1、医院管理制度汇编（病人服务、人事等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一篇 病人服务篇第一章 临床管理1LC001：门诊工作制度2LC002：门诊管理制度3LC003：门诊预检分诊制度4LC004：专家、专科门诊工作制度5LC005：急诊工作制度6LC006：急诊预检分诊工作制度7LC007：抢救室工作制度8LC008：急诊留观制度9LC009：急诊绿色通道管理制度10LC010：院前急救与急诊科交接制度12LC011：入院制度13LC012：患者病情评估制度14LC013：首诊医师负责制16LC014：三级2、医师负责制17LC015：查房制度18LC016：医嘱制度20LC017：处方制度21LC018：会诊制度24LC019：病例讨论制度27LC020：值班、交接班制度29LC021：查对制度31LC022：转科制度35LC023：转院制度36LC024：患者出院、随访及复诊预约制度37LC025：围手术期管理制度38LC026：手术分级管理办法41LC027：手术部位识别标示制度44LC028：手术安全核查制度45LC029：手术风险评估制度46LC030：急症手术管理制度47LC031：介入诊疗技术临床应用管理制度48LC032：人工关节技术临床应用管理制度50LC033：医疗技术临床应用管3、理制度51LC034：新技术准入及临床应用管理制度54LC035：高风险诊疗操作的资格许可授权制度58LC036：医疗技术风险管理制度、流程、防范和预警措施59LC037：危重患者抢救制度60LC038：危重患者协调管理制度61LC039：科室人员紧急替代制度62LC040：重大手术报告审批制度63LC041：非计划再次手术上报及监管制度64LC042：临床输血管理制度65LC043：安全输血操作规程67LC044：陪检制度69LC045：临床检验标本采集、储存、运送制度70LC046：临床“危急值”报告管理制度72LC047：医疗安全（不良）事件报告制度78LC048：重大医疗过失行为和医疗4、事故报告制度80LC049：关于缩短患者平均住院日的管理规定82LC050：单病种质量管理制度84LC051：临床路径管理工作制度85LC052：床位调配及跨病区收治患者管理制度87LC053：双向转诊管理制度89LC054：医疗证明管理制度91LC055：麻醉科质量与安全管理制度92LC056：麻醉医师资格分级授权管理制度93LC057：麻醉科术前术后访视和讨论制度94LC058：麻醉恢复室管理制度95LC059：急诊科管理制度96LC060：重症医学科（ICU）管理制度97LC061：重症医学科（ICU）的收治范围99LC062：重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度100LC0635、：确保手术室之外的其他科室技术操作、部位和病人正确性制度101LC064：重点病种急诊服务流程与规范104LC065：放射治疗工作制度107LC066：放射诊疗质量保证制度108LC067：放射诊疗工作人员健康监护制度110LC068：放射防护安全管理制度111LC069：突发性核事故与辐射事故速报制度112LC070：护理质量管理委员会工作制度113LC071：护理质量持续改进管理办法114LC072：护士长夜值班制度116LC073：护理人员执业准入制度117LC074：护理专项技术操作资格准入管理办法120LC075：护理人员紧急及弹性调配办法121LC078：分级护理制度122LC076、9：危重患者护理质量管理制度124LC080：护理单元抢救车管理办法125LC081：护理查房、病例讨论制度126LC082：护理会诊制度127LC083：患者“腕带”身份识别办法128LC084：护理不良事件主动报告与管理办法129LC085：防范导管滑脱管理制度130LC086：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度131LC087：压疮风险评估、报告与管理办法132LC088：应用保护性约束管理制度133LC089：病区护理单元化管理办法134LC090：病区管理制度135LC091：探视、陪护制度136LC092：传染病疫情报告管理制度137LC093：传染病报告制度138LC094：7、传染病防治知识培训制度139LC095：传染病预警制度140LC096：疫情自查、核对制度141LC097：疫情管理奖惩制度142LC098：传染病网络直报管理制度143LC099：传染病疫情登记管理制度144LC100：省直医疗保险管理规定145LC101：城镇居民医疗保险管理规定149LC102：医保管理考核办法152LC103：离休医保费用管理办法157LC104：新型农村合作医疗即时结报管理规定158LC105：抚恤定补优抚对象医疗保险管理规定160第二章 病人权利161QL001：患者健康教育制度162QL002：医患沟通制度163QL003：患者知情同意告知制度165QL004：关8、于尊重和维护患者合法权益的管理制度171QL005：医疗投诉管理制度172QL006：关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定174QL007：医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定175第三章 病历管理179BL001：病历书写基本规范180BL002：护理文书书写基本要求与管理188BL003：病历质量管理办法193BL004：住院病历安全管理规定197BL005：病案室管理制度198第四章 药事管理201YS001：医院用药管理制度202YS002：基本药物优先合理使用实施办法206YS003：药品质量监督管理制度208YS004：药品处方资格认定制度209YS005：抗菌药物临床应用管理办法29、10YS006：抗菌药物临床应用基本原则211YS007：抗菌药物分级管理办法222YS008：抗菌药物临床使用管理实施细则223YS009：围手术期预防应用抗菌药物管理规定229YS010：抗菌药物处方专项点评制度231YS011：细菌耐药性监测管理办法232YS012：抗菌药物采购供应目录调整办法233YS013：抗菌药物新药遴选和定期评估制度234YS014：超说明书用药管理规定235YS015：静脉用药调配操作规范237YS016：麻醉药品、第一类精神药品管理制度239YS017：精神药品管理制度243YS018：放射药品管理制度244YS019：医疗用毒性药品管理制度245YS02010、：特殊管理药品突发事件应急预案246YS021：高危药品临床使用管理办法248YS022：细胞毒性药品临床使用管理办法251YS023：糖皮质激素临床使用管理办法254YS024：生物制剂临床使用管理办法257YS025：肠外营养药物应用管理制度258YS026：用药错误报告处理制度259YS027：药品储存制度262YS028：药品报损制度265YS029：滞销药品管理规定266YS030：处方调剂管理制度267YS031：处方点评制度268YS032：药品用量动态监测和超常规预警机制270YS033：可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度271YS034：病区备用药品管理办法274YS11、035：住院患者使用自备药品与自理药品管理规定277YS036：安全给药管理制度279YS037：药物过敏试验管理制度281YS038：药品召回制度282YS039：相似药品管理制度283YS040：临床药师试点工作方案284第五章 医院感染管理287YG001：医院感染管理制度288YG002：医院感染管理委员会工作制度289YG003：医院感染培训制度290YG004：消毒灭菌管理制度291YG005：环境及消毒灭菌监测制度292YG006：医院感染病例监测及报告制度295YG007：医院感染暴发的报告与控制制度296YG008：医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度297YG009：医院12、消毒药械管理制度299YG010：一次性使用无菌医疗用品管理制度300YG011：医务人员手卫生与监管制度301YG012：医务人员职业安全防护制度302YG013：医院感染的分级防护管理制度303YG014：医疗废物处置管理制度304YG015：被服管理制度305YG016：医院感染管理与消毒隔离制度306YG017：普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度307YG018：急诊科医院感染管理及消毒隔离制度308YG019：感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度309YG020：普通病房医院感染管理及消毒隔离制度311YG021：传染病房医院感染管理及消毒隔离制度312YG022：手术室医院感染管13、理及消毒隔离制度314YG023：消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度315YG024：ICU医院感染管理及消毒隔离制度316YG025：检验科医院感染管理及消毒隔离制度317YG026：输血科医院感染管理及消毒隔离制度318YG027：产房医院感染管理及消毒隔离制度319YG028：母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度320YG029：新生儿室医院感染管理及消毒隔离制度321YG030：口腔科医院感染管理及消毒隔离制度322YG031：内镜室医院感染管理及消毒隔离制度323YG032：导管室医院感染管理及消毒隔离制度324YG033：血液净化室医院感染管理及消毒隔离制度325YG034：呼吸系14、统医院感染的预防与控制制度326YG035：泌尿道医院感染的预防与控制制度328YG036：导管相关血流感染的预防与控制制度329YG037：手术部位医院感染的预防与控制制度330YG038：皮肤软组织医院感染的预防与控制制度331YG039：消化系统医院感染的预防与控制制度332YG040：产褥感染的预防与控制制度333YG041：新生儿医院感染预防与控制制度334第二篇 医院管理篇第六章 综合管理336ZH001：医院制度制定和修订的规定337ZH002：会议制度338ZH003：关于提交院务会议题的有关要求及流程341ZH004：委员会制度342ZH005：月会制度343ZH006：科主15、任例会制度344ZH007：院长查房制度345ZH008：院领导接待日制度346ZH009：院领导联系科室制度347ZH010：医院总值班制度348ZH011：职能部门负责人联系科室制度349ZH012：重要事项请示制度351ZH013：催办督办工作制度352ZH014：落实“三重一大”制度实施办法353ZH015：职工代表大会条例355ZH016：职工公费医疗管理办法358ZH017：职工因病困难补助基金管理办法361ZH018：信访工作制度362ZH019：信访工作实施办法363ZH020：医务人员医德考评实施办法367ZH021：关于实行纠风工作责任制的规定375ZH022：院务公开制度16、379ZH023：保密制度387ZH024：宣传管理工作制度388ZH025：网站管理办法390ZH026：院领导定期研究医疗质量工作制度391ZH027：医院质量与安全管理委员会职责392ZH028：综合质量管理实施意见393ZH029：满意度调查工作制度396ZH030：暗访工作制度397ZH031：医疗质量监督员管理办法398ZH032：文明服务规范与管理实施意见400ZH033：院内接待工作规定405ZH034：关于实行工作日午间禁酒的规定406ZH035：禁烟、控烟工作实施方案407ZH036：公文管理规定409ZH037：印章、公函管理规定410ZH038：会议室管理办法411ZH17、039：档案管理办法412第七章 人事管理415RS001：机构设置与管理办法416RS002：人才梯队建设计划417RS003：人力资源配置原则及规定419RS004：人员紧急替代制度与程序421RS005：岗位设置聘用管理实施办法422RS006：职工院内调整工作岗位程序427RS007：员工岗前培训制度428RS008：考勤与请销假制度429RS009：职工年度考核工作实施意见434RS010：关于人事代理制人员聘期期满考核的实施办法441RS011：关于返聘离退休人员的有关规定445RS012：工作人员奖惩规定446RS013：关于收入分配的规定451RS014：专业技术职务评审、聘任18、管理办法453RS015：关于做好我院录用的全日制院校毕业生专业技术职务聘任工作的规定464RS016：专业技术人员低职高聘管理办法465RS017：卓越医师培养计划467RS018：出国人员管理规定469RS019：关于在职攻读博士研究生和在职申请博士学位的规定473RS020：医师定期考核制度474RS021：医师“三基三严”培训与考核方案478RS022：住院医师规范化培训管理办法480RS023：护理人员培训与考核管理办法485RS024：护士轮转培训制度490RS025：护理人员技能定期评估制度492RS026：劳动用工管理办法493RS027：合同制聘用人员工资待遇规定496RS019、28：人事档案管理制度498RS029：医院工作人员职业安全制度501RS030：“十二五”人才队伍建设规划502第八章 财务管理506CW001：预算管理办法507CW002：项目预算执行管理办法514CW003：成本核算管理办法519CW004：奖金分配方案525CW005：院内支票使用规定530CW006：关于完成特殊工作任务补贴发放管理办法531CW007：物价管理制度533CW008：财务会计内部控制规定541CW009：财务管理会计核算制度563CW010：基本建设财务办法566CW011：对外投资管理办法571CW012：接收社会捐赠资助管理办法574CW013：财务报销管理办法20、577CW014：差旅费管理办法585CW015：公务卡报销管理办法589CW016：现金管理制度590CW017：支票管理制度592CW018：票据管理办法594CW019：往来账款管理办法596CW020：会计档案管理办法598CW021：收入管理制度601CW022：收支结余管理制度604CW023：货币资金印鉴管理605CW024：货币资金盘点核查管理606CW025：物流管理规定607CW026：药物临床试验项目经费管理办法610CW027：医疗欠费管理规定611CW028：严禁设立“小金库”的管理办法614CW029：门诊收款处一卡通退款管理办法616CW030：会计委派管理办法621、17CW031：会计人员工作交接管理办法618CW032：会计人员继续教育管理办法620CW033：会计人员岗位轮换管理办法621CW034：国有资产管理办法622CW035：固定资产折旧办法626CW036：固定资产折旧办法的补充规定628CW037：国有资产处置办法629第九章 科研教学管理630KJ001：学术委员会章程631KJ002：科研经费管理办法633KJ003：科研奖励办法635KJ004：重点学科、特色专业管理办法636KJ005：科研启动基金管理办法641KJ006：科技成果鉴定及管理办法643KJ007：护理科研管理办法647KJ008：临床教学指导委员会章程648KJ022、09：优秀临床教师评选奖励办法649KJ010：师资培养管理规定650KJ011：临床教师备课制度652KJ012：临床教师试讲制度653KJ013：教学查房制度654KJ014：护理专业教学制度656KJ015：临床教学质量检查制度663KJ016：实习带教管理规定665KJ017：手术室参观、见习制度667KJ018：进修医师管理制度668KJ019：见（实）习医师管理制度671KJ020：见（实）习医师请销假制度672KJ021：研究生导师工作规范673KJ022：研究生管理办法675KJ023：临床医学七年制学生培养管理细则678KJ024：统招研究生发放临床补助和科研补助相关规定6823、1KJ025：继续医学教育管理规定682第十章 审计招标管理690SZ001：内部审计制度691SZ002：基本建设工程项目全过程跟踪审计办法694SZ003：关于加强跟踪审计管理的办法698SZ004：经济合同审计规定701SZ005：修缮工程项目审计规定705SZ006：内部审计工作实施细则709SZ007：招标管理办法713第十一章 后勤保障管理722HQ001：加强采购医疗设备充分科学论证的规定723HQ002：办公设备配备管理办法724HQ003：设备采购管理工作制度725HQ004：新增医用设备（五万元以下）采购流程728HQ005：新增医用设备（五万元以上）采购流程730HQ0024、6：医疗设备验收制度732HQ007：设备安全运行保障方案733HQ008：大型精密医疗设备管理制度735HQ009：医疗设备调拨管理制度736HQ010：医疗仪器设备效益考核办法737HQ011：医疗设备培训考核制度741HQ012：临床技术支持与咨询制度742HQ013：计量工作制度744HQ014：医疗器械质量使用安全管理制度745HQ015：高压容器安全使用管理制度749HQ016：放射诊疗安全防护管理制度750HQ017：医疗设备巡检、保养、维修制度751HQ018：医疗设备报废管理制度754HQ019：医用耗材采购管理制度755HQ020：设备维修耗材采购管理制度758HQ021：25、二级库管理制度759HQ022：一次性使用无菌医用耗材管理制度760HQ023：医疗器械不良反应事件监测报告管理制度761HQ024：水电管理实施办法763HQ025：供气供水设备维护保养制度765HQ026：变配电设备检修维护保养制度766HQ027：电气设备巡视检查制度767HQ028：EPS应急电源的管理制度768HQ029：氧气设备操作规范769HQ030：供氧站防火安全制度770HQ031：净化机房操作规程771HQ032：房产管理规定772HQ033：公用车辆使用管理规定774HQ034：办公固定电话资费管理办法776HQ035：节能管理办法777HQ036：职工食堂管理制度77926、HQ037：仓库物资管理制度786HQ038：仓库材料管理制度787HQ039：领物、送货制度791HQ040：出入库账务执行制度792HQ041：设备申购制度793HQ042：应急物资管理制度795HQ043：仓库安全管理制度797HQ044：针棉织品发放管理办法798HQ045：后勤物资内控管理办法799HQ046：后勤外包项目管理规定803HQ047：后勤维修制度805HQ048：医疗废物管理制度807HQ049：污水处理站管理制度812HQ050：污水处理安全运行管理细则813HQ051：基建办公室档案管理制度814HQ052：工程设计变更及现场签证管理办法815HQ053：基建工程材27、料采购管理办法816HQ054：建设工程（修缮）竣工档案编制验收报送相关规定817HQ055：消防工作管理规定836HQ056：治安综合治理工作细则844HQ057：医院内部治安管理规定845HQ058：安全保卫制度846HQ059：信息系统使用管理办法847HQ060：信息化建设管理办法850HQ061：信息数据使用管理规定852HQ062：信息报送制度854HQ063：网络维护管理规章制度856HQ064：网络设备管理制度858HQ065：网络运行管理规范860HQ066：机房管理制度864HQ067：“外来人员”访问管理制度867HQ068：技术文档管理制度868HQ069：网络服务器管28、理制度870HQ070：网络工作站管理制度871HQ071：应用系统操作规范872HQ072：信息系统变更及发布管理机制873HQ073：信息系统硬件设备使用管理规定874第十二章 应急管理875YJ001：铅山县人民医院紧急预案总则876YJ002：突发事件报告及信息发布制度880YJ003：突发事件应急处理指挥小组及职责881YJ004：医院应急管理制度882YJ005：突发公共事件应急预案883YJ006：突发重大医疗纠纷应急处理预案895YJ007：医疗技术损害处置预案897YJ008：药害事件报告、处理流程898YJ009：突发性核事故与辐射事故应急预案899YJ010：消防应急预案29、903YJ011：处置恐怖袭击事件应急预案907YJ012：危害医院公共秩序应急预案909YJ013：信息网络突发事件应急预案910YJ014：突发停水事件应急预案913YJ015：突发停电事件应急预案914YJ016：突发医用气体故障应急预案917YJ017：突发食品安全事件应急预案918YJ018：电梯意外事件应急预案919YJ019：防汛防泛水应急预案920第一篇 病人服务篇第一章 临床管理LC001：门诊工作制度生效日期：年5月18日 修订日期： 年6月1日 一、在分管院长的领导下开展工作，各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊30、工作。 二、应派有经验的医师和护士参加门诊工作，人员相对固定。 三、对两次复诊仍不能确诊的疑难病症，应及时请上级医师会诊。 四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对病人要进行认真检查，按照门诊病历书写规范书写病历。六、门诊检验、特检科室所做各种检查，必须准确、及时。七、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排诊治。八、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收纳病员住院治疗。 九、做好预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 十、门诊工31、作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 十一、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 十二、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用合理的检查和治疗方法、避免过度医疗和大处方发生，减轻病人的经济负担。 十三、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。 十四、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。十五、参加门诊工作的医务人员，在医务部、护理部和门诊部统一领导32、下开展工作。认真执行院、科规章制度，遵守岗位职责。人员调换时，科室应与医务部、护理部和门诊部共同确定名单并公示。十六、开展电话预约、现场预约、网络预约、诊间预约、等多种形式的预约方式，指导患者预约就诊，减少候诊时间，方便患者就医。十七、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病门诊。LC002：门诊管理制度生效日期：年5月18日 修订日期： 年6月1日 一、在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。二、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。三、做好门诊环境管理和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。四、经常深入科室调查了解各项工33、作落实情况，进行分析，发现问题及时解决，并及时向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。五、对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做好门诊和辅助科室的协调配合工作。