1、医院妇产科产房、新生儿病房管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 产房管理制度1产房实行二十四小时三班轮换制，值班人员中途不得离开岗位。2产房应设有产程中所必需的物品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。3各种人员进入产房，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。4值班人员应热情接待产妇、严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。5严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做好记录。6产房应保持清洁，定期做好卫生和消毒2、，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。7接产人员在接产新生儿处理完毕后，须将新生儿抱给产妇辨认性别，并做全身检查、测验脚印、手圈、点眼等，做好明显标记。及时、准确填写产程图、临产、新生儿等记录和出生证。8产妇在产后留产房观察二小时，无特殊情况由值班者送回病房，并向病房护士交班。9分娩室主要工作质量标准：（1）活产新生儿死亡率0.5；（2）产后出血率3；（3）滞产率1；（4）会阴感染率1；（5）孕产妇死亡率0；（6）子宫破裂发生率0。新生儿病房管理制度1新生儿病室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，室内每日常规紫外线空气消毒，并做空气培养。2工作人员必须是无传染病3、者，并须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌 者。新上岗工作人员经体格检查，合格者才能入室工作。3新生儿病室谢绝参观，新生病儿家属应按规定入室探视，非本室工作人员不得入内。4工作人员进入新生儿病室前必须洗手，戴好帽子、口罩，穿隔离衣，更换专业鞋，每次护理新生儿前后，应洗净双手。感染患儿须分开放置及护理，先护理非感染患儿洗净双手后再护理感染患儿。5新生病儿使用的面巾、奶头、奶瓶须经煮沸消毒，衣服、包布、尿布须经熏柜消毒才可应用。新生病儿出院后，床位要进行终末消毒。6新生病儿入院时须称体重、测体温（每四小时一次连续三天），早产儿每日称体重一次，其它新生病儿每星期称体重一次。新生病儿入院时应有家属在场，4、将其足纹印于病历纸上，手圈、床及包被外面，均需标明患儿的姓名、性别，以便识别。7新生儿病室工作人员要加强责任心，坚守工作岗位，不得随意外出，要密切观察患儿病情变化，保持呼吸道通畅，发现问题及时报告医生，并协助医生进行各种抢救。8新生儿病室内的器械、物品均应固定专用，专人管理，抢救药品和器械随时补充，定时消毒，工作人员应熟练掌握各种仪器的使用方法、注意事项及故障的一般处理。9认真、仔细地做好基础护理，新生病儿每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、会阴部、臀部等部位的清洁，要求无分泌物、无臭味，注意臀部护理，大便后用温水冲洗，如发现红臀及时处理；保持床单清洁、整齐，如有污迹，应随时更换。浴盆每日消毒5、一次。10严格遵守交接班制度，除书面交班外，还要严格执行床头交班。产房与病房转接制度、转接流程、产房与新生儿转接流程（一）产房与病房转接制度1、严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕 带”识别。2、急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。3、产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。4、入产房交接内容包括：产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量，产妇的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊情况。5、产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回6、病房，和病房护士进行床旁交接。6、出产房与病房护士交接内容包括:产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吸吮、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。7、入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。（ 二）产房与病房转接流程对产妇实施腕带识别详细记录宫缩和胎心情况急诊或病房医生和护士护送产妇至产房完善交接记录与签名产妇产后在待产室观察2小时产房护士护送产妇回病房完善交接记录与签名（三）产房与新生儿室转接流程产房通知病房护士接诊做好相关治疗准备接诊新生儿判断病情通知医生评估新生儿采取护理措施查看出生记录询问出生情况与治产房与新生儿室转接制度与7、流程（一）产房与新生儿室转接制度（一）新生儿查对制度1、给新生儿注射、用药时，除严格执行三查七对制度外，还需查新生儿床头卡、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿出生时间、性别），三处核对无误后方可实施操作。2、新生儿沐浴回病房时，须核对母亲床头卡、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3、在母婴同室内，新生儿更衣时或母婴出院更衣时，需核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名、新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。4、新生儿离开或回母婴同室前后均需核对床头卡，手腕标识，两处无误后再入母婴同室。（二）产房与新生儿室转接制度1、当班护士接到接诊新生儿的通知，做好相关物品及抢8、救治疗准备。2、新生儿转至病室立即与转诊护士进行新生儿病情交接。报告值班医生。3、根据病情予以正确的护理评估，采取积极的护理措施。4、认真查看出生记录，询问转诊护士新生儿出生抢救治疗情况。5、询问新生儿预防接种情况。6、严格执行查对制度，认真核对新生儿姓名牌(包括产妇姓名、性别、出生日期体重)、婴儿手圈、性别与出生记录是否一致。7、做好接诊交接登记，确认无误与转诊护士签名于记录中。8、为新生儿做好各项入院处置，配合医生及时、准确的进行抢救与治疗。（二）产房与新生儿室转接流程产房通知病房护士接诊做好相关治疗准备接诊新生儿判断病情通知医生评估新生儿采取护理措施查看出生记录询问出生情况与治疗、疫苗接9、种事项核对新生儿手圈、记录完善交接记录与签名做好入母婴同室处置与治疗孕产妇、围产儿死亡报告及评审工作制度一、报告对象孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因（如车祸、中毒等）死亡。围产儿死亡定义：指妊娠满28周以上（或生体重1000g以上）至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死胎、死产。二、报告程序（一）孕产妇死亡报告时间和部门1、临床出现孕产妇死亡应12小时内电话报告本院防保科及医务科及分管院领导，并录入妇幼信息系统上传。（二）围产儿死亡报告时间和部门1、围产儿死亡同时合并孕10、产妇死亡的上报时间，应随孕产妇一同上报。