化，尽可能减少不良后果；2.术前详细了解病情（疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、过去麻醉史），估计病人对手术和麻醉耐受力以选定麻醉方式、制定麻醉方案；3.做好麻醉前的器械、药品、必要的监测仪器和特殊准备；4.要认真抓好麻醉前病例讨论；5.麻醉前用药，此环节旨在减少麻醉药的副作用，消除一些不利反应，缓和和解除术前疼痛，保证病人情绪安定和麻醉过程的平稳，特别对一些老年体弱情况欠佳者、恶病质、休克情况，患有甲亢或甲减、心脏病患者以及儿童等特殊情况要对症特别处理； 6.49、术中麻醉，特别要做好以下几项：(1)严密观察和及时正确记录病人的生理指标，对重症病人和心脏手术病人要观察并记录血气分析指标；(2)管好输血输液，监督酸碱平衡状态，控制和调整病人的生理活动，防止麻醉药物和手术创伤给病人引起的生理扰乱；(3)记录手术步骤和病人术中反应，当病人发生重大变化时要及时提示手术医师，商讨手术是否进行、停止或减简等事宜；(4)详细记录麻醉用药和其他处理。7.麻醉后苏醒期护理(1)麻醉人员仍然要严密观察，与护理人员密切合作（有条件的应在手文件名麻醉科管理工作要点电子文件编码04-012页码5-2术后随访，手术后将病人置于术后复苏室或监护病房）。(2)此期麻醉后苏醒护理的重点是50、保持呼吸道通畅，保持循环系统的稳定，尤其要观察血压，防止输液过多或过少，保持正常尿量，观察体温变化，对术后疼痛进行相应处理，对出现苏醒延迟者，要及时作出预防和处理，只有待病人完全清醒，能按医师指示主动咳嗽，肢体能有意识活动时才能离开苏醒室。8.术后随访手术后34天内，麻醉人员要坚持对病人的随访，观察有无因麻醉所致的并发症（尤其要注意呼吸、循环、神经系统的并发症），一旦发生要协助病房进行处理。二、抓好麻醉科机构建设和器械设备建设1.医院领导要重视麻醉科对提高外科质量和抢救质量的作用，加强对麻醉科的领导，配备相应编制的专业技术人员并重视对麻醉人员的考核培训。2.保证麻醉科的硬件建设，设立麻醉准备室51、麻醉器械室和麻醉恢复室（术后复苏）。重视麻醉科的器械装备建设已成为保证手术质量的必要条件，全自动麻醉机、麻醉监护仪以及针对心脏、呼吸变化发生的麻醉意外进行抢救所必须的医疗器械，例如心电监护仪、心脏除颤器、呼吸机等都是不可忽视的。3.要切实做好麻醉器械设备的保管维修，以确保设备的完好使用。三、抓好麻醉科的制度建设抓好岗位责任制是麻醉科制度建设的核心，预防意外事故的发生是麻文件名麻醉科管理工作要点电子文件编码04-012页码5-3醉科制度建设的首要任务，其内容主要包括：1.术前麻醉会诊和讨论制度(1)麻醉科接择期手术通知单后，麻醉科负责人必须安排麻醉人员；(2)麻醉人员应提前一天到病房熟悉病情，52、了解病人情况，确定麻醉方式，开好术前麻醉医嘱；(3)凡属重大手术应与手术医师进行术前讨论，共同制定麻醉方案； 2.麻醉前查对制度麻醉前要根据手术方案认真检查麻醉药品、器械准备完好状况，严格查对制度，确保麻醉安全；3.麻醉操作常规制度要严格执行各种麻醉方法的操作常规，在执行过程中不断修订补充；4.麻醉值职岗位制度值职麻醉医师要坚守岗位，严禁失职，要精力集中，密切观察病人变化，随时记录病人血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，如有异常应及时与手术医师联系作出处理；5.术后护送交班制度手术完毕，麻醉终止，麻醉人员要把麻醉记录单各项填写清楚，凡属危重和全麻病人，麻醉人员要亲自护送，向病房值班医师交待手术麻醉53、的经过及注意事项；6.术后随访制度对危重和全麻病人或新开展的麻醉项目，应在24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单，遇有并发症应协同处理，严重并发症应向上级汇报； 7.麻醉科例会制度文件名麻醉科管理工作要点电子文件编码04-012页码5-4每日都应有例会，检查一天内有无麻醉差错事故，对重要麻醉作重点安排；8.麻醉药品设备保管制度做到专人保管，定期检查，及时维修，保证完好，麻醉药品用后要及时补充，详细登记；9.急诊值班制度值班人员应随时待命，不得擅离岗位，并做好急救药品器械准备，以随时参加病房或急诊室呼吸心跳骤停病人的抢救工作；10.意外事故报告制度一旦发生麻醉意外和事故时应立即报告院方，并进54、行病例讨论，明确性质，提出相应处理意见。四、抓好麻醉质量控制和考核质量控制包括室内控制和室间控制，分别挑选选择性手术和急诊手术、一般病人和危重病人、无合并症者和有严重合并症者的病例进行分类比较考核。1.检查麻醉诱导是否平衡；2.气管内麻醉诱导插管时是否顺利；3.麻醉方法选择是否适合手术要求；4.麻醉期间病人生命体征维持是否稳定；5.如有不稳定情况时纠正及时程度；6.有无麻醉差错、意外、事故和后遗症；7.麻醉方法的改进和技术引进情况；8.全麻比例；文件名麻醉科管理工作要点电子文件编码04-012页码5-59.麻醉药品器械保管和完好程度；10.麻醉记录质量和资料保管情况；11.麻醉科建设发展规划；55、12.麻醉科制度和技术操作规范贯彻执行情况；13.麻醉人员技术培训提高和继续教育情况；14.麻醉科科技成果；15.病人满意度。文件名中医科管理工作要点电子文件编码04-013页码2-1一、中医门诊管理工作1.门诊是中医科的主要工作内容，要健全各项规章制度，简化门诊手续，方便病人就医，特别要抓好门诊病历书写，体现中医辨证论治的特色，并把病历书写作为中医门诊技术考核的重要内容；2.要努力总结继承名老中医的临床经验和学术思想，有计划地培养、提高中青年医师的业务能力；3.开设中医急诊工作，积累中医治疗危急重病人的经验，并逐步制定中医治疗急重症的技术常规。二、中医病房的建设和管理1.按规定设立中医病房或56、中西医结合病房，病房应由中医科独立管理，可适当配备一些西医师；2.严格查房会诊制度，负责对其他临床科室的中医会诊工作，不断扩大中医和中西医结合治疗的病种。3.抓好中医护理，建立具有中医特色的护理操作常规。三、抓好中药房的管理1.重点是抓好中药验收、贮存、炮制、配方、煎药等几个环节，尤其是严格执行中药炮制规范，中药煎熬操作规程，配方复核和药库保管制度，注意防止中药霉烂变质虫蛀鼠咬，以确保中药质量。2.对毒麻中药要实行专人专管制度，防止发生差错事故。3.有条件的中药房要开展中药制剂、剂型改革和中药现代化的研究。文件名中医科管理工作要点电子文件编码04-013页码2-2四、抓好中医科的质量管理要在抓57、好中医诊疗工作规范化、标准化、客观化的基础上，运用综合医院医疗质量控制和评价的原理和方法，加强对中医病房管理的质控工作，主要内容是要围绕：1.中医特色体现程度如何；2.中医诊断率、治愈率和平均住院日等指标；3.医疗差错、事故的发生情况；4.岗位责任制建立和执行情况等。文件名康复科管理工作要点电子文件编码04-014页码1-1一、医院要加强对康复科的领导和建设康复医疗在在综合医院的作用和地位的重要性日显明确，因此重视康复科的发展和加强康复科的建设是搞好康复科管理的重要前提。尤其是三级综合医院要学习和引进国外先进经验，促进医院康复科的发展，并将其列入医院发展规划的重要内容。二、抓好康复专业人员的培58、训1.要根据本院实际，确定康复服务对象重点；2.注意做好专业人员培训。三、搞好与其他临床科室的协调性康复科的业务工作应重视与其他临床科室的合作协调，康复科收治的对象也要靠其他临床科室来联系支持，康复科康复医疗过程中遇到的一些专业难题也要靠其他临床科室来支援，只有这样才能提高康复医疗的质量和科技水平。四、抓好社区康复工作1.社区康复的主要内容是帮助社区进行残疾情况调查，制定康复计划；2.依靠基层力量，帮助残疾人提高生活自理能力和劳动能力；3.对残疾人进行就业指导，帮助解决就业再就业问题；4.开展康复知识宣教工作，提高残疾人的社会地位和帮助残疾人提高工作信心； 5.协助预防保健科进行家庭病床工作。59、文件名预防保健科管理工作要点电子文件编码04-015页码2-1一、抓好医院内预防保健1.要加强对医院内环境卫生、健康检查、工作劳动环境条件、卫生防护设备和措施、疫情报告、医院职工保健的管理；2.协助感染科做好院内感染的管理。二、抓好健康教育和健康促进要重视对青少年的精神卫生教育，如：戒烟、合理饮食、体育锻炼及安全教育、性教育、肿瘤心脑血管病等常见病的教育和环保意识的教育等。三、抓好社区预防保健服务1.医院应直接担负一定范围的社区预防保健服务，做好预防接种，尤其是儿童计划免疫，重视妇幼卫生保健，开展母子系统管理和围产期保健，关心老年人保健、食品卫生、学校卫生和厂矿卫生等；2.做好对基层卫生单位的60、医疗业务技术指导，管好医疗协作联合体等与基层的技术协作方式。四、家庭医疗保健服务1.预防保健科具体负责家庭病床工作的组织、联系和协调，对不住院的慢性病人、老年人、残疾人、家中无人照料的病人或不愿、不宜住院的病人提供相应的医疗保健服务和支持服务；2.建立相应的管理制度，配备相应的器械、设备和运载工具。五、计划生育和优生服务1.抓好本院职工计划生育宣传和晚婚晚育工作，防止发生计划外妊娠， 文件名预防保健科管理工作要点电子文件编码04-015页码2-2一旦发生要尽早采取补救措施；2.要做好优生优育工作，开展遗传咨询，做好有关婚姻、生育、终止妊娠、绝育等方面的技术指导工作；3.对院内孕妇职工要做好孕产61、期、围产期保健工作，提高母婴健康素质。文件名药剂科管理工作要点电子文件编码04-016页码2-1根据药品管理法和药政法规的有关规定，药剂科应监督、检查本院各科室合理使用药品，防止滥用和浪费，及时准确地为医疗、科研、教学提供各种优质的药品和制剂，为患者服务，配合医疗积极开展临床药学和科研工作，为临床当好参谋。为规范药剂科的管理工作，特制定本规定。一、根据本院医疗、科研和教学的需要，按照本院制定的基本用药目录采购药品，做好药品的保管、供应及账卡登记。二、根据本院医生处方或摆药单、请领单，及时准确地调配处方，摆发药品。三、配合临床，积极研制中西药品的新制剂。制剂室的硬软件必须符合制剂验收标准。四、加62、强药品的质量管理，建立、健全药品的监督和检验制度，对药品质量进行全面的控制。五、开展临床药学、用药监护工作，做好药物咨询、治疗药物监测、药效学、药代动力学研究，确保病人用药安全、有效、经济。六、配合临床做好新药临床试验以及药品疗效再评价工作。七、加强药物不良反应监测工作，及时向卫生部药品不良反应监测中文件名药剂科管理工作要点电子文件编码04-016页码2-2心报告并提出需要改进或淘汰药物品种的意见。八、注重信息工作，开展用药趋势分析及药物经济学研究。九、承担医学院校学生的教学任务、在职人员培训和基层单位的技术指导等工作。文件名内科临床接诊管理制度电子文件编码04-017页码2-1一、目的迅速、63、准确、全面、规范接诊患者，提高全程优质医疗服务。二、适用范围住院病区临床接诊患者的过程控制。三、职责1.科主任、护士长负责制定医生、护士排班表，安排好当班、值班人员。2.由当班护士负责为新入院患者安排病床，当班医生或主管医生对患者进行检查，并作出诊疗计划。3.科主任和护士长负责组织和指挥急、危重患者的抢救工作。4.由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。（各级人员职责详见医院管理职责）四、工作程序1.科主任、护士长制定一段时间之内的医生、护士排班表，当班人员在岗待命。2.值班护士接到住院处通知后，应立即准备床位用物，填写床头卡片、诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医生；向患者介绍住院规则及病64、房有关制度，协助患者熟悉环境；及时测量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备工作。（详见患者的接待管理制度3.医生接到护士通知后15分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来文件名内科临床接诊管理制度电子文件编码04-017页码2-2诊视），结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，并写医嘱、检查单及病历记录。对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。4.办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单、饮食单（卡）内，临时医嘱则督促有关护士按时完成。5.新入院患者如系病危，当值医生、护士应按抢救常规进行抢救，并65、及时通知上级医师、科主任及护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救完后应及时书写抢救记录。6.新入院患者的入院记录,血、尿、便常规及其他必要检验（如呼吸系统疾病的痰常规检查,发热病的血液细菌培养送验等）,一般在24小时内送检,急诊1小时内,便秘患者在解大便后24小时内完成送检。7.病案书写按病历书写规范的各项规定施行。文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码04-018页码6-1一、目的对患者病情作出迅速、准确、有效的诊治，提高医疗服务质量。二、适用范围内科病区临床诊疗过程控制。三、职责1.科主任职责：(1)领导全科人员，对患者进行正确的医疗护理工作，完成各项医疗任务，不断提高医66、护质量。(2)按时查房，对危重、疑难患者随时巡视，并及时组织科内医师共同检诊和抢救，把好诊断、治疗关，解决本科复杂、疑难技术问题。(3)确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。(4)督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，严防并及时处理差错事故。2.主任、副主任医师职责：(1)在科主任领导下，指导全科的医疗、教学、科研等业务工作，确保各项工作顺利进行。(2)负责指导本科主治医师、住院医师做好各项检查、诊断、治疗等工作，抓好医疗、护理质量的检查和考核工作，确保医疗质量。(3)定期查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导急、危、重、疑难病例的抢救工作。(4)组织开67、展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提高诊疗水平。文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码04-018页码6-2(5)参加院内、外的重大会诊，协助科主任处理患者有关转科、转院等工作。定期参加专科门诊的诊疗工作。(6)负责检查和督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程，严防各种差错事故的发生。3.主治医师职责：(1)在科主任的领导和正副主任指导下，负责分工范围内的医疗、教学、科研工作。(2)指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工作，确保诊断、治疗质量。(3)按时查房，解决本组的复杂疑难问题，掌握患者的病情变化，决定患者的诊治方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师的病68、历及其他医疗文件，决定患者的会诊、出院和转院，审签出（转）院患者的病历等。(4)参加值班、门诊、出诊、会诊及有关抢救工作。利用查房和值班时间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育、指导，并督促和指导护士开展本科室的健康教育工作。(5)负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程；协助科主任和主任医师做好本科的医疗质量的检查、考核工作；协助护士长搞好病房管理工作。(6)组织本科医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，在实际工作中开展新技术、新疗法、新项目工作。(7)指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担临床教学任务。ZK)4.住院医师职责:(1)在科主任和上级医师的指导69、下，负责分管患者的检查、诊断、治疗文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码04-018页码6-3工作，保质保量地完成各项任务。(2)坚持每天上午、下午及晚上3次查房，掌握患者的病情变化，作好病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗方案，及时开写医嘱，检查执行情况。(3)随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化，并作好记录，发现问题及时处理，并报告上级医师。(4)及时检查、处理新入院患者，按时完成新入院患者的住院病历及病情记录，及时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。(5)随同上级医师查房，认真作好查房前准备，报告患者的病情和诊治经过，听取上级医师的分析和指导，并负责执行；随同上级医师参加会70、诊及各种病历讨论会。(6)担任门诊、急诊和病房的值班工作，并做好交接班工作。(7)认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。(8)积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。(9)经常深入病房，了解、掌握患者的思想生活情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见，及时解决有关问题，改进工作。并向科主任、护士长及上级医师汇报。(10)负责进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。（各级医师职责详见医院管理职责）四、工作程序1.科内工作安排(1)科主任根据该科实际情况，合理制定一段时间内的医生排班表及医生床位分管表,使人力资源得以较大限度发挥潜能，床位得到更合理的利用。文件名内科71、病区临床诊疗管理制度电子文件编码04-018页码6-4(2)医生根据自己的排班时间，时刻处于在岗状态，不得离岗、脱岗或串岗。并积极、认真地对收治在自己床位上的患者进行诊治。(3)科主任负责制定对本科切实有效的三级医师查房制度，各级医师应严格遵照执行。2.诊疗技术操作(1)诊疗操作要求：一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症和禁忌症。有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。(2)诊疗技术常规：一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材诊断学基础（第五版）及医疗护理技术操作常规中的各种技术操作规范进行。3.诊疗活动工作过程(1)医护人员在诊疗活动工作过72、程中，首先应严格认真执行交班检查制度，做到“四看”、“五查”、“一巡视”。四看：a.看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。b.看病室报告：包括全日患者流动情况，新入、重危、手术及有特殊病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施是否记录正确，有无遗漏。c.看体温本:是否按规定测体温,有无高热或突然发热患者。d.看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。五查：文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码04-018页码6-5a.查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化者是否已得到及时处理。b.查手术患者准备是否完善，各种需带去手术室的用物是否备齐。c73、.查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，患者有无褥疮。d.查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁、干燥。e.查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，引流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、安全。一巡视：对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床边交接。除病情巡视外，交班者还需了解全病区患者的床位和去向，注意病区环境安全等。各班都应按时集体交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作，防止遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情必须交代清楚，并为下一班作好充分准备。接班者若有疑问，须及时询问、查清。(2)诊断和治疗一般诊疗：在临床中各种疾病的诊断74、和治疗，一般以常见疾病基本诊疗规范和医疗护理技术操作常规中各种疾病的诊断和治疗常规为标准，结合实际情况，作出正确的诊断和治疗。危重患者对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。凡患者病情危重，或出现特殊情况（如手术、麻醉、输血、尸解等），由主治医师或科主任找患者家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码04-018页码6-6（必要时请医务科、院领导参加）,并作出积极的处理。危重患者抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。在抢救工作中遇到的诊断、治75、疗、技术操作等问题时，及时请示有关科室会诊予以解决。有关医护人员同时作好抢救记录。若各科室在诊疗中涉及死亡病历，科主任必须及时向医务科报告。具体按基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制度进行。文件名内科医疗质量检查管理制度电子文件编码04-019页码1-1一、目的：规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有效。二、适用范围内科临床医疗质量检查过程控制。三、职责1.由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。2.由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程控制。3.由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。四、工作程序1.日常检查(1)临床主治医76、师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出（转）院病历。