1、医院患者住院诊疗管理及持续改进制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1.住院患者评估管理制度6(1) 年龄 70岁或新生儿大多为CD型病例8(9) 会诊情况院级会诊、远程会诊者为CD型病例。9(11) 有三个以上诊断多为CD型病例。9植入性医疗器械使用规范10有创诊疗操作实施规范11一、有创诊疗操作的范畴11（三）有创诊疗操作前下达临时医嘱。12三、必要的理化检查12 抗菌药物规范使用与管理制度13一. 目的13二基本原则13一、分级原则14二、分级管理办法15 抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度15八、对2、出现下列情形之一的医师，取消其抗菌药物处方权：16抗菌药物处方、医嘱专项点评制度1710.激素类药物使用规范18一、激素类药物使用原则19 4、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。19 二、激素类药物使用细则19 （一）糖皮质激素类药物使用细则19 1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。195、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：19 6、下列情况禁用糖皮质激素：20 （二）性激素类药物使用细则20 4、性激素类药物性能上的特点。20 （1）、雌激素类药20 （2）、孕激素类药21 （3）、雄激素类药21 （4）、LHRH（黄体生成素释放激素）及克罗米芬21 （5）、3、个体反应21 三、激素类药物的管理2111.血液制剂使用的原则及管理制度21一、血液制剂使用原则221、 严格掌握适应证和应用指征222、 血液制品的选择223、 避免输注血液制品的不良反应22二、血液制剂的管理制度221、全血及血液成分的临床应用管理要求。22医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，做好以下管理工作：22（1）来源管理22（2）程序管理22（3）人员管理23（4）临床用血分级管理23（2）主治医师以上职称（含）的临床医师负责签发输血申请单。232、血浆源医药产品的管理要求。23（1）来源管理23（2）应用管理2312.住院患者院内会诊4、制度与流程（修订版）23一、科内会诊：24二、科间会诊：24三、全院疑难、危重病例会诊：2513. 医师外出会诊管理的制度与流程（修订版）。251. 我院医师未经批准，不得擅自外出会诊。253. 有下列情形之一的我院不派出医师会诊、手术。2514.住院患者出院指导与随访制度26二、出院病员随访的病员范围 全院所有住院病员。26四、出院病人指导制度2716.病历书写制度与管理规定（修改版）27三、病历书写的基本要求28(五)禁止任何人涂改/伪造/拷贝病历。28四、住院病历书写的基本要求28(四)入院记录书写要求291、入院记录在患者入院24小时内由经治医师完成。2910、病历小结应简明扼要，能提5、炼出诊断及鉴别诊断的依据。2913、书写医师、确诊医师、修订医师和补充医师应及时签名。29（五）病程记录书写要求29（5）术后3天内、出院前必须有上级医师查房记录。3110、手术（包括造影、介入）及麻醉病历的相关记录33（1）手术（包括造影、介入）前应有手术者的查房记录。3311、有创诊疗操作的相关记录3415、输血病历的书写要求36（1）记录输血指证、拟输血成分。3616、化学治疗病历书写要求37（2）应记录施行化疗的适应症及常见的毒副作用。3717、院内感染或传染病病历书写要求3718、产科病历书写要求37（六）辅助检查要求371、住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。373、各种辅助检6、查报告单应在回报后24小时内归档。376、各种辅助检查回报单应按类别和顺序排列。388、凡做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。38（七）知情同意书38（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；38（九）医嘱单的基本要求393、医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。396、书写要求：397、书写顺序：各种医嘱，用药应按一定顺序排列。408、整理医嘱40附件1：住院病案首页填写说明（参考卫医发2001年 286号文）41十一、入院时情况：41（三）一般：指除危、急情况以外的其它情况。42十六、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。42十八、ICD-10：指国际7、疾病分类的第10版。42二十、医师签名：42（三）编码员：指负责病案编目的分类人员。43二十一、手术、操作编码：指ICD一9一CM3的编码。43附件2：住院病历缺陷单项否决项目43一、存在以下重大缺欠者病案质量属丙级43二、存在以下重大缺欠者病案质量属乙级43（一）病案首页医疗信息未填写（空白首页）；43（四）入院记录未在患者入院24小时内完成；43附件3：出院病历排序4417.住院病历质量监控管理制度。4518.缩短患者平均住院日措施47八、加强医疗护理工作，减少和避免院内感染减少并发症发生。4819.住院时间超过三十天的患者管理与评价制度4920.