1、医院妇科医疗核心、门诊管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第二部分 医疗核心制度一、首诊负责制度 37二、三级医师查房制度 37 三、疑难病例讨论制度 38四、会诊制度 39五、急诊会诊制度 40六、危重患者抢救制度 41七、手术分级管理制度 41八、术前讨论制度 43九、死亡病例讨论制度 43十、查对制度 43十一、医生交接班制度 46十二、新技术准入制度 47十三、病历管理制度 47十四、分级护理制度 49第三部分 门诊规章制度一、门诊（急诊）管理制度 50二、妇科门诊工作制度 51三、急危重症优先处置2、制度 52四、门诊突发事件应急预案 53五、门诊突发事件处置预案 58六、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 59七、危急值报告制度和流程 61八、专科交接登记制度 66九、患者身份识别制度 67十、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 71十一、服务差错及事故防范制度 73十二、疾病应急救助工作制度及流程 74 医疗核心制度一、首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应3、在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度 一、4、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提5、出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果6、不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出7、治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度 一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病8、例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全9、院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部10、医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。五、急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本11、上注明“已请科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。六、危重患者抢救12、制度 一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。 三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录13、，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、手术分级管理制度 一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。 2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术； 3、三类：中型手术及一般大型手术； 4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在14、本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师3、副主任医师4、主任医师三、各级医师手术范围 1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。 3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。 四、手术审批权限 1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要15、时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术： （1）手术可能导致毁容或致残的。 （2）同一患者因并发症需再次手术的。 （3）高风险手术。 （4）本单位新开展的手术。 （5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。 （6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。 （7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。八、术前讨论制度 一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 二、16、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度 一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在17、24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。 三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操18、作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。 二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组19、织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时，要查对科20、别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 七、放射科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、21、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。 九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、医生交接班制度 一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、22、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 二、病区均实行4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇23、有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。 