1、医院医疗质量及重大突发事件请示报告制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: (一)医疗质量管理制度医疗质量管理委员会工作制度一、在院长直接领导下，协助院长进行日常医疗质量管理工作，并为院长在医疗质量方面的决策提供信息服务。二、广泛开展医疗质量管理宣传教育、组织群众性的医疗质量管理活动。三、组织编制质量计划、督促检查计划执行情况，制定医院质量管理制度。四、经常深入科室，搞好调查研究、把握医院的医疗质量现状，对其存在的问题及时提出改进措施。五、医疗质量管理委员会每半年召开一次会议，研究总结工作。护理质量管理委员会管理制度一、2、护理质量管理委员会在院长的领导下，负责全院护理方面的质量管理工作，负责拟订全院护理质量管理办法。二、护理质量管理委员会每季度召开一次全体委员会议，通报本季度质量管理信息，研究护理质量管理工作。日常工作由护理质量管理办公室负责。三、根据医院分级管理有关质量管理要求，制定年度的工作计划及实施方案。四、指导各科室质量管理小组工作，督导科学质量管理方案的具体实施。药事委员会管理工作制度一、在院长的领导下，认真贯彻执行药品管理法及其实施方案，保障用药安全，维护人民身体健康。二、监督、检查医院贯彻执行药政法规，合理使用药品情况，保证用药质量、安全、有效，防止滥用或浪费药品。三、负责督导药剂科根据临床、科研3、实际需要，及时准确地调配药品，做好药品供应管理。四、协助人力资源部招聘热爱本职工作、业务熟悉的专业技术人员到药剂科工作。五、审定全院用药计划，密切联系各临床科室，征求药品供应意见，满足临床需求，保证病人治疗用药。六、制、修订医院基本用药目录和处方手册，与药剂科、临床科室协商制定本院协定处方。七、评价新老药物的临床疗效与不良反应，并提出淘汰，更新品种的意见。八、按卫生部医院药剂管理办法规定，加强对贵重药品及特殊（麻、精、毒、放）药品管理的监督，检查。九、制定合理使用抗生素方案，并督导、检查实施情况。十、医院药事管理委员会每季度召开一次会议，研究全院药事 ，协调药剂科与临床用药科室关系，科学管理，4、合理用药，为提高医疗质量服务。血液管理委员会工作制度一、认真贯彻执行献血法以及输血的有关规定等文件。二、尽量满足临床用血需要，保证血液安全，保障用血者人身健康。三、执行用血审批手续，权衡输血利弊，杜绝血液的浪费，提倡科学合理用血，积极推广成分用血。四、择期用血患者，请临床医师提前预约。急诊病人除外。五、特殊用血，如用血量少于100ml或大于2000ml以及罕见稀有血型，应提前预约。六、一般情况下，由医务部审批用血，特殊情况由输血管理委员会讨论决定。医院感染管理委员会工作制度一、在院长领导下，对医院感染管理工作及时提供技术指导及业务咨询。二、负责制定本院控制院内感染规划，各项卫生学标准及管理制度5、。三、制订并督导实施院内感染管理在职教育计划。四、加强院内感染病例和消毒灭菌效果的监测，检查院内感染控制措施落实情况，评价医院内感染控制效果，认真分析，双向反馈信息。五、定期了解临床抗生素，激素及化疗药物的合理使用情况，协同药事管理委员会指导临床合理用药。六、对新建设施进行卫生学标准审定。七、经常开展医院卫生学管理的专题研究，推行新的消毒方法和制剂。病案管理委员会工作制度一、病案管理委员会是院长在领导病案管理工作中的助手，是病案室工作技术指导和咨询机构。二、定期召开会议，听取病案管理工作的汇报和研究病案管理工作，重点是提高病案质量和病案利用效益。三、制定适应本医院有关病案管理的规章制度，报院长6、审批后执行。四、督促指导病案管理工作，深入科室，了解情况，提出病案管理工作的改进意见。五、组织拟订有关医疗统计的各种表格。六、组织各种形式的病案质量检查。七、委员会每年必须向院长提出工作报告。院领导深入科室制度一、院领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握医疗、服务、经营情况，发现问题及时解决。二、深入科室，重点抓医疗、护理、经营管理、后勤保障以及服务质量等工作。听取病员和医务人员的意见，改进工作。三、院领导医疗行政查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。四、院领导要参加部分业务实践，如查房（每周五业务查房）、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。院7、总值班制度一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。六、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。七、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动8、车辆。八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。九、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。请示报告制度凡发生下列情况，必须及时向院长、主管副院长、总值班和相应科室请示报告， 重大突发事件院总值班必须立即向院长请示报告。必要时由办公室上报区卫生局，具体分工如下：一、副院长因公出差、因私请假向院长请示，并经公司有关领导批准。二、各科主任、护士长因公或因私出差或请假，必须向主管副院长请示报告，按公司有关规定办理手续。三、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救病员，立即报告院办、院总值班、医务科并报请主管副院长、院长。四9、凡有重大手术、重大脏器切除、截肢，必须前一天报告医务科，并提供相关资料。五、紧急手术而病员的单位领导及家属不在场时，应立即报告医务科。六、发生医疗事故或严重差错必须立即报告院总值班、医务科，并逐级上报。七、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时应立即通报医务科。八、科主任院外会诊、参加会诊、接受院外任务时，应立即报告医务科。九、药品和剧毒药品，发现成批药品失效或变质时立即报告院总值班、医务科。十、增补、修改技术操作常规必须报告医务科。十一、贵重器材丢失必须及时向院总值班、器械科、保卫科请示报告，并逐级上报。重大突发事件请示报告制度为了有效预防突发事件，提高应对突发事件能力，根据传染病防10、治法、突发公共卫生事件应急条例制定医院重大突发事件请示报告制度。一、医院突发事件包括突发公共卫生事件、突发安全、恐怖事件、网络停运事件、重大火灾、大批伤员救治事件。二、各部门在接到突发事件信息后，应立即按照市、区有关规定逐级向有关部门进行报告：（一）信息科负责网络实时直报传染病疫情。（二）感染管理科负责报告医院感染爆发疫情。（三）保卫科负责报告医院火灾、突发安全、恐怖事件。（四）总微机室负责报告医院网络停运事件。（五）医务科负责报告大批伤员救治、食物中毒、群体性不明原因疾病。（六）医院行政总值班负责非行政办公时间突发事件报告，将突发事件报告院长办公室负责人。（七）院长办公室负责医院突发事件信息11、收集、分析，并及时向处置突发事件领导小组成员汇报。三、医院处置突发事件领导小组按照突发事件分类标准议定突发事件类型，级以上突发事件有院长办公室向卫生局等上级部门报告，级、级重大突发事件必须在6小时内报告相关部门。四、任何人不得瞒报、谎报，必须及时、准确报告突发事件。如违反此规定人员，将给予一定行政处分；造成严重后果的人员，将追究刑事责任。医技人员着装规定一、医技人员上班要穿工作服，操作时戴工作帽、口罩。二、工作服内要穿正装（严禁单穿工作服），不得穿牛仔服，休闲服、运动服等，男同志一律穿长裤，女同志可穿过膝裙、穿肤色丝袜。三、上班时一律穿深色职业皮鞋，女同志穿高跟皮鞋。不得穿旅游鞋、休闲鞋，夏季12、女同志不得穿凉拖鞋，男同志不得穿露趾、露跟凉鞋。四、注意头发梳理整齐，男同志头发不过耳，不得留胡须；女同志化淡妆，只能佩戴项链、耳钉、手表。严禁佩戴夸张性和影响工作的饰品。医德医风教育制度一、对在岗的医务人员定期进行医德医风教育，每半年对医务人员进行一次专题教育。二、认真组织广大医务人员学习上级部门的有关医德医风法规及相关制度。认真落实医疗管理的“标准化、规范化、制度化、法制化”，切实提高医疗服务的“人性化、个性化、家庭化、知识化”。三、各科室要结合本科的实际工作，利用业余学习时间，加强医德医风教育。并有学习记录，以备医院检查。四、认真落实医院医德医风建设的若干规定，及时表扬先进批评不足。医务13、科工作制度一、负责拟定医务年度工作计划和月工作安排，经院领导批准后组织实施，及时总结汇报。二、每周深入科室，了解检查各种制度的落实和医疗技术操作常规的执行情况，督导三级查房质量。三、参加院长行政、业务查房，对职责范围内的问题负责督办与反馈。四、负责组织医疗、医技人员在职教育有计划安排学术活动及培训、考试考核成绩入个人业务技术档案。五、及时组织院内外会诊及危、急、重症患者的抢救工作。六、组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。七、每月进行一次病历、处方书写质量抽查每半年组织一次医疗文件书写互查评比和展览。八、负责对医疗事故，医疗纠纷及时组织调查、讨论，提出书面报告和处理意见。九、组织安14、排招生、招工、征兵体检和其它健康检查工作。十、及时完成上级交办的其它医疗和医务行政工作。护理部工作制度一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习15、班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。六、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。九、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工16、作，关心护士生活。十、本部有健全的各项制度。十一、建立本部大事记。院内感染管理工作制度一、院内感染管理工作由护理部主抓，在分管院长领导下和医院感染管理委员会指导下工作。二、对医院内感染监控规划负责具体组织实施。三、负责院内感染在职教制度的检查落实。四、执行各项监测制度，定期监测、分析、报告发病情况。五、协调全院院内感染监控工作，提供业务指导与咨询。六、定期检查、督促全院消毒、隔离措施的落实情况，并提出改进意见。七、定期检查临床抗生素、激素及化疗药物合理使用情况，及时提供信息，指导临床合理用药。八、按规定向卫生行政主管部门填报医院内感染情况监测表，发生流行时，及时报告。九、与当地防疫机构建立联系17、掌握社会上流行病、传染病的发病情况。十、深入科室，调查研究，加强资料管理，做好信息反馈。疫情报告制度一、建立健全疫情报告系统，由疫情报告员组织疫情报告工作。二、各科疫情报告员均应按法定传染报告时限，及时报告疫情。三、各科门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病，应及时填写“传染病报告卡”，并上报医务科。四、临床科室医师，应及时准确填报疫情卡片，如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理。病案管理制度一、日常管理（一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。（二）凡出院病案，应于病人出院后48小时内全部回收到病案室。（三）按时收回出院病案，进行整理、装订、核18、对。二、病案保管制度（一）严格执行病案院内交接制度。（二）住院病案不外借。（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。（四）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。（五）严守病案资料保密制度。三、病案供应制度（一）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。（二）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。（三）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。（四）下列情况可提供病案，但必须于当日归还。1、尸体解剖。2、核对标本。3、医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。门诊管理制度门诊工作制度一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对19、本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对患者要进行认真检查，按照湖北省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收治患者住院治疗。八、做好分诊工作，严20、格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。十二、对基层或外地患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好门诊日志登记、统计报表等工作。十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门21、诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。门诊护理工作制度一、门诊护理人员，必须热爱本员工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌、态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。二、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病人就诊，按各科专业分诊。对老弱病残及行动不便的病人，有限照顾就诊。对危重及病情突变的病人配合医师采取积极有效的抢救措施。三、门诊护理人员在门诊部、护理部领导下进行工作。选派高年资护士，并较长时间固定。四、认22、真做好病人的预检分诊工作。五、门诊环境要做到清洁、整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。六、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定消毒灭菌，防止交叉感染。七、门诊护理人员，要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。八、下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，关好仪器设备，并拔掉电源插头，防止意外事故发生。九、门诊护理人员必须做好本员工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病人痛苦，提高护理23、质量。医疗安全制度一、遵守医院各项医疗管理规章，严格执行诊疗护理规范、常规。二、医疗人员执业岗位与执业范围相一致，严禁超范围执业和无证执业。三、为加强医疗安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全防范措施，科室定期对本科的医疗安全进行自查。四、各有关职能科室要根据各医疗科室自查结果进行重点检查，凡未认真检查或检查报告不实、虚报者，要报请院长责令该科室重新复查或补查。五、科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标程度的依据和指定新年度医疗安全的依据。六、认真贯彻执行国家关于药品的管理规定，保证临床一线的用药安全。七、各科室认真履行请示报告制度，对发现或发生的医疗隐患及时通报相关科室或院领导。首24、诊负责制一、门、急诊就诊病人，实行首诊负责制度二、接诊医师必须认真负责，对患者应详细检查，如记录门、急诊病例。三、如需请有关科室会诊者，应亲自护送，或联系有关科室医生到场，并填写会诊申请。四、接诊医生应详细填写门诊登记，对传染性疾病患者要及时填写传染病报卡，并详细填写病人联系地址及电话。五、对连续三次以上门诊患者诊断不清或治疗效果不佳者要及时请上级医师会诊。专家门诊工作制度一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。二、专家门诊由各科科主任或总住院医师负责排班，并将排班表于每月28日前送医务部部办公室，统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。专家看门诊时间一般不得随意变动，25、如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊部调班或停止挂号。三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。按规定门诊工作量挂号，不得超挂。四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难患者挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者挂专家号，不得让患者重复挂号，增加负担。已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿患者。五、各科要做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核。医护人员要切实维持好秩序，指导患者就医。专家座席处要设立姓名标志，以便患者监督。六、普通门诊的危重和急26、性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号看病。七、专家每周安排两个半日门诊，除完成定量门诊外，要对低年资医师工作进行指导，专家看普通门诊2次周以提高普通门诊的医疗技术水平。门诊病历管理制度一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历。二、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。三、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。四、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的27、阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。五、每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。六、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。会诊转诊制度一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原28、科，由本科负责处理到底。五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。消毒隔离制度一、门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病医院。二、在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。四、注意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等定期消毒处理。五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。六、按卫生行政部门规定，做好性病、职29、业病、肿瘤等疾病的登记报告。门诊处方制度一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。二、要用钢笔或圆珠笔（麻醉药品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。三、急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。四、处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单位或住址等。五、处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红色专用处方。六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。七、30、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。八、处方剂量一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长。九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用。十、第一类精神药物处方每次不得超过3日常用量，第二类精神药物处方不超过7日常用量。十一、门诊处方一般保存一年。十二、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。十三、药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。出具诊断证明、病休证明的规定一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。二、证明31、盖章时须持有效证件，在指定部门盖章。一般不补开病休证明。三、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业医师开写，方可盖章。四、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业医师2人以上签名。五、健康查体者，由预防保健科办理体检手续。六、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院患者由医务科盖章，年终做好统计工作。七、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。八、门诊医师不得开写外购药品证明32、。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。九、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。门诊分诊和导医工作管理制度一、门诊分诊工作制度：（一）分诊人员应仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡，准时上岗，不脱岗，不闲谈。（二）要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，热情做好解释工作。（三）每天协助医师做好开诊前准备工作。（四）维持就诊秩序，保持诊室安静及良好的就诊环境。（五）对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就诊。（六）下班之前必须关好各诊室、候诊室电器、门窗。二、门诊导医工作制度（一）门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各种就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导患33、者就医。（二）导医人员必须佩戴胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁，必须准时上下岗，不脱岗，不闲谈。（三）要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。（四）经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。（五）见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务，对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危患者，应立即协助送急诊科处理。（六）负责发放患者意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为患者提供方便。（七）为患者免费提供开水及一次性水杯。免费发送就诊指南、健康教育处方等卫34、生宣传资料。急诊科工作制度一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质 、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在35、510分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房36、或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。