1、-2-青岛市医疗保障定点医药服务资源配置规划(2023-2025年)为落实人民健康优先发展战略，保障基本医保制度更加公平、充分、可持续，促进医疗保障定点医药服务资源优化配置，提高医保基金使用效率，保障参保人员的基本医疗服务需求，根据国家医疗保障局医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第 2 号）和零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第 3 号）青岛市“十四五”医疗保障事业发展规划 青岛市“十四五”区域卫生规划等文件规定，结合本市实际，制定本规划。一、规划基础和依据我市自 2000 年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，紧紧围绕“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的总体目标2、，逐步建立起“基本医保+大病保险+医疗救助”三层医疗保障体系，医疗保障水平稳居全省前列，为参保人提供住院、门诊慢特病、门诊统筹、个人账户服务的各类医保定点医药机构快速发展，较好地满足了参保人就医、购药需求。2020 年至 2022 年间，全市住院定点医疗机构由 369 家增至 381 家，门诊统筹、门诊慢特病定点医疗机构达到1328家，个账定点医疗机构由932家增至1199家，定点零售药店由 4249 家增至 4573 家。2022 年末，全市住院定点医疗机构医保购买床位 71293 张，每千参保人口住院床位数达到 7.8 张。其中，中医类医院住院床位 0.89 张/千参保人；康复类住院床位 3、0.36 张/千参保人；精神类住院床位 1.04 张/千参保-3-人。我市各级各类医保定点医药机构在快速发展的同时，也存在着城乡间、区域间以及综合与专科资源配置不均衡，医药服务质量不够高，部分定点医药机构规模小而散，住院床位使用率低（全市平均不足 50%，一级医院平均不足 30%），医保基金战略性购买、价值购买作用发挥不够，医保定点精细化管理水平不高等问题。医保基金作为对医药服务重要的战略购买方，对医药服务高质量发展具有重要的引领作用。根据国家医疗保障局医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第 2 号）第四条“统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区4、域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置”的规定和国家有关促进医疗、医保高质量协同发展的要求，有必要对我市医疗保障定点医药服务资源配置进行规划引导，促进医药服务机构高质量发展和供给侧改革。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要批示指示精神，聚焦国家、省、市发展战略，以中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见为根本遵循，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，坚持尽力而为、量力而行，优化医保定点医药服务资源配置，用更精细化的管理、更人性化的服务提升参保群众获得感、幸福感和安全5、感。-4-（二）基本原则1.保障基本、公平可及。以人民健康为中心，坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余原则，合理调控定点医药机构总量和结构，营造平等参与、公平竞争的发展环境，努力满足参保人的基本医疗需求。2.统筹资源、提升效率。发挥医保战略性购买作用，引导医药服务资源配置均衡发展、高质量发展，引导市场主体投资优质、稀缺医疗服务，推动医药服务机构供给侧改革，提升医保基金使用效率。3.精细管理、优质服务。完善定点管理机制，优化经办流程，深入推进医保领域“放管服”改革，促进定点医药机构高质量协同发展。（三）规划目标到 2025 年，基本形成“资源配置均衡、就医便捷有序、基金安全高效”的医保定点格6、局。一是实施总量调控，促进医保可持续发展。根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等合理确定定点医药机构数量，促进医药卫生服务事业发展，实现医疗保障基金良性运行。市级经办机构要制定与参保人医药服务需求相匹配、与医保基金收支平衡相适应、与医疗费用增长相挂钩的分区域、分类型定点医药机构年度设置计划。医疗费用增长率高于全市平均水平的区市，从严控制新增定点医药机构资源配置。二是优化资源配置，发挥医保基金战略购买作用。充分考虑-5-区域发展差异，补充薄弱环节，统筹城乡资源，科学合理配置定点医药机构资源。定点评估时，重点考虑专科特色、管理规范、服务能力、诊疗技术、服务质7、量、硬件设备和价格优势等因素。三是健全管理机制，实现医保精细化管理。制定协议管理经办规程，设定评估标准，完善定点申请、专业评估、协商谈判、协议管理等经办管理流程，遴选优质医药机构纳入定点协议管理。