1、城市男科医院医疗质量及收费项目管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录（一）医疗质量安全管理制度与规范1、门（急）诊首诊负责制. 12、会诊制度. 2-33、临床病例讨论制度. 44、查房制度. 5-65、医嘱制度. 7-86、查对制度. 9-117、疑难病例讨论制度128、术前讨论制度139、死亡病例讨论制度1410、危重病人抢救制度.15-1611、手术分级管理制度.17-1912、输血复核制度.2013、临床用血审核制度.2114、输血申请制度.2215、输血感染制度.2316、输血感染方案.2417、2、处方制度.25-2818、病历书写制度.29-3219、病历管理制度.33-3420、病历检查制度.3521、病历资料借阅复印管理制度.3622、病历归档制度.3723、合理用药制度.3824、合理收费制度.3925门诊合理检查、合理治疗、合理用药监控措施.4026、医疗安全制度.4127、检验报告审核制度.4228、临床检验质量管理制度.43-4429、检验科安全管理制度4530、压力容器安全管理制度46-4831、危险物品及要害部门安全制度49-5032、保护医务人员职业安全制度51-5233、发生职业暴露后的处理程序53-5534、医疗风险预警制度56-5735、医疗投诉制度、投诉渠道与3、处理程序5836、医疗质量责任追究制度59-6037、医院风险报告制度61-6238、转院、转科、出院制度63-6439、手术患者安全管理制度65-6640、手术室管理制度6741、新技术新业务准入管理制度68-7042、新技术、新业务管理制度71-7443、洗手操作规程7544、穿无菌手术衣操作规程7645、无菌技术操作规程7746、医疗差错及事故登记报告处理制度7847、质量关键过程流程79-8348、医疗风险预警机制与程序84-8649、紧急封存患者病历及反应标本的程序87-8850、医疗质量管理和持续改进实施方案89-9051、药事质量管理与持续改进方案9152、合理使用抗菌药物的管理4、规定92-9453、发药用药差错事故登记报告处理制度9554、发药用药差错事故登记报告处理表96-9755、医疗质量考评实施办法98-10856、加强门诊输液病人管理规定.108-11057、加强围手术期环节质量管理规定.111-11358、医学文书书写时间规范.114-11559、检验科感染管理.11660、病房感染管理.117-11861、手术室感染管理.119-12062、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理121-12263、消毒供应室感染管理.12364、洗衣房感染管理.12465、健康教育制度.12566、医疗设备、仪器、机械维修、保养制度.12667、医疗设备、器械采购制度.15、2768、科医疗质量与安全分析表.12869、医疗质量与服务信息收集、处理制度与程序.12970、维护患者的知情权、选择权、隐私权制度.13071、卫生专业技术人员继续教育制度.131-13272、卫生专业技术人员梯队建设方案.133-13473、医院文化建设制度.135-13674、医患沟通制度.137-14075、卫生部“八不准” 省卫生厅“五不准”141（二）医疗质量应急预案与流程1、防范非医疗因素引起的意外伤害事件应急预案.142-1432、门诊突发意外紧急情况处理预案.144-1453、突发事件医院药事管理应急预案.146-1484、医疗风险差错、事故防范及应急预案.149-15256、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案.153-1546、重大医疗过失行为和医疗事故处理预案与报告制度.155-1567、医院感染突发事件应急预案.157-1588、院内紧急意外事件应急预案.1599、急危重症患者处理应急预案.160-16110、处理医疗纠纷、医疗事故预案.162-16711、突发公共卫生事件应急预案.168-16912、突发人禽流感防治应急预案.170-17214、检验科生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的应急预案.173-17415、检验科生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施.17516、消防预案.176-17717、火灾应急预案.178-17918、应7、急供电预案.180（三）疫情管理1、法定传染病报告与管理实施细则181-1822、疫情报告与管理小组组成及职责1833、疫情报告培训制度1844、疫情报告管理制度1855、网络直报制度186（四）工作流程及服务规范1、导医工作流程及服务规范187-1902、药房服务规范1913、收费室服务规范1924、护理人员服务规范193-1945、治疗室服务规范195-1966、医生助理工作流程及服务规范197-1997、医生服务规范200（一）医疗质量安全管理制度与规范门（急）诊首诊负责制一、门诊医生除主要负责本科疾病的诊断治疗外，对非本科疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，8、应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师可负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。 二、一般急诊病人，首诊医师应先送病人至急诊室，由急诊室护士通知有关科室医师接诊。 三、重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。 四、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并报告上级医师和医务科，以便立即调集各有关科室医师、护士等有关人员。组织抢救治疗。会诊制度一、门诊会诊 门诊病人根据病情，若需要他9、科会诊或转专科门诊者，会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并亲送病人于被邀或被请科室。 二、急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 三、病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。科主任签字后，由住院医师送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，10、共同研究治疗方案。会诊医师应将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。 四、多科会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，报医务科同意，经业务院长同意，邀请有关医师参加。会诊由业务院长主持。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 五、院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请业务院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由主任主持。院长、医务科长参加。科主任报告病情，经治医师作会诊记录。临床病例讨论制度一、临床病例讨论是医务人员研究工作和学习的一种重要方式，目的在于集中智慧，及时明确诊11、断，正确制订治疗方案，总结经验教训，提高医疗质量。二、临床病例讨论包括疑难病例讨论，手术病例讨论和死亡病例讨论。三、临床病例讨论由科主任提出，经医务科报业务院长批准后由医务科负责组织，业务院长主持，相关医务人员参加。四、主管医师在临床病例讨论前应尽快完善病历，包括全面、准确的病史询问、体格检查、化验和其他辅助检查。讨论时，主管医师要作好详细记录，并及时摘录于住院病历之上。五、临床病例讨论所确定的诊断治疗方案，由相关临床科室主任负责组织实施。行政、后勤、医技和护理部门要全力配合，保证诊疗方案的落实。查房制度一、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每两周一次。内容包括：行政管12、理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 二、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 三、科主任查房：每日至少1次，应有主治医师、住院医师和有关人员参加，内容包括：系统了解本科住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住13、院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。四、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。 五、护理查房：每日一次由护士长、病房护理人员参加查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题。 六、每次查房后应及时详细将查房情况，病人的生命体征和主阳性体征及其变化，以及有签别意义的阴性体征14、和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚医嘱要按时执行。 二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。 四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。 五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。 六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班15、医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。 七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。 八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。 九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。 查对制度一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、住院（门诊）号。二、执行医嘱时要进行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号16、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。四、给药前，注意询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意各种液体有无质变，瓶口有无松动、裂缝；多种药物配伍时，要注意配伍禁忌。五、输血前，必须经两人查对血型、姓名、效期，应及时输入；输血时须注意观察有无输血反应，保证安全。分科查对：（）手术室接病员前，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（二）药房配方时，17、查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（三）血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（四）检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目及化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。（五）放射18、科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。（六）供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（七）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、肺功能等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论每月进行一次，由科主任主持，要求全体医务人员必须参加，并认真准备，积极发言。二、凡属临床医师经管病人的病例讨论，事先管床医师必须作19、好资料准备，讨论时汇报病史，作讨论分析发言，及时作好记录，并请科主任进行修改。三、管床医师介绍病情、诊断、治疗等方面的情况提出讨论意见，之后由其他医师作分析发言，仁义结束时由主持人归纳，作肯定性总结及指示，明确诊断，提出治疗方案。四、讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。术前讨论制度一、凡遇病情较重或手术难度较大，应在手术前做术前讨论，由科主任主持，有关医务人员必须参加，必要时医务科派人参加。二、在科主任主持下，管床医师介绍病情、诊断、拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论，之后由其他医师作分析发言，结束时由科主任归纳，作肯定性总结，明确手术方式。三、术前讨论记录内容包括术20、前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。四、讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、汲取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：一、 病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。二、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在小时内完成死亡病例讨论。三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。四、死亡病例讨论程序：讨论前经治医师必须完成死亡记录。讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验21、教训。五、死亡讨论记录：各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。危重病人抢救制度一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。二、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和业务22、院长。三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药23、名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。八、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。手术分级管理制度 为了确保手24、术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医院和医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。 一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。(四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据医师取得25、的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任26、医师三、各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引27、进的新手术，或重大探索性科研项目手术。输血复核制度一、输血前应将交叉配血申请单与贴好标签的试管携至病人床边核对姓名、年龄、床号、住院号。二、将临床输血申请单、血型检查申请单、交叉配血申请单、受血者输血前全套检查申请单及血标本一起送到血库与血库人员核对、双签名。三、交叉配血完成后，由当班护士与血库人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型、配血报告、血液，双签名后领回血液。四、输血时，两名医护人中携带病历到病人床边核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型、配血报告、血液后，方能输血。并向病人或家属交待输血注意事项。五、填写护理记录单（内容包括：输血时间、血型、与谁核对等28、）并签名。六、输血完毕，当班护士再查对无误后，将血袋置入双层黄色污物袋内，并填写护理记录单（内容包括：血输完时间、有无输血反应、病人有无不适等）及输血不良反应回报单签名。七、将贮存血袋的污物袋和输血不良反应回报单一同送到血库（夜班护士次日下班后将血袋送到血库），核对、双签名。八、血袋在血库封存1天后，临床未反馈输血异常情况，送焚化炉清点后焚烧，并双签名。临床用血审核制度一、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。二、临床用血须经临床输血管理委员会审批后，凭临床输血管理委员会盖章的用血申请单取血。急诊用血可先领取血液29、，但必须在用血后一周内向XX血液中心补交用血申请单。输血科要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。 三、临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪费血液，大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在85%以上。四、使用全血、一次用血超过2000毫升需履行审批手续。五、凡输任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签写“输血同意书”，否则由此引起的问题由主管医生负责。输血申请制度一、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。 二、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良30、反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应上报院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 三、术前自身贮血由血库负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。四、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在血库填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。 五、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，血库或有关科室参加制31、定治疗方案并负责实施，由血库和经治医师负责患者治疗过程的监护。 六、对于（）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。 七、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院血库提供适合的血液，换血由经治医师和血库人员共同实施。输血感染制度一、进入血库的血液及试剂，必须要有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。二、必须严格按卫生部门颁布的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。三、保持血库环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。四、储存发放血液应分量在I32、I类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。五、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止感染。每月冰箱类别进行生物学检测，不得检出致病性微生物和霉菌。六、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并应有明显的标志。七、工作人员上岗前，应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后必须洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤应及时处理。八、废弃的一次性使用医疗用品、废血及血液污染的物品，必须分类收集，进行无害化处理。输血感染方案为了有效防止和处理输血感染，临床医生一旦发现受血者可能是输血引起的感染（肝炎、艾滋病等），按如下方案处理：一、追踪33、调查受血者在入院前或输血前是否做过肝功能及病毒血清学检查，有无完整的化验报告单。二、根据受血者流行病学资料、临床表现及实验室检查结果进行全面分析，进一步确定此感染是否真正与输血有关（因为输血不是唯一感染途径）。三、如初步确诊为输血引起的肝炎或艾滋病病毒抗体阳性，则向医务科报告，按中华人民共和国传染病防治法及其实施办法规定处理。虽然病毒性肝炎和艾滋病均属乙类传染病，但艾滋病在许多方面是按甲类传染病管理的。当发现艾滋病病人、HIV感染者和疑似的艾滋病病人时，城镇于六小时内，农村于十二时内，以最快的通讯方式向发现地所属的省、直接市、自治区卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。四、医务科应及时与采34、供血机构的业务科室联系，必要时向卫生行政部门报告，以便查找献血者的检查资料并追踪献血者。五、经卫生行政部门调查，如未发现采供血机构违反国家的有关规定，则由医务科或卫生行政部门向病人家属作必要的解释。属责任事故按医疗事故处理办法的有关规定处理。处方制度（一）处方权限1、经注册的执业医师在执业地点具有处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂科作鉴。2、经注册的执业助理医师所开具的处方须经在本院注册的执业医师签字后方有效。3、未取得执业资格的医师须在带教执业医师指导下开具处方，其处方由在本院有处方权的执业医师审核，并签名后方有效。4、开具毒、麻、限剧药品处方，遵照国家有关管理规定执行。主治医师以上医35、师和从事临床工作5年以上的医师，经院长批准后，可授予麻醉药处方权。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品，用后由其有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、处方必须由医师本人书写，任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己开方取药。5、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。（二）处方书写1、处方由三部分组成：（1）前记：医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，亦可添列专科要求的项目。（2）正文：以R或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法、用量。（3）后36、记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药剂人员签名。2、处方笺按处方类别分为四种颜色，麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色，并在处方笺右上角以文字注明。3、处方原则上用中文书写，必须时可用英文，以蓝色墨水或黑墨水书写。要求字迹清晰、项目完整，不得涂改。如有修改，医师应在修改处签字，以示负责。4、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄，必要时婴幼儿要注明体重。5、西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。