1、医院临床输血管理委员会工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院临床输血管理委员会工作制度 一、委员会组成：主任委员由院长担任，成员由医务科、麻醉科、手术室、检验科、护理部、院感科等部门负责人或相关专家组成。 二、工作会议 （1）每年度至少召开两次以上工作会议； （2）会议由主任委员或副主任委员负责主持，医务科负责召集； （3）每次会议参加人数需过委员会成员半数以上，形成的决议需三分之二以上参加人员方可上报。 三、工作会议决议：委员会工作会议形成的临床输血与管理决议，需院行政会议通过，报院长签发后生效。 四、工作2、职责 （1）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订医院临床用血管理的规章制度； （2）负责医院临床输血的规范管理与技术指导，对临床输血全过程实施监督，指导临床科学合理用血； （3）开展临床输血质量管理和科学合理用血的教育、培训和考核； （4）负责审批输血科制定的医院临床用血计划； （5）负责组织供应医院的临床用血，无非法采血，进血合法、安全和规范； （6）负责评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； （7）开展临床用血质量评价工作，定期监测、分析和评估临床用血情况，促进临床用血合理、规范； （8）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （9）开展无偿献血的宣传与3、教育，规范医院互助献血管理与流程； （10）承担医院交办的有关临床用血的其他任务。 五、日常管理与持续改进 （1）医务科负责全院临床输血管理，对临床输血管理进行评价、考核、公示与通报，提出工作持续改进措施并监督实施效果； （2）质控科承担临床输血全过程的监督与检查，并负责质量控制考核； （3）护理部负责对临床输血全过程中护理质量控制考核、监督，并进行工作持续改进。临床用血申请、审批管理制度 一、医务人员应当严格执行临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法。 二、临床经治医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指针进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血治疗方案，不得4、浪费和滥用血液。 三、凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需输血治疗时，由中级以上专业技术职务任职资格的医师逐项填写临床输血申请单，要求申请单填写规范，字迹清晰，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。禁止电话和口头备血。 四、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫5、升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。（急救用血除外，急诊用血事后应当以上要求补办手续） 五、决定输血治疗前，医师应向患者或其其近亲属说明输血目的、方式、风险，征得患者或近亲属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。 六、为了更好地开展成分输血，我院输血委员会作出规定：凡输注全血一律要经中级以上专业技术职务任职资格的医师根据用血制度履行申报手续，由科主任签字后报医务科及业务院长批准（急诊6、用血例外）。未按规定办理审批手续的输血科不得发血。 七、对于RH阴性和其他稀有血型患者，应及时通知临床，确认备血量，由主治医生和病人或病人家属签名后，与市中心血站联系相应血液，并及时将联系进展通知临床。 八、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症。正确运用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等，积极动员符合条件的患者接受自体输血技术及亲友互相献血工作。 九、亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在血库填写登记表，到中心血站或采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。临床科室输血职责 一、认真执行临床输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法。接受医院临床用7、血管理委员会的专业技术指导和监督。 二、负责临床用血的计划申报，并按照计划储备所需血液。 三、做好各种血液成分的运输，储存和质量观察。 四、在临床用血管理委员会的指导下，对临床用血制度执行情况进行检查。 五、认真执行各项标准操作规程，保证输血安全。 六、认真做好输血前的免疫学检查和消毒隔离工作，严防输血感染性疾病的发生和传播。 七、参与临床相关疾病的诊断、治疗和科研工作，做好与临床输血相关的会诊工作。 八、指导临床合理、科学用血，推广成分输血。 九、宣传和推广输血新技术，比如成分输血和自身输血等。 十、负责做好与输血有关的医学科研和教学工作。 十一、保存临床输血的各种相关资料。输血前知情同意制8、度 一、根据病情的输血治疗需要，对需要输血的患者或家属实行知情告知制度。 二、由主管医生向患者或家属说明输血治疗时用血审批方法、输血类型、输血量，并告知输血治疗的预期效果及可能出现的不良输血反应和输血治疗所存在的风险，并要求100%及时和患者或家属共同签署输血治疗知情同意书。 三、紧急用血时，也应在用血后及时补救用血告知制度。 四、输血治疗知情同意书应按要求填写清楚、完整。 五、输血治疗知情同意书应连同输血申请单、配血标本一并送到检验科由检验科工作人员审核。输血查对制度一、护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书。必须在采血管上9、标明患者的姓名、科室、床号、采血时间。二、抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。三、血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交中心血库，双方进行逐项核对，申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留中心血库保存，备查。四、配血合格后，由护理人员到中心血库取血。五、取血和发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外观10、及交叉配血试验结果等，准确无误后，双方共同签名后方可发出。六、输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血。七、输血时，由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后方可离开。八、输血核对内容记录于护理输血安全记录单上。输血不良反应处理及回报制度输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内11、发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括：1. 发热反应2. 过敏反应3. 溶血反应4. 输血后移植物抗宿主病5. 大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）6. 细菌污染引起的输血反应7. 输血传播的疾病 一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医师和检验科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积12、极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。 三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应反馈卡后送输血科，并及时调查处理。输血科（血库）每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。 四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。