1、医疗美容医院保密、门诊部安全、护理会议制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 院办公室工作制度一、在院长领导下，负责全院综合性行政工作，协助院长协调全院科室管理工 作，发挥参谋助手作用。二、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材 料的起草。负责会议记录、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报。三、协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。 四、做好上传下达、左右沟通信息和传递工作。及时传达领导的决议和指令，了解和反馈各方面工作进展情况、存在问题和意见。 五、负责行政文件的收发、登记2、编号、传阅、收回及保管，针对文件内容提出拟办意见。对董事会、集团公司、总院和政府部门的通知及时汇报院长，并请 示办理意见。六、负责行政文件的打印、装订工作。做到准确及时，字迹清楚，不得拖延。 七、负责医院行政及重要文书档案的收集、整理、立卷存档、保管利用工作，严格执行保密制度。 八、做好群众来信、来访工作。包括接待登记、调查和处理重大问题并及时向院长报告。 九、做好内外宾接待工作。做到安排周密、妥当、热情。十、负责档案室、打字室、汽车班的管理工作，安排好医院总值班的排班。 十一、及时保证质量完成院长临时交办的任务。保密工作制度一、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并3、监 督执行。二、医院成立保密工作领导小组，由院办牵头、保卫、医务、人事、财务、护 理、门诊部等部门成员组成。负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施， 落实保密责任制，并监督实施。三、保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、账号、长途电话号码、疫情、 科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的 音像带、图表等。四、保密部门：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复 印室、收发室、科研及其它有关重要资料涉及的主要部门。五、密级划分：秘密、机密、绝密。文件的密级按规定执行保密范围，并报上 级有关部门审批确定。 六、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理4、。凡标有“内部资料”的材料， 必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。七、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。 八、每年的元旦、春节、“五 一”、“十 一”重大节日前夕，对保密工作要进行一次认真检查，并有针对性地解决存在的问题。 九、按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结。及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医 院保密工作不断改进和加强。财务部工作制度一 、 财 务 监 督 管 理 制 度（ 一 ） 加 强 领 导 ， 积 极 配 合 各 个 物 资 、 管 理 部 门 ， 确 保 医 院 财 产 5、物 资 的 安 全 可 靠 性 。（ 二 ） 负 责 监 督 、 检 查 各 物 资 管 理 部 门 管 理 制 度 的 实 施 。 每 月 对 各 类 财 产 物 资 、 帐 目 进 行 核 对 ， 不 定 期 进 行 账 实 核 对 ， 确 保 财 产 物 资 的 完 整 性 和 帐 目 的 真 实 性 。（ 三 ） 加 强 财 务 核 算 和 审 查 ， 严 格 执 行 各 项 制 度 ： 1 物 资 管 理 制 度 ：（ 1 ） 各 项 物 资 要 按 计 划 和 定 额 储 备 合 理 购 入 ， 财 务 要 加 强 监 督 和 控 制 。（ 2 ） 各 项 物 资 购 入 后 ， 6、需 严 格 按 手 续 验 收 入 库 ， 入 库 单 填 写 清 楚 、 正 确 ， 经 手 人 、 库 管 、 领 导 、 会 计 ， 逐 一 审 查 、 签 字 ， 方 可 做 为 财 务 报 帐 依 据 。（ 3 ） 各 项 库 存 物 资 必 须 设 帐 、 填 卡 ， 做 到 帐 帐 、 帐 卡 、 帐 物 相 符 。 药 品 库 设 立 药 品 卡 及 药 品 三 级 明 细 帐 。 器 械 库 设 立 固 定 资 产 、 低 值 ， 卫 生 材 料 卡 及 三 级 明 细 帐 。 行 政 库 设 立 固 定 资 产 、 低 值 、 材 料 卡 和 三 级 明 细 帐 。 财 务7、 科 每 月 底 进 行 总 帐 与 明 细 帐 的 核 对 。（ 4 ） 严 格 物 资 领 发 手 续 ， 各 库 库 管 员 严 格 按 制 度 操 作 ， 控 制 领 取 物 品 ， 填 写 领 物 单 。 每 月 底 库 管 员 汇 总 统 计 ， 帐 实 核 对 正 确 后 分 别 报 财 务 和 经 营 科 做 为 各 承 包 科 室 核 算 的 资 料 。（ 5 ） 报 废 、 报 残 、 盘 盈 、 盘 亏 必 须 履 行 手 续 ， 说 明 原 因 。 经 技 术 鉴 定 和 主 管 领 导 审 批 ， 财 务 方 可 做 帐 务 处 理 。（ 6 ） 物 资 调 拔 、 8、借 用 必 须 经 主 管 院 长 批 复 发 行 手 续 。 严 禁 私 自 借 物 ， 长 期 不 归 。 2 物 资 盘 点 经 常 化 制 度 ：（ 1 ） 在 库 物 资 ： 各 库 管 员 每 月 盘 点 一 次 ， 年 终 全 面 清 查 。（ 2 ） 在 用 物 资 ： 各 物 资 管 理 部 门 不 定 期 进 行 抽 查 ， 每 3 5 年 全 院 清 产 核 资 一 次 。 盘 盈 、 盘 亏 必 须 查 明 原 因 ， 丢 失 和 人 为 责 任 损 坏 ， 按 制 度 赔 偿 。3 做 好 安 全 防 范 措 施 ， 各 库 必 须 有 防 盗 、 防 火 、 防 潮9、 、 防 虫 措 施 ， 并 定 期 检 查 ， 如 失 职 造 成 损 失 负 责 赔 偿 。 二 、 财 务 人 员 工 作 制 度（ 一 ） 认 真 贯 彻 执 行 国 家 财 经 方 针 、 政 策 、 法 律 法 规 制 度 及 医 院 集 团 制 定 的 各 项 财 务 制 度 ， 遵 守 财 务 工 作 人 员 行 为 规 范 。（ 二 ） 忠 于 职 守 ， 廉 洁 自 律 ， 坚 持 原 则 ， 抵 制 一 切 违 规 做 法 。（ 三 ） 根 据 营 利 性 医 院 性 质 和 国 家 相 关 规 定 设 置 帐 目 ， 确 定 收 支 ， 编 制 财 务 报 表 ， 进 10、行 财 务 核 算 。（ 四 ） 每 月 底 核 对 资 产 帐 、 往 来 帐 ， 及 时 清 理 债 权 、 债 务 并 作 辅 助 记 录 。 年 终 进 行 全 面 清 理 ， 对 处 理 不 了 的 进 行 分 析 、 注 明 原 因 ， 上 报 有 关 领 导 。（ 五 ） 按 规 定 的 期 限 正 确 及 时 编 报 各 种 财 务 报 表 ， 进 行 财 务 分 析 ， 真 实 反 映 医 院 的 经 营 状 况 ， 及 时 报 税 。（ 六 ） 严 格 现 金 、 支 票 管 理 制 度 ： 1 按 照 现 金 支 出 范 围 支 取 现 金 。2 不 准 签 发 空 白 11、支 票 和 延 期 支 票 ， 支 票 领 发 要 登 记 ， 注 销 要 及 时 。3 对 于 当 天 门 诊 、 住 院 上 交 的 现 金 、 支 票 ， 当 天 必 须 送 存 银 行 ， 现 金 不 准 超 库 存 。4 保 管 好 保 险 柜 钥 匙 、 印 章 、 空 白 支 票 、 空 白 发 票 ， 做 到 银 行 预 留 印 签 与 支 票 分 人 管 理 。5 定 期 不 定 期 的 检 查 出 纳 、 收 费 员 的 库 存 现 金 。 不 准 白 条 抵 库 ， 不 准 超 库 存 。6 确 保 各 种 有 价 证 券 、 票 据 、 现 金 的 安 全 无 缺 。（12、 七 ） 按 照 医 院 报 销 制 度 审 核 各 种 开 支 的 票 据 、 签 字 手 续 ， 严 格 掌 握 开 支 标 准 。（ 八 ） 按 月 计 算 发 放 工 资 和 各 种 津 贴 、 奖 金 。（ 九 ） 负 责 管 理 与 办 理 医 疗 收 费 ， 监 督 检 查 ， 防 止 漏 收 、 多 收 ， 签 署 财 务 凭 证 、 支 票 、 报 表 等 。 三 、 收 费 处 工 作 制 度（ 一 ） 实 行 24 小 时 值 班 制 ， 收 费 员 必 须 严 格 遵 守 纪 律 ， 坚 守 岗 位 。（ 二 ） 收 费 员 具 备 电 脑 操 作 技 能 ， 熟 悉 13、全 部 费 用 项 目 ， 做 到 准 确 、 快 捷 的 电 脑 划 价 、 收 费 一 站 式 服 务 。（ 三 ） 要 做 到 主 动 、 热 情 、 礼 貌 大 方 ， 收 付 现 金 要 唱 收 唱 付 。（ 四 ） 每 日 结 帐 ， 帐 钱 核 对 后 上 交 财 务 科 。（ 五 ） 需 作 废 收 据 必 须 附 有 有 关 作 废 费 用 的 单 据 。 特 殊 情 况 经 财 务 科 长 及 有 关 领 导 签 字 。（ 六 ） 门 诊 收 费 员 严 禁 让 人 代 收 费 ， 严 禁 挪 用 公 章 ， 严 禁 假 公 济 私 利 用 工 作 之 便 贪 污 、 侵 14、吞 、 挪 用 公 款 ， 否 则 依 法 处 理 。（ 七 ） 办 理 急 诊 病 人 入 院 手 续 ， 收 取 押 金 及 入 院 登 记 。 四 、 住 院 处 工 作 制 度（ 一 ） 根 据 住 院 、 出 院 通 知 单 办 理 病 人 出 入 院 手 续 。（ 二 ） 办 理 入 院 手 续 时 ， 热 情 耐 心 ， 仔 细 核 对 入 院 证 件 ， 收 取 病 人 押 金 ， 详 细 登 记 病 人 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 单 位 （ 地 址 ） 、 联 系 电 话 等 并 登 记 住 院 病 人 卡 片 。 对 于 不 同 种 类 的 病 人 （ 医 保 、15、 公 疗 、 大 病 、 公 费 、 自 费 ） 分 别 根 据 要 求 做 相 应 登 记 ， 并 在 病 人 登 记 卡 片 上 盖 章 。（ 三 ） 办 理 完 入 院 手 续 后 ， 主 动 提 示 病 人 或 家 属 到 住 院 服 务 中 心 办 理 病 人 服 、 暖 瓶 、 兑 换 病 人 就 餐 券 等 手 续 。（ 四 ） 收 付 现 金 、 支 票 时 ， 做 到 唱 收 唱 付 ， 同 时 必 须 由 对 方 在 相 应 单 据 上 签 字 确 认 。（ 五 ） 对 病 人 提 出 的 问 题 要 耐 心 解 释 ， 病 人 出 现 过 激 行 为 或 语 言 时 ， 16、禁 止 与 病 人 或 家 属 之 间 发 生 冲 突 。 禁 止 使 用 生 硬 的 语 言 。（ 六 ） 由 于 床 位 紧 张 不 能 收 住 院 病 人 时 ， 住 院 处 应 负 责 与 其 它 科 室 联 系 ， 合 理 调 配 ， 确 实 解 决 不 了 又 不 是 急 诊 病 人 ， 做 好 解 释 工 作 ， 并 办 理 候 床 登 记 。（ 七 ） 入 院 病 人 的 相 关 信 息 ， 住 院 处 必 须 及 时 录 入 电 脑 ， 以 备 病 房 及 相 关 科 室 使 用 。（ 八 ） 出 院 病 历 必 须 经 审 核 后 方 可 办 理 出 院 结 算 。 自 费17、 病 人 出 院 当 日 结 算 ， 医 保 病 人 病 历 到 达 住 院 处 后 两 日 内 由 住 院 处 通 知 病 人 办 理 结 算 （ 注 ： 系 统 运 行 正 常 后 ）， 一 般 病 人 按 规 定 病 人 出 院 日 前 一 天 下 午 2 点 前 将 病 历 送 至 住 院 处 ， 保 证 病 人 出 院 当 天 办 理 结 算 。 特 殊 情 况 根 据 病 人 要 求 商 量 解 决 。医务部工作制度一、正确贯彻执行各项医疗卫生政策，加强医疗监督。医务科工作人员要以身作则，遵纪守法，严格遵守医德规范。 二、定期检查医疗、医技科室工作，确保医疗全程优质服务。 三、根据18、医院发展规划，正确及时制定全年医疗工作计划，并组织好各项指标的完成。四、加强医疗行政管理、合理调配医疗资源，协调各科室的关系，确保医疗工 作的正常运行。五、强化科研意识、协调各科室搞好新技术、新成果的研究与实施工作。 六、加强对医务人员的业务培训，提高医务人员素质。 七、组织搞好急诊、急救工作，制定应急措施，提高医院的应急能力。 八、组织好会诊、转诊工作。 九、做好信访接待工作，并负责调查处理各项医疗纠纷，做好扶贫医疗组织工作，完成上级交给的临时性工作。护理部工作制度一、根据医院工作计划，结合临床工作实际，年初制定护理计划，经院长批准后，具体组织实施。 二、整顿、检查工作制度和护理技术操作常规19、及护理人员工作职责的贯彻、执行，提高护理质量。 三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的平衡。加强对护士长工作指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房，各科之间定期交叉检查。 四、负责全院护理人员的业务培训，按计划进行“四新”的学习和技术操作训练，统一操作规程，定期考核。提高护理技术水平。 五、做好病房管理，做好基础护理的监控，使病房管理达到规范化、标准化、科学化。六、定期对各级护理指控、常备药品、无菌物品、消毒隔离工作进行检查。 七、经常深入科室，了解情况，解决问题。参加指导新技术的开展和危重病人的抢救指导。 八、掌握全院护理工作、护理人员动态，分析护理工作质量，提出改进意见，20、定期向院长汇报。 九、健全护理各项规章制度，建立护理部大事记。行政部工作制度一、 在院长的领导下，做好全院行政管理的具体工作，协调医院各部门的关系。二、 组织拟定全院行政规划，计划及各项规章制度，建立医院管理模式。三、 经常深入科室监督检查医院各项规章制度的执行情况，发现问题及时解决。 四、 组织好医院重大会议、专题会议。五、 协助院长做好人员的招聘、培训、使用、考核、奖惩工作。 六、 协助院长处理医院法律事务。七、 协助医院文件资料的保管和定期归档工作。门诊部工作制度一、在主管院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。21、 三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。 四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向主管院长汇报工作，提出改进措施。 五、加强医德医风建设，做好门诊病人满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。 六、健全和落实好本部门各项规章制度。 七、严守工作岗位。每日检查开诊情况。 八、建立本部门大事记。后勤部工作制度一、 在院长的领导下，做好全院的后勤支持保障工作，保证医疗工作正常动作。二、 制订后勤年度工作计划和当月工作重点，协调后勤各科室之间的关系，不断改正工作，提高后勤工作质量和效率。三、 经常深入临床各科室， 发现问题及时解22、决，多办实事，热情服务。 四、 后勤人员应尽职尽责，互相配合，勇于负责。五、 做好医院的房产、水电、车辆、职工食堂、物资供应、安全保卫的管理工作。 六、 做好全院的清洁卫生和绿化美化环境工作，加强院容院貌管理，搞好环境保 护，保持医院的良好秩序。市场营销部工作制度一、 在院长的领导下，做好医疗市场的开拓，建立畅通营销渠道，提高医院效益。二、 根据医院的年度营销目标，收集市场信息，分析市场动态，做好市场预测，提出营销方案，搞好市场策划。三、 巩固和完善原有市场，不断开发新市场。四、 做好医院的形象策划，和科室医生的包装推介，开展广告促销，推介医疗服 务产品，树立市场形象。五、 与新闻媒体建立良好23、的公共关系。医院病案管理委员会工作制度一、审核病案门诊病历，制定各种医疗文件管理制度、借阅制度及病案管理的有关规定。 二、监督检查病案、处方及各种申请单、报告单书写规范的执行情况。 三、教育医护人员充分认识病案工作对医疗质量、医疗费用统筹及法规效能的重要性，力求病案的真实和准确。 四、研究病案中出现的问题，提出解决办法。 五、制定病案质量监督条例。感染和疫情处理委员会工作制度一、医院感染管理委员会要认真执行医院感染管理各项规章制度，认真履行委员会的工作职责，“务实、高效、真抓、实干”，在本岗位上发挥积极的作用。 预防、控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。二、将医院感染发病率控制在 8%以24、内，漏报率控制在 20%以内。抗生素使用 控制在 50%以内。各项消毒灭菌效果监测达标。并加强对一次性医用物品使用的 管理。三、负责对全院行政管理、医务、后勤人员进行医院感染管理知识培训。 四、建立会议制度，每季度至半年召开一次工作会议，以研究、解决有关医院感染管理方面的重大事件。人事科工作制度一、健全人事管理制度，做好医院员工定编定员，完善医院组织机构，严格控制计划外用工。做好人事调动工作，做到人尽其才。二、按照集团对医院干部标准的要求，提出培养、选拔、任免、调配干部意 见，做好干部的考核工作。三、认真做好考勤和请销假管理工作，按照医院劳动纪律规定，做好查岗及 工资审核工作。四、做好技术人员25、的管理工作，向院长提出晋升、晋级、聘任、解聘及奖惩 意见，按照国家规定办理技术人员晋级工作。五、做好人才交流工作，员工的调出需提交院长审批。聘用人员必须按照有 关规定，提出考核意见，报院长审批。六、实行“按能分配”，坚持“能者上，平者让，庸者下”的聘用原则。招聘录用制度一、 医院各部门因工作需要，需增加人员时，须填写人员增减申请表，报医院院长批准，由人事部门办理招聘。二、 聘用员工须经面试、考核、验证、体检、岗前培训，然后进行试用，特殊岗 位进行试岗，考核合格后方能正式聘用。三、 新聘员工，试用期为二个月（必要时可视其试用期成绩表现之优劣予以缩短 或延长之。新聘用的大、中专毕业生，按国家规定见26、习期一年）。