1、医院发展项目感染事故预防管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录6、参与医院内消毒剂和抗菌药物的使用管理。6科室医院感染管理小组制度8病房的医院感染管理制度91、遵守医院感染管理的规章制度。9消毒隔离管理制度1012、治疗室的抹布、拖把等用具专用。1015、传染病人按病种分区隔离,工作人员进入污染区要穿隔离衣。10治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度118、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。11消毒灭菌药械管理制度111、医院感染管理科对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。11医院消毒灭菌监测2、制度12一、压力蒸汽灭菌12二、紫外线12三、消毒剂12六、内窥镜12七、透析液12常用物品的消毒管理制度132、无菌持物钳及容器干燥保存 ,每4小时更换1次。13紫外线灯的消毒管理制度14医院感染知识培训制度157、培训内容、签名及考卷归档保存3年。15医院感染病例监测及报告制度16医疗废物管理制度177、根据医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类管理。17医院感染暴发流行报告制度19手卫生管理制度201、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。20一次性医疗用品使用管理制度21医院感染监测报告制度225、如暴发流行时须立即按规定向卫生主管部门报告。22门诊、急诊的医院感染管理制度23传染3、病疫情报告制度24医院感染暴发监测、处置流程25医院感染暴发的处置预案262、医院感染管理对控制效果作出综合评价，进一步完善防范措施。264、做好消毒隔离、诊治控制工作。261、成立调查小组262、早期发现医院感染暴发流行存在的可能。26多重耐药菌医院感染监测及管理制度27多重耐药菌管理多科室联席会议制度28多重耐药菌感染防治措施培训制度291.感染管理专职人员292.微生物工作人员293.医护人员294.工勤人员29多重耐药菌感染的无菌操作制度305、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期。307、医疗废物处置符合要求，防渗漏密闭运送，严防污染周围环境。30多重耐药菌感染防控的保洁与4、环境消毒制度313、被患者血液、体液污染时应当立即消毒。315、加强手卫生依从性。31抗菌药物管理制度32二、实行抗菌药物分级管理制度。32四、建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系。33五、建立抗菌药物处方专项点评制度。33六、加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况。33抗菌药物分级管理制度35一、医院实行抗菌药物分级管理制度354、抗菌药物分级管理目录由抗菌药物管理小组制定和修订。35二、各级药物选用原则35三、医院定期对医师和药师进行抗菌药物相关知识的培训35四、特殊使用抗菌药物管理措施35围手术期抗菌药物预防性使用规定37一、围手术期抗菌药物预防性使用基本原则。37二、围手术5、期预防用药的给药方法。37三、围手术期预防用药的药物选择。37医务人员职业卫生安全防护制度40职业暴露预防控制制度40呼吸机相关性肺炎的预防和控制制度42导尿管相关尿路感染预防控制制度446、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。448、有完整的操作、观察与处置记录。44血管导管相关血流感染预防控制制度443、严格执行医务人员手卫生规范。4410、积极治疗和处理患者原发感染病灶。45手术部位感染的预防和控制制度461、严格执行无菌技术操作规范。466、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。46皮肤软组织感染预防控制制度482、尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；48四、烧伤感染 1、加强感染监控4826、严格无菌隔离措施48重症医学科（ICU）消毒隔离制度501、ICU的人员管理：502、ICU的保洁：503、环境和物品管理504、定时监测和报告50手术室消毒隔离制度511、成立消毒隔离质控小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。5110、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。5112、严格限制手术室内人员数量。51新生儿监护室(NICU)消毒隔离制度532、诊治护理前后有效洗手或用快速手消毒剂擦手。535、每月对环境、物表及工作人员的手进行微生物监测一次。538、新生儿患传染病者，应分室隔离、床头挂标记。53血透室消毒隔离制度551、建立健全消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作7、规程。55内镜室消毒隔离制度565、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。567、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作。5611、内镜清洗操作人员做好自身防护。57感染性疾病科消毒隔离制度5812、防护用品的清洗与消毒58介入室消毒隔离制度59消毒供应室医院感染管理制度59口腔科医院感染管理制度601、保持病室内清洁 , 每天操作结束后应进行终末消毒处理。605、牙钻、钻头应采取高效消毒，达到灭菌目的。609、X 线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。60洗衣房的医院感染管理制度61产房消毒隔离制度611、产房严格划分限制区、半限制区、非限制区，标识明确。61检验科的医院感染管理制度634、检验人员操8、作前、后应及时洗手或手消毒。639、如手工填写的检验报告单应消毒处理后发送。638、感染患者自身采集的血液应隔离贮存，并有明显标志。64 医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会成员要熟悉主要职责，按时参加会议，尽职尽责。2、感染控制委员会成员要经常深入科室，尤其重点科室，专职人员每月1次，检查医院感染管理情况，征求意见和提出改进措施。3、掌握每季度医院感染的监测动态、分析监测情况，找出问题，查明原因，提出改进方法。4、定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况，并及时做好总结、评价、反馈等工作。5、医院感染管理委员会，每半年召开一次会议，通报医院感染管理工作情况，解决工作中的问题，必要9、时随时召开。感染管理科工作制度1、在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理工作，拟定医院感染管理工作的计划和目标。2、对医院各类人员进行医院感染知识培训，建立医院感染管理的在职培训制度，定期对医院各类人员进行预防医院感染知识的培训。3、 制定医院感染管理委员会的工作制度，定期向医院感染管理委员会汇报感染监测情况，负责医院感染管理委员会会议的资料及其议题准备工作，待讨论决定后贯彻实行。对医院有关感染的资料进行汇总、分析、统计医院感染发病率及其它情况，并定期向委员会和有关部门报告。4、制定医院感染管理计划，并具体组织实施，检查督促计划执行情况，执行各项监测制度。制定医院感染监控方案、对策、措10、施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期检查。5、指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施的落实，负责环境卫生学监测。6、参与医院内消毒剂和抗菌药物的使用管理。7、定期了解病区情况，协助科室制定感染控制措施。8、协调各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询等。9、当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制定措施。10、各病区发现医院感染病例后，兼职感染监控人员协助住院医师，填写医院感染登记调查表，及时报告医院感染专职人员，由专职人员复核确定。感染率过高或漏报率高的应查明原因。11、执行各项监测制度，定期监测分析，每月向院领导及各科室颁布医院感染发病情况,参11、与医院消毒剂和抗菌药物的使用管理工作。12、控制医院感染发病率，提高医疗质量，严格隔离消毒，使全院平均医院感染发病率低于10%, 漏报率低于10%。13、除定期定点监测外，对重点部门进行环境微生物学监测及消毒灭菌物品的监测,各项细菌总数不得超过标准要求。14、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。15、建立健全医院感染管理组织,配合专 ( 兼 ) 职人员，认真履行职责。16、对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评定。17、建立合理使用抗菌药物的管理办法。18、医院须建立特殊区域 ( 如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿室12、新生儿病 房、治疗室 ) 保洁、消毒或无菌的监控制度和措施 , 医院感染管理科要定期检查和督导。科室医院感染管理小组制度1、在业务院长和医院感染管理科的指导下开展工作，根据本科医院感染的特点，制定工作计划，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、检查本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。5、检查督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感13、染发病率。7、每月一次空气、工作人员手、物体表面细菌培养，每季度一次消毒液细菌培养。8、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。