1、医院医疗核心、门诊部影像放射工作制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一部分 医疗核心制度一、首诊负责制1三、级医师查房制度1三、疑难病例讨论制度2四、会诊制度2五、重危患者抢救制度4六、手术分级制度4七、术前讨论制度5八、死亡病例讨论制度5九、分级护理制度5十、查对制度8十一、病历书写基本规范与管理制度9十二、交接班制度14十三、临床用血审核制度15十四、新技术、新项目上报审批制度18十五、医疗事故责任追究制度19第二部分 门诊部管理制度一、门诊部工作制度20二、产科门诊工作制度21三、高危妊娠门诊工作2、制度22 四、门诊手术室工作制度22五、宣教室工作制度22六、门诊大厅导医工作制度23七、VIP服务工作制度23八、门诊首诊负责制24九、门诊日志登记管理制度24十、诊疗室工作制度24十一、抗生素合理使用管理制度25十二、门诊诊断证明管理规定26十三、门诊工作安全制度26十四、医院感染病毒管理制度26第三部分 120急救分中心工作制度一、120急救分中心工作管理规定27二、120安全管理制度28三、120工作人员交接班制度28四、120节假日备班制度29五、120医疗设备使用与管理制度29六、120药品保管与使用管理制度30七、120消毒管理制度30八、120日常急救填报登记制度30第四部分 3、急诊工作制度一、急诊抢救工作制度31二、急诊科工作制度32三、急诊抢救室工作制度32四、分诊制度33五、急诊观察室工作制度33六、急诊首诊医师负责制34七、请示报告制度34八、急诊会诊制度34九、值班人员管理制度35十、急诊交接班制度35十一、抢救记录制度35十二、急诊科医院感染管理制度36十三、急诊科消毒隔离制度36十四、仪器保管制度37十五、鉴别分诊处理37十六、防止自杀病人再自杀告知制度38十七、常用的分诊技巧39十八、吸痰告知制度39十九、输液刺激性药物告知制度40二十、安全告知制度40第五部分 临床科室工作制度一、三级医师负责制度41二、主诊医师负责制度41三、重大手术报告审批制度44、2四、医患沟通制度42五、处方管理制度43六、查房制度44七、医嘱制度44八、产科管理制度45九、产科工作制度45十、产科手术审批制度46十一 、孕产妇、围产儿死亡评审制度46十二 、孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿报告制度47十三、病案管理制度48十四、医疗质量管理工作制度48十五、医疗技术管理制度49十六、医疗科室查对制度49十七、差错事故登记报告处理制度50十八、治疗室工作制度51十九、进修、实习人员管理制度51二十、患者评估管理制度53二十一、手术（有创操作）分级管理制度53二十二、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度54二十三、住院病历环节质量与时限基本要求55二十四、介入诊疗5、管理制度57二十五、介入诊疗室工作制度59二十六、导管介入室医院内感染管理制度61二十七、介入诊疗器材管理制度62二十八、手部卫生规范与质量监管制度63二十九、出入院工作制度63三十、住院处工作制度64三十一、探视陪伴制度65三十二、病房安全制度65三十三、病人外出检查制度65三十四、病房医嘱计算机管理制度66三十五、抗生素使用管理规定66三十六、临床合理用药管理制度68三十七、ICU工作人员管理制度69三十八、ICU交班制度70三十九、ICU抢救制度70四十、 ICU查对制度71四十一、ICU管理制度71四十二、ICU病人家属探视管理制度72四十三、ICU参观制度72四十四、ICU保洁措施76、3四十五、ICU消毒隔离制度73四十六、ICU毒麻药品管理制度74四十七、手术室管理工作制度75四十八、围手术期管理75四十九、麻醉科工作制度77五十、麻醉恢复室管理77五十一、医疗仪器设备管理制度78五十二、丙级病历执行标准78五十三、医疗纠纷预防与处理规定79五十四、临床病例讨论制度81五十五、学术活动和科研工作管理规定81五十六、预防艾滋病母婴传播工作制度83五十七、新技术（项目）临床准入制度84五十八、医院各种标示管理制度85五十九、投诉处理管理制度86六十、防止员工意外伤害管理制度86六十一、维护病人权利制度86六十二、患者知情同意告知制度87六十三、导管滑脱登记报告制度88六十四、7、呼吸机使用消毒制度88六十五、紫外线灯管使用注意事项89六十六、患者膳食管理制度89六十七、健康教育制度90六十八、健康教育质量考核标准90六十九、医疗统计制度91七十、医院信息公示制度91七十一、工作人员接受患者表扬信管理制度92第六部分 影像放射工作制度一、医学影像科管理制度92二、影像科工作制度93三、急症和床房摄影管理制度94四、核医学室工作制度94五、X线诊断报告书写规范要求95六、患者诊疗安全管理制度96七、设备安全管理制度96八、医疗器械不良事件监测管理制度96九、设备维修保养制度97十、暗室化学药品和感光材料安全管理98十一、CT检查质量管理制度98十二、CT室管理制度99十三8、存取片制度99十四、进修医生和实习医生管理制度99十五、CT机维护保养管理100十六、暗室管理制度101十七、读片管理制度101十八、疑难读片讨论制度101十九、综合读片制度102二十、手术随访制度102二十一、资料存档保管制度102二十二、MR机房管理制度102二十三、登记室管理制度103二十四、X线摄影室管理制度103二十五、技术质量控制标准104二十六、PET/CT初次预约制度106二十七、再次预约制度107二十八、制定检查计划制度107二十九、检查当日工作制度108三十、取报告工作制度108三十一、交班前准备工作制度108三十二、前台工作站工作制度108三十三、放射防护管理制度1099、三十四、放射性工作操作规程110三十五、加速器的运行程序与操作规范110第七部分 检验、输血、病理科管理制度一、检验科工作制度111二、质量管理制度112三、检验科生物安全制度112四、检验科生物安全操作规范114五、急诊检验制度114六、临床检验危急值报告制度115七、检验仪器管理制度115八、检验试剂管理制度116九、检验标本管理制度116十、差错事故登记报告制度116十一、信息反馈制度117十二、教育培训制度118十三、预防院内感染制度118十四、实验室安全制度118十五、值班制度119十六、实验室卫生制度119十七、标准查对制度119十八、检验报告单发放制度120十九、消毒及污染处理制10、度120二十、检验登记管理制度120二十一、检验结果登记、查对管理工作制度121二十二、输血科工作制度121二十三、临床输血质量管理制度122二十四、输血科安全管理制度123二十五、输血科实验室工作制度123二十六、输血科考核考勤制度123二十七、输血科教学 科研 培训工作制度124二十八、输血科值班与交接班制度124二十九、输血科血液质量管理制度124三十、临床用血监督制度125三十一、输血反应 输血感染登记制度125三十二、输血查对制度125三十三、输血差错事故登记制度126三十四、血液退回 报废制度126三十五、血源性传染病登记制度126三十六、临床输血会诊制度126三十七、疑难血型病例11、讨论制度127三十八、输血科卫生制度127三十九、输血科预防消毒措施127四十、储血室制度127四十一、输血科科务会议制度128四十二、输血科档案文件管理制度128四十三、输血科安全保卫制度128四十四、病理科工作制度129四十五、病理科标本管理工作制度129四十六、病理科活检工作制度129四十七、病理科安全防范制度130四十八、病理科仪器保管制度130第八部分 特殊检查工作制度一、B超室工作制度131二、B超室仪器管理制度131三、心电图检查工作制度132四、治疗室工作制度132五、体检中心工作制度133第九部分 药品管理工作制度一、事管理委员会工作制度133二、药剂科工作制度134三、科务12、会制度135四、药品、物品管理制度135五、基本药物遴选工作制度135六、药品供应制度136七、临床用药管理制度136八、医院廉洁管理制度137九、临床药学工作制度138十、药房值班工作制度138十一、药品质量监控制度138十二、病房（区）小药柜管理制度139十三、计算机管理规定139十四、药品不良反应监察报告工作制度140十五、药师下临床工作制度140十六、抢救药品管理办法141十七、住院病人自备药品管理制度141十八、药房拆零药品管理制度141十九、合理用药工作制度141二十、科研工作管理制度142二十一、员工在职训练制度142二十二、业务技术指导和培训制度143二十三、药剂人员考核制度113、43二十四、药品采购管理制度143二十五、仪器设备管理工作制度144二十六、仪器建档 计量及维修管理制度144二十七、药品库房工作制度145二十八、药品入库验收制度145二十九、药品养护 盘点制度146三十、药品价格管理制度147三十一、定期检查药价制度147三十二、药品效期监督管理制度148三十三、退药 换药 借药管理制度148三十四、药品安全管理制度149三十五、处方管理制度149三十六、处方审查制度150三十七、缺陷处方登记制度150三十八、处方调配制度150三十九、处方发药制度151四十、协定处方制度151四十一、急诊药房值班工作制度151四十二、门诊药房工作制度152四十三、中药药房14、工作制度153四十四、毒性中药管理制度153四十五、中药饮片配方管理制度154四十六、中药库工作制度154四十七、中药饮片(材)验收 保管 养护制度155四十八、药品保管养护制度155四十九、特殊药品管理制度156五十、麻醉药品管理制度156五十一、精神药品的使用管理制度157五十二、贵重药品管理制度158五十三、特殊药品的储存保管制度158五十四、麻醉药品 一类精神药品保管制度158五十五、第二类精神药品管理规定160五十六、药品养护管理制度160五十七、药品退库制度160第十部分 感染工作制度一、医院感染管理制度161二、医院感染管理委员会的职责161三、预防感染保健科工作制度162四、突15、发性公共卫生事件 疫情信息监测报告制度162五、医院感染监测管理制度163六、院内感染管理工作内容163七、院内感染监测工作制度164八、院内感染监测反馈制度164九、院内感染管理处罚规定165十、医院感染的消毒 隔离制度165十一、一次性使用无菌医疗用品的管理规定167十二、消毒药械管理制度168十三、医院感染防护管理制度168十四、院内感染控制培训制度169十五、医院传染病管理工作制度169十六、传染病管理目标170十七、传染病病人首诊负责制度170十八、传染病人转院管理制度171十九、传染病报告管理工作规范171二十、传染病疫情信息登记报告工作制度172二十一、传染病疫情报告工作检查制度16、172二十二、传染病疫情资料管理制度172二十三、传染病防治知识宣传 培训制度173二十四、性病管理制度174二十五、性病疫情登记报告制度174二十六、性病疫情漏报调查制度174二十七、性病疫情报告奖惩和保密制度175二十八、性病疫情漏报调查制度175二十九、疫情信息分析制度175三十、疫情保密制度176三十一、疫情自查制度176三十二、疫点 疫源地处理制度176三十三、预检分诊制度177三十四、发热 呼吸门诊工作制度177三十五、发热 呼吸门诊消毒 隔离制度178三十六、夏季防治肠道传染病工作制度178三十七、肠道病门诊工作制度179三十八、肠道门诊消毒 隔离制度179三十九、传染病报告病种17、180四十、传染病申报制度180四十一、传染病疫卡填报制度180四十二、检查结果登记查对制度181四十三、实验室生物安全制度181四十四、居民死亡医学证明书管理制度182四十五、肺结核病人管理、转诊制度182四十六、院内感染管理、传染病管理、死亡医学证明、管理工作对临床医生的要求182四十七、污水管理制度183四十八、污水处理工艺流程183四十九、污水消毒处理 监测制度183五十、医疗废物管理规定184五十一、医疗废物回收流程185五十二、相关科室医疗废物管理制度185五十三、医疗废物交接登记制度186五十四、医疗废物管理处罚制度186五十五、医疗废物相关工作人员安全防护措施186五十六、医疗18、废物流失 泄漏 扩散和意外事故应急方案187五十七、院内医疗废物暂存点管理制度187五十八、医疗废物暂存点消毒制度188五十九、院内医疗废物暂存点管理处罚规定188六十、洗涤室管理制度189六十一、洗涤工艺流程189第一部分 医疗核心制度一 首诊负责制度医院对来医院就诊的各类患者，实行首诊医师负责制，即科室及医师对病人的检查诊断治疗和抢救均应负责到底。一、首诊医师对门诊挂号病人，必须详细询问病史、认真做好体检、必要的辅助检查及处理，认真书写门诊病历，经检诊后不属于本科疾病或同时存在其它专科疾病时，应负责联系转诊或申请会诊。病人未住院前，首诊医师应对病人负责到底，下班时应向接班医师交待清楚。二、19、首诊医师对急、危、重症病员，必须采取有效抢救措施，同时应立即汇报上级医师，上级医师接到通知后必须于5分钟之内到达抢救现场。对病情危重诊断不明，或联合创伤抢救涉及几个专科以上的病员，应立即收住本科，然后请求会诊，接到急会诊通知的科室和值班医师须立即赶到。三、首诊医师对来院的急危重病人,必须采取有效措施救治。对不属于本院医疗范围的危重病人，应立即组织抢救,同时请外院医师会诊，待病情稳定后，可护送转入有关医院。四、接诊科室医师对需要急诊手术的病人，应立即与手术室联系安排，同时进行必要的术前准备及检查，及时手术处置。手术室和辅助科室应立即安排，不得延误时间而丧失手术抢救机会。情况特殊时，应报医护部或总20、值班组织协调。二 三级医师查房制度一、科主任、主任医师、副主任医师每周查房l一2次，查房时应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。 二、内容包括：审查和指导急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。同时进行必要的带教工作，抽查医疗、护理质量及医疗护理规范的执行情况，认真听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，提出明确的查房意见。三、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加。内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、疑难、重大手21、术及治疗效果不佳的患者进行重点检查讨论，确定新方案。对决定出院、转科、会诊的患者，要检查所管住院医师的病历。对不符合病历书写要求的，要一一予以纠正。要主动征求和听取患者对医护人员的意见，不断改进工作。四、住院医师查房，每日上、下午至少各一次。五、要求系统巡视、检查分管患者情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要重点巡视，认真分析各项检查结果，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。主动征求患者对生活、治疗的意见。六、对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论、记录，上级医师查房住院医师记录，上级医师修改22、签字。三 疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论的主要目的是明确临床疑难病例的诊断与治疗，通过讨论，进一步明确患者病情，提出诊断意见和治疗方案。二、疑难病例讨论可定期或不定期举行，每次可根据情况安排一例或数例病例的讨论。三、对危重病人和入院三天未确诊病人，由治疗组讨论。入院一周未确诊者，由全科室讨论。入院两周未确诊者，报业务主管部门组织全院相关科室讨论。四、疑难病例讨论会由科主任或主任医师主持。全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加。如有特别需要时，也可邀请外院相关专家参加讨论。 五、讨论前，科室应将讨论内容事先通知参加讨论人员。经治医师应提前准备好病案及诊断所必须的各种检查资料。23、六、讨论时由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后检查病人，与会者充分讨论，最后由主任医师归纳总结。七、讨论情况由经治医师负责记录、整理，经主任医师或主治医师审查后，作为病程记录的一部分，纳入病案。八、疑难病例讨论工作要严肃认真，讨论记录要清楚细致，要尽早明确诊断，修订治疗方案。九、经治医师要认真执行疑难病例讨论规定，及时提出讨论申请。医院对经治医师发生的该讨论的疑难病例不向上级医师报告，没有提出讨论建议的行为，要追究其责任，并给予严肃处理。十、科主任对疑难病例讨论要高度重视，遵守讨论制度，认真进行组织。科室对疑难病例若有一例不讨论，且又无法说明正当理24、由的，科主任在考核中应列为“基本称职”，有三例以上疑难病例不讨论的，科主任的考核成绩为“不称职”。四 会诊制度一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。二、科间会诊（一）门诊会诊若患者病情需要它科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师申请，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊，患者病情较重时应请会诊科室医师到达现场会诊或由接诊人员陪同前往会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊25、疗卡或门诊病历上，并同时签署全名。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情在24小时内完成会诊。会诊时，要尊重被邀医师，经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师26、协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。三、急诊会诊对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医护部同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医护部。医护部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医护部参加。主27、治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师做会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医护部同意，报请院长批准。医护部与有关医院联系，确定会诊时间及需要解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，院长、医护部长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需要转外院会诊者，经本科科主任审签，医护部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊应带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求，患者病情较重时应由经治医师陪同。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，28、医护部派选有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊医师要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。七、会诊时应注意的问题（一）会诊科室应严格掌握会诊指征。（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或29、个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。五 重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科二线人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医护部或业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但可30、以提出自己的建议，提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。四、参加抢救工作的护理人员在护士长领导下进行工作，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时，应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 五、严格执行交接班制度和查对制度。日夜应有专人负责，对病人抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，放置原处，以备后用。对房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、对需要跨科抢救的重危病人，原则上由医31、护部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或延误抢救。总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各临床科室一般应留有12张床位，以备抢救危、急、重症病人时使用。六 手术分级制度为了保证手术质量和手术患者生命安全，各专业必须按照手术大小、范围、难度对手术级别进行分级，对手术审批权限和手术者按照手术分级进行准入管理。 一、手术分级级手术：普通常见小手术、一般中等手术；级手术：各种中等手术；级手术：各种疑难重症手术；级手术：重32、大手术(疑难危重大手术、新开展的手术、器官摘除手术、破坏性较大的手术) 。二、手术审批权限、级手术由高年资主治医师(被提升为二线者)审批。类手术由正副主任医师审批 。类手术由科主任签署意见，上报医护部，由主管院长审批。三、手术医师手术权限低年资住院医师：在主治医师指导下完成级手术中的常见小手术。高年资住院医师：完成级手术中的常见小手术，在主治医师指导下完成级手术中一般中等手术。主治医师：完成级手术中一般中等手术，在上级医师指导下完成级手术（各种中等手术）。正副主任医师：独立完成级手术，联合完成、级手术。七 术前讨论制度一、凡丙类以上手术，必须进行术前讨论。对于丙类以下的一般手术，可以由主治医师33、按实际情况决定。二、术前病例讨论由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长及相关护理人员参加。科主任因故不能主持讨论会时，由科主任指定科副主任或其他人员主持会议。三、术前讨论必须严肃认真，高度负责，手术人员要对手术患者的病情有全面的了解，做到术前心中有数。四、通过术前讨论，要制订出手术方案、手术注意事项、术后监护要求，为手术安全提供保障。五、手术方案要充分考虑到手术各个方面的情况，对可能出现的手术意外要有应对措施。六、对术前病例讨论情况，要在认真整理后记入病案，作为重要医疗资料。八 死亡病例讨论制度一、病人死亡后，科室应在一周内组织死亡病例讨论，如遇特别情况不能按时组织讨论时，应报医护部34、，经院主管领导批准。二、对于特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时组织单独讨论，一般应于当日内完成，并将讨论结果报医护部和院分管领导。三、对于进行了尸检的病例，应在收到尸检报告后的一周内，完成死亡病例讨论工作。四、死亡病例讨论由科主任主持，科医护人员参加，必要时请医护部参加。科主任因故不能主持讨论会时，由科主任指定科副主任或其他人员主持会议。五、 死亡病例讨论要坚持严肃、认真、负责的态度，讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。九 分级护理制度 一、护理等级划分分级护理是根据病情的轻重缓急规定的临床护理要求。分级护理有利于护理工作明35、确重点、分清主次、合理安排人力，促使护理工作有条不紊地进行，提高护理质量。护理等级由医生根据病人病情做出决定，以医嘱形式下达。护理级别分为特级、一级、二级、三级4个护理等级。各级护理的标记分别为：特级护理为黑色，一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理为黄色或不作标记。二、特级护理（一）指征1、病情危重随时需要抢救的病人，如监护室的病人。2、各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。3、各种严重外伤，如大面积烧伤。（二）护理要求1、设专人护理，严密观察情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。2、制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量36、，注意保持水电解质平衡。3、认真细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保病人安全。三、级护理（一）指征1、病情危急，需要绝对卧床休息者。2、特大手术后7天内，各种大、中手术后13天内。3、高烧、休克、昏迷、脏器衰竭、惊厥、子痫、晚期癌症病人以及极度衰弱者。4、生活完全不能自理者。5、早产、婴幼儿。（二）护理要求1、严密观察病情变化，每1530分钟巡视一次，定时测量体温，脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理记录。2、正确及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施。注意思想情绪上的变化，做好周密细致的心理护理工作。3、按各专科护理要求做好各种导管、引流管护理，37、保持管道通通畅，无扭曲、受压，每班观察色、质、量，并做好记录，定时弃去引流液，并按医嘱要求做好标本留取与送检工作。4、加强基础护理，防止发生护理并发症。（1）保持床单清洁平整，每日更换一次，有污染、潮湿者及时更换。（2）做好皮肤护理，每日床上擦身一次，更换衣裤一次，协助术后及昏迷患者每24小时翻身一次，褥疮护理每日12次，并做好记录。（3）禁食、昏迷者口腔护理每日二次，其他患者协助刷牙或漱口。（4）管伺患者按医嘱定时灌注饮食、药物，每日做口腔护理二次，每日更换包裹胃管开口端的纱布一次。（5）留置导尿管患者每日会阴护理二次。（6）鼻导管吸氧患者每日鼻腔清洁一次，更换鼻导管或清洁鼻塞12次。（7）38、气管插管或切开病人，定时湿化、吸痰，切开者每日更换切口处敷料理12次，如有污染时及时更换。（8）保持病人清洁，每日梳理头发一次，视病情每周至少一次床上洗头。（9）做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。（10） 保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。加强营养，鼓励病人进食。三、级护理（一）指征1、病重期急性症状消失，大手术后病情稳定。