1、县中医院老年病科科室处方绩效工资等制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 临床科主任职责1在院长领导下，负责本科的医疗、护理、教学、科研、预防、行政管理及组织名老中医经验的继承整理工作。不断提高医疗护理质量。努力完成医疗任务。2制定本科工作计划与业务建设计划，组织实施，经常督促检查。定期总结汇报。3每两周进行1次行政查房，解决有关行政管理方面的问题。4组织全科人员进行业务学习，努力继承、发掘、整理、提高中医药学，进行科研工作，开展新疗法、新技术，不断总结经验，提高中医疗效。5检查督促本科人员，认真执行各项规章制度和2、各项技术操作规程，严格并及时处理差错事故。6确定本科医生的轮换、值班、会诊、出诊。组织中医临床病案讨论。7做好对下级医师的业务指导，技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。组织临床教学，安排进修、实习人员的学习及工作。老年病科科务公开制度为了充分调动科室职工参加科室的管理和监督的积极性，增强科室职工的凝聚力和活力，加强科室民主管理和民主监督，密切干群关系，推动科室的党风廉政建设，提高科室领导的管理水平，促进科室改革、发展和稳定。为进一步深化医院院务公开和信息公开工作，结合医院实际，特制定该项制度。1、 成立领导小组。组长：李勇副组长：杜德慧成员：莫学德、张国琼、钱冬梅、刘通洋、杨佳丽、邓茜萍、孙梅3、2、科务公开的内容、程序和形式（1）公开的内容对社会公开的内容A.收费项目和标准；B.病人投诉处理制度、投诉电话号码；C.住院费用；D.将疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项充分告知患者；E.其他应向社会公开的事项。对科室职工公开的内容A.党务方面：医院党委的重大决策（决议）；党组织建设情况、机构设置、人员配备、任期、改选等；月、季、年度工作完成情况，重要工作通报情况；科室领导干部述职述廉情况；民主评议党员情况等。B.行政方面：职代会内容；医院总结报告及年度发展计划；重大的人事制度和分配制度改革方案；医院科室医疗质量、护理质量、医德医风检查、业务工作量完成情况；医院科室财务完成情况；医院科室4、医用设备、耗材选型、药品选择申购的招投标工作；科室月、季、年度收入、支出、奖金分配情况；职称评聘、评先、评优树典型情况。C.其他应向科内职工公开的内容及其他应当公开的事项。4、科务公开的程序各科室应将经过审核和公开的内容按规范程序及时向科内职工公开。对与科内职工利益密切相关的重要事项，可采取预公开形式，即先公开初步方案，充分听取科室职工意见，然后进行讨论作出相应调整，予以决策公开。5、科务公开的形式、时间公开的形式公开分为向科室内部职工公开和向社会公众公开。适宜在科室公开的内容采取科室公开的形式，适宜向社会公众公开的内容，采取向社会公开的形式。公开的时间及内容公开的时间要与公开的内容相适应，做5、到及时、真实、全面。向社会公开的内容，做到时时、及时公开。向科室职工公开的内容，即科室医用设备、职称评聘、评先、评优树典型情况，耗材的选型、药品选择、申购和科室收入、支出、奖金分配等内容，做到常规性工作实行科务会，早交班会报告制度公开；科室月、季、年度收入、奖金分配等内容实行月、季、年度公开。6、监督保障制度为保证科务公开内容规范化、制度化、程序化，公开内容的真实性，应当健全医院、科室的监督制度，做到定期开会研究、定期向职工报告，保障科务公开工作有序正常开展。（1）科室应实行重大事项集体讨论决定制度，凡属科室规划、建设、采购、分配的大事，职称评聘、评先、评优，全局性的问题，都必须按照科室领导小6、组集体讨论，民主征求，会议决定的原则作出决定。（2）科室应实行科务预公开制度。在决定或办理与职工利益密切相关的重大事项时，应当在作出决定或办理前将方案公布，充分听取科室职工意见并进行必要的调整，调整后及时公开。（3）科室应建立考核奖惩制度和责任追究制度。将科务公开工作纳入考核的一项重要内容，对科室内职工工作做得好的人员给予表扬和奖励，对工作做不好的职工提出批评，问题较多的职工限期整改，并给予相应处罚。7、.科务公开工作要求（1）科室主任、护士长应提高对科务公开工作重要性的认识。要从贯彻落实“发展基层民主，保障人民享有更多更切实的民主权利，完善以职工代表大会为基本形式的企事业单位民主管理制度，推7、进科务公开，支持职工参与管理，维护职工合法权益，深化科务公开改革。”要从实践“三个代表”重要思想的高度，从服务职工、服务患者“两个率先”做起；要从落实科学发展观和构建和谐科室医患、职工关系做起；要充分认识到推进科务公开的重要性和必要性；要充分认识到做好这项工作的责任感和紧迫感。（2）科室收到科务公开办法后，应加紧科务公开领导小组的调整，修订科务公开制度，确保科务公开内容的真实性、全面性、及时性。 档案管理制度档案管理小组：组长：李勇（科主任）副组长：杜德慧（护士长） 成员：钱冬梅（医生质控员）、杨佳丽（护理质控员）张国琼（教学秘书）、吴福金（科室秘书）。1.科室综合档案由专人负责统一管理科室的8、文书、仪器、设备、财务、科研、 声像图片等档案和资料。2、档案非本科室人员未经许可不得借阅。3、未经批准，不得将档案资料带出科室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。4、经常检查资料，发现问题及时向科室主任报告，认真处理。5、档案管理人员要严守机密，在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。6、凡记录、反映本科职能活动情况，具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。7、应根据归档范围将材料收集齐全，分类装订保存。科室重大突发事件应急预案组长：科主任 李勇副组长：护士长杜德慧成员：质控员（钱冬梅、杨佳丽）、科室秘书（吴福金）、科室安全员（张9、凯）、义务消防员（张凯）根据xx县中医医院重大突发事件应急预案，并结合我科实际，特制定该项预案。本预案所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成人员身体健康严重损害、直至死亡，或是公共财产受到损失以及医院声誉受到损害的事件。因此，突发事件应急处理工作应遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、共同协作的原则。在医院重大突发事件应急处置指挥部及医院各个应急专项办公室的领导下，科室工作具体由科室安全员、义务消防员在科主任的领导下实施：1）全科参加医院组织的灭火和疏散的宣传教育、培训演练；义务消防队员参加医院组织的培训、演练；灭火器材和灭火工具保管使用，并10、到科室对全科人员宣传、培训。并对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，应该依照xx县中医医院重大突发事件应急预案的规定及时报告。2）科室应经常对职工进行突发事件应急知识的专门教育，增强对突发事件的防范意识，自我保护意识和应对能力。3）要根据预案要求保证应急设施、设备、救治药品器械等物资的必要储备。4）医院突发事件报告地点及电话：防火安全应急办公室设在保卫科，电话4038426（短号：4604）。自然灾害和大面积停水、停电和水源污染应急办公室设在后勤基建科，电话4038702（短号:4624）。报告内容包括：事件种类、发生时间、地点、范围、程度、隐患等。5） 具体应急处置预案（1）火灾疏散预11、案人员、物资疏散和转移发生火灾时，现场人员立即拨打火警电话119或本院消防控制室电话4038702（短号:4624），并通知电工房切断电源，病区一旦发生火灾并报警后，首先组织患者和现场人员疏散和转移，对于能够自主行动或在他人协助下能够行动的患者，从安全通道疏散和转移；不能自主行动或者病情较重的患者用防护面罩或湿毛巾进行防护，用担架和人背等方法进行疏散和转移，并立即组织消防及医疗力量抢救。在情况允许的前提下，对贵重物质和设备进行转移。总之，应坚持救人第一、救人重于救火的原则。疏散和转移的地点和线路：由老年病科旁通道往一楼院子内疏散。（2）地震疏散预案人员疏散和转移发生地震灾害事故时，立即拨通知水12、电工房切断水源电源，病区首先组织患者和现场人员疏散和转移，对于能够自主行动或在他人协助下能够行动的患者，从安全通道疏散和转移；不能自主行动或者病情较重的患者用担架和人背等方法进行疏散和转移，并立即组织医疗力量抢救。疏散和转移的地点和线路：全部人员由老年病科旁通道往一楼院子内疏散。首诊负责制首次接诊病人的科室为首诊科室；首次接诊病人的医师为首诊医师。（1）首诊科室及首诊医师必须对病人高度负责，不得推诿病人。（2）首诊医师对病员要热情耐心询问病情，迅速认真检查病情，准确书写门诊病历及诊断意见，及时施行有效抢救或治疗。（3）对危重病人要具有高度责任心、同情心，采取快速、有效的检查抢救措施。同时做好各13、项记录，严密观察病情变化。及时请示上级医师，组织有关科室会诊。 （4）对疑难病例，应及时请示上级医师。上级医师接到下级医师报告后应及时指导。（5）对年老体弱、危重病人和高热病人应提前诊治。（6）对需转科的病员，在认真检查准确记载病情的基础上，填写转诊目的，必要时陪同病人前往。对于病情危重暂不宜转送的病人，要就地组织相关科室救治。（7）门诊部与住院部相关科室加强联系，协商收住病人住院事宜。住院部各科室应从全局出发，从病人的利益出发，为危重病人打开绿色通道，不得以任何理由推诿病人。三级医师查房制度三级医师查房系指：主任级、主治医师级和住院医师级的定期查房。（1）主任查房：科主任、主任医师每周系统查14、房一次，除医师外，应有护士长、护士参加。重点是解决疑难病例的诊治；审查危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师、护士对诊疗和护理的情况汇报；其余时间随时进行重点查房，进行必要的临床教学查房。主管医师对主任查房意见必须详细记录并实施。（2）主治医师查房：每日主治医师查房，强调对分管病人进行系统查房。其重点是对新入院、危重、诊断不明、疗效不佳的病例进行重点检查与讨论。了解病员的病情变化，提出诊治要点；检查落实医嘱执行和治疗效果；决定出、转院问题；听取下级医师报告；检查病历并纠正其中的不当记录。遇到问题，要及时请示上级医师。（3）住院医师查房：实行每日一15、次的常规系统查房，另加重点巡视。对所负责的病员随时观察和掌握病情，及时处理。对危重、疑难、待诊、新入院、手术后的病员更要及时检查和诊治。要检查落实各种报告单并加以分析，提出进一步检查或治疗的计划。检查医嘱的执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；书写完善医疗文书记录。征求病员对医疗、护理、生活饮食的要求和意见。主动向上级医师报告所管病人的病情动态。遇到处理不了的问题，要及时请示上级医师。查对制度（1）临床查对制度开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。护理人员执行医嘱查对，按照护理部相关16、规定执行。抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。（2）输血查对制度确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库时，双方进行逐项核对。血库交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型正确无误时进行交叉配血。血库17、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。配血合格后，由医护人员到血库取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是18、否正常。输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（3）发药查对制度药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药学人员对麻19、醉、精神药品处方的查对：处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。病例讨论制度（1）临床病例讨论制度选择典型有价值病例，举行定期或不定期的临床病案讨论，一般每月1-2次。总结诊疗中的经验、教训，以提高医疗、教学水平。举行病例讨论，要事先做好准备，负责主持的医生应将四诊摘要，治疗经过，相关检查等有关材料作出书面摘要，事先发给参加讨论的有关人员，做好发言准备。讨论由科室主任主持，由一级医师报告病历，二级医师负责介绍并解答该病例病情演变、病因、病机、诊断、治疗及用药等方面的问题，并提出分析意见。与会者充分发表意见后。会议结束时由主持人作总结20、。要作好书面记录，及时整理、归纳入病历之中。（2）疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。每月进行1-2次。凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或三级医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请21、职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。讨论前由一级医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由一级医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；二级医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由一级医师负责记录和登记。讨论记录由二级医师审签后附病历存档。5.死亡病例讨论制度（1）为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。（2）死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告22、后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。（3）讨论由科主任或医疗组三级医师主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。（4）讨论中由一级医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由一级医师负责记录和登记。（5）讨论记录由二级医师审签后附病历存档。会诊管理制度组长：李勇监督成员：莫学德、张国琼（1）会诊管理制度会诊的目的是使病人得到及时合理的诊断治疗，同时也是提高医务人员临床诊治水平的重23、要途径。凡属疑难危重病例，提倡各种形式会诊以提高诊治水平。会诊医师到达邀请科室后，必须在会诊登记本上签名。会诊结束后，会诊医师应在会诊单上书写会诊记录，并签署全名，写明会诊时间。会诊记录单不允许缺空，若有特殊情况如病人不在病房，医师可在会诊记录单及会诊登记本上写明情况并注明时间。会诊需在特殊情况下进行的，如：眼科、妇科，原则上需由本科医务人员护送到会诊科室，直至会诊结束。会诊发生异议时，由主持人决定会诊意见及治疗方案。（2）会诊制度科内会诊 对象为本科内疑难病例，由经治医师或主治医师提出，科主任召集本病区或本科有关医护人员参加，亦可结合疑难病例讨论会进行。科间会诊对象为病人病情超出本科范围，需24、要其他科协助诊疗者。由经治医师提出，上级医师签字同意后填写会诊单送达会诊科室，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求。应邀科室医师一般应在24小时内完成会诊。门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求，目的写在门诊病历上，由病人直接前往相关科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。急诊会诊A.急会诊指生命体征不稳，本科室处理有困难，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字。慢性病或择期手术病种，不得申请急会诊。B.凡生命体征不稳定，已危及患者生命或突发事件，本科室处理有困难，可申请“特急”会诊，可先用电话邀请，后补填会诊单，或在25、会诊单上注明“特急”二字送到会诊医师手中。C.应邀会诊科室接到急会诊通知后原则上由当班最高级别医师前往，迅速到达申请科室进行会诊（麻醉科5分钟内，其他科10分钟内），不得以任何理由延迟或拒绝。D.会诊时经治医师应陪同，并详细介绍病情。会诊医师应在病程记录上作好会诊记录，对尚未处理完毕或危重病人应负责随诊及交班。E.对疑难、危重抢救病人，会诊医师难以诊治时，应立即请示上级医师或科主任参与会诊抢救。F.急会诊应体现急、危、重的病情特点和医师迅速到位的责任心，确保会诊质量，否则追究当事医师责任。邀请院外会诊对象为在院内不能解决的疑难病例或者应患者及其家属要求。由科主任审核，经治医疗组应向患者说明会诊26、目的及费用等情况，征得患者同意后，报医务科批准并填写会诊申请单，必要时经分管院长审核。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。应邀外出会诊A.我院副主任医师以上人员方能被派承担应邀外出进行医疗活动。（急诊或特殊情况亦可派主治医师前往）。B.医生在接到会诊邀请后，在不影响本科正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科及科室会商相关科主任及时安排医师外出会诊。远程会诊科室申请远程会诊前，必须与患者充分沟通，达成会诊共识后，先在科内进行疑难病案讨论或经院内会诊拟定出会诊目的及需解决的问题后向医务科提出申请，同时填写“远程会诊预约申请单”交会诊中心，按会诊中心要求提供全面完整的病历27、资料，由会诊中心将资料传输到远端专家组织中心，并根据会诊专家反馈意见补充病历资料，资料完备后会诊中心确定会诊时间。进行远程会诊时主管患者的三级医师必须到场，同时患者、家属到位，在会诊中心工作人员协助下，二级医师先作自我介绍，并介绍三级医师及患者、患者家属，由二级医师向会诊专家汇报病情，提出需要解决的问题，认真听取、记录专家意见，三级医师与二级医师共同与会诊专家探讨，最终得到诊治方案。会诊结束，二级、三级医师向会诊专家致谢后离场。在会诊过程中，主管医师应积极协助会诊中心工作人员对医务人员、患者及患者家属的安排。危重病人抢救制度（1）危重患者的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持28、抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或在科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报医院值班领导、医务科和业务副院长，非正班时间报业务总值班，业务总值班行使医疗指挥调度权，根据情况报告相关科室主任、医务科科长或相关院领导，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（2）对病情危重，可能危及生命的患者均需积极组织抢救，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争。同时必须向家属或单位发出“病危”通知单，并对病情危重性进行必要的讲解。（3）在抢救中，各级医护人员必须明确分工，紧密配合，各司其职，要无条件服从在场主持实施抢救工作医师的医嘱，但对29、抢救病人有关的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人。做到观察细致，诊断准确，处理及时，记录完整，对疑难及诊断不明病人，应及时向上级医师报告或组织会诊。（4）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化作记录并报告主持抢救者。执行口头医嘱的护士应复诵一遍，并与医师核对后执行，防止发生差错事故。（5）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。（6）在抢救工作期间，药房、检验、放射、功能等相关科室，应满足临床抢救工作的需要，积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。后勤、车班等相关部门应保证交通、通讯通畅和水、电、气等供应。30、（7）抢救药品及器材应固定位置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、整理补充等工作。（8）建立健全抢救登记制度，扼要记录抢救病员的病情、抢救经过、经验教训以及参加抢救工作人员名单。主管医师在当日病程记录中记录抢救经过并签全名。（9）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（10）记录本由质控员（钱冬梅）管理）。转科转院制度（1）转科制度凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊单上签署意见，联系好床位，方可转科。决定转科后，转出科医师应先通知病人及家属。转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急、危、重病人，转入科31、应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医护人员护送至转入科。转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好“转出科记录”，整理病例资料，通知住院处，按联系的时间派人送到转入科，向当班医师交代有关情况。转入科医师应及时询问病史、检查病人，作出诊断和治疗计划并及时写好“转入科记录”。危重病人转科时，转出科应作好相应的应急抢救准备，由医师和护士护送至转入科并向转入科医师当面交代病情。如病情需两科共管者，应以病人所在科为主，另一科应主动随访，共同负责对病人进行诊治。（2）转院制度医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人需转往外院诊治者，由科主任提出，报医务科或行政总值班（32、必要时院长或主管副院长）审批，由医务科或行政总值班与转入方医院联系同意后方可转院。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人等，不得转外省市治疗。转院必须严格掌握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院。危重病人转院时，转出科应做好相应的应急抢救措施，必要时派医护人员护送。决定转院后，转出科医师应向病人、家属或单位说明转院的原因，应征求病人家属、单位意见，向其交代注意事项及护送等问题。转院前经治医师应负责写好详细病历摘要，办妥出院手续。未经科主任同意和医务科或行政总值班批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院办理。病历书写基本规范与管理制度 （1）病历书写基本规范病历应按卫生部和国家中医药33、管理局颁发的中医中西医结合病历书写基本规范（试用）的要求书写。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。门诊病历封面要填写详实，封面有患者签字及时间。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法淹盖或去除原34、来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医师审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。具体内容要求如下：A.初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。B.复诊35、病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。C.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并签名加以注明。对按照有关规定需取得患者家属书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者家属签署同意书。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。病历书写时限要求36、：A.即时完成的病历为门诊病历、急诊病历、病程记录、交班记录、转出记录、阶段小结、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术护理记录、术后首次病程记录、一般护理记录、会诊记录等；B.6小时内完成的病历为抢救记录、危重护理记录；C.8小时内完成的病历为首次病程记录；D.24小时内完成的病历为住院病历、住院记录、接班记录、转入记录、手术记录、死亡记录、出院记录、再次或多次入院记录，24小时出入院记录，24小时内死亡记录；E.48小时内完成的病历记录为主治医师首次查房记录；F.1周内完成主任医师查房记录；G.1周内完成的病历为死亡病例讨论记录（必要时应即时完成）。（2）临床科室病案管理规定住院期间的病案37、由各临床科室负责管理，科室根据本科情况制定相应的管理规则及措施，保证病案的使用及安全。病人亲属（包括本院职工）不得擅自翻阅本人及亲属的病案。因会诊需要病案在院内各科之间转送，应由医务人员办理，不能交由病人亲属携带。各科的出院病案按规定时间归档。首先必须填写完整准确，病案中该归档的项目必须全部按顺序归档，科主任及病案质控员必须对出科病案进行质量把关及时签字，按时交病案室归档。病案中不允许出现与本病案无关的资料。科室专人或专岗填写出院日报表，对转科病人在日报表中写明转出。