1、医院出院、医疗不良事件报告及激励、工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、出院管理制度： 1.病人常规出院时经主管医师于出院当日上午 10:00 前下达临 时医嘱，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，整理病历，核 算住院各项处置治疗项目后将出院证交出院处。2.病人接到通知后到出院处结账，并将结账单据交科护士长或 办公室护士，值班护士清点床单位物品无误后，方可出院、 3.若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医务人员应进行 劝阻；劝阻无效者，报科主任同意，由病人或家属在病历上签署 “自动出院”并签名，可按“自动出2、院”处理。 4.应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，动员 病人按时离院。5.对出院病人护士要做好出院指导，征询病人需求，必要时请 病人留下电话或地址，以便定期出院指导与随访工作管理相关制度和要求二、出院流程： 1.主管医师提前一天开出院医嘱；并填写出院诊断证明书；开 出院带药处方。2.主班护士通知临床班护士。 3. 临床班护士将出院带药医嘱录入后， 由主班护士到药房取药， 待患者出示出院证后与患者或家属一起清点无误， 将药交给患者 或家属并在领药单上签字。4.患者结清住院账目后，将出院证交给主班护士，以示将住院 账目结清。5.由医生将长期医嘱停止在出院当日上午，护士核对并签 字或盖3、章，给护士将医嘱内容录入，护士停止各种治疗。 6. 责任护士到患者床前做出院指导， 讲解办理出院手续的程序。 7.患者出示出院证后，护士将出院诊断证明书、出院带药交给 患者或家属并签字。 8.患者离开病房后，临床护士做好床单位的终末消毒处理。 9.主班护士在体温单上注明出院时间，将病历整理好放于出院 病历抽屉中，撤下一览表患者名卡。10.按要求填写交班报告及日报统计表。三、出院指导：首先祝贺您病情稳定出院。 感谢您在住院期间对我们工作的支持 和理解，希望您提出宝贵意见以协助我们改进工作。 您的出院诊断为类风湿关节炎/强制性脊柱炎/系统性红斑狼疮/ 肌炎/皮肌炎/干燥综合症病，可迁延多年，急性发4、作与缓解交替 出现，它是一种自身免疫性疾病。此种疾病目前有大部分结局良 好，仅有少部分遗留关节畸形、关节肿胀、关节疼痛、腰背痛、 夜间腰背痛/皮损红斑/肌肉疼痛/口干、眼干，在治疗护理下控 制病情发展，使其趋于稳定。但在各种诱因作用下仍可复发；如治疗护理得当，大多数病人能正常生活。现将有关保健知识做一 介绍。 1.保持心情舒畅及乐观情绪，对慢性疾病的治疗树立信心，积 极配合，坚持各种治疗，避免情绪波动及各种精神刺激。 2.保持规律的生活方式，病人要有充分休息和睡眠时间；同时 注意劳逸结合，休息时维持正常关节功能位置，以防发生关节的 变形；热水浴、热敷可减轻关节疼痛。活动要以患者能承受为限 度。5、坚持日常生活尽可能自理，经常进行关节功能锻炼，以保持 关节原有的活动度及恢复体力，防止肌肉萎缩。 3.应注意非甾体类抗炎药物， 激素类， 免疫抑制剂类的副作用。 4.遵医嘱服药，不要擅自减量、停药、加药。5.预防感冒及各种感染。 6.饮食上应注意，本病为慢性疾病，故应补充高蛋白、高维生 素及营养丰富的食物。 7.出院后定期门诊复查，随时了解病情变化情况。四、随访制度：1.建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年 龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊 断和随访情况等内容， 填写人由病人本次住院期间的主管医师负 责填写。2 .所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复6、诊的患者均在随访 范围。3. 随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等， 随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复 情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化 后的处置意见等专业技术性指导、 开展患者教育的相关内容告知 和宣讲。4. 随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定， 治疗用药副作用较 大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗 的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院 24 周内应随访一次， 此后 至少三个月随访一次。5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住 院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主 管医师按7、要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。 并根据随 访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。 6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查 一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。7.科主任应对本科的出院病人信息登记和随访情况定期检查指 导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形(deepvenousthrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严8、重威胁人类健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来，我国医学界一直将PTE视为少见病，以致造成大量的漏诊、误诊，许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达80%左右。PTE是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。 1深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完9、全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态， 有时膝下垫枕呈屈曲状态， 均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢DVT 的发生率高。大于35岁，肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故DVT 的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓10、形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT的风险。1.2肺栓塞（pulmonnary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中约80存在深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)。在致死性肺栓塞的病例中，下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的3倍。11、2深静脉血栓及肺栓塞的临床表现2.1深静脉血栓的临床表现：约50%80%的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流障碍所引起的，因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 cm)，Homans征(直腿伸踝试验) 阳性，Neuhof征(腓肠肌压迫试验)阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，主要有三个特征：产生局部持续性疼痛，压痛位于髂股静脉的体表部位；患肢肿胀超过健侧3 cm以上；浅静脉曲12、张。广泛性髂股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉搏动消失，全身反应严重高热甚至出现休克。如果血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。如果血栓脱落，可酿成肺栓塞。2.2急性肺栓塞的临床特点都在患者较长时间卧床后下床活动或排尿排便时突然头晕、晕厥、休克、呼吸困难、面色发绀、深大呼吸,继而呼吸循环衰竭, PTE的临床表现多种多样，临床医生应熟悉其临床表现结合病史及易患因素综合分析，并作相应检查，从而减少PTE的误诊和漏诊，使患者得到及时准确的治疗。