1、医院发展项目护理及药剂部分工作管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院管理问题1、医院的规章制度制度内容陈旧，未及时更新；有的制度缺乏内涵，无约束力，可操作性不强；有的制度落实不够。2、个别医院服务标识欠规范，存在中心、科室、诊室使用名称混乱现象。3、存在无执业资格人员单独从事医疗工作或医务人员调动工作后未能及时变更执业地点现象。4、护理人力资源配置不足。部分医院护理人员缺编，不符合卫生部医院护理人员编制要求。病房床位与病房护士之比达不到卫生部1:0.4的最低要求，少数医院比例仅有1:0.16。由于临床护理人员2、的严重不足，致使基础护理不到位，患者的生活护理靠陪护人员，病情观察不及时，直接影响临床一线护理质量的提高。设有ICU，的医院大部分人力资源酉己置不到位，达不到卫生部1：2530的基本要求。重症监护病房护理人员部分甚至全部未经专业岗位培训，严重影响了危重患者的救治效果、护理质量和医疗安全。5、一些医院未严格按执业许可证审核科目开展诊疗活动，特别在生殖辅助技术、整形美容、皮肤性病等领域存在超范围执业现象。6、医师外出会诊制度落实不到位，主管部门登记记录及相关手续不全，会诊费用未按规定上交医院。7、医院虽建立了医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，但未按规范如实上报。对发生的医疗纠纷、事故处理没能进行3、认真的分析，处罚力度不够。8、医脘脘领导研究压疗质量、医疗安全管理专题会议次数较少，主题欠明确，措施欠具体。9、部分医院未能认真落实院长定期查房制度，院长接待日工作未能长期坚持。10、门诊值班主任制度流于形式，人员落实不到位、职责不明确。11、部分医院未配备电子显示屏、触摸屏等医疗信息公示设施。12、一些医院院务公开未能形成制度化，公示内容、公示时间不能全面落实。13、医院对医政法律法规知识的培训和考核落实不到位，表现在培训人员较少，培训次数较少，医务人员对有关法律法规内容欠熟悉。14、一些医院没有实行电话预约挂号或网上预约挂号。15、门诊分诊、导诊人员配备不足，不能满足患者需求。16、门诊不4、能为患者提供开水供应等便民服务设施。17、个别医院布局不合理，感染性疾病科门诊、小儿科未设置在独立的诊疗区域。18、未能做到划价、收费、取药“一站式”服务，不能为患者提供信用卡结算业务。19、门诊正常上班时间未能做到每个专业至少一名专家坐诊。20、门诊病历书写欠规范。21、门诊有关诊室不能为患者提供私密性良好的诊疗空间，不能提供基本的诊疗遮挡设施，不能做到“一医一患”。22、门诊患者未能实行集中采血、化验单专人发放。23、辅助检查出报告时间与发放报告地点公示不到位，出具检查报告结果有超时现象。24、未能做到医疗通道无障碍，卫生间未设置残疾人、儿童使用设施。25、部分医务人员维护自身合法权益意识5、淡漠，表现在医患告知不规范；医疗文书上没有体现出劝阻患者及充分告知风险的内容，患者外出请假、患者家属放弃诊疗、自动出院不能签署规范的承诺书。26、部分医院对临床营养工作重视不够，不能为患者提供治疗膳食，普食就餐率较低，清真饮食服务不到位，饮食卫生较差，存在饮食安全隐患。27、部分医院存在未办理大型医用设备许可证开展各种检查现象。28、医院独立核算的非法人单位财务收支未纳入医院财务账统一管理。29、医院科室成本核算、奖金分配制度、奖金分配方式欠规范。30、药品收入占医院总收入比例超过规定指标。31、医院部分财务职能的实施有待深化，存在重大经济决策事项没有严谨的经济效益论证，经济合同的审核和签订无6、财务部门参与等问题。32、医院重大决策风险意识不强，资产负债率较高，资金周转困难，医院经营风险较大。33、医院对规定应公开招标的设备实行院内招标，如中央监护仪、彩色多普勒超声诊断仪等。34、“一日清单”个别项目与病历不符，记费时间常与费用发生日期不符。35、医疗服务项目设置不规范，存在不按标准收费、无医嘱收费、重复收费、自立项目收费等现象。36、病区未能实现微机记帐，门诊未能为患者提供费用清单。37、物价投诉制度落实不够，投诉记录上无投诉人姓名、联系方式。38、医院管理与行风建设结合力度不够，表现在自查、整改措施不到位。部分医务人员对社会主义荣辱观、卫生部“八不准”等内容欠熟悉，医院宣传教育工7、作有待加强。39、未建立医务人员职业道德考评档案，或没能定期进行考评。40、医院征集患者意见的制度、措施落实不到位，对患者提出的意见重视程度不够，整改力度不够。41、不能及时处理患者投诉，未在显著位置公示投诉电话、设置意见箱。医疗管理问题1、病例讨论制度执行欠规范。记录过于简单，讨论内容走过场，起不到总结经验教训、防范医疗风险、保障医疗安全的作用。2、病区交接班制度执行不完善。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范；重症患者未做到床边交接班，交接班内容过于简单，存在医疗安全隐患。3、会诊制度执行不够规范。病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺8、少必要项目。4、急诊留住观察患者管理欠佳。急诊留住观察病历管理不规范，留住观察患者不符合留住观察要求，留住时间超过规定时间。留观登记本内容欠规范，不能显示患者的去向等。5、住院病历质量有待进一步提高。主诉和现病史记录内容不一致，内容过于简单，缺少重要项目，诊断不完整，名称不规范，药物过敏史记录不详细；产科病历中缺少有关新生儿的详细记录，对患者的诊疗过程存在一定的隐患。6、三级医师查房执行情况欠佳。上级医师查房流于形式，无针对病情和诊治的具体内容，个别病历缺少重要的医疗记录，危及医疗安全。7、患者知情同意告知仍需进一步加强。缺少病情告知记录或告知内容记录不具体，出现“后果自负”、“死了活该”等不9、文明用词。存在重要诊疗未按要求进行知情同意告知，病情变化告知不及时等现象，导致患者和家属对医疗的不理解和误解。8、医嘱开具质量欠佳。药名未使用通用名，医嘱内容开具不规范，格式不符合规定要求，字迹潦草不易辨识。个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，部分重要医嘱开出后无相关结果报告和病程记录。9、临床医师的临床基本技能有待进一步提高。少数临床医师临床基本技能操作不规范，准确性差，不能发现异常征象。个别临床医师不能依据患者病情需要进行相关的临床检查和操作，存在延误诊断和影响疗效的可能。10、临床有创诊疗操作和手术记录欠规范。有创操作和手术记录不规范、术前必要检查缺项或做过多不必要检查等现象，术后记录不及时10、或缺少必要内容，个别重要操作和手术缺少记录或记录不及时。11、临床抗菌药物使用存在缺陷。围手术期抗菌药物使用距要求尚有较大差距，普遍存在用药档次高和用药时间长，未按规范要求的时间给药。临床抗感染使用抗菌药物不规范现象较普遍，病原学送检率和阳性率偏低，未按病原学检查结果调整用药，未及时更换或短时间频繁更换抗菌药物，联合用药偏多偏滥，联合配伍欠合理，给药剂量和方法不符合药代学、药效学要求，影响临床疗效。12、药师评价临床用药水平偏低。虽开展临床药师督导临床用药工作，但评价和指导水平偏低，部分临床医师不按临床药师的督导要求用药，不能起到促进临床合理用药的监督作用。护理管理问题 一、护理核心制度落实有11、待进一步加强1、责任护士对患者的一般资料、主要诊断、病情、治疗措施、辅助检查、主要的护理问题、临床观察要点、护理措施回答不全面或不准确。2、危重患者的护理措施落实不到位，基础护理六项监控指标(患者的头发、口腔、皮肤、床单位、管道、卧位、病情观察以及护理措施到位，无护理并发症)不能完全落实；对患者可能发生的护理问题缺乏预见性，对已经发生的护理问题不能采取有效的护理措施，护理观察不及时、护理措施不到位，导致护理并发症的发生。3、护理核心制度的落实未能结合掐床及患者实际，晨间床旁交接班时，接班者未能重点观察患者的各种引流导管情况，不能体现患者的专科护理特点。4、患者口服药管理欠规范，给药制度落实不到12、位。长期医嘱中的强心、利尿、扩血管等药列为自备，地高辛、硝酸甘油、速尿、安体舒通和消心痛等数种口服药整瓶交给患者，与患者自己从家里带来的药品混放，存在极大的用药安全隐患。护士加药时不按操作规程，用长砂轮条敲打安瓿。5、基础护理不到位。患者清洁度差，外伤患者住院后仍血迹斑斑，未予及时、彻底处理。患者有压疮发生但在护理记录单上未记录；患者的口腔护理、翻身等交给患者家属去做，甚至吸痰、更换集尿袋和鼻饲饮食也交给家属去做且对注意事项指导不到位。对躁动患者不使用床档，患者床号与所住的床位不符合。6、急救物品备用状态和药物正确有序排放有待改进。存在急诊抢救车的间羟胺中混放去甲肾上腺、气管插管等抢救物品上锁13、等现象。 7、级别护理不相符。一级护理患者应符合重症、大手术后12天、生活完全不能自理、严格卧床者，但临床现状有一级护理标准扩大现象，个别医院心内科全病区40位患者都是一级护理，但现场核查，患者都以冠心病为主，普遍均能生活自理。二、护理质量监控记录不完善，质量跟踪不到位1、护理质量监控记录中无质量跟踪记录，记录内容不符合要求；护理质量分析记录有突击、敷衍、应付检查现象。