急诊患者接待管理制度一、急诊科专门设立一急诊班护士，负责接待来诊急诊患者，24小时值班。二、接诊护士应按急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理。（一）对接受治疗的患者，当班护士根据需要安排坐姿或卧位，并介绍环境，37、交待注意事项及患者须知。（二）对外伤的患者，接诊护士应做相应的初步处理，如止血包扎、固定制动等。（三）高热患者按医嘱予以测量体温、物理降温，并安排床位、保暖等。在病历上做相应的记录，并按医嘱给予治疗及护理。（四）急诊护士接到危重患者直接送入抢救室，通知相关医生抢救，并参加抢救工作，开通各种抢救通道，准备各种抢救仪器。遇到因科内条件限制不能处理的急诊患者（如心脏破裂、股动脉破裂等）应立即送往手术室，争取抢救时间，在护送途中做好相应救治工作（如开通静脉通道等）。（五）遇到由路人送来的无名氏，做好接诊救治工作的同时，护士应向患者询问他的地址、姓名、电话，根据患者提供的资料，联系其家人或朋友。（六）对38、神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时，接诊护士和医生同时检查、清点患者的物品并登记、签名后暂时保管。根据患者随身物品所提供的资料，设法通知其家人或朋友。急诊抢救室工作制度一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸39、烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。八、每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。急诊观察室工作制度一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察患者（包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而暂时无床又不能转出者）。二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划。四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。六40、留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。七、留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。门、急诊首诊负责制一、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。二、急诊首诊负责制（一）一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。（二）重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施41、后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（三）如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。急诊值班工作制度一、值班人员负责处理全日急诊工作，必须严守岗位，态度热情，工作细心，认真履行职责。二、各科室派责任心强，毕业3年以上的人员来急诊科工作，应将名单送医务科和急诊科。值班者不得擅自离开岗位。三、值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及其放置位置，如有缺损或不适用时，应立即补充更换。放置位置有误时，立即改正。担任急诊医护42、人员如需出诊，必须有人代替工作。四、严格执行交接班及查对制度。急诊及观察患者，应床旁交班，避免将处理未毕 的事项交他人处理。观察室工作制度一、急诊患者有下列情况，可留在观察室作短时间观察治疗：（一）急诊患者根据病情暂不需住院，但回去有可能发生意外者，或一时难以确诊，回原单位诊治有困难者，或该入院而病房无床位而待床入院者。（二）门诊手术、特殊检查或治疗后，有较剧烈疼痛、反应或过敏者。（三）有高热、惊厥，脱水或治疗后，有较剧烈疼痛、反应或过敏者。二、凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室。三、留观察室患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观察病历及填写观察记录，向值班护士交代病情、观察项目和注43、意事项。护士应密切观察病情，做好治疗、护理、卫生及膳食工作，如病情有变化，应及时报告医生。四、留观察室患者的医嘱，一律开医嘱单，除抢救时外，一律不执行口头医嘱。五、严格交接班制度，各班交班时，应在床旁共同察看患者。六、观察时间一般不超过3天，病情好转或加剧时应及时处理。七、观察患者离开观察室时应有医生医嘱，离开观察室要妥善交代病情和注意事项 ，并结算费用。将观察记录随同病案归档，简易病历由本人带回。八、对疑似传染病患者，应按常规做好消毒隔离工作。重危患者抢救常规一、抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真、分 秒必争。二、在抢救中应由急诊科主任、护士或在场的最高职称的医44、生担任组织抢救工作，参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项工作。抢救过程应严格执行正规技术操作及查对制度。三、必要时由医院组织抢救组进行抢救，在听到抢救的呼叫讯号后，参加抢救人员 立即奔赴急诊科参加抢救工作。四、经抢救后病情允许移动时，应迅速送入监护室或病房。如需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。不能搬动而急需手术者，应在急诊室进行。留监护室继续抢救治疗者，待病情好转后再送入病区。五、凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。急诊科设施配置及管理制度一、病区设施策划及配置，按国家规定的病区设施要求配置病区所需设施及器材。 二、科主任、护士长负责45、收集设施及器材使用信息，如需要增加的设施、器材，填写 购买申请单，送医院领导审批。三、护士长负责对购买的设施及器材进行建账管理，并按病区及编号标识在醒目的位置。四、护士长建立仪器使用登记本，当班人员负责使用后的清洁及维护，使该仪器处于备用状态。五、使用当中发现故障，及时汇报护士长或科主任，同时汇报器械维修工及设备科。六、每种器械、设施定人、定期、定地点、定数量管理，保证各种仪器、材料性能良好。七、一切抢救器械、物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁、整齐。八、病区的急救设施不准挪用、外借，非急救设施原则上也不准挪用，若其他科室要作短暂的借用，也要有登记，杜绝以私人的名义借用。九、护士46、长每周全面检查一次科室所有设施、器械，对贵重仪器使用后应有记载。 急诊科医嘱执行管理制度一、急诊医生开具急诊医嘱包括：注射单、换药单、检查单，由接诊护士负责执行。由当班护士护送患者做检查或护工协助护送患者检查。二、执行医嘱护理人员在执行前进行三查七对，对可疑医嘱接诊护士须立即找医生询问，确认无误后方可执行（参照医护人员沟通管理制度）。三、急诊医嘱单保存一周，由护士长管理，当班护士负责点数并登记。四、危重患者以及抢救患者的医嘱接诊护士应立即执行，抢救患者时，医生下达的口头医嘱，执行前须重述一遍，然后执行，并督促医生事后补开。一般急诊患者及时执行。救护车使用规定一、救护车为医疗救护专用，实行24小47、时院内值班，由急诊科主任、护士长签发派车单。司机接到通知后，应在5分钟内做好出车准备，及时出车。二、使用救护车一律按标准交费，一般情况先收费后出车。如情况紧急或通过电话呼救者，可先出车，出车费由司机负责督促患者补交。三、住院患者要求到外院就诊、检查或请外院医生会诊、手术者，均按上述收费标准，交纳出车费。四、每月末由救护车司机将每次派车单和收费单据校对后交财务科审查收支情况，按医院出车补助标准，结算出车补助费。五、非医疗用车，必须经业务院长签发派车单。私自派车、私自出车和出车不收费，查明责任者，按出车地点收费标准加倍罚款。救护车管理制度一、当医务人员接到120电话后，立即通知司机及值班医生、护士48、，携带必要的抢救设备5分钟内出发（用物见“救护车物品配备清单”）。由接120电话医生在出车登记本上记录出车时间、地点、到达时间、随行人员等。二、药品、器材、物品用后均由出诊护士及时补充、清理、消毒，使其保持完好备用。护士长每天检查，急诊班、上夜、下夜三班要每班检查，并严格执行交接班制度，做好各 种登记。发现抢救仪器有故障应及时报告科主任、护士长，并请维修工修理。三、救护车离开本院执行任务，须报本院医务科同意，并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握救护车动向。四、出车执行120急救任务返回医院时，出诊医生须向急救中心指挥调度室报告出车情况并做好登记。五、车内禁止吸烟、摆放杂物。六、救49、护车司机定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁、消毒工作，保持车况良好，安全行驶。住院诊疗管理制度三级查房制度为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我院诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。一、住院医师每日查房不少于2次，查房时应详细询问病情变化，发现问题及时处理并及时向上级医师报告。二、夜班医师接班后必须对所有住院病人进行查房，对重症病人及有病情变化的病人进行处理，并详细记录病程。三、主治医师每日查房不少于一次，对新入院病人48小时必须有主治查房，重症病人做到随时查房，发现问题及时处理并向主任报告。四、科主任每周查房不少于一次，重症病人、疑难病人50、随时查房，查房时应认真听取病情报告，详细询问病史，仔细查体，及时正确地对疾病做出诊断，并对相关知识进行讲解。疑难病例讨论制度一、对住院后三日内不能确诊，或住院七日内病情不见好转或病情加重的住院病人必须进行疑难病例讨论。二、疑难病例讨论由主治医师提出，住院医师在病例讨论前必须详细准备各种辅助检查及病例资料，提出初步的需要解决的诊断或治疗问题。三、疑难病例讨论由主任或副主任医师主持，各级医师要充分发表意见，最后由主持人做最后总结，制定诊疗方案。四、对不能解决的疑难病例，必要时请上级医院专家会诊。死亡病例讨论制度一、死亡病例必须进行病例讨论，讨论应在患者死亡之后一周内完成。二、死亡病例讨论应由科主任51、或副主任医师职称以上人员主持。三、死亡病例讨论应详细认真，分析死亡的原因，及诊治过程存在的问题，并做详细记录。四、对死亡病因及诊断不清的病例，应向家属交待，争取做尸体解剖。五、对特殊死亡病例讨论，必要时请有关科室参加。术前讨论制度一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备。一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。二、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加。三、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。四、讨论重点是术前诊断、手术适应症、52、术式、麻醉与输血选择、术中可能出现的并发症或意外及其对策、术中改变术式的处理流程、预防性应用抗菌药物、明确术后需要重点观察或监护事项、护理要求等。五、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。六、术前讨论意见及结论应及时记入病案。危重患者抢救制度一、对危重症病人，医生要有高度的责任心和同情心，迅速、及时地进行抢救。二、对危重病人要及时请示上级医师诊治或急会诊。重大抢救需立即请科主任、主任医师亲临参加抢救。三、危重病人抢救必须有护士在岗，积极配合医生抢救，各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可以使用。四、危重病人没有脱离危险时，医护人员53、要严密观察病情变化，随时做好各项记录。五、危重病人抢救时医护人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。六、每例危重症抢救完毕，要有完整记录。病理讨论制度一、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病理讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。二、临床病理讨论会可单科进行，也可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。三、举行临床病理讨论会，主持科室事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便作发言准备。四、临床病理讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病54、历由住院医师报告）。会议结束后主持人应做出总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。病历书写规范与制度一、病历书写应严格按湖北省卫生厅病历书写及质量管理规范执行。二、新入院病人住院病历必须在24小时内完成。三、主治医师要及时审阅病历，指导住院医师修正病历，并及时签字。四、主任重点抓病历形成过程中的内涵质量，指导临床的诊断与治疗。对科内病例要及时讲评、诊断、治疗过程中的问题。五、要加强在院病人病历的管理，防止丢失。病人出院后住院医师应1个工作日内完成终末病历，并及时归档。六、在院病人病历任何人不得向非本科工作人员借阅、复印。如需复印终末病历请到医务科按病历管理规定办理。会诊制度一、凡遇疑难病55、例，应及时申请会诊。二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师及时完成会诊，并写会诊记录。专科会诊的轻病员，可到专科检查。三、门诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科要有人参加，必要时业务院长参加。六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊、会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病56、历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。临床用血管理制度一、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。二、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。三、预约用血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉用血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血前一天送血库（急诊例外）。四、血库工作人员根据临床各科室预约57、血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。五、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。六、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在40c 冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。七、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。八、取血护士在取血时应认真核对本科受雪者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可拿出血库。九、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十、血库工58、作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。谈话签字制度为加强医患沟通，尊重病人知情权，必须落实谈话签字制度。一、术前、术中谈话。二、创伤性诊疗活动谈话。三、输血谈话。四、谈话内容包括：疾病诊断、诊疗及手术风险、术中术后并发症、诊疗及手术计划变更、输血风险、麻醉意外、病情转归、费用及其它意外情况。值班、交接班制度一、在非办公时间及假日，须设有值班医师。二、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交班。交接班时，应巡视病房，尤其新、危重病人情况，并做好床前交接。三、医师在下班前应将危重病人情况和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危59、病人做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班志。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急诊入院病人及时检查书写病历，给予必要的医疗处理。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。七、值班医师每日晨会将病人情况向全科报告。尤其交清危重病人情况及尚待处理的工作。八、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未能休息时，应根据情况给予补休。术前告知制度一、根据执业医师法第二十六条、医疗事故处理条例（2002年9月1日起施行）第十条、第十一条、以及医疗机构管理条例实施细则第62条的相关规定，60、为了增加医患沟通、减少医疗纠纷、尊重患者的知情权，制定本制度。二、在手术、麻醉、有创检查或处置之前均须向患者或家属告知，并在征得同意后放能进行。三、在被告知的对象上应有所选择，避免可能会对患者产生的不利后果。四、告知内容：手术、麻醉、有创检查或处置的必要性和目的、手术危险性、合并症及发生合并症的处理方法、介绍可供选择的其他外科和非外科方法、告知如需用血或血制品的风险等内容。五、病人的知情同意谈话由术者（或主管医师）负责。六、术中意外处理及术中改变术式时要由具备资格的医生负责谈话。七、记录告知内容（可采用卫生局统一制定的表格式病历书写），并有主治医师及以上人员签字。手术审批制度一、一般手术、如阑61、尾切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓胸引流、膀胱结石取出、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者。二、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致病人残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。三、凡危险性较大手术、诊断未确定的探察手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务科和院长批准。四、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，经62、业务副院长批准执行。手术记录书写规范一、手术记录是手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后24小时内完成（急诊手术在手术后立即完成）。二、手术记录的格式及内容严格按照湖北省卫生厅病历书写及质量管理标准（可采用卫生局统一制定）。三、手术名称符合ICD-9-CM编码的规范。四、手术记录的记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交 待清楚，医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名63、，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。 七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。 64、九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。处方制度一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新毕业及进修医师（士）一般工作3个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。医师必须参加武汉市卫生局组织的毒、麻、限剧药品专65、业培训，合格后，经院长批准，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名。配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权医师所开的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。 八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。九、处方一般用钢笔、66、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写，不能在同一张处方内用中文或拉丁文混合书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。 十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为 单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标67、明数量。十二、一般处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，麻醉处方保存5年，到期请示院长批准销毁。差错、事故登记报告处理制度一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确,并及时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不及时（68、当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。四、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可69、靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。七、情况检查清楚后，由院、科向家属及单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。八、各科室要严格执行各项规章制度，加强责任心，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。各级医疗人员去向管理制度一、科主任(副主任）、主任医师(副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后按照医院有关规定到有关职能部门办理相关手续。二、分管门诊主任（门诊组长、护士长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师（医师、医70、士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。查房制度一、要按规定做到按时查房。二、要作查房前的充分准备。三、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。四、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级 医师意见执行。五、查房中要重视与病人的思想沟通。 六、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。七、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。八、查房过程中71、要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。 晨会与值班管理制度一、晨会制度（一）晨会制度是保证住院诊疗工作连续性的一种重要形式和制度。（二）晨会又称早会，是病房每天的例会，在早晨上班后就召开，由科主任或主任医师主持，病房全体人员（包括进修、实习医师）都应参加。（三）主要内容为值班人员报告病人流动情况，新病人、危重病人、手术病人或特殊检查病人的病情变化，对需要立即决定的问题当场解决。