1、医院检验科工作管理制度汇编（危急报告、安全等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 检验科工作制度1、危急值报告制度及流程流22、危急值报告项目和范围围43、检验科开展新项目管理审批程序序 64、易燃、易爆物品的储存使用制度度85、职业暴露后应遵循的应急预案案106、针对不同情况的消毒措施及实施施187、实验室废弃物、废水的处理流程308、微生物菌种的管理规定与流程329、检验科化学危险品管理制度3510、检验科化学危险品清单4211、实验室化学危险品溢出与暴露应急预案4312、检验报告单签发制度4713、检验人员资质与2、能力管理制度5114、检验结果报告时限5315、标本接收时间及发放检验报告时间规定5416、检验报告的格式书写要求5517、检验科试剂及校准品管理制度5718、检验科质量与安全管理工作计划6019、检验科关于成立质量管理小组的通知知6120、检验科质量管理制度6321、室内质控制度6522、临床检验室室内质控操作制度6623、临床生化室室内质控操作制度流7024、尿液分析前的质量控制制度度围7125、实验室分析前的质量控制制度序 7426、室间质评制度度7627、标本采集及送检制度案7728、标本接收处理及核对制度施8029、拒收标本标准与流程8130、紧急意外事件的预案与流程8331、同级医3、疗机构检查检验结果互认制度97“危急值”报告制度及流程为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。第一条 “危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第二条 各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、4、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，填写详细临床科室危急值报告处理登记本，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。第三条 “危急值”报告程序1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在临床科室危急5、值报告处理登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者6、。5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。危急值报告项目和范围临床实验室应根据所在医院就医患者情况,制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 L .)6 22世纪先驱论坛“危急值”报告有规定的可靠途径,检验人员能为临床提供咨询服务,重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急、危、重症患者。 LM k!s| 22世纪先驱论坛“危急值”项目可根据医院实际情况认定,至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 _KIA& 22世纪先驱论坛对属“危急值”报告的项目实行严格的质量7、控制,尤其是分析前质量控制措施,如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定,并认真落实。附件一：检验项目、危急值、临床意义检验项目生命警戒线低值危险性生命警戒线高值危险性电解质血清K+2.8mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常6.2 mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常血清Ca2+1.50 mmol/L低血钙性手足抽搐3.0 mmol/L甲状旁腺危象血清Na+120 mmol/L低渗状态160 mmol/L高渗状态肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT)500U/L严重肝细胞损伤肾功能血肌酐530umol/L急性肾功能衰竭血尿素氮35.7mmol/L糖代谢血糖成人2.8mmol/L缺糖性神经症状、低血糖性昏迷成8、人22.2mmol/L糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷新生儿1.6mmol/L新生儿16.6mmol/L心肌标志物肌红蛋白110.0 ug /L急性心肌梗死肌钙蛋白1.5 ug /L急性心肌梗死血常规血红蛋白50 g/L急性大量失血或严重贫血白细胞0.5109 /L高度易感染30109 /L急性白血病，严重感染1.0109 /L血液病患者有可能引发致命性感染2.0109 /L普通患者有引发致命性感染的可能血小板30109 /L严重出血倾向；临床输注血小板阈值血气分析PH7.2酸中毒7.5碱中毒PCO220 mmHg急性呼吸衰竭50 mmHg急性呼吸衰竭PO250 mmHg急性呼吸衰竭凝9、血功能凝血酶原时间30sDIC活化部分凝血酶原时间70s纤维蛋白原1.0g /LDIC细菌培养法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性其他HIV阳性检验科开展新项目管理审批程序1目的 规范新检验项目的管理过程2范围适时开展新检验项目适应医学技术的发展需要，和需要删减的检验项目的管理。3职责 3.1科主任审核新项目申请表、检验项目增减申请表。3.2技术负责人组织开展新增项目的准备、试运行和对是试运行情况的评审。 3.3项目负责人进行新项目的试运行。3.4技术负责人组织开展删减项目的评审。4工作程序4.1新项目的提出新检验项目由技术负责人根据临床医生、病人及本科室工作人员的建议提出并填10、写相应表格。4.2新项目的确定 负责人在接收到建议后，记录并向科主任提交。经科主任研究同意，组织有关人员讨论其可行性，并同时将其讨论结果记录。4.3新项目试运行如认为可行，负责人应进一步搜集资料，将该新检验项目的所有有关情况作详细记录，并组织试运行。 4.4新项目的评审 试运行结束后，技术负责人组织相关人员召开评审会议，确认结果是否完全符合要求，并将结果报告科主任审核，报医务科批准。 5如认为不可行，负责人应及时向提出人反馈，并解释清楚原因。 6支持性文件 6.1检验方法确认程序 6.2检验结果质量保证程序 易燃、易爆物品的储存使用制度为了加强易燃、易爆物品的安全管理，保证安全，提高科室的安全11、防范工作，保障各室组的安全，特制定本制度。 一、易燃、易爆物品在入库前，必须进行检查登记，入库时必须两人在现场，并在登记薄上签字，入库后应当定期检查。 二、易燃、易爆物品必须设立专用仓库，储存易燃、易爆物品的仓库，应当配备消防设施。 三、储藏易燃、易爆物品的库房，应冬暖夏凉、干燥、易于通风、密封和避光。 四、易产生静电的生产设备与装置，必须按规定设置静电导除设施，并定期进行检查。 五、易燃、易爆物品应当分类存放，它们之间的主要通道应 有安全距离，不得超量储存。 六、化学试剂危险物品保存时要避免混存。不同灭火性质的化学危险物品绝对不允许在同一地点存放。即：氧化剂不得与易燃易爆物品同存一处； 能自12、燃或遇水燃烧的物品不得与易燃易爆物品同存一处。 七、对于遇水易爆，遇高温、低温、暴晒会发生分解的化学危险物品，以及液化气体分别不得在潮湿、易积水、高温处贮存。 八、 易燃、易爆物品专人保管，领用时需经批准，必须两人在现场，做好领用及库存登记，准确登记用量，使用时应妥善保管。 九、进购和领用易燃、易爆物品要及时办妥手续，库内易燃、易爆物品要随时保持账、物、卡相符。 十、进购易燃、易爆物品时，必须有产品安全说明书和防火灭火、安全储存的注意事项。 十一、存放易燃、易爆物品的仓库内，禁止吸烟，控制电源应经常检查，保证完好。 十二、易燃、易爆物品的装载、搬运、进出库，挪动时必须轻拿轻放，严防震动、撞击、13、摩擦、重压和倾倒。 十三、使用和保管易燃、易爆物品的工作人员必须经过安全消防培训。 十四、库区及其范围区域禁止一切明火。 十五、配置的安全消防设施，未经安全部许可，任何人不得挪动。 十六、易燃、易爆物品的使用，保管人员必须协助和配合消防安全人员的检查监督。 十七、严格操作规程，严禁违章作业。职业暴露后应遵循的应急预案1、及时局部处理2、报告与记录3、及时风险评估4、预防性治疗5、提供咨询与定期随访监测6、资料整理上报与总结锐器伤后处理流程图向主管部门报告并填写职业暴露登记表消 毒冲 洗医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤风险评估预防用药定期追踪一、局部处理清洗：及时挤压伤口周围刺激出14、血，在流动水下清洗伤口5分钟；皮肤粘膜的暴露以流动水或生理盐水冲洗。（眼睛受到血液喷溅，用生理盐水冲）。 消毒：用消毒液，进行伤口消毒（75%酒精、0.5% 碘酊）。二、报告与记录发生职业暴露报告护士长、科主任医院感染管理部门填写职业暴露登记表组织评估风险医 务 科报告记录内容1、暴露人个人资料2、时间、地点、经过3、暴露方式与经过4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）5、污染物名称（血、体液、培养液等）6、损伤器具类型7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况、是否正接受治疗，何种药物治疗8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；三15、HIV职业暴露后的风险评估医务人员艾滋病病毒职业暴露防护 工作指导原则（试行） 医务人员发生HIV职业暴露后，风险评估的步骤：1、暴露程度分级：根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部位等分三级；2、暴露源分级：病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。3、确定是否实施预防性用药方案。（部位、深度、暴露时间）确定暴露级别确定暴露源级别决定是否用药与用药方案（病毒载体量、CD4水平）低传染性高传染性情况不明一级暴露二级暴露三级暴露四、血源性职业暴露后预防性治疗暴露后如需预防性治疗愈早愈好1、暴露于HBV医务人员HbsAb（-） HbsAg(-)未接种乙肝疫苗HbsAb（-） HbsA16、g(-)接种后无抗体产生HbsAb（+）定量 100iu/ml, 肌注 HBIG 200u （24h内） 一周后完成乙肝疫苗全套注射 肌注 HBIG 200u （24h内） 强化注射乙肝 疫苗一次HbsAb（+）定量100iu/ml,；或HbsAg(+)个h是否用药不需进一步处理2、暴露于HCV 目前尚无统一预防用药标准。 有专家建议：可酌情应用干扰素+利巴韦林联合治疗。