肿瘤化疗药物管理制度50一、化疗药品应设置8、专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。50九、化疗药物在使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。50十一、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。51肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案51一、 消化道反应 511、 胃肠道反应0级不需任何的处理。5121.肿瘤化疗药品分级管理制度54六、肿瘤化疗药物的临床使用应征得患方的同意并签订知情同意书。55住院患者膳食应用原则55一、基本膳食56（一）普通饭56（二）软质膳食56（三）半流质膳食56（四）流质膳食56二、治疗膳食57（一）高热量膳食157（二）高热量膳食257（三）低蛋白膳食57（四）低脂肪膳食57（五）低盐膳食57（六）无盐低钠膳食58（9、七）要素饮食58（八）特殊治疗膳食58三、试验膳食58（一）潜血试验膳食58（二）甲状腺摄碘131试验膳食58（三）内生肌酐清除率试验膳食59四、儿科膳食59（一）儿科膳食基本原则59（二）膳食分类5923.住院患者出院营养膳食指导59 住院诊疗管理与持续改进制度部分1.住院患者评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医务股、护理部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注10、册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住11、院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字。 7、病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的应及时向上级医生请示,再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊,再集体评估。 9、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病12、情评估制度,对手术科室的病人进行风险判断,要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在13、住院病历中用于指导对患者的诊疗活动。 2. 住院患者评估操作规范与流程 急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估。现就我院“患者病情评估”工作做如下规定：重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。评估人及资质：由具有法定资质的医护人员完成评估。由科室诊疗组长、主治医师会同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签14、字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。评估标准与内容：主要采用ABCD标准我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。A 型 单纯普通病例 中青年患者居多,普通、 单纯 、慢性病为多病种单纯诊断明确病情较稳定 不需要紧急处理 的一般住院病人住院日较 B 型病例长费用一般低于 CD 型高于 B 型病例。 B 型 单纯急症病例中青年患者居多病种单纯 、 病情较急而需紧急处理 但生命体征尚稳定不属疑难危重病例费用一般低于其它型病例。 C 型 复杂疑难病15、例中老年病人居多病情复杂 诊断不明或治疗难度大有较严重并发症发生预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险不需要抢住院日长费用消耗较多。 D 型 复杂危重病例病情 危重复杂 、有生命危险生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救住院日较 C 型短费用消耗多。 一般还可依据下列条件进行简单的分型 (1) 年龄 70岁或新生儿大多为CD型病例 (2) 入院诊断心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。 (3) 入院时情况入院时情况为危重急症的均为CD型病例。 (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变16、均为CD型病例 。 (5) 入院后确诊日期确诊时间7 天者为CD型病例。 (6) 病理诊断恶性肿瘤改变者为CD型病例。 (7) 抢救凡经抢救者为CD型病例。 (8) 手术操作急诊手术者为B 、D型三级以上手术均为 CD型病例。 (9) 会诊情况院级会诊、远程会诊者为CD型病例。 (10) 护理等级I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11) 有三个以上诊断多为CD型病例。 (12) 接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件均划分为CD型病例对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评17、估；住院超过一周病员，第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：年月日 患者病情评估主治医生 住院医师 主诊医师XXX对患者XXX进行查房后，现患者情况，主要的阳性体征及必要的阴性体征，辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果，采用什么方法，对患者进行了病情评估，情况如下：一， 采用的评估方式：二， 评估结论：三， 处置意见： 评估医师 记录医师植入性医疗器械使用规范 医疗机构应根据临床使用需要18、储备必要的植入性医疗器械，实行专人保管，统一管理。储存的植入性医疗器械应当按产品的储存条件、分类存放，明确标识，做好保管养护。 使用植入性医疗器械应当由临床使用科室向仓库领取。仓库保管和科室领取人员应当进行出库复核和核对。确需临床科室暂存使用的植入性医疗器械，可以由临床科室向仓库领取后专柜暂存，但要做好相关记录。 临床科室领取后未使用的产品须连同原出厂包装返还仓库，验收合格后重新入库或作退货处理，无菌包装的植入性医疗器械包装破损或超过灭菌有效期的，不能重新验收、入库和使用。 争取合理使用植入性医疗器械，建立植入性医疗器械临床使用事先告知制度。植入性医疗器械使用之前应当将患者的病情、医疗风险、应19、对措施、可供选择的植入性医疗器械的种类，产品名称，生产单位、收费标准等告知患者，经患者或其家属签署知情同意书后方可以使用，切实尊重和保障患者的自主选择权和医疗权益。 植入性医疗器械使用记录应当与病历一同保存。植入性医疗器械使用记录不得由非临床使用的医务人员代为填写。相关记录应当在植入性医疗器械采购部门、手术室各保留一份备查。 植入性医疗器械的每个产品都必须在手术相关记录中加贴由生产厂家或进出口总代理商出具的该产品的合格证、标签。 植入医疗器械临床手术完成后，应当及时主动向病人或家属提供全部植入医疗器械产品的明细清单，明细清单内容包括：产品名称、产品规格、产品特征编码和产品追溯编码信息、数量、生20、产厂商和价格。 植入性医疗器械应按照产品的设计和使用要求进行植入安装。无相应资格的医疗工作者不得从事植入性医疗器械植入安装工作。 严禁使用外请医师自行携带的植入性医疗器械。使用外请医师指定或接受捐赠的植入性医疗器械，必须按照本相关规定查验和验收，不符合规定的不得使用。对存在质量可疑情形的植入性医疗器械，必须立即停止使用、封存产品，并报告院医疗器械使用监督管理委员会。严格执行医疗器械不良事件报告制度，对使用中发现的不良事情，及时逐级上报。因植入性医疗器械或可能因植入性医疗器械导致严重伤害事情或患者死亡的，应第一时间上报。不良事情发生原因未查清前，医疗机构应对不良事情的该批同规格号库存产品，暂缓销21、售、使用，对剩余产品进行登记，封存，并上报监督管理部门，查明事件原因后，由监督管理部门依法处理。保存手术取出的植入性医疗器械备查，对国家法规规定不能保存或其它原因确实无法做到保存备查的，应当如实记录各种信息和处理情况。必要时应当随病历保存能够反映取出产品特征的照片。对植入性医疗器械质量有争议的，应在病人或其授权人（或监护人）在场的情况下进行封存。严格执行植入性医疗器械销毁制度，对过期失效、淘汰或临床使用中损坏、污染不能使用的，法规规定使用过可不保存的，以及监管部门同意销毁的和临床使用时发现的不合格的植入性医疗器械，应当按照有关规定进行处理、销毁，并做好销毁记录。有创诊疗操作实施规范一、有创诊疗22、操作的范畴有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作。范畴包括各种穿刺术、各种活检术、各种引流术、各种内镜检查、各种造影检查、介入检查、脓肿切开术、置管术、血液透析、腹水超滤回输术、骨折复位、气管插管、气管切开等。（静脉输液穿刺等操作按护理规范处理，不必另行记录）各种内镜、造影、介入等不能自行操作的有创诊疗项目，应书写有创诊疗操作后小结，造影和介入诊疗的患者应有术后连续3天病程记录。自行操作的诊疗项目，如患者无特殊病情变化，可不书写有创诊疗操作后小结，但在操作后第2天应书写一次病程记录。二、每次进行有创诊疗操作前、后在病志中要体现以下内容，不得缺项：（一）有创诊疗操作前小结23、（上级医师查房不能代替此项内容）格式内容如下：有创诊疗操作前小结患者姓名： 性别： 年龄： 诊断：有创诊疗操作名称：有创诊疗操作目的：必要的理化检查是否完备： 是 否结果是否异常：是 否适应症：禁忌症：有 无术中术后注意事项：（二）签署知情同意书：格式内容各专业自行确定。医患双方签字后附在病志中。（三）有创诊疗操作前下达临时医嘱。（四）书写有创诊疗操作记录：（此项内容适用于介入及透析操作）由操作者在术后 24 小时内完成，详细记述手术过程、术中大体所见、术中出血量、术中用药、病理标本的采集与送检等情况，可附有必要的图示说明。（五）书写有创诊疗操作后小结：由操作者在术后 8 小时内完成，记述有创24、诊疗操作何时开始，何时结束，术中经过是否顺利，患者返回病房后生命体征如何，有无不良反应，是否有所处置，以及对术后并发症预防、标本去向等内容。三、必要的理化检查所有的有创诊疗操作在实施前必须完成以下检查项目：血常规、凝血四项、肝炎八项、心电图。另外，透析和PCI、起搏器置入、胃镜、肠镜、膀胱镜检查除以上项目以外还须完成梅毒、艾滋病抗体的检测。(题目：有创诊疗操作实施规范；文件号：cmu4h-ywb- ylzl-2009-1；制定日期：2012年12月； 2；制定部门：医务股；审批者：） 抗菌药物规范使用与管理制度一. 目的1. 为了有效控制感染，争取最佳的疗效。2. 预防和减少抗菌素的毒副作用。25、3. 注意剂量和疗效，避免产生耐药菌株。4. 密切注意病人体内正常菌群失调。5. 