1、1安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析2 主要内容主要内容1、基础知识、概念、基础知识、概念2、事故分类基本原理；、事故分类基本原理；损失统计标准；报告程序等。损失统计标准；报告程序等。3、预防措施及整改措施、预防措施及整改措施 安全生产事故案例分析讲义安全生产事故案例分析讲义安全生产事故案例分析讲义安全生产事故案例分析讲义中国石油集团公司中国石油集团公司QHSEQHSE部部3重要概念、词汇重要概念、词汇重要概念、词汇重要概念、词汇第第3页页 事故事故是一种可能造成人员伤害和财产损失的是一种可能造成人员伤害和财产损失的意外事件意外事件。危险、危害、危险因素、危险、危害、危险因素、事故隐患、2、重大事故隐患、事故隐患、重大事故隐患、职业病、重大危险源、职业病、重大危险源、应急预案应急预案 1、基础知识、概念、基础知识、概念4 第三节、第三节、应急预案应急预案 p8（一）应急预案的概念和分类（一）应急预案的概念和分类（二）应急预案的文件结构（二）应急预案的文件结构（三）应急预案的核心要素（三）应急预案的核心要素（四）应急预案的编制方法（四）应急预案的编制方法（五）应急培训与演习（五）应急培训与演习 5 （一）应急预案的概念和分类（一）应急预案的概念和分类应急预案是针对具体设备、设施、场所或环境，在安全评价的基础上，评估了事故形式、发展过程、危害范围和破坏区域的条件下，为降低事故造成的人3、身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的、科学而有效的计划和安排。6 责任主体：政府预案（不同的政府级别）责任主体：政府预案（不同的政府级别）企业预案企业预案事故影响范围：现场预案事故影响范围：现场预案 （车间、工厂级）（车间、工厂级）厂外预案厂外预案 （区县级、地市级、区级、国家级）（区县级、地市级、区级、国家级）7现场预现场预案案1综合预综合预案案危化专危化专项预案项预案防洪专防洪专项预案项预案地震专地震专项预案项预案现场现场预案预案2现场预现场预案案n综合预案专项预案现场预案（单项预案4、）分类：8（二）应急预案的文件结构（二）应急预案的文件结构总预案总预案程序程序说明书（指导书）说明书（指导书）应急行动记录应急行动记录一个完整的应急预案文件体系是一个四级文件体系一个完整的应急预案文件体系是一个四级文件体系一个完整的应急预案文件体系是一个四级文件体系一个完整的应急预案文件体系是一个四级文件体系9（三）应急预案主要内容三）应急预案主要内容1 1、总则、总则2 2、组织体系与职责、组织体系与职责3 3、预警与预防、预警与预防4 4、应急响应、应急响应5 5、后期处置、后期处置6 6、保障措施、保障措施7 7、附则、附则8 8、附录、附录10组成的预案编制小组组成的预案编制小组 危险5、分析和应急能力评估危险分析和应急能力评估 编制应急预案编制应急预案 评审与发布评审与发布 预案的实施预案的实施 （四）应急预案的编制方法（四）应急预案的编制方法11 重大危险源与重大事故隐患重大危险源与重大事故隐患重大危险源与重大事故隐患重大危险源与重大事故隐患v重重大大危危险险源源是是指指长长期期地地或或临临时时地地生生产产、加加工工、搬搬运运、使使用用或或贮贮存存危危险险物物质质，且且危危险险物物质质的的数数量等于或超过临界量的单元。量等于或超过临界量的单元。v事事故故隐隐患患:是是指指作作业业场场所所、设设备备或或设设施施的的不不安安全全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷。状态，人的不安6、全行为和管理上的缺陷。v重重大大事事故故隐隐患患:我我国国劳劳动动部部19951995年年发发布布的的重重大大事事故故隐隐患患管管理理规规定定中中，把把重重大大事事故故隐隐患患定定义义为为：可可能能导导致致重重大大人人身身伤伤亡亡或或者者重重大大经经济济损损失失的事故隐患。的事故隐患。12 根据作业场所、设备及设施的不安全状态，人的根据作业场所、设备及设施的不安全状态，人的不安全不安全行为和管理上的缺陷，可能导致事故损失的行为和管理上的缺陷，可能导致事故损失的程度分为两级，即特别重大事故隐患和重大事故隐程度分为两级，即特别重大事故隐患和重大事故隐患：患：特特别别重重大大事事故故隐隐患患：指指可7、可能能造造成成死死亡亡50人人以以上，或直接经济损失上，或直接经济损失1000万元以上的事故隐患。万元以上的事故隐患。重重大大事事故故隐隐患患：指指可可能能造造成成死死亡亡10人人以以上上，或直接经济损失或直接经济损失500万元以上的事故隐患。万元以上的事故隐患。13v在全国八个省直辖市开展重大危险源申报登记工作在全国八个省直辖市开展重大危险源申报登记工作在全国八个省直辖市开展重大危险源申报登记工作在全国八个省直辖市开展重大危险源申报登记工作 2004年国家安全生产监督管理局在河北、辽宁、年国家安全生产监督管理局在河北、辽宁、江苏、福建、广西、甘肃、浙江、重庆开展了重江苏、福建、广西、甘肃、浙8、江、重庆开展了重大危险源申报登记试点工作。大危险源申报登记试点工作。l安监管协调字安监管协调字200456号关于开展重大危险源监号关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见督管理工作的指导意见 l安监总协调字安监总协调字2005125号关于规范重大危险号关于规范重大危险源监督与管理工作的通知源监督与管理工作的通知 14l 参考国外参考国外同类标准同类标准；l结合我国结合我国工业生产的特点工业生产的特点；l重点考虑重点考虑火灾、爆炸、毒物火灾、爆炸、毒物泄漏重大事故发生规律；泄漏重大事故发生规律；l提出了国家标准提出了国家标准GB18218-2000重大危险源辨识重大危险源辨识；l2000.9.19、7 批准批准 2001.4.1实施实施重大危险辨识标准重大危险辨识标准GB 18218-200015重大危险源的辨识指标重大危险源的辨识指标 单元内存在危险物质的数量等于或超过表单元内存在危险物质的数量等于或超过表1、表、表2、表、表3及表及表4规定的临界量，即被定为重大危险源。规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在危险物质的数量根据处理物质种类的多少区单元内存在危险物质的数量根据处理物质种类的多少区分为以下两种情况：分为以下两种情况：4.3.1 单元内存在的危险物质为单元内存在的危险物质为单一品种单一品种，则该物质的数量，则该物质的数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量10、，即为单元内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。则定为重大危险源。