1、（津建安表1）XX市建设工程施工现场安全保证资料安全生产责任制考核表施工企业：工程名称： No：被考核人性别年龄职务（职称） 项目经理职责范围考核日期 年 月 日责任制考核内容责任制考核情况1 项目安全管理保证体系的建立。2 各级安全指标完 成的考核。3 项目管理人员安全责任制考核。4 定期组织安全例会，制定措施研究解决安全生产中的问题。5 执行施工方案及安全技术交底的考核。6 组织安全检查、文明施工检查等活动。7 组织安全培训教育。 考 核 结 果 考核人： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表2）XX市建设工程施工现场安全保证资料责任目标考核表 No：工程名称项目经理部施工2、单位项目经理被考核人考核日期 年 月 日序号考核项目考 核 情 况1伤亡事故控制指标2安全达标3文明施工目标（级别）4其它考核结果 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表3）XX市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改及复查结果登记表施工企业：工程名称： No：下达通知日 期 通知编号 主要内容被通知单位 复查时间 及结果整 改负责人 填表人： 时间： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表4）XX市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改通知单 No：1工程名称施工单位检查日期工程部位检查部门 检查形式参加检查人： 经检查，发现你方存在以下问题：落实整改人： 检查负责人3、： 年 月 日 年 月 日 复查意见 复查人： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表5）XX市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改反馈表 No： 工程名称施工单位存在问题项数施工部位 整改负责人 完成时间 年 月 日其它需要说明的问题 整改负责人： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表7）XX市建设工程施工现场安全保证资料施工现场违章违纪登记表 No： 工程名称 施工单位 项目经理 施工负责人违章人员姓名 年 龄性 别 身份证号操作证号 1违章违纪情况 2处理意见 3违章违纪处理依据 违章人签字： 安全员： 施工单位负责人： 项目负责人： 年 月 日 XX市建设4、安全监督管理站监制 （津建安表8）XX市建设工程施工现场安全保证资料项目部管理人员教育登记表施工企业： No： 项目部名称受教育单位安全教育内容 教育日期年 月 日序号 姓 名性 别年龄 职 务 职 称考核成绩 受 教育 者 签名1234567891011121314151617181920 填表人： 日期： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表9）XX市建设工程施工现场安全保证资料生产作业人员教育登记表施工企业： No： 项目部名称受教育单位安全教育内容法律法规 考核日期 年 月 日序号 姓 名性 别年龄 工 种 入场时间考核成绩 受教育 者签名1234567891011125、1314151617181920 填表人： 日期： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表10）XX市建设工程施工现场安全保证资料管理人员上岗复印件 No：序号001所属单位 项目部名称岗位序号002所属单位 项目部名称岗位 填表人： 日期： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表11）XX市建设工程施工现场安全保证资料项目三级教育记录施工企业： No： 项目工程部教育负责人教育类别：教育日期 年 月 日教育地点主 讲 人受教育单位人 数100安全教育内容：（见附页）受教育单位负责人：项目负责人： 填表人： 时间： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安6、表12）XX市建设工程施工现场安全保证资料各工种安全培训记录 No：项目工程部施工单位序号考核日期姓 名年龄性别原工种现工种学习及考核内容考核分数1234567891011121314151617备 注 填表人： 时间： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表13）XX市建设工程施工现场安全保证资料班前安全活动记录施工企业：工程名称： No：班组出勤人数施工内容日期 年 月 日 活动内容天气 安全技术交底： 制定措施： 班组负责人： 填表人： 时间： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表14）XX市建设工程施工现场安全保证资料安全例会记录施工企业：工程名称： No7、： 会议时间 年 月 日 会议地点项目会议室会议内容 参加人数会议范围 主持人会 议 记 录 记录人： XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表15）XX市建设工程施工现场安全保证资料伤亡事故登记表施工企业： No： 工程名称 施工部位事故发生时间 年 月 日 时 分 事故类别 主要原因分析 伤 害 人 姓 名伤害情况（死、重、伤）性别年龄备注 其它需要说明的问题 整改负责人： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表16）XX市建设工程施工现场安全保证资料安全标志登记表施工企业：工程名称： No： 序号标 志 牌 内 容数量使 用 情 况1234567891011121314158、备 注 填表人： 