根据药敏试验结果，严格选药和给药途径，防止浪费。二基本原则1. 个体化用药：严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制定个体化的给药方案。感染性疾病应根据药敏结合临床分析选择药物，避免滥用。抗菌药物的选择结合临床诊断、感染部位，尽量选用有效、价廉、毒性小的药物，能用窄谱抗菌药物控制的感染，尽量不用广谱，以减少耐药菌株和二重感染的发生。 2. 有样必采:在使用或更换抗菌药物治疗前应正确采集标本，做病原学及药敏试验，力求做到“有样必采”。并根据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治疗方案。 3. 分线管理：26、根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和不良反应分为一、二、三线，并实施分线分级管理。 4. 审批制度：使用三线抗菌药物或二联抗菌药物必须有微生物药敏试验结果为依据，无药敏试验的必须有科主任及医务科审批。 5. 记录用药：所有使用、更换抗菌药物必须有病程记录，记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂量、给药途径和次数、疗程等，必须有合理的病情分析。 6. 疗程用药：抗菌药物使用的疗程，一般感染的不超过5天，超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录 7. 换药有理：抗菌药物的更换，一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物学检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。 827、. 联合有据：抗菌药物的联合使用适应症：对单一抗菌药物不能控制的严重、混合或难治性感染，以及既需要长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生，可采用联合用药。 9. 拒绝滥用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原则上不使用抗菌药物。 10. 预防用药：严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案，不得无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段。预防性使用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。 11. 越级用药：以下紧急或危重情况，可越级使用抗菌药物：（1）感染病情严重者，包括：败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼28、吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。（2）、免疫功能低下患者发生感染，包括：接受免免疫抑制治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1109/L；或中性粒细胞0.5109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者。（3）、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感。 12. 门诊用药：门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过三天，最多不超过5天（抗结核药物除外）。门诊29、使用抗菌药物以一线药物为主，严格控制二线及以上抗菌药物的使用和联合用药。 13. 避免耐药：尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌素。抗菌药物分级使用管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院将基本药物品种目录中的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。一、分级原则（一）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物，依临床需要使用。（二）限制使用：与第一线抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用，应控制使用。（三）特殊使用：不良反应明显，不宜随30、意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵，应严格控制使用。二、分级管理办法（一）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并在病程记录上签字后使用；患者病情需要应用特殊抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，应用时需经具有高级专业技术职务任职资格医师或科主任同意，并在病程记录上签字后使用。（二）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。节假日31、由科主任总值班签字。（三）各临床主任为本科室抗菌药物分级管理使用的第一责任者，负责对本制度执行情况的检查、督导。（四）医务股将抗菌药物进行分级管理及合理用药纳入综合目标管理，并定期检查。