完善定点医疗机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量、费用控制、考核评价，健全激励约束和有进有出的动态管理机制。三、规划任务（一）住院定点医疗机构全市医保购买的住院床位总量，原则上不超过我市“十四五”区域卫生规划确定的每千常住人口医疗卫生机构床位数 7.5 张（康复病床数 0.42 张、中医类医院床位数 0.85 张、精神科床位数 0.78 张）等主要指标。其中，对于已达到“十四五”期末规划指标的8、精神科床位，暂不新增购买。医保管理区域（市本级、崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市）内床位使用率低于 75%的，原则上不再新增购买住院床位。（二）门诊统筹和门诊慢特病定点医疗机构、个账定点医疗机构和定点零售药店按照构建 15 分钟基本医疗卫生服务圈要求，实行总量控制、动态调整、择优定点。拟新增定点周边步行 15 分钟范围内有同类型定点医药机构的，原则上不再新增定点。按照卫生规划设立的社区卫生服务中心、社区卫生服务站、一体化村卫生室以及高-6-等院校、养老机构等内设医疗机构符合条件的，可优先纳入门诊统筹、门诊慢特病定点医疗机构。鼓励定点医药机构实行品牌化、连锁化发展。将资9、质合规、管理规范、信誉良好、安全供应、布局合理的定点药店纳入“双通道”管理。（三）其他列入市政府重点建设项目的医疗机构，不受本规划限制，可按规定纳入医保定点评估范围。四、组织实施（一）加强组织领导市、区（市）医保部门要切实加强领导，落实责任，各司其职，协同推进，确保我市定点医药机构资源配置得到落实，平稳有序地开展相关工作。市医保行政部门要在定点申请、专业评估、协商谈判、协议签定、协议履行、协议解除等环节对经办机构、定点医药机构进行监督。市医保经办机构根据规划确定的原则和任务，科学制定定点医药机构年度受理计划和评估标准。各级医保经办机构按属地原则与医药机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议10、管理、考核等工作，确保新增定点工作平稳开展。（二）健全评估机制市、区（市）医保部门要加强对资源配置实施的监督和评价，组织开展资源配置实施进度和效果的阶段评估工作，及时发现、协调、解决实施中存在的问题，并根据阶段评估情况对资源配置进行动态调整，保障规范、有效实施。（三）强化监督管理-7-加强对定点医药机构协议履行、医保基金使用、医疗服务行为的监督。拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价等方式对定点医药机构进行社会监督。发现定点医药机构存在违约和违反法律法规的，及时按照医保协议和相关法律法规进行处理。本规划实施过程中，市医疗保障行政部门可根据国家、省有关政策和我市经济社会发展实际，11、进行适当调整。-8-青岛市长期护理保险定点护理服务资源配置规划（2023-2025年）为贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，优化全市护理服务资源配置，提高长期护理保险（以下简称“长护险”）资金使用效率，推动我市长护险高质量、可持续发展，满足参保人多样化、多层次长期照护服务需求，增强参保人获得感，根据国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见(医保发202037号)、青岛市“十四五”医疗保障发展规划，结合我市长护险工作实际，制定本规划。一、规划基础2012年我市率先在全国探索建立长期医疗护理保险制度，2016年被确定为国家长护险首批试点城市，2018年创新建立了“医疗护理+生活照料12、”整合式照护服务模式。2021年，对职工和居民护理保险两项制度进行了统一设计，统一制度框架、统一待遇项目、统一经办服务，待遇水平保持一定差异，重度失能失智人员社会化照护服务保障水平持续提高,走在全国全省前列。2012年以来，长护险累计支付资金51亿元，惠及12万重度失能失智人员。2022年享受待遇人数5.2万人，其中享受居家照护服务4.4万人，占比为84%，机构照护服务0.8万人，占比为16%，参保人及家庭获得感明显增强。从十余年试点运行情况看，我市整合式照护服务体系基本构建，照护资源总量持续增加。截至2022年底，全市长护险定点机构1070家，其中仅承担居家照护业务的定点机构（以下简称“家-13、9-护机构”）868家，仅承担机构照护业务的定点机构（以下简称“院护机构”）79家，同时承担家护和院护两项业务的123家。院护机构中有93家设置失智专区。全市长护险定点机构配备医生0.7万人、护士0.6万人、护理员1.1万人，为我市享受长护险待遇的重度失能失智人员提供照护服务。我市现有照护服务资源基本可以满足参保人需求，但仍存在城乡发展不平衡等问题。目前，市南区、市北区、李沧区、崂山区照护资源已基本饱和；其他区市照护资源相对不足，少部分偏远镇街存在家护服务递送能力不够的情况，部分镇街无院护机构。优质照护资源相对短缺，服务效能有待提升。我市现有的连锁化、品牌化、规范化管理的定点机构数量占比不高，14、相当一部分定点机构规模小、管理和服务能力较弱。