1、宝鸡市农村安全饮水工程承包人常用表格（CB）XX农村水利工程监理有限公司承包人用表目录序号表格名称表格类型表格编号1施工技术方案申报表CB01承包技案号2施工进度申报表CB02承包进度号3现场组织机构及主要人员报审表CB06承包机人号4材料/构配件进场报验单CB07承包材验号5施工设备进场报验单CB08承包设备号6施工放样报验单CB11承包放样号7合同项目开工申请表CB14承包合开工号8混凝土浇筑开仓报审表CB17承包开仓号9单元工程施工质量报验单CB18承包质报号10变更申请报告CB23承包变更号11变更项目价格申报表CB26承包变价号12施工月报CB32承包月报号13材料使用情况月报表CB2、32附表1承包材料月号14主要施工机构设备情况月报表CB32附表2承包设备月号15施工质量检验月汇总表CB32附表4承包质检月号16完成工程量月汇总表CB32附表6承包量总月号17验收申请报告CB33承包验报号18报告单CB34承包报告号19施工日志CB37承包日志号施工监理工作常用表格填表说明1、表格可分为以下两种类型：承包人用表。以CB表示。监理机构用表。以JL表示。2、表头应采用如下格式：CB11施工放样报验单（承包放样号）注1：CB11表格类型及序号。注2：“工程放样报验单” 表格编号。其中：“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。当监理工程范围包括两3、个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。：年份，2007表示2007年表格。“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。“号”：一般为3位数的流水号。如承包人简称为“华安”，则2007年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为：CB11施工放样报验单（华安2007放样003号）CB01 施工技术方案申报表( 技案 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：XX公司宝鸡监理部：我方今提交 陈仓区钓渭南村供水工程(名称及编码)的： 施工组织设计施工措施计划工程测量施测计划和方案施工工法工程放样计划专项试验计划和方案请贵方审批。 承 包 人：XX建筑工程有限公4、司 项目经理：(签名) 日 期： 2009年 10 月24 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。CB02 施 工 进 度 计 划 申 报 表( 进度 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：XX公司宝鸡监理部我方今提交陈仓区钓渭南村供水工程 施工总进度计划施工年进度计划施工月进度计划请贵方审批。附件：1、施工进度计划。 承 包 人：XX建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期： 2009 年 10 月 24 日 5、监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。CB06 现场组织机构及主要人员报审表( 机人 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：XX公司宝鸡监理部现提交第 1 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1、组织机构图。 2、主要人员数量和分工。 承 包 人：XX建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期：2009 年10 月 24 日 (审核意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说6、明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB07 材料/构配件进场报验单( 材验 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：XX公司宝鸡监理部我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：1、 ；2、 ；3、 。经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规 格用途本批材料/构配件数量承包人试验试样来源取样 地点、日期试验日期、操作 人试验结果 附件：1、出厂合格证。2、检验报告。3、质量保证书。 承 包 人：XX建筑工程有限公司 项目经理：(7、签名) 日 期： 年 月 日 (审核意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB08 施工设备进场报验单( 设备 号)合同名称：庆城县土桥乡佛殿湾村机井工程 合同编号：致：庆阳恒泽工程咨询有限公司(监理机构)我方于 2016 年 3 月 1 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：1、50立方米蓄水池开挖经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号设备名称规格型号数量进场日期计划完好状况拟用工程项目设备权属生产能力备注1挖掘机DSL100-912348、56附件： 承 包 人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 (审核意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB11 施 工 放 样 报 验 单( 放样 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：XX公司宝鸡监理部根据施工合同要求，我方已完成 的施工放样工作，请贵方核验。附件：测量放样资料。