将临床表现归纳为：(1)呼吸困难及气促：是肺栓塞最13、常见的症状，约8090患者出现呼吸困难，其程度与栓塞面积有关；(2)胸痛：表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率约为4070，提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好，心绞痛样胸痛的发生率约为412，体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少，加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因，严重者可出现心肌梗死;(3)晕厥：是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起，可以是PTE唯一首发症状，多合并呼吸困难和气促，往往为大块栓子栓塞、死亡率高达40，其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安，惊恐和濒死感，发生率约为55，大面积14、PTE患者可出现血压下降，甚至休克;(5)咳血：多于栓塞后24 h出现，主要反映局部肺泡血性渗出，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，占1130；(6)咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰；(7)心动过速，心率100次min，多于栓塞后立即出现，发生率3040；(8)发热：因出血坏死物质吸收或继发感染等因素约43患者出现发热。结合体检患侧呼吸运动减低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活动度减少，病变部位叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿罗音和哮鸣音；(9)可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断。3大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞的治疗3.1大手术后深静脉血栓形成的治疗措施DVT 的15、治疗目的可以归纳为3 个方面：(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治疗方法。（1）抗凝疗法。（2）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及t PA。3.2对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手16、术等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)，rtPA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。4深静脉血栓及肺栓塞预防与护理护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理，包括基础护理、科学有效的机械护理、健康教育。 4.1严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能，立即给予平卧、吸氧，并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查,以明确诊断、及时治疗。病17、人卧床期间,应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情况,必要时做四肢血管彩色多普勒。重点观察下肢肿胀的程度,每天做2次小腿腓肠肌实验检查,阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成,应视为深静脉血栓(DVT)的早期症状,要及时通知医师进行处理。发生DVT后,由于组织缺血缺氧,皮肤温度可逐渐由暖变冷,肤色苍白,觉冷,尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑,此时需采取保暖措施,受累肢体可用湿热敷,温度宜在3840以缓解血管痉挛,有利于侧支循环的建立。切忌挤、按摩肢体,防止栓子脱落,及时应用抗凝、溶栓疗法等4.2基础护理术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流。 术后抬18、高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。 鼓励患者尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，每小时1215次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。尽可能早期离床活动， 逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉,并进行双下肢曲伸运动，以利于血液循环。术后24 h48 h鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。若术后持续卧床超过4 d者，要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时19、翻身，也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属一定要配合，病人应在床上坐5 min10 min，在无头晕不适症状后，再慢慢地坐床边活动双下肢，然后床边活动10 min，第1 d时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免PE发生。劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度 静脉血管的护理输液时尽量采用上肢静脉输液,避免下肢静脉的穿刺,特别是股静脉的穿刺。若非要使用下肢静脉，应保证一次穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。选择小分支输液时,针头宜细。要提高穿刺质量,操作力求一次成功。20、需长期输液或经静脉途经给药者,应避免在同一部位同一静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药物时更应注意,以防诱发血栓形成。拔针后棉球按压时间不宜过长,扎止血带不宜过紧。保持大便通畅 用力解大便时,易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞。所以保持大便通畅、防止便秘非常重要。指导病人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食，对大便干燥的病人,酌情使用开塞露或甘油剂,以保持大便通畅。向病人讲解术后第1次大便应在床边进行，且旁边要有医护人员或家属看护，排便时不能过分用力，以防发生PE。警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成12周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血21、氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理。对突发性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等,特别是出现脑缺氧的症状,如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等,更要引起重视。疑似肺栓塞早期症状,应立即取端坐位,双下肢下垂,减少回心血量,同时给予镇静剂；立即给高浓度氧气间断吸入,观察呼吸困难、发绀是否好转；严格控制输液速度(30滴/min)及输液量(不超过1500ml/24h),以免加重心脏负荷；及时执行医嘱,并做好时间记录,同时药物交接班要明确,以保证药物在规定时间内滴入。4.3机械预防措施：主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法，其作用是利用机械性原理促使下22、肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低术后下肢DVT发生率。可根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜，或弹力袜加加压装置。 弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。使用间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。个别患者还可使用足底静脉泵，可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。4.5药物预防措施：药物23、预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后46 h开始皮下注射低分子量肝素（可赛或速碧林）常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，每日1次。