内服药品与外用药品亦应分别开具处方。6、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品37、名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写须为国内通用写法。中成药名的书写应与正式批准的名称一致。7、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应使用公制单位，如克、毫克；升、毫升；国际单位、单位等计算。8、药品用量一般按药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再签名。9、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过5种药品。10、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列。药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号；对药物产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。11、为便于药剂人员审核处方，医师开具处方时除特殊情况外必须注明临床诊38、断。12、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。13、处方为当日开具有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期，但有效期不得超过3天。（三）处方限量1、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师须注明理由。2、医用毒性药品总量不得超过2日极量；第一类精神药品每次处方不超过3日常用量，第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射不超过2日常用量，片、酊、糖浆剂不超过3日常用量，连续使用不超过7日，下次再用至少间隔10天。如住院病人确需超过限量使用，应由科主任申请，并经院领导批准。（四）处39、方保管1、每日处方按类别装订，并加封面，集中妥善保管。2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期1年，精神药处方和医用毒性药品处方保存期2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准并登记备案后销毁。病历书写制度一、严格执行卫生部颁布的病历书写基本规范（试行）的各项规定。二、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，严禁涂改。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，并加以纠正。不得采用其他方式掩盖或去除原来的字迹，使得原字迹不能辨认。上级医师修改病历时使用蓝黑墨水，如系错字、错句，用双横线划在错字上；如系添加，在保持原纪录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，40、注明修改时间并签名。医师应签全名。三、病历一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的病名、药名可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。四、门诊病历的书写要求： 1.要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。 3.请他科会诊，应将请会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。 5.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开41、具住院证，并在病历上写明住院的初步诊断。 6.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历及诊断。 7.中医医师按中医病历书写要求书写。五、住院病历的书写要求： 1.新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写并签名。 2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。急诊应即刻检查填写。抢救病人应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并加以注明。出入院不足24小时（含死亡）者，应书写24小时内入出院（入院死亡）记录。 3.病历中必须明确体现三级医42、生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。 4.除日常病程记录可由实习医师或试用期医师书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须拥有执业医师资格，凡未取得执业医师资格的医师书写病历后，须经上级医师做必要的补充修改并审查签字。首次病程记录(入院日志)必须由住院医师书写。上级医师应于病历书写完成后24小时内对病历进行审阅修改并签字。 5.再次入院者应写再次入院病历。 6.病程记录应包括患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、分析讨论意见、会诊意见、所采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。凡施行特殊处理时要记明施行的方法和时间。首次病程记录应43、在8小时内完成。病程记录一般应每天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，对重患者至少2天记录一次病程记录，病危和病情突变患者应随时记录，每天至少一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。患者入院第一周内应有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师查房记录，每周至少有一次上级医师查房记录。 7.对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应填写相应的知情同意书，并有患者或其亲属或法定代理人的签字。 8.院内或全院性会诊及疑难病例的讨论，44、应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字，在病程中应有相应的会诊意见记载。 9.手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。 10.凡移交病员均需由交班医师做出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。 11.凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录。主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 12.化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色笔注明日期和检查项目名称。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。 13.出院总结和死亡记录当日完成。出45、院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间及死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。 14.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 15.病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。病历管理制度为了进一步加强和规范我院病历管理保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的医疗机构病历管理规定的46、要求，制定我院病历管理制度。一、在我院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历或，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在门（急）诊病历上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，交患者保存。二、在我院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在门（急）诊病历及住院病历中。三、在我院就诊建立的门（急）诊病历仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。四、患者住院，由本院医师按照病历书写基本规范要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历，否则按47、医院规定给予严肃处理。五、在患者出院24小时内，科主任审查病历并签名，送交住院结帐处，与结帐处办理病历交接手续，病案次日在结帐处收取病历，审查合格后按序整理，装订成册后计算机输入，按号排列，上架存档。六、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，再医教科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。七、本院医师因科研、教学需要查阅病历，经医教科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。八、按照卫生部医疗机构病历管理规定，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、48、特殊检查（治疗）统一书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。十、按照医疗机构病历管理规定精神，凡在我院调阅核复印病历的单位和个人，将收取一定的工本费。病历检查制度一、病历检查按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。二、病历检查依据病历书写规范的病历质量评定标准中的要求和标准执行。三、医院建立病历质量分级检查制度：1、一级病历检查：各医疗科室主任每月完成病历检查，门诊实行抽查，每月不少于1份；住院病历由科主49、任或分管医疗主任对每份出院病历进行检查。2、二级病历检查：医务科会同院病案管理委员会成员每月实施病历全面质量检查。检查对象为本院各级医师。门、急诊病历实行抽查，每月抽查各科病历各10份。住院病历于每月5日抽查上月住院病历10份，每季度不定期检查现住院病人病历10份，重点检查病历按时完成情况。检查结果登记在院病历检查资料库中。四、病历检查奖惩规定：医务科在病历检查中对查及的乙级、丙级病历按医院病历管理相关处罚规定由医院进行处罚。科室病历检查中查及的乙级、丙级病历由科室自行处罚。病历资料借阅复印管理制度一、本院工作人员因医疗、教学或科研等原因的需要借阅病历资料者必须办理借阅手续，阅后于当日及时送还50、。二、非本院工作人员因医疗、教学、科研或其它原因需查阅病历资料者，需持单位介绍信以及本人有效身份证明，经医务科同意后通知病案统计室办理查阅手续，阅后当即归还。三、病历资料中的关患者个人隐私不得泄露。四、以下人员可以申请病历复印：患者本人、患者代理人、保险机构和司法机关。五、申请复印病历的申请人应提供有效证明材料。患者本人应提供其有效身份证明；其代理人应当提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理人关系的法定证明材料。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明及机构介绍信；申请人为司法机关工作人员的，应当提供司法机关介绍信及承办人的有效身份证明。六、可以为申请人复印的51、病历资料包括：病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。七、复印的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应加盖证明印记后交与申请人。八、按照医疗机构病历管理规定精神，凡在我院调阅核复印病历的单位和个人，将收取一定的工本费。病历归档制度为了加强本院病历归档工作的建设，逐步实现档案工作规范化、标准化和科学化，不断提高档案管理水平，有效地为本校各项工作服务，不断提高档案管理水平，结合本院实际，特制定本制度。一、归档时间：病历在每月底以前归档；B超、放射科文字及图片资料科室保管一52、年以后归档。二、归档要求：凡属归档范围的文件材料，归档时应符合以下要求：1、归档的病历要收集齐全、完整，按照病历的科别、病种分类、归类，使病历能准确地反映本单位的基本面貌，便于保管和利用。2、归档病历封面的各个项目均应填写清楚，案卷标题要能准确地提示卷内文件材料内容，结构完整。3、归档案卷要按照一定的秩序系统排列，编以顺序号，并编制案卷目录。4、声像档案整理，要注明对象、时间、地点、中心内容和责任者。合理用药制度一、明确诊断选药不仅要针对适应症还要排除禁忌症。二、根据药理学特点选药，尽量少用所谓“全面撒网疗法”，即多种药物合用来防漏诊和误诊。三、了解并掌握各种影响药效的因素，用药必须个体化不能53、单纯公式化。四、祛邪扶正，在采用对应治疗的同时，也要采用对症支持治疗，这在细菌感染及肿瘤化疗中尤其不能忽视。五、对病人始终负责，开出处方不仅是治疗的开始，更需要严密观察病情反应，根据情况，及时调整药物剂量或更换治疗药物。六、要认真分析每一病例的成功或失败的关键因素，总结经验教训，不断提高医疗质量，使用药技术更趋合理化。合理收费制度一、严格执行省、市卫生、物价部门的医疗服务收费价格，并实施公示制度，向社会公开收费项目和标准。二、各科室不得自定收费项目、超标准收费、重复收费、分解收费。三、各科室不得设立“小金库”，医务人员不得私自收费，医院不将医务人员的收入与经济效益挂钩。四、严格执行国家有关药品54、高值耗材集中招标采购的价格，合理使用，严格执行国家药品价格规定。五、建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。费用结算方式便捷，及时答复患者的费用查询。门诊合理检查、合理治疗、合理用药监控措施一、合理检查:1、抽查检验报告单，无不合理检查、重复检查和生化检查“套餐”，仪器的检查阳性率为70% 以上。2、病人在医院就诊时，若非病情及治疗需要，原则上不再重复检查；除确需检查外，一般情况下，病人在门诊刚检查过的项目，住院时不再做重复检查。二、合理治疗：1、对各项治疗的合理性每季度进行抽查审核，不能违背科学、违反职业道德、职业纪律，不能搞小病大治、轻症重治坑害患者。2、严格执行各项诊疗55、常规和技术操作规程。对各项诊疗措施特别是新开展的项目要进行安全性评价，加强手术分级管理，确保诊疗安全性、手术安全性、用药安全性和感染控制，预防和减少诊疗过程中的不安全性因素。三、合理用药：1、按照我院合理用药制度、合理使用抗菌药物的管理规定，认真执行抗菌药物等临床药物的应用基本原则和分级使用原则。2、抽查门诊处方：合理用药抽查总合格率95%，使用抗菌药物病历中无指征用药10%。3、对于毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品的使用与安全保管要有登记，使用后要有记录。四、将合理检查、合理治疗、合理用药纳入医院综合目标管理，落实检查制度。医疗安全制度医务人员必须恪守岗位职责，加强责任心。严56、格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。对违反者视其情节及后果给予相应的惩罚。一、坚持三级查访制度，严格查对制度。严格执行手术审批权限，根据各级医师手术范围安排手术。二、严格值班制度、交接班制度，坚守岗位。对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，即时处理。必要时随时请示上级医师或紧急讨论。三、坚持首诊负责制，不准借故推诿和拒绝病人。加强急诊工作和抢救工作，不延误病人诊治。树立良好医德医风，不断改善服务态度。四、科主任对本科医疗安全全面负责。为确保医疗安全，杜绝医疗差错事故及纠纷的发生，医院对科室实行医疗安全奖惩制度。检验报告审核制度一、住院部标本每天早晨由检验科工作人员到病房采取，所收标57、本检验科统一分检后进行检测。工作人员在收取标本时，必须认真核对，不合格标本应退回或与临床科室联系。二、门诊标本由患者本人到检验科专采检，检验科对抽取的标本必须准时发出。三、对分检的标本进行编号，并认真核对患者的姓名、性别、年龄、检验单联号，并通过患者的门诊号/住院号核对患者的检验项目及收费情况，发现不符者及时与临床或门诊联系解决。四、检验标本由专人进行操作，操作过程严格按照卫生部制定的检验操作规程及院检验规章制度等。检验报告由检验者审核后签名。五、检验后的标本由另一名检验人员进行核查，并对结果进行审核，确认准确无误后签名，由检验人员分检后发送。六、各室报告单完成后，需填写准确，清楚并签名盖章后58、，分类发出，实习进修同学在老师指导下工作，报告单需经带教老师审核后同时签发。 临床检验质量管理制度一、科主任参加医院质量管理委员会，科室成立质量管理小组，负责全科质量管理，督促检查。 组 长：待定副组长：待定成 员：待定二、临床检验工作中要检查对照、总结优缺点，找出问题，改进工作。三、对有出现问题的项目，要特别重视，限期攻关达标。四、严格遵守操作规程，加强“三基”训练，对每一张报告单仔细做，认真填写结果，清晰准确、签上全名，登记后发出报告，对不能做的单子，写明原因，原单退回，重新留取标本，作到每张单子有着落。 五、一般当天标本当天完成，不能当天完成的标本要保存妥善，以免变质，血液标本要离心后吸59、出血清贮于冰箱，以免溶血。 六、对反馈回来的信息，要及时复查，寻找原因，吸取教训，对推委责任，造成误诊后果的要追究责任。七、定期检查，结合医院每季度一次质量检查的同时，对工作质量进行检查。特别是对影响质量的各种因素，如人员操作规范化、仪器的完好率、精密度、敏感性、试剂的质量、方法的评价以及系统误差以外的偶然误差因素进行检查，解决存在的问题。八、血库工作人员要严格按照血库工作制度办事，做到“三查六对”、仔细认真，把好血液质量，血型鉴定，交叉配血等质量关，坚决杜绝输血事故的发生。九、提高检验人员的技术，思想素质，是提高检验工作质量的根本保证，为此，有计划的实施各类人员的培养计划，加强技术考核，“三60、基”考核。十、科室主任对检验质量进行定期检查，发现问题，尽快解决。检验科安全管理制度一、医院检验科必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。二、有专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。三、 易燃、易爆药品的贮存，要求有专用的危险品柜，并符合危险品保管要求。四、普通化学试剂柜设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。五、各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。六、使用电炉的实验室，要防止失火事件的发生。七、上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院办公室。压力容器安61、全管理制度 一、医院必须及时安排压力容器的定期检验工作，并将压力容器年度检验计划报当地安全监察机构及检验单位。安全监察机构负责监督检查，检验单位就负责完成检验任务。 二、在用压力空器，按照在用压力容器检验规程、压力容器使用登记管理规则的规定，进行定期检验、评定安全质量和办理注册登记。 三、压力容器的定期检验分为： 1、外部检查：是指在用压力容器运行中的定期在线检查，每年至少一次。外部检查可由检验单位有资格的压力容器检验员进行，也可由经安全监察机构认可的医院使用压力容器专业人员进行。 2、内外部检验：是指在用压力容器停机时的检验。内外部检验应由检验单位有资格的压力容器检验员进行。 3、耐压试验：62、是指压力容器停机检验时，所进行的超过最高工作压力的液压试验或气压试验。以固定式压力容器，每两年三次的内部检验期间内，到少进行一次耐压试验，对移动式压力容器，每6年至少进行一次耐压试验。外部检查和内外部检验内容及安全等级的规定，按在用压力容器检验规程执行。 四、产品操作程序1、 特待灭菌物品正确装入灭菌柜，锁紧柜门至不泄漏。2、观察水源压力表上示值是否满足使用要求（水源：0.150.3Mpa）。开启电源总闸（柜体外设置）。3、调定电接点压力表上的高低点值。（依据用户灭菌要求一经调定，如无改变可长期不动）。4、关闭以下阀门：内层进汽阀；蒸发器排水（垢）阀。5、开启夹层进水阀，外自来水源注入夹层下整63、齐发生器内，直至低水位标线（红色）以上满足一次灭菌用汽的水量偏上为止，但不宜超过高水位线。6、按下电热控制屏分组开关至开，绿灯启亮、电热元件开始加热工作。灭菌物装入柜内，关闭柜门至不泄漏为止。7、当夹层压力表示值升至0.15 Mpa左右时，由缓至大开启内层进汽阀，夹层中蒸汽进入内层，此时，应适量微开内层排汽阀，既排出内层冷凝水汽，又不致使蒸汽大量逸出流失，且才能正确显示内层温度。8、当内层压力表示值升至额定工作压力，温度计上的温度示值已达到灭菌的温度值，当压力和温度都达到灭菌要求时开始灭菌时间计时，直至达到规定灭菌时间。9、关闭分组开关、点热元件停止加热工作。10、关闭内层进汽阀，由缓至全开内64、层排阀，排尽内层蒸汽，直至内层压力表示值下降至0。11、开门取物。若需烘干柜内物品，可虚掩柜门，夹层保压、保温适时。12、夹层压力表示值降至0后，开启蒸发器排水（垢）阀，排尽器内余水后关闭该阀。注：开启水位计上下接座上阀门必须随时开启七、注意事项及说明1、定期（半月左右）拉动安全阀上拉手，喷射几次，以免安全阀长期听停用而粘塞。（请用细栓住安全阀拉手，以免拉动安全阀时烫伤）。2、当柜体内层有压力时，柜门上的安全自动锁装置回制止门松动后退。3、开、关柜门方式 关门：推门至紧贴柜体上密封胶圈面，顺时针适当用力推锁紧手柄，手柄到位（有手感及撞击声，表示门撑杆已插入柜体门框），再顺时针旋紧柜门手柄数圈，65、至柜门紧闭为止，完全退出。危险物品及要害部门安全制度本制度所指危险物品为易燃品、易爆品、毒害品、腐蚀品、氧化剂、有机氧化物和放射性物品等。一、危险物品应严格按照国家的有关规定进行管理。保证在采购、运输、储存、分装、使用和销毁等过程中的安全，严格执行危险品收发退销等规定。 二、贮存危险物品应按性质分类，专库存放，并设置明显的标志，注明品名、特性、防火措施和灭火方法，配备足够的相应消防器材，建立值班看护制度。性质、灭火方法相抵触的物品不得混存。对怕潮、怕晒等物品，不得露天存放，以防受潮或暴晒而发生火灾、爆炸事故。 三、加强对剧毒物品的管理，要指定专人管理，专库保存，必要时应建立双人保管、双人领发登66、记等制度，下发的剧毒物品必须严格审批手续，控制数量，并加强对使用人的安全教育，防止剧毒物品的扩散。领报数量不得超过当天使用的所需限量。 四、使用和保管危险物品的人员，必须进行安全教育，熟悉所接触的危险物品性质，操作规程、储藏保管等规定，并经常检查通风防火、防爆安全设施。 五、液体危险品物料装卸时，要严格执行防静电的有关规定。往贮罐内输送物料前，必须认真检查输料管路，电器是否处于正常状态，并随时检查液位，防止溢料，往铁桶内灌装物料前，要认真检查桶是否完好，灌装时要认真负责，灌装完桶盖应拧紧，防止跑、冒、滴、 漏、洒落地面的物料要及时处理，清理干净，不得留有残液。六、易燃、易爆液化气体（液氨等），67、使用时瓶内物质不得用净，要留有余压，防止物料窜入。七、危险物品包装容器应当牢固、密封，发现破损、残缺、变形和物品变质等情况，应当立即进行安全处理。八、储存易燃、易爆物料的库房的附近，不准进行封焊、维修、动用明火等可能引起火灾的作业。如因特殊需要进行这些作业，必须经批准，采取安全措施，派员进行现场监护，备好足够的灭火器材。作业结束后，应当对现场认真进行检查，切实查明未留火种后，方可离开现场。九、库房根据灭火工作的需要，备有适当种类和数量的消防器材设备，并布置在明显和便于取用的地点。消防器材附近，严禁堆放其他物品。十、受阳光照射容易燃烧、爆炸的化学易燃物品，不得露天存放。