1、 安表1（1）XX安全生产责任制告知登记表（ 项目经理部）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1项目经理项目经理公司主管部门负责告知2项目副经理项目副经理3项目总工程师项目总工程师4567891011121314告知人职务： 签字：安表1（2）XX安全生产责任制告知登记表（ 项目经理部）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1施工员施工员由项目经理进行告知2安全员安全员3预算员预算员4财务人员财务人员5技术员技术员6急救员急救员7质检员质检员8材料员材料员9资料员资料员10机管员机管员告知人职务： 签字：安表1（3）XX安全生产责任制告知登记表（ 项目经理部）序号职务2、安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1施工单位负责人施工单位负责人（分包方负责人）由项目经理进行告知2分包方负责人告知人职务： 签字：安表1（4）XX安全生产责任制告知登记表（项目名称： 施工单位名称： ）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1班组长班组长由分包单位负责人进行告知2345678910111213141516告知人职务： 签字：安表1（5）XX安全生产责任制告知登记表（项目名称： 施工单位名称： 班组： ）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1工人工人由班组长进行告知2345678910111213141516告知人职务： 签字：安表2安全生产责3、任制考核表 施工企业： 项目名称： 被考核人性别年龄职称职务 职责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考核结果 考核人签字： 考核单位盖章：考核日期： 年 月 日安表3安全生产责任目标考核表工程名称项目经理部施工单位项目经理被考核人考核日期序号考核项目考 核 情 况1伤亡事故控制指标2安全达标3文明施工目标（级别）4考核内容注：目标分解责任人的考核内容在此栏填写考核结果 同志能达到责任目标要求。考核单位（章）盖章年 月 日安表4 检查记录表编号：工程名称检查时间部位施工单位检查负责人参加检查人检 查 记 录检查负责人： 年 月 日安表5隐患整改通知单编号：工程名称施工单位检查日期工程部4、位检查部门检查形式参加检查人：现场存在的问题：以上问题，指定 同志负责于 年 月 日整改完毕。检查负责人（签字）： 接收人（签字）：年 月 日 年 月 日复查意见复查人： 年 月 日注：1、对存在的问题应注明具体部位与内容，条款清楚、具体。2、本表一式两份，检查与被检查单位各持一份。安表6隐患整改反馈单编号：工程名称施工单位隐患通知单编号存在问题项数工程部位整改负责人完成时间整改结果：其它需要说明的问题整改负责人： 年 月 日安表7隐患整改及复查结果登记表施工企业： 工程名称： 编号：序号下达通知日期通知编号通知内容整改单位整改单位负责人复查时间及结果复查负责人1234 5678910填表人：5、 日期： 年 月 日安表8施工现场违章违纪登记表编号： 工程名称施工单位项目经理施工负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号1违章违纪情况2处理意见3违章违纪处理依据违章人签字： 安全员：施工单位负责人： 项目负责人：年 月 日安表9安全员工作日志编号： 年 月 日工程名称（单位工程）施工单位工程部位天气情况安 全 检 查 记 录（填写：安全员当日工作情况；检查情况；发现的问题及提出书面整改通知、反馈结果、复查意见；其他补充内容。） 安全员： 安表10 负责人带班记录表项目名称： 年序号日期带班生产过程中发现问题及处理情况带班生产人签名备注月日注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以6、及在重大风险点位施工时填写此表。安表11项目部管理人员教育登记表施工企业： 编号：项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓名性别年龄职务职称考核成绩受教育者签名123456 7891011121314151617181920212223填表人： 日期： 年 月 日安表12生产作业人员教育登记表施工企业： 编号：项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓 名性别年龄工 种身份证号入厂时间考核成绩受教育者签名12345678910111213141516171819202122填表人： 日期： 年 月 日安表13（1）三级安全教育记录卡 编号：姓 名：单位名称： 班组及工种：公司教育157、课时进行安全基本知识、法规、法律教育，主要内容：1、党和国家的安全方针、政策；2、安全生产、标准和法律观念；3、本单位施工过程及安全规章制度、安全纪律；4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员、排险，保护现场和及时进行报告。教育人（项目部安全员）签字：年 月 日受教育人签字：年 月 日项目教育15课时进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是：1、工程项目施工特点及现场的主要危险源分布；2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常规知识、注意事项；3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、8、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。教育人（专业项目部安全员）签字：年 月 日受教育人签字：年 月 日班组教育20课时进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律，主要内容是：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及法律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。教育人（班组长）签字：年 月 日受教育人签字：年 月 日安表13（2）入场三级安全培训确认书本人入厂后接受了上述内容的三级安全培训，并对公司的安全9、生产情况有了基本的了解，本人承诺在工作期间服从公司、项目部和班组的安排，遵守公司相关的制度和章程，不断学习和丰富自己的安全知识做到安全、文明生产。1 我进入XX建设有限公司施工现场内必须佩戴规定的安全帽。2 我在2米以上的高空作业时必须使用被XX建设有限公司认可的具有可靠安全护栏的脚手架、升降梯等防止高空坠落的安全措施，并且使用安全带。3 我知道高空坠落物可能造成严重的伤害事故，所以我保证我所使用的资材、工具等安全可靠不会发生坠落。4 我知道电气作业是高风险作业，因此在所有用电作业之前我必须要检查电缆以及用电设备（电焊机、手电钻、切割锯等任何电动工具）是否有良好的接地以及是否有破损、变形、电线10、裸露、控制开关不良等异常现象。如果有我必须立即报告给我的上司并且做好“停止使用”的标识。5 我知道搭设脚手架、电气焊、起重作业、电工接线等作业必须有国家承认的资质，如果没有这样的资质我绝对不能进行这类作业.6 我必须保证在进行电气焊作业时候，保证氧气瓶和乙炔瓶固定好，同时保证它们之间有5米以上的安全距离，而且周围10米内没有任何易燃物。7 在有基坑和挖开的坑道位置必须架设可靠的安全护栏，同时标识出明显的安全警示标志和管理责任人。8 我不可以站在起重臂下进行作业，或者起吊过程中当吊物在我头部以上位置时，我至少要离开吊物边缘2米以上的距离。9 作业之前工长或主管必须将当日作业中的风险对我们进行讲解11、，保证我们任何人都已经知道了作业中的风险并且我已经签字认可，我保证按照要求的安全措施去预防风险。10 我知道与施工无关的人员不清楚施工区域的危险性，所以我有责任阻止与施工现场无关人员进入施工现场内。同时我看到任何人违反上述规则，我有责任提醒他/她遵守这些法则。我完全明白违反上述法则是置我本人和他人的生命健康于危险之中，XX建设有限公司有权因此追究我本人和我所在的公司的法律责任。 入场人员签字：年 月 日安表14班前安全活动记录施工企业：工程名称： 编号：班组日期天气作业人数保护措施及环境个人防护（数量）符合规范：不符合规范：作业环境防护设施作业面安全帽安全带其他防护用品当天作业部位及内容安全措12、施及交底作业前隐患排查及整改情况参加作业人员签字 班组长确认签字：安表15培训教育记录表施工单位： 编号：培训部门项目负责人教育类别培训日期/课时/培训地点主讲人受教育单位受教育人数培训内容：填表人： 年 月 日注：附受教育人签到表。安表16特种作业人员登记表工程名称: 施工单位（分包/安装、拆卸单位）： 编号：序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况1234567891011填表人： 年 月 日安表17安全会议记录施工单位： 工程名称： 编号： 会议时间 会议地点 会议内容 参加人数 会议范围 主 持 人 会 议 记 录 记录人：注：附会议签到表。安表18安全生产费用台13、账工程名称: 施工单位： 编号：序号费用名称数量金额（元）日期备注合 计安表19伤亡事故登记表施工企业： 编号：工程名称施工部位事故发生时间年 月 日 时 分事故类别 主要原因分析伤害人姓 名伤害情况（死、重、伤）工种及级 别性别年龄受过何种安全教育备 注事故经过和原因：预防事故重复发生的措施：落实措施负责人： 年 月 日歇工总日 期经 济损 失直接间接填表人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日安表20文明施工检查记录表 编号：工程名称施工单位检查人检查时间序号项目检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离施工区材料堆放、加工区划分明确2围挡及大门围挡材14、料坚固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙4施工道路和场地施工现场道路畅通，有循环道；场地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。5办公区生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水15、设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒7社区服务夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁焚烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施8其他检查负责人： 年 月 日安表21群众来访登记表 编号:访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反映问题和诉求办理结果接访人： 接访时间： 年 月 日安表22危险性较大分部分项工程清单工程名称： 编号：序号危险性较大的分部分项工程作业时段施工单位施工工艺项目安全负责人签字项目技术负责人签16、字项目经理签字：填表人： 年 月 日注：开工一月内填写，并及时更新。安表23危险性较大分部分项工程施工点位自检表 编号：工程名称重大风险点位施工单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况； 2检测、监测情况；3应急预案和救援物资储备情况4安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况5周边环境现状评估及保护情况6施工机械使用前验收情况7领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况8其他情况备注：施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日注：施工前进行填写。安表24消防器材登记表编号： 类型数量设置位置检验时间有效期安表25 产品验收表编号： 生产经销单位产品类别经销负责人17、产品型号证书及编号进场时间进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人： 年 月 日安表26动火作业申请许可证编号：工程 名称作业地点动火 单位动火 班组动火 等级一级动火动火的具体内容动火点安全防护措施二级动火申请人： 年 月 日 申请人： 年 月 日三级动火消防器材配置泡沫只二氧化碳只干粉只其他只动火 地点动火时间年 月 日 时至年 月 日 时止动火 种类电焊动火人 姓名操作证 号码监护人 姓名气割气焊动火单位意见： 签名： 年 月 日 项目经理部意见： 签名： 年 月 日说明：此表一式三份，动火人、动火单位、审批部门各执一份，动火人员将此许可证随身携带，以备检查：一级动火由项目18、经理或主管经理审批签字；二级动火由项目经理部工程部负责人审批签字；三级动火由项目经理部安全员审批签字。