2、发生围产儿死亡的，我院妇幼信息员及时录入妇幼信息系统上传并上报医院防保科。三、报告内容1、孕产妇：死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。2、围产儿：母亲姓名及年龄、出生天数、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。四、死亡调查（一）各区妇幼保健院应对辖区孕产妇、足月非畸形围产儿死亡病例，7天内进行个案调查，并撰写调查报告，30天内送交市妇幼保健院妇女保健科，发生医疗纠纷不能及时提供病历的单位须提供医务科证明。调查内容：收集病历小结、原始病历复印件，了解所有知情人及120出车记录11、等。（二）市级妇幼保健院协助各区妇幼保健院进行死亡个案调查，及时完成疑难或特殊病例的市级死亡调查，报市卫生行政主管部门。工作职责（一）成立评审领导、专家小组组长：郝传海副组长：蒋振中 寇金玲成员：宋兰芬 党丽君 吕秀华 耿瑞花 王永红 魏永春 （二）小组职责负责孕产妇死亡及相关资料的收集审查，登记和评审准备工作。组织评审对每一例孕产妇、足月非畸形围产儿死亡病例进行讨论，分析死亡原因和主要影响因素，按要求整理好资料。提出指导意见：针对病例死亡的主要影响因素，查找出问题的关键环节，提出具体干预措施。高危妊娠的管理制度高危妊娠管理是围产保健工作的重点，是降低孕产妇、围产儿发病率、死亡率的一项有效措施12、为了保障母婴健康，切实加强高危妊娠管理，进一步明确职责任务，密切临床与保健的配合，结合本院实际工作特制订本管理办法。严格按照高危孕产妇评分标准实行分类、分级管理。不得超范围截留管理，不得延误转诊、推诿接诊对象。1、妇产科门诊负责动态高危因素的筛查工作，孕妇在建母子保健健康档案时，保健人员负责高危因素的筛查工作，详细询问病史，特别是不良孕产史，家族史并传染病史。发现高危孕妇，在围产保健手册上，做高危妊娠标记。2、开设高危妊娠门诊，由主治医师以上职称人员专人负责处理及随诊，做到人员相对固定（半年以上）。3、对高危孕产妇实行首诊负责制，发现高危孕产妇要建档管理，专人负责，早期干预，及时报告和（或）13、转诊，避免诊治延误。5、实行高危妊娠转诊制度，妇产科做好高危妊娠的管理，门诊筛出的高危孕产妇诊疗的确存在困难的，应及时转到指定的上级医院检查治疗，同时填写高危妊娠管理登记册、高危妊娠报告卡和高危妊娠转诊。6、健全产科检查和高危门诊常规，提高产前检查质量，做好高危登记，对新筛选出的评分25分高危孕妇及时报告。7、发现不宜继续妊娠的高危孕妇或患有严重并发症的孕产妇，妇产科要立即报告，应及时联系病人，掌握病情，实施有效管理。8、成立由妇产科、内、外科等相关科室组成的产科抢救小组及抢救流程，负责院内外重度高危孕妇的接诊、抢救，重度高危孕妇要及时报告。9、建立高危孕产妇会诊讨论制度。严重高危孕产妇及时转14、三级医院诊治。10、定期参加孕产妇、围产儿死亡评审及业务培训指导。做好高危孕妇的登记、追踪、结案，并定期进行分析。妇产科转诊、转科流程1、妇产科病人出现DIC、羊水栓塞、肺栓塞，脑栓塞、多器官功能衰竭、合并（并发）他科疾患需转科、转诊时，须经主管医师请示上级医师同意（急症患者电话报告）后，拟行转入科室医师会诊，严格遵守医院有关管理流程。2、确定需转科、转诊后，妇产科主管医师开出病人转科医嘱，完善本科室住院病历文书。向病人或家属说明转科、转诊治疗理由以及不适宜转诊、转科可能导致的不良后果，取得病人和家属的知情同意后，完成转科记录及转科记录单，值班护士与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施15、及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。3、电脑护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本科室所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（诊断卡、床头卡、治疗卡、给药卡等）。4、主管医生及分管护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，携带病历护送病人至转入科室。5、两科室医护人员交接病历及药物，填写转科交接记录单，待转入科室接收并安置好病人后，双方在床边交接病人的病情及护理情况，以保障诊疗的连续，交接完毕无异议后方可离开。 妇产科关于保障患者合法权益的相关制度1.妇产科患者的知情权妇产科医师经诊治后将告知患者所患疾病的现况，做出的初步诊断和检查、治疗计划，以及经治疗的预后。妇产科16、医师向患者用药时讲明所用药物名称、治疗作用、用法、用量及有可能产生的副作用。患者有权选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。（在主管医师的同意下）妇产科患者在诊治过程中对医疗、护理项目及收费标准可了解。妇产科患者对自己的病情及治疗方面的部分病历资料可以复印。其中可以复印、复制的病历资料有：门诊病历、住院病例、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。妇产科医师在诊疗过程中对危险性、试验性或是比较昂贵的检查、治疗时，将会征得患者的同意。妇产科医师在进行手术、特殊检查、特殊治疗时会向患者讲明其风险及并发症、替代17、治疗方案，将会征得患者同意后再行实施，对不便向患者讲明的，妇产科医师将会对其近亲属讲明，取得其同意并给予书面记录。2.妇产科患者决定权妇产科患者有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。您的意愿会受到尊重，但您需要在相应的文件上签字后方可行使此项权利，妇产科患者对于主管医生提出的治疗方案。有权征求其他医师的意见。您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。3.妇产科患者隐私权妇产科患者隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念得到尊重。在进行治疗检查中，患者的信仰及意愿，在不损害其他患者、医院及18、其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重，妇产科医护人员对于不同民族、种族、国籍、宗教的患者，主管医生负责了解其风俗、饮食、文化习惯，在病历中记录，有特殊饮食的通知食堂给予特殊安排。妇产科将对患者病情资料加以保密未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，妇产科不会将您的病情资料向他人透露。4.妇产科医师尊重患者的文化、宗教、饮食习惯，不嘲笑、歧视不讨论任何患者。妇产科关于患者出院随访、预约管理制度1.妇产科所有出院病人，出院前由主管医生发放出院记录单记录内容为：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院时间、入院时病情，治疗情况，出院情况，出院医嘱。其中出院医嘱中必须标明：出院后饮食19、用药名称、天数、剂量、禁忌事项、复查时间等情况。2.妇产科成立了以科主任、分管主任、护士长为首的随防小组，负责出院后病人的随访工作。一般术后患者或慢性病患者随访时间为2-4周，此后3个月随访一次，重大手术或特殊病人，一般出院1周内随访，告知患者科室电话主管医生联系方式，接受电话咨询和随访。3.妇产科出院后随访方式：电话随访、接受咨询、上门随访、预约随访。随访内容为：出院后的身体状况、病情变化、用药情况、恢复情况，复诊时间，病情变化后的处置情况等。