十一、在危险品仓库不准堆放68、可燃物品。保护医务人员职业安全制度为保护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露所引起的各种感染，制定本制度。一、职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病人的血液、体液等污染了皮肤或粘膜，或者被含有细菌或病毒污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。二、医院各科室应当按照本指导原则的规定，加强医务人员预防与控制感染的防护工作。三、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准安全制度，对所有病人污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。四、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液69、等的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。五、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。六、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处70、置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。发生职业暴后的处理程序一、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二、医务人员发生职业暴露后，我院会对其暴露的级别和暴露源的病毒、细菌载量水平进行评估和确定。三、职业暴露级别分为三级。一级暴露：1、暴露源为体液、血液或71、者含有体液、血液的医疗器械、物品；2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。二级暴露：1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。三级暴露：1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。四、暴露源的病毒、细菌载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。1、经检验，暴露源感染轻，感染者无临床症状，为轻度类72、型。2、经检验，暴露源感染重，感染者有临床症状，为重度类型。3、不能确定是何种暴露源的，为暴露源不明型。五、医院会对暴露级别和暴露源病毒、细菌载量水平对发生职业暴露的医务人员根据情况完善相关检查和实施预防性用药。六、预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为运用常规抗病毒或抗菌治疗药物及剂量。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时根据需要增加抗病毒或抗菌药物的种类。1、预防性用药根据情况应当在发生职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。2、发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一73、级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。3、发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒、细菌载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。4、不能确定是何种暴露源时，可以使用基本用药程序。七、医务人员发生职业暴露后，医院给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：观察和记录感染的早期症状等，各种检测的结果，服用药物的治疗情况。 医疗风险预警制度医院在门诊、住院、诊断、治疗等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在，医务人员、患者、管理人员、患者家属，涉及医疗行为人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了增加医院的风险74、预警机制，增强反应和处理能力，加强医院自身保护意识，特制定本制度。一、 科室在监测不同人群的医疗安全过程中，要对医疗风险程度进行评估，发现异常情况应及时干预，并查清原因。如果可控，就要马上控制或上报医院职能部门，由职能部门制定具体的控制措施。（例如：具体设施和开展的项目条件达不到，立即改造，技术人员操作不规范，立即由上级医师指导医务人员）。二、 科室在监测不同人群的医疗安全过程中，如果发现原因不可控，一定要权衡利弊，如果危害程度较低，风险可以承受，可以考虑采用该技术，反之则可停止这项技术项目或选择替代方法。但难以避免的风险，一定要向患者交代清楚。三、医院在管理工作流程中，应明确科室及人员责任，75、避免管理上的空白和重叠，造成医疗服务的缺陷，严格执行医院各种医疗管理制度。四、 院在管理过程中，应加强法律意识教育，树立自我保护意识，并落实在医疗活动的各个细节中，把患者的生命安全放在首位。五、 医院建立医患沟通制度，每位医生要加强医患沟通，让六、 病人及家属了解病情及治疗方法、愈后可能出现的情况。七、 增强服务意识，提高医疗质量，医务人员要以病人为中心，想为病人所想，急为病人所急，以减少不良医疗行为带来的医疗风险。医疗投诉制度与程序一、向社会公布投诉处理承诺制度、投诉电话、地点、电子信箱、通讯地址，查询投诉处理进展及结果等相关事项。二、实行投诉接待值班制。由医务科负责受理投诉，做好投诉的受理76、登记，认真记录投诉人的姓名、联系电话、地址和投诉请求、事实和理由。由院长阅批重要投诉信件，分管领导应对分管工作的投诉信件作出批示，研究处理投诉工作中的突出问题。三、受理投诉后，认真做好投诉分办、转办、督办、反馈、回复。各有关科室按照各自职责分工负责处理本科室职责范围内的投诉事项，对情况复杂、涉及多个科室的投诉事项，由医务科协调有关科室研究提出处理意见。各科室之间要做好内部沟通和协调工作。 四、投诉受理后，尽量当场协调处理；不能当场协调处理的，应当在15个工作日内办结，处理结果应由单位分管领导审核同意后，告知投诉人。对应当依法通过医疗事故鉴定、诉讼等法定途径解决的投诉，要做好解释疏导工作。因特殊77、原因不能按期办结的，在征得院长同意后，可适当延长办理期限，但延长期限不得超过30日，并告知投诉人延期理由。投诉渠道与处理程序投诉人 院医务科 当场处理或请示院长 科室分办或科室协调解决 回复投诉人医疗质量责任追究制度为了提高我院医疗质量，增强医务人员责任心，本着教育为主，惩罚为辅的原则，防微杜渐，做好防范工作，把医疗质量和安全责任落实到个人，严防医疗事故的发生，减少医患纠纷。提高医疗服务的安全性和有效性，一旦发生医疗差错事故要查明原因、责任人、后果，视其情节处理，具体如下：一、 医疗差错医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正，未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷78、，根据所造成的后果不同，将医疗差错分一般医疗差错和严重医疗差错。1、一般差错：指未给病人造成后果的差错，给予直接责任人经济处罚10-30元。2、严重差错：指医疗过失已给病人造成了一定的不良后果的差错，是给病人造成的后果严重度，给予直接责任人经济处罚50-100元，并全院通报批评。二、 医疗事故：经鉴定，认定构成医疗事故的，根据等级轻重和给医院造成巨大损失和恶劣社会影响的，除了对直接责任人给予相应处罚外，还应追究当事人、相关科室负责人责任。触犯刑法的，由司法机关依法追究其刑事责任。1、一级医疗事故：系指造成患者死亡，重度伤残的责任事故。直接责任人处罚70%的赔偿额，并予以解聘。2、二级医疗事故：79、系指造成患者中度伤残，器官组织损伤，导致严重功能障碍，直接责任人处罚60%的赔偿额，并予以解聘。3、三级医疗事故：系指造成患者轻度伤残，器官组织损伤，导致严重功能障碍，直接责任人处罚50%的赔偿额，降职或试用，必要时解聘。4、四级医疗事故：系指未造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故，直接责任人处罚30%的赔偿额，降职或试用。5、由于技术过失而造成一、二、三级医疗事故，当事人赔偿医疗费的50%，其他事宜按医疗卫生法执行。医院风险报告制度 为使医院及时掌握临床各科室在医疗活动中的异常情况，以便通过快捷有效的事中化解或事后补救措施来控制事态，特在医院内部建立风险报告制度。具体如下： 一、医院各科80、室和职能部门在医疗经营活动中凡发生如下情况，均纳入报告范围：1、断电、火灾、被盗或被抢劫等意外原因被迫停止医疗活动造成损失的情况。2、电脑系统故障，造成停机1小时以上的情况。电脑软件故障造成报单、清算等出现错误的情况。3、医务人员及工作人员因疏忽或违反业务技术操作规程造成差错、事故，或因技术原因造成医疗事故，引起纠纷的情况。4、工作人员涉嫌违法行为，造成医院或患者直接经济损失的情况5、内部监控系统脱节，患者与医务人员纠纷发生的情况。6、违规行为，受到上级监管机构的行政通报或经济处罚的情况。 二、风险报告时间、内容与程序1、情况紧急、严重的，医院各科室应立即把问题发生的原因、既成事实上报院办或医81、务科。情况无特殊、不严重的，医院各科室在问题发生的当天将具体情况上报院办或医务科。2、医院各科室提交的报告应详细、准确地说明事情发生的时间、地点、原因以及所采取的应急措施，同时对可预见的经济损失作出估计。3、院办或医务科应将整个事情发生的原因、造成的损失以及解决结果以书面形式报公司董事长。三、医院内部风险报告内容要严格保密，任何人不得随意对外泄露，如有泄露，对医院产生不良后果，应追究泄密者责任。 四、对出现以上所列示的各种情况有意隐瞒或拖延上报的，一经发现，将按医院有关制度对负责人进行处罚。转院、出院制度一、因限于医院技术水平、设备条件或患特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，经科内讨论，82、由科主任提出，报请医务科或主管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应有副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务科或主管院长批准。但急性传染病、麻风病、精神病、截瘫患者，不得转外省、市治疗。三、如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院。较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。四、患者或其家属要求转院时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持83、转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。五、出院由经治医师提出，科主任、主治医师或主任（副）主任医师同意后，于出院前1d下达医嘱，于出院当日上午10：00前完成出院记录和病房结帐并交住院处。患者出院时，医师应向患者交待出院后注意事项，并征求患者对医院工作的意见。六、出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过4种，由主管医师开临时医嘱，由当班护士至药房取回交给患者，外地患者可适当放宽药量。七、医保患者按医疗保险有关规定执行。手术患者安全管理制度一、 加强手术负责制1、三级以上负责制 科主任应根据本科现已开展的手84、术，制定各级医师的手术权限并报医务科备案。所有医师均须在本人职责权限内开展手术。2、报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向医务科汇报。二、 加强手术操作规范化1、制定常规手术规范 科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。2、围手术期检查 （1）术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。（2）术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时会诊，不得拖延，更不得拒绝。（3）术后监护：危重患85、者术后先送入重症监护病房，经24-48H监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。三、 加强术前讨论1、常规手术专业组讨论 对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。2、新手术方式、疑难患者全科讨论 对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。四、 重大手术审批报告对于重大手术，负责医师须填写手术审批表并报医务科批准后，方可进行手术。86、五、 加强围手术期医患沟通及签同意书1、术前谈话及签字 在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。2、术中谈话 在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属，并记录在病历中。3、术后谈话 手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况；患者出院时须告知出院后的注意事项，必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手续。手术室管理制度一、凡进入手术室人员，必须更衣、换鞋、戴好口罩、帽子。外出时换外出衣和外出鞋。二、除参加87、手术及护理人员外，其他人员一概不准入内，若要参观，须经麻醉科主任或主刀医师批准，方可入内。患有呼吸道及面部、手部感染者不准进入手术室和参加手术。三、手术室内应保持安静，切勿大声喧哗，禁止吸烟。四、室内一切物品用后应自觉物归原位，并轻拿轻放，防噪音。五、非业务性工作禁止在手术期间进行，手术室内不准接待客人。六、工作严肃认真，坚守岗位，不得撤离职守。凡进入手术室的人员必须做好医疗保密工作。七、严格执行消毒隔离制度。手术室内需设有感染手术间、无菌手术间，应分室施行。八、如同一间手术室需做无菌手术和感染手术时，应先做无菌手术后做感染手术。新技术新业务准入管理制度一、 新技术、新业务的概念凡是近年来在国88、内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。二、 新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。1、国家级 具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。2、省级 具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。3、院级 具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。三、 新技术、新业务准入的必备条件1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关89、法律法规和各项规章制度。2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。四、 新技术、新业务的准入程序1、申报 申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护90、理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。2、审核 医务科对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。3、审批 拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。五、 可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。六、 监察措施1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目需经技术委员会审核同91、意，报院领导批准后方可进行。2、医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。4、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。新技术、新业务管理制度新技术、新业务是医学科学发展的产物。为更好地、更安全地应用于临床、制定以下规章制度：一、集体讨论制度1、新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著92、作及文献，并收集、整理、写出书面综述或报告，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。2、全科讨论由科主任主持，参与人员应包括科室大部分正（副）主任以上、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。二、报批程序1、经全科人员讨论同意后，应详细填写新技术、新业务申请书（见下表），并附报告及相关资料送医务科及经管办；医务科对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请院技术委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批。院长审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施。表：开展新93、技术、新业务申请书申请科室项目负责人项目名称项目来源目的意义当前国内外进展情况准备经过和达到的目标科室讨论意见（科主任签字）医务科意见（签字）技术委员会意见（签字）院长审批（签字）三、知情同意程序为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者（家属）知情同意制度。在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在新技术、新业务知情同意书上签字后方可实施。四、疗效的分析评价程序对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。1、认真记录94、病历资料，随访观察疗效。2、定期总结病历，与常规操作进行比较。3、检索文献、查阅资料、与其他医院进行比较。4、写出报告或文章。五、开展新技术、新业务患者安全应急办法拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求。经治医师对95、紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案，上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须监守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。洗手操作规程一、洗手前准备在进入手术室之前脱去手术室外部穿过的外衣，更换清洁的洗手衣、裤，戴好帽子、口罩，口罩遮盖住口鼻至鼻孔，帽子应将头发全部遮住，修剪指甲、取下装饰物，检查双手表皮有无创伤及裂口。二、清洁手臂及刷手法（1）清洁：用肥皂洗净手，臂及肘部的污垢（2）消毒：用诗乐氏消毒液按顺序刷手3分钟，刷手顺序是：双手交替、循序渐进、从指尖开始，沿甲缘、指间、手掌、腕部、前臂、肘部刷手至肘上3寸。（3）刷手后将刷手液用流动水彻底冲洗。（4）用无菌小毛巾将双手擦干，勿超越96、刷手范围区域。（5）适量诗乐氏消毒液涂抹手部和前臂搓擦至干。穿无菌手术衣操作规程一、手臂灭菌后，取一件无菌手术衣在无菌区域范围内较宽敞的地方，双手持手术衣的衣领。沿衣领打开手术衣，轻轻举至与肩同齐水平，内面朝向自己。二、向上轻抛顺序将双手同时分别伸进左、右袖筒中。三、巡回护士将衣领系带从后面协助轻拽，松紧适中系好。四、穿上手术衣后，双手交叉将手术衣腰带递于巡回护士系好。 无菌技术操作规程一、环境清洁, 进行无菌技术操作前半小时，须停止各处卫生清洁处理，减少不必要的人员走动，以降低室内空气中的尘埃。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。 二、进行无菌操作前，衣帽穿戴要整洁，帽子要把全部头发遮盖，口罩97、必须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。 三、物品管理， 无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外注明物品名称，有效期一周为宜，并按有效期先后顺序排放。无菌物品和非无菌物品应分别放置。四、无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。五、取无菌物 操作者身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（镊），不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内。六、无菌操作前，如疑有污染或以被污染的物品，不得使用，应重新进行灭菌处理。七、一物一人，一套无菌物品，只供一个病人使用，以防交叉感染。医疗差错及事故登记报告处理制度一、98、发生医疗差错、事故时，应立即向医务科口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务科。二、医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。三、问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务科可派人协助解决。四、如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。五、如需提交医院讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由医院进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。六、相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务科备案。七、各科室都应建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。质量关99、键过程流程一、 危重患者质量关键过程流程1、危重患者入院时，门、急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备，并安排导医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。3、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。4、护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。5、入院时护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体等情况。6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道。护士应及时有效清除患者分泌物，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标100、。7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。8、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。详细准确记录出入量。9、护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，严防差错发生。10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或病区主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制度。