少数医院无质量缺陷分析，质控资料记录简单不具体，存在的主要问题不记录，原因分析无针对性，改进措施不落实。2、护理质量检查存在质控力度差、质量评价标准及方法不规范、不科学，随意性强。以护理行政查房代替质量检查，对不符合质量标准的护14、理问题无原因分析、反馈及质量跟踪。部分医院五日常检查记录及护理质量检查结果反馈。三、护理文书书写质量有待进一步提高1、体温单：体温单绘制缺乏准确性，绘制不及时；底栏记录项目不全，缺血压、体重、人院当日的大小便等，格式不符合医疗文书规范与管理要求，甚至不保存原始测温单。2、医嘱单：医嘱处理与执行者为一人签字，且字体潦草。临时医嘱签名不及时，格式不符合医疗文书规范与管理要求。3、护理记录：护理记录中首次记录不符合要求，记录内容缺乏对专科疾病症状、体征的记录。 神经内、外科的护理记录中缺乏对患者肌力、肌张力的描述，对意识障碍患者的神志变化描述不清，昏迷程度判断不准确，亦未对治疗后病情恢复的情况进行观15、察记录；外科手术患者不交待引流管的部位和引流液的颜色、性质和量；骨科行骨牵引患者的牵引重量记录错误；重病患者及手术后患者的护理记录不能反映每一单位时间内患者病情的动态变化和所需要落实的各项抢救、治疗、辅助检查及护理措施；应用心电监护的患者无心电示波的观察病情和出入水量记录缺乏准确性，固体换算无依据，以估计代替；部分记录繁琐缺乏条理性和逻辑性，病情变化记录缺乏连续性；一般患者护理记录：记录内容不完善。4、手术护理记录单：手术护理记录单中器械核对记录欠规范，有空项。术前访视内容简单，不符合术前患者访视制度的要求，失去访视的意义。四、护理人员“三基”、 “三严”培训管理有待加强“三基”培训无计划，缺16、乏对各级各岗位护理人员技术能力的要求和岗位技术、理论知识的要求；讲课教案无主讲人，“三基”培训虽有教案但无课程安排表；基本技能培训及考核无原始记录；以提问成绩代替理论统考成绩。护理部层面对全院护理人员在职培训有较完整的计划，但落实力度与其本身的定位出现偏差，虽然制定了基础理论的培训计划，却把它完全交给护士长去完成，而对护士长的执行和落实情况，护理部缺乏严格的指导和监控，使“三基”、“三严”培训工作流于形式。五、护理基本技术操作欠规范随机考核护理人员基本技术操作，存在操作前后不认真洗手、操作流程不规范、不熟练、重要操作程序颠倒、无菌观念差、以病人为中心的告知内容不到位、终末处理不彻底、相关知识回17、答不完善等问题。六、护理管理体系不健全个别医院护理管理体系不健全，护理部管理人员配置未完全到位，对护理质量管理无明确分工。医院感染管理问题一、医疗机构感染组织管理、监测监管(一)医疗机构成立医院感染管理委员会流于形式，临床科室、重点部门(手术室、ICU、消毒供应中心等)科主任、护士长非委员会成员，不符合卫生部医院感染管理办法要求；个别医疗机构的院领导非医院感染管理委员会成员，医院感染管理工作未能很好地开展；委员会成员发生变动，文件未及时进行调整，使医院感染管理工作无法安排和落实。未制定医院感染管理委员会、医院感染管理科(办公室)职责或职责不符合医院感染管理办法要求。(二)医院感染管理委员会未建18、立例会制度或仅有制度但落实不到位。未定期召开委员会工作会议，未能及时研究、协调和解决医院感染管理工作中存在的问题，未能真正发挥委员会的决策作用；少数医疗机构的医院感染管理委员会自成立以来从未召开会议。(三)医疗机构未能按照医院感染管理办法要求100张床位以上医疗机构设立独立的医院感染管理科(办公室)，未能出示科室独立的正式文件，而实际为分别隶属护理部、医务科或预防保健科等，削弱了医院感染管理工作的力度；个别医疗机构至今未建立医院感染管理组织机构，未配备专职人员，也未开展医院感染管理的各项工作；个别医疗机构的医院感染管理科(办公室)主任身兼数职，或科主任非医、护、技专业人员，不符合卫生部“医院感19、染控制质量管理评价标准”中，医院感染管理科主任须由经过一定医院感染控制知识培训的医院感染管理学科带头人担任的要求。部分医疗机构未按照医院感染管理办法要求做到200250张病床配备一名专职人员，或部分专职人员身兼数职，同时监管传染病疫情上报、预防保健、护理病历质量检查等工作，无法保质、保量完成医院感染管理各项工作。少数医疗机构由非检验专业的人员负责完成微生物检测的工作，属超执业范围工作，无法保证检测质量。(四)多数医疗机构未能按照医院感染管理办法等有关法规、规范要求，及时修订和完善本单位的医院感染管理、消毒隔离及重点部门的规章制度，不便于执行和督导。少数医疗机构的重点部门医院感染管理制度、消毒隔20、离制度，不符合部门特点或实施特殊管理的要求。(五)多数医疗机构开展了医院感染发病率监测，有资料、有分析，但感染率偏低，与医疗机构的规模不相符；监测数据汇总、反馈、评估等资料过于简单、无内涵，缺乏相关数据，未将相关信息反馈至临床科室。医院感染病例有漏报现象，随机抽查运行病例发现临床科室的医院感染病例未及时上报。医院感染管理科不能按照医院感染管理办法要求开展前瞻性监测工作，监测数据及汇总滞后，不能及时为临床提供准确、可靠的监测数据；医院感染发病率监测仍以回顾性调查为主，或至今未开展医院感染发病率监测工作，或将暂停了已开展多年的监测工作。(六)消毒、灭菌效果监测：洁净手术室空气含菌量监测、灭菌器生物21、学监测方法不正确，虽开展了手卫生、消毒灭菌效果监测，但部分检验报告单为数据的简单罗列，未对检测结果进行汇总、分析及反馈；报告结果合格率偏高，与实际情况不相符，疑与采样、检验方法不正确、不规范、临床科室不知道监测采的时间和方法等有关；对于检测结果不达标者未及时查找原因，并采取有效的干预措施及效果评价；对使用的灭菌器、被灭菌物品及器具未按照有关规范要求定期进行生物学监测；医疗机构的监测报告为迎接上级卫生行政部门检查的补遗报告，临床科室或医院感染管理科(办公室)自填报告单，签名者不属实等，失去了监测的实际意义；检验报告单缺乏真实性，计量单位错误，无采样者及复核者签名； 连续多年未定期进行消毒、灭菌效22、果及环境卫生学相关项目的监测，不能及时发现潜在的感染因素和流行趋势等问题； 由于监测工作的不规范，失去了开展监测工作的实际意义，既不能保证监测工作质量，同时也增加了本不应该承担的医疗风险和责任。 (七)手卫生、手消毒：多数医疗机构重点部门的手卫生设施不规范，未采用非手触式水龙头开关；个别医疗机构仍采用非流动水洗手。装放固体肥皂或皂液的容器不洁净，未定期清洁和消毒，盛放肥皂的容器有积液、附有污垢；购置瓶装皂液为“三无”产品；容器内剩余的皂液未弃去、亦未进行清洁和消毒即添加皂液。多数医疗机构的一般科室未配置干手设施或擦手纸巾，或仅在迎检时使用；医务人员采用白大衣擦手现象仍较为普遍，外科系统手术室医23、护人员刷手后采用烘手器等干手方法，导致手部皮肤二次污染。多数医疗机构医务人员手卫生及手消毒依从性亟待提高。对卫生洗手和手消毒指征不知晓、执行不到位；诊疗、护理患者时未做到一患者一洗手或手消毒。用戴手套代替卫生洗手或手消毒，接触污染物品后未脱去手套即直接接触清洁物品，导致了环境的污染；脱去手套后未及时进行卫生洗手或手消毒，造成个人手部皮肤、衣物的再污染；以薄膜手套(PE)代替乳胶手套接触血液、体液、分泌物等，其选用的材质过薄、各边缝密封不严，较易破损导致皮肤被污染。部分医疗机构洗手液及手消毒剂的领用量与实际工作量、患者人数不相符。(八)医院感染管理工作监管工作有待持续改进。医院感染管理科(办公室24、)对各科室督查工作中发现的问题，虽然提出了整改措施并进行了落实，但持续改进的记录不完善或缺失。部分医疗机构的督导、监管工作仅在制度和职责中体现，并未认真实施。 (九)一次性使用医疗用品和消毒药械管理需进一步规范。未按照医院感染管理办法要求安排医院感染管理科(办公室)参与一次性使用医疗用品和消毒药械的证件审核工作，采购部门及使用科室把关不严。经环氧乙烷灭菌的一次性无菌导尿包、气管插管包及硬外麻醉包内有石蜡油油球、碘伏或新洁尔灭消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、导尿包内放置未塑封的医用手套；产房使用民用剃须刀备皮；仍存放有“三无”产品、证件不齐全及过期产品，无法排除使用于医疗活动的可能性，仍存在一25、次性医疗用品重复使用现象。(十)部分医疗机构未安排医院感染管理科(办公室)参与药事委员会、全院抗菌药物管理等相关工作，不能按照医院感染管理办法要求参与并履行其职责、配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。未结合本单位出现的耐药现状和耐药菌株流行趋势、检测及反馈等制定有关制度。(十一)诊疗用品管理仍需进一步加大力度。 少数医疗机构消毒、灭菌概念混淆，需达到灭菌的器具采取了消毒方法； 采用戊二醛“杀菌柜”进行无菌手术器械的灭菌；手术科室使用后电钻未经清洁处理直接存放于戊二醛“杀菌柜”或非自动加湿、加温、控制甲醛熏箱内“灭菌”； 眼科手术器械仍采用化学消毒剂浸泡灭菌的方法，未每天进行浓度监测、26、定期进行生物学监测，容器内壁不洁净、每次更换消毒剂未进行清洁和灭菌； 购置市售“生活用消毒柜”消毒器械。 清洁、无菌物品混放的现象较为突出，采用压力蒸汽灭菌、低温灭菌方法的无菌物品、一次性使用医疗物品未分柜存放，木质柜或有锈迹铁皮柜存放无菌物品，增加了被污染的机率。 