时间： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表17）XX市建设工程施工现场安全保证资料消防安全专项检查表 No：工程名称工程地点施工单位检查时间施工负责人 参加检查人消防负责人序检查项目检 查 记 录 1 消 防 责任制 2消 防操作规程 3消防工作检查记录 4焊接作业5 用 火 和电源6宿舍防火7消 防管理资料 8 其 它检查结果 检查负责人： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表18）XX市建设工程施工现场安全保证资料动 火 作 业 申 请 表施工企业：工程名称： No：作业班组 作业人 监护人动火时间 月 日至 月 日灭火器材数量作业部位及9、简图作业性质防护措施 监护人：审批意见 保卫部门负责人： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表19）XX市建设工程施工现场安全保证资料动火监护记录施工企业：工程名称： No： 工程项目 作业班组作业时间作 业 性 质灭火器材品种数量监护人 备 注 填表人： 时间： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表20）XX市建设工程施工现场安全保证资料施工不扰民群众来访登记施工企业：工程名称： No：来访时间 反映问题 解决措施 解决时间完成负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表21）XX市建10、设工程施工现场安全保证资料 施工方案变更表 No：工程名称 施工单位变更部门变更日期年 月 日 变更主要内容：设计变更人： 审核人： 建设单位负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备 注 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表22） XX市建设工程施工现场安全保证资料 电工 安全技术交底施工企业： No： 1 工程名称工 种电工施工部位现场用电交底时间交底内容一、操作要求：1、线路上禁止带负荷接电或断电，禁止带电操作，必须按照规程严格执行；2、在高压带电区域，严禁非专业人员进行接近与操作，旁边应设警示牌，配电房由专人管理；3、配电室、外高压中分及线路停电工作时应切断有关电源，操作受柄11、应上锁或挂警示牌，验电时应戴绝缘防护用品，检修完毕并全面检查无误后，方可拆除临时短路接地线；二、设备与安装安装：1、在安装多台赔电箱和配电盘时，手指不得放在两盘的接合位置处，不得触摸连接螺丝孔；2、作业人员在做内线安装与操作时必须佩带工具，控制保证好电源的切断，管子穿线时，不得对管子呼唤、吹气、防止带线弹出勾眼；三、电气调试：1、在天气恶劣，雷电交加时，应禁止测定线路的绝缘；2、当电气材料和设备有要求需要放电时，应穿戴绝缘防护用品 ，用绝缘棒安全放电；3、在进行耐压实验装置的金属外壳必须接地，被试设备或电缆两端如不在同一地点时，另一端应有人看守或闭锁。人员撤离后，方可升压；4、对电力传动装置系12、统及高低压各型开关调试时，应将有关的开关手柄取下或上锁，防止误合闸；四、工程作业注意事项：1、在外线工程操作，登杆作业时，安全带应拴于瓷瓶或横担上，工具、材料应用绳子吊递、禁止上下抛扔；2、架线时在线路上每2-3千米应接地一次，送电前必须拆除。遇雷雨时应停止工作； 被交底人； 交底人： 安全员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表23）XX市建设工程施工现场安全保证资料 脚手架验收表No：工程名称施工单位架体种类架体高度验收日期 月 日架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员 验收项目 施工方案要求验 收 情 况 脚手架 有关技 术资料设计13、搭设简图、专项安全技术措施、安全技术交底等。架 体基 础应平整、夯实、垫通木板、装底座、绑扫地杆，有防水措施。架体支撑系统立杆、大横杆、小横杆架设应符合设计。架 体稳 定剪刀撑设置，架体与建筑结构拉结应符合设计要求。安 全装 置架 体防 护应按标准做好施工层 护栏，脚手板铺设等。验收结果 搭设负责人项目负责人安全技术主管门 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表24）XX市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程 检查记录 No：工程名称滨海高新区研发、孵化和综合服务中心检查时间部位施工单位检查负责人参加检查人 检 查 记 录 检查负责人： 年 月 日 XX14、市建设安全监督管理站监制 （津建安表25）XX市建设工程施工现场安全保证资料 作业人员登记表 No：单 位 名 称 登 记 日 期 年 月 日序姓 名工 种工 龄等级 发 证 单 位证 件 编 号备注1234567891011121314151617181920 填表人： 时间： 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表26） XX市建设工程施工现场安全保证资料 作业人员操作证复印件 No序号001所属单位)项目部名称工种序号002所属单位项目部名称工种 填表人： 日期： 2004 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表27）XX市建设工程施工现场安全保证资料 产品登记15、表 No： 生产经销单位 产品类别及型 号 经 销 负 责 人 四证名称（编号） 序号产 品 进 货 情 况使 用 部 位使 用 情 况负责人签字时 间数 量1 2 3 456789101112131415 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表28）XX市建设工程施工现场安全保证资料基坑支护验收表No：工程名称施工单位结构类型支护面积深度验收日期 年 月 日项目经理参加验收人员 验收项目施工方案要求验 收 情 况 资 料选用材料沉降观测 其 它应有设计计算书、施工详图、安全措施。