1、医院临床科室保护性医疗等护理风险管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 临床科室护理风险管理制度临床科室护理风险管理制度 临床科室护理风险管理遵循风险管理的一般原则。 一、保护性医疗制度 1)护理人员应举止文雅、镇静大方、衣着整齐、礼貌待人，以自身的自信赢得患者的信任和安全感。对患者实行人道主义。 2)关怀体贴患者，同情患者的疾苦，尊重患者的人格和权利。耐心解释、回答简明、符合逻辑，不产生误会、疑虑、失望，鼓励患者和疾病作斗争。 3)为患者严守秘密，不向他人泄露患者隐私，不允许将患者秘密作为谈笑资料。尊重患者的宗教2、信仰和隐私权。 4)如实告知患者病情。可能对患者产生不利影响时，应先征求患者家属意见，与家属商量告知患者的时机。但事先家属必须取得患者的委托授权。 5)为教学工作需要，进行现场示教时，或者在患者清醒的情况下手术时，不应该泄露患者不应该了解的情况。 6)对获知自己病情的病重患者或不治之症的患者，要密切观察，除做好思想工作之外，对有轻生念头的患者要特别警惕，并及时向科主任、护士长报告，防止发生意外。 7)护理人员不得在患者面前谈论不利于患者的问题，也不得谈论医疗差错、事故，以免对患者产生不良刺激。医院内部的矛盾、治疗存在的分歧意见，不得在患者及其亲友面前泄露，不允许利用患者去打击报复其它人员。 83、)本院其它工作人员不得借工作之便私自查看或复印病案和其它医疗数据。需要询问治疗经过须征得主管医生、护士同意。 9)抢救患者时，家属及亲友不宜留在现场。 10)工作环境内或工作中不准嬉笑打闹，以免对患者产生不良影响。 11)室内无噪音，各种处置、操作、动作、讲话要轻，工作时间不穿硬底鞋。手机处于震动或关闭状态。 二、患者安全管理制度 1)认真落实我省各专科护理安全质量目标及卫生部患者安全十大目标。 2)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 3)认真执行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手术交接班4、等工作。 4)提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用指导，保证患者安全。 5)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 6)严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 7)严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求;落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。 8)建立临床实验室“危急值”报告制度。 9)评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作。预防护理意外事件发生，鼓励患者参与医疗安全。 a.落实患者告知制度。 b.儿童、老年患者;意识障碍和需要卧床休息的患者，应设提示牌，加护栏等，落实5、床边安全护理措施，并向患者做好解释，特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给与警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。 c.有压疮、跌倒、约束患者风险评估单，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与患者护理需要相符，防止患者发生不良事件。 10)主动报告医疗安全(不良)事件。 11)落实患者请假外出制度，并做好解释。 三、病区设备器材管理制度 (一)一般设备器材管理制度 1)医院建立临床支持中心。临床科室所需药品、物品、器械的领取、保管及使用，由办公文员或护士长指定专人全面负责。建立账目，分类保管，定期检查，做到账务相符。6、 2)建立各类物品、设备、器械的申请流程和操作手册。定期清点、保养及维修，提高合格率和使用效率。 3)各种物品、仪器、设备固定放置、标识清晰，便于清点、查找及检查。定期检查各种电器设备性能、氧气系统有无漏气、电线及165 插头，确保正常及安全使用。应用电子仪器及无线遥控监护仪时，禁止使用无线电话。 4)借出物品，必须履行登记手续。贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。 5)温度计使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者讲清注意事项。对年老体弱、躁动及昏迷的喊着，应床旁观察，及时收回。 6)使用血压计禁止碰撞受损、水银泄漏，放置稳妥处。测血压前将水银柱打开，开后及时关闭。使用时避免水银7、柱过高。如有水银泄漏，要及时回收或请专业人员处理。 7)告知患者尽量不使用热水袋。未经护士同意不得擅自使用热水器。做好患者及其家属的安全教育工作。感觉障碍的患者严禁使用热水袋保暖。如确定必须使用时应告知护士，严格执行操作规程，交代注意事项。使用热水袋的患者要经常观察，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。 8)防止患者在冷敷治疗时产生冻伤，使用冰袋时用布包裹，避免直接接触皮肤，定时观察冷敷局部的皮肤变化，如被服或衣物被浸湿要及时更换。 9)向患者解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好。 (二)贵重设备器材管理制度 1)贵重设备应执行“四定”制度，即定额数量、定位放置、定人负责、定期检查。 