3、暴露于梅毒可预防性注射长效青霉素240万U/次，每周1次，连续23周。暴露后三个月追踪TP梅毒初筛试验（UCR）快速血浆反应素试验（TRUST）梅毒确诊试验（TPPA） 梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集、印迹法）4、暴露于HI17、V根据暴露级别及暴露原的病毒载量，选用预防方案。一级暴露暴露源轻度 三级暴露暴露源轻度、重度不需预防用药 强化用药程序 基本用药程序 暴露级别 暴露源级别 一级暴露暴露源重度 暴露于HIV后预防用药评估二级暴露暴露源重度 二级暴露暴露源轻度 暴露级别不明暴露源级别不明HIV职业暴露后预防性治疗基本用药程序：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续用28天强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，常规治疗剂量，连续用28天。一旦决定预防性用药应当在发生HIV职业暴露后4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。五、提供咨询与定期随访监测发生职业暴18、露，感染管理部门要对血清学结果进行跟踪随访，并做好随访登记。每半年对全院医护人员职业暴露情况（特别是HIV）汇总上报。每年对职业暴露资料进行分析总结，找出危险因素，提出安全防范建议。职业暴露后的追踪与监测 暴露后HBV感染的监测：半年内每月查肝功、乙肝二对半。 暴露后HCV感染的监测：暴露后1、3、6、9个月、1年定期追踪肝功、丙肝抗体（Anti-HCV） 暴露后HIV感染的监测：暴露后的0、4、8、12周及6个月和12个月后检测HIV 抗体，有条件时可作HIV P24抗原和HIV RNA测定。并监测所用药物不良反应，如血常规、肝肾功能等.消毒灭菌药械管理目录消毒剂选用的原则19消毒因子作用的19、水平22医用物品对人体的危险性分类24微生物对消毒因子的敏感性25常用化学消毒剂名称、浓度、配制方法及注意事项度、配制方法及注意事项26消毒剂选用的原则（1）使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。（2）根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。2）中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。3）低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清洁处理20、即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。（3）根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法1）对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。4）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。5）消毒物品上微生物污染特别21、严重时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。（4）根据消毒物品的性质选择消毒方法选择消毒方法时需考虑，一是要保护消毒物品不受损坏，二是使消毒方法易于发挥作用。应遵循以下基本原则：1）耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。2）不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。3）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。4）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。.5 消毒、灭菌基本程序被甲类传染病病人，以及肝炎、22、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，于使用前再按物品危险性的种类，选择合理的消毒、灭菌方法进行消毒或灭菌处理。普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。.6 消毒工作中的个人防护消毒因子大多对人是有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识和采取自我保护的措施，以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。(1) 热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。(2) 紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射。(3) 气体化学消毒剂：应防止有毒有害消毒气体的泄漏，经常检测消毒环境23、中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。(4) 液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。(5) 处理锐利器械和用具应采取有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。消毒因子作用的水平根据消毒因子的适当剂量（浓度）或强度和作用时间对微生物的杀灭能力，可将其分为四个作用水平的消毒方法。（1）灭菌：可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）达到灭菌保证水平的方法。属于此类的方法有：热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法，以及用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂进行灭菌的方法。（2）高水平消毒法：可以杀24、灭各种微生物，对细菌芽孢杀灭达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。属于此类的方法有：热力、电力辐射、微波和紫外线等以及用含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、含溴消毒剂、臭氧、二溴海因等甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等消毒因子进行消毒的方法。（3）中水平消毒法：是可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物的消毒方法，包括超声波、碘类消毒剂(碘伏、碘酊等)、醇类、醇类和氯已定的复方，醇类和季铵盐（包括双链季铵盐）类化合物的复方、酚类等消毒剂进行消毒的方法。（4）低水平消毒法：只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂25、病毒的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除菌法。如单链季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)、双胍类消毒剂如氯己定、植物类消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等进行消毒的方法。医用物品对人体的危险性分类医用物品对人体的危险性是指物品污染后造成危害的程度。根据其危害程度将其分为三类：（1）高度危险性物品：这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。（2）中度危险性物品：这类物品仅和破损皮肤、黏膜相接触，而26、不进入无菌的组织内。例如，呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。（3）低度危险性物品：虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的物品。这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触，包括生活卫生用品和病人、医护人员生活和工作环境中的物品。例如，毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品(听诊器、听筒、血压计袖带等)等。微生物对消毒因子的敏感性一般认为，微生物对消毒因子的敏感性从高到低的顺序为：（1）亲脂病毒（有脂质膜的病毒），例如乙型肝炎病毒、流感病毒等。（2）27、细菌繁殖体。（3）真菌。（4）亲水病毒（没有脂质包膜的病毒），例如甲型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒等。（5）分枝杆菌，例如结核分枝杆菌等。（6）细菌芽孢，例如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等。（7）朊毒（感染性蛋白质）。常用化学消毒剂名称、浓度、配制方法及注意事项1、戊二醛：（1）特性为无色或浅黄色液体，有醛气味，易溶于水和醇。戊二醛水溶液在酸性条件下稳定，碱性条件下不稳定。pH为6时，单体戊二醛开始聚合；当pH达到9时，极速聚合成多聚体。pH 7.58.3的戊二醛溶液，通常在2周内逐渐减弱其杀菌活性。pH 4.09.0范围内，戊二醛的杀芽胞活性随pH升高而增强；pH9时，戊二醛迅速聚合，杀菌作用迅速28、丧失。有机物对戊二醛杀菌作用的影响比对其他消毒剂小。表面活性剂对戊二醛的杀菌活性有增效作用。戊二醛对人体皮肤、粘膜有刺激性和致敏作用，尤其对呼吸道粘膜有明显刺激作用。可固化组织，影响肉芽组织再生。作业场所空气中最高允许浓度为1mg/m3。对金属有一定腐蚀作用。（2）应用碱性戊二醛 用碳酸氢钠将2%戊二醛溶液调至pH7.58.3，溶液不稳定，室温放置2周，随时间延长pH上升，戊二醛浓度下降，杀菌作用明显减弱。碱性戊二醛主要用于不耐热的医疗器械消毒与灭菌，国内尤其多用于内窥镜消毒或灭菌，2%戊二醛溶液灭菌处理时，浸泡10 h；消毒处理时，浸泡20min。（3）注意事项 戊二醛不宜用于食具、皮肤、粘29、膜及环境的消毒。 对金属有一定腐蚀性，使用前应先加入防锈剂。 对皮肤、粘膜有刺激性，操作时应戴橡胶手套，并防止溅入眼内，应在通风良好室内操作，防止吸入，注意个人防护。 医疗器械消毒前应彻底清洗、晾干、消毒后，用无菌水冲净残留戊二醛，尤其对含有表面活性剂的复方戊二醛消毒液应严格冲净。2、含氯消毒剂 是指溶于水后产生次氯酸的消毒剂。此类消毒剂具有杀菌谱广、杀菌速度快、价格低廉、使用方便等优点。