1、医院实验室工作、仪器设备及生物安全等管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 实验室工作制度1、遵守劳动纪律，上班不迟到、不早退，严守岗位，不脱岗、串岗， 不在实验室内接待客人，上班不干私活，不打闹嬉笑。 2、刻苦钻研业务，坚持以病人为中心，对病人如亲人，态度和蔼，有问必答。讲究医德，礼貌待客（病人），语言文明，耐心解释，工作积极认真，一丝不苟，做到报告及时准确。3、收集标本时，严格查对，标本不合要求时，应重新采集，对不能检验的标本要妥善保管，常规检验即到即检并及时发出报告，急诊检验标本随时随检，随时发出报告。4、要2、认真核对检验结果，认真填写报告单，作好结果记录，签名发出报告，急诊标本应认真核对，发现检验结果与临床不符或有疑问时，主动与临床科室联系，重新检验，发现特殊阳性结果，应主动报告，院外报告应由科主任签字。5、检验标本在发出报告后应保留24h，常规标本及用具立即消毒，被污染的器皿应该高压灭菌后方可洗涤，对可疑和病原微生物的标本应经消毒后送指定地点焚烧，防止交叉感染。6、保证检验质量，每1-2周检查一次标准曲线，检查一次试剂质量，并核对仪器灵敏度，发现问题，随时解决。7、建立实验室室内质量控制制度，积极参加室间质评活动，以保证检验质量。8、菌种、毒种、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专3、人保管。9、严格执行规章制度，及时做好各项检验结果记录。标本接收和处理工作制度1、检验申请单需有医师（士）填写完整，字迹清楚，目的明确。急诊检验，应在申请单注明“急”字样。2、标本容器上应粘贴检验基本信息（条形码/标本联号/另纸替代），标本容器基本信息（病历号/姓名/科别/性别/床号等）以资核对，送检测前应先办妥收费/记帐手续。3、各种标本采集按实验室SOP文件要求采集/转运。4、采集与递送标本时应防止交叉感染，注意勿将标本污染容器外部或倾翻、渗漏。5、采集糖耐量、狼疮细胞以及时尿清除试验等特殊项目标本时，应注明采集时间。6、收取或接收标本时，严格标本查对制度，不合格者登记退回并重新采集。7、4、实验室接收标本后，及时准确转运/离心/分装/保存，各项目专业组严格按标本处理操作规程进行。8、对特殊样本或特殊病人样本，实行“首接”负责制，及时和正确保管和转送样本到相关实验室或有关人员，同时作交接班记录和双方签名确认。9、因意外事故导致标本试管破碎时，应登记备案并即刻通知相应科室协商重采，或对门诊患者进行耐心解释协商重采。10、应对报告发出后，剩余标本按（SOP）文件保留/废弃。各种废弃标本按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。危急值报告登记工作制度1、树立“换位意识”，急病人所急，为临床科室提供及时可靠的检验信息。2、当出现下述危机时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结5、果吻合无误后，立即电话通知临床，并在危急值结果报告单上详细记录。3、当出现下述危机值时，立即电话通知临床，重新采取标本，免费复查，复查结果立即电话临床。4、危急值范围：血培养阳性、脑脊髓培养阳性；抗HAV-IgM阳性，Rh（0）阴性血，HIV阳性项目低于此值高于此值单位项目低于此值高于此值单位K2.76.0mmol/LGlu2.827.8mmol/LNa120160mmol/LCUEA-18mmol/LCa1.53.5mmol/LCR-900mol/LMg0.60-mmol/LCO2CP1040mmol/LALT-1000U/LPT-35SAMY-350单位APTT-100SMGB-90ng/6、mLWBC2.040.0109/LcTnI1.5ng/mLPLT50109/LCK2000U/LHb60g/lDigoxin3ng/mLPH7.007.60PO240.0mmHgPO22070mmHg实验室生物安全工作制度1、坚决执行各项安全管理的法令法规和制度，做好日常安全教育、防护措施和监督工作，消除各种不安全隐患和因素。