9、负责本科室医院感染管理手册填写及各项院感工作的落施。10、发现医院感染病例督促管床医师及时登陆医生工作站进行网络直报、医院感染病例登记表，并在24小时内上报医院感染管理科。病房的医院感染管理制度1、遵守医院感染管理的规章制度。2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应使用通14、换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。5、病人床单、被套、枕套每周更换12次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。7、药杯、体温计等用后应消毒处理。8、各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理。9、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。11、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，医疗垃圾15、置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送。消毒隔离管理制度1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班、就餐、开会时应脱去工作服。2、严格执行洗手或者手消毒指征，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。3、盛放无菌器械的容器、持物钳等要定期消毒，灭菌消毒液定期更换。4、病房要定期通风换气，必要时进行空气消毒。地面、床头桌、椅子等每日清洁,如果有污染先进行消毒然后全面清洁；抹布专用,定期消毒。5、换下的污衣服应放于指定处,不随处乱丢,不在病房清理，便器每日用后消毒。6、各种医疗用具使用后均应消毒备用，药杯餐具必须消毒后再用,病人被褥要定期更换消毒。7、严重感染或脏器移植的手术病人住单独病房，病室要先进行消毒，床垫16、被褥洗晒后消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。8、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行处理。未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用。传染病人用过的被褥应标识后再交洗衣房消毒。9、进入治疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作规则。10、治疗室、换药室每天通风换气，清洁时采用湿式清扫、紫外线照射 ( 每 6个月监测紫外线灯管强度1次,并建立登记本 ), 或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除1次, 每月做细菌培养1次。11、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品应与未用过的物品严格分开，有明显标识。高压灭菌的物品和一次性物品不得混放。12、治疗室的17、抹布、拖把等用具专用。13、换药车上的用物定期进行更换和灭菌，每周灭菌2次，换药器械在科室初步清理后统一送消毒供应中心。14、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，到其他科室诊疗时,应做好消毒隔离工作,出院、转科、死亡后应行终末消毒。15、传染病人按病种分区隔离,工作人员进入污染区要穿隔离衣。16、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，敷料用双层黄色塑料袋放置，防止渗漏。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌；设有流动水洗手设施，18、非接触性水龙头，有干手设施。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装。5、碘酒、洒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品 ( 棉球、纱布等) 一经打开,使用时间最长不得超过24小时 , 提倡使用小包装。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔19、离伤口依次进行,特殊感染伤口如：炭瘟、气性坏瘟、破伤风等应就地 (诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内,密闭运送。8、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。消毒灭菌药械管理制度1、医院感染管理科对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3、器械科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、20、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理委员会予以解决。医院消毒灭菌监测制度一、压力蒸汽灭菌1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。3、B-D试验：每日一次。4、生物监测：每周一次。二、紫外线1、日常监测：灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测：每半年一次。三、消毒剂1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓度监测。四、消毒或灭菌物品、手、物体表面、空气，每21、月生物监测一次。五、污水、污物1、污水余氯每日2次监测。 2、每月进行粪大肠杆菌监测。3、每月进行一次致病菌监测。六、内窥镜 生物监测：消毒后内镜每季度监测1次，灭菌后内镜每月监测1次。七、透析液 生物监测：入口液、出口液每月分别进行1次。常用物品的消毒管理制度1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒, 湿化液每日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。2、无菌持物钳及容器干燥保存 ,每4小时更换1次。3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡30分钟消毒,浸泡10小时灭菌。容器、消毒液每两周更换1次，容器应高压灭菌。4、用过的医疗器械（特殊感染）以500mg/L含22、氯消毒液浸泡30分钟,送消毒供应中心集中处理。5、病床湿式清洁,一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,冲洗晾干。6、拖把标记明确,分区分室使用，用后同上处理。7、紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。8、使用中的消毒剂定期更换,每月监测1次。9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。10、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。紫外线灯的消毒管理制度1、紫外线灯用于空气消毒时,悬挂于房中,离地面1.82.2m。一般每 1.5W/m2面积安装紫外23、线灯管1支,消毒时间不少于30分钟。2、紫外线灯用于污染表面消毒时,一般距物体表面1m以内, 照射时间不少于30分钟 , 消毒有效区为灯管周围1.52m处。3、保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或纱布擦拭1次，有记录。4、紫外线灯管一般累计使用时间不得大于1000小时,每半年监测强度1次,监测时开灯5分钟后,待紫外线灯稳定后方可测定,低于70w/cm2 时, 应及时更换。5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或水雾，室温在2040，相对湿度40%60%时，消毒效果最好。6、紫外线灯消毒时,仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗室、无菌间等 ,除每天紫外线照射外,均应配合化学24、消毒剂的喷洒、熏蒸消毒。7、勿直视紫外线光源,眼睛及皮肤暴露在紫外线下,会造成灼伤、红斑、紫外线眼炎等,应做好防护工作。医院感染知识培训制度1、医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。2、医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。3、新上岗进修生、实习生上岗前进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。4、后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于4学时。5、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。6、科室25、定期学习院感的法律法规、无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗菌药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。7、培训内容、签名及考卷归档保存3年。医院感染病例监测及报告制度1、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。2、明确诊断后，由管床医生于24小时内报告感染管理科，登陆医生工作站实行网络直报系统上报。在出院病例首页医院感染名称栏内填写医院感染疾病名称，认真填写“医院感染病例登记表”，登记在医院感染管理手册（二）上。3、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告，以网络直报形式上报公共卫生科。