(2)临床主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。(3)科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。2.周期检查(1)由本科室科主任和质控员按照内儿科医疗质量考核评分表，每个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务科。(2)医务科每季度对病历、申请单、处方进行抽查、评分，并公布检查结果。（详见医疗质量考核管理制度）文件名手术前讨论制度电子文件编码04-020页码1-1一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及77、有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。文件名手术审批制度电子文件编码04-021页码1-1一、一般手术，如阑尾切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓胸引流、膀胱结石取出、鞘膜积液。一般四肢手术（不包括截肢）、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者（实习医师担78、任手术者必须在主治医师或高年龄住院医师指导下进行）。二、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致患者残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任手术者或负责指导手术。三、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务科和院长批准。四、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。文件名尸体病理解剖规定电子文件编码04-022页码2-1一、尸体病理解剖由临床科室主任提出申请79、，经医务科报业务院长批准，病理科收到手续完备的申请单后具体实施。二、解剖尸体须经主管医师重新进行死亡鉴定，签署死亡证明后，方可进行尸体解剖。三、填写尸解申请单，必须认真负责，逐项填写，包括死者姓名、性别、年龄、住址、住院号、死亡时间、病史摘要和临床经过等，以供解剖、分析死因和书写病理报告时参考。四、尸解一般在死后324小时内进行，不宜过迟，否则会因死后自溶和腐败而造成检查、诊断上的困难。五、尸检时要态度严肃，对死者尊重，严禁嘻笑、哄闹。应尽量保持尸体的外形完整和清洁。未经病理科允许，无关人员一律不得参观。对剖验过程及结果不得外传，必须严守秘密。六、在施行病理解剖时，如涉及医疗事故问题，应请院长80、派人到场；如发现有他杀或自杀可疑时，应报请公安局派法医进行解剖或由法医与病理医师共同解剖。七、尸体病理解剖一般应在一个月内向委托单位发出诊断报告。如发现死亡为烈性传染病者，应于确诊后12小时内报告业务院长和当地卫生防疫部门。文件名尸体病理解剖规定电子文件编码04-022页码2-2八、凡尸体病理解剖均按规定标准收费，对参加尸解的人员给予相应劳务保健补助。九、尸体病理解剖的具体实施步骤按“尸解常规要求”执行。文件名手术室管理制度电子文件编码04-023页码3-1一、目的加强手术室的管理，方便手术，有利于患者安全，符合无菌要求，降低手术感染，防止差错事故。二、适用范围手术室。三、职责1.护士职责(181、)值班：做好交接班工作，夜间接班时清点急救车药品、物品并登记，执行巡回护士工作，负责协助中午及夜间手术、术后整理、清洁打扫及消毒工作。(2)付1班：执行洗手护士工作，负责术后器械清洗、保养打包，负责协助中午及夜间急诊手术。(3)付2班：协助主班清点药品、物品，急诊手术多时，临时担任洗手护士及巡回护士工作。(4)主班：参加晨会交接班，做好接班工作，清点药品、物品并登记，清理过期包，负责接科室手术通知单，准备急诊及择期手术的器械的消毒工作，执行巡回护士工作，更换各种消毒液及做好相应工作的登记。(5)白班：协助各班工作，机动安排为巡回及洗手护士工作。2.护士长的职责(1)护士长负责每日手术安排，负责82、科室人员的分工和派班工作，做到合理安排人力，接待参观事宜，手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物资请领，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒麻限制药及贵重器械的管理工作。文件名手术室管理制度电子文件编码04-023页码3-2(2)护士长根据护理部工作计划，制订本科室具体管理计划，并付诸实施。定期做好总结、取得经验，推动工作。(3)督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。(4)组织护士、卫生员进行业务学习，指导进修护士以及实习护士工作。(5)督促各级人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养,定期监测消毒效果。四、工作程序1.83、手术室各级人员均要执行手术室各种制度手术室的一般规则(1)凡进入手术室的工作人员必须更换手术室所备衣裤、口罩、帽及鞋。(2)手术室应保持严肃，不可大声谈笑，禁止吸烟。(3)按手术通知单准备手术器械、用物。(4)急诊手术应填写急诊手术通知单，检查有无上级医师签名。(5)值班人员不得擅自离开工作岗位，应随时接待并完成急诊手术。(6)室内一切物品凡是院外借用，需经医务科批准，院内借出要填写借物单，用后及时归还。(7)手术完毕，所有用过的器械物品，应及时清洁消毒，放回原处以备用。消毒灭菌用的浸泡液需依规定按时更换，无菌器械浸泡液每周更换一次，浸泡无菌持物镊（钳）的每周更换两次。2.参观规则(1)凡是院84、外来参观、教学、见习、实习和进修学习者，均须医务科或护理部批准，手术室护士长同意方予接待和安排进入。文件名手术室管理制度电子文件编码04-023页码3-3(2)凡参观者要按规定穿参观衣、戴口罩、帽子并换鞋或穿鞋套。(3)每室参观人数不宜过多，各手术室可根据面积大小规定容纳参观人数,一般每台以23人为宜。(3)参观者应严格遵守无菌技术操作原则，不得站立过高，不能靠近手术者，不得高声谈笑。(4)凡是患者家属，一律不准进入手术室或参观台内参观手术。5.手术室安全制度(1)严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。(2)输血时必须经两人核对无误后方可执行。(3)做好手术患者姓名、手术部位、卧位的查对制度85、。(4)防止手术患者的撞伤、压伤、电灼伤,认真观察，注意安全用电。(5)加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查、及时补充，对毒、麻、限、剧药品要专人保管、定位放置、标志醒目，用后要登记。(6)手术台上的器械、敷料、纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相核对登记，做到“三对”，即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对，以免遗留。(7)对使用的电源、煤气、冷气、冷暖气机等应建立安全检查制度。ZK文件名手术室患者接待管理制度电子文件编码04-024页码1-1一、目的对手术患者接待过程进行控制，使需要做手术治疗的患者及时、准确得到手术治疗，急诊手术能及时进行，避免延误手术时间，以及差错事故发生。二、适86、用范围手术室。三、职责1.各临床科室护理人员按照术前医嘱及术前护理常规作好术前准备。2.手术患者送来手术室后，该手术巡回护士及麻醉师负责接待手术患者,严格执行查对制度，手术室护士长负责解决患者接诊过程中出现的问题及意外发生事故。四、工作程序1.各临床手术医生开具手术医嘱，包括手术时间、手术名称、手术部位、麻醉方法、术前准备、术前用药。2.各类手术均按手术通知单接待手术患者。择期手术，术前一天上午10:00前将手术通知单送到手术室。3.手术当日，将手术患者的病历、X光片等送到手术室后，该手术巡回护士，按手术通知单、病历查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位，术前用药及药物过敏试验结87、果后，有手术同意书方可将手术患者带入指定手术间内。4.接待患者要热情，该巡回护士根据患者病情安排车床或行走，进入指定手术间，由麻醉师监测生命体征并施行麻醉后，摆好体位。5.择期手术，医师于手术当日8:30前进入手术室；接台手术，医师于患者送到手术室后20分钟内到达，然后准备手术。文件名手术室设施配置及管理制度电子文件编码04-025页码1-1一、目的延长各仪器的使用期，便于手术顺利进行，保证患者安全。二、适用范围手术室及设备科、总务科。三、职责1.由科主任、护士长负责配置手术室所需要的设施。2.由科主任、护士长负责领用本科室所需设施及器材。3.手术室护士长做好物资请领、保管工作。4.手术室的仪88、器、器械要有专人保管。5.巡回护士负责仪器使用登记。四、工作程序1.手术器械管理：手术室有一般手术器械、专科手术器械和贵重锐利器械，要分科放置，专人保管，定期检查、清点，做到账物相符，对精密贵重仪器的使用，不但要达到无菌要求，并延长其实用寿命，用后保养、登记，专人保管。2.布类用品管理：由专人保管，定期清点，做到账物相符，修补、损坏、报销的物品及时添齐，以保证供应。3.手术室的敷料由专门人员负责管理。4.建立仪器使用登记本，巡回护士负责使用后清洁及维护并登记，使用仪器处于备用状态。文件名手术室设施配置及管理制度电子文件编码04-025页码2-25.在使用当中发现故障，及时汇报科主任、护士长以及89、有关管理科室。6.手术室定期清洁大扫除制度，每日、每周、每月、定人、定时、定点，要求做好清洁卫生。巡回护士负责指导卫生员做好打扫卫生工作，护士长负责手术室全面的打扫卫生工作。无卫生员及护工的情况下由巡回护士完成打扫卫生工作。文件名手术室医护人员协作制度电子文件编码04-026页码1-1一、目的医护之间团结协作，及时正确地为患者治疗护理，使患者早日康复。二、适用范围：手术室医护人员。三、职责1.麻醉师和护士、手术医生互相配合，共同完成手术。2.各临床医生开出手术通知单后，手术室护士要检查各项目有无填全，必要时发出疑问，以免差错。四、工作程序1.值班医生开出医嘱后，护士执行医嘱时，不明白要提出疑问90、。2.巡回护士在观察病情发现特殊情况时要及时向医生汇报。3.洗手护士与巡回护士要密切配合医生完成手术。文件名手术室患者管理制度电子文件编码04-027页码2-1一、目的帮助手术患者解除思想顾虑，使手术患者能很好地配合手术，提高医疗服务质量。二、适用范围各临床手术科室、手术室。三、职责1.临床科室护理人员术前一日按医嘱进行手术野皮肤准备。2.临床科室护理人员负责送患者到手术室。3.该患者的巡回护士负责接待手术患者。4.手术中，巡回护士负责监护患者，防止患者坠床，以及术中治疗、护理。5.手术完毕后，巡回护士负责患者伤口包扎、保暖，由手术室护理人员及麻醉师连同手术医生一起送回病房。四、工作程序1.手91、术前由临床科室护理人员做好备皮和清洗工作（注意勿损伤皮肤，勿使患者受凉），按需要做好术前准备，如插胃管、灌肠、停留尿管等。有假牙者卸下假牙，入手术室前嘱患者排空小便，备齐病历、X光片，特殊用药、用物随患者一起送入手术室。2.全麻及神智不清的手术患者或儿童，应束缚在手术台上，防止发生坠床，根据手术需要固定好体位，使手术野暴露良好。注意手术患者舒适，避免受压部位损伤。文件名手术室患者管理制度电子文件编码04-027页码2-23.手术中，巡回护士负责监护患者，注意手术患者输液是否通畅，衔接好术中所用的电器，及时供应术中需要的特殊器械，在关闭体腔前与洗手护士仔细清点纱布、器械、缝针等，与术前数目完全相92、同后，才能关闭体腔。4.手术完毕后，巡回护士负责患者伤口包扎、保暖，由手术室护工、麻醉师、手术医师送回病房。文件名手术麻醉管理制度电子文件编码04-028页码5-1一、目的1.为手术顺利进行提供安全、无痛、合理控制应激等条件。提供完成手术所必需的特殊条件如气管、支气管麻醉、控制法降压、人工通气等。2.对手术患者的生理机能进行全面连续和定量的监测，并调控在预定的范围内,以维护患者的生命安全。3.预防并早期治疗各种并发症，安全实施术后镇痛，以利术后顺利康复。向患者家属交代病情，各种麻醉处理必须征得家属的同意并签字后方可施行。危重疑难患者及大手术的麻醉处理必要时需经医务科批准后实施。二、适用范围手术93、麻醉科室。三、职责1.麻醉科主任职责(1)在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作。(2)制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。(3)根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重患者进行抢救工作。(4)领导麻师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提供意见，必要时亲自参加操作。(5)组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。(6)领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。文件名手术麻醉管理制度电子文件编码04-028页码5-2(7)组织担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉94、的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。(8)确认本科人员轮换、值班、会诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。(9)审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。副主任协助主任负责相应的工作。2.麻醉科主治医师职责(1)在科主任领导和主任医生指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作。(2)着重担任疑难患者的麻醉和教学、科研工作。(3)其他职责与麻醉医师同。3.麻醉医师（士）职责(1)在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。(2)麻醉前检查手术患者，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。(95、3)麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理报告上级医师。(4)手术后，对危重和全麻病员亲自护送，向病房护士交待病情及术后注意事项。(5)手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，做出麻醉小结。(6)遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。(7)严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。文件名手术麻醉管理制度电子文件编码04-028页码5-3(8)积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。(9)协助各科抢救危重患者。四、工作程序1.静脉吸入气管内全麻工作程序(1)责任人员：由两位96、或两位以上麻醉医师共同完成。(2)工作地点：手术室内。(3)工作步骤：术前探视患者，了解病情，签麻醉同意书，准备麻醉药物、麻醉机及监护仪器进行麻醉诱导、气管插管、麻醉维持、作好麻醉及各种记录。手术结束后，必要时催醒。待患者完全清醒后送回病房，向病房护士、特殊情况向手术医师交班，并作好术后随访及记录。2.静脉全麻工作程序(1)责任人员：由当班麻醉医师独立完成，必要时可2人。(2)工作地点：手术室内。(3)工作步骤：术前探视患者，了解病情，签麻醉同意书，准备各种麻醉药物及必要时可行气管插管器械及各种监护仪器，进行麻醉诱导、麻醉维持，作好麻文件名手术麻醉管理制度电子文件编码04-028页码5-4醉记97、录，术后清理呼吸道，完全清醒后送回病房，向病房医师、护士及家属交代术后注意事项，并作好术后随访及记录。3.硬脊膜外麻醉及术后镇痛工作程序(1)责任人员：由当班麻醉师完成。(2)工作地点：手术室内。(3)工作步骤：术前探视患者，了解病情，签麻醉同意书，根据手术要求确定穿刺间隙、穿刺成功后置管，给试验剂量，调测麻醉平面，术中作好麻醉记录，术后拔管。若行术后镇痛，按配方配好镇痛药物，调测镇痛机进行运转，送回病房，向病房护士交班，注意随访处理报警及了解出现的意外情况，并做好记录。4.神经阻滞麻醉工作程序；(1)责任人员：当班麻醉医师；(2)工作地点：手术室或病房；(3)工作步骤：术前探视患者，了解病情98、,签麻醉同意书，准备药物，根据手术要求确定阻滞方法及部位，穿刺后测试麻醉范围，作好麻醉记录，术毕送回病房，向病房护士交班,作好术后随访并作好记录。5.病房及急诊科插管抢救工作(1)责任人员：麻醉科值班医师。文件名手术麻醉管理制度电子文件编码04-028页码5-5(2)工作地点：全院范围内。(3)工作步骤：接到急救插管电话通知，随身携带已准备好的插管器、插管，必要时接呼吸机。6.科内质量检查工作程序(1)日常检查：由科主任负责督促各种规章制度和操作规程的执行，检查科内日常工作中的质量情况，严防差错事故；上级医师指导下级医师施行麻醉工作，为过程质量把关。(2)周期检查：由本科室科主任和质控员制定本99、科科内医疗质量检查考核标准，每个月按照标准对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查情况反馈给医务科。文件名麻醉科一般常规电子文件编码04-029页码4-1一、麻醉前准备工作1各种麻醉器械和仪器应加强保管和维修，并放在固定的地点，便于随时取用。经常检查药物的储存数量、质量及保管情况，剧毒药和成瘾药应有专人负责保管，执行严格领用制度。2麻醉科应有一套完整的急救设备，包括各种急救药物、气管内插管用具、人工呼吸器、心电监护仪、心脏除颤起搏器和各种监护仪。经常检查急救物品和外出急救箱的准备情况以备用。3术前应将气管导管、喉镜、氧气、麻醉机、吸引器等准备妥当，并检查是否合用，碱石灰是否失效，消毒穿刺包是否100、过期，药品的质量是否可靠。4麻醉中如测中心静脉压、动脉内直接测压、肺动脉压和肺毛细血管嵌入压及心排血量，应将有关仪器准备好。5实施麻醉前应核对病人姓名、手术部位、并检查术前准备工作是否完善。二、术前访视和术前讨论1术前访视：包括阅读病历，了解病人的全面情况，着重了解以往手术史、麻醉史和术前准备情况，并作必要的检查，同时了解病人对本次手术和麻醉有何顾虑、意见和要求，作必要的解释工作。根据病人的合作程度和手术方式，选择适当的麻醉药物和方法，必要时对术前准备提出补充意见。2术前讨论：对危重、疑难或新开展手术的病例，麻醉科应进行讨论，必要时麻醉医师参加病房术前讨论，提出麻醉方案，包括麻醉准备，麻醉方法101、和药物选择，麻醉人员的安排，并发症及意外的防治措施。文件名麻醉科一般常规电子文件编码04-029页码4-2三、麻醉期间的观察和处理1麻醉期间的观察和处理应包括麻醉的操作，麻醉情况的观察，对病人的监测，掌握术中输血输液和根据麻醉与病情的需要采取适当的措施。2麻醉中的监测一般包括脉搏（或心率）、血压、呼吸，根据病情需要可监测体温、心电图、尿量、中心静脉压，必要时监测肺动脉压、肺毛细血管嵌入压、心排血量和测定血液pH、PO2、PCO2及血清电解质情况。3麻醉期间应密切观察和记录病人的主要生命体征，呼吸、脉搏、血压一般5分种测一次，在麻醉平稳后每15分种测量和记录一次，必要时随时测量并作记录。4麻醉期102、间麻醉医师应坚守本职，发现重大病情变化时应通知手术医师，必要时报告上级医师，及时处理。四、麻醉记录1凡施行麻醉必须填写麻醉记录单。2麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对病人和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。3填写麻醉记录的要求：记录要如实、详细、字迹清楚、不能涂改。（1）麻醉前应记录：主要病史与体查、检验结果及各种特殊检查中的重要情况；术前的特殊治疗及其结果。麻醉前用药的药物名、剂量、方法及时间。病人到达手术室的血压、脉搏与呼吸，必要时包括体温、心电图等。根据病人全身情况，采用美国麻醉学会（ASA）分类方法，评价麻醉的安全性。文件名麻醉科一般常规电子文件编码04-029页码4-103、3（2）麻醉过程中记录：麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。按要求记录血压、脉搏与呼吸。麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻药用量。椎管内麻醉时的穿刺部位和麻醉范围。病人体位和术中改变体位情况。麻醉过程中重要治疗，包括输血输液及各种药物等，准确记录用量和时间，药物须记录全名或经公认的简名。手术的重要操作步骤，如开胸开腹，其他特殊事项以及术中意外，如大量失血、呼吸停止、心跳骤停等。（3）手术完毕时应记录：所施行手术的名称和术后诊断，手术、麻醉与护士组人员姓名。输液、输血，麻醉药总用量。交班记录包括病人术中病情的变化、处理，术终意识及注意事项等。五、术后随访根据病情严重程度和麻醉过程是否顺利作出麻104、醉总结，麻醉医师一般应在术后随访3天，如有麻醉并发症应报告上级医师，并参加有关讨论和协助处理及作记录。六、麻醉器材的消毒和保养1喉镜片、牙垫、衔接管、气管导管、吸痰管、口咽通气管使用后先用肥皂水将管腔内外彻底刷洗干净，晾干后置于福尔马林熏箱内46小时，消毒完毕放在无菌盘内备用。双腔管消毒后，管外涂搽滑石粉，存放文件名麻醉科一般常规电子文件编码04-029页码4-4阴凉处，使用前再行消毒。2螺纹橡皮管和储气囊（呼吸囊）用后以清水冲洗，放阴凉通风处晾干备用。3呼吸道感染、肝炎，HBsAg阳性及其它传染病患者麻醉所用喉镜片、各种导管、螺纹管、储气囊、碱石灰罐等须置于福尔马林熏箱内46小时。4硬膜外麻105、醉或腰麻穿刺针，用清水冲洗干净后，置于穿刺包内高压灭菌。急用时可煮沸20分钟。5硬膜外导管，用清水和75酒精冲洗管腔内外并浸泡于75酒精中12小时以上，使用前应用无菌蒸馏水或生理盐水冲洗管腔内外。6麻醉机应每12月清擦一次。7呼吸器用后以清水冲洗管道部分，置于福尔马林熏箱内46小时，再用清水冲洗后，置阴凉通风处晾干。主机按说明书规定方法消毒。呼吸器应有专人保管，定期检查，排除故障。8心电图机、508多功能监测仪、除颤器等精密仪器应由专人保管，用后登记使用情况。文件名手术室一般工作制度电子文件编码04-030页码2-1一、凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应106、更换外出衣及鞋子。二、院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。