六、加强预检分诊制度的落实，督导落实急危重患者优先处置，保障急诊绿色通道畅通。七、建立、健全和落实好本部门各项规章制度。八、不断加强门诊日志管理，做好门诊大事记纪录。九、每日检查开诊情况并全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工作的情况，负责组织检查门诊患者的就诊情况，组织好各专业专家门诊，方便病人就医。十、做好导医培训，有效指导患者就诊，正确使用一卡通，落实“首问负责制”。十一、开展便民服务，不断增加便民措施项目，组织好便民门诊，督促检查便34、民门诊开诊情况。十二、总体规划门诊各科室布局，简化就医流程。十三、加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，并进行分析、总结、改进，提高服务水平。十四、领导和组织门诊服务质量的考评工作，定期召开门诊工作会议，及时总结经验，发现问题，提出整改，不断提高。LC003：门诊预检分诊制度生效日期：年5月18日 修订日期： 年6月1日 一、目的：及时为来院就诊的病人提供就诊指导，使病人得到恰当的医疗服务。二、门诊预检人员资格：（一）护理专业毕业。（二）熟悉医院工作流程。（三）熟悉相关的医院可提供的病人服务。（四）对突发事件具有良好的应变能力和顾客服务知识。三、预检人员根据病人的基本情况（如脸色、呼吸是35、否急促、有无疼痛及疼痛的剧烈程度等）决定病人的去向：四、我院能为病人提供所需服务：（一）需急诊处理的病人进入急诊程序；（二）门诊可处理的病人进入门诊程序。五、我院不能为病人提供所需服务：（一）生命体征平稳的病人介绍能为病人提供所需服务的医疗机构；（二）生命体征不稳定的病人先入急诊进行处理，生命体征平稳后根据“转院制度”执行；（三）行动不便者根据病人需要帮助联系交通工具。六、遇突发事件，预检分诊人员立即通知门诊部、医务部、护理部，并启动应急预案。LC004：专家、专科门诊工作制度生效日期：1997年6月18日 修订日期： 年6月2日 一、参加专家门诊工作的医师应为副主任医师及以上人员，专家门诊排36、班经科主任、医务部同意后，报门诊部统一安排出诊时间并予以公示。二、参加专家、专科门诊医师必须按排班表准时出诊，应预先安排好其它工作，保证准时上岗，不得无故停诊。如有特殊情况（如出差、开会、外出会诊、休假等），由所在专业科室安排其他专家代为出诊，并提前两天报门诊部审核。预约挂号专家原则上不得变更出诊时间。三、专家门诊排班必须相对固定，每期至少三个月以上，以保证病人诊治的连续性。四、参加专家、专科门诊医师必须严格遵守门诊各项规章制度，廉洁行医、着装整洁、佩带胸卡。五、坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，详细询问病史，耐心解释。六、必须认真填写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关37、会诊制度执行，确保医疗安全。七、参加专家门诊人员应负责指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。八、经专家、专科两次诊断不能确诊者，必须及时请上级医师或科、院及院外会诊，以确保医疗质量。九、对查实一个月内连续二次被投诉或一个季度连续三次被投诉者，对经常不能保证专家门诊时间及误时、脱岗等情况，将严格按照医院相关规定处理。LC005：急诊工作制度生效日期：年7月1日 修订日期： 年6月2日 一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以38、一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊科工作人员有权上报医务部、门诊部、医院总值班或相关科室负责人。四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应做39、好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。六、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上级医师。急诊患者如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72小时。七、遇重大抢救患者须立即报告医务部、护理部、门诊部等。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。八、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、药剂、介入等724小时提供服务。 LC006：急诊预检分诊工作制度40、生效日期：年7月1日 修订日期：年6月2日 一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富、服务态度好的护士担任。二、预检护士必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有事离开时必须由能力相当的护士替代。三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊的患者，扼要了解病情，并进行必要的检查（T、P、R、BP），根据病情确定就诊科室，办理手续，并通知相关科室急诊值班医师。四、对危重病患者应先通知值班医师作紧急处理，然后办挂号手续。五、注意传染病的预检，以防交叉感染，做好传染病登记工作。六、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。八、遇突发41、事件、大批患者来院应立即通知科领导、医务部、医院总值班，以便组织抢救。有涉及法律问题的应及时向有关部门报告。九、预检护士应准确记录患者到达时间、患者送入病区时间。十、在预检分诊过程中遇有困难时，及时向护士长汇报，或与有关医师共同商议解决，以提高预检分诊质量。LC007：抢救室工作制度生效日期：年7月1日 修订日期：年6月2日 一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 四、每班核对一次物品，班班交接42、，做到帐物相符。 五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。 七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。 LC008：急诊留观制度生效日期：年7月1日 修订日期：年6月2日 一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。留观时间原则上不超过72小时。二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费），及时交纳费用。医保患43、者严格履行医保相应流程。三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗计划，按规定格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理经过等，必要时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。LC009：急诊绿色通道管理制度生效日期：年7月1日 修订日期：年6月2日 一、管理范畴 需要进入急44、诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；（四）宫外孕大出血、产科大出血等；（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、45、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。二、原则（一）先抢救生命，后办理相关手续。（二）全程陪护，优先畅通。三、急诊绿色通道流程（一）急诊抢救1患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。2首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。3专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将46、患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。4经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院急症手术管理制度规定施行。5多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。6所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。LC009：急诊绿色通道管理制度生效日期：年7月1日 修订日期： 年6月2日 （二）门诊抢救绿色通道1门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，47、组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。2接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。四、急诊绿色通道的要求（一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限1患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头48、报告）。2超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。3检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。4执行危急值报告制度（四）药学部门在接到处方后优先配药发药。（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。（六）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院患者知情同意告知制度的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的知情同意书。（七）进入急诊绿色通道的患49、者接受就治时在各医技科室发生的所有费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，并有相关记录，上报院领导。LC010：院前急救与急诊科交接制度生效日期：年7月1日 修订日期：年6月2日 一、120医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系，告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师。三、救护车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。四、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将患者安全转移至转运床上。五、“120”医师与急诊医50、师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。六、“120” 急救人员将接诊病人的情况详细记录于120救护车送入急诊科患者情况登记记录本内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。LC011：入院制度生效日期：年7月1日 修订日期： 年6月2日 一、各有关部门（医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。二、各临床科室应根据各专业疾病的特点51、收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，由总值班统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要52、抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。LC012：患者病情评估制度生效日期：年2月1日 修订日期： 年2月1日 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适53、宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积54、极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评估表。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照55、相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。七、护理对患者的病情评估（一）初次评估：1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理LC012：患者病情评估制度生效日期：年2月1日 修订日期： 状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；56、家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、（二）再次评估1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。八、教育监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部57、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务科、护理部、质控科等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。LC013：首诊医师负责制生效日期：年6月1日 修订日期：年6月2日 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。二、首诊医58、师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊59、意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。收入院执行我院危重患者协调管理制度。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副60、主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。LC014：三级医师负责制生效日期：年6月1日 修订日期：年6月2日 一、在临床科室的整个医疗61、活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院62、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任63、务和各级交办的相关工作。五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。七、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊64、疗意见探讨。LC015：查房制度生效日期：年6月1日 修订日期：年6月2日 一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。 二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患65、者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进66、一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内67、，并请上级医师签名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各LC015：查房制度生效日期：年6月1日 修订日期：年6月2日 级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病68、房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。LC016：医嘱制度生效日期：年6月1日 修订日期：年6月2日 一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位69、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明片、丸、70、毫升。九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查71、对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。LC017：处方制度生效日期：年6月1日 修订日期：年6月2日 一、医院医师、药师应当严格执行卫生部处方管72、理办法。二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。四、注册地点为“铅山县人民医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务科、药剂科、病案室（信息科）签名留样备案后方可开具处方。在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。 未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处73、方权的执业医师审核并签名后有效。 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。七、处方格式由三部分组成： （一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开74、具日期等，并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写 ）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。（四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。 八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。九、处方书写必须符合下列规则： （一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。75、 （二）每张处方只限于一名患者的用药。 （三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须LC017：处方制度生效日期：年6月1日 修订日期：年6月2日 在修改处签名及注明修改日期。 （四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 （六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 （七）中药饮片处方的书写，可按76、君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 （八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 （九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 （十一）处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。十、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布77、的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年78、病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。 十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。 十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。LC015：处方制度生效日期：年79、6月1日 修订日期：年6月2.日 十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查。 药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消。 十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容： （一）规定必须80、做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法； （四）剂型与给药途径； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。二十、药学专业技术人员调剂处方时81、必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。二十三、处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院82、主管领导批准、登记备案后，方可销毁。 二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。 LC018：会诊制度生效日期：年12月9日 修订日期：年6月2日 一、会诊包括院内会诊、院际会诊。二、院内会诊（一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经83、诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务部组织院内大会诊：1临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；3出现严重并发症的病例；4已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。（三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排84、主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。（四）常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交院内大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申请表送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单85、”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。（七）常规会诊应在48小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。LC018：会诊制度生效日期：年12月9日 修订日期：年86、6月2日 （十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。