用药时间710 d。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。5康复期患者护理及指导康复治疗的目标是减轻症状、促进血24、管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。要经常采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断效果。6小结 总之，提高对深静脉血栓及肺栓塞的诊断意识，加强术前、术后宣教，术后护理，对减少术后病人深静脉血栓发生率并减少PE。医疗不良事件报告及激励制度为及时处置医疗不良事件，最大限度减轻不良后果，保障患者安全，实现医疗安全的持续改进，根据医院实际制定本制度。一、医疗不良事件指因医疗行为直接或间接导致的各种意外、并发症、差错或事25、故。二、每一位工作人员都有报告和及时处置医疗不良事件的责任和义务。三、不良事件分级：1.级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3.级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4.级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。四、报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围，各科室年报告6件。五、报告程序(1) 发生医疗不良事件后，经医务人员积极处置同时，26、立即向科主任或护士长报告，科主任立即进行干预、调查，性质严重的立即向医务科报告。(2) 各科室要做好医疗不良事件报告登记工作，及时填写医疗不良事件报告登记表，如当月无医疗不良事件可以注明“本月无医疗不良事件”。(3) 可能发生损害或纠纷的医疗不良事件必须立即报告医务科。(4) 发生非正常病人死亡，科室应立即报告医务科或总值班。六、处置程序（1）医疗不良事件一旦发生，经治医务人员应立即即采取补救措施，使不良后果控制在最小程度。（2）发生医疗不良事件后，应对发生事故的原始物品、资料保留或封存，必须时对现场和实物予以保护。（3）对已经或可能出现损害或纠纷的医疗不良事件，医务科要及时进行调查，采取积极27、补救措施，减轻损害后果。（4）对发生损害后果的医疗不良事件，责任人应有书面材料、简述发生经过、造成原因、今后应吸取教训，科室应有整改措施。有医务科组织医疗缺陷管理委员会讨论定性，做出相应处理。（5）对已经或可能出现损害或纠纷的医疗不良事件，医务科要及时进行定期调查，对重大不安全事件进行根本原因分析，利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施，对改进措施的执行情况进行评估。七、报告形式医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为28、病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3. 开展全院性质教育。4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5. 对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 ，科室质量控制小组在科室主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务29、等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院财务科。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。四、医疗质量主要标准与指标医疗质量主要标准（1）诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性30、：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准按照甘肃省卫生厅印发的甘肃省医疗机构护理质量评价标准与方法的标准评定。（4）技术操作规程按照国家卫生部，甘肃省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准按照卫生部印发的病历书写规范执行。（6）31、工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的指导思想。2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动加强，对新进人员上岗前教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。7.质量的32、检查结果与评价、奖惩相结合。六、医疗质量监督、检查、评价方案1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查每月一次。3.认真评价医疗质量严格按照甘肃省综合医院病历质量考评细则执行。1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任.总值班、护理部口头报告事件情况。2.书面报告：知情人员书面填写天祝县不良事件报告表上报医务科。3.网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成天祝县不良事件报告表电子表格，以电子邮件形式报告。八、 激励制度1、对及时发现隐患，主动报告，避免医疗不良事件发生的科室和个人，按照医院积分制管理有关规定，给予相应的积分。2、对瞒33、报、谎报、漏报的科室和个人按照医疗安全管理责任追究制度处罚，并给予相应的扣分。3、每个季度以科室为单位评定并上报医疗安全（不良）事件报告质量评估。随访。病理标本送检制度（一）常规标本送检制度1. 采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2. 检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的710倍。3. 送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签34、收，以避免丢失标本。4. 标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。（二）填写送检病理申请单：1. 病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2. 为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3. 请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4. 病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5. 病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。6. 病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7. 病理科35、不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。8. 临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。（三）冷冻切片1冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检36、查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。3冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。4冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后3040分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依37、据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。6等候时间：冷冻切片的等候时间为8：3016；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时 前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。7胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。8冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。9. 手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。（四）细胞学38、检查1细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。