（题目：抗菌药物分级使用管理制度；文件号：cmu4h-ywb-ysgl-2005-2；制定日期：2006年11月 2；修订日期：2012年12月；修订次数：1；制定部门：医务股；审批者： 抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度一、医院抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用情况进行管理、监测与评价。二、各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，应将抗菌药物临床应用管理作为科室医疗质量管理的重要内32、容。三、医务股负责对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。四、每月对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的临床科室负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。五、定期开展抗菌药物临床应用监测，分析全院及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，采取必要的干预措施。六、开展细菌耐药监测工33、作，定期发布细菌耐药信息，分析本院细菌耐药情况，对细菌耐药水平较高的抗菌药物，必要时可采取暂停该类抗菌药物的临床应用等干预措施。七、对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。八、对出现下列情形之一的医师，取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；（四）开具抗菌药物处方牟取私利34、的。九、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。抗菌药物处方、医嘱专项点评制度为有效推进抗菌药物专项治理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）和卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）的精神，结合我院实际，特制定本制度。一、医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；35、制定并落实持续质量改进措施。二、医院抗菌药物领导小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术咨询。医院药学部成立处方点评工作小组，负责抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体工作。三、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，将点评结果及时上报至医务股，并定期公布处方点评结果。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。四、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。五、本制度所指抗菌药物是指治36、疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。9.抗菌药物使用率和使用强度规范 住院患者抗菌药物使用率不超过。 门诊患者抗菌药物处方比例不超过。 急诊抗菌药物处方比例不超过。 抗菌药物使用强度力争控制在以下。 一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前分钟至小时。 出院患者使用抗菌药物总例数 住院患者抗菌药物使用率 100%同期总出院人数 住院患者使用抗菌素37、的百分率：此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计算为1例使用抗菌药物例数。 抗菌药物消耗量（累积DDD数）8.抗菌药物使用强度=-X100% 同期收治患者人天数抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数,收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积.用药咨询与合理用药管理制度抗菌药物消耗量（累计DDD数）：DDD值：按照WHO推荐的药物限定日剂量计算（defined daily doses , DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量（克）/DD38、D值抗菌药物累计。DDD数所有抗菌药物DDD数的加和。限定日剂量 （defined daily doses , DDD）DDD值为药物主要适应症以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。10.激素类药物使用规范为了加强对我院激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用，制定本管理制度。一、激素类药物使用原则1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。 2、激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。 3、制订个体化的39、给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。 