安表27固定动火点审批表编号：申请单位防火责任人动火种类动火地点固定动火点周围情况：安全防火措施：制定人： 年 月 日 配置灭火器材的种类和数量：审批意见： 审批人： 年 月 日说明：此表一式二份，申请单位保存备查，审批部门存档。安表28动火监护记录施工企业：工程名称： 编号：工程项目作业班组序号作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人备注 填表人： 时间： 年 月 日安表29 安全技术交底施工单位： 编号：工程名称工 种施工部位交底时间交 底 内 容被交底人： 交底人： 安全员：年 月 日 年19、 月 日 年 月 日安表30扣件式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1搭拆相关技术资料专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24m20、以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。6横向水平杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7杆件连接纵向水平21、杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；扣件紧固力矩不应小于40Nm，且不应大于65Nm。8层间防护作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。11其他其他需要验收的内22、容验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表31门式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结23、形式应与方案要求相符；架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在4560之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；交叉支撑的设置应符合规范要求。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；应按规范要求设置纵向水平加固杆；架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；架体作业层脚手板下应采用安全平24、网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表32碗扣式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目25、验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；专用斜杆或八26、字型斜撑的设置角度应符合规范要求。4杆件锁件架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；当架体搭设高度超过24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求；架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m27、应采用安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表33承插型盘扣式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目28、验收内容及要求验收结果1相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求；竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；斜杆及剪刀撑应29、沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范要求。4杆件设置架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆；当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规范要求设置水平斜杆。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7杆件连接水平杆扣接头与立杆30、连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度；牢固紧密。立杆的接长位置应符合规范要求；剪刀撑的接长应符合规范要求。8构配件架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表34满堂脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体31、搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆；当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。4杆件锁件架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和规范要求；杆件的接长应符合规范要求；架体搭设应牢固，杆32、件节点应按规范要求进行紧固。5脚手板作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢；脚手板的材质、规格应符合规范要求；挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；杆件的弯曲、变形和锈蚀应在规范允许范围内。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加33、密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表35悬挑式脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批，架体高度20m及以上；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2悬挑钢梁钢梁截面尺寸应经设计计算确定，且截面型式应符合设计和规范要求；钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的1.25倍34、；钢梁锚固处结构强度、锚固措施应符合设计和规范要求；钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结；钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。3架体稳定立杆底部应与钢梁连接柱固定；承插式立杆接长应采用螺栓或销钉固定；纵横向扫地杆的设置应符合规范要求；剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置，角度应为4560；架体应按规定设置横向斜撑；架体应采用刚性连墙件与建筑结构拉结，设置的位置、数量应符合设计和规范要求。4脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板铺设应严密、牢固，探出横向水平杆长度不应大于150mm。5荷载架体上施工荷载应均匀，并不应超过设计和规范要求。6杆件间距立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计35、和规范要求；作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。7架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密。8层间防护架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭；架体底层沿建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应采取措施封闭；架体底层应进行封闭。9构配件材质型钢、钢管、构配件规格材质应符合规范要求；型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负36、责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表36悬挑式物料钢平台验收表编号：工程名称施工单位平台用途验收日期平台尺寸平台全高平台荷载施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1平台搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；悬挑式物料钢平台搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2平台组装悬挑式物料钢平台应按专项施工方案和规范要求进行组装，各构件连接（焊接）、作业面铺板应牢固可靠。悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道。3防护设施悬挑式物料钢平台两侧37、应设置防护栏杆；防护栏杆的构造、强度、高度应符合规范要求；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。4安全标识应在平台明显处设置荷载限定标牌；荷载限定标牌上的数值应与方案设计相符，严禁超载使用。5材质悬挑式物料钢平台所使用的构配件材质应符合规范要求。6其他其他需要验收的内容验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表37脚手架卸料平台验收表工程名称施工单位平台面积载重量（kg）验收日期制作安装要求序号验收要求结果1按规范进行设计和制作，编制专项施工方案，留存计算书及图纸2卸料平台应按方案搭设，拉接点必须设于结构38、建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上3平台铺设牢固、密封，采用厚木胶板统一铺设，并设有防滑条；三侧面设不低于0.18m高防护栏杆，栏杆内必须采用硬防护。四周采密目式安全网封闭，栏杆黄、黑间，钢丝绳、卡子是否符合要求4显著标明容许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。5设置人员的安全通道验收结论意见： 搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表38脚手管验收表使用单位： 年 月 日序号检查项目验收内容和要求及允许偏差（mm）结果1外形检查表面应平整光滑，不应有裂缝、结疤、分层硬弯、毛刺、压痕、压扁、锈蚀、元孔眼等39、2油漆必须刷好防锈漆、无漏刷 、表面光洁、无刷痕3资料出厂产品质量合格证、生产厂家、批次情况，当地（厂家）技术监督部门质量检验报告4焊接钢管尺寸（mm）外径48.3、壁厚3.60.50.365钢管两端面切斜偏差1.706钢管外表面锈蚀深度0.187钢管弯曲L1.5m58用于立杆的钢弯曲3mL4m4mL6m12209用于水平斜杆弯曲L630验收结论意见： 材料员签字： 安全员签字：年 月 日 年 月 日安表39扣件验收表使用单位： 年 月 日序号检查项目验收内容和要求及允许偏差（mm）结果1外形检查及表面质量和性能是否采用机械性能不低于TH330-08的可锻铸铁制作、扣件活动部位是否灵活转动，不40、得有裂纹、气孔、变形、不宜有缩松、砂眼等缺陷。粘砂、烧留口残余、披缝、毛刺、氧化皮等是否清楚干净2资料生产许可证、产品质量合格证、法定检查单位的测试报告4油漆（防锈处理）表面必须刷好防锈漆，无漏刷表面光洁5螺栓不得滑丝，螺栓拧紧扭力矩达65NM，不得发生破坏6转面间隙旋转扣件的两旋转面间隙应小于1mm7开口处最小距离当扣件夹紧钢管时，开口处的最小距离应小于5mm验收结论意见： 材料员签字： 安全员签字：年 月 日 年 月 日安表40基坑支护验收表编号：工程名称施工单位结构类型支护面积深度验收日期参加验收人员序号验收项目验收要求验收结果1施工方案专项施工方案 设计计算书内容具体，手续完备，指导施41、工。 