16单元内存在的危险物质为单元内存在的危险物质为多品种时多品种时，则按下式计算，若，则按下式计算，若满足下面公式，则定为重大危险源：满足下面公式，则定为重大危险源：式中：式中：每种危险物质实际存在量（每种危险物质实际存在量（t）。）。与各危险物质相对应的生产场所或贮与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（存区的临界量（t）。）。17 二、事故分析基本原理二、事故分析基本原理1、事故分类；、事故分类；2、调查分析规则；、调查分析规则；3、损失统计标准；、损失统计标准；4、报告程序等。、报告程序等。1811、 物体打击物体打击物体打击物体打击 车辆伤害车辆伤害车辆伤害车辆伤害 机械伤害机械伤害机械伤害机械伤害 起重伤害起重伤害起重伤害起重伤害 触电触电触电触电 淹溺淹溺淹溺淹溺 灼烫灼烫灼烫灼烫 火灾火灾火灾火灾 高处坠落高处坠落高处坠落高处坠落 坍塌坍塌坍塌坍塌参照参照参照参照GB6441-86GB6441-86GB6441-86GB6441-86企业伤亡事故分类企业伤亡事故分类企业伤亡事故分类企业伤亡事故分类，分为，分为，分为，分为20202020类：类：类：类：冒顶片帮冒顶片帮冒顶片帮冒顶片帮 透水透水透水透水 放炮放炮放炮放炮 瓦斯爆炸瓦斯爆炸瓦斯爆炸瓦斯爆炸 火药爆炸火药爆炸火药爆炸火药12、爆炸 锅炉爆炸锅炉爆炸锅炉爆炸锅炉爆炸 容器爆炸容器爆炸容器爆炸容器爆炸 其它爆炸其它爆炸其它爆炸其它爆炸 中毒和窒息中毒和窒息中毒和窒息中毒和窒息 其他伤害其他伤害其他伤害其他伤害事故因素分类；事故因素分类；19伤亡事故分类（国务院伤亡事故分类（国务院493号令号令（1）按伤害方式）按伤害方式 GB6441-86企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类 包括物体打击、车辆伤害、机械伤害包括物体打击、车辆伤害、机械伤害起重伤害、触电等起重伤害、触电等20类类.（2）按严重程度）按严重程度 轻伤事故：指只有轻伤的事故；轻伤事故：指只有轻伤的事故；重伤事故：指有重伤没有死亡的事故；重伤事故：指有重13、伤没有死亡的事故；死亡事故：指一次死亡死亡事故：指一次死亡12人的事故；人的事故；重大伤亡事故：指一次死亡重大伤亡事故：指一次死亡39人的事故；人的事故；特大伤亡事故：指一次死亡特大伤亡事故：指一次死亡10人以上（含人以上（含 10人）的事故。人）的事故。20 危害可分为两类危害可分为两类:？第一类危害第一类危害：产生、供给能量的装置、设备产生、供给能量的装置、设备；使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；能量载体能量载体；一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热如强烈放热反应的化工装置等反应14、的化工装置等；危险物质危险物质，如各种有毒、有害、易燃易爆物质等。如各种有毒、有害、易燃易爆物质等。第二类危害第二类危害导导致致约约束束、限限制制能能量量措措施施失失效效或或破破坏坏的的各各种种不不安安全全因因素素称称作作第第二二类类危危害害。它它通通常常包包括括人人、物物、环环境境三三个个方方面面的的因因素素。（人人的的失失误误、物的故障物的故障、环境因素环境因素 等）。等）。21 根根据据GB13861-92生生产产过过程程危危险险和和有有害害因因素素分分类类与与代代码码的的规规定定，将生产过程中的危将生产过程中的危害害因素因素分为六类：分为六类：1物理性危物理性危害害因素因素2化学性危化15、学性危害害因素因素3生物性危生物性危害害因素因素4心理心理、生理性生理性危害因素危害因素5 5行为性危行为性危害害因素因素 6其他危其他危害因素害因素22 起因物、致害物、不安全状态及行为、伤害方式起因物、致害物、不安全状态及行为、伤害方式（1）起起因因物物是是指指导导致致事事故故发发生生的的物物体体、物物质质。按按企企业业职职工工伤伤亡亡事故分类事故分类（GB644186）中的附录中的附录A3填写。填写。（2）致致害害物物是是指指直直接接引引起起伤伤害害及及中中毒毒的的物物体体或或物物质质。按按企企业业职职工伤亡事故分类工伤亡事故分类（GB644186）中的附录中的附录A4填写。填写。（3）16、不不安安全全状状态态是是指指能能导导致致事事故故发发生生的的物物质质条条件件。按按企企业业职职工工伤亡事故分类伤亡事故分类（GB644186）中的附录中的附录A6填写。填写。（4）不不安安全全行行为为是是指指能能造造成成事事故故的的人人为为错错误误。按按企企业业职职工工伤伤亡亡事故分类事故分类（GB644186）中的附录中的附录A7填写。填写。（5）伤害方式）伤害方式 指致害物与人体发生接触的方式指致害物与人体发生接触的方式(分类详见附录分类详见附录A表表A5)。23 标准中的起因物和致害物。标准中的起因物和致害物。标准中的起因物和致害物。标准中的起因物和致害物。当多因素共存时当多因素共存时当17、多因素共存时当多因素共存时（1 1）以起因物作为事故类别划分的依据。）以起因物作为事故类别划分的依据。）以起因物作为事故类别划分的依据。）以起因物作为事故类别划分的依据。(例如，压力容器因化学反应失例如，压力容器因化学反应失例如，压力容器因化学反应失例如，压力容器因化学反应失控发生了爆炸并溢出大量有毒气体，造成多人中毒的伤亡事故。起因物是控发生了爆炸并溢出大量有毒气体，造成多人中毒的伤亡事故。起因物是控发生了爆炸并溢出大量有毒气体，造成多人中毒的伤亡事故。起因物是控发生了爆炸并溢出大量有毒气体，造成多人中毒的伤亡事故。起因物是压力容器。压力容器。压力容器。压力容器。)（2 2 2 2）几个主要18、原因同时存在，以先发的诱导性原因。）几个主要原因同时存在，以先发的诱导性原因。）几个主要原因同时存在，以先发的诱导性原因。）几个主要原因同时存在，以先发的诱导性原因。(某化工厂失火，烧某化工厂失火，烧某化工厂失火，烧某化工厂失火，烧掉了部分厂房设备，并引燃化学品，产生的有毒气体使多人中毒伤亡。造掉了部分厂房设备，并引燃化学品，产生的有毒气体使多人中毒伤亡。造掉了部分厂房设备，并引燃化学品，产生的有毒气体使多人中毒伤亡。造掉了部分厂房设备，并引燃化学品，产生的有毒气体使多人中毒伤亡。造成伤亡的主要原因是中毒和火灾，对整个事故而言，火灾是诱发性原因。成伤亡的主要原因是中毒和火灾，对整个事故而言，火19、灾是诱发性原因。成伤亡的主要原因是中毒和火灾，对整个事故而言，火灾是诱发性原因。成伤亡的主要原因是中毒和火灾，对整个事故而言，火灾是诱发性原因。)（3 3 3 3）突突突突出出出出事事事事故故故故类类类类别别别别的的的的专专专专业业业业特特特特征征征征。(例例例例如如如如，操操操操作作作作机机机机床床床床时时时时，未未未未使使使使用用用用安安安安全全全全扳扳扳扳手手手手，扳扳扳扳手手手手飞飞飞飞出出出出伤伤伤伤人人人人。