三、各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。四、手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。五、术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。六、严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。七、室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不107、得聊天、看报等。八、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。文件名手术室一般工作制度电子文件编码04-030页码2-2九、手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械一般不得外借，如外借需医教科批准。十、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。十一、负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。文件名手术室消毒隔离制度电子文件编码04-031页码2-1一、严格划分限制区（无108、菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。二、认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养次，要有据可查。三、浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液12次，要有记录。四、手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。五、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。六、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。七、做好各类物品的终末消毒。八、手术间紫外线要求：功率30W/m3，灯距地面70/c109、m2。九、凡需手术病人，术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。十、一般感染手术文件名手术室消毒隔离制度电子文件编码04-031页码2-21.器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。2.手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。十一、特殊感染手术、隔离手术1.就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。3.器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。4.未使用过物品集中打包，贴上红色传110、染病标志，高压灭菌后作常规处理。5.一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。十二、无菌物品的管理1.无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物、无蝇无尘，应有纱门纱窗。2.无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天，霉季5天。3.无菌包体积不应超过303040cm，包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂1枚。4.浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换1次，标记清楚，细菌培养每月1次，要有据可查。5.敷111、料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周12次。6.酒精浸泡液测试每日次，比重保持在0.700.75之间，并有记录、签名。7.肥皂水、指刷、消毒手巾等用物每24小时消毒次。文件名HAA阳性病人术后处理制度电子文件编码04-032页码1-1一、手术前1.手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标志，由专人负责巡回。2.术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。二、手术中1.工作人员在手术间里应穿隔离衣、穿鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人员帮助。2.术中工作人员应加强自我防范意识，如手112、套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。三、手术后1.工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手12分钟。2.手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待高压灭菌后备用。3.手术后将一切受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术间。（1）术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶在0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌；布类则挤干后打包送洗衣房；针筒清洁后送供室；吸引管清洁后再煮沸15分钟擦干后备用。（2）污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦洗干净后应浸泡在0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再113、用。4.手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。5.手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭68小时后通风。文件名手术中无菌操作原则电子文件编码04-033页码1-1一、严格区分无菌与有菌的界限无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。1.手术者经无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。2.器械台面和手术台面以下为有菌区（凡器械落至台面以下，即使未曾着地也不可再用；线自桌面垂下部分亦作为已污染处理）。3.手套如有破损或接触有菌区应立即更换。4.前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖114、套。5.手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体的前面不可在别人背后擦过。二、保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切口应有4层以上。三、保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。四、保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手术室。文件名手术室安全管理制度电子文件编码04-034页码1-1一、手术室电器设备如电刀、插灯等应定期检查。二、手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。三、剧毒药品应上锁并由专人保管。四、值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及115、大门安全。五、非值班人员勿任意进入手术室。六、凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。七、如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。文件名手术室护士长工作职责电子文件编码04-035页码1-1一、在护理部主任的领导下，负责本室的行政和业务管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。二、根据手术的任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。三、督促各级人员认真执行各项规章和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程。做好伤口愈合统计分析工作。四、组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。五、督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手116、的细菌培养，鉴定消毒效果。六、认真执行查对和交接班制度，严防差错发生。七、负责手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、剧药品及贵重器械的管理情况。八、督促手术标本的保留和及时送检。九、负责接待参观事宜。副护士长协助护士长负责相应的工作。文件名手术室护士工作职责电子文件编码04-036页码1-1一、在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。二、认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。三、参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度与湿度，保持室内117、适宜的温湿度。四、负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。五、按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作，做好登记统计工作。六、指导进修、实习护士和卫生员的工作。文件名洗手护士工作职责电子文件编码04-037页码1-1一、术前了解病情，做到心中有数。提前15分钟洗手，铺好器械台，并将手术器械分类排放。各种导管使用前用生理盐水冲洗。二、与巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等（胸、腹腔、深部组织手术）。手术前，关闭体腔前后，各清点物品一次，以防遗留在体腔内。三、洗手护士要有高度的责任心，还要有超前意识，严格执行无菌操作，密切注意手术进展，做到正确、主动、敏捷传递器械。四、118、保持手术台、器械台、升降台干燥、整洁、无菌，用的器械、敷料分开放置。五、术中摘下的标本，如：穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管，术毕交给医生，并于标本登记本上签名。六、清洗手术器械，烘干上油包装，贵重仪器和精密器械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。七、经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口处，应用PVP-I棉球消毒。污染器械应分开放置。文件名巡回护士工作职责电子文件编码04-038页码1-1一、术前准备（湿抹布擦灰一次）1.术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，并核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、皮下试验、术前119、用药和备皮情况。2.检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做好应急准备。3.检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。4.协助麻醉，协助洗手护士铺台子，协助医生穿手术衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。5.做好静脉穿刺、输血、输液工作。6.与洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目，并记录在手术清点单上，签名。二、术中配合1.按手术要求放置体位，暴露手术部位，避免损伤肢体。2.随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体征监测结果，配合抢救。3.注意术中切忌谈笑，不离开手术间。4.督促术者、参观者严格120、执行无菌操作。5.如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标本，并签名。三、术后护理1.清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。2.打开窗户通风，物归原处。3.督促卫生员搞好手术间卫生。文件名夜班护士工作职责电子文件编码04-039页码2-1一、认真做好交接班制度，交班内容包括：病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。二、摆放次日手术用各种器械包、布类包、衣服、纱布、手套、针筒、手术需要时放凡士林、石蜡油。三、检查手术间内次日手术用的器械台，升降台、输液架是否齐全。四、每晚检查补充PVP-I棉球、酒精、碘酒；每日测酒精比重，每周二121、五过滤酒精并记录；每周五晚更换PVP-I泡手液、泡手桶。五、督促进行手术间1日2次空气消毒（早、晚紫外线各照射60分钟）。六、更换无菌持物钳，周六值班负责手术间的空气熏蒸消毒，更换PVP-I、刀片罐、泡镊桶、浸泡盒、添加缝针、刀片；每月底的周六值班时更换2%二醛溶液。七、日间HAA阳性手术间、次日体外手术间用40%甲醛熏蒸消毒，次日有体外手术需做冰，布置体外房间的用物（电热毯、电刀、吸引器、输液架、插手板、输血器），并准备好开放输液。八、应付急诊手术，不准擅自离开手术室，不串岗。文件名夜班护士工作职责电子文件编码04-039页码2-2九、负责手术室的安全保卫工作，关好门窗、日光灯，大门上锁。122、十、督促工人搞好手术间卫生，保持手术室环境整洁，清理更衣室、值班室、办公室。十一、检查病理标本送检情况，并签名。十二、负责电刀头及特殊手术器械的熏蒸消毒。文件名器械室护士工作职责电子文件编码04-040页码1-1一、每晨做好无菌间及器械室清洁整理工作，检查无菌手术包的消毒日期。二、检查并核对晚上急诊手术器械，根据情况督促工人送去高压消毒。三、手术用的特殊精密器械交洗手护士浸泡消毒，并清点数目。四、10:30之前接收次日手术通知单，并根据手术通知单，准备次日手术特殊器械及各种敷料、缝线。五、核对检查手术完毕的器械，并使其清洁完好，如有损坏应予更换，如有血迹应退回洗手护士处重新清洗上油。如有缺少应123、督促洗手护士及时找回。六、按手术通知单放次日体位、电刀、单头灯、止血带。七、准备急诊手术所需器械。八、整理手术用后的电刀头，检查并补充无菌间内一次性用物（如输液器、输血器、洁净袋、针筒、奥普、薄膜、线、尿袋、棉签等）。九、每周一次清洁器械柜子内的备用器械。文件名妇产科产程观察管理制度电子文件编码04-041页码3-1一、目的认真细致观察产程，尽可能使分娩顺利完成。二、适用范围妇产科产房。三、职责1.当班助产士严密观察产程，并及时记录检查结果在候产记录单、分娩记录单、新生儿记录单。2.做好心理护理，给予孕产妇无微不至的关怀，鼓励和帮助产妇，共同以科学的方法减轻分娩时疼痛。四、工作程序1.第一产程124、观察：从规律宫缩到宫口开全。(1)当班助产士严密观察子宫的收缩情况，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间并记录在候产记录单上。(2)助产士应严密观察胎心音变化并记录在候产记录单上。助产士应在潜伏期在宫缩间歇时每12小时听胎心一次。进入活跃期后，助产士应在宫缩频时每1530分钟听胎音一次，每次听1分钟。(3)助产士应通过肛查或阴道检查掌握宫口扩张及胎头下降情况并记录在候产记录单上。(4)助产士应观察破膜情况、羊水性状、颜色、流出量、破膜时间并记录在候产单及产程图上，发现问题及时报告医生及时处理。文件名妇产科产程观察管理制度电子文件编码04-041页码3-2(5)在正常情况下助产士125、应每46小时测量血压一次，若发现血压升高，应增加测量次数并及时报告医生及时处理。(6)助产士应鼓励产妇多吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水份，以保证精力和体力充沛。(7)助产士应提供产妇需要学习的材料，予以心理护理，讲解分娩先兆症状及给予无微不至的关怀。(8)临产后，若产妇宫缩不强，未破膜，助产士可鼓励产妇在病室内适当活动，有助于产程进展，若初产妇宫口接近开全或经产妇宫口扩张4cm，应卧床并行左侧卧位。(9)若产妇精神过度紧张时，宫缩时喊叫不安，助产士应在宫缩时指导做深呼吸或双手轻揉下腹部。(10)临产后，助产士应鼓励产妇每24小时排尿一次，必要时予导尿，若初产妇宫口扩张小于4cm，经产妇小126、于2cm，应行肥皂水灌肠加速产程进展。(11)初产妇头位临产的宫口开大3cm时，当班助产士应认真绘制产程图。2.第二产程观察：从宫口开全到胎儿娩出。(1)助产士密切监测胎心，每510分钟听一次，并记录在候产记录单上。必要时用胎儿监护仪观察胎心率及基线变化，发现问题及时报告医生尽快结束分娩。(2)助产士指导产妇屏气（使用语言）。(3)接产的准备:助产士用肥皂水擦洗外阴部，然后用温开水冲掉肥皂水，最后用消毒剂消毒外阴部。文件名妇产科产程观察管理制度电子文件编码04-041页码3-3正常平常接生由助产士负责，接产者按无菌操作常规洗手、戴手套，铺好消毒巾准备接产。(4)接产:助产士应保护会阴，协助胎头127、俯屈。助产士应按分娩机理协助胎头仰伸。胎头娩出后，助产士不要急于娩出胎肩而应先以左手自鼻根向下颌挤压挤出口鼻内的粘液和羊水。助产士协助胎头复位和外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致，协助娩肩，记录胎儿娩出时间。助产士应在胎儿娩出后12分钟内断扎脐带。3.第三产程观察：胎儿娩出至胎盘娩出。(1)助产士认真处理好新生儿。助产士清理新生儿呼吸道。处理脐带。助产士应擦净面上血迹足底胎脂，测体重，打足印及母指印于分娩记录单上。(2)助产士协助胎盘娩出并记录娩出时间。(3)助产士应检查胎盘胎膜。(4)助产士应检查软产道。(5)助产士应在产后给产妇肌注催产素10单位，预防产后出血。(6)观察产后一般情128、况，助产士应在产房观察产妇2小时，协助产妇首次哺乳，注意宫缩、宫底高度、阴道流血情况及生命体征并记录。(7)助产士应填好分娩记录及新生儿的记录。文件名母乳喂养宣传及技术指导管理制度电子文件编码04-042页码2-1一、目的通过母乳喂养知识宣教及技术指导，使孕产妇更好地掌握母乳喂养，提高纯母乳喂养率，有利于婴儿健康发育。二、适用范围妇产科。三、职责1.主班护士向新入院孕妇作母乳喂养知识宣教并记录在宣教本上。2.责任护士负责经管孕产妇母乳喂养技术指导，并记录在技术指导登记本上。3.接产者负责对分娩后产妇做好三早，并记录在三早登记本上。四、工作程序1.新收孕妇由主班护士对其及家属宣教母乳喂养知识，并129、记录在宣教本上。2.产妇进入待产室后，由当班助产士进行母乳喂养知识复训和提问。3.新生儿出生后半小时由当班助产士进行三早，并登记在三早记录本上。4.剖宫手术产妇，由当班助产士在手术室帮助母婴进行手拉手、脸贴脸的亲妮活动，术后送回爱婴区，产妇能够作出应答后30分钟内进行三早并记录。5.爱婴区实行母婴同室，每天进行技术指导，协助母亲进行母乳喂养，指导正确喂奶姿势，喂奶手法，以及如何保持泌乳并记录在技术指导本上。文件名母乳喂养宣传及技术指导管理制度电子文件编码04-042页码2-26.爱婴区实行护理责任制，责任护士对自己经管的每一位孕产妇进行母乳喂养知识宣教和技术指导，并记录在母乳喂养宣教和技术指导130、记录本上。7.责任护士对每位出院产妇进行书面的母乳喂养知识考试并记录。8.护士长随机抽考爱婴区孕产妇母乳喂养知识并记录在爱婴区资料本上。9.护士长每季度对爱婴区进行质量检查，抽考几名产妇。对检查结果进行分析、总结、记录保存。文件名B超检查管理制度电子文件编码04-043页码3-1一、目的规范操作，严防差错事故，提高B超检查质量。二、适用范围B超检查过程控制。三、职责1.超声诊断医师职责：(1)负责具体的诊疗工作，参加值班、门诊、急诊、会诊工作。(2)认真执行各项规章制度和操作规程，检查本诊断室的医疗质量，严防差错事故。(3)负责书写诊断报告，做好资料积累工作，及时总结经验。2.超声诊断技师职责131、：(1)负责仪器的使用、检查、维修和保养工作。(2)负责本室的各项管理工作，遵守诊疗操作规程。(3)熟悉诊疗理论，了解各种诊断仪器的性能。(4)不断提高诊断技术水平，严防差错事故，解决技术上的疑难问题。四、工作程序1.仪器基本操作(1)超声仪由稳压器提供220V稳压电源。开机前必须先接通稳压器电源,待指示电压为工作电压范围后方可打开仪器电源开关。(2)仪器正常通电后,稳压器电源稳定在工作电压范围,仪器功能菜单显示正常,调节好显像条件,便可进行检查操作。文件名B超检查管理制度电子文件编码04-043页码3-2(3)需于检查部位涂适量中性耦合剂,轻巧拿放探头和按压功能键盘。查完患者,冻结仪器,擦净132、探头上耦合剂。单位时间工作完后,下班前要先断开仪器电源开关,再去掉稳压器电源,并用湿软纱布清洁探头,切勿用腐蚀剂涂擦探头。(4)中途突然停电,应立即断开仪器电源开关。再次通电,应510分钟后启动仪器电源。发现故障要及时报告主管部门。(5)仪器工作时间按要求恒温恒湿,注意防尘,定期保养。2.常规检查(1)明白申请检查的内容与目的,熟悉好病情和各项检查结果,并了解清楚受检者是否已按就诊须知的要求准备妥当。(2)根据需要,遵循各脏器诊疗规范的要求,仔细认真地进行检查。(3)扫查脏器要观察其位置、轮廓、切面形态、内部结构与毗邻关系,以及频谱特征和某些功能状况,并进行必要的量化测定。(4)病灶区域必须从133、形态、解剖部位、内部特征、周边表现、血流频谱与其大小等全面观察和检测,并且对病灶可能累及的范围或转移的途径都应周密顾及与扫查。(5)倘若病情需要引导诊治,必须向患者及家属说明超声引导可能出现的并发症与危险情形,并得到患者或家属的同意与签字后方可实施。(6)一般检查的诊断意见,检查完患者后1小时内发出报告(疑难病与特殊检查者除外);急诊患者的检查报告应于查完患者后立即发出。(7)急症患者,要在医院规定的时间内应诊,并在检查前与检查中仔细观察好病情,必需的情况下进行检查;倘若病情危急,应是抢救在先,检查在后,或待病情稳定后,再行检查。