五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。 六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十二、新技术24、准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。 三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务25、部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十三、病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综26、合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前27、谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体28、到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室29、专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十四、分级护理制度 1特别护理 1.1、适应对象 病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。 1.2、护理内容 、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。 、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。 、备齐急救药品和器材，以便随时急用。 、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 2一级护理 2.1、适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 2.30、2、护理内容 、每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。 、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。 、按需准备抢救药品和器材。 、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。 3二级护理2.1、适应对象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 3.2、护理内容 、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。 、按护理常规护理。 、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 4三级护理 4.1、适应对象 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备31、阶段等。4.2、护理内容、每日两次巡视病人，观察病情。 、按护理常规护理。、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。第三部分 门诊工作制度一、门诊（急诊）管理制度在分管院长的领导下开展工作。门急诊各科工作人员按院方要求时间开诊。 一、 门急诊工作人员按要求参加医院组织的各种业务学习及培训。 二、 参加门急诊工作的医、护、技等各类人员，均应取得相应资格并注册，严禁未注册人员单独坐诊或值班。 三、 门急诊各级医师应严格执行首诊负责制，做到合理检查、合理用药、因病施治，尽 可能减轻病人痛苦和减少负担。 门诊病历、 检查申请单及处方书写符合 病历书写基本规范32、 和处方管理办法的规定。对疑难重症及两次仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治住院，确保医疗质量和医疗安全。四、 认真落实医患沟通制度。门急诊医师接诊患者时，主动加强与患者沟通，征求其意见，争取对各种医疗处置的理解。尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。 五、 门急诊各科应加强与住院部联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划安排病人住院治疗。 六、 对转诊我院病人要认真诊治，若需转回原地时应提出诊治意见。 七、 加强预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。各诊室认真填写门诊日志，及时做好传染病疫情报告。 八、 门诊医技科室各项检查结果，必须做到准确、33、及时。九、 门急诊医务人员在为患者进行诊疗、检查或提供其他医疗服务过程中，不得接听电话、手机，确有急事需向病人说明并征得同意。 十、 文明行医，医务人员着装整齐，挂牌上岗。关心体贴病人，做到语言文明、态 度和霭、解释耐心，有问必答、有求必应，主动为病人排忧解难。 十一、 廉洁行医，遵纪守法，遵守职业道德规范，严禁索要、收受红包、回扣及提成。十二、 保持门急诊环境整洁、安静、秩序良好，禁止吸烟。 十三、 凡违反门急诊工作制度，经调查核实，视情节按医院有关规定执行。二、妇科门诊工作制度一、树立良好的医德医风，端正服务态度，自觉抵制行业不正之风。二、工作人员必须按规定着装上岗，仪表端正，室内保持整齐34、洁净、卫生，定期紫外线消毒。三、对病员认真负责，检查仔细、准确，门诊病历书写及门诊日志登记清楚完整。四、严格执行首诊负责制，对病员要热情接待，礼貌待人，语言文明，耐心解答问题，简化手续，缩短候诊时间，对危重病人应及时汇报，积极抢救，急诊病人优先就诊，做到有秩序，有轻重缓急。五、询问病史：详细了解发病经过及症状、妇科检查时应排空膀胱，未婚妇女应做肛查。六、男医生进行妇科检查时，应有第三者在场。七、经期出现不明原因出血，检查前应进行消毒，每次检查需要换臀垫，防止交叉感染。八、白带多且异常者需取白带做特殊化验。九、初诊者应尽可能均做阴道涂片(未婚除外)，如有可疑应做宫颈活检。十、危重病人或年老体弱35、者应提前就诊，诊断不明时立即请示上级医师复查，必要时需要紧急会诊，专人护送入院。十一、严格执行卫生消毒制度，检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。十二、凡需住院治疗的病人由医师填写住院证，住院前应完成必要的检查及化验。十三、注意开展计划生育的宣传及指导。三、急危重症优先处置制度为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、 有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度： 1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人：36、是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。 