试用期满 填写南方医科大学广济南栅医院试用人员考核表，逐级呈报院长批准， 考核合格者方能正式聘用。四、 试用人员如品行不良或服务欠佳，或无故旷工者，由其科主任/护士长填报南方医科大学广济南栅医院试用人员考核表呈报院长批准，随时停止试 用。五、 员工入职后，应与医院签订劳动合同，双方共同遵守。六、 新进人员报到后，试用开始前，应在人事管理部门办妥下列手续： 填写相关表单缴验学历证件及身份证、资格证、执业证， 交最近登记照片二张在本院进行体格检查。劳动纪律规定一、 医院员工必须遵守国家的政策、法律、法规、维护社会公德，严守职业道德，严禁酗酒、打架斗殴、赌博、侮辱妇女、严禁利用职务之便行27、贿受贿，牟取 私利。二、 医院员工应遵守医院的一切规章制度并服从领导指挥。 三、 要自觉遵守劳动纪律，坚持正常的医疗、工作秩序：1.不迟到、不早退，不无故缺勤。2.服从工作分配、调动和指挥；积极、热情、主动服务。3.严格执行安全、技术操作规程，爱护各种设备和仪器。4.在工作时间要坚守岗位，完成本职工作，不消极怠工。维护医疗秩序和工 作秩序。5.严格执行各项规章制度及员工行为规范，做到文明行医。 四、 全体员工要团结协作，维护集团整体形象。考勤制度考勤是医院管理的基础性工作，是计发工资、奖金的重要依据。一般以班组或科室为单位，科室 负责人或护士长为指定考勤员，对员工的出勤、缺勤情况逐日进行登记，28、认真填写考勤表。医院考勤 管理由综合办公室人力资源部负责。一、 考勤员职责1.按规定认真、及时、准确的记录员工出勤情况。2.如实反映本科室考勤中的问题。3.妥善保管各种休假凭证。4.每月及时上报本科室考勤表。 二、 每月五号前，由科室负责人将上月之考勤表、排班表、加班凭证报综合办公室。在此期间，人员有变动，如调入、解聘或因病、事请假者，应及时更正。 三、 下列日期为例假日：元旦一天、五一国际劳动节三天、中秋节一天、国庆节三天、春节三天（初一至初三），以上法定假日按国务院规定，若因工作需要由科室安排人员加班，加班时间按基本 工资的三倍计算工资。员工每周休息一天，由科室按排轮休。新员工入职当月每满29、一周休息一天， 前二周应利用休息时间尽快熟悉岗位工作，确保能及时上岗。四、 员工请假应按下列规定办理1. 员工请假须提前办理请假手续，填写请假单，注明请假时间和原因，经有关领导批准并到人 事科备案后方可休假（打电话、捎信、口头请假无效，视为旷工）。休假期满须于上班当日 到人事科销假。2. 事假：因私事待理者，可请事假，全年累计不得超过 20 天。经批准的事假期满后，仍不能上 班，应按规定办理续假手续，否则按旷工处理。事假期间遇公休、节假日不顺延，公休节假 日天数按事假处理。遇有非工伤、疾病，其伤病假天数按事假处理。3.病假：因病须治疗或休养者可请病假（须交验病休证明），每月不得超过 5 天，每30、年累计不 得超过三十天。病假期限遇节假日、公休日不顺延。4.婚假：员工结婚，可请婚假三天。晚婚者（男 25，女 23，初婚）婚假 7 天。试用期人员不享 受婚假。5.丧假：员工的父母、公婆、岳父母、夫（妻）、子女死亡，需要本人料理的，给予 5 天丧假。6.产假：女员工按计划生育第一胎休产假 30 天，剖腹产或双生增加 14 天；产假期间遇节假日 不顺延。女员工计划外生育和非婚生育，不享受产假。7.公伤假：员工因公负伤休假应有本科（班组）和医师诊断证明，并由医院劳动鉴定委员会鉴 定后方为有效。伤情严重，经治疗终结，丧失劳动能力者，应及时办理有关手续。8.其它假：“三八”妇女节妇女休假半天；“五一31、二”护士节护士休假半天，其他按医院有关 规定执行。9.事假不给薪，其余假期给基本工资的 60%10. 员工未经请假或请假未准，擅离工作岗位，或假期已满续假未准不上班者，均按旷工处理。旷工 2 天以上（包括 2 天）解除劳动合同。11. 各级领导和有关科室要严格审批休假手续，认真审查考勤，发现弄虚作假者严肃处理。12. 因工作需要加班者，医院按规定给予加班费。加班必须由科主任和主管领导签字生效。13. 准假权限：请假 2 天以内由科主任审批；请假 2 天以上 5 天以内由主管部门主任审批；请假 5 天以上由院长审批； 中层干部请假必须经院长批准。员工培训制度岗前教育培训新录用员工报到后应接受人事32、科组织的岗前教育培训，不得拒绝参加。由人事科牵头，医务部、护理部等部门进行有关的岗前教育培训。 培训内容：医院文化培训。让新员工了解医院的历史、医院的精神、发展目标、经营方针等。明确应以怎样的精神面 貌投入工作，怎样接人待物，怎样做一名优秀员工。医院规章制度培训。了解医院的员工行为规范、考勤制度、请假制度、奖惩制度、培训制度、考核制度、 岗位责任制、安全操作规程等。介绍工作岗位职责、工作环境、工作条件。 了解工作岗位的基本专业，各种相关的法律法规。 在岗培训专业技术人员按医师法、护士法、继续教育规定进行培训。由各专业部门负责。管理人员应根据 不同的工作岗位，学习管理技能。培训内容： 鼓励员工用33、业余学习的形式，完成高一级学历教育。 各专业的新技术、新知识，基础理论等。根据各工作岗位任务的不同，培训所需的岗位技能、岗位知识，掌握工作的技巧。 针对不同岗位对有关人员进行岗位职务培训。 医院营销培训。对全体员工不断的进行营销培训，从观念上树立服务营销，关系营销，品牌营销，才能把医院的资源变成利润，变成财富。 培训方法各科室要根据现有人员实际情况和业务发展需要，制定本科室培训计划。 在职教育坚持以自学为主，集体授课为辅，学用结合，突出重点的原则，把近期和长远，普及与提高结合起来，采取多渠道，多种形式培训。参加当地培训中心及相关部门举办的各类讲课，继续教育讲座。 择优选拔骨干，努力提高专业水平34、，逐步填补医院技术空白。 加强青年医、技、护人员的“三基”训练，定期在院内科室轮转，打好基础。 开展学习活动，科室可结合专业开展读书报告、学习会议、讲座等活动形式。 集团内医院组织讲课，组织大型学术活动，请当地知名专家来院讲课，举办学术年会。 鼓励自学成材，报考各级各类学校，必须坚持专业对口，定向培训的原则。奖惩制度医院奖惩制度的原则是：有章可依，有章必依，有奖、有惩，奖惩分明。 奖励种类（奖金、先进及嘉奖） 员工有下列情况之一者，经调查核实后，根据事迹突出程度酌情给予不同奖励： 积极向医院提出合理化建议，其建议被医院所采纳者。 超额完成计划指标，经济效益显著者。 维护医院利益，保护集团财物，35、防止事故发生者。 遵守医院的规章制度，对各种违纪行为敢于制止、批评、揭发者。 对社会做出贡献，为医院获得社会荣誉者。工作积极，忠于职守，遵纪守法，文明礼貌，模范执行各项规章制度，堪为全体员工楷模者。 对有其它功绩，医院认为应当给予奖励者。 员工的奖励，由员工所在部门向医院的人事部门推荐，经主管部门审批后，报医院院长审定。 惩罚种类（通报批评 记过 除名） 员工有下列情况之一者，经调查核实后，根据事情的严重程度给予不同的惩罚 因个人过失或工作态度影响医院声誉的。工作时间擅离职守者。 违反医院规章制度及操作规程，损坏设备、工具，造成经济损失的。 工作时间喧哗、打闹、酗酒滋事，影响正常工作的。挑拨是36、非，破坏团结，损害他人名誉和领导威信，影响医院声誉的。殴打同仁，或相互殴打者。 严重失职，给医院带来重大损失的。 无故旷工 2 天以上的（包括 2 天）。员工有下列情况之一者，经调查核实后，予以记过： 员工有下列情况之一者，经调查核实后，予以记大过： 员工有下列情况之一者，一经核实，予以除名；员工的惩罚，由医院各部门根据员工所犯错误的严重程度，向人事部门书面汇报，经主管领导审批后，报 医院最高领导者审定。员工的奖励及惩罚由医院的人事部门具体负责实施。（按医院劳动纪律管理及奖惩暂行规定执行） 荣誉奖和物质奖可同时使用，也可单独使用。医疗登记、统计制度一、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。 二37、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感 染率、手术并发症等。四、及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提 交统计报告。（一）“日报”每日上午九时报出（假日等特殊情况例外）。（二）“月报”于下月 5 日前报出。（三）“季报”于下季头一个月 10 日前报出。（四）“半年报”于 7 月 15 日前报出。（五）“年报”于下年 1 月 20 日前报出。（六）“全年统计汇编”于下年第一季度内报出。（七）“住院病人疾病分类年报”于38、下年 1 月 15 日前报出。 五、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，保证及时提取统计数据。病案管理制度一、科室人员要分工合作，定岗定位，各负其责。 二、建立并实施病历书写质量监控制度，实行国际疾病分类（ICD10）编码管理。 三、根据统计指标定期分析医疗效率和医疗质量，向院领导及各临床科室提供准确的医疗数据。 四、遵守保密原则，不向外界提供和泄露医疗文件的内容和信息。 五、由病案室负责全院住院病案的收集、整理和保管工作。 六、住院病员应有完整的病案，病案由医师按规定认真填写，定期回收，并注意检查首页栏是否完整，同时填写好分类卡片，装订成册，按号排列39、上架存档。七、严格遵守病案借阅制度。院外和本院非医教人员不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭 科主任批准证明，但不借出病案室。八、按照国际疾病分类（ICD10）实行病案管理，提高病案管理水平。 九、病案日常管理：（一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。（二）凡出院病案，应于病人出院后 24 小时内全部回收到病案室。（三）对出院病案进行整理、装订、核对。（四）门诊病历用毕后当日归还病案室上架、归档。 十、病案保管要点：（一）严格执行病案院内交接制度。（二）住院病案不外借。（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。（四）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。（五）严守病案资料保密制40、度。（六）住院病案原则上要永久保存。 十一、病案供应要点：（一）门诊病案由病案室人员按病人挂号科别送到门诊诊室。（二）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。（三）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅闭归档，必须借出时须经领导批准。（四）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。（五）下列情况时提供病案，但必须当天归还。1尸体解剖。2核对标本。 3医疗纠纷。（经医务部主任批准后，由医务部人员负责办理借 阅手续，可提供复印材料）。十二、病案借阅制度：（一）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还，必须借出时， 应办理借阅登记。（二）患者在41、门诊看病，需参阅住院病历时，由门诊医师到病案室查阅，住院患者转诊需用病案 时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。（三）医疗纠纷病案，需医务部主任批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公 函，经医务科批准，可摘录或复制。十三、编目工作管理：（一）编目人员应根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的 ICD10 编码。（二）认真填写出院病人登记表，力求准确。病历质量监控制度一、由医院质管科结合医院特点，对医疗质量进行监控，信息及时反馈给科室， 加强环节质量和终末质量的管理。二、病案室每日收回的病案必须于次日送质管科（节假日时间顺延）审核。存 在问题的病历由质管科登记缺陷和42、错误后，通知科室去质管科修改。质管科将审 修好的病历三天内送回病案室。三、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质管科提出建议，报医务部主任批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知 识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。四、质管科坚持每周进行病历或报告单质量查房。每次查若干个科室，针对平 常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告 单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写（以 市卫生局统一规定的书写规则为标准），以提高病历质量。五、病案所有栏目必须逐项认真填写，病人转院、死亡，经治医师在 24 43、小时 内将病案整理好，交病案室。出院病案必须经科主任及主治医师审阅、评分、盖 章。上级医师没来得及审签的病案，周内到病案室审签。医疗质量管理制度一、医院质管科负责全院医疗、医技质量的计划实施和质量控制的检查、评估， 每季度检查一次。二、医务部每月进行一次医疗指标的检查，重点是医疗时限管理工作，门急诊 首诊负责制，三级医师查房制度，会诊制度，病历书写制度，重大手术报告情况， 重危抢救制度，医疗、医技人员岗位责任制等的执行情况，并不定期抽查。三、各科室医疗质量主要由科主任及主治医师负责把关，每周进行一次科室医疗质量评估和检查。 四、质管科负责每月对全院医疗质量评估、分析、资料上报医务部主任。 五、44、凡质量检查内容必须有文字记录，考核有成绩单，检查中发现的问题要有当事人签字，并及时提出处理意见。 六、检查人员严格掌握标准，工作必须认真公正，受检部门要主动积极配合。 七、医疗质量检查内容将做为科室及员工晋升、奖惩的依据。病人投诉管理制度一、投诉接待 为了不断获得病人对医院各部门服务情况的反馈，病人的投诉是一个最好的途径。病人投诉作为最好的反馈信息，这些反馈信息成为管理评审的输入内容，指 导管理评审做出有利于提高医疗服务质量的决策及预防不合格服务质量的再度 发生。医院建立病人投诉接待窗口，投诉接待部门分别为、院办、医务部及相关部门。院办负责病人投诉的接待工作，再根据病人投诉的内容，安排具体的接45、待与处理 部门；医务部负责接待病人一般事项的投诉处理工作及医疗纠纷的投诉处理工 作。二、投诉处理 病人投诉接待部门必须热情、耐心地接待病人投诉，详细记录投诉的事项，并对投诉情况进行认真的调查、核实，分析投诉的原因，正确的提出处理意见及补 救措施，按照职责与权限进行正确的处理，同时要制定纠正与预防措施。重大的 病人投诉要及时报告主管院长。三、投诉路径 为方便投诉，医院设定患者的投诉路径为：首先投诉到相关科室及职能部门，如得到满意的解决，则结束投诉；若在此层次得不到满意的解决答复，则再投诉 到院长，在此得到满意的解决答复，结束投诉。四、投诉记录 病人投诉的接待部门要将病人投诉的问题及处理的措施予以46、记录，并跟踪保持，便于查询。手术管理制度一、需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明 确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前讨论。凡较大或复杂手术， 科主任均须召集术者、麻醉师、相关科室和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、 新开展手术由医务部主任组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家 属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。凡中等以上手术均需填写重大手术报告，并于手术前一天送报医务部。 二、手术前讨论范围：（一）重大疑难及新开展手术。（二）有合并症及并发症的手术。（三47、）急诊抢救手术。（四）诊断不清有手术探查指征的手术。（五）手术效果不理想，需第二次手术。 三、术者及麻醉医师术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。 四、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属和单位同意时，经医务部报院长批准执行）。 五、各项手术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。 六、术者及第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮、术前准备），必要时可协助手术室准备特殊器械。 七、除急症手术外，手术前一天的上午十点前由主管医生填写手术通知单，科主任签字后送交手术室统一安排。48、麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻 醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救准备工作（药品、器 械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。八、术者负有组织与指导全部手术过程、保证手术效果和病人安全的主要责任。其 他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依 据性质分别由术者与麻醉师负责。九、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具（监护仪、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。 十、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交49、待手术和麻醉情况、病情、用药及注意事项，交接完 毕后方可离开。十一、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士， 手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病 理科检查（夜间及节假日可待次日上班后送检）。十二、术后记录由术者或第一助手完成，手术记录必须由术者完成。门诊工作制度一、各科室主任应加强对本科室门诊的业务技术领导。 二、参加门诊工作的医务人员，应派有一定经48 验的医师和护士担任。 三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。 四、科主任、主任（副）医师应定期出门诊解决疑难病例，每周一般不少于两个半天。 