文件名B超检查管理制度电子文件编码04-043页码3-3(8)检134、查中遇有疑难复杂患者,难以作出有把握的诊断时,需请上级医师、科主任会诊,或与临床医师共同研究与讨论,确保检查质量。(9)做好登记建卡工作,统一保管资料,定期追踪患者,不断提高诊断符合率。(10)认真做好消毒隔离,预防院内感染。3.报告书写(1)一般资料必须写全,包括患者姓名、性别、年龄、住院号、超声号与报告日期等,必要时写上患者的工作单位或地址。(2)写清楚扫查部位、范围、方法与过程,用超声医学的术语,抓住重点,简明扼要地描述好异常声像表现。(3)根据形态、大小与结构的声像特点以及功能等方面的各种基本病征,结合临床资料,综合分析与鉴别,写出诊断意见。(4)诊断意见应有诊断名称、病变部位和范围、135、病程阶段及有关并发症,有的还要写上脏器的功能状况。(5)超声显像诊断可以是肯定性、否定性与可能性,对于难以确立的诊断,还应写出合适的建议意见。根据需要,报告可附上有探头扫查体标、脏器名称与解剖方位的图像照片。(6)检查医师或报告者要签全名。文件名分娩室工作制度电子文件编码04-044页码2-1一、分娩室实行24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位。二、分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋，方可进入分娩室。三、分娩室的药品和急救设备要有专人保管，定期检查、补充和更换。四、值班人员应严密观察产程（正常产妇30分钟听一次胎心）并记录观察情况。如有异常情况不能处理时，及时报告上级医师。五、严136、格交接班，接班者要测血压，听胎心，并做好记录。六、接产后，接产人员及时、准确填写产程、临产、新生儿情况记录和出生证。七、产妇产后应在分娩室留下观察，无特殊情况则送回病房。新生儿处理完毕，送给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、手圈，点眼后送婴儿室。八、为保持分娩室清洁，每日常规清扫消毒，每天夜班紫外线照射1次，每周大消毒1次（包括器械、敷料、医疗用品等），每月做室内空气培养1次，并做好记录。九、设专用清洁卫生工具。文件名分娩室工作制度电子文件编码04-044页码2-2十、分娩室内不准家属及其他无关人员入内。十一、有传染病或被感染的产妇，分娩时应与正常产妇分别使用产床，并严格执行消毒隔离。文件名儿137、科病房设施配置及管理制度电子文件编码04-045页码3-1一、目的提供整洁有序的住院环境，随时可以进行治疗、护理活动，提高医疗服务质量。二、适用范围儿科病区。三、职责1.由科主任、护士长负责配置本病区所需的设施。2.由科主任、护士长负责领用本病区所需设施及器材。3.当班护士每日晨间护理时检查各设施是否齐全、定位放置、功能是否完好并登记。4.护士长每周检查执行情况一次并登记。四、工作程序1.按医院护理工作管理规范的病区设施要求配置病区所需的设施及器材。(1)病房配置病房分为病室和附属房间两部分。病室按病情轻重设抢救室、ICU室、普通病室和高级病室。附属房间为医师办公室、护士办公室、治疗室、处置室138、储藏室、洗污间、值班室。医生、护士办公室设在病房中心，室内设办公桌、椅、病历柜、黑板、电子音控对讲机、自动水栓。治疗室与护士办公室相邻,分清洁区与半污染区。文件名儿科病房设施配置及管理制度电子文件编码04-045页码3-2抢救室设病床一张，内配置床旁桌、椅、中心吸氧装置、电子音控对讲机、多功能输液架、吸引器、心电监护仪、除颤机、呼吸机、心电图机、输液泵等，设有卫生间。ICU病房设多功能病床2张，内有卫生间，配有氧气装置、吸引器、输液泵、静推泵、心电监护仪、除颤仪等。高级病房4间，其中单人房2间，双人房2间，内有空调、彩电、冰箱、饮水机、电话、布沙发、木沙发、插花、梳妆镜。卫生间设有坐厕。普通139、病房设床位2张，配1桌1椅，室内有卫生间。为确保安全，每张病床均配有2个床栏。(2)管理要求病区内外环境整洁、卫生、安全、舒适，物品定点放置、整齐有序。患者床单整洁、平整、规格统一，号、卡完整，床下无杂物、便器。病区内物品、水电、仪器等标志明显，无不安全因素。床旁桌、椅每天湿抹，一桌一巾一消毒，出院病床单位按病种隔离要求及时抹洗、消毒、摆放整齐。治疗室、处置室每天用消毒液拖地，每日空气消毒一次，定期做空气培养。污物、便器按消毒隔离要求处理。各急救物品、设备定位放置，专人管理，每日检查登记。病房每周消毒一次，定期做空气培养。2.科主任、护士长负责收集器材使用信息，对需要增加的填写购买申请单，送医140、院领导审批。3.建立仪器使用登记本，当班人员负责使用后清洁消毒及维护，使该仪器处于备用状态。文件名儿科病房设施配置及管理制度电子文件编码04-045页码3-34.在使用当中发现故障，及时汇报科主任、护士长以及有关管理科室。5.对本病区的设施及器材需要进行定期检查、维护并记录，护士长督促执行并记录。6.本科室护理人员对仪器性能要了解或掌握，必要时协助医生使用以及监测。7.急救仪器日常应放在急救室以及ICU室，由护士长、质控护士负责监督、检查，并记录在仪器检查登记本上。文件名检验科科室设置与工作任务规范电子文件编码04-046页码3-1一、科室设置1.三级医院（1）三级甲类医院：设实验诊断中心、血141、液体液科、生化科、病毒细菌科、免疫室、骨髓室及特种项目检测室；人员编制占全院总编数的4.6%，其中，主任技师1名、副主任技师12名、主管技师8名以上；用房面积1000平方米。（2）三级乙类医院：设检验科，下设血液体液室、生化室、细菌室、免疫室、骨髓室、特种项目检测室；人员编制占全院总编数的4.6%，其中副主任技师12名，主管技师68名，用房面积800平方米。（3）三级丙类医院：设检验科，下设血液体液室、生化室、细菌室、骨髓室、血库；人员编制占全院总编数的4.6%，其中副主任技师1名，主管技师4名；用房面积600平方米。2.二级医院设化验室，下设血液体液室、生化室、细菌室、免疫室、骨髓室。人员编142、制占全院总编数的4.6%。（1）甲类医院，主管技师4名以上；（2）乙类医院，主管技师34名；（3）丙类医院，主管技师12名。用房面积分别为500、400、300平方米。3.一级医院（乡镇卫生院）设检验科，人员编制占全院总编数的4.6%，其中：（1）甲类医院，检验师以上23名；（2）乙类医院，检验士12名；（3）丙类医院，检验师以上12名； 文件名检验科科室设置与工作任务规范电子文件编码04-046页码3-2（4）用房面积分别为150、100、50平方米。以上系综合性医院及乡镇卫生院参考设置，各地区、各级各类医院设置标准以卫生部、厅文件规定为准。二、检验科的任务1.检验科总的任务是：（1）全面贯143、彻落实医院的服务宗旨、方针政策、发展规划和工作计划；（2）及时准确地做好各项检验工作，搞好质量控制，提高检验质量；（3）学习、引进新技术，开展新项目，扩大检验范围；（4）结合实际，开展教学、科研和健康检查，为医院创造良好的社会效益和经济效益。2.各级综合性医院的任务（1）三级医院（省、地市医院）检验科任务承担门、急诊病人及住院病人和指令性健康体检的检验，接受外单位的检验，接受外单位的特殊检验。按照省临床检验中心的要求开展各类室内质控和参加室间质量评价活动；引进国内外先进检验技术，改进检验方法，开展新的检验项目，定期校正各种检验仪器和器皿，以保证检验结果的准确性。积极开展科学研究，有独立完成的研144、究课题，配合临床各科完成临床专题研究。积极培训各级检验人员，承担医学院校检验系和中等卫生学校检验专业学员的临床教学实习，接收下级医院选送的检验进修人员。医学院校附属医院的检验科应承担实验诊断的教学任务。（2）二级医院（县级医院）检验科任务文件名检验科科室设置与工作任务规范电子文件编码04-046页码3-3承担门、急诊病人及住院病人和健康体检的检验，接受外单位的有关检验。按照省地临检中心要求开展各类室内质控，参加室间质量评价活动。定期校正检验仪器、器皿，保证检验结果的准确性。科室要开展检验方法学的研究，配合临床完成临床科研的检验任务。承担县（市）级及基层卫生单位选送的检验进修人员的培训。接收医学145、院校检验系和中等卫校检验专业学员的临床实习。（3）一级医院（乡镇卫生院）化验室任务承担门、急诊病人及住院病人和健康体检的检验，配合农村卫生保健进行各种检验。按上级临检中心要求，开展各类室内质控，参加室间质量评价活动。定期校正检验仪器、器皿，保证检验结果的准确性。不断改进检验方法，开展新项目。文件名检验科工作人员职责电子文件编码04-047页码3-1一、科主任职责1.在院长领导下，负责本科的业务、教学、科研、行政管理、质量控制等工作，是管理的第一责任者。2.制订工作、业务计划，并组织实施。3.敦促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作，妥善保管菌种、毒种、剧146、毒试剂和检验仪器。负责审鉴试剂和器材的请领、报废，经常检查安全措施，严防差错事故。4.组织本科人员的业务学习和技术考核。5.负责安排本科人员值班和室间轮换等事宜。6.引进使用国内外技术，开展新项目，不断改进检验方法。7.参加部分检验工作，督促检验人员开展质量控制工作并组织讨论分析。8.经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。副主任协助主任负责相应工作。二、主任检验师职责1.在科主任领导下，指导本科各项业务技术工作。2.参加部分检验工作，检查科内的检验质量控制，解决业务上复杂疑难问题。3.经常深入临床科室，征求对临床检验的意见，参加院内疑难病例会诊及病例讨论。4.负责开展科学研究，配合临床开展检147、验新技术。5.担任教学工作，负责进修生、实习生的业务指导及专题讲座，做好科内各级人员业务培养及知识更新工作。文件名检验科工作人员职责电子文件编码04-047页码3-2副主任检验师履行主任检验师职责。三、主管检验师职责1.在正副科主任领导下和正副主任检验师指导下进行工作。2.参加部分检验工作，负责分管检验项目的检验质量，解决技术上较复杂的问题。3.参与科研工作，担任教学任务。带教进修、实习人员，协助做好科内各级技术人员的培养。4.积极开展新技术，新项目，不断提高检验质量。四、检验师职责1.在正副科主任领导下和主管检验师指导下进行工作。2.参加检验操作，指导检验人员进行工作并校对结果，负责部分的特148、殊检验技术操作，负责试剂的配制、鉴定、检查，校正检验试剂、仪器，防止差错事故。3.负责菌种、毒株、剧毒药品，贵重器材的管理与检验材料的请领、报废工作。4.开展科研和技术更新，改进检验方法，积极开展新项目、新技术。5.担任临床教学，做好进修、实习生的培训工作。6.负责开展本专业检验质量控制工作。五、检验士职责1.在正副科主任领导下和上级检验师指导下，担负各种检验工作。文件名检验科工作人员职责电子文件编码04-047页码3-32.认真执行各项规章制度和操作技术规程，做好检验室内质控，防止差错事故。3.负责检验试剂、器材的请领、保管，试剂的配制，培养基的制备和日常登记、统计工作。4.督促检查有关的消149、毒隔离工作。六、检验员职责1.在正副科主任领导和上级检验师、检验士指导下进行一般项目的检验工作以及部分的登记、统计工作。2.负责和保管检验试剂、器材，并填写消耗报表。3.协助做好检验器材的洗刷和消毒隔离工作。文件名检验工作制度电子文件编码04-048页码2-1一、全科人员应自觉遵守劳动纪律，上班后充分做好实验前的准备工作。二、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。三、收到标本时严格执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。四、遵守全国临床检验操作规程，进行150、规范化操作，认真做好每项检验工作。五、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告应由主任审签。六、特殊检验标本发出报告后保留24小时，一般标本检测后和用具一样立即消毒。七、为保证检验质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意见，妥善处理。文件名检验工作制度电子文件编码04-048页码2-2八、建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间质量评价活动。九、积极开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术，开展新的检验项目151、和技术更新。十、做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器的保管工作，并指定专人负责严加保管，定期检查。十一、建立技术质量管理、急诊检验、安全保卫、清洁卫生、试剂管理、仪器管理、输血管理、信息反馈、经济核算等制度，保持检验工作的正常运转和良好的工作环境。文件名检验科急诊检验制度电子文件编码04-049页码2-1一、急诊检验的要求检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专职急诊检验人员，从事急诊检验工作。1.急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士、工人或病人家属急送化验室，也可用152、电话或传呼告知急诊检验值班人员。2.急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。血液常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等可由病人留取。除血液常规标本外，静脉血、脑脊液及各种穿刺液、胃液、粪便、尿液等由护士、工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验室。3.急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验并及时报告检验结果。4.急诊检验值班人员将急诊检验结果报告单及时送交送检医师，或电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送153、检病区。二、急诊检验的范围1.急诊病人。2.门诊中的急、危、重病人。3.急诊室观察病人病情突然变化者。4.住院病人中病情突变者。文件名检验科急诊检验制度电子文件编码04-049页码2-2三、急诊检验项目1.血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血时间测定，血型鉴定，血交叉配合试验，疟原虫等，以及临床特需的检验项目。2.尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验等，以及临床特需的检验项目。3.大便常规检验：粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等，以及临床特需的检验项目。4.脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定154、性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检查等，以及临床特需的检验项目。5.生化检验：钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，血氯分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定，以及临床特需的检验项目。6.胃液的毒物分析：如巴比妥类，有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目。7.其他，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。文件名检验科安全管理制度电子文件编码04-050页码1-1一、医院检验科必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。二、专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。三、易燃、易爆药品的贮存，要求有专用的危险品库，并符合危险品仓库的155、管理要求。四、普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。五、各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。六、使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。七、上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院保卫科。文件名感染管理制度电子文件编码04-051页码1-1一、各种检验标本的收集、送检，必须有统一的容器留取，不得外溢和污染。二、静脉采血、指尖采血，必须使用一次性注射器和采血针，做到一人一针一管。便、尿标本一律用一次性便盒、尿杯。三、已检验的标本，必须先经消毒、灭菌或相应措施处理后，方可弃去或焚烧。细菌156、培养用的废弃标本（含各种培养基和培养物）必须经消毒或高压灭菌后弃去。四、检验科用过的一次性用品，必须经消毒处理后集中按规定处置。五、工作台上、放本检验标本或其他传染物品的冰箱、冰柜内不得存放食物。六、工作人员下班前必须用肥皂水或清水洗手。七、工作台面、被污染的地板应用过氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。实验室定期用紫外线消毒。文件名值班制度电子文件编码04-052页码1-1一、值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向。二、认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。三、值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。四、下班前做好签收标本的157、工作及交班记录，办好交接班手续，搞好清洁卫生。五、值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理；做好事应表扬或奖励。文件名CT室工作管理制度电子文件编码04-053页码4-1一、目的规范日常工作,提高CT扫描质量及诊断符合率。二、适用范围全体CT室工作人员。三、职责1.CT室的各级各类工作人员在放射科主任的领导下,坚守工作岗位,开展日常医疗工作。2.由放射科主任指定一名医师、技师分别担任医、技组组长,负责业务上的指导和行政事务等工作。3.CT室各级各类医师、各级各类技术人员的工作职责,均相同于放射科的各级和各类人员的职责。4.技术员(士、师、主管技师)负责患者的造影剂的静脉注射工作。5.CT室维修158、工程师应经常检查机器设备并，负责申请、安装、使用、维修、保管工作,发现问题及时向主任汇报。审查本室机器材料配件的请领与报销。其他与仪器设备维修人员职责相同。6.CT室护士(师、主管护师)负责预约登记、报告发出、资料的存放、整理编目等工作。协助技术员进行造影剂的静脉注射及某些特殊患者的肌肉注射工作。四、工作程序1.接诊常规(1)各科根据计算机体层扫描(CT)适应症,提出检查申请,经主治医师文件名CT室工作管理制度电子文件编码04-053页码4-2以上人员审核签字。(2) CT扫描申请单应按规定内容详细填写,写明扫描部位、目的、病史、临床诊断和需要解决的问题,并附以往有关X线、B超、MRI、放射性159、核素扫描、实验室检查等资料。(3)CT室医师审核申请单,同意后发出预约通知单。凡不符合CT扫描要求或非CT扫描适应症者,应注明原因后退回申请单。(4)需增强扫描者,向患者(或其亲属)介绍检查过程可能出现的各种情况,取得理解与合作,并由患者或其亲属在注射造影剂的志愿书上签名,需在检查前做完过敏试验。(5)危重患者需由临床医护人员陪同,并携带有关病历前来检查。陪同人员若非必要,一律不得进入机房。(6)检查不合作者,检查前可使用镇静剂。对婴幼儿,用10%水合氯醛(0.5mg/kg)灌肠,对焦虑、躁动不安者,用安定10mg肌内注射或缓慢静脉注射。(7)检查时,CT室医师应审核、决定扫描体位、方式、参数160、范围、造影剂注射速度和剂量,指导技术员操作,监控检查质量和照片质量。当满足诊断要求后,方可让患者离去。(8)CT片一式两份。一份由患者带回,另一份由CT室存档,一般不外借,并做好姓名、疾病等索引管理。2.机房管理(1)为保证机器正常运行和工作质量,CT室工作人员应相对固定。无关人员不得在机房逗留,严禁擅自操作使用机器。(2)参观、学习人员须经医院、科室领导批准,并严格遵守各项规章制度。文件名CT室工作管理制度电子文件编码04-053页码4-3(3)机房要具有稳定的电流、电压,应配置不间断电源设备或专线供电。湿度、温度保持在机器要求范围。(4)机房要保持清洁、安静，严禁吸烟。工作人员、患者、陪161、同人员进入机房要换穿专用室内鞋。(5)机房内应配备急救药品和器械,由专人负责保管,定期清理补充。(6)建立值班制度,负责科室和机器安全,要进行巡回检查。3.质控要求(1)每天早晨交班时要检查机房温度、湿度,若发现异常则记录并加以纠正。(2)每季度GE公司专职工程师负责进行一次校正机器的各项参数。(3)每两周用半天时间保养、维护机器,包括设备的清洁、机械部分的润滑及必要的调整等。(4)做好操作人员岗前培训。严格执行CT机开、关操作规程,严格执行高压注射器和激光相机操作规程。并填好各种扫描记录、工作日志。(5)建立机器档案。机器发生故障时应立即停机,并报告上级和维修人员，及时记录故障发生时的有关情162、况及维修情况。4.CT阅片及签发程序(1)以临床CT诊断学标准进行放射诊断工作。(2)急症和病情危重,或有特殊情况者半小时内出报告。(3)常规下每天由主诊医师阅片并出报告。(4)少见疑难病例，先请示科主任或主任医师后再作处理。5.后勤工作程序(1)科主任指定专人按规章及本科实际安排值班和休假,保证日常工作的顺利进行。文件名CT室工作管理制度电子文件编码04-053页码4-4(2)科主任指定专人负责科内消耗性医疗用品的请领,保存相应单据。(3)各级医师,技师严格按操作规程进行开机、关机及维护保养。(4)维持工作场所卫生,保证仪器工作环境舒适，下班前检查水电及门窗，注意安全。文件名临床检验管理制度163、电子文件编码04-054页码3-1一、目的规范操作，保证临床检验质量。二、适用范围本科室人员。三、职责1.科主任和临检组长负责仪器维护和试剂管理。2.临检当班人员负责临检项目的检验。3.临检当班人员负责各种仪器的使用记录和检验结果记录。四、工作程序1.仪器和试剂管理按照sysmexkx-21中文操作手册和clinitek500中文操作光盘由科主任和临床检验组长负责调试、管理和维护，使之处于备用状态。根据仪器要求选用有批准文号合格的试剂，并按试剂要求合理保存试剂。2.临检项目和检验时间的安排由本科室根据临床需要和我院实际情况安排项目，临床检验项目大多数都可作为急诊项目，因此急诊项目应保证24小时164、都能检验。3.检验的实施(1)首先医生应根据患者状况和实际病情开各种检验申请单。(2)护士应按检验申请单的项目要求严格收取各种合格的标本并及时送检验科。