1、县人民医院护理工作及员工薪酬福利制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 护理工作核心制度分级护理工作制度分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为特级、一级、二级和三级护理4个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级护理用红色标志，一级病危用棕色小旗，一级病重用橘红小旗，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。（一）分级护理依据确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。2、 1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患3、者。 3.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。 4.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。（二）分级护理工作规范和标准护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。1.护士实施的护理工作包括： （1）密切观察患者的生命体征和病情变化； （2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； （3）根据患4、者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； （4）提供护理相关的健康指导。2.对特级护理患者的护理包括以下要点： （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。3. 对一级护理患者的护理包括以下要点： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理5、，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。4.对二级护理患者的护理包括以下要点： （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。5.对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。医嘱执行制度1.护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。2.医师下达医嘱后，需2人核对，无6、误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。3.执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，及反问式查对，并签全名。4.除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。按要求做好执行口头医嘱记录。5.凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。急救药品、器材管理制度1.抢救药品、器材做到“五固定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、“二及时”（及时检查维修、及时领取补充）。物品有明显标记，不准任意挪用。2.抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3.抢救药物齐7、全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。4.各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5.抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。6.设有药品、器械配备登记本。做到帐物相符，班班交接。7.封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按药品、器械配备登记本清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条8、的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。8.非封存抢救车管理：每班按药品、器械配备登记本清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每两周检查一次，并有记录，帐物相符。护理文件书写制度1.护理人员书写护理病历严格按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范最新要求执行。2.各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3.记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字。格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写，简单扼要，版面清洁。5.护理记录书写过程中出现错字时9、，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的字迹。6.使用电子化表格式护理记录项目要齐全、格式正确、无漏项。7.体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。病房管理制度1.病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。2.保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。3.按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。 4.建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。5.室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用10、要求并专人保管。6.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。7.各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。8.为患者提供力所能及的便民措施。9.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接班手续。交接班制度1.值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。2.每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等11、不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后才发现问题，则由接班者负责。3.值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。4.白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。5.交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。6危重患者、急诊、手术、ICU的患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。查对制度（一）医嘱查对制度1.护士过医嘱时应做到及时、准确，需二人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。2.对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。3.抢救患者时，医师下达口头医嘱12、，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。按要求做好执行口头医嘱记录。4.护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。（二）服药、注射、输液、处置查对制度1.严格执行护理操作查对原则，“三查”：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。并由患者或患者陪同人员陈述患者姓名。2.备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。3.摆药后需经另一人核对无误后方可执行。4.易致敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，13、皮试阴性者方可使用。5.毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。6.使用多种药物时，要注意配伍禁忌。7.给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。（三）输血查对制度1.取血时的查对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 2. 输血时前的查对： 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 3.输血时的查对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者14、姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。4.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。 5.输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（四）饮食查对制度1.护士每天查对医嘱患者饮食种类，并及时告知患者或家属。2.送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。3.特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后方可给患者食用，护士应给予监督。4.禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配15、挂禁食标记。5.护士应根据医嘱及病情对患者的饮食给予指导。（五）手术室查对制度1.接手术患者时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。2.术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。3.检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示剂是否符合要求，手术器械是否齐全完好，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。4.进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。516、.手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。6.手术取下的标本，经两人核对无误后方能送检。(六) 供应室查对制度 1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。3.收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。4.发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。（七）急、门诊输液室护理查对制度1.护士接收处方后须与门诊针剂药房核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。2.护士配药前，认真查17、对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。3.护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。4.护士注射前查对药液无误后方可注射。5.连续静脉输入23瓶液体，护士要告诉患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。6.对输液患者进行用药指导：交代患者药物的不良反应及注意事项、用药时间明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误后续治疗告诉患者治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。7.拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教患者正确按压血管穿刺点。8.凡是属于必须做皮试的抗生素18、类药，查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。同时在液体瓶签上有醒目标志或用红色中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。（八）产房查对制度1.产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。2.助产士写好新生儿手圈带，包括床号、姓名、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。3.助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。4.助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手圈带、性别及一般情况。（九）新生儿查对制度1.给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还19、必须查对新生儿胸牌(母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重)、手腕标识(母亲姓名、床号、新生儿性别)，两处查对无误后方可实施操作。2.新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3.在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。（十）标本采集查对制度1.标本采集者需双人核对患者医嘱及检查条形码（或标本申请单）上的信息，准备相应的采集用品，采集血标本时捆绑每位患者的试管。2. 采集标本前需逐一核对检验容器上的条码（或标20、本申请单）上的信息：床号、姓名、性别、标本类型、检验目的等与患者是否相符。3.在核对过程中，如有任何疑问，都应再次确认，保证患者身份的准确无误，方可继续执行。4.常规批量采集血标本时，严格遵守“一人一次一管”的原则。5.采集后需再次核对检验容器上的信息与患者是否相符。消毒隔离制度1.遵守医院感染管理的各项规章制度。2.医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。3.病房与诊室保持整洁。4.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送患者的车辆应每次使用后擦拭消毒21、。5.患者床单、被套、枕套每周更换12次，随脏随换。患者出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换。药杯、便器固定专用，不得重复使用。6.建立门诊预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。病房感染患者与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置。7.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口，如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处理。8.医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；22、接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒；用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或灭菌。9.体温计、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸治疗装置等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。10.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。11.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。12.垃圾及时分类处理，医疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝23、医疗废物回流市场。13.特殊区域(治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室等)布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。14.收治传染病患者时安排单间，食品、物品不混用，不互串病房。严格探视陪住制度。物体表面及地面应每天用消毒剂消毒12次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒，床单、被套、衣物应与其他患者分开收集、消毒、洗涤。用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。尸体必须消毒处理，尽快火化。终末消毒有记录。抢救工作制度1.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2.各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按24、医院统一规定放置，标识清楚。定位、定量放置，定人保管。3.护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。4.当抢救患者的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。5.护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。6.严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。7.口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。8.抢25、救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。不良事件报告与处理制度1.报告程序：发生不良事件时，24小时内通过院内网不良事件报告系统上报，严重差错及事故立即口头向护士长和科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向医务部及主管护理院长报告。2.发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。3.发生不良事件时，病区及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见；护理部每月组织讨论一次（严重差错及事故及时组织讨论），并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记26、表返回护理部。4.各病区建立护理不良事件档案。5.患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。6.按护理缺陷分类及评定标准（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。7发生不良事件的病区及个人，如有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。药品器材管理制度1.科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取用。2.护士长应指定专人做好各类药品、器材的领取和管理工作，保证患者正常使用。3.药品管理（1）严格执行毒麻药品管理制度、急救药品、器材管理制度。（2）护士长应指定专人管理药品，做好药27、品的领取、退药和管理工作，保证科室正常用药。（3）定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用，并报药剂科处理。