1、阜南县“十四五”全民医疗保障发展规划为加快推进全县医疗保障制度改革，更好的推动医疗保障事业适应新发展要求、贯彻新发展理念、构建新发展格局，实现高质量发展，助力健康阜南建设，根据中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划及阜阳市“十四五”全民医疗保障发展规划等文件精神，结合阜南实际，编制本规划。本规划是我县医疗保障领域的第一个五年规划，是“十四五”时期指导全县医疗保障改革发展的行动指南。一、规划背景（一）发展基础“十三五”时期，在县委县政府的正确领导下，在上级医保部门的精心指导下，全县医疗保障工2、作深入贯彻落实中央、省、市关于医疗保障工作的部署要求，秉承“以人民为中心”的发展理念，秉持“医保服务没有小事，医保监管都是大事”工作态度，“服务”用心用情， “监管”常管长严，“改革”渐行渐深，努力让医保服务植入民心、医保监管深得民意、医保改革惠及民生，人民群众对医保工作的获得感和满意度不断增强，医保在推进综合医改、助力乡村振兴方面的角色和作用日益凸显。制度体系更加完善。集中整合并高效承接了原先分散的城乡居民医保、城镇职工医保、生育保险、医疗救助、价格和招采管理等职能，执行全市统一的城乡居民基本医保、大病保险“两保”待遇、城乡居民医保市级统筹政策，完成职工医保和生育保险“两险”合并实施，规范医3、疗保障行政执法和经办服务，统一基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理政策，医疗救助托底机制逐步完善，健全完善了医保制度体系。重点改革有序推进。落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，全县普通门诊统筹中“两病”用药患者达 万人，门诊报销比例为55%；深化医保支付方式改革，确定 个疾病开展按病种付费、20个常见外科疾病实行“同病同保障”，按病种付费执行率达50%以上；开展区域点数法总额预算和按病种分值付费国家级试点工作，通过试点实施，有力推动了分级诊疗制度有效实施，实现“医患保”多方共赢。基金监管成效显著。通过健全完善部门联动、医保医师协议管理、信用体系建设、举报奖励、驻点监督、公开选聘社会义务监督4、员等措施，多方式多角度促进医保基金监管从粗放管理向精细管理方式转变。2019年至2020年期间，共出动执法检查人员588人次，检查定点医疗机构417家次,定点零售药店125家次，覆盖率达到100%；受理查处举报线索25起，移送司法机关1家，追回医保基金0.63亿元，位居全市第一，切实守护好群众的“保命钱”。群众获得感持续增强。“十三五”期间基本医保覆盖面持续扩大，城乡居民基本医保参保率稳定在99%以上，贫困人口参保率达100%；保障水平科学适度，城乡居民政策范围内住院报销比例稳定在70%以上；认真落实“17+13+X”抗癌药降价惠民政策，开通抗癌药“双通道”药店1家；积极跟进药品耗材集采成果，5、三批国家集采89个药品平均降幅达54%，每年可节约药品支出0.25亿元，真正让医保改革政策落实落地、便民惠民。医保扶贫工作扎实。始终把打赢脱贫攻坚作为医保部门首要的政治任务和第一位民生工程，紧紧围绕“基本医疗有保障”目标任务，建立了“三保障一兜底一补充”相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系，打赢医疗保障脱贫攻坚战。“十三五”期间，全县贫困人口中21.04万人次累计报销住院费用12.11亿元；83.84万人次享受门诊慢性病保障待遇，累计报销门诊慢特病费用2.12亿元；享受兜底保障待遇共计29.81万人次，兜底金额0.84亿元，贫困人口就医负担全面减轻。疫情应对措施有力。按照国家、省、市“两个确保”6、的要求，疫情期间提前预拨医保基金1000万元，对全县所有确诊和疑似患者的114.13万元医保费用执行“先救治后结算”政策，多次下调核酸检测费用，出台职工医保单位缴费“减延缓”政策，惠及全县500余家参保企业，累计减费740多万元，为统筹推进疫情防控和经济社会发展积极贡献力量。（二）机遇与挑战“十三五”时期尤其是医保部门成立以来，全县医疗保障事业发展迸发出强劲动能，工作跑出加速度、事业迈上新台阶，市对县医疗保障事业发展考核始终名列前茅，群众获得感、满意度大幅提升，为“十四五”时期全县医疗保障事业高质量发展奠定坚实基础。当前，面对保障需求的多样化、医保改革的深层化、人口结构的老龄化、风险防控的全面7、化，全县医疗保障事业发展还存在一些问题和短板。一是基金收支平衡压力加大。可持续发展面临风险挑战，有限的医疗保险基金收入和不断增长的医疗费用支出之间矛盾突出，保持基金当期收支平衡和可持续运行压力持续加大。二是服务支撑体系尚不健全。信息化、标准化、规范化管理服务能力有待进一步提升，医保公共服务还不能很好满足人民群众对高质量医保服务的期盼。三是医疗保障体系仍需完善。重特大疾病保障能力还有不足，因病致贫、返贫风险仍然较大。四是战略购买作用发挥不足。医保与医疗、医药等相关领域改革协同性有待加强。五是基金监管形势依然严峻，欺诈骗保现象仍有发生，基金监管任务繁重、任重道远。“十四五”时期是我国乘势而上开启全8、面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。