1、医院中深度镇静检查治疗管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、 目的为接受中深度镇静治疗患者制定统一、规范的医疗服务程序，为镇静治疗工作成员明确职责范围并高效协作，防范中深度镇静并发症及意外事故，以保证中深度镇静治疗方法的正确使用，确保患者的医疗安全。二、 要求实施中深度镇静的医师、护士必须接受相关培训，经考核合格并取得医院的授权。镇静前全面评估患者并详细规划镇静方案，与患者或家属签署辅助镇静知情同意书。镇静期间监护患者的生命体征，积极防范镇静并发症及意外，确保镇静治疗顺利实施。此制度是所有镇静治疗工作人员为患2、者提供中深度治疗时所要遵循的管理程序。三、 标准（一） 为患者提供中深度镇静治疗的医师/护士资格要求：1、 必须是具有执业资格的医师/护士；2、 必须经过镇静治疗的相关培训且考试合格；3、 必须是经医院质量管理委员会授权的医师/护士。医师技能要求：为患者提供中深度镇静治疗的医师必须具备镇静治疗的技能，掌握中深度镇静治疗过程中监护及生命支持技术，能正确处理并发症及使用镇静拮抗剂。护士技能要求：掌握镇静治疗过程中监护技术并能及时、正确记录，能处理镇静的并发症，掌握拮抗剂使用、具有基本生命支持技术，并掌握镇静后出室标准的评定。医师负责对患者进行镇静前评估，制定镇静方案，实施镇静技术操作，使用镇静药物3、，观察镇静药物使用效果，评估患者的镇静深度，防范及处理镇静并发症，组织镇静患者的抢救；对镇静患者的转归和镇静后治疗做出决策；护士负责对镇静患者的监护与观察并记录，执行镇静治疗医嘱，在镇静医师的指导下处理并发症，参与镇静患者意外的处理和抢救。镇静地点的其他医务人员负责保障检查/治疗的安全，出现镇静并发症及意外时应协助医师、护士处理并发症，参与患者的抢救。（二） 实施中、深度镇静的地点手术室、妇产科门诊手术室、生殖中心手术室、CT室、超声检查室、内镜检查室。（三） 物品的配备： 中深度镇静治疗场所必须配备或准备有多功能监护仪（心电图、血压、血氧饱和度）、氧气（如为中心供氧应有备用氧源）、吸引器、口4、咽通气管、鼻咽通气道、简易呼吸器、听诊器、喉镜、气管导管、牙垫、吸痰管和常用的抢救药品及抢救车，儿童需镇静时，需有符合儿童镇静治疗要求的专用设备。（四）镇静药物：婴幼儿镇静选用水合氯醛口服或灌肠。儿童及成人根据病情的情况选定。（五） 镇静程序1、镇静前患者评估：由实施镇静的医师进行评估。了解患者一般情况，营养状态，相关药物过敏史，既往麻醉手术史，进行体格检查，必要时进行相关的实验室及辅助检查，对生命体征、呼吸循环功能、气道等进行风险和适宜性评估，并进行ASA分级（见附件），如患者的ASA分级3级，则须考虑请麻醉科医师会诊。充分评估患者镇静风险及适宜性后制定镇静计划，制定镇静计划时应充分考虑成人5、小儿及老人的用药（见附件)、术中监护的区别。进行中深度镇静知情告知，签署知情同意书。2、镇静前准备：中深度镇静治疗的患者应该进行常规心电图检查，根据病情需要，还应做好其他相应的检查，实施中深度镇静治疗前，成人患者禁食8小时，禁水4小时以上，儿童禁食6小时，禁水2小时，备好各类抢救药品和物品。 3、镇静治疗的实施：按照镇静计划实施镇静方案。注意控制给药剂量和速度，所选用的镇静剂以小剂量起用，不满意再酌情追加，注意个体化用药，老年人用药应酌情减少，不断评估患者的镇静效果和各种监测参数，对不同患者采用适宜标准进行镇静评分，根据患者反应情况采取相应地治疗措施（见附件）。门诊患儿在门诊观察室实施镇静，6、观察患儿神智、状态、心率、呼吸、血氧饱和度、保护性反射、呼吸道通畅程度、对物理刺激和语言指令的反应能力等，达到镇静效果，无异常反应后到相应科室检查或治疗。病区患儿在病区抢救室实施镇静，观察患儿神智、状态、心率、呼吸、血氧饱和度、保护性反射、呼吸道通畅程度、对物理刺激和语言指令的反应能力等，达到镇静效果无异常反应后到相应科室检查或治疗。对患儿实施无创操作或检查时只能实施中度镇静，避免深度镇静。患儿的深度镇静由麻醉医师实施。4、镇静中监护措施：按治疗方案实施镇静治疗，医师及护士严密观察病情，镇静治疗中持续监护患者的生命体征，如心率、心律、呼吸频率、脉搏、血氧饱和度、血压等。5、镇静治疗时由护士在中7、深度镇静检查/治疗记录单上及时准确记录镇静方法、使用药物、给药途径、剂量和实施时间，每10分钟内至少记录1次患者的心率、呼吸频率、脉搏、血氧饱和度、血压等。