2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下： （1）急诊科必须对所有急诊病人实行 24 小时应诊制和首诊负责制。 （2）送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人， 不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。 （3）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。 （4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。（5）各专业科室每日预留 12 张床位。 （6）全院职工必须执行我37、院设立急诊“优先处置通道”的决定， 凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室， 除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。 3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班， 必要时上报主管副院长、 院长及卫生局。门诊突发性事件应急预案为及时、高效、妥善处理突发公共卫生事件，有效应对并及时控制突发事件给人民健康造成的危害，做好医疗救护工作，避免和减少人员伤亡，保障广大人民群众的生命健康、依据传染病防治法传染病防治法实施办法突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规，制定本预案。 一、组织管理 （一）组织结构 1、成立突发公38、共卫生事件应急领导协调工作组。办公室设在副院长室，院长任组长， 业务副院长任副组长，医务科、护理部、感染办公室、预防科、药剂科、设备科、后勤处为工作组成员。 2、组建一支迅速有力的医疗卫生应急队伍，由分管医务处的副院长任组长，医务科、护理部主任任副组长，成员由急诊科医护人员、医院急救队组成。3、成立突发公共卫生事件专家组，由各专业的主任组成。 （二）职能 1、突发公共卫生事件应急领导协调办公室人员一旦接到突发事件的通知，应立即启动应急协调工作组，由组长统一指挥、布置，各成员根据分工不同， 履行各自职责， 采取边调查，边处理，边抢救，边核实的方式，注意分析事件发展趋势，有效控制事态发展。 医务科39、 护理部的工作职责： 负责全院医疗卫生救援人员的组织协调； 普及卫生知识，针对事件的性质，开展卫生知识宣教，提高大众健康意识和自我防护能力；组织专家组成员搜集整理有关的技术标准和规范，及时开展相应的培训工作。 药剂科、设备科的工作职责：负责突发公共卫生事件所需的疫苗、药品、医疗设备、器械的储备供应。 预防科的工作职责：负责疫情报告、消毒隔离、预防接种、安全防护的指导、监测、检查工作。 感染科的工作职责：负责医疗废物的终末处理。后勤处的工作职责：负责其他后勤保障工作。 急诊室的工作职责：负责指导门诊诊室布局、设置，门诊病人的预检、分诊、登记工作。 2、突发公共卫生事件应急医疗救治小组负责实施现40、场救护，在现场救护中，依据受害者的伤病情况，按轻、中、重、死亡分类，分别以“红、黄、蓝、黑”的伤病卡作出标志，置于伤病员的左胸部或其它明显部位。本着先救命后治伤、先治重伤后治轻伤的原则，将经治的伤员的血型、伤情、急救处置、注意事项等逐一填写伤员情况单，并置于伤员衣袋内，伤病员经现场检伤分类、处理后，安全转送病人至医院。 伤病员现场经治的医疗文书要一式两份， 及时向现场指挥部汇总，并向接纳伤病员的医院提交。 在急诊科或感染科实行首诊医师负责制，依据诊疗常规对病人进行施治，需相关科室参与会诊抢救时可电话通知。同时值班人员在抢救病人的同时通知科主任，并向科或总值班报告。 3、突发公共卫生事件专家组负41、责搜集、整理有关的技术标准和规范，及时开展相应的培训工作。 二、人员培训 （一）培训对象：临床、医技、职能科室全体中层领导及突发公共卫生事件应急救治组成 员。 （二）培训内容： 1、江苏省突发公共卫生事件应急预案 2、心肺复苏指南 3、医护人员传染病防治知识 三、突发公共卫生事件预警 突发公共卫生事件的预警分级主要根据发生的危险程度和进程状况等基本特点， 原则上分 为绿色、黄色、橙色、红色四级预警。 1、绿色预警：绿色预警是指局部出现乙类传染病、地方病区的地方病发病人数明显增加， 监测发现职业危害因素增多或危害程度加重。需要镇（街道）组织处理。 2、黄色预警：黄色预警是指突发事件发生的初期或者42、可能发生，影响范围在局部，需要 卫生局做出应急反应的一种预警。主要包括以下 7 种情况：鼠疫、霍乱、肺炭疽、脊髓灰 质炎以及传染性非典型肺炎可疑病人及时发现， 局限在一个较小的区域， 无向外传播的迹象。 其他乙类、丙类传染病的社区内暴发、流行。在短期内某一局部区域发生原因不明的具 有相同或相似临床特征的死亡病例。 在局部地区， 同一食品污染造成多人食物中毒甚至出 现个别病例死亡，中毒原因明确，污染的食品未流入其它地区。在局部地区较小的人群中 发生较多急性职业中毒病人，中毒原因明确。实验室内细菌、病毒泄漏，造成内部人员感 染。菌种丢失、自然灾害等突发事件，在局部范围内造成一定影响。 3、橙色预警43、：橙色预警是指突发事件发生后，影响范围涉及几个镇（街道） ，需要启动市 级预案的一种预警。主要包括以下 7 种情况：鼠疫、霍乱和肺炭疽在 1 个镇（街道）中发 生和流行。在我市 1 个镇（街道）发现个别非典临床诊断病人或疑似病例。其他乙类、 丙类传染病在 1 个镇（街道）暴发、流行，严重影响生产、生活和社会秩序。在短期内某 个镇（街道）集中发生原因不明的具有相同或相似临床特征的患者，出现死亡病例，传播速 度较快，或者涉及的范围较大，对公众健康和社会稳定造成严重影响，引起一定程度的社会 恐慌。 同一食品污染在市内多个镇 （街道） 造成大量食物中毒， 中毒和死亡人数不断增加。 同一个镇（街道）发生44、大量急性职业中毒，职业危害因素未能有效控制并涉及周边镇（街 道）人群，中毒和死亡人数不断增加。其他由生物制品接种不良反应、菌种及大型放射源 丢失、自然灾害、化学生物恐怖等引起一个或相邻镇（街道）公众健康严重损害，造成较大 范围社会恐慌，影响社会稳定。 4、红色预警：红色预警是指突发事件发生后，影响范围波及多镇（街道） ，需要市政府多 个部门协调行动的一种预警。主要包括以下 10 种情况：鼠疫、霍乱和肺炭疽在 1 个以上 镇（街道）发生和流行，并且已经向其他市扩散，有沿主要交通干线传播的趋势。我市有 2 个或 2 个以上镇 （街道） 发现多例非典临床诊断病例或疑似非典临床诊断病例或疑似病例。 我45、市有禽类禽流感发生，并出现人间禽流感疫情包括确诊病例和疑似病例。其他乙类、 丙类传染病在我市暴发、流行，并且流行范围有向外发展的迹象，严重影响生产、生活和社 会秩序。 在短期内我市多处集中发生原因不明的具有相同或相似临床特征的患者， 出现死 亡病例，传播速度较快，对公众健康和社会稳定造成严重影响，引起社会恐慌。同一食品 造成大量食物中毒病人，被污染的食品已经流入其它县（市、区） ，中毒人数不断增加，并 造成多人死亡。 同一区域发生大量急性职业中毒病人， 职业危害因素未能有效控制并涉及 周边地区人群，中毒和死亡人数不断增加，对公众健康和社会稳定造成严重影响，引起社会 恐慌。