党中央加强顶层设计，对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统性、战略性安排，省、市、县相继出台关于深化医疗保障制度改革的工作文件，为医保改革发展提供了坚强政治保证。同时，全县医疗保障制度框架基本形成，管理服务日趋精细，监管机制日趋健全，医疗保障改革发展的共识不断凝聚，推动医疗保障高质量发展具有多方面的优势和条件，医疗保障事业进入大有可为的“黄金期”。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，按照党中央国务院、省委省9、政府、市委市政府、县委县政府关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局；坚持以人民为中心的发展理念，以推动高质量发展为主题，以深化医保体制机制改革为主线，坚持创新增劲与平稳推进相衔接，协同高效与共治共享相融合，拉长长板与补齐短板相结合，扎实推进公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设，加快建成更加成熟定型的多层次医疗保障制度体系，促使全县医疗保障事业再获新发展、再上新台阶，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，为建设现代化美好阜南提供有力支撑。（二）基本原则坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善具有阜南特点的医疗保障10、制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为全县医疗保障事业的高质量发展提供根本保障。坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，深入实施健康阜南行动，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，实现好、维护好、发展好最广大人民的健康权益，切实提高人民群众的获得感和满意度。坚持公平适度，精准保障。以充分实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全县人民的基本医疗保障需求作为医保工作的出发点和落脚点。逐步缩小待遇差距，促进全县职工和城乡居民享受公平保障待遇。坚持精细管理，优质服务。强化定点医药机构和经办医保机构管理11、，实施更有效率的医保支付，健全监管体制机制，积极推进智慧医保建设，统筹提升线上线下服务方式，促进医疗保障可持续健康发展，提升群众获得感。坚持系统协同，提质增效。增强工作的系统性、整体性、协同性，坚持医疗、医保、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，构建共建共治共享医保治理格局。实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥。保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。三、发展目标通过深化医疗保障制度改革，到2025年，全县医疗保障制度更加成熟定型，基本完成参保筹资、待遇保障、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。待遇保障更加公平。进一步完善基本医疗保12、障制度，执行统一的医疗保险制度，大病和慢性病保障水平稳步提升，医疗保障制度更加成熟定型，多层次医疗保障作用协同发挥，各类保障有机衔接。筹资责任更加均衡。全面建立稳健可持续的筹资运行机制，参保人员、用人单位和政府各方责任更加均衡。个人参保缴费意识明显提升，适应新就业形态劳动者参保缴费服务逐步建立健全。医疗救助筹资水平显著提升。加强基金运行管理和风险预警防控，保障基金平稳运行。医保作用更加凸显。建立高效管用的医保支付机制，完善医保目录、协议、结算管理，更好保障参保人员权益。协同推进医疗服务供给侧改革，保障群众获得优质实惠的医药服务。医保基金更加安全。基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法13、治为保障、信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，建立党委、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的多方位监管新格局，医保基金监管体制更加健全，制度更加完善，监管效能有效提升。医保服务更加优质。基层经办服务力量有效加强，异地就医直接结算服务更加便捷。医保信息化与标准化建设加快推进，医保电子凭证普遍推广、应用高效便捷。完善经办管理和公共服务体系，更好的提供精准化、精细化服务，促进医保治理创新。