13、医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床101、头两种形式，不得仅做口头交班。二、 围手术期质量关键过程流程 1、严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术患者术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。2、护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备，包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。3、主管护士接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习、术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。4、术前按医嘱给药，准确记录护理病历。5、术晨嘱患者排空膀胱、取下义齿、发卡、首饰等。与接患者的手术室护士交接班。6、手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医师正确安排卧位，清点手术用物并102、签字，完成手术配合工作。7、术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医师了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。8、护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。9、根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。10、护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。三、 药物不良及输血反应质量控制流程（一） 患者发生急性变态反应，如过敏性休克时1、立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头）。按流程对输液进行封存。2、通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救物品。3、遵医嘱执行各项治疗，观察变化并及时处理。4、必要时给予吸氧、吸痰、人工103、呼吸、气管插管或切开。5、遵医嘱及时正确给药，备好晶体液、升压药等以便补充血容量。6、维持体温，注意保暖观察，并监测患者生命体征并记录。7、留置导尿患者，记录尿量，了解肾功能。8、做好口腔、皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。9、安慰患者，做好心理护理。（二） 患者使用药物，出现寒战、高热时1、立即停药，同时由护士通知医师。输液者要及时按医嘱更换药液，并按流程进行药液封存。 2、遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救物品。 3、监测患者生命体征，注意保暖。4、当患者出现抽搐、惊厥时，迅速解开患者衣扣、裤带，应用开口器及压舌板，防止舌咬伤。5、减少患者的各种刺激，护理动作轻柔，保持病104、室安静，避免强光。6、注意患者的末梢循环，高热、四肢厥冷、发绀提示病情加重。7、加强对患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，及时更换被服。8、给予患者心理支持及护理。（三） 患者使用药物后即刻出现荨麻疹者1、立即停药，同时通知医师，输液者按医嘱更换液体。2、遵医嘱给予抗过敏药。3、皮肤瘙痒者可给予氧化锌洗剂涂抹。4、给予患者心理支持和护理，缓解患者紧张情绪。（四）、感染性疾病患者就诊流程来院患者及陪同人员 预检分诊处测体温非发热、非感染性疾病患者 发热患者、感染性疾病患者 （给呼吸道感染患者发放口罩、检查X线）普通门诊就诊 感染疾病科门诊医师进行排查排除传染病患者 医学留观患者 确诊或疑似传染病105、的患者留在医院指定地点 定点医院排除传染病的患者 疑似或确诊传染病的患者医疗风险预警机制与程序为进一步加强我院医务人员工作责任心，树立“以病人为中心，以人为本”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，增强医疗安全防范意识，确保医疗安全，适应卫生部医院管理年活动和四川省医院复查及管理评价标准中的要求，防范医疗风险和医疗事故不良事件，特制订我院风医疗险预警机制、程序及管理制度。一、医疗风险是指在医疗服务过程中，发生因医疗失误或过失导致的病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的不确定性，以及可能发生的一切不良事件的风险。医疗风险由106、于医疗工作的复杂性、人的个体差异大、服务对象的特殊性，以及药物学和人体生命科学的未知性，使得医疗风险除了具备风险的一般特征（风险是客观存在的，不以主管意识为转移，具有客观性、永恒性、危害性和不定性）的特征这外，还具有：风险水平高，不确定性、十分复杂、存在于医疗活动的各个环节中、危害性严重等特点。二、医疗风险的预警机制与程序1、在临床应用的各类医疗技术操作项目均存在不同程度的医疗风险，因此，在给患者进行必须的有创的医疗技术项目操作前，医生应将医疗风险的程度及后果如实告知患者或其法定代理人，在征得患者本人或其法定代理人的同意后方能实施；在实施过程中，医生发现有产生严重医疗风险的征兆时，应立即停止操107、作，避免医疗损害的发生，同时立即向科主任报告，在科主任的同意下将发生的实情告知患者本人或其亲属，以便取得停止操作的理解；如果在操作过程中发生了较为严重的损害，应立即口头上报主管的院领导，再由当事人在八小时以内如实写出事件经过交科主任，由科主任签字后报主管的院领导，共同制定补救措施并组织实施，相应科室要积极配合，将医疗损害程度降到最低；事后由事发科室负责人写出书面整改措施，报医务科备案，并在限期内整改到位。2、重点防范临床医务人员就差错发生的环节、人群、意识、时段等四方面的危险因素，加强对高危人群、高危环节、高危时段、高危意识预防，对高危人群重点教育、高危环节严格控制、高危时段不忘警示，对主观意108、识过强、安全意识淡薄、法制观念不强的高危意识予以矫治。3、用各种规范醒目的标识起到提醒和警示的作用，增强医师的风险意识，加强防范，降低意外事件发生率；严格规定口头医嘱的使用范围，规范医护偶合性行为，减少医疗纠纷。三、存在医疗风险的重点科室、重点项目、重点人员：1、重点科室：临床科室、手术室等；2、重点项目：各级各类手术、导尿、腰穿、腹穿、胸穿等各种侵入性医疗治疗、各类药械的体内植入术后、危重病人抢救、新业务新技术的开展等；3、重点人员：进行重点项目操作的医务人员均为重点人员。四、重点科室、项目、人员的预警管理制度：1、各重点科室要严格招待医疗核心管理制度，科室主任应注重医务人员“三严”作风的培109、养，加强对重点项目的技术管理。严禁没有进行专门培训或技术能力达不到要求的人员独立操作重点项目，一旦发生差错、事故将追究科主任责任并免职。2、重点人员在工作时应排除一切干扰，精心操作，保证患者安全。在有干扰的情况下（如身体不适、情绪波动、睡眠不足、注意力不能集中等），应主动向科主任提出，换他人操作。自己不提出的发生问题责任自负。3、科主任有权对本科室的重点人员进行培养和教育，个别工作不仔细、玩忽职守、有其他不适于进行重点项目操作的医师，科主任应书面报告院方人事部门。4、重点项目的设施、设备、技术能力发生了重大改变时，科主任应立即向主管领导汇报，并发布重点项目的预警信号，限制使用或停止使用，同时备110、案。5、重点人员有权越级向医院职能部门报告重点项目设施、设备的安全隐患并主动停止操作，职能部门接到报告后，应立即调查核实，并将情况向主管领导通报，采取积极的应对措施，避免医疗损害的发生。紧急封存患者病历及反应标本的程序一、 关于封存患者病历前的准备程序1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3、备齐所有有关患者的病历资料。4、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。二、 关于封存患者病历的程序根据医疗事故处理条例规定，封存患者病历应遵循以下程序：1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提111、出封存病历申请。2、科室向医务科（晚间及节假日与院总值班）报告。3、医务科（晚间及节假日与院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。4、主观病历为：死亡病历讨论记录，疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5、封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。三、 关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序根据医疗事故处理条例第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下： 1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后112、果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。同时由护士长报告护理部。3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。4、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。5、封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。6、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。7、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。8、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。113、9、疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务科汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量是医院的生命，是医院管理的核心内容，是医院生存与发展的根本，为此，特制定本方案： 一、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写与管理制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。二、加强对医疗114、质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。主要是严格执行：危重患者质量关键过程流程、围手术期质量关键过程流程、药物不良及输血反应质量控制流程、有创诊疗操作质量关键过程流程、感染性疾病患者就诊流程。三、每半年全院开展一次质量和安全教育，牢固树立全员质量和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“三基三严”人人达标。四、严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，严格执行大中型手术术前讨论制度和会诊制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。五、建立医疗风险预警机制，增强反应和处置能力。六、建立医疗投诉渠道与处理程序，及时妥善处理医疗纠纷，协调医患115、关系。七、医院每季、科室每月召开质量、安全工作会或组织学习医疗质量与安全的有关规定，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。八、加强急诊及观察病例的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。九、定期检查临床各科室及病房急救设施，医护人员能熟练正确使用急救药品和急救器材。十、医疗质量管理实行责任追究制，对医疗质量管理中出现的问题，严格按员工手册规定给予处理。药事质量管理与持续改进方案一、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。二、药房要方便病人取药，要为病人提供安全、及时、人性化的服务。三、药品供应满足临床需要。如不能满足116、，根据医院情况与临床需要立即报采供部购买。四、药剂科要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学指导工作。落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。严防假冒伪劣药品进药房，严防过期失效药品给病人，严防发药差错事故，所有药品必须保证质量。五、药剂科主任负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。六、要开展临床药学学习、培训。负责临床药物筛选、处方审117、核，参与查房、会诊等。七、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。八、定期让患者与医师、护理人员对药剂科的服务质量进行满意度调查。合理使用抗菌物的管理规定为有效控制感染，防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。选用抗菌药物必须掌握适应症并遵循安全、有效、经济的原则，为此，我院特制定合理使用抗菌药物的管理规定，具体如下：一、抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染（如病毒性疾病）原则上不用抗菌药物。二、凡细菌感染的病例，应尽可能在使用抗菌药物前多次按操作规程采集标本（血、痰、尿、脓、咽试子等）进行细118、菌培养和体外药敏实验，以获得用药的科学依据。在未获结果前或病情不允许做细菌学检查的情况下，可根据临床表现与诊断判断可能的致病菌，并根据临床经验选用相应的抗菌药物治疗。一旦获得细菌学结果，应结合临床选用敏感性抗菌药物或对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。三、对轻型的社区获得性感染或初治患者选用一般抗菌药物；对医院感染或严重感染、难治性感染，应结合临床，选用抗菌活性强及安全性好的抗菌药物。四、发热原因不明，且无其它可疑感染指征者，不宜使用抗菌药物。病情严重且细菌感染可能性大者，可针对性地选用抗菌药物，但要避免盲目使用广谱抗菌药物，在此期间要密切注意病情变化，一旦明确为非细菌性感染应立即停用抗菌药物119、。 五、联合使用抗菌药物应有更严格的指征。一般适用于一种抗菌药物不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、难治性感染、二重感染以及需长期用药而细菌又容易产生耐药的病例，以两联为宜。联合使用抗菌药物应能达到协同或相加的疗效、减少毒性、防止或延缓耐药菌株产生的目的。严格禁止无依据地随意联合用药。六、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物的耐药菌株产生。不允许擅自将全身用制剂在局部使用。七、感染症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药天即可停用抗菌药物，但特殊感染（败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎及结核病等）按特定120、疗程执行。八、明确诊断的急性感染在使用抗菌药物72小时后，临床效果不明显或病情加重者，应从多方面分析原因，确属抗菌药物使用问题的，应调整剂量、给药途径或改换其它敏感性药物。 九、严格控制抗菌药物的预防使用： （1）禁止无针对性应用广谱抗菌药物作为预防感染的手段。 （2）无感染根据的昏迷、脑血管意外、心血管疾病、非感染性休克、恶性肿瘤、免疫抑制治疗（放疗、化疗）、糖尿病以及接受导管术病例，不应预防性使用抗菌药物。 （3）各类清洁手术及各类心脏手术，病人可于术前1小时使用抗菌药物，有内植物的手术可按专业规定标准实施。术中、术后抗菌药物使用视病情而定。 （4）选择性胃肠道手术，可于手术前23天给予口121、服抗菌药物作肠道准备。十、选择合适的抗菌药物主要取决感染的致病菌种类和感染的部位。力求选用对致病菌作用强，在感染部位浓度高的品种。此外还需综合考虑患者的疾病情况、药物的有效性、地区细菌耐药情况、给药途径等因素。十一、有多种药物可供选择时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。发药用药差错事故登记报告处理制度一、药房、病房建立发用药差错、事故登记报告处理本。二、发生发药用药差错事故后，要本着患者安全第一的原则。迅速采取补救措施，避免或减轻患者身体损害或将损害降到最低的程度。三、当事人立即向科室负责人汇报，科室负责人要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并按规定填写发用药差错登记表，在12小时内122、向医务科报告。四、发生严重差错或事故的各种记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。五、差错、事故发生后、科室要组织人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据差错的情节及对患者的影响、确定差错、事故性质，提出处理意见。六、发生差错、事故的科室及人员有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。七、药房病房应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，不断改进管理工作制度。发药用药差错事故登记报告处理表发生时间：上报时间：发药人姓名：职 称：工作年限：发现人：患者姓名：医生诊断：差错性质：差123、错简单经过、原因分析：处理意见：发药用药差错扣分表ABCD差错类型给药途径药物分类汇报时间给药时间错误： 1分给药途径错误： 1分遗漏给药，每一个剂量：1分给药日期错误： 1分输液速度错误1小时记 1分剂量错误：1个剂量 1-2分药物错误： 3分未遵医嘱给药： 4分注：由于错误给药导致患者出现过敏等症状，在加4-8分静脉 4分肌肉/皮下3分口服 2分其他 1分根据药物的级别不同而评分见表224小时内0分1天- 1天半1分1天- 2天 2分超过2天4分表2：药物分类表1分2分3分4分5分抑酸剂止泻剂导泻剂非静脉药物避孕药化痰药退热剂维生素类中药类止吐剂抗抑郁药抗组胺药抗炎药雌激素孕酮肌松剂镇静剂124、催眠药麻醉剂复杂的静脉药抗生素抗惊厥药抗精神病药巴比妥类药利尿剂麻醉拮抗剂口服降糖药类固醇类药50%葡萄糖抗痨药抗排异药抗血栓药扩张支气管心血管药抗心律失常药抗高血压药血管收缩药血管舒张药麻醉止痛药电解质肝素血液/血液成分成分化疗药抗肿瘤药高营养药胰腺岛素儿科用药给药差错评价量表的使用说明1、 每一项错误情形只打分一次，如果多于1种药物被用错了，那么每一种药物分别打分。2、 报告时限：以上报的时间为准。上报越早越好，分数也越低，并能及早采取有效措施，达到改变或避免恶性影响的目的。3、 发生差错后上报程序、 员工 科室负责人 医务科 院领导4、 记分方法：A、B、C、D四项总和为该差错分数。医疗125、质量考评实施办法为贯彻卫生部“以病人为中心，以质量为主题”的医院管理年活动精神，按照全面质量管理和目标管理的要求，落实医院、科室、员工三级医疗质量责任制，医院决定从2005年第四季度起实行医疗质量考评制度，特制定以下实施办法：一、 组织领导：医疗质量考评是医疗质量控制的重要方法。根据能级管理和全员参与的原则，院级考评由院长、业务院长负责，院医疗质量管理委员会及其办公室具体组织实施，所有职能科室负责人，包括院总值班组成人员均负有检查及督促责任。临床、医技科室主任负责本科室医疗质量考评工作，科室医疗质量管理小组具体组织实施，本科室所有医务人员均负有检查及督促责任。二、 考评内容：1、科室医疗质量考126、评内容包括基础质量、环节质量和终末质量三个方面，以科室管理为基础，重点在环节质量。为有利量化评价，医院按科室性质分别制定具体评查标准，定期按标准考评。2、员工医疗质量考评内容包括服务态度、医学文书书写、依法执业、医疗质量、业务学习、职工团结等。为有利量化评价，医院按专业性质分别制定具体评查标准，定期按标准考评。三、 考评办法：1、科室医疗质量每季度评价一次，由院医疗质量管理委员会及其办公室负责组织。考评采用平时检查和集中检查相结合的办法，院级领导、职能科室负责人加强平时监督检查并作好记录，平时监督检查情况列入科室考评依据。在此基础上，每季度末医院组织专家组对照标准集中检查科室本季度医疗质量，平127、时检查和集中检查结果，由院医疗质量管理办公室汇总后，最后提交院医疗质量管理委员会总评。2、员工医疗质量每月评价一次，由科室质量管理小组负责组织。考评办法可参照院对科室考评的办法实行，考评结果由科室质量管理小组总评，报院医疗质量管理办公室备案。四、 评价与奖惩：1、科室医疗质量考评结果以百分制计算，分成优良、中等、较差三级（其中：91分以上为质量优良，81分90分为质量中等、80分以下为质量较差）。质量优良的科室，医院予以表彰，并奖励50-200元，质量较差的科室，医院给予警告，扣减当月奖金50-200元，并帮助制定整改措施，促进医疗质量改进、提高。2、员工医疗质量考评结果以百分制计算，由科室分128、出优良、中等、较差三级，质量优良的员工由科室申报，医院予以表彰，并奖励10-50元；质量较差的员工，每次给予处罚10-50元，科室主任及质量管理小组应督促分析原因，找出问题，帮助整改。附：1、 临床科医疗质量评查标准2、 护理部医疗质量评查标准3、 药剂科医疗质量评查标准4、 检验科医疗质量评查标准5、 临床医师医疗质量评查标准6、 临床护士医疗质量评查标准7、 药学人员医疗质量评查标准8、 检验人员医疗质量评查标准临床科室医疗质量评查标准项目评查内容分值评分方法基础质量20分科室管理规范，各项工作有计划、有实施方案、有总结、相关资料齐全4查科室管理四大卷（综合卷、质量管理卷、技术水平卷、三基129、三严卷）。缺一卷或无记录扣1分，记录不规范不完整，扣0.5分业务管理规范、落实，相关记录完善4查业务管理四大本（医疗缺陷记录本、急诊抢救记录本、会诊转诊记录本、业务学习记录本）。缺一本或无记录扣1分，记录不规范、不完整，扣0.5分按医院制度和标准每月开展本科室人员质量考评，有结果，有奖惩意见8查考评记录。缺一次扣4分，无结果，无奖惩意见一次扣2分认真执行医德规范，服务态度好，无病员投诉4查意见薄（箱）及病员投诉记录。受表扬一次奖励1分，获锦旗一面，奖2分，病员投诉一次，扣2分环节质量50分认真执行医疗卫生法律法规规章和医院规章制度。10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次扣0.5分门诊医疗文130、书书写规范，符合要求。10平时检查和集中检查相结合，分别抽查门诊登记、门诊病历、处方、检查申请单，发现一次不合格扣0.2分住院医疗文书书写规范，符合要求。10平时检查和集中检查相结合，发现一份不合格扣1分医疗文书书写及时，符合要求10平时检查和集中检查相结合，查在架病历。记录不及时，发现一项次扣0.2分无中、重度医疗缺陷发生10查院科缺陷登记本，发生中度缺陷一次扣5分，发生重度缺陷一次扣10分终末质量30分出入院诊断符合率85%，手术前后诊断符合率90%10根据季统计表，每减少1%，扣1分；每增加1%，奖1分治愈好转率90%6根据季统计表，每减少1%，扣0.6分；每增加1%，奖0.6分危重病人131、抢救成功率85%4根据季统计表，每减少1%，扣0.4分；每增加1%，奖0.4分医院感染率7%，无菌手术切口感染率1%4根据季统计表，每增加1%，扣0.4分；每减少1%，奖0.4分病员满意度90%6院组织调查所有出院病人，每减少1%，扣0.6分；每增加1%，奖0.6分合计100护理部质量评查标准项目评查内容分值评分方法基础质量20分科室管理规范，各项工作有计划、有实施方案、有总结、相关资料齐全4查科室管理四大卷（综合卷、质量管理卷、医院感染卷、三基三严卷）。