6、中深度镇静检查/治疗记录单要随患者带到各检查/治疗科室，在转运患者过程中应连续进行监测并记入中深度镇静检查/治疗记录单。（六） 镇静后苏醒1、检查/治疗结束后患者回门诊观察室或恢复室继续观察，苏醒后由医师进行评估，决定患者苏醒后的治疗。护士完成观察记录、签字后将中深度镇静检查/治疗记录单存入病历（门诊患者将记录单存档）。建立人工气道患者镇静后回ICU观察。2、转入门诊观察室、恢复室、ICU后，由护士观察患者的情况，给予患者监护措施并记录8、。患者在转入、转出门诊观察室、恢复室时护士必须分别详细记录一次患者的生命体征、意识、等情况，且准确记录出入恢复室的时间。此外，患者转入恢复室后负责监护的护士每10分钟内至少记录1次患者的心率、呼吸频率、血氧饱和度、血压等情况，如有异常应及时通知实施医师处理，且记录在中深度镇静检查/治疗记录单上。3、患者在不用镇静拮抗剂情况下完全清醒后，由护士通知医师进行评估后方可结束观察。4、镇静治疗后出室：观察患者生命体征、活动能力、有无恶心呕吐、疼痛程度和有无外科出血等情况，根据出室前评分标准（见附件）评分，评分9分即为符合出室标准，由医师决定将患者转入休息室、病房或离院。（七）麻醉科负责对开展中深度镇静9、的医护人员进行培训，包括建立、实施、制度和流程，医务处负责监管全院中深度镇静治疗工作，开展必要的质量控制项目，每季度对医院中深度镇静治疗的开展情况进行检查。四、 定义（一） 轻度镇静：指一种药物引导下产生的状态，患者对口头指令反应正常。尽管认知功能和协调性可能减低，通气和心血管功能未受影响。（二）中度镇静：指一种药物引导下产生的意识抑制，患者对单独的口头指令或伴有轻度的触觉刺激能够做出有目的的反应。对疼痛刺激的反射性解除不是一种有目的的反应。不需要采取干预手段维持通气通畅，自主通气充分。心血管功能保持正常。（三）深度镇静：指一种药物引导下产生的意识抑制，患者不易被唤醒，但是可以对反复的或疼痛的10、刺激做出反应。自主维持通气能力可能被减弱。患者需要帮助维持气道开放，自主通气可能不充分。心血管功能保持正常。（四） 麻醉：指一种药物引导下产生的意识抑制，患者所有感觉功能丧失，肌力松弛，各种保护性反射消失，呼吸功能严重受损，循环功能亦受影响，需辅助控制呼吸并使用液体和药物维持循环功能的稳定。五、附件表单1. 医学院附属医院中深度镇静检查/治疗知情同意书2. 医学院附属医院中深度镇静检查/治疗记录单 3. 医学院附属医院中深度镇静检查/治疗后离室标准 4. 常用中深度镇静药物使用及注意事项 5. 常用镇静评分标准：Ramsay评分法、RASS评分法 6. 中深度镇静呼吸、循环、ASA分级风险评估11、表 7. 中深度镇静治疗工作流程制定部门：麻醉科适用部门：全院 获经批准： 附件1：医学院附属医院中深度镇静检查/治疗知情同意书文件编号：JYFY/YWC-YL-MZK-2014-003（第1版 第1次修改）姓名 性别 年龄 病案号 科室 日期 一、实施镇静的目的及益处减轻应激，防止体动，为检查创造有利条件；通过对患者进行必要的监护，观察监测指标的变化，调控术中患者生理功能；预防和处理诊疗过程中患者病情变化、诊疗操作和/或镇静引起的意外情况及并发症，保障患者安全。二、拟实施的镇静方案为保证医疗安全，检查治疗需在镇静和严密监测条件下进行，患者有权选择适合的镇静方案，据病情、检查治疗需要及镇静医生12、建议可选择以下镇静方案：静脉镇静 口服镇静 灌肠镇静 肌注镇静 其他 不实施镇静选择该方案的优缺点： 三、因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受镇静时可能出现下列情况 躁动、恶心、呕吐及苏醒延迟等，出现躁动可能需要上约束带（尤其是儿童）； 心脑血管意外或心跳呼吸骤停，导致死亡； 术后镇痛可引起呼吸、循环抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、镇痛不全等； 出现意外情况需行气管插管（喉罩）的镇静患者可引起牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿等，甚至气管插管困难，不能建立有效通气，危及患者生命； 由于病情变化可能需要随时调整镇静方案；以下情况虽极少出现，但仍有可能发生： 术后转运病人过程中，搬动13、和体位改变可引起呼吸和循环抑制，严重者可危及生命； 舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛、返流、误吸等，导致呼吸道梗阻或出现急性肺水肿，严重者可引起窒息、缺氧，危及患者生命； 呼吸、循环功能严重抑制、术后认知功能障碍及恶性高热，严重者可危及生命； 其他无法预料的并发症和后果。