1、医院药房工作、医疗安全药剂人员健康管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: *医院药房工作制度一、药事管理委员会工作制度1在院长领导下，贯彻执行药品管理法，监督、指导本院科学管理药品和合理用药。2由具有中级以上（含中级）技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和行政管理等方面的专家组成。3分管领导任主任委员，药剂科负责人任副主任委员。药事管理日常工作由药剂科负责。4研究制定本院处方手册基本用药供应目录，并定期修订。5指导建立健全相应的工作制度。实施药事管理法规、条例、细则、规章制度。6定期监督、检查药品的采购、2、保管、使用情况。7每季度召开一次药事管理委员会会议，分析与指导全院的用药情况，审批新药与淘汰品种。二、药剂科工作制度1按照中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等相关法律、法规和医院规章制度，具体负责医院药事管理工作。2承担医院药事管理委员会的日常工作，负责药品采购、保管、发放、调剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。3药剂科负责建立健全药事工作相关的各项工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。4制定药剂科人才培养计划，组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。5建立临床药师制度，积极3、倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。6加强与临床科室的沟通，做好药事管理委员会与临床科室之间的桥梁纽带作用，合理满足临床对药品的需求。7牢固树立以病人为中心的服务意识，积极开展面向患者的宣教、咨询工作。8强化药品的质量意识，加强药品的效期管理。9执行麻醉、精神、毒性等特殊管理药品的有关法律、法规，加强对特殊管理药品临床使用各个环节的监督管理。三、医疗安全管理制度1药学工作应由药学专业技术职称的专业人员担任。2调剂工作应思想集中，认真执行“四查十对”，凭具有处方权的医生签署的正式处方调配。调剂人员要严格做到“双检制”。调配处方前要认真审核处方，发药时应说明用法、用量及注意事项，4、随时接受患者咨询。3药品采购应以“满需求、高质量、全渠道、两效益”为原则，杜绝伪劣药品流入医院，确保用药安全有效。4药品贮存应分类定位，标签清楚，按药品性质分别贮存，对近效期药品要有明显标记，做到勤检查，近期先出，防止药品过期变质。对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示。5调剂、制剂工作环境应整洁有序，当天工作结束后认真做好整理、清场，防止混药事件发生。6衡器量具应保持清洁，定位放置，定期由计量监督部门进行计量验证。7认真执行药品管理法、处方管理办法对麻醉药品、毒性药品、精神药品的管理严格按卫生部颁发的有关规定执行。8对急救急需药品积极组织采购、供应、保证抢救患者急需用药5、，药品供应满足率达到95以上。9加强全科药学人员的医德教育，提高服务质量，有计划地安排全科业务人员的专业培训，不断提高业务素质。 10科室每月进行一次医疗安全学习和讨论，分析可能存在的医疗安全隐患，针对性地提出防范措施。四、安全防范、卫生管理制度1本科各室职工应严格遵守院部有关安全防范工作方面的各项规章制度，各室负责人应对安全工作负责，经常检查监督各项安全措施的落实。对配备的安全设施及灭火器材定期检查保养，保持完好状态。2本科各室对科室内的贵重仪器、设备、药品，尤其是毒、麻、精神、贵重等药品要实行专人负责、重点保护。严禁以药换药，切实加强反盗窃工作，维护医院利益。3各室内严禁吸烟，非本科人员不6、得擅自出入，不得在科室内会客、聊天、干私活等。4下班前做好水、电、电器设备、门窗的安全检查，确保“三防”安全，严格杜绝因疏忽引起的责任事故并作好记录。5药剂及相关人员每年进行常规健康检查一次，并建立健康档案，患有传染性疾病者不得从事调剂和制剂工作。要经常保持个人卫生，做到勤洗、勤换、勤剪、勤理。6各室要经常保持室内的清洁整齐。五、药品质量监督管理制度1建立药品质量监督管理小组，各成员做好药品质量信息的收集反馈工作，定期向药品质量监督管理小组报告。2定期检查药库和各调剂科(室)药品质量管理情况，有无过期、变质药品，做好检查记录。3每季度对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，7、发现质量问题应及时与有关科室沟通，做好相关登记和记录。4在药品应用中，如发生严重质量问题或发现伪劣药品，应向药品食品监督管理局及卫生行政部门报告。5药品质量信息反馈报告及有关资料，应妥善保存。 、六、教育培训制度1岗前培训：(1)新人员通过医院的岗前培训后，须通过科室组织的医院药事管理制度和药剂科管理制度的培训。(2)部门负责人对新人员进行部门工作制度、岗位职责和岗位标准操作规程的理论教育。 (3)部门负责人指定高年资员工带教新人员的岗位操作。带教老师示范标准操作。带教老师对新员工进行指导，纠正不正确的操作。(4)科室及部门对新员工考核，成绩记入个人培训档案。(5)新人员完成医院和科室组织的岗8、前培训后，要在各工作岗位上进行轮换，以便全面了解和掌握本科的工作。