1、医院输血管理制度（质量安全、用血等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 输血管理委员会一、组织机构1、主任委员：业务院长；副主任委员：输血科主任2、成员：质控科长、医务科长、院感科长、护理部主任、普外科主任、产科主任、妇科主任、骨科主任、消化内科主任、重症医学科主任、麻醉科主任、急诊科主任二、工作职责1、认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，根据临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法制定本院的临床用血技术规范，并监督实施。2、定期召开临床用血工作会议，针对临床用血的重点科室、关键环节和流程，讨论2、临床用血工作中存在的问题，并提出改进措施。3、指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。4、严格掌握输血适应症，节约用血，合理用血，提高血液综合利用度，积极推广成份输血，保证我院的成份输血率达90以上。5、合理用血，开展临床用血知识培训，提高临床输血疗效，减少输血不良反应。6、安全用血，做好输血前的知情告知及相关检查，控制血源性传染病的发生。7、分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。8、做好输血不良反应的登记及调查。9、监督检查临床科室对输血工作制度的执行情况。10、定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。三、人员职责及分工1、主任职责：负责输3、血管理委员会的全面工作，制定有关的规范并实施，组织召开输血管理委员会，做好各种会议记录及资料的整理，对全院各科的输血工作进行监督检查。2、副主任职责：负责医院输血管理委员会的日常工作，制定输血科有关输血工作的规范并实施，做好各种会议记录及资料的登记、整理，对临床科室的输血工作进行监督检查。3、成员职责：参与制定并监督落实输血规范，发现问题及时提交输血管理委员会进行讨论。医疗质量安全事件报告制度为落实医疗质量安全事件报告暂行规定,做好我院医疗质量安全事件信息报告管理工作，特制定该制度。一、由医务科负责全院医疗质量安全事件网络在线直报工作，并根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。二、医疗4、质量安全事件分级和报告时限1、一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。自事件发现之日起15日内，上报有关信息。2、重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。3、特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。三、医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；2、5、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。四、发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，相关科室及人员应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时配合医务科或者相关职能部门做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照医疗事故处理条例的相关规定处理。五、医院医疗质量管理委员会对医疗质量安全事件适时组织审评，查找在医疗质量安全管理上存在6、的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况。该审评每年至少一次。六、本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。医疗安全（不良）事件报告制度为确保患者安全，完善医疗质量管理控制体系，持续改进医疗服务质量，特制定我院医疗安全（不良）事件报告制度。一、医疗安全（不良）事件报告的定义、分类和报告程序（一）医疗安全（不良）事件报告定义 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。按7、医疗事件发生后对病人或家属的影响程度，分为四类：1、警告事件：非预期的死亡，或者非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；2、不良事件：在疾病诊疗过程中，因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；3、未造成后果事件：虽然发生错误，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；4、隐患事件：由于及时发现错误，未造成损害。一例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。（二） 医疗不良事件分类 根据医疗不良事件所属类别不同，划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。(1)病人辨识事件：诊疗过程8、中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管道事件：管道滑脱、自拔事件。