2临边防护临边防护 其它防护两道防护栏杆，埋深0.5米，距坑边1米。 其他防护措施按施工方案设置3坑壁支护坑槽边坡 深坑支护 支护设施按施工方案采取支护措施，排桩、锚杆喷浆等。 要有专人监护，定时记录检测情况。4排水措施排水措施 防临边建筑沉降措施有排水、降水设施，设施有效。 按方案采取防沉降措施，有观察记录。5坑边载荷积土、料具堆放 机械设备与坑边距离堆放高度不得超过1.5米，距坑边不小于1米。 距坑边不小于5米，有加固措施。6上下通道有施工人员专用通道或梯子。7土方开挖施工机械进场 挖土作业机械验收合格，司机持证上岗。 机械作业半径内不得有施工人员。8变形监测施工机械进场 挖土作业设42、置专人检测，基坑变形有检测记录，有加固措施。 设置专人检测，及时记录检测情况。验收意见验收结论：施工负责人： 技术负责人： 安全负责人： 项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表41基坑支护拆除安全验收表工程名称： 编号：施工单位施工负责人拆除部位计划拆除时间验收项目验收情况验收结果安全防护坑边荷载施工机械施工用电监护措施安全技术交底应急措施其他验收结论：施工负责人： 技术负责人： 安全负责人： 项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表42基坑施工安全巡查表编号：工程名称施工部位施工单位施工负责人检查人员序号检查内容检查情况备注1坑边堆放荷载是否小于43、设计规定值2监测单位是否按照方案实施监测3是否向操作班组和作业人员进行安全技术交底4临边防护是否符合规定5施工临时用电是否符合规定6基坑安全通道是否符合要求，7施工机械设备是否验收合格8基坑变形是否小于设计规定9基坑是否有渗水、沉降10降水排水是否有效其他整改内容及要求：检查人：年 月 日复查意见复查人：年 月 日安表43模板支架验收记录表使用单位： 编号：工程部位验收范围：支架类型支架高度 m验收项目专项方案要求实际检查情况符合性支架基础支架稳定采取的措施杆件连接（对接、搭接）立杆间距梁底纵距（m）横距（m）底板纵距（m）横距（m）水平拉杆扫地杆缺失情况封顶杆缺失情况中部缺失情况步 距（m）44、剪刀撑设置竖向纵向间距（m）横向间距（m）水平向扫地杆处封顶杆处中向部位斜杆与立杆的扣接支托伸出钢管长度200mm与楞梁楔紧情况外连抱柱连墙、连梁施工荷载扣件（碗扣）拧紧检查扣件（碗扣）设置部位规定抽检率（%）应合格（%）实检数（个）合格数（个）合格率（%）符合性扫地杆与封顶杆部位100%100%其 余 部 位30%95%验收意见验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表44移置模板提升前安全检查表施工单位（盖章）：工程名称施工单位架设总高度架体高度构筑物高度检查日期检查项目检查内容 检 查 结 果 构筑物筒体混凝土强度是45、否达到模板拆除需要的强度。构筑物筒体上方禁止有防碍提升模板的其他物体伸出。移置模板与混凝土接缝处搭接需大于5cm，且构筑物筒体保护层厚度符合要求，模板固定具有足够的强度。电力控制系统电气系统工作正常，灵敏可靠。电气接线牢固，漏电保护和接地装置可靠。动力、照明、信号、通信正常，平台上照明电压不应高于36V。电缆线路完好，电缆接头绝缘可靠。架体系统架体无倾斜、变形。每次搭设高度不得超过施工平台6米。脚手板整齐规整，铺设严密，不得有探头板。立杆下基础夯实，垫不小于50mm厚木板，架体的立杆及横杆搭接位置应错开。架体各个构件之间连接是否正常牢固。上部平台进料口的位置有安全防护围栏或盖板。操作台不得堆放46、任何与爬升无关的物品，非操作人员必须撤离施工材料禁止堆放过多，随施工随上料。每隔10米高度应必须将一层4根水平横杆伸长， 锚入砼壁中50mm并对称布置，以确保井架的稳定性。每一步架把至少4根横杆锚入砌体里50cm以上。钢丝绳无断股、绣蚀现象。所有的钢丝绳卡必须卡紧。钢丝绳在卷筒上必须排列整齐，提升前卷扬机钢丝绳保持松开状态。卷扬机采用电控系统，地锚按要求锚固，卷扬机固定牢固，钢丝绳不得与筒壁等硬物摩擦。绳卡数量齐全、牢固可靠。安全防护移模安装时烟囱周围15米范围内拉设警戒线，悬挂警戒标志，并派专人看守。下部供料口通道内外、搅拌站、卷扬机棚需要按照要求搭设保护棚，棚顶采用5cm以上厚的跳板铺设两47、层 。 紧固模板的吊笼需用圆钢10以上的钢筋焊接制作。各个焊口要求焊接牢固。除吊笼外紧固模板过程中还应该系好安全带，安全带绑扎牢固，另一端系在脚手架上 。检查结论：使用单位负责人（签字）： 施工单位负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日安表45移置模板安装验收表验收日期： 年 月 日工程名称工程地址使用单位施工单位架体总高度架体高度项目验收要求验收结果筒体筒体的混凝土强度必须达到提模要求；构筑物筒体上方禁止有防碍提升模板的其他物体伸出。电气控制系统电控系统是否工作正常、灵敏可靠；电缆线路是否完好；接线、电缆接头是否绝缘可靠；平台上照明电压不应高于36V。架体系统架体无倾斜、变形；脚手板整齐规48、整，铺设严密，不得有探头板；脚手板是否用平网及密目网兜底并可靠固定在架体上（尽可能设置一道安全防护网）；架体各个构件之间连接是否正常牢固；每隔10米高度是否将一层4根水平横杆伸长，锚入砼壁中50mm并对称布置，以确保井架的稳定性；每一步架把至少4根横杆锚入砌体里50cm以上。运输系统上下滑轮是否设置防止钢丝绳脱槽装置；卷扬机限位控制器是否性能可靠；卷扬机地锚按要求锚固，钢丝绳不得与筒壁等硬物摩擦；在上料通道上是否搭设防护棚。使用单位验收意见：负责人签章： 年 月 日施工单位验收意见：负责人签章： 年 月 日安表46移置模板提升前检查验收表提升区域： 第 次提升 年 月 日工程名称施工单位架体总49、高度提升前高度提升后高度检查项目检查内容检查情况天气情况雨雪雾风力超过5级以上天气，严禁作业。爬升墙体混凝土强度是否达到提升需要的强度。构筑物筒体禁止有防碍提升的其他物体伸出。移置模板的各道紧线器已打开。电力控制系统电气系统工作正常，灵敏可靠。电气接线牢固，漏电保护和接地装置可靠。动力、照明、信号、通信正常，平台上照明电压不应高于36V。电缆线路完好，电缆接头绝缘可靠。架体系统架体无倾斜、变形。脚手板整齐规整，铺设严密，不得有探头板。 脚手板应用平网及密目网兜底。架体各个构件之间连接是否正常牢固。架体的立杆及横杆搭接位置应错开。锚固的脚手管禁止使用短头锚入。操作台不得堆放任何与作业无关的物品。50、每隔10米高度应必须将一层4根水平横杆伸长，锚入砼壁中50mm并对称布置，以确保井架的稳定性， 每一步架把至少4根横杆锚入砌体里50cm以上。钢丝绳无断股、绣蚀现象。所有的钢丝绳卡必须卡紧。钢丝绳在卷筒上必须排列整齐，提升前卷扬机钢丝绳保持松开状态。绳卡数量齐全、牢固可靠。卷扬机采用电控系统，地锚按要求锚固，卷扬机固定牢固，钢丝绳不得与筒壁等硬物摩擦。安全防护移模安装、拆除时地面应设围栏和警戒标志，并派专人看守。操作平台外栏杆高度大于1.2m，设0.18m高的档脚板，并用安全网封闭。施工现场应有明显的安全标志。操作平台上应设置灭火器。人员安排确保各机位人员到位。由总指挥统一指挥，非操作人员撤离51、。使用单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日施工单位验收意见：负责人签章： 年 月 日安表47移置模板提升后验收表爬升区域： 第 次提升 年 月 日工程名称施工单位架体总高度提升前高度提升后高度验收项目主要检查内容验收情况电力控制系统电气系统工作正常，灵敏可靠。电气接线牢固，漏电保护和接地装置可靠。动力、照明、信号、通信正常，平台上照明电压不应高于36V。电缆线路完好，电缆接头绝缘可靠。架体系统架体无倾斜、变形。脚手板整齐规整，铺设严密，不得有探头板。操作平台的防坠安全网是否密实、牢固。提升单元操作平台是否牢固，护栏钢管是否松动。 跳板与墙体的距离大于200cm以上时必须用跳板把缝隙填盖。附52、墙水平横杆是否对称布置，且牢固稳定。各个平台的限重设备是否正常。每提升一次检查一次，中心如偏移，及时调整。钢丝绳无断股、生绣现象。所有的钢丝绳卡必须卡紧，绳卡数量齐全、牢固可靠。所有的钢丝绳卡必须卡紧。钢丝绳不得与筒壁等硬物摩擦安全防护烟囱周围15米范围内拉设警戒线，悬挂警戒标志，并派专人看守。临边防护牢靠。烟囱内部距地面2.5-5m处就搭设保护棚。使用单位验收意见：负责人签章： 年 月 日 施工单位验收意见：负责人签章： 年 月 日安表48安全网支挂验收表编号：工程部位使用单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1安全网封闭状况脚手架四周应用符合规定的密53、目安全网进行全封闭；安全网应与架体绑扎牢固，扎绳材质应符合要求。2水平网脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭；水平网内缘与建筑物固定牢固符合规范要求。架体施工层以下每隔10m设一道层间平网绑扎牢靠。3立网立网应支挂在外排脚手架立杆内侧；立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、破损现象。4证书各类安全网应有合格证和检验报告。5其他验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表49“四口”及临边防护验收表编号：工程部位使用单位结构类型栋号层数验收层数验收日期参加验收人序号验收项目验收内容及要求验收结果1安全帽、安全带、安54、全网进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽；高处作业人员应按规定系挂安全带；安全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。2临边防护作业面边沿应设置连续的临边防护设施；临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。3洞口防护在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；防护措施、设施应符合规范要求；防护设施宜定型化、工具式；电梯井内每隔2层且不大于10m应设置安全平网防护。4通道口防护通道口防护应严密、牢固；防护棚两侧应采取封闭措施；防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求；当建筑物高度超过24m时，通道口防护顶55、棚应采用双层防护；防护棚的材质应符合规范要求。5攀登作业梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为3545，并应设有可靠的拉撑装置；梯子的材质和制作质量应符合规范要求。6悬空作业悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施；悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用；悬空作业人员应系挂安全带、佩戴工具袋。7其他验收签字验收结论：搭设负责人： 安全负责人： 技术负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安表50“三宝”检查验收表编号：使用单位检查人序号检查项目检查内容检查记录1安全帽产品合格证不准使用缺衬，缺带及破损的安全帽2安全网产品合格证安全56、网拼接处的空隙不大于10cm不能使用网体阵旧，报废的安全网作平网3安全带产品合格证安全带上的各种部件，不能任意拆除检查意见材料员： 安全员：年 月 日 年 月 日安表51电工日巡查维修记录编号：工程名称施工单位巡视人姓名巡视日期 年 月 日序号巡查情况12维修情况维修人： 年 月 日3结论意见电气负责人： 年 月 日备注安表52施工用电线路系统验收表编号：施工单位工程名称验收负责人验收日期 参加验收人员线路编号敷设形式验收项目施工组织设计要求验收情况结 果配电线路敷设架空线应架设在专用电杆上，采用绝缘导线，架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。电缆线应埋地或架空敷设，严禁57、沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取保护措施。配电线路无破损，绝缘阻值应符合规范。接地与接零保护施工现场专用变压器供电应采用TN-S接零保护系统。同一配电系统不得有两种保护方式。保护零线应使用黄绿双色线，与工作零线不得混接。配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场高大设备、设施应安装防雷装置。