2在职教育：提高和保持药学人员的专业水平和工作能力。取得中级以上人员，须参加周期性的继续医学教育活动。每年必须获得I类学分5-10分、类学分15-20分。科室组织本科室成员每月至少一次的业务学习。中级以上人员应按要求完成每年1次科内小讲课，授课资料提前上报科室。每位药学人员接受医院规定的培训项目。鼓励、支持药学人员的各种继续教育学习，提高业务人员的综合业务素质。3建立人员培训教育档案，内容包括：姓名、职位、职称、培训时间、培训题目、培训地点等。4每年应做好全年教育培训记录，内容要求：培训时间、培训内容、培训对象、授课者等。5每年9、进行业务知识书面考核。按照医院绩效考评表，每年对各部门药学人员进行绩效的考核。将作为药师定级依据。 七、业务学习制度为提高专业技术人员的专业素质和水平，及时汲取学科新知识、新理论、新技术，现对我科专业技术人员的业务学习作如下规定：1年初各部门负责人按需求制定学习计划，计划内容包括：时间、主讲人、题目，上报科室备案。2业务学习内容主要围绕“三基”、药师职称考试用书、药品说明书，及质量控制知识和各种素质培训等。3业务学习形式：个人自学和专题讲座，科室集体业务学习等。4每月至少一次的业务学习，具体时间安排视科室具体情况临时确定。由部门负责人负责通知安排。原则上不允许请假，如确有原因者，需经过部门负责10、人的同意，但事后应对学习内容补学。5主讲人员精心准备，鼓励主讲人员用PPT形式讲课，每次上课的课件内容或资料上报科室留档。6要求参加业务学习人员认真做好学习笔记，提倡现场学术讨论，营造良好的学术氛围。每年年终将对学习内容进行考核。八、药剂人员健康管理制度1为了贯彻药品管理法及其实施条例、医疗机构药事管理暂行规定及相关法规，保证药品质量，必须建立药剂科全体人员的健康档案。2健康档案由指定的相关部门负责建立、保存、归档。3健康检查的对象及时间：药剂人员及直接接触药品的辅助工作人员，每年至少体检一次。4健康检查的项目：传染病、转氨酶、乙型肝炎两对半指标、胸片、血常规、尿常规、皮肤科、内科、外科等。体11、检结果档案交相关部门保管。5新进药剂科的药剂技术人员必须体检合格后方可上岗。6直接接触药品的工作人员，经检查患有下列疾病者由相关部门提出停止工作的建议并报上级领导批准后调离岗位：(1)精神病患者。(2)HBsAg阳性者。(3)传染病患者。(4)患有皮肤病可能污染药品者。治疗痊愈后重返原岗位的，本人提出申请，经有关医疗机构确认，由人事处办理手续，提交药剂科主任安排。1奖励制度：(1)为科室献计献策，提出合理化建议，经实践证明有明显社会效益和经济效益者，酌情给予奖励或表扬。(2)搞好本职工作同时，主动协助科室工作，并取得一定成绩者，酌情给予表扬或奖励。(3)为科室工作，受无理打骂，并能坚持搞好科室12、工作及同事的团结者，给予奖励或表扬。(4)发现、举报缺陷、事故、或及时杜绝事故隐患者，酌情给予表扬或奖励。(5)在科室的验收、卫生检查等工作中有突出贡献者，酌情给予奖励或表扬。(6)在市级以上科研成果评比、专业性比赛等中获奖者，科室给予奖励或表扬。(7)论文在学术会议上交流、在杂志上发表者，酌情报院部奖励或表扬。(8)在一年的工作中能做到以下几点者，酌情给予奖励或表扬全勤。无缺陷、事故。团结同志，对患者礼貌服务。工作上积极主动。2罚款处理：(1)损害科室名誉，与患者争吵，态度恶劣，造成一定影响者，酌情扣奖金，或报院部处理。(2)不服从科室负责人分配，影响科室工作，或不能按时完成工作任务者，酌情13、扣罚奖金，或交院部处理。(3)旷工、迟到、早退、擅自离岗，造成一定后果者，酌情扣罚奖金或交院部处理。(4)破坏科室团结、制造事端、或发现缺陷、事故不及时杜绝、造成经济损失者，酌情批评、罚款或报院部处理。(5)凡违反科室有关规章制度，造成科室财产、药品损失的和设备仪器损坏的，视情节轻重，给予批评、罚款或报院部处理。 十、缺陷事故管理制度1凡是由于药学人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管、使用仪器等药学服务过程中，未给患者造成伤害，但造成药品浪费、损坏仪器设备或发生不良反应的错误时，均属缺陷。2缺陷分为配方、发药时产生品种规格数量错误、用法用量错误、药品质量不合格、配制错误、检验错误、保管不当14、账物不符、药品管理错误等。3发生缺陷应立即向负责人汇报并进行登记，内容包括：发生差错事故的原因、情节及后果、处理的方式、当事人、时间、登记人。4发现医疗缺陷应及时报告科主任，并上报医科处。5定期汇总缺陷、事故，进行分析，从中吸取教训，制定预防措施，完善操作规程。6缺陷事故要作为药学人员绩效工资考核的重要内容之一。十一、药品遴选制度根据医院宗旨、患者需求和医院所提供的服务，制定药品遴选制度，严格控制药品种类和规格。1药品的遴选原则：防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选。 2遴选的药品应与医院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。3严格按处方管理办法规定执行，同一通用15、名称药品的品种，注射剂型和口服剂型分别不得超过2种，特殊情况报药事管理委员会论证和审批并备案。4在引进新药或新增不同规格的药品时，严格执行新药审批制度、新药申请制度。根据药品的遴选原则，客观评价，淘汰已有的劣势产品，控制药品总量。5严格控制临床治疗非必须的辅助性药品的引进。