（四）晨会也是传达贯彻院部指示和通报有关重要事宜的形式，以全科人员集中的形式举行，时间一般不超过15分钟。二、值班制度（一）各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师。（二）值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重72、病人情况，并做好床前交接。（三）值班医师负责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等，不得无故离岗，护理人员呼邀时应立即前往视诊，如有工作上的急事需暂离片刻，也应向值班护士说明去向。（四）值班医师遇本人能力难以解决的问题时，必须及时请示上级医师。（五）值班医师于晨间应向经治医师或上级医师报告危重病人处理情况。（六）值班医师应写好值班记录，以书面和口头结合的形式交接班。（七）其他护理、医技人员都应严格执行值班制度。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械73、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，患者被褥要定期更换消毒。七、有严重感染及脏器移植的手术患者，放单独病房，病室应事先进行消毒。 八、出院患者的床位，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡患者的被褥应更换，用具应消毒。九、传染病患者按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离74、，患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，患者用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病患者在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做 好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊患者应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病患者，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离。患者用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要销毁。十三、进入治疗室、换药室75、应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。 十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标识。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周彻底灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。病房消毒隔离制度一、新入院患者（除急、重患者外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。二、传染病患者不准和普通患者住在一76、个病室。对已确诊的传染病患者应立即转科 或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。三、传染病患者应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病患者尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理 ，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严密隔离，用过的房间要用化 学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要销毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、患者用的被服要定期清洗，有77、污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、 尿、便痕迹。每出院一个患者要更换一次。六、患者的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。 七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒12次 。八、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严78、格执行无菌操作原则。三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500个m3。四、治疗室每日清扫、消毒二次,所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒 日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，浸泡深度在1/22/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期79、。八、特殊感染、乙肝HBsAg()患者所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。手术室消毒隔离制度一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标识。手术后手术间地面和空气严格消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少使用浸泡消毒的器械，丝80、线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过500个/m3。手术室无菌物品的保存和隔离制度一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。二、高压灭菌的物品，可存放7天，过期81、则不可再用，应重新灭菌。三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面12次，定期消毒,定期作空气培养，细菌总数不超过500个/m3，以免污染无菌物品。六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75酒精中，30分钟后使用。七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100。八、对特殊患者污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。特殊感染患者手术间的处理规定一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标识。二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管82、理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。 四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。八、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前 ，手面培养细菌总数8个/cm2。麻醉术前会诊、讨论制度一、麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。二、详细了解病情，进行必要的体检。如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊83、检查项目，并商讨最佳手术时机。三、估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA(American Society of Anesthesiologists，简称ASA)评级；选定麻醉方法，特殊疾病开具麻醉前医嘱及麻醉前用药。四、向病人介绍麻醉方式、方法及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。五、向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人(或患者委托人)、监护人签字手续。六、认真填写术前会诊单，并在手术前一天下班前汇报主任。七、手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，84、对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。八、麻醉前讨论应在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师麻醉术后访视制度一、一般择期手术，麻醉医生在下班前对麻醉后的病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。二、将随访结果详细记录在麻醉记录单上必要时在病程录上记述。三、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。四、对出现严重的麻醉并发症，必须在第一时间向科主任汇报，请示处理方案，必要时在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训向医院主管部门报告。五、若发生麻醉意外、事故、差错应按医85、疗安全管理规定执行。麻醉科交接班制度一、值班人员须遵守“接班不到，当班不走”的原则特别是危重病人正处于危险中进行交接班，应协同处理，直至病情稳定。二、值班人员必须 坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。三、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行当面交接班；在接班者未明确交班事项前，交班者不得离开岗位。不允许转换交班方式或电话交班。四、交接事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。五、接班者若发现病人病情、治疗过程、器械药品交待不清等问题，应立即查问直至明确。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后86、因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。麻醉科疑难危重病例讨论制度一、对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防治措施，经全科讨论加以确定。二、对讨论情况应作详细记录。三、麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科的角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。四、对危重病人(包括术中病情恶变者)，应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。麻醉安全防范制度一、经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。二、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。三、充分做好87、麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。四、凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。五、严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药须两人核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的六、使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。七、疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强管理。要有相应的质量88、和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。八、凡发生重大麻醉事故，按医疗事故处理条例第十四条执行，并在24小时内报告武昌区（武汉市）麻醉质控中心。麻醉药品管理制度一、麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一管理。二、毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。三、麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等，应实行“六专”(专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班)管理，班班交接，定期清点。其中，专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等。四、抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置，保证供应，89、并应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。五、麻醉药品一律不准外借。仪器、设备保管制度一、贵重仪器应由专人负责保管，严格按规程操作。操作人员须经专业技术培训和考核合格后方可操作。违章操作如损坏机器，应按院赔偿规定负责赔偿；对造成病人痛苦或并发症意外者，应按有关规定进行处理。二、平时要做好仪器设备的保养和维修；发现故障后，应即报告仪器保管负责人和科主任，并填写维修单，提出维修，以保证正常使用。三、建立贵重仪器档案，加强管理，登记包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。四、定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准、易损件定期更换、电器安全监测等。五、90、计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备的明显位置。转院转科制度一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医务人员护送，病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院，转入疗养院的病员只带病历摘要。三、病员转科须经转入科同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值91、班人员交待有关情况，转入科写转入记录。 双向转诊制度一、限于技术和设备条件，对本院诊断不明，治疗困难的病员由科内讨论，一把科主任签字同意后，经医务科或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医务人员护送。病员转院时，病历摘要随病员转去。三、对下级医院转入院病人，经诊治处理病情好转，稳定后，可按实际情况转回原医院作进一步康复治疗，并有继续指导其诊疗的义务。医技科室诊疗管理制度检验科工作制度一、全科人员应自觉遵守劳动纪律，上班后充分做好实验前的准备工作。二、检验单由医师逐项填写，要求92、字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。三、收到标本时严格执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。四、遵守全国临床检验操作规程，进行规范化操作，认真做好每项检验工作。五、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告应由主任审签。六、特殊检验标本发出报告后保留24小时，一般标本检测后和用具一并立即消毒。七、为保证检验质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期93、抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意见，妥善处理。八、建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间质量评价活动。九、积极开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术，开展新的检验项目和技术更新。十、做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器的保管工作，并指定专人负责严加保管，定期检查。十一、建立技术质量管理、急诊检验、安全保卫、清洁卫生、试剂管理、仪器管理、输血管理、信息反馈、经济核算等制度，保持检验工作的正常运转和良好的工作环境。检验科医院感染管理制度一、工作人员穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处94、理。三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或消毒。四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废气物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类按医疗垃圾管理规定处理。六、报告单应消毒后发放。七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，95、防止扩散，并视污染情况向上级报告。九、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。试剂管理制度一、严格遵守药品管理法及其实施办法的有关规定，进货前，必须向供货方索证,验证齐全的诊断试剂，方可购入。二、所购试剂由科内试剂监管员专门负责与管理。三、凡无批准文号的诊断试剂一律不得使用。四、凡国家列入批检的诊断试剂，必须贴有“中国药品生物制品检定所鉴定合格”的防伪标签，包括盒上封口及盒底各贴一张，并由当批次国家药品生物制品检定所的检验报告复印件。五、所购试剂在入库前要进行质量验收，入库前详细计帐，并进行登记，详细记录，试剂名称、批号、效期、规格、采购数量、购买日期、购买日起、生产厂家、经销公司等具体内容。六、各96、组组长负责本组所用试剂采购计划，定期核查试剂库数据，对使用情况做到心中有数，每月提前作出实际采购计划，确保试剂供应。七、定期检查库存试剂质量，并作记录。凡过期试剂，无保存价值的试剂，经科主任批准后，予以销毁，并在帐上注销，写明销毁原因，决不使用过期试剂。八、对试剂质量发现的问题应向供货方提出意见，详细记录质量问题的具体内容，更换新试剂，确定质量无问题后方可使用。检验标本管理制度一、标本送检,必须由医师填写申请单,字迹清楚,目的明确。标本送检方法:（一）标本与申请单同时送往检验室。（二）儿科先送申请单,后由检验人员下病区采集标本。（三）住院部标本与申请单均由检验人员下病区收集。二、接收化验单时要97、核查姓名、性别、年龄、科别、临床诊断、标本类型、检验目的、医生签字、交费手续.收集标本时要核查科别、姓名、性别、年龄、检验目的.接收标本:门诊标本:查对病人姓名、性别、年龄、检验目的.病房标本:要求标本容器清洁,不渗漏,标本量适宜,标签完整,清晰,标签注明:科别、病人姓名、床号;并核对申请单病人姓名、床号、标本类型、检验目的等是否相符.现标本质量不合格时,应拒收,通知病人重新采集,并告知采集标本的方法和注意事项;发现申请单于标本不符时,应通知有关科室医师,重新核实后,重新采集标本送检;发现申请目的不明确时,应与申请医师联系,由申请医师更正或说明.标本容器由检验科供应.检测样本的保存：（一）肿瘤98、标志物、肝炎（阳性）、血型等特殊标本，应保存一个月。（二）保存的样本应核对检验单姓名、科别、病室及床号等，与样品管是否相符。（三）核对无误后，分离血清吸入管中密封,用记号笔填写姓名、性别、年龄、检验目的、科别、床号、样本编号、日期等并将其贴于管上，将其放入冰箱在-20保存一个月。（四）样本保存一个月后，放入消毒桶内，统一焚烧处理。检验科差错事故记录制度一、加强基础知识的学习，提高检验技术技能，工作态度严谨认真。二、严格执行技术操作规范，强化安全医疗意识，加强预防性管理，注意寻找潜在的、隐藏的、可能发生的问题，预先处理。杜绝事故、减少差错、误操作现象发生。三、工作中无论发生任何的误操作、差错、事99、故，组长或责任人要及时进行记录。四、记录发生差错的内容、事情的经过，分析出现差错、误操作的原因以及纠正措施，同时组长和责任人签字。自行发现、自行纠正的误操作、差错均不予处罚。六、凡由科主任检查发现的误操作、差错，而且在检查中发现记录登记中没有记录内容的加倍处罚。七、如果发生不可避免的错误、行为过失，必须立即向科主任报告。要诚恳的向患者及家属通报、解释，采取补救措施，不准推脱责任，隐瞒事实真相。急诊检验制度一、急诊检验必须要及时、准确、服务态度好，做到随叫随到。二、临床医师书写急诊化验单时要在化验单上注明“急”字，及时通知化验室急诊值班人员或其他专业组急诊项目值班人员。三、采集或接受标本后，立即100、化验，即时通知值班医生，报告单上注明接收标本时间和报告时间，并将检验结果登记后，住院病人结果电话通知相关科室，凡电话回报的结果要登记该科室接电话人姓名，备查；门急诊病人结果，告知详细取报告的时间。四、急诊检验结果临床检验30分钟，生化60分钟。五、急诊检验报告单发出时，在急诊检验报告单收、发登记本上记录并签字。六、急诊检验项目：血常规、尿常规、大便常规、尿糖、酮体、便潜血、胸腹水常规、脑脊液常规、血尿淀粉酶、血K、Na、Cl、血糖、尿素氮、肌酐、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、血气分析、凝血三项、肠道门诊便培养等。七、特殊病例需要特殊项目检验的，应根据具体情况，经科主任审批后随即处理。检验科值班制101、度一、检验科晚上值班到19.00；安排一个值班人员，负责常规项目急诊化验。二、值班人员不得擅自离岗位，如下病区采血，应告知楼层主管。三、值班人员不准在值班室会客或携带家属上岗，值班时间严禁吸烟，饮酒、干私活。四、负责检查温箱、冰箱、各种仪器是否正常运转，发现问题及时处理，并报告科主任。五、负责检查门、窗、水、电是否关好，做好安全保卫工作，做好本班卫生工作，保持室内外环境整洁。六、严格执行交接班制度，本班工作本班时间内完成，确实不能完成的工作，说明情况，当面交清，本班工作要详细书写交班计录，所需物品和应班备用物品要交到下一班在晨会上交接清楚。七、科主任执行备班制，遇有疑难问题或重大抢救，要求随叫102、随到。八、科内遇有疑难问题或院内重大抢救，影响到医疗整体工作的事宜，值班人员必须向院总值班汇报，并及时通知科主任。检验科清洁、消毒制度一、每天上岗前戴口罩、帽子、手套。二、地面、桌面消毒：工作前后用含氯消毒液擦拭地面、桌面、和仪器。消毒时间和方法：擦拭至湿润，滞留10分钟以上。三、工作完毕用0.30.5%碘伏消毒液泡手13分钟。四、工作完毕后在工作废液中加入2%TD，混均30分钟消毒后排泄废液。五、微生物室工作完毕用紫外线对污染区消毒30分钟，打开窗户通风30分钟。六、医疗垃圾、标本废物及重复使用物品见废物处理制度。七、疑有感染的化验单，应在熏箱中用甲醛熏箱12小时；一般化验单发出前，用紫外线103、消毒40分钟。八、按卫生负责区进行大扫除，擦拭玻璃门窗，每周检查一次。九、清洁区和污染区严格分开。个人物品水杯、毛巾、饭盒等不能放在工作区内，地面、桌面、柜顶不准乱放杂物，粘贴东西。十、每日工作完毕开窗通风30分钟以上。紫外线灯消毒40分钟，十一、在日常消毒记录本记录。B超室工作制度一、准时上岗，仪表端庄，佩带胸卡，工作时间不干私活，不聊天，不撤离岗位。二、热情接待病人，检查前应详细阅读申请单，询问病史，以取得病人的配合。三、做好登记工作，详细交代注意事项，严格掌握禁忌症，对急诊及病房患者，做到分秒必争，快速到达急诊及病房做超声检查工作。四、及时准确报告检查结果，遇有疑难病例，应及时与临床医师104、联系共同研究。五、认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修并做定点放置，清洁无灰尘。六、做好资料的积累和保管，并做好总结及学术交流。七、保持室内清洁卫生，定期空气消毒，注意用电安全。医学影像科工作制度一、准时上岗，仪表端庄，佩带胸卡，工作时间不干私活，不聊天，不擅离岗位。做好医务人员的防护工作。二、热情接待病人，检查前应详细阅读申请单，询问病史，以取得病人的配合。三、做好登记工作，详细交代注意事项，严格掌握禁忌症。