外科系统手术室的刷手刷由使用科室自行处理，清洗质量、干燥方法、包装方式均不符合要求；未使用硬式容器装放而采取双层布巾打包，导致刷毛倒伏； 使用非启闭式储糟装放刷手刷，灭菌后筛孔板未及时关闭；壁挂式储刷盒密闭式打包，盒内壁潮湿、有水珠，包内化学指示卡紧贴和内壁放置，致使其变色不均匀而无法判定灭菌效果；仍使用木质柄刷手刷，压力蒸汽灭菌27、后刷毛变硬，易损伤使用者皮肤。二、医院感染知识及技能培训一)部分医疗机构医院感染管理专职人员中半数以上未接受专业知识岗位培训，对外学术交流较少、继续医学教育学时不达标，对国家、卫生部及省卫生厅下发的医院感染管理相关法规、部门规章、规范、标准、办法不了解、不熟悉，制约了医疗机构本专业的发展。(二)多数医疗机构的专职人员能够按照要求制定培训计划，对全院各级各类人员进行医院感染管理相关知识、技能等培训、考核，但培训计划过于简单，无培训目的及要求，无培训时间、授课内容、培训对象等，培训内容未能结合本单位实际和医院感染管理中存在的主要问题进行针对性授课等；部分医疗机构的培训考试的试卷未标注日期、未改卷但28、却有考试成绩统计，或无培训记录、考核后无评价。提问医院感染、消毒隔离及标准预防等相关知识，部分医、护、技和医务人员回答不正确、不全面。三、医疗废物管理(一)部分医疗机构后勤部门的医疗废物管理工作不规范，后勤科长不了解相关知识和要求，措施不得力，工作不到位；医院感染管理科(办公室)本应履行的是监管和技术指导工作职责，但少数医疗机构却安排医院感染管理专职人员具体负责医疗废物管理的各项工作。(二)医疗废物暂存处紧邻生活区、工作区；无明显医疗废物和“禁止吸烟、禁止饮食”警示标识或标识不规范；暂存处房间的墙面、地面不光滑，不防渗，无地漏；暂存间天花板、门窗密封不严，无法做到“四防”，无专用回收车，未配置29、冰柜以暂时存放病理性废物，冰柜露天放置。个别医疗机构将医疗废物运送至暂存处需经过职工车辆存放处；医疗废物暂存处设置在门诊或其他楼房的楼梯间，仅以一间房作为暂存处。(三)医疗废物专用包装袋的厚度、形状不符合要求，未使用加盖桶装放医疗废物；未配置装放医疗废物的容器，而将袋装的医疗废物直接弃置于地面。(四)使用后的输液及注射针头等锐利器具未弃置于专用利器盒而装放于塑料袋内；口腔科探针等锐利器具未按照损伤性废物进行分类、收集和处理；安瓿等损伤性废物弃置于纸盒内，未做到密闭收集。(五)医疗废物包装袋未注明产生科室，封扎袋口方法不正确或未封扎；病理标本未弃置于专用双层标本袋或密闭容器内。(六)少数医疗机构30、未安排专人负责收集、运送手术室等重点部门的医疗废物，而由手术室工作人员代替其完成此项工作。(七)医疗废物回收登记项目不齐全，登记内容有缺失，未按感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类登记，院内交、接双方只有一方签字或无签字。(八)医疗废物暂存处工作用房不足，无工作人员更衣、办公室，未安装流动水洗手设施、非手触式水龙头开关、肥皂等。运送收集人员的防护用品配置不齐全，防护不到位，无专用工作服、防水围裙、橡胶手套、长筒胶靴、护目镜或面罩，未配备皮肤消毒剂和棉签等；运送人员对职业暴露处理流程及医疗废物管理应急预案不熟悉。(九)未建立医疗废物集中处置中心的省辖市辖区内医疗机构的医疗废物仍在本单位焚烧炉自31、行焚烧或在本医院大锅炉内焚烧，有的采用砖砌式土建焚烧炉；医疗废物焚烧处露天设置，未设围墙。已设有医疗废物集中处置中心的辖区内个别医疗机构和未设置医疗废物集中处置的医疗机构仍采用一燃室焚烧炉自行焚烧；医疗废物燃烧及废气的排放达不到环保要求。四、重点部门医院感染管理(一)病房手术室普通手术室的建筑布局、三区划分和区域内房间设置欠规范。三区(非控制区、半控制区、控制区)划分不明确，区域内房间设置、人与物及洁与污流向不符合综合医疗机构建筑标准有关卫生学和医院感染管理的要求； 非控制区、半控制区缺少辅助工作用房控制区内设置拖鞋及拖把清洗间、卫生处置间、麻醉准备间、药品准备间、器械清洗和灭菌间等；少数医疗32、机构在刷手间内进行拖鞋、拖把清洗或将器械清洗、灭菌与刷手同在一室，仅采用半隔断形式； 控制区未设置无菌物品间，采用木质柜或已有锈斑的铁皮柜存放无菌物品、一次性无菌物品；无菌、清洁、污染物品混放； 手术间使用面积25m2，手术间内安装窗、纱窗并挂窗帘；手术间天花板缝接不严密、漏水、涂层脱落、“维修人孔”未密封；悬挂吊扇：空调与取暖设施管网外漏、棚架，且表面积尘；室内柜式空调送风窗栅上亦有积尘； 未按照要求设置工作人员更鞋的区域，不便于医务人员按照手术室管理的要求进行更鞋； 个别医疗机构冬季手术室内温度过低，医务人员不能按照要求更鞋而穿着棉拖鞋，无法做到拖鞋每班次清洁和消毒；更衣间内未设置一般工作33、衣和专用工作服悬挂处，致使工作人员的个人衣物与其混放于衣柜内，增加了医务人员职业暴露的几率。(二)洁净手术部：建筑布局、洁净区与非洁净区、洁净手术室与洁净辅助用房等区域划分、区域内房间设置、直接与间接辅助用房设置、人与物及洁与污流向不符合医疗机构洁净手术部建筑技术规范、医疗机构洁净手术部建设标准要求；未按洁净级别不同、分区域设置手术间，百级、千级与万级、万级与十万级、十万级与三十万级手术间交替设置，且未进行实际隔断。人流通道仍设有空气吹淋室，而换车处未设置缓冲室，高一净化级别的手术室与低级别的手术室之间亦未设置缓冲室；负压手术室未设置缓冲前室、缓冲后室，术者刷手、保洁用具清洗、污染器具初步处理34、等与其他手术室混在一起； 将洁净手术室设置在楼房的首层，不便于管理且增加了污染机会，或设置在楼房的顶层，不利于节能和防漏；将洁净区走廊作为划分洁净手术室和普通手术室的标识；两个普通手术间之间设置一间无缓冲前室的百级手术间； 使用后手术器械的清洗和灭菌需通过百级手术区走廊往返； 将工作人员办公区、生活区设在洁净手术部的盲端；设有外窗(玻璃窗)进行自然采光而未采用人工照明，10万和30万级洁净辅助用房未采用双层密闭窗而为单层玻璃窗，且玻璃窗已破损、未及时更换； 无菌物品间内挂窗帘； 手术间使用面积25m2；内部装饰、回风口的设置以及门、窗的密封等均不符合规范要求；手术室内的吊顶、送风天花及吊灯灯具35、行成涡流；手术间的吊顶上设有人孔(房间需要维修时供人员通过)，人员的通过增加了室内空气污染；少数医疗机构未能接受专业维修人员进行净化系统的维修与保养，空气净化设备的日常维护及管理未按照规范要求定期进行； 非阻漏孔板、格栅、丝网等送风口的清洁，热交换器高压冲洗及消毒，空调内部加湿器和表冷器下的盘水管和水塔清除污垢及清洗，挡水板清洗，凝结水的排水点检查、清洁和消毒等均不规范；积尘不能及时清除，不能保证空气净化系统的正常运行，影响了洁净手术部的空气净化质量。个别医疗机构将柜式空调机自行改装，加紫外线灯管、普通纱窗代替过滤网建成“洁净手术部”，患者进、出口车辆交换处以门帘代替电动悬挂式自动推拉门与病区36、走廊分隔，洁净区的走廊、辅助用房、手术间等通风极差。(三)病房手术室、洁净手术部存在的其它共性问题：部分医疗机构制度不健全，未能按照医院感染管理办法、手术部医院感染预防与控制技术规范及省卫生厅管理年活动督查手册要求完善、执行各项规章制度；手术间未按照无菌、清洁、污染或感染手术分类、分别安置手术患者，存在手术间交替使用；将当天连台手术的多个无菌手术器械包、敷料包均放置于器械台下方，连台手术之间未进行空气消毒、物体表面的清洁卫生和消毒，术者亦未重新进行外科手术即进行下一台手术等，增加了手术患者及医护人员感染的机会和手间清洁、消毒的工作量； 部分手术人员未按照要求着装，口罩未遮住鼻孔，工作帽过小或头37、发过长致使头发外露，内衣的衣袖等外露影响刷手效果； 手术衣的设计不符合要求或未按照要求更换手术衣，以致于术者背部裸露；医务人员未更换拖鞋而以鞋套代替，未按照区域要求更鞋，外出接诊、会诊等活动时未按照要求外套工作服、更换外出鞋等，增加了室内空气污染的几率，降低了空气净化质量； 未按照要求进行二次更鞋； 连台手术之间未进行房间的清洁卫生，亦未进行空气净化或空气净化时间不符合要求。外科洗手、手消毒不规范；采用木质手刷、刷毛硬或掉毛；科室自行清洁处理使用后刷手刷，清洁质量不达标，采用放置在室外窗台等处自然干燥，冬季放置于暖气包上或周围地面上随意摆放烘干；使用生活用透明肥皂、未经灭菌处理软皂刷手；瓶装洗38、手液和手消毒剂使用手触式或自制手消毒剂并用海绵蘸取； 采用墙壁固定容器定时加入生活用皂液、手消毒液，盛放容器无法消毒、灭菌等；未使用一次性单包装医用洗手液、手消毒剂；仅实施卫生洗手而不进行外科刷手，即涂抹手消毒剂；少数医疗机构未先实施卫生洗手而直接进行刷手、未打湿双手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步骤不规范、时间过短； 刷手水池及水龙头设计安装、水龙头数量不能满足工作需求；未安装非手触式水龙头开关，水龙头内壁及外表面有锈斑，水龙头缠绕纱布防止喷溅；采用自行焊制的铁皮箱或塑料桶储备常水刷手，其铁皮箱内壁及周边生锈、塑料桶内壁及底部积尘、积垢等，潮湿及锈迹成为极佳的病原微生物滋生地，直接影响了术者的39、刷手效果，亦增加了手术患者和医护人员感染率。