1、乡村中心卫生院护理部门管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录医院护理质量管理制度3二、护理质量实行病区、护理部二级控制和三级管理。3病房护理管理制度5一、分级护理概念9二、分级护理原则9三、护理行为注释10四、分级护理要求11分级护理的意义13一、服药、注射、输液查对制度16护理不良事件报告制度22一、专科护理会诊24二、疑难病例护理会诊25一、护理部主任查房26二、护士长查房26三、参加医生查房27 医院护理质量管理制度 一、医院成立由主管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护2、理质量实行病区、护理部二级控制和三级管理。 1、病区护理质量控制组(I级)：由2-4人组成，科护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表,报上一级质控组。 2、护理部护理质量控制组(级)：由16-18人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、设立消毒隔离质控组3、急救药品器械质量检查组、基础护理质量检查组、危重患者护理质量检查组、护理文书质量检查组、技术考核组、病房管理质量检查组、整体护理质量检查组8个质控小组。由主管护师以上人员承担负责检查。每月填写检查登记表，上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月20日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各4、级护理人员的考核内容。XX乡中心卫生院XX年7月1日病房护理管理制度 1、病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员积极协助。 2、与病人进行积极的沟通与交流，做好心理护理和健康教育指导，为病人提供及时的护理服务。 3、病员住院期间不得外出，如有特殊情况需经主管医师批准并签外出协议书后方可离院，按时返院。 4、病房应保持整洁、舒适、温馨、安全，避免大声喧哗。工作人员要做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 5、病房陈设要整齐、洁净，室内物品和床位要定位摆放。 6、督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫日计划、周计划。按规定定时房间通风，严禁吸烟和随地吐痰。 7、护理人员必须穿戴工作服，服装5、整洁。严格执行各项规章制度，遵守各项操作规程。 8、病房被服、用具按基数配给病员使用，出院时清点、收回消毒。 9、每月召开一次病员座谈会，征求意见，改进病房工作。 10、病房内不得接待非住院病人，不会客，工作时间不打私人电话。 11、护士长全面负责病房财产、设备，建设帐目并指派专人管理，定期清点，严格交接班制度，如有遗失及时查明原因，按规定处理。XX乡中心卫生院XX年7月1日 抢救工作制度 1、参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等6、，并提供诊断依据。 2、严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 3、日夜应有专人守候，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓶，待抢救结束后，须经两人核对无误，方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复合。 4、及时与病人家属及单位联系。XX乡中心卫生院XX年7月1日交接班制度 1、病房护理人员实行三班或二班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。 2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。 3、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。 7、4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒辅料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 5、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；交班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 6、交班报告应由办公室或值班护士书写，护理记录由责任护士或夜班护士书写。 7、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清8、，如交代不清不得下班。XX乡中心卫生院XX年7月1日医院分级护理标准 一、分级护理概念 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人住院全程分为三个阶段：入院护理、住院护理、出院护理（护理转归）。 二、分级护理原则 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 （一）特级护理 1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 2、重症监护患者。 3、各种复杂或者大手术后的患者。 4、严重创伤或大面积烧伤的患者。 5、使用呼吸机辅助9、呼吸，并需要严密监护病情的患者。 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRI），并需要严密监护生命体征的患者。 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二）一级护理 1、病情趋向稳定的重症患者。 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （三）二级护理 1、病情稳定，仍需卧床的患者。 2、生活部分自理的患者。 （四）三级护理 1、生活完全自理且病情稳定的患者。 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 三、护理行为注释 针对不同的护理级别，护理人员提供的护理行为包括给予、帮助、协助、指导。 给予：患者10、没有自理能力，护理人员提供所有生活护理的护理行为，此行为适用于特级、一级护理的患者。 帮助：患者的生活不能自理或自理能力受限，护理人员需参与其中才能完成的护理行为，此行为适用于一级、二级护理的患者。 协助：患者的活动受限，需由护理人员辅助才能完成的护理行为，此行为适用于二级、三级护理的患者。 指导：针对患者病情，讲解相关护理知识，使患者配合完成各项护理的行为，此行为贯穿于整个护理过程。 四、分级护理要求护理级 别入院护理住院护理出院护理/转归特级护理1、根据病情，备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室，通知有关医生做好接诊准备。2、准备好急救器材和药品。3、安置患者，测量患者生命体征，评估病11、情，完成入院护理记录。4、填写患者入院相关资料。5、适时完成入院宣教。6、给予患者清洁护理。1、密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。3、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。4、给予患者全面生活护理。5、患者卧位舒适，保持功能位。6、根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。7、遵守床旁交接班制度。8、记录重症护理记录单。遵医嘱转入相应护理级别。一级护理1、根据病情，备好床单位、急救物品和药品，安置患者在病床。2、及时通知医生接诊。3、12、测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。4、填写患者入院相关资料。5、完成入院宣教。1、每小时巡视患者，密切观察患者病情。2、根据患者病情，测量生命体征并记录。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、给予或帮助患者完成生活护理。6、根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告之制度。7、根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单。遵医嘱转入相应护理级别二级护理1、备好床单位。2、安置患者至床旁，通知医生接诊。3、测量患者生命体征，评估患者病情13、，完成入院护理记录。4、填写病人入院相关资料。5、完成入院宣教。6、带动或鼓励患者完成清洁护理。1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征并记录。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应。4、根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告之制度。5、帮助或协助病人完成生活护理。6、实施安全护理措施。7、护理记录符合要求。1、遵医嘱转入相应护理级别。2、完成出院健康指导。3、完成出院护理记录。4、患者床单位按出院常规处理。三级护理1、备好床单位。2、安置患者至床旁，通知医生接诊。3、测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。4、填14、写患者入院相关资料。5、完成入院宣教。6、指导患者完成清洁护理。1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征并记录。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应。4、根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告之制度。5、护理安全宣教到位。6、指导患者完成生活护理，保持床单位整洁。7、护理记录符合要求。1、完成出院健康指导。2、完成出院护理记录。3、患者床单位按出院常规处理。