1、医科大学附属医院感染暴发处理机制与流程制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录1. 医院感染管理制度2. 医院感染管理基本知识3. 医院感染暴发处理机制与流程4. 多重耐药菌（MDRO）的预防控制措施5. 我院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率6. 手术部位感染预防控制措施7. 呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施8. 导管相关血流感染预防控制措施9. 导尿管相关尿路感染预防控制措施10. 抗菌药物合理使用部分知识点汇编见小册子医院感染管理制度1、 建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、2、临床科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责。制定与完善医院感染突发事件的应急预案。2、 根据有关法律法规制定医院感染的预防、控制、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。3、 制定和实施医院感染管理的报告、监督、持续质量改进制度，并将医院感染管理纳入医院综合质量管理与考核的重要内容。4、 加强消毒隔离工作，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、 医院成立合3、理使用抗菌药物专家小组，指导医院感染管理科协同相关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则，制定和完善医院抗菌药物临床合理应用实施细则，实行抗菌药物分级使用。开展抗菌药物的监控和预警机制，对不合理使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、 定期对一次性药品和医用器械进行检查，包括生产日期、有效期，许可证等。制定医院外来器械的管理制度。7、 按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。8、 建立医院感染管理培训宣教制度，定期对医院职工和新职工进行医院感染预防控制和职业防护的宣传4、教育与培训。医院感染管理基本知识一、我院医院感染控制组织（三级网络）1、医院感染管理委员会；2、医院感染管理科；3、临床科室医院感染管理小组。二、医院感染管理基本要求500张病床以上医院的医院感染率要求10%；类切口感染率1.5%；医院感染漏报率38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 二、导管相关血流感染预防要点（一）管理要求1. 医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。2. 医务人员应5、当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。3.开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。 （二）感染预防要点1. 置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。中心静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应铺大无菌单（巾）；置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，建议穿无菌手术衣。（2）按照医务人员手卫生规范，认真洗手和手消毒，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套破损应立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的置管穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。（5）采用6、卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围尽量大（15CM以上）。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或泛耐药鲍曼不动杆菌的医务人员，在未治愈前不宜进行置管操作。2.置管后。（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为12天，无菌透明敷料为37天，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行7、手卫生，洗手或手消毒后要戴无菌手套。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用70%酒精或含碘消毒剂进行消毒，如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）导管不宜常规更换，在输血、输入血制品、脂肪乳剂后（24小时内）或停止输液时应当及时更换。（7）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快更换导管。（8）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。（9）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应及时拔除导管。不应为预防感染而定期更换导管。导尿管相关尿路8、感染预防控制措施导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要是：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要是：导尿管置入方法、导尿管留置时间、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。一、导尿管相关尿路感染的定义患者置入导尿管后或拔除导尿管48小时内，发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应结合尿培养。病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下9、条件之一：（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌数105cfu/ml。(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿培养的细菌数103cfu/ml。（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在30个视野中有半数视野见到细菌。（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。患者虽然没有症状，但一周内有导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌数105cfu/ml，应诊断为无症状性菌尿症。二、导尿管相关尿路感染预防要点（一）管理要求1. 医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预10、防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。2. 医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。3. 开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，定期公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的发生率，持续改进，有效降低感染率。（二）感染预防要点1.置管前（1）严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管类型。（4）对留置导尿患者，应采用密闭式引流装置。2.置管时（1）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。（2）医务人11、员遵照医务人员手卫生规范，洗手和手消毒后，戴无菌手套实施导尿术。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的含碘消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染。3.置管后（1）妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，并及时清空集尿袋中尿液。（3）留取尿标本时，可12、以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。但此法采集的标本不能用于普通细菌和真菌学检查。（4）疑似导尿管阻塞时，不得冲洗，应立即更换导尿管。（5）不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。（7）导尿管不慎脱出或无菌、密闭留置导尿装置破坏时，应当立即更换导尿管。（8）患者出现尿路感染时，在使用抗菌药物治疗前，应当先更换导尿管。（9）患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。（10）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。建议更换导尿管频率为1次/2周（具体根据导尿管材质、说明书更换）、普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。 （11）评估留置导尿的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间，不需要时尽早拔除导尿管。