病案室按出院日报表回收病案，并进行双方登记签字认可。病危、死亡通知归入病案内进行统一归档。（3）医院病历资料复印制度一般性病历由38、病案室复印并加盖病案室公章。涉及司法部门调阅和复印的病历，由医务科与病案室共同办理。涉及医疗纠纷的病历，由医务科与病案室及发生纠纷的临床科室共同处理。医师交接班制度（1）为确保医疗工作连续有效进行，科室必须建立和完善值班、交接班制度。（2）科室值班、排班工作由科主任（或科秘书）负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表留存于科室。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。（3）值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师、进修医师不得独立值班。（4）科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科39、室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。急诊科一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。其他科室只需一线值班医师在岗，听班医师必须去向明确、通讯畅通。（5）值班医师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。二、三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。（6）值班医师必须在接班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行40、床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。（8）值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。临床用血审核制度为规范临床科学、合理、安全用血，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范等相关法律、法规，经医院临床输血管理委员会研究特制定xx县中医医院临床用血审核制度。（1）血液入库储存核对制度成份血入库前要认真核对验收，登记在相应的血液入库登记本上。核对41、验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋包装是否合格，标签填写是否齐全（供血机构名称及其许可证号、献血序列号或条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成份的制备日期及时间、有效期及时间、储存条件）等。按A、B、O、AB血型将全血及成份血分别储存于血库专用冰箱不同层内或专用冰柜不同格内或专用保存箱内。发放血液及成份血必须严格检查质量，如有任何疑问或异常情况的，一律不得出库。（2）供血、发血制度临床各科室用血需由主管医师在用血申请单上完整填写患者姓名、性别、年龄、科室、病床号、住院号、血液品种、用血量以及患者的输血史和输血前相关检查等，由主管医生及上级医师签字后随同病人标本由医护人员送血库检42、查，并登记签字。除急诊用血外，手术用血需于前一天上午的12时前将标本及申请单送血库备血，非急诊用血于当天上午连同用血申请单送血库。Rh（）患者用血需提前3-7天申请。成份血（血小板、洗涤红细胞）及50-100毫升少量装新鲜血、全血和ABO以外抗体的检查及特殊病例的用血等，请经管医护人员于上午九时前通知血库以便与血液中心联系供给。临床一次用血或备血量超过2000毫升时，要履行报批手续，需经血库医师会诊，由科室主任签字后报医务科批准备案（急诊用血除外）。但急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能43、性，并要求病人做输血前五项检查，由医患双方共同签署输血治疗同意书，资料随病历保存。发放血液及成份血，应严格执行查对制度（查对受血者的姓名、性别、科室、病床号、住院号、血型、血量和献血序列号、血液有效期及交叉配血结果等），准确无误时方能发出，并及时在出入库登记本上消帐。积极配合临床科室处理输血反应，并做好记录，必要时向科室负责人和医务科汇报。为保证临床用血安全有效，各科所要的血液一经发出后必须在半小时内输用，否则后果自负。血液一经发出不得退回血库。为保证医院和科室规章制度的执行，减少医疗供血联系纠纷，凡需要与血库联系的业务（查血型、配血、取血、标本送检等）须由本院医护人员联系办理。（3）输血技术44、操作及质量管理制度血型鉴定及交叉配血A.值班人员接受定血型、交叉配血标本时要双方当面逐项核对，符合要求才能接收，并按规定进行血型正、反定型，常规检查患者Rh（D）血型。进行交叉配血时，要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），正确无误时方可进行交叉配血。B.凡在我院需要输血的病人都按常规做抗体筛选试验，如抗体筛选阳性及交叉配血不符合时，需送血液中心参比室做进一步的抗体检查以寻求相配合的血液。C.两人值班时，血型鉴定及交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并认真填写试验结果。发血A.配血合格后，由医护人员到血库取血；B.取血与发血45、的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血袋条码号、血液有效期及交叉配血试验结果，以及保存的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。C.凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清；血袋破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞呈紫红色；过期或其他须查证的情况。D.血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。E.血液发出后不得退回。F.因特殊情况（病人已经死亡）未能输注的血液，应在30分钟内退回血库，经血库工作人46、确认血液仍保持原样可办理退血手续。退回的血液要在登记本上注明退血原因，并经严格鉴定后决定能否再用。凡退回的血液不能与其它血液混放在一起，应放在冰箱的专用地方，并有特殊标记。输血A.如临床发生输血反应通知血库时，值班人员应立即下科室观察病人，并积极协助临床医生分析查找原因，做好记录。B.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，及时报告医务科及血液中心，同时做以下核对检查：a核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；b用保存于冰箱中的受血者与供血者血样，新采集的受血者血样、血袋中血样，重测受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；47、c立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆观察血浆颜色；d立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；e如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；f尽早检测血常规、尿常规及血红蛋白；g必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素。C.对发生输血反应的病人应临床观察24小时，并做好输血反应分析记录。D.输血完毕，临床医护应将血袋送回血库保留24小时，血库将配血标本保留三天，以备查对。医疗技术临床应用准入管理办法（1）为了加强对本科医疗技术临床应用的管理，保障医疗安全，提高医疗质48、量，促进医学科学的发展，按照医疗机构管理条例和国务院长办公室公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革意见的通知（国办发200616号）的要求及有关规定，结合实际，制定本办法。（2）本办法所指的医疗技术，分为新技术和现有技术。其中，现有技术包括专项技术和常规技术。新技术是指在本范围首次应用与临床的诊断和治疗技术，包括下列项目：使用新试剂的诊断项目；使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；创伤性的诊断和治疗项目；生物基因诊断和治疗项目；使用生产高能射线设备的诊断和治疗项目；组织、器官移植技术项目；其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。专项技术是指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床49、应用的现有技术项目。常规技术是指专项技术以外的其他现有项目。（3）医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入。医疗技术临床应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。（4）申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的，应当提交下列材料：项目申请书；可行性研究报告，主要包括开展该项目技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容。申请开展新技术临床使用的，除提供上述材料，还需提供国内外有关该项技术援救和使用情况的检索报告及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。（5）申请新技术临床试50、用和专项技术临床应用的科室应当向科教科提交申请材料。科教科收到全部材料之后应及时将申报材料上报省卫生厅。（6）新技术临床试用期间，科教科应当组织专家进行跟踪评估，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。（7）科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。新技术自临床试用起3年内，科室应在每年1月底，将上一年度该项技术临床应用的评估报告上报科教科。（8）新技术临床试用或者专项技术临床应用时，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用并上报市卫生行政部门：发生重大医疗意外事件的;可能引起严重不良后果的；技术支撑条件发生变化或者消失的。（9）不得将获准临床应51、用的新技术和专项技术在其他机构进行临床应用，但紧急救援、急诊抢救的情形除外。（10）违反本办法规定的，按照医疗机构管理条例的有关规定处罚。（11）本办法由医务科负责解释。（12）本办法自2006年8月1日起施行。住院医师管理制度（1） 在科主任和主治医师的领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗及行政管理工作；（2） 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生；（3） 负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好晚间查房和巡视工作；（4） 协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作；（5） 组织病房出院及死52、亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作；（6）负责书写各种手术通知单；（7）实行24小时值班制；（8）住院医师原则上由在临床工作三年以上的医师担任，实行每半年至一年轮换一次。医疗质量管理制度（1）科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。（2）科室要建立健全质量保证体系，即建立科室质量管理组织，配备专（兼）职人员负责质量管理工作。（3）质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（4）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。（5）科53、室要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。（6）质量管理工作应有文字记录。（7）质量的检查结果与科室质控挂钩。医疗质量评估制度（1）为进一步提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，全面提高我科医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我科在本县的竞争力，加强临床、医技工作管理约束机制，结合工作特点制定本制度。