(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊断9、治疗、技术操作等引起的不良事件。(13)检查、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。(24)其它事件：非10、上列之异常事件。（三）医疗不良事件报告程序 当发生不良事件后，当事人应填写医疗不良事件登记，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，医务科、质控办接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医务科每季组织医疗质量管理委员会会议分析，公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每季科室考核和年终考评。二、报告原则建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。（一）行业性：是仅限于医院内与患者11、安全有关的部门，如医务科、护理部、服务、后勤保障等职能部门。（二）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。（三）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。医务科等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。（四）非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。（五）公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门在一定程度上公开和公示，用于医院和科室的质量持续改进。三、奖励每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出12、个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。（一）定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。（二）对提供报告较多的科室给予奖励。 （三）对个人报告者保密的前提下给予奖励，在评优晋升时给予优先和扣分。（四）每年对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。医疗缺陷及安全隐患报告制度一、医疗缺陷及安全隐患，是指在诊疗活动过程中，已经发生或可能导致病人受到身体损害行为或情形；已经出现或可能发生医疗纠纷的情况。二、我院各科室医务人员均有责任与义务监控、发现并报告医疗缺陷或安全隐患。三、医疗缺陷或安全隐患的报告执行可疑即报的原则。四、医护人员发现医疗缺陷或安全隐患，应主动报告给科室负13、责人，紧急情况下可采取越级上报的方式。五、科室负责人接到报告后，应立即报告给医务科，紧急情况下可采取越级上报的方式。六、医务科接到报告后，除做好报告内容的登记工作，应立即进行现场调查，并依据需要展开后续工作，包括组织相关人员救治病人、组织会诊、通知质控科进行病历质量检查、临床资料的收集与保管、安抚病人及家属情绪等，尽量避免或减轻医疗缺陷或安全隐患可能导致的不良后果。七、医务科应及时将调查和处理情况向业务院长汇报。八、如涉及医疗药械的不良事件，同时按容奇医院医疗器械不良事件监测报告制度执行上报工作。九、为鼓励医务人员主动上报医疗缺陷或安全隐患，医院对于事先主动上报医疗缺陷或安全隐患的科负责人（或14、当事人），执行全部或部分责任减免：如无造成不良后果及经济损失的，免除其责任；如因过失造成不良后果或及经济损失的，免除科负责人连带行政责任，减免当事人经济责任30。医疗质量安全事件审评制度根据医疗质量安全事件报告暂行规定，为推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，特建立该审评制度。一、医务人员及有关管理人员获知可能为医疗质量安全事件时，应该及时向医务科通报，医务科得到报告后，应及时调查了解有关信息进行网络直报，并做好登记。二、凡疑为医疗质量安全事件时，相关科室应当积极采取措施，避免、减少可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。上述工作15、应该在一个工作日内完成，并形成书面报告上交医务科。三、医务科应跟踪了解事件的转归情况，采取积极措施进行干预处理；发生医疗纠纷后，按照医院医疗纠纷处理办法规定的程序办理。四、医院医疗质量管理委员会对医疗质量安全事件至少每年一次审评，查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况。质量安全评价制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守职业道德。二、按医疗事故处理条例、病历书写基本规范、病案管理规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定和要求书写和妥善保管病历资料。三、严格执行值班制度、查对制度等十三项核16、心制度。提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照卫生部、广东省卫生厅关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。五、尊重患者人格和权力。六、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施防止损害扩大，并按规定逐级上报，妥善做好后期相关工作。