四、主要高危因素如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、吸烟史等，以上这些风险可能会加大，或者在侵入性检查/治疗时出现相关的病情加重或心脑血管意外情况。五、出现上述各种并发症的治疗对策上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向亲属紧急征求意见；对来不及征求亲属意见，而且需要施行紧急心肺复14、苏、电除颤、气管插管等抢救生命的紧急措施的，先抢救后告知，希望得到您及亲属的同意和理解。六、除建议的镇静方案外，其他可供选择的方案有静脉镇静 口服镇静 灌肠镇静 肌注镇静 非气管插管全身麻醉 气管插管全身麻醉 不采取镇静：不存在上述风险，但可能导致患者无法耐受选择该方案的优缺点： 七、镇静用药及用物、术后镇痛的告知： 镇静中可能使用的自费药品、医疗物品、耗材： 术后镇痛：静脉镇痛 非静脉镇痛 其它 本次镇静所需费用大约为 元八、镇静后复苏：为确保镇静诊疗后的安全，镇静医师会根据患者情况，将患者送入镇静后观察室、病房或转入ICU进一步监测和治疗。九、医师陈述我已经告知患者/患者委托人将要进行的镇15、静方案，此次镇静的目的和益处，可能发生的并发症和风险，可能存在的其他镇静方案并且解答了患者/患者委托人关于此次镇静的相关问题。我们将竭尽全力为您提供优质的服务，科学、认真、严肃、谨慎地进行镇静。绝大多数镇静是安全的，镇静效果也是确切的。尽管如此，镇静毕竟有风险，不可避免地可能在某些患者身上发生意外，因此您必须认真阅读和理解这份知情同意书，有不理解的地方，可向我咨询，直至理解，谢谢您的合作。医师签名： 签名时间： 年 月 日 时 分十、患者/授权委托人/法定监护人意见医生已尽量以我所能明白的方式向我告知镇静的目的、方法、优点、可能发生的意外和并发症、镇静中可能使用的自费药品、医疗物品、耗材、术后16、镇痛相关事宜及所需要的大约费用。我对该项镇静知情同意告知书中内容有了全面了解，我同意施行镇静治疗，我理解本次镇静存在的风险，我并未得到镇静过程中百分之百无风险的承诺，若在执行镇静期间发生意外或紧急情况，我同意接受必要处理。如选择的镇静方法不能满足手术的需要，授权镇静医生根据具体情况改变镇静方式以便检查治疗顺利完成。患者意见： 患者签名： 签名时间： 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人/法定监护人在此签名：患者授权委托人/法定监护人意见： 签名： 与患者关系： 授权委托人/法定监护人联系方式： 签名时间： 年 月 日 时 分附件2：医学院附属医院中深度镇静检查/治疗记17、录单姓名: 性别:男女 年龄: 岁 身高: cm 体重: kg 日期: 年 月 日术前特殊情况:ASA分级: 级；NYHA分级: 级；术前禁食:是 否术前诊断: 拟施手术: 麻醉前用药: 镇静体位: 镇静前评估BP: / mmHg；HR: 次/分；RR: 次/分；SPO2: %；精神状态: 简要病史:过 敏 史:无 有 心血管系统:无 有 神经系统:无 有 呼吸系统:无 有 内分泌系统:无 有 其 他:无 有 既往麻醉、镇静手术史:无 有 精神行为:- 女性患者:是 否体格检查及辅助检查有无异常情况: 无 有 困难气道: 无 有 能否按期实施镇静:是 否镇静计划拟选用镇静药物:咪达唑仑 丙泊酚18、 依托咪酯 芬太尼 氯胺酮 其他 拟监测项目:ECG NIBP SPO2 Etco2 脉搏呼吸体温尿量氧浓度其他 拟准备的急救药品及设备:阿托品麻黄碱肾上腺素地塞米松除颤仪其他 镇静实施前再评估BP: / mmHg；HR: 次/分；RR: 次/分；SPO2: %；对镇静的顾虑:-无 有: 术前禁食:是 否 术前禁饮:是 否 急救药品及设备处于备用状态:是 