四、承担门诊、住院的常规X线、造影特殊检查，满足临床请检要求并确保检查的准确性。五、承担保健、体检和抢救的放射检查任务。六、开展新的影像技术和诊断的方法学研究及设备的技术革105、新。七、引进国内外的最先进技术，配合临床进行专项研究。借片制度一、本院医生借片必须填写借片卡，填写内容包括：病人姓名、X光号、借片张数、借片人姓名及时间等。二、借片必须在两日内归还，如有特殊情况不能按时归还者，须及时通知影象科主任。三、院外病人借片，收取一定的押金。押金交收费处，科内不准收现金，只收收费凭据。一周内必须归还片子。四、未写报告者，一般不外借，如需要，临床医生可亲自来科观片，急诊、紧急会诊、手术急用者视情况凭借条借用，用后当即归还。放射科机器维修保养制度一、建立每台机器日常保养、维修记录档案。二、技术组每天各岗位投照人员负责本岗位机器（包括普通X光机、胃肠X光机、床旁X光机、C行臂106、）的清洁卫生、开机加热训练X光机管球。并作记录。在日常工作中要注意机器的工作状况，如有异常立即上报组长及维修工程师，并做好相关纪录。三、洗像机由专门人负责日常管理，由专人定期配换药水，同时清洁洗像机内部（包括传送轮、显影槽、定影槽水洗槽）并记录。如有故障立即上报分管主任或组长及维修工程师，并做故障记录。维修工程师负责维修洗像机故障，填写维修纪录。四、夜班值班人员负责所有机器的管理，如有故障立即上报分管主任或组长及维修工程师，并做故障纪录。翌日早晨下班前填写机器状况纪录并交班。放射科工作制度一、按操作规程开机，非本岗操作人员禁止使用机器。二、认真做好机器的维护与保养，发现机器故障及时上报主任，能107、排除的故障及时排除，并认真做好机器维修记录。三、下班离开本室前，按程序关机，切断总电源，检查水源开关，关闭室灯，关闭门窗，倒掉除湿机积水。四、按时开诊，工作时间不得脱岗，工作认真负责、态度严谨，对技术精益求精。五、严格做好交接班，认真按规定做好登记工作六、对患者态度和蔼，主动搀扶危重病人。遇到疑问耐心解释，检查病人仔细认真，及时发出诊疗报告。七、保持室内清洁，注意室内通风、换气，室内严禁吸烟。X线防护制度一、工作人员工作时应穿好铅衣、佩带个人防护监测徽章，戴好手套及各科防护设备。二、机房内不应存放其它无关器材及物件，尽量减少放射线，机房内应有良好的通风换气功能。三、开机前应作好一切必要的设备（108、如暗适应），在不影响工作的原则下尽可能减少曝光次数、时间及缩小光区，避免对病人及工作人员产生不必要的损伤。四、机房外应设置警示装置，工作时避免其它人员接触，保证安全。五、经常进行放射线防护学习与监督。X线机操作制度一、熟悉机器性能，规格及其特点，严格遵守操作规程，谨慎仔细，严禁超载使用，并尽量避免不必要的曝光试验。二、使用前应检查电源电压是否合乎机器要求，过高或过低应停止使用三、经常检查控制台各个仪表、调节器及转换闸是否正常位置四、使用前应开机预热，再根据工作需要进行技术条件选择。机器工作时不允许调节电源电压千伏值及任何调节器。五、工作完毕应将各调节器开关退回原位六、经常检查控制台各仪表、调节109、器及机器个部件，一经发现故障应及时修理药品管理制度一、麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一管理。二、毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。三、麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等，应实行“六专”(专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班)管理，班班交接，定期清点。其中，专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等。四、抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置，保证供应，并应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。五、药品一律不准外借。临床科室麻醉药品管理制度一、醉药品管理实行“五专”制度：专人负责110、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。二、医务人员必须具有主治医师以上专业技术职务，并经国家药物监督管理局考核能正确使用麻醉药品者才有麻醉药品处方权。处方书写要完整规范。三、护理部人员凭电脑打印统领单及麻醉药品专用处方领取麻醉药品。处方要医生签名。领取度冷丁、吗啡、芬太尼需用空安瓶更换。四、科室备有麻醉药品基数。由护理部专人、专柜加锁保管，并建立专用帐册。使用麻醉药品需双人签字，登记备查。中心药站每季度检查一次使用情况。五、若需调整麻醉药品基数，科室主任提出书面申请，经药剂科、医务科主任签字，院长批示方可生效。输血前告知制度一、根据病情需要，对需要输血的患者或家属实行告知制度。二、由主管医111、生向患者或家属说明用血审批方法，并告知用血的预期效果及可能出现的不良输血反应。并共同签署输血同意书。三、紧急用血时，应在用血后6小时内完成用血告知制度。输血申请、会诊制度一、根据医院输血管理措施，患者手术前，输血前要有会诊制度。二、患者预计输血2000毫升时，需由临床科室组织有关人员的会诊及病历讨论。（参加人由主管医生，麻醉科，输血科，药剂科，患者家属）选择术式，及需大量输血预告,由家属签“输血同意书”。三、患者需输血时由病房向输血科提出用血申请，经输血科主任审批后，由输血科准备所输血液。输血不良反应或经输血造成传染性疾病的登记报告制度一、出现输血不良反应，应立即报告医务科，并由临床医生写输血112、不良反应汇报单，按月上报医务科。二、由医务人员当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型并诊断发生的原因。三、重新采集血样，由医务人员送交输血科。四、输血科在逐项核对输血单、患者和供血者标本后将此存封并上报。五、确因输血造成的传染性疾病，由医生填写传染病卡片，并执行武汉市疾病控制中心所指定的相应制度。临床用血审核制度一、临床医师必须严格掌握输血指征，做到能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输，要积极开展成分输血、自身输血。二、临床医师要熟悉采、供血机构所提供的血液及成分的规格性质、适应症、剂量及用法。三、需输血治疗时，临床医师需向家属说明输血目的，签定输血同意书后，向输血科提出申请。四、113、输血科根据医师提供的简要病例和需求量，报输血科主任审批后，按所需量提供相应的血液。五、一次用血预计2000毫升以上者，由临床科室组织有关人员的会诊及病历讨论。（参加人有主管医生、麻醉科、输血科、药剂科人员及患者家属）由家属签“输血同意书”。六、紧急情况用血及罕见稀有血型用血需经输血委员会讨论决定。七、病人需输血时，输血科要严格操作规程，配血无误后（三单一致），方可输血。病房若有输血不良反应时，应记录反应情况，通知输血科查明原因，病房应将交叉配血报告单放回病历中永久保存。输血患者及供血者标本保存及销毁制度一、患者血液标本采集及送检：（一）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴号标签的试管，当面核对114、患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。（二）由医护人员或专门人员将患者血标本与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。（三）患者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。二、血液发放及标本保存：（一）医护人员取血并做好登记签字工作。（二）血液发出后不得退回。（三）患者和供血者的血标本保存7天。之后按报废血处理。（四）做好患者和供血者的血标本保存登记及销毁记录。输血前查对制度一、检查血液质量：血液有无气泡、凝血块或溶血，并检查血袋有无破损。二、检查血袋标签：查采血日期、有效期，对照输血单查血袋标签上的血型及血量是否与供血者的信息一致。三、查对受血者：输血前115、由两人到病人床前核对，连同病例及交叉配血单检查受血者姓名、年龄、床号、住院号及血型。精神药品管理制度一、对一类精神药品，应建立专用账册、专门登记、专柜加锁、专人管理、专用处方。二、精神药品的购销、使用建立收支账目，按时盘点，做到账物相符。医院购买的精神药品只准在本院使用，不得转售。三、精神药品处方必须注明患者姓名、年龄、性别、药名、剂量、用法等。处方及购买证明不得涂改。四、精神药品用量应严格遵守处方限量，一类精神药品的处方不得超过三日常用量，二类精神药品的处方每次不得超过七日常用量。对癫痫等慢性患者不得超过一个月用量。五、处方应保留两年备查。效期药品管理办法2001年12月1日颁布的药品管理法116、规定，任何药品均要标明有效期。对效期药品管理制定如下条例：一、药库进药应进有效期为一年以上药品，原则上不进有效期在半年以内的药品。短缺药品必须要进时，临床科室主任应有文字说明或电话告知。药品的效期应在入库凭证、手帐和计算机帐中登记。库管人员接到效期药品入库凭证，要认真核实药品的有效期。近效期品种与远效期品种应分开存放，先发近效期药品。并注意在提示过期品种的效期一览表上作登记。二、有效期在两个月以上者，可退回药库，临近效期两周的药品不得销售给患者。三、每月盘点时，应将近三个月到期的不常用药上报组长，上报医务科,由医务科与临床科室协商销出。避免造成医院的经济损失。全科同志应提高效期药品管理意识，因117、为过期药品为劣药，法律上要追究责任。药剂科处方管理制度一、临床各级医师的处方权，须经院领导批准。医师的签字或印模要留样于药剂科，各调剂室凭此配发药品。 二、药剂人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方，要退回医师修改签字后才能调配。 三、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方，遵照国家特殊药品管理办法及医院管理规定执行。 四、处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人和直系亲属开处方。 五、处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄118、住址、临床诊断、药品名称、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人签字、药价，不得缺项、漏项。 六、处方一般用蓝、黑钢笔书写，字迹要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新签名方可调配。 七、处方上药品数量一律用阿拉伯数字或中文书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(i.u)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 八、一般处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备119、查。到期由药房报药事管理委员会批准销毁。九、药剂师(士)有权监督、审核处方，指导医师合理用药。高档、精密仪器设备管理制度一、精密仪器应由专人负责，专室保管，各种仪器应制定操作规程，并在设备显著位置，有状态标识。二、使用仪器应严格遵守操作规程，并进行登记，对新购仪器设备必须熟悉性能，掌握操作方法后方可使用。三、做好准备工作，尽量缩短开机时间。仪器使用过程中，不得随意离开，如发现仪器不正常或出现故障，应立即停止使用。四、高档、精密仪器应放置固定位置，不得随意搬动，做好防尘、防潮、防震工作，保持仪器性能良好。五、高档、精密仪器应定期校正，发现仪器损坏或有故障时，应停用并及时检修、做好校正和检修记录。120、六、每次使用后及时擦拭，保持仪器和仪器室清洁。药库工作制度一、药品采购验收（一）采购部负责全院药品的采购供应工作，按时编制药品采购计划交科主任审查，院长批准后执行。药品的库存量，一般为12个月。新增品种须由使用医生提出，所在科室主任同意，报药事委员会批准。（二）按药品法规进行药品采购,力求保证供应,避免积压浪费.同品种、同规格的药品优先购买质量价格比较好的药品。把好质量关，坚持按主渠道购药。新增购药渠道，证照符合规定并报药事委员会批准。（三）购进、调进和退库的药品，由采购人员按照合同或计划，会同药库管理人员对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、有效期限、外观质量、包装情况、产地、金额等项，核121、对无误后，采购保管人员在进货单上签字后方可入库。新品种入库、价格调整，及时通知有关部门。二、仓库保管：（一）药库要求室内干燥通风、门窗牢固，注意随时加锁。有防火设备，并应经常检查，禁止吸烟，非药库管理人员不得擅自进入药库。（二）库存药品按性质、剂型、分类保管，注意室内温度、通风避光及药品效期，需低温保存的药品，应贮冰箱内，防止变霉、虫蛀、鼠咬等。（三）药库必须建立建全各种帐卡和特殊药品的标记，并准确及时登记，每月盘点，核对帐目，达到帐（卡）帐物相符。发现有误后及时报告科主任。三、药品领发（一）门诊和住院药房应有领药单,定期到药库领取药品,只要库房有的药品或病房需要,可随时领取.有关特殊药品的领122、发,应按特殊药品管理制度的规定执行.（二）实发药品应填写出库单,双方签字.药库不得配发处方,未经领导同意,不得对外代收、代购、转让药品。药房工作制度一、药剂人员要根据本院医师正式处方和各科药品统领单调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，更不得无凭证给药。二、药剂人员必须严格执行有关法规和操作规程及检查校对工作，认真负责地保证药品及工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。工作时衣着整齐，工作前应洗手。 三、收到处方后，认真执行处方“查对”制度，审查无误后,方可调配，如处方内容不妥或错误时，应与处方医师联系更正后再行调配。四、护师取药应当面核对点清，交待新药或特殊用法的注意事123、项。对出院病人发药时，应耐心地向取药者交待清楚。对已发出的药品如确需调整用药时，只限有效期内的注射剂和原包装药品 ,其药品名称及含量、规格清楚，内外包装及批号相符。 五、调剂室的贮药瓶签,应按规定书写清楚，注明规格、常用量和极量。补充药品时必须核对方可装瓶。凡是库内有药，病人需要应及时领取保证病人用药。 六、各科室药品应定位限量、分类保管，要定期检查药品防止变质、过期失效。七、调剂人员工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗。工作室内禁止吸烟、喧哗、打闹、会客等，非药房工作人员未经许可不得入内。值班人员负责处理处方调配及有关事务，并建立岗位交接班登记簿。 八、认真搞好安全保卫工作，下班前关好门、窗124、水、电。定期检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。 麻醉药品管理制度一、药品的购进,需凭武汉市食品药品监督管理局批准核发的麻醉药品购用批件以及按印鉴卡上核定量填写的申购单，由定点供应单位购买，由专人定期购买。二、麻醉药品购入后，采购人员和保管人员必须逐盒逐支核对药品品名、规格、数量、厂家、批准文号、生产批号、注册商标、有效期、外观质量、价格、检验报告单、检查核对无误后，双人双锁存入专门的保险柜中，并登记建账。三、麻醉药品需专人负责、专帐统计、专柜加锁、专用处方、专册登记，严格出、入库及交接手续。禁止非法使用、转让或借用麻醉药品，对于变质损坏的麻醉药品每年报损一次。四、使用麻醉药品的医务125、人员必须具有执业医师资格，并经考核能正确使用麻醉药品。麻醉药品注射剂处方一次不超过两日常用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过三日用量，连续使用不超过七天。五、使用后的空药瓶，按照武汉市麻醉药品管理规定进行核查后销毁。六、麻醉药品处方保存三年备查。突发事件药品供应管理制度一、突发事件急救药品供应、管理实行主任负责制，一般急救药品由药材批发公司进货，紧缺或医院日常少用的品种可直接从生产厂家进货，保证进货渠道畅通。二、药品库必须有急救药品储备并由专人管理、专帐登记，保管人员要熟悉药品品种、性质、用途和数量情况，定期检查、更换，建立药品有效期登记，在失效期前三个月内更换完毕，科主任也应进行重点抽查或126、全面检查。三、突发事件药品分为一般急救药品（如内外科复苏急救药品）和具体救护药品如：各种流行疾病、灾害、创伤、中毒等。四、突发事件急救药品必须按三分（携行、运行、留守移交）、四定（定量、定位、定人、定车）要求贮存管理，单独存放，以便随时取用，对消耗和损坏的药品应及时补充。贵重药品管理制度一、调剂组根据实际管理需要，制定贵重药品目录，以便加强管理。二、贵重药品有一定基数，并有专门药柜保存。凡生物制品按要求冷藏保存，易潮解霉变药品存于干燥通风处。每日负责贵重药品的人员根据消耗数量及时补充药品，当日消耗的贵重药品应及时登记入帐，并应帐物相符。三、贵重药品如有自然破损，应按报损制度执行。认真清点破损的127、药品，填写药品报损单，由科室主任、主管院长签字上报财务处，予以报损。四、遇药品调价时，由药库人员办理，月底将药品差价调价单，上报财务处。五、贵重药品应定期检查有效期限，严防过期失效的药品用于临床。药库温湿度计使用管理制度一、每天定时记录数据，如实填写。二、常温温度应保持在030，湿度应保持在4575%。三、温、湿度如果超过标准范围，应及时查明原因，采取措施。四、记录温湿度时，有专人填写及核对。五、应定期检查温湿度计的灵敏度。放射性药品的管理制度一、以主管院长为单位负责人向市公安、消防、环境保护、工商行政等部门进行放射性药品安全登记和申请办理放射性药品使用许可证。二、主管院长、保卫科科长及放免科128、室负责人组成的安全管理机构负责对我院放射性药品的安全管理。三、放免室内必须安装放射性药品安全管理系统，并加装防盗门及辐射标志。四、放射性药品试剂盒应放置于冰箱内并由专人负责登记、保管及发放，认真做好每次放射性药品试剂盒的使用记录。五、设立放射性废物暂存库房，剩余的放射性药品应暂存放于库房内并加装防盗门及辐射标志。放射性废物由武汉市放射性废物管理机构统一收储。六、放射性药品试剂盒使用人员应做好放射性药品的出库登记记录。七、放射性药品试剂盒使用人员应定期接受公安、卫生、环保等管理部门的检查及放射性药品安全管理培训。放射性废物的管理制度一、放免室的废物（试管、试管残液及药盒剩余残液、带有标记物的废液129、）分别按规定储存于特定的容器内。设立放射性废物暂存库房，放射性废物暂存放于库房内并加装防盗门及防辐射装置，放射性废物由武汉市放射性废物管理所统一收储。放射性废物存放时，应标明存放日期，让其自然衰变（一般为60个半衰期）。放射性废物、废液严禁乱扔乱放，以免造成周围环境的污染。放射性废物一旦造成污染，应立即向上级主管部门报告，及时采取相应措施，使事故控制最低限。护理业务管理制度护理人员会议制度一、护理部会议每周一次，由护理部主任主持，总结本周工作，研究部署下周的工作和上级交办的各项任务。二、护士长会议每月召开一次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题130、，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。三、全体护士会议每半年召开一次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加。进行半年工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在的问题，制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。四、护理晨会每周一早晨上班利用半小时时间召开,由护理部主任主持，传达上级会议精神和安排护理工作计划，解决各科室存在的问题。解决的问题做好记录。无菌操作原则一、无菌操作环境应清洁、宽敞、定期消毒；物品布局合理；无菌操作前半小时应停止清扫工作、减少走动、避免尘埃飞扬。二、无菌操作前，工作人员要戴好帽子口罩，修剪指甲并洗手，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。三、进行无菌操作前，131、应首先明确无菌区、非无菌区、无菌物品的概念。四、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，并且有明显标志；无菌物品不可以暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中；无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、并按失效期先后顺序摆放；无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。五、进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；取用无菌物品时应使用无菌持物钳；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品；无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内；避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；如用物疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌；非无菌物品应远离无菌区。六132、一套无菌物品只供一位病人使用一次。病房管理制度一、病房由护士长负责管理，科主任及住院医师积极协助。二、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。三、每周定期向患者宣传卫生知识，做好患者思想、生活管理工作。四、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。五、病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。六、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面清扫4次（上、下班前），24小时内地面不得有垃圾存在，每周五大清扫1次，禁止吸烟和随地吐痰。七、医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整133、洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。八、患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院时清点收回。九、护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。十、病房内不得接待非住院患者，不会客，并及时清理非陪护人员。在查房、治疗时，患者不得离开病房。十一、每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。十二、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。十三、病房厕所要干净、无味。病房药品、物品、器械管理制度一、一般制度（一）护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类报告，定134、期检查，做到账物相符。（二）各类物资,护士长应指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原因。（三）凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。（四）掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。（五）借出物品必须有手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。（六）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。二、被服管理制度（一）各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。（二）患者入院时，值班护士应介绍被135、服管理制度，以取得患者的配合。（三）患者出院时，值班护士应将被服当面点清收回。（四）脏衣单放于指定地点，与洗衣房或被服站管理人员当面清点，以脏换净。三、器械管理制度（一）医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。（二）使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。（三）精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。