1、第一部分 护理人员岗位职责门诊护士长职责1、在护理部主任和科主任领导下进行工作。负责门诊护理行政管理、制定工作计划及护理人员的分工与排班。 2、巡视检查护理人员岗位职责完成情况。贯彻“以病人为中心”的整体护理，改善就诊环境。检查护理质量，改进服务态度。复杂的技术应亲自执行或指导护士操作，做好传、帮、带，不断提高技术水平，为患者提供优质服务。 3、督促护理人员遵守职业道德规范，严格执行各项规章制度、护理常规和技术操作规程，严防差错事故。 4、检查指导护理人员做好健康宣教工作，巡视患者的病情变化，及时处理应急情况。 5、组织安排护理人员的业务学习，指导落实实习护士的工作。开展护理科研，及时总结经验2、。6、督促卫生员保持门诊的清洁，做好消毒隔离工作。 急诊科护士长职责1、在护理部主任、急诊科主任或门诊部主任领导下进行工作。负责急诊科护理行政、业务管理，制定工作计划。负责护理人员的分工、排班、护理质量检查。 2、增强法制观念，组织、安排、指导护理人员配合医师做好急诊抢救与出诊工作，经常巡视观察室患者，做好各项治疗和各种记录。严格交接班制度，严防差错事故。 3、督促护理人员遵守职业道德规范，熟练掌握常见急诊的抢救程序，严格执行各项规章制度、急诊护理常规和技术操作规程。复杂的技术要亲自执行或指导护士操作，保证护理质量。 4、负责检查落实三基训练，提高护理人员急症抢救的应急能力。不断学习护理新知识3、新技能，完善应急服务功能，提供优质服务。 5、训练护士熟练掌握各种急救药品、器材的应用。并定量、定点、定时、定人保管，严格清点、及时补充。定期消毒、更换，保持应急状态。 6、指导护士遵守无菌技术，做好消毒、隔离，防止交叉感染。 7、负责抢救器材、被服、用品的计划、请领和报损工作。 8、保持急诊科内外环境的整洁、安静、安全。主任护师职责1、在护理部主任的领导下，负责指导本科护理技术，科研和教学工作。2、检查指导本科急、重、疑难病人的护理计划、护理会诊及抢救危重病人的护理。 3、了解国内外本科护理学发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。 4、主持本科的护理大查4、房，指导主管护师的查房，解决查房中遇到的技术难题，不断提高护理业务水平。5、负责本科护理差错、事故的技术鉴定，并提出处理意见。6、协助护理部做好主管护师、护师的晋级业务考核和培训工作。掌握护理人员的技术操作能力和业务水平，对其升、晋级提出考核依据。 7、负责组织本科护理学术讲座，参与护理学术论文的审查、评定工作。 8、制定本科护理科研计划，并组织实施。通过科研实践，写出较高水平的科研论文，不断总结经验，写出护理专著。 9、负责护理系学生的临床实习，指导主管护师完成此项工作。 10、对全院护理队伍的建设，业务技术管理和组织管理，经常提出建设性意见。协助护理部主任加强全院护理工作的领导。 副主任护5、师参照主任护师职责执行。主管护师职责1、在本科护士长领导和主任护师指导下进行工作。2、负责本科护理质量检查与技术指导。协助护士长做好质量控制工作，把好护理质量关。 3、掌握护理理论基础，参与和指导护师运用护理程序。制定具有护理特色的护理计划，对患者实施整体护理。 4、解决本科护理业务上的疑难问题，指导并参与制定重危、疑难患者的护理计划，组织实施。 5、协助拟定本科业务培训计划，协助组织本科护理人员学习护理知识，修订本科护理常规，加强护理基本功的训练。 6、参与组织护理查房，护理会诊等业务活动。对本科发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。 7、做好护理系学生临床带教工作，并负责讲课6、和评定成绩。 8、制订本科护理科研、新业务、新技术的开展计划，并组织实施，指导全科护师、护士开展科研工作。 9、协助本科护士长做好行政管理和护理队伍的建设工作。护 师 职 责1、在病房护士长领导下和主管护师领导下进行工作。2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时处理。 3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 4、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。 5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。 6、协助护士长负责本病房护士和实习护士的业务培训，制定学习计7、划，并担任讲课。负责护士的技术考核工作。 7、助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。 8、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。护 士 职 责1、在护士长领导下和护师指导下进行工作。2、认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错、事故的发生。 3、做好基础护理和精神护理工作，经常巡视病房，密切观察与记录危重患者的病情变化，如发现异常情况应及时报告。4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。6、参加护理教8、学和科研，指导实习护生和护理员、卫生员的工作。7、定期组织病员学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求患者意见，改进护理工作，做好出院指导。8、办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。9、在护士长领导下，做好病房管理、消毒隔离、物资药品材料的保管工作。第二部分 护理人员工作制度急诊科工作制度1、急诊科由科主任和护士长负责急诊科的日常工作。各科参加急诊工作的医务人员服从医务科和急诊科领导和指导。 2、医务人员必须坚守工作岗位，不得脱岗、审岗、迟到、早退。遇特殊情况医院传呼时，休假的医务人员也应及时到位，参加抢救工作。 3、认真填写急诊日志和门诊病历。对抢救及留观病人应严密观察病情，记录要及时详9、细，处置要正确。危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。4、严格执行急诊首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、疑难危重及死亡病例讨论制度、留观病历书写制度、急诊科病人入院护送制度和各种危重病人抢救流程等相关制度，确保绿色通道畅通。 5、抢救器械、药品齐全完备，随时处于应急状态。并做到定人保管、定位放置、定量贮存、定期维修。值班人员必须熟悉各种器械、仪器性能及使用方法。一切抢救物品不得外借。6、加强留观病人的管理、观察病人留观时间一般不超过3天。留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，并严格执行疫情报告制度。对疑难病员，应及时请上级医师会诊或多科会诊。 7、急诊检验、影像等检查要做到迅速、及时10、准确。 8、工作中做到礼貌待人、态度和蔼、耐心解答、简化流程、尽心尽责地为群众服务。9、保持环境清洁、室内安静、秩序良好。做好健康教育、计划生育、科普知识的宣传工作。10、加强安全管理。遇重大问题：如重大伤亡事件、集体中毒、甲类传染病、重大事故纠纷等即时向有关领导、部门报告。输液室工作制度1、进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。除工作外，不许在室内逗留。 2、保持室内清洁、整齐，每天进行整理消毒，每周彻底清理一次。紫外线消毒每日一次，并做好登记。 3、严格执行无菌技术操作和各项操作规程，认真做好消毒隔离工作。4、执行操作前，认真做好三查七对制度，以防差错事故发生。5、严格执行交接班制度。11、器械、物品放在固定位置，布局合理，标签明显，无菌器械或物品须定期灭菌，并注明灭菌日期，潮湿或可疑污染物品须重新灭菌。 6、治疗室物品分清洁区、污染区分别放置，用后及时消毒处理，对传染病人用过的物品要分开放置及时浸泡、消毒，再清洗。注射室工作制度1、凡各种注射应按处方执行，对须做过敏试验的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。 2、严格查对制度，对病人热情、体贴。 3、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外及时进行处置，并报告医师。 4、严格执行无菌操作规程，操作时必须穿戴工作帽及口罩。器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。注射时做到一人一针一管。 5、备好抢救药品器械，放于固定位置，定12、期检查及时补充、更换。 6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 7、紫外线消毒每日一次，并做好登记。观察室工作制度1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的患者，可留观察室进行观察。2、急诊值班医师、护士根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须写好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。3、值班医师早晚查床1次，重病随时观察治疗。4、急诊值班护士，随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录，反映情况。5、值班医护人员要观察患者的临时变化，随叫随到，以免贻误病情。6、急诊值班医护人员要观察患者，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况写出书面记录。门诊换药室工作制度13、1、换药室内保持清洁、明亮、整齐，尽量减少空气污染和不必要的人员进入室内。2、室内每天要用紫外线消毒一次，地面保持无血迹、脓迹，污敷料桶及时倾倒，地面每天用消毒液拖擦两次。3、工作人员换药之前要带好口罩、帽子，并做到每次换药后彻底洗手再给另一病人换药。4、要了解病人伤口的病因，如发现伤口有异常，应立即通知医师处理。5、严格无菌操作，换药时动作要轻，以保护健康的肉芽组织，保持引流管的畅通，要做到每人专用一套换药用具。6、伤口换药要按原则顺序，先换无菌缝合伤口，后换开放伤口，先换一般感染性伤口，后换特殊感染性伤口。7、特殊感染伤口在换药时，要带手套，用过的敷料全部焚烧，其它用具的处理严格执行消毒隔14、离原则。8、室内物品由专人负责保管，定期清点、维修、及时补充。 9、每月作空气及物品细菌培养一次。急诊科病人入院护送制度1、急诊科为急、危重病人入院设立绿色通道：全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。2、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。3、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入15、院手续，护送入院。3、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。4、传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。5、送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。6、接待病人、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向。物品、药品、器械设备管理制度一、目的：保证各类物品供应及时、齐全，设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证。减少资源浪费，延长仪器、设备的使用寿命。二、要求：（一）一般管理制度1、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工16、作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。2、各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品每月清点。3、凡因违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。4、管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。5、借出物品必须办理登记手续，经手人签名。重要物品，经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。6、护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。（二）被服管理制度1、有病房根据床位数确定被服基数与机动数，每月清点。2、病人出、入院时，护士负责交、收被服，当面点清。3、脏被服放于污物车，送洗衣房清洗。4、各类布类物品，每月一次报损，需经护理部、中心仓17、库、后勤服务中心认同可报损。（三）材料管理制度1、医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。2、建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。3、精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签名。（四）药品保管制度1、护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，标志明显，每日检查，专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，及时清理，不得使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。3、18、根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。4、病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。5、麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管，每班清点签名，注射时二人核对，用后登记签名并保留空安瓿，残余量须二人核对后销毁，并双签名。护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 病区护理质量控制组（I级）：由2-4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发19、现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 科护理质量控制组(级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 护理部护理质量控制组(级)：由6-9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结20、果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员21、通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。病房管理制度1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做22、私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。23、11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢24、救的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为25、特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 1、特级护理 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。 护理要求：设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。备齐急救药品和器材，以便随时急用。(认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 2、一级护理 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等26、。 护理要求：每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。按需准备抢救药品和器材。认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。3、二级护理 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 护理要求：每12小时巡视患者一次，注意观察病情。生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。生活上给予必要的协助。按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 4、三级护理、 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准27、备阶段。 护理要求：每日巡视患者两次，观察病情。按护理常规护理。督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。做好健康教育。护理值班、交接班制度1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利。3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得28、离开岗位。4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。