序号或位置工程或部位名称放样内容备 注(自检结果) 承 包 人：XX建筑工程有限公司 技术负责人：(签名) 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 (核验意见9、) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB14 合同项目开工申请表( 合同工 号)合同名称： 合同编号：致： 我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1、开工申请报告。 承包人：项目经理： 日 期： 年 月 日 审批后另行签发合同项目开工令。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、各 份。C10、B17 混凝土浇筑开仓报审表( 开仓 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：XX公司宝鸡监理部我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主要工序备料情况基面清理钢筋绑扎模板支立细部结构混凝土系统准备附：自检资料 承 包 人：XX建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 (审批意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB18 单元工程施工质量报验单( 质报 号)合同名称：陈仓区钓渭11、南村供水工程 合同编号：致：XX公司宝鸡监理部 机井 单元工程(编码：1)已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附： 机井 单元工程质量评定表。 承 包 人：XX建筑工程有限公司 项目经理： 日 期： 2009 年 11 月20 日 (核验意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。CB23 变 更 申 请 报 告( 变更 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)由于 原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。附件：1、工程变更建议书。 2、 承 包 12、人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日监理机构初步意见监 理 机 构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日设计单位意 见设计单位：(全称及盖章) 负 责 人：(签名) 日 期： 年 月 日发 包 人意 见发 包 人：(全称及盖章) 负 责 人：(签名) 日 期： 年 月 日批复意见监 理 机 构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、各1份。CB26 变更项目价格申报表( 变价 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)根据 工程变更13、指示(监理 变指 号)的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。附件：变更单价报告(原由、工程量、编制说明、单价分析表)。序号项目名称单位申报单价备 注12345 承 包 人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。CB32施 工 月 报( 月报 号) 年 第 期 年 月 日至 年 月 日工程名称： 合同编号： 承 包 人： (全称及盖章) 项目经理：14、 (签名) 日 期： 年 月 日CB32 施工月报( 年 月)( 月报 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：陈仓区钓渭镇南村供水工程现呈报我方编写的 2009 年11.12月施工月报，请贵方审阅。随本施工月报一同上报以下附表：1、施工质量检验月汇总表。2、完成工程量月汇总表。 承 包 人：XX建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日今已收到 (承包人全称)所报 年 月的月报及附件共 份。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：1、施工月报一式 份，由承包人填写，每月28日前报监理机构。监理机构签收后，承包人1份，监理机构、发15、包人各1份。 2、施工月报内容应包括：本合同段工程总体形象、在建各分部工程进展情况和主要施工内容、施工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。CB32附表1 材料使用情况月报表( 材料月 号)合同名称： 合同编号：材料名称规格/型号单位上月库存本月进货本月消耗本月库存下月计划用 量水泥粉煤灰钢材型材钢筋木材柴油汽油炸药承 包 人：(全称及盖章) 承 办 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。作为施工月报的附件一同上报。CB32 附表2 主要施工机械设备情况月报表( 设备月 号)合同名称： 合同编号：序号机械设备本月工作台16、 时完好率(%)利用率(%)名称型号/规格数量(台)12345678910 承 包 人：(全称及盖章) 承 办 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。作为施工月报的附件一同上报。CB32 附表4 施工质量检验月汇总表( 质检月 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：序号检验部位检验项目检验数量检验人检验日期检测结果(填报说明)承 包 人：XX建筑工程有限公司承 办 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。作为施工月报的附件一同上报。