该该该该事事事事故故故故如如如如按按按按致致致致害害害害物物物物可可可可定定定定为为为为物物物物体体体体打打打打击击击击，而而而而按按按按起起起起因因因因物物物物机机机机械械械20、械设设设设备备备备划划划划分分分分，则则则则更更更更能能能能突突突突出出出出事事事事故故故故的的的的专专专专业业业业特特特特征征征征，故故故故定定定定为为为为机机机机械械械械伤伤伤伤害害害害。如如如如机机机机械械械械设设设设备备备备属属属属于于于于起起起起重重重重设备，则应定为起重伤害。设备，则应定为起重伤害。设备，则应定为起重伤害。设备，则应定为起重伤害。)24 我国企业职工伤亡事故基本项目分类：我国企业职工伤亡事故基本项目分类：伤害程度、受伤性质、伤害部位、事故类别、起因物、伤害程度、受伤性质、伤害部位、事故类别、起因物、不安全状态、不安全行为七个方面对事故进行分类。不安全状态、不安全行为21、七个方面对事故进行分类。除上述七个基本项目外，应补充：除上述七个基本项目外，应补充：（1）有关受伤害人的情况）有关受伤害人的情况:姓名、性别、年龄、工龄、工种等姓名、性别、年龄、工龄、工种等;（2）发生事故企业的有关情况）发生事故企业的有关情况:所属行业、经济类型、企业规模等所属行业、经济类型、企业规模等;（3）事故情况）事故情况:事故发生时间、事故发生的具体场所、伤亡人数及事事故发生时间、事故发生的具体场所、伤亡人数及事故严重程度、经济损失等故严重程度、经济损失等。25 （3）受伤部位）受伤部位指身体受伤的部位指身体受伤的部位(分类详见附录分类详见附录A表表A1)。（4）受伤性质受伤性质指人22、体受伤的类型。确定的原则为：指人体受伤的类型。确定的原则为：a应应以以受受伤伤当当时时的的身身体体情情况况为为主主，结结全全愈愈后后可可能能产产生的后遗障碍全面分析确定；生的后遗障碍全面分析确定；b多多处处受受伤伤，按按最最严严重重的的伤伤害害分分类类，当当无无法法确确定定时时，应鉴定为应鉴定为“多伤害多伤害”(分类详见附录分类详见附录A表表A2)。26 (5)伤害程度分类伤害程度分类轻伤轻伤指损失工作日低于指损失工作日低于105日的失能伤害。日的失能伤害。重伤重伤指指相相当当于于附附录录B表表定定损损失失工工作作日日等等于于和和超超过过105日日的的失失能能伤害。伤害。死亡死亡27特别重大事23、故的范围特别重大事故的范围（1）民航客机发生机毁人亡（死亡）民航客机发生机毁人亡（死亡40人及其以上）事故。人及其以上）事故。（2）专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。）专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。（3）铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡）铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人人及其以上，或者一次造成直接经济损失及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。万元及其以上的。（4）公路和其他发生一次死亡）公路和其他发生一次死亡30人及其以下或直接经济损失人及其以下或直接经济损失在在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发24、生的万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生的事故除外）。事故除外）。（5）一次造成职工和居民）一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。人及其以上的急性中毒事故。（6）其他性质特别严重、产生重大影响的事故。）其他性质特别严重、产生重大影响的事故。28 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 （302号令号令）“地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范安全事故的防范,发生发生,依照法律依照法律行政法规和本规定的规定有失职行政法规和本规定的规定有失职渎职情25、渎职情形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分;构成玩忽职守罪或者其构成玩忽职守罪或者其他罪他罪,依法追究刑事责任依法追究刑事责任:一、特大火灾事故一、特大火灾事故二、特大交通安全事故二、特大交通安全事故三、特大建筑质量安全事故三、特大建筑质量安全事故四、民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故四、民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故五、煤矿和其他矿山特大安全事故五、煤矿和其他矿山特大安全事故六、锅炉压力容器压力管道和特种设备特大安全事故六、锅炉压力容器压力管道和特种设备特大安全事故 七、其他安全事故七、其他安全事故.302号令条例29 2、企业职工伤亡事故26、调查分析规则、企业职工伤亡事故调查分析规则“企业职工伤亡事故企业职工伤亡事故”规定：规定：企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。中毒事故。职职工工在在劳劳动动过过程程中中发发生生的的人人身身伤伤害害、急急性性中中毒毒事事故故，是是指指职职工工在在本本岗岗位位劳劳动动，或或虽虽不不在在本本岗岗位位劳劳动动，但但由由于于企企业业的的设设备备和和设设施施不不安安全全、劳劳动动条条件件和和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定（国务院令（国务27、院令75号）号）30 2、1 事故调查取证的一般原则事故调查取证的一般原则事故现场保护事项和方法事故现场保护事项和方法事故现场的勘事故现场的勘查查事故现场证据搜取与判断事故现场证据搜取与判断31 2、2 事故调查程序事故调查程序（GB6442-86）企业职工伤亡事故调查分析规企业职工伤亡事故调查分析规则则死亡、重伤事故死亡、重伤事故，应按如下要求进应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查行调查。轻伤事故的调查，可参照执可参照执行。行。32 事故调查程序事故调查程序现场处理：现场处理：抢救受害者抢救受害者 保护现场保护现场 做好标记。做好标记。搜集物证：搜集物证：破损部件、保持原样等。破损部件、保持28、原样等。事故事实材料的搜集：事故事实材料的搜集：与事故鉴别记录有关的证据与事故鉴别记录有关的证据 事故发生的有关事实事故发生的有关事实 地点、时间、年龄，工艺、工作过程、作业环境等。地点、时间、年龄，工艺、工作过程、作业环境等。证人材料搜集：证人材料搜集：现场摄影：现场摄影：事故图：事故图：33 2、3 事故分析与性质的确定事故分析与性质的确定事故分析步骤；事故分析步骤；事故原因分析；事故原因分析；事故责任分析；事故责任分析；事故分析的技术方法；事故分析的技术方法；伤亡事故分类；伤亡事故分类；事故经济损失统计。