2)各科应设8、保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定166 点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。 3)各科应建立数据文件，内容包括:原始的使用说明书及有关材料;原始操作方法的依据;操作程序;记录使用重要仪器情况;记录维修维护情况。 4)使用者须了解仪器性能和操作规程，安全使用医疗仪器、设备。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。 5)重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好。需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。 (三)急救设备器材管理制度 1)一切抢救物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所9、有抢救设施处于应急状态。 2)器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，补充完好后使用封条，每周检查一次，急救车外设记录本，并记录签名，做到账务相符。 3)急救物品、设备器械的准备要满足专科急救需要。 4)所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。 四、病区环境管理制度 1)病区走廊及通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全和抢救绿色通道。 2)病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精灯时工作人员不能离开，以防大火。 3)病区应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全。防火通道应畅通。 4)各临床科室要统一、固定病室门号及床号编码方式。按10、统一位置粘贴门号、床号。 5)定期检查病床的床栏固定牢靠，床轮上锁，无特殊要求将床降至低位。电动床要经常检查电源及插座是否漏电;升或降床时，要将两旁及床底硬物移开，以免造成患者坠床或翻床。 6)呼叫器固定放置合适位置，方便患者取用，定期检查其插口是否松动、脱出或失灵，发现异常及时维修和调整。 7)保持地面干爽。提醒患者注意，并竖起“小心地滑”的温馨提示牌。 8)用轮椅或平车推患者时注意安全，使用安全保护措施，避开障碍物。对轮椅和平车定期检查、维修、保养。 9)婴儿运送车要定期检查、维修。保证供氧系统级恒温系统正常工作。 10)加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。 11)告知患者妥善保管好个人11、贵重物品。 12)加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。 五、住院患者安全转运制度 (一)出、入院患者转运 1)住院登记处应派专人陪送新入院患者到科室，对行动不便或病情较重及手术的患者，使用安全的方法专梯护送，如轮椅、车床等送至病房，并由医护人员护送。 2)急诊科病情危重的患者经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和临床科室值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。 3)患者康复出院时，医护人员应送患者至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。 (二)手术患者转运 1)凡手术患者由医护人员和经过培训的人员负责接送。病情稳定的择期手术患者由病房护士或相关医12、务人员送达手术室，并于手术室护士当面交接。交接者在“术前准备单”上签上交接者姓名和交接时间。不能行走及给与麻醉前用药的患者，应用平车接送。神志不清、儿童、重危患者应有经(主)治医师或麻醉医生共同护送。 2)接送患者时，每次只允许接送一位患者。 3)接送患者出入时应注意保护患者，防止碰伤，移动患者到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动患者时应轻巧稳妥。 4)患者(特别是小儿)卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床受伤。 5)手术完毕，术后病情平稳的患者，由手术室相关医务人员护送回病房，或由临床科室医务人员在手术室接患者返回病房。全麻患者、儿童或13、病情需要时，由手术医生和麻醉师护送返回病房，与病房护士进行交接。 169 6)手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤患者。护送途中注意保暖及输液通畅情况。 (三)检查、治疗及转科患者转运 1)住院患者在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估患者的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危患者及手术后患者专梯护送，并由医生或护士陪同。一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。 2)转科患者，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送患者前往准入科室。 3)护送患者接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急14、救药品及氧气。 (四)危重症患者转运 危重症患者转运参照临床护理文书规范(广东省卫生厅，2009)第三章的相关知识。 