现有家护机构服务人数不均衡，院护机构备案床位使用率较低。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实国家长护险试点指导意见，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，深入探索建立适应我市实际的长护险制度，以满足失能失智人员多样化、多层次长期照护服务需求为导向，以推动高质量发展为主题，以供给侧结构性改革为主线，不断健全完善以居家照护为主，机构照护为支撑，医养康护防相结合的多层次整合式照护服务体系，持续增强广大参保人的获得感、幸福感和安全感。（二）基本原则-10-一是统筹规划，总量控制。15、坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，充分发挥资金价值购买的作用，基于全市长护险定点机构现状，统筹规划照护资源结构、布局，实行总量控制，强化供给侧改革，着力推动优质照护资源区域间均衡布局。二是政府引导，多元参与。坚持政府在资源配置规划中的引导作用，合理调控长护险定点机构的类型、数量和规模，推进定点机构从外延扩张向内涵提升转变；充分发挥市场机制在资源配置和服务质量提升中的基础作用，通过公平竞争，推动高质量发展。三是居家为主，协调发展。坚持立足社区，整合资源，逐步建立居家为主、与机构双向转介、相互联动的科学合理的照护服务供给体系，促进基本照护服务城乡间公平可及。四是专业规范，均质服务。引导长16、护险定点机构提供专业、规范服务，鼓励机构规模化、品牌化、连锁化发展；加强长护险服务标准化工作，构建分工更加合理、服务能力更强、管理更加规范的长护险照护服务体系，促进城乡照护服务均质化。（三）规划目标到2025年，基本建成结构合理、协同联动、整合高效的长护险照护服务体系，实现优质照护资源提质扩容，群众满意度持续提升，为参保人提供就近、普惠、优质、公平的基本照护服务。一是总量调控，均衡布局。人口密集、经济发达、定点机构配置数量明显过剩的主城区，原则上不再新增定点机构；对照护资源不足的新城区、偏远的农村地区给予倾斜，对服务盲点区域优先安排定点。-11-二是优化配置，专业发展。优化完善定点管理政策措施17、，设定科学合理的准入评估指标，建立专家参与评估工作机制，遴选优质资源纳入定点，对集团化、连锁化、品牌化机构给予适当倾斜。鼓励护理院、护理中心、护理站等专业护理机构发展，引导社区嵌入式机构发展。三是落实标准，精细管理。以宣贯和落实长护险系列地方标准为抓手，促进机构提升管理和服务质量。强化协议管理、履约考核和监督检查，健全长护险定点机构“能进能出”的动态管理机制。三、规划任务（一）居家照护型定点机构按照每家机构覆盖2000名60岁以上常驻老年人口，每家机构服务80名重度失能老人进行规划。在资源饱和的市南区、市北区、李沧区、崂山区，原则上不再新增定点机构；通过动态管理腾出的机构数量，在规划范围内适当18、调整，优先用于服务覆盖率相对较低的镇街。在资源不足的其他区市，根据规划控制总量分年度实施，补齐短板，引进优质照护资源，逐步实现合理均衡布局。（二）机构照护型定点机构按照“居家为基础，社区为依托，机构为补充”的原则，结合长护险运行现状及未来需求，按照不超过 2025 年全市预期享受长护险待遇总人数 20%规划院护床位数，全市规划床位数原则上不超过 1.2 万张。根据床位数量规划配置每个辖区内院护机构数，区域内床位使用率低于 60%时，原则上不再新增购买院护床位。在资源饱和的市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区，-12-对现有院护机构备案床位数量过多、使用率明显偏低的，合理核减备案床位数，进行优19、化配置。在资源不足的其他区市，根据实际情况规划设置，鼓励“两院一体”护理机构发展，优先在尚无院护机构的镇街安排布点。加强失智专区建设，主要依托院护机构开展失智专区业务，失智专区床位数原则上按照各区（市）院护床位总数的 30%核定。四、组织实施（一）加强组织领导市、区（市）医保部门要加强领导，落实责任，确保规划切实落实。市医保行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议签订、协议履行、协议解除等环节对医保经办机构、护理机构进行监督；市医保经办机构根据规划科学制定全市年度受理计划，并负责市内三区新增定点遴选工作；区（市）医保经办机构按照年度受理计划组织开展辖区内新增定点遴选工作。（二）加强协议管理和考核完善长护险定点机构服务协议，发挥协议管理在规范定点机构行为、提升基金使用效能等方面的重要作用，用好定点机构履行协议情况考核等工作机制。健全能进能出的动态管理机制，对存在违约和违反法律法规规定的，及时按照协议约定和相关法律法规进行处理。（三）做好监测评估建立规划执行监测评估机制，市、区（市）医保部门要适时对规划实施情况开展评估，对监测评估中发现的问题，及时研究解决。建立规划动态调整机制。-13-本规划实施过程中，市医疗保障行政部门可根据国家、省有关政策变化，我市经济社会发展实际和长护险试点推进情况，进行适当调整，确保高质量完成规划目标。