七、科室负责人应定期或不定期地围绕医疗质量相关指标（如抢救成功率、患者在绿色通道上停留时间、急诊高危患者收住院比例等）对科内相关医务人员进行质量考核，并将考核结果与相关医务人员绩效挂钩，奖优罚劣。 医疗质量管理监督检查制度一、医院必须以人为本，把医疗质量、医疗安全放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中17、。二、医院建立健全的医疗质量管理体系，有院、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员。医疗质量管理委员会为医院质量管理最高组织机构，质控科、医务科、护理部、感控科、药剂科等部门为质量管理职能部门，负责医院医疗质量管理工作；科室设质控小组，具体负责本科的医疗质量管理工作。三、院科质量管理组织要根据上级有关要求和本院医疗工作的实际，制定切实可行的质量管理（持续改进）方案（计划）和工作质量管理方案及考核标准，并组织实施，建立质量管理目标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。四、质控科严格落实质量管理院长督查制度、科主任工作绩效考核办法，组织各级质控组织强化质量管理，尤其注重基础质量、环节质量和终末质量的18、全程控制。五、医院要加强全体医护人员质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、三级质量管理活动应有文字记录，每月（季）有质量分析与讲评及反馈，每季有质量管理工作总结。七、质控科定期（每月）组织对临床科室进行医疗质量检查和月小结。按医疗质量评分标准检查科室核心制度的落实、各项规章制度及诊疗常规的执行、运行病历书写、及科室管理工作。八、对医疗质量检查中发现的问题，向科室发出检查反馈表，反馈给科室负责人进行整改。九、住院病历检查：科室对每份病历进行自评，质控科每月组织病案管理委员会成员对现住院病历及归档病历进行检查，对病历检查中存在的问题，发出病历检查不合格反馈表。十、门诊病历检查：按门诊病历评分标19、准每月抽查门诊医师书写的门诊病历。十一、门诊处方检查：按门诊处方评分标准每月抽查门诊医师书写的门诊处方。十二、不定期抽查检验及X光、B超、病理等检查申请单的书写质量。十三、不定期抽查X光、B超、病理等检查报告质量，统计主要检查阳性率、诊断符合率（统计室提供）。十四、不定期抽查检验报告质量，检查试剂和仪器的灵敏度，对检验质量进行控制。十五、每月对临床合理用血情况进行检查，统计各科成分输血率（95%），抽查用血申请单填写，输血前检查执行情况，落实用血审批制度。十六、定期（每月、季）进行医疗质量检查总结，按“奖惩管理规定”扣罚，并将检查情况反馈到各临床科室。十七、定期召开质量会议（1次/每月、季），20、由各职能部门向临床科室反馈质量检查情况，医疗纠纷的处理情况。十八、根据质量检查结果奖优罚劣，落实责任追究制，并纳入科主任绩效考核、科室和个人年度考评。医疗质量管理流程一、医疗质量管理体系组织在院长、分管院长的领导下开展各级的医疗质量管理工作。二、全院医疗质量管理流程按我院编写的医院工作质量管理方案及考评标准的评估要素技术标准执行、以常用的医疗统计指标及卫生行政部门规定的医疗监控指标（单病种质控）为质量控制目标。三、科主任每月组织科室质控小组成员检查科室医疗质量及管理，做好记录并提出整改意见，每月质控科对科室质控检查记录本进行检查。四、每周值周院长组织相关部门质控人员检查临床科室、医技科室相关各21、方面的质量，做好记录并提出改进意见，并在每周例会上通报。五、职能部门每月组织相关部门人员进行环节质控检查、小结。并在每月的质量会议上向全院通报。六、质控科每月组织病案管理委员会成员，按医院工作质量管理方案及考评标准的规定对归档病历进行检查、小结。七、医院每季度组织各职能部门对临床科室开展行政查房，对临床科室的管理进行全面的检查，现场反馈。检查情况在每季的质量会议上进行通报。八、质控科将院长周督查、职能部门月检查小结，及行政查房总结等质量安全检查资料编辑质控简讯，下发临床科室。综合各科评分结果报经管办，实施奖惩挂钩。请示报告制度一、报告内容1、发生(3人或3人以上)重大交通事故、集体食物中毒、大22、批工伤等突发公共事件时，或必须动员全院力量抢救病员时。2、发生甲类传染病、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感，或传染病暴发(3人或3人以上)时，应立即向防保科报告。3、凡有重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术必须向医务科报告。4、为抢救危重患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应立即请示医务科，值班时间请示总值，必要时请示主管院长，由主管院长或者授权的负责人签字。5、发生重大医疗隐患、纠纷、医闹或医疗差错、事故时，应及时向医务科报告。6、临床科室发现患者自杀、或有自杀倾向的患者，应立即向医务科、护理部、保卫科报告。7、发现住院患者走失时，应立即报告保卫23、科，走失8小时以上报告医务科、护理部；病人失踪24小时以上，与家属核实后，报警。8、临床科室接诊或收治特殊患者时，如境外患者、公安司法部门送来的嫌疑犯等。9、住院病人需要转院时，临床科室应向医务科报告，主管院长批准，办转院手续。10、短时间内发现3人疑似同种同源医院感染病例，多重耐药菌感染病例应立即向感控科报告。11、医务人员在工作中发生职业暴露时，应立即向感控科报告。12、增补或修改医院规章制度、技术操作规范时。13、医院工作人员因公出差、外出参加会诊、接受院外任务时。