1、医院发展建设项目手术室感染预防管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 手术室感染管理制度1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。 3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使2、用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液，擦手毛巾一用一灭菌。7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。12、手术废弃物品3、应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。1手术室人员的管理 手术人员应相对固定并具有医院感染知识且不断新，严格执行手术室各项规章制度和无菌操作。加强对监控人员的业务培训，使管理者得到正确、规范的培训，以指导、监督、管理他人的工作；增强控感意识，使预防感染成每手术成员的永久目标。定期组织医护人员学习有关医院感染管理制度；选派医护人员外出学习与培训，并将所学新知识传授给全科人员，使医院感染管理工作做得更好。 2控制手术室感染的措施 2.1手术室空气和物面控感措施 空气是一重要的疾病传播媒介，病人的分泌物和排泄物可严4、重污染空气，某些医疗技术的操作也会造成空气的污染，空气中微生物的污染程度与医院内感染有一定关系3。用含有效氯0.5 g/L的消毒剂擦拭无影灯、手术台及室内所有家具，每日用紫外线照射2次，每次1 h，连台手术之间和每晚常规空气消毒照射0.51 h；每周用95%酒精纱布擦拭紫外线灯管一次，每月一次紫外灯辐照强度测定，新灯管的辐照强度值应90 W/cm2，使用中的灯管辐照强度值应70 W/cm2，低于此值者应更换4。每周按每100 m3空间用乳酸12 ml加等量水熏蒸手术室一次。手术间空气和物品表面每月均做一次以上细菌监测，要求：普通手术室空气中细菌总200 cfum3、物表细菌总数5 cfum3。5、 2.2手术物品和消毒剂控制感染措施 手术器械、医疗用品原则上用压力蒸气灭菌。对于不耐温、耐湿的物品首选环氧乙烷。对于显微器械、腹腔镜、膀胱镜、纤维肠镜等手术用品，用2%戊二醛浸泡20 min以上可达到消毒要求，如需灭菌必须浸泡10 h以上，取出后用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用。每次灭菌必须用浓度指示卡检测其最低有效浓度(1.5%)。对手术器械、消毒剂、敷料和其它手术物品抽样作无菌培养，以控制医院感染。所有消毒剂应作使用前、使用中检测。 2.3手术人员手控制感染措施 洗手消毒是控制医院感染重要措施：外科洗手常用的洗手法为碘伏法，整个洗手过程不少于5 min，指甲缝和手表面、肘以及关节以上56、 cm处均应洗到，对碘过敏者，可用肥皂水刷手10 min、酒精浸泡5 min，待酒精自然干后穿无菌手术衣、戴灭菌手套，才能参加手术。普通洗手用肥皂洗手，流水冲洗2 min，搓洗手每个部位约2 min。接触严重污染源时，先用消毒剂泡手3 min以上再用流水冲洗，用一次性无菌纸巾沾干，定期监测，手术人员手指带菌数5 cfucm2。 2.4一次性医疗用品的管理 加强一次性物品使用前使用前核对产品资料，资料不全者均不可使用。资料齐全者还要随机抽样作无菌培养，指标符合要求才能使用。一次性无菌医疗用品应专柜存放，离地面约30 cm，柜内清洁干燥，室内空气含菌量200 cfum3，定期进行空气消毒。一次性物7、品使用后浸泡在有效氯0.5 g/L的消毒剂30 min后，全部进行高温焚烧处理。 2.5手术后污物处理 手术后污物分类处理。非感染手术处理：手术器械消毒，术后开窗通风，用有效氯0.5 g/L的含氯消毒剂擦拭手术单血迹、浸泡污物桶内及吸引瓶内的污物30 min后倾倒，手术布类送洗衣房处理。