五、对病人要进50、行认真检查，按照规定格式记载门诊病历。门诊部定期检查。 六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科室与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员 住院治疗。八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 九、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学等知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查，合理用药， 尽可能减轻病人的负担。十二、对基层或外51、地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。 十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。 十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与门诊部沟通。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求， 安排好人员值班。病历书写制度一、病案记录应用钢笔书写（蓝黑色），要求项目填写齐全，文笔精练，语句通顺， 术语准确，字迹清楚，书写整洁，不得删除、刮擦、撕毁，涂改时（只限连续两个字 内）在错字中横划一道，如修改过多应重新抄写，简化字及外文缩52、写字母一律按国家 规定或世界惯例格式书写。医师应签名清楚，签正楷全名。二、病案一律用中文书写（无正式译名的病名以及药名等可以例外），诊断、手术 应按照卫生部颁发的疾病和手术分类名称填写，不得随意缩写。三、病案中使用的计量单位，一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、 毫克（mg）、微克（ug）等等书写。四、门诊病历的书写要求：（一）凡门诊病人，一律填写门诊病历或医疗手册。（二）简明扼要，写明病人姓名、性别、年龄（具体年龄）、职业、籍贯、工作单 位或住所，由挂号室填写，（儿科病历应注明病人家长姓名、53、单位、住址及联系电话）。 病人主诉、病史、各种阳性体征和重要的阴性体征，印象诊断及治疗处理意见等，均 应记载于病历上，由门诊医师（医士）书写并签字。过敏史用红笔记录。（三）每次诊疗均应写明年、月、日、科别；急诊病历还应写明就诊时间（时、分）。（四）请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科的初步意见在病历上写清楚；被 邀请会诊的医师应在病历上写出检查所见、诊断、处理意见并签字（急诊应注明会诊 时间）。（五）门、急诊病人需要住院留观时，由医师（士）签写入院或留院通知单，并在 病历上写明留住的原因和印象诊断。（六）门、急诊医师（士）对转诊病人应负责填写转院单和病历摘要。（七）收入急诊观察的病人和急诊抢54、救的病人，病历要按照住院病历的书写要求执 行。医嘱制度一 、平 时 医 嘱 一 般 在 上 班 后 二 小 时 内 由 负 责 治 疗 的 本 组 医 师 书 写 在 医 嘱 单 上 ， 签 章 后 方 可 生 效 ， 由 当 班 护 士 执 行 ， 执 行 后 签 章 以 示 负 责 。 要 求 层 次 分 明 ， 内 容 清 楚 。 转 抄 和 整 理 必 须 准 确 ， 一 般 不 得 涂 改 。 如 须 更 改 或 撤 消 时 ， 应 用 红 笔 填 写“ 取 消 ” 字 样 并 签 名 。 临 时 医 嘱 应 向 护 士 交 待 清 楚 ， 医 嘱 要 按 时 执 行 。 书 写 、55、 执 行 和 取 消 医 嘱 必 须 盖 章 并 注 明 时 间 。二 、医 师 写 出 医 嘱 后 ，护 士 要 复 查 一 遍 。护 士 对 医 嘱 有 疑 问 ，必 须 查 清 后 方 可 执 行 。 除 抢 救 或 手 术 中 ， 不 得 下 口 头 医 嘱 ， 下 达 口 头 医 嘱 ， 护 士 须 复 诵一 遍 ，确 认 无 误 后 经 医 师 检 查 药 物 后 执 行 ，医 师 要 及 时 补 记 医 嘱 。每 项 医 嘱一 般 只 能 包 括 一 个 内 容 。 严 禁 不 看 病 人 就 开 医 嘱 的 草 率 行 为 。三 、手 术 后 要 停 止 术 前 医 嘱 ，重 56、开 医 嘱 ，并 分 别 转 抄 于 医 嘱 记 录 单 和 各 项 执 行 单 上 。四 、凡 需 下 一 班 执 行 的 临 时 医 嘱 ，要 交 待 清 楚 ，并 在 护 士 值 班 记 录 上 注 明 。 五 、医 师 无 医 嘱 时 ，护 士 一 般 不 得 给 病 人 做 对 症 处 理 ，但 遇 抢 救 危 重 病 人的 紧 急 情 况 下 ，医 师 不 在 ，护 士 可 针 对 病 情 临 时 给 予 必 要 处 理 ，但 应 做 好 记 录 并 及 时 向 经 治 医 师 报 告 。查对制度一、临床科室查对制度 执行医嘱、处方或进行治疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院号。执57、行医嘱时要进行“三查七对”和“一注意”操作前、中、后查对床号、姓名、 药名、剂量、浓度、时间、用法。注意观察用药后的反应。清点药品时和使用药 品前要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前注意询问过敏史，使用毒、麻、精神药品，要经过反复核对，静脉给药 要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时要注意配伍禁忌。二、手术室查对制度接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、术前用药。手术前必须查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法。 手术前与缝合前清点所有敷料和器械数，使之相符。 术中输血、补液及用药，严格执行查对制度。 五、检验科查对制度采集、收集标本时应查对科别、病58、房、姓名、项目。检验时应查对试剂、项目、 条件、剂量与化验单是否相符。发报告单时查对科别、病房。六、供应室查对制度 准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。发放器械包时查对名称、消毒日 期。收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。处方制度一、有处方权的医生需将本人的印模留样于药剂科、医务科。无处方权的医生 不得开写处方。有麻醉药品处方权的医生方可开写麻醉药品处方。二、医生不得为本人及其家属开写处方。 三、处方药品名称、剂量和单位一律以中华人民共和国药典为准，尚未收入药典的药品可使用商品名。 四、开写处方时按规定将病人姓名、性别、年龄、单位或地址、住院号、疗区床号、药品名称、剂量、用法、用量等59、逐项填写、签字或盖章。凡有涂改之处， 必须在涂改处盖章。五、医生所开处方如有漏项、字迹不清，用量用法不当，配伍禁忌，不良相互作用和缺药等，药剂人员应与医生联系，由医生更改，药剂人员不得擅自修改处 方。六、毒麻药与普通药不得同开一张处方。 七、普通药以三日量为限，慢性病以七日为限，疗程用药及特殊情况可酌情增加。八、毒性药品每张处方不得超过两日剂量。麻醉药品每张处方不得超过两日剂 量。片剂、酊剂、糖浆剂不得超过三日量。常用量连续使用不得超过七日。癌症 晚期按规定执行。一类精神药品每张处方不得超过三日常用量，二类精神药品每 张处方不得超过七日常用量。九、急诊处方、应在处方右上角注明“急”字样。 十、60、一般药品处方保存一年，毒性药品，精神药品处方保存二年。麻醉药品处方保存三年，备查。到期经主管院长批准后，由药剂科主任指定二人记录销毁。 十一、处方二日内有效，过期需经医生更改日期重新签字盖章方可配发。附：处方书写规则（一）处方一律用蓝黑墨水钢笔书写，需要复写件可用蓝色圆珠笔复写。字迹清晰可认、内容完 整。如有涂改，应在涂改处由开具处方的医生签章。一张处方内修改处不超过二处。（二）儿科处方应写明实足“岁” 和“月”。（三）药名与剂量所用文字：中文和拉丁文，可用拉丁缩写。中文书写顺序为药名，剂型名。拉 丁文顺序为剂型名、药名。（四）剂量以新版药典及药品生产批准文号规定为准，如确实医疗需要，必须超剂61、量时，医生须 在剂量旁签章以示负责。（五）药品剂量一律用阿拉伯数字表示，小数点前无整数必须加“0”如“0. 5”；剂量为整数时 还应加小数点和“0”如“3. 0”，以免差错。（六）药品的剂量单位一律采用药典规定的法定剂量单位。固体、半固体和中药饮片以克（g）， 毫克 （mg）为单位，液体以毫升（ml ）为单位。“ g”“ml ”可以省略不写，其它单位（如 mg 等）必须注明含量。复方制剂、片剂、胶囊剂、注射剂、口服剂均以片、丸、粒、毫升为单位，不可 用支、盒、袋、瓶等。抗生素以克国际单位计算。血清类制剂按规定单位计算。（七）同时开几种药，剂量相同，可在最后一种药品的剂量前加上“aa”或“各”字62、。（八）总量书写法：片、丸、胶囊、注射剂用一次量（或规格）乘以次数开写；酊水、油膏剂可 开总投药量，但用法须写清楚。如同时开几种药按规定依次开写，于一次剂量后划一斜线，乘以次数。（九）液体制品百分浓度写在药品的前面。（十）用法书写顺序：每次用量、次数（每日数）、用法（皮下、肌肉、静脉注射、口服、外用 等）。（十一）麻醉药品必须用麻醉药专用处方书写，药品名称用全称，剂量、数量、量和单位均用中 文大写，说明诊断，必须做到处方与医嘱相符。（十二）处方中的每种药品名称、剂型、用法禁止中外文混写。（十三）需做过敏试验的药物，医师应在处方上写明“皮试”。差错、事故登记报告处理制度一、严格执行国务院颁发的医63、疗事故处理条例。 二、医务部、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果 责任。务必做到及时组织讨论，总结教训并采取预防与纠正措施。三、发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件。当事人应立即向本 科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗 事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工 作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。四、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节追究当事人和科领导责任。 五、差错、64、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须在当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结 论。由医院依照有关规定进行处理，并上报卫生行政部门。六、医务部、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应由专人保 管有关病案和原始资料、标本，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，病 案应于 24 小时内交病案主管部门专人封存保管，未经主管院长同意，不得查阅。 违者按情节轻重予以严肃处理。七、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部、死者家属及时提 出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对 死因的判断，由拒绝和拖延一方65、负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋 季不得超过 24 小时。冬春季不得超过 48 小时。八、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位详细说明。任何人不得随意向其 家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。九、各科室要严格执行各项规章制度和技术操作常规，掌握差错事故防范和纠 正措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。十、医院应组织有关人员对发生的差错事故进行讨论分析，提高认识，吸取教 训，并提出防范与纠正措施。医疗纠纷处理制度一、全体医护人员必须加强医德医风教育和业务技术训练，认真履行岗位职责， 积极预防医疗事故、医疗差错、医疗纠纷的发生。二、发生医疗纠纷的当事人，接待工作热情、礼貌，处66、理医疗纠纷人员必须坚 持实事求是的科学态度，及时认真地做好调查研究和分析、鉴定工作，做到事实 清楚、定性准确、责任明确、处理得当。三、医疗纠纷发生后，当事医务人员立即报科负责人，科室或职能科室负责人 根据情况报医务部或护理部，要如实反映情况，不隐瞒、不拖延。四、出现纠纷后，医务部指派专人保管各种原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、 销毁。五、医务部在纠纷上报后，立即组织有关人员进行调查。鉴定处理本着先协商解决，按照客观、公正的原则满足患者或家属的合理要求，首先由科室或职能部 门解决，得不到满意答复再投诉到相应主管院长解决。六、凡涉及死亡的纠纷若需尸体解剖，应在死后 48 小时内由卫生行政部门指 定67、病理解剖技术人员进行。医疗单位或患者家属拒绝进行尸检或者拖延尸检时间 超过 48 小时，影响对死因的判定由拒绝或拖延方负责。七、对造成医疗纠纷的责任人根据国家和医院有关规定追究相应责任。 八、纠纷需要进行医疗技术鉴定时医院负责提供病历摘要和必须的复印件。受托的医疗事故鉴定委员会和受诉的法院、检察院需要查阅原件时持介绍信经医务 院长签字就地调阅，病人所在单位、病人、家属纠纷当事人不予调阅。九、医疗纠纷处理终结后，处理结果医务副院长批阅后由医务科或护理部保存， 时限 5 年，重大医疗纠纷上报卫生局。业务学习制度一、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据各 科室具体情况进行安68、排，但要报主管单位或部门，以备检查落实。二、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人，应随月报 表一并报医务部，医务部定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。 因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务科。三、全院的业务学习原则上每月一次。由医务部统一安排，任课老师认真备课， 因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。讲课劳务费根据讲课的技术职称按有 关规定发给。四、业务学习要实行签到制度。五、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习出题。考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级和评选先进的重要条件。医师值班、交接班制度一、在非办公时间及假日，各科设值班医师。 二、值69、班医师认真进行交接班，应常规巡视病室，了解危重病员情况。 三、值班医师对危重病员应写好病程记录和医嘱单，并详细记入危重病人交接班记录。四、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示经治医师或上级医师处理。 五、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗，护理人员有请时，应立即前往诊室。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 六、值班医师值班后，次日处理完当日工作后，可以休息。 七、每日早会，值班医师将病员情况重点向主治医师或科主任报告，并向经治医师交待清楚危重病员的情况及尚待处理的工作。八、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。抢救工70、作制度抢救工作必须做到迅速、及时、有效。 一、组织形式及人员安排（一）日常由科主任及护士长负责组织指挥，有当班医师护士参加，必要时请 有关科室协助抢救。（二）节、假日及夜间由当班二线医师及主班护士负责组织指挥，有值班医师 及护士参加，必要时请有关科室值班医师协助抢救，有可能及有必要时可请本科 主任参加。（三）重大抢救，除立即组织抢救外，应立即报告医务部及院长（夜间、节假 日报告总值班），必要时组织全院有关科室参加抢救。二、抢救用药品及器械的准备（一）抢救用药品及器械平时应准备齐全，定量储存、主班保管。各种器械、设备性能完好。药品标记明确、清楚。（二）各种抢救药品及器械一般不外借，注意保养、检查71、维修。（三）各级医护人员必须熟练掌握各种器械性能及使用方法。 三、严格执行抢救制度（一）有关抢救措施、程序及技术操作规程要书写上墙。（二）病伤员抢救现场要清理无关人员、家属劝出，外人不得围观。（三）立即准备一切抢救器械、药品在床前。（四）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗 位，认真执行各项技术操作规程。（五）护士在医师未到之前，根据病情及时给氧、吸痰、测血压，建立静脉通 道，必要时行人工呼吸、胸外按压心脏、配血、止血等。（六）医师仔细检查病、伤情，迅速做出处理措施，沉着冷静进行治疗。护士 一丝不苟，严格执行各项医嘱和技术操作。（七）抢救过程中，忙而不乱，分清主次，72、指挥命令和医嘱明确清晰，口头医 嘱护士执行时复述。（八）抢救经过、用药、病情恶化，各种处置要及时详细记录。用后空瓶须经 二人核对后集中弃去。（九）严密观察病情变化，严格执行交接班制度，医嘱和病情交待在病人床前 进行。（十）抢救完毕，做好记录、登记和消毒。做好抢救小结。（十一）抢救过程中及完毕，必要时与家属或病人单位交待和联系。突然发生 重大病情变化和手术改变必须与家属交待。护理会议制度一、护理部每月召开 23 次护士长例会，如有特殊情况，不定期召开例会，总 结、研究、布置护理工作，解决诊断护理问题和实施护理对策。如不能参加会议， 要向护理部请假。二、护理部每半年召开一次全院护理人员大会，总结部73、署工作。 