（4）特殊及贵重药品应注明患者床号、姓名，单独存放并加锁保管。（5）需要冷藏的药品，如白蛋白、胰岛素等，要放在冰箱内，以免影响药效。（6）患者的药物专药专用，医嘱停药后及时按医院有关规定处理。4.器材管理（1）各种器材须建立帐目，做到帐物相符，防止遗失。（2）保持仪器、设备的清洁，注意做好防尘、防潮、防光、防锈、防震、防火、防暴、防腐蚀等工作，保持良好性能，使用完毕及时保养，贵重器材定期保养，专人管理，保证正常使用。（3）各种器械等的报废按医28、院有关规定办理。5.借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。6.凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材，应按医院有关规定处理。附1：住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部护理（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水29、擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理二、一级护理A、患者生活不能自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/30、趾甲护理需要时（八）患者安全管理B、患者生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部护理（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理三、二级护理A、患者生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协31、助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部护理（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助沐浴或擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理B、患者生活完全自理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理四、三级护理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理附2：护理缺陷分类及评定标准（试行）一、护理缺陷定32、义在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差, 并对患者的诊断和治疗造成了不同程度影响。按造成影响的程度不同而分为缺点、一般差错、严重差错和事故。1.护理缺点在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或虽已发生在患者身上，但未造成直接或间接不良影响。2.护理差错在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但未造成严重不良后果。（1）一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责33、任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成任何不良影响或影响较小。（2）严重差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。3护理事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。二、护理缺陷判断标准(一) 给药的护理缺陷评定标准根据给药差错评价量表和药物分类表的评价细则进行定性。表1 给药差错评价量表ABCD差错的类型给药途经药物分类汇报时限34、给药时间错误 1分给药途经错误 1分遗漏给药，每一个剂量 1分给药日期错误 1分输液速度错误，每小时记 1分剂量错误 2分给药过量，每一个剂量 12分药物错误 3分未遵医嘱给药 4分注：由于错误给药导致患者出现过敏等症状的，再加 48分静脉 4分肌内皮下 3分口服 2分其他(经眼、鼻、咽、阴道、直肠等)1分 根据药物的级别不同而评分见表2按规定时限内 0分超过1天 1分2天 2分3天 3分以此类推表2 药 物 分 类 表1分2分3分4分5分抑酸剂止泻剂导泻剂非静脉性药物避孕药化痰药退热剂维生素类中药类止吐剂抗抑郁药抗组胺药抗炎药雌激素孕酮肌松剂镇静剂催眠药麻醉剂抗生素抗惊厥药抗精神病药巴比妥类35、药利尿剂麻醉拮抗剂口服降糖药类固醇类药5葡萄糖抗痨药抗排异药抗血栓药扩张支气管药心血管药抗心律失常药抗高血压药血管收缩药血管舒张药麻醉止痛药电解质肝素血液/血液成份化疗药抗肿瘤药高营养药胰岛素给药给药差错评价量表的使用说明：1.每一项错误情形只打分一次，如果多于1种药物被用错了，那么每一种药物分别打分。2.报告时限：以上报到护理部的时间为准。上报越早越好，分数也越低，并能及早采取有效措施，达到改变或避免恶性影响的目的。3.发生差错后上报程序：病房护士 病房护士长 护理部科护长4.给药差错的处理方法：记分方法：A、B、C、D四项总和即为差错分数。5分及以下： 为缺点。610分： 为一般差错。1136、以上： 为严重差错。 (二)给药以外的护理缺陷评定标准1.护理缺点（1）属于护士职责方面的缺点拒收、推诿患者。护士原因造成患者非侵入性操作所采集的标本损坏、丢失。医师对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿。工作未达到医院、护理部、科室标准要求。（2）属于护理记录书写方面的缺点记录不及时。记录项目不完整，漏记、错记、误记。记录内容不完整，不能体现护理的连续性。（3）属于基础护理方面的缺点未按要求为患者实行基础护理、生活护理。护理等级、饮食标志错、漏。（4）医嘱处理方面的缺点：非治疗性医嘱、一般性护理、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）,错抄、漏抄医嘱而未影响患者治疗。237、.一般护理差错判断一般护理差错的重要因素：属于护理过失并及时纠正；未给患者造成任何不良影响（痛苦、时间、费用）或影响较小；未给患者造成任何人身损害。（1）属于护士职责方面的一般差错拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来轻微影响。护士原因造成一般侵入性操作所采集的患者标本的损坏、丢失，如静脉血标本等。医师对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来影响。因护理措施不到位而致患者跌倒、坠床、管道脱出，但未对患者造成任何影响，或影响轻微。（2）属于护理记录书写方面的一般差错记录不及时而致医疗护理纠纷，但未给医院、科室带来不良社会影响。（3）38、属于基础护理方面的一般差错误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响；手术患者应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。（4）医嘱处理方面的一般差错一般治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）；错抄、漏抄医嘱而轻微影响患者治疗。（5）发生I度褥疮（未备案）、I度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 （6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。 （7）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。 （8）供应室发放的器械包内遗漏一般器械，对患者的检查、治疗造成轻微影响者。3.严重护理差错判断严重护理差错的重要因素：属于护理过失且纠正不及时；给患者造39、成不良影响（痛苦、时间、费用）且影响较大；未给患者造成人身损害。（1）属于护士职责方面的严重差错拒收、推诿患者而给患者的治疗带来较大影响。护士原因造成血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本的损坏、丢失或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者。工作不负责任、交接班不认真、观察病情不细致、病情变化发现不及时，以致给患者的治疗造成较大影响者。 因护理不周而致患者跌倒、坠床、管道脱出，对患者造成较大影响者。（2）属于护理记录书写方面的严重差错记录不及时而致医疗护理纠纷，给医院、科室带来较大不良社会影响者。伪造、臆造记录。（3）属于基础护理方面的严重差错误发或漏发各种治疗饮食，导致患者病情变化，造成较大40、不良影响者。 （4）医嘱处理方面的严重差错特殊治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（超过1天）；错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。（5）发生II度褥疮（未备案）、浅II度以上烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者造成不良影响者。 （6）抢救时执行医嘱不及时，以致影响抢救，但未造成严重不良后果者。 （7）手术标本丢失或未及时送验，影响诊断者；由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，对患者造成不良影响者。 （8）供应室发放的器械包内遗漏主要器械，对患者的检查、治疗造成一定影响者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成不良后果者。第二章 其他护理工作制度（一）护理管理工作41、制度护理质量与安全管理委员会工作制度1.在主管院长的领导下，全面负责医院护理管理和临床护理技术工作。带领全院护理人员认真贯彻执行医院的方针和政策，组织护理人员开展以病人为中心的护理活动，正确指导各级组织、各种护理管理小组按计划开展活动，监督护理人员正确执行各项护理规章制度，按时完成护理工作。2.开展护理质量与安全管理，检查、评价、分析和总结护理工作中存在的问题，并提出持续性质量改进议价，提高护理水平。3.组织护士长按时召开会议，讨论护理工作中突出存在的问题，分析相关原因，向院领导提出合理化建议，落实医院布置的各项任务。4.针对科室上报的护理缺陷和护理差错负责调查、分析、处理，组织护理管理成员开42、会讨论，提出改进措施。5.建立健全护理人员在职继续教育制度，完善学分制管理，帮助护理人员按要求完成规定的类别学分。开展科学研究，推动新技术、新项目的应用。审核评选优秀护理论文，推荐护士向专业期刊投稿。6.开展护理专科项目培训，选派优秀护士到上级医疗单位进修学习，提高我院的护理专科水平。7.负责全院护士长的工作绩效考核，经常召开相关护理学组会议，制定开展护理优质服务方案，并组织实施。护理质量管理制度1.建立健全质量管理体系，护理部设专人分管安全质量管理，护理部下设护理质控安全管理组，专人负责全院护理质量控制。2.建立健全全院三级护理质控网络，三级质控由护理部主任及科护士长、护士长组成，二级质控由43、科护士长及护士长组成，一级质控由护士长和护士组成；护理各项目管理组由科护士长和护士长组成。3.加强对护理人员质量管理教育，提高护理人员的质量意识，使每个护士明确各项工作质量标准，组织全体护理人员参加质量管理活动。4.随着护理学科的发展，护理部组织质控人员不断完善各项规章制度，规范护理质控工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。5.护士长对病区护理质量把关，每天查房至少四次(晨会交班前，中午下班前，下午上班后、下午下班前)以上，掌握病区动态和危重患者情况。每周夜查房一次。6.三级护理质量检查每季度一次，二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查每半个月一次，对存在问题及时指出并限期改正。44、7.护理部组织质控组成员每月随机抽查，针对问题检查，并将每月检查情况汇总，检查结果向各病房护士长反馈。每季度进行一次质量分析、评价，提出改进措施并及时反馈，将检查结果及时向各科护士长反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。护理安全管理制度 1.加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。 2.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。节假日期间，护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。 3.认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障患者的治疗护理安全。 4.遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。 5.观察患者病情变化，45、按要求及时书写护理记录。 6.对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能遵照执行。 7.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 8.各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。麻醉药品、精神类药品设专人、专柜管理，加锁、数目相符。9.如出现护理差错或护理投诉案规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。10.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。11.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12.按有关规定使用一46、次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。13.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。14.配合相关部门做好护士职业防护。15.住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施要考虑患者的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。危重患者质量管理1.危重患者护理工作责任到人，安排高年资责任护士负责。2.严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，做好各项监测和记录。3.根据病情正确实施基础护理、专科护理和心理护理，正确实施治疗、给药措施及记录出入量。4.熟练掌握临床常用急救技术、急救仪器的使用。5.严格执行查对制度和抢救制度47、，实施床旁交接班。6.严格执行手卫生制度，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。7.护士长每日查看危重患者治疗、护理措施落实情况，熟悉危重患者的病情。安全输血护理工作制度1.双人核对输血医嘱，采血标本。2.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案室、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3.按照输血查对制度进行查对后方可输血。4.输血过程中加强巡视，观察患者有无输血不良反应，如出现不良反应按输血反应应急预案、报告处理制度与流程处理。5.输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科48、（血库）至少保存一天。护理部工作制度1.护理部有健全的领导体制，在院长和分管护理工作副院长的领导下实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理负责制，对科护长、 护士长、护士实行垂直领导。2.负责全院护理人员的调配和培养工作，向院主管领导和人事部门提出对护理人员的任免、晋升，晋级和奖惩等考核、考评意见。3.护理部有年、季、月工作计划，并组织落实，半年、年终有总结。4.负责制定和完善护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规程、护理质量管理标准及各级护理人员岗位责任制度和考核标准。5.负责全院的护理业务、护理管理、护理教学、护理科研、护理人员的职业道德以及继续教育工作。6.全面实施以病人为中心的护理49、，并定期组织护理质量检查和评估。7.深入科室了解护理工作情况，解决实际困难，对重大抢救的护理进行现场组织及业务指导。8.根据工作需求定期召开会议。护士执业管理制度1.护理人员必须持有护理专业毕业证、中华人民共和国护士执业证，并经当地有效注册。特殊岗位应持有专项培训资格证，方可从事护理岗位工作。2.护士执业证书原件有持证本人保管，毕业证、资格证、执业证书复印件存入个人技术档案，由护理部统一保管。3.新毕业护理人员，在未获得执业上岗证前，要在执证护士指导下进行工作。参加国家人事部统一组织的执业考试，取得资格并经注册后方能在护理岗位独立工作。4.护士执业证每五年由广西壮族自治区卫生厅注册一次。由护理50、部统一到区卫生厅办证科办理有关手续。5.任何科室及个人不得擅自安排无执业证人员独立工作，违者按有关规定处理。护士执业准入制度1.严格按照护士条例执行护士注册执业管理。护理部负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。2.未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。3.严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4.从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守护士条例有关规定。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。5.对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用1至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出51、具意见后报护理部备案。急诊、手术室、重症医学科、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。（一）急诊专业护士准入条件1.急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2.急诊专业护士必须为具有3年以上临床护理工作经验，经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.急诊专业护士应具备的知识与技能：(1)急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；(2)急诊科内的医院感染预防与控制原则；(3)常见危重症的急救护理；(4)创伤患者的急救护理；(5)急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；(6)52、急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；(7)急诊患者心理护理要点及沟通技巧；(8)突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。（二）手术室专业护士准入条件1.手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。2.手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.手术室护士应具备的知识与技能：(1)熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。(2)掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。(3)掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手53、术器械的处理。(4)熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。(5)熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。(6)掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术清点记录单）。（三）重症医学专业护士准入条件1.重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作3年以上，具备一定的管理能力。2.