4.妇产科主任每月定期检查各楼层分管区出院病人的随访记录，对没有随访的医务人员进行督促。妇产科关于住院病人身份识别制度一、针对妇产科所有入院病人，接20、诊护士建立“腕带”识别标示卡。妇科病人、孕产妇、新生儿均戴带绿腕带。腕带佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。二、妇产科医护人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗前必须至少同时使用两种以上识别患者的方法，核对时让患者及家人陈述患者姓名。常用标识有：姓名、年龄、住院号、床号、诊断、过敏史等，不得以床号或房间作为识别标识的唯一依据。三、妇产科手术患者手术前由病房护士给患者带上腕带，填写患者姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号、诊断、过敏史；病历、手术通知单，交与手术室接送人员。病人回病房后，由病房护士核对后遵医嘱执行。四、新生儿出生后由产房护士给新生儿带上腕带，填写母亲姓名、21、出生日期、性别、床号、体重；诊疗操作过程中，医师、护士须核对以上项目。产后观察无异常后由产房护士将产妇与新生儿同时交由病房值班护士，两人在床头交班，再次核实产妇、新生儿腕带与病房的姓名、住院号、床号，交待需要注意的病情。妇产科关于防范患者跌倒、坠床的制度1.入院指导，让妇产科患者及家人熟悉此病区、病房内的设置，加强对其包括跌倒、坠床危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。注意环境安全。并告知出现以上事件时，如何得到援助。2.妇产科病区的走廊和洗手间设防滑标记，警示标示。3.孕产妇、老年人、儿童等特殊病人，应在其病床安床档，防止睡眠时坠床。4.新生儿出生后与母婴同室，并放置配备的专门婴儿床内22、，严谨母婴同床，防止新生儿坠床事件发生。5.严格遵守上述管理制度，确保住院患者、孕产妇及新生儿医疗安全。妇产科手术分级管理评审制度妇科手术分级标准一级手术 妇科简单小手术如清宫术、羊膜腔内利凡诺引产术、阴道后穹隆穿刺术、外阴尖锐湿疣切除术、单纯会阴裂伤修补术、子宫颈活检和子宫颈管搔刮术、前庭大腺脓肿切开术、输卵管通液术、阴道镜检查术、宫颈射频热凝固治疗手术。二级手术 宫外孕手术、良性卵巢肿瘤切除术、子宫肌瘤切除术、会阴度裂伤修补术、经腹子宫次全切除术、盆腔脓肿引流术、子宫颈功能不全矫治术。三级手术 经腹子宫全切除术、经阴子宫切除术、妇科腹腔镜手术、宫腔镜手术。四级类手术 卵巢癌、宫颈癌、子宫肉23、瘤、子宫内膜癌根治术及减灭术。产科手术分级标准一级手术: 死胎引产. 胎位不正外倒转术.（3）人工破膜术.（4）平产接生.（5）侧切分娩.（6）会阴修补术.二级手术: 剖宫产术 . 剖腹取胎术 .（3）大月份引产术.（4） 胎头吸引助产接生 .（5）臀位助产接生 . （6）子宫动脉结扎术.三级手术: 子宫破裂修补术 . 妊娠合并子宫肌瘤挖出术. 子宫次广泛切除术 . 子宫全切术 .手术审批制度：为了加强医疗工作管理，严格执行各级医师负责制，正确掌握各类手术的适应症和禁忌症，确保各类手术的安全、正常进行，提高医疗质量，保障医疗安全，制定手术审批制度。1、各类手术至少应该有主治医师审批；手术执行者24、必须具有医师资格。各级医师手术范围： 1、低年资住院医师：王冬 。在上级医师指导、帮助下，掌握一类手术，参与二类手术； 2、高年资住院医师：单连媛 韩玲玲 王娟 冯秀清 。熟练掌握一类手术，在上级医师指导下，初步掌握二类手术； 3、高年资主治医师：宋兰芬 党丽君 吕秀华 盖俊霞 丁爱花 韩友霞 刘恩 。熟练掌握一、二类手术，在上级医师指导下，逐步开展三类手术；4、主任、高年资副主任医师：寇金玲 。指导三类手术，主持四类手术以及新技术、新项目手术。手术批准权限：手术批准权限包括决定手术治疗方式、手术时间、参加手术的人员及具体分工。 1、一类手术由主治医师审批（主治医师不在时，由其指定的高年资住院25、医师审批）； 2、二类手术由副主任医师审批（副主任医师不在时由其指定的主治医师审批）； 3、三类手术由科主任或副主任医师审批；4、四类手术、破坏性高风险手术及新开展的重大手术要上报医务科。早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）中华医学会妇产科学分会产科学组 中华妇产科杂志2007年7月第42卷第7期一、早产的定义妊娠满28周至不足37周间分娩成为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要中止妊娠者。二、早产的诊断及预测1.早产的诊断：（1）.早产：妊娠满37周前分娩称为早产；（2）.早产临产：妊娠晚期（3.0cm是排除早产26、发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。（2）阴道后穹隆分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）的测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠2235周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。孕2435周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50左右，特异度为8090。1周内分娩的敏感度为71，特异度为89。孕2435周有先兆早产症状，但fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为98，2周内不分娩为95%。其重要意义在于27、它的阴性预测值和近期预测的意义。（3）宫颈长度的fFN检测联合的应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度3.0cm者可疑进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。（4）注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。三、早产的高危因素早产的高危因素包括：1.早产史；2.晚期流产史；3.年龄40岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数18Kg/m2）；6.无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；12.28、生殖系统发育畸形。四、早产临产的治疗早产临产的治疗包括卧床休息、糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素的应用及母胎监护等。（一）卧床休息（二）糖皮质激素糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育。对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应用糖皮质激素可疑降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险，降低新生儿死亡率，并不增加感染率。1.糖皮质激素的应用指征：（1）妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者；（2）孕周34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。2.