专栏1 阜南县“十四五”全民医疗保障发展规划主要指标类别主要指标2020年2025年指标属性参保覆盖基本医疗保险参保率（%）9595约束性基金安全基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）13.42收14、入规模与经济规模更加适应预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）12.68支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应预期性智能监控全覆盖（%）95100预期性保障程度职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）82保持稳定预期性城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（含大病保险）（%）73保持稳定预期性重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例（%）7070预期性个人卫生支出占卫生总费用的比例（%）27.8827约束性精细管理实行按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）-70预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药15、品（不含中药饮片）金额的比例（%）-90预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）-80预期性药品集中带量采购品种（个）53500预期性高值医用耗材集中带量采购品种（类）45预期性医保基金与医药企业直接结算国家集采药品、高值医用耗材货款率（%）-90预期性优质服务异地就医住院费用跨省直接结算率（%）5170预期性全县异地就医联网医疗机构（个）1320以上预期性医疗保障政务服务事项线上可办率（%）8290预期性医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）100100约束性注：指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。指到2025年落地国16、家和省级药品集中带量采购品种达500个以上。指到2025年落地国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。指住院费用跨市直接结算人次占全部住院跨市异地就医人次的比例。四、重点任务（一）提升基本医疗保险参保质量1.依法依规分类参保。落实省基本医疗保险全民参保巩固提升计划，实现精准参保扩面，巩固提高参保覆盖率，努力实现应保尽保。用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。建立全县参保数据库，提升数据质量，实现参保信息实时动态管理。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制，避免重复参保。217、.优化提升参保服务能力。优化城乡居民参保缴费服务，积极发挥乡镇等基层组织在参保缴费中的作用，丰富参保缴费便民渠道，提高征缴效率。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。（二）完善公平适度的待遇保障机制1.完善基本医疗保险制度。执行全市统一医疗保障制度，坚持和完善覆盖全县职工和城乡居民依法参保、分类保障的基本医疗保险制度和政策体系，及时落实落细市级修订的城乡居民和职工基本医疗保险实施办法。将待遇水平与缴费标准、居民人均可支配收入、医疗卫生费用支出、医疗机构技术等级等因素挂钩，健全可持续的待遇动态调整机制。根据省市安排部署，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济18、保障机制。巩固稳定基本医保住院费用待遇保障水平，稳步提高门诊待遇保障能力。完善城乡居民“两病”用药保障机制，推进“两病”早诊早治，医防融合。完善统一的基本医保门诊慢特病管理政策。2.全面落实医疗保障待遇清单制度。贯彻落实国家、省、市医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。落实重大医疗保障待遇政策调整报告制。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题，建立重大政策请示报告制度，未经上级批准不得出台超出清单授权范围的政策。3.健全统一规范的医疗救助制度。执行全市统一规范的医疗救助制度，发挥医疗救助托底保障作用。助力实现城19、乡医疗救助市级统筹，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，科学制定并落实重点救助对象分类资助参保政策，确保困难群众应保尽保。对特困人员等给予全额资助参保，对低保对象等困难群众给予定额资助参保。稳步提高住院和门诊救助水平，加大重特大疾病救助力度，统筹设定年度救助限额。实施分层分类救助。建立健全防范化解因病致贫返贫的长效机制。加强医疗救助与基本医保、补充医保和其他社会救助制度衔接，提升重特大疾病保障能力，筑牢民生托底保障防线。