事故经济损失统计。34 GB6442-1986企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤29、亡事故调查分析规则GB6441-1986企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准GB6721-1986企业职工伤亡事故经济损失统计标准企业职工伤亡事故经济损失统计标准国务院国务院1991年年2月月22日颁布的日颁布的企业职工伤亡事故报告和处理企业职工伤亡事故报告和处理规定规定国务院国务院1989年年3月月29日颁布实施的日颁布实施的特别重大事故调查程序暂特别重大事故调查程序暂行规定行规定35 企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定（75号令）号令）（）轻伤事故：指职工负伤后休（）轻伤事故：指职工负伤后休1个工作日以上，个工作日以上，构不成重伤的事故；构不成重伤的事30、故；（）重伤事故：仍按劳动部（）中劳护久字（）重伤事故：仍按劳动部（）中劳护久字 第号第号关于重伤事故范围的意见关于重伤事故范围的意见执行；执行；（）死亡事故：指（）死亡事故：指1次死亡次死亡1人以上的事故；人以上的事故；（）重大死亡事故：指（）重大死亡事故：指1次死亡次死亡3人以上（含人以上（含3人）人）的事故。的事故。重伤、死亡、重大死亡事故后，报告，最迟不超过重伤、死亡、重大死亡事故后，报告，最迟不超过2424小时。小时。36 重大、特大和特别重大伤亡事故分析与性质的确定重大、特大和特别重大伤亡事故分析与性质的确定 重大、特大和特别重大伤亡事故分析与性质确定时，除按重大、特大和特别重大伤31、亡事故分析与性质确定时，除按第一节列出规定办理，还需遵守国务院第一节列出规定办理，还需遵守国务院19911991年年2 2月月2222日颁布的日颁布的7575号令号令企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定、20012001年年4 4月月2121日颁日颁布的布的302302号令号令国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定和国务院和国务院19891989年年3 3月月2929日颁布的日颁布的3434号令号令特别重大事故调查程序特别重大事故调查程序暂行规定暂行规定中的有关规定。中的有关规定。37 轻伤事故：导致受伤者损失一个或一个以上工作32、日而未达到重轻伤事故：导致受伤者损失一个或一个以上工作日而未达到重伤程度的事故。伤程度的事故。重伤事故：指有重伤无死亡的事故（包括伴有轻伤）一次死亡重伤事故：指有重伤无死亡的事故（包括伴有轻伤）一次死亡12人的死亡事故（包括伴有轻伤和重伤）。人的死亡事故（包括伴有轻伤和重伤）。重大伤亡事故：指一次死亡重大伤亡事故：指一次死亡39人的事故。人的事故。特大伤亡事故：指一次死亡特大伤亡事故：指一次死亡10人及人及10人以上事故。人以上事故。特别重大事故：国务院特别重大事故：国务院1989年年3月月29日颁布实施的日颁布实施的34号令号令特别特别重大事故调查程序暂行规定重大事故调查程序暂行规定中第二条33、本规定所称特别重大事故，中第二条本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。产生重大影响的事故。38 事故分析步骤；事故分析步骤；事故分析的步骤事故分析的步骤 1整理和研究调查材料整理和研究调查材料;2伤害分析。伤害分析。(包括受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方包括受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方 式、不安全状态和不安全行为。式、不安全状态和不安全行为。);3确定事故的直接原因确定事故的直接原因;4确定事故的间接原因确定事故的间接原因;5.确定事故责任者确定事故34、责任者.39 事故分析事故分析 事故分析步骤事故分析步骤 整理阅读调查材料整理阅读调查材料 按照按照7项内容进行（伤害部位、受伤性质、起因、致害物、项内容进行（伤害部位、受伤性质、起因、致害物、方式等）方式等）事故原因分析事故原因分析（直接、间接原因）（直接、间接原因）事故责任分析事故责任分析（领导、主要责任者（领导、主要责任者)40 事故原因分析事故原因分析直接原因直接原因机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态人的不安全行为。人的不安全行为。间接原因间接原因技技术术和和设设计计上上有有缺缺陷陷工工业业构构件件、建建筑筑物物、机机械械设设备备、仪仪器器仪仪表表、工工艺艺过过程35、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；劳动组织不合理；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查或指导错误；对现场工作缺乏检查或指导错误；没有安全操作规程或不健全；没有安全操作规程或不健全；没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；其他。其他。分析从直接原因到间接原因，掌握事故全部原因，按主次进行责任分析。分析从直接原因到间接原因，掌握事故全部原因，按主次进行责任分析。436、1 事故的致因分析事故的致因分析 火灾、爆炸、机电、中毒和交通等各类事故的发生都有各自火灾、爆炸、机电、中毒和交通等各类事故的发生都有各自的原因和条件，也有一些共性。可归纳为人的不安全行为、物的的原因和条件，也有一些共性。可归纳为人的不安全行为、物的不安全状态和不良的工作环境，也可以说人为失误、物的故障和不安全状态和不良的工作环境，也可以说人为失误、物的故障和恶劣的环境是发生事故的条件。机械、电气、火灾、爆炸等事故恶劣的环境是发生事故的条件。机械、电气、火灾、爆炸等事故发生的特定条件。发生的特定条件。42 事故责任分析事故责任分析 根根据据事事故故调调查查所所确确认认的的事事实实，通通过过对对37、直直接接原原因因和和间间接接原原因因的的分分析析，确确定定事事故故中中的的直直接接责责任任者者和和领领导导责任者责任者；在在直直接接责责任任者者和和领领导导责责任任者者中中，根根据据其其在在事事故故发生过程中的作用发生过程中的作用，确定主要责任者确定主要责任者；根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。理意见。43 事故分析的技术方法事故分析的技术方法事故树分析法又称事故逻辑分析，是对事故进行分析和预测的一种方法。事件树分析法事件树分析是一种归纳逻辑图，是决策树(Decision Tree)在安全分析中的应用。