14、本院医务人员外出进修，或接受外院来我院进修、实习人员时。二、报告程序1、临床科室发生以上情况,按三级医师负责制的要求,24、低年资医师向上级医师或科主任报告,科主任向相关的职能部门或主管院长报告；需要立即报告的情况，可直接向相关职能部门或主管院长报告。2、职能部门接到临床科室的报告时，要及时做好记录，视情况需要作出妥善的处理；必要时向主管院长报告，需要向上级主管部门报告的按规定上报。查对制度一、临床科室查对制度1、开医嘱、处方或进行操作、治疗时，应查对病人姓名、性别、住院号、床号、过敏史等情况。2、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药时注意有无变质，瓶口有无松动。给多种药物时，要注意配伍禁忌。4、输25、血时，需经两人核对并签名，无误后方可输入；输血时注意观察，保证安全。二、手术室查对制度1、接病人时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药、药物过敏试验结果。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、手术前，由手术护士查对手术包的化学指示胶带和压力指示卡是否符合要求。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在手术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、检验科查对制度1、取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别26、床号、姓名。四、病理科查对制度1、收集标本时，查对科别、床号、姓名、联号、标本和固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、告时查对科别、床号、姓名。五、科查对制度1、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、床号、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、床号、姓名。六、功能科查对制度（B超、心电图、脑电图、肺功能等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、部位、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、床号、姓名。七、康复27、理疗科查对制度1、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、高频治疗前，应检查体表、体内有无金属异物。3、低频治疗前，应检查极性、电流量、次数。4、针刺治疗前，应检查针的数量和质量；取针时，应检查针数和有无断针。值班、交接班制度一、实行24小时工作制的临床科室在非正常上班时间及节假日，须设值班医师。二、值班医师按交、接班时间与本科的医师交接医疗工作。交、接班时，巡视病区，危重病人应床前交接。三、主管医师下班前将当天新收病人、当天术后病人及危重病人和需要注意情况记录在交、接班记录本中的交班情况中。四、值班医师在交班前将值班期间危重病人的病情变化及处理情况记录在交、接班28、记录本记录在值班处理情况中。五、值班医师负责本科临时性医疗工作及新入院病人的处理，并按时完成有关医疗文件的记录。六、值班医师负责本院其他临床科室病人的急、会诊工作。七、值班医师遇有疑难问题或重大抢救时，要及时请示科主任或上级医师。八、值班医师必须坚守工作岗位，不得擅自离岗，如有事离开时，必须向值班护士说明去向。九、值班医师在每日上午的晨会上，将危重病人的病情及处理情况重点向全科医师报告，并交待应注意的事项。危急值报告制度一、“危急值”是指当这种辅助检查结果出现时表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到该辅助检查结果，迅速给患者有效干预措施，否则患者有可能出现严重后果，失去最佳29、抢救机会。二、建立危急值表及危急限值。医技科室应重点关注来自急诊科、ICU、产科、手术室等危重病人集中的标本及辅助检查结果。要求临床科室及检验检查科室的每一个工作人员熟悉掌握“危急值”。三、危急值的报告对象：急诊科、ICU、产科、手术室及各临床科室的急危重病人。四、临床医师对要求尽早得知检验检查结果的项目要在申请单上注明“急”。五、危急值报告及复核1、建立检验科、医技科室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床科室对患者处理情况的程序，并在危急值结果登记本中详细记录（信息系统能提供危急值的可保存在电脑中），有关人员应按该程序执行。2、临床医师接到危急值限值的电话报告（如实行信息管理系统的可在电30、脑中查看到检验检查结果），应及时识别，若与临床症状不符，应及时反馈。如属检验值应关注标本的留取是否存在缺陷，如需要即应重留标本复查。六、持续改进：医疗质量管理部门应定期检查和总结危急值报告工作，每半年至少有一次定期检查和总结，重点追踪了解患者病情的变化和处理，是否由于有了危急值报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的措施。七、处罚规定：违反本制度每次扣当事人10分，造成不良后果的按医院奖罚规定执行。八、“危急值”报告程序：建立危急值项目表和危急值界限值医技科室发现检查检验结果出现危急值医技科室检查是否符合要求符合要求电话通知主管医师或值班医师/护士主管医师或值班医师/护士接电话报告后应及31、时登记在危急值结果登记本对检查检验结果进行分析，如需要可重新进行复查检查检验结果确认无误，医师应迅速给患者有效的干预措施。