1、医院医疗质量监督及科研教学管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 医疗管理部分一、临床管理制度 （一）首诊医师负责制 （二）三级医师负责制度 （三）查房制度 （四）医疗会诊制度 （五）病例讨论制度 （六）危重患者抢救制度 （七）入、出院工作制度 （八）医患沟通制度 （九）医嘱制度 （十）知情同意制度（十一）值班与交接班制度（十二）转科、转院制度（十三）出院患者随访制度（十四）麻醉、精神药物的安全管理制度（十五）麻醉、精神药物的调配和使用制度（十六）抗菌药物合理使用管理办法（十七）药品不良反应监测和报告2、制度二、医疗技术管理办法三、手术管理制度 （一）手术审批制度 （二）手术分级管理制度 （三）术前讨论制度 （四）围手术期管理制度四、医疗文件管理制度 （一）病历书写制度 （二）病案管理制度 （三）处方管理制度和书写要求 （四）诊断书管理制度五、医疗质量监督管理制度 （一）医疗质量管理制度 （二）医疗安全管理制度 （三）医师执业证书管理制度 （四）医师处方权备案及医师印章管理规定 （五）医疗工作请示报告制度六、医疗差错、纠纷管理制度 （一）医疗纠纷及医疗风险防范制度 （二）医疗纠纷处理预案 （三）医疗差错、事故报告制度七、门诊工作管理制度 （一）门诊工作制度 （二）挂号室工作制度 （三）门诊观察3、室制度（四）危重病人诊疗制度八、急诊科工作管理制度（一）急诊科工作制度 （二）抢救室工作制度九、内科系管理工作要点十、外科系管理工作要点十一、麻醉科工作管理制度 （一）麻醉科工作制度 （二）麻醉前访视、讨论制度 （三）麻醉中监测制度 （四）麻醉术后总结评价制度 （五）麻醉科药品管理制度 （六）麻醉科设备管理制度十二、监护病房工作管理制度十三、检验科工作管理制度第二章 预防管理部分一、医院感染管理工作制度二、医院感染的消毒隔离制度三、医院感染监测管理制度四、医院感染的分级防护管理制度五、预防重点部位医院感染的制度 （一）呼吸机相关性肺炎 （二）血管内导管所致血行感染 （三）留置导尿管所致染 （四4、）手术部位感染六、医疗废物管理制度七、传染病管理制度八、放射性物质管理制度九、感染科工作制度第三章 科研教学管理部分第四章 职责部分一、临床科主任职责二、临床主任医师职责三、临床主治医师职责四、临床住院医师（士）职责五、麻醉科主任职责六、麻醉科主任医师职责七、麻醉科主治医师职责八、麻醉科医师职责九、医学影像/放射科主任职责十、放射科主任医师职责十一、放射科主治医师职责十二、放射科医师职责十三、放射科技师职责十四、放射科技士、技术员职责十五、理疗科主任职责十六、理疗科主治医师职责十七、理疗科医师职责十八、理疗科医士职责十九、理疗科技师、技士、见习员职责二十、检验科主任职责二十一、主任（副主任）检5、验师职责二十二、主管检验师职责二十三、检验师职责二十四、检验士职责二十五、检验员职责第一章 医疗管理部分一. 临床管理制度（一）首诊医师负责制1、首诊医师必须对接诊、会诊、转科、转院等工作全面负责，不得以任何理由拒诊或推诿。2、凡对非本专业范畴的病例，应耐心告知，并亲自或委托护士送至相应科室诊治，并做好必要的交接。3、对边缘性疾病病例，首诊医师应向上级医师报告，由上级医师诊视确定，或向相应的科室提请会诊。在会诊前，首诊医师须做好必需的检查和处置，会诊意见明确后，按会诊意见移交相关科室诊治，并做好记录。4、对同一疾病连续三次就诊，但诊断不明确或疗效欠佳的病例，首诊医师应向上级医师提请会诊，并负责6、实施诊治和跟踪随访。5、凡对急诊、危重病例，首诊医师须先行应急救治，同时通知有关科室会诊、抢救，并做好必要的记录。6、凡对特殊情况下就诊的病例，首诊医师应依据主要疾病，威胁生命的主要症状和体征实施救治处理，并及时报请医务科或总值班组织会诊，并按会诊意见处理。如会诊意见不明确，则按医务科或总值班意见执行。首诊医师要做好各项记录。7、对诊断不清的病人，首诊医生可按疑似诊断收至相关科室，相关科室接诊后应按首诊医师负责制对病人进行相应治疗，不得以任何理由推诿病人。经分诊到诊室的病人由接诊医生按首诊医师负责制进行相应治疗。（二）三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示7、。三级医师负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书、质量管理等方面。2、医院实行科主任、主治医师、住院医师三级分工负责制，三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。（1）科主任，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。（2）主治医师受科主任领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危8、重、诊断未明、治疗效果不佳的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。（3）住院医师受科主任、主治医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的9、相关工作。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。（三）查房制度1.10、院领导(行政各科室负责人)查房，每周1次，按院领导分工深入科室，检查工作，听取意见，发现问题，及时解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评，医务科科长每周业务查房一次。2. 住院医师每天上下午各查房1次，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况。上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。3. 主治医师每天要对本组(病区)病员进行普遍查房和重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4. 科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房2次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临11、床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5. 各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理；疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。查房后应及时详细地将查房情况、病人的生命体征、主要阳性体征及其变化、处理意见，记录于病程记录内。6.护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。7. 护理部主任组织各科护士长每月查房1次，重点检查护理质量，推广新技术、新业务，研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。三级医师查房制度1、科主任、正副主任医师12、查房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。2、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日13、一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人48小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管14、住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别15、病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。（四）医疗会诊制度1、疑难病例会诊凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出16、会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。2、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊 (1)因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重病人应向会诊医师面陈病情。 (2)会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。被邀去会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。(3)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。(4)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承17、担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。(5)如病情需要多个科室会诊由急诊科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。(6)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊由科主任提出，经医务科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，必要时医务科派人参加。6、院外会诊（1）遇有危重，疑难病人，本院缺乏有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主任同意后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生会诊，必18、须征得科主任同意，原则上应在本院缺乏有关这方面的医疗力量的前提下，由医务科决定是否会诊，必要时向业务副院长汇报、批准。（2）不明原因的突发疾病或突发卫生公共事件，干部保健任务，上级卫生部门指令性要求，其他特殊情况，向医务科汇报同意后可请外院医生会诊。（3）请外院医生会诊时，医务科向受邀单位医务科联系，由对方医务科登记并通知会诊专家。或由会诊专家通知自己单位医务科登记。并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通，食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。（4）提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作。会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。7、院内、院外的集体会19、诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。附: 医院医疗会诊管理制度为规范我院医师会诊行为，确证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定的规定，制定本规定。 一、我院医师外出会诊管理规定 （一）我院医师未经医务科批准，不得擅自外出会诊。 （二）邀请会诊医院，需向我院发出书面会诊邀请函（急会诊应事后补填）。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医院公章（或医政科专用章）。（三）我院20、外出会诊原则上仅限于急会诊，普通性会诊应在不影响单位正常业务工作和医疗安全的前提下，由医政科安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经主管副院长或院长批准。医师外出会诊需由我院或邀请医院派车接送，不得私自驾车前往。 （四）有下列情形之一的，医院不派医师外出会诊： 1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的； 2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； （五）我院医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 （六）我院医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫21、生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 （七）我院医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治或转我院治疗。 （八）外出会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医务科。 （九）医师外出会诊中涉及的会诊费用及差旅费按照医师外出会诊管理暂行规定执行。 （十）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。（十一）为了加22、强对医师外出会诊的管理，我院医务科建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 二、邀请外院医师会诊管理规定 （一）在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请上级医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意（患者不具备完全民事行为能力时应征得其近亲属或者监护人同意）后，应将病人病情资料及拟邀请专家情况报请医院医务科批准。 （二）我院邀请会诊时，应向被邀会诊医院发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章。用电话或者电子邮23、件等方式提出急会诊邀请的，应当及时补办书面手续。（三）受邀医师必须将个人身份证、医师资格证、职业医师证复印件交我院医务科备案。 （四）属医院根据诊疗需要邀请外院医师会诊的，差旅费由医院承担；属患者主动要求邀请的，会诊费、差旅费由患者承担。上述规定如有与卫生部关于医师外出会诊管理暂行规定相背的,按医师外出会诊管理暂规行定执行。 第三部分：处罚规定凡违反上述规定者一律视为非法行医，一切后果自负，医院不承担任何责任。凡发现违规者，免去行政职务，并扣发当月效益工资。医院药剂、医技、护理人员参照上述规定执行。（五）病例讨论制度1、病例讨论(1)各科主任应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不24、定期的病例讨论会。(2)病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。(3)每次病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。(5)病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论(1)医院将定期(每月12次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师25、和实习医师参加。(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。记录内容有无错误或遗漏。是否按规律顺序排列。确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题，取得那些经验教训。(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师，护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。5、死亡病例26、讨论凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论、尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况摘要记入病历。（六）危重患者抢救制度1、危重病人抢救工作由科室主任、护士长及主治医师等组织，并电话或书面向医务科报告。特殊病人必要时报请院领导参加抢救指挥，以便组织有关科室共同进行抢救工作。所有参加抢救的人员要听从指挥，分工协作，积极抢救病人。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃认真、细致准确、各种记录及时全面。涉及到法律纠纷地，及时上报有关部门。2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题27、时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3、医生、护士要密切合作，要无条件服从主持抢救医师地医嘱，但有益建议可提请主持抢救医师参考。情况紧急执行口头医嘱时，护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4、做好抢救记录，要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5、及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位地配合。填写病情危重通知单一式二份，分别交给病人家属和贴在病历上（须病人家属或单位负责人签字）。6、不参加抢救的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤保障工作。7、严格执行交接班制度和查对制度，应有专人负责，对表抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对方可弃去。各28、种抢救物口、器械用后应及时清理，消毒，补充，物规远处，以备在用。房间进行终末消毒。（七）入、出院工作制度1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，身份证，就诊卡，医保病员携带医保卡、证历本、住院凭证等到住院处办理住院手续。2、急诊危重病员或行动不便者经总值班同意后可先住院后补办手续，住院证均需通过急诊分诊台审核盖章。3、病员住院应登记其联系人的姓名、地址、电话号码和身份证号码。传染病员住院必须严格进行卫生处理。4、医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则、病房有关制度及住院病人须知。