4、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。 二、激素类药物使用细则 （一）糖皮质激素类药物使用细则 1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。 2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。 3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或40、改用其他药物和治疗方法。5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项： (1)、因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。 (2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。 (3)、服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。 (4)、对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。 (5)、防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。 、为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用41、保护胃粘膜药物。 6、下列情况禁用糖皮质激素： 、肾上腺皮质功能亢进症； 、当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等； 、病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等； 、消化性溃疡； 、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期； 、糖尿病； 、高血压病； 、妊娠初期和产褥期； 、癫痫、精神病的患者。 （二）性激素类药物使用细则 1、性激素对其他器官的影响。对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。 2、勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。 3、治疗期限。人工周期疗法以连用3个周42、期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。 4、性激素类药物性能上的特点。 （1）、雌激素类药 对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B6、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌注。用于功血时，血止后，不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。 （2）、孕激素类药 大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。 （3）、雄激素类药 不宜长期或过量应用，以免引起男性化。每月总量以4.02.0100110度99-75109-95度74-55943、4-80度49-2579-65度1.02565二、处理措施 1、骨髓抑制0度不需任何处理。 2、骨髓抑制度者利可君20mg po tid地榆生白片0.4po tid复方阿胶20ml po tid血小板减少者氨肽素1.0 tid 3、骨髓抑制度者利可君20mg po tid地榆生白片0.4po tid复方阿胶20ml po tidGM-CSF100ug ih qd升至10.0109/l停药每周查血两次床边隔离、消毒、预防外伤血小板减少者氨肽素1.0 tid巨和粒75ug ih qd714抗生素青霉素类或头孢类抗生素。 4、骨髓抑制度者利可君20mg po tid地榆生白片0.4po tid复方阿44、胶20ml po tidGM-CSF100ug ih bid升至10.0109/l停药或惠尔血150ug ih qd升至5.0109/l每周查血两次床边隔离、消毒、预防外伤血小板减少者氨肽素1.0 tid巨和粒75ug ih qd714抗生素青霉素类或头孢类抗生素。止血药物地塞米松10mg ivdrip qd氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0 ivdrip悬浮滤白红细胞输注纠正贫血。 5、骨髓抑制度者利可君20mg po tid地榆生白片0.4po tid复方阿胶20ml po tidGM-CSF100ug ih bid升至10.0109/l停药或惠尔血150ug ih qd升至5.0109/l每45、周查血两次床边隔离、消毒、预防外伤血小板减少者巨和粒75ug ih qd714抗生素青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素止血药物地塞米松10mg ivdrip qd氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0 ivdrip血小板悬液输注悬浮滤红细胞输注纠正贫血发热者药敏+血培养。 三、过敏反应 1、立即停止使用引起过敏的药物就地抢救并迅速报告医生。 2、立即平卧皮下注射肾上腺素1mg小儿酌减。