缺点是对人体、皮肤、粘膜有刺激性，对织物有漂白作用。大多数产品对金属有很强的腐蚀性。该类产品为现有消毒剂最大一类，值得注意的是，含氯消毒剂各产品之间杀菌有效含量差别很大，其浓度以有效氯含量表示，因此使用时稀释30、倍数有很大不同。应用液有效氯浓度，多以mg/L表示。含氯消毒剂在医院消毒方面，多用于传染病病人排泄物、环境、物表、餐饮具、医疗用品、医院污水等消毒。消毒方式多以浸泡、擦拭、喷洒等进行。使用剂量可参考下表：含氯消毒剂常用消毒剂量消 毒 对 象有效氯浓度（mg/L）用 量作 用 时 间（min）污染物品结核杆菌1000-45肝炎病毒或HIV1000-30细菌繁殖体、一般病毒(一般医疗用品消毒)500-1530细菌芽胞 （医疗用品灭菌)2000-60120一般环境表面500100300ml/m21530污染环境表面1000100300 ml/m260120餐具250-1530医院污水3050作用2h31、后余氯3.5mg/L (一般医疗机构)作用2h后余氯6.5mg/L (传染病医院)粪便、呕吐物2500050000-120尿液50007500-120传染病人用过的便器2000-30603、含碘消毒剂包括碘及以碘为主要杀菌成分制成的各种制剂，碘伏是碘与表面活性剂及增溶剂形成的不定型络合物，属中效消毒剂，适用于皮肤、粘膜等的消毒。如用含有效碘25005000mg/L的消毒液消毒手术部位及注射部位的皮肤，用有效碘250mg/L的消毒液消毒阴道黏膜及伤口黏膜创面。4、醇类属中效消毒剂，国内常用的品种为乙醇，国外则为异丙醇，主要用于皮肤消毒，是许多复方消毒剂的主要成分，医院也可用75%乙醇浸泡体温计。32、5、胍类氯己定（洗必泰），属低效消毒剂，难溶于水，一般多制成盐酸盐、醋酸盐与葡萄糖酸盐使用，醇类作为溶剂，可加强其杀菌效果，多制成复方制剂用于皮肤黏膜消毒，为外科洗手消毒液及速干手消毒剂的重要成分，如0.5%葡萄糖酸洗必泰+70%乙醇复合消毒剂。6、烷基化气体类：环氧乙烷是一种广谱、高效的气体，不损害灭菌的物品且穿透力很强，是目前最主要的低温灭菌方法之一，但过量环氧乙烷残留可引起病人灼伤和刺激，灭菌手物品需经解析后才能使用。7、过氧化氢（H2O2低温等离子体灭菌国内外均已研制出H2O2低温等离子体灭菌，广泛用于不耐湿、不耐高温医疗用具的灭菌，成为内镜等器械灭菌有效的方法。具有灭菌温度低、速度快33、不产生有毒残留物等优点。但是H2O2低温等离子体灭菌器也有其适用性：待灭菌物品应洗净、干燥；不能处理尼龙、聚纤维和液体制品；不适用于过长或过细物品，长度不超过31cm，内径不能6mm;需特定的馐材料如聚丙烯罩、聚烯烃盒。实验室废弃物、废水的处理流程一、医院垃圾分类：（一）、生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。用黑色垃圾袋装。（二）、医疗废物：包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。其中：1、感染性废物：被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械等；疑似传染病人产生的生活垃圾；34、废弃的血液、血清；使用后的一次性医疗用品与器械。2、损伤性废物：医用针头、缝合针；各类医用锐器；载玻片、玻璃试管、安瓶等。4、药物性废物：废弃的一般性药品；废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；废弃的疫苗、血液制品等。5、化学性废物：实验室废弃的化学试剂；废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；废弃的汞血压计、汞温度计。二、检验科人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由专人收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存房贮存，隔天交由市绿洁公司回收处置。三、全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。六、废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀35、后作用2h-4h倒入厕所；痰、脓、血标本加2倍量二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所。微生物菌种的管理规定与流程1目的对本科室菌、毒种的申购、保存、保管、领用、处理等各个环节实行有效的监督控制，防止意外事故发生，确保疾病预防与控制检验业务及科研教学工作。2适用范围适用于本科室医学微生物菌、毒种的管理。3职责31相关实验室负责菌、毒种的出入库保管、保存及处理等日常管理。32科室必须指定2名菌、毒种库管理人员承担菌、毒种日常管理。33科室负责人负责一、二类菌、毒种的出入库和向上级索取及对下级发送的审核。34技术管理层批准本中心实验室一、二类菌36、毒种的出入库和向上级索取及对下级发送的审批。4工作程序41报送及入库411当地所检出的地方菌、毒株应及时报送省疾病预防控制中心。412新发现的菌、毒种，要做好原始记录，逐级报送进行复核确认，报送时须2人参加。413一、二类菌、毒种入库前，科室审核，技术管理层批准后入库414个人不得擅自保留菌、毒种，必须由科室进行统一编号、登记入库管理415菌、毒种入库时，2名菌、毒种保管人员须认真做好菌毒种的编号、登记工作。42日常管理421保管人员应由2名检验人员组成。422菌、毒种入库时，保管人员应及时验收，统一编号，填写菌、毒种登记表（HJKJL-20）。423严禁随意将菌、毒种置于非菌、毒种专用保存37、场所，应做到三专（专室、专柜、专锁）。424菌、毒种库应由2名保管人员双锁管理，铁门与锁必须牢固有效，发现损坏须及时报修。未经各科室负责人同意，不得擅自将钥匙委托他人代管。425菌、毒种保管人员应定期对库内温度、湿度、通风及冰箱、冰柜等菌、毒种保藏设备运转情况进行检查，并做好记录。426菌、毒种保管人员根据菌、毒种的保存期限，及时通知分管病种的检验人员进行传代，定期鉴定，并详细记录。427菌、毒种保管人员发现菌、毒种发生变异和死亡，应及时向科室负责人报告。科室须将变异及死亡的一、二类菌、毒种通报技术管理层。43索取、领用和发放431因工作需要索取、领用和发放一、二类菌、毒种时，须严格按国家有关38、的规定，科室负责人审核，技术管理层批准后方可索取、领用和发放。432三类菌、毒种的领用和发放时，应有2人参加。433一类菌、毒种，须报卫生部批准，二类菌、毒种须经省级卫生行政部门审批。未经上级批准，不得进行国际间各类菌、毒种交流。434进行菌、毒种索取、领用和分发时，须做好记录。435一、二类菌、毒种不得邮寄，三类菌、毒种在邮寄时，应执行有关规定。44销毁441菌、毒种使用过程中须接受保管人员的监督，工作结束后，立即做好善后处理，销毁时应有二人以上参加，并做好销毁记录。因工作需要暂时保留的菌、毒株也应该按规定的时间销毁。检验科化学危险品管理制度1.目的：为了加强化学危险品的储存和使用的管理，预39、防和应急火灾、爆炸的发生,特制定本制度。 2.适用范围：本制度适用于化学危险品的储存和使用的管理。 3.职责： 3.1实验室负责人负责化学危险品购置的管理。 3.2各使用部门负责化学危险品使用和储存的管理。 4.工作程序： 4.1化学危险品范围主要包括检验用的化学试剂等。 4.2在购买化学危险品时，应要求供应商在运输及装卸过程中有防止泄漏、倾倒的预防措施。 4.3采购化学品应要求供应商提供化学性能方面的资料，并制定相应的应急措施，配送到储存室。 4.4危险化学品仓库的管理 仓库管理员职责 a.防火、防泄漏安全的管理； b.化学危险品入库、发放的管理； c.废弃化学危险物品处置的管理。 4.5化40、学危险品的储存 化学危险品必须存放于专用仓库、专用场地或专用储存箱内，进行分类存放，文字标识清楚。 化学药品贮存室应符合有关安全规定，有防火、防雷、防爆、调温、消除静电的安全措施。室内环境应干燥、通风良好，温度一般不超过28，照明应是防爆型。 化学药品贮存室应有专人保管，并有严格的账目和管理制度。 室内备有消防器材。 贮存化学危险品应符合下列要求： a.化学药品应按类存放、特别是化学危险品按其特性单独存放。堆垛之间的主要通道应当有安全距离，不得超量存放。 b.遇火、遇潮、易燃易爆、产生有毒气体的化学药品、不得在露天、潮湿、漏雨、低洼容易积水的地方存放。 c.受光照射容易燃烧爆炸或产生有毒气体的41、化学药品和桶装、瓶装的易燃液体，应当在阴凉通风的地点存放。 d.化学性质不同或灭火方法相抵触的化学药品不准同室存放。 e.氧化剂不得与易燃易爆物品同库存放。 f.剧毒性危险化学品应放于专用的保险柜内，并执行双人保管制度。 g.仓库和现场的化学品应有仓库管理员定期、定点检查。 4.6危险化学品的运输和使用 在化学品的运输和使用时，应注意不要洒落、碰撞并戴好防护用品。如有洒落应采取安全可靠的方法处理好现场。 在化学品使用完毕后应密封放于指定位置。 化学危险品使用现场应有化学品性能资料，便于查阅。作业人员要根据需要使用口罩、防护眼镜、防护手套等用具。 剧毒性化学危险品的使用要执行双人领用、使用制度。42、 4.7化学危险品应急、预防措施 防火与防爆 物质起火的三个条件是物质本身的可燃性、氧的供给和燃烧的起始温度。一切可燃物的温度处于着火点以下时，即使供给氧也不会燃烧。因而控制可燃物的温度是防止起火的关键。 a毒害物品 分为剧毒物品和有毒物品。毒害物品应锁在固定的铁柜中，由专人负责保管，每次取用有严格的用量登记。 b 腐蚀性物品 对人体的皮肤、粘膜、眼、呼吸器官和金属等，有极强的腐蚀性。应放置在用抗腐蚀性材料制成的架子上贮存。 c放射性物品 人体受到放射线过量照射或吸入放射性粉尘能引起放射病。所以放射性物品应放在专用的安全贮藏所。 .1起火和防爆的预防措施 根据化验室着火和爆炸的起因，可采取下列43、针对性预防措施。 A.在火焰、电加热或其它热源附近严禁放置易燃物。 B.加热用的酒精灯、喷灯、电炉灯加热器使用完毕时，应立即关闭。 C.灼热的物品不能直接放置在试验台上，各种电加热器及其它温度较高的加热器都应放置在石棉板上。 D.倾注或使用易燃物时，附近不得有明火。 E.蒸发、蒸馏和回流易燃物时，不许用明火直接加热或用明火加热水浴，应根据沸点高低分别用水浴、砂浴或油浴等加热。 F.在蒸发、蒸馏或加热回流易燃液体过程中，分析人员决不能擅自离开。 G.实验室内不宜存放过多的易燃品。 H.不应用具有磨口塞的玻璃瓶储存爆炸性物质，以免关闭或开启玻璃塞时因摩擦引起爆炸。必须配用软木塞或橡皮塞，并应保持清44、洁。 I.不慎将易燃物倾倒在试验台或地面上时，必须： 迅速断开附近的电炉、喷灯等加热源； 立即用毛巾、抹布将流出的液体吸干； 室内立即通风、换气； 身上或手上沾有易燃物时，应立即清洗干净，不得靠近火源。 .2预防化学反应热起火和起爆 A.分析人员对于要进行的试验，须了解其反应和所用化学试剂的特性。