三、护士长每周召开一次科室护理人员例会，总结、部署本周工作。 四、病区每月组织一次工休人员座谈会，征求病人和家属意见。 五、护理部各级会议精神，会后要及时传达落实，要有效果反馈。护理文件管理制度一、护理文件是医疗文件的重要组成部分，是衡量护理质量的重要指标。为了更 好地管理，使之及时、准确、科学、真实地记录护理过程，特制定本制度。二、各项护理文件书写要及时、准确、真实、整洁，用医学术语。各班护士均 应按管理要求执行。三、护理文件由护士长负责管理，护士长不在时由经管护士或责任护士管理。 四、病区护理文件摆放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。 五、病人74、不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列。 六、医嘱本、交班本、正式护理病历，按规定要求书写，并妥善保存一年。测温本保存三个月，以备查阅。七、护士长要每日检查护士交班报告，每周检查各种护理记录单书写质量 12次。八、护理部按规定定期检查。护理交接班制度一、交接班工作是保证护理工作连续性、及时性、准确性的重要过程。通过交接 班可以使病人得到全面、及时、连续的治疗和护理，对提高护理质量起到重要作 用。二、病房护士实行 24 小时三班制。值班人员必须坚守岗位，履行职责，严格 执行医嘱和护士长的安排，保证治疗、护理工作的正常连续运行。三、接班人员要提前 15 分钟上岗，当面点清器械、药75、品、物品，并做好登记 工作。四、交接班工作要在床头进行，对新入院、大手术后特殊处置、危重、长期卧 床病人，要详细交接。注意口腔、皮肤及周身情况。五、交班中如发现病情、治疗、器械、药品、物品不清，立即查问，找原因，追责任。六、值班者于交班前，应做好各项准备，如：病情报告、环境卫生、各种物品， 完成各班工作。护理查对制度一、医嘱查对制度（一）处理医嘱应做到班班查对，护士长、经管护士每周两次大查对。（二）执行医嘱要认真、细致，并填写时间、执行护士盖章，对有疑问的，须 向医师询问清楚后方可执行。（三）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者要做到“三清”（听清、说清、 看清）。二、服药、注射、处置查对制度76、（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度（即摆药后查、服 药、注射、处置前后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。（二）备药前要检查药品的质量，水剂、片剂要注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清楚，不得使用。（三）摆药后必须经二人核对后方可执行。（四）用药前询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对， 用后要保留安瓶。给各种药时，注意配伍禁忌。（五）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无疑问时方可执行。 三、输血查对制度（一）由两名医护人员查采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。（二）查输血卡上供血者姓名、血型、血77、瓶号，查血瓶上标签是否相符，配血 报告有无凝集，准确无误后方可输入。（三）由两名医护人员带病历到病人床前，查病人床号、姓名、住院号、血型、 血袋号及血量，再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血并严格执行“一书 四单”（输血治疗知情同意书、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反 应回报单、取血单）。（四）输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时要注意观察， 保证安全。（五）输血完毕，应保留血袋，以备必要时检验。 四、手术室查对制度（一）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用 药。（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）凡进行体78、腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。护理差错、事故登记报告制度一、各科室要建立差错、事故登记报告，由本人及时据实登记。 二、发生严重差错事故后，应及时指定专人对各种有关记录、医护文献材料、事故有关的药品、器械、标本等物品妥善保管，以备鉴定，不得擅自涂改、销毁。 三、发生严重差错或事故应立即报告护士长、护理部或医务科。要求责任者24 小时内写出书面材料，并及时采取有利措施，减少或消除不良后果。 四、差错事故发生后按其性质和情节，在一周内分别组织全科或全院有关人员进行讨论、分析原因，并确定差错事故性质，提出处理意见。 五、发生差错和事故的科室或个人，如不按规范据实报告，故意隐瞒79、推诿者，经发现后，按情节轻重给予处理。一、护理部或护士长应定期组织有关护理人员分析、讨论不安全因素的隐患，并提出防范措施治疗室工作制度一、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须着装整洁，戴口罩，非工作人员严 禁入室。二、各种药品、物品分类放置，标签明显，字迹清楚。及时请领，定期检查。 严格区分无菌与有菌物品存放区，并有明显标志。三、严格执行消毒隔离制度，各种治疗器具做到一人一次一用一消毒。室内每 日紫外线消毒二次。每周彻底清扫卫生。每月空气细菌培养一次，并有效果监测 记录。四、室内无过期物品，各种器具每周消毒一次，灭菌物品有消毒日期和有效日 期。各种器具及药品处于备用状态。五、严格执行查对制度80、，严防差错事故发生。六、毒、麻、限、剧药品、贵重药品应加锁专人保管。各种物品严格交接班，并有记录本。 七、已用过的注射器、输液器随时处理、清点、消毒，送指定地点焚烧并登记。换药室工作制度一、严格执行无菌操作技术，进入换药室必须着装整洁，非换药人员不准入内。 二、严格执行换药操作规程，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。先冲洗创面，再消毒、缝合、包扎。 三、药品标签明显，并标明药液浓度。无菌容器、消毒液每日消毒更换一次。 四、严格执行消毒隔离制度，换药必须做到一人二盘（碗）二镊（钳）。 五、保持室内清洁卫生，每周大清扫。每天紫外线消毒两次。每月空气细菌培养一次，有效果监测记录。 六、严格区分清洁区和81、污染区，物品分区放置，并有标志。七、除固定敷料外（绷带等），一切外用药及物品均需保持无菌，并注明消毒日期和有效日期，超过日期重新消毒，无菌溶液（生理盐水、新洁尔灭、呋喃西 林等）开瓶后超过 24 小时，重新消毒。八、特殊敷料不能在换药室处理。手术室工作制度一、严格执行各种消毒隔离制度及急诊抢救制度、查对制度和无菌操作常规， 除参加手术的医护人员及有关工作人员外，其他人员不准入内（患呼吸道感染者， 应戴双倍口罩方可入内。面部、颈部、手部有感染者不可进入手术室）。二、进入手术室者，必须更换手术室专用衣、帽、口罩。外出时更换外用衣鞋； 手术完毕各种物品放于指定地点。三、无菌手术与有菌手术应分室进行。82、手术前后护士应详细清点手术器械、敷 料等物品的数目，并做好记录，及时处理被污染的器械、敷料。四、手术室值班人员必须坚守岗位，随时准备接待急诊手术，并做好室内安全 检查工作，如水、电等。五、手术室各种抢救器械物品做到“五定”（定物、定量、定位、定专人保管、定时检查），保持备用状态。工作人员应熟悉室内各种物品的放置位置和使用方 法。六、常规手术通知单应于手术前一日上午 10 时前送至手术室以便做好准备。 急诊手术通知单应及时填写；当急诊手术与常规手术冲突时，优先安排急诊手术。 七、手术日期时间排定后，参加手术人员应在预定手术时间前 2030 分钟进 入手术室，并做好准备工作。因故必须更改、增添或停83、止时，应预先与护士长或值班护士联系。 八、手术室每日紫外线消毒二次，每周彻底清扫消毒一次，每月进行细菌培养一次（包括空气、洗过的手、灭菌后的物品器械）。 九、手术室的一切物品和贵重医疗器械应由专人负责保管，半年清点一次。室内器械、物品不得外借，并定期保养。 十、严重感染或特殊感染手术用过的器材，要做特殊处理，经细菌培养达到合格后方可使用。 十一、参观者必须预先办理手续，更换手术衣、帽、口罩、鞋，严守参观规则。 十二、术后认真登记，做好统计、总结上报工作。 十三、手术室应注意安全，加强防范。毒麻药品要标记明显，指定专人保管。 十四、及时送检手术采集的标本。 十五、接病人时要携带病历，并核对病人科84、别、姓名、床号、年龄、性别、诊断、术前用药、手术名称和部位，防止差错。病人要穿患者服，戴帽子，进入手 术室。供应室工作制度供应室是控制医院感染的关键和重点部门，负责医院消毒灭菌及各种监测技术， 一次性灭菌医疗用品的使用管理。为了确保医疗护理安全必须严格执行卫生部颁 发的“医院消毒供应室的验收标准”。一、供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项 技术操作规程和治疗检验标准，熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操 作技术，做到供应物品的适用和绝对无菌，确保医疗安全。二、消毒员必须持证上岗。 三、供应室布局要合理，以流水作业的方式，分污染区、清洁区、无菌区。人员和物品流动85、的路线采取强制通过的方式，不准逆行、不准交叉通过。四、供应室人员必须做到工作间与生活间分开、污染与清洁分开、初洗与精洗分开、无菌与未灭菌分开。设有回收室、初洗室、精洗室、包装室、无菌室、发 放室、办公室。五、供应室各种回收物品、器械用 1：50 洗消净溶液消毒 30 分钟，方可进行 初洗、精洗、干燥、保养、包装过程。六、各种无菌物品必须存放在无菌室的无菌柜内，标记清楚，如：灭菌日期、 失效日期、化学指示卡、3M 胶带、品名等。七、经常做好各种物品的检查、保管等工作，每日清点、补充一次，保证供应。 八、供应室设备定期检修、保证正常运转。 九、各种器械必须做到使用、完好率 100%。针头无钩、针芯86、通畅。器械无锈，每次保养好。外包装规格化，包布清洁完整无损。 十、每日下送下收物品要专人专车，不得混收、混放，以避免交叉感染。 十一、做好一次性无菌物品的发放工作，严格管理并做好登记、查对制度。 十二、做好一次性物品的回收、毁形工作，防止外流污染社会。 十三、供应室人员每年体检一次（有体检单）。 十四、严格执行卫生部（88）卫医字第 6 号医院消毒供应室验收标准（试行）。无菌操作原则正确执行无菌操作原则是保证护理安全、避免感染或交叉感染的技术措施，既 防止已灭菌的物品再被污染，又避免病原微生物进入机体。一、在执行无菌操作时必须明确物品的无菌区和非无菌区。 二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗87、手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。 四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂均不可直接触无菌物品、跨越无菌区。五、无菌用物必须保存在无菌区或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置，无菌包打开后，使用时间不超过 24 小时，取出的无 菌物品，不得放回。六、无菌物品罐每周消毒一次，容器中物品不得装得过满，避免污染。护理人员考核制度一、护理部把护理人员考核列入每年的目标管理中。 二、护理部每年对全院护理人员进行一次全面考核，二次理论考核，一次技术操作考核。 三、根据不同层次，采取不同的考核方法和考核内容，其中包括行为规范和四新知识。四、科室88、每月小考，每周两次晨间提问，每月训练考核一项技能操作，护理部 采取定期和随时抽考相结合的方法。五、考核成绩记入个人技术档案，考核结果做为聘任、任职、晋升及评星的重 要条件之一。护理员清洁消毒工作制度一、经过科室感染管理小组的培训，了解消毒隔离的基本知识，经考核后上岗。 二、正确使用清洁工具。清洗消毒后按标识悬挂、放置、备用。 三、认真执行卫生清洁操作程序。对特殊污染的污渍、血迹及物品、进行消毒处理，分类收集，及时处理，防止污染扩散。 四、严格执行垃圾分类收集。黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，分别放置指定地点，不得乱放、混放。 五、保持工作服清洁。清洁卫生与病人接触服务的工作要有区分。 六、89、有传染病标识的病人，送水、送饭应与其他普通病人分开，接触病人后要洗手。七、正确配置清洁消毒液。使用一次配置一次。八、每日坚持通风 23 次，保证病区空气新鲜。卫生间无异味，地面清洁、干燥、无污渍，应湿式清扫。遇污染时即刻消毒。 九、清洁卫生时，配带专用胶皮手套，做好自身防护。 十、更换病房被服时，普通病房的被服与传染病人的被服及污染被服分别装置送入洗衣房。 十一、为病人接水、倒水时，暖瓶口与水龙头及杯口不能碰撞，距离 5 公分。不要混放病人之间的暖瓶。医院感染管理制度一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染 病防治法实施办法及卫生部医院感染管理规范（试行）、消毒技术规范 90、等有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院顾客和工作人员为监控对象，进行 医院感染病例的监测、环境卫生监测、消毒灭菌效果监测。三、不定期进行院内感染漏报率的检查，督促临床医生如实填报院内感染病例 卡，杜绝漏报。四、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施， 减少各种感染的危险因素，降低感染率，将医院感染发病率控制在8%以内。医院感染报告制度一、医院感染上报包括所有医院感染、医院感染爆发流行、输血、输液反应， 无菌操作和介入性操作所致的感染等。上报前科室须有记录。二、凡是在一个病区发病率超过平常或前一年同期水平，91、视为爆发流行，限 4 小时内上报。三、在短时间内同一病区或某一病人群体中，突然发生二例和二例以上的同种 病原体引起的感染，视为流行，限小时内上报。四、对一些传播容易或危害性大的医院感染，即使是发生2 例也应立即上 报，如高度传染性病原体的感染（艾滋病），多重耐药菌株（MRSA、绿脓杆菌、 大肠杆菌、结核杆菌等）或对新抗生素出现的耐药菌株的感染（如出现耐万古霉 素的微生物），均应上报。五、与护理有关的操作引起的感染（静脉穿刺、注射针眼等），均应上报护理 部。六、输血、输液反应发生后，积极给予治疗的同时应立即送检验标本，并记录临床症状，检查结果及愈后，限 24 小时内上报。 七、爆发流行时，应填写92、医院感染调查表一式两份，分别送医务科和医院感染管理科。输液反应分别送药房、护理部。输血反应报检验科。所有医院感染，均 报医院感染管理科。八、当有关部门、单位接到报告，应立即调查，提出预防措施，并有记录。医 院感染管理委员会负责监督，定期检查。医院感染监测制度一、对高危区如手术室、供应室、无菌室、治疗室、换药室等进行环境卫生学 的监测，包括空气、物品表面、医护人员手，每月监测一次。二、医院各科使用中的消毒剂、灭菌剂，每月监测一次；清洗消毒液每天监测， 戊二醛每周监测一次。三、医院各科室紫外线灯照射强度每半年监测一次。 四、对供应室压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测，并做好记录。 五、各93、种消毒后的内窥镜（如胃镜、支气管镜、膀胱镜、喉镜等），每季度监测一次，不得检出致病微生物。 六、对无菌物品，每月监测一次。七、对医院感染病例监测和一类切口手术部位监测情况每月汇总一次，并进行 分析，及时发现问题反馈临床各科室，每季度向院长、医院感染委员会书面汇报 一次。八、每年对抗生素使用情况进行监测两次。监测内容包括：全院及各科室抗生素使用率、联合使用情况、抗生素使用品种、天数、剂量、抗生素使用与细菌培 养及药敏试验比例、是否针对医院感染使用抗生素，是否执行无菌手术围手术期 用药。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、进货管理制度（一）医疗机构必须从具有医疗器械生产企业许可证和卫生行政部门颁发卫94、生许可批件的生 产企业或具有医疗器械经营企业许可证的经营企业采购一次性输液器等一次性使用无菌医疗用器， 并验明其生产、经营产品的范围其许可证的有效期。（二）从生产企业采购一次性使用无菌医疗用品，应验明生产企业销售人员出具的证明，包括： 加盖销售人员所属企业印章的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、卫生许可 证的复印件及产品合格证；加盖销售人员所属企业印章和企业法定代表人印章和签字的企业法定代 表人委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围；销售人员的身份证。（三）从经营企业采购一次性使用无菌医疗用品，应验明经营企业销售人员出具的证明，包括： 加盖销售人员所属企业印章的医疗器械经营企业许可95、证、医疗器械产品注册证的复印件及产 品合格证；加盖销售人员所属企业印章和企业法定代表人印章和签字的企业法定代表人委托授权书原 件，委托授权书应明确授权范围；销售人员的身份证。（四）医疗机构应在药品招标采购的基础上，对一次性使用无菌医疗用品实行招标采购。 二、验收制度（一）器械科必须建立一次性使用无菌医疗用品采购、验收制度，严格执行并做好记录。 1采购记录须包括：每次到货的时间、生产或经营企业名称、产品名称和规格、产品数量和单价、生产批号、灭菌批号、出厂日期、失效期、供需双方经办人姓名等，并保留原始订货合同，以备出现 产品质量问题时追查。2质量验收须查验：每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、灭96、菌日期、产品灭菌标识和失效 期等。（二）供应室验收 1每批进货或更换批号，做热源监测，不合格产品立即封存，上报有关部门，不得使用。新厂家产品要做微生物监测，检测结果一式两份，分别留科室、上报感染管理委员会，做好记录。 2建立登记制度，记录每批物品名称、数量、规格、批号、消毒日期、出厂日期和厂家。 三、发放使用管理制度（一）领取各种物品，领、发双方要检查外包装，注意封签，标记完好情况。（二）与科室交换要有书面记录，数量准确。