如症状不缓解每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5mg直至脱离危险期注意保暖。 3、改善缺氧症状给予氧气吸入呼吸抑制时应给予人工呼吸喉头水肿影响呼吸时应立即准备气管插管必要时配合施行气管切开。 4、迅速建立静脉通路补46、充血容量必要时建立两条静脉通路。应用晶体液、升压药维持血压应用氨茶碱解除支气管痉挛给予呼吸兴奋剂此外还可给予抗组胺及皮质激素类药物。 5、发生心跳呼吸骤停立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。 6、观察与记录密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化患者未脱离危险前不宜搬动。 四、药物外渗 1、一旦发生药物外渗立即停止输液将针头保留并接注射器回抽漏于皮下的药物。2、皮下注射解毒剂局部外敷氢化考的松肿胀严重的也可以使用50%硫酸镁局部湿敷根据情况给予药物封闭如用0.4%普鲁卡因0.2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制局部封闭既可以稀释外漏的药液和组织药液的扩散47、又可以起到止痛的作用。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛。 3、局部冰块冷敷1224小时可使血管收缩减少药物吸收。冷敷时注意观察局部有无红斑、苍白等防止冻伤。 4、发生外渗的患肢要抬高制动避免患处局部受压外渗部位禁忌热敷以免加重组织吸收导致局部水肿坏死。 五、肝功毒性 肝损害是化疗药物常见不良反应一旦出现肝损害时可选用以下12种药物保肝治疗当谷丙转氨酶200IU/L时停止化疗。 注射用还原性谷胱甘肽1.2 ivdrip qd门冬氨酸钾镁30ml ivdrip qd甘草酸二胺注射液20ml ivdrip qd水飞蓟宾150mg po tid联苯双酯7.515mg po tid地塞米松510mg i48、vdrip qd。 六、心脏毒性 辅酶Q10 20mg po tid维生素E 100200mg po bid还原性谷胱甘肽1.2 ivdrip qd。 七、肺脏毒性 低流量持续吸氧抗生素青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.040.08 ivdrip qd。 八、周围神经毒性 注意保暖特别是肢体末端甲钴胺0.5mg po tid。21.肿瘤化疗药品分级管理制度一、为保证肿瘤化疗药物质量、合理应用及使用安全、有效，特制定本管理制度。二、肿瘤化疗药物均有不同程度的毒副作用，有些严重的毒副反应是限制药物剂量或使用的直接原因。三、使用化疗药物的医生和护士的均应经过专业培训，掌握49、肿瘤化疗药物常见的毒副作用及其预防和治疗措施。1六、肿瘤化疗药物的临床使用应征得患方的同意并签订知情同意书。七、肿瘤化疗药物的临床使用实行分级管理制度，医务人员要严格掌握肿瘤化疗药物使用的适应症和禁忌症。临床使用属于高危药品范畴的肿瘤化疗药物，需经过副主任医师或科主任同意方可使用（附：目前临床使用的高危药品附录内的肿瘤化疗药物目录）。四、化疗药物的外渗是指化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注化疗药物前必须作好预防，避免化疗药物外渗。五、管理及使用化疗药物的人员可能通过皮肤直接接触、呼吸吸入或吞食低剂量药物，持续低剂量的接触,而导致染色体畸变,具有致癌、致50、畸及脏器损害等潜在的危险,应做好自身防护。八、化疗药物保存的原则就是避光、避潮湿、避热。药品最好存放在干燥且阴凉的环境下。附：目前临床使用的高危药品附录内的肿瘤化疗药物：甲氨蝶呤 吉西他滨 司莫司汀 氟尿嘧啶 羟基脲 卡培他滨平阳霉素 柔红霉素多柔比星替加氟表柔比星 吡柔比星 长春新碱紫杉醇依 托泊苷多西他赛 阿糖胞苷 丝裂霉素长春瑞滨 巯嘌呤 达卡巴嗪 米托蒽醌 环磷酰胺 卡铂奥沙利铂 异环磷酰胺 放线菌素D 高三尖杉酯碱 顺铂住院患者膳食应用原则医院膳食是病人获取营养的主要途径。根据人体的基本营养需要和各种疾病的治疗需要而制订的医院病人膳食，通常可分基本膳食、治疗膳食、和试验膳食、儿科膳食51、等。 一、基本膳食 （一）普通饭普通饭简称普食，是医院膳食的基础，一般医院中有50%以上的住院病人采用此类膳食。 此类膳食特点有：1、 适用范围：病情较轻无发热和无消化道疾患，疾病恢复期及不必限制饮食者。 2、饮食原则：营养素平衡 美观可口易消化无刺激性的一般食物均可采用。但油煎，胀气食物及强烈调味品应限制。3、用法： 每日三次，每日总热量9.210.88MJ(2200-2600kcal)。 （二）软质膳食1、适用范围：消化不良低热咀嚼不便，老幼病员和术后恢复期阶段。2、饮食原则：营养素平衡美观可口易消化无刺激性的一般食物均可采用。但油煎，胀气食物及强烈调味品应限制，要求以软烂为主食，如软饭面52、条菜肉均应切碎煮烂，易于咀嚼消化。3、用法：每日三次每日总热量9.210.88MJ(2200-2600kcal)。 （三）半流质膳食1、适用范围：发热体弱消化道疾患，口腔疾病，咀嚼不便，手术后和消化不良等病员。 2、饮食原则：少食多餐，无刺激性易于咀嚼及吞咽纤维素含量少，营养丰富食物呈半流质状如粥面条馄饨蒸鸡蛋肉未豆腐碎菜叶等。 3、用法：每日5次，每日总热量6.2768.368MJ(15002000kcal) （四）流质膳食1、适用范围：病情严重高热吞咽困难口腔疾患术后和急性消化道疾患等病员。 2、饮食原则：用液状食物如乳类、豆浆、米汤、稀藕粉、肉汁、菜汁、果汁等。