对有危险的试验，要准备应有的防护措施及发生事故的处理方法。 B.易燃易爆物的试验操作应在通风橱内进行，操作人员应戴橡皮手套、防护眼镜。 C.在未了解试验反应之前，试料用量应从最小开始。 D.及时销毁残存的易燃易爆物。.3预防容器内外压力差引起爆炸 A.预防减压装置爆炸，减压容器的内外压力差不得超过一个45、大气压。 B.预防容器内外压力增大引起爆炸的措施： 低沸点和易分解的物质可保存在厚壁瓶中，放置在阴凉处。 所有操作应按操作规程进行。反应太猛烈时，一定要采取适当措施以减缓反应速度。 不能将仪器装错，使加热过程中形成密闭系统。 对有可能发生爆炸的试验一定要小心谨慎，严加管理、严格遵守操作规程，绝对不允许不了解试验的人员进行操作，并严禁一人单独在实验室工作。.4实验室灭火 灭火的原则是：移去或隔绝燃料的来源，隔绝空气、降低温度。对不同物质引起的火灾，采取不同的扑救方法。 a.防止火势蔓延,首先切断电源、熄灭所有加热设备；快速移去附近的可燃物； 关闭通风装置，减少空气流通。 b.立即扑灭火焰、设法隔46、断空气，使温度下降到可燃物的着火点以下。 c.火势较大时，可用灭火器扑救。二氧化碳灭火器：适用于扑救电器、油类和酸类火灾，不能扑救钾、钠、镁、铝等物质火灾，因为这些物质会与二氧化碳发生作用；泡沫灭火器：适用于有机溶剂、油类着火，不宜扑救电器火灾；干粉灭火器：适用于扑灭油类、有机物、遇水燃烧物质的火灾。 4.8常见的化学毒物及中毒预防和急救 实验室中引起的中毒现象有两种：一是急性中毒；二是慢性中毒，如经常接触某些有毒物质的蒸汽。 急救措施： a 立即将中毒者抬到空气新鲜处，注意保温，勿使受冻； b 呼吸衰竭者立即进入人工呼吸，并给以氧气，立即送医院。 B.CL2 CL2为草绿色气体，比空气重2.47、49倍，一旦泄漏沿地面流动。CL2是强氧化剂、溶于水、有窒息臭味。一般工作场所空气中含氯不得超过0.002mg/L。含量达3mg/L时，呼吸中枢突然麻痹、肺内引起化学灼伤而迅速死亡。 C. H2S H2S为无色无味气体，具有腐蛋臭味，对空气相对密度为1.19。H2S使中枢神经系统中毒，使延髓中枢麻痹、与呼吸酶中的铁结合（生成FeS沉淀）使酶活动减弱。H2S浓度低时，头晕、恶心、呕吐等，浓度高或吸入大量时，可使意识突然丧失、昏迷窒息而死亡。 因H2S有恶臭，一旦发现其气味应立即离开现场，对中毒严重者及时进行人工呼吸、吸氧、送医院。 D.氮氧化物 氮氧化物主要成分是NO和NO2。氮氧化物中毒表现为48、对深部呼吸道的刺激作用，能引起肺炎、支气管炎和肺水肿等。严重者导致肺坏疽，吸入高浓度氮氧化物时，可迅速出现窒息、痉挛而死亡。 一旦发现中毒，要立即离开现场、呼吸新鲜空气或吸氧，并送医院急救。 .酸类 H2S04、HNO3、HCl这三种酸是化验室最常用的酸。受到三酸蒸汽刺激可以引起急性炎症。受到三酸伤害时，迅速用大量水冲洗，然后用2%的小苏打水冲洗患部。 4.8.2.3碱类 NaOH、KOH它的水溶性有强烈腐蚀性。皮肤受到伤害时迅速用大量水冲洗，再用2%稀醋酸或2%硼酸充分洗涤伤处。 氰化物、砷化物、汞和汞盐 a.氰化物：KCN和NaCN属于剧毒剂，吸入很少量也会造成严重中毒。发现中毒者应立即抬49、离现场，施以人工呼吸或给予氧气，立即送往医院。 b.砷化物：As2O3、Na2AsO3、AsH3，发现中毒时立即送往医院。 c.汞和汞盐、HgCl2、Hg2Cl2，汞和HgCl2的毒性最大，发现中毒时立即送往医院。 有机化合物的种类很多，几乎都有毒性，只是毒性大小不同。因此在使用时必须对其性质详细了解，根据不同情况采取安全防护措施。 a.脂肪族卤代烃 短期内吸入大量这类蒸汽有麻醉作用，主要抑制神经系统，刺激粘膜、皮肤以至全身出现中毒症状，这类物质对肝、肾、心脏、有较强的毒害作用。 b.芳香烃 有刺激作用，接触皮肤和粘膜能引起皮炎、高浓度蒸汽对中枢神经有麻醉作用。大多数芳香烃对神经系统有毒害作用50、，有的还会损伤造血系统。急性中毒应立即进行人工呼吸、吸氧、送医院治疗。 c.致癌物质 某些物质在一定条件下诱发癌症，被称为致癌物质。以下物质有较明显的致癌作用：多环芳烃、3，4苯并芘、1，2苯并蒽、亚硝酸氨类、-萘氨、联苯氨、砷、镉、铍、石棉等。在使用这些物质时必须穿戴工作服、手套、口罩，避免进入人体。检验科化学危险品清单 序号化学危险品用途使用地点责任部门备注175%酒精台面、紫外灯消毒细菌/免疫室细菌/免疫室2无水酒精酒精灯燃料细菌室细菌室3过氧化氢试验用试剂细菌室细菌室4冰乙酸配制试剂临检室临检室5甲醛配制试剂临检室临检室6二甲苯脱油剂临检/细菌室临检/细菌室7苯酚配制试剂临检室临检室851、联苯胺配制试剂临检室临检室9甲醇固定临检室临检室10氢氧化钾配制试剂临检室临检室11次氯酸钠配制试剂生化室生化室12浓盐酸配制试剂生化室生化室实验室化学危险品溢出与暴露应急预案1. 总则1.1 编制目的：为积极应对可能发生的危险化学品事故，迅速、有效地组织和实施救援。防止事故蔓延、扩大，最大限度地减少人员伤亡、财产损失、保护环境，维护实验室生命安全，制定本预案。1.2 编制依据：依据中华人民共和国突发事件应对法、危险化学品安全管理条例、危险化学品事故应急救援预案编制导则、实验室生物安全通用要求等相关文件制定本预案。1.3 适应范围：危险化学品溢出和泄露事件的应急处理。2. 预防和预警机制2.152、 预防：2.1.1 加强实验室标准化建设，对实验室设备的配置、个人防护和实验室安全行为按检验科安全管理制度作出明确规定。2.1.2 建立完善的危险化学品管理制度，尽量减少危险化学品的储存，储存在专门指定的房间内，双人双锁，实行严格的领用管理制度。2.1.3 各个专业组只保存满足日常使用量的化学品，储存在专门的柜子里，要有醒目的标识。2.1.4 提高警惕，加强安全防卫，防止不法分子盗窃危险化学试剂，用于对人群进行生物化学恐怖攻击，影响社会稳定。2.1.5 加强应急反应机制的日常性管理，在实践中不断运用和完善应急处置预案。2.1.6 加强人员培训，开展经常性的演练活动，不断提高应对突发公共事件的指53、挥能力和实战能力。2.2 预警：2.2.1 建立有效的预警机制，建立危险化学品档案，专人管理。每次使用后及时登记，发现遗失或被盗，立即报告科主任（安全负责人），并由科主任上报保卫处和医务科。2.2.2 建立实验室人员健康档案，定期体检，发现与实验室危险化学品安全有关的人员伤害立即报告。2.2.3 定期开展自查，及时发现各类安全隐患，发出预警通报。3. 应急控制措施3.1 当发生危险化学品泄露事件后，实验室人员应在第一时间报告生物安全负责人和实验室负责人，生物安全负责人根据情况向相关职能部门报告。3.2 紧急疏散现场多余人员。3.3 如果溢出物是易燃、易爆性的，立即熄灭所有明火、关闭可能产生火花54、的电器、开窗通风，避免吸入溢出物所产生的挥发性气体。3.4 确认实验室安全后，由安全负责人指导清理溢出物。3.4.1 清理时应做好个人防护。3.4.2 腐蚀性化学品：酸性溢出物用苏打（碳酸钠）或碳酸氢钠中和。碱性溢出物用沙子覆盖。3.4.3 易燃易爆化学品：用沙土、活性炭或其他不燃材料吸附或吸收。然后将所用过的吸附品清理到垃圾袋内，扎好袋口，贴上有害废物标签，交由专业的废弃物处理公司来处理。3.5 现场如有人受到化学品伤害时，应立即进行以下现场急救处理：3.5.1 皮肤接触：脱去污染的衣物，使用冲淋装置彻底冲洗皮肤。3.5.2 眼睛接触：提起眼睑，使用洗眼器冲洗眼睛。立即就医。3.5.3 吸入55、：迅速脱离现场至空气新鲜处。保持呼吸道通畅，如有呼吸困难，立即就医。4. 对实验室危险化学品溢出和泄漏事件综合评估4.1 调查：包括事件发生的原因、接触人员的发病情况、引起疾病的可能因素等。4.2 标本、样品采集和检验：对溢出污染的物品、区域、暴露的人员进行采样和检测，以确定事件的性质与危害。溢出区域划定：对溢出区及其周围的地区进行监测。院外火警电话：119医务科：8334023检验报告单签发制度为规范检测结果的报告程序，确保报告的准确性，特制度本制度。1. 范围适用于科室所有的检测结果报告。2. 职责2.1 科主任批准各项检测结果报告的格式、授权签发者。2.2 各专业实验室负责人负责设计各自56、实验室各项检测结果报告的格式。2.3 技术管理小组负责检测结果报告单格式的审查。2.4 签发者负责检测结果报告的签字和发布报告。2.5 检测操作人员负责检测结果报告单的填写并签字。3 工作程序3.1 检测结果报告格式的确定 各专业实验室负责人负责设计各自实验室各项检测结果报告的格式，检测结果报告至少包括以下内容：.1 清晰、明确的检验结果，包括数据、文字等。.2 定量检验结果后应注明测量单位。.3 生物参考值区间。.4 发布检验报告的实验室名称。.5 患者姓名、性别、年龄，住院病人注明所在病区。.6 原始标本的唯一识别标识。.7 原始标本的描述。.8 原始标本采集的日期和时间、标本送达实验室日57、期和时间。.9 检验申请者的姓名、地址。.10 检验报告发布的日期和时间。.11 检验操作者的签名。.12 报告签发者的签名。 检测结果报告中的其他内容可由各专业实验室负责人特殊申报。 实验室负责人将拟定报告格式上缴技术管理小组审查，需要计算机打印的报告格式由技术管理小组与医院计算机室协商。 检测结果报告格式交科主任审阅批准。3.2 检测结果报告的填写 所有住院病人和门诊病人的检测结果由操作者依据检验申请号输入计算机。 检验操作者填写检验报告单应清晰、准确、完整。 标本不适合检验或可能影响检验结果时，应通知患者或检验申请者另行留取标本再申请检验。或经患者或检验申请者同意后在报告中注明。 检测结58、果报告签发者，在核对结果填写无误后，在报告上签字。计算机填写的报告，由签发者进入审核程序，审核无误后发出报告。.1 报告审核者应核对检验项目是否遗漏。.2 报告审核者应核对结果与诊断是否相符。.3 在可能的情况下，报告审核者应观察患者该检测指标的动态变化。.4 报告审核者可在报告中对检测结果提供适当的解释。3.3 检测结果的登记和保存 检测结果应进行登记，检验结果原始报告应放置在合适的地方，在有效期内妥善保管，非本科室人员未经科主任批准，不得翻阅。检测结果保存三个月，过期的检测结果，由专业实验室负责人填写检测结果销毁申请单，经科主任批准后销毁。检测结果销毁申请单由质量管理小组保存。 储存在科室59、计算机系统中的检测结果，保存期限为一年，仅科室工作人员可以查询。每一个科室成员均有进入密码，密码不得外涉。过期的检测结果由医院计算机管理人员统一销毁。3.4 检测报告的发布 血型检验报告仅可通过书面形式发布，不得电话、口头方式发布报告。 检测结果报告的紧急发布.1 当检测结果出现危急值时，应根据危急值报告制度报告危急值。.2 急诊报告应紧急发布住院病人急诊报告，可通过计算机传输、电话形式发布报告，电话报告结果应登记入急诊报告登记，随后再发布书面记录报告。科室各专业实验室制定各急诊检测项目结果报告时限，急诊实验室报告在规定时限内发布。3.4.3 检测结果延迟发布时应通知检验申请者或患者，并登记入60、检测报告发布延迟登记。3.4.4 所有经电话发布的检测结果报告，在发出书面形式报告前，应由报告签发者保密保存。