（三）不得将包装破损、超过“无菌有效期”及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性使用输 液（血）器、一次性使用无菌注射器用于临床。（四）临床科室使用前，应检查小包装有无破损、产97、品失效期和有无不洁净等，发现问题停止使 用，并及时上报。（五）库房及供应室存放一次性使用无菌医疗用品应置于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20c m，距墙壁5c m。 四、不良反应报告制度（一）使用一次性输液（血）器、一次性使用无菌注射器发生感染、热源反应或有关医疗事故， 必须按规定进行登记。（二）登记内容包括： 1事件发生时间、种类；2患者临床表现、一般情况；3所涉及的一次性输液（血）器、一次性使用无菌注射器生产单位、生产日期、产品批号、供货 单位、供货日期等。（三）发现问题，及时处理解决，不得延误。（四）事件发生后，及时将情况报告上级有关部门。 五、不合格产品处理制度（一）凡热源监测及微98、生物监测出现阳性情况立即封存，不得使用。（二）使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，必须及时留取样品送检，按规定详细记录。（三）发现不合格或质量可疑产品时，立即停止使用、封存，及时报告医院感染管理委员会。（四）全院各部门和全体员工应重视一次性无菌医疗物品的临床管理的重要性。 六、使用后销毁制度（一）一次性输液器使用后由使用科室毁形，将针头剪下，输液器中间部位剪断后浸泡在 1：50 清洗消毒液内。（二）一次性注射器使用后由使用科室浸泡在 1：50 清洗消毒液内消毒，由供应室回收毁形。（三）对上述物品，各科室不得乱丢弃，不得自行处理，不得作为焚烧物品处理，不得混杂其他 物品、垃圾等在内。（四）99、供应室应每日回收，进行分类处理。（五）由卫生局指定厂家回收并做好记录。污水、污物管理制度一、医院污水监督管理（一）定期对医院污水排放系统进行维修，以防管道堵塞渗水污染环境。（二）对 PH值和余氯每日监测两次。（三）氯制剂与污水接触时间不少于一小时，余氯量达到升。大 肠杆菌500 个/升。每月日前将监测结果上报防疫站。二、医院污物监督管理（一）医院污物应指定专人管理，定期检查。（二）对污物的焚烧，由指定厂家进行，并做好每次记录。（三）必须焚烧的污物：各种废弃的标本、化疗药安瓶、锐利器具、感染性敷 料及手术切除的组织器官等，尚未采取有效回收处理措施的一次性医疗器具也可 焚烧。（四）污物必须置于密闭100、容器内运送。医院感染培训制度一、医院感染管理科在医院感染管理委员会的领导下，负责对全院医务、行政、 后勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。二、培训内容：管理知识及专业知识。（一）管理知识：职业道德规范、医院感染管理相关的法规、法律、规章、制 度等，各类人员均必须掌握。（二）专业知识：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、 本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作 规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防 等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械 的正确使用等基本知识。三、培训形式：101、举办不同形式、不同层次的专题讲座及培训班。每年医院感染 管理知识考核考试一次。四、培训时间：管理人员及医务人员每年不少于 6 学时，专职人员每年不少于15 学时，新分配人员、进修生、实习生不少于 3 学时。医务人员自身防护制度一、严格认真清洗双手，洗手指征：（一）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。（二）进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、I CU、母婴室、戴口罩 和穿脱隔离衣前后。（三）接触血液、体液和被污染的物品后。（四）脱手套后。 二、做治疗处置时戴口罩、帽子。 三、必要时穿隔离衣。四、锐利器械刺伤后，立即挤出伤口血液，用肥皂和流动水清洗，碘酒消毒。 如被102、 HBs AG病人血液污染，应尽早注射乙肝疫苗。五、临床医技科室乙肝疫苗接种率80% 六、提高医务人员的意识：血是潜在的传染源。消毒隔离制度一、医护人员严格执行无菌技术操作规程。进入治疗室、换药室、处置室应衣帽整洁，操作前洗 手，必要时用 1：200 清洁消毒液洗两分钟。戴口罩，不许在室内存放私人物品，非工作人员不得擅 自入内。二、室内布局合理，严格区分清洁区与污染区。无菌物品专柜放置摆放有序，做到上拿下放，先 消先用。每天检查无菌药液、无菌器械、各种治疗包是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开 并有明显的标志。无菌物品有效期夏季一周、冬季两周。三、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注103、明时间，超过 2 小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，最好采用小包装。碘酒酒精应密封保存，每周更换两次。容器每周 灭菌两次。四、干燥镊子罐每 4 小时更换一次，无菌治疗盘每 4 小时更换一次。凡属每次开关的无菌容器（纱 布、棉球、纱布罐等）、无抗菌能力的物品应小时更换消毒，盒上标有单、双日。五、室内家具物体表面每日晨用清水擦拭一次，工作完毕后用：100 洗消净重复擦拭。各项治 疗操作完毕后应通风，每日紫外线消毒一次，每次分钟。灯管保持清洁、有记录，每周用 95 酒精棉球擦拭两次。每周大搞卫生一次。每月做空气细菌培养一次。六、治疗车使用原则要求： 上层：为清洁区。下层：为104、污染区。 七、摆或发口服药前做到洗手， 清洁用具，发药后药杯及时收回，做到一用一消。 八、一次性注射器使用后拉出针栓、浸泡在 1：50 洗消净中。一次性输液器剪去针头部分与中间部位剪断，以达到毁形，并侵泡在 1：50 洗消净中。 九、按无菌、感染、隔离伤口顺序换药，污敷料密封及时处理。用过的器具采用浸泡消毒彻底清洗干净灭菌。特殊感染用过的器具采用双浸泡消毒法彻底清洗干净灭菌或采用双蒸法。 十、进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌。接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。抽血静脉点滴要实行一人一针，一带一巾；注射时执行一人一针一管一用一消毒一洗手；换药时一人二镊子二 弯盘的原则。十一、耐热、耐湿的物品105、首选压力蒸汽灭菌法。油、膏等首选干热灭菌法。 十二、连续使用的氧气湿化瓶、氧气管等每日消毒一次，做到一人一更换，湿化瓶液体现用现配，备有灭菌的蒸溜水每日更换。十三、雾化吸入储槽、螺旋管每日用毕须浸泡 1：100 洗消净 30 分钟后、清洗晾干备用。吸入咀 用后清洗消毒。呼吸机外形衡接管和螺纹管一人一用一消毒，浸泡在 0. 2%过氧已酸内 30 分钟后、清 洗晾干备用。十四、血压计袖带、听诊器、手电筒每周清洗一次，每日紫外线照射一次。舌钳、开口器、金属 压舌板用后先消毒后清洗干净，纱布包裹后压力蒸汽灭菌。十五、鼻管、留置导尿管每周更换一次，尿袋每日更换。使用一次性吸痰管，吸痰时戴一次性手 套。十106、六、术前备皮采用一次性刀片（妇科采用一次性备皮包）其它用具清水清洗干净压力蒸汽灭菌。 感染病人用后需经 1：50 洗消净浸泡 30 分钟后清水清洗干净，压力蒸气灭菌。十七、消毒液每日更换一次，配制后必须用含氯试纸测定浓度，置消毒液的桶加盖并盖严，桶每 周清洁一次。每周用戊二醛试纸监测一次。十八、有传染性的污物，如脓性分泌物、废弃标本、胸腹水等用专用容器 1：25 洗消净浸泡 2 小 时，倒入厕所中。十九、医用垃圾置黄色垃圾袋内，专人回收，由指定部门焚烧处理。手术室医院感染管理制度（一）工作人员要求 1进入手术室应穿戴手术室专用衣、鞋、帽、口罩，帽子要盖住全部头发。贴身衣服不外露，外出需更换外用107、衣、鞋。顾客入手术室应换车或车架，入口处 设浸有消毒液的垫。2必须严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作规程。布局合理，符合 功能流程和清洁分开的原则，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。3禁止患病人员参与手术，凡患有呼吸道感染、疖肿和手部有破溃的人员不 得参与手术和进入手术间。4手术进行中，工作人员态度要认真，不谈论与手术无关的事，不高声讲话。5控制人员流动，尽量减少手术间人员活动，手术开始后通向室外的正门不 再开启，需要时走侧门。6严格控制参观人员，参观者要与手术区距离 3040c m。不允许由感染手术 间直接进入无菌手术间。7给术者擦汗时，术者的头部须转向侧面，应用湿毛巾擦拭。8108、禁止医护人员将带有污染血迹的手套接触清洁区及室内清洁物品。9接台手术人员在两台之间要严格实行刷手、消毒手臂、更换无菌手术衣。（二）室内清洁消毒制度1手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每日晨手术间内的器 械台、手术床、窗台、地面等进行湿式擦试，紫外线照射消毒 60 分钟。2每次手术后清洁整理用物，手术间用 1：100 清洗消净液擦地，半小时后再 用清水擦地，紫外线照射 60 分钟后方可进行下一例手术。3每周五对所有手术间， 辅助室全面进行刷洗清扫，开窗通风。将手术间全 部物品移出房间擦洗干净，地面用水冲净。高处物品、墙壁、门窗均要擦洗干净。 臭氧消毒。4墩布、抹布等每日用清洗消毒液浸109、泡，悬挂晾干备用。5医用垃圾置于黄色塑料袋内封闭运送，每日清理。（三）查对制度：打开无菌包时，首先检查包内指示卡颜色，灭菌日期，包内 是否潮湿，同时经他人核对，不符合要求的应更换无菌包、无菌镊子及罐。（四）无菌合格物品应有明显标志和日期，专室、专柜存放，在有效期内使用， 高压灭菌有效期七天，打开包布的物品要标明开包时间，只限 24 小时存放，手 术间内使用，不得再放回无菌敷料室。（五）各种消毒效果检查制度 1室内空气培养每月一次。2刷手后手的培养。3灭菌包每包放有化学指示卡及 3M胶带。4各种物品泡、煮、蒸消毒后做培养。5紫外线灯管每季度监测强度一次。（六）器械处理方法1无菌手术器械及物品必须110、一用一灭菌，经 1：50 洗消净浸泡 15 分钟后，刷洗干净，送压力蒸汽灭菌，包内有监测卡。 2金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、破伤风、坏疽、伤寒等特殊感染所致的化脓性伤口，手术器械先经初步消毒处理，然后采用双蒸法消毒。 3使用吸引器瓶内放适量洗消净。特殊感染手术消毒隔离制度1感染病人需要手术时，各科室须提前三天与手术室联系，并在手术通知单 上注明感染诊断名称，以便合理安排手术。急诊病人按特殊感染对待。2参加手术人员要明确分工，手术时原则上使用一次性医疗用品，术中需使 用室外物品时，应由室外人员传递，以免造成交叉感染。3术中传递锐利器械时，必须放在专供传递的托盘中，不允许直接用手传递； 手指引导深部111、缝合时，要防止刺伤手指。4血具有潜在的传染性，医护人员均应视血为传染源，应予以高度重视。5凡被血迹污染之处，必用高效灭菌剂进行直接消毒，禁止直接用拖布或擦 布擦拭。6参加特殊感染手术的全体人员，离开手术间前要消毒手、脱去污染衣服、 在门口换清洁鞋，方可外出；更换口罩、帽子，洗澡后方能参加其它工作。7手术后一切污染物品分别侵泡 1：50 清洁消毒液中，两小时后用清水洗净， 压力蒸气灭菌。一次性敷料需置黄色塑料袋内封闭，运送至垃圾箱无害化处理。供应室医院感染管理制度（一）医院消毒供应室的建筑原则、布局及设备必须符合卫生部医院消毒供应室验收标准的 要求。（二）周围环境无污染源，各工作间布局合理，严格112、划分污染区、清洁区、无菌区、路线及人流、 物流、由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面、等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。（三）工作人员每年体检一次（有体检表），有传染病者不得从事供应室工作。（四）消毒供应室必须做到四分开：生活间与工作间分开、污染与清洁分开、灭菌与未灭菌分开、 回收室与发放室分开。（五）必须有下送下收设备，送物车与回收车分开，由两人负责，不得混放，下送车每日用 1： 100 清洁消毒剂消毒，紫外线照射消毒 60 分钟。（六）消毒供应室各操作间（回收室、初洗室、手套室、精洗室、包装室、干燥室、消毒室、质 检室），每日紫外线消毒一次，1.5 瓦/平方米，照射强度不低于 7113、0 微瓦/平方厘米，并有记录。无菌 室、发放室每日紫外线消毒 60 分钟，每月空气培养一次，并有记录。（七）各种物品包装规格化、整齐，包布清洁，注明消毒日期和失效期，大包内必须放有 3m 指 示卡。（八）消毒员必须持证上岗，做好各项工作纪录并保留 3 年。（九）各室的拖布及抹布应专室专用，标志明显，不得混用。（十）回收的一次性输液器、注射器，经毁形、无害化处理，放指定地点、指定容器内。（十一）回收的各种器械，先用 1：50 清洗消毒液浸泡 30 分钟后，常水反复刷洗两次，蒸馏水刷 洗两次，烘干后，打油保养，分类包装灭菌，各种包布一用一洗，保证无缺损。（十二）进无菌室要把好三关（门、鞋、更衣），114、紫外线每日照射消毒二次，每次一小时，每月空气培养一次，并有记录。治疗室消毒隔离制度（一）治疗室工作人员定期参加院内及科室感染管理部门的培训，熟练掌握消毒 隔离有关知识内容。（二）室内布局合理，清洁区，污染区区分明确，标志清楚，无菌物品按灭菌 日期（有效期 7 天）依次放入专柜，每日检查一次，过期的重新灭菌。流水洗手，必要时用有效氯消毒液洗手 2 分钟。（三）医护人员进入室内应衣帽整洁，无菌操作应戴口罩，严格无菌操作规程。（四）无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性物品保证做到一人一针一管。（五）抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体应注明时间，超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 115、小时不得使用。（六）碘酒，酒精应密闭保存，使用中禁止续倒，每周更换两次。（七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的 治疗车，换药车应配有快速手消毒剂，或 1：200 消毒液洗手及消毒毛巾。（八）坚持每日清洁，消毒制度，非工作人员禁止入内，桌面、治疗车、无菌 柜、药品柜等用 1：100 消毒液每日擦拭两次，地面进行湿式清扫，或用 1：100 消毒液洗后的拖把每日擦拭一次。紫外线每日照射一次，每月进行一次空气培养， 监测指标：流动状态下 500 个/m3 葡菌，静止状态下 200 个/m3 葡菌。（九）一次性注射器，输液器、针头使用后浸泡于含有效氯 250mg/l 消毒液116、 30分钟（带血针头浸泡于 1：50 消毒液中浸泡 60 分钟），由供应室回收统一毁形， 进行无害化处理。（十）医用垃圾装置在黄色标识的袋内封闭放置在指定地点，由市环保部门统一处理。换药室消毒隔离制度（一）换药室工作人员定期参加院内及科室感染管理部门的培训，熟练掌握消毒隔离有关知识内容。（二）室内布局合理，清洁区，污染区区分明确，标志清楚，无菌物品按灭菌 日期（有效期 7 天）依次放入专柜，每日检查一次，过期的重新灭菌。流水洗手， 必要时用 1：200 消毒液洗手 2 分钟。（三）护人员进入室内应衣帽整洁，无菌操作应戴口罩，严格无菌操作规程。 无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌117、，消毒剂每日更换一次。（四）溶药液体和换药溶液（外用冲洗液）注明开封日期及时间，开封后 24 小时更换，皮肤消毒液，碘酒，酒精使用中不能续倒，每周更换二次。（五）常用的无菌敷料罐每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球， 纱布）一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时。（六）各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染 伤口，如：炭疽、气性坏疽、破伤风、尖锐湿疣（诊室或病室）严格隔离，处置 后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋 内，及时焚烧处理。（七）用过的医疗器械和物品，应先消毒浸泡于 1：50 消毒液 30 分钟后，清洗干净，再消118、毒或灭菌。感染病人用过的医疗器械和物品浸泡于 1：50 消毒液 60 分钟后，清洗干净，高压灭菌消毒。（八）坚持每日清洁消毒制度，非换药人员禁止入内，处置室，换药车，无菌 柜，药品柜用 1：100 消毒液每日擦拭两次,地面进行湿式清扫,用 1：100 消毒液 每日擦拭 1 次，紫外线每日照射一次（特殊情况随时增加消毒次数）。每月进行 一次空气培养，监测指标，流动状态下500 个/m3 葡菌，静止状态下200 个/m3 葡菌。（九）清洁消毒液每日更换一次，配制后必须用测氯试纸测定浓度，放置消毒 液桶加盖密闭，并有记录。（十）术前备皮采用一次性刀片，备皮刀具感染病人用后浸泡于 1：50 消毒液 6119、0 分钟，清水冲洗干净后压力蒸汽灭菌。（十一）医疗垃圾装置在黄色标识的袋内封闭，放置在指定地点，由市环保部 门统一处理。（十二）患者的排泄物，呕吐物，脓性分泌物，废弃标本如：胸水，腹水，脑 脊液，痰，胃液，肠液，关节液等有较强传染性污物，用专用容器含 1：50消毒液或加 1/5 干漂白粉搅匀后加盖作用 2 小时后，倒入厕所中冲干净。财产物资管理制度一、固定资产管理（一）固定资产的确认标准、分类和计价 1确认标准（1）一般设备单位价值在 500 元以上, 专业设备单位价值在 800 元以上, 使用时间在一年以上。（2）单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上的大批同类物资，也属于固定资产范120、围， 应作为固定资产管理。2范围和分类（1）房屋及建筑物：凡产权属于本单位的一切房屋建筑物及各种附属设施。（2）专业设备：指用于业务的各种医疗仪器. 设备等。（3）一般设备：指办公与事务用的设备、家具、用具、交通工具等。（4）图书：指各种专业图书、技术图书和重要杂志。