7、 交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。829、 交接班的内容： （1）病室患者的动态。 （2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。 （4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。 （5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。9、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530分钟完成。查 对 制 度 （一）医嘱查对制度。1、处理医嘱、转抄服药30、卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。 2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。 三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。 （二）输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果31、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 （三）服药、注射、输液查对制度 （1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。 （2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。（4）32、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。 （5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 （6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。 （四）手术查对制度。 1、六查十二对： 六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。 十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药33、物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。（五）供应室查对制度。1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制34、是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。给 药 制 度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、35、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口36、服药杯定期清洗消毒备用。9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。护理查房制度护理部主任查房1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。 2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。 3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标37、。 科护士长查房 1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。 2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 护士长查房 1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。 2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。 3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 参加医生查房： 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。患者健38、康教育制度护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。39、2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派40、人员承担。 5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。病房一般消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。 2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。 3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。 4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。 5、医护人员在诊治护理不同41、患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。 6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。 7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。 8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。 9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。 11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。 12、重点部门：如手术室42、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。 13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。护理安全管理制度1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，43、提出处理意见与防范措施。4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。10、无陪病房严格出入病44、室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。护理缺陷报告、讨论分析和管理制度1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。45、2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后12天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。6、凡实习进修人员发生缺陷、事故46、或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。11、护理部设专人接待护理47、投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。术前患者访视制度1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感48、染、配血情况、过敏史及手术史等)。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作： 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。护理文件管理制度1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。49、2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。4、护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。6、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其他医疗机构不得冒用。50、护理病历讨论制度1、目标以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。 2、适应范围护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。3、要求 （1）各科必须严格执行病历讨论制度。（2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。 （3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。 （4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。 （5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主51、持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。 （6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。继续教育制度1、护理部负责制定和实施护理继续教育项目的年度计划，负责继续教育证书的审查和登记工作。2、继续教育学分分为、两类。初级职称人员每年必须取得15分（无论类或类），中高级职称人员每年必须取得类学分10分，类学分15分。3、类学分主要通过参加国家、省52、市级培训项目及自学考试途径取得结束后发类学分证书；类学分取得主要通过参加期刊学习、院内业务学习、学术会议交流、专题业务学习、学术刊物发表论文、自学考试、临床教学等途径取得，并记录于相关学分册上。4、护理继续教育对象为所有在职护理人员，每位护士每年度必须参加护理继续教育项目学习。5、任职期内或审核年度内学分可以累计，跨审核度的学分累计无效。院内业务学习予继续教育类学分，必须本人参加学习听课后获得，不得由他人代替。6、每年11月份为前一年度学分登记时间，记录前一年的、类学分。护理质量考评制度1、建立医院护理质量管理委员会，负责全院护理质量。2、按照医院质量管理考核标准做好护理质量控制工作，包括要53、素控制、环节控制、终末控制。3、护理部定期组织质量委员会成员检查全院各护理单元的护理质量，包括病区管理质量、基础护理质量、护理文件书写质量、服务规范、仪表规范执行情况，消毒隔离制度执行情况，急救器械物品管理、等级护理情况，健康教育制度执行情况等。每季度达到全覆盖。病区护士长督查内容每月达到全覆盖。4、护士长工作业绩考核中包括每次的护理质量考评成绩，并严格执行奖惩制度。5、护理部汇总每次的考评结果，并在护士长例会上反馈给每位护士长，以便各单元及时改进。护士长必须对所存在的质量问题进行整改，并用书面形式报告护理部（在护士长手册中反馈）。6、护理部每季度对质量进行分析讲评。内容包括检查概况、出现的护54、理质量问题、分析原因、整改要求、差错事故分析。做到警钟长鸣，以保证护理质量持续改进。7、每月的检查结果上报考核办，与科室绩效考核挂钩。第三部分 急诊抢救护理常规一、心跳呼吸骤停的急救与复苏后护理常规1、判断心跳呼吸停止：通过呼吸、看、听、感觉和触摸准确迅速地判断患者意识丧失、心跳呼吸停止，立即呼救并请周围人协助。2、开放气道：使患者仰卧在硬板床，清除呼吸道异物，采用仰头抬颏法打开气道。3、口对口人工呼吸：立即进行口对口人工呼吸，10-12次/分，每次吹气量为800-1200ml，有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一口。院内病人立即进行气管插管，接呼吸器机械通气。4、胸外心脏按压：快速确定按压部位胸骨55、下段、胸骨中线与乳头连线的相交处，进行胸外心脏按压，按压频率100次/分，按压深度成人4-5厘米，13岁以下儿童2-3厘米，按压与人工呼吸比例为2:30。5、复苏同时观察各有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压在60mmHg以上；有呼吸改善或出现呼吸；散大的瞳孔再度缩小；面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红润；昏迷变浅或出现反射；心电图波形改善。6、建立有效的静脉通道，按医嘱给予各种抢救药物观察药效，及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。7、进行心电监护，如出现室颤，立即行直流电除颤术，除颤前按医嘱使用肾上腺素。8、使用呼吸机时严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等变化。9、保护脑组织，56、及早使用冰帽，人工降温至33- 34，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物，从而减轻脑却氧，降低颅内压，防止脑水肿。10、严密观察生命体征的变化，维持呼吸循环功能的稳定，做好各项抢救记录，同时加强基础护理，防止继发感染。快速记忆程序：一体位与评估、二畅通呼吸、三按压、四插管辅助呼吸、五通道、六监护、七再评估记录二、急性左心衰抢救护理常规1、病人取半坐位，两腿下垂，减少静脉回心血量。2、吸氧，湿化瓶内加20%-30%酒精，以降低肺泡表面张力，改善肺通气功能，一般氧流量46升/分，严重者面罩吸氧，使动脉血氧饱和度达95%以上。对神志不清或明显意识模糊以及缺氧与衰竭致使呼吸无力者可以气管插管57、。3、根据医嘱给予以下药物：(1)严重气急、烦躁不安者，按医嘱给予吗啡，以减慢呼吸频率和心率，并起到镇静作用。(2)快速应用利尿剂，如速尿静脉注射，观察利尿效果，记录24小时出入量。(3)强心类药：如西地兰或毒K，静脉注射时应慢推，并注意观察心率、心律变化及毒性反应。(4)血管扩张剂，可静脉滴注硝酸甘油、硝普钠，注意液体速度不可过快，同时做好血压监护。(5)必要时静注地塞米松1020mg，以改善心肌代谢和减轻肺毛细血管通透性。(6)氨茶碱静脉推注，减轻支气管痉挛和加强利尿作用。(7)必要时选用非洋地黄药物，如多巴酚丁胺，合并低血压时可选用CAMP依赖性正性肌力药物，常用多巴胺或多巴酚丁胺。4做58、好病人的心理护理，减轻紧张与恐惧心理。三、急性中毒抢救护理常规1、立即终止接触毒物，迅速明确诊断，询问病史，查体，测体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔。2、排除毒物，立即给予电动洗胃机洗胃，用清水反复冲洗，直至洗胃液无色无味为止。洗胃前先吸出胃内容物，洗胃必要时由胃管内注入50%硫酸镁50m1。3、洗胃时遇下列情况同时处理：(1)休克：使用升压药抗休克。(2)心跳停止：施行心肺复苏术。4、按医瞩给予拮抗剂：(1)有机磷中毒：使用阿托品、解磷定，并注意观察阿托品化，随时观察病情变化，以提供改变用药剂量的根据。(2)安眠药中毒使用美解眠，加入输液中静滴，纳洛酮静脉注射。(3)亚硝酸盐中毒：1%59、美兰12mg/kg体重静注。(4)酒精中毒：纳洛酮静脉注射，有助于缩短昏迷时间，必要时重复治疗。5、促进已吸收毒物的排出，给予利尿剂。6、严密观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，呼吸抑制者立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并且做好各项监护及记录。快速记忆程序：一体位、二给氧、三通道、四置管、五洗胃、六观察记录、七安慰四（1）、休克病人的急救护理常规1、取休克体位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。2、给予氧气吸入，流量24ml/min。3、迅速建立静脉通路，双管输液。4、根据病人情况进行病因治疗及处理，如：外伤的包扎止血，过敏的抗过敏等处理。5、严密观察病情、神志、生命体征变化，每 1530分钟测血压、60、脉搏一次，并记录。6、注意保暖和病人安全，预防病人坠床。7、记录出入量，观察尿量，必要时留置导尿管。快速记忆程序：一体位、二给氧、三双通道、四抗毒升压去病因、五保暖、六置管、七记录四（2）、过敏性休克抢救护理常规1、立即停用或消除引起过敏反应的物质，立即给予平卧位，吸氧，并注意保暖，密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及其它变化。2、立即皮下注射或肌肉注射0.1%肾上腺素lml。3、立即给予地塞米松510mg静脉注射，或氢化考的松100-200mg加入葡萄糖液体中静脉滴注。4、按医嘱使用血管活性药，如多巴胺、阿拉明。5、抗组织胺药物，如肌肉注射异丙嗪2550mg。6、静脉注射10葡萄糖酸钙10-61、20m1。7、保持呼吸道通畅，必要时气管插管，进行人工呼吸。五、中暑抢救护理常规 1、立即将中暑患者置于空调室或通风处，20-25室温，在头部、颈部、腹股沟大动脉处放冰袋，同时用冰水擦全身。 2、药物降温：给予氯丙嗪2550mg加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液滴注。 3、在物理降温和药物降温过程中，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量变化，每1030分钟测量肛温一次，肛温下降至38左右暂停降温，如患者进入昏迷、呼吸抑制、血压下降明显（收缩压低于10.7kpa)，停止降温。4、对症处理：对抽搐、烦躁不安、肌肉痉挛者适当使用镇静药物。根据医嘱给予急救药物，注意呼吸道通畅，防治脑水肿，纠正水62、电解质和酸碱平衡失调。5、昏迷者，可遵医嘱给予纳洛酮药物应用，以降低应激反应，起到促醒作用。六、一氧化碳中毒抢救护理常规 1、立即将中毒者移离现场，安置在空气新鲜处，平卧保暖，重症者急送医院。 2、保持呼吸通畅，清理口、鼻、咽部分泌物。