检验危急值检验项目正常值低值高值备注白细胞计数4.0-10109/L2.5静脉血血小板计数100-300109/L40静脉血血红蛋110.0-160.0g/L30血浆活化凝血酶原时间（APTT）22.5-34.0秒70血浆纤维蛋白原1.80-4.00g/L8血浆血糖25血清血钾6.0血清血钠136-145mmol/L160血清血钙530血清尿素氮25.0血清血淀粉酶220U/L正常值上限3倍以上血清尿淀粉酶620U/L正常值上限3倍以上尿心酶五项正常值上限3倍以上血清肌钙蛋32、白0-0.20ng/mL正常值上限3倍以上血清血气分析PH7.55动脉血PCO235-4mmHg70动脉血PO280-100mmHg45动脉血医技科室危急值科室报告范围超声科1、心包填塞、心脏外伤、主动脉夹层。2、急腹症：外伤所致肝、脾、肾等脏器破裂出血、严重复合伤。3、宫外孕破裂出血、前置胎盘大出血、胎盘早剥、卵巢囊肿扭转。放射科1、气胸出现纵膈移位。2、消化道穿孔。3、多发肋骨骨折并血气胸。4、CT检查：脑干出血，颅内巨大血肿致脑疝形成。5、主动脉夹层。6、肺动脉栓塞。心电图室1、室性心动过速。2、预激综合征并快速房颤。3、心肌梗死超早期及急性期。心电图检查医师发现心肌梗死超早期及急性期病33、人，即要求病人原地休息，并立即通知开单医师或相关科室。内镜室消化道活动性出血病理科1、内镜活检、局部小手术取材、临床科室送检诊断未怀疑恶性肿瘤而病理诊断科直接明确诊断恶性、原位癌的病例；2、临床诊断良性肿瘤，而病理检查诊室为恶性肿瘤的病例；3、快速冰冻诊断为良性或交界性肿瘤而常规证实为恶性肿瘤的病例。4、快速冰冻检查为恶性肿瘤的病例。术中输血流程麻醉医生下达输血医嘱（开临时医嘱）手术护士核对医嘱血样采集送检输血科做血型试验和交叉配血试验，复核取血交手术室护士或麻醉医生巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单、血袋信息核对者与执行者签名用输血器输入少量生理盐水输血、调整输血速度观察输血反应输入少34、量生理盐水麻醉科与输血科沟通流程一、有无输血指针了解手术类型：平诊择期/急诊平诊择期：备血情况（医生提前一天备血），血液输注种类，标本是否送达急诊：事后补办。输血科血液库存情况：有无血荒。二、择期已备血的手术（一）未配血的，了解库存血情况，抽血配血。（二）已配血的，根据手术情况需要，与血库联系后，开具取血手续，取血三、急诊手术（一）抽血验血型，结果由血库告知麻醉科。（二）根据手术需要，办理相关手续。输血前与输血科沟通流程：麻醉医师根据患者情况，判断输血指针，填写输血前评估表 电话联系输血科，核对是否有备血，如果没有，则抽血样、备血，通知进行血制品准备 麻醉医师填写取血单，由医护人员负责送至输血35、科，并取回血制品 输血前巡回护士、麻醉医师查对血制品以及接受输血患者的各相信息 麻醉医师负责输血期间患者生命体征管理，进行输血后效果评估并记录。如有输血反应，填写输血反应回报单，并送回输血科 医务处和输血科定期检查用血效果评估，并提出改进意见 临床用血管理规范一、统一使用顺德区血站提供的血液或各种血液成分制品，严禁自行采供血。二、患者需要输血治疗时，由经治医生开出用血医嘱，填写输血申请单，连同受血者血样由护士于预定输血日期前1天送检验科备血，紧急输血必须在输血申请单上注明“急”。凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字的临床输血申请单应退回临床科室补齐。三、临床用血审36、批制度1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由主管医师提出申请，具有中级以上专业技术职务任职资格的医师核准签名后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由主管医师提出申请，具有中级以上专业技术职务任职资格的医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，主管医师提出申请，具有中级以上专业技术职务任职资格的医师审核，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。4、特殊用血申请和审批制度：凡临床上一名患者一次申请输全血1000ml，保存期短（ 7 天内）的血，特殊血液成分(如 Rh(D) 阴性血或冰冻红细胞)，必须由科37、主任审批签名，至少于输血前 2-3 天填临床用血2000ml以上/特殊用血审批表报送血库，以便向血站预约（急诊例外）。四、输血前，主管医生应向患者或家属讲明输血的必要性和输血所带来的潜在危害，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书签名。无家属签字且无自主意识的患者紧急输血，应报医务科或院长同意签名、备案并记入病历，输血治疗同意书归入病历存档。五、输血治疗前，医生要为病人做以下检查：ALT、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒、ABO血型、Rh血型、Anti-HIV1/2、不规则特异抗体筛查。六、申请的血液成份需要交叉配血时，由护士用干燥试管采集静脉血样本至少3ml。七、检验科收到输血申请单和血标本后，38、核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查Rh血型，正确无误时进行交叉配血，填写配血试验结果。八、配血合格后，检验科即通知用血科室的护士到检验科取血。取血与发血双方必须共同查对，准确无误后双方在输血记录单签名，方可发血，出库血液制品不得退回。