1、医院抗菌药物处方及医嘱专项点评制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 抗菌药物处方、医嘱专项点评制度为有效推进抗菌药物专项治理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）和卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）的精神，结合我院实际，特制定抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。抗菌药物处方、医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径2、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方、医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。一、组织管理我院抗菌药物处方、医嘱点评工作是在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的领导下，由医院抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。具体工作由医务科与药剂科处方点评工作小组负责执行。二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施1、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按3、实际数量点评），重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及类切口手术诊疗病例。2、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人3、处方点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。4、医院药学部会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药物与治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止4、损害发生。5、医院药物与治疗学委员会根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。三、抗菌药物处方、医嘱点评的结果（一）抗菌药物不合理处方、医嘱包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。1、不规范处方的判定：有下列情况之一的处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定5、）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。2、不适宜处方的判定：有下列情况之一的适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的6、；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。3、超常处方判定：有下列情况之一的无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（二）抗菌药物使用不合理判定，有下列情况之一的：1、指针不严；2、未按分级或分线使用；3、预防用药不合理；4、药物剂量、疗程给药途径不合理；5、联合用药不合理；6、调整用药不及时、无记录或记录不全；7、不良反应上报不及时或处理不当；8、不参照药敏用药或能送检而不送；9、无理由单张处7、方超过限量。（三） I类切口手术病历点评内容：有否预防用抗菌药物指征；手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至2小时；预防使用抗菌药物时间（不超过24小时，个别48小时）；预防用抗菌药物选择是否符合规定；联合用药的合理性；抗菌药物用法用量；更换药物的合理性。四、监督管理医院应当加强处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。1、定期对全院医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育。2、每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查；评价、分析其存在问题并制定整改措施。2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使8、用抗菌药物的前10名医师在全院范围内进行通报，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。4、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。5、医师处方权和药师药品调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。附件1、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、9、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。2、卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围1）、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%2）、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制在40DDD以下。3）、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。4）、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物。5）、类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时6）、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。7）、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。