(3)临床检验人员对标本再进一步确认无误后对标本进行编号分检、离文件名临床检验管理制度电子文件编码04-054页码3-2心等处理，使标本处于待检状态。(4)临床检验人员根据标本不同、项目不同，按照全国临床检验操作规程和试剂盒操作说明书及相关仪器操作手册对标本进行及时、准确检验。(5)临床检验人员对检验结果应进行认真核对，审核无误后方签发报告，对严重异常结果应通知开单医生或科室，及时了解患者情况，如果病情与结果相一致，基本可以排除操作中的偶然误差165、，及时签发报告，如果病情与结果不一致，应严格检查操作步骤，排除各种操作失误后方可签发报告，并尽可能要求患者复查。对人为引起标本结果严重异常者应及时总结经验，防止下次再出现，并记录在检验质量记录本中。对仪器引起结果异常时应及时调校仪器，保证准确检测。凡三大常规急诊申请应在30分钟内出报告，其余项目急诊申请应在60分钟内出报告。(6)门诊报告单在发报告单窗口发放，由患者或其亲属凭发票领取；住院部报告单由科内专人在上午11点左右和下午5点左右发送各临床科室，并由当班医务人员签收。凡门诊患者非主观原因造成报告单丢失者，可凭发票到检验科补发报告单，住院患者由主管医生提出申请，方可补发报告单。4.在使用仪166、器时，使用者应及时记录，发现仪器或结果异常，应及时报告临床检验组长和科主任，能自行解决就自行解决，不能解决则报告设备科或联系厂家技术服务，力求尽快解决故障，不影响日常工作。5.检验结果应妥善保存在电脑中或检验结果登记本中，以备查询。6.临床检验室内质控安排(1)测定人员由临床检验组长或科主任负责，或由主任指定专人负责。文件名临床检验管理制度电子文件编码04-054页码3-3(2)测定项目血液项目：RBC、WBC、Hb、PLT共4项。尿液项目：尿PH、尿比重、尿糖、尿蛋白、尿隐血、尿酮体、尿胆红素、尿亚硝酸盐、尿胆原、尿白细胞共10项。(3)测定时间每周一至周五做，每月至少做20个工作日。(4)167、临床检验组长或指定专人应定期维护仪器，每日做维护，每周做保养，每月仪器保养，每年请厂家派技术人员进行一次大保养，并记录在仪器使用登记本。(5)质控的总结每月月底应对当月质控结果进行一次总结，对失控进行详细分析，总结失控原因，改进方法，进一步提高水平，分析结果记录在质控表并汇报科主任。7.检验科与其它科室的信息沟通。若各临床科室对报告结果有疑问可以通过下面几种方法解决：(1)电话联系或当面交谈，并将结果记录在医技科检查质量信息反馈登记本或记录在医生交接班记录本。(2)直接通过医技科检查质量信息反馈登记本进行交流。(3)直接在院周会上与有关科室沟通。文件名免疫检验管理制度电子文件编码04-055页168、码3-1一、目的规范操作，保证免疫检验的质量。二、适用范围本科室人员。三、职责1.由科主任和免疫检验组长负责免疫仪器维护和试剂管理。2.由免疫检验当班人员负责免疫项目的检验。3.由免疫当班人员负责仪器使用记录和检验结果记录。四、工作程序1.仪器和试剂的管理按照wellscanmk3和elecsys1010operatorsmanual，由免疫检验组长和科主任调试、管理和维护仪器，使之处于备用状态。根据仪器要求选用有批准文号合格的试剂，并按试剂要求合理保存试剂。2.免疫项目和检验时间的安排由本科室根据临床需要和我院实际情况安排项目和时间，一般检验项目应定时出报告。3.检验的实施(1)首先医生应根169、据患者状况和实际病情开各种检验申请单。(2)护士应按检验申请单的项目要求严格收取各种合格的标本并及时送检验科。文件名免疫检验管理制度电子文件编码04-055页码3-2(3)免疫检验人员对标本再进一步确认无误后对标本进行编号分检、离心等处理，使标本处于待检状态。(4)免疫检验人员在上机前，确认仪器工作正常，若发现异常，应报告免疫检验组长和科主任，待排除故障后方可上机操作。(5)免疫检验人员根据标本不同，项目不同，按照全国临床检验操作规程和试剂操作说明书及仪器操作规程对标本进行及时、准确检验。(6)免疫检验人员对检验结果应进行认真审核，审核无误才能签发报告。(7)门诊报告单在发报告单窗口发放，由患170、者或其亲属凭发票领取；住院部报单由科内专人发送各临床科室，并由当班医务人员签收。4.在使用仪器时，使用者应及时记录使用状况，发现仪器或结果异常，应及时报告免疫检验组长和科主任，能自行解决就自行解决，不能解决则联系设备科或厂家技术服务，力求尽快解决故障，不影响日常工作。5.检验结果应妥善保存在电脑中或检验结果登记本，以备查询。6.免疫检验组长应按仪器使用说明书定期维护仪器，并记录在仪器使用记录本中。7.免疫检验室内质控安排(1)测定人员手工项目由主任指定免疫当班人员负责，上机项目由免疫检验组长或主任或由主任指定专人负责。(2)测定项目测定项目：HbsAg、HbsAb、HbeAg、HbeAb、Hb171、cAb、HCVAb、AFP、梅毒共8项文件名免疫检验管理制度电子文件编码04-055页码3-3(3)测定时间质控项目每天测定时带上质控物检测并记录在免疫质控记录本上。8.检验科与其它科室的信息沟通。若各临床科室对报告结果有疑问可以通过下面几种方法解决。(1)电话联系或当面交谈，并将结果记录在医技科检查质量信息反馈登记本或记录在医生交班记录本。(2)直接通过医技科检查质量信息反馈登记本进行交流。(3)直接在院周会上与有关科室沟通。文件名生化检验管理制度电子文件编码04-056页码3-1一、目的规范管理，保证生化检验质量。二、适用范围本科室人员。三、职责1.科主任和生化组长负责仪器维护和试剂管理。172、2.生化当班人员负责生化项目的检验。3.生化当班人员负责仪器使用情况记录和检验结果记录。四、工作程序1.仪器和试剂管理科主任和生化检验组长负责按照仪器操作手册调试、管理和维护仪器，使之处于备用状态。根据仪器要求选用有批准文号的合格试剂，并按试剂要求合理保存试剂。2.生化项目和检验时间的安排由本科室根据临床需要和我院实际情况安排项目和时间，原则上要求急诊项目能随时检验，其它项目能定时检验。3.检验的实施(1)首先医生应根据患者状况和实际病情开各种检验申请单。(2)护士应按检验申请单的项目要求严格收取合格的标本并及时送检验科。(3)生化检验人员对标本再进一步确认无误后签名，然后对标本进行分检、离心173、等处理，使标本处于待检状态。文件名生化检验管理制度电子文件编码04-056页码3-2(4)生化检验人员每天在上机前应检查仪器状态，如果仪器处于“standby”状态，且无红色报警等异常情况，并确认正常后才能正式运转，如发现断电或死机等问题应及时向生化组长或科主任汇报，待排除故障，确认仪器正常，需重新定标，待通过后方可开机检测。(5)生化检验人员根据标本不同、项目不同，按照全国临床检验操作规程和试剂说明书及仪器操作规程对标本进行及时，准确检验。(6)生化检验人员正式测定标本前应做质控，质控通过后方可上机测标本，并将质控结果记录在检验科室内质控记录本中。生化组长负责项目的编程设定、定标、质控。(7174、)生化检验人员对检验结果应进行认真核对，审核无误后方签发报告，对严重异常结果应通知开单医生或科室，及时了解患者情况，如果病情与结果相一致，基本可以排除操作中的偶然误差，及时签发报告，如果病情与结果不一致，应严格检查操作步骤，排除各种操作误差后方可签发报告，并尽可能要求患者复查。对人为引起标本结果严重异常者应及时总结经验，防止下次再出现，对仪器引起结果异常时应及时调校仪器，保证准确检测。凡急诊申请应在60分钟内出报告。(8)门诊报告单在发报告单窗口发放，由患者或其亲属凭发票领取；住院部报告单由科内专人在上午11点左右和下午5点左右发送各临床科室，并由当班医务人员签收。凡门诊患者非主观原因造成报告175、单丢失者，可凭发票到检验科补发报告单，住院患者由主管医生提出申请，方可补发报告单。4.在使用仪器时，使用者应及时记录，发现仪器或结果异常，都应及时报告生化检验组长和科主任，能自行解决就自行解决，不能解决则联系设备科或厂家技术服务，力求最快解决故障，不影响日常工作。文件名生化检验管理制度电子文件编码04-056页码3-35.检验结果应妥善保存在电脑中或检验结果登记本，以备查询。6.生化检验室内质控安排(1)测定人员每天室内质控由生化检验当班人员负责完成，每月定标由生化检验组长或科主任负责完成。(2)测定项目K、Na、Cl、Ca、P、Glu、BUN、TP、ALB、UCA、Crea、TC、TG、AL176、T共14个项必作项目。(3)测定时间每天室内质控每月至少做20个工作日，定标每月至少一次（其中CO2每两天至少应做一次）。(4)生化检验组长或指定专人应定期维护仪器（维护保养方法根据仪器使用说明书进行），每日做维护，每周做保养，每月仪器保养，每年请厂家派技术人员进行两次大保养，并记录在仪器使用登记本或仪器电脑自动记录。(5)质控的总结每月月底应对当月质控结果进行一次总结，对失控进行详细分析，总结失控原因，改进方法，进一步提高水平，分析结果记录在质控记录本并汇报科主任（质控结果的分析总结应根据全国临床检验操作规程的要求进行）。7.检验科与其它科室的信息沟通。若各临床科室对报告结果有疑问可以通过下177、面两种方法解决。(1)电话联系或当面交谈，并将结果记录在医技科检查质量信息反馈登记本上。(2)直接通过医技科检查质量信息反馈登记本进行交流。(3)直接在院周会与有关科室沟通。文件名微生物检验管理制度电子文件编码04-057页码2-1一、目的规范操作，保证微生物检验质量。二、适用范围本科室人员。三、职责1.科主任和微生物组长负责仪器维护和试剂管理。2.微生物组成员负责微生物项目的检验。3.微生物当班人员负责仪器使用情况记录和检验结果记录。四、工作程序1.仪器和试剂管理科主任和微生物检验组长负责按照微生物分析操作手册调试、管理和维护分析仪，使之处于备用状态。2.微生物检验项目和检验时间的安排由本科178、室和各临床科室协商，并根据我院实际情况安排项目和时间，细菌培养阴性结果3天出报告，阳性结果2天出报告，涂片检查每天定时出报告。3.检验的实施(1)首先医生应根据患者状况和实际病情开各种检验申请单。(2)护士应按检验申请单的项目要求严格收取各种合格的标本并及时送检验科。(3)微生物检验人员对标本再进一步确认无误后签名，微生物检验人员根据标本不同、项目不同，按照全国临床检验操作规程和试剂盒操作文件名微生物检验管理制度电子文件编码04-057页码2-2说明书，对标本进行及时增菌、分离、培养、鉴定。(4)门诊报告单在发报告单窗口发放，由患者或其亲属凭发票领取；住院部报告单由科内专人在24小时内发送各临179、床科室。凡门诊患者非主观原因造成报告单丢失者，可凭发票到检验科补发报告单，住院患者由主管医生提出申请，方可补发报告单。4.在使用仪器时，使用者应及时记录，发现仪器或结果异常，应及时报告微生物检验组长和科主任，能自行解决就自行解决，不能解决则联系设备科或厂家技术服务部，力求最快解决故障，不影响日常工作。5.菌种、毒株由组长妥善保管。6.检验结果应妥善保存在电脑中或检验结果登记本中，以备查询。7.微生物检验室内质控安排(1)测定人员由微生物检验组长或科主任负责。(2)测定项目大肠杆菌，绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，粪肠球菌培养和药敏试验。(3)测定时间每月开始的第一个星期完成。8.微生物检验组长应按仪180、器使用说明书定期维护仪器，做质控或定标，并记录在仪器使用登记本和微生物质控记录本中。9.检验科与其它科室的信息沟通。(1)电话联系或当面交谈，并将结果记录在医技科检查质量信息反馈登记本上。(2)直接通过医技科检查质量信息反馈登记本进行交流。(3)直接在院周会上与有关科室沟通。文件名胃镜检查管理制度电子文件编码04-058页码4-1一、目的规范操作，严防差错事故，提高胃镜检查质量。二、适用范围胃镜检查过程控制。三、职责胃镜检查医师负责具体的检查、诊断、治疗及其他技术操作工作：1.及时完成各种检查、诊断、治疗和技术操作工作，负责填写诊断报告。2.认真执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故的发生。181、3.负责各种仪器设备的管理、检修、保养工作。四、工作程序1.掌握胃镜检查的适应症与禁忌症(1)适应症有上消化道症状:上腹部不适、腹痛、腹胀、灼热、消化不良、吞咽困难、呕吐、暧气、呃逆等原因不明者。疑上消化道病变,经X线钡餐检查诊断仍不能确定者。消化道出血原因不明者。已确诊的上消化道疾病,要内镜随访或经各种治疗后需复查者。高危癌人群普查，需经内镜治疗或镜下上消化道生理功能测定者。(2)禁忌症不合作的精神病、精神过度紧张患者或智力有明显障碍者。文件名胃镜检查管理制度电子文件编码04-058页码4-2状况不能耐受检查者,如支气管哮喘、严重冠心病、风湿性心脏病、心力衰竭、肝性昏迷、尿毒症、休克、严重感182、染、脑出血、重症糖尿病、明显出血素质、血压过高不能承受检查者。内镜插入困难或易致危险者,如急性化脓性咽炎、降主动脉瘤、急性支气管炎、食管胃肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎等。传染性疾病如开放性肺结核、病毒性肝炎肝功能异常或乙型肝炎抗原阳性患者属相对禁忌,必须检查者,可用专用内镜,并严格消毒。2.术前准备(1)术前首先要了解病史、检查目的、特殊要求,其他检查情况,有无内镜检查禁忌,有无药物过敏史及急性、慢性传染病。(2)向患者讲清检查目的、必要性及配合检查须注意的事项。(3)检查前禁食至少68小时,已作钡餐检查者,最好3天后再做该项检查,幽门梗阻者则应禁食23天,必要时需洗胃,术前排空大、小便。(4)镇183、静剂及解痉剂不必常规应用,对个别精神紧张者或胃肠蠕动特别强烈者可在术前15分钟肌注地西泮(安定)5lOmg或山莨菪碱1Omg。(5)局部麻醉用咽部麻醉液10ml(配方:利多卡因1Og,甘油100ml)口含,患者颈部后仰,充分麻醉5分钟后吐出药液或咽下。或口服麻醉剂+祛泡糊精剂,或用4%利多卡因或其他粘膜麻醉剂喷雾咽部,每隔35分钟一次,共3次。有麻醉剂过敏史者应慎用,需备肾上腺素。若有条件,术前可服去泡剂甲基硅油24ml。必要时也可在术中用清洗管经活检管道向局部注入稀释5倍的甲基硅泊35ml。(6)按顺序检查各种器械是否准备妥善并在内镜屈曲部涂上少许润滑硅油,禁用其他油脂性润滑剂,内镜镜面最好184、涂上硅蜡。3.操作要点文件名胃镜检查管理制度电子文件编码04-058页码4-3(1)患者取左侧卧位,头部略向前倾,两腿曲屈。(2)取下患者活动假牙,松解领扣和裤带,放置并嘱受检者咬住口圈(垫)。4.插镜方法(1)单手法:术者面向患者,左手持操纵部,右手在距镜端20cm处持镜,将镜面对准患者舌根部,将镜端自口垫中插至咽后壁,左手边调节角钮方向,使之顺利到达咽喉部,嘱患者作吞咽动作,顺势轻柔地插入食管。切忌暴力硬插。(2)双手法:少数患者不能有效作吞咽动作,可作双手法插镜，术者面向患者,先将口垫套于镜身，用左手食指与中指试探患者咽喉部,右手持镜端送入口腔(注意务必使镜面方向或端部弯曲弧度与舌根部相185、平行)，在左手食、中两指下将镜插至咽喉部。如有阻力,应调整插镜方向,切不可强行通过。插入咽喉部后,助手迅速将纤镜操纵部移交给术者。亦可令助手插镜,术者持操纵部。5.插入胃镜后操作方法(1)插入后,在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜,依次食管贲门胃体胃窦经幽门十二指肠。在退镜时依着十二指肠胃窦胃角(低位翻转)胃体胃底贲门(高位翻转)食管退出。依次顺序全面观察,应用旋转镜身、屈曲镜端等方法,务求观察上消化道全部内粘膜面,如粘膜色泽、光滑度、粘液、蠕动情况及内腔的形状等。发现病变应确定其性状、范围及部位,并详细记录。必要时可进行摄影、活检及细胞学取材。(2)当腔内充气不足而粘膜贴近镜面时,少量注气,186、切忌充气过多。需抽气或吸引液体时,应远离粘膜,间断吸引。当接物镜被沾污时,可少量充水,清洗镜面。文件名胃镜检查管理制度电子文件编码04-058页码4-4(3)摄影应在观察完毕、活检前进行。照相机要正确装接,确实到位。拍摄时应视野清楚,注意要表现目标的特征及有可显示部位的标志背景衬托。每次摄影后应认真登记患者姓名及照相编号。(4)活体组织检查由助手按术者吩咐协助操纵活检钳瓣的开启。术者右手将钳头自活检阀门孔缓慢送入。当钳头进入视野后,嘱张开钳瓣,操纵内镜,使活检钳命中选定的活检点,稍加压,令关闭活检钳,抽出钳子,即完成1次取材。将取得的标本粘贴于小滤纸片上,置入10%福马林溶液内固定,送病理学检187、查,取活检组织的原则,应在病变四周与正常组织交界处的不同部位取材46块,隆起性病变,还应在中央取材。取材的次序,应先在低点逐步向高处,否则高位取材后流下的血液,可影响低点取材的正确选定和命中。活检部位要描记清楚,最好绘图作出标记。(5)细胞学取材应于活检后,检查结束前进行。移去活检钳阀门,换上刷子阀门。经刷子阀门插细胞刷,通过活检管道将刷子头部插入食管或胃肠腔内,在病变及其周围轻轻拭刷。刷后应将刷退至活检孔出口处(侧面应退至活检孔出口槽内),然后随内镜一同拔出。先做24张涂片后,再将细胞刷拔出内镜。涂片立即放在95%乙醇中固定送检。6.术后处理(1)术后12小时,待麻醉作用消失后,才能进食。当188、天宜进温软食物。(2)拔镜后如有咽喉部疼痛不适或声嘶,给予药物含漱。(3)术后一般休息一天。(4)检查后患者若有剧烈腹痛、黑便、呕血,嘱其来就诊。文件名医学影像科工作任务电子文件编码04-059页码1-1一、承担门诊、住院的常规X线、造影特殊检查及CT、MR检查；开展介入放射诊疗工作，满足临床请检要求并确保检查和诊疗的准确性。二、承担保健、体检和抢救的放射检查任务。三、承担院内外临床诊断会诊和接受下级医院要求的技术检查和会诊。四、充分利用现有设备开发新技术、新检查项目。五、承担临床放射学的教学和进修、实习人员的带教培训工作，指导下级医院的业务开展和提高。六、开展新的影像技术和诊断的方法学研究及189、设备的技术革新。七、引进国内外的最先进技术，配合临床进行专项研究。文件名医学影像科人员职责电子文件编码04-060页码2-1一、诊断人员1.根据临床请检要求从事透视、造影、CT、MR检查和介入治疗操作，规范地书写诊断报告，定期进行诊断符合率的查对。2.及时报告急症放射检查诊断，承担特殊造影和放射检查中的抢救工作。3.遵守各种检查操作规程，正确操作机器，并负有对机器的维护保养责任，接受专机负责人员对使用操作上的指导和监督。4.进行放射诊断专业的带教培训工作及参加科研工作。二、技术人员1.根据临床请检进行常规和特殊摄影，配合诊断人员进行特殊造影、CT、MR检查和介入治疗的机器操作，确保摄影质量。配190、合诊断人员共同完成应急抢救工作。2.负有对机器正常运转所需的经常性保养及辅导和监督非专机操作人员使用机器的责任。3.负责放射技术专业带教、培训工作，进行科研和技术革新。4.物理机械人员负有全面机器设备的安装、故障检修、定期维护保养和稳定性检测工作；并负有对机器使用指导和监督的全部责任。三、医辅人员1.护士（1）在科主任领导下配合医师进行各项检查（造影、CT、MR、介入）的灭菌操作技术，做好敷料、器械消毒和检查造影前的准备工作。（2）在医师指导下做好病人术前、术中、术后的护理及抢救工作。文件名医学影像科人员职责电子文件编码04-060页码2-2（3）负责所用器械、药品、物品的请领、管理工作。2.191、登记和保管员（1）在科主任领导下负责门诊、住院患者各项检查的登记、预约、划价、编号、索引和住院记账工作。（2）负责向患者说明检查前的准备要求和注意事项，指导患者做好检查前准备。（3）负责各种摄片报告的登记、报送、归档工作。（4）负责全科医疗、工作室的统计工作，按月制成报表。（5）负责影像片的归档保管工作，严格执行影像片借阅制度。文件名急症和床房摄影管理制度电子文件编码04-061页码1-1一、凡属急诊室请检或住院抢救或手术中必要的放射检查，均列为急症任务，应立即进行放射检查。二、 同临床医师及时作出临时初步诊断，最终结论以书面报告为准。三、床房摄影适用于范围1急诊室抢救。2手术中必要的放射检查192、。3危重而不能搬动的患者。4骨科牵引患者等。四、凡属危重病人及检查中可能出现意外的患者，临床医师必须到场监护，由放射诊断、技术人员共同配合完成检查工作。文件名磁共振（MR）机房管理制度电子文件编码04-062页码2-1磁共振成像（MRI）是建立在核磁共振波谱学的基础上，是继CT发展后又一高精尖的成像检查设备，在临床上特别是在神经骨骼系统检查中有其独特的效果，机器结构先进，操作复杂，为此，必须实施严格管理。一、磁共振成像与CT影像在认识上有相似之处，因此，MRI应归属影像（放射）科，由科主任统一实施领导和管理。二、MRI操作人员应持有上岗证，MRI诊断人员应有二年以上CT诊断实践经验。三、MRI193、检查前准备：1.应严格掌握禁忌症。2.检查前询问，明确检查要求。3.进入检查室前患者应除去一切金属物件，如：假牙、钻戒、耳环、发夹、腰带、手表、磁卡等以免引起伪影和损坏物件；4.向患者讲述检查过程，消除恐惧心理，争取良好合作。患者应平静呼吸，肢体不得活动。对婴幼儿或不合作患者，可给适量镇静药或麻醉，给麻醉时麻醉师必须在场。四、MR机房管理1.机房环境条件应保持适当温度（1622）、湿度（40%60%），要保洁、除尘。2.机房实行专机专人负责制，非操作人员禁止入内（受检者例外），室内不存放无关物件，进入机房应除去身上佩带的一切金属物件。文件名磁共振（MR）机房管理制度电子文件编码04-062页码194、2-23.对超导MR机，开机前应检查液氦在机内的存贮量，若液氦存储量低于60%应停止使用，并采取去磁措施，以防失超。若MR机发生失超，医技人员应迅速撤离，打开所有通风装置，立即通知维修人员，以免失超进一步发展。4.机器操作人员必须熟悉使用方法，严格执行操作规程，遇有问题应及时通知维修人员，不得擅自动作。5.专机操作人员每日填写机器使用日志，记录工作内容和机器运转情况。维修人员应详细记录维修内容，如故障现象、检查内容方法、故障排除的结论等。文件名病理科职能和任务规范电子文件编码04-063页码2-1一、病理科的职能医院工作的重点是以病人为中心，以质量为核心，其工作的本质是对病人的诊断和治疗，而前195、者则为后者的前提和保证。病理科作为医院的诊断部门，有别于影像、生化、微生物、免疫检验和核医学等许多辅助诊断学科的检查，病理检查的实质是临床医师送请病理科医师进行组织细胞水平的病理学会诊诊断，这是目前公认的疾病诊断手段中最可信赖的定性诊断，其诊断的权威性决定了它在所有诊断手段中的核心作用。一个病理科诊断水平的高低，无疑直接影响该医院医疗、科研和教学的质量。由此应成为医院举足轻重的必设的业务科室。二、病理科的任务随着新技术的不断开拓，病理科的工作范围也不断扩大，其主要任务有下述五方面：1.活组织检查：为病理科主要常规工作（包括病灶局部穿刺、咬取、切取活检和手术切除活检），通过活检为临床提供定性诊断196、。开展术中冰冻及快速石蜡切片诊断，主要为解决术前因各种因素未明确病变性质这一问题而进行必要的术中活检，以决定手术治疗方案和范围，此项工作难度大，时间紧，责任重，应强调有一定经验的医师承担。2.组织学检查：包括脱落、刷取、组织印片和肿块穿刺等方法的细胞学检查，以决定病变良恶性质，推测组织学类型，是目前应用广泛、方法简易、快速的一种诊断手段，尤适用于各级基层医院。该工作应有专人负责，有条件的单位应建立细胞学室。3.创造条件，积极开展各种辅助病理检查：包括组织化学、免疫组化、分子技术、电镜、形态计量、图像分析等新技术的引进及应用，以辅助病文件名病理科职能和任务规范电子文件编码04-063页码2-2理197、诊断。