3.5 检测结果报告单的分发。 门诊病人报告当天下午在门诊服务台评发票打印报告。 病房检测结果报告单由专人分发至各病区。检验人员资质与能力管理制度为了进一步深化人事制度改革，根据上级有关文件精神，结合本院实际，就医学检验工作人员的资质认定或考核，能力评价制定如下制度一、资质认定准入1、医学检验专业毕业的大中专或更高学历的学生，取得相应的专业技术职称资格，或执业医师资格，经卫生行政部门专业培训获得上岗证的，由医院医疗技术管理委员会评定，由医务科下达准入通知，从事相应项目的检验工作。2、未61、取得上岗证前，医学检验专业毕业生，取得相应的专业技术职称资格，经院、科岗前培训考试考核合格，由医院医疗技术管理委员会评定，由医务科下达准入通知，从事相应项目的检验工作。3、医学检验专业毕业生，没有取得相应的专业技术职称资格的，在检验科已取得从业资质人员的带领下从事检验工作，不得单独操作，或出检验报告。二、培训考核1、由医院医疗技术管理委员会负责全院医务人员的技术考核工作，每年一次。考核不合格者不得从事相应岗位工作。2、检验科每年进行一次临床检验工作人员的技能培训教育，并进行考核，对新进人员医院和科室进行岗前技能培训，并考试合格。三、能力评价医院医疗技术管理委员会每2年进行一次临床技术工作人员能62、力评价，经“三基”考试考核合格，由医务科下达准入通知，从事相应的检验项目工作。考试考核不合格的可以补考一次，再不合格者不得从事相应工作。四、分级授权初级技术职称：可以从事临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床输血学检验工作。中高级技术职称：开展一般科研实验项目和教学等。检验结果报告时限门诊病人乙肝五项检查随到随做（大多医院每天一次）除部分特殊情况（如标本采集时间超过规定标本接收时间等），均可当天取结果。远道而来或有急事者，我科负责电话通知。如联系批量体检，价格优惠。遇到问题，随时为您排忧解难，提供免费咨询。如果你有什么建议或意见，请告诉我们，检验科工作人员随时恭候您；如果你对我们63、的服务和结果满意，请告诉您的亲朋好友。检验科工作人员衷心欢迎广大患者朋友们前来就诊、体检、咨询，希望我们能以优质的服务，准确的结果博得您的满意和信任。检验科标本接收（采集）时间及发放检验报告时间规定一、 生化标本（含肝功能、肾功能、血脂等）接收时间为常规工作日的8时至9时，当日下午15时前发出检验结果；超过9时不再接收上述标本；二、 血常规工作时间内随到随做，如无特殊，30分钟内发出检验报告；三、 凝血功能检验工作时间内随到随做，如无特殊，1小时内发出检验报告；四、 大便、小便常规检验工作时间内随到随做，如无特殊，1小时内发出检验报告；五、 末梢血糖检验随到随做，5分钟内发出检验报告。 检验报64、告的格式书写要求检验报告的格式应在广泛征求临床科室的意见后由检验科设计，由检验科管理层与医务科讨论后决定。报告单上必须包含足够的信息量，报告应清晰易懂，填写无误。检验报告应包括以下信息：1、实验室名称、地址或检验地点；2、患者的唯一性标识（诊疗卡号或住院号）；3、患者的姓名、年龄、性别、科别，必要时可注明身份证号码和住址，当患者的地点和报告的送达地不同时应注明报告的送达地；4、检验申请者姓名或其他惟一性标识和申请者地址；5、样品的类别，当原始样品的质和量对检验结果有影响时，应注明样品的状态，如溶血、脂血等，并在报告中说明可能对结果造成的影响；6、原始样品采集日期和时间，必要时还应注明实验室接收65、样品的时间；7、检验项目的名称、结果、单位及参考范围，相关时应提供原始结果和修正后的结果；8、必要时，应按要求提供检出限和测量不确定度信息；9、报告发布日期和时间；10、当临床或病人有要求时应注明结果的测定方法，若要求检验科为其检验报告提供解释和说明时，检验技术人员应提供此服务；11、检验者、审核者签字、检验日期。 检验科试剂及校准品管理制度1.目的：明确试剂使用及管理，防止试剂的损耗，保证检验结果及时准确发出。2.范围：适用于检验科。3.职责：3.1 分管人员：严格遵守本规定，做好本职工作，减少工作失误，保证试剂充足和日常检验工作正常进行。3.2 室组长：监督工作人员做好相关工作，协调处理人66、员分工合作，根据小组工作的具体情况制定相应的试剂定购计划。3.3科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，负责试剂的招标、更换及定价讨论相关工作。4.具体要求：4.1、科室试剂由主管主任负责并实施。各专业组指定专人负责组内试剂管理，由组长监督负责。4.2、严格遵守国家有关政策和法律法规，试剂供货方必须“三证”齐全，试剂符合质量标准，严禁使用过期试剂。4.3、常规试剂按使用量定期计划购买。由各专业组长负责制定本专业组试剂购置计划（试剂种类、厂家、规格、参考价、数量、效期及其它特殊要求）填写申购单，交科主任审核、签字后联系购买。4.4、特殊的、新项目的、贵重的试剂，以及更换试剂厂家，购置计划要提交科主67、任审查后决定。使用情况要向科主任汇报。4.5、试剂购回后，由试剂专管人员验收出库，妥善储存，并通知专业组签字领取。拒收无“三证”、无批号、未纳入计划的或价格不符的试剂。厂商的送货清单、发票、货物，验收签名后作库存试剂分类流水账，定期审核。4.6、将试剂采购清单（分次审核和记录试剂种类、厂家、规格、数量、供货商及购买价格及日期，并按年度编序号）、发票，按月统计试剂购买金额，交科主任审查、签字，报经管办。4.7、试剂专管人员和各组要认真保管试剂，定期检查冰箱，清点库存，避免重复购置，进出试剂要上账，领取试剂者要签名。科室试剂专管人员每月结账一次，统计各种试剂入库、出库和库存量，连同库存试剂分类流水68、账交科主任审阅。4.8、试剂（尤其易燃、易爆等药品）保存要严格按要求存放。剧毒试剂必须由科主任和专人负责登记保存，放保险箱内，使用时由使用人和保管人双签名，并注明时间和用药数量。4.9、各专业组要经常与试剂专管人员联系，库存量不足时要提前申购；要及时将试剂质量问题向试剂专管人员反馈，要管理好试剂，并做好试剂质量评价工作。4.10、各专业组按月统计各试剂用量，组长核对后上报科主任。科主任不定期检查试剂帐目。4.11、各组试用试剂，组长须书面报告试剂审查情况及试用目的，经科主任审查同意。作专门入库登记，并如实记录使用情况。试用试剂只能用于内部评价，严禁收费或出具检验报告。检验科质量与安全管理工作计69、划检验科质量控制管理小组重点抓各检验项目的室内质量控制，每日均按规定做日常室内质控，在每日室内质控合格的基础上才发出检验报告，确保广大患者得到准确的检验结果。针对极少数室内质量控制结果异常情况，质量控制管理小组均认真面对，仔细分析、查找失控原因。通过分析、比较及咨询相关领域权威人士，最终找到失控原因并予以彻底解决，然后再进行相关检验操作并发出检验报告，确保了检验结果的准确性，保障了广大患者的就医安全。同时在解决问题的过程中，也提升了自身分析、判断、解决问题的能力，提升了业务素养。目前,检验科参加了贵州省检验中心组织的血液学、尿液、血型学、临床化学等项目的室间质量评价活动，并取得了良好的成绩。总70、之,我科质量控制小组将再接再厉，将检验质量放在第一位，加强业务学习，切实保障检验结果准确可靠，为广大患者提供准确、优质的服务。检验科关于成立质量管理小组的通知为了进一步加强“室内”“室间”质量管理，努力减少工作中的误差，差错， 事故，不断更进质量关键环节的管理逐步提高质量水平，特成立科室质量管理小 组，具体人员如下：组长：陈高远组员：唐仕梅 谢鸿 李璐平 附件：质量管理小组工作制度附件：质量管理小组工作制度1、质量管理小组是在组长的领导下的科室质量管理，承担科室质量监督，质量指导的专业性组织。2、质量组员负责拟定“质量管理制度”，阶段性质量检查内容。3、质量小组成员具体实施质量管理工作，在质量71、管理组长的领导下，不断改进工作环节，达到阶段性“质控”目的。4、按工作需求及时召开工作会议，公布检验质量检查情况，提出改进措施和下次检查应达到的目标。检验科质量管理制度1、质量管理制度用以监控和评价每个方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。2、实验室的场地和环境条件必须与提供的检验服务相适应。3、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。4、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。5、建立操作手册，按此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可72、签名、注明日期。6、在引用新方法对病人样品检验前必须建立或认可每个方法的下列操作特性：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等。并建立校准和控制方法。所有内容以文件形式作完整的叙述。由主任认可、签名后方可生效。7、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。8、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前标本准确无误。9、按照检验申请单(书面或计算机打印)申请的项目作检验。检验申请记录须保存73、2年以上。10、采用国标标准真空采血系统，应用静脉血进行实验以保证检验结果的质量及操作者安全。11、各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期2年。质控品和校准品结果不在实验室建立的可接受范围内时应对最后一次可接受控制结果以后或者这次失控的所有病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；实验室是否必须要重做，以保证结果准确、可靠。12、认真参加由省临床检验中心组织的检验专业的临床检验室间调查计划。保留所有记录材料，原始记录保留不74、少于2年。 13、检验报告必须及时、完整地发出给申请者。若不能在原来规定的时间内报告病人结果，必须根据病人检验要求的紧迫程度，采取措施。发现已报告的病人结果有问题时必须立即通知有关医师和临床部门并尽快提供已校正的准确结果。检验结果记录保存2年以上。14、定期征求临床医护人员对本科结果的评价，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。室内质控制度1 原则上所有检验项目均应建立室内质控。2 室内质控每天仪器定标后同日常检测标本一起测试，并绘制室内质控图。3 室内质控要求每天标本测试前、更换试剂批号、仪器重新定标等实验条件发生改变时测试。4 对失控结果要求查明失控原因、去除原因后重新测 75、定，在控后方可进行标本测定，并要求做好失控报告。5 室内质控图汇总装订保存。临床检验室室内质控操作制度一目的：室内质控是由实验室的工作人员采用一系列统计学方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出过程。