CB32 附表6 完成工程量月汇总表( 量总月 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编17、号：序号分部工程名 称分部工程编 码单位合同工程量本月完成工程量至本月已累计完成工程量(填报说明)承 包 人：XX建筑工程有限公司承 办 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。作为施工月报的附件一同上报。CB33 验 收 申 请 报 告( 验报 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：XX公司宝鸡监理部 陈仓区钓渭镇南村供水 工程项目已经按计划于 2009年12月 25 日基本完工，验收文件也已准备就绪，现申请验收。 合同项目完工验收阶段验收 单位工程验收分部工程验收验收工程名称、编码申请验收时间附件：1、验收报告、资料。 承 包 人：XX建筑工程18、有限公司 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。CB34 报 告 单( 报告 号)合同名称： 合同编号：报告事由： 承 包 人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 监理机构意见。 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日发包人意见：发 包 人：(全称及盖章) 负 责 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、发19、包人审签后，承包人2份，监理机构、发包人、各1份。CB37 施 工 日 志( 施工日志 号) 工 程 名 称： 陈仓区钓渭镇南村供水工程 合 同 编 码： 发 包 人： 宝鸡市陈仓区农村饮水工程指挥部办公室 承 包 人： XX建筑工程有限公司 项 目 经 理： 施 工 日 志填写人： 日期： 年 月 日天气白天夜晚施工部位、施工内容、施工形象施工质量检验、安全作业情况施工作业中存在的问题及处理情况管理人员及主要技术人员到位情况施工机械投入运行和设备完好情况其 他说明：本表由承包人指定专人填写，按月装订成册。宝鸡市农村安全饮水工程单元工程质量评定汇总表及工序质量评定表XX农村水利工程监理有限公司20、西安分公司宝鸡安全饮水项目监理部二00七年五月宝鸡宝鸡市农村安全饮水工程土建单元工程质量评定表质量评定汇总表：01合同号：工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次工序名称质量等级1砖砌体2浆砌石3模板安装4钢筋制作、安装5混凝土浇筑6土方开挖7土方回填8预制混凝土构件9灰土回填总评：优良项，优良率%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级施工单位年月日监理单位年月日宝鸡市农村安全饮水工程砖砌体工序质量评定表土建表01 合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控21、项目质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、砖的强度等级设计要求Mu 2、砂浆强度等级设计要求M 3、斜槎留置条4、拉结筋及接槎处理条5、砂浆饱满度80%6、轴线位移10mm7、垂直度5mm一般项目1、组砌方法条2、水平灰缝厚度条3、表面平整度清水5mm混水8mm4、顶面标高15mm以内5、水平灰缝平直度清水5mm混水8mm检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程石砌体工序质量评定表土建表02合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年22、月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、石材质地坚硬，无风化剥落和裂纹。表面干净，强度及块径符合设计要求2、砂浆砂浆强度等级设计要求M3、砂浆饱满度80%4、砌筑工艺条条条5、勾缝砂浆标号符合设计要求，宽窄均匀、流畅、自然美观。一般项目1、轴线位移mm毛石基础20墙15料石毛料石基础20墙15粗料石基础15墙10细料石基础10墙102、墙面垂直度mm毛石每层20全高30料石毛料石每层20全高30粗料石每层10全高25细料石每层7全高203、基础和墙砌体顶面标高mm毛石基础25墙15料石毛料23、石基础25墙15粗料石基础25墙15细料石基础10墙10检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程现浇结构模板安装工序质量评定表土建表03合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、模板及其支架应根据结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。2模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定24、性，能可靠的承受浇筑砼的重量、侧压力及施工荷载。3、底模拆除时砼的强度应符合表规定。一般项目mm1、轴线位移52、底模上平标高53、截面内部尺寸基础10柱、墙、梁+4，-54、垂直度不大于5m6大于5m85、相邻两板面高低差26、表面平整度5检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程钢筋制作安装工序质量评定表土建表04合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收25、规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、钢筋进场时，应按现行国家标准钢筋砼用热轧带肋钢筋GB1499等的规定抽取试件作力学性能检验，其质量必须符合有关标准规定。2对有抗震要求的结构，其纵向受力钢筋应满足设计要求。3、钢筋加工、连接符合规范5.3、5.4之规定。4、钢筋安装时，受力钢筋的品种、级别、规格和数量必须符合要求。