3、立即给予高浓度氧气吸入，810ml/分，有条件者可进行高压氧治疗，呼吸抑制者立即给予气管插管，使用呼吸兴奋剂。 4、开放静脉通路，按医嘱给予各种药物，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、速尿等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能的恢复。 5、对持续昏迷，有高热和频繁抽搐者积极采取物理降温，病情严重者可用人工冬眠疗法。6、注意加强营养，保持水、电解质及酸碱平63、衡。七、溺水抢救护理常规 1、将患者从水中救出后，以最快速度使呼吸道通畅，即刻撬开口腔除去口鼻异物，有心跳呼吸者可先倒水，动作要敏捷，切忌因倒水过久影响其他抢救。 2、如心跳、呼吸己停，立即持续进行心肺复苏。 3、转院后至急诊室，心跳停止可静脉注射1%肾上腺素lmg，同时可使用心脏起搏器，并做气管插管，呼吸机辅助呼吸。 4、保护脑组织，用低温、冬眠、高压氧治疗，用抗生素预防感染，预防脑水肿用甘露醇、高渗葡萄糖，急性肺水肿用西地兰、速尿。八、电击伤抢救护理常规 1、迅速切断电源。 2、轻者卧床休息，给予必要的对症支持治疗。 3、如呼吸、心跳停止，立即实施心肺复苏。 4、如呼吸停止、心跳存在者，实64、施人工呼吸、气管插管、呼吸机维持呼吸。 5、如呼吸存在、心跳停止者，实施胸外心脏按压。 6、处理电灼伤创面，清创包扎。 7、对休克、脑水肿、肾衰、水、电解质酸碱平衡紊乱给予相应处理。8、选用有效抗生素预防感染。九、严重复合伤病人的急救护理常规1、根据病情采取适当的体位。2、解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停止行心肺复苏术。3、迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。4、制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。5、配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。6、严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿65、量变化，并作记录。7、除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。8、血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。快速记忆程序：一体位、二给氧、三通道、四配血、五置管、六皮试，七记录十、脑卒中病人的急救护理1、病人平卧位头偏向一侧,抬高床头l530。2、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，氧气吸入。3、迅速建立静脉通路，按医嘱应用脱水剂，利尿剂或其它抢救药物。4、严密观察神志，瞳孔及生命体征变化，肢体活动情况。5、留置尿管，记录出入量。6、注意安全、预防坠床。快速记忆程序：一体位、二给氧、三通道、四观察、五去病因、六置管、七记录十一、小儿高热惊厥的急救护理1保持安静，取头侧平卧位，保持呼66、吸道通畅，解开衣物和裤带。2惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。3用止惊药，开通静脉通，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。4惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。5高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。6对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。7惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。8治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速记忆程序：一体位、二给氧、三67、止惊、四通道、五防咬伤、六、降温观察、七禁食少刺激十二、心肌梗塞病人的急救护理1. 病人取平卧位。2. 给予高浓度氧气吸入，流量3-4ml/min。3. 建立静脉通路，根据医嘱进行用药，注意滴速，以免加重心脏负担。4. 进行心电图、血压、呼吸的监测，发现心律失常如室颤时及时给予除颤。5. 尽快有效地控制胸痛，遵医嘱给予安定或杜冷丁注射。6. 做好心理护理，保持病人情绪稳定，以免加重病情。7. 严密观察病情变化，并做好各项记录。快速记忆程序：一体位、二镇痛、三给氧、四通道、五监护、六安慰、七记录目 录第一部分 护理人员岗位职责1、门诊护士长职责(1)2、急诊科护士长职责(1)3、主任护师职责(368、)4、主管护师职责(4)5、护师职责(5)6、护士职责(6)第二部分 护理人员工作制度1、急诊科工作制度(7)2、输液室工作制度(8)3、注射室工作制度(9)4、观察室工作制度(10)5、门诊换药室工作制度(10)6、急诊科病人入院护送制度(11)7、物品、药品、器械设备管理制度(13)8、护理质量管理制度(15)9、病房管理制度(17)10、抢救工作制度(18)11、分级护理制度(20)12、护理值班、交接班制度(21)13、查对制度(23)14、给药制度(27)15、护理查房制度(28)16、患者健康教育制度(29)17、护理会诊制度(30)18、病房一般消毒隔离管理制度(31)19、护理69、安全管理制度(33)20、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度(34)21、术前患者访视制度(36)22、护理文件管理制度(37)23、护理病历讨论制度(38)24、继续教育制度(39)25、护理质量考评制度(40)第三部分 急诊抢救护理常规1、心跳呼吸骤停的急救与复苏后护理常规(42)2、急性左心衰抢救护理常规(43)3、急性中毒抢救护理常规(45)4、(1)休克病人的急救护理常规(46)(2)过敏性休克抢救护理常规(46)5、中暑抢救护理常规(47)6、一氧化碳中毒抢救护理常规(48)7、溺水抢救护理常规(48)8、电击伤抢救护理常规(49)9、严重复合伤病人的急救护理常规(49)10、脑卒中70、病人的急救护理(50)11、小儿高热惊厥的急救护理(51)12、心肌梗塞病人的急救护理(52)第一章 护理人员岗位职责供应室护士长职责1、在护理部主任领导下，负责供应室的行政、业务管理，负责护理人员、工人的分工与排班，制定工作计划并组织实施。 2、负责组织安排医疗器材、敷料的制备、消毒、管理、供应工作。 3、督促护理人员、工人遵守职业道德规范，严格遵守各项规章制度和技术操作规程。落实岗位责任，严防差错事故，杜绝交叉感染。 4、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报检修处理。5、组织所属人员深入临床科室，实行下收下送。检查所供应器材、敷料的使71、用情况，征求意见，改进工作。6、组织开展技术革新，不断提高工作效率。供应室护士职责 1、在主任领导下进行工作。负责医疗器械、卫生材料等物资的领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。 2、经常检查医疗器械的质量，如有损坏，及时修补或登记报损。 3、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。 4、无菌物品须注明无菌日期，超过一周者重新消毒。 5、认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒器的保养和维修，严防差错事故。 6、按规定进行空气消毒和灭菌监测，不断提高消毒、供应工作质量。主任护师职责1、在护理部主任的领导下，负责指导本科护理技术，科研和教学工作。 2、检查指导本科急、重、疑难72、病人的护理计划、护理会诊及抢救危重病人的护理。 3、解国内外本科护理学发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。 4、主持本科的护理大查房，指导主管护师的查房，解决查房中遇到的技术难题，不断提高护理业务水平。5、负责本科护理差错、事故的技术鉴定，并提出处理意见。6、协助护理部做好主管护师、护师的晋级业务考核和培训工作。掌握护理人员的技术操作能力和业务水平，对其升、晋级提出考核依据。 7、负责组织本科护理学术讲座，参与护理学术论文的审查、评定工作。 8、制定本科护理科研计划，并组织实施。通过科研实践，写出较高水平的科研论文，不断总结经验，写出护理专著。 9、负责护73、理系学生的临床实习，指导主管护师完成此项工作。 10、对全院护理队伍的建设，业务技术管理和组织管理，经常提出建设性意见。协助护理部主任加强全院护理工作的领导。 副主任护师参照主任护师职责执行。主管护师职责1、在本科护士长领导和主任护师指导下进行工作。2负责本科护理质量检查与技术指导。协助护士长做好质量控制工作，把好护理质量关。3、掌握护理理论基础，参与和指导护师运用护理程序。制定具有护理特色的护理计划，对患者实施整体护理。 4、解决本科护理业务上的疑难问题，指导并参与制定重危、疑难患者的护理计划，组织实施。 5、协助拟定本科业务培训计划，协助组织本科护理人员学习护理知识，修订本科护理常规，加强74、护理基本功的训练。 6、参与组织护理查房，护理会诊等业务活动。对本科发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。 7、做好护理系学生临床带教工作，并负责讲课和评定成绩。 8、制订本科护理科研、新业务、新技术的开展计划，并组织实施，指导全科护师、护士开展科研工作。 9、协助本科护士长做好行政管理和护理队伍的建设工作。 护师职责1、在病房护士长领导下和主管护师领导下进行工作。2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时处理。 3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 4、协助护士长拟定病75、房护理工作计划，参与病房管理工作。 5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。 6、协助护士长负责本病房护士和实习护士的业务培训，制定学习计划，并担任讲课。负责护士的技术考核工作。 7、助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。 8、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。护士职责1、在护士长领导下和护师指导下进行工作。2、认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错、事故的发生。 3、做好基础护理和精神护理工作，经常巡视病房，密切观察与记录危重患者的病情变化，如发现76、异常情况应及时报告。4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。 5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。 6、参加护理教学和科研，指导实习护生和护理员、卫生员的工作。 7、定期组织病员学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求患者意见，改进护理工作，做好出院指导。8、办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。9、在护士长领导下，做好病房管理、消毒隔离、物资药品材料的保管工作。第二章 护理工作制度一、供应室工作制度1、根据各科需要，发给一定基数的消毒物品，按时下收下送，临时借用的物品，应办好手续，用后及时归还。传染病人用过的器材应初步消毒后送回。2、由各科自行77、包装的特殊物品，应注明科别，定期送供应室消毒。3、各种器材、敷料的洗涤、包装和消毒，应严格执行技术操作规程，污染物品和消毒物品不得混淆，发现可疑，应重新消毒。4、所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用后一律换洗。 5、所用物品，必须标明名称、数量，消毒日期和失效日期并签名。6、刀剪等锐利器械，应与一般器械分开，单独妥善保管。金属器械每次清洗后擦油，以免生锈损坏，各类针头应做到：清洁、通畅、锐利、斜面大小，针梗长短符合要求。7、做好物资管理。定期与临床科室核对账目，如有损坏应根据具体情况赔偿或报损。8、定期检查各种物品器材，修旧利废，以做到物尽其用。9、工作间应划分清洁区和污染区，并做到定时78、定期空气消毒。10、认真执行查对制度二、无菌物品存放室工作制度1、进入无菌物品存放时必须戴口罩、帽子，非本室人员一律不得入内。2、本室专为存放无菌物品，未未经消毒的物品一律不得存放。3、无菌物品应分类放置，凡消毒过的物品应有标志或日期，有效期为一周。4、取放物品必须严格执行无菌操作原则。5、凡属本室发放的物品，均应检查消毒日期、物品名称、签名，若标签模糊或无标签均不能发放。6、室内必须保持整洁，每天需用紫外线消毒两次，每月做空气培养一次。三、清洗间工作制度1、玻璃类物品，必须轻拿轻放，避免碰撞损坏。2、处理针头应先防盗器械消毒液中，浸泡半小时然后清洗，应做到清洁、通畅、锐利、斜面大小，针梗长79、度按符合要求。3、处理各类穿刺针时，要注意针套和针心配套，斜面应一致。4、处理各类管道要注意必须打开各个连接处，充分搓洗，包装后必须在四小时内高压灭菌，防止时间过长引起热原反应。四、护理核心制度（一）护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 病区护理质量控制组（I级）：由2-4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检80、查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 科护理质量控制组(级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 护理部护理质量控制组(级)：由6-9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小81、组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。（二82、）病房管理制度1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人83、电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫84、一次。病房卫生间清洁、无味。（三）抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护85、理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。（四）分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 1、特级86、护理 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。 护理要求：设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。备齐急救药品和器材，以便随时急用。(认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 2、一级护理 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 护理要求：每1530分钟巡视患者一次，密切观察87、病情变化及生命体征。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。按需准备抢救药品和器材。认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。3、二级护理 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 护理要求：每12小时巡视患者一次，注意观察病情。生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。生活上给予必要的协助。按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 4、三级护理 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 护理要求：每日巡视患者两次，观察病情。按护88、理常规护理。督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。做好健康教育。（五）护理值班、交接班制度1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利。3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。4、掌握病室动态及患者的病情与心理状89、态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。8、 交接班的内容： （1）病室患者的动态。 （290、）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。 （3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。 （4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。 （5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。9、 交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530分钟完成。（六）查对制度 （一）医嘱查对制度。