其目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。二适用范围：适用于临床检验室的血球分析和尿干化学分析的室内质量控制。三开展室内质控的准备工作：1.建立标准操作规程：（本科室持续改进制度的内容之一就是制定SOP。）2.仪器校准与保养：见相关仪器的保养和校准SOP。（本科室持续改进制度的内容之一就是制定SOP76、。）3.质控品的选择：质控品是保证质控工作的重要物质基础，应具备下列特性：（1）无传染性。（2）批间变异小。（3）质控成份含量稳定。（4）到实验室后血球质控品有效期2个月以上，尿液应在半年以上。（5）干扰物少。血球质控品来源于仪器产家配套或省临检中心。4.质控品正确使用和保存：（1）严格按质控品说明书操作。（2）血球质控混匀方法应正确，勿剧烈振摇。质控品从冰箱取出后置室温15分钟再测定。（4）血球质控品均保存于2-8冰箱内，不使用超过保质期的质控品。（5）质控品与患者标本同样测定条件下进行测定。四室内质控的操作:1.设定靶值：靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定，定值质控品的标定值77、只能做为确定靶值的参考。为了确定靶值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据至少20个独立批获得至少20次质控测定结果，计算出平均值，作为暂定靶值；以此暂定靶值做为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月在控结果与前二十个质控测定结果合在一起，计算累积平均值，作为下一个月的质控图靶值。重复上述操作过程，连续三至五个月，确定常用靶值。2.设定控制限：对新批号质控品应确定控制限，控制限通常以标准差的倍数表示。3.绘制质控图及记录质控结果：根据质控品的靶值限绘制LEVEY-JENNINGS控制图。将原始质控结果记录在质控图上，保留打印的原始质控记录。4.根据设计的质规78、则，判断每一分析批是在控还是失控。五室内质控数据的管理1.每月质控数据的统计处理：月末对当月所有数据进行汇总和统计，包括：1)当月每个测定项目原始质控数据的X,S,CV%。2)当月每个测定项目除失控数据后的X,S,CV%。3)当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积X,S,CV%。2.每月室内质控数据的保存：月末，将当月质控数据整理后存档，包括：1)当月所有项目质控数据的质控图(包括原始质控数据)；2)确定靶值时的数据；3)当月失控报告单(包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施)3.室内质控数据的周期性评价：每月末，都要对数据的X,S,CV%及累积的X,S,CV%进行评估，查看与以往79、各月的平均数之间，标准差之间，变异系数之间是否有明显不同。如发现有显著性变异就要对质控图的X,S,CV%进行修改并要对质控方法重新进行设计。临床生化室室内质控操作制度 1.每天门诊在抽取病人血标本时，必须先认真检查检验项目，抽取足量的血液。同时注意试管号和检验单上编号是否符合2.每天收取病房送来的标本，在对标本进行编号时要仔细认真地核对申请单上的病人姓名、申请单据号，不得有误。3.所有申请单在电脑上输入时，必须在“确认”前，再次核对病人资料。不得有误。4.检测项目前，每次实验中，必须同时测定室内质控血清。5.对于失控的试验，查找分析原因，并重新检测。尿液分析前的质量控制制度尿液分析对于泌尿系统80、疾病以及血液，内分泌，消化系统等疾病的诊断与疗效观察具有重要价值。目前尿液分析主要包括尿液干化学定性检验，尿沉渣分析，尿液化学成分定量检验，尿液细菌学检验。尿液分析结果的准确性将直接影响到临床诊断和疗效的观察。尿液分析前的质量控制是保证尿液分析结果准确的前提，应予充分重视。尿液分析前的质量控制主要包括以下内容：一、样本收集前的准备临床医生与检验医生应根据病人检验项目的需要，指导其做好检验前准备。如收集的时间，尿液的量，避免不必要的运动，禁食影响尿液检测的食物，如在尿糖检测前应避免在短时间内摄入大量的糖类，亚硝酸盐检测时应禁食含硝酸盐过多的食物，禁服影响尿液检测的药物，如在干化学检测尿蛋白和尿沉81、渣分析时应禁服能引起强碱性尿液的药物，在尿隐血检测时应禁服具有强氧化性或强还原性的药物，以及尿液分析的各注意事项。以保证尿液分析的准确，减少外部因素的干扰。二、收集样本的容器必须清洁，干燥，防漏，防渗，一次性使用，足够大，有较大的开口便于收集，不使用药瓶取样。如需培养应使用无菌容器。容器上必须贴有标记病人姓名，病历号，床位号，检验单据号，收集时间的标签。三、避免污染，容器内不能混有干扰检验的化学物质，如消毒剂，药物等。收集时应弃去前段尿液，避免阴道分泌物，月经血，粪便等的污染。细菌培养应消毒外阴后收集中段尿。四、样本收集的时间按检查目的可取以下几种标本：1)、晨尿即清晨起床后的第一次尿液，在膀82、胱停留时间长，细胞和管型等成分保存较好，能较好地反应泌尿系统的病变情况，同时各次取样的生理时间基本相同，便于对比。适用于可疑或已知泌尿系统疾病的诊断和疗效的动态观察及提高早期妊娠试验的阳性率。可用于尿液干化学检验，尿沉渣分析，细菌培养等。2)、随机尿即留取任何时间的尿液，适用于门诊，急诊患者。但易受饮食，运动和用药的影响，可使低浓度或病理临界浓度的物质漏检。3)、餐后尿通常于餐后2小时收集尿液，由于餐后增加了负载，可使尿糖和尿蛋白的检测更加敏感。此外，尿胆原可在午餐后2小时进行。五、尿标本的新鲜程度尿标本收集后应在2小时内送检，以免发生细菌繁殖，蛋白变性，细胞溶解，尿中化学成分如酮体，硝酸盐等83、分解，晶体析出，从而影响尿液分析，同样应避免光照，以免尿胆原分解而减少。因此，住院病人的标本收集应在早上7时左右，并及时送检，以保证检验质量。六、尿液标本的保存尿液如需保存可采用：14C低温保存可防止一般细菌生长，维持一定弱酸性，但由于晶体易析出，妨碍有型成分的观察。2加入化学防腐剂。常用的有：1)甲醛每升尿加5ml，用于尿中管型和细胞防腐，但其易与尿酸形成结晶，不能过量。2)甲苯每升尿中加入5ml可用于尿糖和尿蛋白等定量检测。临床医生与检验医生应积极配合，做好尿液分析前质量控制，以保证尿液分析的准确，充分考虑影响尿液检验结果各方面的因素，客观分析检验结果，使其更好地为临床服务。实验室分析前的84、质量控制制度1、在行政的协调和支持下，要使医院各部门都认识到，为了得到符合临床要求的实验报告，必须互相配合，共同努力。2、为了防止不必要的检验工作量，加重实验室负荷。既浪费大量财力、物力，也不利于保证检验质量，临床和实验室应确定一般门诊、急诊及住院病人在不同情况下的必须检验项目范围。便于实验室工作安排，采取有效措施，保证检验质量。3、抽血取样前后，护士及检验人员应做好病人姓名、性别、住院号、门诊号、申请单受检项目、标本管等之间的核对工作，防止差错。4、防止申请单、标本和检验结果的遗失。做好每一环节的时间记录，记录随标本一起传送。5、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。标本采集85、前对病人要求的有关内容应以口头或书面形式通知病人。尽量避免和减少因操作不当使采集的标本内含分析物的性质及含量发生明显改变。注意使用适当的容器及防腐剂。6、 拒收不符要求的标本。7、做好标本的分离和保存。平时要做好离心机保养，注意离心速度、温度和时间；所用的器皿及试管应洁净，避免引入新的污染。按照分析要求，做好对标本管的选择。8、做好分析前标本的核对和分类。核对检验申请单及标本上病人姓名、住院或门诊号、要求检验项目等。编好检验号。检查标本是否足够分析，外观是否符合要求，有无特殊情况。记录标本收到及分析的时间。9、建立差错登记制度，予以充分重视。10、经常保持和临床的联系、交流和查询。室间质评制度86、1 参加贵州省临床检验中心室间质评活动。2 按贵州省临床检验中心规定，参加三级口腔专科医院要求的室间质评项目，包括生化、临检、血型鉴定等。3 室间质评结果报告须经科主任批准后上报，上报告方式通过网络或信件。4 室间质评回报结果由科室统一保存备案。5 对室间质评不及格结果，实验操作者要查找原因，做原因分析报告，并经科主任签字后与室间质评回报一起保存备案。标本采集及送检制度1、标本的采集1）、血液标本的采集：静脉采血时，除卧床病人，采血时一般取坐位，成人多用肘前静脉，肥胖者可用腕背静脉，婴幼儿常用颈静脉，偶用前囟静脉。静脉采血用止血带应一人一用一消毒。使用止血带的时间不应超过一分钟，穿刺成功后应立87、即松开止血带。正在静脉输液者应停止输液三分钟，从未输液的另一侧或输液部位以下的部位采血。血清(浆)标本的收集各室应根据所检验项目的要求采用相应的标本收集管，并确定采血量。动脉采血一般由临床科室护士采集。2）、尿液标本的采集 一般由患者或护理人员按医嘱留取。取样时应注意明确标记，避免污染使用合格的一次性洁净专用尿杯收集尿样。中段尿、导管尿等特殊尿样的采集一般由医护人员行相关操作留取标本。3）、粪便标本的采集 由患者留取后收集于合格的一次性洁净专用粪杯送检。应取新鲜标本，选取异常成分的粪便，如含有黏液、脓、血等病变成分的标本，外观无异常的从表面、深处及粪端多处取材，取35 g及时送检。4）、血液标88、本的采集：静脉采血时，除卧床病人，采血时一般取坐位，成人多用肘前静脉，肥胖者可用腕背静脉，婴幼儿常用颈静脉，偶用前囟静脉。静脉采血用止血带应一人一用一消毒。使用止血带的时间不应超过一分钟，穿刺成功后应立即松开止血带。正在静脉输液者应停止输液三分钟，从未输液的另一侧或输液部位以下的部位采血。血清(浆)标本的收集各室应根据所检验项目的要求采用相应的标本收集管，并确定采血量。动脉采血一般由临床科室护士采集。2、标本的送检 样本应置于安全防漏的容器中运输。病房标本由各病区工人负责运送，门诊标本本科采集，标本采集后均应及时送检。运送过程中标本管口垂直朝上放置，避免振动、外溅。进行微生物检验的标本要防止运89、送过程中的污染。3、标本的签收所有标本均可能具有传染性，涉及标本处理的全过程均应按科室制定的生物安全手册进行。标本的接收在指定的区域内进行，接收标本时须检查标本状态、核对标本管标识与检验申请单内容的一致性，如姓名、住院号、检验项目等，有不清晰情况时应及时与送检科室联系核实。工作人员有权拒收与检验申请单不一致的、标识不清的标本。应根据检验目的对标本的要求判断标本是否应该拒收，如血液凝固、严重溶血、标本量不足等，拒收标本时应及时通知采样科室。4、标本的检验 应严格按所在室的标准操作规程开展检验，保证检验质量，及时发放检验报告。5、标本废弃物的处理按科室制定的相关规程处置。标本接收处理及核对制度为规90、范临床检验标本接收与处理，保证检验质量，制定本制度：1、临床标本主要包括血液、尿液、粪便、分泌物等。2、检验科印制专门标本接收与报告登记本，内容包括病区、病床、病人姓名、检验项目、检验签收、报告签收等。