一般项目mm1、绑扎钢筋网长、宽10网眼尺寸202、绑扎钢筋骨架长10宽、高53、受力钢筋间距10排距5保护层厚度基础10柱、梁5板、墙34、予埋件中心线位置5水平高差+35、绑扎钢筋、横向钢筋间距206、钢筋弯起点位置20检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检26、人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程现浇混凝土工序质量评定表土建表05合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、水泥进场时应对其品种、级别、包装和出厂日期进行检查，并应对其强度、安定性及其它必要指标进行复检。2、粗、细骨料质量必须符合JGJ53、JGJ52的规定，并取样进行材料试验。3、混凝土配合比检查4、用于检查砼强度的试件，必须在浇筑地点随机抽27、取，取样与留置符合规范条规定一般项目mm1、轴线位置基础15独立基础10墙、柱、梁8剪力墙52、垂直厚度层高5m85m10全高（H）H/1000且303、标高层高10全高304设备基础坐标位置20检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程土方开挖工序质量评定表土建表06合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、28、 施工 放样施工定位放样符合设计要求，已填写“施工放样报验单”。2、基面清理和处理符合设计要求，基面内无草皮、乱石、淤泥，洞穴已按设计要求及有关规范处理完毕。一般项目mm1、沟槽（基坑）高程0+202、沟槽（基坑）几何尺寸503、中心桩位置20检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程土方回填工序质量评定表土建表07合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收29、规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、 沟槽清理无砖、石、土块、草皮等杂物，无积水2、土料不含有机质，不含冻土块，不含粒径大于5cm的石块一般项目1、土料含水量满足设计及施工要求2、铺土分层厚度符合规范要求3、压实度符合设计要求检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程预制混凝土构件质量评定表土建表08合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范30、规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、用于混凝土构件预制的水泥、钢材、粗、细骨料的质量必须符合规范的规定，配合比符合设计要求。2、构件上的配筋、预埋件、插筋和预留孔洞的规格、位置和数量应符合标准图或设计的要求。且外观质量不应有严重缺陷。3、预制构件不应有影响结构性能和安装、使用功能的尺寸偏差。4、用于检查砼强度的试件，必须在浇筑地点随机抽取，取样与留置符合规范条规定一般项目mm1.长度板、梁10，52.宽度、高（厚）度板、梁53.直径井圈10，54.预留孔中心线位置55.预留洞中心线位置156.主筋保护层厚度板5，3梁10，57.对角线差板108.表面平整度板、梁5检测结果共检测点，合格31、点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程灰土回填工序质量评定表土建表09合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量标准施工单位检查评定记录监理单位验收记录1土料过筛，不得含有杂质，粒径不超过1.5cm2熟石灰过筛，粒径不超过0.5cm，无未熟化石灰块一般项目项次项目质量标准合格优良1 灰土比例拌合均匀基本符合优良2填土厚度20cm基本满足符合3土量含水量15%18%基本达到达到432、灰土干容重不低于设计值设计值为 检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级注：表中“一般项目”项次1处下划线上填写灰土比例。“三七”灰土则填三七；“二八”灰土则填二八。项次4填干容重设计指标。宝鸡市农村安全饮水工程管道单元工程质量评定表质量评定汇总表：02合同号：单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次工序名称质量等级1沟槽开挖2管道敷设、安装3管道试压4沟槽回填总评：优良项，优良率%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级施工单位年月日监33、理单位年月日注：“”为主要项目，只要在主要项目都达到优良，单元工程可评为优良，否则只能评合格。宝鸡市农村安全饮水工程给水管道沟槽开挖工序质量评定表 单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、基面的清理和处理符合设计要求，基面内无草皮、树根、乱石、淤泥、积水等。洞穴已按设计要求处理。2、施工定位放样临时水准点及管道轴线控制桩已按要求布设，已填写施工放样报验单。3、弃土位置及高度符合设计要求，便于施工一般项目mm1、沟槽高程152、沟槽宽度503、中心34、桩位移20检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程给水管道敷设、安装工序质量评定表管道表02合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、管材及配件材质生活饮用水管道选用的管材、管件、胶粘剂应具备卫生检验部门的检验报告或认证文件。2、配管按实测施工图进行配管，并进行预装配。3、特殊位置配管管道穿墙壁、楼板及嵌墙暗35、敷时，应符合规范条规定（CECS41：92）。一般项目mm1、坐标位置502、标高153、水平管道纵横方向弯曲每米5每10米10室外架空、地沟、埋地每10米154、垂直度每米3高度超过5米1010米以上，每10米10检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程给水管道试压工序质量评定表管道表03合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记36、录监理单位验收记录1、试验压力（mpa）应为工作压力的1.5倍，但不得小于0.6 mpa。