（2）科主任对全科临床医生医疗质量进行定期和不定期抽查。（3）科室专家有责任在医务科组织下对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见。（4）每月组织实施医疗质量检查，每月召开一次医疗质量评估和反馈会，考评结果与科室质控挂钩。（5）科室医疗质量管54、理、医技质量、环节病历质量、终末病历质量、门急诊病历质量、门急诊处方质量的检查结果由医务科按相关规定报监审室进行扣罚。病案分析报告制度病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反映科室的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。制定病案书写质量分析、报告制度，由此进一步提高医疗质量已经成为广大医疗工作者的共同目标。所以，建立健全科室病案分析、报告制度是提高科室基础医疗质量的一项重要措施，在医院领导的高度重视和医务科的认真协调组织工作下，科主任的指示下，特制定如下措施：成立科室55、医疗质量控制小组。每个科室由科主任、护士长、科室成员3-4人组成，负责科室医疗质量管理，每月进行在架病历自我检查，主要抓环节质量。基本做法归档病历的检查、分析报告：每月由病案质量监控人员对住院归档病历分科室，由专人负责进行全部病案的书写质量筛查，重点筛查A.首页是否合格，是否有空项，住院天数准确与否，传染病记录正确与否，主诉是否能导致第一诊断（转科者为特殊情况）；B.病案项目是否齐全，顺序是否合格；C.各级医护人员签名是否到位；D.患者签署文件是否到位；E.是否有涂改，化验单粘帖是否规范；F.死亡病人是否有死亡讨论；G.手术病人的术前讨论等。检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施均形成书面56、报告的形式在医院简报上通报，同时实行奖惩，促进改进。实践证明，加强病案质量分析、报告工作，规范医务人员病案书写，对提高医疗质量技术水平起了很大的作用。在架病案质量的检查、分析报告：A.病案质量监控人员和科室医疗质量控制小组主要检查架上病历书写完成情况（查24、8小时应完成的书写内容是否完成了，查三级医师查房是否到位，查各项记录是否及时完成。）B.每个月科室病案质量监控员对在架及归档病历书写进行检查，考核情况使用医院统一制作的病案检查表格填写后报送医务科，以便兑现奖惩。科室质控员管理制度临床医疗质量是医院质量管理的核心，把好医疗质量关、加强病历质量的考核，是目前医疗质量管理工作规范化、标准化发展57、的重点，因此建立科室质控员制度即建立院、科两级病历质量管理制度是必要的。（1）每科设立病历质控管理员1名，配合科主任共同管理病历质量。（2）科室质控员资格要求主治医师以上人员，原则上相对固定，若遇特殊情况需要更换，名单报医务科存档。（3）按照中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的要求，对本科的在架病历及终末病历进行检查，结果向科主任汇报，医务科定期（每周）或不定期进行抽查，结果向科主任反馈。（4）所有出院病历质控员必须审核并签字。（5）科室质控员必须认真执行上级医师及科主任的指示，做好病历质控管理工作。（6）科室质控员每两周必须轮流参与医务科对全院各科在架病历的检查。（7）基础质量、环节质58、量、终末质量的考核结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院对科室的责任目标管理内容。处方管理规定（1）处方权的获得取得国家执业医师资格证并在我院注册的各级医师可写出书面申请，由所在科室主任同意，报医务科审核批准，登记备案，本人签字留样于医务科、门诊办和药剂科，同时由医务科为其刻制处方签名章后方能在我院开具处方。（2）处方书写规则患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩59、写名称或者使用代号；书写药品名称、计量、规格、用品、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。西药、中成药、中药饮片分别开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超60、剂量使用时，应当注明原因并再次签名。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内签字留样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（3）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定计量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。医嘱制度（1）医嘱一61、般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名确认。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。书写、执行医嘱必须签名并注明时间。（2）医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。如下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每一项医嘱只能包含一个内容。严禁未经诊察就开医嘱。|医院影视广告（3）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长和病房主治医师总查对一次。转抄、重整医嘱后，需经另一人查对，方可执行。（4）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清62、楚，并在护士值班记录上注明。（5） 试用期医师及实习医师的医嘱必须经上级医师签字后方可执行。出具病情、病假证明规定（1）本院住院医师以上人员（具有执业医师执业资格）方有权出具医学证明。出具证明时出具证明的内容必须与出具证明人员的专业及执业范围相符合。不能出具与自己专业不符的医学证明。（2）出具证明的医师必须坚持对病人进行认真检查后根据病情及医疗原则实事求是，认真开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊病人的病休证明一般不得超过三天，出院病人的病休时间以半月至壹月为限。住院医师所开病休证明不超过3天，主治医师不超过7天，主（副）任、科主任不超过14天。（3）证明盖章时门诊病人须63、持门诊病历，住院病人须审查出院证后方能盖章。在所开时限内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。（4）凡属诊断证明（用于退休、调换工种、意外事故等），须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。（5）健康体检者，由体检中心办理体检手续，并做出体检结论。（6）复学证明，复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。（7）违反本管理规定，影响恶劣并造成严重不良后果者， 依照执业医师法及有关法律法规进行处理。发挥中医药特色优势鼓励和考核制度为了进一步发挥中医药优势，走“名医、名科、名院”三名发展之路，充分发挥专科建设的带头使用，加强中医药特色疗法，特制定xx县中医医院老年病科中64、医药特色治疗管理制度：1、 建立专家小组：组长：李勇副组长：杜德慧小组成员：全体老年病科医护人员2、对全体医护人员实行中医药特色疗法理论及操作集中培训，要求全科医护人员全部掌握中医特色疗法相关理论及具体操作，做到医生能严格掌握适应症及能独立完成各种中医特色疗法，护士能严格执行医嘱，完成各项中医特色治疗。3、设立专门中医理疗室，理疗室由专人管理（张凯），理疗室严格执行消毒隔离制度。室内物品专人专管。4、制定每项特色治疗的治疗作用，适应症、具体治疗操作流程及注意事项等内容。5、定期评估每项中医特色治疗的治疗实施情况。进行针对性的修正和完善。6、鼓励非药物中医治疗，制定中医特色治疗应达到的客观指标，65、建立相应的考核制度确定的明显的中医药特色优势。7、进行中医特色治疗的宣传教育，普及中医药特色治疗。传染病工作制度1.工作制度（1）认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法。（2）按中华人民共和国传染病防治法规定的时限网络上报疫情。（3）不定期组织医护人员学习中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国卫生部令第37号。（4）参加省、市、县疾控中心的培训。（5）定期检查各临床科室疫情报告情况。（6）做好各项工作，接受上级部门的季度、年度及各项临时检查。（7）医院诊治传染病有关的科室应建立门诊日志、住院登记薄和疫情收报核对薄。门诊日志登记符合率达95%以上，项目完整率达100%。（8）建立疫情报告奖惩66、制度，坚持每10天一次的自查制度。对传染病疫情报告及时、准确、无漏报。2.传染病首诊负责制度（1）首次发现传染病的科室为首诊科室，第一个接待首次诊断传染病病人的医师为首诊医师。（2）凡本院的医生、检验、护士及防疫人员均为传染病法定报告人。（3）传染病报告人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，在甲、乙、丙类传染病报告时限内填写传染病报告卡送交预防保健科。（4）发现肺结核病人必须填写传染病报告卡及昆明市肺结核病人疑似病人转诊单。发现性病病人（淋病、梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染等）必须填写传染病报告卡及传染病报告卡艾滋病性病附卡。3.传染病疫情报告制度(1)按规定建有传染病疫情报67、告管理、奖惩、自查等制度。(2)按规定建有统一规范的报告卡、报告登记本等痕迹资料。(3)有上级主管部门督查记录和落实整改资料。(4)按规定时限进行网络直报，报告率100%，无漏报、迟报。4.传染病收报核对规章制度（1）履行职责的医疗、保健人员发现传染病病例后,在传染病报告时限内填写传染病报告卡送报预防保健科,逢节假日上报医院总值班由总值通知预防保健科医生收报。（2）疫情管理人员对传染病卡片进行审核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对准确无误后及时将疫情信息进行网络直报。（3）预防保健科疫情管理员每旬到科室检查门诊日志及出入院登记本，核对疫情报告登记情况，若有迟报、漏报应68、及时补报，并按照云南省中医医院疫情报告自查及奖惩制度执行。（4）疫情管理员每旬到辖区疾控中心核对卡片一次。5.传染病自查制度（1）传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理领导小组”负责。（2）负责报告人发现传染病时应及时、规范填写“传染病报告卡”，并报预防保健科。（3）责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即报告预防保健科。发现乙类、丙类传染病病人、疑似病人和规定的传染病病原体携带者后，按规定时限填写传染病报告卡，送交预防保健科。（4）疫情管理人员每旬检查门诊日志、出（入）院登记本后，对存在的问题进行登记，每月报质控办。（5）疫情报告管理领导小组除组织院内自查传染病漏报外69、，应配合市、区疾控中心进行漏报检查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。（6）疫情管理人员坚持每旬对本院的门诊日志和出（入）院登记等进行检查，并有检查记录，严防传染病的迟报、漏报。（7）医院质控办根据各科的传染病报告、门诊日志、出（入）院登记中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度进行处置。6.传染病疫情报告奖惩制度（1）履行职责的医疗卫生保健人员首次诊断传染病、传染病病原携带者、疑似传染病后，应立即填写传染病报告卡进行报告，漏报一例扣款50元，迟报一例扣款30元，若造成严重后果，则依据传染病防治法条款处罚。（2）门诊登记本、入（出）院登记本上登记的传染病、传染病病原携带者、疑似传染病，未填70、写传染病报告卡，也未报预防保健科，一经查实，均为漏报。（3）传染病报告时限应该按照：甲类传染病2小时内;乙类传染病24小时内上网报告;丙类传染病24小时内上网报告，超过时间未送预防保健科为迟报。（4）凡被查实为漏报、迟报的登记本，科室或者个人不得自行改动，凡自行改动者扣款增加2倍。（5）建立传染病登记交接簿，备齐传染病报告卡、肺结核转诊单等报告单备用。（6）医师开具有关传染病检验单及X光、CT申请单时，必须注意登记患者的详细地址，若有阳性结果，立即按时限报告疫情。（7）要严格执行门诊日志登记制度，不得涂改诊断，有误写者带教老师须用红笔修正，签全名，违者每例扣款5元。