5、病员出院由主治医师以上级别(含主治医师)的主管医师决定，出院通知单原29、则上应于出院前一天下午3点以前交住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用的医院物品。 6、病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面的意见。7、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应经上级主管医师或科主任批准，并由病员或其家属在出院小结中签字备案。8、应出院而不出院者，经上级主管医师或科主任劝说无效者，与医务科联系，通知所在单位或有关部门接回或送回。9、对出院病员各科应做好出院后随访工作。（八）医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，30、维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南（试行）的要求并结合我院实际，制定本制度。（一）在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者和/或家属进行良好的沟通与交流。（二） 医患沟通的时间：1、门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通。3、住院患者的主管医师必须在患者入院后尽早、及时地与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的诊断和治疗相关问题进行充分的交流和沟通，然后签署医院住院患者诊疗知31、情同意书。4、患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：（1） 患者病情变化时；（2） 有创检查及有风险处置前；（3） 变更治疗方案时；（4） 贵重药品使用前；（5） 发生欠费且影响患者治疗时；（6） 危、急、重症患者疾病变化时；（7） 术前和术中改变术式时；（8） 麻醉前（应由麻醉师完成）；（9） 输血前；（10）对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前。5、 患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。（三）医患沟通的内容1、对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家32、属的意见。2、在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。3、在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。（四）医患沟通方式1、可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。2、根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同33、级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）重点沟通。3、各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。4、各病区建立对出院患者满意度调查制度。每个病区设立意见箱，每个病人出院时填写满意度调查表，填写后投入意见箱。（五）医患沟通的方法1、如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。 2、如责任医师与患者或家属沟34、通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。3、对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。4、当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。5、诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。（六）医患沟通的记录1、对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书写规范的要求按规定形35、式记录清楚。2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。（七）医患沟通的评价1、院、科两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评。2、因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以处罚。（九）医嘱制度严格按丹东市病历书写规范医嘱书写及管理的有关规定：1、凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。2、医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，一般应在上午10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须36、准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。3、医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单(卡)上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误，应立即报告医师更正。5、医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。6、手术病员或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达37、术后或产后医嘱。7、凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。8、医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。9、对长期住院的病员，每月应整理医嘱至少一次。10、医嘱单书写以规范中对医嘱书写的要求执行，不另行规定。（十）知情同意制度（1）病人在住院、接受手术、检查等处理以前，经治医师必须以通俗的语言向病人本人或直系家属充分说明各种处理的必要性、可能后果等，请病人或亲属签名表示理解并同意接受处理。在病程录中同时应做出记录。（2）向病人或亲属解释并征得签字同意的工作由经治医师负责。经治医师可委托下级高年资医师进行。（3）一般情况下应由病人本人或38、直系亲属签名同意，必要时可由病人亲属或单位负责人签字。在本制度中特别指明的某些急诊场合，也可由两位医师签字，并报请医疗管理部门、医疗总值班或医疗副院长批准。（4）病人入院前必须由经治医师向病人或亲属说明住院治疗的必要性，以及病人住院期间应配合完成教学任务等情况。（5）如需对病人施行外科手术，术前给药以前即必须由病人或其直系亲属签署同意接受手术的表格，表格的内容应包括拟施行手术名称、手术时间和经治医师姓名等。特殊情况可由病人的亲戚或单位负责人代为签字，但经治医师必须在病程录内作出记录。记录应包括下列一些内容：病人本人或直系亲属不能签字的原因；已做过哪些努力争取病人本人或直系亲属签字；因等待签字而39、推迟手术可能会引起的严重后果。紧急手术前无法征得病人或亲属签名同意手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明手术的必要性，由本院的两位医师签名。并报请有关人员批准。（6）在实施某些创伤性检查前，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查、放射治疗等，也必须向病人或亲属充分说明必要性和可能后果，征得病人或亲属的签名同意。（7）死亡病人进行尸体解剖病理检查以前必须有病人直系亲属的签名同意（因司法工作需要进行尸检者除外）。（8）实行器官移植手术以前，必须征得接受器官者和提供器官者双方本人或直系亲属的书面签名同意（特殊情况除外）。（9）如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早40、出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程录中写明。（10）因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。（11）病人住院后一般不得离开医院，特殊情况需短时离院时，必须由经治医师同意并记录，同时请病人办理请假手续。（12）除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。（13）本院医师或其它部门如需要查阅病人保存在其它医疗机构内的病历档案，首先应请病人签署41、同意查阅的表格交病历档案室，由病历档案室负责与对方联系查阅。（14）新闻媒介部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。（15）病人对自己的病情享有知情权和隐私权。（十一）值班与交接班制度1、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。2、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。3、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交42、接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并按规定在“值班交接班记录本”上进行记录。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时进行检查并书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历并给予必要的医疗处理。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。8、每日晨，值43、班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。9、药房、检验、放射、B超、心电图、输血科等科室，应设有值班人员，并完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。危重病交接班制度1、当班医师下班前应向接班医师做好重点病人的床边及书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应协同接班医生继续处理，待病情相对平稳后，方可交给接班医生。2、各病房应有交接班记录本，对危重病人除做好床边交班外，应做重点书面交班。3、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。（十二）转科、转院制度(1)医院44、因限于技术、设备条件和科室设置等原因，对不能诊治的病员确需转院，由科内讨论同意，严格把关。经治医师填写转诊转院单，由科主任签字，再由医务科或院领导同意后才可办理转诊转院手续（病人及家属要求自动出院者除外）。(2)医保病人的转诊转院单经医务科审查同意，签字盖章后报医疗保险办公室批准后办理转院手续。(3)凡急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。(4)病员转院，如估计途中可能使病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。危重的病人转院时要写明陪护人员，一般为一名，需要搬运的病人可设二名陪护。 (5)病员转院时，应将病历摘要较为详细地填写在转诊转院单上。(6)因病情需45、要转科转院诊治，转前，由经治医师开转科转院医嘱，并写好记录，通知住院处登记，按联系的时间转科或转院。病员转科须经转入科室会诊同意后方可转科，危重病员转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。（十三）出院患者随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下：1、各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住46、院期间的主管医师负责填写。2、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。4、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院24周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按47、要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。（十四）麻醉、精神药物的安全管理制度1.药剂科药品库房麻醉、精神药品专库应当符合下列要求：（1）安装专用防盗门，实行双人双锁管理；（2）具有相应的防火设施；（3）具有监控设施和报警装置。门诊西药房、住院西药房的麻醉、精神药品周转柜必须是保险柜。药房调配窗口、手术室存放麻醉、精神药品均应有防盗设施。各病区不得存放麻醉、精神药品。麻醉、精神药品储存各环节应指定专人负责，明确责任，交班应有记录。2.对麻醉、精48、神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。必要时应能及时查找或追回。3.库房以及各病区库房使用的麻醉药品空白专用处方应建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。4.患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时发药人员必须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。5.各病区、手术室等调配使用麻醉、精神药品注射剂时需收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉、精神药品应办理退库手续。6.收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。7.药剂人员不得为门诊患者办理麻醉、精神药品退药。患者不再使用麻醉、精神药品时，应将剩49、余麻醉、精神药品无偿交回医院或有关管理机构按规定销毁。8.发现以下情况之一时，应当立即报告药剂科或保卫科并向县公安局、县食品药品监督管理局和县卫生局：(1)发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形的；(2)发现骗取或冒领麻醉、精神药品的。9.对违反本规定的行为，医院药事管理委员会麻醉、精神药品管理专委会要按照有关法律、法规和医院的有关规定依法查处，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。（十五）麻醉、精神药物的调配和使用制度1. 在门诊药房、住院药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，库存不得超过本院规定的数量，周转柜必须每天结算。2. 门诊药房、住院药房的麻醉药品、第一50、类精神药品调配基数不得超过本院规定的数量。3. 门诊药房固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。4. 执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。5. 开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照麻醉药品、精神药品处方管理规定执行。医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。6. 处方的调配人、核对人必须仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。7. 对麻醉药品51、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证编号、病历号、疾病号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用账册的保存应当在药品有效期期满后不少于2年。8. 为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。医生开具的所有麻醉药品注射剂，只限于在本院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用（盐酸哌替啶除外）；开具处方医生的所在科室派医护人员为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者进行随诊或者复诊，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在夜间值班药房配药。9. 门诊药房夜52、间值班期间可调配急诊病人凭具有麻醉处方权限的医师开具的麻醉药品处方，晚期癌症病人所用麻醉药品只能由白班发放；10. 住院病人使用麻醉药品、第一类精神药品时，要具备手写处方与医嘱单时才能调配。由病房护理人员办理取药手续。打印麻醉药品、第一类精神药品医嘱前首先要确认有无手写处方，只有医嘱而无手写处方时，要将该条医嘱退回病区（手术室医嘱除外）。11. 本院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。（十六）抗菌药物合理使用管理办法抗感染药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。我院抗感染药物使用量占总用药量的20%25%。为了有效控制感染，防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐53、药性的产生，减轻患者的负担。根据丹东市抗感染药物合理应用指导方案并结合我院特点，制订丹东医院抗感染药物合理应用管理措施并逐步推出。（一）、医院对临床抗感染药物使用的管理1、每季度统计分析全院及各科室的抗感染药物使用率、用量，随时掌握任何异常使用情况；2、医院感染管理科和微生物科(室)每季度公布本院及某些重点科室(如ICU、血液科、呼吸科等)常见致病细菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。