2、上岗人员上岗前都必须经过相应的生物安全培训，签约病原微生物实验室生物安全责任知情同意书。3、实验室工作人员按规定每年进行一次生物监测及健康体检。4、严格执行消毒隔离措施和制度，预防实验室感染和院内感染，对重点部位或特殊岗位应配备B2级生物安全柜或至少在超净台进行具有传7、染性标本的处理。5、严格按消毒技术规范对生活垃圾和医用垃圾及工作环境进行消毒处理。6、严格执行危害性化学试剂管理制度，认真履行危险品保存申领使用原则和程序。7、严格执行安全用电规则及各项安全操作规程，必备和正确使用灭火器材。8、督促落实防燃、防爆、防盗、防水等管理措施，并定期检查评比。9、实验室工作人员出现生物危害时，按实验室工作人员健康（感染）检测和就医程序进行。仪器设备管理制度1、各项器设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌、型号、购置日期、使用说明书、操作手册等原始资料，由专人保管。2、工作人员操作精密仪器设备必须经过专门训练，专业主管考核合格并经科主任批准后方可上岗。3、建立8、专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作，并按规定要求定期进行维护、保养，建立维护和维修记录。仪器要有明显的状态标示（使用、维修、停用），专业主管定期检查。4、对天平、分光光度计、其它有关仪器应按照我国计量法规，定期接受计量检定机构的校检，并保留校检证书。5、建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制鉴定或自检（贴有明显的标记）。按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。有鉴定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。试剂管理制度1、应根据仪器制造商说明或权威机构的要求来选择和使用校准品和质控品。2、非仪器配套商品试剂、试剂盒和校准品等，由科主任组织专门小组负责评价、选购。所用试剂9、必须是有生产许可证、注册登记证的商品试剂盒。此外应有方法学评价实验报告，每批新试剂应对其灵敏度和特异性能进行评价。比对实验和评价报告应保存，证明其不影响检验结果的准确性和可靠性，以备科主任及省、市临床检验中心或评审专家查阅。3、自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录，成品贴有标签，注明试剂名称、浓度（效价、滴度）、储存条件、配制日期和失效日期、配制人等。4、对领来的试剂或物品要登记品名、数量、规格、储存条件和价格，并有专人按贮存要求妥善保管，做好温度记录，定期检查。在有效期限内使用。5、任何试剂使用超过失效期，都不能使用，由保管者填写报废单，经鉴定后由科主任及上10、级领导批准销毁，只有当权威机构出具书面证明或者实验室有充足依据证明其不影响结果的准确性和可靠性后，方可在规定的延长期间内使用。差错登记和处理报告制度1、建立差错登记和处理报告制度，直接责任者应及时主动详细记录差错事故的发生过程和具体情节，同时报告相关责任人。2、发生差错的班组应积极讨论和分析原因，总结经验教训，改进工作，并提出进一步整改措施和预防方案。3、对差错事故不作登记和隐瞒包庇者，除追究人责任外，将进一步追究班组负责人的责任，并视情节和后果给予科室处理。4、对发生差错理按医院处理制度和科室相关制度处罚和备案，并取消年终评优，差错事故处理结果要认真记录并呈报上级部门。不合格标本处理制度1、11、待测标本存在下列问题时，检验班组登记后通知科室并将标本退回和重新采集：、送检标本标识与申请单不符者 。、送检标本类别与申请单不符者 。、标本容器不合格者或送检查标本存在明显污染者。、标本采集后放置时间超过检测规定时限者。、自采标本（除院外协作单位和定点医疗单位外）。