灌注桩、环梁、工字钢按方案施工。按时对建筑物沉降情况进行观测。 验 收 结 果 项目负责人： 安全技术主管部门：16、 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表29）XX市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程验收表 No：工程名称模板类型验收部位验收日期 年 月 日项目经理参加验收人员验收项目 施工方案要求验 收 情 况 资 料有设计计算书及施工图，混凝土输送方法及措施应符合设计要求，严格安全计术交底。 支 撑 稳 定支撑系统要符合强度和稳定要求。 施 工 荷 载模板上应均匀堆料不超载，设专用走道垫板。 其 它验收结果 项目负责人： 质量技术主管部门： 安全主管部门： （质量员） （安全员）年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表30）XX市建设工17、程施工现场安全保证资料模板工程拆模申请表 NO：工程名称模板类型 拆除部位申请日期 年 月 日项目经理参加验收人员序 项 目 验 收 内 容（量化） 其 它 内 容1计划拆模时间 年 月 日2混凝土试验报告浇注时间 年 月 日送样时间 年 月 日报告时间 年 月 日混度凝等土级强3混凝土试验单编号4 拆除时强度5批准意见 项 目 负 责 人 质 量 技 术 人 员 安 全 技 术 人 员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备 注 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表31）XX市建设工程施工现场安全保证资料 安全网支挂验收表 No：工程名称施工单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期 月 日项目18、经理参加验收人员验 收 情 况 验 收 结 果经验收符合JGJ59-99检查标准的要求。 搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表32）XX市建设工程施工现场安全保证资料“三宝、四口”及临边防护验收表No：工程名称施工单位结构类型栋号层数验收层数验收日期 月 日项目经理参加验收人员验收项目 防护标准要求验 收 情 况楼梯口的防护电梯口的防护预留洞口防护通道口防护楼板临边防护分层施工的楼梯口和梯段边应安装两度道护栏，高度1-1.2米应安装固定工具式防护门，井内每隔两层或不大于10米应设一道平安全网。各洞口边长尺寸应按规19、范设盖板、钢筋网、安全网及护栏、网等固定措施搭设防护棚，六层以上安全长度4-6m。架体与棚顶质情况。应设两步护栏，间距xm，高度不小于1.2m，挂安全网。验收结果 搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表33）XX市建设工程施工现场安全保证资料施工用电线路系统验收表 No：工程名称施工单位敷设形式验收日期 项目经理参加验收人员验收项目施工组织设计要求验 收 情 况配电线路敷设 干线埋设应采用五芯电线，埋深0.2-0.7m砖砌缆沟，电缆上下铺0.1m厚细砂，盖砖保护。接地与接 零保 护 接地极采用50角钢或直径48mm钢20、管，埋地长度不小于2.5m且距自然地面60cm，接地接零线用黄绿双色线电阻不大于10欧姆。 承运人现场照明线路 照明要保证足够亮度,距地高度不小于2.4m。其它 验收结果安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表34）XX市建设工程施工现场安全保证资料电气设备安装验收表 No：工 程 名 称施工单位验收负责人验收日期年 月 日设备名称及编号参加验收人员电气设备安装标准要求验 收 情 况1采用标准系列电闸箱，铁皮厚度1.5mm，有标识及分路图。2闸箱门与箱体应进行电器连接。3箱内电器元件完好，安装21、板符合标准应做保护接零。4导线截面应符合设计，绝缘良好，接头紧固。5漏电保护器匹配灵敏有效。6箱体安装应距地高1.3-1.5m。7其它 安装电工： 设备负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表35）XX市建设工程施工现场安全保证资料接地电阻测试记录 No：工程名称施工单位仪表型号测试日期 年 月 日测试单位天气情况测 试 内 容测试人签字工作接地重复接地防雷接地特殊接地其它 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表36）XX市建设工程施工现场安全保证资料漏电保护器测试记录 No：工程名称施工单位漏电保护器 编 号闸箱编号安装日期 年 月 22、日测试负责人参加测试人员型 号相线级额定动作电流序号测试日期运行测试方式运行动作情况试验人按钮(周)仪表(月)漏电动作电流漏电动作时间123456789101112备注 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表37）XX市建设工程施工现场安全保证资料电工日巡查维修记录 No：工 程 名 称施工单位巡视人姓名巡视日期 年 月 日序号巡查情况12维修情况 维修人： 年 月 日3结论情况 电气负责人： 年 月 日备注 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表38）XX市建设工程施工现场安全保证资料 进场验收记录机械编号: No：工程名称施工单位生产单位进场时间 年 月 日合格证号项目经理参加验收人员序项23、目验 收 情 况1有关资料2各类部件3动力系统4安全装置1、5其它验收结果 设备负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表39）XX市建设工程施工现场安全保证资料物料提升机安装验收记录机械编号: No：工程名称施工单位安装高度锚固形式安装时间项目经理参加验收人员项目施工方案要求验 收 情 况基础按设计填写基础尺寸,底脚螺栓间距,有排水措施。