1、医院护理安全、不良事件与隐患缺陷报告制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件：指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。二、上报范围1、可疑即报：中人护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。2、已发生不良事件上报。三、上报程序1、一般不良事件：当事人应2、立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门。四、结果分析1、一般不良事件：由科室时行分析讨论，通过讨论，制定整改措施及处理意见，并填写科室不良事件主动登记表。2、严重不良事件：由科室进行分析讨论，通过讨论，提出整改及处理意见，并填写科室不良事件主动登记表。护理部组织多科室、院内护理专农进行分析讨论、对于从事件中暴露出来的流程问题，组织整改。五、处理1、护理不良事件的处理参照安徽中医学院3、第一附属医院质量安全责任追究实施细则（修改）（院字（2008）018号）执行。对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。技术准入制度为加强护士执行管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，特制订制度如下：1、凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书。未经护士执业注册者不得从事护士工作。2、护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及4、时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。4、 以缴销。非法取行中华人民共和国护士执业证书的护理人员，由医院予护士执行必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规5、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部视情节予以警告、责令改正、终止在本院执业，并上报卫生行政部门终止其注册直至取消其注册。患者识别制度一、一般病人识别1、标本采集、给药或血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。2、将“腕带”作为辨识手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者的重要手段。（1）对实施手术、昏迷、神5、志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带标识，作为操作前、用药前、输血或血制品前诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。3、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作，4、完善关键流程的患者识别措施，在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（2）手术（麻醉）与病房、6、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。二、手术病人及部位识别1、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、年龄、手术名称、手术部位）。2、在患者手腕戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。3、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查术前准备情况。4、手术病人确认程序（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带资料，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥，确认无误后双方在患者转科交接护理记录单签字，将患者送到手术室。（2）由手术室巡回护士核对签字。（3）麻醉师与病人沟通确认后并签字。（4）手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），并主动邀请患者参与认定，确认无误后签字。三、导管识别标识（1）患者置入胃管、中心静脉导管及各种引流管时，须在管道上贴导管识别标识。（2）导管标识需注明置管时间、置管人、引流管名称。（3）医护人员在执行操作时需根据标识查对。（4）在患者转科、转入时需核对标识信息，并在备注栏中注明“转入”。（5）做好患者或家属宣教，交代其用途及注意事项。