国内外出现新发、突发传46、染病重大疫情，已经传入或者有传入我市重大危险。由 群体性生物制品接种不良反应、 菌种及大型放射源丢失， 大批量进入流通环节的血液或血液 制品被艾滋病病毒污染，已被证实发生的范围较大的化学、生物污染，自然灾害等对社会公 众健康造成严重损害。 根据潍坊市突发公共卫生事件应急处理领导小组的紧急要求， 需要 启动红色预警的情况。 四、监督管理 突发公共卫生事件应急领导协调组组长定期对突发事件应急准备工作进行监督检查。发 现措施落实不到位，造成医疗救援工作延误者，要追究相关科室领导及当事人的责任。四、门诊突发事件处置预案卫生服务中心卫生服务中心对门诊突发事件处置预案。1.突发事件发生后，院突发事件领导小47、组迅速对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，明确是否启动突发事件应急预案的意见。2.应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从突发事件应急领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，履行职责。3.门诊各科室应当严格落实首诊负责制，对在突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援。对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录;对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构。并结合疫情，采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。4.根据突发事件应急处理的需要，应急小组有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备;必要时，配合上级部门进48、行人员疏散或者隔离。5.各科室应当对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其它易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。6.参加突发事件应急处理的医护人员，应当按照突发事件的要求，采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。7.医务人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。8.对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。9.对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门、区疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、49、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。五、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。一、口头医嘱制50、度1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。4、保留用过的空安瓿，以备查对。5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。7、护士在医嘱单上签名。8、对违反以上规定者，给予处理。二、口头医嘱执行流程医生下达口头遗嘱护士复诵一遍与医生共同核对药物实施治疗护理保留空安瓿记录口头医嘱内容医生补开医嘱护士签名六、危急值报告制度和流程 一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及51、时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。2、临床科室人员在接到“危急值”报告后，应在临床科室危急值报告登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况52、。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。二、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。三、检验科危急值报告流程：检验科将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行:1) 重复检测标本,有必要时须重新采样。2) 对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。353、) 检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。4) 必要时检验科应保留标本备查。四、危急值的定义进行不定期的维护：1) 临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。2) 检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。3) 如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。附件：目前提供的危急值项目和范围：（一）、检验科检验项目单位低值高值备注白细胞计数109/L2.530.0静脉血、末梢血血红蛋白含量g/L50.54、0静脉血、末梢血血小板计数109/L50.0静脉血、末梢血血细胞比积%15.0静脉血、末梢血凝血PTS30.0静脉血、抗凝治疗时凝血APTTS70.0静脉血、抗凝治疗时葡萄糖mmol/L2.222.2血清钾mmol/L2.86.2血清钠mmol/L120160血清钙mmol/L1.753.50血清总胆红素mol/L307.8血清淀粉酶U/l参考值上限3倍以上血清、尿液CO-Hb%50酸碱度7.257.55动脉血二氧化碳分压mmHg20动脉血碳酸氢根mmol/L1040动脉血氧分压mmHg45动脉血血氧饱和度%75动脉血CK-MBU/L84血清CK-NACU/L820血清肝功ALTU/L120血55、清(二)、心电图室1、心脏停搏2、急性心肌缺血（不适宜平板）3、急性心肌损伤4、急性心肌梗死5、致命性心率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（）二度型及高度、三度房室传导阻滞（）心室率小于45次分的心动过缓（）大于秒的心室停搏(三)、CT室1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期2、硬膜下外血肿急性期3、脑疝4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）6、肺栓塞7、急性主动脉夹层8、消化道56、穿孔9、急性胰腺炎10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血11、眼眶内异物（四）、放射科1、一侧肺不张2、气管、支气管异物3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4、急性肺水肿5、心包填塞、纵隔摆动6、急性主动脉夹层动脉瘤7、食道异物8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）9、外伤性膈疝10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。