四、药品管理制度（一）各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。（二）根据药品种类与性质（如136、针剂、内服、外用、剧毒药等）分别定位存放（毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用），做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。（三）定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，一律不得使用。（四）凡抢救药品，必须定放在抢救车上，或设专用抽屉加锁存放并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。（五）患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费。交接班制度一、病房护理人员实行两班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。二、每班必须按时交接班，接班者提前137、15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。五、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。六、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本138、时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。八、交班内容：（一）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交待。（二）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（三）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（四）常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器139、的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。（五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。事故、差错、缺点登记和报告制度一、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。三、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在3天内提交书面检查材料。四、发生事故差错的有关各种记录、化验及造140、成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。五、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。六、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。八、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。护理部文书管理制度一、护理文书包括医嘱簿、医嘱单、体温单、治疗单、特别记录单、出入量记录单141、饮食单、护理交班报告簿等。二、文件记录要用钢笔、铅笔、红笔、篮笔按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正，无涂抹。三、记录要及时、准确、全面，记录核对者要签全名。四、护理文件、表格要按卫生部门统一规定的项目书写。病案管理制度一、患者住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和患者家属不得翻阅病案。二、患者转科、出院、死亡，值班护理人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和住院处。住院期间病案排列： 出院后病案排列：体温记录单（逆序） 住院病案首页（封面）医嘱单（逆序） 出院记录单（顺序）住院病历（顺序） 入院记录（顺序）入院记录（顺序） 住院病历（顺序）病142、程记录（顺序） 病程记录（顺序）会诊记录（逆序） 会诊记录（顺序）手术记录 手术记录（顺序）麻醉记录 麻醉记录（顺序）特殊治疗单（逆序） 特殊治疗单化验粘贴单 化验粘贴单（逆序）X线检查记录 护理病历（顺序）特殊检查单 X线检查记录出院记录单 特殊检查单（顺序）住院病案首页（封面） 医嘱单（顺序）门诊病历 体温单（顺序）护理病历（顺序） 门诊病历护士工作责任制度一、接待新病人，负责入院介绍。二、通过交谈、体格检查、资料整理，找出病人存在或潜在的护理问题，在24小时内写好护理病历，订出护理计划。三、完成所负责病人的各项治疗和护理工作。四、帮助病人了解自己的疾病，宣教一些健康知识，促进病人康复，指143、导病人发挥主观能动性战胜疾病。五、参加医生查房，对所管病人的病情、治疗方案等全面了解，并可向医生提出有利于病人的合理建议。六、病人出院时，向病人及其家属进行出院指导。七、在护士长直接领导下，参与护理教学和科研等工作。护理部会议制度护理部根据需要可分别召开全院护士大会、全院护士长会、院科普小组会等。一、护理部每年召开24次全院护士大会，总结和布置全院工作，表彰先进，交流护理学术论文，进行理想纪律教育等。二、每季度召开12次科护士长会，讨论总结季度工作重点、奖惩考核办法及中心工作等。三、每周召开护士长会，布置护理管理内容及组织护士长学习新业务、新技术和管理知识等。四、院科普会：讨论和评审科普、卫生144、宣教资料，需要时召开。五、各科晨会由护士长主持，会前作好准备，时间1015分钟，总结前一天的护理要点，提出批评和表扬，明确当天护理工作要点，传达医院周会布置的内容，并对护士、护生进行提问。交接班制度一、交接班制度是保证临床医疗护理工作连续进行的重要护理措施。值班人员应严格遵守护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。二、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人的护理记录。重点巡视危重病人和新病人以及术后病人，并安排护理工作。三、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告和医嘱本。在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。对危重病人必须床头交接班145、。遇有特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同处理后方可离去。值班人员应完成本班职责并给下一班做好准备工作，如用品、器械、氧气等，以减少接班者的忙乱。四、病房应建立日夜交班记录本和物品清点本，逐项认真交班。对毒麻药品、急救物品及其他医疗器械物品要查点并登记。接班者如发现物品不符应立即查问。五、交班报告应由值班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性、运用医学术语。护生填写交班报告时，带教老师要负责修改并签名。六、交接班方式和要求：（一）方式：按夜班一白班一夜班顺序交接。（二）交班内容1、住院病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前146、后或经特殊处置病人的病情变化及病人思想情绪波动的情况。2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况。对未完成的工作，也应向接班者交代清楚。3、常备贵重、毒、麻、限剧药品、器械、仪器等的数量。4、交接班者共同巡视检查病房，看是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度落实情况。5、床边交班者要交待病情、输液名称、滴数及有无渗漏；遇特殊治疗情况时，要察看病人全身皮肤，有无发红、褥疮、烫伤等情况；床铺是否整洁、干燥；各种导管有无脱出、阻塞。查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对147、制度，以保证病人的安全和护理工作的正常进行。一、医嘱查对制度（一）转抄和处理医嘱应做到班班查对。（二）转抄和处理医嘱者、查对者，均须签全名。（三）医嘱不明要问清。对口头医嘱、医嘱不全、未签名、不注明时间、剂量、用法者不执行。（四）抢救病人时的口头医嘱，护士要重复一遍方可执行。使用急救药及毒麻药须经两人核对。（五）整理医嘱单后，必须经第二人核对。（六）每周总查对医嘱1次。查对者签全名。（七）护士执行医嘱后一定要签字。（八）建立医嘱核对登记本，每天记录核对情况二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液须严格执行三查八对。三查：摆药时查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查。八对：对床148、号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、有效期和用法。（二）备药前要检查药品的质量、标签、失效时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。（四）易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时注意有无配伍禁忌。（五）发药或注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。三、输血查对制度（一）查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。（二）查对输血单与血瓶标签上的献血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符。（三）查对病人床号、姓名、住院号、原始血型及用血量。（四）与受血者的交叉配血有无凝集。交叉配血报告149、必须两人核对无误(两人签全名)方可执行。（五）输血完毕，应保留供血者血瓶，直到病人输完血无不良反应后方可处理。四、手术病人查对制度（一）接病人时一定要查对科别、病房、病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左或右)、术前用药、病历、X线片及药物过敏试验结果等。（二）手术前必须查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）已备血病人，查配血报告。（四）查无菌包灭菌标志以及手术器械是否齐全。（五）凡体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后两人清点所有敷料和器械，详细记录后签名。（六）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。五、供应室查对制度（一）准备150、器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。（二）发出器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。（三）收回器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理的情况。（四）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。分级护理制度分级护理是根据病情规定临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特别护理及一、二、三级护理。一、特别护理(床头卡及一览表上角以特护标记标明)（一）病情依据1、病情严重、变化大，需随时观察及进行抢救的病人。2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3、各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的病151、人。（二）护理要求1、安置在抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。2、制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并作好记录，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡。3、认真细致地作好各项基础护理，严防并发症。二、一级护理(床头卡及一览表上角以一级护理标记标明)（一）病情依据1、病重、病危；2、高热、昏迷、出血、五衰病人；3、瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。（二）护理要求1、严格卧床休息，生活上给予周密护理。2、注意情绪变化，做好心理护理。3、严密观察病情变化，每1530分钟巡视1次，定时测量体温、脉搏152、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。4、加强基础护理，防止发生并发症。5、加强营养，鼓励病人进食。三、二级护理(床头卡及一览表上角以二级护理标记标明)（一）病情依据1、病重期急性症状消失、大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3、普通手术后或轻型先兆子痫。（二）护理要求1、卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动。2、注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每12小时巡视1次。3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的发生。四、三级护理(床头卡及一览表上角以三级护理标记标明)（一）病情依据1、慢性病153、新入院等待检查和手术者。2、各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人。3、能下床活动，生活可以自理者。（二）护理要求1、每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、思想情况。2、督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。3、进行卫生宣教。抢救工作制度一、参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。二、严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。三、日夜应有专154、人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。四、及时与病人家属及单位联系。消毒隔离制度一、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。二、严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程。诊疗护理前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。三、常规器械消毒灭菌合格率100%，无菌持物钳浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名155、称和浓度。四、无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。五、消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。六、消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。七、治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。八、病室每天通风换气+，地面每天用湿托拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒2次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取156、相应措施，超过1000小时更换。九、便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。十、厌氧菌及绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。十一、凡一次性医疗用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。十二、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单位进行终末处理。十三、口腔科和放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻消毒必须采用对乙肝病毒有效的消毒方法。十四、对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化气等，均应进行严格消毒灭菌处理。十五、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期157、做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。十六、门诊化验单一律要经消毒后才能发出。十七、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。被服管理制度一、各病房根据床位数确定被服基数，做到每班交接清点、核对，如被服数与基数不符，必须立即查明原因。二、病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的协助。三、病人出院时，值班护士应将被服点清、收回。四、脏被单、衣服清洗时应与洗衣房人员当面清点。五、按季节向总被服库房交回和领取被服。饮食管理制度一、病人的饮食种类由医生根据病情决定。开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并做好饮食标志。二、开饭前停止158、一般治疗，对卧床病人要给便器、洗手、安排卧位，供给床上饭桌。室内应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁并严格执行查对制度。四、冬季的饮食应注意其保暖，由护士和配膳员一同将饭菜送到病人床边，保证病人吃到热饭菜。五、病人家属送来的食物，经护士同意后病人方可食用。六、食具要每餐消毒。传染病人的餐具用后经初步单独消毒清洗后再行煮沸消毒。七、观察病人进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以增加营养，并随时征求病人意见，及时和营养室取得联系。八、向病人说明饮食治疗的目的，对禁忌和限制的食品要劝阻食用。九、凡住院病人，其床头牌上均应有饮食标志，159、禁食病人的饮食牌上或床尾设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时限。病人出入院制度一、入院制度（一）入院病人需持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续，并经卫生处置室进行卫生处置后方可进入病房。（二）病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，需立即做好抢救的准备工作。（三）病房护士应与卫生处置室护士作好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境。护士应主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、血压和呼吸。（四）通知医生检查病人，并及时执行医嘱。二、出院制度（一）护士应将医生决定的出院日期预先通知病人及家属。（二）护理人员应根据160、医嘱办理出院手续。（三）取得出院结清账单后，协助病人整理物品，收回医院用物，将出院带药交给病人，并讲明服法。（四）做好出院前的卫生宣教，告知注意事项。征求病人对医院的意见，并送病人到卫生处置室更衣。（五）清理病床单位用物，注销各种卡片，并整理病历。探视陪伴制度一、按规定时间探视病员，每周34次，时间为下午。（一）探视者先到探视处领取探视证，凭证入病房，一次同时不超过2人，学龄前儿童不得进入病房。（二）探视时需遵守有关规定，对外地或特殊情况下的探视者，可在适当时间予以安排，如病情不宜探视，医护人员应做好解释工作。二、ICU、婴儿室、新生儿病房、隔离室谢绝探视。三、严格控制陪伴。（一）危重病人需家161、属陪伴者，由病房主管医生或护士长签发陪伴证。（二）陪伴人员必须随身携带陪伴证，传染病人、精神病人不得陪伴。四、查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，如需了解病情，待查房结束后向医护人员询问。五、陪伴和探视人员应遵守病房及院内各项规章制度，听从医院人员指导：（一）不得擅自翻阅病历及其他医疗记录；不讨论有碍病人健康或治疗之事。（二）不要吃病人的食品或用病人的用具；不要在病人床上睡眠；不能在病人浴室洗澡或洗衣服；要保持病房安静整洁，不随地吐痰，不吸烟和乱扔瓜皮果壳。六、陪伴或探视人员要爱护公物，节约水电，如有损坏按制度赔偿。护理查房制度一、护理部组织各科护士长每季度进行1次较全面的护理业务查房，各162、病房可每月组织12次。二、行政查房：科护士长每月1次，病房护士长每2周1次。查各班岗位责任制和各项规章制度的落实情况。三、夜查房：由全院护士长轮流参加。（一）查房内容：了解各病房的工作量、重病人的护理、陪客管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程度和工作态度。（二）发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导。对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。四、参加医生查房：病房护士长或主班护士每周安排12次参加主任或主治医生查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。标本送检制度一、检验单上各种项目如姓名、性别、年龄、病区、科别、床号、住院号163、临床诊断、标本名称、送检项目及送检日期等，均应逐项填写清楚正确，并由送检医生签名。二、如确因急需而检验时，应在申请单右角加注“急”字。三、检验标本送检时，应将检验单上的联号标签贴于标本盛器上。四、各种标本的数量与质量均应符合检验要求。五、各种标本应于上班后集中送检，以便集中检验，急者例外。六、送检标本要做好登记，并由接收科室签名。护理部管理登记制度护理部要建立以下几种内容的登记(科护士长可以参照执行)一、护士长会议记录：包括护士长参加会议的考勤记录。二、业务与管理查房记录：包括各科交班记录。三、护理部夜查房记录：记录查房发现的问题。四、护士调进、调出和本院护士调动登记。五、护理大事记。六、全164、院护理评比检查记录：记录本院各种检查评比的结果。八、接待参观登记：记录参观单位与人数。九、参加院周会、院办公会议记录。十、输液、输血反应登记，要详细记录调查结果。十一、差错登记：其中包括全年无差错者及被防止的各种严重的差错、漏诊和误诊。十二、每月小结记录：为全院每月护理工作总结。部门护理管理制度病房护理管理制度一、病房由护士长负责管理，专科负责医师积极协助。二、定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。三、保持病房整洁、肃静、安全、舒适，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻和关门轻。四、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意165、，不得任意搬动。五、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫2次，每周大扫除1次。六、医护人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。七、病员被服、用具按基数进行管理，并定期进行清点。八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。做到账物相符。如有遗失及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。九、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房管理工作。