4、对疑似医院感染26、的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，讨论后能确定的按本制度第2条的规定进行报告。5、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理科，由医院感染管理科研究、分析，最后认定或否定。6、临床医生必须按照要求，认真登陆医生工作站“医院感染病例登记上报系统”进行上报；填写“医院感染病例登记表”。“医院感染病例登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。7、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。8、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果27、评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。医疗废物管理制度1、医院建立、健全医疗废物管理责任制，建立管理领导小组，法定代表人（主管院长）为我院第一责任人，履行相关职责，确保医疗废物的安全管理。2、制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、工作职责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。3、设置负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科，有专（兼）职人员，履行相应职责。4、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况、职业卫生安全防护工作、意外事故发生时的紧急处理工作等。5、如果发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级28、人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，将调查处理结果及时报告。6、 根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。7、根据医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类管理。8、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。9、隔离的传染病病人或者疑似传染病29、病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。11、医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。12、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。13、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。14、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在包装物、容30、器上应当系中文标签，内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。15、回收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至暂时贮存地点。16、运送人员在接医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的运送至暂时贮存地点。17、医疗废物暂时贮存设施、设备符合规范要求，有必要的洗手和消毒设施。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。18、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。19、禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存31、地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。20、依据医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法及本院医院感染质量考核标准的有关规定，如违反有关规定对所在科室综合目标考核进行扣罚，并对相关责任人处1002000元的罚款；造成传染病传播的，给予停职并暂扣或者吊销执业证件等；构成犯罪的，依法追究刑事责任。医院感染暴发流行报告制度1、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。2、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告枣庄市医院感染质控中心、CDC和枣庄市卫生局。*5例以上医院感染暴发32、；*由于医院感染暴发直接导致患者死亡；*由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3、发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告*10例以上的医院感染爆发事件；*发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；*可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，应配备干手物品或设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。3、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。4、医务人33、员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。5、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步洗手法进行洗手或卫生手消毒，应注意清洗双手所有皮肤。6、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。7、配备一次性干手纸巾，如果使用干手巾，应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器34、应每次清洗、灭菌。8、外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。9、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。10、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。11、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。一次性医疗用品使用管理制度1、所有一次性医疗用品严禁重复使用，违者追究当事人行政责任，并35、予以罚款处理。2、一次性无菌医疗用品由医疗器械科统一集中采购，使用科室不得自行采购。3、医疗器械科采购的一次性无菌医疗用品，必须提供生产许可证、卫生许可证和产品合格证及卫生行政部门检测卫生学评价报告书。4、器械科专人负责建立登记帐册，记录每次到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人姓名等。5、医院感染管理科应加强监测，根据具体情况进行抽样监测，输液器和输血器进行生物学和热源监测，注射器及接触血液、粘膜的用品进行生物学监测，符合标准后方可用于临床。6、一次性医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20c36、m，距墙壁5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。7、一次性医疗用品由供应室统一发放，供应室做好各种资料和统计工作。8、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等。9、各科室使用时如果发生热源反应、感染或者其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和医院有关领导。10、各科室使用一次性医疗用品（输液器、注射器、引流袋）后，放入“医疗废物”专用袋（黄色）内密封后由暂存处专人进行回收，再由枣庄市医疗废物集中处理中心统一处理。11、严格考核和管理。有关科室认真落实以上规定，如果发现违犯规定现象，对有关科室和感染管理科、护理部、医务科等职能科37、室纳入综合目标考核。医院感染监测报告制度1、 建立各种监测登记簿，按照医院感染管理要求认真填写，每月上报；指导和参与检查各病室的消毒与隔离措施，负责环境卫生的监测。2、 每半年对全院所有紫外线灯管的强度进行测定，若达不到 70 w/cm2 为不合格，应及时更换，监测后并有记录。3、 制订医院感染监控条例、计划，并具体组织实施。宣传有关医院感染的知识 , 协调各科室的医院感染监控工作。4、 当医院感染发生暴发流行时,负责进行流行病学调查并制定措施。对已发生的医院感染应查找感染原因,分析簿弱环节,制订改进措施。5、如暴发流行时须立即按规定向卫生主管部门报告。 6、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物38、和化学监测。消毒剂每季度一次，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测： 应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等应每日监测。使用中的消毒液如发现浑浊、变质应立即更换。同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。7、 供应室高压锅灭菌效果的监测每锅进行工艺监测、化学监测、每周生物监测。 并做好记录。对所灭菌物品、器械定期抽样做细菌培养，不合格者重新灭菌。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用。8、各种消毒后的内镜 ( 如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品应每季度进行39、生物监测，不得检出致病微生物。