1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床91、号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。 2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。 三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。 （二）输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。（292、）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 （三）服药、注射、输液查对制度 （1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。 （2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。 （3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。 （4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史93、。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。 （5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 （6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。 （四）手术查对制度。 1、六查十二对： 六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。 十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器94、械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。（五）供应室查对制度。1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包95、化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。（七）给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度96、剂量、用法、时间。4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。9、如发现给药97、错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。（八）护理查房制度护理部主任查房1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。 2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。 3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 科护士长查房 1、随时巡视病98、房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。 2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 护士长查房 1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。 2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。 3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 参加医生查房： 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。（九）患者健康教育制度护理人员对住院及99、门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊100、治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。（十）护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。 5、集体101、会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。（十一）病房一般消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。 2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。 3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。 4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。 5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应102、洗手或用手快速消毒剂擦洗。 6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。 7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。 8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。 9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。 11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。 12、重点部门：如手术室、中心供应室103、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。 13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。（十二）护理安全管理制度1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出104、处理意见与防范措施。4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。10、无陪病房严格出入病室制105、度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。（十三）护理缺陷报告、讨论分析和管理制度1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公106、室。2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后12天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。6、凡实习进修人员发生缺陷、107、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。11、护理部设专人接待108、护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。（十四）术前患者访视制度1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果109、；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作： 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。（十五）护理文件管理制度1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员110、均要按管理要求执行。2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。4、护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。6、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其111、他医疗机构不得冒用。（十六）护理病历讨论制度1、目标以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。 2、适应范围 护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。3、要求 （1）各科必须严格执行病历讨论制度。 （2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。 （3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。 （4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。 （5）护理病例讨论时，护理112、人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。 （6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。五、物品、药品、器械设备管理制度（一）一般管理制度1、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。2、各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品每月清113、点。3、凡因违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。4、管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。5、借出物品必须办理登记手续，经手人签名。重要物品，经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。6、护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。（二）被服管理制度1、有病房根据床位数确定被服基数与机动数，每月清点。2、病人出、入院时，护士负责交、收被服，当面点清。3、脏被服放于污物车，送洗衣房清洗。4、各类布类物品，每月一次报损，需经护理部、中心仓库、后勤服务中心认同可报损。（三）材料管理制度1、医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保114、持性能良好。2、建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。3、精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签名。（四）药品保管制度1、护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，标志明显，每日检查，专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，及时清理，不得使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。3、根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。4、病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时115、及时退回药房。5、麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管，每班清点签名，注射时二人核对，用后登记签名并保留空安瓿，残余量须二人核对后销毁，并双签名。六、继续教育制度1、护理部负责制定和实施护理继续教育项目的年度计划，负责继续教育证书的审查和登记工作。2、继续教育学分分为两类。初级职称人员每年必须取得15分（无论类或类），中高级职称人员每年必须取得类学分10分，类学分15分。3、类学分主要通过参加国家、省、市级培训项目及自学考试途径取得结束后发类学分证书；类学分取得主要通过参加期刊学习、院内业务学习、学术会议交流、专题业务学习、学术刊物发表论文、自学考试、临床教学等途径取得，并记录于相关学116、分册上。4、护理继续教育对象为所有在职护理人员，每位护士每年度必须参加护理继续教育项目学习。5、任职期内或审核年度内学分可以累计，跨审核度的学分累计无效。院内业务学习予继续教育类学分，必须本人参加学习听课后获得，不得由他人代替。6、每年11月份为前一年度学分登记时间，记录前一年的、类学分。 目 录第一章 护理人员岗位职责1、病区护士长职责12、病区护士职责23、主任护师职责24、主管护师职责35、护师职责46、护士职责4第二章 护理工作制度1、护理人员岗位责任制度62、护理核心制度83、物品、药品、器械设备管理制度254、继续教育制度265、饮食管理制度27第三章 护理常规第一节 呼吸系统疾病117、护理常规1、呼吸系统疾病一般护理常规282、急性上呼吸道感染的护理常规293、肺炎护理常规294、支气管哮喘护理常规305、自发性气胸护理常规316、支气管扩张症护理常规327、慢性阻塞性肺气肿疾病护理常规338、慢性肺源性心脏病护理常规349、呼吸衰竭护理常规3610、结核性胸膜炎护理常规3711、咯血的护理常规3812、气管切开护理常规40第二节 循环系统疾病护理常规1、心脏科疾病一般护理常规412、心脏瓣膜病的护理常规423、心绞痛护理常规434、急性心肌梗塞护理常规445、心律失常护理常规456、急性心衰护理常规467、高血压护理常规48第三节 消化系统疾病护理常规1、消化系统疾病一般118、护理常规492、胆囊炎、胆石症急性发作的护理常规503、急性胰腺炎的护理常规504、上消化道出血护理常规525、肝硬化护理常规536、胃镜检查护理常规547、肠镜检查护理常规55第四节 泌尿系统疾病护理常规1、肾脏系统一般护理常规562、急性肾盂肾炎护理常规573、急性肾功能衰竭护理常规584、慢性肾功能衰竭护理常规595、急性肾小球肾炎护理常规616、慢性肾小球肾炎护理常规627、肾病综合征护理常规63第五节 血液系统疾病护理常规1、血液系统疾病一般护理常规642、贫血护理常规653、原发性血小板减少性紫癜护理常规674、白血病护理常规68第六节 内分泌系统疾病护理常规1、内分泌代谢性疾病一119、般护理常规692、糖尿病护理常规703、甲状腺功能亢进症护理常规754、OGTT试验（口服葡萄糖耐量试验）的护理常规77第七节 免疫系统疾病护理常规1、类风湿关节护理常规782、痛风护理常规803、系统性红斑狼疮护理常规824、强直性脊柱炎护理常规84第八节 神经内科疾病护理常规1、神经内科一般疾病护理常规872、脑梗塞护理常规883、脑出血护理常规924、蛛网膜下腔出血护理常规975、癫痫护理常规99第九节 肿瘤科疾病护理常规1、肿瘤科疾病一般护理常规1022、肿瘤科病人口腔护理常规1033、预防静脉炎的护理常规1054、腹腔内灌注化疗的护理常规105第十节 传染疾病护理常规1、传染科疾病一120、般护理常规1072、病毒性肝炎护理常规1083、急性细菌性痢疾护理常规1114、伤寒护理常规1115、高热的护理常规112第一章 护理人员岗位职责病区护士长职责1、在护理部主任领导和科主任业务指导下负责病区护理行政及业务管理。根据护理部工作计划，制定本病区工作计划，并组织实施。 2、负责实施病区的科学管理，包括护理人员的合理分工、科学排班；检查落实各项管理制度；各种仪器、设备、药品的管理；护理员、卫生员的业务管理等。均达到规范化、标准化要求。保持病区环境整洁、安静、舒适、安全、美观。 3、督促护理人员遵守职业道德规范，严格执行各项规章制度，护理常规和护理技术操作规程。定期检查基础护理、分级护理121、及危重患者护理的执行情况，进行严格的质量考核，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。 4、全面掌握本病区护理工作情况与患者动态。参与重点患者的床头交班；参加并指导危重、大手术及抢救患者的护理，突出辨证施护，并检查护理病历的书写质量及措施落实情况。 5、随同科主任查房，参加科内会议及大手术、新开展手术的术前讨论，疑难病例与死亡病例讨论。 6、组织落实护理人员的业务学习与技术训练，检查指导护理人员做好健康宣教工作，努力提高护理质量与服务水平。 7、组织本病区的护理查房与护理会诊。积极开展新技术、新业务及护理科研工作。 8、负责护理实习生的管理。并选派素质好、有教学能力的护士担任带122、教工作。 9、定期召开公休座谈会，征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见与建议，不断完善服务功能，提高病区的服务质量和管理水平。 副护士长协助护士长负责相应工作。病区护士职责 1、在护士长领导下和护师指导下进行工作。2、认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错、事故的发生。3、做好基础护理和精神护理工作，经常巡视病房，密切观察与记录危重患者的病情变化，如发现异常情况应及时报告。4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。6、参加护理教学和科研123、，指导实习护生和护理员、卫生员的工作。7、定期组织病员学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求患者意见，改进护理工作，做好出院指导。8、办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。9、在护士长领导下，做好病房管理、消毒隔离、物资药品材料的保管工作。 主任护师职责 1、在护理部主任的领导下，负责指导本科护理技术，科研和教学工作。 2、检查指导本科急、重、疑难病人的护理计划、护理会诊及抢救危重病人的护理。3、了解国内外本科护理学发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。