1各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务科备案。2医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人587、0元、扣罚科主任当月津贴的25%，扣科室医疗质量检查分数3分，院内通报批评；对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣罚科主任当月津贴50%，扣科室医疗质量检查分数 6分，院内通报批评。3对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照铅山县人民医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定处理。二、院际会诊（一）邀请院外专家会诊遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通88、方式等，由科主任签字后，报医务科审批备案后，由医务科与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科主任参加。（二）受邀外出参加会诊1外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或传真）。医务科在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写铅山县人民医院医师外出会诊登记表，经所在科室科主任签字后，到医务科备案。2外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。3用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后289、个工作日内补办书面手续。4节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。5专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务科主任报分管院长批准后方可外出。LC018：会诊制度生效日期：年12月9日 修订日期：年6月2日 6医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。7会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将铅山县人民医院医师外出会诊登记表送交医务科。8医师在外出会诊过程中应当90、严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理，必要时，我院给予协助。 9医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室填写铅山县人民医院书面会诊收费凭单，经医务部审批，到计财部按规定交费。10会诊费用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我院计财部，不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理91、。工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15% ；节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。11医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。LC019：病例讨论制度生效日期：年12月9日 修订日期： 年6月2日 一、临床病例（临床病理）讨论（一）医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗92、方案，确保临床诊疗和病理检查质量。（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行。可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参加。（三）举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准备，收治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。（四）讨论时由主管医师汇报病历，科室主任或医疗组组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。（五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。二、术前病例讨论（一）术前讨论应在术前72小时内完成。（二）凡二级以上手术以及新开展的手93、术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。（三）二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。（四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手94、术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。三、疑难、危重病例讨论（一）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。（二）讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论95、。（三）讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病LC019：病例讨论制度生效日期：年12月9日 修订日期： 年6月2日 情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。（四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和疑难危重病例讨论登记本内。四、死亡病例讨论（一）凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时96、完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。（二）讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务部人员及分管副院长参加。（三）讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在死亡病例讨论登记本中如实登记。（四）讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录97、在病历中，讨论主持者须审核、签名。 五、出院病例讨论（一）各科可根据自身实际情况，定期或不定期组织出院病例讨论。目的在于总结医疗护理过程中的经验教训，抽查住院病案质量，持续改进医疗护理质量。（二）出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行，科室全体医师、护士参加。 （三）出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查，内容包括：记录内容有无错误或遗漏，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得哪些经验教训。 （四）对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。（五）讨论情况应指定专人详实记录在科室医疗质量小组活动记录内。LC020：值班、交接班制度生效日期：年12月1098、日 修订日期： 年6月2日 医师值班、交接班一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。三、医师应严格按照医师排班表轮流值班。节假日应至少提前三天将医师排班表抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。四、临床值班医师负责非办公时间及假99、日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。五、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。否则延100、误抢救诊疗，将予以严肃处理。七、交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。八、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，布置101、工作，时间原则上不超过30分钟。九、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。护理值班、交接班一、各病区应安排护理人员昼夜值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班，LC020：值班、交接班制度生效日期：年12月10日 修订日期： 年6月2日 根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。三、各护理单元在正常科学合理排班的情况下，设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线102、听班在接到电话后半小时内到位，二线听班在3小时内到位。当班护士在值班期间突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，责任组长须向病区护士长提出申请，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。四、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录；白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。六、所有患者都须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、103、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。七、晨会集体交班由护士长主持，晚交班会由护士长或夜班组长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。八、交班内容（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。（二）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。（三）查看昏迷、瘫痪等危重104、患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（四）常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。（五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。九、遇有下列情况时，不得进行交接班（一）处理紧急事故或抢救时（但可在告一段落时，得到护士长同意，进行交接班）；（二）交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时；（三）接班人员遇意外情况无法正常接班时。LC021：查对制度生效日期：年12月10日 修订日期： 年6月3日 在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份105、。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。（三）处理医嘱，应做到班班查对。（四）处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行106、者，要记录执行时间。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二、服药、注射、处置查对（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问107、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。（五）易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。（六）多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。（七）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。三、输血查对（一）血样采集查对LC021：查对制度生效日期：年12月10日 修订日108、期： 年6月3日 1采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。3抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。（二）发血取血查对1血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质109、量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3） 血液中有明显的凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；5对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注110、明取血时间并签名。（三）输血查对1输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。四、饮食查对（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。（三）开饭时在患者床前再次查对。LC019：查对制度生效日期：年12月10日 修111、订日期： 年6月3日 （四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。五、手术查对（含介入或有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 (二) 手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。（三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。（四）凡进112、行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（七）用药与输血应按要求进行查对。六、供应室查对（一）回收后的器械物品：双113、人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。（二）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。（三）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（五）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（八）一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。七、药学114、部查对（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 LC019：查对制度生效日期：年12月10日 修订日期： 年6月3日 （三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。八、检验科及分子实验室查对（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。（三）检验时，查对115、试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。九、病理科查对（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。十、影像科及核医学科查对（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。十一、特殊检查室（神经特检、116、心脏特检、内镜、肺功能室等）查对（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。十二、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。LC022：转科制度生效日期：年12月10日 修订日期： 年6月3日 一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。 二、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。 三、主管117、医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。 四、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。 五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。LC023：转院制度生效日期：年12月10日 修订日期： 年6月3日 一、限于本院技术设备条件，不能满足患者诊治需求的，由科内讨论或由科主任提出，经医务部报请分管院长批准（本院职工需118、保健科同意，门诊患者须经门诊部主任报请分管院长批准），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗，需按照上级卫生行政部门要求转入指定医疗机构。二、如患者病情危重，途中可能出现病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。三、转院前应完善各种病历资料。住院患者应当办理出院手续。四、病情较重患者转院时应安排医护人员陪护。患者转院时，应同时携带病历摘要。 LC024：患者出院、随访及复诊预约制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8月6日 一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，119、按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地120、出院。六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书，必要时报告医务部、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。八、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的121、患者均在随访范围内。（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在出院病人随访登记本上。（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行122、下一次复诊预约，保证治疗的连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务部、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。LC025：围手术期管理制度生效日期：年3月10日 修订日期： 年8月4日 一、手术分级及审批：各手术科室应根据我院手术分级管理办法严格执行手术权限审批，安排相应级别医师手术。二、术前医师准备工作：（一）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。（二）二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急123、症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。（三）术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情。，进行体格检查；应积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前得出正确诊断。（四）手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。 （五）麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历124、中写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署麻醉同意书。（六）估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。（七）择期手术，手术通知单需于手术前1天上午10：00之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。择期手术按照急症手术通知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务部。医务部对相应科室暂停一周的第一台手术安排，并125、予以相应的惩罚。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。三、术前护理准备工作：（一）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。（二）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。（三）患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。四、手术部位标示，见手术部位识别标示制度。五、手术患者交接LC025：围手术期管理制度生效日期：年3月10日 修订日期： 年8月4日 （一）术前交接1手术室人员接病人时，病区责任护士根126、据手术通知单核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，与手术室人员一起护送患者入手术室，2手术室巡回护士与病区责任护士一起核对无误后，分别在手术交接单上签字。巡回护士将患者送入指定手术间。（二）术后交接1手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。2由手术室人员（麻醉医师和/或手术医师）护送患者至病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。六、手术中医疗、护理工作要求（一）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。（二）严格执行手术安全核查制度。127、（三）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务部报告。