九、临床科室取回的血液应在规定时间内输注，如血小板应在6小时内输注，洗涤红细胞、冰冻红细胞、机器单采浓缩白细胞悬液、新鲜液体血浆等应在24小时内输注。除检验科外各科室不得自行贮血。十、临床科室输血时必须由两名医务人员到病人床边核对患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、血型等，确认无误并签字后方可输血。十一、输血过程中护39、士应严密观察病人的反应，出现异常情况立即报告医生处理。如发生疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，应立即停止输血，按输液输血反应处理规范的要求进行处理。 十二、输血完毕，医务人员填写输血不良反应回报单，如发生输血不良反应，主管医师同时要填写临床输血不良反应处理记录表交血库保存。十三、输血结束后24小时内将血袋及输血不良反应回报单交检验室（检验科将血袋保存在冰箱至少7天），检验科每月统计输血不良反应并上报质控科。十四、输血记录：输血完毕后，主管医师要在当日的病程记录中书写输血记录，内容包括：输血指征、血液品种、输血量、输血过程、有无输血不良反应，发生输血不良反应的处理。输血记录单归病历保存。输血后应40、及时复查血常规，并在病程记录中进行输血治疗的疗效评价。十五、贮血规定：为保证急危重病人能及时输血治疗，按区中心血站要求及我院的情况，检验科的贮血冰箱备A、B型血各6U，O型血8U，AB型2U，各种血型的血浆10U（血库可根据情况调整），以保证临床紧急用血的需要。十六、备血规定：临床科室开出备血医嘱时,检验科根据贮血情况,暂不进行交叉配血,仅做好输血准备；如临床科室需要输血时检验科立即交叉配血,先输贮备的血液,再根据贮血情况申请区中心血站送血。十七、血液发出后,受血者和供血者血样保存于46冰箱，至少7天，以便对不良反应追查原因。十八、按顺德区中心血站的规定，每周一、三、五下午为我院计划内送血时间41、，另外时间的用血要加收运送费，医院要配备冷链设备用于运送血制品。十九、检验科工作人员认真做好血液入库、核对、贮存和收发登记工作，并填写血液出入库登记表。二十、贮血冰箱内严禁存放其它物品；每周用含氯消毒液（500mg/L）消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或细菌生长菌落200CFU/m3为合格。二十一、检验科各种输血的有关资料保存十五年。手术用血制度一、手术及创伤输血指南1、红细胞悬液（浓缩红细胞）：从全血中移除血浆后的浓缩红细胞，加入红细胞添加液（保存），可长期保存红细胞，又可使输注流畅。（1） 血红蛋白100g/L,可以不输。（2） 血红蛋白70g/L,应考虑输。（3） 血红蛋白742、0100g/L 之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、以及年龄等因素决定。2、全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。 3、新鲜冰冻血浆（FFP）：新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子，主要用于各种凝血因子缺乏症病人的补充治疗；普通冰冻血浆含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子和，主要用于凝血因子和以外的因子缺乏症病人的治疗。（1）PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。（2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。（3） 有先天性或获得性凝血功能障碍。（4）紧急对抗华法令43、的抗凝血作用（58ml/kg）。（5）FFP的使用，必须达到1015ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。 4、血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。（1） 血小板计数100109/L，可以不输。（2） 血小板计数50109/L，应考虑输。（3） 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（4） 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。二、术中输血制度与流程1、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分44、输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。2、术中需输血时，应由手术配合人员携带取血凭证及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。3、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。4、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5、输血毕，保留血袋并立即送达输血科，以备查对。6、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。三、术中紧急输血的规定1、术中病人需要紧45、急输血时，由麻醉医师在临时医嘱中开输血医嘱及填写输血申请、输血记录单，手术室护士执行并签名，手术室护士将交叉配血标本及输血申请、输血记录单交该手术的临床科室护士。