六、病区药品管理制度 (一)急救药品管理制度 1)凡属急救药品，必须置于急救车或专用急救柜指定区域或位置存放。 2)急救药品要根据药品种类与性质(如针剂、内服、外用、剧毒药等)，定位存放，标记明显。 3)急救药品的种类和数量要确保满足临床急救需要。 4)急救药品专人加锁管理，工作人员不得私自取用。急救药品登记本记录急救药品用途、种类、规格、数量、有效期和使用、补充时间等，随时备查。 5)建立急救药品基数及质量检查制度。急救药品登记本置于急救车外。定期检查急救药品、规格、种类、数15、量、有效期是否与账目相符，记录并签名。每周检查一次时，可用封条管理。 6)急救药品每次用后须及时补充。次日当班责任组长再次核查。保证急救药品处于应急、随时可用状态。 (二)病区基数药品管理制度 1)病区内基数药品应根据临床需要保存一定基数。供住院患者临时医嘱使用，其它人员不得私自取用。 2)基数药品的清单应一式两份，一份由药房保存，另一份由科室保存。 3)基数药品应指定专人管理，负责领药、退药、保管、检查等工作。 4)基数药品应定位、定点、按药品种类摆放，口服药必须原瓶或原盒包装存放，药瓶内不能混放不同规格、片型、颜色的药片，性质不稳定的药品，须避光储存及使用，现用现配。 5)每日当班清点，用16、药后及时补充，以保持在规定的基数，保证随时可用。 6)定期检查药品数量、质量和有效期并记录。近有效期药先用。171 如发现药品有污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用并报药房使用。对接近有效期6个月的药品，应及时联系药房予以更换，以确保药品质量，避免过期。 7)药品应贮存在光线好且易取的地方，需避光保存的药品，应放在避光包装容器内保存。 8)药房应及时向病区提供更换药品的使用期限，以保证病区及时更换。 9)药房应指定负责人定期对各病区基数药品进行检查。 (三)麻醉精神药品管理制度 1)医院应对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退17、回、销毁管理制度。 2)各临床科室、手术室存放的麻醉药品、第一类精神药品严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫生部卫医发2005438号文件)管理，实行专人、专册、专柜加锁、专账、专用处方的“五专”管理。有醒目标示，数量固定。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。实行每日每班交接班，双人双锁随身保管钥匙，班班交接。做到账物相符。 3)定期检查毒、麻、限制类药品管理是否符合规定。检查药物性状，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药房处理。 4)发现下列情况，应当立即向医院药学部和保卫部门报告:在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢18、的;骗取或者冒领的。 5)临床科室所有毒、麻、限制类药品，只能供应住院患者，并按医嘱使用，其它人员不得私自取用、借用。 6)建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、规则、剂量、数量、使用日期、时间，护士签名，及时凭专用处方和空安瓿瓶补充基数。 7)毒、麻类药品必须用专用处方开具，项目填写齐全，不得缺项，自己清晰，不得涂改，特别是患者或代办人的身份证明名称、编号等数据，医生签全名，使用后保留空安瓿瓶。 8)各临床科室、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应收回空安瓿，核对批号和数量，并由专人负责计数记录。 9)患者使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂的，再洗调配时，应当要19、求患者将用过的贴剂交回，并记录收回的废贴数量。 10)患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。 (四)危害药物及高危药物管理制度 1)危害药物:是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其它方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药品和细胞毒药品。 高危药品:包括危害药物，以及血管活性药物及刺激性、高渗性(pH,9)、低渗性(pH,4.1)药物、阳离子药物肌肉松弛剂等。 2)高危药物要单独存放，禁止与其它药品混合存放。标识清楚明显、醒目。 3)高危20、药物使用前要严格执行床边双人查对制度。输注前护理人员在注射单及输液单上的药品名称前，用红笔标注高危药物符号(G)。 4)高浓度的电解质溶液(10%KCL、10%NaCL)，用于临床治疗时，严格按照说明书的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后反应。 5)护理人员应定时巡视患者，根据患者病情调整滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应按规范要求予以处理。 6)发现药物不良反应的科室及工作人员，按医院相关的规定，填写不良反应表报临床药学室。 7)高危药物使用科室，定期组织科内相关人员讨论高危药品的不良反应，及时向医院药事管理委员会提出停止、淘汰、更换高危药物的建议。不用的高危药物如肌松21、药要退回药房。 七、安全用药制度 (一)安全用药基本制度 1)医院要通过电子信息系统建立安全用药工作流程和制度。要建立由医师、药师、护士共同构建的安全给药系统。 