部分医疗机构为手术室消毒供应中心(室)为一体的管理模式，负责处理手术器械等；受工作用房限制，其区域划分、房间设置、人与物、洁与污流向不符合要求；未能配置所必需的清洗设施等；清洗、灭菌人员未经过消毒供应专业技术培训，也未请消毒供应专业人员进行技术指导；所灭菌的手术器械、敷料、器具等清洗、干燥、包装等不符合要求；器械不洁净、残留血迹、锈迹、组织碎片等，特别是管腔类器械；新包布洗涤、去浆不彻底或未去浆，旧包布破损、毛边、不洁净；清洗、干燥的备用器械放置时间超过规定时限，灭菌前未按照要求再次进行清洗、干燥而直接包装进行灭菌，存在被污染的可能性。灭菌包内化学指40、示卡一剪二使用；使用下排气压力蒸汽灭菌器的未安装汽水分离器等附件或不能正常运行，灭菌器柜门关闭不严等多种因素致使出现湿包现象；采用简易式甲醛熏箱或戊二醛“杀菌柜”进行手术器械、骨钻等器具的灭菌，无法达到灭菌要求。由厂家提供的手术器械未经消毒供应中心(室)或手术室消毒供应部处理，清洗质量不达标而直接进行包装灭菌；使用其它医院专家携带的灭菌器械包、或携带器械临时采用化学消毒剂“浸泡灭菌”，其器械的清洁度、所使用灭菌器的工艺及生物监测结果未知晓，浸泡的时间未能保证等情况下开展医疗活动，增加了患者医院感染的几率，同时不同程度增加了该医疗机构本不应该承担的医疗风险。分医疗机构非一次性使用麻醉用具由科室自41、行清洗、消毒处理，设施配置不齐全、操作不规范，清洗、消毒质量不符合要求； 消毒后的喉镜等置于原包装盒内存放备一次性使用麻醉用具(气管插管、麻醉机螺纹管、呼吸气囊、口咽通道、面罩)重复使用；部分医疗机构的一次性使用医疗用品过期或单包装标识不全、无标识；一次性使用无菌医疗用品、一次性无纺布重复使用。(四)门诊手术室多数医疗机构设置有门诊手术室，但均不同程度存在建筑布局不合理、三区划分不明确、区域内房间设置及人物、洁污流向不符合要求等问门诊手术室仅一个手术间，未设隔离手术间，无更衣室、准备间、刷手间，未按区域设置卫生处置间等辅助用房； 每手术间使用面积25m2，手术间单层玻璃窗且密封不严、挂有纱窗，42、室内设水池进行洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋等处理；术者手术前未实施外科刷手，仅进行卫生洗手；患者手术前未进行HBsAg等筛查，亦未采取标准预防措施；医院感染管理、消毒隔离制度不完善或采用木质柜或铁皮柜已有锈斑存放无菌物品、一次性无菌物品；无菌、清洁、污染物品混放较为突出；医务人员未更换拖鞋而以鞋套代替。(五)眼科手术室除不同程度存在与病房手术室、洁净手术室相同的问题外，还存在以下问题：患者由走廊直接进入手术间；未设置刷手间、处置间等辅助工作用房； 未配置刷手所必需的非手触式水龙头开关、无菌刷手刷和擦手毛巾等； 手术间内挂窗帘、电扇，设置水池；手术器械在本科室清洗、灭菌，但未设置清洗、灭菌间等，缺少43、必需的超声清洗机、烘干箱、热水器、蒸馏水发生器、专用毛刷等清洗及灭菌设施；器械的清洗、灭菌流程不符合要求，采用民用洗洁精代替多酶洗液，无法保证器械的清洗、灭菌质量；灭菌运行记录项目不齐全，未定期进行灭菌器生物监测等；医务人员防护用品配置不齐全，清洗操作中防护不到位；个别医疗机构手术间内放置3张手术床，手术间不同程度存在终末清洁处理不彻底，存在卫生死角；无菌敷料包内的洞巾有毛边、为单层；金属器械仍采用戊二醛浸泡灭菌，且使用前不做任何处理；手术器械包配置数量与手术台数不相符；过期的人工晶体未废弃，不能排除再使用的可能性。(六)人流手术室多数医疗机构存在建筑布局不合理，区域划分及房间设置不符合要求，44、除手术间外，接诊处、冲洗室、休息室、处置室等辅助用房设置不足，存在一室多用现象。处置间与冲洗室共用一室；手术间内设洗手池；术者洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋及污染器械初步处理共用一个水池；未设置专用冲洗床，而与妇产科门诊诊疗共用一室、一床； 未分设隔离截石位手术床；专科医疗机构仅设一间冲洗室、内放置一张冲洗床，且安置在走廊对面； 未能结合本科实际制定切实可行的医院感染管理制度、消毒隔离制度和标准预防措施，且落实不到位，管理不规范。人流手术床不洁净，残留有陈旧血迹；孕妇术前未进行HBsAg等筛查，也未按照感染者安排手术；医务人员进入人流室未按要求更鞋、更衣，而以鞋套代替拖鞋。(七)重症监护病房(1CU45、)多数二级以上综合性医疗机构未按要求设置ICU，已设ICU的医院不同程度存在建筑布局不合理、区域划分、房间设置及人物、洁污流向不符合要求现象。ICU床位设置与医疗机构规模、开放床位数量不相符，无法按要求将感染与非感染患者分室安置；未设隔离监护室或监护区域；每张监护床使用面积不足9.5m2；工作人员与患者家属同一出人口，洁污共用一个通道，患者出入口未设缓冲间，监护区直接对公共走廊；卫生处置间、更衣室等均为半隔断墙； 未按照区域要求分设处置间、卫生间等辅助用房；监护区内洗手池与患者便池并列，仅一板之隔；在监护区内设置卫生间，涮洗拖把、清洗拖鞋并存放之； 监护病房内无水源，用洗脸盆接水洗手；未设独立46、的治疗室或治疗室设置不合理，室内未安装流动水洗手设施和非手触式水龙头开关及干手设施；工作人员手卫生依从性较差；无更衣室，医务人员进入监护室内未按要求更换专用工作服，未更换拖鞋而以鞋套代替。ICU医疗机构感染管理、消毒隔离制度和标准预防措施落实不到位，管理不规范。防护用品配置不齐全，未配备护目镜等防护用品。工作人员无专用工作服，其他科室医务人员进入ICU时亦未按要求更衣、更鞋、戴帽子、口罩；ICU人口处无流动水洗手设施或未按要求配置手消毒剂； 复用呼吸机螺纹管未交由消毒供应中心(室)统一处理，本科室又缺少清洗、消毒所必需的场地、设施和用具，清洗、消毒流程不规范，无法达到消毒要求，且未做到干式存放47、；入住ICU患者未进行HBsAg等筛查；抽查医务人员卫生洗手或手消毒方法不正确。(八)CCU：不同程度存在与ICU类似问题。(九)NICU 除存在ICU类似问题外，部分医疗机构限制区内未分别设置普通、危重、隔离、早产儿、蓝光治疗新生儿病室，各室内未设置双层玻璃窗；个别医疗机构仅以一间房作为NICU收治重症新生儿；新生儿病室监护床每床使用面积不足3m2，重症监护床每床使用面积不足6.5m2，床与床之间的间距051米，不便于临床救治和护理工作，显著增加了医院感染的几率；婴儿洗澡间、配奶间设置及设施配置不符合要求；未设置配奶间或婴儿洗澡间，而在监护区内直接进行洗澡或配奶；未设治疗室或治疗室设置及管理48、不符合要求，在监护区内仅设一张治疗台进行药液配置等准备工作；未能结合本科室实际制定切实可行的医院感染管理、消毒隔离制度和标准预防措施，管理不规范、落实不到位；新生儿进入NICU前未进行HBsAS等筛查；NICU备用抢救包为成人型号，无法用于新生儿的抢救工作； 新生儿头皮静脉穿刺部位使用民用剃须刀，增加了患儿经皮肤感染的机会；新生儿洗澡间的水池、洗澡支架及海绵垫潮湿并有霉斑；洗澡用小毛巾、大浴巾、扑粉和贴身内衣未做到一人一用一清洁一灭菌；新生儿包被不清洁、不干燥；配奶间新生儿用奶瓶、奶嘴未做到一人一用一清洁一灭菌，或包装量过大，反复取用增加了奶瓶、奶嘴污染的几率；奶瓶、奶嘴清洗用具和装放容器不洁49、净，奶瓶内壁不干燥、有积水，存放亦不符合要求；医务人员的水杯、餐具和食品进入婴儿配奶间，与新生儿的奶瓶、奶嘴同放置于一柜内；新生儿使用的恒温箱、蓝光箱、复苏器具等未定期进行清洁、消毒； 监护区及各室内未要求安装流动水洗手设施和非手触式水龙头开关或手消毒剂，医务人员手卫生的依从性较差；无更衣室，医务人员进入监护室内未按要求更换专用工作服、未更换拖鞋而以鞋套代替。(十)血液净化室多数医疗机构设置血液净化室，不同程度存在建筑布局不合理、区域内房间设置不符合要求等问题。无患者家属等候区域；未设置工作人员更衣室，区域更鞋不规范；无卫生处置间、库房；未设置独立的治疗室；透析区与生活、办公区域内房间交叉设置50、；患者和工作人员通道未分设；医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全，标准预防执行不到位，管理不规范；未按规范要求对持续透析患者定期进行HBsAS、抗HCV、抗H复检，定期进行透析液、透析用水的生物学监测，透析液含菌量超标时未及时追溯原因，并针对存在问题采取相应整改措施；未定期清洗、消毒透析机、储水罐等；复用透析器清洗、消毒操作不规范，清洗、消毒记录不详实，复用登记项目不齐全、有缺失；HBsAg阳性等感染患者未使用一次性透析器；无菌物品、一次性使用医疗用品、清洁物品、外用消毒剂混放；医务人员未更换拖鞋而以鞋套代替；医务人员穿着棉拖鞋，无法做到拖鞋每班次清洁和消毒。 (十一)产房 多数医疗机构存在建51、筑布局不合理、区域划分、房间设置及人物、洁污流向不符合要求。