十二、用药供应目录管理制度1根据医院宗旨、患者需求和医院所提供的服务，制定用药供应目录，严格控制药品种类和规格。(1)原则上同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型分别不得超过2种，特殊情况报药事管理委员会批准备案。(2)在引进同类新药或新增不同规格的药品时，根据处方管理办法安全、有效、经济的原则，客观评价，淘汰已有的劣势16、产品，控制药品总量。(3)严格控制临床治疗非必须的辅助性药品的引进。2药剂科负责用药供应目录的编制，并根据药事管理委员会的决定进行修订。(1)用药供应目录原则上每年修订一次，由药剂科依据药事委员会的会议纪要负责统一汇总编写并印制，经药事委员会讨论同意后，在医院内使用。(2)根据每次药事管理委员会的决定，及时修改医院电脑系统中的用药目录和用药控制权限。3药剂科所配备的药品应与用药供应目录中的药品相一致。当用药供应目录中的药品临时短缺时：(1)调剂部门联系药库保管员，及时去药库领药或由药库送药。(2)如药库无库存，由药库采购员联系购买。(3) 医药公司短缺的急救药品，可向其他医院调拨，由药剂科负责17、联系，行政总值班落实交通工具获取药品。 (4)药学人员及时告知医生或护士药品送达的可能时间。4如果住院患者需用用药供应目录以外的药品时：(1)药学人员接受咨询后，可建议医生使用同等疗效的、用药目录上有的药品：如果主诊医生仍决定要用用药目录以外的药品，须填写“临时采购药品申请表”，临床科主任签字，药剂科主任根据情况上报药事管理委员会批准后，通知药库零时采购。(2)药库应及时联系并尽快取得所需药品，同时告知医生或护士药品送达的可能时间。如因不可抗拒原因延误，及时告知医生或护士。(3)药库保存所有的临时购药申请报告，必要时由药剂科主任提交药事管理委员会备案。5药事管理委员会负责对医院基本用药供应目录18、和全院药品使用情况进行监督。(1)每年定期统计在库药品中长期不用(超过6个月)的药品，如非急诊、抢救用药，上报药事委员会备案，作停药处理。(2) 对重点药品(如抗生素)的使用情况及时进行分析；对新药使用范围和合理性进行监督。十三、用药错误监测、报告制度1用药错误包括以下情形：处方错误、遗漏用药、用药时间错误、处方权限错误、剂量不符、剂型不符、药品调配错误、给药技术错误、使用降解药品、监测错误、依从性错误等。2对用药错误进行监测、报告的目的在于从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训，改进用药环节和培训员工以预防此类错误。3医务人员对于在任何环节发现的已经发生的用药错误，都要用规定的表格进行19、登记，发现用药错误的部门要及时向院有关职能部门报告。若系之前环节产生的错误，要及时告知当事人，并纠正错误。4药品调剂要实行四查十对，落实查对制度。门诊配方要双检核对，配方后须经核查后方可发出。5对已发生的用药错误或用药错误造成的事故，要积极做好善后工作，尽力取得患者谅解和配合，不得借故包庇当事人而出现隐瞒不报、漏报。6药剂科每月向医务处上报用药错误登记表，召开差错讨论会，对当月发生的用药错误进行认真讨论，总结经验教训。 7对于用药错误事件中暴露出的工作人员责任心、工作态度问题，要加以批评教育或给以必要的经济行政处罚。8着眼于改进工作，药剂科要对员工进行有计划的相关教育培训，药师、医师、护师都要20、参与培训。十四、药品不良反应监测与不良事件报告制度1凡在我院门、急诊和住院期间的患者，因治疗、预防、诊断疾病而使用的药物，在用法、用量、适应症、禁忌症与说明书相符的情况下所发生的有害或严重不适的反应，均属登记和报告的范围。2医务人员在诊断、治疗、护理过程中，发现患者出现因用药引起的不良反应，应立刻按照规定的流程处理，在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施，填写药品不良反应报告表呈报临床药学科。3医护人员对引起不良反应的可疑药品及输液器具等相关物品，标明日期、厂家、批号等情况，及时留存，必要时送检。4医护人员填写不良反应病例报告力求及时、准确、详细，以利于对不良反应病例的分析评价。5怀疑药物21、本身质量问题(如输液热原反应，药物霉变细菌污染杂物混入等)所引起的患者之不适反应，药剂科要协同相关科室人员共同处理。(1)调查该产品在本单位其他科室的使用情况，尤其是同批号的安全性。(2)及时报告有关职能部门或院部。(3)若疑为群体性药品不良事件或单个不良事件性质严重者应立即向卫生、药监等行政主管部门报告，并及时采取：封存、停用该药品。送交药品检验单位检测。向进供货单位及生产厂家发出通知。(4)医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良事件及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。6 “药品不良反应报告表”除向“药监局药品不良反应监测中心”及上级行政分管部门报告22、外，对报告人、患者及单位均不予公开披露。十五、药品数量、金额动态监测制度1利用信息库数据每月对药品使用情况进行统计、分析。2对单品种的消耗进行上限设定，一般情况下，每月单品种用量金额不得超过药品总金额的15，辅助用药不得超过l；每月单品种用量数不超过5000支(瓶、盒)，辅助用药不超过3000支(瓶、盒)。3抗菌药物和其它用药分两类排序，排序前10名的进行通报。