2)医院要在各门诊和病区建立医生工作站，确保医生将医嘱直接录入计算机。 174 3)医院要通过电子信息系统使医生开具的处方或医嘱进入药学部的门诊药房、病区中心药房或静脉药物调配中心，由药师配药、核对药物。 有条件的医院可以建立口服药袋，药袋一面贴有打印的病区名、患者姓名、床号、口服药所有药品种类、数量、服用方法、时间、注意事项等;药袋另一面要透明，便于发药前查对。 4)医院要建立口服药物和静脉调配药物运输的安全工具和流程。 5)按医嘱22、规定的时间配药及给药，以免影响疗效。 6)严格执行无菌技术操作原则、消毒隔离制度和一次性物品使用制度，确保用药过程安全。 7)严格执行“三查八 对”制度，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。 8)病区护士在进行给药护理时，可以穿戴特殊、醒目标识，减少干扰和差错。护士发口服药要发药到手，看患者服药到口。特殊情况必须清楚交班。患者床头柜不留置药品。 9)护士应掌握药物的剂量、方法、作用及不良反应和配伍禁忌，正确使用各类药物。用药后观察药效及不良反应，如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。必要时做好抢救的准备。 10)向患者说明药物使用23、及安全用药的相关知识，做好宣教和观察。 (二)静脉输注药物(液体)制度 1)护士在使用各种输注药物时，必须掌握药物的药理作用、不良反应、注意事项、常用剂量、适应症、禁忌症、配伍禁忌和用法等。 2)根据患者、病情、合理选择药物和溶液，充分考虑药物浓度和溶液量对患者病情的影响，以及溶液pH值对药物效果的影响;严格掌握药物的直接与间接配伍禁忌，减少联合用药，保证用药安全有效。 3)新药进入临床前，必须进行药物相关知识的培训讲座，使临床医师和护士均了解该药物的相关知识。必要时做好抢救的准备。 4)严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，净化配药空间，定期空气消毒，有效的开窗通风，减少人员流动，配药桌随时擦24、拭，地面湿式清扫。保证输液空间清洁，舒适。 5)用药过程中严格执行床边查对制度。准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。 6)在病区进行静脉药物调配的医院，摆药、加药、管床责任护士挂瓶及静脉穿刺(用药)、更换输液瓶等整个流程贯穿双人核对制度，即摆药者、核对者、配制静脉液体者、注射者、接液体者都须签名。加药后，双人核对针剂瓶。 7)严格无菌技术操作原则，仔细查对药物和输液用具的质量和有效期，正确执行消毒原则，保证穿刺、输注过程无菌，确保输液安全。 8)合理安排输液顺序，有效控制输液速度，密切关注输液情况，包括用药后药效及不良反应，确保输液安全。如有过敏、中毒等反应，立即停用25、，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。 9)针对疾病和用药，做好用药知识的健康教育。 (三)预防静脉输液外渗制度 静脉输液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性或高危药物及溶液进入了周围组织(摘自2006年美国静脉输液护理学会输液治疗护理实践标准)。为保障住院患者输液安全，现就预防静脉输液外渗指引如下。 1)医院成立静脉治疗小组(IV management team)。组长及成员由受过专门训练、熟悉静脉治疗药物、仪器设备安全使用及安全注射、能独立承担PICC置管及维护的护士担任。负责全院各临床科室PICC置管、静脉治疗安全质量监管，开设静脉治疗门诊，培训静脉治疗护士，建立静脉治疗、输血及高26、危药物使用相关技术规范和护理标准，调查及处理医院静脉治疗(输血)不良事件等。 2)建立静脉治疗质量评价指针，监测血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率()等，有监测资料。 3)护士长组织本科安全注射小组成员及护理组长对常用的高危药物进行整理，填写临床科室注射用高危药物一览表供查阅。界定细胞毒性药物，刺激性、高(低)渗性、阳离子和血管活性等高危药物应参照药物说明书。高渗性药物是指渗透压不小于600mOsm/L的药物。已知输液外渗导致组织坏死的药物，细胞毒性药物如埃达生、表阿霉素、多巴胺、硝普钠、脂肪乳、氯化钙、巴仁、垂体后叶素等。预防静脉输液外渗流程图如图3-1. 177 4)安全注射小组成员27、负责每月梳理一次常用的高危药物，组织科室全体护士学习，并监测护士的掌握程度。 5)细胞毒性药物必须选择中心静脉导管输注，刺激性、高(低)渗性、阳离子和血管活性药应尽量选择中心静脉导管输注。 6)特殊情况下刺激性、高(低)渗性、阳离子和血管活性药选择外周静脉输注，应告知患者/家属外渗风险后签署知情同意书或在护理记录单上签名，同时尽量选择上肢大血管输注，做到每日更换肢体进行注射，禁止使用头皮钢针和下肢部位穿刺。 7)避免使用加压输液装置(输液泵、注射泵或加压注射器等)输注高危药物。 8)应选择在护理人力充足的时段输注高危药，以便及时观察和处理。 9)外周静脉输注高危药应在输液袋旁悬挂“观察穿刺部位28、”标识，至少15-30min内须巡视1次，同时告知患者穿刺局部疼痛时立即呼唤护士处理。 10)发生输液外渗后，请立即邀请,会诊。 输液医嘱 步骤1:评估药物性质 刺激性药物 高(低)渗性药物 阳离子药物 血管活性药物 细胞毒性药物 步骤2:选择穿刺部位和工具 中心静脉穿刺 选择大血管输注，禁止钢针和 下肢穿刺，避免加压输液装置 备注: 步骤3:选择输注时机 1.高渗性药物是指渗透压?600mOsm/L的药物 尽量选择在人力充2.每月梳理一次所属病区的常用高危药物，并组织全足的时段输注 体病区护士学习 步骤4:加强巡视和观察 3.