44 事故经济损失统计事故经济损失统计38、伤亡事故计算方法伤亡事故计算方法 适用于企业、部门以及省、市、县上报伤亡事故时，使用的计算方法：l千千人死亡率人死亡率 某时期内某时期内，平均每千名职工中平均每千名职工中，因伤亡事故造成死亡的人数。因伤亡事故造成死亡的人数。2 2千人重伤率千人重伤率 某时期某时期内内平均每千名职工因伤亡事故造成的重伤人数平均每千名职工因伤亡事故造成的重伤人数。3 3伤害频率伤害频率 某时期内某时期内，每百万工时事故造成伤害的人数每百万工时事故造成伤害的人数。4 4伤害严重率伤害严重率 某时期内某时期内，每百万工时事故造成的损失工作日数每百万工时事故造成的损失工作日数。5 5伤害平均严重率伤害平均严重率 表示每39、人次受伤害的平均损失工作日表示每人次受伤害的平均损失工作日。6 6按产品、产量计算的死亡率按产品、产量计算的死亡率 百万吨死亡率百万吨死亡率 万立方米万立方米木材死亡率木材死亡率？45 企业职工伤亡事故经济损失统计标准企业职工伤亡事故经济损失统计标准（国家标准（国家标准GB6721-1986）3、1 定义 指企业职工在劳动过程中发生伤亡事故所引起的一指企业职工在劳动过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。直接经济损失：直接经济损失：事故后造成人身伤亡及善后处理支事故后造成人身伤亡及善后处理支出费用和毁坏财产的价值。出费40、用和毁坏财产的价值。间接经济损失：间接经济损失：因事故导致产值减少，资源破坏和因事故导致产值减少，资源破坏和受到事故影响而造成其他损失的价值。受到事故影响而造成其他损失的价值。46 3、2 直接经济损失统计范围：直接经济损失统计范围：人身伤亡后所支出的费用人身伤亡后所支出的费用（医疗、丧葬、补助、歇工）（医疗、丧葬、补助、歇工）善后处理费用善后处理费用（处理、抢救、清理）（处理、抢救、清理）财产损失价值财产损失价值（固定、流动）（固定、流动）3、3 间接经济损失统计范围：间接经济损失统计范围：减产、停产损失价值减产、停产损失价值 工作、资源损失价值工作、资源损失价值 处理环境污染，培训等费用处41、理环境污染，培训等费用47 3、4、计算方法：、计算方法：经济损失计算公式经济损失计算公式工作损失计算公式工作损失计算公式固定资产、流动资产计算价值固定资产、流动资产计算价值医疗、补助、停减产等。医疗、补助、停减产等。3、5、经济损失的评价指标和程度分级、经济损失的评价指标和程度分级经济损失评价指标经济损失评价指标（千人经济损失率、百万元产值经济损失率）千人经济损失率、百万元产值经济损失率）经济损失程度分级经济损失程度分级493号令）号令）一般（一般（1万）万）较大（较大（110万）万）重大（重大（10100万）万）特别重大（大于特别重大（大于100万）万）48 四、事故责任划分及处理意见四、42、事故责任划分及处理意见（493号令）号令）已已取取消消：企企业业职职工工伤伤亡亡事事故故报报告告和和处处理理规规定定国国务务院院1991年年2月月22日颁布的日颁布的75号令号令国国务务院院关关于于特特大大安安全全事事故故行行政政责责任任追追究究的的规规定定 2001年年4月月21日日颁颁布的布的302号令号令已已取取消消：特特别别重重大大事事故故调调查查程程序序暂暂行行规规定定国国务务院院1989年年3月月29日日颁布的颁布的34号令中的有关规定号令中的有关规定安全生产法安全生产法等等49第一章第一章 总总 则则 生产安全事故分级（标准）生产安全事故分级（标准）事故等级事故等级死亡人数死亡人43、数重伤重伤/急性工业中毒急性工业中毒人数人数直接经济损失直接经济损失特别重大事故特别重大事故3030人以上人以上100100人以上人以上1 1亿元亿元以上以上重大事故重大事故1010人以上人以上3030人以下人以下5050人以上人以上100100人以下人以下50005000万元以上万元以上1 1亿元以下亿元以下较大事故较大事故3 3人人以上以上1010人以下人以下1010人以上人以上5050人以下人以下10001000万元以上万元以上50005000万元以下万元以下一般事故一般事故3 3人人以下以下1010人以下人以下10001000万元以下万元以下50事故调查处理原则事故调查处理原则 实事求44、是，尊重科学实事求是，尊重科学及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失查明事故性质，认定事故责任查明事故性质，认定事故责任总结事故教训，提出整改措施总结事故教训，提出整改措施对事故责任者依法追究责任对事故责任者依法追究责任51报告程序报告程序特别重大特别重大重大事故重大事故县县市市省省国国务务院院较大较大事故事故县县市市省级省级政府政府一般一般事故事故县县市市级级政府政府现场现场单单位位负负责责人人立即立即一一小时小时情况紧急时情况紧急时第二章第二章 事故报告事故报告每级小于2小时52报告内容报告内容 事故发生单位概况事故发生单位概况 事故发生的45、时间、地点以及事故现场情况事故发生的时间、地点以及事故现场情况 事故的简要经过事故的简要经过 事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失 已经采取的措施已经采取的措施 其他应当报告的情况其他应当报告的情况53事故调查责任事故调查责任 特别重大事故：国务院或授权有关部门组织调查组特别重大事故：国务院或授权有关部门组织调查组 重大事故：事故发生地省级人民政府重大事故：事故发生地省级人民政府 较大事故：事故发生地设区的市级人民政府较大事故：事故发生地设区的市级人民政府 一般事故：事故46、发生地县级人民政府一般事故：事故发生地县级人民政府 未造成人员伤亡的一般事故：县级人民政府可以委托未造成人员伤亡的一般事故：县级人民政府可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查事故发生单位组织事故调查组进行调查 第三章第三章 事故调查事故调查54事故调查组组成事故调查组组成 有关人民政府有关人民政府 安全生产监管部门安全生产监管部门 负有安全生产监督管理负有安全生产监督管理职责的有关部门职责的有关部门 监察机关监察机关 公安机关公安机关 工会工会应当邀请检察院参加应当邀请检察院参加可以聘请有关专家参与可以聘请有关专家参与+组长由负责调查的人民政府指定组长由负责调查的人民政府指定55事故调查组47、职责事故调查组职责 （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告（事故发生之日起（五）提交事故调查报告（事故发生之日起6060日日内提交；延长期限最长不超过内提交；延长期限最长不超过6060日）。日）。56事故调查报告内容事故调查报告内容 （一）事故发生单位概况；（一）事故发生单位概况；（48、二）事故发生经过和事故救援情况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；建议；（六）事故防范和整改措施。