重复接地、防雷接地的安装及接地阻值应符合规范。照明线路照明系统设计应做到三相负荷平衡，并与动力系统分路配电；特殊场所应采用36V以下安全电压供电。照明装置及线路的安装应符合规范。其它 验收签字验收结论：电气施工负责人： 安全负责人： 工程负责人： 58、年 月 日 年 月 日 年 月 日 注: 本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。安表53电气设备安装验收表编号：工程名称施工单位设备名称编号验收日期验收负责人参加验收人员验收项目电气设备安装验收标准验收情况结果电箱设置现场实行三级配电，并采用符合规范的标准配电箱、开关箱。分配电箱与开关箱间距不得超过30m，开关箱与用电设备间距不超过3m。配电箱、开关箱应安装牢固，固定式箱体中心点距地高度1.41.6m、移动式箱体中心点距地高度0.81.6m。配电箱、开关箱周边应留有足够的安全操作距离，并设有明显警示标志和灭火器材。现场设有配电室时，其设置应符合规范要求。电箱及箱内电器开关箱59、铁皮厚度1.2mm，配电箱铁皮厚度1.5mm。箱体应有箱体门和操作门，门、锁齐全，并有标识及分路图。箱门与箱体应进行电气连接。配电箱、开关箱内的电器、连接线、N线和PE线端子板等配置及安装应符合规范要求。总配电箱和开关箱必须安装漏电保护器，漏电保护器参数应匹配，动作应灵敏有效。进出线配电箱、开关箱进、出线应采用橡皮护套绝缘电缆，并按规定与箱内专用接线点进行压接。进、出线应与箱体固定。其它验收签字验收结论：安装电工： 设备负责人： 安全负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日注: 本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。安表54电气线路绝缘电阻测试记录编号：工程名称施工单位仪60、表型号工作电压测试人员线路编号 规格型号A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-PEB-PEC-PEN-PE备注测试日期： 编号：测试结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格。安表55接地电阻测试记录表编号：工程名称施工单位仪表型号测试日期测试单位天气情况检 测 内 容测试人签字工作接地重复接地防雷接地特殊接地其它安表56漏电保护器测试记录编号：工程名称施工单位漏电保护 器编号闸箱编号安装日期测试负责人参加测试人员型号相线级额定动作电流 mA序号测试 日期运行测试方式运行动作情况试验人按钮（周）仪表（月）漏电动作电流漏电动作时间123456789101112备注安表57 安装(拆卸)监控记录61、表编号： 年 月 日使用单位设备编号安拆单位作业时间序号监 控 项 目监 控 情 况1安装资质符合要求2安拆作业人员持证上岗、人证相符3对作业人员进行安全技术交底，并签字4作业人员安全防护用品佩戴齐全5安装单位安全、技术现场监督人员到位6辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗7进行安装作业前检查，零部件齐全完好8作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程9安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求10安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故安装单位监督人员安拆指挥人员安拆作业人员辅助吊车司机、信号司索工其他：监督结果：监督人： 负责人：年月日 年月日安表58塔式起重机安装自检表安装单位（盖章）： 编号：62、设备型号安装高度生产厂家安装日期使用单位设备编号名称序号检查项目检查要求检查结果标 识 与 环 境1标牌备案标牌和产品标牌应齐全、清晰2 作业环境尾部与建筑物及施工设施之间的距离不小于0.6m3多台塔式起重机之间安全距离符合要求4与输电线的距离应不小于规范要求金 属 结 构5 主要结构件无可见裂纹、明显变形、开焊及严重锈蚀等现象。6连接螺栓齐全有效，规格和预紧力达到说明书要求7连接销轴销轴、开口销符合要求，连接可靠8平台、栏杆等过道、平台、栏杆、踏板、梯子、护圈、休息平台等安装齐全，符合说明书要求9压重、配重压重、平衡重安装准确，牢固可靠10垂直度塔身轴心线对支承面的垂直度4/100011内爬63、塔机支承安装内爬式塔机的爬升框与支承钢梁、支承钢梁与建筑结构之间连接可靠，建筑结构强度符合要求爬升机构12 油缸连接平衡阀、液压锁与油缸间连接应采用硬管连接13防脱功能爬升装置防脱功能正常、有效回转限位14回转限位器限位开关完好有效，旋转角度应不大于540起升系统15 起重力矩限制器按照定幅变码调试，要求灵敏、可靠，按照定码变幅调试，要求灵敏、可靠，16起升高度限位吊钩装置顶部升至起重臂下端的最小距离为800mm处时，停止起升运动17重量限制器按照高、中、低速调试，要求灵敏、可靠续表：变幅系统18变幅小车小车断绳保护装置双向均应设置，完好有效，检修挂篮牢固可靠19小车变幅限位变幅小车行程限位开64、关和终端缓冲装置完好有效。限位开关动作后应保证小车停车时其端部距缓冲装置最小距离为200mm。20动臂变幅限位和防后翻装置动臂变幅最大和最小幅度限位器完好有效，限制范围符合使用说明书要求；防止臂架反弹后翻的装置牢固可靠机构及零部件21吊钩钩体无裂纹、磨损、补焊，危险截面、钩筋无塑性变形，防钢丝脱钩装置完好可靠。22滑轮滑轮完好正常、转动良好，钢丝绳防脱装置完好可靠，与滑轮最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的20%23卷筒卷筒完好、无裂纹；卷筒上钢丝绳应排列有序，设置有效的防止钢丝绳脱槽装置。24钢丝绳钢丝绳完好，符合标准要求；润滑良好25钢丝绳穿绕正确，端部固定符合标准26制动器各机构制动平稳可靠65、，制动器无裂纹、过度磨损，调整适宜。27减速机固定牢固，运行平稳、正常，无漏油现象28防护罩活动零部件均应装设防护罩，电气设备应装设防雨罩，电气保护29紧急断电开关非自动复位紧急断电开关完好有效，且便于司机操作30绝缘、接地电阻主电路和控制电路的对地绝缘电阻不应小于0.5M。金属结构及电气设备金属外壳接地电阻不大于4。31专用开关箱专用开关箱及其安装符合规范要求，32声响信号器示警音响信号器完好33电源电缆无破损、老化，架设符合规定。移动电缆有电缆卷筒，完好有效。34障碍指示灯塔顶高度大于30m且高于周围建筑物时应安装，其供电不应受停机影响35驾驶室驾驶室及门窗完好，配置有效地灭火器其他36试66、运行37空载试验额定载荷试验检查结论： 安装负责人（签字）： 安装单位技术负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日注：不符合应说明，对量化的参数应填实测值。检查结果代号：=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项安表59塔式起重机安装验收表编号： 验收日期： 年 月 日使用单位设备编号安装单位使用部位型号安装高度最小起重量臂长起重力矩最大起重量验收项目验收内容和要求验收情况验收结果结构部分部件、附件、连接件安装齐全、正确螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销安装符合规定结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求塔吊垂直度符合规范要求机构及零部件钢丝绳在卷筒上缠绕整齐、润滑良好67、，绳端固定符合标准要求钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准各滑轮转动灵活、完好，无过度磨损现象吊钩磨损未达到报废标准、保险装置完好可靠各机构转动平稳、无异常声响各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常电气系统供电系统电压稳定、正常，电压偏差10%仪表、照明、报警系统完好、可靠控制系统、操纵装置动作灵敏有效电气保护系统和切断总电源的紧急开关灵敏有效电气系统对地的绝缘电阻不大于0.5M配置合格的专用开关箱续表：安全限位与保险装置回转限位器灵敏可靠行走限位器灵敏可靠变幅限位器灵敏可靠高度限位器灵敏可靠顶升横梁防脱落装置完好可靠动臂式塔机防臂杆后翻装置完好可靠吊钩68、上钢丝绳防脱钩装置完好可靠滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠小车断绳保护装置灵敏可靠环境位置布设合理，符合施工组织设计要求与架空线最小距离符合规定多台塔机之间的最小架设安全距离符合规定，有群塔作业专项施工方案塔机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6米试运行空载试验启动制动正常，运行平稳，无异常现象额定载荷试验启动制动正常，运行平稳，无异常现象安装单位验收意见：负责人签章： 年 月 日使用单位验收意见：负责人签章： 年 月 日项目部验收意见：负责人签章： 年 月 日注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：=合格，=整改后合格，=不合格，无=无此项安表60塔式起重机69、安全检查表编号： 年 月 日使用单位设备编号租赁单位型号安装高度臂长附着数量司机姓名证书号检查项目检查内容和要求检查情况检查结果基础地基坚实稳固无变形基础无积水，有排水设施预埋螺栓、预埋件完好牢固行走式轨道符合规定结构部分部件、附件、连接件安装齐全，位置正确螺栓、销轴齐全紧固，开口销使用规范有效结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求塔吊垂直度符合规范要求附墙装置附墙装置各构件无开焊、变形和裂纹，符合要求附着框、附着杆、附着支座等安装牢固，符合明书要求，各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠附着间距、方式、角度符合要求机构及零部件钢丝绳在卷筒上缠绕整齐、润滑良好，绳端固定符合70、规范要求钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象续表：机构及零部件钢丝绳在卷筒上缠绕整齐、润滑良好，绳端固定符合规范要求钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象吊钩完好，保险装置可靠各机构转动平稳、无异常声响各润滑点润滑良好制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好、正常电气系统仪表、控制、操纵装置动作灵活、可靠电线、电缆完好无破损，架设符合规定设置短路、过电流、失压、零位保护装置，切断总电源的紧急开关完好有效接地良好，符合规定专用开关箱及设置符合规定安全装置回转、行走限位器灵敏可靠高限位器灵敏可靠变幅限位器灵敏可靠力矩限制器灵敏71、可靠重量限制器灵敏可靠滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠小车断绳保护装置灵敏可靠钩头保险装置完好有效作业环境与周围建（构）筑物及架空线距离符合规定多台塔机之间的最小架设安全距离符合规定吊具索具吊具索具完好，钢丝绳插接符合规定其他检查意见： 检查人签字： 年 月 日注：栏目内有数据的，在栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。检查结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格，无=无此项安表61塔式起重机固定基础验收表编号： 验收日期： 年 月 日使用单位设备编号塔机型号基础形式使用部位验收项目验收内容和要求验收情况验收结果资料基础地耐力报告、预埋地脚或地脚螺栓质量合格证明、混凝土试块报告、钢筋材质72、检验单、厂家基础图纸等齐全。基础与厂家要求不一致时，应有变更设计方案。基础承台及桩基础无桩基础，地耐力应满足说明书要求；桩基础，桩径、桩长和桩间距符合设计要求；钢格构、钢管等基础钢结构制作验收、钢筋检验、混凝土试块检验等合格。地脚安装地脚或地脚螺栓按图纸要求进行安装，尺寸准确。承台尺寸基础承台尺寸及平整度符合要求基础环境基础无积水，有排水设施；无杂物。压重、配重压重或组合式配重块齐全、重量及安装符合规定，组合装配式基础预应力钢绞线及张拉符合规定其 它安装单位验收意见：负责人签章：年 月 日使用单位验收意见：负责人签章： 年 月 日项目部验收意见：负责人签章： 年 月 日注：量化参数应填实测值。