4对金额或数量超过设定上限值的药品，第一个月进行通报警示，连续二个月超量的停药处理。5对单价昂贵的辅助用药、用量突然增大的个别药品进行跟踪观察，调查其各临床科室的使用分布情况，及时在院内网预警、告诫，防止不合理用药。若经药事管理委员会认23、定存在滥用现象的立即给予停药处理、并报院纪委。十六、药品安全性监测制度1为了保障患者的用药安全，进一步规范各环节药品管理，开展药品安全性监测工作。2药品使用过程一旦发生不良反应，必须立即采取措施。按药品不良反应监测不良事件报告制度处置。 3加强药品不良反应监测的网络建设，努力提高药品不良反应报告的时效性和准确性。对不良反应发生率较高药品进行重点监测。4加强药品采购渠道的管理，确保药品质量的可追溯性，加强药品在养护保管过程中各个环节的质量体系建设，确保药品质量。5药学人员要加强处方、医嘱的审核工作，对不适宜用药、错误用药进行干预。6加强临床药学工作，促进医、药之间的信息沟通，开展处方点评，努力提24、高合理用药、安全用药水平。7科室每月一次的安全医疗会议对药品安全性监测工作要有总结、分析。对严重、群发不良事件应及时报告并记录。8对存在药品安全性问题捉出持续改进建议，并追溯改进结果。十七：处方点评制度1根据处方管理办法的精神，我院实行处方点评制度。2处方点评工作按卫医管发(2010)28号文件卫生部关于印发(医院处方点评管理规范(试行)的通知的要求开展。3处方点评的主要内容是针对抗菌药物、中药注射剂、血液制品、肠外营养制剂、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等进行评价分析。4对精、麻、毒、放等特殊管理药品的临床使用、保管、使用登记等有关事宜进行定期检查，并根据25、有关规定、规范进行点评。5进行处方点评的主要依据有：(1)处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号。(2)医院处方点评管理规范(试行)卫医管发(2010)28号。(3)抗菌药物临床应用指导原则。(4)卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知一一卫办医政发(2009)38号文件。(5)普通外科I类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则。(6)剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则。(7)浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)。(8)麻醉药品和精神药品管理条例2005年8月3日国务院令第442号。(9)医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定卫医发(2005)4326、8号。(10)关于做好麻醉药品、精神药品使用和管理工作的通知浙卫发(2005)320号。(11)浙江省医疗机构麻醉药品、精神药品管理实施细则浙药质字2008第2号。(12)麻醉药品临床应用指导原则卫医发2007138号。-(13)精神药品临床应用指导原则卫医发2007139号。6医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会(组)和医疗质量管理委员会指导下，由医疗质量管理部门和药剂科共同组织实施。7在药物与治疗学委员会(组)下建立由药学、临床医学、临床微生物学、医疗质量管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。8药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，定期收集27、门诊处方、病区医嘱在日常工作中遇到的不合理处方。9每月上、下半月分别抽查一天的门诊处方，将典型的不合理处方进行登记，汇总分析后上报门诊办公室。10病区医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不少于1，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。11每季度对不合理用药的处方进行点评，结果及时上报职能部门。十八、药物咨询制度1医院药物咨询服务是临床药学工作的重要组成部分。药剂科应通过提供优质药学服务、解答药学疑问、提供合理用药信息来树立药学人员良好的形象。2药物咨询窗口应配备专职或兼职药学人员及必要的设施。3工作人员要认真负责，努力掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。4主动向患者、医28、师、护士和公众发放合理用药宣传材料，面对面或通过电话向相关人员解答有关药物咨询的问题。5针对不同咨询对象，从不同角度有侧重地向其提供合理用药信息，即有针对、有侧重地回答不同人群的问题，对特殊人群应提示其用药过程中需注意的问题。回答问题应认真、仔细，通俗易懂；注意交流技巧；尊重咨询者及其隐私权。6严禁对于咨询问题推诿，对不能确切回答的问题，应积极寻求答案，进行恰当地回答。当面不能回答时，充分利用信息资源或在请教临床医学专家或其他药学专家后，通过电话尽快给予回复。 十九、药品效期管理制度1编制近效期药品进货计划的原则应分次少量，对用量小、效期短的药品，其存量不宜超过一个月用量。