4、主持本科的护理大查房，指导主管护师的查房，解决查房中遇到的技术难题，不断提高护理业务水平。5、负124、责本科护理差错、事故的技术鉴定，并提出处理意见。6、协助护理部做好主管护师、护师的晋级业务考核和培训工作。掌握护理人员的技术操作能力和业务水平，对其升、晋级提出考核依据。7、负责组织本科护理学术讲座，参与护理学术论文的审查、评定工作。8、制定本科护理科研计划，并组织实施。通过科研实践，写出较高水平的科研论文，不断总结经验，写出护理专著。9、负责护理系学生的临床实习，指导主管护师完成此项工作。10、对全院护理队伍的建设，业务技术管理和组织管理，经常提出建设性意见。协助护理部主任加强全院护理工作的领导。副主任护师参照主任护师职责执行。主管护师职责 1、在本科护士长领导和主任护师指导下进行工作。2、125、负责本科护理质量检查与技术指导。协助护士长做好质量控制工作，把好护理质量关。3、掌握护理理论基础，参与和指导护师运用护理程序。制定具有护理特色的护理计划，对患者实施整体护理。4、解决本科护理业务上的疑难问题，指导并参与制定重危、疑难患者的护理计划，组织实施。5、协助拟定本科业务培训计划，协助组织本科护理人员学习护理知识，修订本科护理常规，加强护理基本功的训练。6、参与组织护理查房，护理会诊等业务活动。对本科发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。 7、做好护理系学生临床带教工作，并负责讲课和评定成绩。8、制订本科护理科研、新业务、新技术的开展计划，并组织实施，指导全科护师、护士开展126、科研工作。9、协助本科护士长做好行政管理和护理队伍的建设工作。 护师职责 1、在病房护士长领导下和主管护师领导下进行工作。2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时处理。3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。4、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。6、协助护士长负责本病房护士和实习护士的业务培训，制定学习计划，并担任讲课。负责护士的技术考核工作。7、助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施127、。8、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。护士职责 1、在护士长领导下和护师指导下进行工作。2、认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错、事故的发生。3、做好基础护理和精神护理工作，经常巡视病房，密切观察与记录危重患者的病情变化，如发现异常情况应及时报告。4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。6、参加护理教学和科研，指导实习护生和护理员、卫生员的工作。7、定期组织病员学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求患者意见，改进护理128、工作，做好出院指导。8、办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。9、在护士长领导下，做好病房管理、消毒隔离、物资药品材料的保管工作。第二章 护理工作制度一、护理人员岗位责任制度主班护士岗位职责1、参加晨会、听取夜班报告，核对病 人一览表人数、床号，核对夜间医嘱。2、负责转抄、处理、核对医嘱，及时通知治疗班护士及责任制护士执行有关医嘱，必要时亲自执行。3、整理医疗文件，督促护士正确填写各种护理文件。4、负责准备检验标本容器，并督促各班及时留送。5、联系会诊，预约各种特殊检查，并做好准备工作。及时办理入院、出院、转科、转院手续。6、每周重点核对注射单、治疗单，协助护士长查对医嘱。7、负责联系设129、备、总务后勤人员。确保科室日常用物、家私、水电、设备处于完好状态。8、协助护士长做好科室管理工作。护士长不在时代理护士长处理日常工作，对下级护理人员业务指导。负责科室部分护理质控工作。治疗班护士岗位职责1、参加晨会，听取夜班交班报告、清点治疗用物、及时更换消毒灭菌物品。2、负责注射、给药、输液及各种治疗工作。3、 负责治疗室注射输液用品的保管、保证各种无菌用品、治疗盘、引流瓶管、换药车等的消毒灭菌、并定期进行更换消毒液的处理。4、负责药品的领取、保管、定期检查药品的质量，过期药品及时更换。5、检查抢救药品、物品是否定位放置，以及器材的性能是否良好。6、为夜班做好准备，对常用药及特殊用品应认真交130、接。7、做好治疗室、换药室的清洁消毒工作。8、负责摆放次日用药品。输液、注射药品及特殊检查备药。9、责治疗室、冰箱的清洁整理。及时清理废用品。补充备用物品。责任护士岗位职责1、参加晨会，听取夜班交班报告，参加危重病人的床边交班。2、按病人的护理等级进行晨、晚间护理，包括为重病人的皮肤护理、口腔护理、饮食护理和心理护理。3、巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如发现异常及时通知医生，做好应急抢救及详细记录。4、负责病人术前准备及术后护理工作。5、按规定测量并记录病人体温、脉搏、呼吸及血压，记录液体出入量。6、执行有关临床护理的临时医嘱，指导护生和护理员的工作。7、督促病人遵守作息时间和有关131、制度，宣传卫生知识，保持病房的整洁、安静。8、负责接待新入院病人，介绍环境及住院规则，了解病人心理状态，对出院病人做好卫生宣教工作。9、指导陪护、探视人员遵守陪护、探视制度。10、填写护理记录及日期液体出入量，认真做好床头交接班。小夜班护士岗位职责1、.认真交接班，巡视病房，对危重病人床头交接、清点用物。2、按分级护理要求定时巡视病房，严密观察病情变化，发现异常，及时通知后医生，并做好记录。3、负责执行时间性治疗、晚间护理，按时测量生命体征并记录。4、核对医嘱，做好特殊检查及手术前的准备。5、督促探视人员病房，按时熄灯，观察病人睡眠情况。6、保持病区环境清洁卫生，消毒治疗室。7、负责新入院病人132、的床单位准备，及时书写交班报告，记录为重病人病情及出入量，为大夜班做好准备工作，交班。大夜班护士岗位职责1、认真交接班，巡视病房，对危重病人床头交接、清点用物。2、核对小夜班医嘱，做好特殊检查及手术前的准备。3、负责执行时间性治疗，按时测量生命体征并记录，做好危重病人基础护理。4、按分级护理要求定时巡视病房，严密观察病情变化，发现异常，及时通知后医生，并做好记录。5、收集标本，总结24小时出入量，记录为重病人病情。6、负责本班用物浸泡消毒，负责治疗室、换药室、办公室整齐、清洁。7、负责新入院病人的床单位准备。8、负责书写交班报告。完成本班各病人护理记录。9、参加晨会、严肃交班，认真与责任班床头133、交接。 二、护理核心制度（一）护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 病区护理质量控制组（I级）：由2-4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 科护理质量控制组(级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄134、弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 护理部护理质量控制组(级)：由6-9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查135、登记表上报护理部。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。（二）病房管理制度1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者136、介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因137、，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。（三）抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时138、做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须139、经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。（四）分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 1、特级护理 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。 护理要求：设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；制订护理计140、划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。备齐急救药品和器材，以便随时急用。(认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 2、一级护理 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 护理要求：每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。按需准备抢救药品和器材。认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。3、二级护理 适用对象：141、病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 护理要求：每12小时巡视患者一次，注意观察病情。生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。生活上给予必要的协助。按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 4、三级护理、 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 护理要求：每日巡视患者两次，观察病情。按护理常规护理。督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。做好健康教育。（五）护理值班、交接班制度1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士142、长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利。3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录143、不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。8、交接班的内容： （1）病室患者的动态。 （2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。 （3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮144、肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。 （4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。 （5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。9、 交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530分钟完成。（六）查对制度 （一）医嘱查对制度。1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。 2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。 三查：操作前、操作中145、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。 （二）输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。（3）输血过程中注意输血反应、输血146、完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 （三）服药、注射、输液查对制度 （1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。 （2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。 （3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。 （4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。 （5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留147、安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 （6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。 （四）手术查对制度。 1、六查十二对： 六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。 十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、凡体腔或深部组织手术148、，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。（五）供应室查对制度。1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效149、期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。（七）给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察150、药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。（八）护理查房制度护理部主任查房1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况151、，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。 2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。 3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 科护士长查房 1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。 2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 护士长查房 1、152、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。 2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。 3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 参加医生查房： 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。 （九）患者健康教育制度护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；153、急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。（十）护理会诊制度1、凡属154、复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。 5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。（十一）病房一般消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病155、的患者在患者一览表卡片上做标记。 2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。 3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。 4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。 5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。 6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。 7、对特殊感156、染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。 8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。 9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。 11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。 12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。 13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。（十二）护理157、安全管理制度1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生158、。