（六）事故防范和整改措施。57第四章第四章 事故处理事故处理 特别重大事故：收到调查报告特别重大事故：收到调查报告3030日内做出批复日内做出批复 重大、较大、一般事故：收到调查报告重大、较大、一般事故：收到调查报告1515日内做出批复日内做出批复 “批复批复”是行政49、处罚、处分和处理的依据是行政处罚、处分和处理的依据 涉嫌犯罪，依法追究刑事责任涉嫌犯罪，依法追究刑事责任 吸取教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生吸取教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生 事故处理的社会公布事故处理的社会公布 58第五章第五章 法律责任法律责任 事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入年收入40%40%至至80%80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不立即组织事故抢救的；（一）不立即组50、织事故抢救的；（二）迟报或者漏报事故的；（二）迟报或者漏报事故的；（三）在事故调查处理期间擅离职守的。（三）在事故调查处理期间擅离职守的。59 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100100万万元以上元以上500500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入责任人员处上一年年收入60%60%至至100%100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公51、安机关依法给予治安管理处罚；构成予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；（一）谎报或者瞒报事故的；（二）伪造或者故意破坏事故现场的；（二）伪造或者故意破坏事故现场的；（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；（六）事故发生后逃匿的。（六）事52、故发生后逃匿的。60 事故发生单位对事故发生负有责任的事故发生单位对事故发生负有责任的 （一）发生一般事故的，处（一）发生一般事故的，处1010万元以上万元以上2020万元以下的罚款；万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处（二）发生较大事故的，处2020万元以上万元以上5050万元以下的罚款；万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处（三）发生重大事故的，处5050万元以上万元以上200200万元以下的罚款；万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处（四）发生特别重大事故的，处200200万元以上万元以上500500万元以下的罚款。万元以下的罚款。61 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生53、产管理职责，事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的导致事故发生的 （一）发生一般事故的，处上一年年收入（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%30%的罚款；的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%40%的罚款；的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%60%的罚款；的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%80%的的罚款。罚款。属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法54、追究刑事责任。依法追究刑事责任。62 有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：的，依法追究刑事责任：（一）不立即组织事故抢救的；（一）不立即组织事故抢救的；（二）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；（二）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；（三）阻碍、干涉事故调查工作的；（三）阻碍、干涉事故调查工作的；（四）在事故调查中55、作伪证或者指使他人作伪证的。（四）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。63特别重大事故调查特别重大事故调查国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定（1）特大事故发生单位属于国务院管理部门）特大事故发生单位属于国务院管理部门国务院归口管理部门组国务院归口管理部门组织事故调查组；织事故调查组；（2）特大事故发生单位直属于地方）特大事故发生单位直属于地方省、自治区、直辖市人民政府负省、自治区、直辖市人民政府负责组织事故调查组；责组织事故调查组；（3）涉及多部门、多地区和军民两方面的特别重大事故）涉及多部门、多地区和军民两方面的特别重大事故必要时由全必要时由全国56、安全生产委员会负责组织事故调查组；国安全生产委员会负责组织事故调查组；（4）特大事故调查组）特大事故调查组归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动（安全）部门组成，（检察机关和工会派员参加）。合部门、劳动（安全）部门组成，（检察机关和工会派员参加）。（5）特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门，）特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门，经组织调查的部门同意，调查工作报告结束。经组织调查的部门同意，调查工作报告结束。64企业及其主管部门负责处理。企业及其主管部门负责处理。事故调查组提出处理意见和防范建议，事故57、调查组提出处理意见和防范建议，报经主管部门批复后结案报经主管部门批复后结案 公开宣布批复意见和处理结果公开宣布批复意见和处理结果 事故结案归档事故结案归档（伤亡登记表、调查报告书、证据材料、经济损（伤亡登记表、调查报告书、证据材料、经济损失、处分决定、调查组人员等）失、处分决定、调查组人员等）65 事故责任分类事故责任分类1）直接责任者直接责任者。