2、试压段长1.0km3、管道、附属物、回填均合格，但接头部位必须明露。4、试验时间对粘结连接的管道，在24h后进行。5、加压末端封堵，注水排气。手动泵升压时间不得小于10min。6、稳压升至规定试验压力后稳压1h,观察接头是否有漏水现象。7、补压稳压1h后，补压至规定的试验压力值，15min内的压力降不得超过0.05mpa。检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级注：此工序为主要项目，按分部工37、程管线布设长度及管线布设平面图，分桩号（区间）进行试压，表格对应填写。打压试验方法详见管道工程监理实施细则宝鸡市农村安全饮水工程给水管道沟槽回填工序质量评定表管道表04合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、回填土料及填筑工序先用砂土或粒径不大于12mm的土壤回填至管顶上侧300mm处，给夯实后方可回填原土。2、控制杂物管周围严禁尖硬物与管壁接触。3、灰土土料过筛，不得含有杂质，粒径不超过15mm；熟石灰过筛，粒径不超过5mm，无生石灰颗38、粒，搅拌均匀。一般项目1、埋置深度室外大于500mm。室内大于300mm越路大于700mm2、夯实铺料厚度每层200mm，分层夯实；素土、灰土干容重不小于设计值。3、压实面平整度管道两侧压实面高差不超过10cm.检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井单元工程质量评定表质量评定汇总表：01合同号：单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次工序名称质量等级1施工准备2钻进成孔3疏孔、换浆、验孔4井管安装5洗井、试验抽水、水质39、检验6机井配套设施总评：优良项，优良率%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级施工单位年月日监理单位年月日注：“”为主要项目，只要在主要项目都达到优良，单元工程可评为优良，否则只能评合格。宝鸡市农村安全饮水工程机井施工准备工序质量评定表机井表01合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、定位放线必须满足设计及规划要求，高程、中心等控制点已布设，并加以可靠围护。2、施工作业指导书编制必须确保安全及成井质量，安全、低耗、优质、高效。340、钻机选择、设备安装设备的选择符合规范表规定；安装、连接等符合规范规定。4、试钻试钻前应按照质量要求，检查机井钻进设备各零部件；不合格的不得使用。5、泥浆循环系统泥浆循环系统必须满足施工储浆和沉砂的要求，槽长应大于15m。6、材料准备施工所需管材、滤料、粘土（球）及其它物料，必须在开钻前运至井场，并保证充足、完好。检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井成孔工序质量评定表机井表02合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工41、程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、钻进方法及护壁措施必须符合规范SL256-2000第条之规定。2、泥浆指标泥浆密度为1.11.2g/cm3;稠度为1622S；含砂量：冲击钻进8%，回旋钻进12%；胶体率：冲击钻进不小于70%，回旋钻进不小于80%.3、倾斜度符合SL256-2000第条之规定。4、地层编录地层编录工作符合规范SL256-2000第条之规定。检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝42、鸡市农村安全饮水工程机井疏孔、换浆、验孔工序质量评定表机井表03合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、疏孔符合规范SL256-2000，-1条之规定。2、扫孔换浆符合规范SL256-2000，-2条之规定。3、验孔下井管前，应校正孔径、孔深和测斜。孔径不小于设计值20mm;孔深不小于2/1000，孔斜不超过设计要求。检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监43、理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井井管安装工序质量评定表机井表04合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、井管质量必须符合规范SL256-2000第条之规定。2、井管安装必须符合规范SL256-2000第条之规定。3、填砾填砾必须符合规范SL256-2000第-1.2条之规定。4、封孔管外封闭必须符合规范SL256-2000第-3.4条之规定。检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评44、定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井洗井和试验抽水工序质量评定表机井表05合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、洗井、试验抽水洗井和试验抽水应符合规范SL256-2000第条之规定。2、出水量应达到设计出水量，不低于设计出水量的75%。3、水质检验试验抽水终止前，必须采取水样，进行水质分析。4、沉淀物井底沉淀物厚度，应小于井深的5/1000。检测结果共检测项45、，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程机井配套工序质量评定表机井表06合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、配套设备机井配套设备的选用应符合规范SL256-2000第条之规定。装置效率不低于45%。