按规定在醒目位置悬挂29、效期药品标示牌。2加强验收，应特别注意其外观是否正常，有效期是否清楚，包装是否完整、规范。3指定责任心强、经验丰富的专业人员管理，按其性质须分别贮存于常温下，阴凉处或冰箱内，每月全面检查一次。4近效期药品应有明显标记，领发及使用原则应掌握“近期先出，陈货不尽，新货不出”的原则。5药品效期在十二个月内的，须对应有效期药品标示牌；药品效期在6个月内的，每月10日前填报效期药品监控表，各部门之间相互调整，效期内尽早使用或药剂科统一退库处理；药品效期在三个月内的，应及时向各科室发出近期失效药品通知单，报科主任以便及时处理。6超过有效期的药品或在有效期限内怀疑有质量问题者，停止发出，或送当地药检部门检查30、合格后方可使用。对过期药品及送检报告为不合格的，按规定手续处理，不得随便丢弃。二十、药品经济管理制度医院药品应按卫生部的要求，实行“金额管理，数量统计，实领实销”。具体要求为1药品应做好进出库的统计，做到正确、及时，按时送报。2药品入库通过验收入库单(附发票)、出库通过领单，做好进、销、存的统计，有关金额核算由财务部门负责。3药品调价填写调价单。单价调高、调低作为政策性盈利或亏损处理。5药库对库存药品应随时核对，按双月盘点，账物应相符。如有差错应查明原因及时处理。6药品库存量一般不超过二个月消耗，药品的入库验收应货到至次日内完成，以便质量等问题的及时处理，避免经济损失。二十一、药品价格管理制度31、1凡在本医院销售的药品必须严格执行国家及省市价格分管部门制定的药品价格政策，切实维护患者的合法利益。2对集中招标、挂网、备案采购的药品，按照浙江省医疗机构药品作价办法执行。3对国家、省市相关物价部门调整的药品价格，按照浙江药品价格及相关法定调价依据，接到通知后，及时更新药品价格，并将调价品种、数量制表汇总上报。4为了增加药品价格的透明度，除了病区打印每日清单外，对药品价格实行公示。5药品价格管理实行部门负责制，药品价格出现差错，视情况给予有关部门负责人及直接责任人批评和经济处罚。二十二、药品调剂质量监控制度1药剂科建立药品调剂质量管理小组。小组人员包括：药剂科主任、药房组长、质控员。实行药品从32、请领、贮存、配方发药到临床用药全过程各环节的全面质量监督检查，从严把好质量关。2各药房按实际工作中药品消耗量进行药品请领，按照各药品对冷藏、避光、干燥、通风、防鼠咬虫蛀等要求贮存药品，保证在库药品质量。3药品上架应注意药品有效期，做到药品批次“先进先出”。4调剂人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。5发出的药品应注明药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。6调剂人员应当对处方用药适33、宜性进行审核。包括下例内容：(1)对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。(2)处方用药与临床诊断的相符性。(3)剂量、用法。(4)剂型与给药途径。(5)是否有重复给药现象。(6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。7、药品调剂完备后，需进行再次复核和确认。二十三、投诉处理制度1投诉的处理：(1)接待患者投诉，应平息怨气，仔细倾听，认真记录，找出患者投诉的原因，包括让患者发泄不满情绪，对患者述说进行应答、弄清问题所在等方面内容。(2)稳定患者情绪，保持心里平衡，是有效处理患者投诉的前提条件。(3)不论引起投诉的责任是否属于自己，属于科室，当事人都必须诚心地向患者道34、歉，并对患者提出问题，表示感谢。(4)按照医院既定的原则和方法，能立即解决的立即解决，不能解决的上报科室或医院有关部门请求解决。(5)详细登记和记录黯投诉的原因和上述处理经过及结果，以便日后查询。2投诉的处理结果总结：(1)对于每一次投诉处理的得失进行检讨，发现某些投诉是经常发生时，必须查找问题的根源，以改进现有的医疗服务，制定相应的处理办法。(2)所有投诉事件，都应经过固定信息沟通渠道进行内部宣传，视其对医院的不良影响和产生的后果按医院有关规章制度进行处罚。患者投述处理流程： 患者投诉与患者沟通(首问负责制)按照医院规定解决上报科室、医务处记录患者投诉原因，处理经过和结果分析原因，改进，教育35、人员是否解决二十四、门诊西药房工作制度1调剂人员要具备全心全意为广大病员服务的思想和高尚的医德医风，对工作认真负责，把好窗口药品质量关，确保患者用药安全有效。2从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，药物咨询应是主管药师以上人员。调剂人员要以认真负责的态度，根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。3收方后，对处方认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，如处方内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配。并对不合格处方和不合理用药进行干预并登记，每周抽查处方并将抽查内容及处方合格率上报门诊部办公室，定期通报。4配方时，应细心、迅速、准确，严格执行核对制度，计价、配方，发药及36、核对人员均应在处方上签字或盖章。