HBsAg、HIV等阳性手术处理：将手术器械用有效氯0.5 g/L的含氯消毒剂浸泡30 min，清水冲洗煮沸30 min擦干上油备用，布类用红色编织袋装好，注明“阳性”送洗衣房处理，手术单用有效氯0.5 g/L的含氯消毒剂擦拭、刷洗地面、浸泡污物桶和吸引瓶内吸出物及手套30 min后倾倒，手术间按8 mlm3用8、0.2%过氧乙酸喷洒。术后一次性医疗器具处理：污染的医疗器具应放在污染区的固定位置，按医疗废物的相关规定处理。手术室各级人员质量标准（一）质量标准：基础部分（40分）项目工作标准分值扣分标准仪表上班着装整洁，穿戴符合要求，不穿本部工作服、鞋外出2分帽子未将头发全部盖住，口罩未遮住口鼻，内衣领子、袖子外露等，发现一次扣0.5分文明礼仪语言文明，规范接听电话，注意沟通技巧5分语言不规范、与人争执、引起纠纷情节扣0.55分工作纪律按时上下班，不迟到、不早退2分一处不符合要求酌情扣0.20.5分不私自外出和擅自离岗，不在手术间大声喧哗、不讲与工作无关的话或看书籍2分一处不符合要求视情节扣除0.52分值9、班护士严格履行工作职责，及时关闭门窗、断电、不会客、不干私事2分一处不符合要求扣0.52分环境分管区域物品摆放有序，环境整洁，对手术间人员及物品管理到位5分一处不符合要求扣0.20.5分团结协作同事间团结协作，不计较个人私利、不吵架、不相互诋毁、不讲不利于团结的话5分一处不符合要求酌情扣15分工作态度服从工作安排，积极主动配合手术，服务规范，具有奉献精神6分不服从工作安排扣2分，无故不进行术前访视一次扣2分，手术配合不积极主动，酌情扣0.52分执行制度和操作规范严格执行各项技术操作规程3分一处不符合规定扣0.5分严格执行各项规章制度5分违反规章制度，一次扣0.55分表格书写按要求完成各种护理记10、录及各种仪器使用记录3分记录不符合规定一次扣0.10.5分，未记录扣0.53分（二）质量标准：职责部分（60分）1接病人护士工作标准工作标准分值扣分标准每日7时30分，在换车室接手术病人；认真查对病人的姓名、年龄、手术名称、麻醉方法及手术间号等，为病人戴好帽子15分未按时接病人扣0.5分；未给病人戴帽子扣0.5分；查对不认真扣1分仪表端庄、态度和蔼、关心体贴爱护病人，文明礼貌服务7分仪表不整扣0.5分；对病人态度差扣1分；无爱伤观念扣1分将病人安全送到每个手术间，做好病人心理护理，减少恐惧，取舒适卧位，防止坠床15分病人送错手术间扣5分；未做心理护理扣1分；病人坠床或碰伤视情节严肃处理随时巡视11、各手术间病人，及时观察病情变化8分未做到扣13分对小儿、老年病人、神志不清或有心脏病等病情危重的手术病人，护士要旁边守护，及时与麻醉医师和巡回护士联系，不可将病人独自置于手术室15分病人有特殊情况未发现扣2分；没有通知有关人员做好安全保护工作扣5分2洗手护士工作标准工 作 标 准分值扣 分 标 准认真做好病人术前访视，评估病人情况，根据手术需要及医生特殊要求充分做好术准备工作5分未访视病人扣0.5分；特殊用物未准备影响手术扣2分严格遵守无菌技术操作原则，各项无菌技术符合标准5分无菌技术操作一处不符合要求扣0.5分提前1530分钟刷手，整理器械台、检查器械功能。无因器械功能不良而影响手术5分未提12、前上台扣0.5分；器械功能不良未查出，影响手术扣5分与巡回护士、手术第二助手一起清点器械、敷料、纱布纱垫、缝针、线卷等，数目要准确无误5分物品数目清点不准确不得分术中传递器械要主动、敏捷、准确。