重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再54、培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.重症医学专业护士应具备的知识与技能：(1)掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能力。(2)掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。(3)除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监55、护的心理护理等。（四）血液透析专业护士准入条件1.血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上血液透析临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2.血液透析专业护士必须为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.血液透析护士应具备的知识与技能：(1) 掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2) 掌握肾病及血液透析理论知识；(3) 掌握血液透析机的基本性能及操作方法；(4) 熟练掌握透析治疗流程及应急措施。（五）肿瘤专业护士准入条件1.肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格56、和2年以上肿瘤专业临床护理经验，具有一定的管理能力。2.肿瘤专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.肿瘤专业护士应具备的知识与技能：(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2)掌握肿瘤护理工作的标准、流程与方法；(3)熟练掌握肿瘤患者的护理常规及常见并发症的护理；(4)熟练掌握肿瘤专业患者急救专业知识。（六）新生儿专业护士准入条件1.新生儿病室护理组负责人应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。2.新生儿专业护士应为经过新生儿专业57、培训并考核合格的注册护士。定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3.新生儿专业护士应具有的知识与技能：(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2)熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；(3)掌握新生儿常见疾病的护理技能；(4)熟练掌握新生儿急救操作技术；(5)掌握新生儿病室医院感染控制技术。准入程序：（一）护士根据其条件向病区护理质量管理小组提出岗位准入资质申请。（二）病区护理质量管理小组对其评价，提出审核意见，报医院护理质量管理委员审批。（三）护理质量管理委员审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。责任58、护士准入制度本科、大专、中专毕业取得注册护士资格，在高年资责任护士临床带教2个月以上的护理人员，经科室培训，考试考核合格，个人提出申请，带教老师、护士长签字同意，护理部审核后方可独立上班。具有完成本岗位职责的能力，经过危重患者护理理论和技术培训，考试考核合格，具备危重患者护理常规及抢救技能，生命支持设备操作，患者病情评估与处理，紧急处置能力等。具有规范、准确、及时、客观书写护理文件能力。掌握责任制整体护理模式的要求，掌握责任护士的工作内容和流程，包括病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等。护理人员专业技术职称聘任制度1.护士在护理岗位工作一定年限方可报考相应职称。护理岗位分为护理管理岗位、59、临床护理岗位、其他护理岗位。2.注册护士依照有关规定取得护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师的专业技术职务。3.晋升高一级职称的人员必须完成规定的夜班数要求。4.职称晋升重点向临床一线护理岗位倾斜。同等条件下，临床护理岗位护士的晋升优先于非临床护理岗位。5.注册护士的职称晋升应当注重临床护理实践能力，将护士护理患者和完成岗位工作的数量质量、技术难度及满意度等作为重要因素，与定期考核结果相结合。6.建立并实施注册护士定期考核制度，客观、科学地考核注册护士的工作数量、质量及其专业技术能力，并将日常考核结果作为注册护士职称晋升的重要依据。7.外语、论文、科研符合国家职称晋升有关规定。护理人员管60、理规定1.从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士条例及相关法律法规。2.护士必须持有效护士执业注册证上岗，特殊岗位须持相应的上岗证方可上岗。3.须按规定每五年注册一次，完成继续医学教育规定学分。4.加强对跨省、自治区、直辖市流动护士（调入、调出、聘用护士）的管理，完善变更注册手续。5.进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管的副院长审核。6.护理人员应服从护理部调配，经说服无效按相关条例处理。7.护理人员要求调离护理岗位，须个人写申请调离报告，科室批准，护理部讨论上报主管领导批准。8.为保证医院大型抢救和临床专护等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，各科护士长应予支持。9.制61、定各类护士的规范化培训、继续教育培训、急救知识及技能培训计划。10.根据临床专科护理需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。11.各科有计划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。12.对各级各类护理人员每月考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人员；科护士长负责考评分管病区护士长；护理部负责考评科护士长。护理人员院内调动制度1.由本人提出书面申请，详细说明调动理由，经科主任、护士长签字同意。2.如申请在临床护理岗位内调动，将书面申请交护理部，经护理部讨论、用人科室科主任、护士长同意，主管院领导批准后，由护理部开具护理人员内部调动通知到人事科，由人事科办理调动62、手续，并开具调动通知单交护理部。3.如申请调到无夜班护理岗位或调离护理岗位，则将书面申请分别交护理部、主管院领导，由人事科提交院长办公会讨论同意后，由人事科办理调动手续，并开具调动通知单交护理部。4.因工作需要护理部主任可直接调配护士（仅限于临床护理岗位），被调动的护士应服从调配，按时到岗。5.原则上调动护理人员不得将各种补休带到新科室。6.各种原因不能满足调动要求时，申请人应顾全大局，安心原岗位工作，护士长也应该做好护理人员的思想工作。紧急状态下护理人力资源调配制度1.紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大事件传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他63、突发公共卫生事件。2.在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。3.急诊、内、外、妇产儿等科室，如任何一个科室突然接收大量急诊病人，影响科内正常工作开展时，应实施紧急状态下护理人力资源调配。4.护士人力资源调配依照层级原则实施。当病区内因护理人力资源影响本病区正常工作时，首先由病区护士长启动病区紧急状态下护理人力资源调配，在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运转。5.当本病区不能协调解决问题时，由病区护士长向护理部汇报，护理部立即启动紧急状态下护理人力资源调配，对申请病区进行支援。6.各科护士长、病区护士长及护理紧急调配人力资源库人员要随时保证通信工具的通畅，收到通知后立即按护理部指示64、安排，进行支援。7.每次紧急人力资源调配后，及时总结，分析效果。8.护理部设有紧急状态调配人力资源储备库。【紧急状态调配流程】如遇各种突发公共卫生事件、自然灾害、重大抢救等紧急状态，需紧急调配护士时病区护士长启动病区紧急状态护理人力资源调配，在本病区协调解决本病区内不能协调解决时，由病区护士长向护理部汇报护理部立即启动紧急状态护理人力资源调配每次紧急人力资源调配后，及时总结，分析效果。护理人力资源弹性调配制度1.病区因工作繁忙或护士因身体不适不能胜任工作，而出现护理人力紧缺时，护士长在本病区内及时进行调配。2.若本病区不能解决，由护士长汇报科护士长，科护士长及时在大科内进行调配。3.若大科不能65、解决，由科护士长汇报护理部进行调配。4.所调配人员应具备一定的工作能力，并能完成申请调配的各项工作任务，保证护理质量。5.申请调配病区对调配人员的劳动报酬与本病区同级护理人员报酬一致。6.在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或因工作繁忙不能完成时，要立即向护士长汇报，护士长应立即到位协助完成工作。如仍不能完成工作，护士长在本病区内进行调配。若本病区内不能解决，由护士长汇报科护士长，科护士长及时在大科内进行调配。7.树立全院一盘棋思想，各科室通力协作、互相支持，确保医院临床护理工作正常运转。 8.护理部设有弹性调配人力资源储备库。【弹性调配流程】病区因工作繁忙或护士因身体不适不66、能胜任工作，护理人力紧缺护士长在病区内调配。病区调配不了，报告科护士长调配大科内人员调配不了，报告护理部调配护理部根据具体情况，进行调配聘用护士管理制度1.聘用护士必须与人力资源部签定xx县人民医院聘用护士劳动合同，认真执行xx县人民医院临床卫生技术人员聘用管理办法，服从医院相关部门的管理。2.良好的医德医风及职业道德、爱岗敬业、遵纪守法。工作中使用文明礼貌用语和安慰问候语言，服务态度好，解决问题主动、及时，无病人投诉。3.遵守医院规章制度和护理制度，严格执行护理技术操作规范、疾病护理常规，熟练掌握各种抢救流程、护理应急处理流程，胜任本职工作，无护理差错事故。4.认真履行岗位职责，按时完成护理67、部和各科室护士长规定的各项指标。工作积极主动，坚守工作岗位，上班时间不能擅离职守，不扎堆聊天和干私活及电话聊天、发手机短信，或玩电脑游戏。5.按时完成护理部规定的“三基三严”培训和考核内容，自觉遵守劳动纪律，有违反以下其中一条者，护理部将向人力资源部提出不再聘用申请。(1)迟到或早退3次，脱岗2次，旷工2次以上，病事假累计超过3个月者。(2)不按要求完成年度学分者。(3)有严重差错事故，一般差错超过2件者。(4)院级以上理论或操作考试考核每年累计3次不合格者。(5)道德品质不佳，偷拿别人财物者。(6)服务态度差，与病人发生争吵或纠纷，经调查属实者。(7)未做好基础护理和危重病人特殊护理工作，交68、接班不清楚，造成病人发生褥疮或并发症者。(8)职工对本人的满意度低于60%者。科室考核不合格不同意聘用者。(9)团结协作差，不服从科室安排和护理部调配者。6按护士管理制度执行。护士分层级管理制度1.护理部对护士实行按工作年限及工作能力、技术职称分层级上岗。设立护士长领导下的NO至N4五级七层（初级责任护士、责任护士、高级责任护士、专业护士、临床护理专家），每个层级职责明确，分工协作，层层指导，共同负责病人的整体护理工作。2.护理人员分层级实行整体护理责任包干制，不同层级护士合理搭配，根据每位护士的资历和能力分管4-8位患者，保证责任到人，工作到位，护士长检查实施效果。3.各责任护士对患者提供连69、续、全程的护理服务，按照每位护士分管患者数量、工作质量及满意度，确定绩效报酬，分配依据是工作岗位性质，工作技术难度，风险程度和护理工作质量。 4.建立层级护士岗位职责、工作流程，工作内容，质量考核标准，实行护理部科室病区三级质量与安全管理，实现护理质量的持续改进。5.实行护士分层级培训及考核，每年制定各层级护理人员的培训及考核计划，按汁划落实培训及考核内容，并把结果纳入护士技术档案。6.规范护士排班模式，了解各病房排班情况，并根据各病区床位使用情况进行人员调配。病区按护理工作量和专业技术要求等要素，实施弹性排班，增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理70、工作连续和工作的落实。 7.建立护理部领导下的三级垂直管理体系，根据责权统一原则，将护士的层级与职称晋升、奖金分配等相结合。护理会议制度1.护理部办公会每周一次。由护理部主任主持，护理部成员参加，总结、分析、安排护理工作。2.全院护士长、科护士长会议每月各一次。由护理部主持，进行阶段总结，研究、分析、布置工作。3.病区护士长会议每月一次。由科护士长主持，病区护士长参加。贯彻护理部工作计划，总结本科护理工作，布置工作重点。4.病区护士会每月一次。由护士长主持，传达、布置工作，分析讨论、解决护理问题。5.全院护士大会每年一次。由护理部主持，总结、布置工作，表彰先进。6.病区晨会每天一次，由病区主任71、或护士长主持，听取值班人员汇报，进行交接班，解决医疗护理工作中存在的主要问题，布置当日工作。7.病人及陪护人员座谈会每月一次。由病区护士长或病区护士主持，病人及家属参加，听取病人意见，不断改进工作。8.参加会议人员应按时到会，并做好会议记录。护理人员培训管理制度1.成立医院护理在职继续教育及教学管理组织，全面负责医院护理人员培训管理工作，护理部主管培训人员负责具体培圳落实。2.制定各层级护理人员培训方案，定期考核，使之达标。3.注册护士的在职培训包括 (l)岗前培训(N0) (2)护士规范化培训（N1工作三年内护士）(3)岗位继续教育培训（N2以上） (4)专科护士培训（N2以上，重点加强重症72、监护、急诊急救、血液净化、肿瘤、手术室） (5)护士长管理岗位培训4.培训内容包括基本理论、基本知识、基本技能（三基）、护理专业理论及技能、临床教学、护理管理、护理科研等。5.要求护士人人掌握心肺复苏技术，并持有合格证。6.不同层级的护理人员按制定培训目标和计划完成当年的学分。7.有计划选送护理人员到院外、省外及国外专业进修及参加各类培训学习班。8.鼓励总结工作经验，撰写护理论文。在职继续教育及“三基”培训与考评制度 1.护理部制定各层级护理人员培训方案，科室及病区根据护理部培训方案制定具体培训计划及目标，定期考核，使之达标。2.考试合格成绩：理论80分，操作90分，凡无故不参加考试者，每次扣73、奖金100元。因特殊原因不能参加考试要补考，考试不合格的要补考，补考不合格每次扣奖金100元。凡一年内参加护理部及大科考试累计5次（含补考）不合格者安排大科内轮转三个月，轮转期间不发奖金。3.护士规范化培训主要针对从事护理工作3年以内(N1)的护士，培训方式以临床科室带教式为主，并在医院重症监护病房、内科、外科等大科系统进行轮转培洲。培训内容包括护士素质、医院规章制度、诊疗护理规范和标准、责任制整体护理的要求及临床护理技术。(1)前两个月为试用期，试用期结束由护理部组织理论及操作考试，考试合格、科室同意聘用者进入见习期。考试不合格者，给予一次补考机会，补考不合格延长试用期两个月，两个月后补考合74、格转见习期，再不合格提交院办公会讨论予以辞退。(2)一年见习期结束，由护理部组织转正考试（理论及操作），两项考试合格科室同意聘用者按期转正，考试不合格给予一次补考机会，补考不合格延期三个月补考，补考合格者转正。延长见习期间不发奖金。4.N2以上护士实施在职继续教育培训，培训内容与其护理岗位要求相结合，以新业务、新技术为重点，以自学为主，根据需要参加一定的学术讲座、研讨会、进修、考察或其它的学术活动。5.在职教育实行学分管理，要求护师每年类学分达到10分以上，主管护师以上每年类学分达到5-10分，类学分达到15-20分。6.每年对各层级护理人员进行急救知识及技能培训并考核，将考核成绩记入个人技术75、档案，该成绩作为晋级晋升的参考依据。7.全院性护理业务学习每月一次，要求初级职称人员参加听课10次以上，中级职称以上人员参加听课8次以上，有签到、听课笔记和学分证备查，不按规定次数完成者记入绩效考核记录本。8.病区每月组织护理业务学习一次、护理查房两次，护理部、科护士长每月组织护理查房一次（选择不同病区）。9.培训分层级管理，大科、病区按护理部培训方案及科室计划完成培训内容，完成情况与科室绩效奖金挂钩。 10.按要求完成护理论文撰写，以病区为单位计算发表论文数，不达标年终与科室绩效奖金挂钩。护理人员岗前培训制度及管理规定1.每年新进入医院的护理专业毕业生须参加医院组织的岗前培训，时间不少于2周76、，护理部组织的岗前培训不少于1周，科室组织的岗前培训不少于4小时。2.对新调入医院的护士，由科室先组织培训，再参加每年一次医院及护理部组织的岗前培训。3.护理部及科室制定培训大纲，培训结束后进行考核，成绩合格者方可上岗，考核成绩记入个人技术挡案。4.培训内容： (1)进行医德医风、职业道德教育，牢固树立专业思想，全心全意为患者服务。 (2)介绍医院现状及发展规划、护理发展前景，使之达到人人有理想，有报负，愿为医院无私奉献一生。 (3)介绍医院规章制度和各级各类护理人员职责，做到有章可循，有责可依。 (4)进行护士行为规范及礼仪培训，采用看录像，集中训练考核。(5)进行操作规程培训，采用看录像，77、集中具体培训考核。 (6)院内感染知识等。5.对新上岗的护士长也要进行岗前培训，培训内容按护士长的管理标准进行。6.岗前教育期间要进行讨论、学习，并考试考核，以保证培训效果。规范化培训护士轮转、考核制度及管理规定1.规范化培训护士实行轮科制 (1)轮转时间：2年（规范化培训第二、第三年）。 (2)轮转科室：ICU（急诊）、大内科1-2个病区，大外科1-2个病区，手术室。 (3)每个病区轮转时间3个月。2.轮转结束，出科考试由所轮转科室带教老师或护士长负责，并填写科室评价，考核情况记入培养期护士培训档案。3.原则上必须按照护理部制定的规范化培训护士轮转表进行轮转，如因科室特殊原因不能轮转时，需科78、室提出书面申请，报主管院长批准后方可暂停轮转。 临床专科护士培养及管理制度1.护理继续教育及教学管理小组负责医院专科护士培养及管理工作。2.专科护士培养对象： 具有护士执业证书。 重症医学专业护士，手术室专业护士，急诊专业护士，肿瘤专业护士，血液透析专业护士。3.护理部制定临床专科护士培训方案和培训计划。4.各专科按照卫生部专科护理领域护士培训大纲要求完成本科室护士培训。5.培训方法及形式 各科室有计划的安排护士参加专科护士培训，取得专科护士培训资格证。有专科护士培训资格证的护士可作为本科室专科护士培训师资。 护士长负责制定本学科的专科护士培训计划，并组织实施。6.培训要求 凡在本科室工作两年79、以上的护士，必需完成科室专科护士培训内容。 工作满5年，并获得护师以上职称的护士方可选送到卫生行政部门批准的专科护士培训基地参加培训，获取专科护士培训资格证。7.考核与管理 医院护理继续培训小组负责管理及考核，各专科建立专科护士培训考核档案，专科护士应按照规定进行专业的护理培训。凡考核不达标者，年度考核不能评为优秀；连续两次考核不达标者不能晋升高一级职称。护理人员技能定期评估制度护理部定期对护理人员进行培训及评估，内容包括：专业理论和技能护理质量控制意识，护理相关制度、常规、操作技能、应急措施，特殊岗位的培训及新技术、新业务培训等。（一）培训方法1.护理部年度计划组织全院护理查房，理论讲座，护80、理病例讨论及护理计划制定、实施、提高护理人员综合护理水平。2.每年对护理人员进行心肺复苏技术的培训，急诊、ICU的护理人员经过专科培训具备较高水平的复苏技术与支持技术。3.按护理部、各科室培训计划对护理人员进行技能培训。（二）评估方法 1.各科根据年度培训计划对护士进行理论、操作考试、考核。 2.护理部定期对护理人员进行理论、操作考试、考核。 3.结合日常工作情况，各级人员检查结果、同事间意见对护士进行技能评估。 4.保存护士个人资质文件（执业证书、技术准入、上岗许可等复印件），各考试考核成绩，技术评估结果，存入技术档案。 护理人员转岗培训制度1.入职3年后护理人员根据工作需要转岗时，接收科室81、按照护理人员分级管理要求对转入护士进行转岗培训。2.安排一名高年资护师担任指导老师，负责转岗护士的带教与培训工作。3.重点培训内容（1）专科疾病护理常规。（2）危重病人护理中主要问题的处理，抢救知识和技能。（3）科室应急预案和各种工作流程等。（4）参加科内业务学习，尽快提高自己的专科护理水平，达到该科N2级及以上护理人员工作能力。护理人员外出学习管理制度1.各科室因专业发展需要，应有计划地选派身体健康、德才兼备、从事护理工作三年以上的护士外出进修，到护理部办理相关手续。2.进修期间应遵守进修单位的各项规章制度，进修结束后按时返院，回科室及护理部报到，并将相关材料交人事科记入个人档案，未经医院同82、意，不得擅自提前返院。3.外出进修护士原则上5年内不得调换科室或调离单位。因特殊原因调换或调离时，应按医院有关规定办理手续。4.各科室应根据本科室的具体情况选送护士外出进修，原则上护理部不予以补充护士。5.外出参加各种学习班，需经科主任、护士长签字同意后，持学习通知书到护理部办理登记手续，护理部则根据学习内容做全院性协调批准。6.将有科室主任、护理部及主管院长签字的学习通知书复印件交护理部备案，学习回院后将学习资料交护理部，向科室、护理部汇报学习情况，护理部则根据情况安排在全院、大科内或本科室进行专题讲座，以推广护理新业务、新技术。护理实习生管理制度实习护士守则1.实习生进入临床实习前，必须认83、真阅读实习护士守则和实习护士请假程序及要求中实习护士签名处签全名，保证在实习期间遵守实习护士守则。