5发药时应将患者姓名、用法、用量及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，并应耐心地向患者交代清楚。6对发出的药品，原则上不予退回，如特殊情况须退药时，只限有效期内的注射剂，和原包装的片、丸剂。7设立药物咨询窗口，提供药事咨询。认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。8调剂室内部应保持清洁，药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。11对麻醉药品、毒药、精神药品及贵重药品，要认真盘点清楚，发现问题和错长错短，进行核对、查明原因，及时上报。12药品要定期检查有效期，分柜责任到人，严防过期失效的现象发生。13调剂室的所有衡器、量具要按照37、计量法规定，定期进行检查校正。14调剂室工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生，工作时间要保持肃静，不得大声喧哗。严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时有事需离开时，应请假，不得擅自脱岗，若下班时有尚未完成的工作应向值班人员做好交接班。l 5非本室人员未经允许禁止入内。二十五、药房值班工作制度1药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。2值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，能够独立承担值班工作。3值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，坚守岗位履行职责。4值班人员的职责为：(1)调配处方。(2)负责药房的安全保卫工作，遇到重大问题应及时向科主任、总值班报告38、。(3)填写值班日志，详细记录在值班时间内所发生的事情。(4)负责值班期间内有关药剂工作的联系。5做好交接班记录。值班人员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，详实记录。6交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字；因特殊情况接班人员未能按时到岗时，原值班人员不得离岗。7应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。二十六、交接班制度1交接班制度是保证药剂科工作连续进行的一项重要措施，药学人员必须严肃认真地贯彻执行。2各部门设置交接班记录本，记录内容主要包括：缺药情况、消防安全、差错事故等在班上遇到的39、各种异常情况，以及其他需要交接的工作事项。3部门负责人每天必须阅读交接班记录本，对出现的各种异常情况要及时处理并作好登记。4当班者应负责药房内所有药品和其他财产的安全，保持室内卫生整洁。接班者到岗后，清点正确无误，一切交接手续完成后，方可离岗。5上、下班交接时，要特别注意麻醉药品、一类精神药品的交接，当面点清实物，做到账物相符，签字后以示交清。凡经签字接班后发现问题由当时当班人负责。6上班人员发现的缺药或其他事项都须向下一班交接清楚，并做好登记，接班者提前到岗，阅读交班记录、清点物品并作好登记。每班必须按时交接班，坚持面对面及书面交接，做到交不清不接，接不清不走。做好相关登记和记录。二十七、药40、品采购工作制度1根据相关法律法规的规定，医院使用的药品由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。2药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年。3药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的基本用药供应目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。4采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。5药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质(如：企业三证等)备案，并应相对固定。6凡临床需要使用基本用药供应41、目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。7特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。8临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写临时采购药品申请表，经科主任签字，药剂科主任同意，经分管院长批准，由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酚隋分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。药品目录内的药品采购流程：保管员制定采购计划保管员对计划做适当补充、修改采购员上网采购或电话采购药剂科主任审核分管院长审核药品到货验收员按程序验收药品退货验42、收员在发票、随货清单、回执上签字发票交财务人员作帐药品、随货清单交保管员回执单交送货员药品入库验收不合格验收合格二十八、药品验收和保管制度1药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。