、溶血脂血等标本足以影响检测结果者。、同一标识（如病历号相同者）多份同样同项目标本者。、未进行网络项目申请者或申请项目与检验申请单项目不符者。、采集血量不足，特殊检测项目未注明采血时间。2、未交款者或网络欠费者（特殊情况例外，但需科主任签字）。消毒工作制度1、原则上按新近颁发的消毒技术规范及相关文件和各类物品/环境消毒程序进行。2、12、工作完毕应在缓冲区内脱装后严格进行手部消毒和清洁。3、不得随意丢弃一次性试验耗品，试验前后应消毒和清洁台面及工作区环境，并按要求将生活垃圾和医用垃圾分类消毒封袋转运。4、一次性试管针头滴管吸头等应按规定进行浸泡消毒和毁形处理。5、反复使用的器皿和物品均应按类别先消毒后洗涤。6、血液等传染性污染工作环境时应立即消毒处理（由外到内）。7、不定期消毒清洁台面地面墙面和设备表面及门窗把柄和电话机键盘。8、消毒液配制、效果检测、消毒做好原始记录。实验垃圾分类处理制度1、原则：分类收集，集中转运，分别处理，防止污染扩散。2、分类：医疗垃圾（黄色），医疗垃圾又主要分为“感染性垃圾”、“损伤性垃圾”、和“化学13、性垃圾”，亦须分类分集。生活垃圾（黑色）。3、要求垃圾袋坚固耐用，防漏水，盛装针头等锐利器具，必须采用专用利器盒，要保证不会出现破裂、被穿刺等情况，由医院相关部门集中采购和分发。4、严格执行医院污物分类入袋等相关的规章制度。5、实验室工作人员应严格按分类要求区分医疗垃圾和生活垃圾。、6、所有检验后标本均应灭菌后，方可取出并做最终处理。7、按医院总体安排，由后勤保洁员负责分类检查、贴签和集中转运。8、严禁转卖可回收物品如试剂盒外包装、打印纸残料等纸品。9、凡违反实验垃圾分类处理制度的班组和个人，将按医院和科室有关规章制度严肃处理。10、未尽事宜按医院和科室最新的相关条例执行。室内质量控制制度1、14、依据仪器和试剂，选择国家或商家推荐的标准室内质控物，并按规定方法进行评价和使用。确认后严禁随意更换试剂和控制物，以保证项目质量体系的完整性和连贯性。2、确实需要更换时，应提供完整和有效的原始数据和评价结果并报送科主任审核，待确认符合质量体系完整性要求后报主管院长批准后方可调换，同时应按质量手册要求进行前瞻性调研。3、建立和完善SOP手册及管理与质量记录文件，加强室内质控物的管理和使用，待应详细记录开封日期、有效日期、储存条件、预期使用次数等；注意节约，不得回收，避免污染。4、应按标本测定常规方法进行控制物的检测，遵循Westgard多规则质控条款进行判别和分析，正确理解变异系数（CV%）的真实15、含义；当日分析和定期分析相结合，认真做好各项文字记录并妥善保存原始结果，以供“举证倒置”等医疗纠纷时使用。5、当结果失控时，不得随意更改或删除原始数据和记录，应认真寻找原因并进行客观分析后提出纠偏措施。否则当时失控项目检测结果不得发出。室间质量控制制度1、接到室间质评物时，实验室质控员开户外包装查验是否有漏夜和破损现象、数理及批次，并进行详细登记和签字。2、实验室项目组应按要求妥善保存质评物，检测前应仔细阅读说明书，并在规定的日期内分批次随标本进行盲法检测。3、检测完毕后，应及时按要求完整地填报报表格并签字了，特别注意单位预算换算值；随后连同下列资料一并及时交送科主任审核：原始测定数据单；已填16、报的原始表格；当月该项目室内质控图和原始数据。剩余的质评物应按要求28保存以便复检或验证。4、临床检验中心室间质评检测标准：按常规方法与患者标本同样检测；与常规患者标本检测次数一致；结果报告文件化（标本处理/准备/方法/检验/审核）；禁止实验室间结果的交流；禁止分送室间质评样本；实验室所有记录或相关复印件至少保留两年。5、常见的“虚假”或“欺骗”行为：实验室串通以至不提交真正的独立数据；质评标本重复测量的平均值；特定的附加的重复试验；特殊待遇和条件；惩罚措施如成绩与考评或劳务费挂钩等。6、质评成绩返回后认真负责的进行客观分析，对于失控项目应结合室内质控进行综合分析并提出行之有效的纠偏措施。必要时可对适温保存的剩余质评物进行复检或验证。