3、由临床医生、护理人员、病人按标本采集要求采集相应标本，交护理站填写标本接收与报告登记本中病床、病人姓名、检验项目，由运送者将标本、登记本、检验申清单一同送检验科，由检验科工作人员核对后在登记本“检验签收”栏内签收，并按检验项目分组，各组接到标本后按检验操作规程保存和检验。4、每天检测完成将已审核好的检验报告统一送病区，并由护理站人员核对后签收。5、所有检验后标本按相关规定保存备查。6、不符合91、规定检验标本在检验签收栏内注明拒收原因后退回。拒收标本标准与流程1、患者信息不全2、标签不清，不具备识别系统的唯一性3、抗凝不当、标本凝固4、时间延误5、溶血标本6、储存温度不当7、采自输液管8、样本外漏、容器破损9、明显受污染的样本10、标本量过少11、标本项目与申请项目不符12、医嘱作废的标本13、容器不合格，影响检验结果拒收处理流程： 1、对不合格标本应在化验单上注明拒收原因及处理建议,及时发回。2、如为门诊或急诊患者标本，应由服务台人员或值班人员尽快告知送标本者。3、如为病房急诊或常规标本，当时发现的应及时退给护理员；经核查后发现的应在2h内给病房打电话，并填写不合格标本电话通知记录表92、，且于当日将标注清楚的化验单发回病房；对于无法及时报告的不合格门诊标本，应当天将标注清楚的化验单反给病案室或化验单查询处。4、 将不合格化验单中患者信息和拒收原因填写不合格标本电话通知记录表，以备查询。5、 对于审核报告时发现与临床严重不符或临床根本不可能出现的结果，而怀疑标本超过有效检测时间或污染的情况，应及时与临床电话联系，并填写不合格标本电话通知记录表。6、对于同一病人多次因相同原因拒收标本的，应及时与主管医生联系，了解原因提出建议。 检验科防止紧急意外事件的预案与流程为科学规范,高效有序地开展检验工作，为充分利用科室布局与合理流程的协调运用、符合生物安全管理要求，特制定检验科防止紧急意93、外事件的预案。以应对诊治、急救工作,保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，制定本预案。坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。根据国务院突发公共卫生事件应急条例、执业医师法、医疗机构管理条例医疗事故处理条例传染病防治法、献血法、传染性非典型肺炎防治管理办法和全国突发公共94、卫生事件应急预案等法律法规,制定本预案。1总 则11编制目的 111 为建立统一、高效、科学、规范的防止紧急意外事件应急服务和防控体系，全面提高检验科应对各类紧急意外事件的能力。112 本预案是检验科统一组织、指挥、协调检验科应对应急工作的指导原则、处置程序规范以及其他相关职能科室在处置应对紧急意外事件过程中的责任义务的工作方案，是指导检验科各部门做好意外事件应急处置工作的依据。 12 工作原则 以人为本。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。 1.3预案95、所称突紧急意外事件是指突然发生,造成或者可能造成检验人员或他人健康损害或影响检验结果及水、火、电、药品、试剂等意外事件.1.4本预案遵守医院规章制度制.在执行中必须服从医院主管部门的指挥.1.5.结合整合卫生资源的要求,无条件服从上级卫生主管部门的调动和安排.1.6突发事件应急工作应当坚持预防为主,常备不懈的方针.1.7科室设立应对意外事件专管人员、组织开展防止意外事件相关学习讨论,主要包括设施完善、人员培训、卫生防护等设备、设施的储备与完善等。2预防与应急必备的条件2.1医师值班,交接班制度.科室在非办公时间及节假日设有值班医师。科室值班人员必须始终保持高度的责任心和敬业意识,严格遵守医院的96、各项规章制度,严格执行各项医疗操作规程.要时刻以生命安全为第一要务,如因故需要离岗,必须联系并待替班人员到岗后再行离开.值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,若必须离开时必须向总值班说明去向.科室任何人员都必须服从科主任的安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理.值班人员交接班时,应巡视各检验室,做好交接,全面详细了解危重患者的检验结果情况.并扼要记入交接班簿.值班医师负责各项急诊检验,对急诊项目及时检查,及时回报检验结果.2.1.4值班医师遇有疑难问题时,应请主任或副主任协助处理.2.2 检验标本接受、查对制度采取标本时,查对科别,床号,姓名,检验目的.2.2.2收集标本时,查对97、科别,姓名,化验单与标本联号,标本数量和质量.2.2.3检验时,查对试剂,项目,化验单与标本是否相符.2.2.4检验后,查对目的,结果.发报告时,查对科别,病房. 2.3.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。统一标准，统一质控，保证质量 临床检验服务项目能够满足临床科室的需要检验科开展项目：生化（肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、C反应蛋白等）、免疫（肝炎系列、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体等）、凝血因子检测、全血细胞计数、尿常规、大便常规及大便隐血等。 开展的项目均是经批准准入的项目。开设特殊检查的实验室如PCR、HIV、放免等应有验收和准入程序，工作人员持证上岗。 制定并定期更新临床检98、验项目应用指南或手册。 相同的检测项目必须集中在一个实验室检测并有质量控制系统，统一管理。 对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有分包的服务质量保证，并要与分包实验室（委托实验室）签订相关协议。2.4临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求工作室布局、流程合理，安全防护设备及措施到位；清洁区、半污染区、污染区划分明确；工作流程安全、合理，符合医院感染制度的要求，并有生物危害标志；工作室通风设施合理；温、湿度符合要求；有二级以上生物安全柜的配置（微生物与分子生物学）；各工作室有非手触式洗手装置。有个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）；有消毒设备（紫99、外线灯、高压灭菌锅等），性能良好； 备有消毒剂，使用正确合理；空气消毒、工作台与地面消毒符合医院感染控制要求；执行一人、一针、一管、一片的要求；实验室的废弃物及尖锐器具的处理符合医院感染控制的规范要求；有防止触电、化学损伤及意外事故的措施。2.5临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务 有迅速提供检验结果的运行机制，有明文规定并公示承诺； 急诊检验结果回报时间：临检30分钟,生化60分钟； 平诊检验结果回报时间：常规临检30分钟、生化24小时，免疫48小时，细菌培养应按不同病原体定出相应时限规定，但应有临时或初步报告制度； 有危急值报告制度，报告流程通畅； 有病人隐私权的保护措施100、； 为病人及临床医师提供咨询服务；2.6落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不以创收为目的，不向临床出具检验报告 参加卫生部或内蒙古临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评； 室间质评中出现问题（如不及格项目）须有分析、有处理程序、改进措施，并有记录文件； 所开展的检验项目按要求有室内质控，有完整的质控记录；室内质控所采取的方法、质控品、判断规则等均有规范的文件规定，并能切实得到贯彻执行；有失控记录和失控处理程序；各类检验项目对病人准备、标本采集、保存、传递的要求有明文规定；对不合格的标本有处理规定及程序101、，及时告知临床医师，并建立登记分析制度；有完善的质量管理与持续改进的制度与机制；接受内蒙古检验质控中心对检验科工作质量考核；检验标本采集运送和保存符合要求,结果有信息反馈,急诊和重要标本采集时间均有记录。2.7检验报告及时、准确、规范，有审核制度 有检验报告签发和复核规定； 制定检验结果报告单发放标准； 以中文形式出具报告。如为英文报告须向临床提供中、英文对照； 有参考范围与异常结果显示等；2.8遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂 仪器设备有操作规程和校验标准，及时淘汰不合格的设备与试剂，并有文字记录； 检测仪器有国家批准或注册的证明文件； 检102、测试剂有国家批准或登记的证明文件，特殊情况须具有其质量保证文件，如：批检的检测项目和PCR的检测项目应有标识；检测仪器和试剂有专人管理和保管，有运行记录，效期管理符合要求； 检测仪器有使用、保养、维修及当前性能评价的记录； 有效的校准程序（包括新仪器校准、定期校准、维修后校准）； 仪器操作和检测方法须有SOP文件； 在同一单位各临床实验室无重复开展的检验项目；2.9 检验质量管理与持续改进工作纳入医院质量管理体系管理部门建立检验等部门规范管理标准,对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度；管理部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力；建立了应急事件应急处理与救治体103、系,制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力；、有传染病与突发公共卫生事件报告制度； 、承担紧急意外卫生事件、灾害事故等紧急事件救援任务。质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是指:能提供良好服务,使患者伤害最小,医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡.医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。 3临床科室与检验科流程规范3.1检验科室与临床科室要加强临床和科研协作,密切配合,对需化验等各项检查的患者,检验科优先安排危重患者进行检查,并尽快出具检查报告,做到早检查,早报告;病房经治医师须及时追踪检查结果,做到早诊断,早治104、疗.检验科对诊断或报告有疑问者,应加强临床随访,必要时可请临床医师会诊,协助检查及诊断。3.2优先诊疗原则 对转入患者采取优先诊疗措施时,不能损害其它患者的权益,不能加重其它患者的精神负担。3.3程序 采取优先诊疗措施时,应首先报告上级医师或科主任,同意后方能进行.如有必要,应向医教科或院领导汇报.。危重患者质量关键流程 下列人员可采取优先诊疗措施(1)疑难,危重患者;(2)有可能产生纠纷征兆的患者;(3)外宾,侨胞,上级领导等患者;(4)病情需要优先诊疗的其它患者。