并监督其他手术人员无菌技术操作的执行5分传递工作不主动扣1分；其他手术人员违反无菌原则未及时纠正，扣2分术中若发现大出血、心脏骤停等意外情况，及时和巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品5分术中发现意外，未及时与巡回护士联系，备好抢救物品，影响急救，不得分；配合不迅速扣2分切下的病理组织标本妥善保管，按标准处理制度执行10分标本处理不符合要求扣5分，标本丢失按医院规定严肃处理关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，与13、巡回护士、手术医生共同细致清点器械、纱布、纱垫等，数目准确无误10分清点数目不符，又不能确定去向，延长手术时间30分钟以内扣5分手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，协助包扎伤口5分伤口周围血迹未擦干净一次扣0.5分，伤口包扎不良一次扣0.5分按规定交接、处理术后器械及物品5分器械刷洗不干净扣0.5分；器械或零件丢失扣0.5分，并按值赔偿3.巡回护士工作标准工作标准分值扣分标准术前访视病人，了解病人的病情、手术名称、手术中所需的特殊用物等，术前准备充分完善5分未看望病人扣1分；常规用物未准备影响手术扣2分手术间内各种药品物品齐全，功能正常，根据当日手术台需要，落实、补充、完善一切物品5分手术14、间内物品不齐全，功能不正常各扣0.5分；影响手术扣2分认真查对病人姓名、性别、年龄、住院号、所实施麻醉、手术部位等，妥善保存病人带来的各种物品5分查对不认真扣15分；病人物品保管不善扣2分做好病人心理护理，全麻及神志不清的病人或儿童，应适当束缚，由专人看护，无发生坠床5分未做心理护理扣2分，病人发生坠床或损伤应严肃处理体位固定良好，病人舒适，无受压损伤。用电灼器时病人保护好，无损伤5分体位摆放不符合要求扣2分，病人术中发生电伤或体位性压伤扣5分病人输液输血操作、查对符合要求，并保持通畅5分操作一处不符合要求扣0.5分，因查对不严出现问题扣5分与洗手护士清点纱布、缝针、器械等，数目准确无误，术中15、所加物品及时登记10分物品数目清点不准确扣101分术中坚守岗位，不可擅自离开手术间，随时供应术中所需一切物品，重大手术充分估计术中可能发生的意外，做好应急准备；监督其他人员无菌技术操作的执行，及时为术者擦汗10分无故离岗扣5分；供应物品不及时根据情节扣25分，其他人员违反规定未发现扣1分，发现未制止扣3分；手术术者汗液滴落手术台上，发现一次扣2分手术完毕整理手术间，物品归位，终末处理彻底5分终末处理不彻底，一处不符合要求扣0.5分各种表格书写完整、准确；中途交接班交接清楚。安全送病人回病房，与病房护士详细交接班5分表格书写不符合要求扣0.5分，交接班交接不清楚扣25分。未送病人者扣2分；与病房16、交接不清者扣2分4.器械护士工作标准工作标准分值扣分标准每晨检查无菌间器械包，保证供应、无过期10分常规器械准备不齐全扣1分；影响手术者扣5分；器械包过期一个扣0.5分按手术通知单准备次日手术器械及相关用物10分特殊手术准备不全一次扣2分，影响手术扣510分用过的器械要及时保养，包装功能良好。精细锐利的器械及贵重的器械应分别仔细处理，妥善存放无损坏10分包内器械功能不良，扣15分；精细器械保存不善扣25分严格执行消毒常规，器械包大小符合标准；器械间器械摆放整齐规范5分未严格执行消毒常规一次扣2分，器械间不整扣0.5分及时检查和准备引流管，石蜡油等物品，保持供应并符合无菌要求10分一处供应不及时17、扣13分，过期一项扣1分严格执行交接班制度，发现丢失及时追查。交接班有记录，及时维修损坏的器械，严格执行借物制度，缺损的器械及时上报护士长10分丢失器械未发现一次扣25分；未按规定借物一次扣2分；缺损器械未上报，影响使用一次扣25分每周征求手术医师意见一次，柜内的器械每月保养一次，保证功能良好5分未按要求征求手术医师意见一次扣2分，未按要求上报扣2分5.敷料护士工作标准工作标准分值扣分标准根据每日手术供应敷料、纱布、纱垫等15分每日物品供应一项不全扣1分；影响手术扣3分提前半小时上班，清点清洁敷料的数目10分未按时上班，扣0.5分；未清点清敷料扣1分每天上午检查一次敷料柜，无过期敷料10分出现18、过期敷料一个扣0.5分；工作不主动一次扣1分手术开始后，负责到各手术间收取包布、盖布等，并按要求折好。