2.服从医院、护理部、科室的管理，遵守各项规定、要求，避免职业伤害。3.尊重老师、团结同事；仪表端正，衣着整洁、规范、语言文明；爱护患者、爱惜公物。4.遵守劳动纪律，提前10-15分钟到岗；坚守工作岗位，不迟到、不早退；不随意清假，必须请假者按实习生请假程序办理相关手续。上班不看与实习和工作无关书籍；不聊天，不擅自换班、替班。5.按照护理部的实习轮转安排到各科室实习，完成出科考试并保证合格；认真、如实填写实习生手册，实习结束后交由实习组长统一上交护理部。6.在带教老师的指导下工作，不可单独执行医嘱84、；不单独为患者进行有创操作；不单独使用贵重仪器设备；不单独为危重者进行各项操作。7.在不影响工作的前提下，主动参加医院、护理部和科室组织的各种学习、培训，认真做好学习笔记。8.发生差错、引发纠纷、非能力及职责所及的任何情况时，立即如实报告带教老师处理。附：护理实习生职责1.各院校的护理实习生在科室护士长及带教老师的指导下进行工作。2.遵守医院及科室的各项规章制度，服从科室工作安排，上班着装整齐，坚守岗位。如有特殊情况需换科实习，应与护理部联系，不得自行换科实习。3.认真执行各项护理制度，各科护理常规和技术操作规程，在科室护士长及带教老师的指导下为患者提供优质护理服务，正确及时完成各项护理工作。85、不得自作主张、擅自行事，杜绝差错事故发生。4.经常巡视病房，密切观察病人的病情变化，了解病人的神志、饮食、用药、心理状况以及医嘱查对、护理工作执行情况。做好基础护理和观察记录，发现异常情况须及时报告带教老师、医生或护士长。5.加强与病人沟通交流，做好健康宣教工作，经常向病人宣传防病、保健、康复等卫生知识和住院规则，出院前做好出院指导。6.在带教老师的指导下，为病人进行各种治疗操作及参与危重病人的抢救工作。7.在带教老师的指导下对病人的各种检验标本进行正确采集及接送病人进行检查和治疗。8.在带教老师的指导下完成病人的入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。9.认真书写护理文书，在带教老师的指导86、下，完成整体护理病历书写、医嘱的处理和各种护理记录。10.实习结束前，能基本独立完成各项护理操作，书写护理病历和实习报告。达到实习大纲、实行计划的目标和要求。附：护理实习生请销假管理制度近年来，随着各院校办学规模的不断扩大，我院护理实习生数量逐年增加，为了加强临床护理实习生的管理，规范请假，特制定如下管理制度：一、实习期间，学生不放寒暑假，节假日应服从科室安排轮流休假，原则上应就地休息，不得擅自离开医院，不准累积假期，也不能擅自请别人顶班，否则按旷实习论处。离开医院者应提前电话告知护理部并按时返院。五一、中秋、国庆、元旦等节假日原则上不统一放假，由科室护士长安排。春节由护理部统一安排时间放假。87、护生请假，不论时间长短都必须经护理部审批。无特殊原因，实习生不得委托其他同学代请假；不得借故和虚假请假；不得电话请假。严禁实习生未请假（含未经批准）离开实习岗位或先离开实习岗位后补请假等情况发生，否则一律终止实习。请假期满必须到护理部办理销假，需续假者应提前办理续假手续。因病因事或联系就业工作等原因需请假者，应按以下规定办理究请假手续后方可离院。二、因病因事请假：实习生原则上不准请假。如因病或因特殊原因（直系亲属住院、病危、病故）外，其它一般原因不得请假。实习生因病请假的，须提交疾病证明（除危急重症外的疾病证明须由我院医生开具并盖有公章）。直系亲属住院、病危、病故的必须提交相关证明，如住院证明88、病危通知单或死亡通知单的原件或复印件），填写xx县人民医院护理实习生请假条，交护理部批准后，一份留护理部备案，一份交科室。完成请假手续后方可离院。未经护理部批准、未办妥请假手续或叫别人代请假就离开医院的，不准补办请假手续，一律按违纪旷实习处理。三、毕业答辩、双选会请假：因回校参加毕业答辩、参加双选会等请假，需由学校通过传真、信函等方式通知医院护理部，请假同学认真填写xx县人民医院护理实习生请假条，并严格按照医院相关规定办理请假手续。原则上参加双选会的累计假期，区内不得超过十五天，区外不得超过二十五天。 四、因公请假：学生因公务需要离岗，也必须按相关规定以书面材料形式请假，经护理部准假后方可离89、岗，否则按违纪处理。五、业务学习请假：护生不得无故缺席护理部及科室安排的业务学习、小讲课，需请假时，需由本人持请假条经护理部批准后方可请假。 临床护理带教老师管理规定 临床带教老师的要求 1.工作认真负责，热爱临床护理教学工作，具有爱心、耐心和责任心。 2.有中专以上学历五年以上临床工作经验的护士。 3.有大专以上学历三年以上临床工作经验的护士。 4.有本科以上学历两年以上临床工作经验的护士。 5.有较强的教学意识，较高的理论知识水平和操作能力。 6.职业素质高，关心爱护实习同学，有一定的组织管理及沟通能力。临床护理带教老师职责1.承担病区见习护士培训，院内、外护士进修及实习护生带教任务。根据90、医院培训计划，制定本病区护理人员的培训计划、进修护士及实习护生的带教计划。协助护士长、护理部做好护士继续教育培训。2.带教老师需以身作则，言传身教、责任心强，具有扎实的理论知识、操作技能及较强的组织管理能力。3.根据计划对病区护理人员的理论、基础技能操作及专科操作进行指导与考核。协助护士长完成护士分层级培训，完善护士档案管理。4.根据进修计划对进修护士进行理论、技能操作及专科操作的指导与考核，使其达到进修目标。进修结束时，根据进修期间综合表现填写进修护士鉴定表。5.根据带教计划与实习大纲对实习护生进行理论与技能的指导、培训与考核。实习中要严把技术操作关，做到放手不放眼，严防护理差错与事故的发生91、。实习结束时，应根据实习护生的综合表现，认真填写护生实习鉴定表及实习生的考核表，并与下一病区带教老师做好护生实习情况的交接与沟通工作。临床带教老师管理1.带教老师实行动态管理，每年进行年度考核。2.具体考核内容如下：（1）参加护理部所有考试考核合格；（2）参加病区所有考试合格；（3）实习护生出科考试成绩合格；（4）带教的进修生、实习生教学满意度达90%以上。3.如有下列情况取消带教资格（1）进修护士、实习护士反馈意见较差者；（2）教学工作中出现重大失误，对护理教学造成严重不良影响的；（3）带教老师发生重大差错事故或违反医院规定。护理临床教学管理制度1.在主管院长领导下，由护理部负责实习护士的各92、项管理工作。2.凡是进入医院实习护理专业的学生，须经护理部同意，由护理部安排实习科室。3.建立健全院、科、病区三级教学管理组织。护理部一名副主任分管实习教学工作，科室、病区各设1名教学管理人员。 4.制定临床护理教学管理制度，各级（本科、大专、中专）教学人员职责。5.临床教学老师资质符合规定。6.护生实习期间应遵守医院规章制度，服从科室工作安排。7.护士长及总带教老师，要经常检查、督促实习教学计划的完成情况，每月开展教学查房、护理小讲课1次，病区有教学记录及教案。8.制定临床护理教学质量标准，护理部组织教学质量检查每季度1次；科护士长组织检查每月1次；病区护士长组织检查每半月1次。9.实习转科93、前，所在科室进行考试考核，并记录。10.护理部定期组织召开会议征求意见，不断提高临床教学质量。11.实习结束，须办理离院手续，方能离院。 进修人员管理制度1.进修护士必须持有效护士执业注册证。2.进修护士必须遵守医院的规章制度。3.接受科室应选择有一定临床经验、责任心强的护师以上或高年资护士负责带教，根据进修要求，制订培训计划。4.护士长及教学管理人员要经常检查、督促进修计划的完成情况，按计划完成教学查房、业务讲课等。进修结束前，所在科室应进行考试考核，并作出书面鉴定，离院前护理部审核签字后，方能办理离院手续。5.护理部分管教学的人员定期下科室检查教学情况，定期召开进修人员会议，征求带教意见，94、不断改进教学工作，以达到教学促临床的目的。 护士长夜查房制度1.每周进行二次的护士长夜查房，科护士长、护士长不定期进行夜查房，2.查房内容可根据近期护理质量高低和有关要求进行，如查岗；查仪表；查重病护理；查交接班程序；查病区整洁和安静；查各项规章制度及操作规程执行情况。3.查房方式和内容可根据需要随时变更，由护理部统一布置。4.护士长夜查房是代表护理部履行职责，协助解决各科护理问题和抢救危重患者。5.认真做好夜查房情况记录，并向护理部主任报告。 护理查房制度1.护理部定期组织护理查房，护理部工作人员、本科的科护士长、病区护士长和查房病区护士参加。2.科护士长定期组织护理查房，本科各病区护士长及95、查房病区护士参加。3.护士长定期组织护理查房，本病区护士参加。4.科护士长及护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。5.查房前病区护士或护士长要做好充分准备工作，如查病例，应了解患者一般情况，主要病史、诊断、目前患者身体、心理及社会状况，异常辅助检查结果、目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等，护士报告上述情况并提出需要解决的问题，护士长根据病情分析，做出肯定性的指示。6.护理查房内容： (1)护理部查房： 岗位责任制及有关制度的落实； 检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法；护理新技术的开展情况。 (2)科护士长查房： 岗位责任制及有关制96、度的落实； 检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法； 护理新技术的开展情况。 (3)护士长查房：须解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理疑难问题； 基础护理和基础理论知识的掌握； 护理新技术的开展情况； 检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法。 护理会诊制度1.凡在护理业务、技术及其他方面遇有疑难，本科室（病区）难以解决时，申请会诊，进行护理疑难病例讨论。2.会诊前申请科室（病区）应做好各种资料准备，目的明确，会诊时报告病情及有关内容，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。3.病区会诊：由病区护士提出申请，97、病区护士长召集有关人员参加。4.科间会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，经科护士长同意或直接送被邀科室（病区）。被邀科室（病区）的护士长或主管护师以上人员参加会诊。会诊一般要求在两天内完成，会诊由护士长主持，科护士长及病区有关人员参加，责任护士书写会诊记录。5.院内会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，经科护士长，护理部同意后送被邀科室（病区），并确定会诊时问，被邀科室（病区）派出有丰富经验的主管护师以上人员或护士长参加。会诊由申请病区护士长主持，护理部工作人员，科护士长及相关人员参加，详细记录会诊意见，应邀会诊护士填写会诊记录。6.院外会诊：由科护士长或病区护士长提出申请，填写会诊单，98、经护理部同意，会诊单经护理部盖章发往被邀医院护理部。会诊由科护士长或病区护士长主持，护理部工作人员、科护士长及病区有关人员参加，应邀会诊护士书写会诊记录。7.紧急会诊：被邀请的人员必须随请随到，双方及时做好记录。8.护理会诊人员资质要求：护长及高级责任护士以上人员。 护理病例讨论制度（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。（三）护理病例讨论要求1.讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2.讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士99、汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发衷意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。（四）护理病例讨论重点1.讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出合理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2.讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。 护理人员绩效考核制度1.制定护理人员绩效考核量化指标、评价标准及考核分值。2.成立院科两级绩效考核小组，分别对不同层级护理人员进行绩效考核。3.绩效考核方案必须公100、开、透明，取得大多数人员同意。4.考核结果必须让被考核者知道。5.考核制度在执行过程中不断完善。6.各级人员考核： （1）护士长绩效考核根据考核标准，护士长的考核每月一次，由大科护士长评价。每季度护理部对护士长工作评价一次。（2）护士绩效考核根据考核标准，护士考核每月一次，由科室考核小组评价。关于修订护理制度、职责、常规等相关文件的规定1.医院护理部依据各级卫生行政部门下发的文件，制定本院护理管理制度、职责、护理常规、工作流程等。2.各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后及时修订本院相关制度、职责、护理常规、工作流程等。3.修订护理管理制度、职责、护理常101、规、工作流程等，必须经过全体护士长讨论，并公示修订内容广泛征求护士意见及建议并试行。4.护理管理人员根据征求的意见、建议及试行情况修订制度、职责、护理常规、工作流程等相关内容。并注明修订时间。5.医院护理管理制度、职责、护理常规、工作流程等相关内容定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职责。6.各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。7.护理管理人员在修订的护理管理制度、职责、护理常规、工作流程等相关内容发布后定期督导检查各科室培训学习及执行情况。 临床路径与单病种护理质量控制制度1.建立临床路径护理质量控制小组。2.质控组制定质控计划，并贯彻落实。检查的重点102、是临床路径的执行情况，是否依据临床路径对人院病人及手术前后病人进行护理及健康宣教，进入路径患者的知晓情况及满意度情况。3.质控组通过对护理临床路径工作质量的检查、分析、评价、反馈、追踪等措施，持续改进护理质量，逐步完善考核标准及临床路径实施。 优质护理服务考评激励机制为保障优质护理服务活动顺利实施，激发一线护理人员工作热情与积极性，发挥有限护理人力资源的潜力，特制定优质护理考评激励机制如下：1.根据临床科室类别不同增加护理夜班费的补助。类科室（ICU、神经外科、神经内科、新生儿科、产科）夜班补助50元，其余临床科室为类科室夜班补助30元。体现责任大、岗位风险高班次护士的工作价值。2.每月评选出103、各护理单元“患者最满意护士”并上墙公示，科室给予奖励100-200元。3.定期检查科室“优质护理服务”的开展情况和效果，每季度、年终评选“优质护理服务”的先进个入及科室，并分别给予200-500元奖励。4.获每月“患者最满意护士”、“优质护理服务”先进个人者优先晋升、年终评优。5.在开展优质护理服务活动过程中，对表现突出的护士优先选送进修学习。优质护理服务活动保障措施“优质护理服务”是全院共同的工作目标，医务部、药剂科、器械科、消毒供应中心、后勤科、检验科等职能部门，树立为临床一线服务的意识，按照岗位职责做好服务，尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务。确保优质护理服务活动顺104、利开展。一、职责及分工1.总务科：负责水、电、暖、被服的及时供应和维修，并将物品、常用办公室用品送至病房。增添相应的基础护理用具，为护士顺利开展生活护理提供便利和保障。2.设备科：负责病区需要添置设备，并定期检修。3.消毒供应中心：负责病房的无菌物品供应，并负责下收下送。4.检验科、输血科、医学影像：负责各种化验、检查报告单及交叉配血单等在规定时间内出具，并有专人及时送到病房。5.膳食科：负责病房的膳食，保证供应，提供送饭到病房。6.医务部：加强对医生的管理，争取临床医生支持配合。开展临床路径，规范病人护理级别下达及医嘱。7.人事科：负责病房的护理人员配备，规范人员管理，保障工作人员待遇。8.105、宣传信息科：负责病房所需各种公示牌及温馨提示牌的制作；病房的新闻宣传及报道。召开公休座谈会，邀请社会监督员为护理工作做宣传。9.倍息科：帮助护理部建立科室工作量、病种统计表，利于开展绩效考核和奖金分配。尽快开设移动护士工作站，减少护士坐办公室的时间。10.财务科：协助护理部核算绩效奖金。二、工作措施（一）总务科 1.实行24小时值班，保持电话通畅，随叫随到。 2.建立巡视机制，定时巡视病房，发现问题及时处理，并做好记录。 3.保证水、电、暖的及时供应和维修。 4.根据医院计划增加和更新相关的护理用具设备，做好临床科室的物资配备，保证病区临床工作需求。 5.常用办公用品满足病房工作要求送至病房有106、记录。 6.加强保洁工的管理，保持病区临床工作需求。 7.做到“三下”（下送、下收、下修），为临床提供及时、便捷、高效服务；保证“三通”（水通、电通、气通），及时处理“三漏”（漏水、漏电、漏气）做到定期巡查，处理及时，保证安全使用，记录完善。 8.医疗废物暂存处工作满足临床病区需求，医疗废物初步分类、收集、暂存规范管理。（二）设备科 1.认真执行医疗设备管理各项规章制度，根据科室需要采购合格的医疗用品，保障医疗安全。 2.大型仪器设备定员维护，仪器设备上有负责人电话。负责人每天到病区检查性巡视，确保仪器设备完好备用。如遇特殊情况，应电话联系病区，督促大型仪器的正常运行和清洁。3.建立全院应急调107、配机制，重点部门抢救设备运转良好随时待用。 4.接到维修电话，30分钟内到达现场维修，接到急修电话，15分钟内到达现场维修，有记录。 5.做好物品的下送工作。（三）消毒供应室 1.严把质量关，保证消毒灭菌用品合格使用。2.开展电话、网络预约服务，及时下收下送，满足临床物质的需要。3.加强与科室的协调沟通，每月1次下临床争取科室意见，改进工作方法，对提出的意见，建议及时讨论分析，制定改进措施，进行质量跟踪，有记录。4.遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。5.在全院范围内进行下收下送。（四）医技部门（检验、输血科）1.为临床各病区提供各种采集标本用物。2.全天侯提供抽血和接收标本，必108、要时提供床旁采血服务，以免延误病人的手术和治疗。3.急症化验、医技检查，接到电话或报告单位应立即到床边采集标本和实施检查（如床边B超、床边X光、床边心电图等）4.各种化验、检验报告应在规定时间内出具，并由专人及时送至病房。（五）膳食科1.制定并落实基本膳食服务制定，开展订餐，提供营养配餐、基本膳食，满足临床治疗工作需要。2.提供送饭菜到病房服务3.定期下病房征求病人的意见并及时改进。（六）医务部1.加强临床医生和医技科室的管理，规范医嘱行为。2.加强医师培训，严格落实综合医院分级护理指导原则和陪护制度，根据患者病情和生活能力开具护理级别医嘱。3.加强医护协作和有效沟通，特殊情况下保证医嘱正确执109、行。（七）财务科1.认真执行物价部门公布的医疗收费项目、标准，不分解收费、不自立项目收费、不超标准收费。2.主动为患者提供每日收费清单和出院总清单。对患者由于不理解所提出的问题，给予耐心解释；若发现收错费用，应及时给予办理退费手续。3.节假日照常办理出入院手续。4.为出院患者床旁结账。（八）人力资源部：1.贯彻落实国务院护士条例及广西省医疗机构护理岗位配置标准，结合医院实际情况，保证临床一线护理人员的配备。2.执行国家有关工资、福利待遇等规定，保证护士岗位同工同酬。3.建立护理人员绩效考核制度，调动广大护理人员的积极性。（九）党办宣传科1.负责示范病房所需各种公示牌及温馨提示牌的制作。2.下病110、房采集新闻并及时报道。3.召开公休座谈会，邀请社会监督员为护理工作做宣传 xx县人民医院员工薪酬福利制度及管理办法力了调动员工工作积极性，保障医院各岗位工作的正常运行，实行一岗一薪，岗变薪变工资制度，特制订以下在岗员工薪酬福利制度。一、原则：按劳分配兼顾公平和可持续发展。二、适用对象：医院全体员工（机关后勤编外工人除外）。三、岗位（一）专业技术岗位：（二）机关、后勤管理岗位：（三）工勤岗位：1.普通工人岗位：暂无。 2.技术工人岗位：电工、司机、木工、水工、管道工、锅炉工、制冷、消防、设备维修工、厨师、制衣工、药剂工人、财务科收费员和结账员等。四、薪酬构成：（一）工资构成：1.专技技术人员：岗111、位工资、薪级工资、区市补、西部补贴、技术贴、保健费、护士1 0%、护龄；2.机关、后勤管理人员：岗位工资、薪级工资、区市补、西部补贴、技术贴、保健费；3.工勤工人：岗位工资、薪级工资、区市补、西部补贴、保健费。（二）工资标准：按国家现行的事业单位医疗卫生在编人员工资政策，按所聘任岗位工资标准执行。1.岗位工资：按员工所聘岗位（职称、职务、工人技术等级）等级确定，岗变薪变；2.薪级工资：按员工所聘岗位（职称、职务、工人技术等级），根据学历、资历及担任职务、职称年限套改确定。3.区市补贴、西部补贴、技术贴：按员工所聘岗位（职称、职务、工人技术等级）等级确定，岗变薪变；4.护士1 0%：按（岗位工资112、+薪级工资）10%确定；5.护龄：护理人员按从事护理工作满5年、10年、15年、20年分别按3元、5元、7元、10元标准发放；（三）绩效工资： 按医院绩效考核和分配方案、绩效考核和分配方案实施细则和临床、医技二次分配方案执行。（四）节日补贴费：元旦、春节、五一、国庆、中秋节给员工发放节日补贴费，标准由院长办公会讨论决定。