门诊日志、入（出）院登记本，71、检验登记本若缺少或者丢失，扣款100元。（8）传染病疫情报告卡上各项目要认真填写清楚，特别是地址一栏一定要按照以下要求详细填写：XX省XX市XX区（县）XX 办事处XX街XX号X幢X单元XX室，农村要填写到自然村，以便及时调查访问。（9）凡遇传染病报告病例，须详细填写门诊日志或者入（出）院登记本、传染病报告卡、传染病报告卡艾滋病性病附卡，各项目须填写完整，尤其要注意仔细填写：现住址、电话号码，填写不完整者每项扣款5元。疫情登记报告制度（1）认真贯彻执行中华人民共和国传染病法，以及上级卫生行政主管部门对疫情报告的规定和要求，建立健全疫情报告系统，在岗的医疗卫生保健人员均为疫情报告责任人，由医院防72、保科负责疫情报告工作。（2）各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病应立即报告，2小时内由医院防保科网络直报并报疾控中心；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病24小时内网络直报。（3）门诊医师接诊传染病人时，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，按传染病报告时限报医院防保科，病区各科室疫情报告员负责确认入院病人传染病的疫情报告工作。（4）为鼓励有关人员做好疫情报告工作，对及时准确填报疫情卡片的临床科室医师，由医院防保科统计，按照相关规定给予奖励。如漏报、迟报、谎报疫情，按照xx县中医医院疫情报告自查及奖惩制度执行。感染管理工作制度（一）医院感染散发病例73、报告制度 1.临床医师为医院感染病例的责任报告人，对医院感染病例做到早发现、早报告、早诊断、早治疗。2.临床医师发现可疑医院感染病例时应及时报告科主任，科内进行讨论确定是否为医院感染，当时不能确诊者要密切观察其病情变化。3.当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向科主任报告，并于24小时内填表报告感染管理科，科室应在感染管理科的指导下，积极查找感染原因，采取有效控制措施。4.确诊为传染病的医院感染，同时按传染病防治法有关规定报告和控制。（二）医院感染暴发报告制度1.科室在短时间内出现3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，科主任、护士长必须立即报告感染管理科，感染管理科及时报告主管74、院长及医院应急领导小组。2.经调查确认发生以下情形时，医院应于12小时内向云南省卫生厅和辖区疾病预防控制中心报告。(1)5例以上疑似医院感染暴发；(2)3例以上医院感染暴发;(3)由于医院感染暴发直接导致患者死亡；(4)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3.经调查确认发生以下情形时，医院应于2小时内向云南省卫生厅和辖区疾病预防与控制中心报告。（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4.确诊为传染病的医院感染暴发，同时按传染病防治法有关规定报告。（三）医院感染监测制度1.开展医院感染综合性监测和75、针对高危人群、高发感染部位及其医院感染危险因素的目标性监测。2.每年应结合医院实际制定医院感染监测计划并付诸实施。3.加强对手术室等医院感染重点部门的环境卫生学监测，当出现医院感染暴发流行时，及时进行相关监测。4.开展医院感染患病率调查，了解住院患者医院感染患病率情况。5.调查临床抗菌药物使用，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。6.开展多重耐药菌的监测，对多重耐药菌感染患者及时采取相应隔离措施。7.建立科室感染管理监控小组，负责本科室的医院感染监测工作,临床医师发现医院感染病例应及时报告。8.监测中发现问题，及时向医院感染管理委员会报告，及时反馈相关科室并采取针对性的预防与控制措施76、。9.对监测资料进行总结分析，每月向医院感染管理委员会报告监测结果，每季度向全院临床科室反馈监测结果和分析建议，每年对监测资料进行总结分析评估。10.医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。（四）消毒灭菌效果监测制度1.对灭菌质量进行物理监测、化学监测和生物监测，监测结果应符合国家标准。2.监测结果不符合标准的灭菌物品不得发放和使用；应尽快查找原因进行改进，直至监测结果符合要求。3.生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应尽快查找不合格的原因，经改进后，生物监测连续三次合格方可使用。4.压力蒸汽灭菌器每锅进行物理监测，并详细记录，每包进行化学77、监测 ，每周进行生物监测一次 。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用，B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。5.灭菌器新安装、移位和大修后的监测应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合GB18278的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。6.过氧化氢等离子体灭菌的监测，每次灭78、菌进行物理监测，每个灭菌包内外进行化学监测 ，每天进行生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。其他类别的灭菌器按照相应的要求进行监测。7.快速灭菌器应进行物理监测、化学监测，每周进行生物监测1次。8.使用中的消毒剂、灭菌剂按规定进行生物和化学监测。9.紫外线灯管消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，必要时进行生物监测。10.每季度对各种消毒后的内窥镜进行监测1次，不得检出致病微生物。11.每月对各种灭菌后的内窥镜、活检钳进行监测1次，不得检出任何微生物。12.每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时进行监测 ，当检查结果超过规定标准值时须积极查79、找原因，经改进后再次复查直至合格。13.每季度对手术室、人流室、重症监护病房、血液透析室、口腔科等部门的医务人员手进行消毒效果的监测。14.监测资料和记录的保留期应3年。（五）消毒灭菌制度1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。4.可重复使用的医疗器械、器具和物品，使用后先彻底清洗，再消毒或灭菌；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品使用后先消毒，彻底清洗后再次消毒或灭菌。5.耐热、耐湿物品的灭菌首选压力蒸汽灭菌；80、油剂、粉剂、膏剂等首选干热灭菌；不耐热手术用品的灭菌选用冷灭菌方法或化学灭菌处理。6.化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌剂和高效、中效、低效消毒剂。使用时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度。更换消毒剂时必须对容器进行灭菌处理。7.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、麻醉机管道等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。8.一般情况下物体表面、地面湿式清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，立即消毒处理。清洁用具使用后应先消毒、清洗，再晾干。（六）无菌技术操作制度1.进行无菌操作前，工作人员必须戴好帽子、口罩，洗手，必要时穿无菌衣，戴无菌手81、套等。2.无菌操作环境要清洁，并根据需要控制人员流动,在无菌操作前30分钟停止清扫地面。3.使用无菌包时应检查无菌包的名称、灭菌日期，查看化学指示胶带变色情况，包布是否干燥无破损等，合格后方能使用。4.取放无菌物品时，工作人员面向无菌区，夹取无菌物品时必须使用无菌持物钳。5.每个容器中只能存放1把持物钳, 用后应立即放回容器内,如果必须远距离夹取无菌物品应连同容器一起搬运，就地取出物品。6.无菌物品一经取出，不可再放回无菌容器内,疑有污染或已被污染应立即更换重新灭菌。7.无菌物品一人一用一灭菌。8.无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。9.无菌操作时，如果所备物品未使用完，应视为已被污染82、，不可放回无菌容器内。10.无菌物品按有效期或失效期先后顺序放置于无菌柜内，过期或包布受潮均应重新灭菌。（七）隔离预防制度1.在标准预防的基础上根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），采取相应的隔离与预防措施2.严格执行预检分诊制度，及时发现传染病患者或疑似患者，及时采取隔离措施。3.传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间并加强管理。如条件限制同种病原体感染患者可安置于一室。4.呼吸道传染病应尽快转送至有条件收治的医院，注意转运过程中医务人员的防护。5.隔离标识：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。6.一般诊疗活动时，医务人员佩戴83、纱布口罩或外科口罩。7.医务人员在手术室工作或护理免疫功能低下患者,进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩。8.医务人员进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时，应戴护目镜或防护面罩。9.医务人员近距离接触经空气、飞沫传播的传染病患者时，应戴护目镜或防护面罩。10.医务人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴手套。11.医务人员根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服等防护用品。12.对特殊病原体的隔离防护，按国家相应医院感染控制指导原则执行。（十）抗菌药物应用管理制度1.医院药事管理专业委员会负责全院抗菌药物合理应用的培训、指导、咨询工作，对不合理用药情况84、提出纠正与改进意见。2.抗菌药物实行分级管理制度，分非限制使用、限制使用、特殊使用。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。3.临床医师应严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 4.住院病人在开始抗菌治疗前，应先留取相应标本送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果，同时开始抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。5.临床医师应根据各类抗菌药物抗菌谱、抗菌活性、药代动力85、学、药效学特点、细菌耐药情况、不良反应等因素综合考虑，并要根据病人的生理特点、感染部位等具体情况制订个体化给药方案，注意剂量、疗程和给药方法，努力减少和避免产生耐药菌株。6.严格掌握抗菌药物联合应用及预防应用的指征；外科系统提倡围手术期预防应用抗菌药物。 7.应用抗菌药物期间应密切观察病人有无菌群失调，及时调整用药方案。 8.严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药。9.抗菌药物集中招标采购，由药剂科统一购入，临床科室不得擅自购入。（十一）医疗废物管理制度1.医疗废物产生地点应有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。2.科室产生的医疗废物按医疗废物分类目录规定的类别分类收集。3.传染病病人的生86、活垃圾按医疗废物处置。4.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标志的规定的包装物或者容器内。5.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。6.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。7.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。8.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。9.