4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，对特殊群体、特定疾病有针对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，20、实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。通过财政资金、医保基金等共同出资建立重大疫情医疗救治医保应急储备金，防范重大疫情医药费支付风险。落实统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用政策，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。专栏2 重大疾病医疗保障工作1.提高大病保险保障能力。在完善大病保险保障政策的基础上，规范落实倾斜支付政策。2.夯实医疗救助托底保障。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，动态调整年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。3.建立救21、助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的纳入医疗救助范围。4.健全防范化解因病致贫返贫的长效机制，强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实救助保障政策。5.健全引导社会力量参与机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，壮大慈善医疗救助。6.引导实施合理诊疗，促进有序就医，严控不合理医疗费用。5.有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接，将脱贫攻坚期内的超常规保障政策转化为通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度实行常态化保障，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象等农村低收入人口稳定纳入基本医疗保障制度覆盖22、范围，合理确定农村医疗保障待遇水平。6.完善生育保险政策措施。完善生育保险支付生育医疗费用及生育津贴制度，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。稳步提高城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障水平。7.促进构建多层次医疗保障体系。健全完善基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，在保障公平基础上，提高重特大疾病和特殊困难群众的医疗保障水平。执行统一规范的全市城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等补充医疗保23、险制度。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，探索政府少量出资，保险企业主动让利，群众主动参与的商业健康保险产品开发，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持职工医疗互助和网络医疗互助健康有序发展。鼓励支持罕见病用药多渠道保障机制。落实市医养结合工作指导意见，会同有关部门联合出台支持医养机构规范发展的相关政策。跟进国家和省市长期护理保险政策，积极申报长期护理保险试点，逐步建立失智失能等困难人群长期护理保险制度。（三）健全稳健可持续的筹资运行机制1.完善筹资分担和调整机制。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，逐步建立稳定可持续24、的多渠道筹资机制。适应新业态发展需要，完善灵活就业人员参保缴费方式。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗护理负担的多渠道筹资政策。争取加强财政对医疗救助投入，在平稳过渡的基础上，拓宽医疗救助筹资渠道，积极倡导社会公益金、慈善捐赠资金等支持力度。2.巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，按照省级统筹的工作部署，完成分级管理、就医管理、医疗服务监管的各项工作任务。建立与统筹层次相适应的行政管理与经办服务体制。做好与基本医保管理层次协同，配合市级探索推进各类补充医疗保险、医疗救助的市级统筹，进一步提高资金使用效率，提25、高抗风险能力，最大限度惠及困难群众。3.加强基金预算管理和风险预警。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。分类开展职工医保基金和城乡居民医保基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展医保基金运行分析。提高基金预算管理水平。推动化解基金运行风险由主要依靠征缴收入增长向主要依靠基金使用绩效提高转变，促进基金中长期可持续。专栏3 医疗保障基金管理工作1.