3、医院感染管理科定期公布本院各科室病原学检查的样本送检率。4、门诊处方抗感染药以单用为主，以不超过三天量为原则，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用，多药联用应在病历中详细记录并说明情况。5、对使54、用、更改、停用抗感染药物均要求在病历上有详细的分析记录。6、提倡使用或更改抗感染药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，送检率必须达到60%以上。对有样不采者应制订相应处罚措施。7、抗感染药物使用率控制在50以下。（二）、抗感染药物的分线用药标准及管理措施 抗感染药物分线标准 1、第一线药物：疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。2、第二线药物：疗效好、不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素，应控制使用。 3、第三线药物：疗效好、价格昂贵或新研制上市的抗感染药物，例如第四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素、噁唑烷酮类等，应严格控制使用。抗感染药物分线55、使用管理措施1根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医生的会诊记录。2根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任或医疗组组长签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。3下列情况可直接使用二线药物进行治疗，并根据培养及药敏结果及时调整。(1)感染病情严重者如：败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等56、；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l09L或中性粒细胞0.5109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。（十七）药品不良反应监测和报告制度1目的：建立药物不良反应报告制度，积极开展临床药学工作。2范围：全院药物不良反应监测工作。3责任者：医院药物不良反应监测人员。4制度：（1）药品不良反应的报告范围：新药监测期以内的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应；57、超过新药监测期限的药品，主要报告该药品引起的新的或严重的不良反应/事件。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。（2）建立院科二级ADR监察组织网络，医院各科室一经发现可疑不良反应，由科室药品不良反应监测员及时报告并进行详细记录、调查，按填表说明要求填好药品不良反应报告表并上报医院药品不良反应监测小组。（3）医院药品不良反应监测小组收集本院发现的不良反应情况，每季度向市药品不良反应监测专业机构集中报告。（4）发现新的或严重的不良反应病例，医院药品不良反应监测小组应在15个工作日内向市药品不良反应监测专业机构报告，58、死亡病例须及时报告。（5）发现怀疑由ADR引起死亡病例时，各科室立即通知临床药学室，由临床药学室报告院ADR小组，提出因果关系及初步的分析评价意见，按规定上报药品监督和卫生行政部门。二、医疗技术管理办法1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严59、格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未60、经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。三、手术管理制度（一）手术审批制度1.实习医师、进修医师无手术审批和独立进行手术的权利。必须经上级医师批准，并在上级医师指导下方可进行手术。2.各级医师应严格遵守手术分级管理制度，不得擅自进行本职规定的手术范围外的手术。必须请示上级医师同意，并在上级医师指导下进61、行手术。3.重大、疑难手术。部分风险极大的手术、严重破坏手术（如毁容、截肢、重要器官摘除等）、绝育手术（包括去势手术），均需完整填写“重大、疑难手术审批单”。经术前讨论，科主任签字同意后，上报医务科审查批准，必要时报请医疗副院长批准，方可施行。4.新开展的手术项目，包括新开展的诊疗手段均应详细填写“新项目审批单”，由科主任同意后报请医疗副院长批准方可施行。5.手术审批单报批前，经治或手术医师必须与病人本人或直系亲属谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果。征得家属同意并签字备案，必要时要与病人单位领导谈话并签字。6.审批单必须填写齐全，字62、迹清楚，手续完备。单中严禁涂改、拭擦。上述情况如有违反一律退回，以免导致意外情况。7.术中发现患者病情与术前估计不一致或出现意外情况，除及时要求会诊外，应及时向病人直系家属说明，并上报科主任及医务科。（二）手术分级管理制度为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，预防医疗事故发生，制定本规范制度。本规范根据医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法和医疗事故处理条例，结合我院实际而制定。医院开展的各种手术项目（包括开放性手术、手术、以及临床和其他区科室开展的重要脏器有创诊疗操作等）和所有手术医师，均纳入手术分级管理。1.手术分类临床手术依据其技术难度、复杂性和风险度，分为四级：（63、一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（二）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2.手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。（一）住院医师低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者； 高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治64、医师 低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者； 高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者； 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师3.各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；（四）高年资主治医师：可主持三级手术；（五）低年资副主任医师：可65、主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。4.手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。1. 一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单；2. 二级手术：由副主任医师及以上人员审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单；3. 三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单；4. 四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单66、，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科审批；5.以上手术在相应审批医师签发手术通知单的同时均需科主任在通知单上签字；6. 开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，必须报医务科，经手术分级管理委员会和医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。7. 进修、实习医师无手术审批权；8. 未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。（三）术前讨论制度一、目的：降低手术风险,保证患者手术治疗安全。 二、职责： 1.医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。67、2.手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。 3.手术科室主任负责监督和检查本制度的执行。4.医务科监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。5.业务院长负责监督医务科对各科的检查。 三、具体内容： 1.术前讨论病例范围： (1)诊断尚不明确的探查性手术。 (2)诊断明确的大型手术,操作复杂的手术。(3)并发症多或易产生严重并发症的手术。 (4)患者有重要脏器功能不全或体质特殊,易导致较大风险的手术。(5)需多科协作配合完成的手术。 (6)新开展技术项目的手术。 (7)丙级类及以上手术均应在术前组织讨论。 2.术前病例讨论参加人员：(1)丙级,乙级类手术由治疗组讨论,治疗组人员参加。 (2)甲级类68、手术由全科组织讨论,由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师,护士长,责任护士,麻醉科主任,手术室护士长参加。 (3)疑难,高危,特殊手术,致残手术,新开展手术的须报医务部批准,全院术前讨论由医务部主任主持,相关科室人员参加。3.讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好,并通知相关人员参加,相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍. 4.讨论内容：术前诊断及其依据；手术适应证；禁忌症；手术条件；术前准备；手术方法及步骤；麻醉方式；术中可能发生意外及其应对措施；手术室的配合要求；术后注意事项；术后处理等。5.讨论记录,术前准备和术后小结： (1)术前讨论情况记入病历，术者及助手人员安排等,应如实记录所有69、参加讨论人员的发言及主持人的总结性发言。 (2)主持者应根据讨论结果，积极做好思想，组织技术，物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。 (3)非急诊的大，中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经科室主任审签后列入病案和记录本内。 (4)科室主任对重大手术应根据手术的情况,尽早地完成术后反馈小结,小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。（四）围手术期管理制度（一）术前管理的关键环节： 1.凡拟施手术治疗的病人，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证70、。 2.在存在多种手术方式的情况下，术者应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。 3.术前应完成必要的化验检查，有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实记载。 4.手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使病人能在较好的状态下进行手术。5.医护人员应就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能以积极的心态配合手术治疗。 6.术前由术者或主要71、助手同患方进行谈话。外院专家来院术者手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由主要助手进行术前谈话。 7.对手术病人应严格履行书面知情同意手续，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权的医师签字后可施行手术。 8.麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉会诊工作，充分做好麻醉准备工作。 9.手术室护士在接患者时应在仔细核对病人信息及拟施手术信息。10.三级以上、危重病人、探查性、毁损性及新开展的手术均应进行术前讨论。11.严格按照相应等级医院的要求，做好各类手术审批。 12.外院专家来院手术，须由有72、关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。（二） 术中管理的关键环节： 1.术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换术者时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，重新填写手术志愿书，同时应向上级医师汇报。2.巡回护士和器械护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。 3.巡回护士和器械护士在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。 4.器械护士和巡回护士在手术73、结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。 5.巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。 6.在实施手术的过程中，务必做好手术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科或总值班汇报，以便调动各方力量予以支援。7.术者应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质量。 8.术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。 9.术中植入患者体内的医用内置物的产品合格证，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸的背面。（三） 术后管理的74、关键环节： 1.对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将病人送回病房。 2.对术后病人，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施。 3.手术后需要监护的病人应送重症监护室，常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入水量等。有心、75、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度。病人在入或出ICU时相应科室之间均应做好交接工作。 4.术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。 5.对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。6.术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等76、。要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。 7.术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，以便尽快采取补救措施。 四、医疗文件管理制度（一）病历书写制度 严格按辽宁省病历书写基本规范执行。1、门诊病历书写制度(1)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写77、上检查所见和诊断。(3)每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加盖急诊图章。(4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 (5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。(6)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。2、住院病历书写制度(1) 新入院病员的住院病历由住院医师书写或审核签字，首次病程录由主管医生书写，实习医生不得代写。住院病历不可代替首次病程录。(2) 住院病历或住院记录应在患者住院后24小时内完成，首次病程录在患者入院后8小时内完成。医师签名应用正楷写全名，用蓝黑笔78、，上级医师修改应标注日期并签名，同时保持原记录可辨认。病历书写应用蓝黑钢笔水，字迹清楚、整洁、标点符号准确，简化字以“新华字典”1987年重排本为准。病历书写不得随意涂改或挖补。(3) 病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记录于病程记录内，疑难病人应力争在病人入院三日内明确诊断。(4) 病程记录包括病情变化，检查所见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录，危重抢救病人随时记录，记录时间具体到分，重病人每日记录，一般病人不超过三天记录一次，慢性病人不超过5天记录l次，术后病人要连续记录三天，病程记录由具有执业证书的医师负责记载，主治、主任等上级医生应有79、计划地进行检查，提出修改意见并签字。住院病人每月要写阶段病程小结。(5) 科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录，请他科医师会诊要填写记录并签字。(6) 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术前和术后总结均应详细填写，上级医师须签字负责，对术中可能发生的问题及并发症要向病人或其委托的家属交待清楚并由病人或其委托的家属签字。必要时，可通知所在单位或请单位负责人签字。