（5）其他固定资产：指不属于以上各类范围的固定资产。 3固定资产的计价（1）购入固定资产，按购入价格、包装费用、运输装卸费用和进口设备的进口税金等。（2）新建的房屋建筑物，按固定资产交付使用前发生的实际支出计价。（3）在原有基础上改建、扩建的房屋、建筑物, 按其原值加上改建、扩建发生的实际支出, 减去改 建扩建过程中拆除的固定资产121、原值和固定资产变价收入后余额计价。（4）自制的固定资产，按制造过程中发生的实际成本计价。（5）借款购建的固定资产，安装完毕交付使用前发生的借款利息也应计入固定资产价值。（6）接受捐赠的固定资产，按市场同类固定资产的价格计价。接受固定资产时发生的各项费用， 应计入固定资产价值。（7）无偿调拨或由于医院撤并转入的固定资产，按原单位账面价值计价。（8）盘盈的固定资产，按重置完全价值计价。（9）融资租入的固定资产，按租赁协议或合同确定的价款加运输费、保险费、安装调试费等确定。（二）固定资产设帐原则 建立三账一卡制度，财会部门负责固定资产总账和一级明细账，进行金额核算；财产管理部门负责二级明细账，进行数122、量金额核算，使用部门负责建卡（台账），进行数量管理。（三）固定资产购置领用的管理 1购置的管理应本着勤俭节约的精神，在充分考虑工作需要与实际可能的基础上，按批准的计划和预算办理。 购置设备要按规定申报，大型仪器设备要进行可行性论证，申报中要详细说明仪器设备的价格、性能、适用范围，预测产生的社会效益和经济效益等。对于购入、调入或自制设备，必须按发票、调拨单、完工单、合同等组织验收，验收必须认真及 时，要及时办理财产编号、建账、入库、分配等有关手续。对验收合格的固定资产，要按财产类别填 写“购入（或调入）财产验收入库单”，财务和财产管理部门根据发票（调拨单）、入库验收单，登 记固定资产总账、明细账123、和保管实物明细账。2领用的管理 领用固定资产必须严格手续，应由使用部门填写“财产物资出库单”一开三份，一联仓库保管留底，一联交财产会计登帐，一联交领用部门存查；同时建立“设备领用卡”一开两份，仓库保管和使 用部门各一份，做到责任明确，手续完备。（四）固定资产处置的管理 固定资产的报废、报损、出借、出租和调拨应有报告制度和审批手续。凡申请报损、报废的，使用科室必须详细说明情况和原因，提出书面申请，单位应组织有关人员检查鉴定，按审批权限批准后 方可销帐，其残值收入、变价收入应全部上交帐务，记入修购基金。（五）固定资产的清查盘点 医院应定期或不定期地对固定资产进行清查盘点，年度终了应当进行一次全面清124、查盘点。固定资产的清查盘点工作，由财产管理部门统一组织并实施，使用科室共同清理，财会部门负责指导和监督。 清查工作人员要深入到使用科室逐一盘点核对，发现余缺应及时记录，查明原因，按规定程序办理报 批手续，待批准后调整账卡，保证账账、账物、账卡三相符。固定资产如有缺少或损失，应查明原因，属于自然灾害等特殊情况造成的，可按规定程序报批后 销帐；属于责任事故造成的，应当给予责任人以必要的经济、行政处罚；属于违法的，应当依法严肃 处理。盘盈的固定资产，应按重置完全价值入帐。 二、库存物资管理（一）采购管理要合理制定储备定额标准，按供应计划组织订货和采购，要使库存物资的数量、质量、 规格、型号、性能符合125、单位业务活动的需要。（二）出入库的管理物资验收要准确及时，验质验量，对不符合合同规定的，应当及时向供货单位提 出补偿、退货或换货要求。凡经检验合格的物资，应填写购入物资验收单。物资管理部门要严格根据消耗定额和有关规定向科室发放；要建立健全消耗定额执行情况的考核 制度，奖罚分明。（三）物资储存管理物资应定期进行盘点，年终必须进行全面清查盘点，保证帐实相符。对于盘盈、 盘亏、毁损等情况，应查明原因，分别情况及时处理。盘盈的，以其价值冲减管理费用。盘亏、毁损 的，属于正常损失部分，扣除残料价值后，计入管理费用；盘亏，毁损中属于非正常损失部分，经主 管部门或主办单位批准后，扣除过失人或保险公司赔偿和残126、料价值后，计入其他支出。 三、药品管理（一）采购管理 加强药品采购管理，制定合理的储存定额，在保证医疗业务活动正常 需要条件下，尽量减少资金占用；做好验收工作，把好质量关；认真药品进价的审核工作，降低进价 成本。（二）储存管理加强药品储存管理，建立完整的盘点制度。药库药品每月抽样核查，定期进行清查盘 点；药房药品应每月盘点，月末结出余额，与财务保持帐帐相符，如实存与账存发生差异，要查明原 因，按照审批权限进行处理。对于特殊和贵重药品要每日盘点。（三）建立健全药品出库制度 药库验收，应根据随货同行联所列品名、规格、数量、单价认真点收，对无采购计划、不符合规定的，不予验收。验收合格，填写“药品入库127、单”。 药品出库时，要填写“药品出库单”（领单），药库、领用部门、药品会计、财务科各持一联。月末，药品会计将药房及其他部门的“领单”分类汇总，编制“药库药品发出汇总表”，交财务进行 账务处理。（四）药房药品管理药房要正确计算处方销售额并与药品收款额核对相符，使用计算机进行药品管理的，应做到“金 额管理、数量统计实耗实销。（五）药品的调价与报废 药品调价应按规定及时处理，接到药品调价通知，药库、药房要及时清点调价药品现存数量，并编制“药品调价报告表”，送财务进行账务处理。报废时，对于药品破损应根据不同原因按照会计制 度的规定进行处理。物资采购工作制度一、 按照采购计划采购，定点采购，计划用款，价128、格合理，保证质量。二、 采购物品时应两人以上，特殊物品请科室有关人员协同采购，凡长期计划物 品，尽量联系厂家以出厂价采购。采购员应定期调换。三、 凡购入的物品必须实行“三包”，即包退、包换、包修。对临床急需的计划 物资，保证做到送货上门，热情服务。四、 做到三及时，即采购及时、入库及时、报帐及时，做计划分批进货，保障供 给，又不积压。五、 坚持原则，防止不正之风，勤俭节约，节省开支。安全、保卫管理制度一、负责医院安全保卫工作，与各部门签订治安保卫责任制，落实防范措施。 二、负责做好治安管理工作，协助公安机关查处发生在医院内部的治安案件。 三、严格落实治安责任制，严格执行岗位职责，定期与不定期对129、全院各个岗位， 特别是重要岗位进行检查，发现问题，排除隐患，确保全院工作安全，稳定运转。四、经常性对医院各部门进行巡视，发现问题及时上报并查明原因。有重大案 件发生及时上报。五、与当地治安保卫部门建立联系。 六、认真调解、处理各种治安纠纷，防止矛盾激化。 七、加强对外来人员的管理，未经允许不准在集体宿舍留宿。一、 积极协助有关部门做好保密工作，加强保密教育，维护国家、医院的安全。安全防火管理制度一、全院所有人员必须高度重视安全防火工作，贯彻安全第一的思想，掌握安 全防火知识，学会灭火器的使用方法，强化安全意识，有备无患，把安全工作放 在首位，二、各部门要定期进行安全防火检查，发现问题及时处理，130、严格执行安全防火 操作，消除不安全隐患。三、认真严格管理水、电、门、窗等，下班前做到三查，查电，查水，查门窗。 四、各用电设备必须按规定使用，不准超负荷，维修电路和设备应断电操作，不准乱接电源线，不准使用电炉。 五、绝对禁止在宿舍私拉电线插座，禁止在宿舍使用电热水器、电炉 六、做好消防检查工作，不定期的进行巡视，发现问题及时提出整改意见。 七、组织消防基础设施的准备，保证消防器材完好，位置标识清晰可辨，消防通道畅通无阻。 八、对员工进行消防和自救知识的培训，使员工掌握一般性的消防和消防器材的使用知识。 九、遇有重大灾害发生，立即向执行院长汇报。一 般 工 作 制 度1. 进出手术室的工作人员，131、必须严格遵守各项规章制度。2. 参加手术的人员领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。3. 参加手术人员须提前 2030 分钟到达手术室，做好术前准备，保证手术准时开始。4. 严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。5. 参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在通知单上注明， 有特殊情况、病情也须注明（术中监护），示范教学与手术室护士长联系。如需进入手 术间参观，必须有院领导批示方可入内。6. 为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意 外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要换上外出衣服和鞋子。7. 术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉132、签字应在办公室内进行。8. 非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡。手术室内禁止吸烟。9手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定 位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士长同意，不得外借。禁止私用。 10择期手术通知单在手术前日上午 10 时前送手术室，以便安排手术。因故变动手术 时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊手术由值班医师口头或电话通知的同时， 填好通知单送至手术室。 11病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接人手术室，并带术中用物， 如病历、x 线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回 用物与病房护士交接。 12患133、上呼吸道感染者不得人内，确需入内者应戴双层口罩。上肢患皮肤病以及有伤 口或感染者不得参加手术。13严重感染或特殊感染确定后( 含疑似病人) ，应标注在手术通知单上。参加手术的 各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。 14手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理。消 毒 隔 离 制 度1进人手术室必须按规定更换衣服、口罩、帽子、拖鞋后进入手术室。2有化脓性感染及患皮肤病者不得进入手术室，上呼吸道感染者须戴双层口罩。3参观手术必须进手术间者，按规定换手术衣、裤，并在固定的手术间参观手术，不 得随便更换手术间。特殊感染手术手术间外挂“隔离牌”，并谢绝参观。 4134、严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌原则。5各种无菌物品定点、定位放置。定期检查无菌包的灭菌日期及灭菌效果，双层包布 的灭菌包在 25条件下，保存 7 天，过期重新灭菌。 6无菌包一经打开，即使未污染也只能 24 小时内使用，晨起后由夜班护士负责收回 重新灭菌。7干法保存的持物钳 4 小时更换；打开包装的干棉球、棉签、纱布等 24 小时内更换。 浸泡器械的容器、盛放消毒液的缸罐，每周灭菌两次，并根据情况更换消毒液。 8无菌冲洗溶液，一经启封，应注明开启日期、时间，在未污染的情况下，只能 24 小时内使用，过期应重新更换。 9一次性耗材使用前，严格检查合格证、有效期、包装等，更换批号或生产135、厂家时 必须进行细菌培养，合格方能使用。 10每月要对手术室空气、物体表面、医务人员的手、灭菌物品等进行生物监测，结 果要符合要求，并记录存档。 11乙肝表面抗原阳性及特殊感染手术，应严格按特殊感染手术消毒常规进行处理。12医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧。医 疗废物的运送焚烧要有严格的交接手续，交接人员双方签字。手 术 间 清 洁 消 毒 制 度1每天早晨 7 时进行手术间的空气消毒，消毒 l 小时后手术。2每台手术结束后，对手术间进行清洁处理，对手术间地面、手术床、托手板、吊杆、 无影灯等进行擦拭，特殊感染手术按有关规定进行处理。 3周六全面清洁手术间地面136、走廊地面以及吊臂、无影灯、手术间墙面等。手 术 室 查 对 制 度1. 执行各项医疗护理操作要做到三查七对，防止差错事故发生。2. 根据手术通知单接患者，应查对科别，床号，姓名，年龄，性别，诊断，手术名称， 手术部位，麻醉方法及麻醉用药，术前准备，术前用药等，防止接错患者。3. 手术前，术者，麻醉师，巡回护士再次查对。4. 手术前检查无菌包内外的高压指示胶带和无菌指示卡变色是否符合无菌要求，手术 器械是否齐全，功能完好。5. 凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士，器械护士和手术二助，共同在术前与关 闭体腔及缝合皮肤前，认真清点各类敷料，器械，巡回护士准确填写手术物品清点单。 6. 术中严格执137、行用药查对制度三查七对。麻醉药品，毒性药品须经两人查对无误 后方可使用，使用多种药物时应注意配伍禁忌，口头医嘱执行前后均须复述一遍，用 过的空安瓶保留至术后，以便核查。7. 输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单，血袋标签各项内容，血 液质量，患者姓名，性别，床号，血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并妥 善保存输血袋至少一天，以备核查。8. 手术取下的标本，术者填写病理送检单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本， 防止遗失，送往病理科交接。9. 术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称，时间，患者姓名，科室等，病理科电 话通知结果时，应详细核对，记录，并复述一遍，确定后将结果138、报告手术医生。10. 手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤，输液，输血情况，确定患者的送往 地点（病区或复苏室），并详细填写手术护理记录单。11. 手术人员与麻醉医师一起将患者送回，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后， 方可离开。交 接 班 制 度1认真交接各种物品并记录。2交接手术间、无菌间物品、门窗及卫生情况。3手术未完中途换班，交班者、接班者要在清点物品单上备注栏内注明交接情况，必 须交接以下内容：病情及手术进行情况；输液、输血及用药情况；术中所用纱 布、纱布垫及器械的数目；病人和病房所带的物品。 4交清借用物品，术毕及时归还。5贵重器械须与器械间护士进行交接。6接班者应注意力集139、中，认真听取交班，并查看有无异常情况。7交班原则：工作职责不完成不交接；重病人病情交代不清不交接；为下一班 准备工作不全不交接；物品、器械数目不清不交接；着装不整齐、工作环境不整 洁不交班。安 全 管 理 制 度1护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保病人安全。2接送手术病人，应扶起担架下保护档架，防止病人碰伤或坠车。3手术前注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前有专人守护，防止坠床。4使用电刀及电凝仪等要严格遵守操作规程及使用注意事项，防止烫伤、烧伤病人。5严格遵守物品清点制度，防止物品遗落病人体内。6严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。7抢140、救车物品做到定量、定位、定人管理，以保证各种抢救物品处在功能位。8手术室内各种大型仪器、设备专人保管，培训后使用。使用时严格遵守操作规程， 防止因使用不当对病人造成伤害或仪器损坏。每日对各种仪器进行巡检，发现问题及 时处理。 9氧气桶应放在桶架上，做到“四防”。手术间内不准存放氧气。每日对各种气体进 行巡检，发现问题及时处理。10使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。11没有取得职业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下进行工作，不得单独 值班。12科内计算机应加强管理，非医疗行为不得使用。13注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。14发现形迹可疑的人员，应通知保卫科，及时处理。15节假日141、，单独值班时，应及时关好大门，保证安全。16护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。护 理 差 错 事 故 登 记 报 告 制 度1科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生差错事故的经过、原因及后果， 护士长经常检查，定期讨论和总结。 2发生差错事故时，积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。3发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长 24 小时内口头或电话报护理部，重大事故要立立即报护理部。差错事故责任者应在 3 天内提交书面检查材料。 4发生差错事故的各种有关记录、化验单及造成事故的药品、器械，均应妥善保管， 不得擅自涂改、销毁，并保142、留病人的标本，以备鉴定研究之用。 5差错事故发生后按性质情节轻重，分别组织全科、有关人员进行讨论，以提高认识， 汲取教训，改进工作，并确定差错事故性质，提出处理意见。 6发生差错事故的个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后被发现，按情节给予处理。7为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论允许本人参加，发表意见，决定 处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的。差 错 事 故 防 范 规 定1 防 止 接 错 病 人( 1 ) 接 病 人 时 ， 手 术 室 护 士 与 病 房 护 士 一 起 根 据 手 术 通 知 单 和 病 历 核 对 病 人 的 住 院 号 、 床 号 、 姓 名 、 性143、 别 、 手 术 名 称 、 术 前 用 药 执 行 情 况 及 x 线 片 等 ， 核 对 无 误 后 送 到 指 定 手 术 间 。( 2 ) 麻 醉 医 师 麻 醉 前 和 手 术 医 师 人 室 后 ， 均 要 再 次 核 对 病 人 相 关 项 目 ， 并 在 手 术 病 人 查 对 记 录 单 上 签 字 ， 防 止 接 错 病 人 。