手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。（四）手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。（五）由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患128、者反应，发现问题及时处理。（六）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。（七）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。（八）术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。术中如需自体血回输时，严格执行临床输血管理办法。LC025：围手术期管129、理制度生效日期：年3月10日 修订日期： 年8月4日 （九）术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。(十) 所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。(十一) 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。七、术后医疗、护理工作（一）手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由手术医师决定。（二）手术医师130、应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。（三）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。（四）术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。（五）手术医师应严格按照江西省病历书写基本规范要求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。（六）手术当131、晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。（七）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素。（八）术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。（九）术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。 八、围手术期抗菌药物应用严格按照围手术期预防用抗菌药物管理实施细则。LC026：手术分级管理办法生效日期：年4月26日 修订日期：年8月5日 一132、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。（一）住院医师1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位133、从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临134、场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。LC026：手术分级管理办法生效日期：年4月26日 修订日期：年8月5日 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，135、或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。2二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。3三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。4四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，并报医务部备案。（二）特殊手术1资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的136、手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2重大手术对我院界定的重大手术，必须按照重大及新开展手术报告审批制度的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。3急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误137、抢救时机。4新开展手术新开展手术，根据我院新技术准入及临床应用管理制度的规定，在获得准入资格后方可实施。5外出会诊手术LC026：手术分级管理办法生效日期：年4月26日 修订日期：年8月5日 本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、会诊制度的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。五、权限管理（一）手术人员资格权限按照我院医疗技术临床应用管理制度的有关规定进行动态管理。（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，138、需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照铅山县人民医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定追究相应人员责任。 LC027：手术部位识别标示制度生效日期：年8月11日 修订日期： 年8月6日 一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手139、术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。六、下列部位手术需进行手术部位识别标示：1左右脑手术 2左右耳手术 3左右眼手术 4左右侧颈部手术 5左右侧乳房手术 6左右侧胸腔手术 7左右上肢手术 8左右下140、肢手术 9左右侧肾脏手术 10左右侧腹股沟手术 11脊柱手术 12周围血管手术 以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。七、标示方法 （一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。LC028：手术安全核查制度生效日期：年4月19日 修订日期：年8月6日 一、手术安全核查是由具141、有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表，并互相监督。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌142、药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师143、或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。LC029：手术风险评估制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8月6日 一、手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。二、手术患者均应进行手术风险评估。三、手术医师、麻醉师144、对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。四、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。五、对于高风险患者，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务部申请院内大会诊，再进行评估。六、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。LC030：急症手145、术管理制度生效日期：年7月1日 修订日期： 一、急症手术主要是指：（一）急诊科收治的急危重症患者需紧急施行的手术。（二）住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术。（三）急症介入治疗按照急症手术进行管理。二、急诊患者的急症手术（一）急诊科医师评估患者病情危重需要紧急施行抢救手术，立即通知相关专业科室会诊。（二）在专科医师到达急诊室之前由急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达会诊，与急诊科医师交接，共同救治患者，待患者一般情况允许后，由专科医师开具入院证明，安排相关医护人员护送患者至手术室。（三）尽快完善术前准备，包括完善必要的辅助检查，完成药物过敏试验、血型鉴定及交叉配血试验等工146、作，并留取血样备查。（四）专科医师填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。（五）完成知情同意告知，患者（家属）签署手术知情同意书、麻醉同意书等三、住院患者的急症手术（一）住院患者在急症手术前，完成必需的辅助检查、输血前准备等工作，必要时留取血样备查。（二）按照手术分级管理办法的有关要求明确手术权限，制定手术方案。（三）填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。（四）完成知情同意告知，患者（家属）签署手术知情同意书、麻醉同意书等。（五）严格按照手术安全核查制度、围手术期管理制度等有关制度进行急症手术管理。四、急症手术的术后管理，参照医院关于手术及147、有创操作的其他制度和规定严格执行。LC031：介入诊疗技术临床应用管理制度生效日期：年5月6日 修订日期： 年8月6日 一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。二、从事介入诊疗技术人员基本要求（一）介入诊疗医师资质要求1取得医师执业证书，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。2有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。3拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或卫生部认定的其他介入诊148、疗技术培训基地的系统培训并考核合格。（二）其他相关卫生专业技术人员经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。（三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。三、设备及设施符合国家相关要求。 四、介入诊疗技术管理我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院查对制度、病例讨论制度、患者知情同意告知制度、围手术期管理制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度等相关制度。（一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严149、格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。（二）在实施介入诊疗技术前，必须经2名（其中至少1名为副主任医师）以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。（三）实施介入诊疗技术前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。（五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行150、随访、记录。（六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严LC031：介入诊疗技术临床应用管理制度生效日期：年5月6日 修订日期：年8月6日 重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。（七）其他管理要求1建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经药品监督管理部门审批的、经医院统一采购的介入诊疗技术器材，不得通过器材谋取不正当利益。在介入诊疗病人住院病历中手术记录部分，留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，保证器材来源可追溯。不得违规重复使用一次性介入151、诊疗器材。2影像科制定仪器的管理、使用和日常维护的相关规定，设备的定期检修及保养等参照我院设备部的相关规定执行。3介入手术室纳入全院感染管理监测范围，按照医院感染管理的相关制度严格管理。4按照我院放射诊疗工作人员健康监护制度、放射防护安全管理制度及放射诊疗质量保证制度等的相关规定，规范人员健康维护、环境保护、放射诊疗质量和辐射安全保障等工作。5介入诊疗工作人员每年应参加相关的继续医学教育，加强培训学习。6严格执行国家物价、财务政策，按照国家规定收费。LC032：人工关节技术临床应用管理制度生效日期：年12月27日 修订日期：年8月6日 本制度所称人工关节技术是指对已完全或大部分丧失功能的关节，152、采用人工关节植入手术以恢复其关节功能的外科技术。一、人员基本要求具有人工关节植入技术资质的医师应当具备下列条件：（一）取得医师执业证书，执业范围为外科。（二）有10年以上骨科临床工作经验，参与人工关节植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。（三）职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业副主任医师以上人员推荐，其中至少1名为外院医师。（三）拟从事人工关节技术的医师需经过院内或高等级医院接受至少12个月的系统培训并考核合格。二、设备及设施符合国家相关要求。三、技术管理（一）认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，制定人工关节植入技术的诊疗流程，根据患者病153、情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工关节植入手术适应征。（二）必须使用经药品监督管理部门批准的、经医院统一采购的人工关节植入器材，不得通过人工关节植入器材谋取不正当的利益。（三）人工关节植入手术必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应征，无禁忌征。（四）术者应当由本院具有人工关节植入技术资质的副主任医师以上人员担任，术后应当制定合理的治疗与功能康复方案。（五）实施人工关节植入术前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的154、并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（六）术前科室应认真组织讨论并上报医务部审批后方可实施。（七）建立人工关节植入假体来源的登记制度，并建立档案，保证假体来源可追溯。档案的保存期限按照医疗机构管理条例的规定执行。应将用于手术的人工关节假体合格条形码（或者其它证明合格文件）置于住院病历的手术记录中。（八）建立健全人工关节植入手术后随访制度，并定期进行随访、记录。（九）医院及科室应定期对人工关节植入技术临床应用能力进行评价包括手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等。（十）严格执行国家物价政策，按规定收费。LC033：医疗技术临床应用管155、理制度生效日期：年7月1日 修订日期： 年8月6日 一、本制度所称医疗技术，是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。二、医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本制度。三、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。四、医院对医疗技术实行分类、分级管理。五、医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫156、生行政部门加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（目录附后）：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 六、医疗技术临床应用管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与科室质量与安全管理小组两级管理。医务部负责监督各种医疗技术相关规章制度的落实。七、医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务部负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。八、在上级卫157、生行政部门或本院对相应类别医疗技术临床应用能力审核通过的基础上，由医院医疗质量与安全管理委员会组织对手术、介入、麻醉等高风险技术项目操作人员进行资格的许可授权、考评复评及再评估的动态管理。（一）资格授权依照以下流程：首先医务人员向本科室质量与安全管理小组申报个人的资质能力，科室质量与安全管理小组进行初步考评，考评结果提交医院医疗质量与安全管理委员会进行最终认定，必要时还应同时提交上级卫生行政部门审定。（二）两级组织根据医疗技术的类别及要求，定期对操作人员的资质能力进行复评，对不符合资质能力要求的人员，取消或降低其相应项目操作资格。（三）对取消或降低操作资格的人员，医院医疗质量与安全管理委员会将158、责成科室质量与安全管理小组对其进行为期1个月到1年不等的考察。考察期满后，对其进行再评估，考评通过则可恢复其LC033：医疗技术临床应用管理制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8月6日 操作资格。（四）医院建立医疗技术人员资质能力的数据库，并根据考评、复评、再评估结果实时更新。九、各专业开展医疗新技术，必须保障应用的安全性、有效性、效益性和合理性，并严格按照有关制度申报（具体参见新技术准入及临床应用管理制度）。十、医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见手术分级管理制度)。十一、各专业所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技术规范，不得将不成熟159、的技术应用于临床诊疗工作中。从事医疗诊疗活动的医务人员，必须是经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。各种有创的操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室质量与安全管理小组考核批准后，才能单独操作。十二、临床开展的医疗技术(包括手术、有创操作)在开展前，必须按照有关规定进行术前讨论，严格控制适应症、禁忌症以及其他替代疗法实施的可行性。做好充分的术前准备，包括医患沟通、患者的知情同意、术前病情评估、术中术后可能出现的意外及防范措施等。十三、凡发生医疗技术损害的，操作人要立即报告医疗组长、科主任，在积极迅速进行补救的同时须上报医务部，如需要，医务部组织相关科室力量进行全力补救160、，将损害降到最低程度。十四、临床已开展的医疗技术，当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，经医疗质量与安全管理委员会讨论后，医院下达中止此项技术开展的指令，有关科室必须服从，不得违反。十五、医务人员在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和人体器官移植条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。十六、临床科研项目中使用医疗技术的，也须按照本制度要求严格管理。附件：第三类医疗技术目录LC033：医疗技术临床应用管理制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8月6日 附件第三类医疗技术目录一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范161、的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植162、技术等。LC034：新技术准入及临床应用管理制度生效日期：年6月1日 修订日期：年7月6日 医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。第一章 医疗新技术准入及管理一、医疗新技术准入及临床应用管理组织医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；医务部具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。二、新技术准入管理（一）医疗新技术准入管理按照卫生部医疗技术临床应用管理办法的要求实行分类管理。具体163、分为：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（二）新技术准入必备条件1拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度；2有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；3拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、164、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；4有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明；5医院伦理委员会审查通过；6新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录；7有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施；8符合卫生行政部门规定的其他条件。（三）新技术准入审批流程凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写拟开LC034：新技术准入及临床应用管理制度生效日期：年6月1日 修订日期：年7月6日 展医疗新技术申报审批表（以下简称“审批表”）交医165、务部组织审核和集体评估。1拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向医务部申请，由医务部组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。2拟开展新技术属二类技术的，由医务部委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研究报告；提交医务部后15个工作日内由医务部组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅或省医学会组织审核。