1、医院病理科实验室技术室及安全等规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 病理科实验室规章制度 1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系2、。7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物活体组织检查工作制度 1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。6.清点3、标本例数，取材后组织也应立即固定。7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。10. 病理诊断报告需及时发出。11. 病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。12. 病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。13. 保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。病理取材室工作制度 1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本4、贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。2.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。3.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。4.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。5. 病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。6. 病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7. 病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以5、免发生不必要的误会。8. 临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。10.取材医师穿着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。13.取6、材台排风口台面上，严禁存放标本。14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。16. 取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。197、.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。病理科技术室工作制度 1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确8、保经过技术流程处理的检材真实无误。2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应9、在1520分钟以内出片，传统细胞学当日出片。6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。7.常用的特殊染色项目在12日内完成，免疫组化项目2日内完成。8.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。薄层细胞室工作制度 1.薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次彻底保洁工作，分别于周一、周四上午。2.接收标本：接收标本时应核对制度，核对病人姓名与标本及送检单是否相符，如有疑问应及时与送检科室联系。并在登记本上登记送检10、日期、检验序号和病人姓名。3.粘贴检验条形密码（分别在送检单、离心管及载玻片），并将病人一般情况输入计算机。4.按薄层细胞操作手册逐步进行操作。5.制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。6.送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出后23天，按病理科废弃物处理常规进行处理。7.诊断报告签发后，将薄片及报告单送技术室登记后，由卫生员送往相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。8.每二周清洗一次仪器。9.如仪器发生故障，应及时向科主任报告，并在薄层细胞扫描系统工作状态登记本记录。根据情况通知厂家。特殊染色室工作制度 1.各种特殊染色的操作方法均以临床技术操11、作规范的要求执行。2.各种特殊染色的试剂均以临床技术操作规范推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科各类容器的清洁标准进行处理。4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。5.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后12日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。6.染色中严格按照病理科特殊染色操作常规执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。7.12、染色完成后的切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参照临床技术操作规范特殊染色结果的标准。8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。10. 染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科各类容器的清洁标准进行处理，并放回原处，以便下次使用。免疫组化室工作制度 1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化13、操作常规严格进行。4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。5.申请免疫组化染色项目应参照病理科常用免疫组化抗体一览表上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出12切片）出后23日完成染色。7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。8.免疫组化染色方法，按病理科免疫组化操作常规进行。9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的14、工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。10. 染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。11. 染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科各类容器的清洁标准进行处理，并放回原处，以便下次使用。12. 负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。13. 如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。14. 诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月22日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。15. 免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，15、以免影响常规染色的结果。16. 负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。17. 免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。冷冻切片检查工作制度 1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请16、做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按病理科冷冻切片操作常规和病理科冷冻切片染色常规在1015分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。 尸体解剖检查工作制度 1.凡临床17、死亡病例均应争取做尸检。对死因不明、涉及医疗事故或纠纷者，更应做好死者家属的工作，争取尸检。2.临床科室需要做尸体剖检者，由主治医师填写尸体剖检委托申请单、尸体剖检同意书及尸检知情同意书，并由科主任及病人亲属同意并签字，医务处盖章后送至病理科。传染病尸检，原则上不得进行。遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。3.尸检前，经治医师应主动与病理科医师联系，介绍病情，并提出要求。经治医师、主治医师必须到场。尸检现场应当庄重严肃、严禁死者家属和其他无关人员参加。4.进入解剖室必须穿隔离衣。解剖前核对尸体姓名、性别、有无家属签字。5.尸检前，技术员做好各项准备工作：器械、隔离衣、手套18、固定器皿及固定液等。6.尸检医师按解剖程序进行，技术员协助完成部分解剖工作。7.医师及技术员妥善保留固定的大体标本，编号，打包放入容器内长期保留。8.尸检后技术员认真清洗消毒解剖器械及解剖台，室。消毒房屋、器械、台面、换隔离衣及处理废弃物。9.尸检结束后应三天内完成详细的解剖记录，写出初步诊断。10.标本固定714天后取材。技术组应在两周内完成切片制片工作。11.初检医师于解剖后一月内完成组织标本检查及诊断，交上级医师复诊。12.尸检结果以病理报告为准，尸检报告必须经科主任或主任医师审签，并归病案中保存。病理科不准向死者家属提供病理检查结果。确需了解情况的，需经医务处同意后，由临床科室负责介19、绍。13.尸检结果一般在2个月内发出诊断报告，疑难病例3个月发出。14.普通尸检标本于签发病理诊断报告书之日起保存3个月，涉及医患争议的尸检按照尸检前有关各方签署的协议办理。病理科查对制度 1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请20、标本收取者核对，无误后再取材。3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。7.诊断医师在书写报21、告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。病理诊断及制片质量考核制度 1每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面：1) 报告书写及及时发出是否按规范要求。2) 字迹清晰，有无涂改。3) 有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4) 签发报告人亲笔签名。（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查 是否符合率90、报告发出是否及时，并查找分析原因。（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。（4）随机抽取20例组22、织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。（5）免疫组化染色结果评定。2以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。病理科差错事故登记制度 1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守临床技术操作规范病理学分册的有关规定，严防差错事故的发生。2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生23、类似事件措施。5.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。6.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。7.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。病理科安全管理制度1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有24、毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的临床技术操作规范病理学分册有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。