因所含热量及营养素不足，故53、只能短期使用。 3、用法：每日67次每23小时一次，每日约200300ml，每日总热量在 5.025.86MJ(12001400kcal。 二、治疗膳食治疗效膳食主要以下几个种类 （一）高热量膳食1适用范围：甲亢、高热、烧伤、产妇、需增加体重者，恢复期病人。 饮食原则：在基本膳食的基础上加餐两次 如普通膳食者三餐之间可加牛奶、豆浆、鸡蛋、藕粉、蛋糕等，如半流质或流质饮食，可加浓缩食品如奶油，巧克力等。每日供给总热量12.55MJ(3000kcal) 左右。 （二）高热量膳食2适用范围：营养不良，严重贫血，烧伤，肾病综合征，大手术后及癌症晚期等病人。 饮食原则：在基本膳食基础上增加含蛋白质丰富的54、食物，如肉类、鱼类、蛋类、乳类、豆花等。蛋白质供应每日每公斤体重2g,但总量不超过120g, 总热量10.4612.552MJ(25003000kcal)。 （三）低蛋白膳食适用范围：限制蛋白质摄入者 如急性肾炎 尿毒症 肝性昏迷等。饮食原则：应多补充蔬菜和含糖高的食物，维持正常热量，日蛋白质摄入量限于40g以下。 （四）低脂肪膳食适用范围：肝胆疾患 高脂血症，动脉硬化，肥胖症，腹泻病人。饮食原则：避免多用动物油，可用植物油，不用油煎及含脂肪高的食物。每日脂肪摄入量在50g以下。 （五）低盐膳食适用范围：心脏病 肾脏病（急 慢性肾炎 ）肝硬化（有腹水）重度高血压但水肿较轻者等病员饮食原则：低盐55、膳食，每日可用食盐不超过2g（含钠0.8g）但不包括食物内自然存在的氯化钠。 （六）无盐低钠膳食适用范围：按低盐膳食适用范围，但水肿较重者。饮食原则：无盐膳食，除食物内含钠量外，不放食盐烹调。低钠膳食，除无盐外，还须控制摄入食物中自然存在的含钠量（每天控制在0.5g以下），慎用腌制食品，对无盐和低钠者，还应禁用含钠食物和药物，如发酵粉（油条 挂面）汽水（含小苏打）和碳酸氢钠药物等。 （七）要素饮食要素饮食又称要素膳，它是一种含有人体必需的各种营养素，不需消化或轻微水解即可在小肠上端吸收的无渣膳食，通常状态为干粉状。应用时加水稀释即可，供口服或管饲的方法使用。 适用范围：有超高代谢状态的病人，胃56、肠道瘘患者。饮食原则：手术前准备和术后营养不良，肠炎及其他腹泻患者，消化和吸收不良，肿瘤病人等。是将氨基酸、单糖、脂肪酸、多种维生素、无机盐及微量元素，按一定比例配制而成的一种平衡膳食。可口服，经鼻饲管胃内滴注，空肠造瘘置管滴注，口服温度37左右，每小时50ml，逐渐增至100ml 鼻饲及空肠造瘘温度宜4142，每小时由50 ml增加到120ml，最快不宜超过150ml，尽可能24小时保持恒定滴速。注意无菌，一切用具均须经高压消毒后使用。 （八）特殊治疗膳食特殊治疗膳食包括糖尿病膳食、低嘌呤饮食、麦淀粉膳食、低铜膳食、免乳糖膳食、急性肾功能衰竭膳食、肾透析膳食、肝功能衰竭膳食等。 三、试验膳食57、 （一）潜血试验膳食该膳食用于配合大便潜血试验，以了解消化道出血情况。 试验前3天禁食肉类、动物血、蛋黄、含铁剂药物及大量绿色蔬菜。可食蛋白、豆制品、菜花、面条、马铃薯等。 （二）甲状腺摄碘131试验膳食适用于甲状腺摄碘131测定及碘131治疗甲亢的病人。 检查或治疗前1个月，忌用海带、紫菜、 海藻等含碘食物。 （三）内生肌酐清除率试验膳食该膳食用于测定肾小球的滤过功能的病人。 检查前3天均素食，禁食肉类、鱼类、鸡类等食物。试验期间不要饮茶和咖啡。 四、儿科膳食 （一）儿科膳食基本原则1、要科学安排儿科膳食 2、做到细软、易咀嚼、易消化、易吸收 3、不要食用易误入鼻孔、气管的食物 4、免用大块58、油炸食物，免用刺激性调味品 5、少食多餐 6、饮食要对儿童有吸引力 （二）膳食分类儿科膳食分婴儿膳食、儿科基本膳食、儿科治疗膳食。23.住院患者出院营养膳食指导 注意平衡膳食，同时供给富含蛋白质的食物，以增强机体的免疫力，如牛奶、鸡蛋、奶酪、鱼类、家禽、豆制品、各类瘦肉等。 多进食含维生素A和C丰富的新鲜蔬菜、水果。 少时多餐。将一日之食物分多次进食，忌暴饮暴食。 食物易多样化，注意色、香味、形，促进病人食欲。 选择质地柔软，清淡，不易需要咀嚼的食物。可将食物剁碎、煮烂、或稀泥状或打成果汁供应。清淡易消化的食物如下：软饭、稀饭、酸奶、面包、馒头、包子、鱼肉、鸡蛋、鸡肉、煲汤、土豆、香蕉、果酱等59、，可多进食新鲜蔬菜、水果，采用少食多餐的方法。进食不足者注意补充B族维生素等多种维生素制剂。 禁食霉变的食物，避免刺激性调味品记饮酒吸烟。 多食用抗肿瘤作用的食物，目前一般认为有助于提高免疫能力及预防癌症的食物有：木耳、香菇、草菇、海带、胡萝卜、番茄、人参、灵芝、麦麸、大豆、绿色蔬菜、丝瓜、柑橘、柠檬、山楂、葱、酸等。 白细胞下降者应补充高蛋白食品，如奶类、瘦肉、鱼、动物肝脏等，有升白细胞作用的食物如下：骨髓、猪脚爪、瘦肉、鱼类、大枣、赤豆、桂圆、鹌鹑、蘑菇、鹅血、鲨鱼、核桃、黑鱼、甲鱼等。 出现的各种血象异常者应在全面平衡营养的基础上，可配合含铁较多的动物肝脏和肾脏、瘦肉、蛋黄及菠菜、芹菜、西红柿等新鲜蔬菜、杏、桃、李子、菠萝等水果，还可以炖乌骨鸡、枣、花生衣等补血。 便秘患者首先应多饮水，并注意补充膳食纤维、油脂、益生菌等，多选蔬菜、水果、杂粮、酸奶等。此外，需增加活动量。 建议出院后一周称重体重一次，体重不变或增加者可继续保持现饮食习惯。 出现口腔溃疡、牙龈出血等，说明维生素及微量元素的摄入不足，需及时与医师联系，调整饮食。另，流质食谱举例：米油、面汤、各种去油过箩肉汤、各种肉汤面汤、牛奶、豆浆、鸡蛋羹、豆腐脑、迷糊等。半流质食谱举例：小米粥、大米粥、各种营养粥类、清汤面片/龙须面、肉汤面片/龙须面、碎菜肉沫面片/龙须面、碎菜肉沫粥、小混沌等。