与税务部门加强协作配合，全面理顺医保参保登记、保费征管、权益记录等管理体制。2.建立与居民人均可支配收入、经济发展指数等相挂钩的医保筹资机制。26、3.严格医保基金预算管理。（四）建立管用高效的医保支付机制1.落实医保目录动态调整机制、着力提升医保药品保障水平。根据国家医保局和省市医保局动态调整发布的医保药品目录，及时做好目录各项目的匹配对照审核工作。全面消化未纳入国家医保药品目录的药品，加强医保医用耗材、医疗服务项目管理。将药品目录和相关政策落实责任纳入协议管理，实现医保用药安全合理。加强医保目录落地情况监测，完善国家谈判药品供应“双通道”机制，提高医保药品可及性。专栏4 落实医保目录药品工作1.组织开展药品目录落地情况的监测评估，推进目录落实，执行全市统一的支付标准。2.执行全市统一的基本医疗保险用药管理措施，落实医保目录动态调整机制27、。2.全面实行多元复合式医保支付。完善医保基金总额预算管理，科学制定总额预算。健全以区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)为主的多元复合式医保支付方式机制，实现医保支付更科学、更精准、更高效。常规住院病种实行DIP付费全覆盖；精神类、康复类等住院时间较长的病种实行按床日付费；基础病种实行 “日间手术”付费；执行市级门诊支付方式改革政策，跟进实施门诊按人头包干结合门诊病例分组（APG）付费，构建门诊和住院费用支付方式改革闭环。开展符合中医药特点的医保支付方式改革，支持中医药事业发展。健全中医适宜技术病种按日间病床付费、中医门诊按病种付费机制，开展中医病种按病种分值付费，实行中西医同病同效同28、价。健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，形成与医疗机构共治共享的格局。专栏5 多元复合医保支付方式主要类型及改革方向1.医保基金总额预算管理。用区域总额预算代替具体医疗机构总额控制。2.按病种付费。完善和优化DIP付费相关配套措施，形成内外协同、科学合理、标准规范、管用高效的医保支付新机制。3.按床日付费。对于精神类、医疗康复类等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费。4.按人头付费。开展门诊APG付费改革，将普通门诊、慢特病门诊病种实行按人头付费。5.支持中医药事业发展。健全中医适宜技术病种按日间病床付费、中医门诊按病种付费机制，开展中医病种按病种分值付费，实行中29、西医同病同效同价。3完善基本医疗保险协议管理。加强医保协议管理，制定和完善相关配套政策措施。健全定点医药机构考核机制，完善定点医药机构考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价。健全两定机构动态管理和退出机制。优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。开展“互联网+”医保支付工作，将符合条件的互联网医院纳入医保定点协议管理范围。（五）健全严密有力的基金监管机制1.强化医保基金监管能力建设。进一步加强医保基金监管队伍和能力建设，建设专业、规范、文明、高效的医疗保障执法和监管队伍，提升医保基金监管的法治化、专业化、规范化水平。加强乡镇医保管理员和村级（社区）医保监管信息员队伍建设，实现30、监管服务力量向基层倾斜。组建医疗保障专家智库队伍，发挥专家智库作用。完善第三方监督评价机制，引入第三方监管力量深度参与医保基金监管。强化社会监督，充分发挥社会义务监督员实施社会监督作用。2.健全医保基金监管制度。织密扎牢医保基金监管的制度笼子，健全完善监管制度体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。完善日常巡查、专项检查、交叉互查等检查制度，推行“双随机、一公开”检查机制。构建部门联动监管机制，加强与卫健、公安、市场监管、审计、检察院、法院等部门协作，统筹推进基金监管案件查处等工作。完善举报受理查处制度，及时办理、回复市级举报投诉统一受理平台转办事项。完善对经办机构的监督检查机制，转变处理方31、式，由协议处理逐渐向行政处罚转变。完善智能监控建设，加快医疗保障智能监控子系统落地应用，扩大应用场景和范围，逐步实现智能监管、智能场景监控全覆盖。全面对医共体牵头单位派驻医保监督员，加强对医共体基金使用情况的现场监管，健全病历季度评审机制，持续对医共体医保基金账户进行年度审计。建立跨省异地就医大额费用核查机制，通过完善异地就医参保人员身份核验、人脸识别等方式，协同推进异地就医监管，确保异地就医医保基金安全。3.健全信用体系建设。建立健全医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒机制。制定医保信用体系评价和信息披露制度，主动邀请媒体监督，跟踪报道违法违规行为和典型案例，形成强大威慑力。委托32、第三方机构开展对医药机构的考核评价，加强考核评价与信用监管的结果运用，提高服务协议履约能力，推进医药机构强化自我管理，促进行业规范发展。鼓励医药机构、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。