使用外周静脉输注高危药物须告知患者/家属风险后签名同意，同时尽量做29、到每日更换肢体进行注射 悬挂“”观察穿刺部位标识， 4.发生输液外渗后请立即申请会诊，及时处理 巡视1次/15min，告知患者 穿刺部位疼痛时即唤护士 图3-1 八、输液反应预防报告处理制度 (一)输液反应预防制度 1)实行全面质量管理，确保处方质量，保证输液用具和输液过程的安全。 2)掌握静脉输注原则，有效减少静脉输注给药，原则上口服能达到治疗目的的则不用注射或静滴。 3)正确选择输液，小容量输液可缩短输液时间，减少药物溶解，保持较高的血药浓度。 4)输液前要认真检查药品质量，检查封口是否松动，是否有裂痕、长菌、异物、浑浊等异常;检查药品是否在有效期内，输液器是否破袋漏气。 5)严格执行消毒30、制度，遵守无菌技术操作规程。仔细查对药物179 和输液用具的质量和有效期，保证输注穿刺过程无菌，确保输液安全。 6)护理人员应严格按照药品说明书规定配液，并注意加药的顺序。严禁随意配伍，任何药物要做到即配即用。 2+7)严格掌握输液速度。输注含K、Ca、Mg等药物时，滴速过快可引起患者不适甚至病情恶化，也可引发内毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。输液速度过快会使心脏负担过重，导致肺水肿，或机体一时使用不了而产生寒战。 8)控制增加输液反应的途径:内毒素、微粒、溶液pH值改变等。净化配药空间，空气消毒机定时消毒，严格执行消毒隔离制度，保证配药环境清洁，防止交叉感染。 9)科学安排输液顺序，有效控31、制输液速度，合理调整输液量。 (二)输液反应报告处理制度 当输液患者可疑或发生输液反应时应做到: 1)应立即停药、停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。 2)配合值班医师，对症治疗、抢救。如寒战者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理。 3)留取标本及抽血培养。并对残液、空白药液进行热源检查。如不能及时送检，残液要用75%乙醇棉球封闭孔道后，放冰箱冷藏室保存，最好尽快送检，及时找出输液反应的原因。 4)检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱;记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶(袋)连滴管、针头包好，放32、冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关 部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。 5)上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。 6)准确记录病情变化及处理措施。 九、输血反应报告处理制度 (一)输血反应预防制度 1)取回的血应尽快输用。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 2)输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 3)预防发热反应:输血器具应严33、格清洗、消毒，输血器在输血前用无菌生理盐水冲洗。对白细胞及血小板凝集素阳性的患者应输入无白细胞及血小板的红细胞悬液。 4)预防过敏反应:有过敏体质者，在输血前30min给予口服或注射苯海拉明或异丙嗪，可减轻或避免过敏反应。不选用有过敏体质的供血者，要求供血者在供血前4h禁食。 5)预防溶血反应:强调输同型血，在输血前要认真负责作血型鉴定及交叉配合试验。严格遵守操作规程。在取血时、输血前要2人以上反复查对血型、姓名、床号等。不使用过期血。 6)输血量过多:输血量过多、过快可引起循环负荷过重，输血时应控制输血量及速度，尤其对老年人、贫血及心肺功能不良的患者更应注意。 7)预防细菌污染血液反应:要求34、采血、配血、输血各过程均应严格无菌操作技术，严格遵守规定的程序。 8)预防输血后疾病传播:必须严格选择供血者，对供血者应进行体格检查，并询问病史，有肝炎及黄疸原因不明暂不可献血;疟疾未经治疗或“治愈”未满3年者不应献血。 9)对大量输血:应输新鲜血，为避免出血，已有出血倾向者，应输新鲜血，补充血小板及凝血因子，或用激素改善血管功能。 10)输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。 (二)输血反应报告处理制度 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 1)减慢或停35、止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。 2)立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 3)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静182 脉注射生理盐水维护静脉通路，及时上报上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查: a.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 b.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水和非盐水相试验)。 c.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，36、分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。 