6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止159、玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。（十三）护理缺陷报告、讨论分析和管理制度1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者160、要追究相应的行政、刑事责任。3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后12天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，161、事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。13、162、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。（十四）术前患者访视制度1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作： 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化163、妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。（十五）护理文件管理制度1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携164、带病历摘要。4、护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。6、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其他医疗机构不得冒用。（十六）护理病历讨论制度1、目标以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需165、要。 2、适应范围护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。3、要求 （1）各科必须严格执行病历讨论制度。 （2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。 （3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。 （4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。 （5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理166、措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。 （6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。三、物品、药品、器械设备管理制度（一）一般管理制度1、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。2、各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品每月清点。3、凡因违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。4、管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。5、借出物品必须办理登记手续，经手人签名。重要167、物品，经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。6、护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。（二）被服管理制度1、有病房根据床位数确定被服基数与机动数，每月清点。2、病人出、入院时，护士负责交、收被服，当面点清。3、脏被服放于污物车，送洗衣房清洗。4、各类布类物品，每月一次报损，需经护理部、中心仓库、后勤服务中心认同可报损。（三）材料管理制度1、医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。2、建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。3、精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签名。（四）药品保168、管制度1、护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，标志明显，每日检查，专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，及时清理，不得使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。3、根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。4、病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。5、麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管，每班清点签名，注射时二人核对，用后登记签名并保留空安瓿，残余量须二人核对后销毁，并双签名。四、继续教育制度1169、护理部负责制定和实施护理继续教育项目的年度计划，负责继续教育证书的审查和登记工作。2、继续教育学分分为两类。初级职称人员每年必须取得15分（无论类或类），中高级职称人员每年必须取得类学分10分，类学分15分。3、类学分主要通过参加国家、省、市级培训项目及自学考试途径取得结束后发类学分证书；类学分取得主要通过参加期刊学习、院内业务学习、学术会议交流、专题业务学习、学术刊物发表论文、自学考试、临床教学等途径取得，并记录于相关学分册上。4、护理继续教育对象为所有在职护理人员，每位护士每年度必须参加护理继续教育项目学习。5、任职期内或审核年度内学分可以累计，跨审核度的学分累计无效。院内业务学习予继续170、教育类学分，必须本人参加学习听课后获得，不得由他人代替。6、每年11月份为前一年度学分登记时间，记录前一年的、类学分。五、饮食管理制度1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时在床头上做好饮食标记，同时告知病人有关饮食事项。2、饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人给予协助。3、了解病人的饮食习惯，观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况，对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与食堂取得联系。4、护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。5、病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。171、第三章 护理常规第一节 呼吸系统疾病护理常规一、呼吸系统疾病一般护理常规1、严密观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等，以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。2、恢复期可下床适当活动，危重患者应绝对卧床休息。3、给予高蛋白、高热量、多维生素易消化饮食。高热和危重患者，可给流质或半流质饮食。4、病室空气要流通，每日通风两次，每次15-30分钟，但避免对流。空气消毒每日1次。5、当患者需进行各种特殊检查手术时，做好术前准备、术中配合、术后护理。6、呼吸困难者应给予氧气吸入。护士必须172、掌握给氧的方法（如持续或间歇给氧，给氧的流量、给氧器材的选择）。7、结合临床，了解肺功能检查和血气分析的临床意义。发现有异常及时通知医生。8、呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁时应慎用镇静药，禁用吗啡和地西泮等巴比妥类药，以防抑制呼吸中枢。9、留取痰液、脓液、血液标本时按常规操作。取样要新鲜，送验要及时，标本容器要清洁干燥。10、做好卫生宣教工作，积极宣传预防呼吸系统疾病的措施。指导患者进行体育锻炼，阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖预防感冒。11、备好一切抢救物品和药物。二、急性上呼吸道感染的护理常规【病情观察】 1、注意体温的变化及呼吸形态。 2、注意有无并发症症状，如头痛，耳鸣，胀涕等。【173、护理措施】 1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1530min。 2、保证病人适当休息，病情较重或年老者应卧床休息。 3、多饮水，饮水量视病人体温，出汗及气候情况而异。给予清淡，易消化，含丰富的维生素，高热量，高蛋白的饮食。 4、体温超过385摄氏度给予物理降温。高热时按医嘱使用解热镇痛片。观察降温后的效果。出汗多的病人要及时更换衣物，做好皮肤的清洁护理。 5、寒战时，要注意保暖。 6、按医嘱用药。【健康指导】 1、注意呼吸道隔离，预防交叉感染。 2、保持充足的营养、休息、锻炼，增加机体抵抗力。3、忌烟。 4、坚持冷水洗脸，提高机体对寒冷的适应能力。三、肺炎护理常规【病情观察】1、定时测血174、压、体温、脉搏和呼吸。 2、观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 3、观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。4、注意痰液的色、质、量变化。5、密切观察各种药物作用和副作用。【护理措施】1、 根据病情和医嘱，合理氧疗。 2、保证静脉输液通畅、无外溢。 3、按医嘱送痰培养，血培养。 4、高热病人护理见高热护理常规。5、胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。6、饮食护理，给予高营养饮食，鼓励多饮水，病情危重高热者可给清淡易消化半流质饮食。7、注意保暖，尽可能卧床休息。【健康指导】1、锻炼身体，增强机体抵抗力。2、季节交换时避免受凉。 3、避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。4、175、尽早防治上呼吸道感染。四、支气管哮喘护理常规 【观察要点】1、生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。 2、药物(尤其是糖皮质激素)的作用和副作用。 3、哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。【护理措施】 1、为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。 2、协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。 3、呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。 4、按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。 5、哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量176、镇静剂，以免抑制呼吸。 6、哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。【健康教育】 1、居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。 2、忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。 3、避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。 4、避免精神紧张和剧烈运动。 5、注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。 6、寻找过敏原，避免接触过敏原。 7、戒烟。 8、指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。五、自发性气胸护理常规【病情观察】 1、观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联177、系采取相应措施。 2、观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。3、胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。【护理措施】 1、尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给止咳剂。 2、减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的排便措施。 3、胸痛剧烈患者，可遵医嘱给予相应的止痛剂。 4、根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。5、给予高蛋白，适量粗纤维饮食。 6、半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。7、卧床休息。【健康指导】 1、饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。 2、178、气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。 3、保持大便通畅，2 d以上未解大便应采取有效措施。 4、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。六、支气管扩张症护理常规支气管扩张是支气管壁受损坏而形成的管腔扩张和变形，多见于儿童和青少年。临床症状常见慢性咳嗽、咳脓痰和反复咯血等。(一)主要护理问题1清理呼吸道无效与痰液黏稠，不易咳出有关。2体温过高与感染致病菌有关。3活动无耐力 与疾病致体力下降有关。4营养失调：低于机体需要量与慢性疾病消耗有关。5知识缺乏与缺乏肺脓肿的预防保健知识有关。(二)护理措施1卧床休息，病房整洁、空气流通，防止交叉感染。2给予高热量、高蛋白、易消化、少刺激、富179、含维生素饮食。3积极抗感染治疗，合理应用抗生素。4痰液引流，可采取体位引流的方法，促使脓痰排出，使病变部位处于高位，引流支气管的开口向下，根据病变更换体位，2-4次/日，15-30分钟/次。5观察痰液颜色、气味，记录痰液量，并及时送检。6观察有无咯血及颜色、量，有无窒息先兆，准备及时抢救。7积极预防并发症。（三）健康指导1注意保暖，预防上呼吸道感染。2注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。3锻炼身体，增强抗病能力。4保持呼吸道通畅，注意引流排痰。5定期做痰细菌培养，尽早对症用药。七、慢性阻塞性肺气肿疾病护理常规【观察要点】 1、生命体征，呼吸形态。 2、痰的颜色，性状，粘稠度，气味及量的180、变化。3、脱水状况：皮肤饱满度，弹性，粘膜的干燥程度。【护理措施】 1、给予端坐位或半坐位，利于呼吸。 2、鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸人，必要时吸痰。 3、合理用氧，采用低流量给氧，流量12Lmin，吸入前湿化。 4、遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。 5、多饮水，给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流、软食，少量多餐，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。 6、护士应聆听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。 7、按医嘱定期使用BIPAP呼吸机，护理见其常规。【健康教育】 1、呼吸训练：腹式呼吸(仰卧位181、，一手放在胸部，一手放在腹部经口缓慢吸气，升高顶住手，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部肌肉，并收腹)和缩唇呼吸。 2、咳嗽的技巧：身体向前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。 3、指导病人全身运动锻炼结合呼吸锻炼，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离根据病人身体状况决定。4、戒烟。八、慢性肺源性心脏病护理常规【观察要点】 1、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。 2、有无肺性脑病的发生。 3、痰液的颜色、性质、气味、量。 4、呼吸困难的程度，紫绀。 5、水肿部位和程度。【护理措施】 1、给予舒适的体位，如：抬高182、床头，半坐位，高枕卧位。 2、应摄入高蛋白、高维生素、高热量易消化食物，少量多餐。 3、有水肿的病人宜限制水、盐摄入，下肢抬高，做好皮肤护理，避免皮肤长时间受压；正确记录24小时出入液量；限制输液速度和每天液体的输入量。 4、持续低流量吸氧，氧浓度一般在25%-30%，氧流量1-2L/min，经鼻导管持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。5、指导病人采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出，保持呼吸道通畅。6、遵医嘱给予雾化吸人，必要时吸痰。 7、必要时遵医嘱应用强心、利尿剂，减轻心脏负担，观察用药后反应及疗效。