73、验收结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格，无=无此项安表62塔式起重机顶升附着验收表编号： 验收日期： 年 月 日使用单位设备编号安装单位安装负责人附着水平距离 m塔机型号附着架型式附着架总数本次位置第 道附着间距(m)加节数量附着顶升前高度 m附着顶升后高度 m项目内 容 和 要 求验收情况验收结果附着顶升前检查框架、附着杆、墙板、埋件等零部件齐全完好附着杆结构形式、强度符合要求，连接牢固建筑物上附着点布置和强度是否符合要求电缆预留长度满足要求、作业平台搭设符合规定液压系统油泵、阀组、仪表完好正常，油质良好，油量正常爬爪、爬爪座及顶升支承梁无变形、裂纹、开焊，顶升装置防脱功能安全可靠附74、着顶升后检查附着框、垫铁、楔块等安装位置正确，牢固可靠建筑物锚固点受力强度、位置符合设计要求，附着支座安装牢固，内爬塔吊爬升框与支撑横梁、支撑横梁与建筑结构之间连接可靠。各处连接螺栓、销轴齐全、牢固可靠，有可靠的止退装置框架、附着杆、墙板、埋件等完好，无开焊、变形和裂纹现象附着杆安装形式与角度符合设计要求锚固点以上塔式起重机自由高度符合说明书要求最高锚固点以下垂直度偏差2/1000，最高锚固点以上垂直度偏差4/1000高度限位器灵敏、可靠安装单位意见负责人签章：年 月 日使用单位意见负责人签章：年 月 日项目部意见负责人签章：年 月 日安表63施工升降机安装自检表安装单位（盖章）： 备案编号：75、设备型号安装高度生产厂家安装日期使用单位设备编号名称序号检查项目要求检查结果标志1标牌备案牌和产品标牌应齐全清晰2警示标志吊笼内应有安全操作规程，设置限载标志和楼层标志基础和围护设施3地面防护围栏门联锁保护装置机电联锁装置完好有效。吊笼位于底部规定位置时，地面防护围栏门才能打开。地面防护围栏门开启后吊笼不能启动4地面防护围栏吊笼和对重升降通道周围应设置地面防护围栏，完好封闭5安全防护棚地面进出口设安全防护棚，应符合规定金属结构件6金属结构件无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀7螺栓销轴连接螺栓、销轴连接，安装准确、紧固可靠8导轨架垂直度架设高度h(m)h7070h100100h150150h200h276、00垂直度偏差（mm)(1/1000)h7090110130钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应（1.5/1000）h吊笼9紧急逃离门吊笼顶应有紧急出口，活动顶门应设有安全开关，当门打开时，吊笼不能启动10吊笼顶部护栏吊笼顶周围应设置护栏，高度1.05m层门11层站层门层门完好齐全。层门只能由司机开启，吊笼门与层站边缘水平距离50mm传动及导向12制动器制动性能良好，有手动松闸功能13齿条对接相邻两齿条的对接处沿齿高方向的阶差应0.3mm，沿长度的齿差应0.6mm14齿轮齿条啮合齿条应有90%以上的计算宽度参与啮合，且与齿轮的啮合侧隙就为0.20.5mm15导向轮及背轮连接及润滑良好、导向灵活、无77、明显倾侧现象附着装置16附着装置采用完好的配套产品，与构筑物连接牢固可靠17附着间距应符合使用说明书要求或方案设计要求18自由端高度应符合使用说明书要求续表：安全装置19防坠安全器在有效定期限内使用20防松绳开关对重防松绳开关灵敏有效21安全钩安装牢固，齐全有效22上、下限位装置挡块安装位置正确；上下限位开关完好有效。下限位开关动作时，吊笼制停后距下极限开关一定距离23上、下极限限位装置挡块安装位置正确；上下极限限位开关为非自动复位型，完好有效。要保证吊笼碰到缓冲器之前，下极限开关应首先动作24越程距离上极限与上极限开关之间的越程距离应150mm。电气系统25急停开关操作处装设非自行复位的急停78、开关，应完好有效26绝缘电阻电动机及电气元件（电子元器件部分除外）的对地绝缘电阻应0.5M；电气线路的对绝缘电阻应1M35接地保护金属结构和电气设备金属外壳均应接地，接地电阻应436电气控制箱失压、零位、相序保护灵敏、正确，电气线路排列整齐39通信联络装置完好有效40电缆与电缆导向电缆完好无破损，电缆导向架按规定设置，对重和钢丝绳41钢丝绳应规格正确，且未达到报废标准42对重安装应按使用说明书要求设置43对重导轨接缝平整，导向良好44绳端固结应固结可靠。绳卡安装符合规定。试运行45空载试验不少于三个工作循环，完好正常46额定载荷试验不少于三个工作循环，完好正常坠落试验47左吊笼吊笼制停后，结构79、及连接件应无任何损坏或永久变形，且制动距离应符合要求右吊笼检查结论：安装负责人： 安装单位技术负责人：年 月 日 年 月 日检查结果代号：=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。安表64 施工升降机安装验收表编号： 验收日期： 年 月 日使用单位使用部位安装单位设备编号型号安装高度附着间距/数量/项目内容和要求验收情况验收结果基础地基承载力符合说明书或设计要求基础尺寸偏差（长*宽*厚）符合说明书或设计要求基础混凝土表面平整度符合要求基础顶部标高偏差符合要求预埋螺栓、预埋件位置准确、牢固基础无积水，周边有排水措施基础变更符合80、设计要求架体机构导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固，位置正确螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销使用正确导轨架安装垂直度符合要求结构件无变形、开焊、裂纹对重导轨符合使用说明书要求传动系统钢丝绳规格正确，未达到报废标准钢丝绳绳端固定和编结符合标准要求各滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现象齿条、齿轮、曳引轮符完好正常，防脱出保险装置可靠各机构转动平稳、正常，无异常响声各润滑点润滑良好制动器、离合器动作灵活可靠电气系统供电系统正常，额定电压值偏差5%接触器、继电器接触良好仪表、照明、报警系统完好可靠控制、操纵装置动作灵活、可靠各种电气安全保护装置齐全、可靠电气系统对导轨架的绝缘电阻应0.5M接地电阻应4安全装置81、防坠安全器灵敏可靠，在有效标定期限内超载保护装置灵敏可靠上、下限位开关灵敏可靠上、下极限开关灵敏可靠急停开关灵敏可靠安全钩齐全、完好续表：项目内容和要求验收情况验收结果安全防护装置地面防护围栏门、吊笼门及机电联锁灵敏可靠与架空线最小安全距离符合规定安全操作规程、警示标牌清晰牢固地面吊笼出入口防护棚搭设符合规定每层卸料平台设有常闭型定型化的安全门（层门），向停层平台内侧开启，其高度应大于1.8米。关闭的吊笼与层门间的水平距离不大于200mm卸料平台两侧设高1.2 m和0.6m的双道防护栏杆及18cm高挡脚板，并挂设密目式安全网。试运行空载试验双笼施工升降机应分别对两个吊笼进行试运行。要求吊笼启动82、制动正常，运行平稳，无异常现象额定载荷试验安装单位意见负责人签章：年 月 日使用单位意见负责人签章：年 月 日项目部意见负责人签章：年 月 日注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格，无=无此项津安表65施工升降机安全检查表编号： 年 月 日使用单位型号使用部位设备编号安装高度附着间距附着数量司机姓名证书号司机姓名证书号项目检查内容和要求检查情况检查结果基础地基稳定，无变形预埋螺栓、预埋件完好，连接牢固基础无积水，有排水措施地面围栏及围栏门完好，封闭严密架体机构结构件无变形、开焊、裂纹导轨架连接牢固、螺栓齐全紧固，附着间距符合要求附墙架完好，符合规定；安装牢固，83、符合要求导轨架垂直度符合要求，越程距离符合规定对重导轨平直，接头平整传动系统钢丝绳完好，绳端固定符合规定齿条、齿轮、曳引轮完好，正常各部位滚轮转动、灵活，润滑良好，间隙符合要求，制动器、离合器动作灵活可靠，安全钩可靠减速机工作正常，转动平稳，油量正常电气系统主电缆完好，电缆收集筒（滑车）及电缆护圈有效电控箱、控制、仪表、照明、报警系统完好可靠操纵装置动作灵活，急停开关灵敏可靠电机工作正常，安装牢固专用开关箱符合规定，接地良好安全及防护装置防坠安全器灵敏可靠，在有效标定期限内超载保护装置灵敏可靠上、下限位开关灵敏可靠上、下极限开关灵敏可靠地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠对重钢丝绳防松开关灵84、敏可靠与架空线最小距离符合规定地面进口防护棚搭设符合规定楼层通道防护及防护门齐全、完好，符合要求检查意见： 检查人签字： 年 月 日注：检查栏目内有数据的，按实测数据填写，无数据用文字说明。检查结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格，无=无此项安表66施工升降机、物料提升机升节附着验收表 编号： 验收日期： 年 月 日使用单位设备编号设备型号升节高度/附着数量/升节前高度升节后高度安装单位安装负责人安装日期项目内容和要求验收情况验收结果结构部分建筑物上附着处结构强度符合要求，附着支座安装牢固主要受力结构件完好，无严重塑性变形、开焊、裂缝及严重锈蚀等现象导轨架、附墙架等安装正确、牢固连接螺栓85、齐全、紧固，连接销轴有可靠轴向止动装置对重导轨接缝平整、顺直，吊笼运行平稳导轨架垂直度符合规定自由端高度、附墙架间距符合规定传动部分钢丝绳规格及绳端固定符合规定，未达到报废标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现象齿条、齿轮、曳引轮符合标准要求、保险装置可靠各机构转动平稳、无异常响声，制动器灵活可靠安全防护部分仪表、照明、报警系统完好可靠控制、操纵装置动作灵活、可靠电气系统对导轨架的绝缘电阻0.5M，接地电阻4上、下限位和极限限位挡块安装牢固，位置准确，上、下极限和极限限位开关灵敏可靠急停开关灵敏可靠停层门、停层平台、两侧防护搭设符合要求地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠安装单位意见负责人签86、章：年 月 日使用单位意见负责人签章：年 月 日项目部意见负责人签章：年 月 日注：对量化的参数应填实测值。检查结果代号：=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项安表67物料提升机安装自检表安装单位（盖章）： 编号：设备型号安装高度生产厂家安装日期使用单位设备编号名称序号检查项目要求检查结果标志1标牌备案牌和产品标牌应齐全清晰2警示标志应有安全操作规程，设置限载标志和楼层标志基础和围护设施3基础承载力、混凝土强度符合要求，基础平整，排水良好4与输电线路距离与输电线路距离符合要求5地面防护围栏防护围栏以及围栏门高度不小于1.8m，并完好无损；围栏门电气连锁开关完好有效，吊笼应在围栏门关闭后方可87、启动6安全防护棚地面进出口安全防护棚应符合规定金属结构件7金属结构无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀8螺栓销轴螺栓、销轴连接紧固可靠，安装准确9导轨架垂直度垂直度偏差应（1.5/1000）h，导轨对接阶差1.510吊笼防护吊笼两侧立面及顶部防护应完好，无破损。11自由端高度应符合使用说明书要求传动及钢丝绳12卷扬机安装卷扬机（曳引机）安装牢固可靠，制动器有效，工作正常。地面固定卷扬机应有专用的锚固设施。13卷筒及滑轮卷筒及滑轮钢丝绳防脱出装置有效。14导向滑轮距离导向滑轮和卷筒中间位置的连线应与卷筒轴线垂直，其距离不应小于卷筒长度的20倍15滚轮齐全完好，安装正确，间隙合理，润滑良好、导向灵活。1688、钢丝绳钢丝绳在卷筒上应整齐排列，端部固定牢固。当吊笼处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳不应少于3圈。卷扬钢丝绳不得拖地和被水浸泡，穿越道路时应采取防护措施。附着装置17附着装置与构筑物刚性连接，牢固可靠18附着间距应符合使用说明书要求或方案设计要求续表：安全装置19防坠安全器吊笼应设置防坠安全器；当提升钢丝绳断绳或传动装置失效时，防坠安全器应能制停带有额定起重量的吊笼，且不应造成结构损坏。自升平台应设置有渐进式防坠安全器。在有效定期限内使用20重量限制器当荷载达到额定起重量的90%时，应发出警示信号。当荷载达到额定起重量并小于额定起重量的110%时，起重量限制器应能停止起升动作21上限位装置应设置89、上限位开关；当吊笼上升至限定位置时，应触发限位开关，吊笼应停止运动，上部越程距离不应小于3m。22下限位装置应设置下限位开关；当吊笼下降至限定位置时，应能触发限位开关，吊笼应停止运动23停靠机构吊笼安全停靠装置应为刚性机构，必须能承担吊笼、物料及作业人员等全部荷载24急停开关操作处装设非自行复位的急停开关，应完好有效 电气系统25操作台及手柄操作按钮应有指示功能和动作方向的标识26绝缘电阻电气设备的绝缘电阻值不应小于0.5M，电气线路的绝缘电阻值不应小于1M27接地保护提升机的金属结构及所有电气设备系统的金属外壳接地应良好，接地电阻应4，其重复接地电阻不应大于10。