5上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。（五）特殊染色和免疫组化检查1特殊染色是一种传统的病理诊39、断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。2免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手段。由于免疫组化基于免疫学的理论和技术，具有特异性强，敏感性高，定位准确、形态与功能相结合等优点。已成为病理科日常病理诊断中重要的手段。免疫组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施，但临床医师也可申请其中相关检测项目。目前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测项目，基本满足临床工作需要。（六）尸体剖检1临床科室需要做尸体剖检的标本，应填写尸体剖检委托申请单、尸体剖检同意书及尸检知情同意书，并由科主任及病人亲属签40、字，医务处盖章后送至病理科。2尸体剖检申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等，并提出注意事项及临床要求，以便病理科有目的、有重点地进行检查。传染病尸检，原则上不得进行。3尸体剖检时，其他人员未经病理科或医院领导同意，不得参观。参观者必须严格遵守尸检室规则，未经许可不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时，不得对尸检所见随意外传。4涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检，按相关规定及法规执行。5遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。（七）动物实验及科研工作1临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题前与病理科联系。因为，动物实验及41、科研的组织标本在固定、脱水等组织处理上都不同于病理科常规检查。2双方签订科研协议，以保证科研工作的顺利进行。病理科工作制度 1.活体组织标本应及时用固定液固定,注明科别及姓名,连同申请单及时送病理科。2.前一日与病理科联系。3.凡各科室需检癌细胞的分泌物,穿刺标本必须新鲜,取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净,以免污染,混淆诊断。4.病理切片应编号长送检脏器和较大的标本,不要切开和翻转,对较小病灶加以标记。做冰冻切片时,一般应在期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年,尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理,长期保存。542、.活体组检查应于三日内报告,冰冻切片随时报告,均应留副页存档。6、院内借片需办理登记手续,院外借片需凭医疗单证明经医务科批准。7.尸检按解剖尸体规则执行。病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的43、和决定性的依据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人44、员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的临床技术操作规范病理学分册的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。7.病理医师应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确45、保经过技术流程处理的检材真实无误。随访制度一、 对疑难病例应该尽量获得病人的联系电话、家庭住址，以方便对病人病情的随访。二、 每月派专人到临床科室或病案室进行追踪随访。三、 随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。四、 随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据，其次作为积累经验、以利提高诊断水平。五、 每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量，并作为医学资料存档。六、 随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。疑难病例讨论制度一、每周由科主任组织、医疗质量管理小组成46、员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。二、疑难病例读片由首诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过，参加人员不分资历、各抒己见，主持人作总结分析、提出诊断意见。三、疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的分析。四、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。五、疑难病例读片、讨论应指定专人记录。值班、交接班制度一、 放射科实行24小时值班制。二、 值班医生分为一线值班和听班。值班医生必须能独立承担应做的检查项目和出具报告的资质、能力。听班医生由高年资或高职称的医生担任，听班时间内要保证电话通畅，随叫随到。三、47、 值班医生要坚守岗位，不得发生空班、漏班和脱岗。四、 值班人员应严格做好检查登记，按时完成检查报告。五、 认真做好交接班，做好所用机械和仪器等交班工作并记录到值班本，对本班内发生的重大事件应及时向科室负责人报告，必要时应做书面交班。放射科工作管理制度一、目的规范日常工作,提高投照质量及诊断符合率。二、适用范围全体放射科工作人员。三、职责1.放射科主任职责(1)在院长和医技科主任的领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。(2)制订本科工作计划，并组织实施。经常督促检查，按期总结汇报。(3)根据本科任务及人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。(4)定期主持集体阅片，审签重48、要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。(5)经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。(6)组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术,开展科学研究。督促科内人员做好资料保存与登记、统计工作。(7)承担教学任务，搞好进修、实习人员的业务培训。(8)领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。(9)亲自或指定专人安排本科人员轮换、值班和休假。(10)审签本科药品、器材的请领与报废，经常检查机器的使用与保管情况。2.放射科主任医师、副主任医师职责(1)在科主49、任领导下，指导全科各项业务技术工作。(2)定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。(3)指导本科主治医师、医师、技师做好诊断、治疗和投照。(4)指导全科的业务学习,担任教学、科研工作，搞好进修、实习人员的培训工作，指导全科开展科研工作。(5)运用国内外先进技术,开展新技术、新项目，提高诊断、治疗和投照质量。(6)督促下级医师、技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。副主任医师参照主任医师职责执行。s3.放射科主治医师职责(1)在科主任领导和上级医师指导下进行工作。(2)参加院内外会诊和教学科研工作。(3)主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。(4)指导50、下级医师做好进修、实习人员的业务技术培训。开展医疗新技术。4.放射科医师职责(1)在科主任领导和主治医师指导下进行工作。(2)负责X线诊断和放射治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。(3)参加会诊和临床病历讨论会。(4)担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。(5)掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作。(6)加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。5.放射科主任、副主任技师职责(1)在科主任的领导下进行工作。(2)参加投照工作，参加复杂的技术操作，并帮助、指导主管技师工作。(3)负责本科机器的安装、调试修配、检配、检查、保51、养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。