（六）、超声科、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快57、七、专科交接登记制度、交接程序和身份识别措施 为确保患者医疗安全，完善关键流程（急诊、临床科室）的患者识别措施，健全交接登记制度。特制定患着身份识别、转接与登记的相关制度。1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、年龄2种方法确认患者身份。2、检查病情危重、意识障碍、新生儿、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同58、样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。6、急诊、临床科室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施： 门诊急诊患者与病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与病房对接记录单，无误后方可离开。对于违反该制度的相关责任人，予以全院通报批评，并勒令定期整改，并处与一定金额的罚金。7、急诊室与病房患者转接流程：医生59、开出住院证，家属办理手续；核对病人身份后；通知病区主班护士，准备物品等待通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。八、患者身份识别制度及重点环节的流程程序为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。一、患者身份识别制度由医务科、护理部、门诊部联合制定。二、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。三、至少同时使用二种(或二种以上)患者身份识别的方法。四、我院患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在60、使用患者姓名进行识别时，不可以问病人你是XXX吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。五、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。六、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。七、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。八、进行介入或有创诊疗前，施术61、者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。九、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。十、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号 、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。十一、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。十二、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可62、使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。十三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。十四、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。(一)手术患者识别：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者63、交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。进入手术间之后：麻醉医生查对。麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他她工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。医务科设计手术安全核对表，按要求规范填写，入病案保存。(二)输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”64、识别。根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。(三)血液透析患者身份识别：对每一位血液透析患者透析治疗前必须进行身份识别，准确无误后方可进行治疗。1.长期在我院进行血液透析治疗的患者，可留取患者身份证明复印件，采取三种方法识别：(1)患者姓名、性别、年龄65、；(2)核对患者身份证明；(3)患者家属确认。2.临时在我院进行血液透析治疗的患者，采取两种方法识别：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)患者家属确认。3.透析室医务人员双人核对并签字。(四)ICU患者身份识别：采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法识别。(五)急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、接诊室值班人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同66、确认患者身份并双签名于护理记录中。4.医务科设计“科室间患者身份确认表”，按要求规范填写，入病案保存。(六)昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、CCU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。(七)门诊病人使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。医院管理实施信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。九、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（1） 根据中华人民共和国67、执业医师法、医疗事故处理条例、突发公共卫生事件应急条例等法律、法规的有关规定要求，结合各院的具体情况，特制定本制度。