8、病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，切勿随意使用安183、眠、镇静剂以免诱发或加重肺性脑病。【健康教育】1、指导病人有效的呼吸技巧，如： (1)横膈式呼吸：护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人吸气。吸气时病人放松肩膀，通过鼻吸入气体，并将其腹部向外突出，顶着护士的双手，屏气1秒，以保持肺泡张开。呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体。护士陪同练习数次后，病人可将自己双手放在肋下练习。 (2)缩唇呼吸：病人用鼻吸气，呼气时将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出。2.适当的全身运动，注意劳逸结合。 3.戒烟酒。 4.穿干净，保暧的衣物，避免到人多、空气污染的公共场合。5.预防感冒，出现呼吸道感染，及时到医院就诊。九184、呼吸衰竭护理常规观察要点1.神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。2.有无肺性脑病症状及休克。3.尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。4.各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。5.动脉血气分析和各项化验指数变化。护理措施1饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（安置胃管患者按胃管护理常规）。2保持呼吸道通畅（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。（3）神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。3合理用氧对II型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%-29%）流量（12L/m185、in）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。4危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。5使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。6病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。7建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。8用药护理（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。（2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。健康教育1、教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。2鼓励患者适当186、家务活动，尽可能下床活动。3预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。4劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。5严格控制陪客和家属探望。十、结核性胸膜炎护理常规观察要点1、体温，脉搏，呼吸及神志的变化。2、动脉血气分析值的变化。3、药物的疗效及副作用。4、痰液的性质。5、胸闷，胸痛症状有无改善。护理措施1.给予舒适体位，抬高床头，半卧、患侧卧位。2.给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐。3.必要时给予吸氧，保持鼻导管的通畅。4.鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。5.病情允许的情况下，鼓励病人下床活动，增加肺活量。6.协助医生抽胸水，做好抽水后的护理187、。7.遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗。8.高热病人按高热护理常规。健康教育1.指导病人有意识的控制呼吸，避免剧烈咳嗽。2.指导病人避免体位突然改变，而引起疼痛。3.督促和指导病入每天进行缓慢的腹式呼吸。4.坚持有规律长期服药，定期复查肝功能和胸片。5.注意营养，避免疲劳，预防呼吸道感染。十一、咯血的护理常规观察要点1.病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。2.咯血颜色和量，并记录。3.止血药物的作用和副作用。4.窒息的先兆症状：咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。护理措施1.宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除血188、污物品，保持床单位整洁。2.护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻咯出。3.一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。4.保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。5.准确记录出血量和每小时尿量。6.应备齐急救药品及器械。如止血剂、强心剂，呼吸中枢兴奋剂等药物。此外应备开口器、金属压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。7.药物应用：根据医嘱及时使用止血、镇静、止咳药物。8.大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激189、性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。9.窒息的预防及抢救配合：（1）应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，如出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。（2）准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。（3）一旦出现窒息，开放气道是抢救的关键一环，上开口器立即挖出口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。（4）迅速抬高病人床脚，使成头低足高位。（5）如病人神态清楚，鼓励病人用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使支气管内淤血排出。（6）如病人神态不清则应速将病人上半身垂于床边并一手托扶，另一手190、轻拍患侧背部。（7）清除病人口、鼻腔内之淤血。用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。（8）如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出淤血及血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。健康教育1.向病人讲解保持大便通畅的重要性。2.不要过度劳累，避免剧烈咳嗽。3.适当锻炼，避免剧烈运动。十二、气管切开护理常规观察要点1.气管切开套管有无移位。2.切开部是否感染。护理措施1.将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18-22，湿度保持5191、0-60，气管套口覆盖2-4层纱布，定时以紫外线消毒室内空气。2.经常协助患者转动体位，防止褥疮；抬高床头30-45度，给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。3.及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清除气道中的痰液。吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。吸痰前，高浓度吸氧2-3min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔3-5min。4.充分湿化：（1）间接湿化法：生理盐水100ml，每次吸痰前后缓慢注入气管25ml，每日总量约200ml。湿化液每192、日更换。（2）持续湿化法。5.预防局部感染：经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5碘伏消毒2次。气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。6.每日给病人口腔护理2次。7.关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。第二节 循环系统疾病护理常规一、心脏科疾病一般护理常规观察要点1观察病人情绪，心理状态。2注意病人面色、神情、呼吸、生命体征的变化，特别是脉博、心率。3注意观察病人用药后的反应，有无毒副作用。4观察病人进食，睡眠，排泄情况。5注意病人口腔，皮肤的清洁，全身营养状况，有无口腔粘膜及皮肤破损。6注意193、病人出入量的平衡，观察体重，尿量。护理措施1根据病人及护理等级，病人卧床休息或下床活动。2做好心理疏导工作，消除不良情绪。3给予低热量，清淡，易消化饮食，少食多餐，不宜吃得过饱过快。4遵医嘱测量心率，心律，血压，呼吸及尿量，体重并记录，呼吸困难者给予氧气吸入。5巡视病房，了解并满足病人生活所需。6注意病人口腔，皮肤清洁，保持床铺整洁，预防褥疮。7使用洋地黄及降压药的病人，注意观察其有无恶心，呕吐，头昏等不良反应。8保持环境安静，舒适，避免不良刺激，保证病人充分休息。健康教育1向病人讲解等级护理的意义，要求及遵医嘱的重要性。2向病人介绍疾病的发生、发展机制及常规治疗方法。3指导病人了解药物的作用194、，服用方法，注意事项及药物的副反应。4指导病人掌握正确的饮食原则。5指导病人掌握正确的锻炼方法，适当进行体育锻炼。二、心脏瓣膜病的护理常规观察要点1观察生命体征变化。2注意有无咳嗽、咯血、声音嘶哑、吞咽困难等症状。3观察有无心衰、心律失常等并发症。护理措施1一般护理：在心功能代偿期应给予以标准体重为准的适宜热量、高蛋白质、高维生素、少量多餐。易消化饮食；心力衰竭病人应限制钠盐摄入。根据心功能情况合理休息及活动，无症状者也应避免剧烈活动。应保持大便通畅。 2内科治疗的护理(1)病人应避免与上呼吸道感染病人接触，如病人的口腔，上呼吸道的急、慢性感染都应积极治疗。(2)长期卧床者注意翻身预防肺部感染195、。(3)预防栓塞：长期卧床者应进行下肢主动或被动性活动。3心理护理：(1)做好安慰疏导工作，帮助其改变不良性格，给予支持、鼓励，改善认识观念，树立战胜疾病的信心。(2)音乐及放松训练，使病人进入放松状态，消除紧张，缓解焦虑、恐惧心理。健康教育1避免增加心脏负荷的因素。2坚持服药，积极控制并发症。3预防风湿热反复发作，注意环境条件和抗链球菌感染。4育龄妇女发生风湿性心瓣膜病：如心功能尚处于I级或II级，可以妊娠，但需做好孕期监护；心功能级或的妇女，则不宜妊娠，以免心脏负担进一步加重，造成生命危险。三、心绞痛护理常规观察要点1病人胸痛发作的部位、持续时间、性质、诱因：2病人胸痛前、后的血压、呼吸、196、脉搏变化情况；3监测心电图变化，注意有无形态及节律变化：4监测有无灌注不足的症状和体征：血压低、皮肤湿冷、发绀、脉弱、尿量减少等；5同时监测有无进一步演化为心肌梗死的表现，如口服硝酸甘油后疼痛超过30分钟无法缓解，心电图ST段抬高，出现病理性Q波等：6观察和记录药物的作用及副作用。护理措施1疼痛发作时，立即停止活动，给硝酸甘油舌下含服，并监测生命体征变化，直至缓解；2病人感胸闷时可给予间断吸氧，氧流量24Lmin，发作频繁时应卧床休息，协助病人满足生活需要；3保证病人充足的睡眠；4合理安排每日活动计划，并鼓励病人自行设计活动计划表；5做好心理护理，安慰病人解除紧张情绪；6心绞痛严重时遵医嘱静滴197、硝酸甘油，注意滴速及血压的变化，必要时肌注杜冷丁50-l00mg。健康教育1指导病人掌握活动量：(1)最大活动量需逐渐增加，以不引起不适症状为原则；(2)避免重体力劳动或剧烈活动，可以选择散步、骑车、太极拳等轻柔的活动项目；(3)在任何情况下，心绞痛发作时，应立即停止活动就地休息。2指导病人随身携带“保健盒”，学会正确使用药物，提供医生所开药物的书面材料；3指导病人要学会控制自己的情绪，避免情绪激动过度紧张，注意睡眠充足；4合理饮食，避免暴饮暴食及进食高脂肪高热量食物，控制食盐摄入量，每日不超过5g，增加饮食中的纤维素含量，保持大便通畅；5戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；6大便时避免用力，必要时可使用198、轻泻剂或开塞露：避免寒冷刺激，注意衣着保暖，如洗澡时间不宜过长。水温不宜过高或过低；7.避免寒冷刺激，注意衣着保暖，如洗澡时间不宜过长，水温不宜过高或过低。8教病人识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重，含硝酸甘油无效时，应立即就诊。四、急性心肌梗塞护理常规观察要点1严密观察病人面色、心律、心率、呼吸、血压及体温的变化，注意病人面色，有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状。2观察病人疼痛部位、性质、程度、持续时间。3观察病人用药后的效果及有无不良反应。4.注意有无心肌梗塞潜在并发症，如：心力衰竭、心源性休克、心律失常、心跳骤停等。护理措施1嘱病人绝对卧床休息1周，日常生活由护理人员协助完成199、；2予心电监护，密切观察生命体征变化qlh并记录，发现异常及时汇报医生；3发作时应禁食，2天内宜进流质饮食，之后改为软食，少量多餐，以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜；4吸氧：最初23天内，间断或持续性鼻塞，鼻导管(4-6L/min)或面罩给氧(6-8L/min)；5保持大便通畅，协助病人使用床边便椅解便，避免用力排便，如便秘司用缓泻剂；6遵医嘱准确及时使用镇静、镇痛及抗凝硝酸脂类药物；7.心理护理，建立有效的护患支持系统，给予心理支持。健康教育1应指导病人调整和改变不良生活方式，包括饮食、活动、戒烟、防止便秘，规则按医嘱服药，定期复查；2告诉家属应对病人积极配合和支持，并创造一个良好的200、身心休养环境；3教会病人定期检测脉搏和了解异常症状、体征，如胸痛发作频繁，程度较重，时间较长，服用药物疗效差时，应及时就医；4无并发症的病人，心肌梗死68周后可恢复性生活，并注意适度。五、心律失常护理常规观察要点1监测有无心动过速(100次分)或心动过缓(60次/分)及心律失常的类型；2观察心律失常可能引起的症状：脉搏加快或细弱，血压下降、头晕、黑目蒙、晕厥、气短、胸痛等；3观察抗心律失常药物的疗效及副作用；4评价病人对心动过速或过缓的心理反应。护理措施1对病人进行安慰，告诉病人较轻的心律失常通常不会威胁生命；2遵医嘱给氧；3如为急性心律失常予持续心电监测并记录；4遵医嘱给予药物治疗，注意观察201、药效及副作用；5对于室颤等严重的心律失常，立即给予心肺复苏，并遵医嘱进一步给予生命支持疗法；6心律失常发作或治疗时，护士要陪伴病人，减轻病人的焦虑。健康教育1指导病人避免摄入刺激性食物，如咖啡、酒精、烟草；2如为室速而病人意识存在，让病人频繁用力咳嗽，这种方法偶尔能使心律转复；3对于缓慢心律失常，应指导病人避免兴奋迷走神经的活动；4告诉病人药物的副作用，低钾病人应多吃含钾高的食物；5指导病人或家属测量脉搏的方法，告诉其正常心率的范围及何时需要报告医生；6遵医嘱或按照常规，告诉病人控制心动过速的方法；7教会心动过缓的病人避免排便时屏气，必要时使用缓泻剂；8告诉病人由腹泻、脱水等引起的体液丢失可能202、引起电解质失衡性心律失常：9指导病人家属学习心肺复苏的知识；10指导病人对心律失常保持适当的警惕，过度重视可能引起或加重病人焦虑。六、急性心衰护理常规观察要点1、监测血压、心率、呼吸频率、深度，有无气短及全肺系统的呼吸音；2分泌物的情况，粉红色泡沫样痰是肺水肿的特点；3监测血气分析、血氧饱和度变化；4意识状况，病人有无烦躁不安和易激怒现象；5病人皮肤颜色、温度及出入量是否平衡；6观察有无药物的不良反应，如：呼吸抑制，心动过缓，头痛，恶心等。护理措施1让病人取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量；2协助病人咳嗽，咳痰，必要时吸痰；3遵医嘱给病人20一50的酒精湿化吸氧，以保证足够的血氧203、分压；4遵医嘱给药：硫酸吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶碱，并注意调节输液速度；5准确测量并记录出入量；6安抚病人情绪，消除紧张、恐惧心理；7遵医嘱测量病人生命体征并记录。健康教育1向病人简要解释使用设备的必要性及其作用；2鼓励病人表达内心的恐惧不安；a)告知病人药物的不良反应，如有头痛、恶心、出汗等应及时诉说；b)鼓励家属适当的探视，以帮助病人摆脱恐惧与焦虑；c)指导病人注意保暖，预防感冒；d)出院后应遵医嘱按时服药并定期复诊。七、高血压护理常规观察要点1密切观察病人的心率、血压、脉搏、呼吸变化。2对于血压急剧增高的病人应注意有无头痛、头晕、恶心、呕吐症状及瞳孔变化情况：3观察药物的疗效及不良反204、应。护理措施1遵医嘱给予降压药物或镇静剂；2协助病人取舒适的体位，改变体位或姿势时动作要缓慢；3保持病室内安静、光线轻柔，尽量减少探视；4进行各项治疗护理操作时，动作轻柔，减少不良刺激；5病人入厕或外出检查时安排人员陪伴；6做好晨晚间护理，协助病人洗漱，保持个人卫生；7血压急剧升高者，立即卧床休息，保持镇静，并遵医嘱监测血压，根据血压变化及时调整降压药物；8做好心理护理，避免精神紧张、情绪激动，帮助病人认识病情。