十、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。门诊护理工作制度一、各科室参加门诊工作的护士，在门诊部、护理部和本科护士长统一安排下进行工作。二、门诊166、工作人员要坚守岗位，衣帽整齐。诊室应清洁卫生，有良好的候诊秩序。要进行候诊教育，宣传卫生防病、计划生育等知识。三、门诊各级护理人员按岗位责任制工作，并掌握岗位职责标准。四、各科门诊均应设导诊台，做到关心体贴病人、应态度和蔼，有礼貌、耐心地解答病人的问题，有计划地安排病人就诊。五、加强检诊，作好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。六、一切从病人利益出发，建立便民措施，对老弱和重病人给予照顾。七、病人进行特殊检查和治疗的预约单要填写准确无误。手术室护理工作制度一、凡在手术室工作的人员，要严格遵守无菌技术操作规程。保持室内肃静和整洁。进手术室时需要穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣和口罩。二、凡进167、手术室见习、参观者，两人以下的须经科室负责人和手术室护士长同意。3人以上的需报医务处批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，固定在一个手术间，不得随意出入。三、手术室的药品、器材、敷料，均应由专人负责保管，并放在固定位置。各项急诊手术的全套器材，电器和蒸器设备应经常检查，以保证手术的顺利进行。手术室器械一般不外借，必要时必须经过手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显的标志，加锁保管并登记基数。四、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术再做有菌手术，手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目，并应及时消毒、清洗、处理污染的器械和敷料。五、手术室在夜间及节假168、日设专人值班，以便进行急诊手术。六、手术室对病人应做详细的登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，并及时采取防范措施。七、手术室应每周彻底清扫、消毒1次，每月做细菌培养1次。八、负责保存并及时送检手术采集的标本。九、手术通知单应于手术前1日交手术室，以便安排手术。手术通知单须由主治医生或值班医生签字。十、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和部位。供应室工作制度一、及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。二、各科室根据工作情况，定好所需器材的基数，由供应室每日定时送货到科室。三、用过的器材，须由科室立即进行洗涤清洁，以便供应室进一步处理。传染病患者用过的物品，169、由各科室先行消毒后方可退还供应室。四、供应的无菌物品，一律需标明灭菌日期。灭菌日期超过1周或封口已经拆开者，一律不得使用。注射室、治疗室工作制度一、经常保持室内清洁，每天消毒1次，每月做空气培养1次。二、器械物品应有一定的基数，严格交接班。三、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。毒、麻、剧药或贵重药应加锁保管，规定基数，并进行严格交接班。四、严格遵守无菌操作规程，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩和帽子。五、无菌持物钳等应按时灭菌，更换消毒液。六、已用过的注射器等一次性医疗卫生用品，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害化处理。七、无菌物品和已用过的物品要严格分别放置，无菌物品必须注明无菌日期，定期检170、查，以保持无菌。输液反应的处理一、发热反应：（1）轻者、减慢滴速、注意保暖；（2）重者立即停止输液；（3）高热者给物理降温，必要时给抗过敏药物或激素药、吸氧。二、循环过度负荷反应：（输液速度过快）。（1）立即停止输液；（2）病人取端坐位、两腿下垂，以减少下肢静脉回流，减少心脏负担。（3）高流量氧气吸图，减轻缺氧状态；（4）静脉注射强力速效利尿剂（速尿20-40mg/次）；（5）根据情况注射平喘药和强心剂；（6）如无禁忌症，可立即慢静脉注射酚妥拉明（立及丁）5mg或阿托品或山莨菪碱等；（7）肺水肿急剧加重者，其他治疗无效者，如无贫血，可静脉放血300-500ml.三、静脉炎：局部热敷、抬高患肢、171、注意休息，必要时给地塞米松、抗生素药等。医院感染管理制度院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效172、措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。控制院内感染各项卫生学标准一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不173、得超过500个/m3，乙型链球菌不得超过20个/m3，物体表面、医务人员的手上不得超过8个/cm2。二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个/m3，物体表面细菌总数不得超过10个/cm2，医务人员的手细菌总数不得超过8个/cm2。门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个/m3。三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房,空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。五、婴儿室、儿科病房,物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。六、凡灭菌的174、医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦秒/cm2。院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师175、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对婴儿室、儿176、科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。抗菌药物合理使用监测制度抗菌药物广泛使用，破坏了人体内正常存在的微生物群与宿主(人体)的生态平衡，导致正常微生物群在定量、定位方面的生物学行为改变，由原177、不致病的或在特定条件才致病的机会病原体成为致病的病原体，引发内源性感染。为规范抗菌药物的使用管理，特制定本监测制度，请各临床医师遵照执行。一、抗菌药物使用率监测高抗生素使用率是抗生素不合理使用的标志之一。世界卫生组织(WHO)倡导的抗生素使用率为2030，本院要求抗生素使用率控制在20%30%以内。二、抗菌药物使用合理性的监测针对医院的抗生素使用率，从适应症、剂量、疗程、预防用药等方面分析，揭示不合理使用的原因及程度，可作为教育医务人员的资料。三、外科系统科室预防用药监测对临床抗生素使用监测，还需从治疗用药、预防用药两大部分监测分析。目前抗生素预防应用中存在不少问题，尤其在外科，术后预防用药几178、乎占100，对药物的选择、剂量、疗程、联合用药指征的监测分析，发现不少弊端。不少临床医生试图用抗生素来弥补手术操作中的缺陷。术后盲目、长期给药只会起到破坏宿主与正常菌群的生态平衡的作用，增加内源性感染的机会。因此，应对之进行严格监测，尽量避免使用抗菌药物。四、根据医院感染病原菌、药敏谱监测临床用药的合理性（一）社会感染与医院内感染的患者，各部位常见病原菌、药敏谱不一，即使同类细菌，其药敏谱也完全不一样，用药前必须做到心中有数，应急情况下凭临床经验用药无可非议，但当细菌培养出来后，应该及时修正用药方案。（二）院内各病区所收治的病种不一，病情轻重程度不一，用药习惯不一，既往用药史不一，因此医院内甚179、至病区内医院感染菌种、株、耐药谱也不完全一致，对此也应进行监测。（三）根据所检出的相应的病原菌及药敏谱，应监测临床各科用药方案的正确性、合理性。感染暴发控制措施一、加强教育，提高医务人员控制医院感染的意识，及时发现暴发的苗头。二、加强医院感染重点科室、部门的监测和建设，如新生儿室、ICU病房等，做到布局合理。三、健全消毒隔离措施，确保消毒灭菌效果。四、尽快查明感染源，采取相应的治疗措施，减少死亡率。五、加强行政管理，成立紧急抢救领导小组，组织抢救、调查和善后工作。疫情仍未控制时，当机立断，关闭病房，以免暴发流行进一步扩大。院内感染控制在职教育制度一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各180、级人员进行院内感染的控制教育。二、定期举办院内感染控制学习班,加强有关院内感染的基础知识的学习。三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。院内各类人员感染控制教育措施一、参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班，参加人员必须有院领导及专职人员参加。二、全院性培训（一）各科推选一名护士长或护师，一名总住院医师或医师，担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行12次的业务指导及培训。（二）对全院医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年12次。（三）对实习护士来院实习，要进行医院内181、感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。（四）每年年底组织座谈会一次，请有关人员参加，由感染办公室提出院内感染中存在的问题。三、对临床医生的培训（一）怎样填报院内感染病历调查表，减少漏报率的发生。（二）重点学习使用抗生素，应聘请有经验的专家、教授讲课。（三）指导医师掌握医院内感染的诊断标准。四、对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。五、对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。供应室感染管理制度一、内部布局合理，分污染区、清洁取、无菌区，三区划分清楚，路线及人流、物流由污182、到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、定期清洗，避免异物脱落。二、物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备清洁、干燥。三、压力蒸汽灭菌操作程序，灭菌效果的检测要求按医院消毒技术规范。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。四、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理执行消毒药械管理制度。五、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。六、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量定183、期监测，对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量严格监控；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量严格检测。口腔科医院感染管理制度一、器械清洗室和消毒室，检查治疗室。保持室内清洁，每天操作结束后进行终末消毒处理。二、对每位病人操作后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。三、器械消毒灭菌应按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行。四、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、梃子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。五、器械尽量采用高压灭菌或快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌184、剂，每日必须进行有效浓度的测定。六、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。七、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。八、用后的敷料等按医用垃圾处理。供应室消毒隔离制度一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与未清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口。消毒后的物品要有标识，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。五185、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。门诊消毒隔离制度一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放消毒溶液，每日更换一次。二、门诊每天进行空气消毒两次。三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热患者或疑似传染患者，在患者离开后要进行彻底消毒。四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有患者排泄物等，应即消除和消毒。五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放186、，更不能混为一般垃圾处理。六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。口腔科消毒隔离制度一、口腔科常用器械，每用一人次后，要进行煮沸消毒或高压消毒；未经消毒的器械，不准给第二个人使用。二、污染的敷料、棉球、每日进行焚烧处理。三、患者用的漱口杯每用一人次后，要用消毒溶液，浸泡30分钟后方可再用。检验科消毒隔离制度一、采耳血或指血要做到一人一针。二、化验室化验剩余后标本和污水，必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃。防止废水污染和疾病传染。三、采、验血器具及吸血管和疾病传染187、使用后，须用化学消毒溶液，浸泡30分钟后再用。四、检验台及室内陈设物品，要经常用消毒溶液拭布进行清擦。放射科消毒隔离制度一、凡行胃肠道检查患者，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、凡进行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等患者，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。 三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，进行双消毒。四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个/m3，并做好记录。洗衣房、被服组消毒隔离制度一、清洗与未清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。二、对污染严重或传染患者的被服，188、收回后要用化学消毒剂溶液浸泡2小时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡2小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。医疗废弃物临床管理制度一、在护士长和科主任的领导下，治疗护士负责本科的一切医疗废物的消毒管理、交接等工作。二、医疗废物需严格分类放置。黄色垃圾袋为感染性软质垃圾；绿色垃圾袋为损伤性硬垃圾；红色垃圾袋为传染性垃圾。垃圾袋应严密结扎，不可破漏，并有明显标识，放置189、区域应有警示标记。三、医疗废物均需严格管理，定点存放，不可放于公共场所，严禁非专业人员接触，避免垃圾外流。四、一次性物品需经初消后分类，分类前护士应作好个人防护。五、每天回收的医疗废物种类、数量，科室负责人需要签名并登记，登记存根由办公室保管。六、存放的医疗废物桶应加盖，每天由卫生员用有效氯1500-2000mg/L消毒液擦拭，每周消毒液浸泡大消毒一次，医疗废物存放地每天两次用消毒掖擦拭，并设专用墩布。七、医疗废物定时清理，不可存放积压，特殊情况时与办公室联系及时清理。病房医院感染管理制度一、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因190、素及时采取有效控制措施。二、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人的单独安置。三、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。四、病人衣物、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。五、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单必须进行终末消毒处理。六、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。七、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒处理。八、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。对191、传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十一、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十二、医用垃圾与生活垃圾应分开装入明显标识的塑料袋内，按医疗垃圾管理规定处置。门诊、急诊医院感染管理制度一、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等独立门诊，肠道门诊专用厕所。三、有每天日常清洁、消毒制度。四、各诊室有流动水洗手设备，备有192、消毒设施。五、门诊、急诊治疗室、换药室、手术室的医院感染管理执行治疗室、换药室、手术室医院管理制度，执行病房观察室的医院感染管理制度。六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察等应每日定时消毒、被血液、体液污染时应及时消毒处理。七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械科集中采购，使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门办法卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企193、业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放与阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁194、5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时保留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告院器械科并由器械科报当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品后，按医疗垃圾管理规定进行无害化处理，禁止重复使用回流市场。十、医院感染管理科随机对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查。消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭195、菌药械进行监督管理。二、感染管理科按照国家有关规定，地点能够器对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管196、理科予以解决。医院感染散发报告制度一、当出现医院感染散发病历时，经治医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。医院感染流行、暴发报告制度一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时，由医院于24小时内报告当地卫生行政部门。三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至卫生行政部门。四、197、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。医院感染流行、暴发管理制度一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。二、医院感染管理科进行流行病学调查处理。（一）证实流行或爆发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率证实有流行或爆发。（二）查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源病、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。（三）查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。（四）制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。（五）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布198、和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。（六）、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三、报告主管院长，并及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。（一）协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。（二）组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。（三）根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。四、当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。五、确诊为传染病199、的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。后勤保障管理制度医院污水处理原则医院排出的污水必须经过处理和严格消毒，一般应符合下列要求：一、已消毒处理的污水，每次取样500毫升进行检查，连续3次都未检到肠道致病菌和结核杆菌。二、大肠杆菌群数不得超过500个升。三、如果进行漂白粉消毒(即氯化法)，要求接触时间和接触池出水中的余氯含量应达到要求，其中综合医院污水接触漂白粉时间不得少于1小时，余氯含量不得低于45毫克升，肠道传染病医院污水不得少于1小时，余氯不低于45毫克升，结核病医院污水不得少于1.5小时，余氯含量不低于68毫克升。四、为了提高医院污水处理效果，在消毒以前必须进行一级处理和二级处理200、，必要时还要进行三级处理。五、污水处理流程不仅要根据水质要求来确定，还要考虑医院污水的排向要求(指根据排入地下水道、农作物灌溉区、鱼贝类养殖场或排入海域的不同作出不同的处理方案)。医院污水处理管理制度一、建立污水处理专职人员，并须经专业培训，建立健全的岗位责任制、操作规程、防水检测等规章制度。二、严格记录污水排放量、设施完好状况，包括投氯系统运转是否正常，机电设备运转良好程度，各种构筑物尤其是地下部分是否渗漏，管件阀门是否渗漏等。三、严格污水的排放管理，尤其病区、传染病区和放射性物质所污染的污水必须经过处理。凡排入自然水系的污水必须符合工业企业设计卫生标准、工业三废排放试行标准等有关规定。四、201、定期进行对原污水、沉淀池、生化处理出水、接触池出水等的日常检测，包括水量、水温、余氯、PH值、大肠菌群数、肠道致病菌、蠕虫卵、生化需氧量(BOD5)、悬浮固体、溶解氧等。