审批通过后开展。3拟开展新技术属三类技术，按照卫生部第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程进行申报审批。（四）所需提交材料开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内166、容包括：1医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；4开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；5医学伦理审查报告；6其他需要说明的问题。三、新技术临床应用管理（一）新技术分级评估1新技术审批通过后，由医院质量管理委员会组织并邀请部分院外专家（至少包括同级别医院相关167、专业专家3名）对新技术进行分级评估。2根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。（1）特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术；（2）国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术；（3）省级新技术是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术；（4）院级新技术是指在我院首次开展的技术。3凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。（二）新技术临床试用期质量管理LC034：新技术准入及临床应用管理制度生效日期：年6月1日 修订日期：年7月6日 1新技术临床试用期间（为期3年），实行医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理168、小组及项目负责人三级管理体系。2医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的临床应用管理，由医务部负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案；科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与医务部联系，确保医疗新技术顺利开展；新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。3医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。4新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会169、批准并报医务部备案。对不能按期完成的新技术，负责人必须向医疗质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因，医疗质量与安全管理委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。5中期评估新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括：（1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等；（2）新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等；（3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。6结题总结新技术试用期结束后1个月内由医务部组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内170、容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务部存档。7开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。（三）暂停新技术临床试用的情况新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务部组织专家进行调查，调查情况报医院质量管理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。1发生重大医疗意外事件的；2可能引起严重不良后果的；3技术支撑条件发生变化或者消失的。（四）新技术临床试用期间鼓励政策LC034：新技术准入及临床应用管理制度生效日期：年6月1日 修订日期：年7月6日 1新技术临床试用期间，对171、于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术，按照一定比例给予资金扶持和奖励。2新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结，填写新技术评选申请表，上报医务部参加医院年度评比。医务部每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。（五）新技术临床试用期结束经医院医疗质量与安全管理委员会评估通过后，按照卫生部及省卫生厅的相关文件要求，在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实172、施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。第二章 护理新技术准入及管理一、新技术准入管理（一）申报者原则上应为主管护师（或护龄5年）及以上者，须认真填写护理新技术、新业务申请书，经护理单元充分讨论、论证，护士长签署意见后上报护理部。（二）护理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业务申请进行审核批准后，护理单元方可实施。二、新技术临床应用管理（一）护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经护理质量管理委员会审核同意方可进行。（二）护理部应对开展的护理新项目进行检查与督导，按期进行项目验收。项目负责人定期向护理部书面报告新项目的实施情况。（三）对不能按期完成的护理新173、项目，项目申请人须向护理质量管理委员会详细说明原因，护理质量管理委员会根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。（四）护理新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交护理部存档备案。（五）护理部每年组织对护理新技术进行筛选、评奖。LC035：高风险诊疗操作的资格许可授权制度生效日期：年7月1日 修订日期： 年8月6日 一、本制度规定的具有高风险性项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管174、切开置管术；诊断性腹腔灌洗术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。二、医务部、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）医务部、护理部与相关专业人员组成考评组织。 （二）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（三）结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 （四）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 三、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可175、授权所必需资格认定的标准者。 （二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 LC036：医疗技术风险管理制度、流程、防范和预警措施生效日期：年7月1日 修订日期：年8月2日 铅山县人民医院医疗风险管理制度、流程、防范和预警措施在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理制度。一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对176、可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、177、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医政科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见178、，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。8、 医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提179、出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。三、医疗风险的防范1 告知与沟通1.1 在医疗活动中，医务人员应当严格执行谈话告知制度、患者参与制定医疗方案制度、及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。1.2 告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知；书面告知适用于有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在180、场，并签字证明。1.3 按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其他关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人（医务处负责人）签字。1.4 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署知情选择书，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。1.5 医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通，并181、解答其咨询，解答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应当记录在病历中，并请其签名。1.6 有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊治等），医务人员应当将疾病的诊断、麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方，并请其签字。1.7 告知原则上由主持医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手告知，但告知内容应当经主持医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由主刀医师亲自告知。1.8科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使用等）的医疗措施及风险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，182、可采取抢救性诊治措施。1.9 科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性操作进行事前讨论，然后由主持医师进行第一次术前谈话，填写新技术、新项目、重大疑难手术审批表上报医务科，医务科备案并提交业务副院长或院长批准，并由医务科组织人员进行第二次事前行政谈话后实施。2 首诊负责和值班交接班2.1 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.2 急危重患者需检查、会诊、住院或转院，首诊医师应负责安排检查、会诊、联系科室和转诊医院，并联系护送人员。2.3 救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权，任何科室和个人183、应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。2.4 下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。2.5 病区实行24小时值班制，值班医护人员应当按时交接班；急危重病患者，必须做好床前交接班，病情和医疗措施交接应当详细，交接后应当签字并注明具体时间。2.6 值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师，或报告医院总值班或医务处。2.7 值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向184、及联系方法。2.8 值班医护人员在病区早交班时，应当将急危重和新入院患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师交待清楚患者病情和待处理的问题。3 三级查房3.1 实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。3.2 主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3.3 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处置。3.4 对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在8小时内完成首次病程记录，主治医师185、应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。4 病例讨论和会诊4.1 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。4.2 会诊讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。4.3死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（发生医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。4.4急诊会诊，可以186、电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。4.5科间会诊，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。4.6 全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应当参加并作总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。4.7 院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，应按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定187、有关规定执行。5 危重病人抢救和报告5.1 制定危重病人管理制度，加强重点病人的管理。加强临床科室危重病人报告制度，及时向病人家属发放病危通知书，涉及多科室协作的危急重病人抢救，由医务科负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从安排。5.2 抢救危重病人时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告医务处或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立即积极采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。同时应及时向医务科报告，医务科人员接到报告后立即进行调查、核实，将情况及时向分管院长报告，并向患者通报、解释。6 认真执行医疗质量核心制度：首诊负责制度；三级医师查房制度188、；病历书写规范与管理制度；疑难病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度；医生值班交接班制度；查对制度；会诊制度等医疗质量核心制度，规范医疗执业行为。7 建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并提出持续改进措施。7.1 医疗技术临床应用实行分类、分级管理。7.2 建立有创操作分类管理及审批制度。7.3 对高风险有创操作实行医疗技术准入制度，不得开展未经审核批准的医疗技术。7.4 对高风险有创操作人员资质实行准入制度，不经批准的人员不允许从事高风险的医疗技术工作；7.5 严格执行新技术新业务准入制度，坚决杜绝不189、经批准的新技术新业务在临床中使用；8 护理部门要按护理工作制度实施科学的护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性的检查，提高护理质量，确保护理安全。9 严格掌握药品的适应症，做到合理检查，合理用药，合理治疗。10认真落实“设备维修保管制度”和“医疗设备仪器的安全使用措施”，发现问题及时研究处理并向上级报告，保证设备仪器的功能完好，保障医疗安全。四、医疗风险防范管理的监控程序深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。1、医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险190、的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。2、 医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果191、，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。3、后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组192、织的次要后果。4、不确定性及敏感性因素在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。五、医疗风险发生后监控和管理流程1、首先确认发生的事实;2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准;5、制定质量检查标准项目并选项检查。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。6、监193、督和检查。作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。六、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）1、危重病人抢救及高风险病人。2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。3、输液、药物使用异常反应的。4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以194、准确判断的。7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。9、对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。七、医疗风险识别方法（一）医疗风险分类1、管理风险诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。执行新政195、策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。开展新技术（项目）风险。2、诊疗风险诊疗风险表现在如下几个方面:错误诊断延误诊断遗漏诊断颠倒主次诊断以症状体征代替诊断或不写诊断。3、检查治疗风险 选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）并发症。输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）4、 医护人员自身风险超常门诊量。三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务196、工作缺乏上级医生把关。助理医师或未经授权医师承担诊疗活动。知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。人身安全保障。有的病人、家属、陪护及患者者掏刀子、摔椅子、砸砖头。（二）规避风险的措施1、增强风险意识，立足防范为主岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医政科上报197、。医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。2、监控环节质量，侧重风险点风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、输液、过敏试验。及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。八、医疗风险预警程序对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗198、风险管理人员、科主任通过书面或电话报医务科或总值班备案，必要时报院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科或总值班和医疗纠纷处置办公室。九、医疗风险预警响应对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。十、医疗风险预警处理对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。一、目的 为了及早发199、现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。 二、范围 医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 三、原则 医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。 四、要求 医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和200、分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。 五、技术风险预警分级 根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。 （一）一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。 