否再评估结论:实施镇静 继续准备，择期实施镇静 不实施镇静时间：用药输液用药输液出量术中监测脉搏/血压mmHg200图例 180收血压 160舒张压 140 脉搏 120自主呼吸 100镇静开始 80手术开始 60手术结束V 40SPO2% 19、20 标记备注离室时意 识： 生命体征： 分 疼痛： 分 恶心呕吐： 分 行走： 分 手术出血： 分 皮肤异常：无有 离室评分： 分手术者: 镇静医师: 护士: 时间: 年 月 日 时 分附件3：离室标准离室评分标准（评分9分方能离开观察室）生命体征术前值的20内 2分术前值的2040内1分术前值的40内 0分恶心呕吐可耐受，无需治疗 2分药物治疗后好转 1分需反复治疗 0分疼痛（VAS）轻度（13分） 2分中度（46分） 1分重度（7分） 0分手术出血无需更换敷料 2分最多更换2块敷料 1分需要换3块以上敷料 0分行 走步态稳定、无眩晕 2分需搀扶 1分不能行走、眩晕 0分附件4：常用中深度20、镇静药物使用及注意事项：药物小儿成人老年人注意事项咪达唑仑 g;10-15min产生镇静作用，30min达高峰。静脉注射初始剂量为0.02-0.05 mg/kg；如果进一步加深镇静，3-5 min后给予初始量的25%；每次给药不超过2.0mg；总剂量不超过5mg，1-2min内起效，作用时间持续30-60min静脉注射初始剂量为0.02-0.03 mg/kg;如果进一步加深镇静，3-5 min后给予初始量的25%；每次给药不超过1.0mg；总剂量不超过3.5mg1.所选用镇静剂以小剂量起用，不满意再酌情追加剂量，注意用药个体化。老年人用药应酌减，递进式加深镇静深度。2.注意保持呼吸道通畅，特别21、是小儿，检查完毕使患儿平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并观察至苏醒。3.术中应严密监测血压、心率、血氧饱和度，用药场所需配备必需的急救药品及面罩吸氧设施，遇到紧急情况可及时处理。4.深度镇静时,应使患者常规吸氧，应当具备行紧急气管插管的条件和能力。整个过程应由专业麻醉医师和技术熟练的检查检查医师共同进行，可缩短操作时间，减少危险发生率。芬太尼（仅限于有创检查/时使用）1g/kg/dose；总量不超过4 g/kg1-2g/kg缓慢静脉推注（时间大于12分钟），1-2min内起效，作用时间持续30-60min在成人剂量基础上酌减1/2-1/3剂量瑞芬太尼2-12岁儿童用药与成人一致，2岁以下儿童22、不推荐使用。0.5-1g/kg的初始剂量静推，静推时间应大于60秒,1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅510分钟在成人剂量基础上酌减 1/2-1/3剂量依托咪酯0.1-0.2 mg/kg 缓慢静脉推注（时间大于 30-60s），1min内起效，作用时间持续6-10min在成人剂量基础上酌减1/3-1/4剂量丙泊酚负荷剂量1-1.5 mg/kg； 每3-5min 静注或50-15g/kg/min持续注入（1月以下小儿禁用）负荷剂量0.5-1mg/kg ；每35分钟可重复应用，30s-1min起效，作用时间持续5-10min在成人剂量基础上酌减1/2-1/3剂量氯胺酮静脉注射：0.25-0.5mg23、/kg 肌肉注射：2-5 mg/kg口服：在镇静前30min可混合可乐及其他饮料口服，6-10 mg/kg5.苏醒后仍需观察30-60min，需家属陪同，术后当天避免单独外出，以免发生意外水合氯醛口服：8mg/kg或按体表面积250mg/m2，最大限量为500mg，灌肠：25mg/kg，极量每次为1g， 15min左右起效，镇静持续30-50min维持时间基于正常的药物消除（如：非老年患者肝、肾功能正常）药物说明成人剂量小儿剂量注意事项纳洛酮拮抗阿片受体激动剂，静注后1-3分钟产生最大效应，持续45分钟，本品存在明显个体差异。静脉用：0.4mg-2mg如未获得满意效果，每隔2-3分钟可重复给药24、。首次纠正呼吸抑制后，应每隔2-3分钟，静脉注射0.1mg-0.2mg，直至产生理想的效果。静脉用：小儿静脉注射的首次剂量为0.01mg/Kg，如未取得满意效果，则给予0.1mg/Kg；如不能静脉注射，可分次肌肉注射。首次纠正呼吸抑制后，应每隔2-3分钟，静脉注射0.005mg-0.01mg，直至产生理想的效果。