五、建立污水处理的技术档案。污水处理制度一、污水处理由后勤部指定专人负责。严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。二、工作人员要加强污水泵的维修保养，保证正常运转、按时开机抽污水，保证污水不外溢。三、严格按照加氯池内污水容量，计算加氯量，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放，使处理后的污水经防疫站化验合格，符合国家规定标准。四、每日测定水质、水量，并做好记录。五、服从环保、防疫部门管理指导，协助采202、样检验。六、加强氯气罐管理，严防氯气外泄。（二）各级人员岗位职责业务院长岗位职责一、 在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作；二、 督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况；三、 深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危病员的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量；四、负责组织全院医务人员的业务技术学习和挂钩医疗机构的业务指导工作；五、负责领导全院的医学科学研究工作，定期组织学术报告和学术研究，不断提高医务人员专业素质；六、领导医疗业务统计病案工作和病历书写考核工作；七、负责组织、检查门诊、急诊工作，以及急重病员的入院情况；八、203、组织、检查本院门诊的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作；导医组长岗位职责一、熟悉医院的各种产品和价格信息，了解医生的基本情况，了解医院的发展动态。二、在各种营销活动推广前，事先熟悉医院的各种营销推广活动、广告。三、做好分诊工作后，请顾客填写咨询项目表，迅速将顾客介绍给医生接受进一步的需求咨询。四、分析汇总咨询项目表提交给经营部门。五、掌握和了解导医的日常行为规范，履行对导医的管理职责。六、检查导医的衣着服饰个工作物品是否符合要求。七、进行每天的班前点评，督促检查导医的日常行为规范。八、根据业务量的大小，统筹安排，合理调配不同楼层导医的工作范围和地点。九、组织每周一次的小组例会，总204、结工作、提出要求，并督促对存在问题加以整改。医生助理岗位职责一、每天提前5分钟到岗，做好诊室的清洁及接诊前的准备工作。二、关心体贴病员，礼貌服务，对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远道的病员提前安排就诊，维持好就诊秩序保持室内安静。三、发现非本专科的疾病，负责将病人转到相应的科室就诊，并将病情简要介绍给有关医生，对住院患者也同样作好交接工作。四、帮助医生书写好辅助检查申请单，治疗处置单经医生审核签字后方可出科，引领患者交款，取药及到下一个检查或治疗单元。五、协助医生做好各项检查治疗前的准备工作，并把有关信息反馈给主诊医生。六、原则上不能代替医生做任何检查、治疗工作。七、主动和医生沟通，对205、医生的问诊、检查、处置程序应熟悉掌握配合默契，使诊疗工作快捷、准确、提高效率。在接触患者的任何环节中，以医生助理角度对有不良情绪的患者进行必要的沟通，确保费用不流失，客户不流失。八、加强自身的业务学习，包括对医学知识、治疗方案、治疗设备、治疗技术等的学习，提高自身综合素质。九、严禁在工作期间和家人、朋友、亲戚等交流与工作无关的情况。十、严禁私自到其他科室窜岗，煽动患者就诊，诋毁其他医生。十一、严禁私下谈论病人的隐私。禁止与无关人员讨论患者的病情。导医岗位职责导医座右铭：优质服务是我们生命的源泉一、以开拓创新服务模式为己任，全心全意为顾客提供细致入微的人性化服务、微笑服务。二、认真做好身边的每一206、件小事，满足顾客细微全面的需求。三、按规定着装上岗，仪容仪表、言行举止合乎规范。做好岗前准备工作，保持最佳精神状态，确保上岗后提供准确快捷、热情周到的服务。四、业务知识好，熟悉医院专科特色，专家特色，准确迅速地为顾客提供所需诊疗科室。五、对顾客不满、抱怨高度重视，马上解决，解决不了应立即上报。及时发现安全隐患，遇不良现象迅速通知保安。六、尊重顾客隐私，不随便讨论他人病情。对侯诊时间较长的顾客需主动诚恳地上前关心问候。应熟记患者姓氏和病情，提供有针对性的个性化服务。七、热情主动地向顾客、领导、同事问好，有良好的礼貌修养。八、具有爱岗敬业精神。团队意识强，及时弥补同事的不足，维护好医院声誉。医务部207、主任（医务科长）岗位职责一、在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作；二、拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报；三、深入各科室，了解和掌握情况。组织院外会诊和重大抢救。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故；四、经常进行医疗质量检查，组织制度和学术讨论，并向院长、副院长提出合理化意见；五、负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事部做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作；六、负责组织实施临时性院外医疗普查和公司医院会诊活动；七、检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻208、执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作；八、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作；九、领导医务科及所属人员的医德规范、政策法规。抓好病案统计、图书资料管理工作；十、医务科副科长协助科长负责相应的工作。临床科主任岗位职责一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作；二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；三、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任；四、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题；五、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验；六、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术209、操作常规，严防并及时处理差错事故；七、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平；八、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论；九、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学；十、副主任协助主任负责相应的工作。临床主任医师岗位职责一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作；二、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊；三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地210、开展基本功训练；四、担任教学和进修、实习人员的培训工作；五、定期参加门诊工作；六、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量；七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程；八、指导全科结合临床开展科学研究工作；九、副主任医师参照主任医师职责执行。临床主治医师岗位职责一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作；二、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作；三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报；四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作；五、主持病房的临床病例讨211、论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历；六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理；七、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。临床住院医师（士）岗位职责一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定 数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作；二、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作；三、书写病历。212、新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结；四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见；五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班；六、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视；七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故；八、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新213、技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验；九、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作；十、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。护理部主任（总护士长）岗位职责一、在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报；二、负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度；三、深入科室，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导；四、负责拟订在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练。定期进行业务技术考核；五、掌握全院护理人员工作214、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故得与各科室共同研究处理；六、审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况；七、提请后勤部安排护士生活上有关问题；八、检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、常规化、规格化；九、担任护士教学、实习任务的医院应负责贯彻护士学校的教学及临床实习计划；十、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量；十一、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广；十二、护理部副主任（副总护士长）协助主任（总护士长）负责相215、应的工作。主任护师岗位职责一、在护理部主任（总护士长）的领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作；二、检查指导本科急、重、疑难病人的计划护理、护理会诊及抢救危重病人的护理；三、了解国内外本科护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科；四、主持本科的护理大查房，指导主管护师的查房，不断提高护理业务水平；五、对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见；六、组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟定教学计划，编写教材，并负责讲授；七、带教护理系和护理专修科学生的临床学习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师完成此项工；八、协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核216、工作，承担对高级护理人员的培养；九、制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果；十、负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论；十一、对全院的护理队伍建设，业务技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导；十二、副主任护师参照主任护师的职责执行。主管护师岗位职责一、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作；二、负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关；三、解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施；四、负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导；五、对本217、科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施；六、组织本科护师、护士进行业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课；七、组织护理系、护理专修科学生和护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩；八、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作；九、协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。护师岗位职责一、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作；二、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决；三、参与病房危重、疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践；四、协助护士长218、拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作；五、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房；六、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，组织编写教材并担任讲课。对护士进行技术考核；七、参加护校部分临床教学，带教护生临床实习；八、协助护士长制订本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施；九、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。门诊部护士长岗位职责一、在护理部主任（总护士长）、医务科或门诊部领导下，负责门诊护理行政管理，督促检查护理人员和卫生员完成所分工的任务；二、制定工作计划，负责护理人员分工排班，经常深入各科门诊检查护219、理质量，复杂的技术应亲自执行或指导护士操作。搞好传、帮、带，不断提高技术水平；三、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。并检查指导各诊室做好开诊前准备及卫生宣传工作；四、督促教育护理人员改善服务态度，经常巡视候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前诊治或送急诊室处理；五、督促卫生员保持门诊的整洁，做好消毒隔离工作，并组织及时供应开水和饮具；六、组织护士、卫生员业务学习，指导实习护士的工作。开展护理科学研究及时总结经验；七、副护士长协助护士长负责相应的工作。门诊部护士岗位职责一、在门诊部护士长领导下进行工作；二、负责器械的消毒和开诊前的准备工作；三、协助医师进行检诊，按医嘱220、给病员进行处置；四、经常观察候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前诊治或送急诊室处理；五、负责诊疗室的整洁、安静，维持就诊秩序，做好卫生防病、计划生育宣传工作；六、做好隔离消毒工作，防止交叉感染；七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度，做好交接班，严防差错事；八、按照分工，负责领取、保管药品器材和其它物品。急诊室护士长岗位职责一、在护理部主任（总护士长）、医务科或门诊部领导下，进行工作；二、组织安排、督促检查护理人员配合医师做好急诊抢救工作。经常巡视观察室病员，按医嘱进行治疗护理。做好各种记录和交接班；三、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，复杂的技术要亲自执行或指导221、护士操作，严防差错事故；四、加强对护理人员的业务训练，提高急诊抢救业务的基本知识和技术水平；五、组织护士准备各种急救药品、器材，定量定点定位放置，并经常检查补充、消毒、更换；六、负责护理人员排班，制定工作计划，检查护理质量，总结经验；七、负责抢救器材和被服、用品的计划请领和报销工作；八、督促护士做好隔离消毒，防止交叉感染；九、督促护士、卫生员保持室内外清洁、整齐、安静，做好隔离消毒。急诊室护士岗位职责一、在急诊室护士长领导下进行工作；二、做好急诊病员的检诊工作，按病情决定优先就诊，有困难时请示医师决定；三、急症病员来诊，应立即通知值班医师，在医师未到以前，遇特殊危急病员，可行必要的急救处置，随222、即向医师报告；四、准备各项急救所需用品、器材、敷料，在急救过程中，应迅速而准确地协助医师进行抢救工作；五、经常巡视观察室病员，了解病员病情、思想和饮食情况，及时完成治疗及护理工作，严密观察与记录留观病员的情况变化，发现异常及时报告；六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，努力学习业务技术，不断提高分诊业务能力和抢救工作质量，严防差错事故；七、准备各项急救所需药品、器材、敷料；八、护送危重病员及手术病员到病房或手术室。病房护士长岗位职责一、在科护士长的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制订本病房具体计划，并组织实施；二、负责检查了解本病房的护理工作，参加并223、指导危重、大手术及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故；三、随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论；四、负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律；五、组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作；六、组织领导护理人员的业务学习及技术训练；七、负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人和陪住、探视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理；八、负责指导和管理实习、进修人员，224、并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作；九、督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作；十、定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作；十一、副护士长协助护士长负责相应的工作。病房护士岗位职责一、在护士长领导和护师指导下进行工作；二、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故的发生；三、做好基础护理和精神护理工作。经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告；四、认真做好危重病人的抢救工作；五、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本；六、参加护理教学和科研，225、指导护生和护理员、卫生员的工作；七、定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求病人意见，改进护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作；八、办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作；九、在护士长领导下，作好病房管理，消毒隔离，物资药品材料请领、保管等工作。手术室护士长岗位职责一、在护理部主任（总护士长）的领导下，负责本室的行政管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静；二、根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加；三、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作；四、组织护士、卫生员的业务学习226、，指导进修、实习护士工作；五、督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果；六、认真执行查对和交接班制度，严防差错事故；七、负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻限剧药及贵重器械的管理情况；八、督促手术标本的保留和及时送检；九、负责接待参观事宜；十、副护士长协助护士长负责相应的工作。手术室护士岗位职责一、在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工；二、认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故；三、参加卫生清扫，保持手术室整227、洁、肃静，调节空气和保持室内适宜的温度；四、负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检；五、按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管，做好登记统计工作；六、指导进修、实习护士和卫生员的工作。麻醉科主任岗位职责一、在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作；四、领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操；五、组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见；六228、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故；七、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任；八、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作；九、审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况；十、副主任协助主任负责相应的工作。