医院应根据等级要求逐项开展，不断深化。4.尸检：尸检工作对提高医疗质量，促进医学科学的发展，培养病理医生科学的综合分析能力，促进各种病理教学工作的深入，具有重要作用，应作为病理科的一项常规工作。5.承担院内外各项教学任务，开展病理学资料总结及科研工作，并定期参加、主持临床病理讨论会及学术研讨会，举办专题学术讲座，以加强临床与病理的紧密联系。文件名病理科组织制度电子文件编码04-064页码2-1一、病理科的人员设置：1.病理诊断是为临床制订正确治疗方案的主要依据，是一项严肃而责任重大的工作，故病理科医师应具有良好的医德修养，精湛的技术，全面扎实的专业及相关学科知识和一定的外语水平，要求必须198、由高等医学院校医学系毕业的医师承担，并应经过严格的专业培训，方能从事诊断工作。2.病理制片技术是病理科重要的组成部分。技术制片质量是保证正确病理诊断的前提和关键因素之一。3.病理技术工作涉及物理、化学及相关医学基础知识。由此要求病理技术员应具备热爱专业、认真细致、高度负责的工作态度，至少应有中等卫生专科学校毕业水平并经过专业培训方能从事上岗工作。4.病理科人员配备，应根据不同等级医院开展工作的范围和实际工作量决定。（1）医师应专职从事病理工作，不应兼职。（2）病理技术员与病理医师比例应以1：1为宜。（3）每位病理医师平均年工作定额活检量6001000例左右（如以切片计为15003000张）。并199、按不同医院等级按比例配备相应的高、中、低级职称专业人员，逐步形成由住院医师（技师）、主治医师（主管技师）、正、副主任医师（正、副主任技师）组成的技术结构层次。（4）实施三级医师（技师）分工负责制。二、病理科的用房设置：1.病理科的基本用房设置应包括巨检室、技术室、诊断室、档案室、标本陈列（贮藏）室。文件名病理科组织制度电子文件编码04-064页码2-22.二级以上医院根据工作需要，要增加设置尸检室、组化及免疫组化室、细胞学室、分子实验室、病理摄影室及精密仪器室（如电镜室等）。三、病理科的仪器设置：1.病理科的基本仪器设备至少应具备有高质量的光学显微镜和切片机（石蜡及低温恒冷切片机）、烤片敷贴机200、离心机、冰箱、烤箱、防火设备等。2.对使用率大、要求较高的显微镜、切片机要注意及时更新。3.因工作需要，有条件的单位可配备包埋机、自动脱水机、染色机、磨刀机、封片机、显微摄影装置、电脑、图像分析仪以及开展实验室工作需要的相应设备。以改善制片质量和提高诊断水平。4.对设置科研仪器如电镜、荧光显微镜、超薄切片机等，则应视医院条件及科研情况而定。文件名病理科业务建设管理制度电子文件编码04-065页码1-1病理学科是一门不断发展的学科，尤其随着新技术的广泛开展，病理学领域新的发展、新的认识、新的观念层出不穷，要适应发展的变化，加强病理科业务建设尤为重要。由此应努力做到：一、规范各级病理科人员的岗位201、职责：根据卫生部病理科各级技术人员岗位职责有关规定，工作人员应熟练掌握本专业基础理论、基本技能和各项技术操作规程，严格岗位责任制，定岗定位，分工负责，以确保病理诊断质量和技术质量。二、加强病理科技术专业人员业务培训，不断提高业务水准。1新分配进入病理科的专业人员必须实行统一组织的上岗前岗位培训，持证上岗。2职人员要在完成好本职工作的同时，有计划、有组织定期实行继续教育和专业进修制度，以更新知识，不断提高业务素质。三、要积极开展科室三级医师复片制、疑难病例读片讨论和执行疑难病理会诊制度，定期举行临床病理讨论会，组织参加各种类型的专业病理学术研讨会，以了解国内外新的动向和新的进展，提高诊断正确率，202、要求病理诊断正确率达到99%，冰冻切片诊断正确率95%，减少和杜绝差错事故的发生。四、病理科应不断引进新技术、新方法，开展新的项目，为临床及病理诊治工作服务。五、时进行科研总结，以推动病理研究的深入发展。文件名病理科工作管理制度电子文件编码04-066页码2-1病理科的业务涉及面较广，工作程序复杂，加强制度建设是确保病理科的业务质量和医疗安全的根本保证。一、病理科常规工作的一般程序1.签收、查对、送检标本及病理检查申请单；2.送检标本分类，按序编号、登记；3.巨检，由病理医师检查，描述并按规范要求切取需观察的组织块（即取材）；4.技术室进行组织处理，制作常规切片（特殊检查的标本按特殊要求进行标203、本制作）；5.病理医师阅片并作镜下描述及诊断；6.发送病理诊断报告书；7.对留存的送检单（包括切片、蜡块）按序进行结果登记，分类归档，长期保存。二、病理科的各项规章制度病理科需建立的规章制度大致包括：1.尸检规范；2.病理活检规范；3.细胞学检查规范；4.医师规范（包括各级医师职责和要求）；5.技术人员规范；6.病理技术室（实验室）操作规范（包括组化、免疫组化、电镜、分子病理、细胞培训等检测的各自规范）；文件名病理科工作管理制度电子文件编码04-066页码2-27.标本送检规范（包括收验、大体检查、取材、标本处理等各自规范）；8.病理诊断规范；9.冰冻（快速石蜡切片）病理检查规范；10.病理资204、料和档案管理规范（包括切片、蜡块、文字资料的管理和借阅的各自规范）；11.病理医、技术人在职培训规范（与晋升结合）；12.病理科行政管理规范（包括劳动纪律、安全医疗、主任、副主任、秘书、组长等各自的规范）；13.病理会诊规范（包括科间、院外、科内等各自的会诊规范）；14.医疗仪器的维修及保养规范；15.病理进修规范（医师、技术员各自的进修规范）；16.病理科研规范（科内、科外协作等各自的规范）；17.参加学术活动规范；18.奖励和处罚规范等。文件名心电学科管理制度电子文件编码04-067页码3-1心电学科检查对某些疾病特别是心血管疾病的诊断具有重要的意义，内容包括心电图、动态心电图、心电向量图205、心室晚电位、高频心电图、希氏束电图、食道心房调搏、心导管等检查。一、目的心电学科各检查室。主要应用仪器对各种心脏病人进行心脏功能检查，以达到早期准确诊断的目的。并积极开展医学科研工作，不断提高诊断技术水平和仪器设备的改进。二、检查项目设置及临床作用心电学科检查室可根据医院任务、规模、有无心血管专科，同时根据临床工作的需要，酌情分设以下各检查室。1.心电图室（1）心电图室包括24小时动态心电图检查。（2）心电图机可配单导联心电图机、三导联心电图机、十二导联心电图机各1台，平板运动试验和24小时动态心电图仪各1台。心电图机最好选择交直流电两用的，便于去急诊或病房进行检查。主要检查诊断心律失常和传206、导障碍对肌梗塞的诊断有很高的准确性，它不仅能确定心肌梗塞，而且还可确定梗塞的病期、部位、范围以及演变过程。对房室肥大、心肌炎、冠心病、心包炎的诊断有较大的帮助。能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质紊乱对心肌的作用。2.心电向量图室心电向量图主要用来诊断心肌梗塞、心肌缺血、心房心室肥大及预激综合征等，功能与作用相似于心电图。文件名心电学科管理制度电子文件编码04-067页码3-33.多信息心电检测室多信息心电检测包括心室晚电位、高频心电图及希氏束电图。心室晚电位是某些心室肌局部电活动在体表所记录的电信号，主要用于对冠心病患者的监测和对室性心律失常患者的监测，心室晚电位阳性与较严重的207、心律失常特别是合并心肌梗塞者密切相关，是判断心肌损伤，预测严重室性心律失常（如室速与室颤）与猝死的信号。这在临床上有至关重要的意义。高频心电图是心肌活动时所产生的频率异常（100Hz）的电活动，主要作用是检测心肌的缺血状况。希氏束电图主要用于一度房室传导阻滞的定位诊断和预激综合征的定型诊断。4.食道心房调搏室食道心房调搏室即心脏电生理室。通过测定窦房结恢复时间、校正窦房结恢复时间、窦房结有效不应期、窦房传导时间来判断窦房结功能；通过测定房室结有效不应期，文氏阻滞点、2：1阻滞点来判断房室结功能；通过测定旁道的电生理作旁道的定位诊断以及房室结内双径路和多径路的诊断，也可用于室上性心动过速的诊断和208、治疗。5.心导管检查室（1）心导管检查主要用于诊断先天性心脏病及其他心脏血管疾病。除常规插管测压和血氧分析外，尚可进行心血管造影及许多其他附加检查，但由于是一种损伤性检查法，故尚未广泛开展。（2）通常设备有测量压力换能器和前置放大器的多导电生理记录仪，能进行心血管造影的大型X光诊断机及血氧分析仪等专用检查设备。（3）心导管检查室可以独立，但临床上通过导管电极测定心脏电生理参数，故也可划为心电学范畴。文件名心电学科管理制度电子文件编码04-067页码3-3三、业务技术管理1.操作医生要熟悉各种操作方法、严格按操作规程进行检查。每一项检查必须严肃认真、准确无误。2.检查报告单记录要字迹清楚、书写整209、齐、项目齐全、数据科学、诊断准确、主次有序。3.严格执行报告单签发制度，由医师签发诊断书。4.密切与临床合作，发现异常及时通报检查结果，以便正确处理。5.建立健全资料保管制度，按顺序入档。四、仪器使用及维修管理1.根据仪器使用说明及临床应用特点，制订操作常规，应设专人负责操作及仪器保养。2.建立仪器档案，以便检查维修。根据仪器使用情况，设备科应对仪器定期保养，以保证仪器使用的完好。文件名超声检查管理制度电子文件编码04-068页码3-1一、任务超声波各检查室主要应用各种超声诊断仪对内科、外科、妇产科、儿科、眼科、消化科、心血管科、内分泌科、神经科、肿瘤科、老年医学等临床学科多种器官的疾病进行诊210、断。二、检查范围及临床作用1.神经科方面最早用A超（脉冲超声波）测定脑中线波位置，诊断颅内占位性病变。但目前A超已逐渐被淘汰。临床上采用B超高频探头在术中硬脑膜上探查颅内肿瘤，明确肿瘤的大小和部位。经颅彩色超声多普勒可以探测颅内血管的血流情况，以助颅内缺血性疾病的诊断。2.眼科方面超声检查对视网膜剥离的性质、眼球突出的原因、眼轴长度、眼内异物及眼眶内外肿瘤的诊断具有较大的实用价值。3.心血管方面超声心动图检查对二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全、三尖瓣狭窄及关闭不全、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂、部分先天性心脏病的诊断、左房粘液病、心包积液、胎心检查、房室大小测定有重要的临床价值。对冠心211、病、肺心病及心功能的诊断等有一定参考价值。4.腹部肿块B超检查对腹部肿块的物理性质、肿块深度、大小、形态以及良性与恶性等诊断和鉴别具有重要价值。特别通过超声造影，对小肠的肿块弥补了临床检查的盲点。文件名超声检查管理制度电子文件编码04-068页码3-25.肝脏方面超声检查对肝癌、肝硬化、肝囊肿、肝脓疡、肝血管病、肝内结石、血吸虫病等有诊断价值。6.胆囊胆道方面胆囊结石超声诊断比X线造影法准确，其准确率在90%以上。并对鉴别肝内外梗阻性黄疸有一定价值。7.肾脏方面超声对尿路结石、肾囊肿能作出准确的诊断，对肾肿瘤、肾结石均可起辅助诊断作用。对肾穿刺活检的肾下极定位以及超声引导下作肾囊肿穿刺治疗，都212、具有相当重要的实用价值。8.妇产科方面在妇科方面，超声检查可诊断盆腔肿物是囊性或实质性、良性或恶性，还能测定肿块的大小和判断肿块与子宫的关系。产科方面，可直接观察胎儿的位置、胎心搏动、胎儿活动、胎儿发育及大小，对胎盘定位、胎头测量均较迅速可靠，还可鉴别是否多胎、葡萄胎、羊水过多、胚胎停止发育、死胎、畸胎等。三、超声诊断的业务管理1.超声波室可根据医院的任务及设备等具体情况配备相应的医务人员，超声诊断要求由有一定临床经验的各级医师担任。2.严格执行规章制度，在检查中应认真操作，仔细观察，客观准确、全面地记录检查结果，检查报告及时，对疑难、罕见的病例要求集体讨论会诊后才能报告，以免误诊。对检查的阳213、性病例应及时记录图像资料，并应存档，以便查考。文件名超声检查管理制度电子文件编码04-068页码3-33.超声检查室应积极、认真开展临床质控工作，主动地与手术病理结果对照分析，结合临床进行综合评价，以提高超声波的检查诊断水平。四、仪器使用及维修管理1.根据仪器的使用要求制订相配套的规章制度。仪器指定专人操作和使用，以延长仪器的使用时间。2.医院设备科要建立仪器档案，定期保养，及时检查仪器的性能，确保仪器性能完好，以发挥最大的工作效率。文件名内窥镜室管理制度电子文件编码04-069页码2-1一、任务内窥镜主要用于食管、胃十二指肠、小肠、结肠、肝脏、胰腺、腹腔、支气管、肺、胸腔、膀胱、阴道等部位疾214、病的检查诊断。同时可以借助内镜进行止血、扩张、摘除息肉和异物等非手术疗法。二、内窥镜室业务管理1.各内镜室必须制订纤维内窥镜室工作制度和操作规范。2.检查医师必须严格按技术操作常规进行。3.检查时要求仔细、准确、迅速、安全，严防并发症的发生。4.检查时活检取材做到准确，送检标本时必须在标本瓶上标明取材部位及数量，按规定填写送检单，与标本一同送病理科。5.报告单要求书写完整、诊断正确。病理报告应一同附在内镜报告单上提供于临床。并将检查资料包括申请单、镜检记录、病理结果等整理归档。6.认真做好内镜的消毒，防止交叉感染是至关重要的。（1）每个病人做完检查之后，立即进行清洁处理，用浸水的微孔海绵将接物215、镜及软管末端在清水中冲洗，同时不断注水、注气，将粘附在接物镜面和注气孔上的粘液和血液彻底清除。（2）再用海绵从上而下轻抹整个镜身，清水吸引冲洗，反复多次，直至清洁为止。（3）再将内镜头端浸在盛有2%戊二醛溶液的桶内，按上述方法冲洗及吸引，多次消毒，消毒后再用清水洗净附在镜上的戊二醛溶液。活检钳用清水洗后同样用2%戊二醛溶液消毒处理。7.内窥镜室要认真开展临床质量控制工作，将检查结果与临床手术病文件名内窥镜室管理制度电子文件编码04-069页码2-2理进行对比分析，进行诊断符合率、误诊率、漏诊率的综合评价，以利质量的进一步提高。三、内窥镜维修保养管理内窥镜室内工作人员必须相对固定，医师与护士有明216、确分工，要落实责任，认真做好内镜的保养工作。定期检查审核内窥镜的检查质量效果。特别要注意以下几点：1.检查完毕清洗消毒后要吹干内镜，悬挂在置有干燥剂的专用橱内。2.活检钳在清洗消毒后，可在钳合处涂上硅蜡，以防生锈，并把它悬挂起来。3.操作时切勿使软管部呈锐角弯曲，以免光学纤维折断。文件名脑电图室管理制度电子文件编码04-070页码1-1一、脑电图室业务管理1.脑电图室的设置除有脑电图机及附属设备外，需要建立屏蔽室（也叫电气遮蔽室），用来防止外界交流电噪音干扰，保障脑电图描记的稳定，波形清楚，以期做到如实地反映被检者的健康状态。2.脑电图室医师要熟悉脑电图检查的适应症及禁忌症。为保证检查质量，必217、须嘱被检者做好检查前的准备工作，检查前一天用肥皂水洗头，检查前3天应停服镇静剂、安眠药及抗癫痫药物。检查当天应进食，不宜空腹。3.脑电图室检查医师一般应由具有一定的临床经验的医师担任，检查一定要严格按操作规程进行，仔细认真，报告要准确及时。4.脑电图登记项目齐全，建立索引册，检查完毕后按姓名、性别、年龄、临床诊断、脑电图诊断进行登记，脑电图记录单一式两份。原始图纸应与报告单一起存档，以便复查时查找。二、脑电图仪器的维修保养管理1.脑电图仪器属于精密贵重仪器，必须要有专人保管，定期保养、调试。2.建立脑电图机的仪器档案，出现故障应找专职维修人员维修，并将维修情况详细予以记录，纳入档案，以备下次故218、障维修时参考。文件名核医学科管理制度电子文件编码04-071页码9-1一、核医学科的建立和设备要求1.核医学实验室地址的选择：（1）要坐落在常年下风向、避开人员稠密的地方，最好是独立建筑物；（2）若改建或其他非放射性工作部分在同一建筑物内时，则应单独设于一层或下风向的一侧，并注意与其他部门有一定的间距，特别要注意与食堂、托儿所、产科和摄影室等的分离。2.核医学实验室的布局：放射性活性区应与非放射性活性区分开，有条件的单位应设置卫生通过间，以进行更衣、淋浴、监测放射性污染等。一般布局为：（1）清洁区（应位于上风向侧，无放射性物质污染，包括办公室、会议室、图书室、图书资料室等）。（2）低活性区（放219、射活性为微居里水平，包括测量室和示踪室），中活性区（放射活性高于低活性区，包括注射室、扫描室、洗涤室等，室内需要有通风柜或手套箱），高活性区（放射活性在毫居里水平，须远离其他工作室，房间墙壁要有足够厚度，包括贮源室、同位素发生器室、开瓶分装室、污物处置室）。（3）贮源室要有单独出入口，以便运输。3.核医学实验室的建筑结构：要求能承受重量较大的铅板、铅砖和铅屏风以及其他设备。4.实验室地面及工作台：（1）要求不易吸附放射性物质，并便于清洗，地面可根据条件采用聚氯乙烯塑料、塑料漆、硬橡胶或耐酸金属板覆盖，覆盖物的块与块之间的缝隙要密合，边缘与地面相连处高出20厘米与墙体贴连。（2）工作台及通风橱的220、工作面，应采用光滑、无缝、耐酸的金属板等制造；文件名核医学科管理制度电子文件编码04-071页码9-2（3）墙体离地面2米以下涂以耐酸油漆，天花板的转角处要做成圆形，便于冲洗。5.其他要求：（1）高活性操作室所有管道（包括自来水、暖气片等）最好置于墙内或以光滑材料覆盖，避免外露。（2）电灯开关装于门外最好采用弹簧门。（3）自来水龙头用脚踏式或肘推式开关。（4）应用独立的电源供电。（5）活性区有良好的通风换气装置，使室内空气对于外部经常保持负压，使空气从低活性区流向高活性区。（6）高活性的实验室应备有通风柜，其排气口应高出周围（50米范围内）最高屋顶34米，排气口应安装过滤装置和节流器，选用离心221、式鼓风马达，安装于屋顶的管道口外，操作时的截面风速每秒不低于1米。（7）有两个通风柜时，应同时开关（由一个开关控制）。（8）对于微居里水平的放射性核素分装、称量和研磨应在手套箱内进行（用有机玻璃做成）。（9）放射性核素实验室，须设有小型暗室。二、核医学科的组织1.全科根据工作任务的需要，可分为以下几个组：（1）甲状腺吸131I功能组；（2）放射免疫分析组；（3）心肾功能组；（4）脏器显象组（扫描、-照相和ECT）；文件名核医学科管理制度电子文件编码04-071页码9-3（5）治疗组；（6）实验研究组；（7）资料组。2.各组每天同时或交叉工作，每组包括医师、技师（士）若干名，各组设组长1名。科内222、根据情况设主任医（技）师、副主任医（技）师和主管医（技）师若干名，协助主任全面主持有关技术、医疗和行政工作。三、放射性核素管理工作要点1.从事放射性核素的工作人员，应具有高度的责任心，对放射性药物种类、剂量等在使用前应严格核对；2.应认真执行放射性物质的登记、保管及使用制度；应严格执行无菌操作，进行药物的放射性标记，严防标记时的污染；3.在实验室内禁止存放食品或与工作无关的物品，严禁吸烟、饮水和进食； 4.实验室内应保持清洁卫生，经常测量室内的本底水平；5.清洁用具如抹布、扫帚和拖把等各室均分别使用，定期做好监测；6.若有污染，应放置或冲洗后再用，活性实验室内禁止闲杂人员随便进入； 7.放射性223、同位素的资料、图片，应建立完整的保管登记制度，定期随访，记录每次最后的诊断结果。8.工作人员必须对所使用仪器的性能、使用方法、注意事项有深入的了解和掌握，严格按操作规程进行工作，避免发生事故及仪器损坏，并应按要求进行定期保养。文件名核医学科管理制度电子文件编码04-071页码9-4四、放射性核素的保管1.放射源应指定专人负责保管；2.新到放射源，应认真核对放射性核素名称、出厂日期、比放射性、总体积、总强度。并注意是否已作细菌培养、热原试验及溶液的酸碱度等。3.及时作好放射性同位素使用账册的登记工作，并贴好瓶签。4.使用放射性核素时，应认真逐项填写日期、放射性核素名称、出厂日期、比放射性（毫居里224、/克毫升）、总放射性剩余使用量、用途、服药人和核对人等项目。5.放射源要妥善保管，严防丢失，常用放射源应按不同的品种分类存放于贮存室内，标志要鲜明，以防差错。6.发现放射源丢失时，应立即追查询问，并报告上级机关。7.治疗给药时应严格执行两人核对制度，同一时间给多个病人服药时，应仔细核对病人姓名、年龄及给药剂量。五、放射性操作条例放射性操作时，要遵循对病人负责、对实验结果负责和对环境负责的原则，尽量减少不必要的照射。1.操作前的准备：（1）熟悉操作程序和各个细节，应达到熟练的程度。（2）曾经操作过的工作人员应在操作前复习；（3）新工作人员需进行见习、冷试验，考核合格后方可上岗。（4）从事多年放射225、性工作的人员，在开展新的工作时，也需要进行冷试验。文件名核医学科管理制度电子文件编码04-071页码9-5（5）在准备室把所需物品排列在托盘内，并完成有关的非放射性操作。（6）计算并核对放射源和化学试剂。（7）做好操作中的防护设计和安排，穿戴防护用具（戴帽子、口罩和手套。不包括放射免疫组）。（8）进发生器室工作需加隔离衣（或袖套）。（9）洗涤放射性物品时，应穿戴塑料（或橡皮）围裙和袖套。（10）操作扫描剂量时，戴铅玻璃眼镜，能量203H9者，穿铅裙。2.操作中：（1）放射性操作除血尿等样品操作外，皆在指定通风柜中屏蔽后进行，必须在铺有吸水纸的托盘中进行。（2）进行Na131I和Na125I的操226、作时，需开排风扇。（3）I131标记化合物和其他类放射性核素在操作前15分钟开动排风扇，进行5分钟的换气。（4）放射性核素开瓶前需核对放射源瓶签，在通风柜内、铅砖或铅玻璃屏蔽后操作，小心打开瓶塞，按说明书要求进行稀释或取用，严格规定具体程序，保证又快又稳地操作。（5）充分利用长柄镊和钳来增加操作距离，尽量避免用手直接接触放射源的容器。（6）严防溅洒，避免延长操作时间。（7）放射源容器移动时，应放在托盘内，严防滑落。（8）放射性污染和未污染物应严格分放在指定容器内，凡进入通风柜内的物品和已经接触过通风柜内物品的手套，应视为“污染物”。文件名核医学科管理制度电子文件编码04-071页码9-6（9）227、脱戴手套须注意防止自身污染，也可利用各种镊子或纸进行交替操作。（10）操作中遇有异常情况应立即解决，有异常玷污应当立即处理，明显污染者（如泼洒和外溅等）应在处理的同时立即报告，并在处理后进行探测。（11）操作后，及时将放射源放回原处，及时将玷污物放入指定容器，按规定存放或处理。（12）及时将非沾染物放入指定容器。（13）将一切用品（包括通风柜内的物品）放回原处。（14）关闭通风柜或排风扇。（15）关闭通风柜门。（16）对探测手套、手和可能沾染的物品，进行必要的处理。3.放射性操作实验室的清洁：（1）每日由专人进行湿式清扫1次；（2）每两周大清扫1次，包括换纸、换小枕套、清理废物、换或加消毒液、228、补充用品，以及进行全面的放射性污染探测，若发现问题，及时处理，并登记。4.放射性污物的处理：放射性污物大致分为三类。（1）气体污物（即挥发性核素）在开瓶、蒸发和标记药物时，均须在通风柜内进行，通风柜排气口应有过滤装置，使之净化后排入高空，利用大气稀释之。（2）固体污物一般采用放置、焚化和掩埋法，掩埋地点应远离居民区，深度为地下23米。文件名核医学科管理制度电子文件编码04-071页码9-7（3）液体污物常用放置法（一般存放相当于该放射性核素10个半衰期的时间，待达到国家标准后排入下水道）、稀释法（半衰期短的放射性核素可经充分稀释后经下水道排出，如32P的排出限于0.1微居里/升以下，131I的229、排出要在0.05微居里/升以下，一周内排出的最重放射性不应超过200毫居里）和浓缩法（长半衰期或浓度较高的放射性核素可用蒸发、离子交换柱或沉淀法使之浓缩），在实际工作中常将以上几种方法结合起来使用。5.放射性污染的紧急处置：（1）因不慎造成放射性核素污染了地面或台面时，应先用吸水滤纸将其吸干，以防扩散，并立即标记污染范围，注明放射性核素名称、日期。（2）根据污染程度及时报告上级领导和有关部门。