架体吊篮架体连接应紧固，垂直度3，吊篮应符合规范，揽风绳9.3mm，地锚、导轨应符合规范要求。安全装置应设停靠装置，吊篮设安全门、上料口设防护棚，超高限位、吊篮越程不小于6m，信号联络系统等应符合规范。其它验收结果24、安装负责人： 设备负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表40）XX市建设工程施工现场安全保证资料外用电梯安装验收表机械编号: No：工程名称施工单位电梯型号安装高度验收日期 年 月 日项目经理参加验收人员验 收项 目施工方案要求验 收 情 况基础地耐力报告，砼实验报告，基础尺寸,底脚螺栓，排水设施。结构导轨架垂直度不超过万分之五。附墙支撑x道。水平度不大于5度。安全装置上、下限位装置、上限位安全越程不小于1.8m、吊笼门限位上极限限位与上限位的安全越程不小于0.15m。料口门、吊笼门及顶部出口门设连锁装置。对重钢丝绳设断绳保护。限速25、器、缓冲器。接地电组应不大于4。钢丝绳轮钢丝绳，绳卡规格、数量、安装距离、紧固、滑轮。载荷试验空载、额定载荷、超载试验。其它验收结果安装负责人： 设备负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表41）XX市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机安装调试记录 No：工程名称施工单位调试负责人调试人机长塔型编号安装高度臂长起重力矩最大其中量调试高度安全装置调试调试内容调 试方 法调 试 情 况 力 矩 限位器吊重 T，按力矩要求调试不少于3次 重量荷载 限 位 器 M点内吊重 T 变幅限位器小车向前后运动行走 限位器塔26、吊向前后行走 超 高 低 限 位 器起钩距大臂落钩距地面回转限位器大臂朝一方向转动荷载实验项 目安载试验额定荷载试验超载试验结 构臂杆尖端保持水平面以上 M提升机构升降正常，制动灵敏回转机构运转平稳，制动有效行走机构行走正常其它验收结果 调试人： 安装负责人： 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表42）XX市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机基础验收表机械编号: No：工程名称施工单位起重机型号验收时间 年 月 日安装负责人参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况基 础应有地耐力报告，砼试验报告。底 脚安 装按图纸要求进行底脚安装。基 础环 境基础周围无杂物27、并设置排水沟。其 它验收结果安装负责人项目负责人安全负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表43）XX市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机安装验收表 No：工程名称施工单位安装负责人参加验收人员塔型编号验收日期 年 月 日安装高度臂长起重力矩最大起重量验收项目安装方案要求验 收 情 况结构部分各部件、附件、连接件按顺序位置、螺栓和销轴安装紧固，防松防退装置完好齐全，塔身垂直误差度不得大于0.3%应符合标准。电气部分塔吊电气设备绝缘电阻不小于0.5兆欧。线缆规格，无破损。仪表、照明、显示、报警系统。电气各种安全保护装置。应齐全可靠。安全保险装置力矩限28、制器其综合误差不大于额定值的8%；重量限制器其误差不大于额定值5%；回转限位器回转角度不大于900度；变幅限位器、超高限位器，钩头距臂杆不小于1米。吊钩有保险。 验收结果 安装负责人： 设备负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表44）XX市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机顶升锚固验收表 No：工程名称施工单位安装负责人机长安装总人数塔 式起重机塔型编号塔高顶升后塔高附着部位附着间距与建筑物水平附着距离顶升附着锚固前检查标准要求 验 收 情 况套架滚轮与塔身间隙2-3mm，顶升套架安装紧固。塔吊垂直度。29、3建筑结构附着点应符合锚固强度。其它顶升附着锚固后检查标准节连接、紧固。塔身与回转台连接。液压手柄回到零位并切断顶升电源。框架、锚杆、墙板、锚固点等各种螺栓、销轴、防松、防退装置应齐全。最高附着点以下塔身垂直偏差。3最高附着点以上塔身垂直偏差。3锚固点以上塔机自由端高度。其它：验收结果 安装负责人： 项目负责人： 安全技术主管部门： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制 （津建安表45）XX市建设工程施工现场安全保证资料起重吊装机具验收表No：工程名称施工单位设备类型吨位台数验收日期 月 日项目经理参加验收人员验收项目标 准 要 求验 收 情 况施工方案起重机构吊装30、索具 其 它应有审批，现场勘察，安全技术措施，安全技术交底等内容机械完好、安全装置齐全、有效索具、吊具的安全系数应6。龙门架安装验 收 结 果 吊装负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、本表起重吊装机具指机械、人工吊装作业用表。2、将作业内容在其它项注明。 XX市建设安全监督管理站监制（津建安表46）XX市建设工程施工现场安全保证资料 施工机具（设备）安装验收表机械编号: No：工程名称施工单位机具（设备）型号台数验收日期 年 月 日项目经理参加验收人员安装标准要求验 收 情 况结构、传动部分电气系统安全装置塔设与操作棚其 它验收结果 安装负责人： 设备负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建设安全监督管理站监制