(7) 手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称代替，手术记录一般手术可委托第一助手书写，主刀者必须签字以示负责，重大或复杂手术应由主刀本人书写。(8) 各种检查报告单应按顺序粘贴整齐。(9) 出院80、总结和死亡记录在当日完成，出院总结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。病人出院或转院时，住院医师应将住院过程中的简要病情、诊断、治疗情况，今后治疗和随访要求写在门诊病历中。(10)定名为“住院病历”、“入院录”、“第*次入院录”、“病程记录”、“首次病程录”、“术后病程记录”、“第二次术后病程记录”、“体格检查”、“化验及特殊检查”、“交班记81、录”、“阶段小结”、“会诊记录”、“转出记录”、“转入记录”及“临床病例讨论的标题均写于中心部位占一行，字体大小占二格，病历中各史及各史中的小标题均空二格书写，各标题下的记录亦空二格书写。(11)不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病程记录应在手术记录后另起一页，术前病程记录后如有空页该空则空，并标注。(12) 医嘱、各项记录签字不准用花体，每页病历之姓名、页数、住院号、床号应填写清楚。(13)各科需写表格式病历，报医务科，经院病案管理委员会研究同意后方可实施，一般住院病历、首次病程录、出院小结、死亡小结、手术记录可书写电子病历，但需及时打印并审核签字归档，其余病程录、会诊记录、讨论记82、录等均应手写，并及时签名，有实习医师之科室应同时书写完整病历。中医病案书写要求，按国家中医药管理局医政司九一年五月“中医病案书写规范”要求书写，中西医结合科的病历按中西医结合病历书写。（二）病案管理制度一、日常管理1.负责集中管理全院病案。2.凡出院病案，应于病人出院后三日内（包括死亡）全部回收病案室。3.负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。83、3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。9、病案室工作人员应认真84、检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科签字。14、复印归档病历，按卫生部医疗机构病历管理规定要求可以复印2002年9月1日后归档病历。复印时，病案室工作人员按规定复印相关内容，其他任何85、机构和个人按医疗事故处理条例及有关规定，不得擅自查阅和复印病历。15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。附： 病案管理委员会工作职责与制度1、医院病案管理委员会由院长，相关职能科室（医务科、护理部）以及各临床医技科室主任和老专家共同组成，由院长任主任委员，负责病案质量评审；2、在院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案质量的管理工作；3、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情86、况的汇报；4、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化；5、在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高；6、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；7、制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施；8、委员会每个季度召开一次会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等；9、各科室及病案室严格执行病案管87、理委员会的各项决议。 病案借阅复印制度为了规范医院病案借阅、复印，根据医疗机构病历管理规定、医院病案管理制度等规定，特制定我院病案借阅复印制度。一、住院病历一律不准外借出病案室。二、任何机构和个人不得擅自查阅、复印或复制病历(包括患者住院期间住院病历)。本院医务人员因医疗、教学、科研等需查阅病案室病历，需提出申请经医务科审核同意后方可查阅，限在病案室查阅，不准离开病案室，不得泄露患者隐私。质量管理委员会或质控科对患者出院后的病历进行质量检查应在病案室内进行，禁止病历离开病案室。三、下列病历资料可以申请查阅、复印或复制：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、88、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。四、下列人员和机构可以申请查阅、复印或者复制病历资料。（1）、患者本人或其代理人；（2）、死亡患者近亲属或其代理人；（3）、保险机构；（4）、公安、司法机关。五、申请复印或复制时病历时必须提供的有关证明材料。六、申请查阅、复印或复制病历资料程序：（1）医务科审核同意后领取填写查阅、复印申请表；（2）医务科登记签字后到病案室办理查阅、复印或复制病历资料；（3）病案室审核后做好登记，在病案室查阅、复印或复制病历；（4）申请人核对复印件无误后，病案室对复印件加盖证明印记。七、收费标准：根据医疗机构病历管理规定第十八条89、，医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。收费标准：A4纸0.50元/张。八、本制度从医院发文开始执行，同时以前的病案借阅复印制度废止。（三）处方管理制度和书写要求1. 医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。590、. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（处方管理办法第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6. 处方内容（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金91、额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。7. 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方管理办法第十四条。9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(92、U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。12. 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的93、各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。（四）诊断书管理制度诊断室具有法律意义，医生在开诊断书时必须对国家、社会和病人负责。1.凡我院具有处方权的临床医师，均有权为患者开具诊断书。诊断书在医务科领取，临床医师自行保管，用后凭原诊断书换领新诊断书，原诊断书由医务科保存两年备查。2.个人保管的诊断书，不准互用，不得丢失。一旦丢失应立即声明作废，并以书面形式写明原因上报医务科备案，同时补发新诊断书。3.医师书写诊断书，要求字迹清晰，项目齐全，诊断及处理意见应用医学术语。诊断书要求复写，软联存根须有医师签字或盖章。4.医师开诊断书要根据病情严格掌握，一般慢性病每次病休不超过一个月，急性病不超过一周，小伤小94、病1-3天。休息时间用中文大写。对来院前已死亡或未经医生诊治死亡者，医院不出具死亡诊断书。5.门诊、住院病人的诊断书的诊断及休息时间应与门诊病历或出院小结一致。无医师章及公章的诊断书视为无效，一经发现收存备查，并追究相应责任。6.不准开跨科诊断书，门诊医师给同一病人连续开病休诊断一个月以上时，应请上级医师或有关科室会诊。7.门诊医师必须亲自检查病人后，根据病情及诊治需要开病休诊断书，对外单位的诊断、检验报告等只能供参考。不准开预期及过期诊断书、人情诊断书。8.病情介绍不能代替诊断书使用。9.诊断书从开出之日起生效，须在一周能加盖公章，过期不受理。特殊情况需持单位介绍信酌情处理。10.如有弄虚作95、假，以权谋私开人情诊断书或因此造成不良后果和影响者，应视其情节轻重进行批评教育，经济处罚或停止其处方权，情节严重者给予行政纪律处分。 五、医疗质量监督管理制度（一）医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，各科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入各科室的各项工作。 2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，各科室配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。设置医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 3、各科主任为本科医疗质量管理第一96、责任人，应严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、各科室质量管理工作应有文字记录，定期上报。医院将根据质量与安全的评价结果进行科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。加强基础质量、环节质量和97、终末质量管理。（二）医疗安全管理制度1、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章 和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 2、按照医疗事故处理条例、 辽宁省病历书写规范 、 处方管理办法 （试 行） 及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 3、严格执行岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 4、 按照卫生部、辽宁省卫生厅、丹东市卫生局关于98、医疗技术准入有关规定， 规范医疗技术准入和医师的执业行为，执行医院有关规定。 5、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医 疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款了解清楚， 并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 6、按照医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定 保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 7、按照医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的， 应在患者死亡后 48 小时内进行尸检， 冷冻的尸体可延99、长到 7 天，并有死者亲属同意签字。 8、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 9、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 10、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。（三）医师执业证书管理制度1.医师执业证书及医师资格证书由本人保管，复印件由医务科统一备案。2.需要办理变更执100、业地点、职业类别、执业范围等注册手术的医师，由医务科负责到上级卫生行政主管部门统一办理。3.由我院统一办理执业注册的人员必须是我院依法取得执业证书，并在医疗岗位工作的医师。4.我院在岗职业的医师，不得将注册证书外借其他医院、诊所办理开业及营业手续，一经查出，一切后果由本人承担，并按有关规定给于处罚。（四）医师处方权备案及医师印章管理规定1.本院医师一律使用医院统一刻制的医师印章，个人签字的处方无效。2.凡从事临床诊、治疗的各级医师启用医师印章前，必须经临床实践考核，报院长批准，印章在医务科与药剂科留样备案后，方可启用。3.启用医师印章的时间要求：（1）医学院校毕业生，取得医师资格证、医师执业证101、后经科主任考核同意方可提出刻制医师印章申请。（2）外院调入各级医师在从事三个月医疗工作，熟悉本院各项规章制度及药品供应情况后。在其执业合法后，经科主任审核同意方可提出刻制医师印章申请。4.凡医师印章备案启用后，要妥善保管，严防被盗或丢失，如被盗或丢失应立即查找，写出丢失原因及个人检查，并报医务科决定处理意见。5.医师印章只在执行医疗公事时有效，凡用作私事加盖医师印章，医院不负法律责任。6.医师印章不准借给他人使用，如发现借给他人使用，发生一切后果由医师印章持有者本人负责，严重者要收回印章取消使用权，或追究法律责任。医师本人也不得私刻印章使用。7.医务科每年检查核对一次医师印章备案情况，或重新备102、案，杜绝隐患。（五）医疗工作请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9.103、 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 六、医疗差错、纠纷管理制度（一）医疗纠纷及医疗风险防范制度一、总则 1 、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项规章制度。 2 、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，总值班或医务科有权根据临床急救需要进行调配。 3 、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。 4 、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为 104、5 、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。 6 、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。 7 、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。 二、加强对下列重点病人的关注与沟通： 1 、低收入阶层的患者。 2 、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。 3 、自费患者。 4 、在与医务人员接触中已有不满情绪者 5 、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 6 、本人对治疗期望值过高者。 7 、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。 8 、发生院内感染者。 9 、病情复杂，可能发生纠纷者。 10 、住院预交金不足者。 11 、已经产生医疗欠费者。 12 、需使用贵重自费药品105、或材料者。 13 、由于交通事故有可能推诿责任者。 14 、经他人介绍者。 15 、患者或家属具有一定医学知识者。 16 、艾滋病患者。 三、常规要求 1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。 2 、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。 3 、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的106、阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。 4 、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用，禁止将奎诺酮类药物用于18 岁以下人群。 5 、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。 6 、输血时必须进行HIV 、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋保留24小时后方可销毁。 7 、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30 分钟内出具结果（个别检查项目除外）。急诊患107、者床旁 线检查10 分钟到位，30 分钟出报告。 8 、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。 四、特殊要求 1 、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。 2 、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向院长或医务科申报，批准后用于病人。 3 、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。 五、病历书写严格按照 医疗事故处理条例 、 中华人民共和国执业医师法 、 病历书写规范 的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。 （一）住院病历 1 、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病108、历质控护士必须及时检查病历质量。 2 、科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。 3 、病历书写者必须认真对待病案室或医务科签发的病历返修通知单，及时对病历进行完善。 4 、住院病历必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8 小时内完成。 5 、主治医师必须在48 小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。 6 、急诊病人入院3 天之内、门诊入院病人7 天之内必须有主任查房，并在病历中体现。 7 、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。 