（五）年终绩效奖励：1.按出勤天数并结合考核结果发放，标准由院长办公会讨沦决定。2.出现以下情况者扣发年终绩效奖励：人社局布置的事业单位工作人员年度考核不合格、未通过资格考试、待岗、出现医疗事故者不享受年终绩效奖。发年终绩效奖时员工已离开本院者不再享受年终绩效奖（含辞职、辞退、113、调离、公招等，不含退休和市委组织部调任人员）。3.返聘人员和年中退休人员年终绩效奖按在职与退休待遇对比就高不就低原则发放。（六）医疗、工伤、失业、生育四项保险按柳州市相关政策办理。（七）住房公积金：按柳州市现行的住房公积金缴存政策制定并经医院职代会讨论通过的标准执行。（八）各种慰问金和补助：1.结婚慰问金：对响应国家的号召实行晚婚的（男25周岁、女23周岁以上初婚者，自到市民政部门领取结婚证一个月之内，持结婚证到人力资源部备案，医院发给结婚慰问金100元/人；2.生日慰问金：员工生日发给60元慰问券；3.子女就读高校慰问金：员工子女考取全日制大专以上院校时，凭录取通知书，由管理部门造册发给一次114、性慰问金：大专200元，本科300元；4.奖励员工子女在校读书获得优秀学生等荣誉：员工子女在小学、初中、高中就读期间获三好学生给予奖励30元，获优秀学生给予奖励20元；5.独生子女保健费：按现行国家政策发放；6.员工住院慰问金和陪护补助费：员工生病住院，发给慰问金100元；住院期间因病情需要（生活不能自理）请专人陪护时，应由住院科室主管医师出具证明，经科主任签署意见后交人力资源部审核，按实际陪护天数30元天发给陪护补助费。7.旅游补助费：员工退休当年发给一次性旅游补助费450兀；8.交通补助费：在职在岗员工每月发放交通补助费30元；9.眼镜费：男性员工满45岁，女性员工满40岁，一次性发放眼镜115、费40元；10.降温费和取暖费：每年标准由院长办公会讨论决定。11.病逝抚恤金：按国家现行政策执行；12.病逝慰问金和丧葬补助费：员工直系亲属病逝发给慰问金100元：员工死亡办理完丧葬事宜后，医院给予丧葬补助费300元。五、建立员工工资的适度增长机制：按国家现行工资政策执行(国发( 2006) 58号文精神执行）。工作人员岗位变动后（如遇晋升政策、职务提拔等），则按新聘任岗位级别调整工资标准，时间从新聘任岗位的下一个月起执行。六、发放时间和办法（一）发放时间：1.工资按员工出勤考核结果，于当月7日前发放，如遇国家法定节休假则顺延。2.节日补贴费：于当月节日前发放。3.年终绩效奖：于次年春节前发116、放。4.各种慰问金和补助费：按事由的发生时间发放。（二）发放办法：工资、节日补贴费、年终绩效奖以转人员工银行账户形式发放，各种慰问金和补助费适时以现金发放。七、加班补贴：原则上不安排加班，确因工作需要加班的必须尽量安排补休，原则上不实行加班补贴。八、其它说明：1.各岗位低于柳州市现行最低工资标准的则按柳州市最低工资标准执行（不含试用期）。2.绩效工资：医院按综合管理指标考核各业务科室，根据考核结果计算科室的员工绩效工资，由科室根据员工所聘职称、职务系数以及完成工作任务、质量等情况发放，职能后勤等科室由医院按综合奖系数发放。3.员工值夜班补助费按医院现行标准每月发放。九、执行时间：本制度从二O一117、二年七月一日起执行，解释权在人力资源部。编外护理人员合同管理机制为加强对编外护理人员实行规范化管理，提高护理质量，稳定编外护理队伍，提高编外护理人员综合素质，特制定本机制。 管理制度认真执行柳州市工人医院临床卫生技术人员聘用管理办法和聘用护士管理制度，服从医院相关部门的管理。合同管理1.编外护理人员必须与医院签定柳州市工人医院医技护理人员劳动合同。2.初次签订劳动合同程序新来院编外护理人员经岗前培训合格后才能下科室，试用期两个月。试用期满由护理部组织考试，并填写聘用人员劳动合同鉴定表。科室和护理部同意聘用且考核合格者，人力资源部根据护理部意见与其签订劳动合同。如考核不合格或科室不同意聘用者，转118、交护理部予以延长试用期，试用期满后再次进行考核，合格者签订劳动合同。如考核不合格者，由护理部给意见转人力资源部提交院办公会讨论，予以辞退处理。3.续签劳动合同程序人力资源部于每年的3月将当年合同到期的人员名单进行公示，编外护理人员自行填写聘用人员劳动合同鉴定表，于4月30日之前交护理部。经护理部同意聘用且考核合格者，人力资源部根据护理部意见与其签订劳动合同。不同意聘用者，护理都在5月15日之前将意见转人力资源部提交院办公会讨论。人力资源部在5月30日之前以书面的形式通知其本人及科室负责人，并在关于劳动合同期满终止劳动合同通知书上签名。于7月1日正式解除与我院的劳动关系。培训考核由护理部具体实施119、，考核成绩由护理部负责管理。如与医院新规定不符的则执行新规定。（二）患者安全目标管理制度 门诊患者身份识别制度门诊患者有效身份识别为：患者姓名+门诊就诊卡号及卡内信息+年龄；医保、农合患者还需携带有医保卡、农合卡号为识别的工具之一，具体规定如下：1.凡到柳州县人民医院就诊的患者必须使用就诊卡就诊。2.门诊患者“就诊卡”信息包括：姓名（14岁以下的儿童还需填写家长姓名）、性别、职业、电话、付费方式、家庭地址、药物过敏史等。3.首次到门诊就诊的患者，均需到门诊办卡处办理xx县人民医院门诊就诊卡、购买xx县人民医院门诊病历（除外持有医保本、农合本者）。4.要求工作人员认真输入患者信息，确保患者信息准120、确。5.再次到门诊就诊的患者，若丢失了xx县人民医院就诊卡者，需要补办。6.患者凭就诊卡到门诊相应科室分诊台刷卡分诊候诊、门诊医生必须使用“就诊卡”进入“门诊医生工作站”应诊，在缴赞、检查、取药、诊疗等就诊流程中，患者均需要凭就诊卡进行。7.对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+序号”，作为患者身份识别信息。住院患者身份识别制度1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。2.在进行各项治疗护理活动中，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号、腕带等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟121、通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。4.完善并落实护理各关键流程（急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室）的患者识别措施，交接程序与记录。5.对重症监护病房、新生儿科、产科新生儿、手术室、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、镇静期患者、传染病、药物过敏等患者；在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息，并由患者的陪同人员陈述患者姓名，准确确认患者的身份。6.填入腕带的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。7.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等信息。8.对无法122、进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏十序号”，作为患者身份识别信息。9.患者使用腕带松紧适度，皮肤完鏊无破损。 腕带识别制度1.凡重症监护病房、新生儿科、产科新生儿、手术室、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、镇静期患者、需做手术、传染病、药物过敏等患者均要使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的方法。2.以上患者从住院或接受治疗开始，其腕带标识的使用范围将涵盖医院的各个相关部门，在采取任何医疗措施前应先核对标识带。3.腕带上标明患者的信息项目齐全（病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断）4.患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤123、，手部血运好。5.在进行各项诊疗操作前医务人员都应正确使用识别带。除非治疗或其他需要，识别带不能除下。当患者出院时才将病人标识带除去。如果病人在医院死亡，标识带应保留在尸体上。6.值班护士和工作人员应经常检查以确保患者随身佩戴标识带，以及患者标识带的信息是否足够清晰可以辨别。 患者坠床与跌倒防范制度1.护理部一科护士长一护士长将患者跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行患者跌倒、坠床的应急预案及处理程序，提高全院护士防范意识。2.患者入院或转入24小时内完成预防坠床跌倒危险因素评估及告知，病情改变（意识、肢体活动改变）、术后或产后初次下床活动由责任护士即刻评估；评估总分4分，为高危性124、伤害跌倒。需床旁悬挂高危跌倒病人的警示标识并给患者佩戴红色腕带。3.对高危患者重点防护：儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。4.经常巡视患者，为有跌倒、坠床危险因素的患者，提供及时的护理服务。5.认真做好健康教育，提高患者自我防范意识。对床上活动的患者嘱其活动时小心，必要时护士给予协助；告知患者勿做突然体位变化的动作，以免体位性低血压而昏厥，教会患者如有不适，及时使用信号灯。6.病区与总务、设备等后勤支持系统共同维护病室环境安全，保持地面清洁干燥，病区通道通畅和足够的照明，病区其它设施安全性及功能良好。7.一旦发125、生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，立即报告并与医生一起及时积极处理，认真记录患者跌倒的经过及抢救处理过程；及时准确记录病情变化，认真做好交接班。 患者坠床与跌倒报告及伤情认定制度值班医护人员发现患者不慎跌倒或坠床立即奔赴现场，同时报告病房主管医生及科主任、护士长。1.事件发生后24小时内必须报告护理部或医务科（非上班时间报告总值班并于上班后再次报告护理部或医务科），接到报告的职能科室如实做好记录。2.护士应立即对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断患者意识等，并认真记录。3.医生到场后，应认真进行相应的体格检查，根据伤情进行相关辅助检查以明确诊断，必要时请相关科室会诊。4.根据伤情126、分为：一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。 压疮风险评估与报告制度1.患者入院时即按护士工作站病人信息栏“皮肤情况”内容进行评估。2.对昏迷、瘫痪、肢体活动障碍、危重、年老体虚、消瘦、水肿等患者，填写病人压疮危险因素评估表一式两份，一份存放病历内，如病人转科、出院或死亡后将此表保存于科室备查。另一份于24-72小时内127、报告科护士长，科护士长到科室核查，督促、指导护理措施落实。3.有压疮发生时，无论是院外带入或住院期间发生，填写病人皮损、压疮情况报告表，一式三份，一份存放病历内，如病人转科、出院或死亡盾将此表保存于科室备查。另一份于24-72小时内报告科护士长，科护士长到科室核查，督促、指导护理措施落实。同时报护理部由护理部质控员到科室核查，指导护理措施及观察转归。如为住院期间发生的压疮（除难免压疮外），在24小时内通过医院不良事件上报系统上报。4.各护理单元建立压疮登记本。5.积极采取护理措施，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。6.如科室隐瞒不报，一经发现，将按医院有关规定处理。7.护理部对有发生压疮的护理128、单元按护理质控标准扣质控分。 保护患者隐私制度一、医务工作人员在为患者提供医疗服务时应遵守以下制度：1.救死扶伤，实行人道主义，时刻为患者着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。2.为患者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。医务人员既是患者隐私权的义务实施者，同时也是患者隐私的保护者。3.尊重患者的人格与权利，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。4.严格执行执业医师法第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；护士管理办法第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。二、保护患者隐私的措施为使患者的隐私得到切实保护，医务129、工作人员应当做到以下几点：1.了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。2.医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。3.工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。4.对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接患者诊断，应为患者保守医疗秘密。5.在接诊流程中要单独接诊，遮挡查体，保护性诊疗操作。6.对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。7.危重症患者在更换祓服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。8.为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。9.住院病房要尽量做到男、女患者分开。10.医护130、人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。11.对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。12.除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。13.凡涉及参与临床科研的患者信息一律予以保密。14.无论在教学、科研、临床总结等需讨论患者相关资料时，如未事先征得患者的同意，必须删除能直接表明患者身份的特征性信息。三、本管理规定自发文之日起执行，违反本规定者按医院相关管理规定处理。 转科交接制度1.凡住院患者因病情需要转科者，在主管医生开具转科医嘱后，131、由责任护士审核确认，清点剩下的药物同时停止本科室各种治疗和护理。2.责任护士电话通知转入科室，并通知患者或家属做好转科准备。3.责任护士完成转科护理记录，填写转科登记本及转科病人护理记录单，清点、整理患者病历。4.责任护士确认患者身份，尤其对重点患者，如：产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者严格执行患者身份识别制度及腕带识别制度、程序；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，应由患者陪同人员陈述患者姓名。5.责任护士根据患者病情，准备合适的转运工具，轻症患者_病历分型中属A、B（单纯普通型、单纯急症型）型的患者由护132、士护送，重症患者_病历分型中属C、D（复杂疑难型、复杂危重型）型的患者由医师（必要时护士也同时随行）护送，不得由护工代送。6.转运途中密切观察患者病情变化，确保患者转运安全，防止坠床、跌倒事件发生。 7.护送患者转入新科室安排到床位后，责任护士与转入科室共同确认患者身份，交接病情、药品、物品、各种影像资料。 8.双方护士交接完毕，经核查无误，在转科登记本和转科病人护理记录单上签字确认；交接过程中，如患者病情突然发生变化，应协助转入科室共同救治，待患者病情稳定后，方可继续进行交接。 9.转出科室患者床单元按出院患者常规处理。10.转入科室按患者新人院护理工作流程执行。急诊与病房、手术室、ICU之133、间管理流程及交接规范 1.急诊科要做好急诊病人的检诊，按病情决定优先就诊、抢救、检查及人院，根据医院相关规定按医嘱护送病人到相关科室。 2.护送病人入院前首先要与临床科室联系，以便临床科室做好迎接病人的准备。 3.危重病人有医师及护士亲自护送病人做检查或送相应科室住院，并填写危重病人转科护理记录单。 4.运送途中做好病人安全工作，严防坠床、管道脱落、窒息、猝死等意外的发生。 5.临床科室医务人员要与急诊科医务人员做好病人交接工作，共同核对病人的病历、住院卡及腕带标识。6.认真查看交接记录内容并双方签名。产房与病房之间的管理流程及交按规范 1.新人院的患者，接待的护士应先行入院宣教并起好病历，介134、绍主管医生、护士，带患者到床边确认床位。 2.有特殊病情的患者（危重病人带上腕带）需入待产室或产房时，护士应携带病历与产房护士交清患者姓名、床号、诊断、病情进展、注意事项、医嘱执行情况等，核实患者基本信息后，并在护理记录上做好登记。 3.剖宫产患者使用腕带标识，填写“xx县人民医院手术患者接送核查记录单”，与手术室交接。 4.患者从产房回病房时，由产房护士携带病历，与病房护士床边交清患者姓名、床号、分娩情况、产后用药及医嘱执行情况，并做好记录。 5.新生儿跟随产妇从产房回到病房时，由产房护士与婴儿班护士交接新生儿母亲床号、姓名、婴儿性别、胸牌、手圈出生情况，核对清楚是否与母亲一致，交家属确认后135、，在手圈上签名。 婴儿室与产房交接规范 1.产房助产人员及新生儿室的护理人员开包共同查对，新生儿外貌、四肢情况、皮肤、手圈上信息（母亲姓名、新生儿性别）胸牌上信息（母亲姓名、新生儿出生时间、性别、体重、分娩方式）是否与新生儿相符。 2.新生儿室的护理人员确认所有信息无误后，在新生儿胸牌背面签上自己的姓名，然后抱婴儿回房。 护理评估制度1.初次评估(1)责任护士在患者人院后24小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；疼痛；社会文化。(2)入院患者在护士工作站病人信息内评估皮肤情况。(3)入院患者同时进行跌倒坠床风险的评估，高136、风险患者佩戴红色腕带，床边悬挂警示标识。(4)鼓励患者家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。2再次评估(1)护士对病危、病重患者入院后或下达病危、病重后24小时内进行评估、记录，病情变化随时记录，主耍内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；疼痛；家庭支持；(2)围术期患者，手术前、手术日、手术后进行评估、记录。(3)在下列情况下，需要对患者及时评估及记录，评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静麻醉前后。医嘱制度澄清流程及紧急情况下口头医嘱制度与执行流程为进一步落实患者137、安全目标，提高医疗质量，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，特重新制定xx县人民医院医嘱制度、澄清流程及紧急情况下口头医嘱制度与执行流程，望遵照执行。1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确。临时医嘱如须更改或撤销时，应用“取消”医嘱，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物盾执行，医师要及时补138、记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。7.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 8.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。9.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师139、不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。医嘱澄清流程：护士认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号遇有疑问的医嘱与医生双方进行逐项核对查对患者的病情确认无误后执行医嘱医生重复一遍医嘱紧急情况下口头医嘱执行流程护士需复诵一遍紧急抢救或手术下达口头医嘱时得到医生确认后方可执行下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径保留用过的空安瓿，须经两人核对记录后方可弃去抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱患者自带药品使用管理规定 为规范我院患者药品使用，提高药品安全使用，保障患者生命健康，特根据中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理规定等相关法律法规，制定我院患140、者自带药品使用管理规定如下： 一、根据相关法律法规，医疗机构对于其给患者使用的药物具有审查的义务。故医院在形式审查过程中发现药品来源不明或不可靠而无法确定是否为假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品时，依法不得使用。由此，医院有权拒绝对患者自带药品予以使用。 