每周征求手术医师意见一次10分未按要求征求手术医师意见一次扣2分；敷料未收扣5分每半年清点敷料一次，每月报废敷料一次15分半年未清点扣5分，报废敷料不及时扣2分6.夜班护士工作标准工作标准分值扣分标准夜班护士要负责一切急诊手术，接病人及时，不得延误手术。多个急诊手术同时通知时及时呼叫听班人员必要要时请示护士长10分无故接病人不及时未出现有良后果扣5分；出现不良后果扣10分坚守工作岗位，负责手术的安全管理工作，不得外出会客，大门及时上锁10分安全工作一项未做好扣2分，脱岗一次扣10分，私自会客一19、次扣2分认真检查和交接各种药品、急救器械包、机动柜物品、病员推车、钥匙等5分物品交接不清一项扣0.5分认真检查门窗、水电、氧气，注意安全5分夜间门窗不及时上锁扣2分配合白班未完成的手术，认真交接并签名10分手术物品交接不清扣510分每日上午7时将已安排手术的手术间净化系统打开5分未及时将系统打开扣5分收回无菌间已开包的无菌敷料，备好刷手用物5分开包物品未收回一项扣0.5分督促夜间清洁工，做好室内清洁卫生工作，包括走廊、男女更衣室、值班室、办公室等5分卫生清洁不彻底一处扣0.5分认真做好夜班各种文书记录，月底协助护士长做好空气培养5分记录不合要求扣12分；空气培养未做好酌情扣12分7.值班护士工20、作标准工作标准分值扣分标准提前15分钟上班，与值班护士交接清点急救器械包、机动柜内的物品、抢救车10分物品交接不清一处不符合要求扣.5分每日做好消毒液监测并记录10分未做监测一次扣0.5分每日负责急诊手术的安排工作，并做好抢救手术病人交班报告的书写及手术登记10分负责每日手术的收费、核对工作，做到不漏收、不多收10分漏收费或多收费一次扣10分掌握常规手术的进展情况，遇有手术意外及时通知护士长，并组织人员协助抢救10分遇意外或抢救情况与护士长联系不及时或未及时扣510分督促工人送当日标本，并负责检查标本送检情况10分未检查标本或出现问题未及时处理扣15分；出现标本错误或丢失等情况未发现扣510分21、8.总务护士工作标准工作标准分值扣分标准每周按计划领取一次性耗材等，无菌物品无过期、浪费10分无菌物品出现过期挤压扣15分每日按手术情况准备手术所需一次性耗材，特殊耗材准备齐全10分物品准备不齐扣15分；特殊耗材准备不齐影响使用扣510分每日检查、补充急救物品柜内物品10分不检查、不补充扣15分服务态度好，主动下送，无脱岗5分下送不及时的中15分统计每月特殊耗材的使用量，并将计划上报护士长10分统计数量不准确扣15分，上报计划不及时，影响手术扣15分每日核对使用的耗材，无错收、漏收10分错收、漏收一次未检查出扣15分；计价错误扣15分定期整理一次性物品存放间，各种物品摆放有序5分无菌间不整洁扣22、12分；物品放置混乱扣13分9.消毒员的工作标准工作标准分值扣分标准掌握消毒灭菌的概念、压力蒸汽灭菌器的各种效果监测方法、操作方法及注意事项，并保持高压间卫生清洁10分未按规定做监测一次扣2分；高压间不清洁扣12分持证上岗，严格按照操作规程和使用压力蒸汽灭菌器。坚守工作岗位，不得擅自离岗，避免意外和事故的发生15分不按操作规程进行操作未造成后果扣5分；不坚守岗位一次扣5分每天做好压力灭菌器的日常保养工作，每周彻底清洁压力蒸汽灭菌器10分未做日常保养一次扣1分器械敷料装锅取锅要轻拿轻放，避免损坏15分高压造成器械损坏按值扣515分消毒过程中，要严密观察灭菌器的压力、时间、温度，及时做好记录。严禁23、其他人员触碰操作压力灭菌器10分监测结果未记录一次扣0.5分10.费用录入人员的工作标准工作标准分值扣分标准负责每日手术预约、手术费用的录入等工作。