1、医院危重患者、安全管理制度附住院流程图编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 危重患者抢救制度- -124一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需2、要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。 三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。 五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后63、小时内补记。六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务部、护理部等相应部门。 八、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十4、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。危重患者协调管理制度- -125一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。二、危重患者的抢救，见危重患者抢救制度。三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。 四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难5、以确定转诊科室时，由医务部组织相关科室讨论确定。确定原则：（一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务部根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。五、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。六、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，纳6、入医院质量考核；如因此引发医疗纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定对科室进行加倍处罚。七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照转科制度。八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。 九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或省卫生厅、市卫生局的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊接收的突发群体损害危重患7、者，科室应严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。急危重症优先处置制度- -126为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：1、建立绿色通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“绿色通道”的病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。2、“绿色通道”的工作要求及诊疗程序如下：（1）急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。（2）送入8、急诊抢救室的病人，是否进入“绿色通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“绿色通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。（3）进入“绿色通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。（4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。（5）各专业科室每日预留12张床位。（6）全院职工必须执行我院设立急诊“绿色通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要9、上报医务部或行政总值班（夜间），必要时上报主管副院长、院长及卫生局。患者十大安全目标- -127近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世界卫生组织（WHO）多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度重视。 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后10、再次核对的确认病人姓名的方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3、接11、获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培12、植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。 2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物 品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂13、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。 5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血14、小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。 2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。 3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。 2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。 3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.415、。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。 2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。 医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。 1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。 2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。 3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安16、全的不良事件的措施。 4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。 目标十：鼓励患者参与医疗安全。 1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。 2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。 3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。 4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。门、急诊病人住院流程图- -128门、急诊随诊符合住院条件？ 否1、 病人的初步诊断2、 17、大约住院时间及大概费用3、 住院总体方案及预期效果4、 手术麻醉的大概方案是否有床？分诊护士了解相应专科病区床位情况门、急诊医生开出住院通知单口头住院整体认同否通知病房办公室护士联系借床，并将结果通知病人无将借床情况告知病人，知情同意后收入院，当病人拒绝或借床未成时在病情允许的情况下由医生另约住院时间分诊护士评估是否需要护送通知病区及接诊护士准备需要护送（工具）？接诊护士护送患者到住院收费处办理住院手续接诊护士指引患者到住院收费处办理住院手续否是流程终止接诊护士运用护送工具护送病人到达病区（交接）病区医生护士按住院诊疗流程处理完成住院手续接诊护士接送病人到达病区入院制度- -129一、入院制度18、（一）总则1住院处、急诊收费处、护士、医生及医院总值班通力合作，保证有住院指征的患者一天24小时均可及时入院诊疗。2本院具有执业医师资格的医生方有资格收治其专业范围的患者，所有住院证上必须写明入院初步诊断，并向患者及家属做好以下解释工作：21住院理由。22治疗计划。23治疗的预期结果。24初步估计的住院费用。25其他有助于患者及家属做出住院决定的信息。3医院应关注那些在就医和入院治疗过程中存在某些困难的患者如老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损者，并给予一定帮助。4各病区（周一至周日）负责床位的统一安排，根据患者的病情、治疗需要安排。5所有患者入院前需交纳预交款，对于病情不稳定急需抢救的患者19、，必须施抢救措施。6医院应首先保证急诊、手术预约患者入院。普通患者入院采取预约制，按照先来后到的原则由各病区统一安排。具体安置顺序如下：（二）平诊患者入院程序1主管医生在初步评估患者的基础上，对确需住院治疗的患者，根据医院的服务范围和设施能否满足其诊疗要求，如能满足其需要，则决定患者入院并开具住院证。2患者凭住院证到住院处办理入院手续后到各病区联系床位，如病区无空床，则办理预约登记手续。如有空床，则给予及时安排。3患者去住院处办理入院手续，支付费用。4住院处把患者的信息输入电脑。5如患者行动不便或病情较重，则由护士或导医护送患者入院。6病区护士应主动热情接待患者，做好自我和经管医生的介绍。入院20、病人应进行卫生处理，向病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境。并开始初次评估，并负责通知主管医生。（三）急诊患者入院程序1急诊医生与专科会诊医生协商后，根据病情需要决定患者入院。2家属入院和交费手续；无家属时由急诊科护士为患者办理入院手续。家属未带够预交金或无家属时，由医生在住院单上注明“急诊”，住院收费处24小时内给予开通。3对于有入院指征的急诊患者，如因医保支付问题或其他原因，患者或家属拒绝入院，必须在病历记录上签字或由医生说明患者或其家属拒绝入院原因并由患者或其家属签字。4创伤患者经急诊处理后病情需要时留急诊观察室观察。5急诊护士应与病区护士联系，病区作好患者接收准备。应通知如21、下内容：51患者姓名、性别及年龄。52到病区时间。53收治的专科/医生。54需要准备的物品及设备。6急诊护士（急诊导医）护送患者到病区，并与病区护士交班；病情需要时，应由专科医生陪同。7病区护士应优先为急诊安排床位，以防患者滞留在急诊科。（四）患者优先/限制收住的规定1当医院床位使用率过高，影响医院有效运转和医疗质量时，医院根据情况对部分患者实行优先收住或限制收住。2由业务副院长及其指定人员组成的调查小组调查如下情况，并根据调查结果作出优先收住或限制收住的决定：21近一周内各病区收住的患者数。22近期内预计出院的患者数。23符合出院指征而未出院患者的种类和数量。24已预约好的手术和择期入院患者的种类和数量。25医院急诊预备用的病床数。3调查小组根据以上情况，与有关部门主任商议后，采取如下措施：31调整部分择期手术或择期住院预约，调整决定需尽快通知患者的主管医生，病区护士尽快通知患者。32组织各专科主任进行科内床位使用合理性的调查，促使符合出院指征的患者尽快出院，并对需住院的患者进行筛选，以保证最需要住院的患者优先入院。