(4)开展技术革新和科学研究。指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。(5)参加集体阅片和讲评投照质量。(6)参加对本科室主管技师、技师(士)的技术考核及评定。6.放射科主管技师、技师职责(1)在科主任领导和上级技师指导下进行工作。(2)参加投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。(3)负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。(4)开展技术革新，指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。(5)参加集体阅片和讲评投照质量。7.放射科技士、技术员职责(1)在科主任领52、导和上级技师指导下，担负所分配的各项技术工作。(2)按照医师的要求，负责进行X线的投照、洗片工作。(3)配合上级技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理工作。(4)负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。(5)积极参加技术革新和科研工作。8.放射科登记员职责(1)在科主任领导下负责本科门诊、住院患者各项检查的登记、预约、编号、划价和记账工作。(2)负责各种摄片报告的登记、送发、归档工作，做到及时准确。(3)负责摄片的保存和管理，办理院内借片、催还借片等事宜，定期核对、清理归档的照片，做到片袋无缺号无重号。(4)负责向患者说明放射科有关检查的准备要求和注意事项,指导患者做好检查53、前的准备。(5)严格执行摄片的管理制度。四、工作程序1.接诊常规程序(1)透视和普通摄片检查由住院医师签署，特殊造影检查须由主治医师以上人员签署。医师应按申请单规定逐项填写。复查者应填前次X线号码，并扼要写明前次检查所见和病情变化，以供放射科医师参考。情况特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定摄片体位者，或患者不能移动，须到病室检查者,应在申请单上注明。(2)经治医师和护士应负责督促患者按时就检，并认真执行放射科有关医嘱。复查者，须写明以前的X线片号码，已借出X线片应随同申请单一并送放射科，以便对比。(3)危重患者,应由医护人员伴送。特殊造影必要时应由经治医师协同进行。(4)急症或病情危重54、者,须在申请单左上角注明“急”字,以便优先处理。患者因故不能按约定时间来科,或病情变化需提前检查者,均应预先与放射科联系。(5)门诊透视或摄片、摄片报告2小时出报告。透视、急症和病情危重者半小时内出报告，特殊疑难病例可于第二天全科会诊后再出报告。(6)X线片和特殊造影检查报告单,须复写一份,正页发给患者或有关住院科室,纳入病案,副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份,可记于透视申请单或门诊病历。2.透视检查程序(1)透视前准备透视医师检查前应详阅申请单或病案,若复查,应先熟悉以前的X线片及透视情况,以便比较;如发现机器有异常情况,应立即停用,通知检修。(2)透视中注意事项按序进行55、检查,优先照顾重患者及老幼。除病情需要陪同外,其他人员一律不得进入透视室,以减少不必要的曝光。填写透视检查报告前,应查对姓名,以防差错;采取有效措施,防止交叉感染,如定时通风换气、紫外线消毒等;透视时患者脱去外衣,注意有无饰物、药膏、发辫等,以防误诊;透视后认为须摄片者,透视医师指定摄片位置,疑难者即与上级医师或经治医师联系。(3)透视后写出检查报告最好附简图说明。工作完毕后,按关机顺序切断电源。3.常规摄片程序(1)摄片技术员应详细阅读申请单,根据诊断要求,决定摄片方法、位置、用片大小和数量。依据摄片部位的厚度、机器及胶片性能选择曝光条件,并记录在申请单上,签名以备查考。复查患者,可参照以前56、X线片的位置、规格和条件,以保证摄片质量。特殊情况、特殊造影等,应同放射科医师联系。(2)在摄片部位内的衣物、饰物、敷料等,应尽量除去。(3)摄片应按统一规定放置号码、日期、左右等标志。摄片前应查对,防止错误。(4)摄片完毕后必要时嘱其等候,立即冲洗,待能满足诊断要求时再让患者离去。若摄片用具及检查台面等受污染,应经消毒后再用。(5)一般照片应当日冲洗。由负责医师写出报告,疑难者经上级医师审阅签名,登记后发出。(6)湿片及未发报告的X线片一般不外借,急症、紧急会诊、手术急用者,凭借条借用,用后当即归还。(7)写检查报告应注意:报告所列各项应正确填写,字迹端正清楚;按一定顺序描写报告内容,正常者57、酌情简化;病变描写要详尽,以说明问题、如实反映情况为原则;应提出明确的诊断意见;必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议;复查病例应注意前后对比。(8)摄片室与暗室应加强联系,以提高照片质量。暗室应随时将药液新旧、温度、照片曝光深浅通知摄片室。摄片室应随时将摄片时的特殊情况,如曝光条件高低、需用胶片规格通知暗室。(9)胸部摄片注意事项:胸部摄片一般取直立后前位和远距离技术(以2m为宜),小机器根据性能决定,在吸气后屏气拍摄。情况特殊者应调整曝光条件。胸部高电压摄片(采用12OKV以上电压),可清晰显示被肋骨、肩胛骨、乳房、肺门、大血管、心脏、纵隔等所遮盖的病变,对肺尖部观察更为满意。透过58、脊柱可显示气管、支气管。用高电压摄片时,散射线较多，需使用滤线器;心脏摄片依病情选择后前位、右前斜(4555),左前斜(6065)或左侧位。(10)腹部摄片注意事项:一般腹部摄片应事先准备,最好在检查前3天内不服用X线显影的药物(如含铁、矶、顿、锐、钙等)以及不易溶化的药片。检查前晚冲服番泻叶810g,或蓖麻油20ml,或其他缓泻剂。必要时检查前行灌肠或其他使肠道清洁的方法;急腹症患者不作准备;尿路结石检查应包括膀胱在内;胆道结石摄俯卧位右上腹片;疑肠梗阻时,应摄立位及卧位片。(11)创伤摄片注意事项:如有出血、休克等情况应先急救,暂缓X线检查;移动患者应轻柔、稳当,防止增加痛苦及危险。危重患59、者应有经治医师在场;头颅骨折一般摄正侧位片,怀疑有颅底骨折者宜待病情稳定后摄颅底位片,以免加重伤情。昏迷者如情况允许,可就患者原位摄互相垂直的两张初步照片,怀疑有凹陷骨折者应加摄切线位片,后枕部骨折者应加摄枕骨部位片;脊柱骨折怀疑有脊髓挫伤患者应就患者原位摄正位片,并征得经治医师同意及在其协助之下摄侧位片,或摄水平侧位片;四肢骨应以伤部为中心,摄正位、侧位或互相垂直的两张平片,包括一个邻近关节。(12)X线片质量评定：甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠。乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。丙级片：甲60、级片标准中有两项未达标者。废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。X线片质量评定由当天诊断主班医师复查评审，无法满足诊断要求的丙级片、废片应当及时通知技术人员重照，直至满足诊断要求。4.阅片及签发程序(1)以实用放射诊断学为标准进行放射诊断工作。(2)急症和病情危重,或有特殊情况者半小时以内报告。(3)常规于每天由写片班医师负责阅片及签发报告。(4)少见疑难病例请示科主任或主任医师后再作处理。5.X线片保管程序(1)X线片由放射科保管。(2)本院医师因医疗教学或科研需要用X线片时,可办理借用手续,定期归还。(3)患者出院时,X线片应由病区随即送回放射科,查对无61、误后归档。登记员应定期去病区检查及收回X线片,以防丢失。(4)使用X线片应注意保护,防止遗失、卷折、损坏,或在照片上划线。(5)院外借片,须凭医疗单位借片证明，定期归还。(6)X线片保管室须有防火、防潮设备及措施。6.后勤工作程序(1)科主任按规章及本科实际安排值班和休假,保证日常工作的顺利进行。(2)科主任指定专人负责科内消耗性医疗用品的请领,保存相应单据。(3)各级医师,技师严格按操作手册进行开机,关机及维护保养。(4)维持工作场所卫生,保证仪器工作环境适宜，下班前检查水电及门窗，注意安全。7.科内质量检查由科主任、质控员负责制定本科室放射科科内质量检查考核标准，每月自查一次，按标准进行评62、分，及时总结，并将考核情况反馈给医务科，同时配合医务科每两月一次的检查工作。输血科工作制度1、 输血单由医生填写，经上级医生或科主任审签后，题签日送交输血科； 2、 储血冰箱每月消毒一次。每日检查冰箱温度，同时观察血液质量。应严格按照不同的保养液要求的期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理。储存血液报废时，应报医政处批准。 3、 配血及发血时必须严格执行查对制度。发出的血液、血浆、血液成分等，临床科室应及时输用，输血科不再回收； 4、 各科室应由医护人员取血。取血时，临床科室医护人员和输血科工作人员应严格执行“双查双对”制度。输血时遇有疑问或异常情况，应立即停止输血，待查清无误后再作63、处理。配血标签保留24小时，由输血科在4C2C条件下保存一周，以备查对；5、 设立值班人员，负责值班时间内的交叉配血、供血和安全工作。 