批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。1087、.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。11.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。12.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，及时运送至医疗废物暂时贮存间密封。13.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。14.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。15.包装物或容器的外表面被感染性88、废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。16.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应有警示标识，在包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。17.运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至暂时贮存地点。18.运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。19.运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。20.运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、89、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。21.医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。22.将医疗废物交由取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。23.科室应对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。24.医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。25.禁止转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和90、生活垃圾。（十二）医务人员手卫生制度1.洗手与卫生手消毒设施（1）采用流动水洗手，手术室、血透室、重症监护室、检验科、供应室等重点部门采用非手触式水龙头开关。（2）配备皂液洗手，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒，皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。（3）配备洗手后的干手物品或者设施，避免造成二次污染。（4）应配备合格的速干手消毒剂。（5）手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。2.外科手消毒设施（1）应配置洗手池。洗手池应每日清洁与消毒。（2）水龙头开关应非手触式。（3）配备皂液洗手，盛放皂液的容器为一次性使用。（4）配备手刷等清洁、揉搓用品，一用91、一灭菌。（5）手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。（6）手消毒剂采用一次性包装，出液器采用非手触式。（7）干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。（8）应配备计时装置、洗手流程及说明图。3.洗手与卫生手消毒（1）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（2）在下列情况下，医务人员要洗手或使用速干手消毒剂。直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后、接触患者的血液、体液、分泌物、伤口敷料等之92、后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。（3）医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（4）医务人员洗手方法:六步洗手法（5）医务人员卫生手消毒应遵循以下方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照医务人员洗手方法、揉搓的步骤进行揉搓。揉搓时保证手消毒剂量完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（十三）医务人员职业暴露报告处置制度1.医务人员在工作中意外被病人的血液、体液污染了皮肤粘膜或者被污染了的针头及93、其他锐器刺伤皮肤,应立即实施局部处理措施，第一时间报告科主任或护士长，报告感染管理科，同时填报锐器（针刺）伤登记表。2.应尽可能对暴露源进行血源性传播性疾病血清学检查。3.如暴露源为HIV阳性，暴露者应在1小时内到门诊西药房或中心西药房服“双汰芝”1粒，及时到xx县疾病预防控制中心对其暴露级别进行评估和确定，填报艾滋病职业暴露个案登记表。4.如暴露源为HBV阳性，暴露者应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。 5.如暴露源为梅毒抗体阳性，暴露者应在24小时内进行相应阻断治疗。6.感染管理科及时将医务人员发生的职业暴露情况报告主管院长，对暴露者按规定进行相应血清学追踪检测。（十四）医务人员医院感染94、知识培训制度1.建立科室感染管理专职人员岗位培训制度，专职人员应定期参加全国或全省的医院感染知识培训，不断提高业务水平。2.定期对医院工作人员进行预防和控制医院感染相关知识的培训。3.医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。4.工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确应用。5.对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染相关知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。（十五）门（急）诊医院感染管理制度1.医护人员进入诊室，应衣帽整洁，执行标准预防措施,为病人检查、治疗前后洗手或用快速手消毒剂擦手。 2.在95、实施标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取相应的隔离防护措施。3.建立预检分诊制度，传染病病人或疑似病人，到指定隔离诊室诊治，做好必要的隔离防护与消毒措施。4.抢救室、治疗室、输液室每天空气消毒并有记录。5.诊室开窗通风，必要时紫外线照射消毒，保持室内清洁卫生，诊断桌面、地面湿式清洁擦拭。当地面、物体表面受到血液、体液、分泌物等污染时，及时用消毒液擦拖或喷洒。6.各种急诊抢救包、治疗包、检查包经压力蒸汽灭菌后备用，一用一灭菌。7.吸氧导管一次性使用，湿化瓶一人一用一消毒，消毒后干燥备用。8.压舌板一用一灭菌，体温计、雾化吸入螺纹管、吸引瓶等一用一消毒，消毒后干燥备用；诊脉枕应定期更换,清洗消96、毒。9.血压计袖带、听诊器保持清洁，若遇污染应及时清洁消毒。若被血液、体液污染，血压计袖带应在清洁的基础上用消毒液浸泡消毒后再清洗，晾干备用，听诊器可在清洁的基础上，用75%乙醇擦拭消毒。10.隔离诊室用物（包括普通诊室接触过传染病病人的用物），按消毒-清洗-消毒或灭菌程序进行。11.医疗废物按“医疗废物管理制度”执行。(十六)治疗室医院感染管理制度1.布局合理，分清洁区、污染区，标志明确。室内保持整洁，物品摆放有序。2.工作人员进入治疗室，应衣帽整齐，严格执行无菌技术操作规程。3.备有治疗车，车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。4.无菌物品按灭菌日期依次放入无菌专97、柜保存，过期必须重新灭菌，做到无菌物品一人一用一灭菌。5.无菌物品一经打开包装，使用时间不得超过24小时。6.消毒液按规定使用及更换，按要求监测有效浓度并记录。7.碘酒、酒精应密闭保存，容器每周灭菌2次同时更换消毒液。经灭菌干罐存放的持物钳（镊），限4小时内使用。 8.操作结束后及时清理物品，保持室内整洁。9.每日用紫外线照射消毒1次，并做好记录。10.每周对无菌物品的有效期进行检查，防止过期，及时补充一次性医疗用品，保障使用。11.每月进行一次空气培养，保证卫生质量达标。12.医疗废物按“医疗废物管理制度”执行。（十七）病房医院感染管理制度 1.在感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测98、，按要求报告医院感染病例，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。2.患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。3.病室每天定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面及物体表面湿式清洁；被血液、体液污染时，及时消毒。4.病人衣服、被服每周更换1次，被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房内清点更换后的衣物。5.病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一柜一抹布。扫床巾、抹布用前消毒液浸湿，用后消毒液浸泡消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。6.各种治疗用品病人用后立即消毒处理。7.对各类监护仪器设备定期清洁和消毒。8.氧气湿化瓶每天更99、换并消毒处理，干燥保存，湿化液每天更换。9.治疗室、病房、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。10.对传染病病人或疑似病人，严格按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离措施。11.医疗废物按“医疗废物管理制度”执行。职工考勤制度1.科室应严格对每一位工作人员进行考勤。2.在科室上班的所有人员（包含教编老师、外聘专家、全返聘专家、轮转生、合同制人员等）均应考勤。3.考勤内容含出勤、迟到、早退、补休、病假、事假、旷工等。4.各科外出进修学习、下乡人员（不论时间长短）都应如实考勤。5.各科应相对固定考勤人员，每月考勤统计后经科主任、护士长审核签字。6.每月3日前（遇节100、假日顺延）科室考勤员向人事科上报上月考勤。医务人员医德规范1.救死扶伤，实行社会主义人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。3.文明礼貌服务。举止端庄，语言文明；态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4.廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。5.为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。6.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。医德医风建设实施细则1实室科考核，由科室医德医风评价小组负责对本科室人员进行考核，依据医101、德医风考核标准逐一打分，并将医德教育考试成绩，奖惩情况一并记入医德档案。2坚持定期考核与平时考核相结合。医德医风工作，党、政、工、团齐抓共管，做好日常工作，坚持平时检查考核，做好考核记录。3每月根据纪监审室综合分析报告，突出的问题依据医德医风有关制度或规定作出处理。4科室设立意见簿。5.医德医风考核成绩与奖金 挂钩并按照医德医风奖惩办法进行表彰或惩处。6.医务人员一律实行挂牌服务，接受病人监督。胸牌贴本人彩照，姓名，职称、科别、编号应填写齐全。 加强医德医风建设措施1.每年制定医德医风建设计划，并将其纳入综合目标责任制，与医务人员的岗位责任制联系起来，与奖金挂钩。2.组织职工认真学习医德规范、102、实用医学伦理学，结合政治教育对职工进行系统的医德教育，注意抓典型，以点带面。3.大力提倡四种精神，即主人翁精神、奉献精神、艰苦奋斗精神及团结协作精神。积极开展全程优质服务活动，努力培养有理想、有道德、有文化、守纪律的新一代医务工作者。4.认真抓好新调入职工和新分配入院的大中专毕业生及实习学生的岗前教育，不断提高他们的思想政治和业务素质。5.彻执行上级关于加强职业道德和行风建设的有关规定。抓典型树新风，及时对好人好事进行表扬，弘扬正气。