糖皮质激素的应用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次连续2天，或倍他米松1229、mg，肌注，每天1次连续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5mg肌注，每8小时1次连续2天或12倍他米松mg肌注，每18小时1次连续3次。3.糖皮质激素的副作用：（1）孕妇血糖升高；（2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。4.糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者。（三）宫缩抑制剂宫缩抑制剂能使孕周延长27天，但并不降低早产率。有助于将胎儿在宫内就能及时转运到有新生儿重症监护室设备的医疗中心，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不同程30、度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁、肾上腺素能受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。1.硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。临床检验危急值报告流程1、检验科实验室人员处理、复核确认和报告危急值时在检验危急值结果登记本上详细记录。记录内容包括，检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（具体到分钟）、报告人等项目。2、妇产科已建立危急值报告登记本，接到检验科电话的值班医务及时登记，书写应规范、完整、准确的登记患者的信息，检查（验）结果和报告者的信息，内容包括患者姓名、住院号、床31、号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、报告时间（具体到分钟）。科室护士接到危急值报告时，应立即通知临床医师并做好登记、签字等。3、妇产科医生接到危急值的电话报告后当班医师应及时识别，在半小时内做出相应处理，并在病程记录中详细分析、记录，并及时复查。若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷。如有需要，即应重留取标本进行复查，病情危重者及时上报上级医师或科主任。附件1：检验科危急值项目表附件2：危急值报告流程附件1：检验科危急值项目表项 目范 围单 位血红蛋白60 200g/L白细胞2.0 25.0109/L血小板20 500109/L凝血酶原时间30s活化部分凝血活酶时间55sC-反应蛋白32、50Mg/LALT500U/LAST500U/L肌酸激酶2000U/L淀粉酶（血）1000U/L血糖2.7 27.0mmol/L血尿素13.5mmol/LNa（血）125 155mmol/LK（血）2.5（3.5心内） 6.0mmol/LCl（血）85 117mmol/LCa（血）2.0 2.9mmol/LPH（血）7.20 7.50PO260mmHgPCO235 45mmHg微生物组：血液、胸腹水、脑脊液培养阳性；脑脊液镜检找到新型隐球菌或其他细菌应立即电话回报并登记。特检科危急值一. 急性心肌梗死与心绞痛1. ST段呈损伤型改变，T波高耸；2. .异常Q波3. ST段呈缺血型改变二. 心室33、扑动；三. 心室颤动四. 时行心动过速五. 室上性心律大于180次/分。附件2：妇产科危急值报告流程医生复核、确认危急值报告并处理被通知医生在护士记录本上签字病区护士通知责任医生检验科、特检科电话通知病区护士检验科、特检科发现并确认危急值检验科、特检科记录项目 患者姓名、住院号、科室、床号 检验项目、收标本时间 检验结果（包括记录重复检测结果） 危急值报告时间 向病区护士报告时间 检验科报告人员姓名 病区接收护士姓名护士记录项目 病人姓名、住院号、床号 危急值结果 接到电话报告时间 接收护士姓名 检验科报告人员姓名病区护士接到电话报告（8:0016:30由主班护士负责，其他时间由当班护士负责）34、通知顺序病人的治疗组医生或当日值班医生上级医师（必要时）科主任（必要时）医务处（必要时）关于巩固创建爱婴医院的规定我院为了全面贯彻执行WHO/UNICEF制定的促进母乳喂养成功的十点措施，加强对爱婴医院的管理，规范爱婴区服务，促进爱婴行动，爱婴医院以“儿童优先，母亲安全”为宗旨，保障母亲与婴儿健康。特制定本管理办法。爱婴医院应建立促进爱婴行动领导小组。组长：郝传海副组长：蒋振中组员： 寇金玲 宋兰芬 党丽君 吕秀华 王永红 王为荣 胡爱红 耿瑞花 胥秀芳 赵云兰 赵淑燕 陈广利爱婴行动领导小组下设办公室，负责日常工作，办公室主任由妇产科主任担任。爱婴行动领导小组办公室对全院所有接触母婴的医务人35、员每年进行一次有关母乳喂养新知识的培训，新上岗工作人员须按规定接受母乳喂养及哺乳管理培训，考核合格后方能上岗。 要求做到，主要是“五个坚持，一个提高”。五个坚持是指：(1)坚持早接触、早吸吮、早开奶；(2)坚持母婴同室，按需哺乳；(3)坚持对医务人员进行培训及对孕产妇开展健康教育；(4)坚持“三不准”即不准将奶瓶、奶粉、橡皮奶头带入爱婴区（除非有医学指征），不准接受奶粉商的馈赠，不得在医院范围内张贴婴儿奶粉广告和使用宣传代乳品的物品；(5)坚持母乳喂养的社区支持组织并适时开展活动。一个提高是指：努力提高住院期间及出生4个月的母乳喂养率。世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准1. 有书面的母乳喂养36、规定，并常规地传达到全体卫生人员。2. 对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定。3. 把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。4. 帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养。5. 指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。6. 除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。7. 实行24小时母婴同室。8. 鼓励按需哺乳。9. 不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。10. 促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。世界卫生组织关于国际母乳代用品销售守则 1、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶头的广告宣传。 2、禁止向母亲提37、供代乳品样品。3、禁止在卫生保健机构中使用这些产品。4、禁止公司向母亲推销代乳产品。5、禁止向卫生保健工作者赠送礼品或样品。6、禁止以文字或图画等形式宣传人工喂养，包括在产品签上印婴儿图片。7、向卫生保健工作者提供的资料必须具有科学性和真实性。 8、有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应该说明母乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害。9、不适当的产品，如加糖炼乳，不应推销给婴儿。 10、所有的食品必须是高质量的，同时要考虑到使用这些食品的气候条件及储存条件。