二、医疗机构药事管理规定第二十五条规定：“医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应”，“不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。”由此，我院给予患者使用的药品必须是经由我院药学部门采购并质量合格的药品。 三、原则上患者使用的药品均应由病区从各药房领出。确因临床治疗需要而我院不能供应的药品，应由我院药学部门代患者联系采购，以确保药品合141、格及质量安全。经使用科室核查该药品的采购来源、性状、效期、存储条件和方式等条件后，证明其安全合格性之后，方可给予病人使用。 四、患者使用经药学部门协助采购的自带药品之前，应签署xx县人民医院自带药品知情同意书。发药调配差错登记、报告、分析制度药师在调配药品中，必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。一、为减少或预防差错，需遵守下列规则；1.药品贮存1）药品的摆放应有利于调配；2）只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，确保药品与药架上的标签（标有药名及规格）严格对应;3）不同规格的药品分开摆放；4) 包装相似或读音相似142、的药品分开摆放；5）在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师配方时注意。2、配方1）配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。2）配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。3）贴服药标签时再次与处方逐一核对。4）如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意；3、发药1）确认患者身份，以确保药品发给相应的患者。2）对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。3）对理解服药标签有困难的患者或老人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。4）在咨询服务中确认患者/家属已了解143、用药方法。4、其他1）加强思想教育，药剂人员应牢固树立安全第一的观念，形成人人关心质量，人人参与质量管理的风气。2）制定和完善各项规章制度，严格遵守操作规程。3）加强业务学习，并定期考核。4）发生差错事故，必须认真讨论总结，吸取教训。二、药品调配差错的应对原则和报告制度1、差错事故的种类；1）处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误的处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。2）调配错误 药剂人员错误调配药品品种，规格、剂量、数量以及用法错误等。3）标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。4）管理混乱 进药把关不严，144、药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。5）特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。6）其他情况 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。2、差错事故登记报告1）发生差错需由其部门负责人填写药品调配差错报告表，各部门均应设立差错事故登记本。2）凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。3）发生差错后向主任报告。4）发生严重差错应立即报告科室主任、医务科等上级领导。3、差错处理1）当患者或护士反应药品差错时，需立即核对相关的处方和药品；如发错了药品或错发了患者，药师应立即按照差错事故报告制度上报部门负责人。2）根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关医师145、帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得原谅。3）若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。三、药品调配差错分析制度1.各药房部门在出现差错后，应及时调查了解并登记差错发生的时间、原因、当事人以及所涉药品及严重程度等重要信息。2.由各药房负责人主持召开部门差错分析会议，重点讨论差错发生的原因，以及进一步规范和预防的措施。3.对于发生严重后果的药品调剂差错事件，除了在药房进行分析以外，应及时将情况反馈到科室主任以及科室质量控制管理小组，同时召开科室质控小组会议。讨论制定相关处理意见，制定进一步防控措施。重点药物观察制度一、对治疗剂量和中毒剂量相近的药物；毒副作146、用大的药物；高致敏性的药物在使用过程中实施重点观察；二、医院的医护人员要掌握医院重点观察药物的种类和名称，做到人人知晓；三、重点药物观察限定于病房和留观人员，门诊病人除外；四、医生、护士、患者保持有效沟通，共同做好重点药物观察工作；五、各个科室必须按照要求做好本科室重点药物的观察工作，对观察到的问题按程序进行处理和报告，对违反规定的科室和个人，根据情节轻重进行处理。危重患者安全护理制度1.危重患者按照护理级别完成风险评估，实施特、一级护理措施，掌握患者的病情和治疗护理方案。2.采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。患者发生病情变化时，护士应立即通知医生，在医生未到来之前，应立即进行床旁147、急救及相应处理。3.各种抢救设备和药品齐全完备，处于应急状态。护理人员熟练掌握各种急救仪器的使用，了解其使用目的，报警设置、排除和处理等。4.严格执行交接班及查对制度，对危重患者病情变化、抢救经过、各种用药、观察重点、24h出入量、皮肤情况等要做详细的交接班，如皮肤出现压疮，交接班双方要相互确认，同时在护理记录单上签字，以明确责任；其他内容要以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。5.落实基础护理和专科护理，保证患者的个人卫生清洁，全身无异味，病床单位清洁整齐，保持肢体功能位或舒适体位，防压疮及其他并发症。6.预防坠床、压疮、烫伤及管路滑脱等情况的发生，采取有效措施，保证患者安全；7.掌握148、患者姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的检查结果，心理状况。8.严格执行消毒隔离制度，预防医源性感染。9.及时准确填写危重患者风险评估单，护理记录单。10.重大或涉及多科抢救及护理配合时，各相关临床科室，医技科室必须充分配合，不得以任何借口推诿和拒绝。11.重大群体伤或多科抢救的危重患者除报告护理部外，还应及时上报主管院长，夜间和节假日报告医院总值班。危重患者风险评估制度1.护士对病危、病重患者入院后或下达病危、病重后24h内进行风险评估，病情变化随时评估。2.评估危重患者有无压疮、跌倒、坠床、烫伤、误吸、管道滑脱等危险因素，对有风险者及时放置警示标示并采取积149、极有效的措施。3.加强护士培训，提高对危重患者风险评估及识别能力。4.经常巡视患者，为具有压疮、跌倒、坠床、烫伤、误吸、管道滑脱等危险因素患者提供及时的护理服务。5.对危重患者进行基础护理、监护、运转、治疗、抢救时做好安全防范，确保患者安全。围手术期评估制度1.凡需要手术治疗的病人，及时完善手术前的各项检查，做好护理评估并记录。2.手术前一天为患者做好术前准备，告知术前、术后注意事项，填写术前术后核查表，妥善固定好识别用的腕带，识别的信息准确无误。3.手术时间安排后，手术室护士要做好术前访视。4.手术护士在接诊时认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位，手术房间等。手术开始前与主管150、医生、麻醉医师共同再次核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位，手术房间等并做好记录。5.术中严格执行护理技术操作规程并做好记录。6.手术结束后，巡回护士应对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向。7.病人送至病房后，病房护士、巡回护士、麻醉师共同核对病人病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、麻醉方式，接送双方在手术核查单上签字。8.术后患者病区护士要及时完成护理评估及记录并做好床头交接班。常用设备、仪器和抢救物品使用制度1.常用设备仪器以及抢救器械、仪器定点放置，药品需定量定点放置,各科室有专人管理并有明显标识。2.抢救物品151、定期清点并做好班班交接，做到账、物相符。定期检查物品的质量和标签等，严格有效期的管理，发现问题及时处理，确保时刻处于备用状态。 3.仪器、器械使用后需及时清洁、消毒。消耗物品应及时补充，保证完备。4.常用设备、仪器和抢救物品设有专用登记本，有检查登记和使用记录。5.科室的常用设备和仪器及抢救设备要定期检查，保证性能良好。6.常用设备借出时必须办理登记手续，经手人签名。重要设备须经科室护士长同意方可借出，抢救器材和仪器一般不外借。借用心电监护仪和微量注射泵可以和设备科的设备配送组联系。 7.科室的设备管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高科室设备使用率 。 重点环节的应急管理制度152、1.加强重点环节（患者用药、输血、治疗、标本采集、围期术期、安全管理等）的监督管理。2.认真执行各项护理规章制度和技术操作规程3.对患者进行治疗、用药时，观察治疗及药物不良反应，注意药物配伍禁忌。4.为患者进行标本采集时应严格执行患者身份识别及查对制度，正确采集标本。5.严格执行临床输血技术规范及安全输血制度，密切观察有无输血反应，确保患者输血安全。 6.严格执行手术病人核对制度、围手术期管理制度等相关制度，加强对围手术期患者的管理，严格手术患者身份识别及手术部位、手术方式等安全核查，确保患者安全。7.当发生患者用药、输血、治疗等突发应急事件时，应立即报告值班医生，并逐级上报护士长、科护士长、153、护理部，积极配合进行抢救及妥善处理。病房安全管理制度1.病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。 2.各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点，查找及检查 3.病房内禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。4.病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设备完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堆、堵杂物。5.加强对陪护和探视人员的安全教育及管理。6.贵重物品不要放在病房。 7.病房晚间22:00以后探视人员应离开，不得留宿非陪护人员。8.加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。管道脱落防范管理制度1.护理部科护士长护士长将患154、者管道脱落防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行患者管道脱落的应急预案及处理程序，提高全院护士防范意识。 2.住院期间应及时评估患者管道脱落的危险因素，做好各类管道的检查及效果评估。 3.对高危患者重点防护：意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。4.向患者及家属说明各种管道使用的目的及注意事项；各类管道标识清楚，记录并做好交接班。5.各类管道根据目的不同，妥善安置，长短适宜，管道有效使用，不妨碍患者活动。6.经常巡视患者，为具有管道脱落危险因素的患者，提供及时的护理服务。 7.做好健康宣教，让病人重视对管道的保护，放置滑脱，避免过多活动，放置155、意外创伤，不要牵拉管道，注意睡眠姿势、翻身动作，下床、走动时随时注意保护避免受压、扭曲、脱出。抢救及特殊事件报告、处理制度1.各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应立即报告，以便医院能及时掌握情况，协调各方面的工作。2.需报告的重大抢救及特殊病例（1）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。（2）知名人士、知名保健对象、外籍人士的抢救。（3）本院职工的住院及抢救。（4）涉及有关医疗纠纷病人的抢救。（5）突发甲类或乙类传染病病人。3.报告程序及时限：当班护士立即向护士长报告，护士长立即向科主任、护理部报告，护理部则立即向分管护理副院长、医务部报告；节假日向院156、总值班报告。护理投诉管理制度1.凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的缺陷，引起的病人或家属不满，并以口头或书面形式反映到护理部或有关部门转回的对护士的意见，均视为护理投诉。2.护理部接到投诉意见后，必须认真倾听投诉者的意见，使病人有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释工作，避免引发新的冲突。4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5.护理部接到投诉后，及时反馈，并调查核实，告知有关科室护士长，科内应认真分析原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6.投诉经核实后，157、由医院按有关规定处理。护患沟通、告知制度1.患者在就诊住院过程，根据患者的病情和病情发展的不同阶段选择恰当的沟通方式和相关内容与患者进行沟通。2.病房接诊护士在接收患者入院时，应与患者或家属介绍医院及科室概况、入院须知、病房环境、主管医师及责任护士，并安慰患者。3.住院期间应根据患者的病情，遵医嘱按照护理常规和操作规程作相应的健康教育。4.遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查前，向患者解释该项目的目的、必要性、程序及需要配合的注意事项，取得患者的配合。5.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。6.患者出院时，护士应向患者或家属说明患者出院医嘱、出院后注意事项、随诊时间、带管158、道或有造口的患者应教会本人或家属护理的方法。7.定期召开护患沟通会，并记录。8.必要时将沟通的内容记录在护理记录上，如入院时的沟通，术前沟通、特殊检查及治疗的配合、出院指导等。 病人健康教育制度1.各科室制定并不断修改、完善标准健康教育计划。2.各科室在医院许可的情况下，利用候诊及病人活动场所设立健康知识宣传橱窗，并定期更换内容。3.根据科室的能力和条件，制备并向病人发放健康教育宣传手册、健康处方等。4.根据医嘱及病情，采用多种形式、积极有效的健康教育方法，为病人及家属提供护理咨询和健康教育，促进病人身心健康。（1）门、急诊护士适时为病人及家属讲解相关疾病知识，提供护理咨询。（2）住院病人于入159、院2448小时内提供入院护理教育；住院期间根据医嘱、疾病的不同阶段及文化程度等提供有关疾病知识、服药、休息、饮食、锻炼、康复等方面健康教育；出院前提供出院指导；出院后一个月内进行电话随访1次，了解康复情况，提醒复诊时间，提供护理咨询等。（3）病情许可时，当班护士对自己所管的病人每天提供健康教育的时间不少于5分钟。应用保护性约束告知制度1.根据医嘱及病情对病人实施保护性约束，如有创伤、各类插管、引流管；有精神、神志障碍；治疗不配合者等。2.对清醒病人实施保护性约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。3.对昏迷或精神障碍者，先向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合后实现强制性160、约束，以保证病人的医疗安全。4.注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。5.对昏迷或精神障碍者，若家属不同意保护性约束，则需签字注明，由此发生的意外后果自负。护理人员医疗保健工作制度为了进一步规范医院职工的健康保健工作，保障职工的身心健康，现修订职工保健工作制度如下：1.由预防保健科负责医院职工的健康保健管理工作。2.每两年组织医院全体职工（含临时工）进行一次免费健康体检，由体检中心负责实施，体检后及时向职工反馈体检结果，并向医院提交职工体检总结报告，体检中心负责保存每位职工的健康体检档案（电子版）。3.根据体检结果，预防保健科定期组织对需要注射乙肝疫苗的职工进行免费接种，由医院社区卫生服161、务中心负责接种。4.保障职工患病休假的权利，职工患病后取得专科医生开具的病休证明书，由预防保健科审核后交人力资源部办理。职工因病连续休假超过半年的，由预防保健科组织院内专家进行劳动鉴定。5.职工因职业暴露需服药进行预防的，因服药反应大而需要休假的，可由专家医生开具病休证明书经预防保健科审核后，交人力资源部办理休假。6.加强对放射工作人员的职业健康监护，按照规定每两年委托有资质的医疗服务机构对放射工作人员进行专项体检，并按期对放射工作人员进行个人辐射剂量的监测，及时反馈结果并建立健康档案。7.加强对职工的心理疏导工作，成立医院心理援助中心，由临床心理科负责具体工作，早期发现和解决影响职工工作和健162、康的心理相关因素和问题，及时进行疏导和干预。8.医院工会负责医院职工医疗互助会的运行，制定实施职工医疗互助会管理办法，采取互助方式，由院方、工会、职工多方筹集资金，补助职工因患重大、疑难疾病产生的医疗费用。每年按医保年度进行医疗补助，由保健科接收会员医疗补助申请，整理转交互助会管理委员会讨论后，发放补助。 相应岗位护理职业防护管理制度一、护理人员配制化疗药防护措施（一）化学治疗防护措施1.化疗科室护理人员要进行上岗前教育，定期进行防护知识讲课，增强化疗病房护理人员的防护意识及防护知识。2.化疗病房配药室要求配备必须的防护措施，配药室要求能够自然通风，有条件的应安装排气扇（或生物安全柜）。3.冲163、配规则包括：使用输液泵和软袋液体以减少空气中有害物质排出；用水代替粉剂以减少冲配时气溶和气雾的外溢；必须打开粉剂安培时应用无菌纱布包裹，溶解药物时溶媒沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉侵透后再行搅动，以防粉末外溢；抽取药液时以不超过注射器容量的3/4为宜，并使用针腔较大的针头抽取药液，以防注射器内压过大，药液外溢。4.护理人员在配制化疗药及为病人进行化疗药物的穿刺注射时，应戴口罩、帽子及双层手套；有条件应戴防护目镜，穿防护服。5.配制化疗药后的垃圾应按医疗废物处理，装入黄色垃圾袋，盛垃圾的容器要加盖，防止化疗药物挥发于空气中污染环境。6.化疗病人的排泄物、分泌物、呕吐物、应马上处理或应用加盖容器。7.164、严格化疗药物管理，设专人专柜保管，药瓶有损坏应及时处理，防止污染环境。（二）化疗药物污染的应急处理1.立即用流动清水冲洗被污染部位。如：操作中不慎将药液溅到皮肤或眼睛，应立即使用生理盐水彻底冲洗；如果溢出到桌面，应用棉纸或纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染桌面。2.立即就诊，根据造成污染的化学物质不同性质用药。（三）接触消毒液的防护与应急处理1.使用化学消毒剂时，应避免面部及眼部喷溅，必要时接触人员应穿戴眼镜、面罩、手套、防护围裙及口罩，使用后应及时脱去防护用品并洗手。2.使用中的化学消毒剂容器应加盖，并保证在良好的通风环境下使用。二、医疗利器伤的防护措施1.在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程165、中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。2.采用新技术，如使用有安全保护装置的锐器。3.消除不必要的锐器盒针具，如使用适宜的电灼器、钝化针头和U形针具等。4.使用带有刀片回缩处理装置的或带有刀片废弃一体化装置的手术刀，以避免装、卸刀片时被手术刀伤害。5.手术中传递锐器应使用传递容器，以免损伤医务人员。6.锐器用完后应直接放入防穿刺、防渗漏、有警示标识或安全标色和中文警示说明的锐器盒中，以便进行适当处理。7.禁止重复使用一次性医疗用品，禁止弯曲被污染的针具，禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器，禁止双手回套针帽，如需盖帽只能用166、单手盖帽或借用专用套帽装置。8.禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品，应使用刷子、垃圾铲和夹子等器械处理。9.处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾容器中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。三、职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的污染物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。 