d.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。 e.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。 f.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。 g.必要时，溶血反应发生后5-7h测血清胆红素含量。 h.做好护理记录。 4)输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科(血库)保存。输血科(血库)每月统计上报医务处(科)。 十、高危患者管理制度 1)高危患者包括:一级护理、危重、手术(产)后24h、神志37、不清、特殊检查后的患者、新生儿、老年患者、高危压疮患者、有自杀倾向及医疗纠纷可能者。 2)临床科室要高度重视高危患者的诊疗、护理工作，及时做好请示报告。 3)各班做好高危患者交接，保证患者护理治疗安全，并在晨会交班上汇报患者的新情况。 4)护理组长、护士长经常深入病房，了解高危患者病情，做好高危患者交接班工作。 5)护理部经常听取临床科室护长的汇报，全面掌握全院高危患者情况，有重点的巡视高危患者，参加或组织指挥全院重大抢救、各种临床护理讨论、会诊等，及时解决护理工作中各种特殊和重大问题。 十一、手术安全核查制度 1)术前1日，责任护士遵医嘱查对手术患者床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位38、及手腕带的，并对手术区域进行皮肤准备。手术医生对手术患者进行手术部位标识。 2)手术当日，患者送手术室前，病房护士认真检查手术患者术前各项准备完成情况，并再次核对患者腕带及手术部位标识。 接患者时，病房责任护士与手术室接手术患者的护士共同按手术通知单和“手术患者准备单”上的内容逐项核对科室、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位标识及各项术前准备等完成情况，确认无误后双方在“手术患者准备单”上签名，并将患者安全送到手术间。 3)建立手术安全核查制度。 根据卫生部病历书写基本规范(2010年版)的要求，建立手术安全核查制度。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施39、前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，确认并签字。 a.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 b.手术患者均应佩戴有患者身份识别的信息以便核查。 c.由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师或麻醉医师主持，三方共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，并逐项填写手术安全核查表。 d.实施手术安全核查的内容及流程。 ?.麻醉实施前:三方按40、手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 ?.手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 ?.患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、185 年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向41、等内容。 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 ?.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步检查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 4)书中用药、输血的检查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 5)住院患者的手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存1年。 6)手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 7)医疗机构相关只能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十二、手术物品清点制度 1)根据卫生部病历书写基本规范42、(2010年版)的要求，建立手术物品清点制度。 2)手术物品清点记录是指巡回护士对手术患者书中所用血液、器械、敷料等的记录，所有手术开始前，关闭体腔、脏器或手术切口前后，手术结束后都要进行手术物品清点工作。 3)手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、书中所用各种器械和敷料数186 量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 4)手术物品清点、唱对、核查过程中要保持安静。 5)手术过程中所需物品需经洗手护士传递。术中增添物品或改变原有物品形状要做好记录。术中使用植入物要做好记录。 6)手术开始后，未经巡回护士允许，任何人不得将手术中需要清点的任43、何物品带进或带出手术室，如有特殊需要巡回护士要做好登记。 十三、跌倒预防报告处理制度 (一)跌倒预防制度 1.