2、年老体弱者或慢性病患者及生活部分不能自理者。3、普通手术后3天或轻型子痫等。4、学龄前儿童。（二）护理要求1、注意观察病情,每2小时巡视一次，了解病人要求。2、正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施。3、做好基础护理，预防护理并发症。（1）更39、换被服、衣裤每周1-2次，有污染、潮湿者及时更换；保持床单平整、干燥、清洁。（2）协助做好生活护理，皮肤护理，督促、指导搞好个人卫生。（3）管饲者按级护理管饲要求。（4）留置导尿管护理按级护理要求。（5）每日协助梳理头发1次，每周协助洗头一次（特殊病人例外）。（6）做好饮食、用药、检查、手术功能锻炼等有关护理知识的指导。四、级护理（一）指征1.一般慢性病、.轻症、术前检查准备阶段患者等。2.各种疾病或术后恢复期患者。3.生活能完全自理者。（二）护理要求1.每日巡视2次，掌握患者病情，注意患者的饮食及休息，每日测体温，脉搏、呼吸。2.正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施，择期手术患者做好手术前准备40、，完成必要的护理记录。 3.每周更换被服，病人衣裤每周更换12次，保持床单清洁，平整。4.做好医院有关制度的宣教，保证医疗护理措施的落实。5.做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。十 查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行查对制度。一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、病床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处理后查。对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时，41、使用药品前要检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复查对，静脉给药前要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前应经两人查对，无误后方可输入。输血时必须注意观察，保证安全。（六）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前，由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误，并经医师签字确认后方可关腹，严防将异物遗失在腹腔内。手术切除的组织原则上均应送病检。二、有关科室查对制度（一）检验科室查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、42、检查目的。2、收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，复核结果。5、发报告，查对科别、病房。（二）血库查对制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3、发血后，受血者血液标本应保留24小时，以备必要时查对。（三）病理科查对制度 1、收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时查对43、编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。（四）放射线科室查对制度1、检查时，查对科别、病床、姓名、年龄、片号、部位及目的。2、治疗时查对科别、病床、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对检查项目、诊断、患者姓名、科室。（五）治疗室查对制度1、各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。（六）特检科室查对制度（超声、心电图）1、检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2、诊断时，查44、对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，复核科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。（七）药房查对制度1、药剂专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断。2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。十一 病历书写基本规范与管理制度一、基本要求（一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。45、（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、中性笔，门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。（三）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。（四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由院、科两级根据其胜任本专46、业工作的实际情况认定后书写病历，（六）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（七）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（八）病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断。其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。（九）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没47、有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门(急)诊病历书写要求及内容（一）门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。（二）门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（三）门诊手册封48、面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（四）门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（五）门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（六）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。三、住院病历书写要求及内容（一）住49、院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。（二）住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（三）入院记录的要求及内容：1、患者一50、般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。2、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、51、输血史、药物过敏史等。5、个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。6、体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。8、辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项52、时，应当主次分明。10、书写入院记录的医师签名。（四）再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（五）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。（六）患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、53、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。（七）病程记录是指继住院志之后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及其理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（八）病程记录的要求及内容：1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据54、，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内55、完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录（应另立专页书写）。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。5、交（接）班记录是指患者经治医师发生56、变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。6、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院57、情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。9、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医58、师和会诊医师书写的记录（专页）。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。10、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。11、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录（应另立专页书写）。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现59、的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。12、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止日期、麻醉医师签名等。13、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻60、醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。14、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。15、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（九）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断61、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。（十）特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（十一）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（十二）死亡记录是62、指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（十三）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（十四）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。医嘱不得涂63、改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当立即核实并补记医嘱。（十五）辅助检查报告单是指患者住院期间所做检验、检查结果的记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章等。（十六）体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括:患者姓名、科室、病床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。（十七）护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根64、据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。十二 交接班制度一、医师值班、交接班制度（一）临床科室实行一、二线值班医师双岗负责制。原则上一线值班医师由住院医师担任，住院医师必须住在病房值班。二线值班医师必须由主治以上医师担任，值班期间不得离开院区，65、并随时和一线医师联系，以便解决治疗中的疑难问题。正、副主任医师可参加第三线值班。门诊急诊值班医师，必须由高年资住院医师担任。低年资住院医师值班，必须报医护部批准备案后，方可单独值班。（二）各科室实行昼夜值班制度。值班医师必须坚守岗位，履行职责，保证诊断、治疗、护理工作不间断地进行，遇有疑难问题时应及时请上级医师处理，并认真做好记录。值班期间，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换班次。（三）值班医师在其他医师下班时，负责全科(病区)临时医疗处置，急诊会诊和危重病员的观察、治疗，并书写病程记录。对新入院病员进行初步检诊，书写首次病程记录(危重病人书写住院病66、历)，下达医嘱。每日下班前值班医师必须到科室接管各级医师交办的医疗工作。接班后一、二线值班医师应与值班护士共同巡视病房一次，值班期间对普通病房至少巡视三次，对危重病人应随时巡视，同时指导护士工作。（四）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。遇有重大问题要立即向院总值班报告。 （五）科室每天集体交班一次，全体医护人员参加，由科主任主持，由值班人员报告病员流动情况，新入院的危重、手术前后、特殊检查等病员的病情变化以及病人情绪动态，一般不超过十五分钟，危重病人床头交班，特殊病人个别交班，医师、护士均应写出书面交班记录。（六）医师下班前，67、应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记录于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接内容：危重病人、新入病人、手术病人及手术后三天之内的病人。（七）值班医师负责值班室及办公室的清洁卫生工作。二、护理交接班制度（一）交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交班前一切准备工作。（二）当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班日志及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。（三）各班在交班前必须为下一班的工作备好各项用品。（四）交接班中如发现病情、治68、疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。（五）在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完成交待清楚。 （六）以下六种情况不能进行交接班：1、本班任务没有完成不交接；2、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；3、用过物品处置不当不交接；4、物品及急救药品器材不齐不交接；5、危重患者护理不周不交接；6、工作人员衣着不整齐不交接。 （七）交班内容：1、交清住院病人总数，出入院、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊处置、病情变化及思想情绪波动的病人。2、交清医嘱执行情况，重症护理记录，各种69、检查标本采集及各种处置完成情况。尚未完成的，也应向接班者交待清楚。3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定引流情况。4、交待常备、贵重、毒、麻、限、剧药物及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能，交接人员交班时应签全名。5、交接班者共同巡视检查病房，看是否达到清洁、整齐、安静的要求，看各种制度落实情况。三、有关科室值班交接班制度（一）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。（二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。（三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。（四）如工作中遇到特殊情况需暂时离开科室时70、，应向院总值班说明去向及联系方法，以免影响工作。十三 临床用血审核制度一、输血委员会医院临床教学委员会负责本院临床输血工作计划的制订，定期监督检查临床输血规范的执行情况，监督检查输血室各项制度的落实情况，指导临床合理用血，开展临床合理、科学用血的教育和培训工作，协调解决输血、用血过程中出现的问题，保证临床治疗用血需要。二、输血科及输血室医院按照医疗机构输血科基本标准要求，在检验科内设置输血室，专人负责，配备完善的输血、用血硬件设施，配备合格的专业技术人员，保证输血、用血工作的顺利进行。三、血液来源医院用血来源为西安市中心血站。四、安全用血院、科两级质控组织应加强输血、用血方面的安全教育，严格掌71、握输血指征。合理用血，成分输血，避免浪费，杜绝不必要的输血。医护人员必须应用规范的临床输血技术和血液保护技术，保证输血、用血质量和安全。五、成份输血大力提倡成分输血，提高成分输血率。检验科每月将各临床科室成分输血的情况汇报医护部。医护部以质控简报的形式反馈给科室，每月成分输血率要达到90的要求。如患者符合自身输血条件，应积极开展自身输血，尽量不输或少输同种异体血。六、输血同意书主管医师必须履行输血前的相关告知，在征得患者或其家属的同意后，应签写输血同意书（住院患者的输血同意书及交叉配血报告单随住院病历永久保存，门诊患者的输血同意书及交叉配血报告单由输血室保存）。同时为受血者进行输血前四项传染病72、指标检测，保证输血安全，减少医疗纠纷的发生。七、规章制度操作规程输血室应建立健全各项工作制度，各级人员岗位职责及输血各阶段的标准操作规程。严格执行各项规章制度，规范操作，并做好登记和记录。负责临床用血的技术规范指导和实施，保证临床输血的合理性、安全性，及时将输血、用血过程中存在的问题反馈给医护部和临床科室，以利于此项工作不断完善。八、培训医院对全院医护人员每年进行一次临床输血、用血知识的培训和考核。输血室技术人员每年应参加省、市卫生行政部门组织的临床输血知识讲座、技术培训学习班。九、自我防护临床及血液室人员在输血操作过程中应注意自我防护。血液室技术人员应定期进行体检，并给予注射乙肝疫苗等预防接73、种。十、医疗废弃物管理用血后的血标本及医疗废弃物，按规定纳入医院医疗废物统一管理并做好记录。十一、疑难血型问题在交叉配血过程中，遇到疑难血型鉴定或疑难配血病例时，应报告医院主管领导，请示西安血液中心给予指导。十二、临床输血各阶段的标准操作规程（一）临床医师1、熟悉采供血机构所提供的血液及其成分的规格、性质、适应症剂量及用法。2、用血前主管医师严把输血治疗指征，告知患者及家属输血目的、不良反应和可能发生的传染性疾病，签写输血同意书（住院患者的输血同意书随住院病历保存，门诊患者的输血同意书由输血科保存），并在病程中记载。3、为每位受血者进行输血前传染病指标检测：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒、艾滋病74、抗体。4、主管医生要认真逐项填写输血申请单，明确输血成分和目的。填写时，不得有漏填空缺现象。5、在输血的前、中、后，要做好对患者的检测工作，严密观察输血过程中的病情变化，如有异常反应，立即停止输血并查明原因，做出相应处理。严重的输血不良反应要及时向输血室及医护部报告。所有输血不良反应及处理经过均应在病历中详细记录。6、输血治疗时，对输血的疗效应做出评价，还应防止可能出现的迟发性溶血反应。（二）临床护士1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、门、急诊室、床号、血型和诊断，采集血样。2、由医护人员或专门人员，至少提前一天将受血者血样与输血申75、请单送交输血室，做血型鉴定及交叉配血试验（急诊患者例外），且双方应进行逐项核对。3、受血者配血试验的血标本，必须是输血前三天之内的血液。4、输血前，应由2名医护人员双人核对交叉配血试验报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损及渗漏，血液颜色是否正常、有无溶血、浑浊、凝块等，确认准确无误后，方可输血。5、输血时，由两名医护人员带病历一起到患者床旁核对受血者姓名、性别、年龄、病案号、门、急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，按照无菌操作技术，用标准的输血器进行输血。6、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物。7、76、输血前后由静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，由静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。8、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，输血开始前15分钟要慢（每分钟约2毫升）。严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，由静脉注射生理盐水维持静脉通路。（2）立即通知值班医师和输血室值班人员，及时检查、治疗和抢救，做好详细记录。并将原袋余血妥善保管直至查明原因，必要时及时上报医护部。9、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应汇报单，并返还输血科保存。输血科应每月将统计情况及时上报医护部。77、10、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科。输血科对交回的血袋应至少保存一天。（三）输血室人员1、输血室要建立健全各种规章制度及各种登记本。各项记录与统计必须内容及项目完整，记录真实清晰，并有工作人员全名签字。2、输血室要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者RH（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时RH(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。3、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。4、配血合格后，由医护人员或专人到输血室取血。5、取78、血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门/急诊病房室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等。准确无误时，双方共同签字后方可发出。6、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清。（2）血袋有破损、漏血。（3）血液中有明显凝块。（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血。（7）红细胞层呈紫红色。（8）过期或其它需查证的情况。7、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少七天，以便对输血不良反应查找原因。8、血液发出后不得退回。9、全血、血液成分入库前要认79、真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条型码、储存条件）等。送、接血人员签名。10、输血室要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存一年。11、保存温度和保存期参考部颁标准。当贮血冰箱温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。12、贮血冰箱内严禁存放其它物品，贮血冰箱温度记录4次/日，每周消毒一次，每月化霜清洁一次，每月冰箱内空气培养检测一次。13、工作间每日消毒80、一次，空气培养一月一次。十四 新技术、新项目上报审批制度一、新技术、新项目范围（一）凡近年来在国内外医学领域具有前沿趋势的，或属本领域领先的医疗技术（项目）。（二）凡既往未在本院开展过的各项医疗技术、项目、手术、重大手术致残手术。二、新技术分级管理对新技术（项目）实行分级管理。按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。（一）国家级：具有国际水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展过的技术（项目）。（二）省级：具有陕西省医学领域先进水平的技术(项目)及在陕西省尚未开展、使用过的技术（项目）。（三）院级：在本院尚未开展或使用过的技术（项目）。三、准入的必备条件：（一）拟开展的新技81、术（项目）应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展的新技术（项目）应具有科学性、实用性、创新性、安全性并有效益。（三）拟开展的新技术（项目）所使用的相关医疗器械、药品及用品均应具有其法律效力的证明文件（含各类相应的许可证、经营证、注册证）。并留有加盖生产企业公章的复印件备查。使用资质证件不齐的一律不得准入。四、申报审批程序：（一）申报：由主治医师（主管护师）及以上专业技术职称的本院临床医护人员填写申报书。