及时坚决查处各种违反职业道德的不良行为。门诊医师文明服务规范（1）基本要求:医德高尚，作风严谨，技术求精，态度亲切。（2）操作规范准时上班，准时开诊，仪表端庄，挂103、牌上岗，不擅自离岗。严格执行门诊工作制度和首诊医生负责制，对急危重病人首诊医生必须与本科上级医师或有关部门及科室联系，及时处理。严格执行技术操作规范，认真询问病史，认真进行体格检查，对特殊药品、特殊检查，须向病人讲清有关注意事项。为医清廉，做到三不 (不开人情方，不以权谋私，不接受病人钱物)。（3）使用文明语言，态度和蔼、语气温和、解答耐心，不顶撞病人，不讲刺激性语言，不讲职业忌语、禁语，严禁与病人争吵。（4）便民措施文明行医，礼貌待人，不敷衍或推诿病人，有问必答，百问不厌。仔细询问病情，合理检查，合理用药，合理出具病假证明。开出处方后，告诉病员具体用药方法及注意事项。对年幼、急危重病以及远道104、而来有特殊困难的病人，应予以优先照顾。做好防病治病的卫生宣教工作。 病房医师文明服务规范（1）基本要求:医德高尚，作风严谨，技术求精，态度亲切。（2）操作规范准时上班，仪表端庄，挂牌上岗，上班时不吸烟，不擅自离岗。因故离开，须有行踪。严格执行三级医师查房制度，住院医师每日查房二次，主治医师每日巡视病房一次，主任医师每周查房一次。对急危重病人必须及时查房。科间会诊二天内完成，急诊会诊随叫随到。严格执行技术操作规范，认真询问病史，认真进行体格检查，认真观察病情，做好交接班记录，危重病人床边交班。为医清廉，做到三不 (不开人情方，不以权谋私，不接受病人钱物)。（3）使用文明语言，态度和蔼、语气温和、105、解答耐心，不顶撞病人，不讲刺激性语言，不讲职业忌语、禁语，严禁与病人争吵。（4）便民措施有请必到，应诊不拒。有问必答，百问不厌。接待病人及家属耐心，解释病情详细。急危重病人，及时救治。经常巡视病房，关心、爱护病人。护士文明服务规范（1）基本要求:仪表端庄，操作规范，态度和蔼，技术娴熟。（2）操作规范准时上班，仪表端庄，挂牌上岗，上岗不佩带外露首饰。不涂指甲油，不干私活，不聊天，不擅离岗位。保持病区安静、整沽，舒适。做到走路轻，讲话轻，操作轻。工作室物品放置有序，抢救器械和药品呈备用状态。严格执行消毒隔离制度和无菌操作常规及三查七对，不发生差错、杜绝责任事故。做好分级护理和基础护理，无因护理不当106、而发生褥疮。病人随叫随到，有问必答，经常巡视病房，密切观察病情。（3）使用文明语言，态度和蔼、语气温和、解答耐心，不顶撞病人，不讲刺激性语言，不讲职业忌语、禁语，严禁与病人争吵。（4）便民措施对入院病人做好相关情况介绍。为老、弱、残、危重病者排忧解难。病房清洁工文明服务规范（1）基本要求:工作认真负责，服务热情周到。走廊环境整洁，病房窗明几净。（2）操作规范准时上班，不留长指甲，不干私活，不聊天，不擅离岗位。病房无四害，走廊环境整洁，无烟蒂痰迹，床头柜保持清洁。厕所做到三无(无恶臭、无垢、无外溢)。保持病区安静，做到走路轻，谈话轻，动作轻。坚持两送到床边(送水、送便器)，做好各种检查标本的递送107、工作。做好盆具、便器、痰杯、橡皮布、污物桶等的消毒工作。按要求进行污物处理。（3）使用文明语言，态度和蔼、语气温和、解答耐心，不顶撞病人，不讲刺激性语言，不讲职业忌语、禁语，严禁与病人争吵。（4）便民措施主动帮助病人和家属排忧解难。为出入院病人提供方便，接送病人做到热情、周到、安全。医患沟通制度为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，进一步规范医疗行为，确保医疗安全，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐的医患关系放在第一位，真正做到“以病人为中心，不断提高医疗服务质量”，从更深层次上防范医疗缺陷、医疗纠纷的发生，特制定如下医患沟通交流制度：1.沟通时间（1）入院108、前沟通门诊医生在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收住治疗。在此期间门诊医师应与患者或家属进行沟通，征求患者家属意见，争取患者家属对各种医疗处置的理解，并将沟通内容记录在门诊病历上。（2）入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者家属进行有关疾病相关内容的沟通。平诊患者的首次病程记录和医患沟通，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据病情严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者家属进行正式沟通。病房接诊护士应在患者办理入院手续时与患者家属进行关109、于入院告知相关事宜的沟通。（3）入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。（4）住院期间沟通患者住院期间应由主管医生根据患者病情随时与患者家属进行关于病情变化的沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病转归的及时沟通；输血前沟通以及医保患者使用医保目录以外的诊疗项目或药品前约沟通等。对于输血前的沟通，应向患者或家属明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。（5）出院时沟通110、患者出院时，医护人员应向患者家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。2.沟通的内容（1）诊疗方案的沟通，包括既往史、现病史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断；拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；初期预后判断等。（2）诊疗过程的沟通 医护人员应向患者家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，充分听取患者家属的意见或建议，回答患者家属提出的问题，增强患者家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险111、性的了解，并将其有的放矢地介绍给患者家属，使患者家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。（3）机体状态的综合评估根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。3.沟通方式患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录和护理记录上。（1）床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者家属112、进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院12小时内，应向患者家属介绍医院及科室概况和住院须知，沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。（2）分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者亲属的文化程度及要求不同，采取不同的方式沟通。对于已经发生的纠纷或出现纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者的病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式沟通；对于治疗风113、险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医护部，由医疗行政人员组织有关人员与患者家属进行沟通和律师见证，签订医疗协议书。（3）集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人家属的提问。每个病房每月至少组织一次集中沟通的会议，114、并记录在科室会议记录本上，沟通地点设在医护人员办公室。（4）出院随访沟通对已出院的患者，医护人员采取电话随访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。对患者出院后延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流、也有利于培养医院的忠诚患者。4.沟通的方法与技巧（1）沟通方法预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现医疗风险或医疗纠纷及投诉苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交115、流工作。变换沟通者：如责任医师与患者家属沟通有困难或有障碍时，另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间、医护之间、护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者家属的感性认识，便于患者家属对诊疗过程的理解和支持。（2）沟通技巧与患者家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态116、，并本着诚信的原则做到以下几点：一个技巧：多听病人家属说几句，尽量让病人家属渲泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受 ；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪，刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业术语；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。5.沟通记录每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内117、容有沟通的时间、地点、参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。外出进修管理制度1.每年科室必须按相关通知要求，作好次年外派进修人员计划报科教科，以便审批。未申报进修计划的科室，原则上年度内不安排外出进修。若有特殊情况者，应逐级审批，待批准后，方能外派进修。2.科室选派外出进修人员，必须具有良好的思想素质和业务素质，爱岗敬业，乐于奉献，且身体健康、能集中时间和精力坚持进修学习结束者。3.批准外出进修学习（时间3个月以上）的人员，必须遵守所在进修单位各项管理制度和操作规程，积极参加政治学习和业务学习。4118、.进修人员一般情况下不得在进修期间请假或无故离院。若有特殊原因应按相关规定向所在进修单位和医院相关部门请假，待批准后，方能离院。5.外出进修人员进修结束回院后，必须尽快到医务科办理进修结束登记手续，即将进修（结业）证书复印件及考核成绩表原件交科教科备案。6.专科、专项进修人员外出进修回院后，需开展相关工作，否则进修费用由科室及个人承担。所有专科进修人员原则上必须在本专科从业不低于2年，初职人员原则上不外派到省外进修。7.凡外派进修人员回院后,因特殊原因需调离医院到外单位工作者，必须退还医院为其支付的全部进修费用和车旅费等相关费用。8.凡由医院批准派出进修学习的人员，进修3个月以上的，在省内进修119、者，医院给予每人每月补助100元（轮转生除外）；在省外进修者，医院给予每人每月补助200元。所有学习费用算为科室成本。超过55周岁者不再外派进修。9.服从医院、科室的安排，不得随意更改进修计划及进修专业，无故不得中途终止或随意延长进修时间。10.科室在上报次年进修计划时，需详细注明进修项目、地点、时间起止年月、拟进修费用，否则不予审批。11.已纳入进修计划的人员，确因特殊情况当年不能完成进修任务者，需报科教科，纳入下一年进修计划以备审批。进修人员管理制度1.进修人员的管理工作由医务科具体负责。医务科须严格掌握进修人员条件，认真执行进修工作有关规定。对来我院进修的人员，相关科室要选派有经验并具有120、高年资住院医师以上职称的医务人员作为其指导教师。2.凡申请到我科进修的人员，必须具备中专以上学历，初级以上职称，从事临床工作2年以上，并且取得执业医师（助理执业医师）资格或执业护士资格，按规定已依法注册的在职医务人员。报到时需出示医师资格证及医师执业证原件，并提交复印件各一份。3.为了有计划地安排进修人员的教学工作，必须事先填写进修申请表，经相关部门批准后送交医务科，经审核同意后，方能来院进修。4.凡申请到我科进修的人员应按通知时间来院报到，有特殊情况不能按时报到或不来进修者，宜事先告之，否则作自动放弃进修处理。报到后，无论何种原因终止进修者，均不再退还进修费。5.进修人员持科教科开具的入科通121、知到相关科室报到，严格遵守医院的各项规章制度，参加医院安排的各项医疗工作和组织的学习等相关活动。6.