9、各种灭菌后的内镜 ( 如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测,不得检出任何微生物。10、血液净化系统：必须每月对出、入透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。门诊、急诊的医院感染管理制度1、医院急救中心、儿科门诊应与普通门诊分开,自成体系,设单独出入口和隔离诊室 , 建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者,应到指定隔离诊室诊治, 并及时消毒。2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做40、到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。3、建立健全日常清洁、消毒制度。4、各诊室要有流动水洗手设备 , 或备有手消毒设施。5、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理按照病房的治疗室、处置室、注射室、换药室的医院感染管理；观察室的医院感染管理病房的医院感染管理；急救中心ICU 的医院感染管理参照ICU的医院感染管理；急救手术室的医院感染管理参照手术室的医院感染管理。6、抢救车、平车、轮椅、诊疗床等应每日定时消毒,如被血液、体液污染时应及时消毒处理。7、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。传染病疫情报41、告制度1、传染病分类：根据中华人民共和国传染病防治法的规定,传染病分为甲、乙、丙三类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2、42、认真学习中华人民共和国传染病防治法,执行传染病管理条例,做到及时诊断治疗和严格隔离,减少传播,并认真进行登记,填写传染病报告卡,填卡的要求是 :全 : 填卡项目要全,字迹清晰,报告人要签名。 快 : 确诊病例24小时内上报预防保健科进行网络直报，不得延误。准 : 填写、投递准确。加强传染病的登记和报告工作,凡有接触传染病的科室及病房,均要建立传染病登记簿并有专人负责,收集上报公共卫生科。3、公共卫生科设专人对医院传染病进行总登记并上报区防疫站。每月与科室核对 1次,要求核对符合率达100%。医院感染暴发监测、处置流程出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例医院感染病例报告感染管理科感染管43、理科对病例进行确诊，核实流行或爆发进行流行病学调查：对病例的科室、时间、人群的分布进行描述，推测可能的传染源、传播途径及感染因素进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等分析调查资料制定控制措施初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）尽快制定针对性的隔离、治疗措施报告院领导上报枣庄市卫生局写出调查报告、制定防控、治疗措施密切配合上44、级卫生行政部门进行调查、控制工作：包括调查采样、现场询问、患者隔离、后勤保障等总结经验教训，进行结果反馈启动应急预案专职人员前瞻性监测，临床医务人员监测，微生物室人员监测医院感染暴发的处置预案1、临床科室发现医院感染暴发流行趋势，在做好报告同时，应配合医院感染管理科及时进行病原学和流行病学调查，查找感染原因，制订有效控制措施。2、医院感染管理对控制效果作出综合评价，进一步完善防范措施。3、主管院长接到报告，及时组织相关部门协助医院感染管理开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。4、做好消毒隔离、诊治控制工作。5、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在45、危险的因素进行调查并采取相应控制措施。6、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。医院感染暴发的具体调查步骤：1、成立调查小组调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员等人员组成。2、早期发现医院感染暴发流行存在的可能。资料来源：医院感染病例监测、环境微生物监测、病区报告、临床微生物实验室报告。3、确立感染暴发的病例。4、证实暴发流行的存在，除外假性暴发流行。5、绘制流行曲线，了解传染形式。 了解医院感染传播方式：人与人之间传播、点传染源，然后人与人之间传播、持续共同传染源。 了解感染暴发流行的起始时间。感染46、例数 绘制流行曲线：X轴为时间，Y轴为发病病例数。X轴的间隔确定依赖于暴发的自身特性，应包括潜伏期和发病期。时间（天）6、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离。7、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危险因素。8、制定临时控制措施。 根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使医院感染在最短时间内得以控制。 必要时可采用“封刀”或关闭病房等措施。 注意不要销毁用于调查的重要微生物标本。9、有关传染源和传播途径形成假设。10、采用病例对照研究或队列研究证明假设。11、微生物学上证明传染源和传播方式。12、更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法。13、继续监测，明确控制措施的有效47、性。14、相关科室向医院感染管理委员会递交书面报告。多重耐药菌医院感染监测及管理制度1、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。2、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验，并做好记录和质控。开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。3、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照我48、院的多重耐药菌医院感染预防控制措施采取相应消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。4、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，则按我院的医院感染监测报告制度进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院医院感染突发事件应急预案的要求执行。5、检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析，医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。6、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导隔离措施。7、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出多重耐药菌的抗菌药物的有效控制措施。8、科室主任和护长负责落实多重耐药49、菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院感染管理科定期检查监督。9、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中，每次扣个人劳务费50元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。多重耐药菌管理多科室联席会议制度1、医务科、药剂科、检验科、相关临床科室及医院感染管理科定期召开联席会议，由医院感染管理主管院长主持，各有关科室主任及负责人参加；讨论研究多重耐药菌医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。2、会议由医院感染管理主管院长主持；主管院长不能出席时，由主管院长委托业务院长主持。3、每位参加50、会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向主管院长或医院感染管理科主任请假。4、联席会议会议实行表决制，表决通过的决议要求相关科室遵照执行，特殊情况经院长办公会或院党委会通过后执行。5、联席会议专人负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。多重耐药菌感染防治措施培训制度为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下：1.感染管理专职人员接51、受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。2.微生物工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：参52、加继续教育项目、讲课、座谈、网络教育等，培训时间每年不少于4学时。3.医护人员要学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职监控员、座谈、观看宣传教育片、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。4.工勤人员不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片，现场面对面等，每年不少于2次，新上岗人员由保53、洁公司主管负责培训。多重耐药菌感染的无菌操作制度1、接触多重耐药菌感染患者，应严格执行无菌技术操作规程、标准预防和手卫生规范。2、对实施床旁隔离的多重耐药菌感染患者，专人或固定人员护理，不宜与其他患者一起进行诊疗护理活动。3、进行无菌操作时，应遵守无菌操作原则，必要时穿隔离衣。取无菌物品时，必须使用无菌持物钳，凡未经消毒的手或手臂不可直接接触或超过无菌区，以免污染。固定使用仪器设备，用后严格清洁、消毒。4、无菌物品应放在无菌包或灭菌容器内，无菌包一经打开，应在24小时内用完，超过24小时应重新灭菌。