妇产科医疗安全管理制度（一）、实行业务副院长行政查房制度，及时协调院内相关可是关系，解决产科工作中存在的问题，督促改进产科工作，并做好记录备查38、。（二）、实行科主任负责制，严格执行妇产科各项技术操作规程，建立健全妇产科工作制度，落实各种人员职责。严格执行医院转科、转诊、转院制度。（三）、成立院内妇产科抢救组，妇产科质量管理小组。（四）、严格执行三级医师查房制度和产科、儿科双查房制度，产科、儿科要互相配合，同时负责对转入新生儿科的病理新生儿和母亲的查房和诊治，执行婴儿安全管理制度。（五）、实行妇产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇，要及时报告上级医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴现场抢救，指挥抢救工作，并报告医院，协调各相关科室共同组织抢救。（六）、严格实行医生、护士每班查房，交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。特殊情况39、个别交接；交接时应对患者的病情、检查结果，高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录，签字。科主任应对交接班情况进行详细检查和监督。（七）、加强对妇产科人员的助产技术培训。实行妇产科人员继续医学教育学分管理制度，有计划安排医师进修，学习，参加学术会议，不断提高技术水平。积极引进和推广妇产科服务新知识新技术，促进产科质量不断提高。 医疗安全与差错事故防范制度一、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。对违章者视其情节及后果给予相应的惩处。二、坚持三级医师查房制度，严格查对制度。严格执行手术审批权限，根据各级医师手术范围安排手术。三、严格值班、交接班制度，坚守40、岗位。对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。必要时随时请示上级医师或紧急会诊讨论。四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。树立良好医德医风，不断改善服务态度。五、科主任对本科医疗安全全面负责。为保证医疗安全，杜绝医疗差错事故及纠纷的发生，科主任对科室实行医疗安全奖惩制度。医疗安全奖惩制度一、医院全体人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有关法律法规、各种规章制度和操作规程。二、鼓励医护人员开展新技术项目，凡在正常医疗活动中，有较强的责任心，但由于不可预料的情况所造成的医疗事故，科室不追究当事人的41、责任，但应总结经验，杜绝类似事情发生。三、对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，科室要严肃处理，追究当事人的责任并上报医务科。四、对次要责任者，要根据情节进行经济处罚，一般扣发当月绩效工资。五、凡受过警告以上处分者，取消当一天和尚撞一天钟年评优选先的资格，一年内两次以上者将连续两年取消晋级、晋升及评优选先的资格，延聘、返聘人员予以解聘。六、对全年零投诉的个人要作为评优选先的重要指标，年终将予以表扬和一定的奖励。医疗差错、事故登记报告处理制度一、科室建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确前及时组织42、讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。四、差错、事故发生后，配合医务科及其它有关部门，认真、如实汇报详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理。五、当班有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、43、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严处理。六、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。八、科室全体人员要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。计划剖宫产入、出院标准适应的对象：第一诊断首选治疗方案为剖宫产（手术编码 ICD-9-CM-3：74.1）诊断依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）、乐杰主编妇产科学-7版、中国人民解放军后勤部卫生部编临床技术操作规范-妇产科分册。选择治疗方案的依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫44、生出版社2007年1月第1版）入院标准：1、 足月妊娠、臀位、待产。2、 足月妊娠、头位、羊水过少。3、 足月妊娠、头位、高龄初产妇。4、 足月妊娠、头位、有其他合并症，但不需要特殊处理的。5、 足月妊娠、头盆不称。6、 足月妊娠、骨产道及软产道异常者。7、 足月妊娠、胎儿窘迫者。8、 有影响阴道分娩的各种合并症，其他需要剖宫产者。9、 征得患者及家属的同意临床住院日为7-8天。术前准备1-2天。术前所必须的检查项目：1、血常规 2、凝血四项 3快速抗HIV 4、血型+rh 5、产科超声麻醉方式：硬膜外麻醉或腰硬联合术后复查的检查项目：血常规出院的标准 ：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归45、）1、 剖宫产术后6-7天，一般情况良好，体温正常1天以上，查体无异常； 2伤口无红肿，愈合情况良好； 3、恶露无异常，血常规大致正常。变异因素分析：1、患者原因入院后5-6日手术。2、因新生儿黄疸等转入儿科，母亲提前出院随新生儿入儿科。3、子宫瘢痕孕妇要求试产，经动员后手术 异位妊娠腹腔镜入、出院标准适应的对象：第一诊断为异位妊娠（宫外孕）（ICD10：O.901）诊断依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）；乐杰主编妇产科学-7版、中国人民解放军后勤部卫生部编临床技术操作规范-妇产科分册。1、 停经、腹痛、阴道流血。2、 尿 HCG阳性或血46、HCG异常。3、 超声提示宫内无胚囊、附件区有包块。4、 有或无腹内出血。选择治疗方案的依据。1、 已除外宫内孕，宫外孕诊断明确。2、 不适合保守治疗。3、 有急症手术指证。4、 征得患者及家属同意。住院日为7天。术前准备0或1天，所必须得检查项目：1、 血尿常规、ABO及RH血型。2、尿或血 HCG，3、血生化、凝血4项、乙肝五项、速抗HIV.5胸片、心电图。手术日为入院当天或次日。手术方式：异位妊娠开腹或腹腔镜手术。麻醉方式：硬膜外或腰麻联合。手术发放表手术后标本送病理。必须复查的检查项目：1、血尿常规 2必要时查血HCG。术后用药：抗生素头孢、甲硝唑、喹诺酮类。预防用药3天。出院的标准：47、（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1、 体温正常、白细胞正常、无感染征象。2、 伤口愈合良好。3、 无重度贫血。变异因素分析：1、 术中发现盆腔炎性疾病、贫血、术后发热延长抗生素使用时间。2、 腹腔内出血多时自体或异体输血。3、 需要诊刮或取出宫内节育器。4、 同时需要进行其他手术、如子宫肌瘤剥除、卵巢囊肿剥除、粘连分解等。 