职业危害预防的最有效措施是尽量完全消除工作场所的危害，同时应配备必要的防护设施，如各类口罩、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣（防护服）、冲眼装置、淋浴系统等，开展免费疫苗接种。 提供有效、便捷的洗手设施、快速手消毒剂，确保在每次操作及脱去167、手套或其他个人防护装备后能立即进行手卫生，在接触血液或其他潜在感染性物质后，能立即用清洁剂（皂）和流动水清洗手和其他部位的皮肤或黏膜。 具体措施：改善工作条件，如改善照明，保持工作场所整洁和工作台布置良好。进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损或者在进行手套破损率比较高的操作时，应戴双层手套。脱去手套后立即洗手或卫生手消毒。 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴具有抗湿性能的口罩、护目镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的皮肤或衣服时，还应当穿戴具有抗湿性能的隔离衣或者围裙。 168、可能发生职业接触的工作场所，应禁止进食、饮水、吸烟、化妆和摘戴接触镜（隐形眼镜）等。 禁止食品和饮料混置于储存血液或其他潜在感染物质的冰箱、冰柜、抽屉、柜子和桌椅面等。 所有被血液、体液污染的废弃物应按照医疗废物处理标准操作规程分类、处理。 在维修或者运输可能被血液或者其他潜在感染性物质的设备前应当检查，并进行必要的消毒。在被污染的设备上张贴生物警示标识和中文警示说明。 在从事可能导致飞沫、溅出、溢出和产生气溶胶等潜在感染性物质职业接触工作中，应配备经过国家认证的生物安全柜或者其他适宜的个人防护装备和机械防护设施，如防护服、护目镜、防护面罩、离心安全杯、密封离心转头和动物保护等。四、隔离患者实169、施治疗和护理的防护措施（一）接触隔离1.安置患者应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。优先安置容易传播感染的患者，如大、小边失禁的患者。将感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房。当需与未感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房时，应遵循如下原则：避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全、有开放性伤口或可能长期住院的患者。床间距应1m，并拉上病床边的窗帘。不论同一病房的患者是否都需采取接触隔离，在接触同一病房内不同的患者之间时，都应更换个人防护装备及执行手卫生。设立隔离标识，蓝色为接触隔离的标识，用于多重耐药菌感染、皮肤感染、肠道感染病人，隔170、离标识分两部分，圆形图案粘贴于病人床头卡上，方形图案粘贴于病历夹上。门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间。2.个人防护装备 不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，例如：医疗设备、床栏杆，都应在进入房间或分隔间时戴手套。隔离衣：进入病房或分隔间时应穿隔离衣，并于离开患者医疗环境前脱卸隔离衣及执行手卫生。脱卸隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面。3.患者转运除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。确需转运时，应覆盖患者的感染部位或定植部位。转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护装备。转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者。4.医疗装置和仪器（设备）遵循171、标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器（设备）。一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温计、压舌板、压脉带等专用，不能专用的医疗装置应在每位患者使用前后进行清洁和消毒。5.环境病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如床栏杆、床旁桌、卫生间、门把手以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒，每班至少1次。（二）飞沫隔离1.患者安置：应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。优先安置重度咳嗽且有痰的患者。将感染或定植相同感染原的患者安置在同一病房。当需与其他不同感染原的患者安置于同一病房时，应遵循以下原则：避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全或可能长期住172、院的患者。床间距应1m，并拉上病床边的围帘。不论同一病房的患者是否都需采取飞沫隔离，接触同一病房内不同患者之间，都应更换个人防护设备及执行手卫生。设立隔离标识，粉色为飞沫隔离的标识，隔离标识分两部分，圆形图案粘贴于病人床头卡上，方形图案粘贴于病历夹上。门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间，并建议患者遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪。2.个人防护装备 进入病房或分隔间应戴口罩。 密切接触患者时，除了口罩以外，不建议常规佩戴护目装备，例如护目镜或防护面罩。 针对疑似或确诊SARS、禽流感或流感大流行的患者应遵循最新感染控制指南。3.患者转运 除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。 确需转运时，应指导患173、者佩戴口罩，并遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪。 如患者已戴口罩，负责转运病人的人员不必戴口罩。（三）空气隔离1.患者安置 应将患者安置于负压病房，负压病房应达到以下要求： 空气交换6次/h（现存病房）或12次/h（新建或改建病房） 病房空气可直接排至室外，若排入邻近空间或空气循环系统需经高效过滤。每日监测、记录负压值，并通过烟柱、飘带等肉眼观察压差。病房门应随时保持关闭。设立隔离标识，黄色为飞沫（空气？）隔离的标识，隔离标识分两部分，圆形图案粘贴于病人床头卡上，方形图案粘贴于病历夹上。当负压病房不足时，应尽快将患者转送至有条件的医疗机构。2.门急诊应建立预检分诊制度，及时发现通过空气传播疾病的患者或174、疑似患者。应尽快将患者安置于负压病房，条件受限时，应指导患者佩戴外科口罩并安置于专用隔离诊室或引导至感染性疾病门诊。当患者离开以后，应将房间空置至少1h。应指导患者佩戴外科口罩并遵守呼吸卫生（咳嗽）礼仪。除了在负压病房内，患者需持续佩戴外科口罩。3.人员限制应尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病房。4.个人防护装备 医务人员无论是否具有特异性免疫，当进入病房时，均应佩戴经过密合度测试N95呼吸防护器或医用防护口罩。5.患者转运应尽量限制患者在病房外活动及转运。确需转运时，应指导患者佩戴外科口罩，并遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪。应覆盖水痘或天花或结核性等皮肤损伤。（四）保护性隔离 1.环境管理 175、环境控制。病房送风应经过高效过滤。病房空气应定向流动，从房间的一侧送风，穿过病床，从房间的对侧排风。病房正压差应达到2.5Pa以上，每日应通过烟柱、飘带等肉眼观察压差。病房应有良好的密封性。空气交换12次/h。物体表面应光滑、无孔，易于擦洗。日常应湿式清洁。走廊和病房不应铺设地毯。病房内禁止摆放干花及鲜花、盆栽植物。2.患者管理尽可能缩短患者在保护性病房外的逗留时间。3.个人防护装备 建筑施工期间，患者离开保护性病房时，如果病情允许应给患者提供呼吸防护，如医用防护口罩。4.隔离措施 对所有患者采取标准预防。 按照疾病的传播途径采取飞沫和接触预防。对病毒性感染患者采取的基于传播途径的预防期限应适176、当延长。 如果患者没有可疑或确诊感染，或者按照标准预防的原则没有使用指征，则不需要穿戴个人防护用品，如口罩、隔离衣、手套。 如果需要保护性隔离的患者，同时又感染了需要空气隔离的疾病（如肺或喉结核、水痘带状疱疹急性期），应执行空气隔离措施。（1）保护性病房应保持正压。（2）在病房与走廊之间应设置缓冲间。病房空气应有独立的排风管道，如果回风则管道中应放置高效空气过滤器。（3）如果没有缓冲间，则应将患者置于负压病室，并使用便携式工业空气过滤器以加强对真菌孢子的过滤。 输注药物安全管理制度1.严格执行无菌技术和医嘱查对制度，取药时核对药名、浓度、剂量和有效期，瓶口有无松动，药液是否浑浊、沉淀、或有絮状177、物。加入其它药液时在瓶签上注明药名、剂量。2.输注药物前应核对病人姓名，利用反问制方式复核，避免发生出错。使用可能发生过敏的药物前，应详细询问用药过敏史，按医嘱做过敏试验，防止意外发生。3.对昏迷病人、小儿等不合作病人应选择易固定静脉，必要时加夹板固定肢体。4.抗生素要现配现用，输完一瓶配一瓶。输入强刺激特殊药物，应确定针头已刺入静脉内时在注药。5.大量输液时，根据医嘱安排输液计划。注意药物配伍禁忌。按医嘱调节输液滴数，告知病人不可以随意调节滴数，避免输液反应或急性肺水肿的发生。6.加强巡视，随时观察输液是否通畅、滴数及病人对药物的反应，听取病人主诉，发现异常立即处理，必要时停止输液，通知医生178、处理，并做好记录。7.特殊药物作好交接班，随时与病人沟通，了解病人对用药的反应，解答病人用药疑问，当病人有疑问时，应再次核实清楚，然后给予药物治疗。输注药物配伍禁忌管理制度1.护士用药前应了解药物类别、用法、剂量等。尤其是使用新药、两种以上药物联合应用时，应查看药物配伍禁忌表，确定无禁忌后方可使用。随时补充常用药物配伍禁忌表内容，并报告临床药学科备案。2.对于新药、不常见药物、特殊药物，根据药物说明书上的溶剂来配制，输注时密切观察用药反应。3.两种药物混合时，一次只加一种药物到液体中，观察片刻无反应再加另一种药物。4.两种浓度不同的药物配伍时，应先加高浓度的药物，后加低浓度的药物到液体中。5.179、两种不同颜色配伍使用时，应在液体中加入无色的药物，后加有色的药物。不可将药液加入全血中输入。6.合理安排输液顺序，可能发生反应的特殊用药，当第一组药液输完后用生理盐水间隔，再输另一组药物，以免发生药物不良反应。密切观察用药情况，做好记录。7.加强巡视，严密观察患者的用药反应及输液瓶内的变化。换接输液瓶时，首先调慢输液速度，注意两种药物相遇时输液管内的变化，及时发现，及时处理，以免发生意外。用药错误防范管理制度为防止用药过程中出现处方（医嘱）、转抄、配药、给药错误，特定制如下规定：1.严格执行查对制度，有疑问医嘱须澄清；转抄后的医嘱需双人核对。2.配药过程中，要专心细致，严禁边配药边聊天。3.输180、液液体摆药后核对、签名，加药后空安培保留于相应液体前，待核对后方可弃去，加药着，核对者须签名。4.实习护士必须在带教老师指导下进行配药，给药操作，不能单独给药。5.给药时必须携带医嘱执行单到患者床前再次查对，严禁不带医嘱执行单（转抄医嘱单）凭印象发药。6.严禁护工带发临时口服药。防范给药差错的措施1.所有用药必须有医生开具的书面医嘱，护士抄（转）录用药医嘱须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。2.严格执行查对制度，给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品有效期、外观质量及外观相似的药物等进行核对与检查，保证药物的正确使用，并签字确认。3.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并向患者说明181、用法，作用，注意事项及不良反应，给药前后应注意观察患者用药过程中的反应，发生异常及时报告医师处理。4.严格执行交接班制度，病人外出检查或不在病房时暂不发药，认真做好交接班，以防用药遗漏，用药重复等现象发生。5.加强重点人群的管理，实习生，新护士必须在带教老师指导下进行配药，给药操作，不能单独给药。6.建立给药差错报告系统，有多种途径便于护理人员上报，及时发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，保障患者安全。（三）病区管理制度入院护理工作制度1.病人经门诊或急诊进行初步诊断，持医师签发的住院证，在门诊护士或急诊科护士的帮助下，到住院处办理入院登记手续（特殊情况时可先入院，后办理入院手续）2.182、一般病人在护士帮助下，自行或由亲属送入病房，急诊或行动不便的老人，残障人员等由护士用平车、轮椅领送到病房，途中注意安全、保暖、并随时观察病情变化。3.病房护士接到病人住院通知后，即为新病人准备床位，备齐用物，将铺好的备用床改为暂空床，如为危重病人或急诊手术病人，应准备好抢救药械并立即通知医师。4.急、危、重症病人进入病区，病区护士立即接诊，一般住院病人进入病区3分钟内开始接诊，送诊与接诊护士按规范化护理服务要求进行交接，如有静脉用药，送，接诊护士需交接清楚。5.由责任护士或值班护士热情迎接病人并护送到指定床位，对病人进行评估，测量体重、体温、脉搏、呼吸、血压，按要求做好相应记录，并根据医嘱和病183、情给予舒适的卧位。6.根据病人病情、年龄及接受能力做好入院健康教育，包括：病房环境、生活设施的使用、作息时间、探视陪护制度、查房制度及本科主任、主管医师、护士长、责任护士等，病重时介绍内容要简要，待病情稳定时再做详细介绍。7.通知医师接诊病人，必要时协助医师处理， 危重病人应按医嘱安置在抢救室或监护病房，积极配合医师做好紧急处理，并做好记录。8.做好各种入院登记及护理记录，根据医嘱实施治疗和护理。9.入院24小时内搞好病人个人卫生，保持六洁（头发、口腔、皮肤、会阴、衣裤及床单位）。10.与营养科联系，为病人准备膳食，指导病人合理饮食。11.根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育出院护184、理工作制度1.责任护士应根据医嘱、病情、康复程度等对病人进行出院指导，内容包括出院后注意事项、服药、饮食、功能锻炼及复诊时间等，并诚恳听取病人住院期间的意见，以便改进工作。2.确认医嘱病人出院后，终止各项医嘱，整理出院病历结账人员床旁结账，做好出院登记。3.病人出院时，由责任护士或护士长将病人送至病区门口，向病人住院期间对护理工作的支持、配合表示衷心的感谢并真诚的祝福病人。4.病人出院后，根据需要督促做好床单位的终末消毒处理。5.病人出院后1个月内进行电话随访。内容包括：问候病人；询问出院后疾病恢复，服药、休息、锻炼等情况；提醒复诊的时间、注意事项等。病历管理制度1.护士长对本科室的医疗文件有185、重要的管理责任。2.注意保持病历的清洁，各种记录单按医院有关规定排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失。3.非本科工作人员，病人及家属等未经医院许可不得翻阅或抄袭病历内所有内容，不得将病历外借。4.外出会诊、转科、转院时病人不得自带病历。5.出院或死亡病人，应将病历按要求排列整理送病案室。6.如遇医疗纠纷，病人要求复印或封存病历时，应按医院有关规定妥善处理。护理信息管理制度1.遵守医院有关的管理规定，未经护理部允许，不得擅自将任何护理有关材料对外提供。2.各类护理记录、统计报表按医院及护理部的有关规定、填写要真实、不得漏报、瞒报、拒报、伪报和篡改。3.各类资料按要求用指定笔、格式、方式填写、按期限妥善186、管理、不得销毁。4.护士长对统计的数据、记录的内容等应经常督促检查、对上交的各类文件资料经审核后签名、以示负责。5.凡外出学习取得的专业资料及有关信息，应交护理部保管。6.向外单位提供的各种资料、信息或接受外来人员参观学习，需经护理部相关部门批准。财产物资管理制度1.各科室对设备、家具、器材、被服等须建立账目，并有专人管理，定期清点，做到帐物相符，防止遗失、差错。2.财务收入与支出要详细登记，并有两人签字。3.各种设备、器材等的报废按医院有关规定办理。4.任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。5.借出物品必须有登记手续，重要物品须经护士长同意后方可借出，抢救器械须经科主任同意后方可按医院有关187、规定处理。6.凡因不负责任或违反操作规程而破坏、丢失物品、器材，应按医院有关规定处理。治疗室管理制度1.室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2.工作人员进入治疗室必须衣帽整洁，工作前应用肥皂/洗手液和流动水洗手，戴口罩后方可进行各种治疗、操作。3.严格遵守无菌技术操作原则，执行无菌技术操作规程，消毒时应取棉棒蘸碘酒、酒精或碘伏等消毒液进行消毒，禁止用无菌钳多次从容器内夹取浸有消毒剂的棉球进行消毒。4.注射时必须做到一人一针一管，使用后的一次性注射器及时放入专用容器内。5.静脉输液、抽血时必须做到一人一巾（消毒纸巾）一止血带，止血带用后浸泡在500mg/L含氯消毒液中30分钟，清水冲188、洗晾干备用。6.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用，尽量采用小包装。7.治疗室使用的无菌钳，使用干燥的无菌罐，每4小时更换无菌罐和无菌钳，当无菌钳被污染时立即更换。8.盛消毒剂的容器（磨口瓶）及容器内的碘酒、酒精等消毒液，每周更换2次，容器高压蒸汽灭菌，如使用0.3%茂康碘消毒剂（65ml），开启后使用期为一周。9.严格执行无菌物品保存时间，夏季（4月1日9月30日）为7天，冬季（10月1日3月31日）为14天。各种无菌包未启用，但应按灭菌时限重新检查包装灭菌。10.无菌纱布尽量小包装，用储槽盛装纱布时应做到每天更换，打189、开后有效期使用时限为24小时。11.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。12.各种穿刺包用毕，清水洗净后由供应室处理。13.消毒物品与未消毒物品必须分开固定放置，使用后的消毒物品应放置指定地点，以免重复使用。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。14.治疗室每日清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内物品保持清洁整齐，定期擦拭，做到无尘，检查床的床单定期更换，污染立即更换，并用500mg/L含氯消毒液擦拭治疗床。15.室内有人时，静电吸附式空气消毒机持续开启，紫外线照射消毒，应在室内无人条件下进行，30分钟/次。每季度做空气细菌检测，190、有记录。换药（处置）室管理制度1.进入换药室的工作人员必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入。2.每次换药前必须洗手，换药时严格遵守无菌技术操作原则，执行无菌技术操作规程，如换药过程中需增添敷料时，应洗手后才可接触换药车或换药器械。3.换药次序是：先换清洁伤口，后换感染伤口。隔离伤口的换药应在病人床旁进行，用过的所有物品不允许放回换药室。4.换药器械用后冲洗干净后由供应室处理。5.换药室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中，浸泡液高度为无菌钳轴节以上23cm处，使用带盖的无菌罐盛装器械消毒液，无菌罐、无菌钳每周高压灭菌2次，同时更换器械消毒液。如使用干燥的无菌罐，每4小时更换无菌罐和无菌钳。当无菌钳被191、污染时立即更换。6.无菌纱布尽量使用小包装，用储槽盛装纱布时应做到每天更换，打开后有效使用时限为24小时。换药使用的盐水纱条等应现用现备，换药器械虽未用完也应重新高压蒸汽灭菌。7.各种灭菌的检查包、治疗包、换药包等应按灭菌物品时限规定使用，夏季（4月1日9月30日）为7天，冬季（10月1日3月31日）为14天。应尽量使用一次性物品。8.消毒物品与未消毒物品必须分开固定放置，使用后的物品应放置指定地点，以免重复使用。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。9.换药时的污染敷料应放入医用废物包装袋中收集。10.换药室每日用清水擦拭桌、椅、门、窗，换药柜内物品保持清洁整齐，定期擦拭，做到无尘。192、11.室内有人时，静电吸附式空气消毒机持续开启。紫外线照射消毒，应在室内无人条件下进行，30分钟/次。每季度做空气细菌检测，有记录。注射（抽血）室、输液室护理工作制度1.保持室内环境整洁、安静、舒适、安全、美观。2.严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。3.严格执行消毒隔离制度4.严格执行查对制度，各种注射应按处方和医嘱执行。5.在使用可发生过敏的药物前，除详细询问用药史和过敏史外，还须做药物过敏试验，以防发生意外。6.密切观察注射、输液后的情况，发现不良反应或意外，应及时处理，并报告医生。7.急救用物设备齐全，保证处于完好备用状态；各种物品、药物应分类放置，标签明显，字迹清楚。8.随时193、与患者沟通，了解患者身心需要，帮助解决实际困难。9.注意保护患者隐私。