5、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期。6、无菌物品要有明显的六项标志，有效期为一周54、，过期应重新灭菌。7、医疗废物处置符合要求，防渗漏密闭运送，严防污染周围环境。多重耐药菌感染防控的保洁与环境消毒制度1、加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的抹布、拖把，并进行清洁和消毒。2、对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和适宜的消毒剂进行擦拭消毒。3、被患者血液、体液污染时应当立即消毒。4、出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。5、加强手卫生依从性。6、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理，防止渗漏污染周围环境。抗菌药物管理制度根据卫生部抗菌药物55、临床应用指导原则卫医发(2004）285号、处方管理办法（中华人民共和国卫生部令（2007）53号)、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发(2009) 38号)、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）等文件精神，特修订枣庄矿业集团中心医院抗菌药物临床应用管理制度，具体内容如下：一、加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医院药物由药学部门统一采购，优先选用国家处方集、国家基本药物目录、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录、基本药物山东省增补目录收录的抗菌药物品种。医院严格按照卫生56、部文件要求限定抗菌药物品种在50种以下，同一通用名称注射剂和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂12种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类不超过3个品规；氟喹诺酮类口服及注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药不超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，临床科室需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购程序由临床科室主任提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、适用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，购入量不超过该患者预计使用量。同一通用名抗菌药物品种57、启动临时采购不得超过5次。医院另行制定抗菌药物遴选和定期评估制度以便定期考核抗菌药物购用情况、指导抗菌药物的引进和清退。二、实行抗菌药物分级管理制度。根据我院抗菌药物采购目录制定分级管理目录，对不同级别抗菌药物处方权限进行严格限定，严格执行我院抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。对于限制使用抗菌药物严格执行主治医师以上人员开具处方或下达医嘱；对于特殊使用抗菌药物严格执行既往会诊制度。三、严格医师和药师资质管理。抗菌药物管理小组对全院执业医师和药师进行抗菌药物相关知识和规范化管理培训，经过培训和考核合格后授予相应的抗菌药物处方权限。未经过58、培训或者考核不合格的医师及药师分别取消抗菌药物处方资格及调剂权限。四、建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系。医院定期分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象及时采取有效的干预措施。医院定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。五、建立抗菌药物处方专项点评制度。医院对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。点评方法参照抗菌药物点评制度。每月点评医师数量不低于具有抗菌药物处方权医师总量的25%，对每位医师的点评不少于50份处方、医嘱。点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等59、科室以及I类切口和手术介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示，对不合理使用抗菌药物前10名医师全院通报，并将点评结果纳入科室绩效考核中。对出现抗菌药物超常处方3次且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用及限制使用级别抗菌药物处方权；限制处方权后仍然连续2次出现超常处方且无正当理由的取消抗菌药物处方权。六、加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况。1、抗菌药物临床应用情况检查。医院将抗菌药物合理使用检查作为一项长期工作开展下去。抗菌药物整治工作领导小组将组织人员对所有出院病历进行检查，对用药不规范病历不作为甲级病历奖励，另外，还将对运行病历进行不定期检查60、以强化抗菌药物合理使用意识。2、临床用药公示。根据卫生厅有关规定，医院将落实“三项公示制度”即对单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价进行公示。3、处罚。对于终末病历以及运行病历检查中发现的问题进行严格处罚。对各种不合理用药的情况，包括药物选择错误、剂量错误、溶媒选择错误、用法错误、用药时间错误、无指征用药、不合理联用等给予100200元罚款，同时按照罚款金额的20%分别扣罚科室主任、副主任。对于检查中连续二次出现问题的责任人将给予全院通报并双倍罚款。情节恶劣者报请领导小组讨论，必要时暂停处方权，并重新培训、考核合格后再恢复处方权。根据省厅规定抗菌药物临床使用情况纳入医师定期考核重要内61、容，认真考核。抗菌药物分级管理制度一、医院实行抗菌药物分级管理制度抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。1、非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。3、特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。4、抗菌药物分级管62、理目录由抗菌药物管理小组制定和修订。二、各级药物选用原则预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用抗菌药物按照我院特殊使用抗菌药物管理规定执行。三、医院定期对医师和药师进行抗菌药物相关知识的培训所有医师和药师无特殊情况必须参加医院组织的抗菌药物培训和考核。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务63、任职资格的医师，经培训并考核合格后可授予特殊使用级抗菌药物处方权，但特殊使用抗菌药物必须按照我院规定执行，不可擅自开具特殊使用抗菌药物。四、特殊使用抗菌药物管理措施临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理小组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。紧急情况下，医师可以越级使用特殊使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量。如果需要继续使用，必须经过会诊同意后方可使用。围手术期抗菌药物预防性使用规定一、围手术期抗菌药物预防性使用基本原则。根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.类切口手术手术野为人体无菌部位，局部无64、炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.类切口手术上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，65、故此类手术需预防用抗菌药物。3.类切口手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。二、围手术期预防用药的给药方法。接受清洁手术者如果需要预防用药，在术前0.52小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时66、，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。三、围手术期预防用药的药物选择。抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。常见手术预防用抗菌药物见附表。常见手术预67、防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第68、一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料69、植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用(去甲)万古霉素预防感染。医务人员职业卫生安全防护制度1、 医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病源物质采取防护措施。2、医务人员定期查体，进行必要的免疫接种。重点科室工作人员应有健康证明。3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，医务人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。手部皮肤发生破损时，诊疗和护理时必须戴双层手套。