2、电气安装低压电器和电气设备的安装必须符合SL254-2000和GB50150-2000的规定。检测结果共检测项，合46、格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程蓄水池单元工程质量评定表质量评定汇总表：04合同号：单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次工序名称质量等级1水池质量2水池抹灰34总评：优良项，优良率%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级施工单位年月日监理单位年月日宝鸡市农村安全饮水工程水池质量评定表水池表01合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单47、位主控项目序号项 目允许偏差（）施工单位检查评定记录监理单位验收记录1轴线位置底板15池壁、柱、梁82高 程垫层、底板、池壁、柱103平面尺寸底板和池体的长宽L20m2020L50L/10004截面尺寸池壁、柱、顶板+10 -5洞、槽沟净空105垂直度H5m85H201.5H/10006表面平整度2m靠尺检查107中心位置预埋件、预埋管5预留洞10检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级注：L为底板和池体的长宽；H为池壁、柱的高度。宝鸡市农村安全饮水工程水池抹灰工序质量评定表水池表048、2合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目项次质量标准施工单位检查评定记录监理单位验收记录1砂浆标号或配合比2各抹灰层间粘结牢固无空鼓、裂缝起泡3优良表面光滑洁净、颜色均匀，线角平直，清晰美观、无抹纹合格表面洁净、线角顺直、清晰，接茬平整，无明显抹纹一般项目项次项 目允许偏差（）实 测 值优良合格1表面平整242立面垂直353阴、阳角垂直24检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝49、鸡市农村安全饮水工程集雨水窖单元工程质量评定表质量评定汇总表：05合同号：单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次工序名称质量等级1集雨水窖234总评：优良项，优良率%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级施工单位年月日监理单位年月日注：同一批开工的窖群划分为一个分部工程，单窖划分为一个单元工程。宝鸡市农村安全饮水工程集雨水窖工程质量评定表水窖表01合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目序号质量要求施工单位检查评定记录监理单位验收记录1.集雨场50、集雨面积符合水量平衡计算结果；按设计要求进行硬化处理；坡向沉淀池且坡度合理；雨水、污水分流2.沉淀池位置布设合理；几何尺寸及附属构件安装埋设符合图纸设计要求3.窖体位置布设合理；窖壁具有较好的防渗性和一定的强度；窖体、窖盖的几何尺寸必须满足设计要求；形心铅直，剖面对称美观4.防渗处理及容积防渗处理工艺符合设计要求；容积经实测结果计算必须满足设计要求检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程大口井单元工程质量评定表质量评定汇总表：06合同号：单位工程名称单元工程量分51、部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次工序名称质量等级1大口井施工234总评：优良项，优良率%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级施工单位年月日监理单位年月日宝鸡市农村安全饮水工程大口井施工质量评定表大口井表01合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、定位放线必须满足设计及规划要求，高程、中心等控制点已布设，并加以可靠围护。2、施工机具与方法施工机具与方法的选择符合规范SL256-2000 表规定。3、沉井法施52、工符合规范SL256-2000 条之规定。4、成井验收井深、井径、出水量、含砂量应符合规划、设计要求，水质应符合用水标准5、井壁进水孔井壁进水孔和反滤层必须按设计要求布设，施工中防止进水孔堵塞。6、井底反滤层反滤层的厚度和滤料粒径，均应按照设计要求施工，反滤层铺设前必须将井底泥浆及沉淀物清除，滤料应过筛除泥。7、抽水试验做一次大降深抽水，水位稳定延续时间不小于8小时检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程单户浅井单元工程质量评定表质量评定汇总表：07合同号：单位53、工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次工序名称质量等级1单户浅井工程234总评：优良项，优良率%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级施工单位年月日监理单位年月日宝鸡市农村安全饮水工程单户浅井工程质量评定表浅井表01合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、造孔孔径、孔深符合设计要求，井壁光滑铅直，无颈缩及坍塌等质量缺陷。2、埋管井壁管埋设应铅直且无破损，进水管段安装位置准确，管壁与孔壁间隙分层54、夯填密实，进水管段宜用粒径稍大骨料夯填。3、设备安装上水管连接可靠，固定稳固；电缆、潜水泵绝缘性能良好，运转正常。4、抽水试验出水量、水质均符合设计要求及饮用水卫生标准。5、井台及附属设施施工现浇砼、预制砼原材料质量符合要求；配合比计量准确；截面尺寸、几何形体符合设计要求。检测结果共检测项，合格项，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级 工程项目划分审批表项目划分情况 监理单位初审意见 监理单位：（盖章） 年 月 日建设单位审查意见 建设单位：（盖章） 年 月 日质监部门审批意见 质监部门：（盖章） 年 月 日