如果长期使用阿片类药物可出现戒断症状及情感的变化甚至肺水肿。因某些阿片类药物持续时间可能超过本药，应对患者持续监护，必要时应重复给予本品。氟马西尼拮抗苯二氮卓类药物，为苯二氮卓类选择性拮抗药部分对抗镇静作用，0.1-0.2 mg 静注；总量不超过1 mg。初始剂量为15s内静脉注射0.25、1-0.2mg。如果首次注射后60s内清醒程度未达到要求，则追加0.1mg，必要时可间隔60s后再追加一次，直至最大总量1mg，通常剂量为0.3-0.6mg。完全对抗镇静作用，0.2 mg 静注，必要时追加；总量不超过3mg。可有镇静反跳作用；长期应用苯二氮卓类药物可导致戒断症状，并有诱发癫痫的可能。长期应用苯二氮卓类药物的癫痫病人不宜使用氟马西尼拮抗。附件5：常用镇静评分标准：Ramsay评分法、RASS评分法：Ramsay评分分数表现1烦躁不安2清醒，安静合作3嗜睡，对指令反应敏捷4浅睡眠状态，可迅速唤醒5入睡，对呼叫反应迟钝6深睡，对呼叫无反应注：中度镇静时以2-4分为宜；深度镇静时以不26、超过5分为宜。Rass评分表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或者静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过10秒-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激均无反应附件6：中深度镇静呼吸、循环、ASA分级风险评估表：呼吸困难评级级别症状0级无呼吸困难症状I级能较长距离缓慢平道走动，但赖于步行II级步行距离有限制，走一或二条街后需要停止休息III级短距离走动即出现呼吸困难IV级静息时也出现呼吸困难根据27、正常步速、平道步行结束后观察：I或II级可实施镇静；III级慎重实施镇静；IV级不予镇静。镇静前肺功能的估计简单易行的肺功能估计方法有：测胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。测火柴火试验：患者安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好，否则提示肺储备低下。估计手术后并发肺功能不全的高危性指标（必要时）肺功能监测项目正常值高危性值肺活量（VC）2.443.47L1.0L第1秒时间肺活量(FEV1)2.83L0.5L最大呼气流率(MEFR)336288L/min100 L/min最大通气量(28、MVV)82.5104L/min50 L/min动脉血氧分压(PaCO2)1013.3kPa7.3 kPa动脉血CO2分压(PaCO2)4.76.0 kPa6.0 kPa心脏功能的临床评估体力活动试验：根据患者在日常活动后的表现，估计心脏功能。主要评估方法有以下几种。心脏功能分级表心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力I级30s以上普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短心功能正常II级2030s能胜任正常活动，但不能跑步或较用力地工作，否则心慌气短心功能较差。镇静处理恰当，镇静耐受力仍好III级1020s必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短心功能不全。镇静前准备充分，镇29、静中避免任何心脏负担增加IV级10s以内不能平卧，端坐呼吸，肺底啰音，任何轻微活动即出现心慌气短心功能衰竭。镇静耐受力极差，手术必须推迟I或II级可实施镇静：III级慎重实施镇静；IV级不予镇静。ASA体格情况评估分级表分级评估标准I健康患者II轻度系统性疾病，无功能受限III重度系统性疾病，部分功能受限，但未丧失工作能力IV重度系统性疾病，丧失工作能力，且经常面临生命危险V濒死患者，不论手术与否，在24小时内不太可能存活I或II级可实施镇静；III级慎重实施镇静；IV及以上不予镇静。附件7：中深度镇静治疗工作流程休息室病房出院检查或手术结束调节镇静方案评估患者生理参数持续监护患者生命体征和气道情况患者和家属不同意实施镇静患者和家属同意适合镇静不实施镇静存在镇静禁忌镇静前评估镇静恢复