2、临床科室护士接到手术室电话通知后，立即到手术室取交叉配血标本及输血申请、输血记录单，记帐后送检验科配血。3检验科配好血后通知该临床科室的护士取血（送手术室输血）。紧急情况下或夜班输血没有记帐时，检验科应把关，将未记帐的输血申请单（注明“记帐后送回检验科”）交临床科室记帐后交回检验科存档。非手术科室输血指针输血品种合理输血指针不合理输血理由红细胞1、血红蛋白60g/L或Hct0.2；2、若有严重感染，Hct可达0.353、地贫儿暂定46、HB60g/L或Hct0.2,无缺氧症状。（输血记录中记录相应的症状和体征）1U红细胞增加Hb6g/L血小板1、血小板计数10-50109/L，伴有出血，可输血小板2、血小板计数50109/L输血小板2、血小板5109/L未立即输血小板3、量不足（成人一次性输注10U）（10U血小板含2*1011）新鲜冰冻血浆各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶缺乏并伴有出血表现。(疗效评估：出血倾向有无改善、凝血因子水平)1、无上述血浆输注指征2、用于扩容；3、治疗低蛋白血症4、与红细胞搭配输注5、用于补充营养6、用于提高免疫力7、FFP量不足（10-15ml/Kg）冷沉淀凝血因子1、治疗甲型血友病2、纤维47、蛋白原1g /L2、纤维蛋白原0.8g /L 无出血表现3、乙型血友病4、量不足（1.5单位10/kg）全血1、急性出血引起血红蛋白70g/L或Hct0.222、出现失血性休克(疗效评估：Hb有无增加，贫血、休克症状有无改善)无前述指征输血前检查和核对制度一、输血申请单的检查：1、检验科工作人员收到输血申请单时，必须认真检查输血申请单的内容是否填写齐全、无误，凡资料不全的输血申请单要退回临床科室重新填写。2、检查是否符合输血适应症，必要时与申请医师联系，并做出必要建议。二、血液标本的检查：1、检查血标本的标签是否正确标记，核对血液标本与输血申请单署名的受血者是否确实无误。2、检查受血者的ABO48、血型和Rh（D）血型。3、必要时对受血者血清进行抗体筛选试验。三、供血者的检查：对血站发来的血液制品都必须进行血型复检。四、凡需申请输血者，必须做输血前检查，检验项目包括ALT、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒、Rh血型、Anti-HIV1/2。如紧急用血者，取血液标本进行输血前检验，检验结果随后贴病历保存。五、交叉配血时必须用配血标本对血型进行复检，并将结果填报到配血单上。按正确的操作规程与受血者血液进行交叉配合试验。六、血型鉴定和交叉配血必须两人互相核对，如一人值班时，操作完毕后自己复核，方可确认。七、含红细胞的血液成分（包括血小板和粒细胞）须进行交叉配合试验，新鲜冰冻血浆和冷沉淀等血浆成分制品49、，应与受血者的ABO血型相容。八、检查血液包装有无破损、漏气，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚，血袋有效期，血液质量，有无凝块、溶血等。九、核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，供血者姓名或条形编码、血型、血液类型、血量、采血日期，配血结果在标本管、申请单、取血单等是否一致。临床用血申请审批制度一、临床医务人员应当严格执行卫生部临床输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法，新容奇医院临床用血管理规范，严格掌握输血适应症。二、对患者实施输血治疗前，应当向患者及其家属告知输血目的、可能发生的输血反应以及经血液途径传播感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。三、根据患者病情50、需要，主管医师按规定完整填写输血申请单（包括血型、血液品种、用血量、既往输血史、输血前相关检查情况等）。采集标本后，送血库配血。四、同一患者一天申请备血量少于800毫升（或红细胞少于8 U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。五、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的（或红细胞8 U-16U），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。六、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的（或红细胞16U），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报质控科51、批准，方可备血。七、临床输血一次用血、备血超过1600毫升或者全血或红细胞超过16U,要履行报批手续，由科室主任签字同意后报质控科批准。急诊用血事后按照以上要求补办手续。八、新生儿溶血病如需要换血治疗的，经患儿家属或监护人签字同意后，由主治医师申请，经科主任核准后，提交用血申请单，由顺德区血站和医院血库提供适合的血液，换血由经治医师实施。九、小剂量血液、特殊疾病需要新鲜血、特大型手术、器官移植、新生儿溶血病、稀有血型等需要预约备血和输血的，须通过医院血库与血站预约，以提供符合需要的血液品种与规格。十、稀有血型患者应尽可能采取自身输血。十一、血库初步审核临床用血是否合理，对不合理用血者，不予配血52、。十二、对需要实施输血治疗的患者，应按要求进行输血前检查，包括血型、血红蛋白含量、肝功能、感染筛查(乙肝、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体)等。