4、热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤，采用紫外线消毒时避免对人体直接照射；采用气体70、化学消毒时防止有毒、有害气体泄露，并严防发生燃烧和爆炸事故；使用液体消毒剂时防止过敏和对皮肤、粘膜的的损伤；使用锐利器具采取有效防护措施，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。职业暴露预防控制制度医务人员预防的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。 1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液71、的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安72、全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐。6、加强预防和控制职业暴露知识的培训，医务人员正确掌握预防职业暴露和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术。呼吸机相关性肺炎的预防和控制制度1、将感染病人与非感染病人应分开安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施，特殊呼吸道感染病人，按标准预防执行，必要时置于单间。2、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求。 3、慎重使用抑制意识的药物如镇静药，麻醉药。4、安置昏迷病人于避免误吸的体位，如无禁忌证73、，应将床头抬高3045，平卧时应将头偏向一侧，绝对卧床病人每2小时翻身拍背一次。5、手术病人术前做好卫生宣教，训练有效的咳嗽排痰方式，病情许可时给病人半卧位，鼓励手术后病人早期下床活动。6、严格掌握气管插管或切开适应症，优先考虑无创通气，对确需气管插管或切开病人，及时清除插管气囊以上的分泌物，气管内导管采取高压蒸汽灭菌处理，定时更换。每天评估是否可以撤机和拔管，尽量较少机械通气和插管天数。7、重复使用的呼吸机外置管路、雾化器等附件应达到灭菌或高水平消毒；并做到一人一用一消毒或灭菌。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染则应及时更换。 8、冷凝器应始终保持最低位，冷凝水要及时倾倒，避免冷凝水74、倒流。 9、做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行高水平消毒处理，无菌水冲洗，干燥保存，雾化器必须无菌。10、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶与湿化液每日更换，湿化瓶内应为无菌蒸馏水。11、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入，病情许可时采取半卧位。12、控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。 13、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。定时翻身拍背，以促进排痰。 14、严格执行无菌技术操作规程，医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手消毒。导尿管相关尿路感染预防控制制度1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔75、除。2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。8、有完整的操作、观察与处置记录。9、有留76、置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。血管导管相关血流感染预防控制制度1、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用。2、医务人员应掌握有关血管内导管的使用、穿刺技术、维护以及相关感染的控制方法，接受相关知识培训，严格执行无菌技术操作规程。3、严格执行医务人员手卫生规范。4、妥善固定导管，妥善处置穿刺部位皮肤，定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，保持局部皮肤清洁，当覆盖纱布或覆膜变湿、污染时应及时更换。5、开展导管相关性血流感染的监测（发病率、病原菌及其耐药性）、分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，严禁原位更77、换导管。6、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。7、定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。8、严格消毒穿刺部位的皮肤。选择合适的导管、静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。9、保持导管连接端口的清洁。输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后时才更换。10、积极治疗和处理患者原发感染病灶。手术部位感染的预防和控制制度1、严格执行无菌技术操作规范。78、2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。4、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。5、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。5、术者应努力提高手术技巧。避免在手术79、者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；6、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。7、换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。8、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；9、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；10、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。11、遵循抗菌药物临床使用指导原则和山东省的管理80、办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。皮肤软组织感染预防控制制度一、疖、痈、蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎1、锻炼身体，增强体质，及早治疗糖尿病等。2、注意个人卫生，常洗头、洗澡，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。3、积极治疗皮肤病，减少抓破损伤。注意皮肤出现的浅表伤口，防止继发感染。4、及时处理体表软组织的损伤，积极治疗原发病，如扁桃体炎、龋齿及手足癣感染。5、对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。二、新生儿皮下坏疽1、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。2、尿布应柔软，勤于更换。3、保持婴儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受81、压。4、做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。三、褥疮1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处；2、尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病人应经常检查受压部位；4、增加营养摄入，增强体质。四、烧伤感染1、加强感染监控1）注重感染早期症状，及早采取措施，便于终止其进一步发展;2）有效的监控措施包括对有细菌定植的病人的病情进行监控，做到及时送创面分泌物培养；环境卫生监控;3）医院成立感染监控小组，及时地发布细菌感染发生状况和药敏结果；临床治疗及时分析评估，以指导临床合理用药;2、严格无菌隔离措施1）准备有消毒隔离条件的病房，最好是单间，做好床旁隔离，减82、少或防止细菌的入侵；2）静脉输液时，避免或尽量远离创面做静脉切开；3）注意妥善保护创口，及时更换渗湿的敷料；4）采用屏障护理技术，防止经污染物传播病原菌；5）消除来自饮食中的潜在病原菌 ；6）工作人员接触病人前后严格执行洗手、换衣、戴手套制度；实行终末消毒制度。重症医学科（ICU）消毒隔离制度1、ICU的人员管理：（1）进入ICU的所有人员均应穿着专用工作服和鞋。一旦污染或弄湿及时更换，外出时更换外出衣。（2）进行各项操作时应洗手戴帽子和口罩。做呼吸道护理（如吸痰、清洁口腔等）、伤口换药、留置导尿及灌肠等均应戴手套，并且不可与清扫病室、铺床等工作同时进行。（3）严格探视制度，减少人员流动，每床83、每天一次探视。（4）每月对ICU工作人员的手进行细菌检测，其结果符合要求。（5）严格进行手的清洁与消毒。2、ICU的保洁：（1）ICU明确区分清洁区、半清洁区和污染区。污染物的处理循一个方向进行，避免回复和往返。（2）保持空气新鲜清洁。用循环风空气消毒机，每天开机2次，层流病房保证设备正常运行，按时监测。每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭地面2次，每日紫外线照射一次，时间为30分钟，每月进行空气细菌监测一次，结果符合标准要求。（3）保持物体表面和地面清洁。室内地面用500mg/L含氯消毒液湿拖，每天2次；门及门把手、床头柜、椅子、床架、治疗车及各种仪器表面用500mg/L含氯消毒液湿抹布擦净，84、每天2次。定期监测，保证物体表面细菌菌落5cfu/cm2。3、环境和物品管理（1）ICU的一切物品（包括仪器和清洁用具）必须固定专用，并于使用后进行消毒；病人使用过的被套、床单等应每天更换。（2）避免交叉使用血压计、听诊器、床头物品等医疗用品，重复使用的医疗用品必须经过消毒才可转给其他病人使用。