2验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库验收单”。保管员将“入库验收单”和随货的“产品检验报告”一起归档保存以备查。3药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称43、的一面朝外。4药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先进先出原则。5应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。 二十九、药品贮存与养护管理制度1药品按温、湿度要求储存于相应的库中。2药品储存应实行色标管理。其统一标准是：待验药品区、退货药品区为黄色；合格药品库(区)、待发药品库(区)为绿色；不合格药品区为红色。3搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作。怕压药品应控制堆放高度，定期翻垛。4药品应按批号集中堆放。有效期的药品应分类相对集中存放，按批号及效期远近依次或分开堆码并有明显标志。对近效期药品，应及时与临床联系，尽早使用。544、药品堆垛应留有一定距离。药品与屋顶(房梁)的间距不小于30厘米，与散热器或供暖管道的间距不小于30厘米，与地面的间距不小于10厘米。6对退回的药品应及时验收，并做好退货记录。经验收合格的药品，由保管人员记录后方可存入合格药品库(区)。不合格药品由保管人员记录后放入不合格药品区。退货记录应保存3年。 7不合格药品应存放在不合格品区，并有明显标志。不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续和记录。8内服药与外用药、处方药与非处方药、品名或外包装容易混淆的品种应分库(区)存放。9麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当专库或专柜存放，双人双锁保管，专账记录。记录长期保存，：按计划45、量购买供应药房，账物相符。10对库存药品应根据流转情况定期进行养护和检查，并做好记录。11库存养护中如发现质量问题，应悬挂明显标志和暂停发货，并尽快通知药品质量监督管理小组予以处理。12应做好库房温、湿度的监测和管理。每日应上、下午各一次定期对库房温、湿度进行记录。如库房温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以记录。13建立药品养护档案，内容包括药品养护档案表和养护记录、台账、检验报告书、查询函件、质量报表等。14药库内保持整洁卫生，库内禁止吸烟，避免意外事故发生。15工作人员须认真履行岗位职责，下班前检查门、窗、水、电，注意防火防盗。 退货、销毁处理药库检查库存及分发情况汇报院领导及46、有关部门封存药品药房检查药品使用情况药房主动退回的药品药品调配、发放错误通知患者，召回药品药品退回药库退药、更换处理三十：药品召回制度1在下列情况下施行药品召回：(1)响应食品药品监督管理局召回药品的指示。(2)响应药品供应商召回药品的指示。(3)近效期、原装破损、有质量问题的药品。(4)药品分发错误。2食品药品监督管理局及供应商召回药品的程序如下：药库接通知后通知药剂科及相关部门，各部门将药品收集后退回药库，药库将退回药品按规定就地封存或就地销毁或退回供应商。3近效期、破损或有质量问题的药品由各部门主动退回药库或由药库通知各部门退回，由药库退回供应商或报损处理。4分发错误的药品应紧急召回。547、收到患者交来的召回药品，仔细查验药品是否为召回药品及我院发出药品。查实，按退药制度办理。6医院发现使用的药品存在安全隐患的，应立即停止使用该药品，通知药品供应商，并向药品监督管理部门报告。具体操作程序、办法如下：(1)临床科室发现严重不良反应后应及时与临床药学科联系。(2)临床药学科应派人去临床科室察看情况，并封存该药品。并在全院范围内暂停使用该药品。对药品不良反应进行初步分析、评价。(3)如确定为不良反应应及时上报到市药品监督管理局药品不良反应监测中心。(4)如系药品质量问题引起的不良事件，通知药库，药库与药品供应商联系退药事宜。药库召回药品供应商召回药品药品部门召回药品药品召回流程：退货、48、销毁处理药库检查库存及分发情况汇报院领导及有关部门封存药品药房检查药品使用情况药房主动退回的药品药品调配、发放错误通知患者，召回药品药品退回药库退药、更换处理 三十一、药品报损、销毁制度1凡破损变色发霉虫蛀过期失效等质量不合格药品，一律按报损处理。原包装破损药品，可由药库负责与进货单位联系调换，以减少浪费。2药库及各药房汇总填写药品报损申请单，注明药品名称、规格数量、价格及报损原因，并有报损申请人及科主任签名，经分管院长审批。3会计办理报损，上报财务处一份，留底一份，年终计算药品报损率(药品报损率控制在医院年销售药品金额002之内)。4需报损的药品，定点存放，有明显的标识，每半年进行销毁。5药49、品销毁由部门负责人或保管员填写药品销毁登记表，科主任同意后方可销毁。6销毁药品要进行登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式。7在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁登记表做记录并有两人签字。