科室就该技术（项目）的创新性、实用性、可行性及临床应用意义进行论证，科护士长和科主任签署意见后报送医护部。（二）审核：医护部对申报书进行初审后，报医院“医疗新技术、新项目准入领导小82、组”审核、评估，并作出结论：通过、改进后通过、不通过。通过者报主管院长。（三）批准：由主管院长及有关部门审核并批准。批复结论下达医护部，由医护部备案并下达至科室。（四）应用：国家级及省级新技术（项目）由医保办、财务处负责向物价部门申报收费标准并确认收费办法。由医保办上报陕西省医保中心审批后方可应用。五、上报审批的主要内容：在开展新技术、新项目、新手术、重大手术、致残手术前要准确上报拟开展项目的名称、来源、目的、内容、方法、质量标准、保障条件、预期结果等。必要时还须上报国内外开展该技术（项目）的现状说明以及本科室开展该技术（项目）的基础条件等。六、监察措施（一）新技术（项目）经审批后必须按计划实83、施，凡有变更须经医院“新技术、新项目准入领导小组”审核同意并报主管院领导批准后方可执行。（二）项目负责人每半年向医护部书面报告实施情况。医护部每半年对开展的新技术（项目）进行检查一次。（三）新技术（项目）准入实施后，应将有关资料妥善保存，待验收后应将技术总结、论文交医护部存档备案。（四）新技术（项目）在临床开展后，医护部应及时制定相关操作规程和考核标准。十五 医疗事故责任追究制度一、健全领导体制，加强医疗质量安全管理由院医疗质量安全管理委员会负责医院的医疗质量安全管理工作。医疗质量安全管理委员会由主管院长、医护部主任和各临床医技科室负责人组成，实行“两级负责、专门监控”制度。即：主管院长负责全84、院的医疗质量与安全工作，各科室主任负责本科室的医疗质量与安全工作，医务处作为医疗事故处理条例第七条规定的医疗服务质量专职监控部门，具体负责监督检查医疗服务工作和依法执业情况。并设立专人负责医疗质量安全日常的管理工作。 二、认真学习严格遵守各项规章制度，规范医疗行为要组织经常性的医疗事故处理条例和卫生管理法律、法规的教育，提高全院医护人员学法、懂法、守法、用法的法律意识。了解医疗事故处理条例的基本内容，要持续开展医疗质量管理制度、医院安全制度和其它规章制度的学习活动，规范个人工作行为。增强医疗事故防范意识，维护医院正常工作秩序、确保医疗安全。 三、加强医德医风教育，维护医患双方的合法权益要继续重85、视和加强全体医护人员的医德医风教育，让大家深刻理解并牢记全心全意为人民健康服务的宗旨，树立高尚医德，建立与病人互信、和谐的医患关系。增强对医疗安全重要性的认识，强化医疗安全的高度责任心，要通过人性化服务、满意度调查、医后随访等活动增强医患之间的理解、信任和相互尊重，依法维护医患双方的合法权益。四、 制定医疗事故预防工作预案，加强事故防范工作要按照防范在先，预防为主的原则，结合我院的实际，制定医疗事故的预防工作预案。医疗事故防范预案要做到“四有”：有负责人、有组织机构、有工作方法、有具体措施。医疗事故防范预案要经过医院安全管理委员会讨论通过。并组织全院人员学习，了解其主要内容，把握主要精神，自觉86、维护执行。医院将对安全防范工作好，一年内无纠纷、无事故、医疗质量高、医护信誉好的科室及个人进行表扬和奖励。五、实行医疗事故责任追究在积极防范医疗事故发生的同时，要运用医疗事故责任追究的制约办法，追究当事单位和具体责任人。其主要内容是：（一）实行层级管理。对医疗事故实行逐级管理、层层追究，责任到人，有错必查，出事必究的管理办法。由上而下逐级追查，科室责任由医院直接追究，个人责任由科室直接追究。（二）坚持实事求是报事故情况。发生医疗事故后，医院、科室和当事人一定要客观正确的如实报告情况。不得有袒护、包庇等欺上瞒下的行为，对于隐情不报或者不报实情的单位和个人，一经发现后将予以重处，直至除名。对于触范87、刑律的，提交司法部门处理。（三）积极配合有关部门调查处理。发生医疗事故后，医院要本着向人民群众，向医院负责的精神，坚持科学的态度，配合有关部门开展调查研究工作，主动对发生事故的主客观原因、过程和初步责任进行分析。要积极按照有关部门的要求，提供各项资料，保证调查工作顺利开展。（四）坚持依法处理的原则。发生医疗事故后，医院、科室要根据调查结论，要本着认真负责的态度，严格依照医疗事故处理条例的相关法律规定及时妥善处理，维护好医患双方的合法权益。对于属于责任事故的，做好责任人及有关人员的工作，保证事故处理工作的顺利进行。同时做好各项善后工作，保证医疗工作的正常开展。 （五）做好事故后的整改工作。在处理88、医疗事故工作中，要积极查找工作中的缺点漏洞，认识发生医疗事故的特定规律，有目的、有计划地抓住重点进行预防。要按照边整改、边建设的工作方针，加强医院安全建设，防止同类问题的再次发生。要及时消除事故产生的负面影响，善于从中吸取教训，保证医疗工作程序的稳定。 第二部分 门诊部管理制度一 门诊部工作制度一、门诊部在业务副院长领导下，在门诊部主任组织管理下开展工作。各临床科主任应配合门诊部安排本科门诊日常诊疗工作。二、各科在门诊工作的医务人员，调换时，由科主任应先上报医护部、门诊部，经批准后再换岗。换岗前对出诊医师进行门诊病理书写规范的培训。 三、门诊医护人员必须是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担89、任。实习人员及进修人员必须在上级人员指导下工作，不得独立执业。四、门诊医师要在保证疗效的前提下，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的经济负担。五、门诊医生对就诊病员要热情询问、认真检查，简明扼要、准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。六、对两次复诊仍不能确诊的疑难重病员，门诊医师应及时请有关医师会诊。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。七、门诊各科应经常与病区联系，根据病床使用情况，有计划地收治住院患者治疗。八、门诊检验、放射等科室必须准确、及时的发出检验结果，为医师诊断提供依据。九、门诊手术要在规定的手术范围内进行，做好手术室消毒、灭菌工作。十、门诊医师要加强对换药室、治疗90、室工作的检查指导，必要时，要亲自操作。十一、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，做好疫情报告。十二、对危重病员、残疾人、老年人、外地及外国籍患者，应优先安排门诊。十三、门诊加强医导管理，标示应清晰明白，导诊服务工作人员要态度和蔼、有礼貌、耐心地解答患者的问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。十四、保持门诊清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、生育和优生学知识，提供饮水设施，服务项目收费标准公示栏。二 产科门诊工作制度一、接诊人员应具有医师资格，并持有执业医师资格证。二、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩戴标91、识。三、接诊室内清洁卫生，设备仪表摆放整齐完好备用。四、严格执行陕西省母亲安全行动计划。早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡门诊登记及处方，认真全面详细检查。五、做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高危评分。对高危孕妇实行专册登记并在保健卡（病例）上作特殊标记。六、筛查出的高危妊娠应转入“高危妊娠门诊”诊治。七、凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。八、做好孕期保健及健康教育指导与咨询。九、做好产后42天复查及母乳喂养宣教工作。十、做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。三 高危妊娠门诊工作制度一、接诊人员应具有医师资格，并持有执业医师资格证。二、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，92、坚守岗位，佩戴标识。三、接诊室内清洁卫生，设备仪表摆放整齐完好备用。四、应由主治以上职称人员应诊，严格履行岗位职责，认真执行各项技术操作规程。五、认真做好高危妊娠保健指导与咨询，积极推广高危妊娠的自我监护。做好高危妊娠监护并定期随访。六、准确诊断高危因素，积极预防难产和治疗妊娠并发症及合并症。七、认真执行高危孕妇三级转诊、分级分娩制度，尽早为高危孕妇确定分娩地点。八、做好高危孕妇的登记及有关资料的收集、整理、分析和上报工作。四 门诊手术室工作制度一、工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。二、院外参观人员须经医务科批准，每次一般不超过三人，急诊手术谢绝参观。三、室内保持整洁肃静，严93、禁吸烟，值班人员不得在手术室内用餐。四、无菌手术与有菌手术应分开手术间进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。五、工作人员患急、慢性呼吸道感染、上肢感染性化脓或者溃烂，不得进入手术间。六、手术室内一切非一次性物品，固定放置，用后放归原处。所有设备应有专人负责保管，严格按照操作规程使用。设备、药品、氧气、电源要经常保持在能正常运转状态。七、负责保存、送检手术采集的标本。八、注意安全，做好“三防”工作。五 宣教室工作制度一、工作人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩戴服务标识。二、认真履行职责，按时播放规定的音像资料，组织举办妇女、儿童保健及其疾病防治等科普知识专题讲座。三、室内94、宣传资料陈列整齐，宣传器材和设备整洁完好，保证能正常运转。严谨使用宣教器材、设备播放反动、淫秽的音像资料。四、认真填写各种登记册及评估表，做好资料的收集、整理、分析，定期评估宣教效果，并提出针对性的改进意见。五、保持室内环境优雅，清洁卫生，禁止吸烟及高声喧哗。六 门诊大厅导医工作制度一、按规定统一着装，佩戴制式胸卡，穿着整齐、清洁、得体，不佩戴首饰。淡装上岗，发不过肩，不留长指甲，不染指甲，不随意染发。二、仪表端庄、面带微笑、举止文雅、站姿挺立稳重，双手自然交叉下垂，双眼含笑平视来人。三、用语文明礼貌，恭迎进入大厅人员，尊重客人、热情周到、主动亲切、微笑服务。四、熟悉医院基本情况，热情接待咨询95、人员，主动为患者及来院客人引路。扼要介绍医疗环境、就诊流程、专家门诊、主要设备等。五、关心患者，主动搀扶和护送老弱病残人员到就诊科室就诊。六、热心帮助患者使用门诊大厅触摸屏，查询医疗费用、住院常识等。七、实行首问负责制，不允许推诿、推托病人及询问人员。遇到不能处理的问题时，及时向相关负责部门或有关领导请示。八、热情做好VIP的接待及查体工作，做好团体体检的引导工作。九、热情接待来医院参观人员，引领参观人员到各地观看，并简要介绍情况。十、按时上班，不迟到、不早退、不空岗，不擅自离开岗位。十一、不在上班时打私人电话，不私自会客，不处理私事，不随意开玩笑、说闲话，不做与工作无关的事情。十二、及时认真96、做好院会议室保洁工作，保持会议室的清洁、整齐、卫生，保证会议室随时能够使用。积极配合院办公室做好有关会务工作，为会议顺利进行创造良好条件。七 VIP服务工作制度一、VIP服务中心要定期打电话询问VIP服务对象，了解身体状况，给予健康咨询及医疗保健建议。二、VIP打电话要求预约诊疗时， VIP服务中心要提前安排。三、VIP来我院体检、诊疗时，由VIP派员接待、了解VIP基本情况，提供个人诊疗方案。四、由专人陪同VIP进行抽血化验、影像体检。各种化验、体检结果由专人取回，为VIP提供快捷、方便的做好服务。五、在诊疗结束后，由服务人送VIP上车或专车送回。六、服务人将VIP病历、化验结果、各种体检结97、果按号保存。七、服务人应礼貌热情、周到、细致、快捷有序地做好接待工作。八、各临床科室积极协助VIP服务中心应努力做好与有关科室协调工作，保证VIP医疗保健工作顺利进行。八 门诊首诊负责制一、门急诊患者的首诊科室和首诊医师对门诊患者的检查、诊断、治疗和抢救均应负责到底。 二、首诊医师必须详细询问患者病史及病情，体格检查，安排必要的辅助检查和处理，规范书写门诊病历。三、经检诊后不属于本科疾病或同时存在其它专科疾病时，首诊医师做好记录，负责联系转诊或申请会诊。四、在病人未住院以前，首诊医师应对患者负责到底，下班时应向接班医师交待清楚。五、对来院的急、危、重症患者，首诊医师必须采取有效抢救措施，不得借98、故推诿、拒收、拒治，需会诊的应及时邀请会诊。六、对需要紧急手术的患者，由接诊科室医师立即和手术室联系安排，同时进行术前检查和手术准备，及时进行手术医疗。手术室和各辅助检查科室应立即安排，争取时间进行手术抢救的机会。遇特殊情况时报请护理部协调。九 门诊日志登记管理制度一、门诊日志由门诊医师负责填写。二、门诊日志一般项目如：科别、年、月、日、星期要求填全。主要内容有：患者姓名、性别、年龄、职业、详细住址、诊断病名、就职诊日期、初诊、复诊、传染病报告等必须及时完成。三、门诊工作日志要客观、准确、真实，不得虚登、瞒登、拒登、错登和漏登。四、每登记一页，医生要签上可辨认的全名。五、门诊日志登记书写必须字99、迹清楚，不得涂改。六、门诊日志登记本用完后必须交预防保健科检查、统计、保管。七、门诊部每月检查一次，凡填写不合格或登记率达不到75%以上者，按医院有关制度对责任医师由进行处罚。十 诊疗室工作制度一、严格执行医院感染管理规范、消毒技术规范、传染病管理办法等相关法规。二、诊疗室内布局要合理，做到灭菌、清洁，污染区有明显标记，各种物品要分类固定放置。三、进入诊疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩，做好消毒、隔离工作，避免交叉感染。一次性无菌物品、灭菌物品、消毒液要在有效期内使用。四、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，毒、限、剧麻贵重药品加锁保管，严格交接班。五、保持室内清洁、整齐、通风，每做完一项处100、置要随时清理、消毒。每日紫外线消毒2次，每次30min。六、进行各种诊疗时，门诊医师必须思想集中，认真执行操作规程及查对制度。十一 抗生素合理使用管理制度一、抗生素的使用原则（一）有效控制感染，争取最佳疗效。（二）预防和减少抗生素的毒副作用。（三）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。（四）密切注意病人体内正常菌群情况，防止菌群失调。（五）根据药敏试验结果及药带动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。二、抗生素使用管理要求（一）由院药事管理委员会与院感染管理委员应加强对抗生素使用管理指导。（二）通过各种教育形式，对医务人员进行合理使用抗生素的宣传教育，更新抗生素知识，提高合理使用抗生素101、的自觉性。（三）每年公布一次医院分离的病原菌和药敏的动态变化结果，以指导临床选药。（四）药剂科要根据医院病原菌耐药谱，有计划地将抗菌药物分批交换使用，以保证抗生素的有效性，减少耐药菌株的产生。（五）药剂科每年统计各种抗生素使用类型及消耗量，实行宏观管理。（六）药剂科对抗生素新药的采购，由临床科提出申请，药剂科主任初审，并征求院感染管理委员会意见，由分管院长审批。（七）建立抗生素管理规章制度，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。 三、主要管理措施（一）严格掌握使用适应症，对病毒性感染、发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌感染征象不能排除者，可针对性地选用抗生102、素。（二）用抗生素之前，应送检培养标本，当结果未出来时，在临床诊断基础上预测病原菌种类进行经验治疗，培养结果出来后，根据药敏试验选用适宜的抗生素。（三）严格掌握抗生素的联合使用指征，避免无指征的联合用药。联合用药应达到协同或相加治疗结果，减少用量，减少毒性。（四）注意剂量、疗程和给药方法，掌握连续给药与间歇给药的选择。严格掌握局部用药，避免产生耐药菌株。（五）严格掌握预防用药原则1、一般情况不因预防目的而使用抗生素。 2、术前应用抗生素原则：（1）清洁无菌手术前预防性应用抗生素指征；（2）可能污染的手术，如事先估计手术时间长污染可能性大，可适当应用抗生素进行预防。（3）术前30分钟1小时或麻醉103、开始时给药，手术超过4小时加用一次剂量。术后12天，最多不超过3天。结肠术前肠道准备，于术前24小时开始服药共3次。十二 门诊诊断证明管理规定一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。二、开写诊断证明书须用钢笔中性笔等办公专用笔书写，字迹应清楚整齐，填写齐全，休息天数应大写，不得涂改。三、门诊诊断证明书休假一般不超过一周，特殊情况酌情延长，但不超过半个月。四、门诊诊断证明书经门诊办公室审查门诊病历后，盖章方可生效，急诊诊断证明书在急诊科盖章。五、交通事故、参加保险等需开诊断证明时，应持交警大队、保险公司的介绍信，由接诊医师或医院指定的专科书写，否则，管理部门不予盖章。六、104、专科疾病由专科医师出具诊断证明书（特殊情况需出具相关材料，并注明原诊断证明作废）。七、病休证明和病情诊断必须由门诊医师开写，否则不予盖章。门诊进修医师可出具病休证明，不可开具其它证明。病休证明一般不再补开。八、计划生育证明（证明男方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室介绍信由本院指定的专业组医师二人以上签名。九、严禁以人情开具病休证明和出具假诊断证明书，。十三 门诊工作安全制度 一、门诊各科室工作人员必须工作严谨、认真负责，精力集中，坚守工作岗位。 二、每班工作人员应认真执行本班工作职责，严格工作交接制度。三、各科室工作人员下班前应检查门、窗、水、电、计算机等105、是否关闭，确认无误后方可离开。四、门诊二导下班前，由二人共同负责检查各有关区域办公室的门、窗、水、电、计算机是否关闭，确认无误后方可离开。五、发生治安案件、安全事故等不安全问题时，应立即电话报保卫科，问题严重时立即向“110”报警。 六、科室发生责任原因安全问题后，要追究门诊部及有关科室的责任。十四 医院感染病毒管理制度一、医护人员进入治疗室、换药室必须戴口罩、帽子，严格遵守无菌操作。医护人员接触病人前后用流水洗手，肥皂应保持干燥。二、留观室的病人用品、餐具、便器应固定使用，便器每周消毒一次，不用时做好终末消毒。三、病人被服及时更换，情况特殊时随时更换。四、病人出院、转科或死亡做好终末处理。五106、病床用湿式清扫，坚持一床一套,床头柜一桌一抹布，用后消毒。六、留观室地面做到每天湿式清扫，每周小扫，每月大扫。垃圾要袋装化，封闭运送。七、治疗室、配餐室、病房、厕所有专用拖把，标记明显，分开清洗，悬挂凉干。八、留观室每天空气消毒一次,通风二次，紫外线照射消毒一次，每次30min。每月空气培养一次。九、换药用品应一人一用一消毒。换药时应先处理清洁创口，后处理污染创口。十、无菌物品专室专柜存放。每天检查无菌物品有效期，用过与未用过物品应严格分开，并须明显标记。十一、注射采用一人一针一管一用一灭菌。十二、注射、治疗时辅无菌巾，已化药液超过2小时不能使用。各种溶酶要注明开启时间，超过24小时不可使用107、。十三、凡消毒的物品液标明品名、有效期、签名，包内放化学指示剂12个，包外贴有三M带。十四、置于容器中的无菌物品，一经打开，保持时间不得超过24小时。十五、碘酒、酒精瓶应保持密封，每周更换灭菌一次。持物钳、容器每周更换灭菌二次，并有记录。十六、熟悉常用化学消毒剂名称、使用浓度、方法及注意事项,规范使用。十七、器械用后均应先消毒后清洗。浸泡消毒器械液一律用高效消毒剂，打开关节，全部浸泡。十八、使用中湿化瓶每日消毒一次，湿化液每天更换灭菌水，用毕需终末消毒，干燥保持。雾化器一用一消毒。呼吸机管道要定期消毒。十九、体温表要多存备用，用75%酒精浸泡消毒后，干燥待用。二十、一次性注射器、输液器用毕浸泡108、消毒后，送供应室毁形消毒处理。感染性敷料放指定容器中密封，焚烧处理。第三部分 120急救分中心工作制度一 120急救分中心工作管理规定 一、遵守执业医师法、西安市社会急救医疗条例，遵守公共道德和职业道德，爱岗敬业，执医为民。二、急救工作程序：做好准备、等待命令接收指令、迅速出诊到达现场、紧急救治转送途中、密切观察到达医院、迅速交接返回本站、报告总台补充药品、等待命令。三、值班人员必须提前十分钟到岗，做好交接班与出诊前的各项准备工作，包括药品、器械、氧气、车辆，随时听侯指令出诊。四、必须保证通讯调度网络系统24小时不间断运行，工作人员不能擅自关机，发现故障及时上报主管领导，并及时组织处理，保证通109、讯调度正常运行。五、接到调度指令后，在3分钟内迅速出诊，竭尽全力救治患者。六、根据患者病情，采取正确的救治措施，医、护、司机团结协作，密切配合把患者安全转送到医院。七、当班人员按规定穿工作服、戴工作帽，必须坚持岗位，随时待命，不得擅离职责，值班室内不得喝酒、打麻将、接待亲友、干私活，不准以吃饭为理由，推脱或延误出诊，不准在工作时间上网、玩游戏、看电视。未经许可不准擅自换班或联班。八、认真完成市急救中心下达的各项任务；参加中心的周会、学习及其他活动，切实落实急救中心的决定、文件精神。九、认真履行职责，重大事项和职权范围外的事项必须坚持请示报告制度，一般不得越权行事。十、严格按照标准收费，不准巧立110、名目乱收费，不准多收少报，不准隐瞒不报，杜绝不合理收费。十一、出诊时应及时与总台保持联系，实行三报告制度。出诊返回急救站后，应及时补充好药品，填写好登记表，向调度台上报出诊情况，不得不报或漏报。十二、工作人员检查做好各种医疗器械、设备、氧气瓶等的维护与保养，保证器械设备能够正常使用。备好各种急救药品，保证急救所需药品的领用。准备车辆、器械、药品、发现问题及时报告，迅速解决。十三、做好车辆管理及维护，保证随时可出行，不得擅自动用急救车辆办私事。十四、车辆工作区内卫生整洁、坚持卫生清洁，物品摆放整齐，床上卧具整洁、叠放整齐，桌面、地面保持干净。二 120安全管理制度一、坚持加强安全教育，提高全体人111、员的安全意识，做到安全防范人人有责，以防为主，安全第一。二、各种用电设备严格按操作规程执行，避免短路、漏电等不安全事故发生。三、工作人员出外时，必须做到办公场所断电源、关灯、关窗、锁门，防止发生火灾、盗窃现象。四、办公和休息场所不准私拉电线、私接电源。五、禁止在电源、电线上晾晒衣物。六、禁止使用电炉等大功率用电设施。七、不准躺在床上抽烟。八、办公室、休息室及更衣柜内严禁存放现金、存折及贵重物品，防止发生失盗窃问题，私有财务保管不当造成损失，后果自负。九、未经站长批准，任何人不得带他人在站内留宿。三 120工作人员交接班制度一、实行每班12小时工作制，值班人员必须按时到岗，坚守岗位，履行职责。每112、班必须按时交接，接班者提前10分钟到岗，因故未到岗者，查明脱岗原因，由分中心按有关规定处理，接班人员未到时，上一班人员不得离岗，接到任务指令必须无条件立即执行，不得推诿。二、在指定地点交接班，任何人不得以任何理由更改交接班地点。三、实行对口交接，其内容如下：（一）医生交接班：交接本班次的出诊情况；病人数量及日常急救登记；有无违规转送病人；有无投诉；有无突发性事件发生，是否上报等。（二）护士交接班：交接医疗设备和用品使用情况，有无故障、丢失现象：1、心电图机是否缺纸，是否充电；2、心电监护仪是否处于良好状态，有无电极片，有无丢失附件和配件，是否充电；2、药品是否齐全，有无过期、变质；4、氧气瓶内113、氧气是否充足，湿化瓶内蒸馏水是否及时更换；氧气袋内氧气是否已充满等。（三）驾驶员交接班：当班车辆的车况、车容车貌；行使公里数；有无碰伤或擦伤等；车载信息系统是否能正常运行；车内配置设备有无丢失现象；燃油情况。四、在交接班中如发现问题，应立即查改。接班时发现问题由交班者负责，接班后发生的问题由接班者负责。五、值班室工作环境要保持整洁。四 120节假日备班制度一、实行节假日备班制度，做好突发性事件的紧急救援工作，。二、在节假日期间，除当班人员外，安排一组备班人员。三、备班人员由站长安排，不得以各种理由和借口推托。四、备班人员确定后，由站长提前3天上报西安市急救中心办公室。五、必须保证备班人员急救药114、品器械齐全，备班急救车燃油充足，车况良好。六、备班人员必须保持通讯24小时畅通，随叫随到。七、备班人员在备班期间不得离开市区，接到命令后必须在10分钟之内赶到急救站。五 120医疗设备使用与管理制度一、急救医疗设备的使用与管理应认真执行西安急救中心急救医疗管理规定，应建册登记，做到账物相符。二、医疗设备应专人负责，定期检查，做到无丢失、无破损、无锈蚀，每班必须认真交接，并签署全名。三、使用人员必须掌握设备的性能及操作方法，提高设备使用率、延长使用寿命。四、仪器每次使用完后，应立即检查其完好情况。返回后，及时进行清洁、消毒，及时安装调试、补充耗材。五、各类仪器定位放置。保养要做到五防：防潮、防震115、防尘、防腐、防锈，要定期上油，对腐蚀性溶液黏附在机器上应立即擦拭干净。六、大型器械、设备在使用过程中如发现异常，应立即报告站长，由站长上报市120中心医务科，由中心医务科安排检修。个人不得私自拆卸装备。七、各种器械设备一律不得外借，如有特殊原因，须上报急救中心，经中心主管主任批准并签字后方可借出。六 120药品保管与使用管理制度一、分中心药品柜内所有药品，要建账登记，做到账物相符。二、分中心的药品，保留一定数量的储备，便于临床急用，由专人管理，其他人员不得擅自挪用。三、每班必须认真交接，清点清楚，及时登记，如发现药品丢失，由责任人照原价赔偿。四、按药物品种分类放置，定期清点、检查药品，防止积116、压、变质，如发现有异常沉淀、变色、过期、字迹模糊、即将过期等药品，须立即停止使用并报告中心药房处理。五、麻醉药品，应设专柜存放，严格保管，严重损失，丢失事件发生。六、领取的药品必须与医师所开处方相符。麻醉药品领取时，必须持空瓿及主治医师签字的麻醉处方可领取。七 120消毒管理制度一、工作人员对要按规定对分中心的设备、器械、车辆及工作场地进行常规消毒，并建立消毒登记本，认真做好交接班工作。接受市120中心每月的定期、不定期检查。二、工作人员进行消毒时必须穿工作服、工作鞋，戴口罩、帽子及手套，严格按中心规定的消毒方式进行消毒。注意自我保护，防止交叉感染。三、救治转送完病人后，应及时用84消毒液等消117、毒液擦拭病人接触过的物品；转送传染病人时，必须按病种要求做好消毒隔离工作，并做好终末消毒处理。四、对医疗设备及器械如心电图机、心电监护仪、听诊器、体温表、血压计及袖带、湿化瓶等应按常规进行消毒。五、每天交接班时对车内进行湿式清扫和喷雾消毒，并用消毒液擦拭驾驶室、门窗及设备，经常打开车窗通风，保持车内空气新鲜。每周用紫外线照射消毒，每次不低于2小时。六、办公场所内办公用品、休息室桌椅等进行湿式擦拭消毒。八 120日常急救填报登记制度一、认真填写日常急救填报登记为总结经验、改进工作提供依据。二、日常急救医疗登记本由当班医生填写。填写项目包括时间（包括接到任务指令、出诊、到达）、地点、患者姓名、性别118、年龄、诊治、送达医院；以及当班医生、护士、司机姓名、收费、行驶公里等填写须清楚准确。三、在特殊情况下，如各种大型事故和突发性事件应另将事故的性质、受伤人数、送往医院等做详细记录。