1 、违反工作纪律 （1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作； （2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机； （3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况； （4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满； （5）诊疗工作中违反201、医疗保险有关规定； （6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。 2 、违反诊疗规范 （1）违反首诊负责制有关规定； （2）危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救； （3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊； （4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”； （5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”； （6）病房医师不查病人即开写医嘱； （7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时； （8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导； （9）疑难病例未及时提请科内、科间或202、院外会诊； （10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； （12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访； （14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续； （15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房； （16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8 时整时开展手术；（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚203、未造成良后果； （19）护理环节未正确执行医嘱； （20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验； （21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果； （22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报； （23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。 3 、医疗保障缺陷 （1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符； （2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； （3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； （4）医技科室疏于查对，弄错标本204、项目或检查部位； （5）遗失检查检验标本； （6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定； （7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查； （8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险； （9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明； （10）调配中草药不使用计量器具； （11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求； （12）划价收费错误，导致患方投诉； （13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。 4 、诊疗记录缺陷 （1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历205、； （2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史； （3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料； （4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录； （5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班； （6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录； （7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书； （8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患； （9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明； （10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；206、 （11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料； （12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。 （二）二级预警项目 1、因发生一级风险预警引起患方投诉； 2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警； 3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于 3000元人民币。 （三）三级预警项目 1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警； 2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过3000元人民币； 3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严207、重损害了医院声誉； 4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。 六、医疗技术风险预警信息来源 （一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等； （二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈； （三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累； （四）义务监督员提供； （五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报； （六）患方反映、投诉、举报； （七）医疗纠纷、医疗事故启示等。 七、医疗技术风险预警处置程序 （）立案 1、自查立案 医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查208、发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。 2、投诉立案 院办室、党办室、纪检审计部门、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24小时内立案。 （二）处理程序 1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。 2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改，3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。 4 、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。 （三）处罚 1、根据警示等级、情节轻重与后209、果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。 2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。 3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。十一、医疗风险防范、控制工作流程图科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映医务处信息整理、分析、评估医疗质量、安全管理委员会每季度召开会议进行医疗风险分析、评估，提出持续改进措施和责任追究意见医务处督促科室落实医务处督促科室落实全院各科室风险防范和控制反馈到相关科室进行整改科室每月召开医疗安全会210、议提出医疗质量持续改进措施科室每月召开医疗安全会议提出医疗质量持续改进措施医院管理层原因医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障决策建议反馈至院领导班子决策执行 十二、高风险诊疗技术参考目录一 ）、超声诊断科高风险诊疗技术项目：1、实性脏器或肿块穿刺活检；2、肝、肾、卵巢囊肿抽液硬化治疗；3、脓肿置管引流；4、心包置管抽液；5、胸腔置管抽液；6、术后各种积液的置管抽液治疗；7、肠套叠超声引导下水压灌肠复位；8、浅表淋巴结超声引导下细针细胞学检查。二）、CT高风险诊疗技术项目211、：1、CT增强扫描过敏反应；2、CT引导下穿刺活检；三）、放射科高风险诊疗技术项目：1、食道支架植入；2、肝动脉栓塞灌注；3、肺动脉灌注；4、子宫动脉栓塞；5、胃短动脉栓塞；四）、胃镜室高风险诊疗技术项目：ERCP五）、普外科高风险诊疗技术项目：1、全胃切除术、胃癌扩大根治术;2、左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除;3、胰腺癌根治术、扩大胰买十二指肠切除术;4、胆道再次手术;5、甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术;6、腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除;7、新开展的各种手术;8、诊断不明确的探查术。六）、妇产科高风险诊疗技术项目： 1、子宫癌根治术;2、卵巢癌根治术;3、复杂尿漏修补术;212、4、各种疑难阴式手术;5、各种人工成形术;6、新开展的各种手术（腹腔镜、宫腔镜）;7、诊断不明的探查术;七）、骨科高风险诊疗技术项目1、截肢（指趾）术2、骨肿瘤切除术3、骨折骨不连+再次内固定术4、大关节内骨折内固定术5、全髋关节置换术6、全关节人工关节置换术;八）、神经外科高风险诊疗技术项目：1、经幕上、下入路各种肿瘤切除术；2、经幕上、下入路畸形血管团切除术；3、新开展的各种手术。九）、泌尿科高风险诊疗技术项目：经皮肾镜碎石取石术;十）、耳鼻喉科高风险诊疗技术项目：食道异物及气管异物的诊治。十一）、眼科高风险诊疗技术项目：1、人工晶体植入术2、眼球摘除术3、眼球内容物剜出十二）、口腔科的高213、风险诊疗技术项目：口腔种植诊疗项目； 年8月2日 修订高风险诊疗技术项目操作资格授权申请表申 请 人性 别年 龄现任职称聘用时间科室(病区)拟申请操作项目：申请资格理由：本人声明上述信息准确、真实。 申请人签名 申请日期 年 月 日 科室质量与安全管理小组：共 人参与评价，赞成 人，反对 人，弃权 人。最后评价意见：科主任签名 年 月 日 医务科审核意见:医务科长签名 年 月 日 医疗质量与安全管理委员会审批:主任委员签名 年 月 日备注：1.本申请表除签名外均可打印，一式两份，科室和医务科各一份。2.现有空格处若不能满足填写需要如“申请资格理由”，可另附页。决策执行 LC037：危重患者抢救214、制度生效日期：年6月1日 修订日期：年7月8日 一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其215、他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。 三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。 五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可216、弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务部、护理部等相应部门。 八、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。LC038：危重患者协调管理制度生效日期：217、年7月1日 修订日期：年7月8日 一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。二、危重患者的抢救，见危重患者抢救制度。三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。 四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务部组织相关科室讨论确定。确定原则：（一）首先考虑危及患者生命首218、要病症所属专业；（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务部根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。五、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。六、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，将视情节严重，予以当事人及科主任通报批评或扣除科主任半年到一年津贴的处罚；如因此引发医疗219、纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定对科室进行加倍处罚。七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照转科制度。八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。 九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或省卫生厅、市卫生局的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊接收的突发群体损害危重患者，科室应严格按照医院临时安排220、进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。LC039：科室人员紧急替代制度生效日期：年7月1日 修订日期： 年7月8日 一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务部予以协调解决。三、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院总值班予以协调解决。四、外科系统手术中若发221、生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。LC040：重大手术报告审批制度生效日期：年5月16日 修订日期：年8月6日 一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：（一）我院手术分级管理办法中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；（二）预知预后不良或危险性很大的手术；（三）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；（四）被手术者系特殊保健对象222、，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；（五）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；（六）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；（七）邀请国内外著名专家来院参加的手术；（八）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。二、报告审批程序及要求（一）科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写手术知情同意书。主管医师负责填写重大及新开展手术审批报告单，科主任签字后，在手术前三天上报223、医务部；（二）医务部审阅重大及新开展手术审批报告单，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。LC041：非计划再次手术上报及监管制度生效日期：年10月12日 修订日期：年8月6日 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。二、医务部负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。（一）各临床手术科室负责严格执行围手术期管理制度及手术分级管理办法，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写非计划再次224、手术申报表（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。 手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发225、现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务部。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。（三）医务部负责监管整个实施过程226、，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改227、报告，医务部负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定等有关规定严肃处理。LC042：临床输血管理制度生效日期：年10月22日 修订日期： 年7月4日 一、有关人员认真学习临床输血技术规范，确实掌握输血的各种指征。二、输血前准备工作（一）输血治疗前，由主管医师逐项填写输血治疗同意书，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在输血治疗同意书上签字，并载入病历。同一次住院期间多次输注同种血液制品时，可只在第一次输血（血液制品）前签署输血治疗同意书，但需向患方说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署输血治疗同意228、书；输注不同血制品时仍需按要求签署。（二）为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。（三）用血申报和发放时间：1手术用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前24小时预定；非手术用普通类成分(同上)小量用血即到即取。2洗涤红细胞、分装红细胞、冷沉淀，预订12小时后发放临床。3机采血小板、机采粒细胞、去白细胞全血，预订24小时后发放临床。4RH阴性类的所有血液及成分预订48小时后发放临床（急症酌情处理）。5需大量输血（超过2000ml）的择期手术的术前备血，需提前72小时申报计划，以确保血液供应，并由主治229、以上（包括主治）医师核准后签字。一次用血量超过2000毫升以上，要履行报批手续，由所在科室科主任签字后，到医务部审批签字，送输血科备血。（四）确定输血后，由经治医师逐项填写临床输血申请单，对空缺项目由当事医师至输血科补填。（五）每次输注任何血液制品（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀），都应抽取备血标本（或有保留在输血科的3天以内的备血标本）。由医务人员持临床输血申请单和贴好标签的患者血标本，于每日10：30以前送交血库，择期用血者需提前1天（急症用血除外）。输血科与送血者当面认真核对受血者姓名、住院号及血标本等。（六）每次输血前，医务人员持处方到输血科取血。三、输血科发放血液时应附带输血记录单，与230、取血者认真核对受血者及供应者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形，应拒绝领用。输血后，病房将输血记录单存入病历。（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆中有明显凝块；（5）血浆呈乳糜状或暗灰色；（6）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（7）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（8）红细胞层呈紫红色；（9）过期或其他须查证的情况。四、各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回，急症抢救患者LC042：临床输血管理制度生效日期：年10月22日 修订日期： 年7月4日 应按需取血，不得一次取回数袋放室温备231、用。五、临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由二人对照病史卡记录，严格核对病房、床位住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间（有效期）无误后，经二人签名方可进行输血治疗。出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写患者输血不良反应回报单，一并及时送回输血科。六、出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写患者输血不良反应回报单，一并及时送回输血科。七、各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，合理用血，并做好成份输血的宣232、教工作。LC043：安全输血操作规程生效日期：年6月1日 修订日期： 年7月4日 一、临床医师根据患者病情需要，认真填写临床输血申请单，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在输血治疗同意书上签字，并载入病历。由护士核对患者姓名、住院号、床号等采集防凝血样送输血科备血，血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；输过血的患者，血型鉴定不需检查，如为第二次入院，应检查全部项目。二、护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。