子宫平滑肌瘤入、出院标准使用的对象：第一诊断为子宫肌瘤（ICD10：D25）诊断依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）；乐杰主编妇产科学-7版、中国人民解放军后勤部卫生部编临床技术操作规范-妇产科分册。1、病史：48、月经紊乱、经量增多。2、体征：子宫增大、质硬。3、辅助检查：B超检查协助诊断。选择治疗方案的依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）。入院的标准：1、 子宫肌瘤诊断明确。2、 无手术和麻醉禁忌症。3、 术前化验齐全，化验结果正常。4、 征得患者及家属的同意。术前准备2-3天。住院日10天。术前所必须的检查的项目：1、 血尿常规+血型。2、尿常规 3、凝血4项 4、血生化全项 、5乙肝五项+抗HIV.6、胸片7、心电图 8、 B超 9、血HCV 麻醉方式：硬膜外或腰麻联合。必须复查的检查项目：1、血尿常规 2尿常规。术后用药：头孢、或其他 类。出49、院的标准：出院的标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1、 一般情况好、无感染及术后并发症征象。4、 体温正常，伤口拆线愈合良好。5、 胃肠和膀胱恢复良好，能独立完成生活起居活动。变异原因分析：1、 因化验检查异常需要复查，导致住院时间延长。2、 住院后发生意外情况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3、 术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。围手术期管理制度 围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制50、定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。 一、术前管理 1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。 3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。 4 、主刀医师亲自与病51、人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。 5、手术通知单应由主管医师或术者统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 6、择期手术，手术通知单需1600前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。 7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室730带病历52、将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。 9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。 二、术中管理 1、手术医师须随患者进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。 2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。 3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，53、征得家属签字同意后方可施行。 4 、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。 6 、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。 7 、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。 8 、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣54、或参观衣，否则不允许入内。 9 、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。医保病人不得随意使用术后镇痛泵及自负麻醉药，如一定要使用，需门诊交费，不得记帐。 11 、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。 三、术后管理 1 、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。 2 、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。 3 、破坏性较大手术病人55、，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房 ，待生命体征平稳后转回病房。 4 、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。 5 、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。 6 、手术记录应由主刀医生按病历书写规范格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。 7 、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。 8 、麻醉医生术后至少随访病人56、一次，并记录。 患者安全目标管理目标一：对病人识别的准确性：主要措施：1、对手术、意识障碍、婴幼儿、老年人、语言及听力障碍的患者使用腕带，标记患者的床号、姓名，以便于查对。2、在进行各项操作时，必须严格落实三查七对制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须患者或家属应答无误后，方可操作。3、查对患者姓名时，医务人员要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。4、静脉输液时护士每更换一瓶液体，要告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、滴速、签全名；输液结束后与患者或家属共同核对，防止错输、漏输。5、更换输液瓶时，输液瓶上粘贴的输液卡先与床头输液卡核对床号、姓名、用药是否正确，再询问患者姓57、名，最后把换上的与换下的输液瓶再次核对床号姓名，共三次查对。6、处置、用药时护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用降温药-发热吗，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。7、抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字8、输血时，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，到患者床前与患者或家属再核对患者姓名、血型，方可给患者输血，并应严密观察有无不良反应。9、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正58、确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。