8 、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。 9 、科主任的终末病历签字必须按要求完成。 10 、死亡病历讨论必109、须在一周之内完成。 11 、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。 12 、抢救记录要求必须及时书写，如遇极特殊情况须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 13 、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。 14 、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。 （二）门诊病历 包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 1 、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。 2 、处方书写必须符合规定。 3 、门诊病历及检查、图像110、资料由病人保管。 4 、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。 六、收治病人 1 、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。 2 、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。 3 、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。 4 、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。 七、三级查房及会诊： 1 、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。 2 、对于普通病人，住院医师每日查房两次，111、主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。 3 对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。 4 、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。 5 、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。 6 、各科必须保证对急诊医师以上的技术支持。 7 、急会诊必须在10 分钟内到位。 8 、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。 八、术前讨论 1 、中等以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。 2 、禁止以术前讨112、论代替三级查房。 3 、同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论要及时通知医务科参加。 九、病人的知情同意内容如下： l 、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。 2 、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。 3 、手术中需留置体内材料。 4 、医疗费用的情况。 5 、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。 6 、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。 7 、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。 8 、危重病人因特殊检查需进113、行搬动有可能造成危险时。 9 、输血、造影、介人、气管切开、化疗等。10 、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。（二）医疗纠纷处理预案 一、发生医疗事故争议时，启动本预案。 二、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。 三、由医务科会同科主任共同查找原因。 四、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。 五、科主任与医务科共同指定114、接待病人家属的人员，由专人解释病情。 六、由医务科根据患者或家属的要求决定封存 医疗事故处理条例 所规定的病历内容。 七、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。 八、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。 九、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。 十、当事科室须在24 小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。 十一、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。 十二、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知110到场。十三、本预案自公布之日起试行115、，本预案法律及部门规章依据： 1 中华人民共和国执业医师法 2 国务院 医疗机构管理条例 3 . 国务院 医疗事故处理条例 4 卫生部 病历书写暂行规定 5 卫生部 医疗机构病历管理暂行规定 （三）医疗差错、事故报告制度1. 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。我院按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立医疗差错、事故报告制度与运行机制。 2. 医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。 3. 报告可根据事件的情况采用116、书面、电话、网络等多种形式报告。 4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。 5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。 6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。 8. 7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：（1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2） 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门117、调解解决的；（3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。七、门诊工作管理制度（一）门诊工作制度 (1)医院应有一名副院长分工负责门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科应确定一位主治医师或高年资住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。(2)各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。(3)门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力。(4)对不能确诊的疑难重病员、病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专118、科门诊。(5)积极实施便民、惠民措施。(6)对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。分管门诊的主治医师应定期检查门诊医疗质量。(7)门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定手术范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。(8)门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收纳病员住院治疗。(9)加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。(10)门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。(11)门诊应经119、常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。(12)门诊医师要采用疗效好，经济便宜的治疗原则，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。(13)对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。（二）挂号室工作制度1. 门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。2. 挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。3. 挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。 4.120、 复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5. 同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6. 挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。 7. 初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。 8. 下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。 9. 按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。 10. 挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。（三）门诊观察室制度1. 不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。2. 各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观121、察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。3. 急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4. 急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5. 值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6. 急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。（四）危重病人诊疗制度1、门急诊医务人员必须严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。急诊科24小时负责应诊急危重症病人，按照“及时、迅速、准确、安全”的原则，接诊后及时122、处置，特殊病人开通“绿色通道”，确保急诊救治及时有效。2、接诊医生对病人的生命体征进行评估，在给予初步诊断的同时，向上级医师或住院总医师（或二线班）报告，上级医师或住院医师接到医生或护士报告后必须在10分钟内到场指导处置，对诊断不明的应立即请求院内相关专科主任会诊。3、对生命体征不稳定的急危重症病人，必须优先安排，立即完成维护生命体征的必要处置，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等，给予抢救性治疗，并及时向家属履行告知与沟通。4、门急诊医师必须完善门诊病历，尽快完成病人收治入院手续，护士必须通知收治科室护士做好病人收治的所有准备工作，由住院总医师（或二线班）与门急诊护士用平车或轮椅护送入院。123、5、对于非本院临床专业范围的、或限于设备和技术条件不能诊治，确需转院的急危重症病人，或患者或其客属要求转院时，在维护生命体征相对平稳情况下，要向病人或家属告知转诊的原因与风险。在门诊病历记录中及时记载，并请病人或家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本院专业范围的急危重症病人。 八、急诊科工作管理制度（一）急诊科工作制度1. 各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。 2. 医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症124、患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 3. 急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。 4. 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。 5. 急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，125、做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 6. 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 7. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 8. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 9. 急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情126、变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。 10. 对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。 11. 要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。 12. 急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。（二）抢救室工作制度1. 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在127、指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4. 每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8. 每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。 九、内科系管理工作要点内科管理的主要重点是抓好诊断、治疗、护理工作以及质量管理和科室建设。（一）诊断工作提高诊断质量的关键要素是：1.必须有准确完整的资料，包括病史、体格检查、实验室检查这些内科诊断的128、三大重要依据，因此要切实抓好住院医师详细倾听、询问病史工作，认真不漏地进行体格检查，及时全面地完成相关的实验室检查，做到资料可靠、完整、及时，以便作为诊断的线索和依据；2.必须保证体格检查的准确性，而且这种检查和观察决不能只是病人入院时一次性的，而应该是反复的、全过程的、连续的，只有这样才能正确分析疾病的发展规律和过程，提高诊断准确率，也是提高医生业务水平的重要途径；3.必须熟练掌握内科基础理论，包括基础医学(例如病理、生理、微生物、免疫、生化等以及内科理论知识和基本技术操作例如各种穿刺等诊断方法)，不但要熟练掌握操作，而且要熟知并严格掌握其适应症和禁；4.必须具有丰富的临床经验，对内科医师要129、特别强调在上级医师指导下，参加各种临床实践的磨练，从成功和失败两方面来总结经验和吸取教训；5.必须具有认真负责、实事求是和严谨的作风以及切实可行有效的诊疗常规，不断学习和更新知识和技术，使内科医师培养成勤于动手、善于思考、严格严密和不断追求质量的良好的作风。（二）治疗工作1.要从整体观念出发，抓住治疗中的主要矛盾并兼顾全面，灵活掌握和应用病因治疗、对症治疗、综合治疗、预防治疗等不同的治疗方法，要充分考虑药物的治疗作用，同时重视病人机体的自身修复能力，不能忽视精神因素、营养、护理等辅助治疗。2.要特别重视对危急重病人的抢救工作，这是内科治疗中最重要的组成部分，特别是对休克、昏迷、高热、心脏骤停、130、上消化道出血、肝昏迷、高血压危象、糖尿病酮中毒和各种中毒都要做到抢救中药品齐全、器械完善、组织有条不紊、忙而不乱。3.要同时重视对慢性病的治疗，尤其是一些病因与病理机制不明，又缺乏特殊治疗手段的疾病。要努力提高病人的治疗信心，防止病情的发展，减少并发症和残疾的发生。（三）护理工作护理工作的好坏和护理水平的高低直接影响内科的医疗质量，甚至关系到病人的生命安危，因此要求护理人员要认真做好基础护理、专科护理和心理护理，从整体功能出发，抓好分级护理，及时、准确、可靠地完成各项护理技术操作，这是内科医疗质量的重要保证。（四）质量评定工作1.要抓好基础医疗质量评定，包括诊断是否及时、正确、全面，治疗是否及131、时、有效、彻底，护理是否体贴、周到、优良。2.要动态地观察和分析内科的主要医疗指标，例如诊断符合率、治愈好转率、病死率、床位周转率、平均住院日、交叉感染发生率等，有条件的要进行逐年逐月对比分析，进行病种单项详尽分析评定。3.要特别强调规章制度的执行和落实，注意医疗事故的防范。（五）科室建设工作内科管理一方面要抓好科室的硬件建设，有计划有目的地改善医疗条件，装备相应的先进仪器设备，另一方面要抓好科室的软件建设，包括重点学科建设、人才梯队建设和职业道德建设，不断提高科室的技术水平和管理水平。 