指其行为与事故的发生有直指其行为与事故的发生有直接接关系的人员。关系的人员。2）主要责任者。指对事故的发生起主要作用的人员。主要责任者。指对事故的发生起主要作用的人员。有下列情况之一时有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任应由肇事58、者或有关人员负直接责任或主要责任：违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的造成伤亡事故的；违违反反劳劳动动纪纪律律、擅擅自自开开动动机机械械设设备备或或擅擅自自更更改改、拆拆除除、毁毁坏坏、挪挪用用安全装置和设备安全装置和设备，造成事故的。造成事故的。3）领导责任者。指对事故的发生负有领导责任的人员。领导责任者。指对事故的发生负有领导责任的人员。4、1 事故责任划分事故责任划分66 有下列情况之一时有下列情况之一时，有关领导应负领导责任有关领导应负领导责任：(1)由由于于安安全全生生产59、产规规章章、责责任任制制度度和和操操作作规规程程不不健健全全，职职工工无无章章可可循循，造造成成伤伤亡事故的亡事故的；(2)未未按按规规定定对对职职工工进进行行安安全全教教育育和和技技术术培培训训，或或职职工工未未经经考考试试合合格格上上岗岗操操作作造成伤亡事故的造成伤亡事故的；(3)机机械械设设备备超超过过检检修修期期限限或或超超负负荷荷运运行行，或或因因设设备备有有缺缺陷陷又又不不采采取取措措施施，造造成伤亡事故的成伤亡事故的；(4)作业环境不安全作业环境不安全，又未采取措施又未采取措施，造成伤亡事故的造成伤亡事故的；(5)基基本本建建设设工工程程和和技技术术改改造造项项目目中中，尘尘毒毒60、治治理理和和安安全全设设施施不不与与主主体体工工程程同同时时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。造成伤亡事故的。根根据据事事故故责责任任的的大大小小，对对事事故故责责任任者者进进行行不不同同程程度度的的处处罚罚，处处罚罚的的形形式式有有行行政政处处罚罚、经经济处罚和刑事处罚。济处罚和刑事处罚。674、3 伤亡事故报告有关法规伤亡事故报告有关法规中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第302号令号令 国务院关于特大安全事故行国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定政责任追究的规定 “地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对61、下列特大地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范安全事故的防范,发生发生,依照法律依照法律行政法规和本规定的规定有失职行政法规和本规定的规定有失职渎职情渎职情形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分;构成玩忽职守罪或者其构成玩忽职守罪或者其他罪他罪,依法追究刑事责任依法追究刑事责任:一、特大火灾事故一、特大火灾事故二、特大交通安全事故二、特大交通安全事故三、特大建筑质量安全事故三、特大建筑质量安全事故四、民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故四、民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故五、煤矿和其他矿山特大安全事故五、煤矿和其他矿62、山特大安全事故六、锅炉压力容器压力管道和特种设备特大安全事故六、锅炉压力容器压力管道和特种设备特大安全事故 七、其他安全事故七、其他安全事故.302号令68中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第302号令号令 同同时时，该该规规定定也也明明确确规规定定特特大大安安全全事事故故发发生生后后，可可以以直直接接追追究究对对事事故故发发生生负负有有领领导导责责任任的的省省长长、自自治治区区主主席席、直直辖辖市市市市长长和和国国务务院院有有关关部部门门正正职职负负责责人人。如如第第15条条规规定定：发发生生特特大大安安全全事事故故，社社会会影影响响特特别别恶恶劣劣或或者者性性质质特特别别严严重重的63、的，由由国国务务院院对对负负有有领领导导责责任任的的省省长长、自自治治区区主主席席、直直辖辖市市市市长长和和国国务务院院有关部门正职负责人给予行政处分。有关部门正职负责人给予行政处分。302号令69 中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法第第1313条明确规条明确规定：定：“国家实行生产安全事故责任追究制度，依照国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故负责人员的法律责任负责人员的法律责任”。7777条规定条规定：“负有安全生产监督负有安全生产监督管理管理职责的部职责的部门的工作人员门的工作人员，有下64、列行为之一的有下列行为之一的，给予降级或者给予降级或者撤职撤职的行政处分的行政处分；构成犯罪的构成犯罪的，依照刑法有关规定依照刑法有关规定追究刑事责任追究刑事责任.安全生产法第安全生产法第7878、7979、9292条条 宪法第宪法第4141条条 安全生产行政复议暂行办法安全生产行政复议暂行办法 特种设备安全监察条例第特种设备安全监察条例第8181条条 职业病防治法第职业病防治法第7474条条中国共产党纪律处分条例第中国共产党纪律处分条例第103103、104104、105105、108108、130130、111111条规定条规定 70 生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定生产经营65、单位及负责人安全生产责任追究的主要规定安全生产法第安全生产法第80809191、93、95条条等；等；从业人员安全生产责任追究的主要规定从业人员安全生产责任追究的主要规定；安全生产法第安全生产法第9090条规定条规定；企业职企业职工工奖惩条例第奖惩条例第1111、12121717条条(l982(l982年年4 4月月1010日国务院日国务院院院发布发布)；教育法第教育法第7373条条等等规定规定；安安全全生生产产违违法法行行为为行行政政处处罚罚办办法法 (2003(2003年年5 5月月1919日日国国家家安安全全生生产产监监督督管管理理局颁布局颁布 )71 安安全全生生产产法法第第73条条对66、对事事故故调调查查处处理理的的原原则则和和要要求求做做出出严严格格的规定的规定，并授权国，并授权国务院务院制定具体制定具体的的事故调查事故调查处理办法处理办法。事故调查处理事故调查处理原则原则：l.