8麻醉药品、精神药品的报损、销毁应按相关法规处理。 药品报损、销毁流程：各部门填写药品报损申请单需报损药品药剂科主任审批会计帐务报损药品指定存放、保管分管院长审批填写药品销毁登记表药剂科主任签字集中销毁三十二、不合格药品处置制度1不合格药品的确认(包括：外观、内在质量和包装质量等)：(1)符合药品管理法所认定的假劣药品。(2)各级药监部门发布的50、质量公告中的、法定的药品检验机构出具的检验报告书认定的不合格药品。(3)包装、标签、说明书不符合药品说明书和标签管理规定的药品。(4)药剂科对医院使用药品质控抽查不合格的药品。 2不合格药品的处理(1)药库工作人员在药品入库验收中发现不合格药品，不得入库，及时通知供货方作退货处理。(2)在库养护检查中发现质量不合格的药品，经确认后应立即停止销售，由采购员向供货方查询交涉，如供货方同意退货或换货，应及时办理退货。(3)由上级管理部门通知以及媒体揭露的不合格药品，要及时检查本院药库是否有货，如实向院领导及有关部门汇报，按要求处理。(4)必要时报告药监部门后再做处理。3因质量问题已报损处理的药品，应51、按相关规定进行销毁。4对不合格药品和退货药品的处理，应有完善的手续和记录。 不合格药品处置流程：药品到库验收药品保管员入库通知供货方退货保管、养护联系供货方退药报损发药销毁三十三、中药房工作制度1调剂人员必须具有全心全意为广大患者服务的思想和高尚的医德医风，对工作认真负责，把好药品质量关，确保用药安全有效。2调配人员根据处方调配发药，非本院处方不予调配。3收方时审查处方内容，医师签名无误后方可调配。如发现有不妥之处或因缺药不能全部配发时，应与医生联系修改后再行调配。急诊处方优先调配。4配方时应细心准确，严禁估量抓药，毒性药材要逐剂称量，贴误差5，凡需先煎、后下、烊化、冲服、包煎的药材应单包，并52、在包上注明煎服方法。5要严格执行配方复核制度，记价、配方及发药人员均应在处方上签字。6发药时，应将患者姓名、用法、用量及注意事项耐心地向病人交代清楚。7对已发出的药品原则上不予退药，如特殊情况确需退药时，须经处方医师开退药处方，说明理由并附报销单据，经门诊部、药剂科批准方可办理退药。8凡是库内有药，病人需要应及时领取，保证病人用药。药品应按剂型、药理作用等分类排序，定位放置。9药品应定期检查，对有效期的药品应建立登记管理制度，确保药品质量。10对毒剧药、贵重药及自费药品应按有关规定管理，实行专人专账，专柜加锁保管，并做到逐日消耗统计，月终盘点，账物相符。l 2所有衡器、量具要按照计量法规定，进53、行定期检查，确保计量准确可靠。13调剂室的药品应每月盘点，建立健全统计报销制度。l 4调剂室工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生并保持好室内卫生，并严格遵守劳动纪律，不擅自离岗，不迟到早退。15非本室人员不得擅自进入调剂室。三十四、消毒液采购储存管理制度 1严格把好消毒液购进质量关，确定供货企业的法定资格及质量信誉，审核所购入消毒液合法性和质量可靠性，对与本科室进行业务联系的供货单位销售人员，进行合法资格验证。对首次使用的消毒液，经主管领导审核批准，方可进货使用。2索取供货企业的合法证照，对供货方营业执照的核准的经营方式、经营范围严格把关，确保购进行为和购时消毒液的合法性。建立包括所有合格供货方资54、料的档案。3购进消毒液应为合法企业所生产和经营的具有法定的质量标准，有法定的批准文号和生产批号，消毒液包装和标识应符合有关规定和储运要求。4根据需要按计划购进消毒液，购进消毒液有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、账、货相符。购进记录包含消毒液的通用名称、规格、有效期、生产厂商，供货单位，购进数量、购货日期。购进记录保存到有效期后一年，不得少于二年。5对购进消毒液验收入库，按照法定标准对购进消毒液进行逐批号验收。外包装应清晰注明名称、规格、生产批号、生产日期、有效期、贮藏、包装、批准文号及运输注意事项或其它标记。内包装容器应用合理、清洁干燥，无破损、封口严密，包装印字清晰，标签粘贴牢固。点55、清数量，验收合格入库，不合格品不得入库。6消毒液储存按照确保质量、科学分类、安全准确为原则，按标签上标示的储存条件要求，分别储存于冷库(210)、阴凉库(20以下)、或常温库(030C)内，库房相对湿度应保持在4575之间。三十五、消毒液配制及发放管理制度1制定消毒液配制规程、标准操作规程(SOP)、质量标准和检验标准操作规程(SOP)，各规程应有编号、审核、批准人签字及批准执行的日期。各规程不得任意更改，如工艺改革、设备改进或更新等事项，必须对规程进行修订，修订稿的编号、审核、批准程序与制定时相同。2配制前对生产场所进行清场，紫外线消毒30分钟，所需容器、工具、设备进行清洗。向仓库领取原辅料及包装材料，包装材料事先清洗备用。打印标签并核对标签内容，标签内容包括品名、规格、批号、效期、生产单位。打印批生产记录。3配制过程必须严格执行配制规程和标准操作规程。计量、称量、投料要有人复查，操作人、复核人均应签字。配好后须经检验合格后灌装、贴标签。多余标签及时销毁。4消毒液发放按各科室领料单准确发放，发放完毕后对生产场所进行后清场。5批配置记录要保持整洁，不得撕毁和任意涂改，保存到有效期后一年。6填写入库单，交给会计计账。每月盘点一次，做到账物相符。