2 防 止 摔 伤 和 碰 伤 病 人( 1 ) 接 送 病 人 时 应 注 意 保 护 病 人 头 部 及 四 肢 ， 病 人 意 识 不 清 时 ， 途 中 要 有 专 人 守 护 ， 搬 动 病 人 时 ， 应 轻 巧 稳 妥 ， 防 止 碰 144、伤 及 坠 车 。( 2 ) 病 人 躺 在 手 术 床 上 等 待 手 术 或 手 术 完 毕 等 待 送 回 病 房 时 ， 巡 回 护 士 应 守 护 病 人 ， 不 得 离 开 。( 3 ) 病 人 摆 好 手 术 卧 位 后 ， 应 用 保 护 带 固 定 ， 固 定 时 注 意 病 人 肢 体 位 置 ， 防 止 神 经 受 压 或 影 响 静 脉 回 流 。 3 防 止 因 器 械 不 足 或 质 量 不 良 造 成 意 外( 1 ) 术 前 准 备 器 械 时 ， 要 认 真 检 查 器 械 性 能 。 特 殊 或 重 大 手 术 ， 在 术 前 1 天 仔 细 检 查 器 械145、 是 否 齐 全 适 用 。( 2 ) 进 行 重 要 手 术 步 骤 以 前 ， 要 再 次 检 查 使 用 的 器 械 是 否 适 用 和 性 能 是 否 良 好 ， 发 现 问 题 及 时 处 理 。 使 用 后 再 次 检 查 功 能 和 完 整 性 。( 3 ) 急 救 和 特 殊 器 械 包 ， 应 按 要 求 备 好 ， 以 保 证 急 诊 手 术 使 用 。 ( 4 ) 术 后 将 功 能 有 问 题 或 损 伤 的 器 械 及 时 维 修 或 更 换 。4 防 止 手 术 部 位 错 误( 1 ) 病 人 接 至 手 术 室 后 ， 巡 回 护 士 与 器 械 护 士 共 同146、 仔 细 查 对 病 人 姓 名 、 手 术 部 位 等 ， 尤 其 肾 、 肺 等 双 脏 器 的 手 术 ， 应 仔 细 核 实 左 、 右 侧 。( 2 ) 巡 回 护 士 在 摆 放 手 术 卧 位 前 ， 必 须 与 麻 醉 师 再 次 核 对 手 术 部 位 。 ( 3 ) 手 术 开 始 前 ， 再 次 与 手 术 医 生 按 病 历 、 x 线 片 等 核 对 手 术 部 位 。 5 防 止 用 错 药 或 药 物 过 敏( 1 ) 使 用 任 何 药 物 均 应 查 对 瓶 签 、 药 品 质 量 、 浓 度 、 剂 量 和 有 效 期 等 ， 无 疑 问 时 方 可 使 用147、 。 ( 2 ) 使 用 易 致 过 敏 的 药 物 ， 应 查 对 过 敏 试 验 结 果 ， 保 证 用 药 安 全 。( 3 ) 局 麻 药 加 肾 上 腺 素 时 ， 应 了 解 病 人 的 血 压 及 心 脏 情 况 ， 根 据 医 嘱 准 确 加 入 。( 4 ) 抢 救 病 人 执 行 口 头 医 嘱 时 ， 要 先 复 诵 一 遍 并 做 记 录 ， 术 后 及 时 督 促 手 术 医 生 补 写 医 嘱 。 ( 5 ) 保 留 用 过 的 药 瓶 以 备 核 对 ， 无 疑 问 后 方 可 弃 去 。6 防 止 燃 烧 爆 炸( 1 ) 手 术 间 内 禁 止 使 用 开 放148、 性 火 焰 ， 如 电 炉 、 酒 精 灯 等 。( 2 ) 手 术 台 及 手 术 间 地 面 ， 应 有 导 电 装 置 ， 防 止 麻 醉 时 静 电 爆 炸 。( 3 ) 氧 气 瓶 及 压 力 表 ， 不 可 涂 油 、 粘 胶 布 或 存 放 在 高 热 地 方 ， 使 用 用 完 毕 要 立 即 关 闭 。 ( 4 ) 建 立 健 全 安 全 防 火 设 施 ， 如 灭 火 器 定 位 ， 定 期 检 查 ， 全 员 培 训 。7 防 止 器 械 和 纱 布 遗 留 体 腔( 1 ) 手 术 开 始 前 ， 洗 手 护 士 要 整 理 器 械 台 上 器 械 、 敷 料 ， 做149、 到 放 置 有 序 ， 并 仔 细 检 查 器 械 的 功 能 。 与 巡 回 护 士 共 同 清 点 器 械 、 敷 料 、 缝 针 、 螺 丝 等 物 品 的 数 量 ， 由 巡 回 护 士 登 记 并 复 诵 一 遍 。( 2 ) 随 病 人 带 人 手 术 间 的 敷 料 、 绷 带 以 及 消 毒 区 所 用 纱 布 、 棉 球 等 与 手 术 台 上 能 够 混 淆 的 物 品 ， 应 在 手 术 开 始 前 ， 全 部 送 出 手 术 间 。 手 术 过 程 中 任 何 人 不 得 将 纱 布 、 缝 针 等 物 带 人 或 拿 出 手 术 间 。( 3 ) 手 术 过 程 中150、 ， 要 时 刻 保 持 手 术 创 口 周 围 整 洁 ， 暂 不 用 的 物 品 应 及 时 交 还 洗 手 护 士 ， 不 得 随 意 放 置 或 堆 积 在 手 术 创 口 周 围 。( 4 ) 手 术 过 程 中 ， 手 术 台 上 增 加 或 取 下 的 敷 料 及 器 械 等 ， 应 由 巡 回 护 士 及 时 、 准 确 记 录 。( 5 ) 体 腔 和 深 部 手 术 切 口 内 填 入 纱 布 垫 或 留 置 器 械 时 ， 术 者 要 及 时 通 知 助 手 和 洗 手 、 巡 回 护 士 。 体 内 留 置 的 物 品 需 要 带 回 病 房 时 ， 巡 回 护 士 应151、 在 手 术 护 理 记 录 单 上 详 细 记 录 ， 手 术 医 师 签 字 ， 并 与 病 房 护 士 交 接 。( 6 ) 从 手 术 台 取 下 或 落 在 地 上 的 纱 布 ( 垫 ) 、 器 械 、 缝 针 等 要 及 时 收 回 ， 放 在 固 定 的 地 点 ， 便 于 巡 回 护 士 与 洗 手 护 士 清 点 ， 术 后 交 洗 手 护 士 刷 洗 。( 7 ) 缝 合 体 腔 和 深 部 创 口 前 ， 洗 手 护 士 要 与 巡 回 护 士 清 点 所 有 的 器 械 、 敷 料 ， 数 量 无 误 后 方 可 关 闭 体 腔 。 ( 8 ) 缝 合 体 腔 和 深152、 部 创 口 后 ， 洗 手 护 士 与 巡 回 护 士 要 再 次 清 点 所 有 物 品 。8 防 止 输 血 错 误( 1 ) 术 前 ， 病 人 实 施 麻 醉 前 与 其 本 人 、 血 型 单 核 对 血 型 无 误 后 标 志 在 病 人 输 液 肢 体 上 。( 2 ) 输 血 前 ， 要 再 次 仔 细 核 对 病 人 姓 名 、 住 院 号 、 血 型 等 。 取 血 者 要 与 血 库 发 血 者 核 对 一 遍 。 ( 3 ) 输 血 时 ， 巡 回 护 士 要 与 麻 醉 师 核 对 一 遍 ， 并 检 查 血 液 质 量 ， 在 交 叉 配 血 单 上 双 签 字 153、。9 防 止 烫 伤 、 烧 伤( 1 ) 术 中 应 用 热 水 袋 时 ，盖 要 拧 紧 ，严 防 漏 水 。水 温 ：清 醒 病 人 60 ，小 儿 、意 识 不 清 、低 温 麻 醉 及 瘫 痪 病 人 50 C。 放 置 热 水 袋 时 与 皮 肤 之 间 用 棉 织 品 隔 开 ， 严 禁 直 接 接 触 病 人 皮 肤 。( 2 ) 应 用 电 刀 时 ， 应 严 格 遵 守 电 刀 的 使 用 程 序 及 注 意 事 项 ， 一 次 性 电 极 板 放 置 于 病 人 肌 肉 丰 厚 的 部 位 ， 电 极 板 与 皮 肤 紧 密 粘 贴 ， 防 止 电 灼 伤 。( 3 ) 154、使 用 腐 蚀 性 药 物 要 准 确 掌 握 方 法 ， 避 免 化 学 损 伤 。危 重 病 人 抢 救 制 度1如有抢救病人，需及时电话通知值班护士和护士长，联系麻醉师立即组织人员抢救。2护士长应做好人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不 得延误。 3接到急症手术通知时，应问明病人姓名、年龄、诊断、手术名称及部位，以便及时、 准确准备用物。 4急救病人随身物品，必须由巡回护士和手术医师清点后交给家属或术后与病房护士 严格交接，不得私自丢弃。 5凡参加抢救人员，应服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅离职守。6夜间抢救遇到困难时，应及时报护士长，组织抢救，不得延误。155、7凡抢救病人，切实做好抢救记录，内容应详细，以备各方面查阅。接 送 病 人 制 度1病人进出手术室必须用担架车接送，注意安全，防止坠床。危重病人应有医生护送。2接病人时，接病人护士与病房护士严格查对( 科别、床号、住院号、姓名、性别、 年龄、手术名称等）。同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，穿病人服、携 带病历和 x 线片子等。病人贵重物品如首饰、项链、手表等不得携入手术室。 3病人躺在手术床上，应注意防止坠床。巡回护士、器械护士、麻醉师、手术医生要 核对手术名称和部位等，在病人查对记录单上签字。 4危重和气管插管全身麻醉病人，术后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同送至重 症监护室或病156、房，详细交接相关注意事项及携带物品，做好相关记录后签字。参 观 制 度1参观者应提前与院长办公室联系，由手术室护士长统一安排，办理参观登记手续，并按规定更换衣裤、帽子和口罩。 2进入手术室后，到指定手术间参观手术。遵守手术室规定，不得任意走动和随意更 换手术间。3参观者应严格遵守无菌技术原则，与手术台保持距离 30 以上，避免污染手术区。4学生见习由负责教师事先与医务科联系安排，并通知手术室护士长。更换衣裤、帽 子和口罩，由护士长为学生讲解有关制度和要求后，方可进入手术室。5. 参观学习结束后，按规定交回手术室衣裤、钥匙等物品。手 术 安 排 制 度1手术科室安排手术需严格遵守医院手术审批制度157、。2常规手术，由手术科室医师按要求填写手术通知单，科室主任签字，无科室主任签字的手术通知单，手术室不予安排手术，科室主任外出期间可委托副主任审批签字。 手术通知单于手术前日上午 10 时前送交手术室。 3急诊手术，由值班医师写急诊手术通知单送交手术室。4确定或疑似感染的手术应在通知单上标注，由手术室统一安排。5无菌手术与污染手术应分室进行，若必须接台手术时，应先做无菌手术，后做污染 手术。6夜间及节假日由专人值班，随时做好各种急诊手术配合。更 衣 管 理 制 度1手术人员( 包括进修实习人员) 进人手术室之前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等。交出胸卡后发给橱柜钥匙。 2进人手术室应先158、换拖鞋、然后取手术衣裤、帽子、口罩到更衣室更换，穿戴整齐人 室。 3手术完毕，交回手术衣裤，放人指定的衣袋内，退还钥匙，口罩、帽子放入垃圾袋 内。 4管理人员根据每日手术通知单上手术者的名单，发给手术衣裤和更衣柜钥匙，事先 未通知和未写入通知单的人员，一律不准进入手术室。更 衣 室 管 理 制 度1更衣室设专人管理，保持室内清洁整齐。2脱下的衣裤、口罩、帽子等放人指定的袋内，不得随意放置。3保持淋浴、便池清洁，便后立即冲净，手纸丢人筐内，防止阻塞下水道。4除参加手术的人员，任何人不得随意进浴室洗澡。5参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防失火，爱护一切公物。借 物 制 度1、手术室的159、仪器、设备一律不外借，特殊情况报护士长批准。2病房借包手术时，如借脑室外引流包、胸腔闭式引流包等，医师必须向手术室提交手术通知单，值班护士、医生在“借包手术记本”上详细登记，方可外借，并负责追 回。物品归还时，必须经器械间护士或夜班、节假日值班护士清点无误后在借包本上 登记。 3门诊手术需借器械时，一律不得私自外借。值班护士必须报护士长，经护士长批准 后，病房送转账单至手术室，值班护士、医师在“借物本”上详细登记，方可外借， 经手人及时追回。 4手术医师外出会诊借物必须报护士长，请示医务科同意后送借条方可外借。5临床科室需借低值一次性耗材如双腔尿管、缝线等物品时，值班护士详细了解是否 当月手术160、，能否在手术室转账。转账的及时划价转账，否则到门诊交费，门诊无法交 费的应在借物本上详细登记，归还时应将物品交总务护士或值班护士，退还借条。特 殊 感 染 ( 破 伤 风 、 气 性 坏 疽 、 艾 滋 病 等 )1将手术安排在远离其它手术间内进行。2接送病人使用专用担架车，尽量使用一次性车套、被套或大单。经污染通道接送病 人。3门外挂“特殊感染”标志，谢绝参观。4手术间内物品力求简单，不用的物品( 或仪器) 尽量移出手术间。5参加手术人员，要做好充分准备，尽量使用一次性敷料和手术衣。室内室外人员明 确分工，将参加手术人数降到最低，非手术人员禁止入内。 6参加手术人员戴双层口罩，穿双层隔离衣，161、戴双层手套，套双层鞋套，必要时戴隔 离眼罩，皮肤破损者不得参加手术。 7手术中减少和避免一切污染。锐利器械通过弯盘传递，不得直接用手传递，以免伤 手。标本需单独存放送检，并告知病理科有关事项。 8参加手术的人员在离开手术间前要将帽子、口罩、鞋套、手套及一次性手术衣等全 部脱在手术间内( 与手术敷料等一起递焚烧) 。用含氯消毒剂泡手、更换干净的拖鞋后 离开手术间，被病人体液污染的刷手衣装塑料袋内送焚烧；未污染的刷手衣用塑料袋 包装后送洗衣房单独处理。9对手术间及手术间内物品进行终末处理：( 1) 手术后，手术器械在手术间内用 2000mgL 的含氯消毒剂泡两小时后在指定的清洗 槽内清洗，用双层包162、布包裹单独标注“感染器械”后送供应室高压灭菌，每天 1 次，连续 3 天，分别培养 3 次后，方能用于其它手术。( 2) 医务人员的拖鞋在手术间内用 2000mgL 的含氯消毒剂浸泡两个小时在指定地点清 洗。( 3) 手术中使用过的敷料、车套、被套、垃圾等均用医用垃圾袋两层严密包裹后单独交 接，直接外送，减少存放，统一焚烧。( 4) 在手术间内物品用 2000mgL 含氯消毒剂严格擦拭，包括物品表面、吊塔、手术床、 门把手、壁柜内外等。( 5) 空气消毒：术后手术间擦拭后 03 消毒 2 小时后空气培养，物体表面采集培养( 如门把手、手术衣、吊架、器械台等) ，此过程每日 1 次，连续 3 天163、待培养结果阴性后，方 可开放使用。10. 发现特殊感染病例及时上报护士长，护士长根据情况汇报护理部及院感科。锐 器 刺 伤 后 处 理 规 定医护人员发生锐器刺伤后，应采取以下措施： 1局部处理( 1) 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。( 2) 在伤口旁由近心端向远端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。( 3) 受伤部位伤口冲洗后，应当用消毒液如 75酒精或 2的碘伏进行消毒并包扎伤口。 暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗。 2将刺伤经过写成书面材料，护士长签字后，上报院感科备案。3化验检查：24 小时内进行病原学检查( 包括被刺伤者的表面抗原、抗体情况、病人 的相应情况等)164、 。 4预防用药：根据化验结果进行预防用药。预防性用药应当在发生锐器刺伤后尽早开 始，最好在 24 小时之内实施：即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药。如被乙肝 表面抗原阳性病人刺伤者，被刺伤者应酌情注射丙种球蛋白。 5按规定时间复查：如为乙肝、丙肝病人手术时被刺伤者十月后还应复查表面抗原、 抗体情况。护 士 长 职 责1. 在护理部及科护士长的领导下，全面负责手术室管理工作。2. 制定手术室年工作计划，并组织实施，定期检查和总结。3. 制定和完善手术室各项规章制度、程序及各项安全管理措施，督促和检查护理人员 制度及措施落实情况。4. 负责手术室质量控制工作，按照质量控制标准，对手术室工165、作实行持续质量改进。5. 负责手术室日常工作的安排，统筹安排手术，合理调配人员，确保每日手术任务的 顺利完成。6. 督促检查手术室护理人员技术操作、消毒隔离工作及各给人员岗位职责的履行情况， 杜绝差错事故的发生。7. 督促检查总务及业务护士长计划实施情况，协助解决问题。8. 参与危重病的急救及重大手术的培训，组织教学查房工作，学习手术室新业务，掌 握学术新动态。9. 负责手术室每月工作小结，提出下个月的工作计划，承时掌握工作进度，做工作总 结。主 管 护 师 职 责1. 在护士长的领导下完成手术室的日常工作。2. 协助护士长做好手术室管理工作。3. 熟悉手术室护理基础理论，掌握专科知识，能熟练166、配合各科常见及重大手术，并熟练配合抢救。4. 承担专科手术配合，指导护师和护士做好洗手、巡回等手术配合工作。5. 组织护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写辅导教案。6. 开展科研技术革新，按规定每年撰写论文若干篇。7. 负责手术室进修及实习学生的理论讲课和实践带教。8对手术室发生的差错事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。护 师 职 责1在护士长及主管护师指导下进行工作。2.加强业务学习，熟练掌握各种手术的配合及各项技术操作，并指导护士完成。3参与手术室的管理工作，协助护士长检查、指导护士的各项工作完成情况。4. 参加难度较大的手术，善于积累资料，按规定写出有一定5. 有一定的带教能力，承167、担临床实习学生的授课任务。护 士 职 责1在护士长领导和护师的指导下进行工作，参加值夜班。2根据工作需要，服从科室护士统一调动。3履行洗手护士、巡回护士、器械护士、敷料护士的职责，严格执行无菌技术操作规 程和消毒隔离制度。4. 做好手术病人管理、消毒隔离及物品药品的领取、保管工作。5. 加强业务学习，熟练掌握基础理论和手术室专科理论。善积累资料，写出有一定水 平的论文。6每年接受护理部和科室的考察和考核。7参加护理教学，指导护生、护理员和卫生员的工作。洗 手 护 士 职 责1术前看望病人，了解病人的病情、手术名称、具体的手术步骤，手术所需的特殊 用物等，充分估计术中可能发生的意外，根据需要做好168、充分的术前准备。 2洗手护士应提前 1530 分钟洗手，整理无菌器械车上所用的器械、敷料、物品是 否齐全完备，与巡回护士、手术医师共同准确清点器械、纱布、纱垫、缝针等，确保首次清点无误。3. 术中与术者密切配合，保证手术的顺利进行。传递器械要主动、敏捷、准确。器械 用过后，迅速收回擦净血迹，保持手术野、器械托盘和器械车的干净、整洁。器械及 用物按次序排列整齐。术中可能有污染的器械和物品，放在固定的位置上，防止污染 扩散，做好台上隔离。 4随时注意手术的进展情况，术中若发生大出血、心脏骤停等意外情况，应沉着冷 静，及时和巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品。 