实事求是、尊重科学的实事求是、尊重科学的原则原则。2.2.“四不放过四不放过”的原则。的原则。事故原因事故原因没有没有查清楚查清楚不放过不放过事故责任事故责任者者没有受到处理不放过没有受到处理不放过群众没有受到教育不放过群众没有受到教育不放过防范防范措施措施没有落实不放过。没有落实不放过。3 3公正、公公正、公开的原则。开的原则。4.4.分级管辖的原则。分级管辖的原则。724、4 伤亡事故调查伤亡事67、故调查1)处理程序处理程序（1）轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人）轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加事故调查组，进行调查。员以及工会成员参加事故调查组，进行调查。对一次重伤对一次重伤3 3人以上人以上(含含3 3人人)的重伤事故的重伤事故，安全生产监督综合管理部门视情况进行调查。安全生产监督综合管理部门视情况进行调查。（2）一般死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或相当于设区的市）一般死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进68、行调查。一级）劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。上级安全生产监督上级安全生产监督综合管理部门委托下级安全生产综合管理部门委托下级安全生产监督监督综合管理部门参加综合管理部门参加调查时，调查时，原则原则上上是委派下一级。是委派下一级。（3）重大死亡事故，按照企业隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国）重大死亡事故，按照企业隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。进行调查。特特别别重重大大事事故故，按按照照事事故69、故发发生生单单位位的的隶隶属属关关系系，由由省省、自自治治区区、直直辖辖市市人人民民政政府府参参与与，国国家家安安全全生生产产监监督督管管理理局局会会同同行行业业有有关关主主管管部部门门组组成成立立特特大大事事故故调调查查组组，负负责责事事故故的的调调查查工工作作。国国务务院院认认为为应应由由国国务务院院调调查查的的特特大大事事故故，由由国国务务院院或或者者国国务务院院授授权权的的部部门门组织成立国务院特大事故调查组。组织成立国务院特大事故调查组。（4）死亡事故、重大死亡事故的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀）死亡事故、重大死亡事故的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其70、他部门的人员和有关专家参加。请其他部门的人员和有关专家参加。（5）事故调查组如果对事故分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门）事故调查组如果对事故分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级劳动部门和有关部门处理，仍有权提出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级劳动部门和有关部门处理，仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。73 2）事故调查组成员条件事故调查组成员条件具有事故调查所需要的专业技术知识具有事故调查所需要的专业技术知识；与发生事故没有与发生事故没有直接直接利害关系利害关系。371、）事故调查组的职责事故调查组的职责事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；确定事故的性质和责任确定事故的性质和责任；提出提出处理意见和防范措施的建议处理意见和防范措施的建议；提提出对出对事故责任者的处理建议事故责任者的处理建议；检查控制事故的应急措施是否得到落实检查控制事故的应急措施是否得到落实；写出事故调查报告。写出事故调查报告。74 报告的结构和层次报告的结构和层次上，上，一般可将上述八个方面的问题归纳为五一般可将上述八个方面的问题归纳为五个部分来写个部分来写：第一部分第一部分：经过经过；第二部分第二部分：原因原因；这部分可分为两个层次写这部分72、可分为两个层次写：直接原因直接原因与与间接原因。间接原因。第三部分第三部分：性质和责任性质和责任；第四部分第四部分：有关责任人员的处理建议有关责任人员的处理建议；第五部分第五部分：教训和防范措施。教训和防范措施。(三三)事故调查报告结尾事故调查报告结尾1.1.落款。如落款。如事故调查组事故调查组；2.2.签名签名；3.3.起草日期。起草日期。75 三、预防措施及三、预防措施及整改措施整改措施（一）原则：（一）原则：1安全技术措施等级顺序安全技术措施等级顺序本质安全本质安全加强加强防护防护安全警示标志安全警示标志完善完善安全操作规程、安全教育、培训和防护用品安全操作规程、安全教育、培训和防护用品73、2 2安全技术措施具体做法安全技术措施具体做法 消除消除预防预防减弱减弱隔离隔离连锁连锁警告。警告。3针对性、可操作性和针对性、可操作性和最优最优经济经济 4.符合符合法规、法规、标准标准等等要求要求76 （二）安全技术整改措施（二）安全技术整改措施 健全完善防火防爆、电气、机械伤害、健全完善防火防爆、电气、机械伤害、起重作业起重作业、厂内运输厂内运输等等安全对策措施安全对策措施。（三）安全管理（三）安全管理 1.1.健全完善安全管理制度健全完善安全管理制度2 2、组织组织机构和人员机构和人员3保证保证安全生产安全生产条件和条件和投入投入4 4、安全培训、安全培训安全生产事故案例分析讲义安全生74、产事故案例分析讲义安全生产事故案例分析讲义安全生产事故案例分析讲义77事故预防五原则事故预防五原则事故预防五原则事故预防五原则第第77页页 可能预防的原则可能预防的原则 偶然损失的原则偶然损失的原则 继发原因的原则继发原因的原则 选择对策的原则选择对策的原则 危险因素防护原则危险因素防护原则技术的对策技术的对策（Engineering）教育的对策教育的对策(Education)法制的对策法制的对策(Enforcement)“三三E对对策策”安全生产事故案例分析讲义安全生产事故案例分析讲义安全生产事故案例分析讲义安全生产事故案例分析讲义78第第78页页 防止人失误和人的不安全行为防止人失误和人的不安全行为防止人失误和人的不安全行为防止人失误和人的不安全行为 安全技术措施安全技术措施安全技术措施安全技术措施 现代安全管理现代安全管理现代安全管理现代安全管理79 谢谢 谢！谢！中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院