（3）使用后的一次性医疗用品必须存放在医用垃圾袋集中回收处理。（4）凡进入人体医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；接触皮肤、黏膜的器具应达到消毒要求。（5）呼吸机的消毒。波纹管、湿化瓶、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分定期（24h48h）更换消毒，金属接头、配件等应高压蒸汽灭菌。（6）氧气湿化瓶及管道，雾化吸入85、器喷头、管道等集中送消毒供应中心进行消毒；盛药罐每使用一次均要用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。4、定时监测和报告（1）定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析。（2）每月进行空气消毒监测一次。（3）每月一次对ICU工作人员的带菌情况进行监测。（4）危重症患者一旦发生感染应立即报告医院感染管理科，并填写感染病例登记表，严密监控。手术室消毒隔离制度1、成立消毒隔离质控小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。2、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，分非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区），区域间标志明显。 3、认真执行消毒隔离制度，按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋86、，然后更衣、戴口罩、帽子，手术室内不应穿袜子或个人内衣，避免细菌扩散。 4、手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘。私人物品一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。 5、手术用器械、物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。6、麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。7、无菌物品分类放置，标签醒目，每日检查，定期消毒，无霉变、过期现象。 8、各种手术用包：包内有灭菌指示卡；包外有3M胶带。每月一次空气微生物及无菌物品（包括一次性无菌物品）监测。 9、洗手刷应一用一灭菌。10、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规87、程。 11、严格执行清洁卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。 12、严格限制手术室内人员数量。13、传染病患者的手术通知单上应注明感染诊断，其手术应当在隔离手术间进行手术。术后器械、物品及环境仪器等进行终末消毒。 14、接送患者的平车定期消毒或专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。 15、术后污敷料定点放置，按规定处理。手术废弃物置于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。 16、洁净手术间的净88、化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，对新风入口过滤网，1周左右清扫一次，检查网眼是否堵塞。 新生儿监护室(NICU)消毒隔离制度1、凡进入新生儿监护室的所有工作人员必须洗手，更换拖鞋或穿鞋套、更衣、戴帽子、口罩，非本室工作人员不得入内。2、诊治护理前后有效洗手或用快速手消毒剂擦手。3、新生儿监护室应相对独立，分设新生儿监护区、隔离室、沐浴室、治疗室，严格管理。4、地面每日用500mg/L含氯消毒液浸泡的拖布湿拖两次，有污染及血渍时，及时用消毒剂擦拭，物体表面用含氯消毒剂擦拭（护理车、桌面）、多功能监护仪、呼吸机等仪器用后按要89、求处理。5、每月对环境、物表及工作人员的手进行微生物监测一次。6、新生儿所有衣物、被服、床垫，每日随脏随换，单锅清洗，高压灭菌后方可使用，出院后本床单位按终末消毒处理。7、新生儿奶具一人一具一用一清洗一灭菌，每次喂奶前应洗手、戴手套。8、新生儿患传染病者，应分室隔离、床头挂标记。9、使用中的新生儿暖箱，应每天用500mg/l含氯消毒液擦拭消毒，浸泡消毒水槽并更换水箱的蒸馏水，特殊感染患儿使用的暖箱应用10002000mg/L的含氯消毒液处理，患儿出院后保温箱按要求终末处理。10、工作人员应相对固定，严格执行消毒隔离制度，患有皮肤感染或其他感染性疾病时，应暂时停止与新生儿接触。确保新生儿无交叉感90、染、脐炎、眼炎、疱疹等。11、接触患儿体液、血液、或进行侵袭性操作时，进行标准防护，如戴手套、防护眼罩。 血透室消毒隔离制度1、建立健全消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作规程。2、操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。3、严格执行无菌操作技术，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。4、对血液透析机定期消毒，严格监测。一次性透析器、管路应一次性使用。5、患者透析前须做肝功能全套检查。对阳性患者，定机透析，护理人员相对固定，透析后机器进行严格消毒。6、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。7、加91、强透析液配置、输入过程的质量监测。8、患者的被褥一人一用一换，一经污染必须随时更换。9、加强对病人的监测，如发现感染及时送检相应的标本，以尽早确定诊断，采取相应的预防控制措施。10、限制探视，若病情需要，每一患者仅允许一人陪伴，治疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。隔离病人必须按隔离要求操作。11、严格区分有菌和无菌的透析用品，分区存放，对无菌物品应根据灭菌的先后有序存放，每日检查有效期限。12、配制B液时容器必须严格消毒，在清洁环境下进行，工作人员操作前戴好口罩，洗手严格操作。13、透析液的监测要求 血液净化系统：必须每月对透析器的透析液、透析用水进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，92、应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析用水的细菌菌落总数必须200cfu/ml，透析器入口的细菌菌落总数必须200cfu/ml，出口透析液的细菌菌落总数必2000cfu/ml，并不得检出致病源微生物。14、凡使用后的透析用品均视为医疗废物，应按照国家医疗废物管理条例相关要求分类收集，由专人回收并填写交接登记本，保存三年。内镜室消毒隔离制度1、胃镜的消毒必须用0.5%-0.6%邻苯二甲醛浸泡5分钟，气管镜用2%戊二醛浸泡消毒20分钟，消毒后用流动水充分冲洗。2、操作人员在操作过程中必须严格执行无菌操作技93、术，严格执行手卫生规范。3、用后的内镜及附件应立即除去污染、清洁、清除管道中血液、黏液及用高压气枪冲净内镜内的残留组织，应彻底清洗干净。4、内镜清洗、消毒、灭菌必须符合卫生部内经清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求。5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。6、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于储镜柜内。灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。7、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作。8、一次性治疗巾、-次性接口、弯盘做到一人一用，用后按照感染性废物处理，抽吸管一次性使用，吸引器每次用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡半小时清洗备用。9、治疗床每天工作结束后用500ml/l94、的含氯消毒剂擦拭。如被呕吐物、分泌物污染必须及时更换。10、对使用中消毒剂每日监测有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。11、内镜清洗操作人员做好自身防护。感染性疾病科消毒隔离制度1、医护人员衣帽整齐，接诊不明原因发热病人、传染病人或疑似传染病人时，应根据不同的病种采取不同的消毒隔离防护措施，严防交叉感染。2、不同的传染病病人应分别安置；肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定，肠道门诊必须设立专用厕所，建立每日消毒制度。3、医务人员对传染病患者进行各项诊疗操作时必须做好个人防护工作，穿工作服、戴工作帽及口罩。必要时穿隔离衣、戴防护口罩、手套、鞋套及防护眼镜。诊治每位病人前后要严格洗95、手或卫生手消毒。手消毒可用快速手消毒剂擦拭，作用13分钟。4、体温表、压舌板等诊疗用品，严格做到一人一用一消毒。不能专用的血压计、听诊器、治疗盘等治疗护理用具用后应立即消毒。如遇污染均应先消毒，后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。5、传染病病人更换下来的衣物、被单等物品应放入双层黄色塑料袋中并有明显标识，密闭送清洁公司单独浸泡消毒清洗。6、由感染性疾病科门诊护士负责感染性疾病科门诊消毒隔离制度的落实。保持室内外清洁，定时通风，采用湿式清扫，用500mg/L含氯消毒液拖地每日2次，空气用紫外线照射消毒每日2次，每次60分钟。物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭每日2次。7、诊疗床床单每日更换2次96、，传染病人用后应及时更换消毒。8、应保持无菌物品在有效期内使用，严格无菌技术操作。9、传染病人的呕吐物、排泄物用2000mg/L含氯消毒液搅拌混匀2小时后倾倒至厕所，消毒液的使用量应大于呕吐物、排泄物量的两倍。