医务人员进入产房内未按要求进行区域更拖鞋，以鞋套代替；未按产房管理要求而仍将婴儿洗澡间设置在产房内，且管理不规范；未按要求设置医务人员更衣室，而与孕妇更衣同在一室进行；未按要求或未设置隔离待产室、隔离临产室，产房面积不符合有关规定，存在分娩前、分娩中及分娩后各项工作同时进行，增加了医院感染的几率；将隔离待产与生理待产同设在一室；产房内安装单层玻璃窗、纱窗及挂窗帘；未设置或未按区域要求设置卫生处置间，而在刷手间内涮洗拖把、清洗拖鞋及术后器械初步处理；仅有一间房、内设一张产床，分娩室内套卫生间；控制区盲端设有工作人员办公生活区，人物、洁污52、流向交叉逆行；刷手间内摆放无菌物品存放柜；从消毒供应中心(室)领取的器械包、敷料包等存在器械清洗不洁净、包装材质及包装方法不规范、包布破损、有毛边，包内化学指示卡一剪二使用；有湿包现象；清宫包内吸宫管、胎头吸引器内有渣滓、血痂；采用木质柜或已有锈斑的铁皮柜存放无菌物品、一次性无菌物品，无菌、清洁、污染物品混放现象较为突出；备用抢救包过期，未更换。卫生洗手、外科刷手及手消毒方法不规范。采用木质柄刷手刷，经压力蒸汽灭菌后刷手刷毛已变硬或掉毛仍在使用；采用高效消毒剂戊二醛或低效消毒剂新洁尔灭浸泡方法“灭菌”木质柄刷手刷，使用前无法冲洗干净，残留消毒剂增加了对使用者皮肤的刺激性；仅实施卫生洗手而不进行53、外科刷手，即涂抹手消毒剂； 未先实施卫生洗手而直接进行外科刷手，未先在流动水下打湿双手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步骤不规范；刷手刷的清洗、干燥、包装及灭菌等问题同病房手术室；未执行卫生部对胎盘处理的相关规定，未向孕妇或家属出示告知书或告知书填写不规范；孕妇产前未进行HBsAg等筛查，急产妇未按感染者对待；临产室终末清洁、消毒处理不彻底，产床残留血迹、污渍及积尘；将柜式空调机自行改装、加紫外线灯管、普通纱窗代替过滤网建成“洁净产房”，各区域内的房间门、窗、照明、内部装饰等均不符合医疗机构洁净手术部建筑技术规范、 医疗机构洁净手术部建设标准要求，且未达到净化级别的有关要求，通风极差，管理不到位。54、 (十二)口腔科门诊未结合本科室实际制定医院感染管理制度、消毒隔离制度、器械清洗消毒灭菌制度，管理不到位； 未设置口腔诊疗器械及用具清洗、灭菌等用房或房间数量、面积不足，无法满足工作需求。将口腔科诊室与使用后口腔科诊疗器械清洗灭菌安置在一室内；口腔科门诊各诊室未设置非手触式水龙头开关、洗手液、手消毒剂、干手设施或用品，制约了医务人员洗手的依从性；医务人员诊疗操作前、后未进行卫生洗手或手消毒，操作时不戴手套或手套未做到一人一用一更换，少数医务人员洗手方法不正确； 医护人员标准预防措施及职业暴露防护执行不到位，诊疗操作时未按要求戴工作帽、口罩； 医护人员数量与工作要求不相符，无法做到一名医师、一名55、护士为患者诊疗操作时的“四手操作”等要求； 冷光源把柄、开关未采取保护、隔离设施； 口腔科诊疗器械一为科室自行清洗灭菌，二为科室清洗后交消毒供应中心(室)灭菌，三为由消毒供应中心(室)统一处理，均不同程度存在必需设施配置不齐全，无热水器、超声清洗机、蒸馏水发生器、烘干器等，无法按照医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范要求进行器械处理，且清洗、灭菌流程不规范。 器械灭菌方法不正确，生物学监测不规范。仍采用戊二醛浸泡灭菌金属器械，未定期进行消毒液浓度监测，更换消毒液时容器未进行清洗和灭菌处理，亦五更换消毒液的记录；未按要求定期进行消毒灭菌剂生物学监测或监测项目填写不齐全；快速灭菌器未进行工艺、化学56、生物学监测；生物监测报告单书写不规范；诊疗器械清洗、灭菌无专人负责管理，由坐诊医师各自自行处理；双枪头配备数量不足，无法做到一人一用一清洗一灭菌；使用后手机不清洗，仅将其外表擦拭后直接进行压力蒸汽灭菌，或未进行灭菌处理即重新用于患者；灭菌处理，车针未从手机拆卸下来而直接进行灭菌，以致于清洗不干净、灭菌质量不达标；无菌包存在湿包现象，包内化学指示卡水渍明显；采用化学消毒剂浸泡灭菌的器械使用前冲洗不彻底，残留消毒液可导致患者粘膜、伤口刺激性以及医护人员接触部位皮肤的刺激性等伤害。一次性使用医疗用品管理不规范。使用的一次性使用医疗用品其单包装的包装不规范、标识不全或无任何标识；过期产品未弃置，不排57、除有使用的可能性；压力蒸汽灭菌、低温灭菌物品与消毒剂、护目镜等物品混放与同一柜内。(十三)内镜室 1、软式内镜(胃、肠镜)内镜诊疗室使用面积不足20m2；未设置独立的内镜清洗消毒室，诊疗室和清洗消毒间未安装通风设施或通风设施效果不佳，房间内弥散的消毒剂气味无法排除；患者进行内镜诊疗前未进行HBsAg等筛查，或特殊感染者未使用专用内镜或未安排在每日最后检查； 内镜及附件配置数量与接诊患者数量不匹配；胃(肠)镜未按内镜清洗消毒技术规范设置清洗槽，清洗配套设施、用具不齐全。无负压吸引器、内镜专用清洗毛刷、计时器、超声清洗机、高压水枪、高压气枪等；使用废旧报纸代替弯盘衬垫于患者下颌处接取口腔分泌物； 58、内镜在机器清洗、消毒前未进行手工清洗，手工清洗时仅清洗内镜表面而未清洗管腔；多酶洗液未按要求更换，酶液温度未按照使用说明书调试； 内腔清洗专用刷配置数量不足，无法做到专用刷随该内镜进行酶洗、清洗、消毒等；未使用纱布进行内镜镜身外表面及操作部的擦洗，清洗纱布亦未做到一用一废弃；未安排专人负责内镜清洗、消毒等工作，而由本科室科主任负责完成；内镜清洗、消毒登记均不同程度存在登记项目不齐全、内容不详实现象。无每日使用前及工作结束后终末消毒登记；清洗、酶洗及消毒时间未按时间段分别登记，消毒时间不符合规范要求。出示的登记记录及检验报告单为迎检补缺，增加了患者感染的几率和医疗机构不应承担的医疗风险； 医院感59、染管理、消毒隔离、清洗消毒灭菌、内镜消毒灭菌效果监测及医务人员防护制度不健全或未结合实际制定，执行不到位；诊疗及清洗操作人员戴戒指工作； 职业暴露防护用品配置不齐全，无护目镜或护目镜无法满足工作需求，未配备乳胶手套或手套厚度不符合要求或采用薄膜手套代替乳胶手套进行各项操作；操作者未按要求戴工作帽、口罩，增加了自身暴露的机会；职业暴露防护及暴露后处理不规范，无冲洗弯盘或收水器、无冲洗专用器具或注射器，少数医务人员模拟操作眼睑结膜冲洗时，注射器连接针头后直接对“被暴露者进行冲洗，增加了被刺伤的危险性；提问部分医务人员对内镜清洗、消毒、灭菌基本概念不清楚；采用戊二醛浸泡灭菌活检钳，但未配置专用容器，60、亦无定期更换消毒剂、容器的记录，无活检钳灭菌的起止时间记录； 须经浸泡达到灭菌要求的活检钳与达到消毒要求的胃镜在同一槽内进行处理； 浸泡灭菌后的活检钳未按照无菌物品的要求保存，将其裸露悬挂于内镜柜内，灭菌后活检钳使用前采用自来水冲洗；未配置专用镜柜或镜柜材质不符合规范要求，多为木质镜柜，无法做到定期清洁、消毒；使用中内镜消毒液、内镜消毒灭菌效果等未按照规范定期进行监测；内镜生物学监测采样方法不正确，仅采集内镜外表面的镜头或镜身，而未采集内腔灌洗液；监测资料项目不齐全，内容不详实，监测报告不规范；监测结果不达标时未及时追溯原因，未能出示消毒灭菌效果持续改进措施和记录；医疗废物未分类弃置，处理不规61、范。 2、纤维支气管镜：不同程度存在与胃(肠)类似的问题。 3、硬式内镜硬式内镜的诊疗工作未按照规范要求安排在手术室或符合手术室管理要求的区域内进行； 硬式内镜清洗、灭菌必需的场地以及设施、用具配置不齐全；工作人员对清洗操作不熟练，清洗、灭菌流程不符合要求； 采用机器浸泡灭菌腔镜器械的，其取出方式、包装场地及传递流程均不符合要求，存在洁、污交叉和逆行现象；使用多酶洗液的浓度、温度配制不符合要求，腔镜与手术器械在同一容器内进行酶洗；腔镜清洗不洁净，特别是轴节部位和管腔内；采用浸泡方法灭菌的容器不洁净且未经灭菌处理；清洗、灭菌登记不规范或项目缺失。硬式内镜的各项规章制度、清洗、消毒、灭菌流程、日常62、监测方法及记录、医务人员职业暴露防护等问题同软式内镜。(十四)介入手术室建筑布局不合理，区域内房间设置及人物、洁污通道及流向不符合手术室管理要求，交叉逆行现象比较突出。 未按照手术室管理要求进行管理；患者由公共走廊直接进入手术间；医务人员未按照区域要求进行更衣、更鞋或更鞋有交叉现象；未按要求设置区域内卫生处置间、更衣间、办公室、家属谈话区域及车辆转换处等；手术间设置及工作用房不足，无法按照要求设置刷手间和辅助用房； 手术间内安装排风扇，天花板悬吊的轨道上有积尘，地面上管道、线路未加盖而裸露盘绕，无法进行彻底的清洁卫生和终末消毒，增加了手术间内空气和物体表面的污染；未设置无菌物品及一次性使用医疗63、用品存放间，所领取的所有物品、消毒剂等均放置于手术间内，致使可能被污染的无菌物品、一次性使用医疗用品用于手术患者；刷手用水龙头数量及高度等不能满足术者刷手的要求，未安装非手触式水龙头开关，未按要求配置外科刷手用洗手液、手消毒剂、无菌刷手刷及擦手毛巾； 仅实施卫生洗手而未进行外科刷手；未打湿双手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步骤不规范，仅涂抹手消毒剂代替外科刷手；未设置铅衣存放场所或将铅衣叠放于刷手间，铅衣被血液、体液污染后亦未及时清洁、消毒，残留有血迹和污渍；未能结合本科室实际制定医院感染管理、消毒隔离制度或制度不健全、缺失；手术器械包、敷料包等未交由消毒供应中心(室)统一处理，科室自行处理的存64、在与病房手术室器械包、敷料包类似的问题；手术记录及导管使用登记本项目不齐全、内容不详实；一次性导管等用品重复使用。