检验科工作制度1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，64、污物及检查后标本妥善处理，防止污染。5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。临床检验危急值报告制度1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状65、态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、医院建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要。3、建立检验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。4、医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或66、是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。（一）检验工作制度1.全科人员应自觉遵守劳动纪律，上班后充分做好实验前的准备工作。2.检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。3.收到标本时严格执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。4.遵守全国临床检验操作规程，进行规范化操作，认真做好每项检验工作。5.要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验67、目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。6.特殊检验标本发出报告后保留24小时，一般标本检测后和用具一样立即消毒。7.为保证检测质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意见，妥善处理。8.建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间的质量评价活动。9.积极开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术，开展新的检验项目和技术更新。10.做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、安全保卫、清洁卫生、试剂管理、仪器管理、输血管理、信息反馈、经济核算等制度，保持检验工作的正常运转和良好的工作环境。检验科主任职责1在院长领导下，实行主任负责制。负68、责本科室各专业组检验、教学、科研和行政管理工作。2制订全工作计划，确定发展方针和目标。明确职责，对人力、资金、设施、场地等资源进行总体管理。3督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，考察各专业组的检验质量。4建立质量控制体系，开展质量控制工作。制定科室质量方针、质量目标和承诺，批准质量手册、程序文件和本主任规章制度。负责对科室质量管理体系实施监督、核查和评审，使之有效运行。5审签器材及耗材的购置、请领与报销。经常检查安全措施，发现问题及时解决，严防差错事故。6负责本科室人员的医德医风教育和业务培训，组织业务学习、技术考核，搞好进修、实习人员的培训及临床教学工作，定期检查实习或进修计69、划的完成情况。7负责专业人员的分工、外出学术交流或进修等任务，督促检查全员考勤考核，确定本科室人员的轮转、值班和执行临时派遣任务的名单，对本科室人员的晋升、奖惩提出具体意见。8结合临床医疗，制定科研规划，不断引进和吸收国内外新成果、新技术、新方法、新思路、新管理。9督促检查分包检验项目的质量，组织评估分包实验室的能力及开展项目的情况。负责领导本科室的合同评审。负责决策本科室的公正性和保密性措施。10.经常深入到临床各科室，征询对检验质量的意见和要求，督促各专业组做出改进措施，满足临床的需求。主任检验师、副主任检验师职责(1)在科室主任领导下，负责指导本科室的临床检验、教学和科研工作。(2)督促70、检查下级人员的检验质量，并主持指导做好检验质量控制工作。(3)开展科研，担负教学工作，指导进修、实习人员的学习，协助科室主任做好科内各类技术人员的培养提高工作。(4)参加部分检验工作，协助科室主任制定科研计划，督促实施。(5)积极吸收和引进国内外新成果、新技术，不断改进各种检验方法。主管检验师职责(1)在科主任领导下工作，并接受主任或副主任检验技师的业务指导，负责指导本室的检验、教学和科研工作。(2)参加检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。(3)开展科研，担负教学工作，指导进修、实习人员的学习，做好室内各类技术人员的培养提高工作。(4)学习引进国内外新技术，不断改进各种检验71、方法。检验师职责1在科主任领导下进行工作。2亲自参加检验，并指导检验士进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。3负责毒剧药品，贵重器材的管理和检验试剂、材料的计划和请领、报销等工作。4开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。5负责开展对本专业质量控制工作。检验士职责1在检验师的指导下，担负各种检验工作。2收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。3认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。4负责检验药品、器材的请领、保管、检验试剂的配制、培养基72、的制备，做好登记、统计工作。5担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。手术室工作制度1、手术室工作制度 凡进入手术室人员，必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩。手术完毕，所用物品应按指定地点放置。外出时必须更换外出衣、鞋。 保持手术间肃静，不得在室内大声喧哗、闲谈，禁止吸烟。 手术室工作人员要分工明确，密切配合，各尽其职，动作敏捷，思想集中，监守工作岗位，积极配合急、平诊手术和抢救工作。 室内各种物品定量、定位，由专人保管。定期检修保证使用。手术室工作员应熟悉各种物品、器械的固定位置及使用方法。急救药品、器材必须保持完整无缺，以备急用。 室内一切器械、物品不准外借，特殊情况者：外院借用由院长批准，73、院内借用需经科主任、护士长批准。 平诊手术应于前一日上午10时将手术通知单送交手术室，如需特殊器械，应在手术通知单上注明。急诊手术由值2、手术室洗手制度 更换洗手衣裤、戴好帽子、口罩，卷衣袖至肘上10，不能暴露自己的衣服。 修剪、挫平指甲，除去指甲下污垢。 用肥皂水及清水洗净双手、前臂及肘部。 用浸透消毒液的纱球搓洗3分钟后冲洗污沫，用无菌毛巾擦干，再用浸透消毒液的纱球均匀涂抹双手及前臂以形成保护层，晾干后即可穿无菌手术衣，戴无菌橡皮手套。术前皮肤消毒者，消毒后应再次涂抹消毒液后方可穿手术衣、戴手套。3、手术室更衣制度 凡进入手术室人员，必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩。本人衣物、鞋子放入指定的更74、衣柜、鞋柜（架）内。 手术室人员临时外出，需要换外出衣、鞋。 手术完毕，需换下洗手衣裤、拖鞋，并放到指定的袋子或容器内。一次性口罩、帽子放于黄色塑料袋内。4、麻醉工作制度负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病人病历和各项检查结果，详细检查病人，了解病人思想情况，确定麻醉方式，开好术前用药医嘱，做好麻醉会诊记录，向病人及其家属交代麻醉过程及注意事项以及可能发生的意外情况，并履行签字手续。重大手术与术者一起参加术前计论，共同制定麻醉方案。方案应认真检查麻醉药品、器械是否完备。严格执行技术操作常规和查对制度，确保医疗安全。麻醉师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察病人各项生命体征，认真记录。对主要手术步骤75、及病人反应，术中输血、输液，用药以及其它处置详细记录。发现异常情况，准确判断，果断处理。麻醉期间如遇严重并发症及意外，应及时师乃至医师报告，积极组织会诊抢救。手术完毕、麻醉终止，麻醉者要将麻醉记录单各项填写清楚，待病人神志清醒、各项生命体征平稳后才能送回病房。 对于危重及全麻病人，麻醉师应亲自护送至病房，并向值班护士及病人家属交待注意事项。麻醉后48小时内要及时进行随访，检查有无麻醉后并发症，并将有关情况记入麻醉记录单。如遇麻醉并发症，应及时与手术医师协同处理。严重并发症应及时向院领导报告。麻醉后及时清理麻醉器械，并妥善保管，定期检修，麻醉药品及时补充，并专柜上锁保管。麻醉值班人员，应及时做好76、充分准备，随时参与抢救各种危重病人。七、医技科室管理制度1、检验科工作制度 负责全院临床检验工作，检验单由医师逐项填写，字迹清楚，目的明确，急诊检查单上注明“急”字。 按照临床科室的要求，准确、及时报告检验结果。 