录入时认真核对每一个病人的住院号及所输入费用项目等，确保准确无误15分手术预约、手术费用录入不及时一次扣1分；录入不正确一次扣15分费用录入后必须和值班护士核对准确，不得擅自修改费用或退费，如输血错误需退费必须经护士长同意，并详细记录退费经过15分未核对一次扣1分；擅自修改费用或退费一次扣515分打印次日手术通知单及药品请领单，及时输入手术中急需的药品，并负责领取15分工作不及时或出现错误一次扣15分定期将所有已经录入的手术通知单分类并进行相关费用24、的统计。月底协助护士长做好手术统计报表工作15分工作不及时或出现错误一次扣15分11.卫生工人工作标准（100分）工作标准分值扣分标准职业规范素质（30分）严格遵守手术室服务规范，文明礼貌服务，进出手术室按规定着装10分工作懒散，语言不文明扣2分；着装不符合要求一次扣0.5分严格遵守劳动纪律，按时上下班，做好交接工作，上班坚守岗位，不得擅自离开。上班时间不得干私活、聊天、看报纸12分迟到或早退一次扣0.51分，超过30分钟或擅自离开岗位按旷工半天或一天处理。违反其他一项扣1分服从护士长管理，团结同事，遵章守纪8分不服从管理，同事之间不团结，违章违纪，一次扣2分工作质量（70分）严格遵守消毒隔离25、工作，掌握所用含氯消毒剂消毒液、酶洗液的浓度、使用注意事项、配制方法等，并按规定更换20分不严格遵守消毒隔离制度，本项不得分。未掌握一项扣2分每台手术结束后，及时回收污染敷料及废物，认真刷洗污物桶，吸引器瓶等，及时送回手术间，特殊感染病人使用的物品要按有关规定进行处理15分有及时回收污染敷料及废料扣1分；不认真刷洗污物桶吸引器瓶，扣1分；特殊污染病人使用的物品不按规定处理扣2分及时将烘干的器械送回器械间，送回途中注意稳妥放置，放置碰撞、积压和丢失5分不及时将烘干的器械送回器械间扣1分；送回途中发生碰撞、积压和丢失一次扣1分爱护公物，严禁用车撞击门、墙等5分用车撞击门、墙等一次扣1分，损坏严重都26、加倍扣分并给予经济处罚及时更换消毒液，回收刷手毛刷、刷手纱布，并按要求认真清洗，装入容器内送到高压间10分不及时回收刷手毛刷、刷手纱布，并不按要求认真清洗，一次扣1分做好器械洗涤间清洁工作，清洗槽及时清理，保持清洁，防止下水道阻塞。做好针头、刀片、注射器、纱布、棉球消毒处理及回收工作5分器械洗涤间不清洁一次扣1分；清洗槽未及时清理一次扣1分；未将针头、刀片、注射器、纱布、棉球消毒处理及回收一次扣1分做好夜班值班工作，及时安全接送急诊病人，管理好各个大门，手术期间在护士站负责接听电话及时与手术间护士联系10分未严格遵守安全接送急诊病人制度扣2分；未管理好各个大门一次扣1分；手术期间在护士站负责接27、听电话语言不文明、态度恶劣者一次扣1分12护理员工作标准工作标准分值扣分标准职业规范素质（30分）按时上下班，不迟到、不会客、不擅自离岗7分迟到、早退一次扣0.51分，超过30分钟或擅自离岗按旷工半天或一天处理。会客一次扣1分衣帽整齐、清洁，仪表符合手术室规范8分一次不符合要求扣0.5分服务规范，文明礼貌，态度和蔼，团结同事，工作积极主动，护士反应好10分工作懒散，语言不文明扣2分，与同事吵架一次扣5分，被投诉到医院，本项不得分服从护士长的管理，遵章守纪，爱护公物10分不服从护士长管理，违章违纪，一次扣2分，损坏公物根据情节赔偿工作质量（70分）每日按规定准备接台手术物品10分准备不及时一次扣28、1分，准备错误一次扣15分刷洗器械前后与洗手护士认真交接器械数目并检查有无损坏10分未进行交接和检查，一次扣1分；未交接出现错误扣25分按规定刷洗普通器械、腔镜器械等15分未按规定执行每次每项扣1分；特殊感染器械未按规定处理扣5分严格执行消毒隔离制度，按规定配制、使用、更换各种消毒液、酶洗液、防锈液10分未按规定配制、使用、更换各种消毒液、酶洗液、防锈液一次扣1分，配制错误本项不得分保持刷洗间的清洁，按规定处理刷洗用具5分刷洗间不清洁一处扣1分；刷洗用具处理不符合要求一次扣15分每星期六按规定刷洗手术拖鞋5分拖鞋刷洗不干净一次扣1分每日按工作程序完成各项工作，无漏项10分漏项一次扣1分按时完成周计划3分未完成周计划一次扣2分