四、特殊医疗服务（如长途转送），应首先填写好派出登记单，包括地址、时间、病情、随行人员及转送前与患者家属谈话内容等。五、填报记录应及时、准确、字迹清楚，每次执行完任务返回后应立即填写并妥善保管。第四部分 急诊工作制度一 急诊抢救工作制度一、凡参与抢救的急诊医务人员，必须严格遵守急诊各项规章制度和技术操作规程，必须全力以赴、分秒必争地抢救重症患者，迅速给予安置，根据病情及时进行紧急处理。二、参加抢救的医护人员要严肃认真119、，动作迅速而准确。抢救过程中由在场职务最高的医师指挥。各级人员必须听从指挥，明确分工，密切协作实施救治。 三、遇有诊断、诊疗、技术操作等方面困难时，应及时请示上级医师，或通过会诊迅速解决。遇有大批抢救病人同时就诊时，应立即报科主任及医务科，以便及时组织抢救。四、对危重、不宜搬动患者应就地抢救，提前通知有关科室和手术室做好准备，待病情稳定后由医师或护士护送到病房或手术室。五、对危重患者，在值班医师未到达前，护士可根据病情先抢救处理，如：气管插管、洗胃、止血、给氧、输液、吸痰、人工呼吸、胸外心脏按压等并做好护理记录。 六、总值班、药房、放射、化验、麻醉、手术室、功能室等辅助科室及后勤值班人员，必须120、坚守岗位，积极配合急诊抢救工作，见“急”字印章者要予以优先保证。七、医护密切配合。口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药名、剂量、给药途径与时间等。护士在执行口头医嘱前必须复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，事后由医师补写医嘱及补开处方。八、一切抢救工作应做好记录，要求及时、准确、清洗、扼要、完整，并且必须注明执行时间。及时于病员家属沟通，告知病情。九、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空瓶等均应集中方在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。十、病人经抢救后，应根据病情留在监护室或观察室进一步处理，待病情稳定后转有关科室继续诊疗。护送病人前，应电话通知送往的科室。十一、对已住院诊疗的121、急救病人要定期追踪随访，不断总结抢救经验。十二、凡涉及法律纠纷的斗殴、自杀、他杀等伤害者，在积极救治的同时，要及时向保卫科、院领导报告。二 急诊科工作制度一、在医院主管院长及医务处的领导下，实行科主任负责制，认真完成急诊、急救、培训、科研等任务。二、急诊科实行24小时工作制，可随时为患者提供急诊服务，节假日照常接诊。“绿色通道”保证急诊患者入院、手术通畅、及时、有效地进行救治。三、以病人为中心，严格首诊负责制。急诊室工作人员必须坚守岗位，严格执行各项规章制度和技术操作规程，做好查对和交接班工作，严防事故差错的发生。四、实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。五、对122、疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或会诊，会诊人员必须迅速到位；对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房；对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术，急诊医师应向病房或手术医师直接交接班。六、急诊工作中，要密切观察病情变化，各种抢救工作记录、表格、病历等应书写清楚完整、及时、真实。七、急诊室各类急救药品、设备与器材必须时刻保持齐全、性能良好、固定存放，处于备用状态，不准随意挪动外借，要经常检查、及时补充，按要求消毒。由专人负责，严格执行交接班制度。八、急诊医师、护士负责诊治和护理留观室的病员，要认真写好病历，开好遗嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。九、加123、强专业人员的“三基”培训，开展有关急诊新业务、新理论、新知识、新技术研究，不断提高急诊质量。十、对突发公共卫生事件、重大抢救，需立刻报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。十一、对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后可转院。三 急诊抢救室工作制度一、急诊抢救室医务人员24实行小时值班，各种急救设备齐全并能随时投入抢救工作。二、抢救时抢救人员要听从指挥、按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。三、一切抢救设备及药品必须定人保管，定点放置，定时检查、补充，定期消毒，保证性能完好。不得随意挪动或外借，护士长及值班护士124、每天进行检查、交接、并认真记录，做到账物相符。四、急诊抢救室有呼救权和转诊权，有关科室接到紧急会诊通知时，应给予积极配合。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。六、抢救室每日通风，用紫外线空气消毒二次，物体表面、地面用0.5%过氧乙酸擦拖，抢救完毕必须及时进行清理消毒（传染病按有关规定处理），每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟，保持室内整洁卫生。七、抢救室除救治人员外，非工作人员未经允许严禁入内。四 分诊制度一、急诊分诊工作必须由有经验，责任心强的护士担任。二、分诊护士必须坚守岗位，临时因故离开时，必须由护士长安排能胜任工作的护士替代。三、接待病人要主动、迅速，分诊准确，根据病情125、分轻、重、缓、急依次就诊。对危重病人要立即通知医生和护士长等，迅速组织抢救。四、简要了解病情，重点观察生命体征，并进行必要的体格检查（包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等）根据病情需要填写血、尿、粪等检查申请单并记录。五、对患传染病的病人或疑似传染病者均到隔离室就诊，工作人员要及时汇报，并采取措施预防交叉感染与传染病扩散，挂号、交款、取药等可由医护人员或伴送者代办。六、对急、危、重病人应先抢救，而后补办就诊手续。遇有重大抢救或集体中毒者，应立即通知科负责人与院领导组织抢救。遇有涉及刑事案件者应向保卫部门报告。七、在分诊过程中遇有困难时，应由护士长组织护士会诊解决，以提高分诊质量。五 急诊观察室工作126、制度一、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的病员，可留观察室进行察，留观时间一般为24小时，最多48小时，特殊情况例外。二、观察室环境要安静、整洁，禁止吸烟、大声喧哗，无污物堆放。三、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。医师按格式规定及时书写病历，开好医嘱，随时记录病情及处理经过。 四、急诊值班医师早晚各查房一次。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。五、急诊室值班护士，随时主动巡视病员的临时变化，按时进行诊疗护理并及时记录，病情有变化时随时向值班医师报告，医师要随叫随到。六、急诊值班医生、护士交班前应巡查病人，要详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。127、七、值班医师应及时向危重病人家属交代病情，取得家属理解，必要时须请家属签字。八、患者离院后，对其病床及床单元做好终末处理，以防止交叉感染。六 急诊首诊医师负责制一、首诊医师应认真询问病史、体格检查、写好病历并进行紧急救治，发现涉及他科或确系他科病员时，请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别或让病人到分诊处改科别。二、凡遇多发伤、跨科疾病或诊断未明的伤病员，首诊科室和首诊医师应首先承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医师应负责到底。三、急诊患者如须转院，且病情允许搬动时，由首诊科医师向医务科汇报，落实好接受医院后方可转院。四、涉及两科以上疾病的病员收治128、，可组织会诊或医务科协助解决。七 请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：一、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。二、凡是重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。三、急诊病人转院，紧急手术，创伤性操作而病员的单位领导和家属不在时。四、遇到危重疑难病症或处理有困难时。五、发生医疗事故或严重医疗过失，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。六、收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病员时。七、重大经济开支报批时。八、增补、修改科室规章制度、技术操作常规时。九、工作人员因公差、院外129、会诊、接受院外任务时。十、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。八 急诊会诊制度 一、凡遇疑难专科病员，应及时申请会诊。二、对会诊的病员，应由急诊医生提出会诊，并将会诊目的填写在病历上，被邀请的医生应及时到达急诊科参加会诊，并将会诊的结果和意见写在病历上。三、会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持要进行小结，认真组织实施。四、对危重病人抢救、治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。五、实习医师在上级医师指导下工作，不负责急诊会诊工作。九 值班人员管理制度一、急诊科实行24小时应诊制度，实行面对面交接班管理制度。二、值班人员应为责任心强，服务态度好，具有一定临床检验，熟悉急诊工作制130、度的医护人员。实习医师不得单独值班或独自处理病人，进修医生参加急诊值班，必须经所在科的科主任批准。三、值班人员值班时必须提前1015分钟到岗，接受各级医生交办的医疗工作；对留观和危重病员进行查房，观察病人情况，及时修改医嘱，做好病程记录并向家属交待好病情。四、值班的医护人员，要负责本班所承担的医疗护理工作，以及对病人发生的临时情况给予适当的处理。五、值班人员必须坚守工作岗位，不得擅自离开，有急事需暂短离开时，要及时请假。六、值班工作中遇到紧急情况、重要事项以及不明确处理办法的问题时要及时向上级请示，十 急诊交接班制度一、急诊科接班人员，一般应提前1015分钟到岗位接班。二、急诊接班必须严肃认真131、，要认真查点整理各种药品、器械、物品，搞好工作环境卫生。三、对危重病员要执行床头交接班。医护人员要交接清楚病情和治疗情况，护士同时还要交待特殊护理（如褥疮护理、口腔护理、各种导管通畅情况等）及详细查看交接重症记录和病人卫生情况。四、本班的工作要在下班前处理完毕，如果各种检查报告尚未出结果时，必须向接班医护人员交待清楚。五、夜班二线医师接班后，应及时巡视抢救及所有留观的病人。十一 抢救记录制度一、抢救病员后必须做抢救记录，医生做病历记录，护士写抢救记录。要写清楚心肺复苏、输液、补液、给氧、洗胃等工作情况。二、抢救记录主要内容有：病人姓名、诊断、到达科室时间、抢救经过、抢救措施、病情变化、转归、离132、开科室时间。三、建有专门的抢救记录登记本，登记的项目有：姓名、性别、年龄、住址、诊断、抢救措施、抢救时间、转归。四、抢救工作记录必须及时、真实、可靠、认真，不得随意修改，保持医疗文书的严肃性。十二 急诊科医院感染管理制度一、严格执行医院感染管理规范、消毒技术规范、传染病管理办法等相关法律法规。二、有健全的感染管理小组，分工明确。开展控感各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。组织科室人员进行感染知识学习和培训。三、急诊科应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。四、医护人员工作时，应衣帽整133、洁，严格执行无菌技术操作规范。五、建立健全日常清洁消毒制度，各室定时通风换气。六、各室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，消毒设施齐备。抢救室、ICU备有动态消毒机。七、各诊室要有流动水洗手设备或备有消毒设备。八、无菌药品，无菌敷料容器，消毒液定期更换，紫外线消毒有登记，急诊抢救器材应在消毒无菌的有效期内使用。十三 急诊科消毒隔离制度一、医务人员进行无菌操作时应严格执行无菌技术操作规程，衣帽整齐，戴口罩、手套，操作前后必须洗手，必要时要用消毒液泡手。二、治疗室、注射室的室内布局要合理，清洁、污染区域划分明确，每日用臭氧消毒机或紫外线照射2次。诊室、病室、走廊、候诊区用0.2%过氧乙酸或134、含有效氯500mg/L消毒液喷泻雾1520ml/m2每日2次。三、病室要定时通风，湿拭清扫，当室内地面、物表受到明显污染时用含有效氯10002000mg/L消毒液擦拭消毒，病人走后终末消毒。治疗室、病室、厕所的洁净工具有标记且分开使用。四、抢救室、治疗室、注射室、手术室（清创缝合室）、处置室的空气、物表及工作人员的手，每月细菌培养一次，紫外线强度监测半年一次，各项监测结果符合标准要求。五、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌，各种注射、穿刺、采血器具一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。六、严格执行无菌物品、无菌溶液的使用时间，消毒液及容器要按时更换。具体要求是135、：（一）高压蒸汽灭菌物品，必须注明灭菌日期及失效日期，有效期7天。储槽中物品或无抑菌能力的敷料等，一经打开，使用时间不得超过24小时。（二）碘酒、酒精密封保存，每周容器更换灭菌2次。（三）抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。（四）无菌持物钳容器干式使用每4小时更换一次，湿式使用每周更换2%戊二醛及容器高压灭菌一次。（五）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道等器材每日消毒，用后终末消毒，干燥保存。湿化水用后立即消毒处理。（六）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒处理。（七）血压计袖带、听诊器保持清洁，若污染应消毒、136、清洗、凉干。七、病人被服保持清洁，污染及时更换。病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一布，用后消毒。传染病用过的床垫、被褥，用臭氧被服消毒机进行消毒。八、病人的废弃物，包括排泄物、分泌物、血液、引流液、体液应使用含有效氯20003000mg/L浓度，浸泡30分钟后方可排放。固体垃圾消毒后装袋密封，焚烧。九、发现甲类传染病或疑似病人，乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS病人，立即对病人、诊室及可能传染的区域进行现场隔离，上报疾控中心和监督机构，对污染场所、物品和密切接触人员进行消毒隔离处理。十、传染病人的废弃物，包括排泄物、分泌物、血液、引流液、体液应使用含有效氯2000mg/L，浸泡30分137、钟后方可排放。固体垃圾消毒后装袋密封，焚烧。十一、用过的注射器、输液（输血）等经浸泡消毒后由专人回收毁形处理。十四 仪器保管制度一、对科室使用各种仪器均需建册登记，专人负责，定期检查、保养，做到无丢失、无损坏、无锈蚀。二、贵重仪器需有操作说明置于仪器上，严格按照操作规程进行操作，避免违规操作对仪器造成损害。三、每日应检查仪器状态，保持良好，发现问题及时上报，及时处理。不能因仪器设备影响急救工作。四、急诊科所有仪器原则上不外借，特殊情况须借用时要经过医护部批准。五、仪器每次使用后，要切断电源，擦拭干净，放置安全。要及时进行消毒保持清洁，及时安装调试，保证良好，以备急用。六、各类仪器定位放置。要及138、时保养，做到五防：防潮、防震、防热、防尘、防腐，定期上油，对腐蚀性溶液黏附在机器上应立即擦拭干净。十五 鉴别分诊处理一、生命体征改变的分析体温升高：先发热后有体温升高，见于严重感染性疾病；先有意识障碍后发热，见于脑出血，蛛网膜下腔出血或其它急发感染。心率改变：心动过缓可见于颅内压增高、房室传导阻滞、吗啡类中毒，毒蕈中毒；心动过速见于感染、震颤性谵妄。血压改变：血压升高见于高血压脑病、脑血管意外、肾病等；血压降低见于各种原因休克。呼吸改变：呼吸困难见于心肺功能不全、脑水肿、脑缺氧；呼吸变慢伴鼾声，缓脉可能为脑出血。二、瞳孔鉴别双侧瞳孔缩小为有机磷农药、巴比妥类、阿片类中毒、脑桥出血；双侧瞳孔大见139、于颠茄类、酒精、氰化物中毒、癫痫、低血糖状态；双侧瞳孔不等大或忽大忽小可能为脑疝；双侧瞳孔对光反射不敏感提示昏迷；双侧瞳孔散大固定为脑不可逆损伤。三、气味鉴别呼吸有氨味，且有慢性肝病史的病人可能为肝昏迷；呼吸有烂苹果味且有糖尿病史的可能为酮症酸中毒；呼吸有尿味、有慢性肾功能不全病史的可能是尿毒症昏迷；呕吐物有大蒜味、有接触农药或服用有机磷药物迹象者可能为有机磷中毒；呕吐物有酒味的可能为酒精中毒。四、皮肤颜色皮肤为樱桃红色，考虑为一氧化碳中毒；全身皮肤发绀，可能为组织缺氧、亚硝酸盐类中毒；口唇、指甲发绀者为末梢循环障碍缺氧，可能为心肺疾病或休克。皮肤瘀点瘀斑，可能为出血性疾病或严重感染等。五、头140、颈部、四肢情况有颈项强直者可能有中枢病变；见外耳道出血者，提示颅底骨折；头颅骨折、血肿者可能有脑震荡、硬膜下血肿；一侧偏瘫常见于脑血管意外；四肢无肌张力提示昏迷。根据上述鉴别给予分诊，属神经科的有急性颅脑损伤引起的意识障碍；属内科的有慢性疾病引起的意识障碍。十六 防止自杀病人再自杀告知制度一、医务人员要鼓励病人树立信心，给予适当的安慰，提供良好的治疗与护理，以取得病人的信赖。二、多次查房，密切观察异常行动、表情，言语，必要时24小时安排陪护。三、告知病人的家属要耐心、热情的照料病人，给予情感上的支持，解除其思想负担。四、避免病人接触损伤自己的物品，如剪刀、刀片之类的物品。五、对神志不清躁动病人141、要加床栏以防坠床。必要时四肢加用约束带，以防自伤。六、保持病区安静、舒适，避免各种不良刺激。七、随时向总值班、科主任、护士长报告情况。八、必要时请心理医生来给予治疗，紧急情况时可打120，请警方给予协助。十七 常用的分诊技巧一、Carry Weed的SOAP公式S（subjective，主述）：病人或家属提供的最主要资料。O（观察）：看到的病人实际情况。A（估计）：综合上述情况对病情进行分析。P（计划）：组织抢救程序和进行专科分诊。二、PQRST法 P（provokes，诱因）疼痛的诱因是什么，怎样可以使之缓解或加重。Q（quality，性质）疼痛是什么样感觉，病人是否可以描述。R（radia142、tes，放射）疼痛是位于什么地方，是否向其它地方放射。S（severity，程度）疼痛的程度如何，将无疼痛至不能忍受的疼痛比喻。为1-10的数字，询问病人的疼痛相当于哪个数字。T（time，时间）疼痛的时间有多长，何时开始的，何时终止，持续多长时间。十八 吸痰告知制度一、明确目的：清楚呼吸道分泌物或呕吐物。 二、操作方法与步骤 （一）带用物品至床旁，核对床号姓名接电源连接导管，打开卡关，用水试吸后，关上开关。帮助病人将头转向一侧，术者持导管从口腔或经鼻腔插入，边吸边将痰管移动左右旋转动作要轻，每次抽吸时间不宜过长。抽吸过程要经常吸水冲通管道，保证管内负压。 （二）吸痰过程中及吸痰毕，随时用纱布143、擦净病人口鼻分泌物。注意观察口腔粘膜有无损伤。 三、病人及家属须知 （一）吸痰管插入口腔或鼻腔时，可损伤粘膜引起少量出血。（二）吸痰时如引起轻微咳嗽，属于正常咳嗽，有助于肺部咳出分泌物。如剧烈咳嗽，为防止缺氧，宜休息片刻，并给予氧气吸入。 （三）吸痰过程中，吸痰管刺激会厌，有可能会引起窒息和反射性呼吸停止。四、注意事项（一）严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物应每日更换12次，吸痰管每次更换，勤做口腔护理。（二）每次插入吸痰时间不超过15S。（三）定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或拍痰不畅，应及时抽吸。十九 输液刺激性药物告知制度一、输注刺激性药物时，输液肢体尽可能不动，因药物外渗会引起局部组织剧痛144、变性甚至坏死。二、若病人出现局部疼痛、肿胀、滴液不畅及渗漏可疑者，应立即更换注射部位，切不可勉强输注。三、输注刺激性药物期间，如病人神志不清或躁动不安时，一定要有患者亲友陪伴，陪伴家属不得随意离开，以免发生意外。四、必须加强巡视制度，原则上3060分钟巡视一次。主要观察输注局部有无肿胀疼痛有无回血，滴液是否通畅，并于输液卡上做好记录。五、加强交接班制度。输注刺激性药物的病人应床边交接，接班者对当日使用刺激性药物的病人，应做到心中有数。六、输注刺激性药物应做好一切准备工作，如实先排便；输注时间较长者可由护士协助做被动运动。七、如果发生刺激性药物外渗，应立即向护士长及护理部汇报，并详细记录局部皮145、肤变化和治愈情况。八、常见刺激性药物有化疗药物、去甲肾上腺素、多巴胺、重酒石酸间羟胺、多巴酚丁胺、尼莫地平、脂肪乳剂、甘露醇、甘油果糖、高渗葡萄糖。 二十 安全告知制度一、危重病人、行走不便的病人解手时应使用便器，不要自行上厕所，防止因跌伤、晕厥发生意外，或者加重病情。如不听劝阻自己去厕所者，一切后果自负。二、对烦躁不安、神志不清的病人要加床栏要有亲属陪护。陪伴家属不得随意离开或自行撤下床栏，以防病人坠床。三、病人住院期间禁用热水袋，防止烫伤，特别防止老年人因皮肤敏感性差造成烫伤。四、病人住院期间未经经管医生同意，不得私自离开医院。五、对处于昏迷的病人应去除假牙及隐形眼镜。六、病人输液期间，患146、者及家属不得私自调节滴速，以免发生病情变化。七、要求病人穿防滑拖鞋，如布鞋、橡胶底拖鞋等。病室及卫生间地面应保持卫生干燥、无水迹，以防患者滑倒。八、患者在医院时不可攀高或坐在窗台上。九、严禁患者在治疗期间酗酒、吸烟。十、急诊留观病人需留一人陪护，配合医院做好看护工作。第五部分 临床科室工作制度一 三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及147、时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，可向上级医师提出自己的意见，如上级医师不采纳，仍应执行上级医师的决定。二 主诊医师负责制度一、每一位住院患者的诊疗（148、手术）方案都要由副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。 二、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。 三、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审阅住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。 四、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。 五、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意149、谈话。 六、建立主诊医师责任制评价指标，包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”规范医疗小组的医疗行为。 三 重大手术报告审批制度一、报告范围：大手术、疑难手术、新开展的手术、器官摘除手术、破坏性较大的手术。二、凡重大手术均需进行术前讨论，讨论由科主任或主任医师主持，应进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。必要时可组织相关科室进行院内讨论。三、重大手术应由经验丰富的高级职称医师担任手术者或负责手术指导。四、重大手术150、须经科室讨论，科主任批准后，填写“重大手术审批报告单”，上报医护部及主管院长批准。四 医患沟通制度一、医护人员必须耐心的听取病员及家属的病情反映，并清楚地掌握病员病情的有关因素。二、医务人员应及时、热情、耐心地回答病人有关病情方面提出的问题，讲解有关常识，帮助病人及其家属正确看待疾病。三、医务工作人员要主动向病人或病人亲属告知关于病情预后和可能发生合并症的问题，以及重要的治疗措施和治疗药物的作用及利弊关系。四、医务人员必须尊重患者对疾病的知情权和就医权，帮助病人行使权利，并履行相应的文书手续。五、主治医师、主管技师必须掌握本组、本科及本病区病员的疾病治疗情况，并督促或实施与病人的每日沟通。六、151、科室值班人员要清楚掌握全科病员的基本情况，随时正确处理各种特殊问题，遇到疑难问题时，要及时请示上级医师。七、科主任必须及时掌握科内危重病人，病情复杂病员的疾病情况，要亲自与危重、复杂病员或家属充分沟通。八、医务人员在与患者沟通时要充分了解病员的心理承受能力和文化、经济及民俗背景。九、医务人员在与患者积极沟通时应注意遵纪守法，严格执行医德规范。十、医务人员必须努力学习，拓宽个人在心理学、人际关系学等方面知识，在实践中提高医患沟通能力与水平。十一、药剂、检验、影像、放疗、病理、心电、脑电、理疗等辅诊科室的医患沟通，参照上述规定执行。五 处方管理制度一、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经152、医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科，未取得处方权的人员，不得开处方。二、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。三、有关毒、麻、限药处方及处方权，遵照国家有关管理麻醉药品的规定办理。四、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。五、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，153、配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。六、处方一般用蓝黑色钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。七、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。八、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应单独开具处方。九、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。十、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签154、字方可调配。 