跌倒风险评估 所有患者入院或转入时，均应进行跌倒风险评估，对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用跌倒护理单。跌倒风险使用Morse跌倒风险评估量表进行风险评估。 1)对跌倒风险评估总分不低于45分的高危患者，首次评估后每天评估一次，并记录在护理记录单上。总分不高于24分或住院期间未发生跌倒事件者，暂不需持续评估;其他患者视具体情况进行评估，发生跌倒事件时，应重新评估并记录。 2)入院时对所有患者及家属进行预防知识教育，做好防范措施预防44、跌倒发生。 3)对跌倒风险评估总分不低于45分者，佩戴手腕带进行识别，在患者床头张贴“预防压疮”或“高危跌倒”等提示。每日进行跌倒风险评估，有针对性地落实各项预防跌倒措施。将患者列入交接班重点，班班交接。 4)维持病室环境安全: a.保持地面干爽。定时擦拭地面，定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面保持干爽。用湿拖把拖地时，在潮湿出放置防滑标识。破损或不平的地面需要立即修补。 b.保持行人通道通畅。椅子、床、床头柜、物品按规定放置，不要妨碍通道。患者的鞋整齐放在床边，勿妨碍通道。医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。保持足够的照明。厕所、走廊转角有足够的照明设备。 c.正确选择家具45、及保持良好的功能。选用较重及重心较低的家具，减少翻倒或翻侧机会。选用有轮的家具，必须附有良好的刹制功能。选用合适高度的床及椅，如有缺陷，需尽快维修。常用之物就近摆放，便于患者取用。 d.厕所或浴室装有手柄，并定期检查扶手的稳固性。浴室地面使用防滑垫或铺防滑地砖，保持地面干燥。厕所浴室的开关在近房间的门口。 2.安全提供医护程序 1)入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。 2)安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。 3)选用合适的坐椅，需要时加上安全带。 188 4)扶挡患者前，先评估及选用安全扶抱法。 5)远送患者时需加安全带及床46、上床栏。 6)患者“呼叫器”响时，尽快作出回应。 7)指导陪护者提供正确的陪护方法。 8)适当使用床边护栏，必要时使用约束带或专人看护。 3.建立跌倒患者报告登记制度 (二)跌倒报告处理制度 1)获知患者发生跌倒时，护士应立即赶到现场，安抚患者，初步评估伤情和病情，简要了解事件发生经过，通知经管医生或值班医生，并协助医生进行诊治。 2)护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。 3)患者发生跌倒后，医护人员应将情况告知家属，必要时来院观察、确认。对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继续观察;对严重损伤的患者，需严密观察，积极治疗，同时做47、好患者和家属的安抚工作。 4)患者发生跌倒后，当班护士或责任护士应向护士长报告，并填写患者安全事件报告表，24h内提交护理部。 5)护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。 6)护理部、护理质量管理委员会或其防跌倒小组可组织对事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施。 十四、压疮预防报告处理制度 (一)压疮预防制度 1.对患者发生压疮的危险因素进行评分 2.压疮的预防 患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。 1)避免局部组织48、长期受压:?有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。?保护骨隆突处和支持身体空隙处。?正确使用石膏、绷带及夹板固定。 2)避免摩擦力和剪切力的作用。 3)避免局部潮湿等不良刺激。 4)促进局部血液循环:?对长期卧床患者，每日进行全范围关节活动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生;?经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。 5)改善机体营养状况，在病情允许的情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑有静脉补充。 6)健康教育:向患者及家属49、介绍压疮发生、发展及预防、治疗190 护理的一般知识。 3.发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理 翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。 4.早期运动 对长时间处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。 5.建立申报制度 入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申报表。由主管护士评价，压疮危险因素评分法13分以下，必须报护士长，护士长审核后上报护理部。 (二)压疮报告处理制度 1)各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。 2)院内发生或发现院外带入压疮(?)，须报告临床护士长50、科护士长，并在24h内口头报告护理部及造口师;其他院外带入压疮(?、?)，需于72h内填写压疮报告表上报护理部。 3)填写压疮报告表:需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生;制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。 