进修人员要服从医院、科室的安排，不得随意更改进修计划及进修专业，无故不得中途终止或随意延长进修时间。若选送单位要求提前结束进修者，不退进修余款，报经科教科批准，并办理好相关手续后，方得离院。进修期间不安排到外单位参观学习，不安排探亲假、寒暑假及外出参加学术会议等。7.进修人员病事假3天以内由所在科室科主任批准，37天经科室同意报医务科批准。7天以上需选派单位公函（注明请假事由）同意，报医务科批准后方可离院。进修期内事假累积超过半月，病假超过1个月，无故不上班1周，擅离工作岗位1天以上者，则取消进122、修资格，并把情况向原单位通报，不退进修余款。8.进修人员报到时，须一次付清全部进修学习费，住宿需自行解决，医院不作安排。进修人员需自备工作服、听诊器、生活用品等。9.进修人员在进修中从事的医疗活动，由所在临床科室科主任和带教老师负责。进修期间丢失或损坏仪器设备，按价赔偿。10.进修人员在进修期间，不得向病人或其家属出卖自制药、假药、劣药、一但发现，终止其进修资格，并把情况向原单位通报。若造成较严重影响或后果者，医院将有权向有关部门报告，追究其相关责任。11.进修人员在工作中有表现突出者给予表扬，医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见，退回原单位处理。 12.医院不负责进修期间的进修人员卫123、生津贴、夜班费等经费补助。临床带教工作管理制度1.临床带教教师上岗条件及资格认定办法为进一步加强临床实习医生的管理，使教学工作全面上水平，做好临床带教教师的资格认定，临床带教教师上岗条件及实施办法如下。（1）上岗条件坚持党的四项基本原则，思想品德良好，作风正派，工作责任心强，具有一定的工作能力。具备主治医师及以上职称的临床医生，已取得教师资格或相当于主治医师资格，经医院临床带教督导组考核合格者。中医及中西医结合基础理论扎实，中医理法方药基本概念清楚，具有丰富的临床工作经验，临床基本技能操作娴熟。（2）资格认定办法首先由科室推荐，根据本人一贯表现及既往带教经验，经过临床教学部临床教学督导组统一考124、核，条件合格者，授予临床带教资格。取得资格的临床医师要认真组织临床带教，较好地完成临床带教任务，不断进行知识的更新，采用部内统一组织学习与自学相结合的方式，不断完善自身的知识结构，更好地适应新形势的要求。对于临床带教的质量要有相应的检查，每年实习医生的临床毕业技能考核与带教教师的奖惩密切相关，对于表现优秀者，可给予一定的奖励（从本科带教费中支付），对于实习医生毕业考核不合格者，如与教师带教相关，应视情节轻重，予以一定的批评、教育，甚至暂时取消其带教资格。凡未取得带教资格的人员不得上岗。3.带教的有关规定（1）床位管理：实习医生在老师的指导下负责管理床位6张。（2）教学查房：每2周一次，由副主任125、以上医师主持。（3）实习病区小讲课：每周一次，在主讲教师充分准备的基础上进行。（4）组织疑难病例讨论：实习科室或病区每周一次，并做好讨论记录。（5）实习考评方法：实习结束时，实习医生应填写好实习手册有关栏目，交带教教师批阅。带教教师应根据实习医生思想品德情况，出科考核情况，按时填写考核手册，实事求是地评定实习医生的实习情况，写出评语，教研室主任签字。按学院教学管理部门有关要求将教学实习与毕业实习成绩分别登录。教学查房制度1.教学查房的作用（1）教学查房可以结合临床实际分析讨论病情，检查临床诊断治疗及护理工作情况，从而有助于提高医疗及护理工作的质量。（2）教学查房是医院临床科研培训各级医师，特别126、是培训实习医生、进修医师和毕业后的初级医师的重要方式。它通过理论联系实际，收到较好的教学效果。（3）通过教学查房可以检查医护人员的医疗作风和医德，有利于培养良好的医风和树立高尚的医德。（4）通过教学查房可以促进各级医师的业务学习，活跃医院的学术空气，提高专科技术水平。2.教学查房的方式方法教学查房一般由科室主任（或副主任）承担，可在病房内以临床查房方式进行，由住院医师报告病历，然后检诊病人，并分析讨论。在教室或会议室内进行教学查房可利用幻灯、投影仪等影视工具以更清晰的表达病历、介绍文献资料等，来丰富讨论内容，提高讨论质量，加强讨论效果。3.对教学查房教师的具体要求（1）经常深入病房了解重点病人127、病情；（2）检查重点病人病案记录质量；（3）审查重点病人的诊疗计划；（4）检查护理工作质量；（5）查房前根据对重点查房对象的了解，进行查房的准备，查阅必要的文件，制定必要的图表，做好讨论提纲或定好腹稿；（6）查房是采用主任讲解与集体分析讨论相结合，通过提问、启发下级医师踊跃讨论；（7）指定住院医师或主治医师在查房前准备发言讨论或担任重点发言（可指定参考文献）以提高下级医师的临床教学能力；（8）查房中注意培养下级医师的医德医风，学者风度、钻研精神和临床研究兴趣，做到言传身教；（9）教学查房的病例选择最好能达到既解决临床实际问题，又达到临床教学目的。故一般多选择特殊病例、疑难病例或典型病例作为临床128、教学查房对象；（10）临床教学查房结束时，科主任应就查房做出结论，内容包括诊断治疗方案，查房后的诊疗计划，以及有关诊疗技术和其他临床工作的评价和指导性意见等。实习生管理制度1.实习生来科实习，由所在学校制定实习计划，科教科、研究生科根据本院实际情况统一规划安排。任何科室或个人未经批准，不得擅自接收实习人员。私自接收实习人员，一经发现，将按医院有关规定进行处罚。科教科、研究生科应按实习大纲安排实习时间表，如遇特殊情况应作适当调整和安排。2.科室要指定专人负责实习生的带教管理工作，做好实习生进科前培训，指派责任心强、有经验的医师进行带教，并及时解决实习生在实习期间所遇到的学习上的困难。实习生应在指129、导老师指导下进行实习和工作，指导老师应严格把关逐步培养学生独立工作能力。 3.实习生应严格考勤制度，病、事假3天以内由科室同意，科教科、研究生科批准；3天以上须由所在院校正式函电证明，报科教科、研究生科备案。实习学生本人的请假函电一律不准假。返回医院后应到科教科、研究生科销假。无特殊情况事假累计超过一个月者将取消实习资格。4.实习生每结束一科实习时，该科要负责进行平时考核和出科考试，对实习生的工作态度、医疗作风、理论知识、病历质量、技术操作等进行全面评价，并将其成绩记入实习考核表中。实习生转科时由带教医生及科主任做好转科考核及书面鉴定后，由实习小组组长到科教科、研究生科办理转科手续。5.带教教130、师必须要求实习生跟随自己从事一切医疗活动，实习生进行的一切操作均应亲自指导带教。带教老师对实习生完成的住院病历和各种医疗文书，应及时、认真修改。实习医生不得独立进行医疗活动，实习生无处方权。实习生在实习期间如表现好，应给予表扬，有突出贡献者将给予奖励。如学习态度恶劣或犯有严重错误者，将退回学校处理。6.科室对实习生要严格要求，实习生实习期满，由有关科室和科教科、研究生科做好考核及书面鉴定。实习生入科要求及出科考核制度1.入科要求（1）实习学生到科后，科室进行科前教育。科室带教秘书向实习学生简要介绍本科室基本设置，结合本专业特点说明学习重点，并对实习纪律作具体要求，将实习学生分配给各带教老师，带131、教秘书需作具体登记（包括实习人员名单、实习时间、带教老师安排情况）。（2）实习学生在科室期间，要求各带教老师加强对实习学生的管理，严格考勤制度，并由带教秘书作监督管理。（3）各带教老师应针对本科室、本专业具体情况，并结合实习学生的能力情况，加强学生的业务能力培养，要求学生掌握本专业常见病和急重症的诊断、鉴别诊断及诊断原则；熟悉常见病危重症的诊断方法及急救处理。并完成相关医疗文书的书写。（4）带教秘书应对教学讲座作具体时间和内容的安排，可指定带教老师做具体讲课，要求两周一次，并有具体记录。结合科室具体病人及病种，加强教学查房管理（要求每周一次），疑难病案讨论制度（要求每月两次），并有具体记录。2132、.出科考核（1）实习学生在本科室学习临近结束时，各带教老师应对该学生具体学习情况作总结，并填写相关出科鉴定表。（2）带教秘书应组织相应考核，包括病历书写、相关实践技能操作或试卷问答，相关考核应有评分标准，并对具体考核成绩作登记，并留考核资料及数据以备查。（3）所有考核资料及数据应作系统归档管理，建立实习学生出科考核资料库。临床见习学生管理规定1.临床见习课时安排临床见习课时由教研室按照教学大纲安排，以班为单位指定一位带教老师，每班按人数分组，每组不超过10人。由于班级较多，可根据实际情况安排在门诊及住院部见习。2.临床见习要求见习学生进入临床，必须在带教老师（或医生）指导下，进行学习和诊疗工作133、。熟悉见习科室常见疾病的中医诊断与辨证论治。包括常见疾病病史的询问、常用的检查方法、常见疾病的辨证要点及处方用药等。了解门诊及住院病历的书写要求和书写格式。主要是参看带教老师书写的门诊病历，也可以在住院部参看住院病历。见习学生可以负责管理若干张病床，与实习医生重叠，但所写的临床记录，只作为学习之用，不作为医院正式病历。见习学生无处方权。见习学生必须遵守医院各项规章制度和临床科室制订的制度等。对病员进行体检、询问病史时，要认真贯彻保护性医疗制度。严格执行消毒隔离制度。 xx县中医院老年病科医疗组绩效工资考核方案 为促进科室发展，充分调动医务人员工作积极性，本着“公开、公平、公正”的原则，体现“多134、劳多得，奖优惩劣”，兼顾效率、质量、医德医风，特制定本方案。本方案考核内容为：出勤、主管病人数量、医疗收入、中医治疗费收入、饮片收入等四方面。医德医风、医疗质量在平时工作中考核，按老年病专科管理制度及补充奖惩规定、指标奖惩、病案质量有关规定进行即时处罚或扣除绩效工资。一、各考核内容所占比例：1、出勤：20%，按实际出勤时间计算。2、主管病人数量：20%，按出院病人数量计算。 3、医疗收入：20%，不包括内容：所有药费、血费、材料费、针灸康复科费用、出诊车费，凡不属于本科收入的均不计入。 4、饮片收入：20%。 5、中医治疗费收入：20%。 二、部分指标奖惩：1.病床使用率：以占床天数22.5天135、/床/月床位数为基数，每增加1天，奖励5元。每减少1天，扣除5元。2.病床周转次数：每季度病床周转次数100%，每增加一次奖励100元，每降低一次扣除100元。3.平均住院日：以8天为基数，每减少1天，每人每天奖励5元，每增加一天，每人每天扣除5元。4.住院总费用：以4000元/人为基数，超出部分按20%从奖金中扣除.5.药品比例：严格执行46%药品比例规定，以45%为基数，每降低1%，奖励100元，46-47%不奖不扣，从47%后，47.01-48%扣除总奖金的20%，以此每递增1%，扣款递增10%，直至奖金扣完为止。6.中医治疗率：每季度中医治疗率90%，每增加一个百分点奖励100元，每降136、低一百分点扣除100元。7.辨证使用中成药：药证不符或未辨证使用中成药一次扣除100元。 8.出现医疗差错者按差错程度扣发奖金，最重扣发当月全奖。出现医疗事故者本季度相关责任人不再参与奖金分配，所造成科室经济损失由相关责任人承担。三、病案质量：（1） 未在规定时间内完成首次病程记录及住院记录书写者每份病历扣100元；（2）首次三级医师查房未及时记录扣50元；（3）治疗方法与病情不符合扣100元；（4）危、急、重、疑难病情未及时记录者每份病历扣50元；（5）科主任或副主任医师以上人员未及时查房扣100元；（6）病历中有涂改扣100元/处；（7）病情记录与医嘱不符扣100元；（8）病历中未签名扣1137、0元/处，代签名50元/处。四、特殊人员奖金分配：1、新入人员1个月内不参加绩效工资分配。 2、1个月后可在二线医生指导下值班者，领取所在组平均绩效工资之60%。 3、1个月后不能在二线医生指导下值班者，领取所在组平均绩效工资之40%。4、凡参加绩效工资分配人员出勤奖不再区别。五、考核方式： 1、全科绩效工资除去科主任、护士长、清洁员绩效工资及其他人员（质控、感控补贴）后按比例切分。2、按月或按季度统计所考核的3方面数据及所有余休、加班。3、所有余休及加班按20元/天核发。4、医疗组所得绩效工资减去加班费按各考核内容所占比例进行分割。5、按各自实际出勤时间算出各自出勤奖。6、其余3方面按各自比138、例核算到各组。7、组间再按各自应得比例计算。8、出勤奖加组内奖即为其个人应得之奖金。六、绩效工资发放：1、科室财务管理人员按方案考核后，及时公布。2、若无异议，及时核发到个人。3、科室财务管理人员有解释义务。xx县中医院老年病科绩效工资分配制度 为规范老年病科绩效工资分配，调动职工积极性，促进科室更快更好发展。本着公开、公平、公正的原则，体现“多劳多得、奖优惩劣”，兼顾效率、质量、风险，特制定本制度： 一、科室由科主任、护士长制定绩效工资分配方案，并公布实施。 二、绩效工资分配方案应本着公开、公平、公正的原则，体现“多劳多得、奖优惩劣”，兼顾效率、质量、风险。 三、绩效工资分配方案应鼓励中医特色疗法。 四、医疗护理之间按人员、工作量、风险等因素综合考虑制定固定比率分开，切分前应先扣除科主任、护士长、清洁员绩效工资及其他人员补贴。比率一经确定，无特殊原因不再改变。 五、医疗组及护理组绩效工资分配方案由科主任、护士长分别制定并颁布实施。 六、临时工和正式职工享受同等待遇。 七、有证人员领取的绩效工资应高于无证人员。 八、科室由财务管理人员按医院规定每月或每季度按考核方案进行考核并核发绩效工资。 九、发放绩效工资时应扣除因违反科室规章制度被处之罚金。