分级护理的意义进一步加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全。XX乡中心卫生院2009年12月21日病房一般消毒隔离管理制度 115、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。 2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。 3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。 4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。 5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。 6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用16、后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。 7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。 8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。 9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。 10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。 11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。 12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。 13、特殊疾病和感染17、者按相关要求执行。XX乡中心卫生院 XX年7月1日 护理安全管理制度 1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。 2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。 4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 8、对于有异常心理状况的患者要加强监护18、及交接班，防止意外事故的发生。 9、病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 10、落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。XX乡中心卫生院XX年7月1日查对制度 护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，必要时须两人查对，防止差错事故的发生。 一、服药、注射、输液查对制度 1、必须严格执行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。 2、备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。 3、摆药后必须经第二人核对，19、方可执行。 4、易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 5、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。 二、输血查对制度 1、严格执行三查八对制度。 三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。 八对：姓名、床号、病案号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。 2、护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。 3、输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。 三、20、医嘱查对制度 1、转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。 2、临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。 3、对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 4、无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。 5、当日医嘱，认真查对，主班护士负责。 6、护士长每日查对当日医嘱。 7、夜班查对当日医嘱。 8、每周大查对医嘱两次。 9、查对者须做好登记，签全名。XX乡中心卫生院XX年7月1日给药制度 1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。21、 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 22、7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。XX乡中心卫生院XX年7月1日患者身份识别制度 1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 2、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识别措施、23、交接程序与记录。 3、对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识：普通病人使用绿色腕带，病危、病重、一级护理、手术病人使用红色腕带，新生儿使用粉红色腕带。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。 4、腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 5、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 6、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对；加强对患者腕带使用情况的检查。 7、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用24、二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。 8、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后方可接入手术间。 9、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。 10、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作XX乡中心卫生院XX年7月1日护理不良事件报告制度 1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和25、诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、区护士长和科领导。由病区护士长当日报护理部，并交书面报表。 7、各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件26、的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写压疮报告单。 8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作27、中的薄弱环节制定相关的防范措施。 10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11、护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。XX乡中心卫生院XX年7月1日护理会诊制度 一、专科护理会诊 1、高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。 2、病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。 3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。 28、4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。 5、参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。 7、会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。 二、疑难病例护理会诊 1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请29、，由护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。 2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。XX乡中心卫生院XX年7月1日护理查房制度 一、护理部主任查房 1、护理部主任每日随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。 2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。 3、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 二、护士长查房 1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。 2、每两周进行一次专科护理业务查房，选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 三、参加医生查房 护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。XX乡中心卫生院XX年7月1日