（一）患者姓名、科室、病房、床号、血型。（二）献血者姓名、血液编号233、血型。（三）血液容量、采集日期、有效期。（四）血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。（五）交叉配血试验结果。（六）以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。三、血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。放置时间不能过长，以免引起污染。四、输血前由两名护士对患者资料、输血报告单、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次核对后备输。五、至患者床前输血时，再次核对患者资料，呼唤患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其亲属共同进行确认，234、或确认患者腕带。六、核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。七、输血通道为独立通道，不能同时加入任何药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。八、输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15min要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。若出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完毕后将输血袋送至输血科毁型消毒处理。九、若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极治疗抢235、救的同时，进行必要的核对、检查，保留输血及血袋，封存送检。十、血液为特殊制品，如不立即输用，及时送输血科保存，不能保存在科室，血液出库不能退回。血液一经开封不能退换。LC043：安全输血操作规程生效日期：年6月1日 修订日期： 年7月4日 十一、输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。若有输血不良反应，应填写患者输血不良反应回报单反馈输血科，按有关规定进行处理；若无输血不良反应，将临床输血申请单、输血记录单、输血治疗同意书存入病历永久保存。LC044：陪检制度生效日期：年7月24日 修订日期： 年7月6日 一、住院患者行各种检查，应有医护人员陪同，以便及时了解患者病情和236、处理突发事件。二、病危患者行各种检查，检查过程须有主治医师以上人员（含主治医师）、护士等人员陪同。三、病重患者行各种检查，检查过程须有住院医师以上人员（含住院医师）、护士等人员陪同。四、一般患者行各种检查，检查过程须有科室和病区安排的工作人员陪同。五、危重患者行各种检查前应与相关医技科室进行预约，相关医技科室应积极配合。六、住院患者的常规化验单和检验样本，由检验科收取；急症和夜班化验单和检验样本由支助中心工作人员送达检验科。七、对违反本制度，造成医疗纠纷、医疗事故者，责任由本制度规定的相应人员承担，实习医师、实习护士责任由带教老师承担。其责任人将依据医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定予以处理237、。医院质量管理办公室将就各临床科室陪检情况对患者或家属进行满意度调查，调查结果和奖金挂钩。LC045：临床检验标本采集、储存、运送制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8月5日 一、标本采集前应做好告知工作，严格查对，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。二、采集到的标本配有唯一的条形码标签用于识别。三、临床检验标本的采集和送检规范（一）检验标本由护士、医师及检验技术人员采集。常规检验标本，由检验科工作人员收取；急症和夜间检验标本由支助中心工作人员送达检验科。（二）病区标本采集和送检程序1医师开具检验医嘱；2护士核对后打印检验项目条形码。3选择正确的标本容器，将条形码贴于标本238、容器上；4采集者在标本采集前仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息，无误后在检验医嘱上签字；5尽量第一时间将标本送往检验科，因特殊原因不能立即送走的，一定将标本放入合适的盛器内，并且放置环境要符合要求。6检验科或支助中心工作人员收取标本时，认真核对标本相关信息，在病区做好登记后送至检验科签收。（三）门急诊标本采集和送检程序1医师在门诊HIS系统工作站中开具检验医嘱；2指导患者持门诊一卡通前往门诊化验室；3门诊化验室工作人员根据检验医嘱核对，确定患者身份，无误后打印标签并将一联贴于标本盒或试管上，将另一联交予患者本人以备取结果时用。4留取标本时239、，血标本由采血员根据相应操作程序进行采集，并根据送检地不同进行分类。尿和大便标本将标本盒交给患者，并告知标本留取注意事项；指示患者留好标本后将标本盒放在指定地点。四、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因送检不及时或存储环境不当等因素，而影响标本检测结果的真实性。五、检验科、分子生物学实验室建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与患者安全。（一）不符合要求的标本具体包括：1试管的标签不恰当，无标签或标签错误。2标本量不足。LC045：临床检验标本采集、储存、运送制度240、生效日期：年7月1日 修订日期：年8月5日 3试管或容器不符合相应的检验项目的要求。4采取的血标本溶血。5在绝对要求空腹抽血的情况下未做到空腹。 6运送时间耽搁，做动脉血气分析的血标本送到实验室时已超过10分钟（从采血时间开始算）。 7抗凝不恰当：如未充分将血与抗凝剂混合，使用不正确的或不合适的抗凝剂，血与抗凝剂比例不当（血过多），抗凝剂剂量不够等。8其他不符合临床检验要求的情况。（二）检验部门对不符合要求标本的处理方法1第一时间联系临床科室医师或病区护士，告知具体原因。 2退回标本要求更正或重新采集标本。 3标本容器外的标签只能由标本采集者更正，在错误未被纠正之前不得再次送检。 4检验科记录241、不符合要求的标本，定期对存在的问题进行分析并协商改进。六、为确保生物安全性与严防医院感染，须使用密闭容器收集标本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置。七、具有高危传染性的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。八、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。LC046：临床“危急值”报告管理制度生效日期：年7月12日 修订日期：年7月7日 再次修订日期：年8月6日 一、“危急值”项目和范围（一）检验科“危急242、值”项目及范围项目范围项目范围钾（血清）5.5mmol/LHGB（静脉血.末梢血）180g/L钠（血清）155mmol/LWBC（静脉血.末梢血）28.0109/L氯（血清）120mmol/LPLT（静脉血.末梢血）50109/L钙（血清）3.5 mmol/L mmol/L；3.25mmol/L糖（血清）15 mmol/L；24.8mmol/LPT（静脉血）30秒尿素氮（血清）15 mmol/LAPTT（静脉血）80秒ALT（血清）300 u/L血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性。（二）心电图“危急值”项目及范围1心脏停博2急性心肌缺血3急性心肌损伤4急性心肌梗死5致命性心律失243、常（1）室性心动过速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速房颤（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）高度、三度房室传导阻滞（8）心室率小于45次/分的心动过缓 （三）医学影像科“危急值”项目及报告范围： 1中枢神经系统：（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血肿急性期；LC046：临床“危急值”报告管理制度生效日期：年7月12日 修订日期：年7月7日 再次修订日期：年8月6日 （3）脑疝、急性脑积水；（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上244、）；（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2严重骨关节创伤：（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形； （2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸； （3）骨盆环骨折。3呼吸系统：（1）气管、支气管异物；（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）一侧肺不张；（5）急性肺水肿。4循环系统：（1）心包填塞、纵隔摆动；（2）急性主动脉夹层动脉瘤；（3）心脏破裂；（4）纵膈血管破裂及出血；（5）急性肺栓塞；5消化系统：（1）食245、道异物；（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻；（3）急性胆道梗阻；（4）急性出血坏死性胰腺炎；（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；（6）肠套叠。6颌面五官急症：（1）眼眶或眼球内异物；（2）眼球破裂、眼眶骨折；LC046：临床“危急值”报告管理制度生效日期：年7月12日 修订日期：年7月7日 再次修订日期：年8月6日 （3）颌面部、颅底骨折。7超声发现：（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；（3）考虑急性坏死性胰腺炎；（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；（6）心脏普大246、并合并急性心衰；（7）大面积心肌坏死；（8）大量心包积液合并心包填塞。（四）病理科“危急值”项目及报告范围：1病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。 2恶性肿瘤出现切缘阳性。 3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。 4送检标本与送检单不符。5快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。二、“危急值”报告流程（一）检验科“危急值”报告流程检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：1确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。247、2在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。3在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。4复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。5检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。6检验科按“危急值”登记要求在检验“危急值”结果登记本上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告248、接收人员和检验人员姓名等。LC046：临床“危急值”报告管理制度生效日期：年7月12日 修订日期：年7月7日 再次修订时间：年8月6日 7尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。8必要时检验科应保留标本备查。（二）心电图室“危急值”报告流程1检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。2如“危急值”与患者病情不相符，检查249、人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。3在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。4对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。（三）医学影像科”危急值”报告流程1检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。2立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。3在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。4积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证250、诊断结果的真实性。（四）病理科“危急值”报告流程1病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确；。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在检查（验）危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。2病理科必须在检查（验）危急值结果登记本上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。3对原标本妥善处理之后保存251、待查。4主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。LC046：临床“危急值”报告管理制度生效日期：年7月12日 修订日期：年7月7日 再次修订日期：年8月6日 三、 如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提示。四、 （一）医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色的“危”字。（二）前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。（三）252、异常指标前的危字永久保留。四、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：（一）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在危急值结果登记本上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。（四）医师接报253、告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。（五）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。（六）普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点击，急诊”危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击。（七）接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。五、“危急值”项目和范围的更新：（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增”危急值”项目，请将要求254、书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务部备案。（二）相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。六、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。七、质控与考核LC046：临床“危急值”报告管理制度生效日期：年7月12日 修订日期：年7月7日 再次修订日期：年8月6日 （一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序255、。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务部等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。LC047：医疗安全（不良）事件报告制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8月6日 一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；（二）可能256、导致患者残疾或死亡的事件；（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）不符合临床诊疗规范的操作；（五）可能引起患者额外经济损失的事件；（六）可能给医院带来经济损失的事件；（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗安全（不良）事件分级（一）警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐257、患事件由于及时发现错误，未形成事实。三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务科，由医务科初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：（一）医疗安全（不良）事件由医务科处理；（二）护理安全（不良）事件转发护理部；（三）感染相关安全（不良）事件转发医院感染科；（四）药品安全（不良）事件转发药剂科；（五）器械、设备安全（不良）事件转发设备科；（六）设施安全（不良）事件转发总务科；（七）服务及医德医风安全（不良）转发综治办；（八）安全不良事件转发保卫科。四、上报流程（一）上报形式LC047：医疗安全（不良）事件报告制度 生效日期：年7月1日 修订日期258、： 年8月6日 1书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全（不良）事件报告表，上报至医务科。2网络直报也可利用医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报（建设中）。3紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医务部。（三）医务科初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核259、实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 （二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。六、监管医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质260、量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。七、激励机制医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，奖励20元。LC048：重大261、医疗过失行为和医疗事故报告制度生效日期：年7月1日 修订日期： 年8月7日 一、科室发生或发现重大医疗过失行为后，应参照医疗安全（不良）事件报告制度立刻向相关职能部门报告，相关职能部门应于12小时内向卫生行政管理部门报告。报告的内容包括：(一)科室、病区（医院）名称；(二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过；(五)采取的医疗救治措施；(六)患方的要求；(七)卫生行政部门规定的其他内容。二、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的262、，医院职能部门应当自协商解决之日起7日内向卫生行政管理部门作出书面报告。报告的内容包括：(一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗损害、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；(二)协议执行计划或执行情况；(三)医院对当事医务人员的处理情况；(四)医院整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议；(六) 卫生行政管理部门规定的其他内容。三、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医院职能部门应当在协商(调解)解决后7日内向卫生行政管理部门书面报告。报告的内容包括：(一)医疗事故技术鉴定书；263、(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；(三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；(四)医院对当事医务人员的处理情况；(五)医院整改措施；(六)对当事医务人员的行政处理建议；(七) 卫生行政管理部门规定的其他内容。四、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，职能部门应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内卫生行政管理部门做出书面报告。报告的内容包括：(一)人民法院的调解书或判决书；(二)人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；LC048：重大医疗过失行为和医疗事故报告制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8月7日 (三)医院对当事264、医务人员的处理情况；(四)医院整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议；(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。五、科室违反本规定未按时上报，将严格按照医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定加倍处罚。LC049：关于缩短患者平均住院日的管理规定生效日期：年7月1日 修订日期： 年8月7日 一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制（一）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务科直接负责对平均住院日的管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，提升医院形象，维护患者切身利益的重要手段。