缺一卷或无记录扣1分，记录不规范不完整，扣0.5分业务管理规范、落实，相关记录完善4查业务管理八大本（护士长手册、医疗缺陷记录本、急诊抢救记132、录本、查对记录本、褥疮记录本、业务查房记录本、业务学习记录本、工休会议记录本）。缺一本或无记录扣0.5分，记录不规范、不完整，扣0.25分按医院制度和标准每月开展本科室人员质量考评，有结果，有奖惩意见8查考评记录。缺一次扣4分，无结果，无奖惩意见一次扣2分认真执行医德规范，服务态度好，无病员投诉4查意见薄（箱）及病员投诉记录。受表扬一次奖励1分，获锦旗一面，奖2分，病员投诉一次，扣2分环节质量50分认真执行医疗卫生法律法规规章和医院规章制度。10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次扣0.5分各护理单元管理规范，设施及药品齐全完好。8平时检查和集中检查相结合，查现场，发现一处不规范扣0.4分门133、诊治疗有治疗单、登记完善，对输液病人有护理观察记录6平时检查和集中检查相结合，查资料，无登记记录或不规范，一次扣0.3分住院医疗文书书写规范，符合要求8平时检查和集中检查相结合，发现一份不合格扣1分护理文书书写及时，各项护理措施记录及时，符合要求8平时检查和集中检查相结合，查在架病历。记录不及时，发现一项次扣0.2分无中、重度医疗缺陷发生10查院科缺陷登记本，发生中度缺陷一次扣5分，发生重度缺陷一次扣10分终末质量30分基础护理合格率100%6 现场查看，每下降1%，扣0.6分一级护理合格率100%6现场查看，每下降1%，扣0.6分院感监测合格率100%6平时检查和集中检查相结合，查监测记录，134、一次不合格扣2分院感及医疗废物处理登记本书写合格率100%6查登记记录本，发现一处不合格，扣1分病员满意度90%6院组织调查所有出院病人，每减少1%，扣0.3分；每增加1%，奖0.3分合计100药剂科质量评查标准项目评查内容分值评分方法基础质量20分科室管理规范，各项工作有计划、有实施方案、有总结、相关资料齐全4查科室管理四大卷（综合卷、质量管理卷、特殊药品管理卷、三基三严卷）。缺一卷或无记录扣1分，记录不规范不完整，扣0.5分业务管理规范、落实，相关记录完善4查业务管理四大本（医疗缺陷记录本、处方检查记录本、临床药学工作记录本、业务学习记录本）。缺一本或无记录扣1分，记录不规范、不完整，扣0135、.5分按医院制度和标准每月开展本科室人员质量考评，有结果，有奖惩意见8查考评记录。缺一次扣4分，无结果，无奖惩意见一次，扣2分认真执行医德规范，服务态度好，无病员投诉4查意见薄（箱）及病员投诉记录。受表扬一次奖励1分，获锦旗一面，奖2分，病员投诉一次，扣2分环节质量50分认真执行医疗卫生法律法规规章和医院规章制度。10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次扣0.5分药品采购、使用保管符合规范、严禁使用无批号、过期、变质、失效药品10平时检查和集中检查相结合，查现场，发现一件次扣2分积极开展临床药学工作6查资料，未开展不得分，开展不好扣3分特殊药品使用登记书写合格4查记录本，发现一次不合格扣1分136、药品供应满足临床需要，能提供24小时药品供应服务10平时检查和集中检查相结合，如不能满足临床需要，发现一件次扣1分无中、重度医疗缺陷发生10查院科缺陷登记本，发生中度缺陷一次扣5分，发生重度缺陷一次扣10分终末质量30分处方书写合格率95%10抽查处方10张以上，每下降1%，扣1分调配处方差错率2/万6据平时登记，增加1件次扣2分药品报损率0.4%4据财务统计，增加0.1%，扣2分临床满意度90%10调查医生、护士，每下降1%，扣1分合计100临床医技科室医疗质量评查标准项目评查内容分值评分方法基础质量20分科室管理规范，各项工作有计划、有实施方案、有总结、相关资料齐全4查科室管理四大卷（综合137、卷、质量管理卷、血库管理卷、三基三严卷）。缺一卷或无记录扣1分，记录不规范不完整，扣0.5分业务管理规范、落实，相关记录完善4查业务管理六大本（医疗缺陷记录本、环境卫生消毒记录本、高危废物处理登记本、检验报告单消毒登记本、临床检验登记本、业务学习记录本）。缺一本或无记录扣1分，记录不规范、不完整，扣0.5分按医院制度和标准每月开展本科室人员质量考评，有结果，有奖惩意见8查考评记录。缺一次扣4分，无结果，无奖惩意见一次，扣2分认真执行医德规范，服务态度好，无病员投诉4查意见薄（箱）及病员投诉记录。受表扬一次奖励1分，获锦旗一面，奖2分，病员投诉一次，扣2分环节质量50分认真执行医疗卫生法律法规规138、章和医院规章制度。10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次扣0.1分临床检验项目满足临床需要，能提供24小时检验服务10平时检查和集中检查相结合，如不能满足临床需要，发现一件次扣0.1分按规定开展室内质控10查资料，未开展不得分，开展不好扣5分医院感染管理规范10平时检查和集中检查相结合，发现一件次不符合规范扣1分无中、重度医疗缺陷发生10查院科缺陷登记本，发生中度缺陷一次扣5分，发生重度缺陷一次扣10分终末质量30分报告单书写合格率100%6抽查10张以上，每下降1%，扣0.6分检验报告准确率100%4查病历、结合平时统计，发现一次不准确，扣1分院感监测合格率100%6根据监测结果，发现一139、次不合格扣1分院感及医疗废物登记合格率100%4查登记记录本，发现一处不合格，扣0.4分临床满意度90%10调查医生、护士，每下降1%，扣1分合计100临床医师医疗质量评查标准项目评查内容分值评分方法服 务态 度20分医患沟通好 10与病人发生吵闹现象一次扣5分病员满意度高10查意见薄或病人表扬一次，奖2分，获锦旗1面奖5分，病人投诉一次扣5分医 疗文 书30分门诊登记书写合格率100%2平时检查和集中检查相结合，发现一处不合格，扣0.2分门诊病历书写合格率100%6平时检查和集中检查相结合，发现一份不合格，扣0.6分住院病人书写甲级率100%10平时检查和集中检查相结合，发现一份乙级病历，扣140、1分，发现一份丙级病历，扣10分处方书写合格率100%6平时检查和集中检查相结合，发现一份不合格，扣0.6分辅检申请书书写合格率100%2平时检查和集中检查相结合，发现一份不合格，扣0.2分交接班记录本书写合格率100%4平时检查和集中检查相结合，发现一次不合格，扣0.4分依 法执 业20分认真遵守医疗卫生法律、法规、规章10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣1分认真执行医院规章制度10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣1分医 疗质 量20分严格执行疾病诊疗规范和各项操作规程10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣1分无医疗缺陷发生10根据院科医疗缺陷记录，轻度缺陷一次扣141、1分，中度缺陷一次扣5分，重度缺陷不得分其他10分三基培训考试考核合格5查考试考核成绩单，一次不合格不得分职工团结好5与员工发生吵闹现象一次，扣0.25分合计100临床护士护理质量评查标准项目评查内容分值评分方法服 务态 度20分护患沟通好10与病人发生吵闹现象一次扣5分病员满意度高10查意见薄或病人表扬一次，奖2分，获锦旗1面奖5分，病人投诉一次扣5分护 理文 书30分护理文件书写合格率100%10平时检查和集中检查相结合，发现一处不合格，扣0.25分交接班记录本书写合格率100%6平时检查和集中检查相结合，发现一处不合格，扣0.3分各种院感记录登记合格率100%8平时检查和集中检查相结合，142、发现一处不合格，扣0.4分各种护理登记书写合格率100%8平时检查和集中检查相结合，发现一处不合格，扣0.4分依 法执 业20分认真遵守医疗卫生法律、法规、规章10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣1分认真执行医院规章制度10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣0.5分护 理质 量20分严格执行护理技术操作规程10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣1分无护理缺陷发生10根据院护理缺陷记录，轻度缺陷一次扣1分，中度缺陷一次扣5分，重度缺陷不得分其他10分三基培训考试考核合格5查考试考核成绩单，一次不合格不得分职工团结好5与员工发生吵闹现象一次，扣0.25分合计100药学人员143、医疗质量评查标准项目评查内容分值评分方法服 务态 度20分医患沟通好10与病人发生吵闹现象一次扣5分病员满意度高10查意见薄或病人表扬一次，奖2分，获锦旗1面奖5分，病人投诉一次扣5分医 疗文 书30分处方书写合格率100%20平时检查和集中检查相结合，发现一份不合格，扣0.5分特殊药品管理登记合格率100%10平时检查和集中检查相结合，发现一处不合格，扣0.5分依 法执 业20分认真遵守医疗卫生法律、法规、规章10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣1分认真执行医院规章制度10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣0.5分医 疗质 量20分严格执行处方调配操作规程10平时检查和集中144、检查相结合，发现违反一次，扣1分无医疗缺陷发生10根据院科医疗缺陷记录，轻度缺陷一次扣1分，中度缺陷一次扣5分，重度缺陷不得分其他10分三基培训考试考核合格5查考试考核成绩单，一次不合格不得分职工团结好5与员工发生吵闹现象一次，扣0.25分合计100检验人员医疗质量评查标准项目评查内容分值评分方法服 务态 度20分医患沟通好10与病人发生吵闹现象一次扣5分病员满意度高10查意见薄或病人表扬一次，奖2分，获锦旗1面奖5分，病人投诉一次扣5分医 疗文 书30分检验报告书写合格率100%20平时检查和集中检查相结合，发现一份不合格，扣0.5分各种院感记录合格率100%10平时检查和集中检查相结合，发145、现一处不合格，扣0.5分依 法执 业20分认真遵守医疗卫生法律、法规、规章10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣1分认真执行医院规章制度10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣0.5分医 疗质 量20分严格执行检验技术操作规程10平时检查和集中检查相结合，发现违反一次，扣1分无医疗缺陷发生10根据院科医疗缺陷记录，轻度缺陷一次扣1分，中度缺陷一次扣5分，重度缺陷不得分其他10分三基培训考试考核合格5查考试考核成绩单，一次不合格不得分职工团结好5与员工发生吵闹现象一次，扣0.25分合计100加强门诊输液病人管理规范随着我院社会声誉的不断提高，门诊输液病人大幅度增加。为加强医疗质量管146、理，确保医疗安全，特制定门诊输液病人管理的有关规范如下：一、正确掌握门诊输液适应症。门诊医生通过病史询问、体格检查和必要的辅助检查，要准确把握患者的诊断及病情，制定合理有效的治疗措施，包括门诊静脉输液治疗。对危重患者要立即开展抢救，符合住院条件的应尽快收入住院，有手术指征的应及时进行术前准备,避免应滞留门诊而延误诊断治疗的现象发生。二、严格执行治疗程序及输液技术操作规程。治疗室护士必须凭经治医生开具的输液处置单开展治疗，认真执行查对制度，坚持按输液技术操作规程办事。在输液过程中，经治医生和治疗护士要经常巡视、观察、密切掌握患者病情变化及治疗情况。如有异常情况发生或病情加重者，应立即报告上级医师147、或联系科室主任，并及时处置，必要时组织会诊或及时转入病房作进一步诊断与治疗。三、认真做好离院检查和访视工作。门诊输液病人每日输液结束时，经治医生要作一次细致的病情询问和体格检查。如无异常情况方可让其离开。重要病员离院后，经治医生最好有一次电话访视，了解病员病情有无变化，对治疗效果有何评价等。以增强治疗的有效性，提高病员的满意度。四、认真执行和。门诊输液患者均应作好门诊登记，建立门诊病历，输液过程中有病情变化应随时做好记载，至少每天有一次输液结束记录。规范书写处方和输液处置单，应作皮试的药物应在处方和处置单上注明，护理登记要完善，护理观察有记载，按照及时、准确、完整、规范的要求，确保医学文书书写148、质量。 加强围手术期环节质量管理为确保手术质量和安全，根据国家医疗规范和医疗工作制度，现就加强围手术期环节质量管理有关问题制定如下：一、关于术前准备1、术前检查：除直接送入手术室进行抢救的病人外，急诊手术术前至少应做血常规、凝血功能、血型等检查，有心血管病史者，还必须作心电图检查；非急诊手术，术前检查应尽量充分、全面，包括三大常规、凝血功能、血糖、血型、肝功、肾功、电解质、乙肝两对半、B超、X线胸片等，40岁以上患者和有心血管病史者，还要做心电图、血脂。特殊患者必要时可作CT、病理等检查。2、医患沟通：手术是一种高风险的治疗手段，主刀或主管医师手术前必须向病人及其亲属告之手术治疗的目的、可能发149、生的问题，由医患双方共同签署手术同意书。任何手术术前谈话都要注意留有余地、不打包票，讲究沟通的科学性、客观性、艺术性。3、术前小结与讨论：凡手术者，主管医生应做好术前小结，提出手术方案，科主任对术前小结应审阅、修改。新开展手术、大中型手术，或有可能涉及他科的大手术术前均应进行科内或全院性讨论,以进一步明确术前诊断、手术指征、拟行手术、术前准备、术中风险、术后处理等。二、关于术中管理：1、术中请示报告：手术是一项集体劳动，以主刀为核心，所有参加手术人员应密切配合，确保手术成功。术中麻醉师、器械、巡回护士等如发现异常情况，应立即向主刀报告，主刀不能处理的，要立即报告科主任、业务院长。术中开展抢救、150、或改变手术方式等，还要及时与病员亲属沟通，并形成沟通记录。2、术中会诊：手术过程中，如涉及他科情况发生，主刀医生在报告科主任、业务院长的同时，应立即约请有关专科医师会诊，属他科疾病应立转他科。在业务院长主持下，多科配合，保证手术顺利完成。三、关于手术室前后交接1、入手术室交接：接手术通知单后，麻醉医师应及时探视病人，了解病情，并向病人及其亲属告之麻醉有关事宜，医患双方共同签署麻醉同意书。手术前，病房护士和手术室巡视护士应共同护送病人进手术室。2、出手术室交接：病人手术结束、麻醉清醒后，麻醉医师和手术室巡回护士要亲送病人回病房，病房护士应主动迎接。双方妥善安排好病员后，麻醉医师和手术室巡回护士要151、向病房护士交代受术者意识、生命体征、各种引流管、术中特殊用药、受压皮肤是否完好、镇痛泵使用及有关注意事项，病房护士接清病员后，麻醉医师及手术室巡回护士方可离开。四、关于术后处理1、术后观察：不论手术大小，主刀或主管医师术后均实行24小时责任制，病情平稳前，每日查看病人至少4次，要做到任何时候对病人情况都了如指掌。病房护士要严格执行医嘱，密切观察病情变化，如有特殊情况，及时报告主管医师或值班医师。病情危重时应向主刀医生、主任或院领导汇报，同时积极对症处理。2、术后检查：术后病人除必须定时对术前阳性指标项目进行复查，完善术前未尽的常规检查外，还应常规进行切下标本病理检查，对少数拒送病检的患者，应在152、病历上记录并签字按手印。术后若有并发症，随时做好相应检查，并及时处理相关临床问题，保证受术者痊愈出院。规范医学文书书写时间的规定一、门（急）诊登记及病历，应当在患者就诊时即时完成。急诊病历就诊时间应具体到分钟。二、入院记录、再次或多次入院记录，入院后24小时内完成；24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录，出院后或死亡后24小时内完成。三、抢救急、危患者原则上应即时书写病历及抢救记录，但因抢救需要未能及时书写病历及抢救记录的，应当在抢救完成6小时内补记，并加以说明。抢救病历及记录具体到分钟。四、首次病程录，应当在患者入院后8小时内完成。五、日常病程录：病危患者应当根据病情变化随时记录，至少153、每天记录一次，记录时间具体到分钟；病重患者至少两天记录一次；病情稳定者至少三天记录一次；病情稳定的慢性患者，至少五天记录一次。六、上级医师查房记录，应当于患者入院后48小时内完成。七、病例讨论记录，应当于讨论后6小时内完成。八、手术、麻醉、输血、特殊检查和特殊治疗等同意书，应当在相应诊治措施实施前完成。九、术前小结，应当在手术前完成。十、手术记录，应当在术后24小时内完成。十一、麻醉记录，应当在手术结束后即时完成。麻醉过程记录应具体到分钟。十二、手术护理记录。应当在手术结束后即时完成。护理过程记录应具体到分钟。十三、术后首次病程录，应当在手术结束后即时完成。手术过程记录应具体到分钟。十四、申请154、会诊记录，应当在会诊前，由申请医师书写完成；会诊记录，应当由会诊医师于会诊后即时完成。急危病人会诊，申请及会诊记录应具体到分钟。十五、出院或死亡记录，应当在患者出院或死亡后24小时内完成。十六、除抢救危急患者外，医嘱应当在相应医护措施实施前下达，因抢救需要下达口头医嘱，抢救完成后应当即刻补记。下达医嘱应具体到分钟。十七、护理记录，应当在护理措施实施后即时完成。一般护理记录：病情稳定的一级护理患者，每日至少记录一次，病情稳定的二三级护理患者，每周至少记录1至2次，新入、出院、手术患者当天要有记录。危重患者护理记录：日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情有变化随时记录。十八、值班医师155、记录，应当在交班前完成。十九、以上除明确规定书写时间具体到分钟的项目外，其余各项书写时间一律具体到小时。检验科感染管理一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。二、使用合格的一次性检验用品，用有进行无害化处理。三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一袋；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。四、无菌物品如棉球、棉签、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不超过24小时。使用后的废气物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。六、报告单156、应消毒后发放。七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。八、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时应及时处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。九、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。病房感染管理一、遵守医院感染管理的规章制度。二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项检测，按要求报告医院感染发病情况，对检测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时157、通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。六、床单应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单必须经过终末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理。九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十、对传染病患者及其用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、传染病引流液、体液等标本需消毒后排入下158、水道。治疗室、食堂、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十二、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。手术室感染管理一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。二、天花板、墙壁、地面无裂痕，表面光洁，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片，剪刀等器具可采159、用小包装压力蒸汽灭菌。五、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。六、洗手刷应一用一灭菌。七、医务人员应严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。八、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。九、严格限制手术室内人员数量。十、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品先消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。十一、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送病人的平车应专车专用，用后严格消毒。十二、手术废弃物品须置黄色或有明显标志的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。治疗室、处置室、换药室、注160、射室感染管理一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设备。二、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等），一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病161、室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。消毒供应室感染管理一、周围环境无污染源。二、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。三、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需162、要的设备和条件。五、压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。七、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。八、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的清洁程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装，外观内在质量有检测措施。 洗衣房感染管理一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流163、。二、指定地点搜集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mg /L，消毒污染物品有效氯含量500mg /L，煮沸消毒为2030分钟。洗涤剂的洗涤时间为一小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。四、清洁被服专区存放。五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。 健康教育制度一、制定标准教育计划，健康教育知识科学、规范、易懂。二、实施健康教育，采取164、个别指导，集体教育，根据病人的具体情况运用讲解、示范、资料、电视等方式进行。三、对住院病人：在病人入院后，主管床位的护士要热情接待，安置好病人后对病人和家属进行健康教育，其主要内容为：介绍医院规章制度、病室环境及相关疾病知识的宣教，使健康教育实施率达到100%。对门诊病人：给予一般性卫生知识，常见病、多发病的预防，常用药物的用药知识和生活方式方面的指导。三、实施健康教育，改变病人的不良健康行为，通过对病人的问卷调查，评价效果。四、通过对病人的评估，分阶段实施健康教育，有针对性，循序渐进。在患者病情允许的情况下，护理人员组织患者采取座谈会的方式对主题进行讨论并回答患者提出的问题。五、实施健康教育165、时口齿要清楚，病人易于接受。医疗设备、仪器、机械维修、保养制度一、在院办公室领导下，负责本院的医疗设备、仪器、机械维修、保养工作。二、定期深入科室，发现医疗设备、仪器、机械的问题并时维修、保养，保证临床工作正常开展。三、树立为临床一线服务的思想，坚持准确、快速解决问题的原则；按期修不好的要有回音，申明理由。