1、医科大学附院抗菌药物处方、医嘱点评制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xx大二附院抗菌药物处方、医嘱点评制度为了认真贯彻落实卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,卫办医政发2011?56号,和关于印发江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知 (苏卫办医2011?96号 )等文件规范抗菌药物临床合理应用根据处方管理办法,2007,和医院处方点评管理规范,试行,特制定抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。 抗菌药物处方、医嘱点评是根据相关法规、技术规范对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜2、性,用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等,进行评价发现存在或潜在的问题制定并实施干预和改进措施促进临床药物合理应用的过程。处方、医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分是提高临床药物治疗学水平的重要手段。 一、组织管理 我院抗菌药物处方、医嘱点评工作是在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的领导下由医院抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。日常操作由医务处会同药剂科处方点评工作小组负责执行。 二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施 1、点评周期:每月一次。 2、抽样率与抽样方法: 依据1:医院处方点评管理规范,试行,要求“医院药3、学部门应当会同医疗管理部门根据医院诊疗科目、科室设臵、技术水平、诊疗量等实际情况确定具体抽样方法和抽样率其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1且每月点评处方绝对数不应少于100张,病房,区,医嘱单的抽样率,按出院病历数计,不应少于1%且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。” 依据2: 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发2011?56号“落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评每名医师不少于50份处方、医嘱重点抽查感染科、外科、呼4、吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。” 依据3:卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发2011?56号“抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。” ?抽样量: 点评合理性的门诊处方:依据我院当前门急诊处方量暂定抽取门急诊药房处方2-3天/月,从周1至周7循环,即上门诊医师的处方均可抽到。 点评使用率的门诊处方:信息系统对所有上门诊医师的处方统计其DDD数对DDD数排名前10-20位医师统计抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率。 住院医嘱:暂定每月抽取50份或I 5、类切口病历不少于30份。 ?抽样方法:处方样本抽取时应该考虑的因素包括:符合统计学随机要求、临床科室本身的处方比例、特殊药品及方便门诊处方剔除等。医嘱抽取可按临床科室当月出院人数比例、兼顾小科室按适当比例轮抽。 3、填写点评表: 门急诊抗菌药物处方点评填写处方点评工作表,附件1,、抗菌药物使用率点评表,门诊,附件2,和抗菌药物专项点评表,门诊,附件3, 病区医嘱点评填写抗菌药物专项点评表,住院,附件4,和病区医嘱点评工作表,附件5,。我院处方、医嘱点评具体流程见附件6。 4、点评要求:处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则有完整、准确的书面记录。处方点评工作小组在点评工作过程中发现不合6、理处方、医嘱应当及时报告药剂科和医务处并在每月形成点评结果报告。 5、逐步利用信息技术建立处方点评系统逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。 三、抗菌药物处方、医嘱点评的结果 ,一,抗菌药物不合理处方、医嘱包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 1、不规范处方的判定:有下列情况之一的 ?处方的前记、正文、后记内容缺项书写不规范或者字迹难以辨认的,?医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的,?药师未对处方进行适宜性审核的,处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名或者单人值班调剂未执行双签名规定,?新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的,?西药、中成药与中药7、饮片未分别开具处方的,?未使用药品规范名称开具处方的,?药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的,?用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的,?处方修改未签名并注明修改日期或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的,?开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的,?单张门急诊处方超过五种药品的,?无特殊情况下门诊处方超过7日用量急诊处方超过3日用量慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的,?医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。 2、不适宜处方的判定:有下列情况之一的 ?适应证不适宜的,?遴选的药品不适宜的,?药品剂型或给药途径不适宜的,?无正当理8、由不首选国家基本药物的,?用法、用量不适宜的,?联合用药不适宜的,?重复给药的,?有配伍禁忌或者不良相互作用的,?其它用药不适宜情况的。 3、超常处方判定:有下列情况之一的 ?无适应证用药,?无正当理由开具高价药的,?无正当理由超说明书用药的,?无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 ,二, 门诊抗菌药物使用率不合格处方:DDD数排名前10-20位其抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率均超标的医师。 三, I类切口手术病历点评内容: 有否预防用抗菌药物指征,手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至2小时,预防使用抗菌药物时间,不超过24小时个别48小时,预防用抗菌药物9、选择是否符合规定,联合用药的合理性,抗菌药物用法用量,更换药物的合理性。 四、点评结果的应用与持续改进 1、每月末由医务处组织医院抗菌药物临床应用管理工作小组对处方点评小组提交的点评结果进行讨论并报领导小组审核。 2、领导小组通过每月的科主任例会平台定期公布处方、医嘱点评结果通报不合理处方、医嘱所涉及的临床科室和当事人。根据点评结果对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析评价提出质量改进建议并向医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告。 3、在处方、医嘱点评过程中点评小组发现可能造成患者损害的应当及时上报并采取相应措施防止损害发生。 4、院药物与治疗学委员会和10、医疗质量管理委员会根据抗菌药物临床应用管理领导小组提交的质量改进建议研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施并责成相关部门和科室落实质量改进措施提高合理用药水平保证患者用药安全。 5、处方和医嘱点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标建立健全相关的奖惩制度。 五、监督管理 医院应当加强处方质量和抗菌药物药物临床应用管理规范医师处方行为落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。 1、定期对医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育。 2、处罚: ?对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理,一个考核周期内,一年为一个考核周期,5次以上开具不合理处方的医师应当认定为医师定期考核不合格离岗参加培训,对患者造成严重损害的卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 ?药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的医院采取教育培训、批评等措施,对患者造成严重损害的卫生行政部门应当依法给予相应处罚。 ?门诊和住院抗菌药物临床应用考核内容见门诊科室抗菌药物临床应用管理规定(试行)、手术科室抗菌药物临床应用管理规定(试行)和非手术科室抗菌药物临床应用管理规定(试行)。 抗菌药物临床应用管理工作小组