麻醉科主任医师岗位职责一、在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作；二、参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作；三、指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必229、要时亲自参加麻醉操作；四、指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床；五、担任教学、进修、实习人员的培训工作；六、副主任医师职责可参照主任医师职责执行。麻醉科主治医师岗位职责一、在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作；二、着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作；三、其他职责与麻醉科医师同。麻醉科医师岗位职责一、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作；二、麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准230、备；三、麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师；四、手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项；五、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结；六、遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师；七、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故；八、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训；九、协助各科抢救危重病员。药剂科主任岗位职责一、在院长领导下，领导药剂科各项工作。制定药剂科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；二、拟定231、药材预算、采购计划，经院长批准后组织实施；三、组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格；四、督促和检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故；五、经常深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。得知有危重病员抢救时，组织人员积极参加，主动配合；六、领导所属人员进行业务学习，进行技术考核，提出升、调、奖、惩的意见；七、督促检查各科室的药品使用、管理情况；八、组织中草药的加工炮制和改革剂型，开展科学研究和技术革新；九、组织及指导药学院校学生生产实习和医疗单位药剂人员进修232、的技术指导工作；十、组织实施药品登记、统计工作；十一、确定本科人员轮换和值班；十二、副主任协助主任负责相应的工作。主任（中、西）药师岗位职责一、在科主任的领导下，指导本科各项业务技术工作；二、指导复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格、安全有效；三、督促检查毒、麻、限剧、贵重药品使用管理以及药品检验鉴定工作；四、经常深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，必要时参加院内疑难病例大会诊及病例讨论；五、开展科学研究，配合临床开展新剂型、新技术；六、担负教学工作，指导进修生、实习生学习。做好科内各级人员业务培养提高工作；七、副主任药师，参照主任药师职责执行。主管（中、西）药师岗位职233、责一、在科主任领导和主任药师指导下进行工作；二、负责指导本科室技术人员对药品调配、制剂和加工炮制工作；三、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规定；四、组织参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效；五、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时处理；六、担任教学和进修、实习人员的培训，组织本科室技术人员的业务学习。药剂师（中药师）岗位职责一、在科主任领导和主管药师指导下进行工作；二、指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故；三、负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证234、药品质量符合药典规定；四、参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向各科室介绍新药知识；五、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告；六、担任教学和进修，实习人员的培训，指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。检验科主任岗位职责一、在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理和血库的管理工作；二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；三、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审签药品器材的235、请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故；四、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作；五、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学；六、确定本科人员轮换和值班；七、制订本科的科研规划，检查进度，总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法；八、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作；九、副主任协助主任负责相应的工作。主管检验师岗位职责一、在科主任领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作；二、参加部分检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题；三、开展科研，担负教学工作。指导进修、实习人员的学习，做236、好科内各类技术人员的培养提高工作；四、协助科主任制定科研规划，督促实施。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法；检验师岗位职责一、在科主任领导和主管检验师指导下进行工作；二、亲自参加检验，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故；三、负责菌种、毒株、毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作；四、开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量；五、负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作；六、负责开展对本专业质量控制工作。放射科主任岗位职责一、在院长领导下，负责本科的医疗237、教学、科研、预防、行政管理工作；二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时的诊断和治疗；四、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量；五、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作；六、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作；七、担任教学，搞好进修、实习人员的培训；八、组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情238、况，严防差错事故；九、确定本科人员轮换、值班和休假；十、审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。十一、副主任协助主任负责相应的工作。放射科主治医师岗位职责一、在科主任领导下进行工作；二、着重担负疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作；三、主持每天的集体阅片，审签诊断报告单；四、其他职责与放射科医师同。放射科医师岗位职责一、在科主任领导和主治医师指导下进行工作；二、负责线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师；三、参加会诊和临床病历讨论会；四、担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训；五、掌握线机的一般原理、性能、使用及投照239、技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故；六、加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。放射科技师岗位职责一、在科主任领导和主治医师指导下进行工作；二、负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作；三、负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则；四、开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作；五、参加集体阅片和讲评投照质量。（三）医疗事故防范和处理实施预案件2002年4月4日，国务院颁布了医疗事故处理条例（以下简称条例），条例已于2002年9月1日起施行。为了更好地贯彻条例精神，有效预防医疗事故240、的发生和妥善处理医疗事故，促进医院医疗事业的健康、稳定地发展，医院根据国务院医疗事故处理条例、国家卫生部医疗事故技术鉴定暂行办法（2002第30号部长令）、医疗事故分级标准（试行）（2002第32号部长令）、关于转发卫生部认真学习贯彻医疗事故处理条例的通知（鄂卫办法200239号）等医疗法规文件精神，结合本院实际，制订本实施预案。 一、医疗纠纷处理部门的设置及其职责 （一）医院设立医疗纠纷处理办公室，挂靠医务部。办公室人员由医务部、院务办和护理部等有关人员组成。办公室主任、副主任由医务部主任、副主任兼任。 （二）职责 1、具体负责医疗纠纷、医疗事故争议、医疗事故的处理和日常管理； 2、接待患者241、的投诉；向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷； 3、制定与完善预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施； 4、负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告； 5、负责处理应由本医院承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门书写书面报告； 6、做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证等程序； 7、对发生医疗事故或违反条例规定的责任人提出相应的处罚意见； 8、及时总结医疗争议的情况，向院领导、业务科室提出有关合理建议。 二、患者知情权的告知 （）告知原则 1、患者对自己所患疾病具有知情权。 2、242、医务人员在医疗过程中应及时和以实事求是的科学态度，将患者的病情、治疗措施以及在过程中可能的变化告知患者或陪同亲属，及时解答提问或咨询。 3、在履行告知义务时应尽量避免对患者产生不利后果。 （二）被告知对象 被告知的主要对象有：患者、患者亲属及其他陪同人员。 （三）告知方式和内容 向患者告知的内容有口头告知和书面告知二种。 1、口头告知内容 （l）患者在治疗过程可能出现的情况。 （2）患者在治疗过程中的注意事项。 2、书面告知内容： （1）急诊医生对判断为危重和心跳、呼吸停止的病人，应及时将患者的病情告知患者及患者亲属，并要求患者在“病员、家属签字单”上签字。若患者无行为能力，由亲属或陪同者签字243、。若患者或患者亲属不愿签字，应在其病历上注明。（2）术前谈话，告知术中可能出现的问题。（3）麻醉前谈话，告知麻醉中可能出现的问题。三、医疗差错事故的预防 医疗工作由多环节组成，医护人员在某些环节上稍有疏漏，就会引起医疗纠纷乃至医疗事故。为防范医疗过程中医疗事故的发生，列出以下容易发生疏漏的环节。请有关科室应加强管理和质量监控工作。 （一）院内凡有手术救护车在院待命。（二）按规范要求配备和放置药械：抢救室的药品及器械应按配备标准配备，并按指定位置摆放。抢救器械应保持性能良好，电动力器械应及时充电，保证电源充足能正常使用。值班医师应加强自查，按规范要求配备和放置药械，保持抢救器械随时处于良好状态。244、一楼护士长和院质检组要加强监督检查。 （三）规范急救，认真履行“告知”制度：接诊医生按程序对病人进行诊疗。用药时认真核对药品名称、剂型、剂量、用法。药品使用做到“先进先用”。不使用过期、变质药品、用品和包装破损的一次性用品。当出现本预案中需要向患者或患者亲属“书面告知”的条件时，以书面形式向患者或其他人员进行“告知”。 （四）护士在抢救病人时，应合理安排工作，分清轻重缓急，有计划性，做到忙而不乱，认真做好“三查八对，一注意”，药剂科调剂处方时做好“三查十对”。四、医疗事故争议的受理与处理（一）处理原则处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚245、定性准确、责任明确、处理得当。（二）医疗事故及其等级的初步判断1、医疗事故的认定首先分析本医院急救医师、其他有关人员在医疗过程中，是否违反卫生管理法律、行政法规、医务人员岗位职责和诊疗护理常规，以及是否有过失；其次是看过失是否造成患者人身损害。2、医疗事故等级的初步判断在确定医务人员有违反以上法律、法规和规范、过失并造成患者人身损害的情况下，根据对患者造成的损害程度确定医疗事故的等级。按照医疗事故处理条例，医疗事故分四级。详见国家卫生部医疗事故技术鉴定暂行办法（2002第30号部长令）。（三）报告制度及补救措施1、内部报告制度的内容（1）发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者246、发生医疗事故争议时，医务人员应立即医务部或院长口头报告（夜间向总值班报告），4小时内出具出面报告；（2）同时必须采取有效措施，及时防止损害后果的扩大；（3）医院应立即启动医疗事故处理预案，对事故进行调查核实，将有关情况如实向院长报告。医疗纠纷处理办公室对报告内容以及调查、核实情况有详细的书面记录。（4）受院长的委托，医院医疗纠纷处理办公室向患者通报、解释调查的基本情况，包括已经采取的补救措施、对患者可能造成的影响以及初步处理意见。2、按照卫生部医疗事故和重大医疗过失行为报告暂行规定的要求，下列情况应在12小时内向市卫生局作书面报告的内容：（1）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；（2）导247、致3人以上人身损害后果的；（3）导致聚众闹事、群体上访、殴打医务人员等严重影响社会治安的。3、医疗事故争议经不同途径解决的，医院医疗事故处理办公室在结案之日起7日内，按照卫生部医疗事故和重大医疗过失行为报告暂行规定的内容，向市卫生局作出书面报告。（四）病历复印及封启病历的复印及按医疗事故处理条例第十条执行。（五）实物证据封存在现场发现疑似输液、注射液、药物等引起患者死亡、残疾、功能障碍、组织器官损伤等不良后果时，医师应立即报告医疗纠纷处理办公室。在办公室人员主持下，医患双方共同对输液器、注射器、残存的药液、药物等现场实物进行封存。医患双方在封存清单上签字，由本医院保管。需要检验的，送交具有法定248、资格的机构鉴定。费用由提出鉴定的一方支付。确定为医疗事故的，由本医院支付。（六）医疗事故争议的协商1、发生医疗事故赔偿等民事责任争议时，医院与患者方当事人可以协商解决，但应当制作协议书。2、协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签字。3、医疗事故争议经双方当事人自行协商解决的，医院医疗纠纷处理办公室应当自协商解决之日起7日内向市卫生局作出书面报告，并附具协议书。（七）医疗事故争议的行政调解1、发生医疗事故赔偿等民事责任争议时，医院与患者方当事人可以向荆州市卫生局提出调解申请。己确定为医疗事故的，市卫249、生局应患者与医院双方当事人请求，进行医疗事故赔偿调解。调解时，在当事人双方自愿的条件下，依据条例的规定计算赔偿数额。2、经卫生局调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行；调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，市卫生局不再调解。（八）医疗事故争议的诉讼1、发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医院和患者可直接向人民法院提起民事诉讼。2、由人民法院受理医院与患者医疗事故争议的，医院应当聘请律师作为医院参与法律诉讼的代理人。3、医疗事故争议经人民法院调解解决的，医院医疗纠纷处理办公室应当自收到生效的人民法院的调解书之日起7日内向市卫生局作出书面报告，并附具调解书。4、医疗事250、故争议经人民法院判决解决的，医院医疗纠纷处理办公室应当自收到生效的人民法院的判决书之日起7日内向市卫生局作出书面报告，并附具判决书。（九）医疗事故争议处理结果报告按医疗事故争议处理结果规定的内容和程序以书面形式报告。五、医疗事故的鉴定医疗事故技术鉴定工作程序及有关规定参照“中华人民共和国卫生部令第30号医疗事故技术鉴定暂行办法”，本预案仅将涉及医疗机构和患者应作为的内容列出：（一）医疗事故技术鉴定的提出医院与患者方当事人需要进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托荆州市医学会进行医疗事故技术鉴定。（二）鉴定的受理1、医学会自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内，通知医疗事故双方当事人按照医疗事故处理251、条例第二十八条规定提交医疗事故鉴定所需要的材料。医院与患者方应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。2、医学会不予受理医疗事故技术鉴定的内容：（1）当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的；（2）医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的；（3）医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的；（4）当事人已向人民法院提起民事诉讼的（司法机构委托的除外）；（5）非法行医造成患者身体健康损害的；（6）卫生部规定的其他情形。3、鉴定费（1）双方当事人共同委托医疗事故技术鉴定的，由双方当事人协商预先缴纳鉴定费。（2）卫生行政部门移交进行252、医疗事故技术鉴定的，由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。经鉴定属于医疗事故的，由医院支付；经鉴定不属于医疗事故的，鉴定费由提出医疗事故争议处理申请的患者方支付。（3）医院向卫生行政部门提交重大医疗过失行为的报告后，需要移交医学会进行医疗事故技术鉴定的，鉴定费由医院支付。（四）计生服务相关制度终止妊娠药品管理制度一、严格终止妊娠药品采购渠道，采购终止妊娠药品必须到国家药品监督管理局授权的药品生产，经销机构采购。二、严格保管、使用终止妊娠药品、购销和使用要严格，登记管理要规范。三、终止妊娠药品管理人员实行登记备案，终止妊娠药品要严格凭处方发放。四、终止妊娠药品购销、使用情况要每月向所在辖253、区计划生育部门报告。人工终止妊娠管理制度一、严禁非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工妊娠。二、对无计划生育部门终止妊娠申请审批证明的孕妇要求实施终止妊娠手术的，应予拒绝，并及时将情况报其户籍 所在地计划生育部门或区计生局。三、使用药物终止妊娠必须在计划生育服务机构或医疗机构进行，计划生育服务机构、医疗保健机构和药品经销者不得将终止妊娠药品出售给不具备终止妊娠资质的机构或个人。四、对怀孕14周以上的对象要求终止妊娠的，医疗机构必须查验其有效身份证明和非医学需要（医学需要）终止妊娠申请审批表，严格按要求规范登记后方可实施终止妊娠手术。五、擅自对孕妇实施终止妊娠手术的，将追究实施终止妊娠手术单位254、主要领导、分管领导和直接责任人的责任，经确认为选择性别的人工终止妊娠的，依法追究实施终止妊娠手术单位主要领导、分管领导和直接责任人的法律责任，并按相关规定实行经济处罚，构成犯罪的，交由司法部门依法追究刑事责任。终止妊娠（十四周以上）手术管理制度一、符合法定生育条件已领取生育证或生育服务证的妇女，非医学需要不得实施引产手术。医务人员在实施引产手术前必须查验受术者身份证和镇以上计生部门出具的准予引产证明，并填写孕妇引产情况登记表。二、终止妊娠手术采取每月汇总，报区计生局和区卫生局备案。三、对未持有效证件要求引产的妇女，医务人员应坚决拒绝并查明原因，及时报告区计生局。四、对确实已动胎且危及孕妇生命的255、，医院院长签字后可实施引产手术，术后认真登记并及时报告区计生局。五、正常孕检发现胎儿宫内死亡，医院院长签字后可实施引产手术，术后认真登记并于24小时内报区计生局。（五）医务人员道德规范及实施办法第一条 为加强卫生系统社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业道德素质，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，特制定医德规范及实施办法以下简称“规范”）。 第二条 医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。 第三条 医德规范如下： （一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人256、着想，千方百计为病人解除病痛； （二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁； （三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人； （四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私； （五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密； （六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系； （七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。 第四条 为使本规范切实得到贯彻落实，必须坚持进行医德教育，加强医德医风建设，认真进行医德考核与评价。 第五条 各医疗单位都必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重257、要内容，作为衡量和评价一个单位工作好坏的重要标准。 第六条 医德教育应以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。要实行医院新成员的上岗前教育，使之形成制度。未经上岗前培训不得上岗。 第七条 各医疗单位都应建立医德考核与评价制度，制定医德考核标准及考核办法，定期或者随时进行考核，并建立医德考核档案。 第八条 医德考核与评价方法可分为自我评价、社会评价、科室考核和上级考核。特别要注重社会评价，经常听取患者和社会各界的意见，接受人民群众的监督。 第九条 对医务人员医德考核结果，要作为应聘、提薪、晋升以及评选先进工作者的首要条件。 第十条 实行奖优罚劣。对严格遵守医德规范、医德高尚的个人，应予表彰和奖励。对于不认真遵守医德规范者，应进行批评教育。对于严重违反医德规范，经教育不改者，应分别情况给予处分。 第十一条 本规范适用于全国各级各类医院、诊所的医务人员，包括医生、护士、医技科室人员，管理人员和工勤人员也要参照本规范的精神执行。 第十二条 各省、自治区、直辖市卫生厅局和各医疗单位可遵照本规范精神和要求，制定医德规范实施细则及具体办法。 第十三条 本规范自发布之日起实行。