（2） 医务人员在医疗活动中发生或发现下列情况情形时应及时向有关部门报告。 医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的。 传染病 患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时。 手术患者。 危、重患者。 诊疗会造成患者残疾。 药品不良反应。 新开展有创诊疗技术。 食物中毒、职业病。（3） 医务人员在医疗活动中发生或发现本制度（2）所列情形时按以下程序及时限报告。 医务人员在发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，68、科室负责人应当及时向医务处等相关职能部门报告，夜间及休息日立即报告给总值班人员。当发生导致患者死亡、医疗事故、导致3人以上人身损害后果等重大医疗过失行为的，医务处等相关职能部门或总值班人员应当及时向主管院长报告，并在12小时内报告区卫生局。 各科医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告感染办公室、医务处、填写传染病卡片由传染病疫情报告员2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报69、告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。 发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，当患者就诊时无派出所等公安部门人员陪同或介绍信时，应当立即上报医院保卫处并报告当地派出所。 择期手术患者应当在手术前至少1天将手术通知单送到医务处，并在手术通知单上注明肝炎分型、HIV初筛结果。急诊手术患者应当在术后的第一个工作日将手术通知单送到医务处。 在向危、重患者家属交待病情及患者家属在病危、病重通知单上签字后立即将三联中的第一联送到医务处，夜间或休息日时可在第二日或正常上班后第一个工作日送到医务处。 对于会造成患者残疾的诊疗，要认真、全面、客观地向患者或其关系人交待病情及诊疗措施措施并70、获得同意和签署相关文件，在诊疗前至少1日书面报告医务处，在获得医务处同意后方可实施。 发现临床用药出现不良反应时，要认真填写不良反应调查表，及时报告药学部。 各科室开展有创的新技术、新项目前，要向医务处领取新技术、新项目申请表，将新技术、新项目名称、国内外目前现状、适应证、医院具备的条件、可能出现的医疗意外及预防措施等情况书面报告给医务处，经医院伦理委员会讨论获得批准后方可实施。 发现如食物中毒、沥青中毒等应当立即报告区疾病控制中心。（4） 罚则 未按本制度（2）及（3）的规定报告并造成不良后果的，当年度考核计为不合格。 未按规定报告，但未造成后果的，每一次扣罚当月绩效工资。十、服务差错及事故71、防范制度1、 认真贯彻医疗事故处理条例，严格执行差错登记制度，建立完善责任追究制。2、 医疗纠纷将作为诊所机构效验、年终考评、优胜劣汰的一项重要依据。3、 发生医疗纠纷必须及时上报，并迅速采取积极有效的处理和防范措施，不得隐而不报，更不能以一赔了之求息事宁人，应依法通过医疗鉴定解决纠纷。4、 发生医疗事故，据等级和情节，可给予警告、责令停业整顿、吊销医疗机构执业许可证等处理。5、 社区卫生从业人员负有医疗过失责任或擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，卫生部门将责令其暂停执业活动、吊销执业资格证书或给予行政处分，情节严重的有关部门将依法追究刑事责任。6、 以医患双方协商解决的医疗纠纷，应将纠纷的72、经过、责任、处理结果等进行认真整理并以书面总结及时上报。十一、疾病应急救助工作制度及流程根据沈阳市人民政府办公厅关于转发市卫计委的通知（沈政办发201552号）文件精神，规范我院疾病应急救助工作，结合我院实际特制定本工作制度及流程。 一、组织领导（一）成立沈阳市和平区中心医院疾病应急救助工作领导小组，成员名单如下：组 长：陈 莹（院长）副组长：李 忠（书记） 杨 瑾（业务院长） 孙晓佳（副书记） 王 琦（副院长）成 员：魏 娜（医务科科长）张 晖（护理部主任）陈桂荣（预防科科长）高伯翔（医保科科长）李 刚（药局主任）曹 莹（检验科主任）杨立嵩（电诊科主任）许 欣（财务科主任）领导小组下设办公室73、在医务科，有医务科科长负责日常工作。领导小组职责：负责疾病应急救助工作的组织领导、协调、上报工作。（二）成立沈阳市和平区中心医院疾病应急救助医疗分队，人员名单如下：组 长：杨瑾（业务院长）副组长：魏娜（医务科科长） 邢进（病房主任）成 员：全体医护人员及急救车司机，具体值班按照科室排班表执行。医疗分队职责：严格执行工作流程，认真落实值班制度、首诊负责制、会诊制度等核心制度，规范接诊，及时把救助对象信息上报。二、救助对象及身份界定救助对象：无法查明患者身份的急救病人。即“三无“病人主要指接受抢救治疗时，无身份证明（姓名和居住地）、无责任承担机构（或人员）、无抢救治疗经费的等符合急危重症抢救标准的74、病人。三、 处理原则与制度1、任何科室及个人不得以任何理由拒绝或推诿“三无”病人及符合急危重症抢救标准的病人。接收“三无”病人后，科室应积极救治，救治程序按照国家卫计委需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范进行。2、首诊负责与专科收治原则。3、人文关怀原则。“三无”病人清醒稳定后，相关科室应积极帮助病人确认身份，联系家人。对于个别生活不能自理的“三无”病人，相关科室应协调人力做好生活护理工作。4、登记报告制度。“三无”病人来院、转科时，相关科室务必做好登记工作并认真填写应急救助病人审核登记表（到医务科领取），表内各项不能遗漏。未填写或填写不清楚而造成无法核实身份、漏费、欠费的，责任由该科室自负75、。门诊号及住院号或身份证号作为患者身份识别唯一信息。诊疗须按照国家卫计委需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范进行。四、工作流程医疗分队在接“120”指令后及时出诊，到达现场后及时按照规程开展院前抢救或治疗并核实人员身份，如系救助对象，要和公安部门沟通并留出警警察的联系方式，以便日后索取救助对象的身份证明。将救助对象接到医院后应及时开通“绿色通道”并向领导办公室通报患者情况，“绿色通道”开通时应由领导办公室同意，节假日或夜间医院行政总值班应履行医院领导办公室责任。医疗分队要认真履行首诊负责制，视患者病情而决定其是急诊留观或是转入相应科室，严禁推诿病人，严禁过度医疗，如发现有违规现象，一经查实，医院将处以患者所发生费用2倍的罚款，发生医疗事故的，将按照相关规定处理。救助对象所住院科室，要按正常病人对其进行及时救治，并配合领导小组办公室完成完善救助对象所需的相关文书的书写工作，救助对象出院后及时将所需文书交领导小组办公室。救助对象发生的费用均由医院暂时挂账承担，待相关部门拨付资金后向科室拨付。五、工作要求相关科室及人员要严格按照本制度完成本项工作，认真履行本人职责，发现问题及时上报。