八、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（）、毫克（）、毫升（）、国际单位（u）写剂量；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、 粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。九、中药饮片处方的书写，按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应在药品名称之前写明。十、一般处方保存一年，精神药品处方留存二年，麻醉药品处方留存三年，以备查。到期登记后由业务副院长批准销毁。十一、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 十二155、药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。十三、麻醉药品应开专用红印处方，精神药品应开绿色处方，处方剂量严格按照国家有关麻醉、精神药品管理办法执行。十四、处方格式以“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格、数量、总量，第二行为用法，包括计量、给药途径（口服者可免写）、给药时间及次数、特别医嘱（如皮试）。十五、处方医师应签全名，字迹应清晰易辩，每张处方均需有药剂科调剂者及核对者签字。十六、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。六 查房制度一、科主任、主任医师156、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研157、究解决疑难问题，结合实际教学。五、查房的内容： （一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；进行必要的教学工作。（二）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重 危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时158、巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 六、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 七 医嘱制度一、下达医嘱与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。二、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名159、。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 三、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。五、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 六、凡需下一班执行的临时医嘱，要160、交代清楚，并在护士值班记录上注明。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 八、通过医院 HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。八 产科管理制度一、实行科主任负责制，按照产科建设标准，配备各级各类产科工作人员、产科设备及设施和药品，建立健全产科工作制度、人员职责以及各种等级及抢救程序。二、成立院内产科抢救组织及院、科产科质量管理委员会，定期召开会议，评价产科工作。三、实行产科行政查房制度，由院长牵头，各职能科室主任参加，每月一次，协调各方关系，及时161、解决工作中存在的问题，督促检查产科工作。四、严格执行产科人员和助产技术准入技术，产科人员除取得执业医师证书获护士执业证书外，医生和助产师（士）还应取得母婴保健技术考核合格证书方可从事产科服务。五、加强对产科人员的业务培训，严格执行继续医学管理办法，实行学分制管理，有计划安排医生进修、学习、参加学术会议，以提高其学术水平，积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。六、严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度。产科同时负责对转入儿科的病理新生儿母亲的查房和诊治。七、实行产科危重病人请示、报告制度。发现危重孕产妇，住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴抢救现场，指挥抢162、救工作。必要时报告院产科抢救组织，以协调各科，组织抢救。八、严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制，节假日住院医师应对孕产妇进行床头交接，二线医生对高危孕妇要进行床头交接；特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心、产兆、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行检查和监督。九、认真实施促进母乳喂养措施，严格遵守国际母乳代用品销售守则。十、努力完成医疗质量及工作效率指标。科室每年对每个工作人员进行一次业务考核。九 产科工作制度一、科室实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业三年内住院医师24小时负责制。二、主任医师每163、周查房12次；主治医师至少每天上午查房一次；住院医师坚持每天早晚查房，危重和术后病人随时巡回。三、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病例书写。按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班，严防医疗事故发生。四、认真执行岗位责任制，严格工作程序，严谨擅离职守。五、认真执行各项医疗、护理技术操作常规，积极开展产时服务新模式。六、认真做好带教实习工作。十 产科手术审批制度一、必须经过全科病案讨论后由上级医师决定手术时间。手术前一天，经治医师按要求完成术前知情同意协议书，麻醉医师完成麻醉知情同意协议书，经上级医师审查签名。二、大手164、术，科研手术，有风险手术，经科主任签署意见后上报医教科或分管副院长审批。三、疑难急诊或复杂手术，要报告科主任进行审批，必要时报医务处。四、急诊抢救手术，除本科积极抢救外，应及时向医务处或院长报告。必要时请其他科医师协同处理。五、剖宫产手术应征得科主任同意。六、及时完成各种相关的医疗资料记录。十一 孕产妇、围产儿死亡评审制度一、评审组织1建立市、县两级死亡评审组织。评审组织由卫生主管部门认定，分别由市、县妇幼保健机构牵头，辖区内妇产科、儿科、内科、传染病科、外科、流行病科等学科临床与保健专家或学科带头人组成。2评审会应请有关行政领导和上级业务指导部门参加指导会议。3牵头单位负责相关资料的收集审查165、登记工作；负责上报的疑难、复杂病例或死因不清者，进行现场调查；负责完成评审报告，将评审结果按死因分析分别向政府部门，医务工作者或社会公众通报。二、评审范围辖区范围内死亡的病例。包括：1、在本地区，居住在本地区。2户口不在本地区，但居住本地一年以上。3户口在本地，异地居住，妊娠分娩回到本地区。三、评审步骤1死亡病例实行自下而上逐级评审的原则。2发生死亡所在单位在一周内组织当事的医务人员、有关科室人员进行分析讨论，评审死因，寻找问题，提出改进措施，并于半月内将全部死亡资料（包括病历，讨论记录及结果）报县级牵头单位。3家庭死亡病例，女乡医应在一周内将死亡信息报乡卫生院，乡卫生院在接报一周内派专人进166、行现场调查，并将调查情况书面上报牵头单位。4县级评审组织每半年召开一次评审会，并将评审结果上报市牵头单位。5市级评审组织每年召开一次评审会，完成评审报告。四、评审方法1按照WHO个案死亡病例评审方案进行。2调查单位或死亡所在单位报告死亡经过。3下级评审组织或单位报告评审情况。4专家讨论，进行死因分析与审定，并综合多方因素，给出死亡结论。量瑚五、评审结论1可避免的死亡。2创造条件可避免的死亡。3不可避免的死亡。十二 孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿报告制度一各级医疗、保健机构要设专人负责孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。二各级医疗、保健机构发生孕产妇、围产儿死亡或出生缺陷儿应于2167、周内以书面形式报告驻地妇幼保健机构。三家庭分娩发生孕产妇、围产儿死亡或出生缺陷儿，由接生人员或村女乡医于一周内以书面形式报告乡妇幼专干。四乡妇幼专干接到村级报告后，应进行现场调查核实，填写死亡调查表和死亡经过或出生缺陷儿调查表，于2周内报县（区）妇幼保健机构。五县区妇幼保健机构设专人负责孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集、现场复核，于一月内报市妇幼保健机构。六县区每年组织一次全县区范围内的活产、孕产妇死亡、围产儿死亡、出生缺陷儿的补漏调查，并将调查结果，按要求上报市妇幼保健机构。十三 病案管理制度一、住院病历统一由医院负责保管。二、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，保护原168、始病历的完好。三、患者在住院期间，其住院病历由所在病区负责集中统一保管。四、住院病历需要复印、复制带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。其他任何人不得擅自外借或复印病历。五、患者出院后，住院病历由病案室负责集中、统一保存与管理。六、医务人员需要查、借阅病历者，必须严格按照查、借阅制度办理，按时归还，不得丢失。进修、实习医师不得借阅病历。七、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。八、因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。九、公安、司法机关因办理案件，需169、要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应在当地公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。十、病案室管理人员按国家有关规定和病历复印制度，可为患者、司法机关、公安、医疗保险（必须出示相关证件）等复印有关的病历内容，并加盖“病历复印专用章”。加盖章后方有效。十四 医疗质量管理工作制度一、各类管理委员会要定期召开工作会议，解决工作中遇到的问题，参与制定、履行质量管理与改进，为医院质量管理提供决策依据。 二、医疗、护理、医技职能管理部门认真行使指导、检查、考核、评价和监督职能。临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 三、各级责任人应明确职权和岗位职责，170、四、院领导、各委员会根据上级有关要求和我院医疗工作的实际，适时改进质量管理方案，全面、系统地负责医疗质量管理与持续改进，监督各部门，日常质量管理与质量的危机管理。 五、院领导加强对病历质量管理，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，要重点加强运行病历的实时监控与管理，全院工作人员要严格遵守医院规章制度、认真履行岗位责任。六、加强全院质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；定期考核医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”，要求必须人人达标。七、质量管理由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施171、，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入医院、科室、员工的绩效评价中。八、实行责任追究的制度，严格执行医疗质量管追溯与质量危机预警管理的运行机制。 九、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导医务人员对患者诊疗工作。十、建立不良事件报告系统，促进医疗质量管理制度、运行机制与程序的持续改进。 十一、在医疗质量管理工作中以上制度的基础上，要求做到“六个不准”：（一）不准科室聘用非卫生技术人员从事医疗工作，不得安排医务人员跨专业执业。（二）不准科室从事未经卫生行政部门批准的专项技术服务和未经卫生行政部门批准引进的医学新技术、新项目。（三）不准科室医务人员收取各种药品，医用耗材等回172、扣，不准收受患者及其及其家属的“红包”、礼品等。（四）不准科室巧立名目、乱收费、大检查，严重侵害病人的权益。（五）不准科室医务人员未经批准，擅自外出从事医疗执业活动。 （六）不准科室刊登虚假医疗广告，用不正当的手段进行媒体炒作，招徕病人。十五 医疗技术管理制度一、认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度。二、开展新技术、新业务要必须经上级卫生行政部门审批，按规定进行评估后，才能开展，科室不得私自开展新技术、新项目。四、医护部对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，建立新开展的医疗技术档案。 五、科室开展的医疗技术科173、学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得私自向患者收取相关费用。 六、科室不得使用未经卫生行政部门批准或未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章和规范，由医护部按照法规要求报批，未经批准的严禁开展此类技术服务。 七、新技术、新业务在临床正式应用后，科室及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，上交医护部，经研究通过报主管院长审批后，列入质量考核范围内。 十六 医疗科室查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应174、查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，确认无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（二）手术前，必175、须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌；（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否与处方相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报时，查对单位。五、理疗科及针灸科（一）各种治疗时，查对科别、病房、176、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。六、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。七、特殊检查室（心电图、脑电图、基础代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）报告时查对科别、病房。十七 差错事故登记报告处理制度一、各科室建立事故、差错登记本，由专人及时登记发生事故差错的177、经过、原因、后果，务必做到及时、准确。科主任、护士长要经常检查，定期组织讨论和总结。二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的人员负责与做好家属思想工作，任何人不得随意向其家属及单位解释，必须严格遵守保护性医疗措施。三、发生事故差错时，责任者要立即向科主任、护士长报告。重大事故时科主任、护士长要立即报告院部，当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。四、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应专人妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。五、差错、事故发生后，医院要认真调查事发的详178、细经过，必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快作出准确的结论，由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医院向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。七、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。八、发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。九、为弄清事实真179、相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应对当事人进行思想教育，帮助其正确对待组织处理，消除的消极情绪，认真接受教训。十八 治疗室工作制度一、治疗室护士必须穿工作服、戴工作帽及口罩。操作前洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。二、器械、药品应分类定位放置。标签明显，字迹清楚。麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁专人保管。交接班时，认真清点并登记。三、室内应分清洁区、污染区。无菌物品与有菌物品，应分别放在固定位置。治疗完毕将用过的物品清洗干净，放在指定地点。四、无菌持物钳及其浸泡液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换12次。用过的180、注射器、输液器具先经消毒液浸泡后，再与消毒供应室更换。五、定期检查各种治疗包及无菌物品的实效期，超过实效期者重新消毒、灭菌。六、室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养报告单留存备查。十九 进修、实习人员管理制度一、进修医师的选送单位原则上是县级以上的医院，必须是选送单位的技术骨干。本科学历者，必须具备三年以上工作经验；专科学历者，必须具备四年以上的工作经验。进修学习的时间一般是半年或一年以上，原则上不接受半年以下进修。实习人员必须是我院合同单位（签订过实习基地协议书）安排的人员。二、进修、实习人员要严格遵守国家的法令、政策和长安医院的各项规章制度，服从领181、导，坚守工作岗位，全心全意为患者服务。三、进修医师须提供单位同意进修的公函、个人简历、最高学历复印件、最高职称复印件。医护部根据进修人员的条件进行初审，审查合格的进修人员填写长安医院进修、实习人员申请表。实习生由其所在学校出具有关证明，由医护部统一审核。四、进修、实习人员进入科室须持医护部签发的报到通知单，否则科室有权拒绝接受。严禁各科室私自接受进修、实习、见习人员，否则按进修、实习收费标准的5倍处罚，从科室当月效益工资中扣除。五、进修医师必须按指定时间来院报到。如遇特殊原因不能准时到达者，必须提前同我院联系。凡未同我院联系，过期三天未到者，不予保留名额。六、进修、实习人员服装由医护部统一订作182、，服装费由个人或学校承担，配带长安医院统一制作的胸牌，要求仪表整洁，文明礼貌服务。七、进修医师入科室后，在科主任及指导老师的带领下，履行住院医师职责，但没有独立的处方权，不能独立从事门诊、急诊工作，不能独立从事VIP病人的诊疗工作，不能独立对外出具有关证明文书，不能代表医院担负临时医疗工作。八、进修医师的培养与考核实行科室负责制。科室要有专人负责，有带教方案并有教案可查。要求主治医师以上人员带进修生，高年资以上住院医生带实习生，进修医生不能带实习生。九、各科室要积极为进修医师的学习创造良好的条件，每周要安排12次的科内学术讲座或病例讨论。进修医师要积极参加医院组织的各种学术活动和继续医学教育项183、目的学习。十、进修医师在门诊与病房的工作时间不超过两个月。十一、进修专业和期限应按原计划进行，中途不得更改进修专业和时间，如遇特殊情况需要变动，要由选送单位出具公函，视情况由医护部同意后协调解决。十二、进修、实习人员应按照医护部制订的“进修、实习人员转科安排”进行轮转，不得擅自滞留、转科。十三、进修、实习人员不得擅自收藏、带走我院图书、病历、X线片、病理切片、血涂片等各种资料和标本，各科室应对上述医疗资料严格管理，如有丢失、损坏物品和器械，按有关规定由个人和科室进行赔偿。如有违反此项规定者，除如数追回外，立即中止进修。十四、进修、实习人员来院后，如在三个月内表现不符合要求，科室可提出意见，经医184、护部同意后，报主管院长批准，可中止其进修、实习。十五、进修期间不安排探亲假、公休假等，如有特殊情况非进修医师本人处理不可，必须由选送单位来函说明事由，并向所在科室主任请假，超过三天者要报医护部批准，我院批准假期的时间一般不超过两周。不论病假、事假，进修时间均不顺延。逾期两周不归者，中止进修学习，不予退费。十六、实习人员在实习期间如有病假，需持我院保健医师开具的诊断证明，经科室批准后，报医护部。如有事假，一天以内由科室批准，2-7天由医护部批准，如需一周以上，则由实习人员所在学校与我院医护部联系。十七、进修医师在进修学习期间，如有特殊贡献或表现突出者，予以表彰，并通知进修医师所在单位。每期进行优185、秀进修医师评选工作，并颁发证书。十八、在进修时间结束前10日内，由进修医师本人认真做好自我鉴定，如实填写医师进修表的内容，写出书面总结。科室在接到进修医师的书面总结后，组织考核，对进修医师的工作进行全面总结，由带教医师和科室主任分别签署意见后交医护部，由医护部审核，发结业证书。实习人员在每次出科前要认真填写实习手册，并由所在科室签署意见并签字，实习结束交医护部审核。十九、实习办理离院手续，包括退还胸牌、图书借阅证等。二十、有以下情况者，不予办理结业证书（一）劳动纪律差，无故三次缺勤者；请假逾期两周不归者；进修期限半年，病事假超过两周者；进修期限一年，病事假超过一月者。（二）服务态度不好，工作责186、任心不强，道德品行不好者。（三）业务水平差，发生医疗事故或严重医疗差错者。（四）进修期间业务水平不能完成学习要求，结业考试不及格者。（五）短期参观人员。 二十 患者评估管理制度 一、执行患者评估工作的人员必须是具备本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的卫生技术人员。二、评估人员通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，全面掌握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜的诊疗方案提供依据和支持。 三、患者评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、手术后评估、麻醉评估、危重病人评估、住院187、患者再评估，出院前评估等。 四、评估人员对患者评估要按照操作规范与程序，详实、客观、准确地做好记录。五、病人评估资料由该患者的主管医师保管，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历保存。二十一 手术（有创操作）分级管理制度一、各临床科室允许实施三级及以下等级手术，分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 二、由院业务副院长、医护部和专家组成的医院手术管理委员会，根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、手术分类细则；负责制定和定期更新我院的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更；审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 三、对重大、疑难、毁容致188、残、特殊身份病人等特殊手术及各类探查性（如：腹部、腹部等）手术必须由主任医师、副主任医师承担。四、各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。 五、对外聘及脱离本专业临床工作一年以上的外科医师，由医院手术管理委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。 九、对于开展如人体器官移植等类的重大、特殊手术，必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。 十、中等以上手术必须进行术前讨论，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手189、术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。 十一、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者向病人及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。 十二、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，要向其亲属交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人及其家属的同意，并有签字认可。 十三、手术（有创操作）记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录。术后首次190、病程录由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 二十二 危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度一、诊疗操作资格的许可授权予所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 二、各临床科室执行具体诊治操作项目有操作常规，医院手术管理委员会定期考评。 三、医院手术管理委员会按照授权程序给予相关人员资格许可权。 四、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到资格认定标准者。 （二）对191、操作者的完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过标准规定范围者。 （三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 五、诊疗活动中高危险性、高难度的操作由副主任医师完成。包括以下项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。 二十三 住院病历环节质量与时限基本要求一、病案首页准确地填写首页各个项目，192、对个人信息要核实，不留空项。 二、入院记录 （一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 （二）一般项目填写齐全。（三）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 （四）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 （五）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 （六）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 （七）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 三、病程记录： （一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 193、（二）日常病程记录。（三）对病危患者每天至少记录一次病程。 （四）对病重患者至少二天记录一次病程。 （五）对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程。 （六）病程记录内容要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 （七）记录更改医嘱的原因。 （八）记录辅助检查结果异常的处理措施。 （九）记录诊治过程中向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。 （十）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 （十一）当日完成会诊及病例讨论的内容的记录。 四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及194、依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 五、上级医师日常查房记录要求 （一）病危患者每天、病重病人三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 （二）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 六、手术科室相关记录 （一）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。 （二）要有术前一天病程记录及术前小结。 （三）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。 （四）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应于术后24小时内完成。 （五）及时完成术后首次病程记录。 （六）术后连续记录3天病程记录，有手术者或主治医师的195、查房记录。 七、辅助检查 （一）住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 （二）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 （三）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录。 （四）对检验“危急值报告”结果，有分析记录。 八、医嘱单的基本要求（一）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 （二）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 （三）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要字迹清楚。 （四）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 九、知情同意书 （一）手术同意书应在手术医嘱下达之日内完成双方签署，内容包括196、术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 （二） 特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签署，内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。十、出院记录 （一）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 （二）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 （三）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 十一、讨论记录 （一）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建197、议。讨论记录应在讨论当日内完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 （二）死亡病例讨论会：凡死亡病例，在患者死后一周内召开讨论会，特殊病例及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录,有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 十二、住院病历的其它记录规定的完成时间 （一）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。 （二）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。 （三）抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 （四）患者入院不足24小时出院的，于患198、者出院后24小时内完成入出院记录。（五）患者入院不足24小时死亡的，于患者死亡后24内完成死亡记录。 二十四 介入诊疗管理制度 一、分工负责制度（一）实行科主任领导下的分工负责制，科主任负责全面管理工作，副主任协助科主任工作，指定的各业务单位负责人负责日常具体管理工作。（二）科室各下属单位实行责任分工、协同合作的管理方式，各业务工作室之间，各工作岗位之间要明确责任，密切合作，协调一致保证医疗工作任务顺利完成。（三）各业务工作室要根据工作分工的要求，建立相应的管理工作制度和技术操作规范，严格按照规范管理的要求开展业务工作。（四）各岗位工作人员，要各司其职、各尽其责。根据分工明确岗位职责，并按照职199、责要求从事诊疗工作。二、材料管理制度（一）严格执行材料管理责任制，实行统一领导、专人负责、专项管理的管理办法。（二）各种医用材料的领取、使用要认真按照医院的相关规定执行，要建立材料领用登记本，详细记载材料领取使用情况。要严格核对材料的性能、型号、批号、质量、生产厂家等情况，防止发生错误。（三）实行材料分类管理，植入材料等贵重材料的购进、使用由科主任审批，一般性材料由护士长审批。（四）严格植入类耗材管理，科室要认真执行对植入类耗材的使用的跟踪管理。（五）认真执行各种材料领取的审批制度，科室领导要严格把关，确保各种医用材料能够满足医疗工作需要，同时防止发生浪费现象。（六）加强对材料的保管，防止丢失200、损坏、腐蚀等问题发生。（七）每半年对医用材料领用、管理等情况进行一次检查、分析、小节，及时总结经验，查找存在的问题，不断改进工作。三、仪器设备管理制度（一）科内的重要仪器设备的实行专人专项管理，明确管理责任人及工作职责。（二）设备责任人要按相关设备的使用、保管、维护等管理要求进行规范管理，确保仪器设备的安全和正常运行。（三）严格按照仪器设备检测维护要求进行定期检修、保养，及时排除各种隐患，延长使用寿命，保证设备质量。（四）建立设备管理档案，及时收集整理各种资料，做到资料健全完好，可随时备查。（五）工作记录完整。要随时细致记载设备使用情况、维护检修情况及发生故障的情况，做到记录完备。（六）对新201、进设备仪器要及时认真查对核实，认真进行质量检测，保证设备仪器的质量性能良好，资料、配件齐全。（七）及时按设备仪器管理要求，及时进行卫生清理工作，防止因卫生状况不良，影响仪器设备的安全和性能。四、特殊药品管理制度（一）特殊药品管理实行专人专项管理。在科主任指导下，由确定的专业技术人员具体担承工作和管理责任，专管理人员在未经科主任批准的情况下，不得自行把管理工作临时交给他人管理。（二）药品的请领保管应有专人负责，设立登记薄和卡片，按药品的用途分类存放，各有一定的位置（药柜、药架等）。药品标签字迹要清楚，模糊不清着不得使用。（三）每日晨清点药品，及时补充不足药品，保证医疗需要。（四）未经科主任特别批202、准，任何人不得私自使用和外借特殊药品。（五）严格执行省、市卫生行政部门的相关管理要求，实施特殊药品管理，防止发生霉变、损坏、丢失等问题。（六）坚持经常性的检查，发现问题及时纠正，确保特殊药品的管理安全和治疗需要。五、自查制度（一）坚持自我检查，自我提高，把自查制度作为提高医疗质量的根本性措施。（二）每月至少对医疗质量管理情况进行一次检查，及时纠正质量管理工作中出现的问题，确保医疗安全。（三）自查方式主要为医师个人自查，医师相互检查，上级医师检查，科室主任检查，通过多渠道、多方位的自查活动维护医疗质量不断提高，维护医疗安全。（四）每季度综合分析一次医疗质量状况，对普遍性的问题和重点问题进行专题研203、究，制定解决措施，不断改进医疗工作。（五）坚持医疗质量讲评制度，对医疗质量自查活动作出客观评价，促使质量水平稳步提高。六、告知制度（一）维护患者正当权益，保护患者利益，尊重患者知情权，客观、科学的推行医疗告知制度，增进医患和谐关系。（二）告知时，坚持科学原则和实事求是的态度，认真、热情的让患者了解有关医疗工作信息，实现明白医疗、清楚看病的管理目标。（三）以口头告知与书面告知相结合的方式开展医疗告知活动，并针对不同对象进行说明，使患者明确告知内容。使患者对介入性手术的必要性、操作步骤、可能发生的危险性进一步了解。积极配合医生开展手术治疗。（四）每半年对告知活动开展情况进行一次小结，不断提高告知工204、作的艺术水平和技能，加强告知工作的管理。（五）主动征求患者意见，研讨改进告知工作的方法，改进告知工作管理，增进医患和谐关系。七、挡案管理制度（一）对患者医疗的各种信息资料实行档案管理，及时补充相关资料，保证资料的完整、齐全、真实、可靠。（二）认真实行患者医疗资料规范化档案管理，医务人员不得随意对患者的医疗资料进行涂改、变更、抽取、销毁，对发生上述行为者将视情节轻重予以严肃处理。（三）科室确定专人专事医疗档案管理，及时收集、整理、归类、完善档案资料，按时按规定上交入档。（四）凡借阅、复印、调出医疗资料档案者，必须履行医院有关档案管理制度的有关手续。未经批准，未办理有关手续者不得使用档案资料。八、205、随访制度（一）科室指定专人分管随访工作，对所有术后患者实行随访制度。（二）建立随访情况登记及时记载随访被访问人员的病情恢复、身体健康、后续治疗等情况，及时向科主任或主管医师汇报随访情况。征求对随访结果的处理意见。（三）不定期的组织手术随访结果讨论，但每年组织的讨论不得少于6次，讨论情况应有记录。（四）随访方式以电话随访为主。对个别患者根据需要可实行家访或书信访问调查。（五）及时整理随访结果的处理意见，必要时应向患者反馈随访结果的处理意见，提出有关建议，帮助患者进一步康复。二十五 介入诊疗室工作制度一、一般规则（一）严格执行各项规章制度和操作规程。（二）造影设备须由专业技术人员操作，必须按操作程206、序进行操作。未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。（三）导管室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。（四）进入导管室的见习、参观人员，须经有关部门批准。且不得随意在房间内游走和出入。（五）入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。（六）在进行手术时，所有工作人员要集中精力、明确责任、加强协作，保证手术顺利开展。（七）术后经治医生负责将病人护送回病房，介入室护士负责清扫整理房间，将各种物品归放原处。并及时消毒介入室，以备后用。（八）介入室资料一般不外借，有特别需要时，须经科主任同意。二、病人入室程序（一）病人术前30分钟，由病房医生送导管室，护士与医生共同核对清207、点带来的物品，沿病员出入处进入手术间。（二）护士按病历核对手术病员的姓名、床号、住院号、血型、出凝血时间、肝功、肾功、乙肝、HIV，如使用离子型造影剂，要核对碘试验结果。同时要核对医嘱执行情况，如发生不符，需及时采取措施。（三）急诊手术由医生通知导管室，值班护士做好一切术前准备，病员由医生护送入室。（四）重危抢救病员入室搬运要注意病情变化。三、工作人员入室程序（一）应严格执行无菌技术，与手术无关人员不得进入手术室，如有特殊情况须向科主任报告。（二）进入导管室的工作人员需经工作人员出入处换鞋、更衣，按无菌要求戴好口罩、帽子。（三）非手术用品不得带入手术间，入室后要轻声、轻走、轻动作，保持室内肃静208、，不可大声谈笑，禁止吸烟，禁止使用手机。（四）工作人员需要外出时，必须更换外用鞋、外用衣。（五）工作人员离室时，应换下手术衣裤、铅衣、口罩、帽子、鞋等，并放于指定位置。四、参观制度（一）凡来院参观人员，须经医护部及科主任、护士长同意；院内参观者，须经科主任、护士长同意。（二）参观者须严格遵守导管室的各项规章制度。（三）实习医生护士、进修人员未经科主任及带教老师批准，严禁擅自操作使用机器。（四）参观者均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋、外出时更换外出鞋，穿外出衣。（五）参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3CM以上。（六）保持室内清洁、安静，不准吸烟。（七）参观后离开手术间前209、将参观用物归原位。（八）凡系直系亲属手术，一律不准参观。（九）除本院及进修人员能上台手术外，其余人员一律需要医务科批文，方可进入手术室。五、安全制度（一）导管室内的所有设备应有专人负责、保管、保养，使用者必须熟悉各种设备的操作堆积和注意事项，各种抢救设备处于完好的备用状态，发现问题及时与专职维修人员联系。（二）各种易燃剧毒药品由专人保管，定期清点，易燃物品需远离火种、电源。（三）导管室工作人员严格执行各项规章制度，加强职业道德，保证工作顺利安全完成。（四）节假日人员要坚守岗位，负责室内水电、门窗等安全检查，发生意外情况应立即向院内汇报，并及时采取措施。六、清洁制度（一）导管室术间每日晨湿式清扫210、，包括门、窗、器具、地面、台面、物品的表面等，每周大清扫1次，包括墙角、紫外线灯管、日光灯、墙面等。做到室内无浮沉、无血迹、无各种药液残留。（二）术中保持室内清洁，污物立即处理，防止污染环境。（三）术后彻底清扫，物品归位，抹去器具上的血迹，拖扫地面。特殊感染的病人，术后术间用1000mg/L含氯制剂擦拭物品表面、地面。（四）走廊每天拖地2-3次，生活用间除必须生活用具外，不得放有其他物品，保持室内清洁。（五）附属工作间每天清洁整理，拖扫地面，每月彻底大扫除1次。八、设备定期保养与维修制度（一）建立设备档案，对各种设备的原始资料（包括说明书、线路图、数据等）必须妥善保管。（二）每日工作前，用干布211、对机器进行一次清洁工作。（三）要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位。（四）暴光时应密切注意各仪表的指示、显示情况，注意有无异常响声。（五）检查床要保持清洁干燥，在血管造影时如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除，以免对机器造成损伤。（六）经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理。（七）机房要保持清洁、干燥。有特殊要求的机房要保持恒温。每日下班前打扫室内卫生，关闭机器电源，关好机房门窗。（八）定期对机房进行消毒处理，患者常接触的部件或传染病患者接触的部件，应在检查后作清洁消毒处理。（九）严禁在机房吸烟、进食、打手机，禁止将水杯放于操作台。（十）发现机器212、故障要及时向科主任汇报。二十六 导管介入室医院内感染管理制度一、消毒隔离制度 （一）凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。（二）手术器具及物品必须一用一灭菌，并必须经高压蒸汽或高效化学灭菌。（三）各种手术备用物品均应保持清洁，定期检查手术器械是否锋利，钳、镊是否密合。手术用过器械物品均应彻底清洁后（有菌器械后清洗），整理包装送去灭菌。（四）无菌物品必须在无菌区专柜内贮存。室内应通风、干燥、清洁无尘、无杂物，按消毒灭菌日期先后顺序排列，不能混放。已消毒物品按要求标明失效期。（五）无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能213、使用。无菌台准备后超过4h不得使用。无菌包不应超过30cm*30cm*50cm。包布应大小适宜，无破损，内外包布均应有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。（六）无菌肥皂水、刷、小毛巾等打开24h后须重新消毒。泡手桶每周消毒，泡手酒精每周过滤并每日测比重，保持在70%75%。PVP-I应记录使用次数，定期更换（一般80次即须更换）。医务人员手指每月作细菌检测1次，需有据可查。（七）手术器械尽量不采用消毒液浸泡消毒，如必须选用高效消毒液消毒，应保证消毒液质量、浓度和浸泡时间，浸泡时应打开钳的关节，每周更换消毒容器及溶液，无菌物品生物检测每月1次，需有据可查。（八）每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐214、，每周一、周四更换安尔碘。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸泡。 （九）导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）做好记录。（十）导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持 空气流通，保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每 周大扫除一次。（十一）凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处理。 二、室内空气消毒制度（一）常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。（二）每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并215、消毒处理。（三）无菌物品贮存规定1、每天由导管室护士检查无菌物品的存放质量，并且按照使用量补充无菌物品。2、每周由导管室护士长作全面的检查。3、对各种装载无菌物品的盒及物体表面每天清洁、消毒、每周大消毒。4、将无菌物品定位、分类存放，摆放整齐、按时整理补充。5、保持贮存环境的洁净度，定期消毒。（四）一次性无菌医疗用品的使用与管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人216、姓名等。3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物价上，距地面20cm，距墙壁5cm。4、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。5、使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。6、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。7、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。8、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。二十七 介入诊疗器材管理217、制度一、必须使用经药品管理部门审批的介入诊疗器材，不得自行采购非审批的诊疗器材。二、严格执行器材采购制度，严格审批程序，不得通过器材谋取不正当利益。三、认真登记介入器材的生产厂家、销售公司、经销人员，查清楚其资质的合法性，保证器材来源可追溯。四、在介入患者的住院病历的手术记录中要留存诊疗器材条码或其他合格证明文件。五、严格禁止重复使用一次性心血管疾病介入诊疗器材。六、认真执行国家物价政策，坚持按核定的价格收费，不得私自收费，不得自定收费标准。七、坚决维护良好的医德医风，严禁收受红包、接受患者吃请等不良行为。八、各种仪器、抢救器材专人保管，定位放置，用后放回原处。及时填写运行记录。仪器表面无灰尘218、无损害，定期维修保养并做好记录。九、严格执行物品交接班制度，工作人员衣裤、更衣柜的钥匙由专人收发。十、一次性导管材料建立入出库帐册，每月底清点库存。使用时，仔细检查包装有无破损失效，用后及时登记。十一、导管室物品、器材不外借，遇有特殊情况，需要请示科主任、护士长同意。需要时立即返还，以不误本科室使用原则。应设有借物、维修物品登记本。十二、库房应保持阴凉、干燥，通风良好。二十八 手部卫生规范与质量监管制度要求全院医务人员规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，控制医院感染。 一、 洗手的指征 （一）进入或离开病房前必须洗手。（二）在病房中由污染区进入清洁区之前。 （三）处理清洁或无菌物品219、前。 （四）无菌技术操作前后。 （五）手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。 （六）接触病人伤口前后。 （七）手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后 （八）在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。 （九）戴手套之前，脱手套之后。 （十）戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 （十一）使用厕所前后。 二、手消毒指征 （一）为患者实施侵入性操作之前。 （二）诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。 （三）接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。 （四）接触感染伤口和血液、体液之后。 （五）接触致病微生物所污染的物品之后。 （六）双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。220、 （七）接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。三、手部卫生的监督管理 （一）严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。 （二）使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 （三）确保消毒剂的有效使用浓度。（四）定期进行手的细菌学检测。 二十九 出入院工作制度一、一般患者，由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定是否住院。 二、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 三、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录221、，包含有明确的住院日期、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 四、医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持张急诊床位。 五、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。 六、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。七、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结账单发给出院证、出222、院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 八、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。九、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 十、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 十一、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方223、可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 三十 住院处工作制度一、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。 二、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 三、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页 栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 四、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 五、对一时不能224、入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 六、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结账单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结账单交其拿回病区办理出院手续。 七、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。