十三、临床科室护士持用血申请单到血库领取临床用血并逐项查对。未按规定办理申报手续的不得发血。输血不良事件监测报告制度一、血液出库时必须按规定填写血液出库单，核查:病人信息姓名，性别，科室，床号，住院号、血型、配血结果；供血者信息血型、血液品种、规格与数量，血袋号、配血结果；血液保存期限、血液质量及外观、血袋有无破损 。二、输血前经二名医务人员再次核查: 病人信息姓名、性别、科室、床号、住院号、血型、配血结果；供血者信息血型、血液品种、规格与数量、血袋号、53、配血结果；血液保存期限、血液质量及外观、血袋有无破损 。三、输血时注意观察，血液输注时，前15 min要慢，密切观察 。四、临床发生输血不良反应时，根据病人具体情况，减慢或立即停止输血，据输血反应的强烈情况，做好积极对症处理和抢救工作，并做好相关记录，及时电话告诉输血科 。五、如疑为ABO溶血，输血科应重新核查（复检）病人及供者血型和交叉配血结果，病区应重采病人标本，复查血型，加做抗人球试验。如疑为血液污染，应将血液送细菌室做血培养。血库要如实做好相关记录，报告医务科 。六、每次输血完毕，临床医师填写好 医院患者输血不良反应回报单 ，由护士或护工在输血结束后24小时内将血袋及输血不良反应回报单54、送回血库，血库工作人员做好相关的记录，填写 临床输血不良反应登记本 ，将情况在季度输血工作小结中进行小结 。七、血库应当对病人及供血者的血液标本，保存输血后七天，以备查对 。输血输液反应处理规范一、输血输液过程中发生输血输液反应，应立即停止输血输液，病区护士负责填写输液、输血反应报告表报护理部。发生输血反应的由主管医生填写输血不良反应回报单，交检验室保存，由检验科每月统计上报医务科和血站。二、发现疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，医务人员应立即采取积极治疗抢救措施，同时报告科室负责人，科室负责人经现场初步调查核实，报医务科。三、疑为细菌污染的输液输血反应者,病区主管医师还必须填写医院55、感染病例个案表报院感科。四、如发生多起严重输液、输血反应（凡出现寒战、高热39以上等症状），护士长应立即电话报护理部、医务科、院感科协同处理，并留取标本立即送检验科细菌室。五、疑为输液、输血、注射、药物等引起人身损害后果时，立即向医务科报告，并在医患双方共同在场的情况下，立即对输液器、注射器、残存的药液、血液、药物、服药使用的器皿等现场实物以及同批同类物品进行封存。封存血液时，应当经检验室工作人员通知采供血机构派员到场，封存时要严格按照无菌技术规范操作，防止再次污染。六、启封封存物品时，双方当事人应共同在场，在场的双方当事人应具有完全民事行为能力，并保证在2人以上。七、疑为细菌污染性输血输液反56、应时，应立即停止输血输液，静脉注射用生理盐水维持静脉通路，同时报告上级医师和医务科，积极进行抢救，并认真做好记录，按要求留取标本。1、由病区护士按无菌操作规程抽取莫非氏管以上的余血或余液10毫升，其中5毫升放入血液培养瓶，5毫升放置无菌试管中。2、在患者输血、输液的另一只手抽血5毫升，放入血液培养瓶。所取标本一并立即送检验科细菌室。送检标本的验单上必须注明所输液体的批号或输血袋编号。3、怀疑有其他环节导致细菌污染，也可增加采样点。八、疑为溶血性输血反应时应按以下程序处理。1、应立即停止输血，静脉注射用生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师和医务科，积极进行抢救，并认真做好记录。2、病区应重新核57、对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录的各项内容，重新抽取患者血标本10毫升(置干燥试管内分成2份各5毫升)，将含余血的血袋及两份患者血标本送检验科。3、检验科对送回的血袋(含余血)、患者输血前标本、患者输血后血标本重新核对、并作血型鉴定、交叉配血试验、不规则抗体筛选。4、患者另一份输血后血标本送检验科作血浆游离血红蛋白含量、血清胆红素含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。5、检测血常规、尿常规、尿血红蛋白。6、必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。九、如发生因输血感染经血传播性疾病时，检验科应配合血站进行认真调查，做好记录，明58、确责任，做好解释和处理工作。十、检验科应积极配合输血管理委员会及感染管理科做好输血管理及输血反应、输血感染的登记、调查工作。十一、输血管理委员会负责组织有关专家对疑似输血反应及输血感染的病历进行讨论，就事实的认定、性质及处理提出意见。临床用血培训制度一、根据卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的要求，结合国家献血法、传染病防治法、执业医师法等，制定本制度。二、临床工作的医务人员（包括医师、护士、医技人员），均应参加临床用血培训，了解临床用血的法律法规，掌握临床用血的相关知识。三、临床用血全员培训，每年至少一次。新入人员除参加专科医师的培训教程外，强化培训一至二次。四、培训内容： 临床输血相关的法律法规、输血基本知识、科学用血、合理用血、有效用血的新知识、新技术。五、培训师资：本院临床输血的有关专家、上级医疗机构的有关专家。六、培训目标：临床医务人员对有关法律法规的知识全面了解，掌握临床用血的基本知识。临床医师、输血科人员要掌握合理用血的基本标准，力争做到科学用血、合理用血、有效用血，在输血新技术、新领域要有所突破和发展。七、临床输血知识培训，列入医务人员年度业务培训必须参加和完成的科目之一，相关记录及其考核由医务科执行。