十、外科系管理工作要点外科的业务管理要着重抓好术前管理、术中管理、术后管理、麻醉管理、手术室管理和感染管理132、六个重要环节：（一）术前管理1.明确手术适应症和手术方式，这是抓好手术管理的前提。手术适应症和手术方式选择正确主要取决于：(1)手术治疗的目的是否明确，取决于为了达到救治病人生命或改善病人生命质量而确定的适宜治疗方案，以及根据病人病情和医疗主客观条件所确定的预定目标；(2)取决于对疾病诊断是否正确，现今各种先进检查诊断仪器的发明和使用，可以有效的辅助诊断，但这代替不了医生的临床检查和正确的思维方法；(3)取决于手术计划的制定是否完善，完善的手术计划使手术前各种准备工作比较主动周全和有条不紊。2.要抓好术前讨论这一环节，要根据手术类型认真做好术前讨论，尤其是大手术、疑难病例、术前诊断不明病例、新133、开展的手术病人都应有术前讨论；3.术前讨论内容除确定疾病诊断、分析手术适应症外，还要包括确定手术方式、使用麻醉方法、术中可能出现的并发症或意外及其对策，术后可能有哪些问题应予注意和防范等；4.要认真落实手术安排，手术医师要严格按照医师手术范围，超过规定范围时应由科主任批准，同时手术护士和手术麻醉师也要实行按职务确定参加手术范围；5.要高度重视术前与病人或家属的谈话 (1)对病人来说主要是做好心理劝慰工作，得到病人的密切配合和增加病人信心，消除沉重的心理负担；(2)对病人家属来说主要是说清手术可能带来的不良后果，沟通双方间的信任和谅解，术前谈话必须由病人或家属签字。6.要反复落实手术前的各项准备134、工作(1)手术者有否亲自检查过病人，并对手术方法和步骤做了必要的复习和思考； (2)各种必要的检查项目有否完成，有否重要脏器的功能严重障碍情况；(3)术中可能需要输血的病人，手术有否配血；(4)手术前病人有否严格执行医嘱，对饮食、大小便、戒烟、皮肤准备等情况的落实程度；(5)手术前病人有否发生必须使手术延期的情况，例如发热、严重感染、妇女来经等或出现严重心理障碍；(6)凡必须进行胃肠道准备或膀胱准备的，要检查完成情况如何；(7)病人有严重伴发疾病(例如患有心脏病者)，需作相应专科的术前准备以及手术过程中要求相关专科医师参加手术保护，要检查完成情况如何。7.术前管理中特别强调住院医师的责任心，主135、刀医师必须严格执行术前操作程序，以及护理人员必须认真做好术前护理。（二）术中管理术中管理主要抓好参加手术人员的协作配合和严格执行手术程序及操作规范的管理，它主要包括：1.主刀要对手术负主要责任，不仅要熟悉掌握手术技能，还应组织和指挥手术全过程，以确保手术顺利完成和病人的安全； 2.手术助手必须服从手术主刀的指挥；3.麻醉人员要确保手术全过程的麻醉效果；4.器械护士和巡回护士要全力配合手术者；5.严格请示汇报制度，凡手术方案有重大修改，或出现术前未预料的情况且手术者难以胜任手术难度者，必须向上级医师汇报，必要时上级医师要到手术现场；6.严格执行清点制度，尤其在关腹或关胸前必须清点器械、敷料等物品136、，待准确无误时才关腹缝皮；7.严格遵守病人知情同意权，凡要摘除术前未向病人或家属说明的脏器时或手术方案（甚至手术部位）发生明显变化时，必须重新征得病人家属同意并签字后才能进行； 8.手术过程中要自始至终严格遵守无菌操作原则，以预防手术感染或防止感染扩散；9.要把保护病人的正常组织和正常功能，防止残疾和功能障碍作为术中管理的重要内容来抓。（三）术后管理术后管理甚为重要，其主要的中心环节是防止术后并发症和促进病人早日康复工作的管理，它主要包括：1.严密观察病情，尤其是有否手术后继发性出血（特别是内出血）和休克症状的发生，要在出现早期症状时就能及时发现和处理，直至重新手术探查处理；2.注意各种专科护137、理，例如创口导管、引流管的情况，是否保持通畅，防止脱落；呼吸道是否保持通畅，有否帮助病人翻身，鼓励病人咳嗽，预防肺部感染；3.认真做好换药工作，住院医师要严格执行换药制度，按规定检查手术伤口和更换敷料，仔细观察伤口和肉芽组织是否健康，伤口引流是否通畅，有无死腔、异物或其他可能影响伤口愈合的因素；4.切实注意预防水电解质平衡失调，对已出现的失调要予以纠正，正确进行输血、输液；5.合理使用止痛和镇静药物，尤其是麻醉药物要严格管理；6.重视术后功能锻炼和康复医疗，重视合理营养，以促进最大限度地恢复功能；7.要高度重视术后心理护理，尤其对癌症病人或术后残疾的病人，要加强心理教育的管理，并逐步创造条件增138、加医院社会工作的内容。（四）麻醉管理1.术前麻醉准备，包括全面了解病情，选择麻醉方法，确定麻醉药物，做好各种麻醉准备，（麻醉器械、药品齐全）；2.严格麻醉工作程序，特别在手术过程中要严密、及时、准确地观察和记录病人的各项指标，记载手术和麻醉方法、步骤，记载术中变化和处理经过，一般病人要15分钟测血压、脉搏、呼吸各一次，记录术中失血、失液数量和补充量，重大手术或重危病人要随时观察各项生理指标的变化情况，防止麻醉意外； 3.严格执行与病区的交接班制和术后随访制，手术完毕后若为全麻病人务必待苏醒后才能送回病房，麻醉人员要亲自护送，向病房值班医师和护士交待术中情况和术后注意事项，待病人再次测量血压、脉139、搏、呼吸均稳定时方可离去，并在34天内进行术后按时随访，观察有无出现麻醉并发症，若发生并发症应协助病房医师认真检查处理；4.麻醉事故的防范，包括责任过失和技术过失招致的事故；5.严格麻醉器械定时检查制度和维修制度，确保性能良好。（五）手术室管理抓好手术室的管理包括抓好设计管理、设备器械管理、制度管理和技术管理，包括手术室的合理布局、相应的设备器械装置、手术室人员的组织分工和工作职责、手术室工作规则和制度建设、技术操作规程、无菌管理等。（六）消毒隔离和灭菌管理预防感染的工作必须寓于外科工作的全过程，要重点抓好：1.消毒隔离制度，包括病区内的常用医疗物品和医疗器械，尤其是换药物品、各种引流管、引流140、瓶、治疗盘等都要严格定期消毒，病区和手术室、术后复苏室、监护病房等也要严格消毒制度；2.无菌操作技术的管理，外科人员必须树立无菌技术观念，决不能在这方面有任何疏漏或侥幸心理，要十分明确感染是外科的最大敌人，是手术失败的重要原因，因此无菌管理对外科来说是全科性、全员性、全过程性的，不能有任何放松。3.消毒隔离和灭菌管理考核的主要指标是无菌切口感染率和外科病人院内感染率等。 十一、麻醉科工作管理制度（一）麻醉科工作制度1. 麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，141、开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4. 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录 5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。 6. 术142、毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 7. 术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 8. 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。 9. 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。 10. 有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操143、作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 （二）麻醉前访视、讨论制度1.麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案； 2.向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑； 3.在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案； 4.麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理； 5.麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小144、结或病历上； 6.完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续； 7.对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。（三）麻醉中监测制度（1）麻醉期间应配备的基本监测项目 1、局麻和区域麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率。 2、全身麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及吸入气氧浓度。 （2）依据病人情况和手术类型选择监测项目 1、健康病人行常规外科手术时只需作非创伤性监测：无创性血压；心电图；脉搏氧饱和度。 2、健康病人进行大手术或手术期间需采用控制性降压，以及心脏病人进行非心脏手术，必须选择：心电图；中心静脉压145、；脉搏氧饱和度；尿量监测；呼气末二氧化碳分压。 3、重危病人必须选择：心电图；中心静脉压；脉搏氧饱和度；尿量监测；呼气末二氧化碳分压。 （3）麻醉深度的监测：新近已在临床应用的有脑电双频谱指数，心率变异性等。 （四）麻醉术后总结评价制度1. 麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的麻醉，应于24小时内随访，其他麻醉72小时内随访，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报；2.每次随访结果详细记录在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访； 3.遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈； 4146、.如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告； 5.每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。 （五）麻醉科药品管理制度1.麻醉科常用药品应有专门存储地点（如专用药房），指定专人管理，科主任定期检查并负相关领导责任。2.药品按规定的储存条件及药品性质专柜存放，按药品批号和有效期分类，对于名称、外观相似的药品要分开存放。近效期药品有明显标志。麻醉药品、一类精神药品按相关规定执行。急救药品应存放于显著、固定的位置，做好防范措施，防止丢失、被盗。3.药品管理人员定期检查药房和冰箱内温、湿度并作相应记录。147、4.确保病人所使用的药品为有效期内的药品：拆零后盛药容器原则上使用原包装，包装内只能盛放一个批号的药品，标签上除标注药品名称和规格信息外，还应标注药品批号和有效期。科室药柜内拆零的药品必须标注药品批号和有效期；急救车或抢救箱内的药品，无外包装的安瓿上没有有效期的，应加贴标签，标注药品有效期。5.高危药品应单独存放标有醒目标示的存储箱内，不得与其他药品混合存放，并有醒目标识提醒临床人员注意。麻醉科常用高危药品包括10%氯化钾等高浓度电解质制剂、各种肌肉松弛剂、肝素等抗凝药、胰岛素及细胞毒化药品等。6.使用药品后，医务人员要监察药品的疗效，密切观察药品的副作用。如果出现不良反应，应分析可能的原因，148、及时做出正确处理。药品的副作用及不良反应要记入病历或其他表格。对要求上报的不良反应，按照相关的要求上报。（六）麻醉科设备管理制度1 各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行上岗、下岗后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充； 2 麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器； 3 麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等； 4 麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率； 5 喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应急使用。 十二、监护病房工作管理制度1. 病房由护士长负责管理，主治或高年住院149、医师积极协助。 2. 为保证重症监护良好的工作环境，留陪人员不超过2人，防止交叉感染。 3. 保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4.医务人员必须穿戴工作服，着装整洁，必要时戴口罩、病房内不准吸烟。 5. 工作人员必须坚守岗位，认真履行交接班制度，严格执行各项技术操作规程，并应逐步建立各种危重病员的抢救程序及重症监护规范。 6. 各级医师各司其职，按岗位责任严格要求。主任医师每周查房至少一次，主治医师每周查房至少两次，危重病人随时查房、巡视。 7. 涉及重大抢救事宜，需立即报请科主任，并报医务处及有关院领导，亲临参加指挥救治。涉及各种纠纷的病员救治要150、及时向医务处及有关部门报告。 8. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 9. 本室各类抢救器材及药品要准备完善，保证专人管理、放置固定、随时可用，并有专人检查，及时补充、更新、维修和消毒。 十三、检验科工作管理制度一、检验科工作制度1. 实行科主任负责制、健全科室管理系统。加强医德教育、坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。进行检验理论与方法学研究，不断开展新的检验项目，积极开展检验教学，不断提高全员素质。密切与临床科室的联系，参与临床医疗、教学和科研工作。2. 实验室内应保持整洁、151、安静。工作前、后均要进行卫生打扫和整理。3. 检验单由具有处方权的医师逐项填写，规范完全，临床诊断和检验目的应明确，全名签字。要向患者或家属详细交待标本采集和送检等注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。4. 检验人员需经检验科主任审批报告权后方能签发报告，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应有带教老师审核签发，院外的标本应由科主任或科主任指定的人员签发报告。5. 遵照临床检验操作规程，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度，精密度，定期进行校正。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准152、化和规范化。6. 加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制订质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加室间质量评价。7. 健全登记统计制度，对各项工作的数量和质量进行登记和统计，要填写完整、准确，妥善保管，归档存放5年。8. 制订全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极进行科研的选题，论证和申报工作，组织攻关，发表论文。9. 建立制度执行情况的监督检查措施，重视信息反馈，切实抓好制度的落实和完善。 二、检验科技术质量管理制度1. 必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，全面加153、强技术质量管理。2. 建立和健全科室技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责检验科技术质量管理工作。管理内容包括：制订目标、计划、指标、方法、措施，实施检查、总结、效果评价及信息反馈，定期向上级报告。3. 各专业实验室要制订质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有终结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。4. 加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器须经校正合格后，方可用于检测标本。5. 及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作的正常运转。6. 建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制154、度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。7. 做好新技术的开发和业务技术的保密工作。8. 积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。三、急诊检验管理规定（一） 急诊检验的要求1. 检验人员接到急诊样本后，应及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检验窗口和相关设备。急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成，值班时间由值班人员完成。2. 急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验电子申请单，申请单上需注明“急”（特殊情况可用纸质申请单，但须注明“急诊”），标本由护士或科室义工急送检验科。3. 若需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在5155、分钟内将标本采集完毕。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士或科室义工连同检验单一起送至检验科。4. 检验人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理。5. 急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。（二）急诊检验的范围1. 急诊患者。2. 门诊危重患者。3. 急诊室观察室患者或病情突然变化者。4. 住院重症患者或病情突变者。（三）急诊检验项目1. 血液常规检验：白细胞计数及分类计156、数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC诊断项目、疟原虫检查等，以及临床特需的检验项目。