完善全县医疗保障系统违规主体和个人信息公开及曝光制度，定期公开和曝光全县医药机构违法违规信息和医保医师违规暂停或解除协议的相关信息。4.加强医保法治化建设。贯彻落实医疗保障相关法律法规，打牢医疗保障改革发展的法律基础。加强法制审查，落实合法性审查、公平竞争审查制度规定，维护法制统一。加强依法行政建设。建设模范法治机关，全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录33、制度、重大执法决定法制审核制度，提升法治化水平。深入开展普法宣传，营造良好的法治氛围。专栏6医保基金监管全覆盖1.队伍建设全覆盖。做到监管机构设置全覆盖，实现基金监管独立运行，健全县医疗保障基金安全监管事务中心业务功能。2.系统监控全覆盖。以智能监控为依托，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。 3.现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制，每年至少开展一次县域内定点医药机构全覆盖检查。4.社会监督全覆盖。完善举报奖励机制，强化社会监督员队伍建设。常态化引入第三方力量参与监管。定期曝光典型案例，增强震慑效应。5.监管责任全覆盖。加强医疗保障部门与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门以及34、纪检监察机关的协同配合，健全协同执法、一案多处工作机制。6.靶向监管全覆盖。以个别慢特病病种为突破口，深挖、广挖案源，重拳出击，打击和震慑欺诈骗保行为。(六)协同推进医药服务供给侧改革1.落实和推进药品耗材集中带量采购政策。全面贯彻落实国家、省市级药品耗材试剂集中带量采购和使用政策，积极参加省、市联盟集中带量采购，落实市级集中带量采购工作部署，严格执行与集中带量采购相配套的激励约束机制，确保改革红利更快更好惠及广大群众。依托省级招标采购平台，推进并规范医保基金与医药企业直接结算，实现线上采购、交易、结算和监督一体化管理。2.完善药品和医用耗材价格治理机制。开展药品、医用耗材价格信息监测、分析、35、预警。加强公立医疗机构药品耗材采购目录管理，严格执行集中采购中选产品优先采购政策，持续治理药品、高值医用耗材价格虚高。全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用函询约谈、信用评价、信息披露等管理工具，依法依规实行守信激励和失信惩戒。专栏7 医药价格监测工作1.落实监测机制，强化监测保障。按照市级工作安排及推进进度，开展普遍监测与深度监测相结合，执行多维度、多主体的连续监测。2.扩大监测范围和内容。按照市级工作安排及推进进度，实现以公立医院监测为主，逐步向社会办医、零售药店等方面延伸。在监测采购价格的同时，向监测服务收费、要素成本等方面拓展。3.加强医药价格监测能力建设。按照市级工作安排及推进36、进度，充实监测力量，建立监测哨点，提升价格监测能力。3.健全和完善医药服务价格形成机制。加快新增（新开展）医疗服务项目试行价格申报受理和上报审核工作，促进医疗技术创新发展和临床应用。落实市级工作部署及文件要求，稳妥有序动态调整医疗服务价格，发挥价格合理补偿功能，理顺医疗服务比价关系。强化医疗服务价格调整与医保支付政策协同。加强与市场监管部门的联动，加大医疗服务价格监管力度，规范医疗机构诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。（七）优化医疗保障公共管理服务1.加强经办管理服务体系建设。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障经办服务标准化、规范化。助推医疗保障经办服务事项全市通办。大力推进服务下沉，37、依托医保服务站载体，建立县、乡镇、村（社区）全覆盖的医保公共服务体系。引入商业保险机构、社会服务机构、信息技术服务机构等第三方力量参与医保经办服务。鼓励商业健康保险发展，丰富保险品种，构建多层次医疗保障体系。2.提升医保服务质量。全面落实医保经办服务事项清单。优化业务流程和内控管理制度。全力打造优质服务窗口。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，开展体验式评价和群众满意度调查。执行全市统一的智能语音客服系统，提供便捷可及的医保公共服务。加强部门信息共享和联动协作，健全部门间信息共享实时交互机制，实现公共服务事项“简化快捷办”。探索推进“医银合作”，创新医保支付模式，持续提升参保38、人员就医支付体验。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，提升适老化水平。专栏8 优化医疗保障公共管理服务1.完善医保服务站载体内容，健全一体化全覆盖的医保公共服务体系。2.落实医疗保障经办服务全市通办政策。3.加强窗口规范化建设，强化窗口制度建设。4.推广延时服务、上门服务、邮寄服务、应急服务，提高适老化水平。5.推进流动就业人员基本医疗保险关系转移接续网上办理。6.全面实施“好差评”制度，提高窗口服务满意度。7.执行全市统一的智能语音客服系统，提供便捷可及的医保公共服务。