(十五)感染性疾病科门诊未按照卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知、 医疗机构传染病预检分诊管理办法等要求设立感染性疾病科门诊或预检分诊室。设立感染性疾病科门诊或预检分诊室的大多数医疗机构均不同程度存在以下问题：位置设置不合理、标识不清楚、制度不健全；建筑布局不合理，区域划分、区域内房间设置及人物、洁污流向不符合要求，无专用检验室、X线拍片室、收费处、药房；存在交叉逆行现象；未安装流动水洗手设施、非触摸式水龙头开关、洗手液、干手设施或快速手消毒剂等；医务人员对接诊、预检65、分诊流程不知晓；未按照卫生部相关文件要求设计登记本，无就诊登记或登记项目不齐全、登记本无内容；呼吸道发热门诊、肠道门诊未正常接诊；防护设施、物品及用品配备不齐全，医务人员不能正确使用防护用品；医疗废物的装放容器不符合要求，未按要求分类弃置，妥善处理。(十六)消毒供应中心(室)器械清洗质量不达标，包布破损、有毛边、附着毛絮； 由厂家提供的手术器械未经消毒供应中心(室)清洗或清洗质量不达标而直接包装灭菌； 工作人员不了解灭菌器生物监测的目的、意义和方法，检测申请单和报告书写不规范；出现阳性结果时未查找原因、进行追溯，误认为监测结果合格；消毒供应中心(室)未经验收投入使用；诊疗器械不洁、带内芯的器66、械未拆开清洗、灭菌； 刷手刷包装不规范。临床检验、临床用血管理问题 1、检验工作管理不到位，制度不完善，操作性文件(SOP)不符合要求，室内质量控制浮于形式。2、未按照卫生部医疗机构临床实验室管理办法规定参加全省临床检验室间质评活动，检验结果质量失去了外部监控。3、检验结果报告单欠规范。存在无中文形式报告、未落实检验者和复核者双签名制度等问题。4、PCR实验室未经相关部门的技术验收，违规开展PCR检测工作。5、在两个以上的科室或部门同时开展同一检验项目，造成人力、物力的资源浪费；6、存在临床科室使用无检验资质的人员进行检验工作，超范围执业。7、在进行血常规、尿常规检测时，未按要求进行镜检或无镜67、检记录。8、违犯卫生部关于“酶免检测必须用酶标仪判读结果，严禁使用肉眼判读”的规定，在无酶标仪或不使用酶标仪的情况下，用肉眼判读结果的方法开展乙肝、丙肝、梅毒、艾兹等酶免检测。9、使用无国家批准文号的快速检测试剂，影像检验质量，存在纠纷隐患。10、微量加样器未按要求定期进行校准；缺少酶标仪，违规开展酶免检测。11、检验科仪器操作不规范，无仪器运行记录；恒温仪器未按要求定时记录温度。12、未开展抗菌药物使用和耐药菌株的临床监测，抗菌药物的临床应用仍处于经验用药和实验性用药状态。13、检验科未配置压力蒸汽灭菌器或灭菌效果监测不到位，感染性血液标本未按要求处理。14、未严格执行H抗体初筛实验室的技术68、验收和人员准人制度，违规开展H抗体检测试验。15、实验室未设置样品离心机，未按要求配置生物安全柜或配备生物安全柜数量不足，未安装离心机排风装置，不能及时排除实验过程中产生的微生物气溶胶。16、实验室操作记录不规范，不能反映实验过程的真实情况。17、部分实验室未安装或未全部安装非手触式洗手装置和手干燥设施。18、实验室无温控设备，无法保证临床检验所需的环境温度。19、失控分析制度落实不到位，失控分析记录过于简单，存在缺失或无分析记录的情况。20、输血科或血库未按要求独立设置，少数医院输血科和检验科的业务互相交叉，存在重大技术隐患。21、输血科虽独立设置，但日常值班仍与检验科混合编排。22、输血科69、未使用微机管理或微机管理档案不全。23、输血科储血室管理混乱，兼做堆放杂物的仓库；贮血冰箱标识不清楚、血液存放不规范。24、输血治疗同意书填写不规范，检查结果未用中文填写或空项，个别医院仍使用老的输血治疗同意书，检验结果无填写位置。25、临床输血病历中“输血治疗同意书”书写不规范，输血前九项检测结果缺如或用“+”、“”号表示。输血病历中无“输血记录单”。26、存在配血、发血、核对均由一个人执行、签字的情况。医学影像管理问题1、档案资料保管不善。X光胶片、CT胶片等均不留档案，既不留胶片也不行无胶片数字储存，造成纠纷隐患；或把胶片交给患者，虽然作了一些数字的储存，但是无工作站，使图像和报告分离。70、2、影像科室的报告书写欠规范：项目填写不完整；图像描述过于简单；对疾病的描述不够详细，没有遵守以客观描述为主，诊断过于肯定，违背诊断原则；未对疾病的诊断提出进一步的意见；未落实双签名制度。3、设备陈旧或配置不全，不能满足临床需要。部分三级医院无DSA和MRI装置；普通X线部分无DR或CR装置，影像学设备亟待更新。4、学科设置不全或设置不合理人，一些规模较大的医院无介入科或核医学科，少数医院将超声科分别设置于妇产科等科室，将放免室置于检验科内。5、对患者的辐射防护重视不够，存在未配备防护用具或防护用具配备不全，虽配备有防护用具，但未给患者使用现象。6、规章制度欠完善或不能认真落实，未制定集体读片71、疑难病例讨论、患者随访等制度；或虽有制度，但无相应的落实、执行记录。7、开展介入治疗医院的部分病历内无术前讨论和诊疗计划，缺少手术前与患者或家属的沟通记录。病理质量管理问题1、个别医院未设病理科，所有病理标本均送至外院进行病理诊断，但无相关合同或协议，存在医疗安全或纠纷隐患。2、病理科工作用房不足，布局不合理，环保不达标，职业防护不到位。病理技术操作环节无环保措施及职业防护，普遍存在病理基本设备老化问题，个别医院石蜡切片机应用已10年以上，无法保证病理切片质量，直接影响病理诊断质量。3、部分医；院未开展术中冰冻组织病理检查与诊断及组织化学染色和免疫组织化学染色及诊断等项目，不能有效满足临床需72、要。4、病理检查申请单无乙肝、结核、H等感染性疾病的病史记录。5、病理诊断报告内容书写欠规范，部分病理诊断虽定性准确，但在组织学分级上存在异议。6、规章制度落实不到位，病理档案管理不善。对病理档案管理的重要性认识不足、重视不够，管理不到位。存在病理档案工作用房严重不足，保存病理切片及病理蜡块柜子规格不一，文字资料未按规定装订成册等问题。 7、取材室、技术室工作人员防护措施不到位，无环保型取材台、标本存放柜及通风设备其他制度医院现有的管理制度 （十） 医疗、设备管理工作年度综合目标管理责任书 1、医院管理 （1）认真贯彻医疗机构管理条例、执业医师法、献血法等法律规定，依法执业，卫生技术人员合法执73、业率达100%。 （2）严格执行政府办非营利性医疗机构的政策规定，规范服务行为。 （3）医疗技术服务项目依法准入率达100%。 （4）依法做好医疗广告的宣传和管理。 （5）医务科独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。医疗服务质量监控科要独立设置，并有2名以上专职卫生技术人员，认真履行其职能，落实好文件要求。 （6）避免医疗技术事故的发生；责任事故为零；医疗纠纷上访率为零。 （7）门诊全部实行病人选医生制度。 （8）积极组织实施医疗质量的管理和控制。 （9）准确及时向市卫生防疫部上报传染病疫情。 （10）圆满完成指令性、应急性医疗任务。 2、主要医疗工作指标 （1）年门诊量8万人次74、。 （2）病床使用率70%。 （3）平均住院天数18天。 （4）病床周转次数15次。 （5）出院病人每年达4700人次，出入院符合率达95%以上。 （6）首诊确诊率在80%以上，手术前后诊断符合率90%，临床诊断与病理诊断符合率在90%以上。 （7）门诊、急诊建设和管理达到标准。 （8）急诊危重病人抢救成功率80%。 （9）每二级科室试行3种以上单病种质量控制。 （10）住院病人平均药品费用与平均总费用之比45%。 （11）大型仪器检查阳性率60%（X光机检查阳性率50%）。 （12）成分输血达80%以上。 （13）杜绝使用假冒伪劣药品。 （14）禁止院内感染，肺结核转诊率100%。 3、科教75、工作 （1）引进新技术2项以上。 （2）认真做好卫生科技工作，用于卫生科研基金不少于医院业务总收入的0.5%。 （3）认真做好继续医学教育工作，完成继续医学教育工作要求。用于卫生技术人员继续教育基金不少于医院业务收入的0.5%。 4、设备管理 （1）加强设备配置管理，单位2万元以上设备的配置，内部要有可行性论证和经济效益分析，5万元以上设备的配置要将论证报告和有关资料报市卫生局。 （2）加强设备使用管理，建立健全设备管理组织和各项登记制度，使用要符合安全操作规程，定期保养维护，杜绝安全事故发生。 （3）大型医疗设备配置和使用要取得“三证”，严禁购买“二手货”。 （4）认真执行国有资产管理办法，76、严格设备报废管理，防止国有资产流失。 5、红会工作 领导重视，组织健全，加强红会自身建设，认真履行工作职责，及时完成上级组织交给的指令性工作。 护理、药剂管理工作年度综合目标管理责任书 一、护理部分工作目标 1、认真贯彻医疗机构条例、护士管理办法、献血法等法律规定，依法执业，卫生技术人员合法执业率达100%。 2、护理技术指标 （1）整体护理模式病房推广率80%。 （2）护理技术操作考核2次以上，参加人员达100%。 （3）基础护理合格率达100%。 （4）五种护理表格书写合格率90%。 （5）护理人员“三基”训练合格率达100%。 （6）严格控制院内感染，一次性医疗用品用后灭菌毁形率100%77、。 （7）急救物品完好率100%。 3、护理部独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。 二、药剂部分工作目标 1、积极做好药剂的集中招标采购工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。“纳入城镇职工基本医疗保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品”中要有50%的金额实行集中招标采购的集中议价采购。 2、禁止购进假冒伪劣药品。 3、住院病人平均药品费用与平均总费用之比45%。 4、督促或检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作。 办公室年度工作目标责任书 为了提高办公效率和管理水平，特制定2003年度办公室工作目标责任书。 1、单位信息网络畅通，信息宣传工作有专兼职78、人员负责，按要求及时向卫生局报送重要信息。 2、建立综合档案室，文书档案实行集中统一管理，按时完成文件归档工作，顺利通过市档案局年检。 3、做好日常值班工作，保持联络畅通。 4、爱国卫生机构健全，有完善的卫生制度和检查制度，单位的硬化、净化、美化符合要求，使其达到经常化、制度化、规范化。搞好单位内部卫生，达到市级卫生先进单位标准，卫生先进单位是评选各类文明单位的必备条件。普及健康教育，广泛开展健康教育活动，有健康教育宣传阵地。考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。 财务科年度工作目标责任书 为了加强经济管理，做好我院的财务79、工作，特制定2003年度财务科工作目标责任书。 1、认真贯彻落实会计法，无违反财经法规、制度现象。 2、严格执行年度预算，建立健全管理制度。 3、加强会计基础工作，积极推行会计电算化。 4、加强经济管理，开展成本核算，积极增收节支，实现当年收支平衡，单位业务收入不低于前二年的平均增长幅度。 5、建立健全财产物质管理制度，规范购置及处置行为，防止国有资产流失，必须确保国有资产保值或增值。固定资产未经批准不得擅自调拨、转让或变卖出售。 6、积极做好药品、材料集中招标采购工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。“纳入城镇职工基本医疗保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品”中要有50%的金额实行80、集中招标采购和集中议价采购。实行集中招标采购的药品，在扣除医疗机构应有的药品差价收入后，形成的差价要有不低于60%的让利于民。 7、认真执行价格政策，全面落实国家计委等部门医疗价格实行价格公示的规定。实行住院病人费用“一日清单”制度，无乱收费现象。 8、药品收入占业务收入的比重每年降低2-3个百分点，管理费用占业务支出的比重比上年都有所下降。 9、认真贯彻落实“审计法”，建立健全内部审计组织和内部审计制度，做好内部审计工作。 10、认真贯彻落实“统计法”，按时完成统计任务，做到制度健全、数据准确、项目完整、上报及时。 考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年81、的工作进行督查一次，年底全面考核。 总务科年度工作目标责任书 为了加强后勤工作管理，搞好后勤工作改革，提高后勤服务工作质量，特制定2003年度总务科工作目标责任书。 1、后勤管理 (1)后勤工作岗位职责制度健全。 (2)严格物资管理。 (3)提高后勤服务质量。 (4)积极推进后勤服务社会化。 (5)抓好业务培训。 2、基建管理 (1)单位有经可行性论证的总体建设规则，建设项目要符合单位总体规划。 (2)10万元以上新扩建项目，2万元以上修缮项目等要进行可行性论证和经济效益分析。30万元以上新扩建项目、5万元以上修缮项目等要进行可行性论证和经济效益分析，并将论证报告及有关资料报市卫生局。 (3)82、所有项目按规定程序报批，保质、按期完成。 (4)基建财务要统一核算、专户管理，及时进行工程财务决算、竣工项目及时转固定资产管理。 3、积极做好材料集中招标工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。 医务科年度工作目标责任书 为了提高医疗技术水平和工作质量及管理水平，特制定2003年度医务科工作目标责任书。 1、医院管理 认真贯彻医疗机构管理条例、执业医师法、献血法等法律规定，依法执业，卫生技术人员合法执业率达100%。 严格执行政府办非营利性医疗机构的政策规定，规范服务行为。 医疗技术服务83、项目依法准入率达100%。 依法做好医疗广告的宣传和管理。 医务科独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。医疗服务质量监控科要独立设置，并有2名以上专职卫生技术人员，认真履行其职能，落实好文件要求。 避免医疗技术事故的发生；责任事故为零；医疗纠纷上访率为零。 门诊全部实行病人先医生制度。 积极组织实施医疗质量的管理和控制。 准确及时向市卫生防疫部上报传染病疫情。 圆满完成指令性、应急性医疗任务。 2、主要医疗工作指标 （1）年门诊量8万人次。 （2）病床使用率70%。 （3）平均住院天数18天。 （4）病床周转次数15次。 （5）出院病人每年达4700人次，出入院符合率达95%以上84、。 （6）首诊确诊率在80%以上，手术前后诊断符合率90%，临床诊断与病理诊断符合率在90%以上。 （7）门诊、急诊建设和管理达到标准。 （8）急诊危重病人抢救成功率80%。 （9）每二级科室试行3种以上单病种质量控制。 （10）住院病人平均药品费用与平均总费用之比45%。 （11）大型仪器检查阳性率60%（X光机检查阳性率50%）。 （12）成分输血达80%以上。 （13）杜绝使用假冒伪劣药品。 （14）禁止院内感染，肺结核转诊率100%。 3、科教工作 （1）引进新技术2项以上。 （2）认真做好卫生科技工作，用于卫生科研奖金不少于医院业务总收入的0.5%。 （3）认真做好继续医学教育工作，85、完成继续医学教育工作要求。用于卫生技术人员继续教育奖金不少于医院业务收入的0.5%。考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。 护理部年度工作目标责任书 为了提高我院护理业务技术水平及管理水平，特制定2003年度护理工作目标责任书。 1、认真贯彻医疗机构条例、护士管理办法、献血法等法律规定，依法执业，护理人员合法执业率达100%。 2、护理技术指标 （1）整体护理模式病房推广率80%。 （2）护理技术操作考核2次以上，参加人员达100%。 （3）基础护理合格率达100%。 （4）五种护理表格书写合格率90%。 （5）护理人员“86、三基”训练合格率达100%。 （6）严格控制院内感染，一次性医疗用品用后灭菌毁形率100%。 （7）急救物品完好率100%。 3、护理部独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。 考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。 药剂科年度工作目标责任书 为了加强药品的采购、保管、使用等工作的管理，特制定2003年度药剂科工作目标责任书。 1、积极做好药剂的集中招标采购工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。“纳入城镇职工基本医疗保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品”中要有50%的金额实行集中招标采购的集中议价采购87、。 2、禁止购进假冒伪劣药品。 3、住院病人平均药品费用与平均总费用之比45%。 4、督促或检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作。 考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。 器械科年度工作目标责任书 为了加强设备配置管理，使其发挥最大作用，获得最好的经济效益，特制定2003年设备科工作目标责任书。 1、加强设备配置管理，单位2万元以上设备的配置，内部要有可行性论证和经济效益分析，5万元以上设备的配置要将论证报告和有关资料报市卫生局。 2、加强设备使用管理，建立健全设备管理组织和各项登记制度，使用要符合安88、全操作规程，定期保养维护，杜绝安全事故发生。 3、大型医疗设备配置和使用要取得“三证”，严禁购买“二手货”。 4、认真执行国有资产管理办法，严格设备报废管理，防止国有资产流失。 考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。 院级委员会职责、院务管理委员会职责 一、院务委员会在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重要决策提出建议。 二、对上级领导机关布置的重要工作和医院的重大工作布置，研究制定贯彻落实的措施。 