四、对确实不能修的医疗设备、仪器、机械，要写出报告，经院办公主任签字，报院长批准报废。五、对医疗设备、仪器、机械维修、保养工作，要有档案记录。六、学习国内外先进经验，不断学习新设备、仪器、机械的维修、保养技术。医疗设备、器械采购制度一、采购部主管收集设备资料、拟定设备当年采购计划。二、在本院166、院长的领导下，负责医疗设备、器械的采购工作。三、凭采购单购货进货。按入库要求填写入库单并签字，交保管后勤员验收、签字生效。四、负责运输器材件数、毛重、体积、按时办理运输手续及对外联系事宜。五、对临时性急需物品的采购计划，要1天内有回音，抢救器械在1天内将办理结果报告院领导。六、每天接收采购单，在2天内完成采购计划。七、负责组织人员及时准确地接送运输器材，按运单负责办理接运提货手续，保证准确、清楚、无误。八、在采购中注意了解所运器材的特性，验收时注意破损或丢失。九、购买设备、器械要与管库人员共同严格把关，对不合格器材绝对不买。购回器材不合格者及时退交，做到账物相符。十、在外出执行采购任务中，严格167、遵守医院的各项规定，遵纪守法，年终写出采购总结。XXXX男科医院医院 年 月医疗质量与安全分析 项目数据科室门诊人次入院人次出院人次抢救人次成功率入出院诊断符合率手术前后诊断符合率住院病人转院率院内感染率无菌手术切口感染率病床使用率年病床周转次数平均住院日门诊病历书写合格率住院病历书写合格率处方合格率三基考核合格率急救物品完好率本月小结（病例讨论、抢救情况、好人好事、存在问题、改进措施）。医疗质量与服务信息收集、处理制度与程序一、在院长领导下积极主动地做好全院信息管理工作。严格执行岗位职责和请示报告制度。 二、对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度，工作有计划、有落实、有检查。 三168、定期组织、督促、检查微机、图书、统计、病案等部门的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。 四、定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。 五、模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。 六、按照国家有关规定，做好信息的保密工作。维护患者的知情权、选择权、隐私权制度一、维护患者的知情权、选择权、隐私权是医护人员的义务。本着以病人为中心，全心全意为服务的理念，落实在临床诊疗工作过程中。二、充分尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为加强医患、护患、医技人员与患沟通，医护人员以书面或口头的形169、式，详细为患者解释疾病的发生、发展、诊断、治疗过程。严密保护患者的个人隐私，以免对患者造成精神伤害。三、尊重患者的选择权利，杜绝生、冷、硬、顶、推等伤害患者感情的行为,注重为患者提供清洁、舒适、温馨的就医环境。四、维护患者的知情权、选择权、隐私权体现对患者的尊重，增加患者对医护人员的信任度，有利于患者理解疾病发生、发展和转归中的不可预见性和意外性，尊重患者的知情权无形中提高医患之间的融洽程度，降低医疗纠纷的发生。卫生专业技术人员继续教育制度为不断提高我院专业技术人员素质，进行经常性的知识更新、补充、拓展，提高专业技能，增强创新能力，结合我院实际，制定本制度。一、 继续医学教育要坚持理论联系实际170、，按需施教，讲求实效的原则，我院根据学习对象、学习条件、学习内容等具体情况的不同，采用疑难病例、学术讲座、学术会议和有计划、有组织、有考核的自学等多种方式。二、 根据不同内容和条件，采取灵活多样的形式和办法，开展以短期业余学习为主的继续医学教育活动。 如自学是继续医学教育的重要形式之一，应有明确的目标，制定自学计划，经考核认可授予学分。三、 参加市、区医学会举办的继续医学教育学习，选择参加与本人专业和岗位工作相关的继续医学教育活动和继续医学教育考核。四、 参加本院安排每两月一次的“三基三严”学习，每半年一次的考试。五、我院建立继续医学教育档案，对医务人员每年参加的各种继续医学教育活动和获得的学171、分进行登记。六、医务人员每年都参加与本专业相关的继续医学教育活动，学分数不低于25学分。学分的授予和登记应严格执行继续医学教育学分授予的有关规定。七、医务人员接受继续医学教育合格是年度考核、聘任、卫生技术职务晋升和医生、护士执行再注册的必备条件之一。八、对积极开展和踊跃参加继续医学教育活动，并且成绩显著的医务人员给予表彰和奖励。卫生专业技术人员梯队建设方案一、 建设目标： 通过引进和定向培养，提高现有卫生专业技术人员素质，形成老中青、高中初的梯队，促进医院发展。 二、制度： 1、医院人事部每年初根据发展需要，确定各岗位卫生技术人员编制数。2、加大人才招聘力度的同时，从各高校吸纳相关专业的高素质172、应届毕业生，充实到卫生专业人才队伍中，确保需求。3、和其他上级医院建立合作关系，借用技术力量为医院培养所需人才。4、采取多种形式进行医学继续教育；鼓励职工参加在职继续教育；对实施新技术、开展新项目、发表论文的卫生技术人员给予通报表扬和物质奖励。5、老年医师、高职称技术人员搞好对年轻医师、初级职称人员的传、帮、带工作。二、 实施措施：1、以医院美誉度、信誉度，良好地发展条件引进高素质、精技术人才。2、每年有选择性的参加高校双选会，为医院选拔一批高素质、有培养潜力的卫生技术人才，为医院的发展注入新鲜血液。3、加强与上级医院的联系，选定几名初中级职称人员到外院学习进修。4、组织卫生技术人员积极参加X173、X市医学会组织的继续医学教育，医院每年承担一半的学习经费。5、参加上级卫生行政部门组织的各项专题培训。6、医院每年初制定三基培训计划、医疗安全培训教育计划等。7、各科如有开展新业务、新技术，每月底由科室主任上报医务科，根据难易度决定奖励的额度。8、凡卫生技术人员在市级刊物上发表论文，奖励100元/篇，在省级刊物上发表论文，奖励200元/篇，在国家级刊物上发表论文，奖励300元/篇，在国际级刊物上发表的，奖励1000元/篇。9、不定期抽查传、帮带情况。10、为青年医师执业医师考试、职称考试创造良好的条件。医院文化建设制度医院文化建设的内容包括两大体系：一是本质体系，包括发展战略、事业信仰、行业使174、命、医院精神、医院价值观、医院道德、医院作风等；二是载体体系，包括医院形象、医院环境、行为规范、文化活动、文化设施等。为此，特根据我院实际情况制定本制度。一、培育医院精神。塑造和培育医院精神是医院文化建设的核心任务，我院的精神是：“严谨、敬业、勤奋、图强”；办院宗旨是：“扶危济困，服务市民。”把医院精神和宗旨的培育与开展职业道德教育、行风建设等结合起来，通过表扬或感谢信、锦旗登记制度和投诉登记制度，加大奖惩力度，表彰先进，约束不规范行为，在医院里形成自觉恪守职业道德的氛围；运用本院先进典型事迹对员工进行教育熏陶，树立榜样，医院的先进典型人物是医院精神的集中体现者，又是员工身边真实普通的人物，他175、们的一举一动更能感染、启迪和引导员工，在院内营造赶、帮、学的良好风气，促进医院精神的发扬，取得良好的社会效益。二、树立医院形象，促医院发展。每位员工都应做到“医心慈、医表端、医风正、医纪严”的内在形象；“清洁、整齐、安全、舒适”的外在形象和“热情、周到、优质、高效”的服务形象。三、紧跟时代的步伐走在时代的前列，练就扎实、过硬的基本功，常抓“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）教育和考核。四、营造亲和向上的团队精神。经常开展月末舞会、节日联欢会，知识竞赛、球类棋类比赛、文化艺术节等文体演出，通过各种各样的文化建设活动，塑造我院优秀团队，以求得医院176、全面发展。 五、规范员工服务行为。按照我院制定“员工服务行为规范标准”（包括仪容仪表仪态、礼仪礼貌、服务态度、团结配合），人手一份，每月考评一次，逗硬奖惩，以提高医院的服务素质。医患沟通制度加强医患之间的沟通，既能提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间由于信息不对称而产生的矛盾和纠纷，又能增强医务人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，使患者及其近亲属学习到更多的健康卫生知识，破除迷信、增进医患互信、科学的战胜疾病。为此，特制定本制度。 一、医患沟通的内容（一）医疗、护理、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检177、查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、麻醉、输血、特殊检查、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。（二）“医患沟通”的三个层次1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。 二、医患沟通的主要形式和要求1、床旁首次沟通：一般疾病，要求主管178、医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。2、住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。首次沟通记录应在首次病程后记录（记录方式附后），以后每周不得少于一次沟通记录。3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任179、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。4、出院访视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。 三、医患沟通的技巧与方法（一）基本要求：尊重、诚信、同情、耐心1、一个技巧：倾听请多听病人或家属说几句，介绍（解释）请多向病人或家属说几句，2、二个掌握：掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。3、三个留意：留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的180、期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4、四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。（二）沟通方法1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常 规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用181、书面沟通。4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。5、协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。四、“医患沟通制”的制度保障把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务科、护理部、院办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通、听取病人意见的实施情况。并由医务科通报实施效果，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按员工手册相182、关规定给予处理。 附：医患沟通记录内容及格式年 月 日时间 医患沟通记录今日与患者 （或家属）进行了沟通，就XXXXX问题（包括主要诊断、主要治疗、重要检查目的及结果、患者预后、某些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发症、手术风险的防范措施、医药费用以及患者想要了解的其他问题等）作了详细解释、沟通，患者（家属）已充分理解，表示同意。参加人：XXX主治医师，XXX住院医师及XXX护士医师签名：卫生部“八不准”医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立183、小金库；医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用；医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用；医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。省卫生厅“五不准”为进一步规范医务工作人员的行为，促进我省卫生行业作风建设工作深184、入开展，特作如下规定： 不准索要或收受病人及家属的红包； 不准接受各种名义给予的回扣； 不准开单提成，推销药品、医疗用品； 不准推诿病人，无故拒绝诊治； 不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报。（二）医疗质量应急预案与流程防范非医疗因素引起的意外伤害事件应急预案医院同其他机构一样，共同承担着构建社会主义和谐社会的责任和义务，在诊疗活动过程中，可能因价格及其他社会因素，出现非医疗因素引起的意外伤害事件，为保障医院医务人员的人身、财产安全，有效防范、应对意外伤害事件，及时做好应急处理工作，最大限度地降低事件所造成的损失，特制定本预案：一、 提高认识、加强防范全院员工要充分认识防范非185、医疗因素引起的意外伤害事件的重要性，加强领导，做好预防和应急处理工作，一旦发现有意外伤害苗头，要及时报告保安部或办公室，切实保障全院人员的生命、财产安全。二、 应急领导小组的组成与职责：组 长：待定副组长：待定成 员：待定组长、副组长职责：1、定期督查各保安人员在岗情况，安排指导工作。2、组织指挥实施应急处理工作。各成员职责：1、加强院内外巡视工作。特别是加强对重点科室、库房的巡视，发现可疑人员，要盘问检查，保证医院安全。2、负责维护病区及门诊的秩序，及时劝解及配合医务科处理各种纠纷。必要时与公安部门联系，共同解决。3、事件发生后，要听从指挥，真正做到反应敏捷，行动迅速，运转协调，处理有力。凡186、因处理工作不力，造成事件扩大的，医院将追究其责任。三、意外伤害事件应急处理程序：1、保安部如发现非医疗因素引起的意外伤害事件时应及时阻止，保护当事人不受到人身伤害。2、上报医院办公室，办公室及时调查，视情节轻重，协调处理。情节严重者，报公安部门协调解决或依法处置。流 程：当事人 保安部 医院办公室 公安部门门诊突发意外紧急情况处理预案医院门诊病人来就诊时间都比较集中，门诊各科室一般较忙，为了做好门诊病人突发意外的抢救和急救等紧急医疗救治工作，特制定本预案： 一、建立应急医疗专家组和救护队 应急医疗专家组和救护队成员待定。其主要职责是：在突发意外时，立即作出应急救护部署。在门诊病人突发意外时，门187、诊医护人员应立即展开救治并通知专家组协助、指挥救治工作。立即开通“绿色通道”，对医院救护资源进行调整，尽最大可能满足急救的需要。医护人员要完整的书写救治病员的各项医疗记录，超出我院突发意外情况救治能力的，由院急救中心及时将其转往上级医院。 二、现场急救处置 建立完善的工作制度，优化急救工作程序，使相关岗位的工作人员人人都知道做什么、怎样做。按照首诊负责、分类诊治、流程规范、措施适当的原则实施现场紧急医疗救治。 1、参加应急医疗救治的救护队，到达现场后，应主动与现场医护人员配合，对病员进行病情分析、诊断、治疗。2、应按照先救命后治伤、先救急重症后治轻症的原则对病员采取相应的急救措施。需急诊手术的188、立即通知外科、手术室做好术前准备。 3、现场处置措施要突出“急”与“救”。医护人员要将病员病情、急救过程、注意事项等详细记录，待病员生命体征平稳后送入住院部进一步治疗。 三、紧急会诊 在处置大批复合伤伤员和不明原因的中毒等，需要紧急会诊时，其基本程序是先进行院内急会诊，如难以解决的，再请院外专家会诊或转上级医院。 突发事件医院药事管理应急预案为了进一步做好突发事件的抢救和急救等紧急医疗救治工作，特制定本预案。一、在突发事件中医院药事委员会的主要职责包括： （一）制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其他医务人员的预防用药方案；并制定相应的相关用药目录，及抢救用药目录。 （二）审189、核紧急备药品种的剂型、数量等，审核一般性抢救用药目录如：呼吸衰竭用药、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药。 （三）在药物安全监测方面：制定、审核药物安全性监测方案。二、药剂科在突发事件中设立药剂科领导小组，其成员包括：科主任、药剂师、药剂员。 三、药剂科下设专业职能组： （一）人力资源组由科主任负责在突发事件中的人员整合，成员应定期向科主任汇报人员情况。 1、人员整合：包括各组工作人员的调配、新组临时性岗位的人员安排、制定绩效考核方案、排班，一旦遇突发事件，应宣布全科停止休息，全体人员预留24小时联系电话，把每人的职责，制成表格。 2、 稳定员工情绪，对员工进行动员、激励并建立相应的约束机制，对一190、线人员及其他职工进行多种形式的慰问与安抚。 3. 保证与上级领导沟通渠道的通畅,向上级报告药剂科的工作情况，协调各种临时性问题。 （二）药品保障供应组 1、 从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪。根据医院临床需要做基本采购计划，进行应急采购计划的可行性分析，并且形成报告，报告中应该包括临床指定的药物目录中的药品，写明药品的名称、疗程、用量、金额，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性，并进行资金预算。 2、 负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作，其中包括保管、发放工作。（三）药品质量控制组 1、对每次采购的药品质量控制。 2、 对质量有疑问的性质不稳定的药品进行检测。 4、 查验药品质191、检的报告和效期。 （四）药物不良反应（ADR） 药剂科的临床药师及药学信息人员在危机发生的整个过程中，须通过各种渠道收集危机时期可能使用药物的ADR信息提供给科主任、医院行政管理人员、医护人员。 1、目的：提高医务人员对突发事件中ADR的认识。提高医务人员发现ADR，救治ADR的能力。为发现突发事件中ADR的特点及ADR的救治方法提供依据。 2、工作重点：重点注意收集本医院出现的ADR信息，并对其进行分析，找出解救方法。（五）注意合理用药指导药剂科应向临床科室提供相关药品信息，减少不必要、不合理的浪费和使用，避免某些新特药品、疗效或临床经验不足的药品盲目超前消费或不合理消费造成不必要的药品费用192、开支，引发医疗事故或因药品的误导使用给医院带来不必要的损失，控制可能带来的负面影响。 四、信息报告 1、药剂科的临床药师在危机发生的整个过程中，须经常把从各种渠道收集的危机时期所用预防及治疗药物的名称、用法用量、疗程、药物不良反应、特别注意事项的总结归类，向医院行政管理人员、医护人员、公众进行宣传。 2、目的：提高医务人员应对突发事件的能力；提高疾病的治愈率，保证用药的合理性；寻找最佳防治方案，为完善突发公共卫生事件的合理用药提供依据。 3、工作重点：预防及治疗新药的所有信息及新药与相关药物的比较结果；注意收集本医院用药中出现的问题；整合预防及治疗药物的所有信息。 五、信息反馈 1、药剂科的临193、床药师在危机发生的整个过程中，须主动了解临床医护人员的需求，以及信息在收集、加工、传递中的问题，并及时解决给予答复。使我们的信息服务系统不断完善。 2、主要收集临床医护人员提出特别关注的问题。在听取各方面建议的基础上进行整合，制定改进措施。 医疗风险差错、事故防范及应急预案 为了维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等政策法规，特制定医疗风险差错、事故防范及应急预案：一、防范预案：1、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2、各种抢194、救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。4、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。5、加强对重点患者的关注和沟通。6、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。7、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及195、化验，其结果要认真分析，妥善保管。8、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。9、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。10、输血时必须进行HIV、HCV、HBSAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，7d后方可销毁。11、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在196、接到标本后30min内出具结果（个别检查项目除外）。急诊X线、CT检查必须及时完成。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。12、病历书写，严格按照病历书写基本规范进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。13、收治病人：收治患者落实急诊优先、专病专治的原则，禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。14、三级查房及会诊：三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。对于危重患者，必须及时查房和巡视。对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。15、术前讨论197、：住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，术者必须参加。16、患者的知情同意，内容如下：（1）疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。（3）手术中需留置体内的材料。（4）医疗费用中自付费用情况。（5）手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。（6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。（7）术中需切除前未曾向患者交代的器官组织时。198、（8）危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。（9）其他需患者或家属了解的内容。上述3-9条均应有文字记载以及患者或受托人签字。二、应急预案：1、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院领导和医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。2、由医务科组织科室负责人查找原因。3、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。4、科室主任与医务科共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差199、错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。5、医务科结合情况，是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。6、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。7、如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。8、如患者需转院治疗，医院必须竭力协作。9、当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。10、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。