4)对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院患者皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。 5)护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现191 按护理质量管理相关规定处理。 6)对有可能发生压疮的高危患者，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 7)患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。51、 8)患者出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。 9)难免压疮，实行三级报告制度。 a.申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 b.申报程序:科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到临床科室核实，批准后登记在册。 c.跟踪处理:对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据患者具体情况组织实施。指导小组每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施52、。 十五、护理投诉处理制度 1)凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。 2)护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者192 有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。 3)接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。 4)护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。 5)护理部接到护理投诉后，调查核实，并及时反馈，告知有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，吸取教训，53、提出整改措施。 6)投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。 7)护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施。 8)护理部在接受投诉(意见)后，应立即填写投诉(意见)处理表，并对问题着手调查研究、弄清事实，在拿出初步的应对措施后，将该表交服务中心备案编号，并上报主管精神文明工作院领导。 9)重点投诉的处理:对于由于护理质量所造成的医疗护理纠纷、违反医院规定所造成的投诉、患者直接或同时向媒体反映的投诉、由上级部门直接下转的投诉，一经收到，应立即上报主管精神文明工作院领导，并同时通知服务部。 十六、护理纠纷事故处理制度 1)严格执行国务院医疗事故处理条例规定。 54、2)当发生纠纷或事故后，护理人员应(在)积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务处、护理部汇报。 3)医疗纠纷或事故处理途径: a.院内调节。 b.无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。 c.司法诉讼。 4)紧急封存病历程序: a.患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理总值班。 b.在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员(病案室人员)、医疗值班员、患者家属双方在场的情况下封存病历(可封存复印件)。 c.特殊情况时需要由医务人员将原始病历送55、至病案室，护理人员不可直接将病历交与患者或家属。 5)封存病历前护士应完善的工作。 a.完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时;护理记录内容全面，与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及患者治疗护理中的一切原始资料。 b.检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。 c.病历封存后，由医务处制定专职人员保管。 6)可复印病历资料。 194 门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 十七、预防各类导管脱落管理制度 1、病人各类留置导管应妥善固定，固定时保持一定的活动度，以防病人活动时牵拉、脱出。 2、护士加强巡视和观察各类留置导管的病人，保持导管通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，发现问题及时妥善处理。 3、护士协助病人翻身、下床、进食、大小便等，应主动满足病人的需求，以免病人活动时导致导管脱落。 4、加强健康教育，告知留置导管的重要性及如何保护导管防止发生意外脱落，使病人配合。 5、对精神异常或烦躁病人，应有家属在旁，病情需要时专人守护;遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束，防止导管意外脱落。