28电箱及电缆设置专用开关箱90、；电线、电缆完好无破损。试运行29空载试验载荷试验其他30检查结论：安装负责人： 安装单位技术负责人：年 月 日 年 月 日检查结果代号：=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对量化的参数应填实测值。安表68物料提升机安装验收表编号： 验收日期： 年 月 日使用单位使用部位安装单位设备编号型号高度载重量附着间距/数量验收项目验收内容及要求验收情况验收结果.基础基础承载力符合要求基础混凝土强度及表面平整度符合说明书要求基础无积水，周边有排水设施导轨架各标准节无变形，无开焊及严重锈蚀各节点螺栓紧固力矩符合要求导轨架垂直度0.15%，导轨对接阶差1.5传91、动系统吊笼处于最低位置时，卷筒上钢丝绳不应少于3圈滑轮（曳引轮）完好，转动灵活，滑轮防钢丝绳脱出装置完好有效卷扬机（曳引机）安装牢固制动器、离合器工作可靠钢丝绳钢丝绳型号符合说明书要求钢丝绳润滑良好，断丝、磨损未达到报废标准绳夹规格及使用符合标准，紧固有效钢丝绳不得拖地和被水浸泡，穿越道路时应采取防护措施吊笼吊笼结构完好，无变形吊笼滚动导靴可靠有效吊笼侧面及顶部全封闭吊笼前后门齐全完好，开启灵活电气系统供电系统正常，电源电压380V5%电气设备绝缘电阻值0.5M,重复接地电阻值10，设置专用开关箱短路、过电流和漏电保护齐全可靠电线、电缆完好无破损附墙架附墙架结构符合说明书的要求自由端高度、附墙92、架间距且符合说明书要求续表：验收项目验收内容及要求验收情况验收结果缆风绳与地锚缆风绳的设置组数及位置符合说明书要求缆风绳与导轮架连接处有防剪切措施缆风绳与地锚夹角4560之间缆风绳与地锚用花篮螺栓连接安全装置及防护措施防坠安全器在标定期限内，且灵敏可靠起重量限制器灵敏可靠安全停层装置安全可靠高度限位开关灵敏可靠，安全越程3m地面围栏门完好无损，电气连锁开关有效非自动复位型紧急断电开关灵敏有效卸料停层平台设有常闭型定型化的安全门，向停层平台内侧开启，其高度应大于1.8米。关闭的吊笼与层门间的水平距离不大于200mm卸料平台两侧设高1.2 m和0.6m的双道防护栏杆及高18cm的挡脚板，并挂设密目93、式安全网。进料口防护棚长度3m，符合规范要求操作棚搭设牢固，安全可靠，视线良好设有安全操作规程及警示标牌试运行空载试验额定载荷试验安装单位意见负责人签章：年 月 日使用单位意见负责人签章：年 月 日项目部意见负责人签章：年 月 日注：量化参数应填实测值。验收结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格，无=无此项安表69物料提升机安全检查表 编号： 年 月 日使用单位型号使用部位设备编号安装高度附着间距附着数量司机姓名证书号司机姓名证书号项目检查内容和要求检查情况检查结果基础地基稳定，无变形预埋螺栓、预埋件完好，连接牢固基础无积水，有排水措施地面围栏及围栏门完好，封闭严密架体结构导轨架无变形、开94、焊、裂纹，螺栓齐全紧固，连接牢固吊笼导轨平直，接头平整附墙架安装符合规定，附着间距符合要求，导轨架垂直度符合要求，越程符合规定吊笼完好无变形，防护符合规定，吊笼门齐全完好，传动系统钢丝绳、滑轮（曳引轮）完好，绳端固定符合规定卷扬机（曳引机）安装牢固，工作正常吊笼滚轮转动、灵活，润滑良好，间隙符合要求，制动器、离合器动作灵活可靠钢丝绳不得拖地，有防护措施电气系统电缆、电线完好，无老化破损现象操纵、控制装置灵活有效，急停开关灵敏可靠电机工作正常，安装牢固电控箱、专用开关箱符合规定，接地良好安全及防护装置防坠安全器灵敏可靠，起重量限制器灵敏可靠上、下限位开关灵敏可靠地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏95、可靠停靠装置完好、可靠与架空线最小距离符合规定操作棚、进口防护棚搭设符合规定楼层通道防护及防护门齐全、完好，符合要求检查意见：检查人签字： 年 月 日注：检查栏目内有数据的，按实测数据填写，无数据用文字说明。检查结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格，无=无此项安表70门式起重机安装自检表安装单位（盖章）： 编号：设备型号额定起重量生产厂家安装日期使用单位设备编号名称序号项目内容和要求检查结果作业环境和外观检查1标志标牌起重机明显部位应有清晰的额定起重量标志和备案登记标牌2安全距离a.起重机上和其运行能达到的部位周围的人行通道和人需要到达维护的部位，固定物体与运动物体之间的安全距离不小于096、.5m;b.无人行通道和不需要到达维护的部位，固定物体与运动物体之间的安全距离不小于0.1m;c.如安全距离不够，应采取有效的防护设施。轨道铺设3轨道基础地基承载力符合说明书要求，基础坚实、稳固，路基设置排水沟，轨道基础无杂物。4轨道铺设道钉、压板齐全紧固，钢轨规格符合要求，无混用。5轨道接头接头应错开，接头处应在轨枕上，两端高差不大于2mm, 夹板及螺栓齐全、紧固。6止挡装置止挡装置符合规定，距轨道两端距离大于1m，行走限位装置距止挡装置距离大于1m。结构部分7结构件主要受力结构件(如主梁、端梁、吊具横梁、小车架等)无明显变形、开焊、裂缝及严重锈蚀等现象。8零部件零部件齐全，安装准确，整体稳97、定。爬梯、护栏齐全完好。9连接部件螺栓、销轴及开口 连接螺栓、销轴、开口销齐全有效。续表：名称序号项目内容和要求检查结果工作机构及传动部分10工作机构各工作机构安装牢固、运行平稳、工作正常；超速保护装置有效；行走运行同步性良好。11操纵系统操纵系统工作正常、仪表显示等正常12润滑情况各运转部分润滑良好，无缺油、漏油。13钢丝绳排列整齐，状况良好，绳端固定符合规定。14卷筒滑轮卷筒滑轮完好，防脱槽装置完好有效15制动器、离合器工作正常无异响，接合平稳，制动平稳可靠；零部件无裂纹、过度磨损、塑性变形、缺件等缺陷(制动片磨损达原厚度的50或者露出铆钉时报废)，液压制动器无漏油现象；16吊钩无裂纹、磨98、损、补焊、危险截面及钩筋塑性变形，标记清晰，电气系统17开关箱设置专用开关箱，符合规定，完好正常，18接地电阻接地电阻不大于4；重复接地应在轨道两端各一组，每隔30米增加一组，电阻值不大于10欧姆；轨道端部做环形连接，轨道接头处做电气连接；19绝缘电阻额定电压不大于500V时，电气线路对地绝缘电阻一般环境中不低于0.8M，潮湿环境中不低于0.4M；电气绝缘电阻值符合要求。20电线电缆电线电缆完好无破损，电缆收放张紧装置应正常21电器元件各电器件齐全完好，22信号指示总电源开关状态在司机室内有明显的信号指示；起重机械（手电门控制除外）有警示音响信号。23电气与控制系统总电源回路的短路保护、总电源99、失压(失电）保护、零位保护、过流(过载）保护等电气控制保护系统有效。续表：名称序号项目内容和要求检查结果安全装置与防护措施24起升高度限位器起升高度限位器灵敏有效大、小车运行机构行程限位器应可靠，应能够停止向运行方向的运行。25运行限位器26紧急断电开关紧急断电开关应能切断总电源，且不能自动复。27防风防滑装置按照规定设置夹轨钳、锚定装置或者铁鞋，起重机防风装置及其与防风装置的连接部位应符合规定；28扫轨板扫轨板下端距轨道应符合要求，不得大于10mm29防护罩活动零部件防护罩，电气设备防雨罩等应齐全，30防脱钩装置钩头防脱钩装置完好有效31连锁保护装置出入起重机械的门、司机室到桥架上的门应设连100、锁保护装置，灵敏有效32起重量限制器额定起重量大于10t的门式起重机，应设置起重量限制器；电动葫芦均需设置起重量限制器。要求灵敏有效。33缓冲器和止挡装置大、小车运行机构的轨道端部缓冲器、端部止挡装置应完好，缓冲器与端部止挡装置或者与另一台起重机运行机构的缓冲器对接应良好，端部止挡装置应固定牢固，两边能够同时接触缓冲器。试运行34空载试验额定载荷试验检查结论：安装负责人： 安装单位技术负责人：年 月 日 年 月 日检查结果代号：=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。安表71 门式起重机、架桥机安装验收表 编号： 验收日期101、： 年 月 日使用单位安装单位产权单位租赁单位安装部位设备编号型号跨度 M起升高度 m起重量 t 项 目验收内容和要求验收情况验收结果基础基础稳定，轨道牢固无松动，排水良好结构传动部分结构无变形、开焊、疲劳裂纹、过度磨损、锈蚀现象螺栓、销轴及开口销齐全有效、符合要求部件、附件、联接件、护栏齐全、安装正确行走运行同步性良好，无扭动现象各齿轮传动、减速机、联轴器等工作正常无异响，各工作机构安装牢固，运行平稳，工作正常钢丝绳完好正常，润滑良好，绳端固定符合规定各滑轮转动灵活、工作正常，钢丝绳防脱槽装置有效各运转部位、减速机润滑良好无漏油液压部分液压管路、接头、阀组等齐全完好，无漏油液压油量充足，无变102、质；仪表完好有效液压系统工作正常，电气部分专用开关箱符合规定，供电系统正常各电器开关、仪表、报警、显示装置齐全、有效各操纵装置动作灵活、可靠接地保护装置符合规定，电阻值小于4欧姆电气绝缘电阻不小于0.5兆欧电线电缆完好无破损，电缆卷筒（滑架）安装符合规定与架空线最小安全距离符合规定安全装置部分高度、运行限位器灵敏有效重量限制装置灵敏有效吊钩上防止钢丝绳脱出装置完好有效卡轨器正常有效试运验空载试验额定载荷试验安装单位意见负责人签章：年 月 日使用单位意见负责人签章：年 月 日项目部意见负责人签章：年 月 日注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格，无=无此项安表7103、2门式起重机、架桥机安全检查表 编号： 年 月 日使用单位设备编号租赁单位型号司机姓名证书号检查项目检查内容和要求检查情况检查结果基础基础无变形，轨道无松动，排水良好行走限位止挡装置完好、齐全、有效结构传动结构无变形、开焊、疲劳裂纹、过度磨损、锈蚀现象螺栓、销轴及开口销齐全有效、符合要求零部件、护栏等完好齐全行走运行同步性良好，无扭动现象制动器、离合器完好、工作正常各齿轮传动、减速机、联轴器等工作正常无异响，钢丝绳完好正常，润滑良好，绳端固定牢固、正确各滑轮转动灵活，钢丝绳防脱槽装置有效各部位润滑良好，无缺油、漏油、变质情况液压系统液压管路、接头、阀组、油缸等完好正常，无漏油液压油量充足，无变104、质；液压系统工作正常，仪表完好正常电气控制专用开关箱符合规定，供电系统正常各电器开关、仪表、报警、显示装置齐全、有效各操纵装置动作灵活、可靠接地保护装置符合规定电线电缆完好无破损，电缆卷筒（滑架）工作正常与架空线最小安全距离符合规定安全装置高度限位器灵敏有效运行限位装置灵敏有效重量限制装置灵敏有效钢丝绳防脱钩装置有效卡轨器齐全有效检查意见：负责人签章： 年 月 日注：检查栏目内有数据的，按实测数据填写，无数据用文字说明。验收结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格，无=无此项安表73起重机械行走轨道基础验收表编号： 验收日期： 年 月 日使用单位使用部位使用单位负责人设备型号钢轨型号轨道长度105、 M轨距m项目验收内容和要求验收情况验收结论基础基础坚实、平整，地耐力满足要求轨道铺设轨道道钉或螺栓以及压板齐全紧固，无松动轨距允许误差不应大于公称值的1/1000，其绝对值不应大于6mm钢轨接头不得悬空，接头夹板及连接件齐全紧固钢轨接头间隙不大于4mm，高度差小于等于2mm，接头错开距离1.5m以上。轨枕间距小于等于600mm，拉杆距离小于等于6m轨道规格符合规定，无混用现象钢轨顶面纵横向倾斜度小于1/1000止挡装置行走限位装置距止挡装置距离不大于1m轨道止挡装置距轨端大于1m，高度不小于行走轮径1/2接地轨道端部做环形连接，轨道接头处做电气连接接地电阻不大于4；重复接地应在轨道两端各一组106、，每隔30米增加一组，电阻值不大于10欧姆；其他轨道基础无杂物路基两侧或中心应设排水沟，路基无积水安装单位意见负责人签章：年 月 日使用单位意见负责人签章：年 月 日项目部意见负责人签章：年 月 日注：量化参数应填实测值。验收结果代号：=合格，=整改后合格，=不合格，无=无此项安表74架桥机安装自检表安装单位（盖章）： 编号：设备型号额定起重量生产厂家安装日期使用单位设备编号名称序号项目内容与要求检查结果机体结构1标志标牌架桥机明显部位应有清晰的铭牌、额定起重量标志，备案标牌，2结构件主要受力构件无严重塑性变形、开焊、裂缝及严重锈蚀现象。3零部件零部件齐全，安装准确，整体稳定。爬梯、护栏齐全完107、好。连接螺栓、销轴、开口销齐全有效。4司机室司机室应完好、牢固、可靠；门锁有效；应设灭火器轨道5铺设架桥机小车轨距极限偏差应为5mm；两端最短一段轨道长度应大于1.5m，应在轨道端部加挡块。6轨道接头偏差轨道完好，接头间隙不大于5mm，高差不得大于2mm，侧向错位不得大于2mm；轨道实际中心与轨道梁的实际中心偏差不得大于10mm7固定轨道压板、螺栓齐全，固定牢固，垫片不得窜动主要零部件8吊钩吊钩无裂纹、剥裂和过度磨损等缺陷；销轴直径磨损达原直径的5%应报废；应有标记和防脱钩装置。