2. 尿液常规检验：尿蛋白、尿沉渣镜检、尿糖、尿酮体、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。3. 大便常规检验：理学检验、涂片镜检、隐血试验等以及临床特需的检验项目。4. 脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性及定量、氯化物定量、糖定性或半定量、涂片法作细菌检验等，以及临床特需的检验项目。5. 生化检验：K、Na、CL、CA、GLU、CR、BUN、AMY、CHE测定，血气分析，心肌标志物测定，氨基转移酶，以及临床特需的检验项目。6. 胃液毒物分析：如有机磷类的毒物测定，以及临床特需157、的检验项目。7. 急诊血型鉴定及交叉配血试验。8. 其他项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。 第二章 预防管理部分 一、医院感染管理工作制度（一）医院感染管理制度1. 各科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是各科主任的重要职责，是科室医疗质量与安全管理工作的重要组织部分； 2. 定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3.设立医院感染管理委员会和感染管理部门。明确医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发158、事件应急管理程序与措施。 4.制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 建立感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感159、染管理与监测工作。 8. 执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9. 按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。（二）医院感染管理委员会的职责1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设160、的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7. 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。（三）医院感染管理部门161、及医院感染管理专（兼）职人员主要职责1.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；6.对传染病的医院感染控制工作提供指导；7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；8.对医院感染暴162、发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；10. 参与抗菌药物临床应用的管理工作；11. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。二、医院感染的消毒隔离制度1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭163、菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须164、对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）。6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。 7.院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离165、措施。三、医院感染监测管理制度1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6. 166、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。 7. 消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准 8. 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。 9. 环境卫生167、学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。四、医院感染的分级防护管理制度 1. 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容： 1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。 1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管168、理办公室。 1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 3. 医院感染实行分级防护的原则 3.1 基本防护 适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员 防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 3.2 加强防护 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传169、染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。 防护要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。 3.3 严密防护 防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。五、预防重点部位医院170、感染的制度（一）呼吸机相关性肺炎1. 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。2.有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3.对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。4.重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。5.联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。6.期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。7.有完整171、的操作与观察处置记录。8.有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。（二）血管内导管所致血行感染1.严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3.应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。4.三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。5.定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复172、病原学检查。6.有完整的操作与观察处置记录。7.有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。（三）留置导尿管所致染1.严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3.插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。4.导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。5.不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。6.保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7.定期进作重点部位病原学173、检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。8.有完整的操作、观察与处置记录。9.有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。（四）手术部位感染1.择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。2.如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。3.避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4.严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。5.有手术切口护理和引174、流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。6.按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。六、医疗废物管理制度1. 医院应应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。2. 医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。3. 污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4. 处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5. 化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性175、同位素与射线装置放射防护条例执行。 七、传染病管理制度 1、疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做好登记。2、对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病名。3、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。4、发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报。5、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和当176、地疾病控制机构，经疾病控制机构确认后，按照法定时限通过网络报告信息。6、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。7、传染病报告记录资料要保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，制成电子文档双重备份。8、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。9、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。10、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。八、放射性物质管理制度1放射性同位素、放射性标准源等放射性物质、剧毒试剂的保管、运送、使用，均应严格执行操作规程，防止对周围环境造成污染。 2. 放射工作实验室，必须由专人负责，并对仪器、环境的污染进行177、经常性监测。 3一切放射性物质应有专人、专库保管、加锁加封存放，建立专用登记本。并定期清点，严格交接手续，遇有异常情况应立即报告上级并妥善处理。本科室之外的人员不得出入反射性物品库,如有特殊情况必须进入的,须由科室主任批准之后方可进入,进入后不得接触 任何物品,办完事后迅速离开,并进行登记。 4. 对放射性废物及被污染的物品均须按规定妥善管理和处理。 放射性物质的出入库及 使用应有完整的记录。 5. 按国家有关规定做好个人防护工作。 6. 安全管理部门应每月组织对放射性物质的检查,不够规范的责令整改。 九、感染科工作制度1.加强业务和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2.每月178、一次做好环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯管进行一次监测。每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果纳入科室经济管理方案。 3.经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理，及时解决。 4.对医院感染暴发，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长及主管院长请示汇报。 5.有目的、有计划的开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制的目的。 6.督促检查一次性医疗器具的购进和回收处理工作。 7.定期将医院感染信息反馈到科室，认真落实医院感染在职教育计划，协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。 第三章 科研179、教学管理部分一、教学科研工作制度 1. 科室设专人负责教学管理。2. 进修生、实习生均有各自的培养计划和明确的带教老师(导师)，有检查及培养记录。3. 为进修生、实习生组织小讲课、病例讨论等临床教学活动。 4. 临床科室教学查房每周一次。5. 带教教员对实习生书写的病历应认真修改并签字。6. 严格按课程表和教学计划组织实施临床教学。7. 严格实习生、进修生管理。8. 继续医学教育计划落实、组织规范。9. 外出参加学术会议，需经科主任同意后报医教科备案再由主管院长审批，最后报院长批准。二、医学继续教育制度1. 为提高工作质量和效率，加强对临床科技人员品德素质培养的需要，适应医学科学技术发展的需要180、，特制订本规范。2. 医学继续教育的对象是正在医务部门从事医疗卫生工作的医护人员，重点是初级医务人员，以在职为前提，以提高实践能力为目标。3. 医学继续教育的主要任务包括职业道德修养、业务能力培训、知识更新和智力开发等四方面。4. 医学继续教育的形式应多样，如病例讨论会，临床影像读会、小讲座、专题报告会等，有目的性地参加院外专业学术活动或进修学习。5. 院内医学继续教育由医教科组织，应主动同中华医学会丹东市分会开展较高层次的继续教育活动，除指定专人参加的学术活动外，其余继续教育学习均要求全院医务人员安排好科室工作的前提下，一律参加，科室应重点安排新毕业5年内的医务人员参加继续教育学习。6. 医181、学继续教育必须做到教育考核使用一体化，实行学分制，凭学分择优使用，做到学分与使用、待遇挂钩。每次继续教育学习均发给证书，凡上年度参加继续教育学习不足该年度应参与的学习次数的百分之八十者，该年度年终考核不能评为优秀，本年度不能参加市外的学术会议和外出学习。7. 参加继续教育学习要严肃课堂纪律，除回科室处理重大事务外不得随意迟到，早退。参加继续教育学习不予计算假期，学习中要积极参与讨论研究，掌握运用新知识解决实际问题的方法，培养善于联系实际和创新的能力。三、参加学术会议、短期培训的有关规定为了鼓励广大医护人员积极投身科学研究，活跃医学学术思想，掌握医疗信息动态，特制定申请参加学术会议及短期培训的有182、关规定： 一、学术会议是指由中华医学会及其专业分会、卫生部护理中心举办的重要会议。 二、短期培训是指1个月内、有继续教育备案并对我院专科业务发展有促进作用的学习班。 三、参加学术会议的对象必须是大会宣读论文的第一作者，且每篇文章只限参加一次学术会议，省外学术会议原则上每次只派1人参加。 四、科主任或副主任医师每年可参加省外全国性会议1次，省内会议2次；主治医师每年可参加省内会议1次；住院医师每年可参加市内会议1次。 五、副主任护师、护士长，每年可参加省外全国性会议1次，省内会议2次；主管护师、护师每年可参加省内会议1次；毕业5年内的护士，原则上不安排参加省内以上的会议。六、对于有多级科研立项的183、医师、护理人员，参加有关学术会议的次数不加限制，由科研负责人决定，经医教科或护理部同意即可，原则上费用由课题经费支付。对于由外单位资助参加的会议，也须按规定申请并登记参加会议1次。 七、申请参加学术会议，短期培训的程序和手续： 填写参加学术会议申请表，并附上会议的正式通知。 科主任同意并签名。 副主任医师以下（含副主任医师）由医教科科长同意、主管护师以下（含主管护师）由护理部主任同意后报主管院长审批，最后报院长批准。 科主任由医教科科长同意，副主任护师、护士长由护理部主任同意后，报主管院长同意并签名后报院长批准才可参加。 八、参加学术会议者回院后必须完成一篇会议的动态概述并向科内传达，经科主任184、签字连同申请表交医教科科长、护理部主任审核备案，费用才给予按我院旅差费报销规定报销。 九、以上规定由医务科、护理部解释和具体执行。 第四章 职责部分一、临床科主任职责1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临185、床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为5. 定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。6. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。7. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。8. 按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。9. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮186、助基层医务人员提高医疗技术水平。10. 