（二）265、通过科学方法制订院、科、病种平均住院日标准。在我院院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，通过科学方法，制订各科室、代表性单病种、手术前的平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制。制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（三）将平均住院日列入医院考核体系。平均住院日作为一项单独考核、奖惩指标，纳入各科室各部门的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系，科室平均住院日情况与科主任考核挂钩。（四）定期召开临床、医技科室沟通会，病房组长访谈会等，进一步研讨相关对策，建立起缩短平均住院日的长效机制。二、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日（一）完266、善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到及时、有效的救治。（二）加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质。（三）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。（四）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。（五）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。三、开展单病种质量管理和临床路径工作单病种和临床路径的开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，有利于缩短患者平均住院时间。根据卫生部有关规定，在保证医疗质量的前提下，严格执行我院制定的单病种质量管理制度和临床路径管理工作制度。四、落实双向转诊制度普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到267、社区卫生服务中心等下级医疗机构。建立长期的社区帮扶机制，建立医院出院患者信息追踪和康复期医疗委托服务制度。五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制（一）加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制定规范的流程；设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行。（二）加强各临床科室的配合。强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。疑难危重病例及时向医务部报告，由医务部组织相关科室、专家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。LC049：关于缩短患268、者平均住院日的管理规定生效日期：年7月1日 修订日期：年8月7日 （三）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告，周末常规检查项目均应正常开展。积极推行同级医院化验结果互认制度。（四）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检查。（五）强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。LC050：单病种质量管理制度生效日期：年8月22日 修订日期：年8月7日 一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求269、，对公布的7个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药事管理、信息统计、临床医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。五、各实施小组设定专人负责网上信息上报270、，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”上报相应病种信息，并由本小组副高以上的专职人员最后对网上直报的信息进行审核确认。六、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。七、单病种质量控制指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）经济指标：平均住院费用271、手术费用、药品费用、耗材费用。八、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。九、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。十、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，单病种质量管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。十一、奖罚医院将单病种质量考272、评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。LC051：临床路径管理工作制度生效日期：年6月16日 修订日期：年8月7日 一、成立铅山县人民医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人；二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加273、的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。六、尊重274、患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊275、疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；十一、临床路径管理病人出院时应填写铅山县人民医院住院患者临床路径管理满意度调查表，科内留档。十二、奖罚1对临床路径开展比较好的科室进行奖励：（1）实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。LC051：临床路径管理工作制度生效日期：年6月16日 修订日期： 年8月7日 （2）医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数量进行奖励；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工作开展比较好的科室和个276、人进行奖励。2参照卫生部发布的222个病种的临床专业范围，在我院临开展床路径管理工作的10个临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。LC052：床位调配及跨病区收治患者管理制度生效日期：年4月24日 修订日期： 年8月7日 一、床位调配管理办法（一）床位调配办公室接到床位调配报告后，应首先安排患者在相应专业医师办公地点所277、在病区内住院，原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应经床位协调办公室协调解决，轻症患者保证住院条件（正式床铺），较重患者应能连接治疗抢救设备（氧气、负压吸引等）。（二）护理单元床位已满时，为保证患者的诊治、护理，床位调配办公室依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配，外科专业合并使用病区，内科专业合并使用病区。（三）为保证医疗工作的安全性和有效性，收治的重症患者必须安排在相应专业医师办公地点所在病区内,轻症患者可跨病区收治,原则上两个器官（或两个以上）损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。（四）为保证急症患者的救治，对于急症患者较多的专业，医师办公地点所在病区应预278、留1-2张床位以备急症患者救治工作，预留床位时，可把轻症患者转入其他病区。（五）急诊入院患者，急诊科应首先联系和安排相应病区住院，专业病区收治患者有难度时，床位协调办公室要及时进行协调，本着急诊患者优先原则，尽量减少急诊科留观患者。对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元，一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷（投诉）的，将依据铅山县人民医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定的有关规定予以处理。（六）感染性疾病科、小儿科、产科等专业病区，因其专业的特殊性，原则上不安排跨病区收治患者。二、跨病区收治患者管理办法（一）医疗组1跨病区收治患者的专业科室应当严格执行有关医疗核心279、制度，切实落实三级医师负责制，专业科室负责下达医嘱和患者的药品生成，随时观察病情变化并及时处理，除紧急情况外不得交由收治病区非专业医师处置。2各级医师应严格遵守医师值班、交接班制度的有关规定。专业值班医师应当对专业病区和跨病区收治的所有患者实行交接。3医师查房要求：医师应严格按照查房制度有关规定，完成对跨病区收治的所有患者的查房工作，夜班值班医师需查看包括跨病区收治的所有患者并负责进行处置。4进行跨病区患者查房、病历讨论时，患者所在病区应按照查房制度有关规定安排相应的护理人员参加。（二）护理单元LC052：床位调配及跨病区收治患者管理制度生效日期：年4月24日 修订日期：年8月7日 1患者跨病280、区收治住院后，由所在护理单元护士（长）负责安排床位，护理工作由该病区护士完成，药品以护理单元为单位领取。2跨病区收治花费费用由所在护理单元护士输入微机，网络自动将收入划入医疗组和护理单元，有关收费问题请咨询物价办。严禁护理单元擅自改变费用和成本归属，对违反本规定的护理单元，将视情节轻重，予以加倍处罚、全院通报批评、行政警告等处理。3跨病区收治的患者若因病情需要或个人意愿需回本专业护理单元的，不按患者转科处理。4各护理单元应加强责任心，提高临床护理综合业务水平，对跨病区收治的患者应一视同仁，做好服务和解释工作。LC053：双向转诊管理制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8月7日 一、工作原则（281、一）患者自愿、保证安全原则 （二）分级诊治原则（三）专科特色原则（四）资源共享原则（五）连续治疗管理原则二、转诊条件（一）上转条件除急诊抢救外，本医院应将下列患者上转诊治：1临床各科急危重症，本医院难以实施有效救治的病例；2受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；3突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；4因技术、设备条件限制不能处置的病例； 5疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例；6需要到上一级医疗机构进一步检查、明确诊断的病例；7其它原因不能处置的病例。（二）下转条件医院应将下列患者下转至社区卫生服务机构进行后续治疗、康复： 1急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者； 2282、诊断明确，不需特殊治疗的患者，或诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者； 3各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀； 4手术愈合后需长期康复的患者； 5需长期护理和照护的老年患者； 6自愿要求转回社区卫生服务机构后续治疗或康复者； 7一般常见病、多发病患者；8医院与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊患者。 三、双向转诊程序（一）社区卫生服务机构按转诊原则将符合上转指征的患者转至医院进行进一步诊治。 （二）转诊患者持“双向转诊单”到医院就诊。 （三）转诊患者病情稳定后，医院将符合下转指征的患者转回社区卫生服务机构，继续进行康复治疗。LC053：双向转诊管理制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8283、月7日 四、工作职责（一）医院职责 1成立社区卫生服务科，统一协调和规范管理双向转诊工作。设立专线电话，实行24小时连续服务。2医院负责接诊社区卫生服务机构转诊的患者，确保转诊患者得到及时、有效的诊治。3建立双向转诊绿色通道，减少环节，对社区卫生服务机构上转的住院患者，实行优先就诊，对社区卫生机构送检的样本可直接为其提供相关检查服务。4实行资源共享，避免不必要的重复检查。5定期到社区卫生服务机构巡诊，开展健康教育，以进修或短期培训的方式义务为社区卫生服务机构培养卫生技术人才。（二）社区卫生服务机构职责 1负责协助或指导患者选择合适的专家和检查项目。2认真填写双向转诊上转记录单，写明患者的病情及284、诊疗情况。3对急危重症患者，应采取必要的急救措施，并提前通知医院，及时进行转送。 4接诊转回社区卫生服务机构的患者，与医院医师保持联系，建立良好的合作关系。5随时反馈医院的服务情况，进一步提高双向转诊的医疗水平。6与医院联合对社区居民开展健康教育、健康促进活动。LC054：医疗证明管理制度生效日期：1997年5月18日 修订日期： 年8月6日 再次修订日期：年8月7日 一、医疗证明包括疾病诊断证明、门诊病假证明单和居民死亡医学证明书。二、开具疾病诊断证明和门诊病假证明具体要求如下：（一）本院执业医师。（二）进修、实行、轮转医师开具的证明须有上级医师审核并签字；各科医师限开本人执业范围内的证明，285、并按照病情诊断如实填写，所写内容必须有客观依据，不可推论。（三）原则上疾病诊断证明书必须由被证明人本人前来办理，特殊情况可由被证明人直系亲属代领。（四）涉及刑事案件、交通事故、医疗保险等方面的诊断证明，必须持相关部门出具的介绍信，否则不予受理。（五）病假证明按疾病诊断的性质来确定假期时间的长短，门诊医师开具病假证明的权限范围：急症病人一般为3-5天，最长为7天；住院医师权限为3-7天；主治医师7-14天；副主任医师及以上职称人员时限为30天。（六）门诊病假证明单盖章必须持患者本人就诊一卡通及门诊病历且病历具有就诊日期盖章、就诊记录、医师签字及休假天数；超期、过期等不符合规范病假证明不予受理。（286、七）对于患者要求补办的证明书，主管医师须凭本院原始病历及有关部门证明才可办理，并经门诊部批准盖章。三、居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书必须病人死亡后由病人的主管医师负责填写死亡证明（死亡医学证明书存根、居民医学死亡证明书、死亡医学证明书、居民死亡殡葬证），患者家属去门诊部盖章备案。LC055：麻醉科质量与安全管理制度生效日期：年7月1日 修订日期： 年8月7日 一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。二、麻醉质量管理（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，287、以医疗质量为核心的质量管理制度。（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。（四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医288、师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。三、医疗安全管理 （一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 （五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。（六）新技术的开展和新方法289、的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。LC056：麻醉医师资格分级授权管理制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8月8日 一、麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，必要时可根据具体情况统筹安排。一级：住院医师和部分主治医师。在上290、级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。二级：主治医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，负责麻醉恢复室的工作，完成急会诊，必要时可根据具体情况统筹安排。三级：主治医师5年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉，独立并指导下级医师从事各种体外循环麻醉，掌握心肺脑复苏知识，从事疼痛治疗工作，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种291、会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师。必要时可根据具体情况统筹安排。四级：主任医师。巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，必要时可根据具体情况统筹安排。二、授权与再授权：麻醉医师个人提交申请，交麻醉科质量与安全管理小组进行讨论，将讨论意见上报医务科，医务科组织医疗质量与安全管理委员会对麻醉医师资格进行分级授权。每年1-2次根据其工作情况进行评价与再授权。三、责任制度（一）工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。（二）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师或巡回医师，严格按照医院三级医师负292、责制执行。（三）下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。LC057：麻醉科术前术后访视和讨论制度生效日期：年7月1日 修订日期：年8月8日 一、由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。二、在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。三、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制293、订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。四、每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。五、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。LC058：麻醉恢复室管理制度生效日期：年7月1日 修订日期： 年8月8日 一、为确保患者麻醉恢复期的安全，设置麻醉恢复室，科主任负责管理，人员构成至少包括一名主治以上医师（含主治）和一名或数名护理人员。二、麻醉恢复室用于麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者的恢复。三、转出麻醉恢复室标准：患者意识清醒，呼吸及肌力294、等恢复情况达到Steward 苏醒评分4分以上。四、如遇到患者苏醒时间意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，必要时可转ICU，以免延误病情。五、由麻醉医师决定患者入或出麻醉恢复室，并负责患者的病情监测与诊治。LC059：急诊科管理制度生效日期：年7月1日 修订日期： 年8月8日 一、急诊科是医院医疗前沿和面对患者的重要窗口，它的状况标志着本院的医疗预防水平。急诊科医务人员必须具有高度的责任感和事业心，主动热情、及时迅速、力求准确无误的处理每一位急诊患者。二、急诊科值班医师资质应符合医院规定即由三年以上临床工作经验的本院医师担任，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，必须服295、从急诊科的统一管理。急诊科每月排班与年排班表一致，各科室于每月底上报下月值班人员名单，值班人员与排班表上要一致且固定，如不遵守规定私自换班，扣除当事人当月奖金10%。三、急诊科必备的急救设备(如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机)及药品配备齐全，每日查对，使之处于完好备用状态，保证正常使用，摆放合理。急诊科的急救器材、设备和药品等一律不得外借。四、加强急诊科医护人员三基三严培训，定期和不定期进行操作技能培训，使其熟练掌握心肺复苏等急救技能及呼吸机、除颤器、洗胃机等设备的使用，达到急诊医师、护士技术和技能要求。五、凡遇有下列情况急救时，急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并296、向上级（门诊部、医务部、医院总值班或院领导）报告：1接诊突发事件患者、中毒或传染病患者；2重大抢救，需前往现场实施；3被抢救的患者为高级干部、英雄模范人物、社会知名人士等；4有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者；5经费不足但需要立即抢救、住院或手术的患者。六、急诊科工作人员衣着要整洁、规范，淡妆上岗，必须坚守岗位，严格执行医院各项规章制度和技术操作规程。医护之间、各科室之间要团结一致、密切配合、相互支援。凡因病情复杂要多科共管病人，各科医师主动协商、积极处理，发出会诊邀请后必须在10分钟内到位。急诊科有权指定患者归属科室，严防互相推诿，延误治疗。七、急诊科设有若干观察床，病员由有关医师和急诊297、科护士(师)诊治，医师要写好病历、开好医嘱、密切观察病人病情变化，及时有效地采取诊治措施。各级护理人员要严格执行工作职责，随时密切配合抢救工作，做好急救后勤供应，做到用者即有、有者能用，使工作忙而不乱，紧张而有秩序，严防差错事故的发生。不能明确诊断者，及时组织有关科室会诊，不得延误。LC060：重症医学科（ICU）管理制度生效日期：年6月18日 修订日期：年8月8日 一、入住 ICU 病房的患者选择（一）严格执行我院重症医学科收治标准围。（二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能298、不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。（三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。（四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。二、建立健全规章制度并严格执行（一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。（二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。三、质量目标与指标定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落