4纠纷征兆报告制度在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医疗纠纷时,值班医务人员在听取患者及其家属的意见和要求的同时做好记录,并迅速报告105、科室主任,必要时直接向医教科汇报。5强化医务人员的告知意识 急诊班医师在对检验标本进行紧急检验后,要及时向经治医师汇报结果,必要时提示注意事项及病情可能的趋势.认真填写危急需报告，凡是应该告知而未告知或告知不详细,一旦产生纠纷,由告知人员负责. 6.科室人员紧急替代制度白天:如因工作繁忙而人员不足,或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时,由科主任协调其他医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗操作,则需向科主任报告,请求派相应的职业人员替代,如有必要,可报告医教科或院领导,予以协调解决;夜间及节假日:当遇到人员不足,或当班人员因故不能坚持完成工作时,由当班人员负责联系总值班人协调接替,并报告106、科主任,如有必要可报告院总值班或院领导,予以协调解决。7.医疗差错及事故登记报告处理制度7.1发生医疗差错,事故时,应立即向医教科口头报告,并将时间,经过,性质,处理意见,整理成书面材料,上报医教科。7.2医疗差错或事故发生后,必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。7.3问题发生后先由科内负责组织讨论,处理,必要时医教科可派人协助解决。7.4如形成纠纷,科内指定专门人员接待家属。7.5如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项,由科室负责提供材料,所提供的材料必须确切,并附有科室的讨论意见,由院医疗事故鉴定委员会进行审议,提出处理意见,交有关部门按医院规定执行。7.6.相关责任人和所属科室应写出今107、后整改措施,送医教科备案。 各科室都应建立差错事故登记制度,建立差错事故登记本,对研发生的差错事故应定期讨论,总结教训,做好记录,防止类似情况再次发生。8科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施8.1严格落实医疗制度及操作规程,对住院医师进行系统培训,全面提高医疗服务质量及个人业务素质。8.2加强业务学习及基本技能培训,提高专业技术水平。8.3加强质量安全意识教育,严格质量关键过程流程管理,增强职业忧患意识。8.4加强服务意识教育,全面转变服务态度,突出以人为本的服务宗旨。8.5严格落实各项告知制度,加强对高危关键环节,纠纷高发人群的关注;提高与患者及家属沟通的能力和技巧,对患者及家属提出的问题要108、解答清楚,不留死角。8.6定期召开科内质量与安全管理工作会议,总结经验,查找不足,提出整改措施,确保各项工作的不断提高与持续改进。 9医疗风险差错,事故防范及应急预案9.1为维护患者和医务人员的合法权益,保障医疗安全,最大限度地减少医疗差错事故,根据国务院颁布的医疗事故处理条例,医疗机构管理条例等政策法规,特制定医疗风险差错,事故防范及应急预案。9.2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。各临床,医技及相关科室必须围绕患者第一,医疗质量第一,医疗安全第一宗旨,完善医疗质量保障工作,落实各项规章制度。9.2.2各种急救设备要处于良好状态,保证随时投人使用.根据资源共享,特殊急救设备共享的原则,109、医教科有权根据临床急救需要进行调配。9.3.3从维护全局出发,科室之间,医护之间,临床医技之间,门诊与急诊之间,门,急诊与病房之间应相互配合;严禁在患者面前诽谤他人和他科,抬高自己等不符合医疗道德的行为。任何情况下,迸修及实习医师均不得独立参加各种会诊；加强对重点患者的关注与沟通等。10人员分派10.l为加强对紧急意外事件的组织与领导,科室成立意外事件应急处理领导小组及各类应急小组.科主任长担任领导小组组长,负责对全科意外事件应急处理的统一领导,统一指挥。有关部门和小组在各自的职责范围内做好突发事件应急处理工作。10.2领导小组全权负责意外事件发生后所有应急处理工作。10.3为确保各项工作的顺110、利实施,科室应急事件领导小组下设临时指挥部和工作组,各个工作组根据职能确定人数,并结合实际进行增减。突发意外事件应急临时负责人领导全科工作;负责督促,检查急诊等各项工作的落实。各个组负责人负责自己组的各项工作。11防止紧急意外事件预防控制体系11.1制定意外事件监测与预警制度,对早期发现的潜在隐患以及可能发生的意外事件及时报告科室长。11.2建立可能发生意外事件的信息收集,分析,报告,通报制度。11.3抓好意外事件应急处理专业队伍的建设和培训。11.4制定并实施对科室人员开展意外事件应急知识教育计划,增强全员对意外事件的防范意识和应对能力。11.5重点加强急诊检验质量和服务建设,配备相应的技术111、设备，提高科室应对紧急意外事件能力。12应急处理程序12.1意外事件发生后,应急事件领导小组迅速对意外事件进行综合评估,初步判断事件的类型,明确是否启动紧急事件应急预案的意见。12.2应急预案启动后,各小组应当根据预案规定的职责要求,服从意外事件应急领导小组的统一指挥,立即到达规定岗位,履行职责。12.3急诊班检验人员对检验标本必须及时、准确回报,并书写详细,完整检验报告及记录;严格按危急报告制度执行。12.4根据意外事件应急处理的需要,科室长有权紧急调集人员以及相关设施,设备;必要时配合上级部门进行各项相关工作的开展。12.5参加意外应急处理的人员,应当按照相关要求,采取防护措施,并在专业112、人员的指导下进行工作。12.6检验人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技术机构,开展意外事件的调查,采样,技术分析和检验。7.重大意外事件应立即上报上一级卫生主管部门,并采取控制措施。13紧急事件信息报告13.1有下列情形之一的,应当依据突发公共卫生事件应急条例规定,在2h内,向卫生行政主管部门报告:发生或者可能发生传染病暴发,流行的;13.1.2发生或者发现不明原因的群体性疾病的;13.1.3发生传染病菌种,毒种丢失的;13.1.4)发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的;13.1.5发生重大火灾,水灾,特大爆炸,车祸及其它重大伤害事件；13.2疫情突发时,实行零报告制度,严格113、报告程序.接诊医师应立即汇报医教科和预防保健科,主管部门汇报分管院长和院长,由预防保健科向上级主管部门报告,不得缓报和瞒报；13.3突发事件报告电话；14法律责任14.1未依照突发公共卫生事件应急条例预案履行报告职责,对突发事件隐瞒,缓报,谎报或者授意他人隐瞒,缓报,谎报的,对当事人及其所在科室,主管部门主要负责人,依法给予降级或者撤职处分;造成传染病传播,流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的,依法给予开除处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任.14.2依据突发事件要求,未完成突发事件应急处理所需要的设施,设备,药品等物资供应和储备的,对科室主要负责人依法给予降级或者撤职的处分;造成传染病114、传播,流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的,依法给予开除处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。14.3.在突发事件调查,控制,医疗救治工作中玩忽职守,失职,读取的,对主要负责人,负有责任的主管人员和其它责任人员依法给予降级,撤职处分;造成传染病传播,流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的,依法给予开除的处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。14.4.有下列情况之一的,根据情节严重;给予当场训戒,口头警告,行政处分,就地免职,直至依法追究刑事责任。14.4.1对疫情畏缩不前或临阵脱逃的;14.4.2不听指挥,贻误救治时间的;14.4.3擅离职守或工作消极的;14.4.4违反规程,草率马115、虎,操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延,扩散的;14.4.5拒绝接诊患者的;14.4.6拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的;14.4.7泄露秘密或违反国家相关规定的。15 附则预案管理根据实际情况的变化，及时修订本预案。本预案自发布之日起实施。质量与安全涉及医院工作的方方面面,必须引起管理者与全体员工高度重视,在实际工作中注重运用现代质量管理理论与方法,真正落实各项质量管理制度与标准,体现以人为本与持续改进,保障健康、安全！同级医疗机构检查检验结果互认制度为解决人民群众“看病难、看病贵”问题，控制不必要的检查，减轻患者经济负担，本着尊重医学科学，维护医患双方合法权益，保证医院服务质量和医116、疗安全的原则，结合医院实际制定本制度。一、临床检查结果互认适用于在有效时限内出于同一目的的检查，原检查结果、图像所示与临床症状相符，可满足临床疾病诊疗的需要。二、必须是二级甲等以上医院，并且是各级卫生行政部门指定的医院。三、互认项目1、临床检验：肝功能、肾功能、血常规、尿常规、免疫项目、血脂、血糖，骨髓涂片细胞学检验（诊断明确，临床无异议）、细菌分型。2、医学影像：普通放射片、CR、DR检查、CT检查、MRI检查。四、不予认可的情况1、因病情变化，检查结果与患者临床表现、疾病诊断不符合，难以满足临床诊断治疗要求；2、检查项目在疾病发展过程中变化较快的 ；3、检查项目意义重大（如手术等重大医疗措117、施前）等原因需重新检查的；4、急诊、急救患者以上情况，经治医师可要求患者重新检查，但须向患者说明，并在病历中注明复查原因。五、临床医师在诊疗过程中，结合患者临床表现，对患者提供的有参考价值的检查报告，应予以认可并在病历中详细记载。记载内容除检查结果外还包括检查机构名称、检查日期、编号等。六、对患方要求复查的项目，在病历中予以记载，特殊检查及费用较高的检查项目应由患者或家属签字认可。七、临床医师对患方提供的有参考价值的医学影像资料，如需要进一步确认的，填写检查结果确认通知单，嘱患者到本院放射科或功能科办理确认手续，放射科或功能科对患方提供的质量合格的医学影像资料进行确认，并出具报告。八、对于故意刁难、推诿、拒绝病人诊治的，一经发现按医院相关规定处理。九、各临床医师加强自身业务学习，不断提高医师基本技能和鉴别诊断能力，做到合理选择检查项目，避免不必要的重复检查，同时要加强医患沟通，认真履行告知义务，避免医患纠纷的发生。