重大医疗过失行为和医疗事故防范预案为了消除医疗隐患，预防医疗事故发生，提高医疗质量，保障医疗安全，根据医疗事故处理条例，特制定我院200、医疗事故防范预案，具体如下：一、医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、由医务科负责医疗服务质量监控，具体负责监督本院医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受并及时处理患者对医疗服务的投诉。三、每季度对医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。四、按照上级卫生行政部门规定的要求，认真、及时书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。五、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，防止他人201、窃取或抢夺病历资料。六、患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求复印或复制病历资料时，必须经医务科批准，由我院工作人员提供复印或复制服务，并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记。复印或复制病历资料时应当有患者在场，并签字确认。七、在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之，及时耐心解答患者及家属的问题和疑虑，对危重、复杂、疑难及重点病人必须在病历中详细记载。重大医疗过失行为和医疗事故处理预案与报告制度为了正确处理医疗202、事故，保护患者和医院及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，根据医疗事故处理条例，制定我院医疗事故处理预案如下：一、医务人员在医疗活动中，发生或发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告；医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向医院负责人报告，及时研究处理，并向患者通报、解释。 二、发生医疗事故的，医院应当按照规定向有关卫生行政部门报告。发生下列重大医疗过失行为的，医院应当在12小时内向相关卫生行政部门报告：（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；（二）导致3人以上人身损害后果；（三）国203、务院卫生行政部门和省、市卫生行政部门规定的其他情形；三、发生或发现医疗过失行为，医院及医务人员应当立即采取有效措施，防治损害扩大。四、发生医疗事故争议时，病历等临床资料包括。死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、处方、报告单、治疗单等应当在医患双方在场的情况下封存和启封。五、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。封存的现场实物由院方保管。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，院方应通知提供该血液的采供血机构派员到场，协助核实。六、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后4204、8小时内报上级部门并申请进行尸检；具备尸体冻存条件的可以延长至7日，尸检应当经死者近亲属同意并签字。医院感染突发事件应急预案医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院感染暴发是指某医院某科室的住院患者中，短时间内突然发生许多医院感染病例的现象。医院感染不仅对患者身心健康造成极大伤害，也给国家、医院和个人带来巨大经济损失，并造成恶劣的社会影响。为此特制定本预案：一、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室负责人报告，并于24小时内填表报告医务科；医务科及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效措施控制，205、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。二、医院感染流行暴发的报告与控制：出现医院感染流行时，医务科应于24小时内报告院长，并通报相关科室。三、经调查证实出现医院感染流行时：医院应于24小时内报告当地卫生行政部门，医院必须及时查找原因，并采取以下控制措施：1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。4、医院感染暴发疫点206、处理（1）隔离感染者或保护易感染者：当感染的病原体毒力大，传染性强，应将患者进行隔离和治疗，避免病原体扩散，但大多数情况下医院感染病原体为条件致病菌，因此，保护易感人群非常重要。必要时还要暂停接受新患者。（2）分级护理：将护理感染患者的工作人员与护理非常感染患者的工作人员分开。将感染患者和非感染患者分别安置，避免交叉感染。（3）加强洗手和无菌操作技术：此项工作非常重要，应反复督促医务人员做到这一点。（4）加强诊疗器械消毒灭菌：根据调查结果对存在的薄弱环节进行改进。5、疫点的消毒处理疫点的消毒：包括随时消毒和终末消毒。随时消毒指疫点内有传染源存在时随时进行的消毒，主要是消毒患者分泌物或排泄物、生207、活用具、双手、衣被、病房、生活污水以及做好患者陪伴和护理人员的卫生防护和消毒。终末消毒指医院感染患者隔离、出院、转院或死亡后，对病房和周围环境进行的消毒。四、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。五、写出调查报告，吸取教训、总结经验。院内紧急意外事件应急预案一、 保护现场，及时报告1、院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员。由急诊科负责组织实施抢救。2、遇有突然死亡事故，自杀或他杀时，要在第一时间保护现场，报告保安室、分管院领导。分管院领导根据初步判断报告派208、出所和公安局。3、对因突然发病死亡人员，先确认是否可救，如未死亡，应就地实施抢救；如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡原因。4、对自杀死亡人员，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公安、保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。5、对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员，不许无关人员靠近，待公安人员到达后，汇报情况和提供有关线索。二、 做好善后工作1、当公安、保卫人员查清死者的死亡原因后，应及时做好与社会的沟通工作。2、如死者是来院就医或探视患者者，应尽快与患者家属及单位取得联系，详细说明死亡原因。3、做好周围群众及住院患者的解释工作，打消大家的猜疑与恐惧心理。急危重症患者处理应急预209、案一、 目 的通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高急危重患者的抢救成功率。为此，对危重患者的处理，制定规范的应急措施。二、 要求1、门诊、急诊、病房要很好地配合，充分利用医院资源，必要时向主管部门及院领导汇报；及时会诊或进行各项检查，做到快速有效，协调有序。2、确保各种医疗设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道和流程。3、各项检查及时落实结果，妥善保存，认真分析。4、及时请上级以上查房，并在病历中认真做好记录。病历及时反映病情变化，重要诊治过程；妥善保管病历，包括门急诊病历。5、严格把握手术适应症，注意用药原则、药物禁忌、不良反应，应用贵重或自费药品前，应210、告知家属。6、注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，以利于患者抢救治疗。三、 逐级报告程序1、各科室、各专业组值班医师在接诊危重患者后，要迅速到达患者身边询问病史和查体，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记录。医师迅速开出医嘱交护士执行，病情紧急可先下口头医嘱由护士复述后执行，抢救结束后立即据实补记。在紧急处理后尽快完成入院记录、首次病程记录、抢救记录等资料。并向患者家属详细告知病情、初步诊断、治疗方案和风险难度等，听取患者家属对抢救治疗的意见，取得其合作。2、严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班医师处理有困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现211、场参加抢救。如上级医师处理还有困难，要迅速向科主任报告，科主任要立即调动本科人员，并与相关科室联系参与抢救。紧急情况下可口头或电话请会诊，但应据实补记会诊记录。3、遇2人以上严重外伤、中毒等突发事件时，白班值班医师要立即向科主任报告，夜班要向总值班报告，由科主任或总值班负责协调组织人员参加抢救。科主任或总值班处理有困难时要向医务科请求支持，特别严重事件值班医师可直接向医务科或分管院长报告请求支援。医务科在处理严重医疗事件、突发危急事件时要及时向分管院长汇报。4、在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时，值班医师要迅速报告上级医师和科室主任到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患者及其家属的意见和212、要求。然后组织本科有关人员进行讨论，写出书面意见或向医务科汇报。处理医疗纠纷、医疗事故预案1 总则1.1 制定本预案目的：根据国务院医疗事故处理条例要求，结合我院实际情况，为妥善处理医疗争议和医疗事故，减轻医疗事故对医院的损害，缓解医患矛盾，特制定本预案。 1.2 本预案适用范围：适用于我院全体工作人员，以及病人对我院工作人员的医疗服务行为或与医疗服务行为有关工作的投诉。2 组织领导机构及职责2.1 领导机构：医院设立医疗质量管理委员会，负责统一指挥、组织、协调防范和处理医疗事故的有关工作。2.2 医院行政办公室负责医疗服务投诉和争议的接待，医务部、护理部分别负责医疗、护理争议和事故的调查和处213、理，其他有关职能部门和临床医技科室配合医院行政办公室、医务部和护理部处理医疗争议和医疗事故。2.3 发生医疗争议或医疗事故的科室，应当积极配合有关职能部门处理医疗争议或医疗事故并分析发生医疗争议或医疗事故的原因，采取积极的措施，减少和消除医疗争议或医疗事故的发生。2.4 医院对发生医疗争议或医疗事故的科室和直接责任人员，按医院有关规定处理。3 病人投诉的受理3.1 医院行政办公室负责公布医院的投诉电话，建立投诉登记本。医院行政办公室受理病人的电话及信函投诉，根据投诉内容、范围转交并督促相关职能科室调查处理，如医疗、医技服务质量方面的交医务部处理，护理服务质量方面交护理部处理，医德医风方面的交医214、院性行政办公室处理，物价投诉交财务部等，并协助有关职能科室将处理结果及时反馈给投诉者。3.2 对于群众投诉的一般性问题，接触投诉或抱怨的医院工作人员应该向患者或家属做好解释工作，争取理解。解释后患者或家属未能理解或存在较大争议时，科室应当及时向医院办公室报告，医院办公室根据争议内容转交有关职能部门调查、核实、处理。4 医疗事故、医疗争议的处理4.1 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，或者出现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向本科室负责人报告，本科室负责人应当及时向医务部、护理部报告。医务部、护理部接到报告后，应当立即进行调查、核实，有关科室应当配合医务部、护理部进行调查。医务215、部、护理部调查核实后，应该将有关情况向院长报告，并向患方作好解释工作。4.2 导致患者死亡的医疗事故、可能为二级以上的医疗事故以及导致3人以上人身损害后果的医疗事故，应该向院长报告。院长或者被授权的人应该在12小时内向区卫生局报告。4.3 发生医疗事故或严重医疗争议后，对媒体采访、律师取证或其它组织、人员要求了解情况，由医院安排专人负责接待。院办负责接待媒体采访记者、律师或者其他有关组织和人员，并作好验证、登记工作；院长授权医务部负责对于医疗事故或者医疗争议情况发布信息，其他任何科室、部门和个人未经授权不得擅自发布有关医疗事故、医疗争议的信息。 4.4 发生医疗事故或者严重医疗争议后，有关临床216、医技科室和有关职能部门，该在医务部和护理部的统一安排下，配合做好患者一方的解释和说服工作，缓解医患矛盾。如果发生扰乱医院工作秩序的事件，应该立即报告医院保安部门。对可能引发恶性案件的重大事件，应该报告区卫生局和当地公安机关。遇有可能出现过激行为的争议事件时，医院保安人员应该在争议现场巡视，根据情况发展进行干预，并向公安机关报告。4.5 临床和医技科室发生或者发现医疗过失行为，科室和医务人员在报告的同时，应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。4.6 医院设立医疗损害抢救小组，小组由各临床、医技科室负责人组成。小组分为外科、内科、门诊三组，分别负责医疗事故发生后或其217、他紧急情况下各业务范围内的抢救工作。各抢救组成员的通讯工具保持畅通，接到呼叫后20分钟内到达现场会诊抢救。4.7 患者要求复印或者复制病历的，应由患者本人提出，并出示本人身份证原件，留存身份证复印件；由患者家属提出的，应有患者本人签名的委托书，同时出具与病人的关系证明文件、病人本人及提出复印病历家属的身份证原件并留存身份证复印件；由患者律师提出的，应有病人本人或者其直系亲属的授权委托书、授权亲属与病人的关系证明文件、律师本人、病人及授权亲属的身份证原件并存留复印件、律师资质证书原件并存留复合件及其他相关证明。具备上述条件者，方可复印规定的病历内容。复印内容包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、218、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生部规定的其他病历资料。4.8 患者要求复印病历资料的，由医务部负责办理，医院办公室应当提供复印服务。在架病历的复印应由科室专门医务人员将病历资料送到医务部，复印完成后，再由科室专门医务人员收回病房继续使用。病历的保管、使用、转送和复印过程中，要做好保管工作，杜绝病历的丢失和发生哄抢事件。复印时，应当有患者或者家属在场。复印完毕后，医务部应当在复印的病历资料上签上“与原件相同”的字样，并加盖印章，并由患者本人、或其委托的家属、或其律师在登记本上签名。 4.9 发生医疗争议和医疗事故后，患219、者要求复印或者复制病历的，其死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录不得复印或者复制。而应当在医患双方在场的情况下封存，由医院保管。正在治疗使用的病历，原则上不得封存原件，可以封存复印件。启封时，医患双方应当在场。4.10 患者的不良后果可能是输液、输血、注射、药物等引起的，应当对现场实物进行封存，封存的现场实物由医院保管，封存和启封应该有患者或者家属在场。需要检验的，应当与患者一方共同商定，指定具有检验资格的检验机构进行检验。与患者一方无法达成共识的，应该申请卫生局指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。4220、.11 如果患者死亡，医院应及时将死亡通知书送达其家属，并要求其在存根上签字。医院与患者一方不能确定死因或者对死因有异议的，医院应该告知患者一方在患者死亡后48小时内进行尸检；同时，应该告知患者一方如果拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，应该承担责任。尸检应当经死者近亲属同意并签字。4.12 医学会受理医疗事故技术鉴定的，医务部应该在收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的资料、书面陈述及答辩，包括下列内容：住院患者的病程记录，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影221、像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件； 封存保留的输液，注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物做出的检验报告；与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。4.13 经医疗事故技术鉴定为不是医疗事故，医院没有过失责任的，医务部及有关科室应该做好患者一方的工作。医院对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，可以申请再次鉴定。医院有过失责任，愿意负赔偿责任的，应当尽快与患者一方协商解决。4.14 协商解决赔偿应当考虑医疗事故等级、伤残等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度222、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等等。赔偿范围和数额应当依照国务院医疗事故处理条件的规定来确定，不得扩大赔偿范围和金额。4.15 协商解决医疗事故的赔偿，应当制作协议书。协议书应当记明医患双方的基本情况和医疗事故的原因、医患双方共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由医患双方在协议书上签名。患者一方签字一般由患者本人签字，患者本人不能签字的，由患者的近亲属或委托授权的其他关系人签字。4.16 与患者一方协商解决后，应当自协商解决之日起7日内向卫生局做出书面报告，并附具协议书。4.17 如果协商解决不成，应当与患者一方协商，申请卫生局调解，并提交有关材料。卫生局调解成功223、后，应当按照调解书的要求尽快履行。4.18 患者一方向人民法院提起民事诉讼的，医院应当积极组织力量，准备应诉。并作好以下准备工作：确定诉讼代理人； 书写并提交答辩状；申请医疗事故技术鉴定；收集有关资料和证据； 收集证人证言； 收集有关技术和管理规范； 收集有关医学文献。 4.19 经人民法院调解或者判决解决后，应当在收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日起7日内，向卫生局做出书面报告，并附具调解书或者判决书。4.20 医疗事故处理完毕后，医务部应该把所有资料归档，并对发生医疗事故的科室和有关人员提出处理意见。突发公共卫生事件应急预案 为了有效预防、及时控制和消除造成或者可能造成社会公众健康严224、重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，制定本预案：一、 建立应急医疗求治小组由院长、医务科、护理部、办公室、门诊部组成。负责对工作落实情况进行指导、督促和检查；在突发事件时，立即做出应急救护部署。二、 应急准备 1、突发公共卫生事件按照分类指导、快速反应的要求，制定应急处理方案及突发公共卫生事件信息的收集、分析、报告、通报。2、突发公共卫生事件预防、现场控制，应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度； 3、突发公共卫生事件应急处理专业队伍的建设和培训225、，提高应急处理能力和应急救护士水平。4、当依照法律、行政法规的规定，做好传染病预防和其他公共卫生工作，防范突发事件的发生。三、 完善突发事件监测与预警系统1、我院将定期开展突发公共卫生事件的日常监测，并确保监测与预警系统的正常运行。 2、监测与预警工作应当根据突发事件的类别，科学分析、综合评价监测数据。对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，应当依照报告程序和时限及时报告。3、加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提高医疗卫生机构应对各类突发事件的救治能力。 四、报告有下列情形之一： 1、发生或者可能发生传染病暴发、流行的；2、发生或者发现不明原因的群体性疾226、病的；3、发生传染病菌种、毒种丢失的；4、发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。应在2小时内向省卫生行政主管部门报告。 突发人禽流感防治应急预案为确保在发生人禽流感疫情时，能够及时、迅速、高效、有序地处理疫情，保障人民身体健康，维护社会稳定，根据传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法等有关法律法规，结合我院的实际，以构建预防为主、防治结合的禽流感长效管理与应急处理机制为根本，提高快速反应和应急处理能力，做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，有效地控制疫情蔓延扩散，特制定本应急预案。一、成立医院人禽流感疫情应急处理领导和专家小组负责人：待定227、组长：待定成员：待定二、应急处理领导和专家小组主要职责负责组织全体医护人员学习防治人禽流感知识；负责人禽流感防治和疫情突发后所有应急处理指挥工作；负责人禽流感防治的技术指导和会诊、排查、上报；负责发热病人或疑似病人的院前急救工作；指导做好医院的消毒隔离和个人防护工作。三、人禽流感疫情的监测、报告1、各科室对接诊的急性呼吸道感染病例，特别是住院的呼吸道病例，要开展人禽流感排查工作，做到早发现、早隔离、早治疗。2、一旦发现可疑人禽流感疫情，应根据流行病学调查和日常监测资料，适当扩大监测范围和采集标本的数量。3、所有医务人员，发现人禽流感疑似病例，应立即报告医务科，由医务科组织专家小组进行会诊、排查228、。确诊病例后上报。四、加强医院人禽流感的综合防控措施人禽流感的防控，要坚持统一领导，统一指挥，各科配合，积极救治，降低死亡率，严格控制传染源，切断传播途径，防止疫情扩散，减少发病人数。1、医院专家小组，应有效开展院内诊疗救治，并做好医护人员的防护工作。2、根据患者病情，对疑似病例，送专用病房诊治。3、对疑似病例，每日要向专家组报告患者病情和治疗情况。4、对疑似人禽流感患者要及早隔离、及时报告。对密切接触者进行预防性服药、留检，医学观察10天，必要时予以隔离。五、加强医务人员的培训1、组织对医护人员的专业知识培训，使医护人员掌握最新人禽流感诊断知识和防护标准。2、加强对群众人禽流感预防知识宣传教229、育。3、加强医院人禽流感防治知识宣传教育的管理。将人禽流感防治知识宣传教育作为各科室健康教育的主要内容。六、 保障措施 1、人员保障 除专家组成员外，内外科各增加1名医生、2名护士，作为扑灭人禽流感疫情处理的应急预备队，随时参加疫情的预防控制工作。 2、技术保障 加强专业技术人员的业务培训，完善人禽流感的监测、诊断等手段。必要时请区疾控中心专家指导。3、物资保障 根据临床需求，建立紧急防疫物资储备库，储备应急器械、消毒药品、诊断试剂、器械、防护用品等。检验科生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的应急预案为了保证我院检验科符合生物安全标准要求，预防我院检验科安全管理、危险品、危险设施等意外事230、故发生时能紧急应对，特制定应急小组及应急预案。一、 应急小组成员：组长：待定小组成员：待定二、刺伤、切割伤或擦伤受伤人员立即清洗双手和受伤部位，使用适当的皮肤消毒剂，必要时进行医学处理。并记录受伤原因和相关的微生物，保留完整适当的医疗记录。三、潜在感染性物质的食入立即将受害人进行医学处理。要报告食入材料的鉴定和事故发生的细节，并保留完整适当的医疗记录。四、潜在危害性气溶胶的释放（在生物安全柜以外）所有人员必须立即撤离相关区域，任何暴露人员接受医学咨询。立即通知检验科负责人和应急小组。为了使气溶胶排出和使较大的粒子沉降，在24小时内严禁人员入内。张贴“禁止进入”的标志。24小时后，在应急小组长的231、指导下清除污染。工作人员穿戴防护服和呼吸保护装备。五、容器破碎及感染性物质的溢出立即用布或纸巾覆盖受感染性物质污染或受感染性物质溢洒的破碎物品。在上面倒上消毒剂，并使其作用适当时间。然后将布、纸巾以及破碎物品清理掉；玻璃碎片应用镊子清理。最后再用消毒剂擦拭污染区域。用于清理的布、纸巾和抹布等放入盛放污染性废弃物的容器内。所有操作过程必须戴手套。如果实验表格或其他打印或手写材料被污染，将这些信息复制，并将原件置于盛放污染性废弃物的容器内。