10、急诊科收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，产房送病房的患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。目标二：提高用药安全主要措施：1、药房、药库做好效期药品登记，确保药品质量，把好用药的第一关；建立药品调剂与用药安全管理制度，开展用药咨询，指导病人合理用药；加强特殊药品管理，收集上报药品不良反应；中西药调剂严格执行“四查”、“十对”制度。2、医师应严格掌握患者所用药物的剂量、用法、适应症、配伍禁忌；严格执行郧县中医院关于加强重要注射剂临床使用管理的规定，合理59、使用重要注射剂；处方及医嘱字迹清晰、规范，以便于调剂师及护理人员辨认。3、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度。所有备药每周核对、检查并记录，保持无变质过期现象；毒、剧、麻醉药做到专柜、专人管理，做好交接记录；急救药品用后及时补充，保证数量，班班交接，每月检查并记录。4、氯化钾和高浓度氯化钠必须单独存放，有醒目标志（红字）。5、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，一律盒装存放，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须用红色笔明显标识，单独存放，严防与液体混放。6、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后方可执行，使用以往未用过的新药时注意看说明书，掌握其作用、60、副作用、注意事项、防止漏做过敏试验而用药。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。 8、为患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。9、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。10、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在莫菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。11、严格执行用药规范管理制度，对使用易过敏药物61、的患者做好用药前后的告知程序，患者在皮试或注射后30分钟内不能离开。12、静脉输入特殊药品时，应悬挂“特殊药品”警示标记，以引起医护人员及患者或家属的注意。13、各种体腔冲洗液在输液架上挂牌提示。目标三：建立与完善在特殊情况下医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。主要措施：1、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士必须向医生复述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。2、对接获的口头或电话通知或其他重要的检查（如检验危急值）结果，接获者必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名，并进行确认，及时通知医生或有关人员，必要时在科62、室信息记事板上记录提示。3、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。目标四：严格执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误。主要措施： 1、建立与实施手术前确认制度与程序，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术。2、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。3、在手术、麻醉开始实施前时刻，由手术医师、麻醉师、巡回护士再执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。目标五：防范与减少患者跌倒事件发生。主要措施：1、确保患者可以随手触到呼叫器，63、患者“唤叫器”响时,尽快作出回应。2、固定好床及轮椅。3、床尾挂“防止跌倒”危险标记。4、病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。5、必要时床两边要加床档。6、对认知、感觉、活动能力有障碍的患者，护士应向患者交待如有需要协助，可使用呼叫器通知护理人员帮助。7、协助大小便。8、提供移动帮助。9、让家属陪护患者并交待有关事项，指导陪护者提供正确的陪护方法。10、保持地面干爽:定时擦拭地面保持干爽，定时检查床边、洗手盆、厕所地面；用湿拖把拖地时,在潮湿处放置防滑标识，破损或不平的地面需要立即修补。11、保持行人通道通畅:椅子、床、床头柜、物品按规定放置,不要妨碍通道；患者的鞋需整齐放在床边，勿妨碍通道64、；医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上,拌倒患者；保持足够的照明灯，厕所、走廊转角有足够的照明设备。12、入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。13、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。目标六：防范与减少患者压疮发生主要措施：1、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到六勤:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。2、避免局部组织长期受压：有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；保护骨隆突出和支持身体空隙处；正确使用器具。3、避免摩擦力和剪切力的作用。4、避免局部潮湿等不良刺激65、。5、促进局部血液循环：对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；经常检查受压部位,定期为患者温水擦浴。6、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，由静脉补充营养。7、入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时,进行登记，填写压疮管理上报表。8、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。 9、经评估有压疮风险的患者，护士应在床尾挂“预防压疮”标志。目标七：主动报告医疗安全（不良）事件主要措施：1、严格执行医疗、护理差错事故登记、讨论、报告制度。2、医院建立66、医疗安全（不良）事件报告制度和流程，并严格执行。3、发生医疗或护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门。4、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题发生。 目标八：鼓励患者参与医疗安全主要措施：1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。3、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。目标九：严格执行手67、部卫生1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。