收集标本时，严格执行查对制度，查对患者、科别、姓名、性别、标本号、送检日期用医生签章，标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善保管。 要认真核对检查结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告，检查结果与临床不符或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查，发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。 特殊标本发出报告后保留小时，一般标本和用具应立即消毒，被污染的器皿应高压灭菌后77、方可洗涤对可疑病原微生物的标本应于消毒液浸泡后，再于指定地点焚烧，防止交叉感染。 保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。 建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。 检验报告在紫外线照射消毒后方可发出。 积极配合医疗、科研，开展新的检验科目和技术革新。 科室设专人按计划请领试剂，做好登记，履行必要的审批手续，所有试剂和药品应按要求存入，做到不积压、不浪费。 菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器，指定专人来回保管，定期检查，称取剧毒品时要有两人在场，详细记录药品的种类、数量、用途和用药时间，且两人同时签字备案。开展医疗新技术、新技78、术准入制度1.是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术。包括下列项目： 使用新试剂的诊断项目； 使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； 创伤性的诊断和治疗项目； 生物基因诊断和治疗项目； 使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； 组织、器官移植技术项目； 其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。2医疗新技术临床应用应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范要求和医院的实际情况的原则。3申请开展新技术临床应用的科室应当在申请后10日内提交下列材料至医务科： 项目申请书； 可行性研究报告； 国内外相关技术资料及检索报告； 具体实施方案； 医务人员专项技术培训合格证明； 涉及医疗器械79、药品的还应提供相应的批准文件。4医务科在接到申请科室相关资料后15日内汇报给院领导，并组织相关专家进行评估和审核，准予临床应用的，书面通知申请科室并行文公告，不准予临床应用的，书面告知申请科室并说明原因。5应用新技术、新方法时应将可能发生的意外情况（甚至可能导致的残疾和死亡）向病人及其家属说明清楚，在征得病人及家属同意并履行有关签字手续后方可实施。6新技术临床应用头1年，开展科室应按季度将临床应用情况以报告形式提交医务科。7新技术临床就用5年内，开展科室应按年度将临床应用情况以报告形式提交至医务科。8新技术临床应用期间，医务科等相关职能科室应定期组织有关专家进行跟踪评估，评价其应用的实际价值80、，并将有关评估报告提交院务会；同时及时反馈相关信息至开展科室，建立有效的监测分析机制。9新技术临床应用期间，出现各种不良后果由责任科室说明原因，提交分析意见和改进措施，医务科组织有关专家及时进行评审并提出和落实整改意见。10建立新技术临床应用预警机制，出现下列情形之一者，应暂停其临床应用： 病人死亡率超过允许范围的； 引起严重不良后果或重大医疗意外超过允许范围的； 医疗效果与常规治疗无明显优势的； 技术支撑条件发生变化或者消失的。麻醉科麻醉苏醒室（PACU）工作制度一、基本管理制度和工作流程1、每天的检查工作检查抢救车、填充药柜、清理污物筒、清理吸引、备好氧气和吸氧管2、病人由手术室护士和麻醉81、师推入苏醒室，共同交接。3、病人入室后直接睡在手术室推床上，安排位置。4、进行心电监护或呼吸支持5、护士观察记录病人生命体征及其他护理治疗7、病人神智清醒，生命体征平稳后，由苏醒室护士送回病房二、苏醒室病人交接制度1.交接内容(1)术中情况: 手术部位、手术名称、各种留置管道(2)麻醉情况：气管插管、术中用药、生命体征2既往病史3病人皮肤情况、随身带入物品情况4.与病房或ICU的交接:呼吸和气道,生命体征,留置管道,皮肤,液体三、苏醒室病人监测制度1所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温2观察意识状态3观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。4保持留置各种管道妥善固定82、，引流通畅。5保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。6烦躁病人用约束带约束。7发现特殊情况须立即通知当班医生：四、苏醒室护士工作流程1工作职责：1) 接受、观察、治疗、抢救、护理等2) 医嘱执行和观察记录的书写3) 院内感染4) 物资准备和监护仪设备的检查2工作流程1) 接收别人2) 填写病人登记表、观察记录3) 观察、护理病人五、出入苏醒室的规定1进入PACU的标准全麻术后的病人、各种阻滞麻醉后尚不稳定的病人、术前有严重合并症的病人2在PACU停留时间：成人全麻应至少观察1小时左右,局麻是半小时左右,腰麻和硬膜外麻醉的病人应在血压稳定后至少观察1小时。儿童一般情况较好，非插管儿童至83、少观察30分钟,插管需1小时左右.扁桃腺、腺样体摘除术、腭裂修补术等经口腔手术至少观察90分钟。.3离开PACU标准: 病人已完全苏醒（或意识达术前水平），血流动力学稳定，能正确回答问题。气道通畅，脱氧情况下能维持SPO2在术前水平;疼痛或恶心减轻或得到控制;或因病情需要转送ICU病房4转运管理：达到出室标准有以下情况须有麻醉医生和护工一起护送A 转ICU的病人B 在PACU病情发生变化，经积极处理后转回原病房C 发生过喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛者，经积极处理后转回原病房D 高龄且伴有重要器官功能障碍或合并症E 有特殊管道（如动脉插管、CVP管、胸腔闭式引流管等）F 烦躁不合作的病人 药事委员84、会职责委员会的日常工作由药剂科负责，应保存完整的记录和档案。 药事管理委员会任务：监督指导全院药品的科学管理和合理使用。 一、认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法等有关法规机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施。 二、确定本机构用药目录和处方手册。 三、审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请。 四、建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作。 五、定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。 六、组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管85、理情况，发现问题及时纠正。 七、组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。药事管理与药物治疗学委员会工作制度一、药事管理与药物治疗学委员会是由院长、业务院长、药剂科主任和相关科室主任组成：药事管理委员会设主任委员1名，副主任委员若干名，院长任主任委员，业务副院长任副主任委员。具有高级技术职称任职资格的药学、临床医学、护理、医院感染和医疗行管人员任委员。药事管理与药物治疗学委员会工作办公室设在药剂科，负责药事管理与药物治疗学委员会的日常工作。二、主任委员为会议召集人员，必要时副主任委员受主任委员委托可以召集会议。药事管理与药物治疗学委员会工作制度每季度召开一次例会，专题讨论药事管理86、与药物治疗学委员会工作。每次会议应形成会议纪要，由主任委员签发后组织实施。三、药事管理与药物治疗学委员会要依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。四、药事管理与药物治疗学委员会要按照有关药物应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适应性进行审核。五、药事管理与药物治疗学委员会监督和督促医院药品供应部门严格按照国家基本药物目录、处方管理办法、国家处方集、药品采购供应管理规范等制定本院药品处方集、基本用药供应目录，编制药品采购计划，按规定采购药品。87、六、药事管理与药物治疗学委员会应认真贯彻执行药品管理法及实施细则，并组织制订本院相应的规章制度，经常检查药品管理法的执行情况，对违犯事件要及时纠正，严肃处理。七、负责向全院医务人员宣传药政法规，药品监督检查执行情况。八、负责指导和监督临床合理用药，推广应用临床治疗指南，确保用药安全有效。负责审核医疗科室购入新药的申请及用药计划。九、负责组织评价新老药物疗效与不良反应；提出淘汰品种意见。