10.每天做好室内卫生和消毒，定期采样培养。探视、陪护制度1.护士应告知病人及家属按医院规定时间探视，原则上每次探视人数不超过2人。非探视时间一般不得进入病区，传染病人一般不得探视和陪护。2.病人是否需陪护，由医师决定，当班护士发给陪护证，陪护停止即将原证收回。陪护者外出时，应告知当班护士，经同意后方可离开。3.查房、诊疗时间，护士应提前告知陪护人员离开病房，如需了解病情，应待查房或诊疗结束后再向医护人员了解。4.探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员的指导，不能擅自翻阅病历和其他医疗记录，不要谈论有碍病人健康和治疗的事宜194、，不可请院外医师诊治或自行用药，不得擅自将病人带出院。5.探视和陪护人员要保持病房整洁、安静、不准吸烟。要爱护公物，节约水电，如损坏公物，须按规定赔偿。6.病人入院24小时内，护士应告知病人或家属以上内容。病人膳食管理制度1.病人的膳食种类由医师根据病情决定。医师开出膳食医嘱后，护士应及时通知营养科和配膳员。2.开饭前原则上停止一般治疗，协助卧床病人如厕、洗手，安排舒适卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐、以增进病人食欲。3.督促配膳员开饭时应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。4.注意食品保温，及时准确地将饭菜送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。5.医嘱特殊饮食病人，因特殊情况195、，病人家属送饭时，须经护士检查同意后病人方可食用。6.观察病人进食情况，必要时协助病人进食。对食欲不佳的病人给予鼓励，以保证营养摄入。7.做好查对，避免差错，特别对食用治疗膳食的病人，要讲清目的，以取得病人合作。8.经常征求病人意见，及时和营养科取得联系。9.按要求做好病人的饮食记录。（三）特殊科室护理管理制度急诊科护理工作制度1.护理人员要保持相对固定，不能随意调换，以保证急诊护理工作的正常开展。2.急诊护理工作要做到分工明确，责任到人，协同完成。3.坚守工作岗位，不得因私使用急诊专用电话，严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真做好交接班。4.急诊科的各种抢救设备、“五机八包”等要准备完善196、配备齐全、标签醒目，保证随时可用。做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。使用后做到及时清理、及时补充。5.熟练掌握急诊科各种抢救器材及抢救仪器的使用。正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。6.遇重大抢救，须立即报请护士长、科主任、护理部和院领导，并做好记录。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。7.急诊科各治疗，抢救场所要保持清洁、整齐、安静，室内要经常清扫，定期消毒，严禁非工作人员进入。8.急诊科护理人员要做到“三及时”：及时接诊、及时报告医生、及时抢救护理；“三落实”：落实首诊科室、落实观察人员、落实处理措施；“三负责”：负责197、维持急诊抢救秩序，负责配合医生救治患者，负责留观、转诊、出诊、入院接送以及护送危重患者做各种检查等。9.为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育。产房护理工作制度1.工作人员进产房前应更换手术衣、裤、拖鞋、戴好口罩、帽子，非本室工作人员请勿入内。2.实行一对一陪护制度，产妇进产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。3.严格交接班制度，接班者要测血压，听胎心，并做好记录和母乳喂养指导。4.严格执行各项规章制度，注意消毒隔离及无菌技术操作。5.保证无菌物品无过期，各类物品要定物、定位放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。6.每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。7.新生儿处理完毕，挂198、上婴儿识别牌，抱给产妇辨认性别，盖脚印和产妇拇指印，产妇在产后一般应留在产房观察2小时，若无特殊情况可送母婴同室休息。8.产后30分钟内应进行新生儿早开奶及母婴皮肤接触30分钟。9.接产后及时，准确填写各项记录。母婴同室护理工作制度1.布局合理，病房规范。室内无异味、无污染源。2.认真填写护理记录，每日床头交接班。3.定期巡视和更换婴儿尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况。4.婴儿每日洗澡1次，常规消毒脐带、清洁眼部，婴儿包布、衣服每日更换。5.婴儿餐具一用一消毒。6.卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。7.每日做好乳房护理，指导产妇挤奶。8.向产妇及家属宣传母乳喂养的知识与母婴同室的199、意义。9.定期进行有关母乳喂养知识教育。10.对产妇进行母乳喂养方法和技巧的指导。新生儿护理工作制度1.新生儿病室护理人员，必须有高度的责任感和严肃认真的工作态度，接受过相应的规章制度、理论、操作技能培训，工作中仔细巡回、观察、护理患儿，发现异常及时报告医师。2.保持室内环境整齐、清洁、干燥，定时通风换气，适宜温度为2224，适宜湿度为50%60%。3.工作人员入室前应洗手，戴帽子、口罩、更衣、换鞋，接触新生儿前后必须进行手卫生。4.非本科室人员不得入内，婴儿用物不外借，病室不得放工作人员私人用物。5.病室内应备齐各种抢救用物，有专人负责保管、定点放置、定期补充、定期检查维修、定期消毒灭菌，处200、于良好备用状态。6.建立完善的护理技术操作规程、护理常规。7.病室内不允许家属陪伴，做好家属的探视管理，有探视管理制度。8.严格执行交接班制度，入室、出室必须进行新生儿身份确认，每班检查婴儿的腕带标识是否清晰，姓名、性别是否相符。每次治疗护理前后都应该认真执行新生儿查对制度。9.严格执行消毒隔离制度、医院感染管理制度、无菌操作技术，诊疗、护理遵循先早产儿后足月儿、先非感染儿后感染儿的原则，特殊感染患儿应采取隔离措施并有标识，采取其他各种有效措施防范院内感染。10.有健全的清洁消毒制度：（1）新生儿床、暖箱、蓝光箱、辐射台、治疗车、输液架等每日用清水擦净，如新生儿病床、箱内睡有新生儿，擦拭外壳即201、可，遇有污迹，应随时擦干净；内部被血液、体液污染时，应先将新生儿移出，用500mg/L有效氯擦拭消毒，再用清水擦净。暖箱中的水箱应采取蒸馏水每天更换一次，暖箱用后应卸下一切可卸部件，用清水仔细擦抹干净，再用500mg/L有效氯擦拭消毒。同一患儿长期连续使用时，每周至少更换一次清洁消毒过的床、箱，用后终末消毒。（2）接触新生儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品，如雾化吸入器、面罩、供氧导管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等，应一人一用一消毒。（3）诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、氧气流量表等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细用50202、0mg/L有效氯擦洗，再用清水擦净。（4）每日对地面、物体表面进行清洁，清洁器具按功能区分开使用，标识清楚，遇有血液、体液污染，用500mg/L有效氯擦洗消毒。（5）新生儿使用的奶瓶、奶嘴、盛奶器等奶具清洗干净后，应高温或高压消毒后备用，且一人一用。盛放奶瓶的容器每日清洁消毒，保存奶制品的冰箱定期清洁消毒。（6）新生儿衣物应严格清洁消毒，新生儿用的衣服、包被、大毛巾应柔软清洁，一人一套，不得共用或挪用，每日至少更换一次。洗澡室操作台和磅秤的垫单每日更换一次。如有血液、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。（7）按照医疗废物管理条例等相关法规处理医疗废物。11.做203、好出院健康宣教。重症监护室（ICU）护理管理制度【ICU护理工作制度】1.ICU护士必须坚守工作岗位，严格执行各项规章制度及技术操作规程，认真做好交接班。2.病人进入ICU后，应按常规进行监护。护士应熟练掌握各项护理技术操作及应急技能。做好病人的病情观察，正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。3.保持室内环境的整洁、安静、舒适、安全、美观。4.严格遵守科室制定的医疗仪器使用操作规程。每班要对各种医疗仪器的使用情况进行交接班，如有故障与损坏应立即报告，及时修理。如不按操作规程使用而造成仪器损坏者，要追究责任。5.ICU抢救车、抢救药品和器械，要求定位有序，做到“五定”:定数量品种、定点安置、定204、人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。6.严格执行消毒隔离制度。未经本科室医务人员同意，非本科室工作人员不得随意入室。7.ICU内各种器械及用物原则上不外借，如遇其他科室急需用时，需请示科主任或护士长，并做好物品借还登记，当面点清，用后归还。8.提供必要的便民服务。9.为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育。【ICU交接班制度】1.交班时病室整洁、安静、舒适、安全。2.坚持床旁“三交、四清、三洁”，即口头交、书面交、床旁交，病情清楚、医嘱清楚、用药、记录清楚，患者皮肤清洁、衣服清洁、床单位清洁。3.交班时应保持各类管道通畅，符合护理要求;各输液管通畅，速度适宜，符合无菌操作，输液（药）计划按时完205、成；各种引流管通畅，妥善固定，记录准确，护理正规，符合无菌操作，气管切开者呼吸道通畅，切口处清洁、干燥。4.抢救药物、器械和其他用物齐备，定量、定位放置，处于良好备用状态。5.各类物品清点整齐，账物相符，记录完整。6.坚持做到“交不清不接，接不清不走”。【ICU消毒隔离制度】1.ICU人员上班必须穿戴工作衣帽换鞋，由专门通道进入病室。不得穿工作服进入餐厅、会议室等公共场所。2.严格遵守无菌技术操作原则。进行无菌操作时，应戴口罩，诊疗、处置工作前后应洗手，必要时用消毒液浸泡。3.ICU有严格的消毒制度及保洁、消毒隔离措施。4.无菌物品与非无菌物品应分开放置。无菌物品应有灭菌日期，超过有效期（7天206、）应重新灭菌，方能使用。5.病人用过的医疗用具要初步浸泡消毒后再与供应室交换。一次性物品要分类放置，由供应室专门人员收回处理。6.病人的被服定期更换，平时随脏随换，脏被服应放于污物袋内，不得堆放地面。7.病人用过的便器、面盆应浸泡消毒。打扫厕所的清洁用具，应与打扫其他场所的用具严格分开，并有标记。8.用物应分别放置于带盖污物桶内，并经常清洁消毒。9.病人或疑似传染病者，应严格遵守隔离制度，按传染病管理有关规定进行管理，转出ICU。病人床单位应按相应的终末消毒处理。10.凡是芽胞细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染病人用过的医疗器械应严密消毒，用过的敷料要焚烧，出院后进行终末消毒处理。11.护理207、人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度、配制和使用方法。12.各护理单元接受护理部和医院感染控制科对消毒隔离工作的质量控制。【ICU探视制度】ICU是监护和治疗危重患者场所，需要有一个合适的环境。在监护和治疗期间，医生和护士应每天24小时留守在患者床旁，密切观察病情，一切监护、治疗都可以由经过训练的医务人员提供，所以不需要患者家属在旁。1.家属每天下午3:304:00探望患者，为保证患者安全，防止交叉感染，每位患者每次家属进入ICU不得超过2人；进入病室必须更衣；探望时不能大声喧哗；为保证监护设备正常运行，不能使用手机；为防止特殊患者过敏，应保持病区环境清洁，探望时尽量不送鲜花；患208、者的贵重物品及衣服请家属自行保管。2.由于患者病情特殊，家属可以通过语言、手势、书写和录音等方式与患者交流。3.探望时，医生、护理人员向家属介绍患者病情及护理情况，电话询问一般不回答，以免信息错误，特殊情况时，医生随时通知家属，并准予探望。4.患者病情渐趋平稳时，由监护室和原病区医生协商决定将患者转回原病区继续治疗，转出前一天或当天通知家属。【ICU物资管理制度】1.ICU贵重仪器和物资由专人负责管理，定期清点、保养、维修、并做好登记。2.贵重仪器（监护仪、呼吸机、除颤仪、微量泵、测压传感器等）使用后由值班护士按规定清洁处置后，放还原处。3.总务护士每月作出物资计划，交物资管理人员统一领取，以209、便临床使用。4.总务护士合理计划每月物资，做到不缺、不过多积压和浪费。5.各种物资若有丢失、损坏或不能正常使用，各班人员应及时通知总务护士，以便作出相应处理。6.各班人员交接班物资应认真清点，班班交接。7.外借物资必须有科室护士长签字，一律由ICU总务护士或各班组长签字确认，妥善保管借条，原则上消耗材料不外借。8.合理计划使用物资，不浪费或拿为私用。9.管理人员因工作调动时，应与接班管理人员交清物资并到有关部门办理手续后，方可离去。手术室护理工作制度严格执行卫生部下发的医院手术部（室）管理规范，洁净手术室必须严格执行建设部2002年版医院洁净手术部建筑技术规范。布局合理，分区明确，环境整洁、安210、静、安全。1.严格执行医院感染管理规范、消毒技术规范、消毒隔离制度、查对制度、手术安全核查制度等规章制度。2.严格执行手术室技术操作规程，严格遵守无菌操作原则，无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，再做有菌手术。3.进入手术室，必须更换手术室专用鞋、衣、帽、口罩。手术无关人员不得随意进入，不得穿着手术衣外出。4.手术室应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员，值班人员须坚守岗位，以便进行急诊手术及抢救工作。5.择期手术通知单应于手术前一天下午16:00前，急诊手术通知单应尽快送到手术室，紧急情况下可先电话通知，以免延误手术。择期手术通知单需有病房总住院医生和主任签名，取消或211、变更手术安排应提前通知手术室。6.手术室的药品、设备、器材管理要做到“四定”：定专人负责、定点放置、定期维修、定期检测，处于良好、备用状态，以免延误手术。7.麻醉药与剧毒药的管理、使用按相关规定执行。8.手术室器械一般不外借，如确需外借时，须经手术室护士长同意，并做好物品借还登记，当面点清，用后归还。9.根据手术清点记录要求，手术术前、中、后护士应详细清点相应的手术器械、敷料及缝针等物品的数目，并做好记录，及时处理被污染的器械、敷料。10.接手术患者时，要携带病历，检查腕带等患者身份识别标识，核对患者科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和部位、术前用药，患者需穿干净病人服进入手术室。1212、1.参观或见习手术者必须预先办理手续，严格遵守参观规定。12.手术中采集的组织标本，按规定进行固定、封盖、及时送检。血液净化中心护理工作制度1.严格按照医疗机构血液透析室管理规范、血液透析质量控制管理规范（草案）、血液净化标准操作规程、血液透析器服用操作规范开展工作。2.透析室布局符合要求，区域划分明确，标识清楚。保持透析室内整洁、安静、舒适、安全、美观。3.血液净化中心护士须经过专科制度、理论、操作技术等培训并考核合格后方能上岗，护理人员配置充足，符合要求。4.工作人员进入中心时，必须穿工作服、换工作鞋。在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.工作人员必须坚守岗213、位，严格执行各项规章制度与操作规程；执行透析医嘱；熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，认真做好透析记录，交接班；认真实施查对，防止差错。6.严格执行消毒隔离制度，确保安全。每日进行有效的空气消毒，透析治疗区、治疗室环境达到医院消毒卫生标准中规定类环境要求。患者使用的床单、被套、枕套等应一人一用，每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液，体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。7.血液净化中心应设立隔离治疗区，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋214、病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。8.严格医院感染管理监测制度，定期进行透析相关用水的监测，并达到标准要求。根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。9.严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。10.认真执行抢救制度和急救物品管理制度，急救物品设置安全，做到定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修和定量请领补充，处于完好备用状态，做好登记。做好消耗性器材的管理。11.原则上一律谢绝探视、陪伴，非本中心工215、作人员未经允许不得进入，以免增加感染机会。需进入时，应按要求换鞋。12.根据患者情况，给予必要的健康教育。13.按照医疗废物管理条例等相关法规要求处理医疗废物。消毒供应中心护理工作制度1.消毒供应中心采取集中管理的方式，负责对全院各科室重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。2.布局合理，严格分区，标识明确。去污区、检查包装区及灭菌区、无菌物品存放区之间有实际屏障。清洁、污染、未灭菌、消毒、灭菌物品必须分区放置，并有清楚标识。污染物品与清洁物品收、发按单线行走、不可逆行。3.工作人员需经过本专业的规章制度、理论、操作技能培训并考核合格后方能上岗，严格遵守各种规章制度216、和各项技术操作规程。4.按要求穿工作服，衣帽整齐，出入工作间需换鞋，按要求进行手卫生，必要时着防护装备。5.实行封闭回收，回收物品与发放物品应分车、分人进行。凡有脓血的器械物品必须由科室初步处理后交换，被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病原体污染的器械、器具和物品必须双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应用心单独回收处理。6.诊疗器械、器具和物品的处理遵循先清洗（步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）后消毒，灭菌的原则。7.包装各类器械时，要认真检查器械干燥后得清洁度及功能，清洗质量不合格需重新处理，功能损毁或锈蚀严重应及时维修或报废。8.灭菌时要做好灭菌前的准备，灭菌物品的装卸、灭菌217、操作、无菌物品卸载符合医院消毒供应中心管理规范要求。9.发放无菌物品时，遵循先进先出原则，应确认无菌物品的有效性、无菌包外标识（内容包括：物品名称、检查包装者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期）。植入物及植入性手术器械在生物检测合格后方可发放。10.发放一次性无菌物品时，工作人员认真记录物品名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产厂家、出库日期等，检查包装是否完好、灭菌指示标识是否符合要求。11.严格执行清洗消毒灭菌效果监测制度及灭菌物品召回制度，专人负责，对器械、器具和物品的清洗质量、消毒质量和灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录并存档，记录具有可追溯性；定期对清218、洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料、监测材料等进行质量检查，结果符合标准要求。12.临床医务人员需借用无菌治疗包时，需登记借物日期、物品名称、数量、科室并签名，无菌室工作人员确认无误后方可借出。用后及时归还，记录还物日期并签名。13.接收科室各类自备灭菌包时，注意检查外层包布是否要求，查对有无科室名称、消毒指示胶带、日期、包装大小、重量是否符合要求，对不符合要求的不予灭菌，须按要求重新打包。14.定期检查各种仪器设备，保持性能良好，确保使用安全和效果。15.根据临床工作需要要做好各项工作，广泛征求意见，不断改进工作流程。门诊护理管理制度1.保持各诊室环境整洁、舒适、安全、美观。维持有序的工作环境，做好分诊工作。2.做好开诊前的各项准备工作，如检查补充各种表格、处方、血压计、体温计、压舌板等，按时开诊，坚守岗位。3.接诊病人时，做到态度热情、服务周到、耐心解释病人的询问，不得冷落、歧视病人。4.随时与就诊病人沟通，了解病人身心需要，帮助解决实际困难。5.诊室内实行一医一患制，避免病人围观候诊，保护病人隐私。6.严格执行病房消毒隔离制度，保持诊查床整洁，床单、枕套随脏随换。7.严格物品管理制度，贵重仪器要严格遵守操作规程，并设专人管理。8.提供必要的便民服务。9.为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育。