领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。11. 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。12. 应具备的基本条件和任职资格：12.1. 工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。12.2. 工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。13. 副主任协助主任负责相应的工作。二、临床主任医师职责1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提187、高工作。2. 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。5. 定期参加门诊工作。6. 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。9. 副主任医师参照主任医师职责执行。三、临床主治医师职责1. 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2. 按时查房，具体参加和指导188、住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3. 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4. 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5. 主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7. 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8. 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、临床住院医师（士）职责1. 在科主任领导和主治医189、师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2. 对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3. 书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4. 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5. 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6. 参加科190、内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。9. 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。10. 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。11. 在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。12. 按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作。五、麻醉科主任职责1. 在院长领导下191、，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。5. 领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。6. 组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。7. 领导本科人员认真执行192、各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。8. 组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。9. 确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。10. 审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。11. 副主任协助主任负责相应的工作。六、麻醉科主任医师职责1在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。2参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。3指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自193、参加麻醉操作。4指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。5担任教学、进修、实习人员的培训工作。6副主任医师职责可参照主任医师职责执行。七、麻醉科主治医师职责1. 在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作。2. 着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。3. 承担RR、ATCU、疼痛门诊的相关工作，其他职责与麻醉科医师同。八、麻醉科医师职责1在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。2麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前194、用药，做好麻醉前的药品器材准备。3麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。4手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。5手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。6遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。7严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。8积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。9协助各科抢救危重病员。九、医学影像/放射科主任职责1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作；科主任是本科195、诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2. 定期讨论本科在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，持续改进服务品质，按期总结汇报。4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工和管理，保证对病员进行及时的诊断和治疗。5. 定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。6. 参加医院工作会议，主持科务会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。7. 组织本科人员的业务训练和技术考核，提出196、升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。8. 担任教学，搞好进修、实习人员的培训。9. 组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故的发生。10. 确定本科人员轮换、值班和休假。11. 审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。12. 副主任协助主任负责相应的工作。十、放射科主任医师职责1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2. 主持急、重、疑、难病例的读片会和放射病例的讨论会诊，参加院外会诊和病理讨论会。3. 指导本科主治医师和197、住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。5. 深入临床科室，参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。6. 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。9. 副主任医师参照主任医师职责执行。十一、放射科主治医师职责1在科主任领导下及主任、副主任医师的指导下进行工作。2着重担负疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作。3主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。4其他职责与放射科医师同。十二、放射科医师职责1在科主任领导和主治医师指导198、下进行工作。2负责线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。3随同上级医师参加会诊和临床病历讨论会。4担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。5掌握线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。6加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。十三、放射科技师职责1在科主任领导和主治医师指导下进行工作。2负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。3负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。4开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作，并担任一199、定的教学工作。5参加集体阅片和讲评投照质量。十四、放射科技士、技术员职责1在技师、医师指导下，担负所分配的各项技术工作。2按照医师的要求，负责进行线之投照、洗片、治疗工作。3配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。4负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。5积极参加技术革新和科研工作。6技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。十五、理疗科主任职责1. 在院长领导下，负责领导本科的医疗、教学、科研、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2. 定期讨论本科在贯彻医院（物理治疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质200、量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时检诊和治疗。5. 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。6. 参加诊疗工作，解决诊疗上的疑难问题。7. 深入临床科室，观察理疗效果，与临床科交流治疗经验。8. 组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新疗法，制订科研规划，做好资料积累与登记、统计工作，完成科研任务。9. 担任教学，搞好进修、实习人员的培训。10. 确定本科人员的轮换201、值班、出诊、会诊。11. 审签本科器材的请领和报销，并检查使用与保管情况。12. 副主任协助主任负责相应的工作。十六、理疗科主治医师职责1在科主任领导下，负责帮助和指导医师的工作。2着重担任会诊、教学和科研工作。3其他职责与理疗科医师同。十七、理疗科医师职责1在科主任领导和主治医师指导下，负责具体诊疗工作。2负责病员的检诊，确定理疗种类、剂量、疗程，疗程结束后做出小结，并与临床科室保持联系。3积极钻研业务，学习、运用国内外先进经验，开展新技术和新疗法。4参加会诊、临床病例讨论，担任一定的科研与教学，做好进修、实习人员的培训。十八、理疗科医士职责1在医师指导下，负责完成理疗、体疗等技术操作。2202、注意观察病情及治疗反应，如有反应及时处理，并与有关医师联系。3负责对病员进行理疗常识的宣传工作，介绍理疗注意事项。4切实遵守理疗工作中的安全规则和操作规程5注意各种治疗量，保证治疗效果，严防差错事故。6负责理疗登记、统计工作。7负责药剂、器材的请领与保管，床单、枕套、毛巾的更换。十九、理疗科技师、技士、见习员职责1在科主任领导和主治医师指导下进行工作。2负责本科理疗仪器的安装、保养和管理，并定期进行仪器的检修和鉴定。3负责检查电源、线路，保证治疗与操作安全。4积极开展技术革新，不断改进技术操作。5根据需要，担任部分技术操作，参加进修、实习人员的培训。见习员的职责主要是协助技士工作。二十、检验科203、主任职责1. 科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责对院长负责。在院长领导下，负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。2. 制定本科工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，使达到医院的目标和标准。3. 按医院要求，参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。4. 在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。5. 贯彻执行医院的各项规章制度必要时，可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。6. 抓204、好科室质量管理工作，按照实验室标准化操作规程，不定期检查科内人员的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。7. 制定不同层次人员的再教育计划。领导本科人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩意见。8. 组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研人员之间的关系。9. 确定本科人员的轮岗和值班。10. 管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。11. 检查安全措施，严防差错事故。12. 与临床科室联系，征求意见，改进工作。13. 科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时205、，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。二十一、主任（副主任）检验师职责1. 在科主任领导下，指导本科的检验、教学、科研工作，并负责实验室人员的医德医风及医疗安全。2. 参加部分检验工作，协助科主任检查、提高科内的检验质量及检验技术水平，重点解决检验技术上的复杂疑难问题。3. 负责本科科研项目立题、论证、组织实施并总结汇报；指导下级人员的科研工作，参加部分试验工作；发表相关论文及申报成果。4. 随时掌握国内外本专业的新进展、新技术，指导下级工作人员改进检验技术。5. 有计划地对青年检验人员开展“三基”、“三严”训练，配合科主任培养提高下级工作人员的工作能力，建立合理的人才梯队；提高科室的学206、术地位及本行业中的影响力。6. 指导并督促下级工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规范。7. 配合科主任完善科室行政管理，负责编写科室各岗位的标准化操作文件，逐步达到“标准化实验室管理”水平。8. 完成科主任交办的其它工作。9. 副主任检验师协助主任检验师负责相应工作。二十二、主管检验师职责1. 在科主任领导和主任检验师的指导下，负责检验、科研、教学工作的落实及实施，指导下级人员工作，负责检验报告的质量。2. 参加日常检验工作，负责检验结果的质量，保证结果的准确、及时；排除工作中的系统误差及偶然误差；解决日常工作中涉及到的试剂、仪器等疑难技术问题。3. 负责学生的临床实习工作；指导进修、实207、习人员的学习，培养提高下级工作人员的技术水平。负责对检验师的培训和考核。4. 努力参加科研工作，协助科主任落实科研规划。5. 了解国外本专业的新技术，对改进检验工作流程和技术手段提出建议。6. 完成科主任交付的其它工作。7. 在主任检验师外出时，经科主任同意后可行使主任检验师的工作职责。二十三、检验师职责1. 在科主任领导和上级检验师指导下进行日常检验工作，并指导检验士和检验员进行工作。2. 承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；特殊试剂的手工配制；仪器的日常维护保养及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。3. 承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。4. 积极参加继续医学教育，参与科学研究和技术革新项目，提高检验技术水平。5. 承担指导学生检验实习工作。6. 参加本专业各种质量控制工作。7. 完成上级检验师交给的其它工作。二十四、检验士职责1在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。2协助检验师工作，做好仪器设备的维护保养。3协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。4学习专业技术，参与培养进修、学习人员工作。5参加标本的采集、登记和常规检验工作。二十五、检验员职责1洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作，清理废弃污染物；打扫科室卫生。2接收检验标本，传送检验报告。3根据科室需要，安排非检验操作岗位的工作。