5关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，再次与169、巡回护士、手术医师共同清点器械、纱布、 纱垫等，以防物品遗留在体腔或组织内，术后在护理记录单上签名。 6手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，包扎伤口。7妥善保管切下的病理标本，手术结束将标本置标本袋内，与巡回护士或术者确认 后，在标本登记本上双签字。 8按要求处理手术后的器械物品等。精密、锐利手术器械分别处理并如数交给器械 室人员切勿损坏遗失器械。巡回护士职责l . 术 前 看 望 病 人 ， 了 解 病 人 的 病 情 、 手 术 名 称 及 术 中 所 需 特 殊 物 等 ， 根 据 需 要 做 好 充 分 的 术 前 准 备 。2 . 检 查 手 术 间 内 各 种 药 品 、 物 170、品 是 否 齐 全 ， 室 内 固 定 物 品 是 否 适 用 ， 根 据 当 日 手 术 需 要 ， 落 实 、 补 充 、 完 善 一 切 物 品 。3 . 保 持 手 术 间 整 洁 、 安 静 ， 随 时 调 节 手 术 间 温 度 ， 一 般 室 温 维 在 22 25 ， 湿 度 40 60 ， 防 止 病 人 着 凉 。4 . 病 人 进 手 术 间 后 ， 按 手 术 通 知 单 核 对 病 人 姓 名 、 性 别 、 床 号 、 年 龄 、 住 院 号 、 所 施 麻 醉 等 ， 特 别 注 意 查 对 手 术 部 位 ( 左 侧 或 右 侧 ） 以 免 发 生 差 错 。 171、并 在 病 人 查 对 记 录 单 上 签 字 。5 . 安 慰 病 人 ， 解 除 思 想 顾 虑 ， 检 查 手 术 区 的 皮 肤 准 备 情 况 ， 病 人 的 假 牙 、 发 卡 和 贵 重 物 品 是 否 取 下 。 详 细 清 点 由 病 房 带 来 的 各 种 物 品 机 如 遇 抢 救 病 人 ，巡 回 护 士 与 手 术 医 师 共 同 清 点 病 人 随 身 用 物 ，贵 重 物 品 当 面 交 与 家 属 或 术 后 带 回 病 房 与 病 房 护 士 严 格 交 接 。6 . 气 管 插 管 全 身 麻 醉 及 神 志 不 清 的 病 人 或 儿 童 ， 应 适 当 172、束 缚 在 手 术 台 上 ， 专 人 看 护 ， 防 止 发 生 坠 床 。 根 据 手 术 需 要 固 定 好 体 位 ， 使 手 术 野 暴 露 充 分 。 注 意 病 人 舒 适 ， 避 免 受 压 部 位 损 伤 。 用 电 灼 热 时 ， 敷 肌 板 要 放 于 臀 部 肌 肉 丰 富 的 部 位 。7 . 为 病 人 建 立 静 脉 通 路 ， 协 助 麻 醉 师 做 好 麻 醉 ， 注 意 观 察 病 人 输 液 是 否 通 畅 。 输 血 和 用 药 时 ， 根 据 医 嘱 仔 细 核 对 ， 避 免 差 错 。8 . 手 术 开 始 前 ， 与 洗 手 护 士 、 手 术 173、医 师 共 同 清 点 器 械 、 纱 布 、 纱 垫 、 缝 针 等 物 品 ， 准 确 登 记 在 护 理 记 录 单 上 并 复 诵 一 遍 。9 . 病 人 准 备 就 绪 ， 协 助 手 术 者 穿 衣 、 盐 水 冲 洗 手 套 上 的 滑 石 粉 ， 调 节 灯 光 ， 连 接 电 刀 、 吸 引 器 等 。10 . 手 术 中 要 坚 守 工 作 岗 位 ， 注 意 观 察 手 术 进 展 ， 随 时 供 给 手 术 所 需 的 一 切 物 品 。 重 大 手 术 ， 充 分 估 计 术 中 可 能 发 生 的 意 外 ， 做 好 应 急 准 备 工 作 ， 及 时 配 合 抢174、 救 。11 . 监 督 手 术 人 员 的 无 菌 技 术 操 作 ， 如 有 违 反 ， 立 即 纠 正 。 随 时 注 意 手 术 进 行 情 况 ， 以 免 污 染 。 保 持 室 内 清 洁 、 整 齐 、 安 静 。12 . 在 关 闭 体 腔 或 手 术 结 束 前 和 洗 手 护 士 、 手 术 医 师 清 点 上 述 物 品 ， 以 防 物 品 遗 留 体 腔 或 组 织 内 ， 切 口 缝 合 完 毕 再 次 清 点 ， 由 洗 手 、 巡 回 护 士 共 同 查 对 后 在 护 理 记 录 单 上 签 全 名 。13 . 手 术 中 途 调 换 巡 回 护 士 时 ， 必175、 须 进 行 详 细 交 接 ， 交 清 病 人 病 情 及 病 人 所 带 用 物 、 医 嘱 执 行 情 况 ， 输 液 是 否 通 畅 ， 查 对 清 点 物 品 ， 在 护 理 记 录 单 上 双 签 字 。14 . 手 术 结 束 ， 协 助 术 者 包 扎 伤 口 ， 护 送 病 人 回 病 房 ， 与 病 房 护 士 交 接 病 人 病 情 及 所 带 物 品 ， 在 护 理 记 录 单 上 签 字 。15 . 根 据 消 毒 隔 离 制 度 监 督 卫 生 员 做 好 整 理 、 清 洁 手 术 间 ， 一 切 物 品 归 还 原 位 ， 切 断 电 源 ， 做 好 手 术 收176、 费 和 手 术 登 记 等 工 作 。应 急 预 案一. 停电或突然停电的应惫预案 1接到停电通知后，了解停电时间，根据情况立即做好停电准备。备好应急灯、手电 筒、氧气枕、吸引器( 蓄电池) 等。 2突然停电后，立即开启照明应急灯，并立即寻找抢救病人，机器运转的动力方法。 任何人员不得离开手术间及病人。护士或值班人员立即与电工组联系，了解停电的原 因及时间，根据情况及时采取措施，并做好记录。 3气管插管全身麻醉病人，备好氧气枕及简易呼吸器等，使用简易呼吸器维持呼吸。连硬麻醉及麻醉清醒病人，应做好心理安慰工作，手术人员在手术间不得大声喧哗，以免引起病人恐慌。 4设备维修员与护士长要加强巡视，了177、解各手术间手术进行情况及应急照明情况。特 殊情况积极采取补救措施，对无法使用电刀止血的病人，应备好止血材料和止血药品， 以备急用。二、病人病情突然发生变化的应急预案1. 应立即通知医生、护士长或值班护士，组织人员积极配合医师及麻醉师进行抢救。2立即准备好抢救物品及药品。3. 必要时通知相关科室进行会诊。4某些重大抢救或特殊病人抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班室。5. 做好病情及抢救记录。 四、病人发生输液反应时的应急预案1. 病人发生输液反应时，应立即停止所输液体，更换输液器，并维持静脉通路，遵医 嘱给予相应的处理。2. 情况严重时就地抢救，必要时进行心肺复苏。3. 建立护理记录，记录病178、人的生命体征、一般情况和抢救过程。4. 发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒供应供应中心、护理部和药剂 科。5. 输液器和药液及时封存以备检验。 六、停水和突然停水的应急预案1. 接到停水的通知后，尽可能多备使用水。2. 突然停水时，白天与维修组联系，夜间与院总值班室联系，汇报停水情况，查询原 因，并做好记录。发 生 差 错 事 故 的 应 急 预 案1. 一旦发生差错事故，应立即通知护士长。2. 控制局面，组织有关人员进行抢救，并积极采取补救措施，尽可能减少损害。3. 保留相关的物品或药品，以便化验检查。4. 事情过后，护士长组织相关人员，详细了解事情经过及发生原因。24 小时内当179、事人 写出事情经过、发生的原因。5. 按程序上报护理部。科室根据有关情况写出处理意见及整改措施，上呈护理部。安 全 管 理 措 施一、接送病人的安全管理措施1. 接病人工作人员每日检查手术推车性能，发现问题及时向护士长提出以便维修。2. 接病人前将手术通知单按所在科室楼层进行分类，有顺序接送，先接清醒配合的病 人，后接有特殊情况的病人，如老人、小儿、精神异常者及脑科手术病人等。3. 到病房后，与病房护士点清术中所带药品、物品，并按手术通知单、病历认真核对 病人姓名、床号、住院号、手术名称及手术时间等，核对无误后在手术通知单上签字， 并认真检查术前准备情况，如术前用药、试敏，检查假牙、首饰是否取180、下，嘱病人解 大小便。4. 协助将病人平移到手术推车上平躺，注意病人移动时要将手术推车一侧紧靠在病床边，护士靠在手术推车另一侧将推车固定住，防止病人移动时推车移位，摔伤病人。 5. 所有病人( 不合作的小儿除外) 必须用手术推车接送，禁止步行。推车过程中要保护 好病人，护士站在病人的头部一侧，面对行驶的方向，将床挡扶起，嘱病人把手放在 身体的两侧，不要握床挡。病人躺在担架车的正中，不要将病人的头或脚露出车端，被子要将脚盖住，推车速度适中，动作轻、稳。尤其对老年病人要注意询问人的感受， 以免晕车。6. 将病人接至手术室后，接病人护士要再次认真查对病人的姓名、年龄、手术间等项 目，给病人戴好一次性181、帽子。 7接病人护士将病人安全送到每个手术间注意将推车紧贴手术床并固定好，再嘱病 人慢慢移至手术床，上好约束带，盖好被子，并做好心理护理与解释工作，减少其恐 惧感。若病人解小便，护士协助病人在外走廊便入污桶内，严禁步行去厕所大小便， 以免发生意外。 8展会期间接病人护士要将各手术间的门打开，经常巡视各术间病人情况，小儿、老 人、神志不清或病情严重的病人，应及时护士长联系安排巡回护士到手术间守护病人， 必要时及时与麻醉师、术者联系，以防意外发生。 9术毕由术者、麻醉师、巡回护士一起将病人抬至手术车上，搬动前检查各种管路并 固定好，以防搬动引起引流管滑脱。搬动病人过程中一定要将推车紧靠手术床并固定182、 好，车、床两边均有人保护。 10局麻病人手术结束后，巡回护士应将患者送回病房，保证病人安全。如有特殊情 况，巡回护士应与与病房护士交接病人及用物。 11硬膜外麻醉、气管插管全身麻醉病人手术结束后，带好呼吸气囊，氧气袋，由术 者、麻醉师、巡回护士共同送病人回病房，途中医护人员应守护在病人头侧，注意观 察病情，有特殊情况及时处理。物 品 清 点 的 安 全 管 理 措 施( 一 ) 确 保 清 点 物 品 数 目 的 准 确1 清 点 物 品 时 ， 洗 手 护 士 、 巡 回 护 士 必 须 看 清 实 物 仔 细 清 点 ， 巡 回 护 士 复 述 一 遍 ， 确 保 首 次 清 点 准 确183、 无 误 ， 并 规 范 、 准 确 记 录 。2 清 点 纱 布 时 ， 应 松 开 纱 布 外 包 裹 ， 将 纱 布 抖 开 ， 分 块 仔 细 清 点 ， 防 止 纱 布 粘 连 在 一 起 影 响 清 点 的 准 确 性 。3 清 点 纱 布 垫 时 ， 将 垫 子 充 分 展 开 ， 分 块 仔 细 清 点 ， 防 止 两 块 纱 布 垫 粘 连 在 一 起 。4 清 点 器 械 时 ， 需 重 复 点 两 遍 ， 对 点 和 单 点 各 一 遍 。 缝 针 清 点 两 遍 ， 第 一 遍 从 针 尖 清 点 ， 第 二 遍 从 针 尾 处 清 点 ， 以 确 保 清 点 数 目 184、的 准 确 性 。5 清 点 时 ， 注 意 检 查 器 械 上 的 螺 丝 是 否 滑 动 脱 落 ， 电 刀 头 是 否 完 整 、 缝 针 是 否 变 曲 ， 仔 细 检 查 器 械 功 能 ， 保 证 器 械 的 完 整 性 。6 棉 球 、 头 发 夹 、 脑 棉 清 点 ： 棉 球 一 个 个 仔 细 检 查 后 清 点 ， 防 止 两 个 粘 在 一 起 。 头 皮 夹 数 量 较 多 、 易 滑 动 ， 应 五 个 一 组 ， 分 组 清 点 。 脑 棉 应 检 查 棉 絮 的 质 量 、 脑 棉 的 缝 线 是 否 牢 固 ， 是 否 两 块 粘 在 一 起 。（ 二 ） 防185、 止 器 械 和 纱 布 等 遗 留 体 腔1 手 术 开 始 前 ， 按 物 品 清 点 要 求 仔 细 清 点 器 械 、 敷 料 、 缝 针 等 ， 准 确 记 录 。2 随 病 人 带 入 手 术 间 的 敷 料 、 绷 带 以 及 消 毒 区 所 用 纱 布 、 纱 布 球 等 与 手 术 台 上 能 够 混 淆 的 物 品 ， 应 在 手 术 开 始 前 ， 全 部 送 出 手 术 间 。 手 术 过 程 中 任 何 人 不 得 将 纱 布 、 缝 针 等 物 带 入 或 带 出 手 术 间 。3 手 术 过 程 中 ， 要 时 刻 保 持 手 术 创 口 周 围 整 洁 ， 暂 186、不 用 的 物 品 应 及 时 交 还 洗 手 护 士 ， 不 得 随 意 放 置 或 规 程 在 手 术 创 口 周 围 。4 手 术 过 程 中 ， 手 术 台 上 增 加 或 取 下 的 敷 料 及 器 械 等 ， 应 由 巡 回 护 士 及 时 ， 准 确 记 录 。5 体 腔 和 深 部 手 术 创 口 内 填 入 纱 布 垫 或 留 置 器 械 时 术 者 要 及 时 通 知 助 手 和 洗 手 、 巡 回 护 士 体 腔 内 的 纱 布 垫 必 须 有 长 带 或 用 巾 钳 夹 信 留 于 创 口 外 。 体 内 留 置 的 物 品 需 要 要 回 病 房 时 ， 巡 回 护 187、士 应 在 手 术 护 理 记 录 单 上 详 细 记 录 ， 手 术 医 师 签 字 并 与 病 房 护 士 详 细 交 接 。6 从 手 术 台 取 下 或 落 在 地 上 的 纱 布 （ 垫 ）、 器 械 、 缝 针 等 巡 回 护 士 要 及 时 收 回 ， 放 在 固 定 的 地 点 保 养 ， 便 于 巡 回 护 士 与 洗 手 护 士 清 点 ， 术 后 交 洗 手 护 士 刷 洗 或 做 好 交 接 班 。7 缝 合 体 腔 和 深 部 创 口 前 ， 洗 手 护 士 要 与 巡 回 护 士 要 再 次 清 点 所 有 物 品 。 在 护 理 记 录 单 上 双 签 字 。8 188、缝 合 体 腔 和 深 部 创 口 后 ， 洗 手 护 士 与 巡 回 护 士 要 再 次 清 点 所 有 物 品 。 在 护 理 记 录 单 上 双 签 字 。电 刀 使 用 的 安 全 管 理 措 施（一）病人的保护 1使用绝缘、清洁和干燥的手术床布。2避免病人皮肤接触金属物品（皮传送暴露处用布巾包裹）及自身皮肤之间接触。3术中使用易燃性的麻醉剂、酒精类皮肤消毒剂或病人胃肠道存在内生气体如沼气时 使用电刀要慎重。 4手术结束后将负极板整片水平自病人身体上揭除，揭除时一手固定皮肤、另一手慢 慢揭除极片，负极片揭除后观察粘贴处皮肤情况。 5避免在带电解质的液体内，如血液或生理盐水中使用高频电刀189、，因密集的电子束可 传导其它处造成机体损伤。（二）正确使用负极板1. 使用高质量的负极板：一次性使用，边缘完整，具有柔软度和较强的粘附力。2. 选择肌肉血管丰富的部位粘贴负极板，避免在骨隆突、瘢痕、皮肤缺损或受伤、脂 肪较多的位置粘贴，并保证粘贴部部位皮肤清洁、干燥、局部无毛发。3. 粘贴负板板时，其长轴应与身体的纵轴垂直，确保与粘贴部位皮肤完整而紧密接触。4. 负极板应尽量靠近手术区，避免越过身体的交叉线路，经便使电流通过的路径最短。5. 婴幼儿皮肤面积较小，注意负极板粘贴的位置，确保粘贴的效果。避免术中冲洗腔 时液体溢出湿极板处皮肤。6. 心电图电极片避免在电刀电流同路中，应远离活动电流至190、少 15 安装心脏起搏器的 病人，禁用高频电刀，以防心律失常的发生。( 三) 正确使用电刀手柄： 1重复使用的电刀手柄开包前仔细检查包装的完整性、有效期、灭菌效果。2术前仔细检查电刀头、手柄及线的完整性，确保刀头无自损、弯曲，避免刀头断落 体内。检查刀头、电线的橡胶外鞘是否自损，以免漏电伤人。3使用过 程中及时清除电刀头上的焦痂，以防止焦痂包裹电刀头，使绝缘性能增加，切割效果 差，因此加大电流而造成切割部位组织烫伤。 4停止使用电刀时，手柄放在安全的地方，不得将器械或其它物品压在手柄上，造成 放电击伤病人。5电刀头未与组织完全接触前不要通电。6不可直接用水冲刷电刀线，可用湿纱布擦洗电刀头及导线191、，擦洗过程中不得用力拽 拉导线。( 四) 设备的使用及保养 1正确连接相关组件并插牢，先连接好负极板线、电源线后再开电源开关。2手术结束后控制面板上电切、电凝的功率应复零，先关电源开关，再撤电源线，整 理好各组件后，电刀归位，注意保持设备的整洁、干燥。 3仪器应定期检测及保养，以免漏电伤及病人及医护人员。一 次 性 物 品 使 用 的 安 全 管 理 措 施1. 所有的一次性无菌物品，必须从采购供应处领取，任何人不能私自带无菌物品到手术室使用。2. 一次性物品领取后应建立入库记录，单独放置，应储存于离地面 2025 , 离天花 板 50 , 离墙远于 5 外的载物架上，顺序排放，分类放置。使用192、时按有效期的先后 顺序使用。3. 低值的一次性无菌物品新进或更换包装时，均应经过细菌培养，合格后方可使用。4. 特殊无菌高值耗材，如内植物、瓣膜、晶体、人工血管、疝气补片等，使用后巡回 护士必须将无菌物品条形码贴到护理记录单背面上，以便查验。5. 一次性无菌物品使用前必须先检查物品的名称、生产日期、有效期等，严禁使用过 期物品。6. 使用前检查包装的完整性，如有无漏气、裂隙、刮痕等，如有上述现象不能使用。7. 特殊物品被取到手术台上以后，洗手护士在使用前要检查一下物品的性能。如吻合 器、闭合器钉座上的钉是否齐全，有无缺钉的现象，如有则不能使用。 8术中所需高值物品，必须和医师反复确认后方可打开193、，避免不必要的浪费。9无菌物品使用后洗手、巡回护士共同核对划价单，正确填写物品名称及型号，避免 漏收费、错收费。医 疗 废 物 处 理 的 安 全 管 理 措 施1. 根据医疗废物的类别对其实施分类收集。2. 分类收集的医疗废物分别置于有明显获救标识和中文获救说明的医疗废物包装容器 内。3. 在盛装医疗废物前，应当对包装物及容器进行认真检查，确保无破损、渗漏及其它 缺陷。4. 保洁员每日及时回收各手术间产生的医疗废物，在包装上贴物上贴上标签，标签内 容包括：医疗废物产生科室，产生日期、类别及特殊说明。盛装的废物应为包装袋容积的 2/3 或 1/2 满，标签贴在包装袋的封口处，放在固定的废物存放处。5. 传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物，巡回护士及时通知保洁员，使用双层包 装袋及时封口，尽量缩短其在科室内存放时间，在回收过程中注意做好个人防护，并 与医院废物回收人员做好交接。6. 保洁人员每天运送废物后，对运送工具进行清洁消毒。7. 科室对内部医疗废物应进行登记，包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、 交接双方签名等。8. 焚烧病人肢体等组织废物时，严格按交接程序进行，巡回护士与手术室保洁人员交 接签字，手术室保洁员与医院废物回收人员交接签字，不得随意丢弃。9. 医疗废物一日回收两次，注意在手术室存放时间不得超过 24 小时。