3.完善异地就医直接结算服务。适应当前人口流动需求，不断优化异地就医结算流程，依托国家异地就医管理子系统，推进异地就医线上39、备案、住院、普通门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算，提供线上线下一体化服务。优化跨省异地就医结算管理服务，全面提升跨省异地就医结算管理服务能力。专栏9 异地就医结算能力建设工作1.健全跨区域医疗保障管理工作体系和协作机制。完善异地就医业务管理、基金管理和信息管理岗位职责，确保基金安全和信息安全，保障异地就医直接结算平稳运转。2.优化跨省异地就医结算管理服务。扩大跨省直接结算的覆盖范围，提高直接结算率。推进医疗电子票据的使用，开展医疗费用手工（零星）报销线上服务，提供住院、普通门诊、门诊慢特病费用线上线下一体化的异地就医结算服务。4.推动长三角区域医疗保障合作。落实全省统一的基本医疗保险政策方案，40、逐步实现药品、医用耗材、医疗服务项目目录的统一。按照市级统一安排，依托苏州结对帮扶阜阳的工作平台，开拓医保领域对接建设。积极落实市级与南通市、上海市虹口区、嘉兴市四地在政策研究、基金监管、经办服务等方面的合作内容。提高“一网通办”服务水平，加快完成长三角地区医保服务一地办、一网通、一体化。建立异地就医费用核查协同机制。在推进长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算的基础上，积极探索长三角地区异地就医无备案直接结算。拓展长三角地区的异地就医门诊直接结算联网工作，实现医保转续结报。加快基本医保一体化发展，按照我省关于与长三角地区医疗服务价格水平衔接的工作部署，有序推进医疗服务价格管理改革和价格优化41、工作。5.推进医保信息化建设。按照国家和省市医保信息化总体部署，推进国家医保信息平台在我县落地运用，使用“标准统一、数据汇集、规范高效、安全可靠”的“智慧”医保。构建全方位、全流程、全环节医保基金智能监管体系。强化移动端服务，完善网上服务大厅功能，优化提升医保线上便民服务能力。全面推进医保电子凭证推广应用，优化应用功能，拓展应用场景，提升应用体验，实现医保“刷脸”就医和移动支付，推进医保服务“一码通办”。贯彻执行医保信息业务编码标准，确保全国统一的医疗保障管理标准化体系在我县落地。积极探索大数据、区块链等技术在医保领域运用，开展多元深度的医保数据挖掘分析，为医保决策、政策制定、精细化管理、精准42、服务提供科学支撑。专栏10 医保信息化建设工程1.上线使用市级医保信息平台。上线全国统一的医保信息平台，持续优化运行维护体系和安全管理体系，不断完善平台功能。2.拓展医保电子凭证应用功能。实现医院场景全流程应用全覆盖，推广应用医保业务综合服务终端，试点推广医保移动支付，完善医保政务服务应用场景，推进医保政务服务“一码通办”。3.推动医保信息业务编码全面落地。积极推动疾病诊断和手术操作等15项编码标准在智能审核、DIP付费、异地就医结算、招标采购、基金监管等多种场景的测试应用。4.做好参保数据清查。从参保源头建立信息核验机制，把住参保信息入口关，确保信息准确。5.推进“互联网+医保服务”。开展人43、工智能、大数据、云计算在医保领域的应用。6.支持“互联网+医保”创新发展。以信息化为支撑，打造多维度、全周期的医保创新应用。7.确保数据安全。落实数据分级分类管理，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全。五、保障措施（一）加强组织领导。坚持把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照统一部署，加强规划衔接，结合实际制定切实可行的政策措施，确保改革目标如期完成。局机关及二级机构要切实强化工作责任，分解规划重点任务，明确责任单位、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。（二）加强部门联动。建立44、医疗保障领域部门协作联动机制，深化医疗、医保、医药“三医联动”。加强与卫生健康、市场监管、乡村振兴、民政、人力资源社会保障等部门信息互联互通，完善协作联动机制，营造良好舆论氛围，有效保障规划实施。建立部门协调推进机制，构筑健康阜南大医保工作格局，加强部门协作配合，共同推动各项工作向纵深发展、惠及全民。（三）强化能力建设。合理安排医疗保障事业投入，有效落实各项行动计划和规划项目。加大对托底性、基础性医保工作的财政投入力度，提高资金使用管理的科学性和规范性。健全医疗保障资金分配使用管理和项目建设规范，加强资金监管和绩效评价。加强医疗保障队伍建设，强化业务培训，提高医疗保障业务人员工作能力和管理水平。充实医保监管力量，加强医保领域执法工作，强化经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。（四）强化宣传引导。深入推进医保部门普法宣传教育工作，开展多种形式的医保普法宣传活动，营造良好的医保法治氛围。加强医疗保障各项工作的正面宣传，及时回应社会关注的热点问题，为改革的顺利推进营造良好的舆论环境。做好医保政策宣传解读工作，合理引导社会预期，提高人民群众对医保政策的知晓率和满意度。19