3、组织全院医务人员学习医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则和艾滋病防护条例，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。4、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针68、帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。5、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，一定要套回时，运用单手套法。6、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止直接传递锐器物；禁止手持锐器物指向他人。7、认真落实洗手的规范操作，保证手部清洁卫生，防止由于手处理不当而引起交叉感染。8、进行各种操作时，应严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。9、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。目标十：建立临床试验室“危急值”报告制度主要措施：1、检验科应根据医院就医69、患者情况，制订出适合我院的危急值报告制度。2“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、病房等部门的急危重症患者。3、“危急值”项目根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。手卫生管理制度及实施规范手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。3、重点部门如全院各科室治疗70、室、换药室、抢救室、手术室、产房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科必须安装非手触式水龙头开关。4、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。6、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。8、医务人员正确掌握洗手指征。9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10、医务人员正确掌握手消毒指征。11、医务人员手被感染71、性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用消毒剂消毒双手。12、本制度适用于全院各临床、医技科室。附：不同环境下的手合格标准为： 类和类区域5cfu/cm2；类区域10cfu/cm2；类区域15cfu/cm2；且未检出致病微生物。手卫生管理制度实施规范：一、医务人员在下列情况下应当洗手（洗手指征）1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作72、前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。6、进入或离开病房前；二、医务人员洗手的方法1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；73、（7）必要时增加对手腕的清洗。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。【注意事项】1、洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。2、洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。3、手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。4、手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三、医务人员在下列情况下应当进行手消毒（手消毒指征）1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前74、；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。四、医务人员手消毒的方法1、取适量的速干手消毒剂于掌心；2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。【注意事项】1、手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。2、进行侵入性操75、作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。五、医务人员手卫生标准不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：1、类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。2、类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。3、类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出76、致病微生物。六、手卫生设施和用品的配备1、处置室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒。针对我院所有医务人员要求如下：一、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求1、手部卫生。贯彻并落实医护人员手卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，77、为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2、操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。二、医院必须配备合适的手卫生设施：1、手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。2、应配备清洁剂如液体皂液。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。3、各科室应配备干手物品或者设施，避免二次污染。4、医院应配备合格的速干手消毒剂。三、检查办法及奖惩措施如下：1、每季度对全78、院各科室治疗室、换药室、抢救室、手术室、产房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。各科室主任和护士长要带头执行。手消毒效果应达到如下相应要求:a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。对检测结果细菌指数超过此标准的，要扣发当事人50元。2、平时随机抽查，发现未按照手卫生规范洗手的，发现一次扣发当事人20元。规定需要严格洗手的操作如下：（1）医生在做手术或者换药操作之前。（2）为病人导尿、更换尿袋、口腔护理、吸痰等所有无菌操作之前。（3）治疗室人员加药之前。3、对于抽查过程中发现不合作者，扣发当事人100元