三、审议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计89、划等。 四、审议医院的教学方案、管理条例、全院性的规章制度以及奖金的分配方案，自留资金的使用。 五、审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。 六、审议干部、职工的重大奖惩。会议制度 一、院长办公会 院长办公会由院长主持，一般每周一次。 院长办公会由正副院长、院长办公室主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。 院长办公会研究决定的问题，由分管院长与90、有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。 二、院周会 院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。每周召开一次，周五下午进行。 院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。 四、科主任例会 科主任例会由分管院长主持，主要内容总结当周工作，包括医疗质量、重危病人管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务。 五、门诊例会 门诊例会每月一次，由分管院长或门诊部主任主持，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室的工作。 六91、医院工作信息发布会 医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况。 信息发布会由院办、党办准备。 七、职代会：每年举行一次，由工会筹备，听取院长汇报一年来的工作，审议并通过下年工作计划，讨论通过有关重要的议案。院长办公会议事规则 一、院长办公会的主要任务是：就医院的发展建设，中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。 二、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具92、体措施；院党委提出的重要问题；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理工作的重大问题；职能科室月工作检查测评；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；千元以上设备的引进，500元以上的计划外开支，对职工的奖惩，奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；安全保卫的重要问题；其他重要工作。 三、院长办公会参加人员：院长、副院长、院长办公室主任、院长办公室秘书，必要时通知其他有关人员参加。为便于掌握情况和决策，院党委书记、副书记、纪委书记、工会主席、党93、委办公室主任，可以根据参加会议。 四、院长办公会召开时间：一般每周召开一次，特殊情况可随时组织召开。 五、院长办公会由院长召集和主持，当院长不在时由主持工作的副院长召集主持。 六、需提交院长办公会讨论的问题，有关方面必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过分管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。未列入议题的事项，会上不作讨论。 七、院长办公会要贯彻民主集中制，研究问题时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见。重大问题要经过调查研究、科学论证，有关部门要提出书面意见，并提交两个以上的方案，以增强决策的科学性。会议主持者要在充分听取94、各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大问题请上级决定。 八、参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。要严格执行保密纪律，不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。院长办公室秘书认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。 九、对会议决定的问题，须明确主办单位和协办单位。院长办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。院总值班制度 一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理95、上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。 二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。 三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。 四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。 五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。 六、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。 七、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。 八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。 九96、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。院领导深入科室制度 一、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 二、深入科室检查、医疗、护理、教学、科研、及后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。 三、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。 四、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。职能科室工作人员守则 一、坚持四项基本原则，在政治、行动上同党中央保持一致，坚定不移地贯彻执行党的路线、方针和政策。 二、树立“三97、服务”思想（即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务），廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎。 三、经常深入科室，了解听取意见，发现问题及时解决，对科室提交的申请报告，能解决的马上解决，一时不能办到的应在一周内给予明确答复。 四、严格执行岗位责任制，工作认真负责，对基层科室请示问题，属于本职范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围也要主动向有关部门联系，不得推诿扯皮。 五、坚持请示报度，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复。 六、遵守医院规章制度，不迟到、不早退，工作时间不串岗、不闲聊，讲卫生，处处起到模范带头作用请示报告制度 凡有下列情况，必须98、及时逐级向有关部门及院领导请示报告。 一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。 二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。 三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。 四、发生医疗事故或严重差错时。 五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。 六、发现成批药品失效或变质时。 七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。 八、重大经济开支。 九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。 十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。 十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。 十三、丢失重要机密文件时。 十四、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。