（3）人体溅污放射性核素时，可先用氧化肽膏或高锰酸钾的饱和溶液洗涤，再用50%的酸性亚硫酸钠进行洗涤。6.表面受放射性核素污染后的去污方法：（1）身体表面被放射性核素污染时，先用纱布或吸水纸吸去放射性溶液230、，勿使污染面扩大，再用磺酸去污剂和水刷洗。（2）被131I或125I污染时，可用5%硫代硫酸钠或5%亚硫酸钠洗涤，再以10%碘化钾（或碘化钠）作载体去污。（3）被磷污染时用5%或10%的磷酸氢二钠洗涤，再以5%枸椽酸洗涤。（4）被198Au污染时，用5%枸椽酸刷洗，再用热水洗刷。（5）若不知被何种放射性物质污染或受混合放射性物质污染时，可采用下述步骤去污：用饱和的高锰酸钾溶液浸泡，用水刷洗，再用5%亚硫酸钠溶液刷洗、用水刷洗后仍觉效果不佳时，可试用稀盐酸刷洗，结束后用文件名核医学科管理制度电子文件编码04-071页码9-8羊毛脂或软膏涂擦。（6）在清除皮肤上沾染的放射性核素时，不应采用乙醚、氯231、仿或三氯乙烯等有机溶剂，此类物质只会增加皮肤的通过性、促使放射性物质渗入组织。（7）如被磷污染时，就不宜用肥皂清洗，否则会使磷变成不可溶的磷酸盐而不易去污。（8）仪器和器械表面被放射性核素污染可用以下方法去污：玻璃器皿，用冷水或热水洗涤，若还不能去污时可用清洁液浸泡24小时以上，亦可用10%枸椽酸溶液、磷酸三钠或氢氟化铵等无机酸类洗涤；金属器具可用10%枸椽酸钠溶液或无机酸类洗涤；不锈钢可用稀盐酸；黄铜可用磨铜粉，被腐蚀的表面可用草酸洗涤；布类可用6%枸椽酸热溶液和热水交替冲洗。油漆的木器家具，先用1N氢氧化钠或去污粉去污，再用5%硫代硫酸钠洗涤； 塑料地面，先用酒精擦洗以溶化塑料表面，再用5232、%硫代硫酸钠洗涤。7.操作人员的防护：（1）操作人员应具备以下个人防护用品：工作服、工作鞋、手套、口罩、防护眼镜（操作放射性物质时应佩戴有机玻璃或透明塑料眼镜，操作放射性物质时应佩戴铅玻璃眼镜）。（2）工作中应尽量缩短辐照时间并增加与放射源的距离。（3）在操作中应增加防护射线的防护性屏蔽（如铅砖和铅玻璃）。（4）定期做好剂量监测工作（工作中应佩戴个人计量仪）。（5）建立放射性工作人员的健康档案（包括定期体检）。（6）从业人员应增加营养，安排适当的休假。文件名核医学科管理制度电子文件编码04-071页码9-98.放射性核素的运输：（1）放射性物质不准用公共车辆运载，不得与火药类、挥发油、酒精、二233、硫化碳等易燃品及硫酸、硝酸等强酸类混合运输。（2）放射性核素包装物的表面必须有鲜明的标志，包装物或容器须附有吊环、吊钩等便于装卸的结构，盛放液体放射性物质的容器内应有吸水材料的包装，以免一旦发生容器破损时，不致造成放射性污染的扩散。（3）包装物及容器表面不得有放射性物质的污染。（4）包装物表面不应超过容许剂量。（5）对盛过放射性核素的容器，必须将容器内杂物清除，容器表面剂量应在运输规定容量（0.4毫伦/小时）以下方可托运。文件名核医学科质量控制制度电子文件编码04-072页码1-1一、放射免疫测定应建立完善的质量控制体系，包括对上岗人员的技术考核、试剂配制记录、进行平行管法测定，确立质量指标、234、建立质控图，定期评价实验室的质量控制状况，及时采取措施改进质量。二、放射性测量仪器和显像仪器应有使用规程，并记录仪器的使用率和故障率。请有关技术支持机构进行定期保养、校准和部分零部件的更新。三、建立和健全报告与图像数据符合率的统计制度，不断提高诊断水平。四、建立和健全主要病种的追踪制度（即报告与疾病最后诊断的符合率），寻找薄弱环节，不断自我完善，使核医学科的总体素质和报告质量不断提高。五、完善批评、表扬、差错事故登记制度和处理制度，树立良好的医德、医风和严谨的学术风气。文件名功能检查科工作制度电子文件编码04-073页码2-1一、功能检查包括心血管、肺功能、各种B型超声、内窥镜、颅脑、肌神经等235、检查。二、需做检查的患者，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重患者和外地患者，尽早予以安排检查。三、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。四、建立健全各种卡片索引、资料登记存档工作，外借必须由本院主管医师签字，限期3天归还。五、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。六、各室仪器均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。七、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。236、文件名功能检查科工作制度电子文件编码04-073页码2-2八、保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。九、各室精密仪器一律不外借。十、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。文件名脑电图检查常规电子文件编码04-074页码2-1一、脑电图检查适应症经神经系统检查疑有颅内器质性病变者，如癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管病、脑外伤、脑缺氧、急慢性中毒性脑病及脑神经细胞代谢障碍性疾病。二、检查前准备1检查前2448小时内停服镇静药、兴奋药、抗癫痫药及其他作用于神经系统的特珠药物，病情不宜停药者应注明用药名称和剂量。2检查前一天洗头，忌237、用头油，以免头部油脂过多和电极下的电阻过大导致50周波等伪迹。3应在进食后3小时内进行检查，如空腹或不能进食者，可口服葡萄糖50g或静脉注射50葡萄糖4060ml以防低血糖影响检查结果。124婴幼儿及躁动不合作者可给予适量快速催眠或镇静剂。常用10水含氯醛1020ml，不宜口服者可注射用氯丙嗪、安定，用量稍大于常规量，但一般总量不超过常规量1 ，待病人安静或入睡后再作脑电图检查。5重危病人、精神病人、小儿的特殊诱发试验应有医师或专人陪伴，对作特殊诱发试验病人事先应将检查过程和可能发生的危险告诉家属或病人，取得同意合作并在特殊诱发试验自愿书上签字后方可实施。三、操作程序脑电图仪器种类很多，操作必238、须熟悉该仪器的性能，按说明书进行操作。1接通电源：在接通电源之前仪器各个开关都要处于关闭状态，先接通地线再接电源。应用交流电子稳压器检查电压是否稳定，然后打开脑电图仪电源开关，电子管仪器预热20分钟，晶体管仪器预热10分钟。文件名脑电图检查常规电子文件编码04-074页码2-22调解仪器描记装置：记录墨水和纸是否足够；记录笔是否通畅，笔的位置是否合适，所有记录笔的笔尖是否在同一起始线上；输入转换开关是否在标准测压的位置；增益调节开关是否在要求的位置；时间常数应置于03（或01）；滤波开关是否在所要求位置。3核实申请单：了解病情，力求对患者的病变部位及性质有初步了解，必要时补充检查记录在申请单上239、。4检查体位：患者一般采取坐位，重症患者取半卧位或平卧位。5安放电极：应先用75乙醇擦拭电极处头皮，除去污垢，降低电阻，安放电极后嘱患者闭目，全身放松不动。6脑电图描记：打开记录笔观察稳定后进行记录。一般单、双极描记各35分钟，睁闭眼试验23次，过度换气试验3分钟，停止后观察1分钟以上。记录过程中出现不对称及可疑伪迹时，需及时识别和处理，并在记录纸上用铅笔写上或按记号，在时标打出标记。7脑电图描记后整理：停止记录后立即拨标准电压按钮至预备位置，然后取下受检者头上的电极和帽子。无连续检查时应将描记笔放于笔垫上，关掉机器电源，清洁整理脑电图机后盖上防尘罩。8整理脑电图、分析报告、登记卡片，归入档案240、。文件名超声检查一般常规电子文件编码04-075页码2-1一、医师对受检病人，应填写好申请单的各项内容，包括病史摘要、阳性体征、其他实验室检查所见、检查目的和要求。二、超声检查医师操作前应阅读申请单，了解病情及检查目的。三、检查医师操作前宜检查仪器，适当暴露患者的检查部位（冬天注意保暖），涂上耦合剂，探查时适当调节仪器的增益、抑制、深度比例、显示方式、对比度等。宜耐心、细致、全面检查，做到边检查边思考，有重点，可采取不同方法、不同角度进行检查。四、超声室接诊人员应按申请单编好超声号，复诊患者宜找出旧报告单，以备对照。检查所见应详细记录，必要时做拍照、录像、光导纤维等记录，把各种记录结果妥善保存241、归档。录像编号应用专门纪录本订记，随访结果宜填入记录单内，建立疾病分类卡、姓名索引卡。五、超声诊断结果，一般于当天发出，急诊患者及时发出。报告内容力求详细、具体、准确，防止错别字、漏字，用医学术语，必要时可附示意图。六、危重病患者检查时，须有经治医师或护士陪同。七、传染病患者检查时，宜注意严格消毒隔离制度。住院者宜自带床单。仪器探头，每天要消毒，要勤换床单，检查者及工作者工作时宜穿隔离衣，下班前双手应在02过氧乙酸或2优氯净液浸泡2分钟，或用文件名超声检查一般常规电子文件编码04-075页码2-2肥皂流水充分刷洗。对转氨酶增高疑似肝炎或诊为肝炎者，应预约或集中到最后检查。八、仪器的保养维修：1242、.防潮，仪器房要有吸湿机，不宜装洗手池。2.防尘，仪器房宜铺地毯，配有吸尘机。工作完毕应用高级卫生纸擦试仪器表面，每半年彻底清除仪器内部灰尘。3.探头不得掉碰，检查完毕应擦净耦合剂。检查肝炎等传染病者，用完毕宜用环氧乙烷气体消毒，或用新洁尔灭液浸泡消毒。4.电源电压必须接稳压器，待电压稳定在220V后，才能开机。5.仪器须接地线。6.仪器房必须安装空调设备。7.超声室须有总电闸，下班前切断总电闸，关好门窗，挂好黑窗帘，开启自动吸湿机。文件名供应室综合管理制度电子文件编码04-076页码1-1一、在护理部指导下，做好全院医疗器械的消毒、灭菌及各种规格敷料的制作工作和供应工作。二、供应室工作人员必243、须衣帽整齐，操作前洗手、戴口罩，遵守劳动纪律及规章制度。三、树立严格的科学作风，遵守无菌原则，做到认真负责，虚心听取使用科室意见，不断提高服务质量。四、加强业务学习，熟悉全院医疗工作的进展情况，做到及时配合供应。五、做好物品清点工作，定期交换班次。六、各班明确分工，互相协作，共同完成本室各项任务，并认真做好统计工作。七、物品发放、领取、使用等应有严格的手续，供应室有统一账目，各科室有分户账，每周清点一次，每月总记一次。八、发扬自力更生、艰苦奋斗、勤俭节约的精神，对各种物品做到物尽其用，自己动手制作。九、严格执行器械物品破损报销工作制度。十、认真做好清洁卫生工作，每日二小扫，每周一大扫，以保持室244、内清洁、整齐、干燥、无尘。文件名供应室质量监测制度电子文件编码04-077页码1-1一、专人负责，定期、定时监测消毒质量，并随时进行抽查。二、每季用3M指示剂监测高压锅的灭菌性能，每锅有大于5个点的化学监测指标，并有操作记录。每包有3M指定胶带纸，定期检修高压锅。三、每周二次抽检注射器的洗涤质量，包括澄明度测定、酸碱度测定，均需阴性，并记录，每月对治疗包及注射器进行细菌培养、热原试验及氯化物测定各一次。四、购进一次性使用的无菌物品，每批抽样监测热原试验及细菌培养，阴性后方可发放。回收后一次性物品用施康等消毒液浸泡，进行无害化处理后，由指定单位统一回收处理。五、每天对清洗室、包装室、手套间、无菌245、室用紫外线灯照射60分钟，并做好记录，每月对无菌室进行一次空气培养。六、每60天（2个月）用紫外线强度卡检测紫外线照射强度一次，低于70/cm2时报告院长办公室，重测后确实低于70/cm2时，更换灯管。文件名供应室管理制度电子文件编码04-078页码2-1一、目的规范供应室的管理，达到医院消毒供应室验收标准的要求，满足临床科室对无菌物品的需求。二、适用范围供应室。三、职责1.护士长负责供应室人员的排班计划表。2.洗涤班、包装班负责供应室三区的环境管理。3.消毒供应室的设备由护士长定人保养。4.污染物品由洗涤班管理，清洁和无菌物品由包装班包装、消毒、发放。5.在护士长的领导下，由上一级部门负责制246、定无菌物品的消毒流程和验收标准。四、工作程序1.各班次的人员按各班职责按排班表按时上下班，定人定岗完成当天的工作，由护士长监督管理。当天下午回收的污染物品由洗涤班处理浸泡。2.护士长负责检查工作人员的仪表。3.污染区的环境污染由洗涤班负责管理。装污染物品的筐及回收台每次用完后用速消净浸泡液擦洗干净。地板每天一拖三扫，空气每天用三氧机消毒4小时，下收车用消毒水抹洗1次。4.清洁区、无菌区由包装班负责管理。室内空气每天用三氧机消毒4文件名供应室管理制度电子文件编码04-078页码2-2小时，时间为8pm10pm、3am5am。清洁区工作台及各种设备每天用清洁湿布擦洗两次，储存框每天清洁一次，地板每247、天一拖三扫，冰箱每周清洁1次，高压蒸气灭菌器每天擦洗一次，无菌物品存放框每周用消毒水抹洗两次，下送车用消毒水抹洗一次。5.每周到科室征求对供应室意见，护士服务态度满意率要达85%以上。6.各种仪器设备的名称、操作流程明显，由专人保养负责。7.污染物品回收后由洗涤班立即分类浸泡于各浸泡池。8.包装间壁柜存放干净包布、各类缝线、刀片、打包用的敷料，各类物品按日期先后使用，定位放置。9.库房建立库房财产登记本。10.无菌物品的存放要求按医院消毒供应室验收标准执行，按消毒日期先后排列、放置，定位、定标签，发放时登记在供应室物品回收本上，并由接收科室负责签名，由包装班负责每天点数，保持基数充足，无菌物品248、基数如下表：空槽线剪镊子止血钳手术器械换药碗咬钳手套糟特大敷小纱块大纱块棉球糟静切包气切包胸穿包腰穿包肝穿包洗胃包导尿包吸痰包手术包980100150621041088893466241038011.无菌物品由包装班每天负责清点有无过期，过期物品需重新浸泡、清洁、消毒。12.当医院开展新的医疗项目需要使用新的消毒物品时，应在护士长指导下由上级部门负组织、编制、消毒流程和验收标准，上报护理部批准。文件名供应室工作制度电子文件编码04-079页码3-1一、供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁，服务热情，严格遵守供应室各项规章制度。二、各项技术操作有严格程序和质量标准。三、供应手续：1.在供应器材249、范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室、采取收旧补新的方法主动供应。2.凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借归还。3.各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。4.供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。5.凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固。各科用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供应室。传染病患者用物，应严格消毒后单独送交供应室。四、对准备器材、敷料的要求：1.所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用后一律换洗。2.金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。3.各种针250、头应做到清洁、通畅、锐利、斜面大、针梗长度要符合要求。4.玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。5.刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。6.橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套文件名供应室工作制度电子文件编码04-079页码3-2应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时一律不得再用。7.所用物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎者与核对者编号，以便检查。8.敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。四、消毒灭菌工作：1.根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。2.采用高压蒸汽灭251、菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，并有记录。注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷1次，并按时维修。3.各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。4.已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。清洁区、污染区、无菌物品存放区要有明确标志。工作程序和行走路线不交叉、不逆行。5.凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后252、，煮十分钟。橡皮类则待水温后放入。6.不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁。所用消毒溶液应定期更换（容器应消毒）。文件名供应室工作制度电子文件编码04-079页码3-3五、操作室每月做空气细菌培养1次，消毒物品按规定抽样培养。六、每周大清扫卫生1次，水池经常用消毒液刷洗。七、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。文件名仪器管理制度电子文件编码04-080页码1-1一、操作人员必须具有高度责任心和事业心，熟练掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。二、仪器实行专人专机，使用前应检查是否完好、功能是否正253、常，操作中若发现异常或故障，应立即向科主任汇报，不能擅自乱动乱修，按照正常渠道进行检修。使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂、操作台，做好使用、维修记录。三、仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。仪器室内应有简明操作规程。四、进修实习人员原则上不能独立使用本仪器，必要时，应在指导老师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。五、做好仪器室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科领导同意方可接待。六、保管人员应定期检查及纠正各种仪器的指标，每天了解仪器的运转情况、试剂的使用情况；检查仪器的整洁、安全、水源、电源情况，努力延长仪器的使用寿命。七、检验科254、主任应经常了解、检查仪器室的情况，发现问题及时解决。八、选购仪器应由专业人员、检验科主任会同医院分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记入账。仪器报损也应按医院规定手续办理。文件名医疗器械管理一般常规电子文件编码04-081页码7-1一、凡医疗、护理、科研和教学所需的器械、仪器的计划、供应、使用、保养、检修及管理工作的一般规定和要求属本常规范围。二、医用器械、仪器设备的分类：1一般可分普通器械和装备性仪器两类。前者一般使用期较短，多属小型、消耗性品种；后者多为使用期长的较大型和大型固定性仪器设备，且价格较昂贵，一般以200元为界划分。2普通器械按性质分类，一般分为255、：金属器械、注射穿刺、橡胶、玻璃器皿、卫生材料等等。3仪器设备则按工作特征分类。一般分为：放射仪器、光学仪器、电子仪器、放疗仪器、生化仪器、核医学仪器等等。三、医用器械、仪器设备的计划、供应、管理统一归医疗器械科安排，防止购置重复或短缺，以免造成浪费或贻误工作。四、计划、采购与供应1普通器械：根据各科室工作要求，由医械科供应人员与科室协商制定品种、规格及数量基数。正常损耗交旧换新，由于任务变更等原因可增减基数。2装备性仪器设备：由各科室年终提出下年度新购进、更新计划并填写可行性报批表（包括品名、规格、数量、价格、产地、申报理由等），交医械科汇总。万元以上仪器装备应附有技术论证报告（即从技术上说256、明购买该台仪器及选定该厂产品的较详细理由）。报院医疗器械管理委员会研究，提出倾向性意见，呈院领导审批后实施。文件名医疗器械管理一般常规电子文件编码04-081页码7-23各科室制定基数的普通器械及消耗物品，按消耗规律定期提出计划交医械科供应部门采购供应。4装备性仪器设备一般为合同订货，统一由医械科对外订购。合同应明确：(1)关健性质量、性能技术要求，到货不合要求应立即提出退换或索赔；(2)交货期限，规定到期不交货的赔偿条件；(3)保修期限及培训计划；(4)付款方式等。5科室有特殊需要的器械、仪器设备需自行购买的，要经科室主任审查同意签字并向医械科声明后方可自行购买，购买后携仪器实物到医械科补办257、应有的验收、出入库等手续。6所有医疗器械和仪器设备都由医械科仓库发放，各科室指派专人凭领物本领取。7医师个人使用的听诊器、叩诊锤、音叉、检眼镜等，医院正式医师由科室主任或医务部门批准，由医械科供应部门一次性配备登记，易损部分以旧换新，调离本院或离开医师岗位时应交回撤账。实习生、进修生、研究生个人使用的器械，发给负责“三生”管理人员保管，并保持适当基数，轮流使用。五、验收与安装1.装备性仪器设备到货后，由医械科组织有关技术人员协同使用科室操作人员共同验收（大型贵重精密仪器规定厂方或维修中心派技术人员来安装调试）。2.验收安装一般程序：文件名医疗器械管理一般常规电子文件编码04-081页码7-3(258、1)首先核对规格、型号、数量与订货合同是否相符，有无损坏，有无短缺，发现问题及时与厂方（或商方）联系解决。(2)以上无误可进行安装调试，试机运行是否正常。(3)一般仪器填写验收报告单留存备查。大型贵重精密仪器（万元以上）的验收、安装、调试情况要较详细地填写在专门表格上或厂方与用户共同签署的安装调试报告单中，汇同订购的所有材料存档。3安装调试合格的器械仪器应尽快交付临床使用，在保修期内多运行，以便发现问题及时处理。六、使用与管理1各科室所领用的器械仪器设备，应有专人负责管理，贵重仪器设备要做到“三定两严”，即：“定人使用”、“定人保管”、“定期检查”及“严格操作规程”、“严格交接手续”。2对装备259、性仪器设备，科室在申请购买的同时应选派操作及维修人员进行培训，经考核合格发证后才允许上岗操作使用，无证者严禁上机使用。3在使用装备性仪器设备前，必须根据其性能、使用说明书及有关资料制定严密而又切实可行的操作规程、注意事项、保养制度等，并用明显标志张贴，严格遵照执行。4为充分发挥贵重仪器设备的使用效率，力争做到物尽其用，应由科室与医械科管理人员制定使用率标准，每年进行综合评定，使用率高效益好的科室，应给予一定表彰奖励。一般无特殊原因使用率低或未使用的仪器，应改进管理或调出。使用率计算法：使用率实际使用量/定量标准100文件名医疗器械管理一般常规电子文件编码04-081页码7-4注；实际使用量和定260、量标准，以机器性质而定。如以开机使用时数、曝光次数或检查人次等计算。5科室的所有器械仪器设备均不得私自外借，科室间借用须经科主任同意。