9钢丝绳1.钢丝绳的规格、型号应符合说明书要求，正确穿绕，绳端固定牢固、可靠，润滑良好2.卷筒上至少保留3圈钢丝绳作108、为安全圈，不得与金属结构干涉3.钢丝绳无扭结、压扁、弯折、断股、断芯、笼状畸变等现象，直径减小量不得大于公称直径的7%，断丝数不应超过规定的数值10滑轮滑轮应转动良好，无裂纹、轮缘破损和过度磨损，防止钢丝绳脱槽的装置可靠有效11制动器1.制动器的零部件齐全完好，液压制动器不应漏油。制动片磨损达原厚度的50%或露出铆钉应报废2.制动轮与摩擦片之间应接触均匀，且不得有影响制动性能的缺陷或油污，制动平稳可靠3. 制动轮应无裂纹，凹凸不平度不得大于1.5mm，不得有铆钉引起的划痕12减速器安装牢固，不得有异常声响、振动、漏油13车轮及支撑轮车轮及支撑轮不得有过度磨损，轮缘磨损量达原厚度的50或踏面磨损109、达原厚度的15时应报废。14联轴器联轴器零件无缺损，联接无松动，运转平稳15卷筒卷筒上钢丝绳排列有序，防钢丝绳脱槽装置有效，卷筒壁不应有裂纹或轮缘破损续表：电气系统16电器元件电气设备及电器元件应齐全完整、固定牢固；电缆收放装置工作正常17开关箱总电源开关箱应符合规范要求，并应设置在靠近架桥机且地面人员易于操作的地方18电气保护总电源必须设短路、失压、零位、过流保护19信号显示操纵系统工及信号仪表显示正常，架桥机应设有示警音响信号。20绝缘电阻额定电压不大于500V时，电气线路对地的绝缘电阻不得低于0.8M，潮湿环境不得低于0.4M21接地电阻架桥机应有可靠的接地的接地保护，接地电阻不得大于4110、，重复接地电阻不得大于10液压系统22液压管路液压软管无相互刮磨、老化现象。液压管路、接头、阀组等元件不得漏油23安全阀液压系统应有防止过载和冲击的安全装置，平衡阀和液压锁与执行机构连接有效安全装置与防护措施24高度限位起升机构应设起升高度限位器，且有效25运行限位大（小）车和引导梁等运行机构应设极限位置限制器，且有效26止挡装置大（小）车和引导梁等运行机构极限位置终端缓冲器与端部止挡应对接良好。端部止挡应固定牢固，两边应同时接触缓冲器27扫轨板架桥机大（小）车运行机构应设扫轨板；扫轨板距轨道不得大于10mm28紧急断电开关控制台上安装非自行复位的紧急断电开关，应能切断架桥机总电源29防护罩架111、桥机上活动零部件均应装设防护罩，电气设备应装设防雨罩30报警信号架桥机应设有行车警报系统，大车横向移动过程应发出持续的警报信号试运行31空载试验额定载荷试验结论：安装负责人： 安装单位技术负责人： 年 月 日 年 月 日检查结果代号：=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项，量化参数应填实测值。安表75高处作业吊篮安装自检表安装单位（盖章）： 编号：设备型号载重量生产厂家安装日期使用单位设备编号名称序号项目内容和要求检查结果标识及环境1标志标牌起重机明显部位应有清晰的额定起重量标志和备案登记标牌2安全距离与架空线最小安全距离符合规定悬挂机构3结构件钢结构无明显变形、焊缝开裂和严重锈蚀；4连接112、各连接螺栓、销轴、开口销齐全有效，并有防松措施；5前支架前支架有效，不应支撑在女儿墙外或建筑物挑檐边缘等部位及非承重建筑结构上。6前支点不使用前支架的，前梁上的搁置支撑中心点应和前支架的支撑点相重合，工作时不得自由滑移，并有防止滑动措施7吊点水平间距悬挂机构吊点水平间距与悬吊平台的吊点间距应相等，其误差不应大于50mm8支撑梁悬挂机构前梁长度和中梁长度配比、额定载重量、配重重量及使用高度应符合产品说明书的规定9悬挂机构施加于建筑物或构筑物的作用力，应符合建筑结构的承载要求；10悬挂机构横梁应水平，其水平度误差不应大于横梁长度的4%，严禁前低后高11配重配重件重量及几何尺寸应符合产品说明书要求，113、总重量应满足产品说明书的要求，不得使用破损的配重件或其他替代物；配重件应固定在配重架上，并应有防止可随意移除的措施作业平台12结构平台结构无明显变形、开焊、裂缝及严重锈蚀。13护栏护栏靠工作面高度不应小于800mm，其余部位高度不应小于1100mm护栏齐全完好。14零部件悬吊平台运行通道应无障碍物，悬吊平台拼接总长度应符合使用说明书的要求15底板螺栓、销轴及开口 四周底部挡板应完整、无间断，高度不应小于150mm，与底板间隙不应大于5mm续表：名称序号项目内容和要求检查结果提升部分16提升机提升机构安装牢固、运行平稳、工作正常、同步性良好。17钢丝绳钢丝绳的型号和规格应符合使用说明书的要求，状114、况良好，绳端固定符合规定。18安全钢丝绳与工作钢丝绳型号相同，分别独立悬挂；安全钢丝绳处于悬垂张紧状态，重砣齐全。电气部分19绝缘电阻带电零部件与机体间的绝缘电阻不宜小于2M20开关箱专用开关箱，应设置隔离、过载、短路、漏电等电气保护装置，并应符合现行行业标准施工现场临时用电安全技术规范JGJ46的规定21电控箱电控箱应有防水、防尘措施；主要电气元件应工作正常，固定可靠；22电线电缆电线电缆完好无破损，安全装置23紧急断电开关悬吊平台电控箱上必须设置紧急断电开关，应能切断总电源，且不能自动复。24行程限位上行程限位应动作正常、灵敏有效25制动制动器应灵敏有效，手动释放装置应有效26安全锁安全锁115、应完好有效，在标定有效期限内。27安全保护绳独立设置作业人员专用的挂设安全带的安全绳，安全绳应可靠固定在建筑物结构上，不应有松散、断股、打结，在各尖角过渡处应有保护措施试运行28空载试验载荷试验检查结论：安装负责人： 安装单位技术负责人：年 月 日 年 月 日注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对量化的参数应填实测值。检查结果代号：=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项安表76高处作业吊篮安装验收表编号： 验收日期： 年 月 日使用单位吊篮型号安装单位使用部位租赁单位设备编号项目验收内容及要求验收情况验收结果悬挂机构及平台结构无开焊、裂纹、变形，连接牢固，配件齐全，安装符合规定悬挑比116、例符合要求，抗倾覆系数不小于2，配重数量符合要求，牢固稳定；其他固定方式，应符合规定，悬挂机构前支架应与支撑面保持垂直，支架横梁应保持水平，严禁前低后高，严禁支撑在女儿墙或建筑物挑檐边缘平台结构完好，拼接总长度符合说明书要求，提升机提升机安装牢固可靠，固定螺栓、销轴齐全，防松防退装置有效。提升机升降平稳，无异响，电机温度正常；制动离合灵敏，安全可靠。钢丝绳钢丝绳规格型号应符合要求；钢丝绳固定符合规定。钢丝绳无缠绕，无严重锈蚀、弯折、压扁、扭结、散开、断股等。重锤牢固。安全装置安全锁在标定有效标定期内，吊篮倾斜锁绳角度应不大于8度。安全锁安装牢固，性能可靠，摆臂导绳轮齐全转动灵活，开闭夹钳灵活。117、上限位应灵敏可靠，符合规定。保险绳安装符合要求，锁绳器安全可靠提升机手动释放装置应有效紧急断电开关有效试运行空载试验载荷试验安装单位意见负责人签章：年 月 日使用单位意见负责人签章：年 月 日项目部意见负责人签章：年 月 日注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：=合格，=整改后合格，=不合格，无=无此项安表77高处作业吊篮安全检查表编号： 年 月 日使用单位租赁单位型号台数检查项目检查要求检查结果（按吊篮安装位置编号填写）1#2#3#4#5#6#7#8#9#10#悬吊平台无变形、开焊、严重锈蚀和破损，螺栓齐全、连接紧固，拼接长度符合说明书要求四周踢脚板及底板完好、齐全悬挂机构配重规格、数量符118、合要求，牢固稳定；悬挂机构前高后低。悬挂钢结构无变形、开焊和严重锈蚀，安装正确螺栓、销轴、开口销齐全紧固，符合规定前梁长度与重量长度之比符合说明书规定，吊点水平距离与悬吊平台的吊点距离相等钢丝绳提升钢丝绳、保险钢丝绳规格正确，绳端固定符合要求， 钢丝绳完好，无断丝、破损、扭结等现象提升机提升机工作正常、安装牢固制动器灵敏有效，手动释放装置有效安全装置安全锁在标定有效标定期内，灵活有效，倾斜锁绳角度应不大于8度。上限位装置灵敏可靠，符合规定。急停开关完好有效电气系统电控箱符合规定，电气元件灵敏有效电缆电线完好无破损，按规定架设专用开关箱符合规定安全防护安全保险绳完好，固定在建筑物上，锁绳器符合要119、求距离架空线最小距离符合规定检查意见：检查人签字： 年 月 日此表按栋号填写，超出台数另加本表。检查结果：=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项安表78履带式起重机（安装）自检表安装单位（盖章）： 编号：设备型号产权单位生产厂家安装日期使用单位主臂最大起重量t主臂长度 m设备编号副臂最大起重量t副臂长度 m序号项目检查内容和要求检查结果1结构件各结构件齐全完好，无塑性变形、裂纹、锈蚀臂杆各节臂杆完好，组装正确，连接可靠2联接各联接销轴、螺栓、开口销安装齐全、紧固3配重根据工况正确选择配重，安装牢固4工作机构各工作机构作正常，减速器、离合器、联轴器完好，无漏油5钢丝绳钢丝绳穿绕正确，润滑良好120、，无断丝及磨损过度情况，无跳槽或挤压，松紧度适宜6滑轮无裂纹和损伤，转动良好，钢丝绳防脱装置有效7制动器起升机构制动片间隙及磨损不超过说明书的规定要求8吊钩完好，标记清晰，钢丝绳防脱钩装置有效9发动机发动机工作正常10液压系统各安全阀、溢流阀和液压锁等工作正常11液压管路、接头、阀组完好，无泄漏12油泵、马达工作正常13安全及指示装置起重量指示器灵敏有效 14力矩限制器灵敏有效 15高度限位器灵敏有效 16防后倾装置有效 17水平仪灵敏准确 18幅度指示器清晰准确 19起重量和检验合格标志清晰 20危险部位安全标志清晰21试运行空载运行22额定载荷运行23其他检查结论：安装负责人： 安装单位技121、术负责人： 年 月 日 年 月 日安表79履带式起重机（安装）验收表编号： 年 月 日使用单位使用部位安装单位设备编号机械型号最大起重量验收项目验收内容验收结果有效资料有备案证明，并与备案标牌及型号相一致有定期检验报告，并在有效期内有（安装）自检表，并自检合格司机及信号指挥人员持有效的特种作业人员资格证书设备状况结构无变形、开焊、裂缝、锈蚀等现象，连接牢固运行平稳、工作正常各运转部分润滑良好，无漏油操纵系统、仪表完好齐全显示正常钢丝绳状况良好，绳端固定符合规定滑轮组完好，防脱槽装置有效发动机工作正常液压系统工作正常，无泄漏吊具索具吊具索具完好合格，符合规范要求安全装置力矩限制器完好有效高度限位122、器完好有效防后倾装置有效安全报警装置有效指示标牌起重量指示器及标牌清晰，幅度指示器清晰准确试运行空载运行额定载荷运行安装单位意见负责人签章：年 月 日使用单位意见负责人签章：年 月 日项目部意见负责人签章：年 月 日注：要求量化的参数应填实测值。验收结果代号：=合格，=整改后合格，=不合格，无=无此项安表80履带式起重机安全检查表编号： 年 月 日使用单位设备编号租赁单位型号司机姓名证书号 项目检查项目及要求检查情况检查结果结构部分臂架结构无变形、开裂和严重锈蚀各部件齐全完好，安装牢固、可靠螺栓、销轴齐全紧固，轴向制动装置符合规定工作机构各工作传动机构工作正常发动机工作正常车架、行走系统工作正123、常各制动器、离合器工作正常操纵系统工作正常电气仪表、报警系统正常，钢丝绳钢丝绳无断丝及磨损过度情况，润滑良好卷筒钢丝绳排列整齐滑轮完好，转动良好，防脱装置有效，液压系统各安全阀、溢流阀和液压锁等工作正常液压管路接头、阀组正常，无泄漏，油质符合要求各油泵、马达、油缸等工作正常安全装置起重量指示器正常力矩限制器灵敏有效高度限位器灵敏有效吊钩钢丝绳防脱装置完好有效臂杆防后倾装置灵敏有效标牌标志整车洁净，起重量、各警示标识齐全、清晰备案标牌、检验合格标志清晰作业环境作业区域无高压线、障碍物等作业及行走道路地面坚硬其他检查意见： 检查负责人： 年 月 日检查结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格，无124、=无此项安表81轮胎式起重机自检表编号： 年 月 日使用单位设备编号检验报告编号型号司机姓名证书号 序号项目检查项目及要求检查情况检查结果1结构部分臂架结构无变形、开裂和严重锈蚀2各部件齐全完好，安装牢固、可靠3螺栓、销轴齐全紧固，轴向制动装置符合规定4工作机构各工作传动机构工作正常5发动机工作正常6车架、行走系统工作正常7各制动器、离合器工作正常8操纵系统工作正常9电气仪表、报警系统正常，10钢丝绳钢丝绳无断丝及磨损过度情况，润滑良好11卷筒钢丝绳排列整齐12滑轮完好，转动良好，防脱装置有效，13液压系统各安全阀、溢流阀和液压锁等工作正常14液压管路、接头、阀组正常，无泄漏，油质符合要求15125、各油泵、马达、油缸等工作正常16安全装置起重量指示器正常17力矩限制器灵敏有效18高度限位器灵敏有效19吊钩钢丝绳防脱装置完好有效20臂杆防后倾装置灵敏有效21水平仪正常22吊具索具应完好，符合规范要求23标牌标志整车洁净，起重量、各警示标识齐全、清晰24试运行完好，正常25其他检查意见：检查人签字： 年 月 日检查结果代号：=合格，=整改后合格， =不合格，无=无此项安表82汽车式起重机自检表编号： 年 月 日使用单位起重机车牌号租赁单位设备型号司机姓名证书号 使用单位序号项目检查内容和要求检查结果1外观验收仪表正常,齐全有效2轮胎螺丝紧固无缺少3传动轴螺丝紧固无缺少4方向机横竖拉杆无松动.126、5无任何部位的漏油、漏气、漏水。