三十一 探视 陪伴制度一、 探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。 二、探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。 三、陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。 四、探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的225、指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。 五、告知探视、陪伴人员在探视、陪视期间不允许大声喧哗、吵闹、追打、影响病人休息；严禁私自使用大功率电器；要保持病房整洁安静，不准吸烟，要爱护公物，节约水电。六、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。三十二 病房安全制度一、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 二、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 三、加强对陪住和探视人员的管理。 四、贵重物品不要放在病房内。 五、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离226、开病区，并督促病人休息。 六、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫处。 七、空病房要及时上锁。 八、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。九、消防设施完好、齐全，上无杂物。 三十三 病人外出检查制度一、遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施医嘱完成情况，对重症患者要请主管医师实行评估后，方可允许患者离开病区外出检查。 二、送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。 三、准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 四、运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。 五、送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资227、料的保密性。 六、患者离院外出检查时，要告知遵循医院相关制度。 三十四 病房医嘱计算机管理制度一、系统支持： （一）信息科负责医嘱系统的全面技术支持。 （二）要补充新的医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。 二、用户管理： （一）操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。 （二）对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。 三、医嘱处理 （一）录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。 （二） 撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，其它人员无权修改与变更医嘱。 （三） 228、停止长期医嘱必须既在机上操作，同时须在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。 （四） 领药及退药须按照下列规定：1、凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24 小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。 2、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。 3、患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。 4、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。5、贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。 6、出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。四、及时处理患者动态数据，患者床位229、调整、转科或出院，应及时完成数据信息。对当日出院的患者必须当日完成出院信息处理。 五、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看。 三十五 抗生素使用管理规定一、适应症管理（一）熟练掌握所用抗菌素的适应症、作用机制、药代动力学等相关知识。（二）应该描述提示患者机体存在细菌感染的指征，包括症状、体征、实验室检查以及其它检查。（三）制订个体化给药方案，包括剂量、疗程、给药方法、间隔时间和途径。（四）密切观察、记录临床疗效。（五）凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌素前，尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。（六）初诊怀疑感染者，血、尿、便常规检查是必查项目。（七）依据机体功能和药物代谢途230、径，检查肝、肾功能，合理调配用药。（八）住院医师、主治医师：可使用非限制类抗菌药物。（九）副主任医师：可使用非限制类抗菌药物、限制类抗菌药物。（十）临床科室主任、医护部主任、质控科主任、院感科主任和副院长可使用或批准下级医生使用非限制类抗菌药物、限制类抗菌药物、排除类抗菌药物。二、分类管理抗菌药物实行分类管理，将抗菌药物分为三类：非限制类、限制类、排除类；临床医生使用抗菌药物的处方权限；特殊情况下抗菌药物的使用；下列情况之一下级医生可在上级医生指导下直接应用限制类或排除类抗菌药物。但若药敏结果证实非限制类有效时应改为非限制类。（一）下述严重感染：1、败血症或感染性休克；2、中枢神经系统感染；3231、心肺复苏后感染或器官移植后感染；4、脏器穿孔;5、急性或亚急性细菌性心内膜炎;6、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征。（二）免疫状态不良：1、长时间免疫抑制治疗；2、接受放疗或化疗；3、中性粒细胞1X109/L；4、脾切除后不明原因的发热。三、患者知情权、选择权管理（一）陕西省基本医疗保险用药目录中的乙类抗菌素，或分级管理药品中的二，三线抗菌素。（二）抗菌素知情、选择协议书附件二。（三）首诊医生或管床医生负责填写协议书。四、监测管理（一）熟练掌握并密切观察所用抗菌素的不良反应。（二）患者出现抗菌素的不良反应时，应详细记录、分析原因、制定处理方案，并密切观察效果。（三）认真填报药物不良反应报告232、表。（四）密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌素。（五）定期统计、通报病原体检测和药敏试验结果。（六）定期统计、通报抗菌素应用情况。五、一、二、三线抗感染药物名录：（一）一线用药1、抗生素类（1）青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、苯唑青霉素。（2）头孢菌素类：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄。（3）氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。（4）氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。（5）大环内酷类；红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、阿齐霉素。（6）其它类：林可霉素、克林霉素。2、合成及其它柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙233、沙星、氧氟沙星、洛美沙星、酮康唑、制霉菌素、眯康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。3、抗结核药链霉素、异烟阱、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、毗嗪酰胺、利福喷丁。4、抗病毒药无环鸟苷、三氮唑核苷。5、所有抗寄生虫药均为一线用药（二）二线用药1、青霉素类：氨苄西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素舒巴坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林/舒巴坦钠。2、头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋新,头孢曲松,头孢哌酮,头孢他啶。3、氨基糖甙类：乙基西梭霉素。4、其它：甲氟哌酸、左旋氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。（三）三线用药头孢氨噻肟、头234、孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定(复达新)、头孢哌酮(先锋必)、头孢三嗪(罗氏芬)、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢毗肟(马斯平)、哌拉西林舒巴坦钠、头孢美唑碳青霉烯类-泰能、万古霉素、去甲万古霉素、二性霉素B。三十六 临床合理用药管理制度一、依据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则等规定，医护部、药事管理委员会指导临床合理用药。二、医护部要按照抗菌药物分线、分级目录、经验用药指导原则、处方合理用药评价办法、住院病人合理用药评价办法等规定加强对医疗科室合理用药的督促和检查，定期通报合理用药情况，把合理用药列为重要的考核内容。三、我院把合理用药作为医疗质235、量管理和综合目标管理的重要内容，按照临床诊疗规范、抗菌药物临床应用指导原则以及本规定的要求，定期开展合理用药评价。四、药事管理委员会由药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家组成，在院长或分管院长领导下，开展临床用药管理工作，定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出改进措施；定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出临床经验用药方案；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，努力提高本单位药物合理使用水平。五、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用236、药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。六、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。七、门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3日量，最多不超过7日（抗结核药除外），特殊情况下，经诊医生必须在病历上予以记载。八、对参加医保医疗的，经转诊住院的，医师要按照陕西省基本医疗保险药品目录用药，凡使用自费药品、乙类药品治疗时，必须告知患者或家属，并签名同意。九、加强病原237、微生物检测工作，细菌的分离、鉴定及药敏试验操作规范按卫生部临检要求进行质量控制，对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，为临床医生正确选用抗菌药物提供依据。十、医院加强临床药师的培养。临床药师要开展专题用药调查和病历用药分析；对重点患者实施治疗药物监测，提出合理用药建议。十一、药学专业技术人员按照处方管理办法的要求对处方用药进行发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药事委员会报告。三十七 ICU工作人员管理制度一、进入监护室必须换鞋，戴好帽子，口罩，操作前后必须洗手、快速消毒。二、非病室人员不得入内，室内不得会客、闲谈238、喧哗，中心监护台严禁聊天，看书报，以免影响工作。三、监护人员要严密观察病情，根据病情修订监护和抢救计划。四、急救物品，用后务必放回原处，特殊情况需外借时，需经护士长同意，用后立即归还，并检查有无短缺、损坏。五、室内配置的各种贵重仪器，要专人保管，定期检查维修，所有精密仪器，绝咬有实用说明和记录。六、严格执行各项规章制度，认真贯彻消毒隔离、无菌技术操作规程，防止交叉感染，定期进行消毒。七、加强各级医护人员的业务培训，定期进行考核。八、监护记录和资料要妥善保存，并做好每个患者抢救护理的讨论总结，不断提高抢救护理质量。三十八 ICU交班制度一、每日早晨护师或主管护师带领夜班、主班及副班按床号顺利进239、行交接，姓名、年龄、诊断、治疗、护理、病情、生命体征、液体滴速、浓度、特殊用药情况、手术情况及特殊问题一并交代清楚。二、各班要保持病室及床单位整洁。三、交班护士共同检查输液记录和监测线路通畅、位置是否合适等情况。四、保持伤口敷料清洁及时更换。五、检查医嘱本、体温表、护理记录，以了解掌握各种治疗实施情况，做到心中有数。六、交接毒麻药品使用情况及数量。七、交接各种仪器使用状态、参数以及待改变的指标。三十九 ICU抢救制度一、病室内必须齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项药品要做到四固定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修）三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。二、各类抢救仪器功能良好240、，器材完备适用，各类抢救物配套完整，且随时处于备用状态。三、急救车上的物品放置有序，药品编码清楚，数物相符。护士能背诵药品排列次序。四、抢救人员必须熟练掌握抢救知识，熟练抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。五、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，态度严肃，动作准确，争分夺秒。严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时输氧、吸痰、测量血压，保持诊断依据。六、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿必须由第二人核对后方可丢弃。七、病人在危机情况下，应就地抢救，待病情平稳后方可移动，抢救期间应有专人241、日夜陪护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。八、及时通知有关科室参加会诊抢救，及时与病人家属及单位取得联系。九、抢救完毕，做好终末处理与消毒，用后药品及时补充，详细登记抢救过程与病人转归情况。四十 ICU查对制度一、严格执行三查七对制度。二、医嘱须经两人查对后方可执行。三、在班期间随时查看医嘱本、间接本、下一班查对上一班医嘱，夜班查对全天医嘱。四、护士长每周查对所有医嘱一次，总责任护师每日查对一次，主班查对全天医嘱。五、紧急情况下执行治疗后要及时补写医嘱处方。六、抢救病人是医生查对后方可执行。七、备药前要严格检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂242、有无变质、过期，液体安瓿、针剂有无裂痕混浊，瓶口松动，有效期和批号是否清晰。查对姓名、年龄、床号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。八、摆药后必须经二人核对方可执行。四十一 ICU管理制度一、总要求严密消毒、无菌操作，严守规章、严格管理。二、感染控制（一）设置单间病室，相互隔离，尽量减少ICU病室病种的复杂性；ICU患者入室前进行卫生处理：沐浴或擦身、更衣，除必须生活用品外，其它用物不得带入室内；（二）ICU病室的卫生清洁要求等同于手术室，进出ICU必须更换工作衣、换拖鞋、戴工作帽、戴口罩入室；（三）每个危重病人应有专人管理，并实行责任制护理，工作人员为患者做任何操作应严格按无菌技术要求进行243、；（四）对患者每天视病情给予更换被服、衣裤、拍背、翻身，应用消毒湿毛巾扫床，做到一床一巾；（五）如绿脓杆菌、金葡菌严重感染的患者，床边须有明显标记，实行接触隔离；各类肝炎病毒携带者，假膜性肠炎患者，床边须有明显标记，实行消化道隔离；（六）床单位及仪器外表（监护屏幕除外）以1：200“84”消毒液擦拭消毒，器械选用2戊二醛消毒液浸泡，一次性应用的塑料制品如必须回收应在严格清洁消毒后备用。终末消毒：消毒所有用物，包括床头桌、床架、治疗盘、治疗车、急救车等。血压计、听诊器等非一次性物品用甲醛熏蒸6-8小时，再用1：100“84”消毒液擦洗，并整理待用；（七）合理使用抗生素，力求把细菌培养及药敏试验后244、作为筛选或更换抗生素的依据；（八）所有有创导管拔除时均要做细菌培养，以协助病室内流行病学的调研。三、ICU消毒、监测制度（一）病室使用空气灭菌净化机持续空气消毒净化。消毒机预过滤器每3个月清洗一次、活性炭过滤器每6月1年更换一次；（二）用1：100“84”消毒液拖地面2次/日，1：100“84”消毒液擦床头桌及床架1次/天；（三）每半个月对环境（空气、物表）进行监测一次；（四）每季度对病房进行一次大清扫，并进行空气熏蒸消毒（10福尔马林40ml+30g高锰酸钾/每立方米）封闭24小时后打开通风。四、 呼吸机消毒（一）呼吸机表面及内部的灰尘可用吸尘器清除。不能清除部分，用95乙醇纱布擦拭。呼吸机245、在使用期间，空气过滤网三天清洗一次。机内细菌过滤器使用1000小时更换一次；（二）各种传感器被血、痰污染时，不能接触水的部分可用95乙醇棉球擦拭。每病人用后处理一次；（三）使用人工机械通气患者，呼吸机管道每24小时更换消毒1次。湿化瓶及换下管道用1：200“84”消毒液浸泡30分钟后，晾干备用。气道特殊感染患者使用的管道应做相应、有效的消毒处理；（四）室内保持整洁，空气新鲜，室温在2028，相对湿度6070。（五）室内设感应式自来水水池，旁边备有洗手液和擦手纸巾。四十二 ICU病人家属探视管理制度一、病人进入ICU后立即与家属联系。二、ICU病室原则上取消陪伴，如因病情需要与家属商谈，必须保证246、很快取得联系，病人家属可留下电话，地址或在病室外等候。三、每日会见家属一次，交代病人情况，解决病人生活所需，探视时间每天1030分钟。四、及时交代病情，及时向家属转达病人的意愿。五、转出ICU前向家属交代注意事项并做好卫生宣教工作。六、对病人及家属必须遵循此探视规定的心理反应，还未做过详细调研。但据观察，双方对每天十几分钟的探视时间十分珍惜，最佳满足医护、病人及家属三方需要的规定尚需进一步探讨。四十三 ICU参观制度一、外来参观人员必须医务科或护理部同意、批准后方能进入ICU。二、进入ICU应更换拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。三、参观者注意仪表仪容，保持病室的安静整洁，不得干扰危重病人的治疗和护理。247、四、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍，讲解。五、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。六、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观本上。四十四 ICU保洁措施一、一般清洁常规（一）每日清扫，擦拭病房地面，床单位（用消毒液）两次。（二）每日开拍风扇4次，每次0.5小时。（三）厕所、洗漱室清洁完毕后消毒液喷洒，每日两次。（四）每室固定拖把及时清洁擦洗。（五）每日用消毒液擦拭窗台、仪器表面、治疗车一次，保持清洁。（六）每日更换病员服。二、彻底清洁常规（一）每周一次。护理人员共同完成。（二）彻底清洁床单位物品及病房设施并消毒。（三）清洁各物品柜，急救车等并消毒。（四）清洁248、各室（病室、治疗室、换药室、值班室、办公室、更衣室等）并消毒。（五）湿化瓶、导联线、血压计袖带等消毒后分别放置。三、终末消毒措施（一）病人搬出病房或病故后及时清洁。（二）所有用品均进行消毒处理。（三）床单位要用消毒液擦拭。（四）严重感染及传染病人用物要进行特殊消毒，敷料焚烧。（五）病故病人的进行自行消毒后请感染科重复消毒喷洒，方可接收病人。四十五 ICU消毒隔离制度一、病室消毒制度（一）ICU病区应设单间，如为多人间，每床之间应设活动隔挡，做到相互隔离。（二）室内保持整洁，空气新鲜，室温在2224。相对湿度60%70%。（三）室内设脚踏式自来水池，备有洗手液和擦手纸巾，有条件时应安装烘手器。（249、四）室内空气净化机消毒每天1次，每次8小时，空气净化机消毒每季度清洁1次，半年更换1次过滤器。（五）用消毒液擦地每天两次，消毒液每天擦床单位每天1次。二、ICU一般隔离制度（一）凡进入ICU工作人员应更换衣、换鞋、洗手、戴工作帽。（二）ICU患者入室前，视病情进行卫生处理，淋浴、擦身及更衣，除必须生活用品外，其它用物不得带入室内。（三）每天视患者病情给予更换被服、衣裤，若患者禁止搬动，应用消毒湿毛巾扫床，做到一床一巾或应用一次性消毒刷套。（四）一般不收治传染病患者。（五）如绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌严重感染的患者，床旁需有明显标志，实行接触隔离。（六）各类肝炎病毒携带者，假膜性肠炎患者，床旁需有250、明显标记，实行消化道隔离。（七）特异性感染用品需行特殊处理。（八）严格洗手制度，工作人员为患者做任何操作前后均需洗手。（九）严格执行无菌操作，输液管、引流管每日必须更换一次。（十）使用过的器械需经消毒液浸泡30分钟后清洗，再行高压消毒后备用。（十一）各种呼吸机管道、面罩等用后经消毒液浸泡30分钟后冲洗并放入熏香后备用。（十二）用空气净化机消毒病房、走廊、治疗室、换药室，每日一次，每次30分钟。（十三）每日用有效氯或消毒剂擦床单位、门窗、仪器表面。（十四）便器用毕于消毒液中浸泡1小时后取出备用。（十五）每月对室内空气、物品及工作人员手作细菌培养1次。（十六）保证各类消毒物品在安全期与有效期内。（251、十七）建立院内感染小组，作好监督，检查及登记工作。（十八）病人转出ICU后应进行终末消毒：消毒所有物品，污物应入袋。血压计，听诊器等非1次性物品用甲醛熏蒸68小时，室内开窗通风，空气净化机消毒3040分钟，再用消毒液擦洗所有用物，包括床头、床架、治疗盘、治疗车、急救车等，并整理待用。四十六 ICU毒麻药品管理制度一、病室应设置毒麻药品专橱、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，动用后打印二联单，由医师开处方向药房领回。二、领用时应有专用领药登记和专用处方，禁用批条领取，交接班应认真按数清点。三、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象不得使用，所有安瓿必须有原装盒保存。252、四、毒麻药品除设有交接本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。五、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核实，禁止估量配药。六、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药名全称，一律不得缩写，1次性处方总量不超过一日剂量，其1次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。七、此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时须进行分析签定，无误后才能使用，数量少不值得分析时按规定报废销毁。八、此类药品处方每日应分类编号，每月核定一本，单独保存三年备查。九、负责毒麻药品保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须认真查清，根据情况253、给予妥善处理。四十七 手术室管理工作制度 一、工作人员管理（一）手术室在医护部的领导下，护士长具体负责本科护理质量与安全管理工作，是本科第一责任者。（二）手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感 染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。（三）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。 （四）进入手术室人员未取得院级管理部门的特254、许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 （五）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 （六）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 二、环境管理保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员就餐应在指定地点。三、手术部位感染率管理根据手术风险度255、（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。四十八 围手术期管理一、术前管理（一）凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 （二）手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。256、 （三）主管医师须做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论，重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 （四）手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。（五）手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 二、手术当日管理 （一）医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术257、部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙、首饰等贵重物品由家属保管。 （二）参加手术人员应提前进入手术室，严格执行进入手术室的有关规定。 （三）手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 （四）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 （五）手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 （六）术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。 （七）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在258、病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 （八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 三、术后管理 （一）手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 （二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评259、估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 （三）凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须有1次以上的查房记录。 四、围手术期医嘱管理 手术前后医嘱必须由手术医师开出，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品的使用按国家有关规定执行。 四十九 麻醉科工作制度一、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及260、心肺复苏。 二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱。三、复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 四、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 五、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写261、麻醉记录。 六、实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。 七、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 七、术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 八、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。 九、定期统计分析麻醉工作质量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率。 十、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病262、人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 五十 麻醉恢复室管理一、由麻醉医师和麻醉护士进行管理。 三、凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。 四、待患者清醒，生命及主要器官功能稳定后，方可由麻醉恢复室转至病房。病人清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4 分才能离开麻醉恢复室。 五、如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。 六、患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉 医师负责病情监测与诊治。 五十一 医疗263、仪器设备管理制度一、科室需要购置或补充新仪器设备，写出专门申请报告，凡单价在200元以上，耐用期在1年以上的仪器设备，均按固定资产管理办法进行管理。二、各临床科室须设立专人负责管理设备，负责仪器设备的申请购置仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设备帐卡定期核对、信息反馈及报废等工作。三、各使用科室对所有的仪器设备必须建立操作规程、保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题，及时修理。四、仪器是被安装后应立即投入使用，对大型贵重仪器设备应安排专人负责。五、高、精、稀、缺仪器必须有专人操作使用，定期检查，未经技术训练的人员不得使用仪器。六、新仪器使用前须组织培训，充分掌握新仪264、器的性能和适应方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。严格遵守操作规程，严格交接手续。七、定期清理呼吸机管道、监护仪导联线等，保证抢救备用。八、仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批后方能借出。五十二 丙级病历执行标准一、首页医疗信息未填写。二、传染病漏报。三、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。四、未在患者入院24小时内完成入院记录。五、缺首页病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等）。六、缺由主治以上的上级医师签名确认的诊疗方案及手术方案。七、病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录。八、有抢救医嘱缺抢救记录。九、未在6小时内补记265、抢救医嘱。十、死亡病历缺死亡前的抢救记录。十一、缺少交（接）班记录。十二、未在规定时限内完成交（接）班记录。十三、缺转入记录。十四、缺死亡讨论记录。十五、上级查房：缺上级医师首次查房记录。十六、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。十七、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。十八、住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。十九、手术相关记录：择期手术缺术前小结。二十、缺术前讨论（中等以上手术）。二十一、缺术前麻醉师查看病人的记录。二十二、缺麻醉记录单。二十三、缺手术记录。二十四、手术记录未在术后24小时内完成。二十五、缺出院（或死亡）记录。二十六、未在出院后24小时内完266、成出院记录书写。二十七、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。二十八、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。二十九、缺整页病历记录造成病历不完整。三十、有明显涂改。三十一、在病历中模仿他人或代替他人签名。三十二、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名。三十三、自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名。三十四、放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名。五十三 医疗纠纷预防与处理规定一、医疗纠纷、医疗事故处理程序（一）医疗质量与医疗安全工作实行科主任负责制。各临床、医技科室要根据本科实际情况制定相应的医疗安全制度，并予以贯彻落实。（二）一旦发生医疗纠纷或缺陷，当事人应立即向科主任汇267、报，科主任应随即进行调查处理，认真填写医疗纠纷报表，并迅速向医务处报告。此过程不得超过24小时。（三）在上报医务处的同时，科主任应指派专人负责保管与纠纷有关的全部病史资料。若患方要求复印病史，按有关规定办理。死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录及病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁。疑似输液、输血、注射、药物引起不良后果的，医患双方应共同对现场实物进行封存。封存的病史及实物均保存在医院。（四）医务处接到报告后，应组织进行专项调查、核实，将调查结果及时向院领导汇报，并向病员及家属通报、解释。（五）对重大纠纷及医疗事故，组织院医疗事故技268、术鉴定小组鉴定，适时在全院内部进行通报。（六）医疗纠纷发生后，科室需组织全体人员进行讨论，提出科室处理意见，并以书面形式提交医务处。根据调查结果及科室意见，由医务处拟定初步处理方案。（七）医疗纠纷、医疗事故的处理工作，由所在科室和医务处共同进行，当事人适时介入，特别是在处理与反映情况有较大出入时，应参与解答病人及家属所提问题。涉及到对病人进行经济赔偿时，科主任应参与赔偿数额的最终商定。（八）纠纷病例的尸检、申请医学会鉴定、协议公证及法院应诉等事宜，由医务处牵头，所在科室及当事人参与。 二、有过失的医疗纠纷、医疗事故的处理（一）有过失的医疗纠纷对有过失的直接责任人员，责成当事人做出书面检查，并根269、据纠纷性质、情节轻重、本人态度、事态影响大小等酌情给予院内通报，造成经济赔偿的，当事人须承担经济赔偿的5%。（二）医疗事故1行政处分对直接责任人根据医疗事故等级、情节轻重、医院损失大小、本人态度及一贯表现给予相应的行政处分，包括：警告、记过、记大过、降级、留用察看直至除名。2经济处罚一级医疗事故：承担经济赔偿的21%30%；二级医疗事故：承担经济赔偿的16%20%；三级医疗事故：承担经济赔偿的11%15%；四级医疗事故：承担经济赔偿的5%10%。3其它处理一级医疗事故：酌情给予解聘，吊销处方权及手术权1年，3年内停止专业技术职务晋升；二级医疗事故：酌情给予降聘，吊销处方权及手术权半年，2年内停270、止专业技术职务晋升；三级医疗事故：酌情给予吊销处方权及手术权3个月，1年内停止专业技术职务晋升；四级医疗事故：酌情给予吊销处方权及手术权1个月。（三）对有过失的医疗纠纷、医疗事故所在科室的处理1直接责任人有过失，造成医疗纠纷，对医院造成不良影响的，扣除所在科室当月综合质量考评中的相应分值。2经鉴定构成二级以上医疗事故的，对所在科室院内通报，取消其当年所有的荣誉称号，视医疗事故等级分别扣发科室全年奖金的5%、3%。3对经常出现有过失的医疗纠纷、医疗事故的科室（平均每月达一起或以上），责令其制定整改措施，限期整改，以吸取教训，并予以相应的处罚。（四）出现重大医疗事故，给医院造成巨大经济损失和恶劣社271、会影响的，在对相关责任人员和科室做出严肃处理的同时，应追究主管院领导、医务处领导和科主任的责任。（五）对造成有过失医疗纠纷、医疗事故的研究生、进修医生、实习医生，依性质及后果给予批评教育、全院通报、中止学习退回原单位，并建议原单位予以相应的处分。构成医疗事故赔偿的，直接指导老师和所在科室承担相应的责任，经济赔偿的30%由当事人承担。三、其它配套规定（一）为了医学科学的创新和发展，鼓励各科室开展新技术、新疗法。新技术、新疗法的开展须报医务处批准。在符合医学诊疗常规和高度负责的前提下，开展新技术、新疗法过程中所发生的难以预料和防范的不良后果，不属医疗缺陷，当事人不承担责任。（二）本院医生外出医疗服272、务需报医务处批准。未经医务处批准擅自外出医疗服务而造成的医疗纠纷和事故，由本人负责处理并承担全部后果，由此对医院声誉造成不良影响的，医院将追究其责任。（三）当事人极端不负责任，导致病员死亡，情节恶劣触犯刑法构成医疗事故罪，已由司法机关依法追究其刑事责任的，医院将报请卫生行政部门依法吊销其执业资格。四、开除公职的行政处罚（一）在处理医疗纠纷、医疗事故时，如查明与医疗活动密切相关的医技、机关、后勤等科室或部门负有直接或间接责任的，参照上述规定严肃处理。（二）对及时发现医疗事故隐患、避免医疗事故发生的当事人给予重奖。五十四 临床病例讨论制度一、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例273、（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15以上。二、临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。三、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便作发言准备。四、临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会诊结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。五十五 学术活动和科研工作管理规定一、总则（一）为加强医院学术活动管理, 培养科技人才，推动技术进步，鼓励员工积极投身274、于科技活动，促进医院医疗、教学、科研、管理等各项事业的发展。（二）对在我院学术活动和科研工作中做出显着成绩者给予奖励。（三）学术及科研活动的类别：1.学术活动：(1)科室组织的学术活动：由科室组织的学术交流与研讨会，特殊病案讨论，新技术、新方法介绍，科研项目进展情况汇报会等。(2)医院组织的学术活动:包括邀请国内外知名专家做学术讲座,邀请学科带头人做有关学科发展的专题报告等。(3)外出参加学术活动:包括外出参加各类学术会议，新理论、新技术、新方法学习班等。(4)主办或协办学术会议:包括国际性、全国性、地区性及省级学术活动等；举办新技术、新理论、新方法学习班及继续医学教育培训班等。2.撰文与著书275、：在国家邮局正式发行的国际期刊和国内期刊、报刊或科普杂志上所发表的文章，国家正规出版社出版的著作或专着。（国内正式邮发期刊目录在ftp:/user192.168.10.200医护部文件夹）3.科技成果：包括国家、省、市各级政府及部门设立的科学技术奖。4.临床新业务：引进、整合、展开的国内外新技术新业务。（四）医院学术委员会为医院学术及科研工作管理的最高机构，医护部为医院学术及科研工作的主管部门。二、 学术活动的管理（一）科室学术活动的管理1.各科室要按季度编制学术活动安排表,并于每季度最后一个月的15日前上报下季度学术活动内容,由医护部汇总后编制医院季度学术活动安排表下发各科室,以便全院员工有276、选择地参加学术活动。2.科室至少要每两周组织一次学术活动, 本科室人员必须参加科室学术活动,并使用专用记录本记录。3.科室学术活动实行科主任负责制，为了减轻科主任的负担,科室的质控员兼科研秘书,负责上报学术活动安排表和学术活动的具体落实。（二）医院组织学术活动的管理1.医院定期组织学术讲座或专题报告,一般每月1次,由医护部具体组织落实。2业务科室必须组织全科人员参加全院性学术活动，参会率必须80%；医护部对参加学术活动情况进行统一登记，每年12月底张榜公布达标人员名单,按人均达标次数公布科室名次。3.参加学术活动是否达标与科室和个人工作质量及经济挂钩，对无故不参加者每人每次扣发人民币50元,取277、消下一年度外出参加学术活动资格,参加学术活动达标作为参加年终评选先进科室和先进个人的条件之一。4.对医院安排的学术活动主讲人，按学时给予授课费每学时50元。（三）外出参加学术活动的管理1.参会范围：鼓励参加国际性专业委员会组织召开的学术会议；鼓励参加中华医学会、药学会、护理学会及医院管理学会等所属一、二级分会和陕西省医学会一级分会举办或主办的学术会议等；由杂志社主办的会议原则上不予参加（担任各杂志编委以上的人员除外）。2.外出参加会议条件和审批程序：本人为第一作者且在大会发言,持正式通知或邀请函经科主任或护士长签字，医护部审核签字，行政人员参加学术会议须经各部门负责人和主管院长批准后方可参加；278、与医院学科发展密切相关的新技术、新理论、新方法学习班，经医护部长及主管VP审核签字，经院长批准后统一安排人员参加。3.外出参加学术活动次数：具有高级职称（护理为中级以上职称）者每年不超过1次；国家级学会组织召开的学术会议，同一会议参会人数1人；在本省举办的同一会议参会人数可适当增加；各专业分会的换届会议参加会议的人数可以放宽。4.国内学术活动的费用：报销会务费、住宿费及往返路费(限乘火车硬卧)，临床及医技纳入科室核算，机关部（室）由医院开支。5.国际学术会议的费用：在国内召开的正式国际性学术会议，费用报销同国内学术会议；境外召开的国际会议,原则上医院仅支付境内交通费用。6.报销程序：外出参加学279、术会议人员，回院后要将会议论文资料等交医护部备案，并将会议情况、学术动态、新技术、新项目等内容向所在科室汇报或开展学术讲座，有重要内容可在院内举行学术报告会,科主任填写“学术会议反馈意见”，医护部审核及主管院长批准后到财务部报销。7.违规处罚：外出参加学术会议后不到医护部备案会议论文资料，或不在科室内传达会议精神，或借开会之机参加与学术会议无关活动等，一经查实不予报销外出参加会议一切费用，并取消其两年内外出参加学术会议的资格。三、举办或承办学术会议（一）医院主办或协办的国际会议及全国性和省内学术会议均由所在科室提出书面申请，将学术会议内容、方式、时间、地点、规模等计划提交医护部及主管院长批准。280、由医护部统一组织实施。（二）医院邀请的国外学者、专家来院进行的学术交流由医护部统一组织安排。（三）举办或承办各类新理论、新技术、新方法学习班以及医学继续教育培训班等，本着以会养会的精神，医院给予适当补贴，在医院举办的学术会议，医院可提供车辆、学术厅等服务。四、撰文与著书的管理发表论文、科普文章以及出版著作，作者名前必须冠以长安医院；所发表文章经科主任或护士长审核签字，医护部批准后方可投稿。五、科研及论文经费的管理（一）鼓励医院各级人员申请国家、部、省、市级的各种科研项目,医院对批准立项课题组给予上级批准资助经费15%的奖励。（二）医院设院长基金，用于有利于本院发展的应用研究；根据年度计划各科室281、申报，由医院学术委员会研究确定。（三）医护部建立科研经费登记本，负责科研经费使用的管理。（四）用于科研课题的各种费用经项目负责人签字后由医护部审核、主管院长批准后方可报销。六、奖励规定（一）论文奖励：国家正式期刊发表的论文,其中核心期刊版面费报销100%，其它邮发期刊版面费报销50%，由医护部审核，主管院长批准后方可报销；年终评选优秀论文，设特等奖、一等奖、二等奖、三等奖。（二）科技著作奖励：由国家正规出版社出版的著作或专着，发行量在2000册以上者，按著作的学术水平，作者所承担的工作量等评选科技著作奖。（三）优秀科普文章奖励：在报刊及医学科普类杂志上所发表的文章，按其科学性、可读性等内容评选282、优秀科普文章奖。（四）科技成果的院内奖励：年终由医院统一审定并进行奖励。（五）新业务新技术奖励：年终由医院统一评定并进行奖励。五十六 预防艾滋病母婴传播工作制度一、产科(一)通过多种形式，广泛开展预防艾滋病的健康教育活动，预防育龄妇女感染艾滋病。(二)为孕产妇及婚前保健人群提供艾滋病病毒抗体检测前咨询，传递预防艾滋病母婴传播信息，进行危险行为评估，建议并动员婚前保健人群及孕产妇进行艾滋病病毒抗体检测。(三)对艾滋病病毒抗体检测阳性结果者，提供检测后咨询，帮助其分析感染状况，由本人及家属知情选择妊娠结局。为决定终止妊娠者提供相应服务，给予避孕指导。对选择继续妊娠者，加强孕期保健，动员其到指定医院283、住院分娩，以得到及时的干预措施，同时建议其配偶接受相关的咨询和检测。(四)发现阳性孕产妇和婴儿及时报告院感染办，由感染办上报疾病控制部门和卫生行政部门，并将其纳入当地艾滋病治疗体系，确保预防艾滋病母婴传播工作顺利进行。(五)加强艾滋病感染孕产妇的保健。为其提供产前、产时及产后的常规保健和随访，开展咨询、心理支持和综合关怀服务。(六)对已经临产的孕妇，在没有充分时间进行复测和确认的情况下，应及时应用两种不同的快速试剂同时进行检测，两种试剂检测同时为阴性则视为阴性，正常分娩；两种试剂检测中，任何一种出现阳性或两种均出现阳性，应暂时按阳性结果处理，在确认结果为阴性后，则及时终止已采取的干预措施。(七284、)艾滋病感染孕妇在阴道分娩过程中应尽量避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮检测等可能增加艾滋病母婴传播危险的操作。(八)对艾滋病病毒检测阴性者也要进行检测后咨询，特别是本人或配偶具有危险行为者，要提供有关艾滋病感染“窗口期”的信息。(九)建立信息管理系统：认真做好各种资料的记录、统计工作。二、检验科 按照全国艾滋病监测技术规范的要求开展艾滋病病毒抗体检测工作。三、保健科(一)加强艾滋病病毒感染产妇所生婴儿的保健，为其提供喂养指导和常规儿童保健，监测生长发育，预防营养不良发生。(二)按照正常免疫程序给予艾滋病病毒感染产妇所生婴儿预防接种。如果婴儿出现艾滋病临床症状，除不接种285、卡介苗外，其它疫苗正常接种。四、医务人员认真贯彻卫生组织推荐的普遍性防护原则，避免医源性感染及医务人员职业暴露的发生。五十七 新技术（项目）临床准入制度一、定义：（一）凡近年来在国内外医学领域具有前沿趋势的，或属本领域领先的医疗技术（项目）。（二）凡既往未在本院开展过的各项医疗技术（项目）。二、分级：对新技术（项目）实行分级管理。按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。（一）国家级：具有国际水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展过的技术（项目）。（二）省级：具有陕西省医学领域先进水平的技术(项目)及在陕西省尚未开展、使用过的技术（项目）。（三）院级：在本院尚未开展或使用过286、的技术（项目）。三、准入的必备条件：（一）拟开展的新技术（项目）应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展的新技术（项目）应具有科学性、实用性、创新性、安全性并有效益。（三）拟开展的新技术（项目）所使用的相关医疗器械、药品及用品均应具有其法律效力的证明文件（含各类相应的许可证、经营证、注册证）。并留有加盖生产企业公章的复印件备查。使用资质证件不齐的一律不得准入。四、科室审批程序：（一）申报：由中级职称及以上专业技术职称的本院临床医护人员填写申报书。科室就该技术（项目）的创新性、实用性、可行性及临床应用意义进行论证，主任和科护士长签署意见后报送医护部。（二）审核：医护部对申报书进行初审287、后，报医院“医疗新技术、新项目准入领导小组”审核、评估，并作出结论：通过、改进后通过、不通过。通过者报主管院长审批。（三）批准：由主管院长及有关部门审核并批准。批复结论下达医护部，由医护部备案并下达至科室。（四）应用：国家级及省级新技术（项目）由医保办、财务处负责向物价部门申报收费标准并确认收费办法。由医保办上报陕西省医保中心审批后方可应用。五、评审书上报及需论证的主要内容：新技术（项目）的名称、来源、目的、内容、方法、质量标准、保障条件、预期结果、经费及效益；国内外开展该技术（项目）的现状说明以及本科室开展该技术（项目）的基础条件等。六、监察措施（一）新技术（项目）经审批后必须按计划实施，凡288、有变更须经医院“新技术、新项目准入领导小组”审核同意并报主管院领导批准后方可执行。（二）项目负责人每半年向医护部书面报告实施情况。医护部每半年对开展的新技术（项目）进行检查一次。（三）新技术（项目）准入实施后，应将有关资料妥善保存，待验收后应将技术总结、论文交医护部存档备案。（四）新技术（项目）在临床开展后，医护部应及时制定相关操作规程和考核标准。五十八 医院各种标示管理制度一、医院所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，医学标示按卫生部规定制作。 二、医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。三、各科室、部门都应设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标289、，并确定专人负责管理。四、所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃，字体应统一规范，不用繁体字。 五、院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 六、所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。七、工作人员佩戴统一制作的胸牌，进修、实习人员胸牌与本院工作人员应有区别。 五十九 投诉处理管理制度一、医护部负责患者的投诉接待工作，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 二、公布投诉电话、设立了投诉信箱。三、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。 四. 290、医护部须对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 五、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并要求认真落实。六、各科室须增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 六十 防止员工意外伤害管理制度 一、工作人员在工作期间，应做好个人防护。上班时穿好工作服，在医疗操作或实验时，戴好口罩、帽子，必要时穿隔离衣。二、医务人员上岗前必须经过岗前培训，上级医（护）师给予指导，避免发生意外伤害。三、各科室要按规范管理好易燃、易爆物品，各种锐器，强酸强碱、腐蚀性、毒性化学试剂，实验室所保存的标本、菌种。专人保管，使用前管理者291、须向使用者明确告知注意事项，必要时详细登记相关情况。四、应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。五、应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。六十一 维护病人权利制度一、病人最基本的权利是有权获得良好的医疗诊治 （一）享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。 （二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。 （三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名。（四）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 （五）有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意