1、医科大学附属医院非计划再次手术监测制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: XX医科大学附属XX医院非计划再次手术监测制度为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，根据我院的具体情况特制定本监测制度：1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术；患者接受的原手术可以是本院本科室/其他科室或其他医院的手术科室进行的手术。2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并2、发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。3、严格执行术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整手术方案，术前讨论结果和再次手术执行情况均应记录在病历中。4、完成患者的手术前讨论（评估）与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）5、加强围手术期各环节管理：（1）术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术同意书、输血同意书、委托书等；3、术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；手术安全核对表内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。（2）术中环节: 按照手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。（3）术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。6、择期非计划再次手术必须在进行再次手术之前上报科主任报批，紧急手术应当在准备手术的同时上报，必要时由4、科主任上报给医务科报批。7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。8、各手术科室必须主动上报非计划再次手术，并填写非计划再次手术上报表，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。9、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。10、医院每半年开展一次 “非计划再次手5、术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。11、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术， 12、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。XX医科大学附属XX医院医务科 XX医科大学附属XX医院非计划再次手术上报表患者姓名性别年龄科别床号住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间是否为急诊手术是否为同一科室手术再次手术术者姓名职称有无报告科主任有无报告医务科术前讨论情况主持人：参加者：地 点：首次手术情况首次术后情况再次手术术中情况再次手术后情况再次手术原因分析及整改措施此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科填表人填报时间XX医科大学附属XX医院非计划再次手术登记本科 室 启用日期 截止日期 XX医科大学附属XX医院非计划再次手术登记本患者姓名性别年龄科别床号住院号首次手术名称首次手术时间再次手术名称 再次手术时间再次手术原因分析整改措施签名时间