院外借用经科主任同意外，还须经医械科管理人员同意，再请示院领导批准才行。外借仪器设备应按时收回，并当面检查完好情况。6建立账卡及档案管理办法：(1)普通器械（包括200元以下仪器设备），按基数发给科室并转入科室基数分户账1式2份，科室和医械科各保存1份，再领物品时，按领物单分别增减。(2)装备性医疗仪器设备（200元以上）在发放的同时，建立“医疗仪器卡片”1式2份，医械科管理人员和科室各1份。并按中央卫生部要求统一分类编码，写在医院标志标签上。(3)大型贵重精密261、仪器除建卡外，需建立管理档案、使用记录、维修记录。管理档案：包括可行性报批表、订购合同书、论证报告、验收报告及随机资料如合格证、使用操作说明书、线路原理等，并由医械科管理人员编号存档。使用记录：仪器正式使用情况、使用记录本由科室使用操作人员记录并保存。维修记录；有关维修的技术资料复印后交维修部门保存备用。当仪器发生故障，所维修的情况应详细记录在履历表中的维修登记部分，返厂或维修中心维修情况也及时登记。7医用计量器具的管理：(1)医械科设立一名专职计量管理人员。文件名医疗器械管理一般常规电子文件编码04-081页码7-5(2)各科对使用的医用计量器具建立条目清楚的台账。(3)对强检的医用计量器具262、按时检定、定期进行自检或送检，保证在有效期内使用。(4)严格执行国家计量法，不采购不符合计量法的医用计量器具。ZK七、保养与维修1仪器设备的保养：新购置的仪器设备启用前，参照说明书等有关资料制定简明可行的维护保养要求，供使用操作人员遵照执行。（1）一级保养：由保管使用人员完成，要逐日进行日常保养，包括仪器表面清洁、紧固松动的螺丝和零件、加润滑油等，检查仪器运转是否正常，还应定期清洁滤尘网，对暂不使用或较长时间停用的仪器定期通电。（2）二级保养：由使用保管人员会同维修人员共同完成。二级保养是一种预防性修理，检查仪器设备的主体部分和主要零部件有无异常，调整精度、清洁机内灰尘及更换易损部件等。多长时263、间保养一次视仪器情况而定，一般半年进行一次。（3）仪器设备的安全检查：维修人员定期检查仪器设备的用电安全、周围环境安全及仪器本身的安全性及接地情况，尤其陈旧仪器的安全需更加认真检查以确保安全。（4）保养检查情况及时进行登记。2器械、仪器、设备的维修：各科使用的器械仪器运转不正常或损坏时，应及时通知维修部门修理，防止带病运转而加重损失。（1）可携带易搬动的器械仪器损坏或出故障时应送医械科仪器修理组修理。（2）较大型的仪器设备运转不正常时应通知维修人员到现场修理。文件名医疗器械管理一般常规电子文件编码04-081页码7-6（3）医院内不具备维修条件的仪器设备，由医械科仪修部门负责聘请院外技术人员来264、院修理或送专业检修单位修理。八、报废与赔偿1200元以下仪器、器械损坏报废，由使用科室主任审查签字后报医械科管理人员报废消账。2200元以上科室使用的仪器设备，按其寿命及损耗情况，已失去主要性能，不能正常运转又经常出大故障无修理价值的，或超过使用年限无多大使用价值的需办理报废手续。由使用部门填写报废申请表，科主任审查签署意见，报医械科维修部门鉴定后交医械科管理人员签字，并报医疗器械管理委员会或院领导审批，报废后由科室和医械科管理部门各自撤卡、消账，归档备查。报废的器械仪器设备统一由医械科处理。3器械、仪器设备损坏或丢失，必须填写损坏遗失报告，经护士长及科主任审查并提出处理意见。对因工作失职、不265、负责任、违反操作规程致使仪器损坏或丢失的，除当日报告院领导和医械科外，根据情节轻重及本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。九、医疗仪器设备使用一般注意事项1仪器设备的使用环境条件必须符合技术规定要求，不准在不符合使用条件的环境下工作。如对温度、湿度的要求，对周围环境要求，对配套设施的要求等。2用电仪器设备必须接有良好的地线，并经常检查接地电阻值是否符合国家规定的指标。3经常检查仪器设备的各项技术指标，发现异常，立即停用待查。文件名医疗器械管理一般常规电子文件编码04-081页码7-74有的仪器设备在使用过程中会产生对人体有害的气体、射线及严重噪音等，应有防护措施。5在有易燃、麻醉气体环境266、中使用的仪器，一定要做好安全防护措施，以免发生意外。6急救仪器、手术必备仪器设备，应另备有供电设备，以便紧急启用。7精密贵重仪器设备使用前应制定使用操作规程及一级保养制度，并悬挂于仪器附近，便于遵照执行和检查。8为防止交叉感染，医疗仪器设备需要作不同方式的消毒，特别是与传染病患者接触过的或从传染病房取出来的仪器设备必须进行严格消毒。消毒方式按厂方规定办法进行。文件名供应室包内容物管理制度电子文件编码04-082页码5-1一、小手术包内容物：1.弯盘1个2.中直止血钳1把3.孔巾1条4.有齿镊1把5.持针钳1把6.1号线1排7.纱垫5块8.弯止血钳1把9.无齿镊1把10.组织剪1把11.角针1枚267、二、肝穿包内容物：1.弯盘1个2.止血钳、镊子各1把3.12号针头套一个，18号导尿管1条4.孔巾1条5.纱块5块6.试管2支三、腰穿包内容物：1.弯盘1个2.止血钳、镊子各1把文件名供应室包内容物管理制度电子文件编码04-082页码5-23.孔巾1条4.玻璃试管2支5.7号、9号穿刺针各1根6.棉球5个7.纱块5块8.布巾钳2把四、胸穿包内容物：1.弯盘1个2.棉球5个3.纱块5张4.9号、12号或16号针头套各一个，18号导尿管1条5.试管2支6.孔巾1条7.止血钳、镊子各1把8.布巾钳2把五、吸痰包内容物：1.圆碗2个2.压舌板1块3.止血钳、镊子各1把4.纱块2张六、骨穿包内容物：1.268、弯盘1个文件名供应室包内容物管理制度电子文件编码04-082页码5-32.骨穿针大、小各1枚3.棉球5个4.纱块5张5.布巾钳2把6.孔巾1条7.玻璃试管2支七、口腔护理包内容物：1.圆碗1个2.压舌板1块3.止血钳1把4.镊子1把5.棉球15个6.纱块2第八、导尿包内容物：1.止血钳、镊子各1把2.孔巾1条3.棉球4个4.石蜡油棉球1瓶5.纱块2张6.弯盘1个7.圆碗1个8.小杯1个文件名供应室包内容物管理制度电子文件编码04-082页码5-4九、洗胃包内容物：1.弯盘1个2.压舌板1张3.止血钳1把4.镊子1把5.石蜡油棉球1瓶6.纱块2张十、气管切开包内容物：1.消毒钳1把2.消毒纱垫5269、块蚊弯钳4把蚊直钳2把5.14cm小弯钳2把6.3号、4号刀柄各1把7.11号、20号刀片各一片8.16cm持针钳1把9.16cm有齿、无齿镊子各1把10.气管拉钩1对11.气管套1套或3套12.药杯1个13.纱块5块14.4号、1号缝线各一卷15.治疗巾4条16.孔巾1条17.布巾钳4把文件名供应室包内容物管理制度电子文件编码04-082页码5-518.剪刀1把19.圆针、角针各1枚，大角针2枚20.皮钳2把21.白边线1条十一、静脉切开包内容物：1.消毒钳1把2.消毒纱垫5块蚊弯钳4把蚊直钳2把5.静脉拉勾1对6.3号、4号刀柄各1把7.11号、20号刀片各1片8.16cm持针钳1把9.1270、4cm有齿、无齿镊子各1把10.药杯、小钵各1个11.纱块5张12.4号、1号缝线各一卷13.治疗巾4条14.孔巾1条15.布巾钳4把16.剪刀1把17.圆针、角针各1枚18.眼科剪1把文件名供应室消毒灭菌管理制度电子文件编码04-083页码4-1一、目的回收各科室常用的器械、碗类、手套及各类贮槽，保证供应室无菌物品的质量，及时供应临床科室的需要。二、适用范围医院供应室。三、职责1.回收班：回收各科常用医疗器械、碗类、手套、橡胶导管及各类贮槽。2.洗涤班：浸泡、清洗回收的各种污物。3.包装班：负责清洗后各种物品的包装灭菌和无菌物品的发放。ZK四、工作程序1.回收班(1)供应室设一回收间供临床各271、科室回收污物。(2)每天下午到临床各科下收下送一次，回收时须查对物品的名称、数量、质量及清洁度、器械包按包查对，其余物品按件查对。(3)负责督促一次性物品的点数、焚烧,登记在一次性物品毁形、焚烧本上。(4)对可循环使用的物品按包或按件登记在供应室物品收发登记本上。(5)每季度对一次性物品发放盘点一次。(6)负责各类损坏器械的登记。2.洗涤班文件名供应室消毒灭菌管理制度电子文件编码04-083页码4-2(1)各类贮槽在贮槽清洗池用清水冲洗干净后抹干送各工作间。(2)各种器械、碗分类浸泡于1000PPm速消净溶液中30分钟以上，并用含氯测试卡监测浓度，当天配制使用，每次增加器械便增加消毒液浓度，然272、后用清水冲洗干净，并放干或烘干。(3)手套：用1000ppm速消净浸泡液浸泡30分钟以上再用清水冲洗干净放手套烘干机烘干。(4)橡皮导管：先用清水冲洗管腔内容物，再用高压水冲洗后浸入1000ppm速消净浸泡液浸泡。30分钟以后用清水搓洗，过滤水冲洗后晾干。(5)把消毒液监测浓度登记在“浸泡消毒液更换、监测本”上。(6)负责做粉球。3.包装班(1)负责烘干后在各类器械的关节处上油，包装前与洗涤班进行查对物品的名称、数量、质量及有无化学指示登记卡，查对后再进行包装，并挂上写有包装班、洗涤班姓名、物品名称及有效日期的卡，封口贴上斑马纸。(2)手套先检查有无破损，内外面撒上滑石粉，按手套号码先整理好，273、将手套口向外折5cm，左、右分开，放入双层布套内，布套内放一个粉球，包布外标上手套号码及灭菌日期。(3)棉球、纱布放入贮槽，再放入指示卡备灭菌。(4)进行装炉灭菌，按“消毒炉使用管理制度”。4.干热灭菌(1)适用范围：用于耐高温产诊疗用品，如油脂、粉末和金属、玻璃等制品的消毒和灭菌。(2)注意事项：待灭菌物品干烤前应洗净，以防附在表面的污物碳化。文件名供应室消毒灭菌管理制度电子文件编码04-083页码4-3玻璃器皿干烤前应洗净并完全干燥，灭菌时勿与烤箱底壁直接接触，灭菌后温度降到40以下再开箱，以防止炸裂。物品包装不能过大，安放的物品不能超过烤箱高度的2/3，物品间应留有空隙，粉剂和油脂的厚度274、不得超过1.3cm。温度高于170时，有机物会碳化。故有机物品灭菌时，温度不可过高。5.灭菌后的处理：(1)已灭菌物品从灭菌器中取出，应仔细检点放置，以免再污染。(2)检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用。(3)手术包应干燥，否则应列为湿包，不可作为无菌包使用。有明显水渍的包亦不可作为无菌包。(4)用化学批示胶带贴封或其中放有化学批示剂的包，在灭菌后或开包使用前应检查是否达到已灭菌的色泽或状态。未达到或有疑点者，不可作为无菌包使用。(5)取出的包，掉落在地，或误放不洁之处或沾有水液，均应视为受到污染。不可作为无菌包使用。(6)已灭菌的物品，不得与未灭菌物品混放。(7)合格的灭菌物品，应275、标明灭菌日期与合格标志。(8)每批灭菌物品处理完成后，应按流水号登册，记录灭菌物品包的种类、数量、灭菌温度、作用时间和灭菌日期与操作等。有温度、时间记录装置的，应将记录归档备查。(9)运送无菌物品的工具应每日清洗和消毒并保持清洁干燥。当遭受意外污染时，应立即进行清洗消毒。物品按顺序摆放，并加防尘罩，以防再污染。文件名供应室消毒灭菌管理制度电子文件编码04-083页码4-4(10)合格的无菌包应放在无菌物品贮存室内，该室应可关闭并经清洁消毒处理，专室专用，限制其他人员出入。(11)灭菌后的物品，应放在无菌区的柜橱内（或架子上、推车内）。柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂上不易剥276、蚀的涂料，使之易于清洁和消毒。灭菌物品应贮存在离地高于20cm、离顶50cm和离墙远于5cm处，以减少来自地面、层顶和墙壁的污染。(12)分类放置，按顺序发放取用。超过有效期应重新灭菌。文件名供应室质量检查管理制度电子文件编码04-084页码1-1一、目的通过对医疗质量检查，将工作中存在的问题及时纠正，避免差错事故发生。二、适用范围医院供应室。三、职责护士长组织本科室部分人员对供应室各项工作进行检查。四、工作程序1.由质检员每天监督浸泡液的浓度登记是否达标。2.由护士长每周抽查二次各类包的包内容物是否正确，包内容物器械是否符合要求。3.每月一次按照供应室管理质量检查内容及评分标准进行检查。文件277、名供应室医护沟通工作制度电子文件编码04-085页码1-1一、目的通过与临床各科室医护人员的沟通，建立良好的关系，更好地了解临床各科的供应情况，制定切实可行的供应计划。二、适用范围供应室各类工作人员与临床各科室工作人员。三、职责1.临床各科室医务人员负责对供应室的各项工作提出积极的建议。2.供应室工作人员负责收集临床各科室提出的意见，并作出反馈，以尽量满足临床需要。四、工作程序1.供应室工作人员有目的、有针对性地采用合适的语言和态度向临床各科室医务人员征求意见，发放意见本，每个星期一次。2.临床各科室医务人员负责对供应室的各项工作提出积极的建议，并记录在科室意见登记本上。3.供应室护士长每周收278、看意见本一次（一般周二），认真吸取各科医务人员提出的意见。4.供应室应对各种意见作出反馈，一切以服务临床利益为重，对好的意见加以采纳，在互相帮助的情况下建立和谐的关系，尽量避免矛盾出现。5.若出现矛盾，则由供应室护士长负责联系各科室，进行协商解决，以便改进工作，提高供应质量。文件名包装管理制度电子文件编码04-086页码1-1一、物品应分类包装，同一品种或类别的物品应按顺序摆放整齐，以便于使用。二、空针筒装配时，必须严格检查是否配套、清洁、有无裂缝、漏气等，并按需要放上针头，贮盛于带有通气孔、筛孔的方盘中，在物品放入后应将筛孔密闭（到灭菌时再打开），写上有效期，签名。三、对要保管的金属器械上油279、，尤其是器械的关节处，以防生锈，检查刀、剪是否锐利，其他器械功能是否良好，按各包装所需配齐器械，经第二人核对后进行包装，挂上小牌，注上名称、有效期，并签名。四、器械包装重量不超过7Kg，纤维类织物应按使用的顺序折叠排放，其外形尺寸不大于303025cm，重量不超过5Kg。五、盘、盒、器、皿类物品应单件包装，若按需要将不同类型的盘、盒、器、皿包装在一起时，则有盖的应打开，所有器皿口子应朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开，以便蒸汽流通。六、包布应一用一清洁一消毒，大小合适，禁用破损包布和无孔铝饭盒。七、打包可捆扎，需松紧合适；包内放132压力蒸汽灭菌标记，包布补贴3M指示胶带。文件名物品管理制度电280、子文件编码04-087页码2-1一、供应室工作人员应熟练掌握各种器械、物品的性能及清洁、消毒、灭菌、保养的方法，严格遵守各项规章制度和各种操作常规。二、污染、清洁、灭菌的物品要严格分开，各种器械包和治疗包应有操作常规及物品卡，装备完毕的各种器械包、治疗包应有专人核对，防止差错。三、各种灭菌治疗包应注明名称、灭菌日期或有效日期、签名和灭菌标记。四、无菌物品应专室存放，保持清洁、干燥，定期打扫、消毒，并每月进行空气采样培养，每日严格检查有效期（一般治疗用品710天，输液器具7天，霉季应酌情缩短），过期或有污染可疑时应重新消毒灭菌。五、对灭菌物品每月抽样作细菌培养检查，输液器具每日作致热源测定，每种281、灭菌包（盒）均应放苯甲酸等指示剂测定灭菌效果，未达到灭菌要求者应重新灭菌。六、对高压锅应定期保养检修并进行效能测定。七、岗位明确，各岗一卡，相互检查督促。八、每日工作完毕，做好清洁整理工作，每周大扫除，每月对室内空气进行一次细菌培养，各种搪瓷器皿应每月擦洗一次。各种布类用品每次用后应换洗。文件名物品管理制度电子文件编码04-087页码2-2九、各科室用过的输液器具应立即用清水冲洗；供应室不定期抽样送检，测定含糖量，并做到及时洗涤、包装、消毒灭菌（包装后24小时内完成），防止致热源产生。十、每月下科室核对各种治疗器材的贮备基数，征求意见。十一、供应室、洗涤室严禁洗涤非供应范围的一切物品，并严格执282、行各项操作规程。十二、无菌物品贮藏室不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内，取放无菌物品时要先洗手，戴口罩，更衣换鞋。十三、收发各种供应器材时，必须填写清单，双方认真查对，签名。文件名物品洗涤制度电子文件编码04-088页码1-1一、凡是曾接触过病原微生物的物品，应先以化学消毒剂处理（浸泡30分钟），然后进行常规清洗。二、常规清洗时，先用洗洁精浸泡、擦洗，以去除物品上的油污、血垢，然后用流水冲净，具有关节、齿槽和缝隙等的器械和器皿，以及注射器的外管和内芯，都应尽可能张开或拆卸洗刷干净。三、用流水冲净的物品，需用蒸馏水冲洗一次，测PH值中性后，方可包装、消毒、灭菌、供临床使用。四、各种穿刺针头283、清洗时，注意针套与针芯配套、斜面一致。五、清洗手套时，先用消毒剂浸泡，取出后用适量洗衣粉在洗衣机中，正反面各洗涤1020分钟，再用流水洗涤，甩干水分，自然晾干上粉。六、各种导管经常规处理后，用加压器冲洗各导管15分钟，沥干水分，检查各导管，用松节油去除胶布痕迹及污迹。七、敷料、布类、纤维类织物，应在洗涤后予以晾干。文件名感染管理规定电子文件编码04-089页码3-1一、环境管理1.供应室周围环境应整洁，无污染源。2.室内环境整洁，无蝇、无虫，墙上无裂缝、无灰尘、无霉点、无蜘蛛网，地面无垃圾死角，每天一小扫，每周二大扫。3.每室工作前后均用消毒液擦抹物体表面一次，无菌室、包装间及其他各室抹布、拖284、把应分开固定放置，并有标志，地面用消毒液拖擦，每月二次。4.严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用单向通行的方式，不准逆行，严格区分无菌物品、清污物品，流水操作不逆行。二、人员管理1.供应室工作人员上班时衣帽整洁，不得着工作服进食堂、幼儿园和离院外出。2.注意认真洗手，操作前洗手，操作后洗手。3.供应室工作人员每年做一次体检，传染病患者不得从事供应室工作。如乙肝三系阴性者，注射乙肝疫苗。4.护理人员应熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁、灭菌的方法、程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。5.供应室工人须培训后方可上岗，消毒工人应持有上岗证。6.定期深入临床科室，检查无菌物品的285、保管和使用情况，并提出改正意见，应有记录。三、污染物品处理1.无菌物品收发、污染物品接收，均应有单独窗口和专职人员，严格控制外来人员进入无菌区和污染区。文件名感染管理规定电子文件编码04-089页码3-22.下收下送应配有专人分别负责无菌物品的收发，污染物品的接收，下送车有明显标志，上层放无菌物品，下层放污染物品，每次收发回来应用消毒液擦拭车子，每周彻底擦洗，车轮上油。3.收回的污染物应在回收间分类，进行初步消毒后再作处理。4.凡经传染病人或可疑传染病人使用过的医疗物品，应先做初步消毒处理，包扎后送供应室，对有红色标志的传染物，应先用压力蒸气灭菌后，再做常规处理。四、准备灭菌的物品按包装制度执286、行。五、无菌物品管理1.加强对注射器、针头等物品洗涤质量的监控，按常规含糖耐量测定和热源测定及细菌监测，每月一次。澄明度、PH值每周测定二次。2.各种消毒包标记明确、完整，必须有名称、有效日期、责任人、核对者。标记不清、记录不全，均不得发放。每包应粘贴3M胶带和132压力蒸气灭菌指示管，测定灭菌效果，未达到要求者，重新灭菌。3.加强对消毒工作的管理，消毒员应严格执行高压灭菌操作程序，保证消毒效果，及时检查并记录灭菌的温度、压力、时间、指示剂显示结果，并按规定保留7天，每晨每台预真空压力锅灭菌前进行一次13-0试验。供应室应有质量监测员，随时督促检查。4.保证高压锅灭菌效果，每季度一次用嗜热嗜酸287、脂肪杆菌作为指示菌，以测定热力灭菌的效果。5.经高压灭菌后，无菌物品在传递过程中应保持清洁、干燥、无污染，消毒室车子（分为灭菌物品车、清洁物品车）每天用消毒液擦拭，并有标志。文件名感染管理规定电子文件编码04-089页码3-3六、无菌室管理1.无菌室通风干燥，应向外排风。2.室内、柜内清洁，无杂物、无积尘，清洁工具（拖把、抹布等）专用，有标志，应每月用消毒液湿擦抹二次。3.专职人员相对固定，入室前要洗手、戴口罩、换鞋，严格无菌操作规程，其他人员不得入内。4.接收无菌物品时应检查标记是否完整，包布是否清洁干燥，针筒盒的孔有无关闭，监测每包3M胶带是否达到灭菌效果。物品应按顺序放置，每月检查，不得288、有过期物品。有效期通常为7天，霉季为5天，过期或有污染可疑者应重新消毒灭菌。5.无菌室消毒合格，空气培养细菌数70%，三级乙丙等医院65%，二级甲等医院50%，二级乙丙等医院45%。红细胞使用率：三级甲等医院50%，三级乙丙等医院45%，二级甲等医院40%，二级乙丙等医院35%。六、输血志愿书临床医师在给病人输注血液及成分前，必须和病人及其家属签定输血志愿书。输血志愿书要求说明以下内容：血液的来源、所做的检测试验、输血传播的疾病、输血后的并发症、以及当前输血的必要性和输血后的危险性等。要求让病人及其家属充分权衡利弊，征得同意后，才能实施输血治疗。文件名输血前检测试验制度电子文件编码04-094289、页码1-1一、试验要求血清和血浆都可用于血交叉试验和抗体检测，最好是血清标本，标本使用限制在3天内。含有肝素等抗凝标本可用凝血酶或硫酸鱼精蛋白处理使其凝集析出血清。允许通过静脉输液口采集标本，但必须丢弃受残留静脉输液影响的前5ml标本。一般不允许使用溶血的标本，对急性溶血性贫血和烧伤病人的溶血标本，在试验前后必须作溶血程度的比较。标本和输血申请单上的所有资料必须填写清楚并完全符合，否则应重抽标本。所有用过的献血员和受血者标本必须在16冰箱至少保存7天。所有试验都必须保证观察和记录同时进行，且记录和资料都必须至少保存5年。二、血型检测要求完成病人ABO&RH正反定型，献血员血型仅做ABO正定型（290、必要时做RH血型），D阴性病人必须做Du试验确定。三、血交叉试验要求完成盐水交叉试验和检测不完全抗体的交叉试验（酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法）。除紧急用血、自身输血外，所有输入红细胞及混有5ml以上红细胞的其它血制品均要求做血交叉试验。四、其他其它必须开展的试验有抗人球蛋白试验、抗体筛选、抗体鉴定、新生儿溶血病的全套试验、儿科及产科病人的全套试验等。文件名临床紧急用血和大量输血管理制度电子文件编码04-095页码2-1一、紧急用血原则在紧急情况下，为挽救病人的生命，临床医生在比较等待血交叉试验完成后时间延误的危险性和输入未交叉试验血液的危害性后，可直接申请未进行血交叉试验或完成部分交叉试验的血291、液，但必须填写未交叉试验的提血单并阐述临床的紧急情况。发放未进行交叉试验或完成部分交叉试验的血液，随后立即完成血交叉试验，紧急发血必须遵循下列原则：1.给予未知血型病人O型红细胞，如未知病人RH血型，则首选D阴性红细胞，特别是对有过妊娠经历的女性。2.如有时间完成病人的ABO&RH血型检测，可给予ABO&RH血型相合的血制品。以前的血型记录不作为发放何种血制品的依据。3.用显著的方式在血袋标签上表明血交叉试验在发血时未完成。4.尽快完成血交叉试验，如在试验的任何一步发现不相合，应迅速通知主管医生或血库医生。5.如病人由于医疗问题死亡，但不涉及输血，则没有必要完成血交叉试验，但应由主管输血的医生来决定。如有原因表明输血加重了原始病情或促进死亡，则应完成所有的试验。二、大量输血原则大量输血是指在24小时内输血量接近或超过病人的一个血容量的输血。1.经输血科医生同意，血交叉试验可适当简化。2.必须按照紧急用血原则，尽早给予病人输血治疗。文件名临床紧急用血和大量输血管理