十、负责定期检查全院药品，重点检查麻醉药品、精神，药品、贵重药品等管理和使用情况。十一、负责支持临床药学的研究工作及药物不良反应的监测。十二、负责及时处理解决医院医疗用药中的重大问题和医疗事故。十三、药事管理与药88、物治疗学委员会的工作应有完整的记录和档案。发药差错分析制度和改进措施一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人应在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。 二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。 三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。 (一)属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。 (二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，89、调剂时要仔细检查，避免发药差错。 (三属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。 (四)严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，处方药与非处方药，内服药与外用药彻底分开，易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。 四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。 五、严格执行处方调配、复核发药临床药师工作制度一、临床药师应由具有临床药学学士学位并有三年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。 二、临床药师应以服务病人为中心90、，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。 三、临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 四、定期每周至少三次，参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。 五、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案，负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。 六、指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品，为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。 七、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。91、 八、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 九、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。 十、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。 十一、定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况，向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科室掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。 十二、临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及92、规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。 六、药剂科，每月一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。药品采购供应管理制度与流程 一、药剂科在院药事管理委员会的领导下，按照自治区药品网络采购要求，负责全院的药品采购储存和供应工作，其它科室和个人不得自购、自制、自销药品。二、药库由专人管理，应设置药品保管及药品采购人员负责药品的采购、验收、保管工作。库房保管采购人员应具备良好的政治思想素质和专业技术知识，严格执行相关的法律法规。 三、采购药品必须向证照齐全的生产、经营批发企业采购，选择药品93、质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位，采购办必须将供货单位的证照复印件存档备查。 四、采购药品要根据临床所需，结合医院基本用药目录、用药量制定采购计划。采购计划交药剂科主任初审，然后报分管院长审核同意后方能进行采购。新品种必须由所用临床科室提出书面申请报告报到采购办，经药事会讨论、分管院长签字审批后方可采购。 五、采购进口药品时，必须向供货单位索取进口药品检验报告书，并加盖供货单位的印章，采购特殊管理的药品必须严格执行有关规定。 六、在采购活动中，应坚持优质、价廉的原则，不得采购“食”、“妆”、“消”、“械”等非药保健品及无批准文号、无厂牌、无注册商标的药品进入医院。 七、采购药品必须执行质94、量验收制度。如发现采购药品有质量问题要拒绝入库，对于药品质量不稳定的供货单位要停止从该单位采购。 八、库房购进调出药品必须建立真实、完整的出入库记录，如实反映药品进出情况，严禁弄虚作假。 九、强化药品采购中的制约机制，严格实行采购、质量验收药品付款三分离制度。采购办必须每年向院领导、院药事委员会汇报本年度采购药品的品种、渠道、金额等情况。院领导、院药事管理委员会定期对药品采购渠道、药品质量、药品管理制度执行情况进行检查。 十、在药品采购活动中，严禁以任何形式收受贿赂及各种“回扣”，自觉接受院内外群众的监督。如发现药品采购或其他人员存在违规现象要严肃处理。 医院服务宗旨、院训一、医院质量方针以病95、人为中心、质量为核心，诚信、创新，提供安全、规范、便捷、满意的医疗服务。二、医院宗旨一切为了病人，一切方便病人，一切服务病人。三、医院院训 尊重生命 关爱健康 注重细节 敬业创新四、医院理念我们认可每个人独有的、内在的价值；我们以关心和友爱对待所有我们所服务的顾客；我们在工作和生活中应表现正直、诚实和公平；我们相信我们的同事是医疗团队中有价值的成员、并保证相互之间保持团结、忠诚和尊重。五、医院愿景始终保持本地区医、教、研、急救中心地位，五年后成为基本现代化医院。要实现这个愿景，我们需要做到：将先进的医疗技术和现代管理理念与方法相结合；发展全面的区域性健康维护网络以及广泛的健康关怀项目；创造业绩96、，造福百姓，服务大众，报效社会。通过服务水平不断提高、特需服务和医疗项目的扩展，快速稳健发展我们的业务，形成持续的成长，同时严格控制单个项目费用的增长；通过资源整合利用、优化服务流程和加强成本管理，改进运营效率；打造品牌，树立医院优秀形象，成为本地名符其实最知名和最受信赖和最讲诚信的医院。强调“病人第一”，以及对道德和责任的承诺；不断钻研专业，做精适宜技术；培养本地区业内最出色的专业技术和管理人员，并力争为其提供最好的发展空间。六、员工基本行为准则1.全院员工共同学习、掌握医院的愿景、宗旨、质量方针并贯彻执行。2.我们将病人及家属视为顾客，对待顾客的态度必须象对待我们挚爱的亲友一样，懂得实行各97、种不同的服务方式去提供优质的服务。3.我们必须具备团队精神，并联合协助，从旁帮助以产生积极有效的工作环境。4.我们必须了解自己的运作计划并达到所建立的目标。5.我们必须清楚的知道我们顾客的需求，以便为他们提供关怀和高素质的服务。6.我们要鉴定并不断改善医院环境，力求医院环境优美。7.我们要不断鉴定整个医院的不足并作出适当的措施直到问题解决为止。8.维护医院的整洁与整齐是每个员工应尽的职责。9.我们必须接受任何顾客不满的投诉，保证立刻采取行动直到问题解决为止。10.我们要确保和顾客达成最快的和解，以迅速的反应去解决问题，在二十分钟内确保问题解决（或拿出措施）并达到顾客的满意，尽一切可能不失去任何98、顾客。11.我们将利用事件执行表格来记录不满的投诉和所采取的行动，每位员工应该确保这些问题已获得解决和防止相同事件再次发生。12.平易近人，例如用亲近的目光接触，恰当的问语-您好，早安，没问题，让我协助您等来表示真诚的问候。13.我们要做医院的亲善大使，无论身在何处始终对医院都做正面积极的宣传。14.尽量陪同顾客到他们要去的医院部门。15.我们必须清楚知道医院所有的医疗服务，在任何时刻都能为咨询顾客提供适当的建议。16.使用正确的电话礼节：在三声内，以真诚的态度接听。必要时，请预告对方暂时等待，尽量不把对方的电话传来传去。17.工作服的穿着必须干净整洁，鞋子必须适当、清洁和安全，正确佩戴工号牌，始终保持仪表端庄，充满自信。18.我们要熟悉应急状态时所需要执行的任务和职责，同时了解防火和安全措施的采用。19.对于任何有危险、伤害或设备故障事件必须立即汇报。我们要节省能源，正确的保存、维护医院的设备、器材。20.我们必须爱惜和保护医院财产。21.我们要有勤俭意识，并从节约一滴水、一张纸、一度电做起。