6全车各部位无变形7安全防护部分有产品合格证8支腿正常伸缩，无下滑拖滞现象9起重钢丝绳无断丝、断股，润滑良好，直径缩径不大于1010吊钩及滑轮无裂纹 ，危险断面磨损不大于原尺寸的1011起重量幅度指示器正常。12力矩限制器（安全载荷限制器）装置灵敏可靠13起升高度限位器的报警切断动力功能正常14水平仪的指示正常15防过放绳装置的功能正常16卷筒无裂纹、无乱绳现象17吊钩防脱装置工作可靠18操作人员持证上岗19驾驶室内挂设安全技术操作规程检查结论： 检查负责人： 年 月 日安表83进场验收表编号： 验收日期： 年 月 日工程部位设备编号使用单位生产厂家设备型号参数127、验收项目验 收 情 况验收结果有关资料零部件结构传动电气安全装置吊具索具其 它使用单位意见负责人签章：年 月 日项目部意见负责人签章：年 月 日安表84 安装验收表编号： 验收日期： 年 月 日工程部位设备编号使用单位机械型号主参数验收项目验收内容验收结果结构部分传动部分主要零部件电气控制部分液压系统安全及防护装置其他 试运行安装单位意见负责人签章：年 月 日使用单位意见负责人签章：年 月 日项目部意见负责人签章：年 月 日安表85 危险吊装确认单工程名称： 施工单位： 吊车型号：序号检查项目检查结果检查负责人负责人签字1是否进行全面安全措施交底技术员2起重机械各部位是否完好吊车司机3起重司机128、及车辆是否有资质设备员4吊车压脚及周围环境是否安全吊车司机5吊装方案是否编审批，危险性较大吊装作业是否有专项方案技术负责人6吊装绳索是否完好及相关数据起重工7设备起吊点是否合格起重工8起重工是否有资质设备员9使用单位使用单位负责人意见：经检查各项指标符合安全标准要求，可以开始吊装。技术负责人： 安全负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日双机或多机、接近或达到额定起重量、超大构件、危险性较大吊装作业需填写此表。安表86分部分项安全技术措施及交底台账序号分部分项安全技术措施名称施工单位施工部位施工时间编制人审核人批准人交底人被交底人安全员备注安表87分包队伍台账单位（项目）名称：129、 序号分包队伍名称分包方现场负责人入（出）场时间施工承包内容分包方资料是否合格，是否年检有效，是否符合要求安全生产协议书备注营业执照企业资质安全生产许可证取证日期法人委托书分包方签字人盖章情况年检日期法人年检日期资质情况法人被委托人12345填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日注：此表统计内容应包括项目所有在用分包单位，并在备注栏注明“项目部”或“XX专业项目部”分包。 安表88特种设备验收台账序号设备名称设备编号使用单位进场时间出场时间是否验收是否有检验合格证备注-03收 文 目 录编号： 文件类别：序号收文时间文号文件标题份数备注-04行 文 登 记 表编号： 文件类别：序号文件名130、称文件编号编制单位文 件审批人文件日期份数备注JL/B/Q4.2.4/S管理体系运行记录清单编号：程序文件管理记录备注编码文件名称序号编码记录名称编制： 年 月 日JL/B/Q4.2.4/S-02 检查记录表编号：受检单位检查单位检查人员检查时间检检查主要内容受检单位签字： 年 月 日JL/B/Q4.2.4/S-03会 议 签 到 表 编号：时间地点主要内容单位人员职务JL/B/Q4.2.4/S4会 议 记 录 表编号：时间：地点：主持人：参加范围：主题：内容：记录人： 年 月 日JL/B/Q4.2.4/S4-05行业规定记录清单编号：记录类别规定部门序号记 录 名 称编 码备 注编制单位： 131、年 月 日 年度 目标分解实施展开表编号：公司目标部门/项目经理部目标对策措施主责次责实施计划或完成时限JL/B目标测评检查表编号： 自/受检单位单位（部门）负 责 人序号目标项目计划目标值实施情况自/受检结果检测人凭证附件及编号测评汇总评价负责人： 年 月 日检 验 、测 量 和 试 验 设 备 明 细 表编号：序号设备名称本厂编号类别型号/规格校准/检定 周期最终 校准/检定 日期校准/检定结论校准/检定部门流转情况备注制表单位： 部门负责人： 制表人： 年 月 日JL/B/Q8.5-01 改 进 计 划 编号：改进策划部门改进类别改进实施部门完成期限现 有过 程状 况 分 析改 进项目改132、 进 目 标实 施 改 进 计 划 安 排改进实施及效果评价部门负责人： 日期：批准人：日期：JL/B/Q8.4-8.5-02纠正预防措施记录表编号：不合格项和（潜在）不合格品描述：原因调查和分析：纠正或预防措施制定人员： 批准人： 年 月 日 年 月 日实施有效性验证意见：验证人： 年 月 日 JL/B/Q8.4-8.5-03改进措施及纠正预防措施统计表填报单位（盖章）： 编号： 措施编号内容摘要责任部门制定时间完成时间验证人验证结果备注填报人： 年 月 日 危险源辨识与风险评价调查表单位（工程）名称： 填报单位： 填表时间：序号施工阶段作业活动类别具体描述可能导致的事故涉及相关方作业中危险133、性评价现有控制措施危险等级LECD单位领导审核签章: 共 页 第 页重大风险控制计划清单编号： 填表单位： 填表人: 填表日期： 序号作业活动危险因素可能导致的事故判别依据定量评价LEC法控制计划备注类别具体描述不符合法律法规曾发生过事故仍未采取措施员工相关方合理抱怨直接观察到的单位领导审核签章：法律法规和其他要求清单编号： 部门：序号文件名称发布单位文件编号发布时间状态备注批准（签字）： 审核（签字）： 第 页 20 年 月 日 20 年 月 日现用安全标准清单编号： 部门：序号标 准名称发布单位标准编号发布时间状态备注批准（签字）： 审核（签字）： 第 页 年 月 日 年 月 日职业健康安134、全管理方案编号：目标/指标危 险 因 素实 施 技 术 措 施所需资源资金支持进度安排责任单位责任人责任单位、责任人的职责与权限完成期限检查部门检查部门的职责与权限实施结果自评序号危害描述编制： 审核： 批准： 年 月 日JL/B/SE4.4.6 -01安全/环境运行控制岗位明细表部门： 年 月 日序号危险因素类别相关岗位组织活动责任人控制措施环境因素制表： 审核： 批准：应急预案与响应措施表编号：应急事故确定组织机构及联系方式响应措施急救器材编制单位编制审核批准年月日年月日年月日应急设备、器材台帐编号：序号名 称单位数量配置单位保管人备注应急设备、器材状态检验记录编号： 单位： 序号设备、器135、材名称数量检验情况和目前状态检验人日期备注应急响应演习记录编号：内容时间地点负责人人数演习项目：分项评价通讯联络演习情况综述：记录： 优良差组织落实情况记录： 优良差综合评价 主持人： 优良差施工企业职工伤亡事故登记表（快报）1、企业详细名称： 地址： 电话： 2、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分3、事故地点： 4、事故类型： 5、事故原因： 其中直接原因： 6、事故严重级别： 7、伤亡人员情况： 8、本次事故损失工作日总数： 9、本次事故经济损失（元）： 10、其中直接经济损失（元）： 姓名性别年龄文化程度用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度损失工作日死亡者死亡原因备136、注11事故详细经过：12事故原因分析：13预防事故重复发生的措施：14事故责任分析和对责任者处理意见：15附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术坚定等资料）：16参加调查人员:单位负责人： 填报人： 填报日期：年月事故、事件调查报告书一、企业名称：企业地址：联系电话：二、企业经济类型： 国民经济行业类 属 关 系：联 系 电 话：直接主管部门：三、事故发生时间：四、事故发生地点：五、事故类别：六、主要原因：七、事故严重级别：八、伤亡人员情况：姓名性别年龄工种本工种工龄伤害程度伤害部位用工形式安全教育情况备注九、本次事故直接经济损失：十、事故经过：十一、事故原因分析：十二、预防事故重复发生的措施十137、三、事故责任分析和对责任者的处理意见十四、参加调查人员：姓名单位职务十五、事故有关附件1、事故现场草图 2、事故现场照片 3、目击者证明材料 4、分包方相关资质证书、分包工程安全协议书 JL/C02-08增容申请表编号： 申请单位申请时间工程名称地点供电单位供电时间申请增容量申请人增容理由： 年 月 日填表人： 保存部门： 保存期：安全施工措施备案审批表工程名称：特殊工程安全施工措施名称特殊工程开、竣工时间施工单位安全施工措施内容（简述要点）：安全施工措施编制： 审核： 批准：上报单位意见（公章）：年 月 日备案单位意见（公章）年 月 日注：1、施工单位：须注明专业公司及其外协队伍名称；由工程138、项目部直接委托外协队伍施工的，须予以明确。 2、上报单位：按照规定第2项职责要求填写。移动安全/环境防护设施申请单编号： 申请单位移动设施名称移动位置移动时间移动原因：计划恢复时间：申请单位负责人（签字）： 年 月 日 批 准 人（签字）： 年 月 日 恢复情况验证说明： 验证人（安全员或施工员）（签字）： 年 月 日定型工具式安全和环境防护设施验收入库清单编号：名称单位数量制作单位制作时间验收人验收时间备注劳动保护及防护用品发放登记卡发放部门： 劳动保护及防护用品名称单位数量领取部门领取人领取时间备注JL/C/S化学危险品清单编号：部门：序号名称（俗称）分子式（成份）使用部门（部位）重要安全139、特性 JL/C/S化学危险品发放、领用记录编号：部门：日期名称（俗称）单位数量出/入库票证号发放人领用人备注JL/01购置固定资产审批单（附申请书）编号：申请单位名称设备名称数量单价合计金额固定资产用途及资金来源：选定厂商及定标报告： 申请单位章：申请单位领导签字：主管部门章： 公司领导批示：注：1、此表一式三份。一份公司项目监管部部门留存；一份报公司财务部留存；一份由单位留存。 2、申请单位须领导签字。3、如购置周转材料资产品种超出四种可列付表。JL/02锅炉安全运行记录编号： 锅炉型号： 年 月 日交班:日 时 分签名接班： 日 时 分签名 记录时间项目时分记录时分记录时分记录时分记录签字140、送汽（水）时间压力MPa 温度水位上水量(kg)排污量(kg)加药量(kg)燃烧工况鼓风机运转引风机运转水泵运转电器运转班耗煤其它事故及存在问题JL/03锅炉水质化验记录编号： 班次： 年 月 日项目 时间项目时间原水硬度me/L （ ） 号炉 锅水总碱度me/L碱度me/L氯根氯根me/LPH值PH值 （ ） 号炉 锅水总碱度me/L补给水硬度me/L氯根碱度me/LPH值氯根me/L （ ） 号炉 锅水总碱度me/LPH值氯根（ ）号炉锅水总碱度me/LPH值氯根PH值项目 时间 软水me/L 硬 度号交换器号交换器交换 生器 记再 录 用 水 量 （吨）备注班员： 班长： JL/04锅炉141、房检查记录表编号： 项目检查内容检查情况管理情况1.主管领导能定期检查指导锅炉房的安全管理工作。2.配有专职或兼职管理人员，并能认真履行职责。3.技术资料齐全，有锅炉使用登记证和定期检查合格证。4.规章制度齐全，并能认真执行，无违章违纪现象。5.司炉工持证操作。6.锅炉运行记录齐全，填写认真，保存良好。设备运行情况7.锅炉运行正常，无重大事故。8.压力表符合规程要求，灵敏可靠，有定期校验记录。9.安全阀符合规程要求，灵敏可靠，有定期校验记录。10.水位表符合规程要求，无泄漏、指标清晰准确。11.水位报警器符合规程要求，动作可靠。（2t/h的锅炉）12.极限低水位连锁。（2t/h的锅炉）13.超142、压连锁保护装置灵敏可靠。（6t/h的锅炉）14.水泵运行正常。15.鼓、引风机运行正常。16.排污阀、给水截止阀及其他管道、阀门无跑、冒、滴、漏现象。水处理文明生产17.有水化验记录。18.水质化验人员持证上岗。19.锅炉房地面、门窗、设备及用具做到定人定时清扫，整齐清洁。JL/05 气瓶进货验收记录编号： 单位：序号气瓶名称数量检查内容进货日期验收人收货人备注防震圈防护帽渗漏填报人： 填报日期：合规性要求识别/评价表编号：序号环境因素产生环境因素的活动/产品/服务适用的法律、法规和其他要求摘录来源绩效监测结果评价备注填写人： 审核人： 日期：注：评价结果完全符合填“”基本符合填“”不符合填“”，备注栏对于不符合时的处置要求给予标注。