如果机器正在运行时发生破裂或怀疑发生破裂，立即关闭机器电源，让机器密闭（例如30min） 使气溶胶沉积。如果机器停止后发现破裂，立即将盖子盖上，并密闭（例如30232、min）。发生这两种情况时都应通知应急小组。所有操作都应戴结实的厚橡胶手套， 必要时可在外面戴适当的一次性手套。当清理玻璃碎片时应当使用镊子，或用镊子夹着棉花来进行。检验科生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施为了保证我院检验科符合生物安全标准要求，减少我院检验科安全管理、危险品、危险设施等意外事故的发生，特制定以下预防措施。一、严格执行检验科污染防治管理和环境污染管理，加强对检验科废水、废气和危险废物污染防治、危险品、危险设施的管理。二. 定期对相关程序文件进行修改和提交检验科风险评估报告三. 督导检验科工作人员做好生物安全、检验科风险防护和环境污染控制。四、 定期召开会议，讨论233、生物安全、检验科风险和检验科环境污染相关问题。在传染病或流行病期间，及时向工作人员提供防护措施和特殊要求。五、 对日常工作中的安全隐患和环境污染隐患，及时提出整改，并监督纠正。六、 对全科工作人员进行生物安全、检验科风险防护和检验科环境污染防治的相关知识培训。七、备配应急装备：急救箱、防护服、手套和头套、全面罩式防毒面具。房间消毒设备，如喷雾器和甲醛熏蒸器。消防预案医院属公共场所，建筑密集，人员集中，且弱势群体（病人）居多，一旦发生火灾，将造成重大损失和人员伤亡。因此，医院认真加强消防安全管理，杜绝或减少火灾的发生。医院从以下几个方面管理。一、加强领导，强化责任，逐步完善单位消防安全制度和职责234、。根据消防法、机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求，认真组织本院员工进行系统学习，增强消防工作者的责任感和危机意识，同时根据消防法有关条款和本单位实际情况，逐步制定和完善适合医院消防工作需要的消防管理制度，以使本单位消防工作目标明确，有的放矢。二、坚持做好每日防火检查，“谁检查、谁负责”，切实整改火灾隐患。每日防火检查是确保医院消防安全的重要手段，每天坚持到门诊、住院病区、员工宿舍区进行消防安全检查，“眼到、手到、心到”，对各科室消防设施、灭火器材的完整及性能进行逐个查看、测试，对安全出口、疏散通道进行疏通，对杂物间进行清理，对全院火、电源和危险源管理情况进行审查，并对发现的火灾隐235、患进行认真记录。能现场整改的，当场检修或更新；不能现场整改的，限期尽快整改，以尽可能地将火灾隐患消灭在萌芽状态。在防火检查中，应始终贯穿一条原则，即“谁检查，谁负责”，对检查人员的责任进行界定，奖罚分明，将其工作成绩与奖金、工资挂钩，对其行为进行约束，这样才能使防火检查善始善终，真正起到作用，而不致流于形式，于事无补。 三、随时进行疏导，确保消防车通道畅通火情就是命令，时间就是生命。当火灾发生后，消防车早到现场1分钟，或许就会挽回数万元损失、挽救生命。医院按规定都设有专用的消防车通道，消防车通道应每天24h开通、24h保证畅通无阻。在院内某处发生火灾后，消防车通道值班人员应立即对通道上的行人进236、行疏散、分流，为消防车腾出道路。作为医院消防管理人员，不能因追求经济效益而容许在消防车通道两旁摆摊设点或堆放杂物，而应随时予以制止。四、进行灭火预案演练和消防演习，提高院内消防队伍实战能力。扑救火灾是一种联合作战，需要各部门、多人员的共同配合与衔接。配合的好坏，将直接关系到受损的程度。这就要求医院要经常组织消防队伍进行灭火、应急疏散预案演练和消防演习，在实践中总结经验教训，根据本单位实际情况和演练情况不断修正和完善灭火预案，提高灭火实战技能。同时经常组织消防骨干参加大型综合性消防演习，增强对火灾危害性的认识，学习先进的灭火经验与技巧，以提高本单位消防队伍的综合素质。五、作好防火宣传，加强消防知237、识的普及与培训，扩大防火群体。医院消防工作的好坏，很大程度上取决于防火宣传和消防知识的普及培训。接受消防知识教育的人群越多，发生火灾的几率或火灾受损的程度就会越小、越低。这就要求医院应定期对专兼职消防员、重点工作人员、临床各科医护人员、新分配职工、保洁员工等各类人群进行消防知识培训，不定期抽查、考核；并经常邀请消防干警到医院开办消防知识讲座，同时在病友中广泛开展消防知识宣传教育，以扩大防火的社会覆盖面，增强防火力量，充实消防队伍，尽可能地减少火灾的发生或在火灾发生后将损失降到最低限度。火灾应急预案一、医院保安室负责监督全院安全工作；依法实行单位法人代表负责制和科室消防安全责任目标。二、发生火灾238、（1）发生火灾后，应大声喊：“起火了！起火了!”并按下火灾报警器开关或摇动手动警报器，并拨打“119”报警。（2）现场工作人员立即展开扑救工作，防止火势蔓延，并立即通知医院保安室。（3）保安室接到报警后立即到现场组织扑救。（4）报警时一定要讲清发生火灾的部位、着火的材料，大概面积并留下报警人的电话。（5）拨打“119”报警后 ，报警人到院外马路上等候消防车的到来并做好向导工作。（6）保安室安排人员按疏散图指示及时疏散留在现场的人员。（7）保安室安排人员管理现场，预防趁乱偷盗行为的发生。（8）发生火灾后立即切断电源，以防止扑救过程中造成触电。（9）在火灾现场如有易爆物质，首先转移该物质以防止爆炸239、的发生。（10）如精密仪器起火应使用CO2灭火器进行扑救。（11）在扑救燃烧产生有毒物质的火灾时，扑救人员应该佩戴防毒面具后方可进行扑救。（12）在扑救火灾的过程中，始终坚持救人第一的原则，严禁因拯救物资而置生命于不顾。（13）对伤者实施急救措施。（14）保安室值班人员坚守岗位，认真负责做好下情上达工作，对事件发展情况、所采取的措施、存在的问题要认真作好记录，直至事件完全解决。（15）保安室及时对事故原因进行调查、评价，并将事件发生、处理的全过程和预防的方案及时向院领导和上级主管部门汇报。应急供电预案医院停电将会影响各种手术、各种影像检查、各种治疗设备的治疗及各种仪器的正常运行，为了预防突然停240、电对医院造成的不良后果，特制定本预案。 一、停电时全院走廊所有应急照明系统及安全出口指示灯立即全部启动。二、使用呼吸机的患者，当突然停电时，应立即将呼吸机脱开，使用平时备用的简易呼吸器维持呼吸。 三、使用心电监护的患者，停电后由护士进行人工监护。四、立即使用发电机发电供应手术室、急诊科、血液透析室。五、保卫科人员分成几个小组，分别赶赴医院门诊部、住院部，确保病人和家属的人身及财产安全，控制现场局面。六、电工立即查询停电原因，对照明系统进行检修、改造与必要的更换。 （三）疫情管理法定传染病报告与管理实施细则根据省疾控中心四川省医疗机构法定传染病报告与管理工作考核方案和金牛区疾控中心关于开展我区医241、疗机构法定传染病报告与管理工作考核的通知的精神，结合我院实际情况，特制定以下实施细则：一、建立疫情领导班子，由主管业务院长、办公室主任、医务科主任、护理部主任、疫情管理人员组成传染病报告及管理小组，负责对传染病报告及管理工作进行监督检查，疫情管理人员具体承办疫情报告和有关管理工作。疫情报告及管理小组每季度召开一次会议，作好会议记录。二、建立健全疫情报告培训制度，医务人员每年至少学习传染病法一次（含疫情报告及管理规定、传染病诊断标准和传染病防治相关知识等），新职工岗前培训也必须含有疫情报告的内容。培训学习时要有记录，学习结束必须进行考试。三、健全完善有关传染病登记本，门诊医生有门诊日志、传染病登242、记本和报告卡；病房有住院病人登记本和传染病登记本；检验科、放射科有传染病检验检查登记本。医务人员应按要求填写各项记录。四、严格执行传染病报告制度，门诊医师、住院医师发现传染病例，应立即填写传染病报告卡直送疫情管理人员，确保报告率、及时率符合要求。五、疫情管理人员（如遇节假日，则由行政总值班负责）每日负责疫情报告卡的收集、登记、审核、录入等工作，必须保证填卡完整率、准确率、录入正确率达到100%。疫情管理人员或行政总值班人员收取报告卡后，必须及时、准确上报国家预防疾控监测中心网和XX市预防疾控监测中心网。六、加强检查、考核，疫情管理人员要定期（每日、每月、每季）到临床科室、放射科及检验科检查核对243、有关记录。未上报的，要及时补报。疫情报告及管理情况列入科室、个人质量考评内容。个别情节较重者除通报批评外并扣发奖金50-100元。疫情报告与管理小组组成及职责一、组成：组 长：待定副组长：待定成 员：待定二、职责：1、负责组织医务人员学习传染病法，传染病诊断标准及传染病报告管理相关规定。2、负责制定并落实疫情报告有关管理制度。3、负责检查督促有关科室和疫情管理人员执行疫情报告与管理有关规定。4、负责定期总结疫情报告与管理工作，逗硬奖惩。疫情报告培训制度一、疫情报告与管理小组负责分年度制定疫情报告培训计划。培训计划包括培训对象、培训内容、培训时间、考试考核及奖惩等。二、疫情报告培训对象为全体医务244、人员和职能科室管理人员，重点是临床医师、护士、检验、放射等人员。三、疫情报告内容包括传染病法规、传染病报告管理相关规定、传染病诊断标准和重点传染病防治知识等。四、疫情报告培训时间一般每季度一次。主讲人员要周密准备、认真授讲，逗硬实行培训签到制，缺课者必须补课。阶段任务结束后要组织考试，考试成绩纳入科室、个人质量考评内容。疫情报告管理制度一、健全完善门诊日志、传染病登记本和传染病检验检查登记本，有关医务人员应按要求填写各项记录，确保记录的完整性、准确性。二、门诊医生、住院医生发现传染病例应立即填写报告卡，直送疫情管理人员。疫情管理人员收取报告卡后，必须按规定准确上报国网和市网。三、疫情管理人员每245、日负责疫情报告卡的收集、登记、审核、录入等工作。必须保证报告率、及时率，填卡完整率、准确率、录入正确率达到100%。四、严格执行法定传染病报告时限的规定。甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感以及其他爆发的传染病疫情，接诊医生诊断后应于2小时内报出；其他乙丙类传染病应于诊断后24小时内报出。五、做好疫情报告资料的管理，所有记录有关原始资料均由疫情管理人员负责收集、审核、管理。切实做到书写规范、管理有序。六、加强疫情报告质量控制，疫情报告与管理小组成员要深入课时开展经常性的监督检查，发现问题除及时整改外要作好记录。疫情报告情况纳入科室、个人质量考评内容。网246、络直报制度一、医院网管定期检查计算机和网络，保证计算机和网络的正常工作。二、网报人员必须认真、准确及时的输入相关信息，并作好登记。三、网报人员必须按照中华人民共和国传染病防治法及其实施办法、突发公共卫生事件应急条例、传染病诊断标准(试行)标准上报。四、网报人员要认真查对上报资料，检查是否有漏报、迟报情况，如有必须马上补报，并追究相关人员的责任。五、网报人员必须定时查对医生的门诊、住院登记情况，核对是否有漏 报，如有必须马上补报，并追究相关人员的责任。六、网报人员必须365天值班（节假日由行政总值班兼职）。（四）工作流程及服务规范导医工作流程及服务规范第一步、当患者进入医院时行为：主动迎上前，年247、老或体弱者应主动搀扶语言：您好、您早、早上好、下午好等，请问您需要什么帮助吗？禁忌：态度生冷，面无表情；不主动迎接；不使用礼貌语。第二步、当患者表明来意如是病人：行为：主动带领其前去挂号语言：请到这边挂号禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己去挂号。如是找人或其他：认真询问并主动引领，交与其要找的人面前。形迹可疑人员，要马上打电话通知医院领导。第三步、挂完号之后，或不需要挂号者行为： 将病人直接交给主治医生或交与医助（医生忙时）交于二楼导医语言：请跟我来，我带您去*医生/专家/主任那。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己去找医生；没有将病人直接交到医生或医助、导医248、面前。第四步、将病人带到医生或医助面前时行为：请病人入座，并介绍主治医生或医助（医生忙时），然后轻轻退出诊室，如需关门，请顺手关门语言：这是我们*医生（主任），请她（他）为您诊治；这是*医生的助理，一会她会给您安排让医生为您诊治的。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；不介绍医生。第五步、当病人在医生诊室诊治时行为：在各科室巡回，或迎接新的病人，有提着吊瓶走动的病人应主动为其服务。语言：向在身边路过的病人问好。禁忌：态度生冷，面无表情；对需要帮助的病人视而不见。第六步、诊断结果出来时行为：主动迎上前去接过病人的处方，并将病人引领至药房划价。如有特殊情况，应及时做好解释沟通工作，并与医生联系249、。语言：您生病了，不方便，请让我去帮您划价吧！禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；对病人视而不见；让病人自己去划价；一句话不说就伸手去拿病人的处方。第七步、病人需要交费行为：主动接过划过价的处方/检查单，并引领病人到收费室语言：请让我带您去交费吧。或请到这边交费。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己去交费。第八步、病人需要检查行为：主动将病人引领到需检查的科室，并交接给相关医生。语言：对病人：请跟我来，我带您去*检查；对医生：*医生，这位病人需要做*检查，请安排一下。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；不主动引领；不与医生交接。第九步、病人取药行为：主动引领病人到药250、房，并将处方交于药房工作人员语言：对病人：请稍等，我们帮您取药；请您在旁边休息一下，我帮您取药；请稍等，一会我带您去输液室。 对药房工作人员：*医生，请您或麻烦您给这位病人取药。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己去取药；让病人自己去找输液位置。第十步：药房将药品取出行为：将药品与处方进行核对审查；或提前给护士站打电话有病人即将过来输液；如果病人对药品的使用方法不是很清楚，需要热情的解释。语言：请稍等，我核对一下药品。禁忌：态度生冷，面无表情；不对药品与处方进行查对；当病人不清楚用药情况时的询问不理不睬，或不耐烦；让病人自己看药品说明。第十一步、病人输液行为：主动为病人端液体，251、将病人带至护士站，并交于当班护士，并做简单介绍语言：请让我带您去输液，这边请；这是*护士，一会将由她为您服务。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己端液体；让病人自己到护士站；不与护士交接。第十一步、病人离开行为：将病人送至门口，并道别语言：请慢走；祝您早日恢复健康。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；病人离开时不打招呼；说一些不得体的话，如欢迎下次再来。药房服务规范第一步：有病人/导医前来划价行为：应起立，主动问候，热情主动的接过处方单语言：您好，请稍等，马上给你划价， 禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；坐在座位上不动。第二步：划价完毕行为：将处方交于导医语言：你252、的费用为*元，请让我们的导医帮您去交费，请慢走。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语，将处方交于病人，对病人的费用不唱价。第三步：病人来取药行为：主动起立，热情主动的将药品交给导医或病人，并将药品的使用的方法告之病人。语言：这是您的药，使用方法是*，如有不清楚的地方您可以询问一下您的主治医生，请导医带您去输液，请慢走/祝您早日恢复健康。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；不交待药物的使用方法。收费室服务规范第一步、有病人/导医前来交费行为：面向病人，主动问候，热情主动的接过划价单。语言：您好，您的费用是*元；请问是交现金还是刷卡。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；不主动问候；253、不唱价。第二步、病人将钱或卡交于收费室行为：面向病人，双手热情接过现金，或卡语言：收您现金*元，找您*元，请您点一下。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；不面向病人；不唱价。第三步、病人离开行为：面向病人，将发票交予导医/或病人的手上； 语言：请导医带您去取药，请慢走。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；不面向病人；将钱或卡、发票丢在工作台上。 护理人员服务规范第一步、病人前来输液行为：主动问候，并做自我介绍，主动接过处方、输液单及药品。语言：你好，我是*，今天由我为您服务，请问你想坐着输还是躺着输液体呢。禁忌：态度生冷，面无表情；不主动问候；不做自我介绍。第二步、当病人表明想法行254、为：亲自带病人前往其输液的地方。语言：请跟我来，我给您安排一个位置或床位，请您稍等片刻，我去给您配药，马上就回来。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己去找输液的位置；把病人丢在一边不打招呼，自己跑去配药或干其他事情。第三步、液体配好行为：将输液的准备工作做好，并告之病人输的液体的名称或在过程中可能会出现的一些小问题。语言：您好，您输的是*，在输的过程中可能会有点点*，这是正常反应，不用担心，有什么需要请您随时喊我，我先到其他地方去忙了，我一会再过来看您。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；不做任何解释说明。第四步：病人输液打针时行为：认真细心的穿刺，如出现差错，应主动道歉255、并做必要解释。语言：*（称呼），对不起，没有穿刺成功。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；出现差错不主动道歉。第五步：输液过程中行为：主动询问病人在输液过程中有无不适感，对病人进行关心关怀，主动保护病人的隐私，为病人盖好被单；并将病人的情况及时反馈给医生。语言：*（称呼），你好，感觉怎么样？还有什么需要我们帮忙？请随时告诉我。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；对病人漠不关心，不闻不问。第六步、病人输完液或打完针行为：帮病人把针眼处的血压好，并告之方法；并提醒病人要去主治医生那或进入下一个治疗环节。语言：您好，液体输完了，请您压好针眼处，以免出血；一会我送您去您的主治医生/治疗室人256、员那。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；病人的针眼出血；让病人输完液自己走掉。第六步：将病人交接给医生、医助、治疗室人员行为：主动引领或通知医助、治疗室人员前来接人。语言：对医生：*医生，这位病人*的液体输完了，请您安排下一步的治疗。对病人：祝你早日恢复健康，我就先去忙了。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；不与医生进行交接，不与病人打招自动离开。治疗室服务规范第一步、见到治疗的病人行为：主动问候、并做自我介绍，并主动为病人介绍治疗仪器的原理及功效。语言：*（称呼）你好，我是*，今天由我为您服务；您今天治疗的方案是禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；对病人人不理不睬；不介绍257、相关治疗的原理及功效。第二步、如有病人等候行为：主动问候，应将病人安排在候诊区休息，并倒杯开水，做好必要的解释工作；语言：*（称呼），您好，请稍等片刻，马上为您安排治疗。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；对病人不打招呼，不理不睬；不给病人倒水。第三步：治疗过程中行为：主动询问病人在治疗过程中有无不适感，并告之在治疗过程中应注意的事项，对病人进行关心关怀；主动保护病人的隐私，为病人盖好被单；并将病人的情况及时反馈给医生。语言：*（称呼），您好，在您的治疗过程中可能会让您有点*（状况），如有其他不适，请您及时告诉我。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；对病人的治疗过程和病人的反应漠不258、关心，不理不睬。第四步：病人治疗完毕行为：将治疗后的注意事项及时告诉病人，并鼓励病人坚持来院治疗和复查；应主动将病人送至其主治医生处，或打电话让医助/导医过来接病人。语言：*（称呼），您的这套治疗方案对您很有效，请您坚持治疗或定期来院复查。让我带您去您的主治医生处，她还有些注意事项要向您交待。祝您早目康复。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；不主动交待注意事项；不主动送病人。医生助理工作流程及服务规范第一步、当病人来时行为：主动起立迎接，主动问候，向病人介绍医生；如遇医生忙时，应将病人安排在候诊区休息，并倒杯开水，做好必要的解释沟通工作；语言：您好，这是我们的*主任，由他为您诊治；禁忌：259、态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；不起立迎接病人；不向病人介绍医生；不主动与病人沟通；不主动不热情。第二步、当医生开出处方行为：应主动接过处方，并引领病人前去划价；语言：*（称呼），您生病了，请让我帮您去划价吧。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己拿处方；让病人自己去划价。第三步：划价完毕行为：主动接过划价单；如有特殊情况，应及时做好解释沟通工作，并与医生联系。语言：*（称呼），您好，您的费用是*，请到这边来交费。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己划价；病人自己拿划价单。第四步：病人交费行为：主动引领病人到收费室。语言：对收费室工作人员：*（称呼），您好，请260、您或麻烦您给这位病人收费。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己去交费。 第五步：病人取药行为：主动引领病人到药房，并将处方与发票交于药房工作人员语言：对病人：请稍等，我们帮您取药；请您在旁边休息一下，我帮您取药；请稍等，一会我带您去输液室/化验室。 对药房工作人员：*医生，您好，您请帮这位病人取药。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己去取药；让病人自己去找输液位置。第六步：药房将药品取出行为：将药品与处方进行核对审查；或提前给护士站/治疗室打电话有病人即将过来输液；如果病人对药品的使用方法不是很清楚，需要热情的解释。语言：请稍等，我核对一下药品。禁忌：态度生冷，261、面无表情；不将药品和处方进行核对；当病人不清楚用药情况时不理不睬，或不耐烦；让病人自己看药品说明。第七步、病人输液、化验、治疗行为：主动为病人端液体，将病人带至护士站/治疗室/化验室，并交于当班护士，并做简单介绍语言：请让我带您去输液/做治疗/化验，这边请；这是*护士/医生，一会将由她为您服务。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；让病人自己端液体，让病人自己到护士站/化验室/治疗室；不与护士/医生交接。第八步、病人在输液、治疗时行为：主动前往询问病人的治疗或输液过程中有无不适感，并及时将病人的情况反馈给医生；记住病人输液/治疗/化检/B超的时间，主动接病人回主治医生面前。语言：*（称呼）262、，您好，我们主任专门让我过来看看您，感觉怎么样？有什么需要或不适，请直接给我们说，那我一会再来看您。禁忌：态度生冷，面无表情；不使用礼貌用语；病人去输液/治疗/打B超后，漠不关心，不闻不问。医生服务规范第一步、病人进入诊室行为：点头示意，主动问候，面带微笑，安排病人入座，进行问诊语言：*，您好，请坐。禁忌：态度生冷，面无表情；不主动问候；不使用礼貌用语；对病人不理不睬；不安排病人入座。第二步、病人需要做体格检查行为：引领病人到诊断床旁语言：*（称呼），您好，请您到这边诊疗室来，我帮您检查一下。禁忌：不使用礼貌用语；不引领病人。第三步、诊断结果出来时行为：将诊断结果详细向病人解释，将处方、检查单交予医助/导医，并示意病人跟医助前往拿药、化检、B超或治疗。语言：*（称呼），请让我们的医助帮您去划价/交费/取药/做治疗/输液，然后您再到我这来，我跟您交待下一步治疗方案。禁忌：不使用礼貌用语；直接将处方或检查单交给病人；不强调让病人治疗/取药/输液完毕后再回来。第四步、病人离开时行为：起身相送，或目光相送语言：请慢走，*（时间）一定要过来复查，祝您早日恢复健康。禁忌：不使用礼貌用语，对病人的离去不理不睬，不向病人交待复查的时间。