10、痰盂、便器及盛装标本的容器，用有效氯2000mg/L含氯消毒剂溶液浸泡消毒30分钟。11、尽可能使用一次性的无菌医疗用品，需重复使用的物品或器具必须用后立即采用500mg/L1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后再送消毒供应室清洗、消毒或灭菌。12、防护用品的清洗与消毒（1）可以重复使用的防护用品，应当将使用后的防护用品放入双层黄色塑料袋中封扎，或使用500mg/L的含氯消毒剂浸97、泡15分钟后送供应室单独清洗消毒。（2）防护眼镜、防护面罩可根据污染情况使用500mg/L1000mg/L的含氯消毒剂、0.2%的过氧乙酸或者75%的乙醇浸泡30分钟后，清洗干燥后备用。13、感染疾病科每月督导检查感染性疾病消毒隔离制度的落实情况，并进行空气和物体表面微生物学监测。介入室消毒隔离制度1、凡进入介入室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。2、介入室每天对地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持空气流通，保持一定的温度与湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除一次。3、无菌物品和未消毒物品应分别在固定位置，不能混98、放。已消毒物品按要求标明失效期。4、每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐，每周一、周四更换消毒液。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸泡。5、凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处理。6、介入室每月做细菌培养（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）,并做好记录。消毒供应室医院感染管理制度1、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。2、污染、清洁、无菌物品分区收发，分室存放，严格控制外来人员入内。3、严格掌握各种医疗器械的洗涤、包装、消毒技术规程99、。4、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。5、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。6、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每周一次生物检测。7、进入无菌区必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面细菌培养，每季度一次消毒液细菌培养。8、每天一次紫外线照射消毒，每次不少于30分钟，灯管每一周一次75%酒精擦拭，并做好记录。9、动态空气消毒机进行消毒时，应有使用时间和清洗记录，空气消毒机每周擦洗外网1次，每月擦洗内网一次。无菌室的层流设备，性能完100、好，消毒效果明确，有运行和监测记录。口腔科医院感染管理制度1、保持病室内清洁 , 每天操作结束后应进行终末消毒处理。2、每位病人操作前后必须洗手或者手消毒；操作时必须戴口罩、帽子,必要时配戴防护镜和手套。3、器械消毒灭菌应按照 去污染清洗消毒灭菌 的程序进行。4、凡接触病人伤口和血液的器械 ( 如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、 手术刀、牙周刮治器、洁牙器等 ) 每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、 托盘等每人用后均应消毒。5、牙钻、钻头应采取高效消毒，达到灭菌目的。6、器械尽量采用物理灭菌，如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。7、麻药应注明启用日期与时间,启封后使用101、时间不得超过 24 小时，现用现抽，尽量使用小包装。8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。9、X 线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。10、医疗废物的处理按照我院医院感染管理质量考核评价标准进行处理。11、每天一次紫外线照射消毒，每次不少于30分钟，灯管每周一次75%酒精擦拭，每半年进行强度监测1次，并做好记录。洗衣房的医院感染管理制度1、布局合理, 洁污分开, 通风良好； 分为洗涤区, 压烫、折叠区 ,清洁衣物存放区。物流由污到洁, 顺行通过, 不得逆流。2、指定地点收集污物, 避免在病房清点, 专车、专线运输。运送车辆洁污分开, 每日清洗消毒。3、102、认真执行衣物分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用有效氯含量 500mg/L的含氯消毒剂, 消毒时间不少于30分钟；传染病人污染的衣物，应封闭运输，先消毒后清洗。4、清洁被服专区存放。5、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。6、工作人员做好个人防护， 每日洗澡更衣 , 接触污物后洗手或手消毒。产房消毒隔离制度1、产房严格划分限制区、半限制区、非限制区，标识明确。2、凡进入分娩室的工作人员，必须穿分娩室的专用衣、裤、拖鞋，戴好帽子、口罩，手术中必须严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护，除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。3、分娩室应定期清洁卫生制度，室内每日消103、毒液擦拭操作台面，至少三次，每月定期做空气、物体表面、等环境卫生学监测，监测结果符合要求并做好登记。4、产妇进入分娩室必须更换帽子、鞋，做到橡胶垫、臀垫一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后到供应室灭菌后再用，无菌产包已经打开超过1小时未用者必须重新更换或灭菌。5、产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。6、器械用后应送供应室清洗灭菌。7、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套、脐带结扎线等，禁止断脐器械与其他助产器械混用，新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌，可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌，胎头吸引器及吸引管及手术后的手术器械应及时送供应室清104、洗灭菌。其他物品如体温表、压脉带等均按常规进行浸泡消毒处理。8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，盛放的容器每周更换两次，灭菌两次，无菌包有效期为7天，取无菌物品时必须使用无菌持物钳，持物钳与容器应高压灭菌，干燥保存，四小时更换一次，使用时注明开启时间。9、接生后所产生的医疗废物，必须按照医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。检验科的医院感染管理制度1、工作人员须穿工作服, 戴工作帽, 必要时穿隔离衣、胶鞋 , 戴口罩、手套。2、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带； 微量采血应做105、到一人一针一管一片：对每位病人操作前洗手或手消毒。3、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用, 开启后使用时间不得超过24小时。4、检验人员操作前、后应及时洗手或手消毒。5、保持室内卫生清洁，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。6、加强医学实验室生物安全的管理，确保职业卫生防护安全。7、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。8、每天一次紫外线照射消毒，每次不少于30分钟，灯管每周一次75%酒精擦拭，每半年进行1次强度监测，并做好记录。9、如手工填写的检验报告单应消毒处理后发送。10、做好环境卫生学监测，每月做一次空气培养、物体表面和工作人员手的监测，结果达不到标准的应重新消毒106、后再作监测。输血科消毒隔离制度1、布局合理，设清洁区（血液储存、发放处）、半清洁区（办公区）和污染区（血液检验和处置室）。2 、严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。3、工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后必须洗手。一旦发生体表污染或刺伤，应立即处理，并及时报告公共卫生科。4、 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。5、 贮血冰箱应专用于贮存全血及成分血，每周一次清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内的空气进行生物学监测，不得检出致病性微生107、物和霉菌。6、储血冰箱应每周清洁消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病菌和霉菌。7、每月必须对输血科工作人员的手、室内空气进行一次微生物学监测，并保存监测报告。8、感染患者自身采集的血液应隔离贮存，并有明显标志。9、工作人员必须作好自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。10、工作人员要严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度做好个人防护。并按要求做好职业暴露后的处置工作。11、每天一次紫外线照射消毒，每次不少于30分钟，灯管每周一次75%酒精擦拭，每半年进行1次强度监测，并做好记录。12、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，按医疗废物处理。