健康教育1向病人讲解坚持服药的意义，应避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高钠饮食、肥胖等危险因素；2向病人讲解自身病变的程度及个体化治疗的意义：3讲解常用降压药物的不良反应：4教会病人及家205、属正确测量血压，建议购买血压计，在家中保证测量血压1-2次天；5指导病人选择正确的活动方式如：散步、骑车、慢跑、太极拳、保健操等；6合理安排生活，保证足够的睡眠； 7指导病人定期复查，告知复诊时间、地点、联系方式。第三节 消化系统疾病护理常规一、消化系统疾病一般护理常规观察要点1神志；2生命体征；3腹痛、腹胀、腹膜刺激征；4呕吐物、大便；5各种引流管、引流液；6皮肤、甲床颜色、肢体温度：7周围静脉充盈；护理措施1按内科疾病一般护理常规。2危重患者或行特殊治疗与检查的病人应卧床休息。3根据病情给予适当的饮食，指导病人少食多餐，饮食宜清淡易消化，无刺激性食物，忌烟酒。4禁食患者应给予口腔护理，大便206、过多病人应保持肛周皮肤干燥、清洁、以防湿疹及褥疮。黑便及呕血时必须正确评估出血量并记录、保持床铺及病人身体的清洁。5备好抢救物品，危重及消化道大出血患者监测其生命体征并记录，维持有效循环血量。6遇有耶SAg阳性者做好床边隔离，其用物、引流液及排泻物按传染病消毒处理。7转外科急诊手术做好手术中转工作。健康教育1帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗、保健知识。2指导患者合理饮食，注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物，避免暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。3生活规律、劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。戒烟酒，避免长期精神紧张、过度劳累207、，应在医生指导下用药。4特殊检查前做好宣教工作，消除紧张情绪。对于出血、纳差、腹痛患者，给予鼓励和安慰，做好心理护理。二、胆囊炎、胆石症急性发作的护理常规观察要点1皮肤、巩膜；2呕吐次数，腹痛是否加剧，以及体温曲线的变化；3输入消炎，解痉的药物，观察治疗效果；护理措施1发作期如有恶心，呕吐需禁食，待症状缓解可食低脂流质或半流饮食。2呕吐频繁时，维持水、电解质平衡。3呕吐、腹胀症状较重者应胃肠减压，做好管道护理。健康教育1饮食宜定时定量并采用低脂肪饮食，忌刺激性食物，忌烟酒。2掌握腹痛症状及时就诊，严防穿孔。3定期门诊复查。三、急性胰腺炎的护理常规观察要点1体位。2恶心、呕吐。3腹痛、腹膜刺激症208、及腹水症。4观察有无休克的征象，如血压下降，呼吸急促，脉搏细速，皮肤湿冷，每小时尿量少于40毫升等。5出入量，包括出汗，大小便，呕吐物，引流物。6坏死性胰腺炎应同时观察尿量，呼吸、血氧饱和度、血气分析、心率的变化，必要时监测血糖。护理措施1卧床休息，协助患者取合适体位。因剧痛在床上辗转不宁者需加护栏，注意安全防卫。2腹痛、腹胀明显者应禁食23天，禁食时应每日补液20003000毫升，重者行胃肠减压，抽出消化液和气体，减少胰液分泌，待症状消失后，可给少量无脂，低糖、低蛋白流质，逐步恢复低脂饮食。3禁食期和胃肠减压者做好口腔护理，口唇干裂者给予清水湿润和石蜡油涂抹。4胃肠减压期，保持负压，定时观察209、引流状况，及时更换负压引流器，记录引流液的量及颜色，保持引流通畅，防止管道滑脱。5腹痛者慎用吗啡，度冷丁等镇痛剂，遵医嘱及时应用解痉止痛药。6对出血坏死性胰腺炎应做好抢救工作。(1)吸氧，平卧，保持呼吸道通畅、注意水电解质平衡，监测每小时尿量，血氧饱和度，把血气分析的结果，血电解质变化，及时汇报给医生。(2)抢救药品及用物准备。(3)迅速开放静脉通道，必要时备血，配血，密切监测各项生命体征。(4)休克期按休克病人护理。(5)严重者需做急诊手术者，应及时做好转科治疗工作；健康教育1.恢复期时指导患者逐渐进半流，软食，但宜清淡，忌油腻，刺激性食物。饮食应重水果，蔬菜，适量添加蛋白质，如鱼肉，豆制品210、，丰富的水果蔬菜， 以补充维生素，少量多餐，禁油脂，糖类及饮酒。2遵医嘱给予止痛，解痉，支持抗炎，抑酸抑酶，并告之各种用药的作用，副反应。3对患者应做好心理安慰及疏导工作，并鼓励患者树立战胜疾病的信心，做好健康指导、取得家属配合，起到督促作用。4加强患者支持系统的力量，并协调好治疗与费用的矛盾。5做好患者出院后的饮食指导，服药指导及休息活动指导。嘱患者应定期门诊复查，如有恶心呕吐，腹痛，应及时就诊。如是胆源性胰腺炎，应告之患者3个月后行外科手术治疗以彻底解除胆道梗阻，防止复发。四、上消化道出血护理常规观察要点1内出血的征象：BP下降，脉搏增快且细滑、面色惨白、皮肤湿冷、出虚汗、头晕、黑朦等。2211、呕血、黑便情况，必要时留取大便潜血标本送检。3周围静脉充盈程度及尿量的变化，注意听取病人的不适主诉，随时与医生联系。4皮肤、甲床颜色、肢体温度。失血性周围循环衰竭症状。护理措施1活动性出血期，绝对卧床休息，病情平稳后指导病人适当床上活动，防止出现体位性低血压。2出血期禁食，出血停止24小时后可进低温流质，72小时后可进无渣半流质；恢复期宜进软食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物。3注意保暖，出血期禁用热水袋， 以免加重休克。4出血严重时，用静脉留置针或内腔较大的针头建立静脉通路快速有效的补充血容量，留取血标本，备血。按时完成输血、液的总量，记录24小时出入量。5使用垂体后叶素观察有无腹泻、腹痛、心悸212、等副作用，严防外渗。 6行急诊胃镜检查及治疗时，应备好抢救物品、药品，并做好术前、术中、术后的配合及观察。7做好心理护理，出血期安慰病人，消除恐惧、紧张情绪。健康教育1帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。2指导患者合理饮食避免再出血，应注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物，避免暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。3生活规律、劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。戒烟酒，避免长期精神紧张、过度劳累，应在医生指导下用药。4学会早期识别出血征象及应急措施：出现呕血或黑便时立即卧床休息，保持安静，减少活动；呕吐时取213、侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者应定期门诊随访。五、肝硬化护理常规观察要点1肝性脑病先兆表现，如情绪，性格，行为等改变。2出血倾向：如，呕血，黑便，皮下出血等。3利尿剂使用效果，保持水与电解质平衡，记24小时尿量，每日测腹围体重。护理措施1肝功能代偿期不能行重体力劳动；失代偿期应减少活动、睡眠充足；感染或出血时，卧床休息。给予高热量，高维生素，优质蛋白质、低脂，低盐软食，避免粗糙食物，肝功能明显减退或有肝性脑病先兆应限制蛋白质的摄入20克/日，腹水严重者，应严格限制水、钠摄入、钠0.5克/日，水500毫升/日。2静脉或肌肉注射时，注意速度要慢，拔针后按压三分钟，防止：皮下出血；门脉高压214、，食道胃底静脉曲张口服药应研碎服用，行口腔护理等操作应动作轻柔，以免引起出血。健康教育1病程长、症状复杂多变，常有悲观情绪。应经常与病人交谈，指导有关保健知识，教会病人如何自我护理。2出院时指导病人生活要有规律，饮食要有节制，防止便秘及增加腹压，避免应用对肝脏有害的药物。六、胃镜检查护理常规检查前护理1.向病人讲解检查目的和过程以及注意事项，如解开衣领放松腰带，取出活动的假牙，不咬内镜等。2告诉病人检查时应放松，不必精神紧张，在检查过程中可能会产生恶心腹胀等反应，一般均能坚持。3说明检查时配合的意义和目的，并指导病人在插镜时配合作吞咽动作。4检查前禁食禁饮12小时，有幽门梗阻者在检查前2日吃流215、质。检查前1日晚上应洗胃。曾做胃肠X线钡餐造影者，3日内不宜作胃镜检查。5检查前麻醉咽喉部，麻醉前问清楚患者是否有该类药物过敏史。一般用2利多卡因等药物。检查中护理1解除病人恐惧心理、解开衣领放松腰带，取出活动的假牙。2教病人咬好口圈，镜端部涂上润滑剂。3操作中观察口圈有无脱落，避免咬坏镜子，同时观察病人一般情况，及时向检查者汇报。检查后护理1检查后2小时始能进水，进流食，4小时后可正常进食，或待病人吞咽反射恢复为止，以免食物吸入肺部，若行内镜下治疗者应于术后24小时后进食低温流质饮食。作活检者，当日应进软食以减少对胃粘膜创伤面的摩擦、减少出血。2检查后可有咽部不适或疼痛，或声音嘶哑。告诉患者216、在短时间内会好转，不必紧张，可用复方硼酸液、盐水含漱或用喉片治疗。3检查后注意观察和判断病情，注意大便颜色，呕血、腹痛、不适感或体温等情况，以便及时处理。七、肠镜检查护理常规检查前护理1检查前三天进食无渣半流质，前一天进食流质，检查当日晨禁食，6:00-7:00喝口服导泻液。最后一次大便要求无粪渣无纤维清水样便。2检查前三天内必须没做过钡餐或钡灌肠检查。3检查当日中午禁食。4灌肠是补救措施，导泻液最好。但是有肠道梗阻病人忌用口服导泻液，应用清洁灌肠。5灌肠第一次用肥皂水，第二、三次用清水。肝硬化病人禁用肥皂水灌肠，用杜秘克或醋灌肠：150ml杜秘克+温开水200300ml。6说明检查时配合的意217、义和目的，向病人讲解检查目的和过程以及注意事项。检查中护理1解除病人恐惧心理、放松腰带，取左侧曲膝卧位。2注意观察病情变化及腹胀情况。3协助医生及时清洁肠镜。检查后护理1.注意观察和判断病情，注意大便颜色，呕血、腹痛、不适感或体温升高等情况，以便及时处理。2一般病人检查结束即可进食，行内镜下治疗者应告知病人术后坚持无渣饮食的时间。第四节 泌尿系统疾病护理常规一、肾脏系统一般护理常规观察要点1水肿。2高血压。3肾区疼痛及肾绞痛。4尿路刺激征：尿急、尿痛和尿频。5排尿异常：(1)尿量异常：若每日尿量超过2500ml为多尿，每日尿量少于400ml或l00ml为少尿或无尿。(2)蛋白尿。(3)血尿。(218、4)管型尿。(5)白细胞尿、脓尿和菌尿。护理措施(一)一般护理：急性肾炎、急性肾衰患者必须绝对卧床休息，待病情稳定后，可逐步增加活动，慢性肾炎、肾孟肾炎、急慢性肾功能不全患者，急性期需要卧床休息，恢复期则可适当活动，但应合理安排生活，以免病情反复。(二)饮食：急性肾炎低盐、高维生素饮食，限制水的摄入；慢性肾炎、肾病综合征低盐、低脂、优质高蛋白、高维生素饮食，有水肿者限制水的摄入；肾功能不全者优质低蛋白、高钙、高铁、高维生素、低磷饮食，限制植物蛋白摄入量，尿少者限水、钠、钾盐摄入量。(三)对症护理：1水肿护理(1)准确记录出入液量，限制水和盐的摄入量。作用和水、电解质的情况。2尿异常的护理(1)219、向患者交待留取尿标本的正确方法，容器要清洁，送验要及时。(2)如有血尿时应分清是初始血尿、全程血尿还是终末血尿，以协助诊断，同时观察血尿的量和颜色。(3)大量血尿时，应卧床休息，并注意观察血压和血红蛋白的变化，遇有异常应及时报告医师进行处理。(4)适当多饮水，以冲洗尿路，防止血块堵塞和感染。健康教育1保持室内清洁，空气新鲜，保持一定的温度和湿度。2保持口腔及皮肤清洁，勤换内衣，剪短指(趾)甲，保持个人卫生，长期卧床者，应注意预防褥疮发生。二、急性肾盂肾炎护理常规观察要点1尿路刺激症状：无尿频、尿急、尿痛等。2肾区压痛或叩痛。3全身症状：寒战、发热、头痛、恶心或腹痛等。护理措施1一般护理：急性期220、肾盂肾炎应卧床休息，慢性期应维持适当的运动与休息。2饮食：给予易消化又富含维生素饮食，鼓励病人多饮水，以增加尿量，保持每日尿量至少1500ml以上。避免摄取酒精或咖啡因等刺激物。3排尿护理：鼓励病人一有尿意感时，应马上排空膀胱，以减少膀胱过度膨胀，并提供病人较佳的排尿环境；随时观察排尿时的尿液颜色、气味、量及次数。留取尿培养时应注意：在应用抗生素前或停用抗生素5日后收集尿标本。留晨起第一次尿，保证尿在膀胱内停留68小时以上。尿标本保证清洁，应在清洁外阴后留尿，均采取中段尿作为送检标本。取得的尿标本应在1小时内作细菌培养。4高热时可视具体情况给予物理降温或药物降温。5腰痛时卧床休息，协助病人满足221、生活所需。对病人所诉疼痛，采取相应措施。6药物治疗的护理：向病人详细说明正规应用抗生素的重要性，不可擅自换药、减量或过早停药。健康教育1做好卫生宣教，帮助患者养成勤洗澡、勤更衣的卫生习惯。2每天清洗会阴部，不穿紧身裤，女性患者要注意经期、婚后及孕期卫生，保持会阴部清洁。3坚持服药，定期门诊复查。4避免过度劳累；多饮水，在没有禁忌的情况下，每天需要摄入3000ml的液体。5少憋尿是简便而有效的预防措施，白天应23小时排尿一次，或有尿意感及时将膀胱排空。6如发病与性生活有关，可在房事后排尿，并口服抗菌药物。三、急性肾功能衰竭护理常规观察要点1少尿或无尿：少尿尿量少于17mlh或400ml24h，无222、尿尿量少于l00ml24h。2电解质紊乱：嗜睡、肌张力低下、心律失常、恶心呕吐等高钾血症，伴低血钠、高磷血症、低钙血症。3高氮质血症：厌食、恶心呕吐、腹泻、出血倾向，严重时可出现嗜睡、躁动、谵妄，甚至出现抽搐、昏迷。4水中毒：全身浮肿、高血压、肺水肿、脑水肿，甚至抽搐、昏迷或并发心衰而死亡。5监测体温变化，注意有无局部或全身感染症状。护理措施1一般护理：少尿期、多尿期嘱病人绝对卧床休息，恢复期可适当活动。2饮食：少尿期给低钾、高热量、高维生素、优质低蛋白饮食，限制入水量，每日入量为前一天液体的排出量加500ml；多尿期根据病情逐渐增加蛋白质摄入量，及时补充钠盐和钾盐恢复期可以给予高热量、高蛋白223、高维生素易消化的饮食。3少尿期准确记录液体出入量，按医嘱准确给予补液、利尿剂。4如有水肿，翻身或搬动肢体时动作轻柔，以防皮肤擦伤。5预防感染，做好口腔及皮肤护理，护理操作时严格执行无菌操作原则，以防感染。6如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。健康指导1注意增加营养，适当参加活动，避免过度劳累。2避免各种对肾脏有害的因素：如妊娠、创伤、使用对肾脏有害的药物等。3定期门诊复查。四、慢性肾功能衰竭护理常规观察要点1胃肠道表现：食欲不振、上腹饱胀、恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔粘膜溃烂，口腔可闻尿臭味，甚至消化道出血。2血液系统表现：贫血、出血倾向、白细胞异常。3心血管系统症状：高血压、心力衰224、竭、心包炎、动脉粥样硬化。4神经肌肉系统症状：疲乏、失眠、注意力不集中；抑郁、记忆力减退、判断错误、对外界反应淡漠：精神异常、谵妄、幻觉、昏迷；呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐。5呼吸系统表现：酸中毒呼吸深而长。6皮肤症状：皮肤瘙痒，尿毒症面容。7水、电解质和酸碱平衡失调。8其他：如肾性骨营养不良症、内分泌失调、代谢失调，并发肺部和尿路感染。护理措施1一般护理：提供舒适的环境以促进休息与睡眠。2饮食：优质低蛋白质、低磷、高热量的饮食，限制液体摄入，限制饮食中盐的含量。3症状护理：呕吐、腹泻频繁的患者应注意水、电解质紊乱：脑部异常表现或低钙而出现抽搐、谵妄时应保护患者以免自我伤害。4药物护理：观察用药疗225、效，避免使用肾毒性药物。5口腔护理：呼吸有氨味者，易并发口腔炎，应加强口腔护理。6皮肤护理：当有浮肿时，指导病人穿舒松的衣服；皮肤瘙痒时，可用热水擦浴或使用止痒洗液，避免用手指抓挠；当病人使用加热或制冷的设施时，提醒并指导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮肤感觉，尤其是下肢。健康指导1指导患者根据肾功能采用合理饮食。2避免使用对肾功能有损害的药物，治疗性药物需按时服用。3注意保暖，防止受凉，预防继发感染。4注意劳逸结合，增加机体免疫力。5对病人进行心理疏导，同时利用社会支持系统切励、培养其坚强的自信心，缓解病人心理的压力和消极的情绪。6定期门诊随访。五、急性肾小球肾炎护理常规观察要点1水肿：轻226、者表现为晨起眼睑水肿，少数重者有全身水肿。2少尿、血尿、蛋白尿等尿异常表现。3全身表现：常有腰酸、腰痛、头晕、头痛、鼻出血、乏力、纳差、腹痛，原发感染存在者伴有发热。4常见的严重并发症观察：急性心力衰竭、高血压脑病、急性肾功能衰竭。护理措施1一般护理：急性期应卧床休息，待症状消失尿常规检验结果基本正常后可逐渐增加活动量。2饮食：急性期应予低盐，肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症者应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白质为主。明显少尿的急性肾功能衰竭者需限制液体入量。3严密观察病情，及早发现并发症：每日测血压2次，并记录。若有头痛、恶心、呕吐、意识不清、惊厥等表现，系高血压脑病引起，应严密观227、察血压变化，同时注意安全保护措施，可使用床栏，以防意外。如有心慌、气短、咳粉红泡沫痰，为左心衰表现，应按心力衰竭常规进行护理。每周测体重2次，对水肿严重者及使用利尿剂者应逐日测量，并记录液体出入量。4口腔、皮肤护理：应用免疫抑制剂易使免疫功能下降，易受感染，加强口腔、皮肤护理是避免二重感染及交叉感染的重要措施。健康指导1预防感染，尤其是上呼吸道感染易发季节，更应注意预防。2指导病人及家属自我护理措施，控制钠盐摄入量，保持出入量平衡，监测血压等。3定期门诊随访。4保持皮肤清洁，注意个人卫生，预防皮肤感染。5女性患者近期不宜妊娠，以防复发。六、慢性肾小球肾炎护理常规观察要点1水肿：轻者仅在眼眶周围228、面部或下肢踝部，重者全身水肿或伴浆膜腔积液，少数患者可始终无水肿。2高血压，轻者140160/95100mmHg，重者可达188196/110mmHg以上。3贫血：慢性肾炎在水肿明显时，有轻度贫血。中度以上贫血时，表明肾功能障碍已较严重。4尿异常改变：蛋白尿、血尿。护理措施1一般护理：高度水肿、严重高血压伴心、肾功能不全时，应绝对卧床休息。2饮食：限制食物中蛋白及磷入量，肾功能不全氮质血症应限制蛋白质的摄入，予优质蛋白。3口腔护理：口腔有氨臭味，可于睡前饭后用复方硼酸溶液漱口，以增进食欲，清洁口腔，预防口腔炎和呼吸道感染。4皮肤护理：晚期由于尿素刺激，皮肤瘙痒，应注意保持皮肤清洁，每天用温水229、擦洗，不用肥皂水和酒精，不能用手抓挠。5记录出入量：晚期肾功能不全者，控制液体入量，入液量为前一日尿量另加500m1。6并发症的护理：慢性肾炎病人易并发各种感染，对上呼吸道和尿路感染的预防更为重要。保持室内空气新鲜，每日开窗通风，保持口腔和皮肤清洁，注意保暖，预防感冒。健康教育1指导病人生活要有规律，注意锻炼身体，保持精神愉快，避免劳累。2坚持合理饮食。3发现尿异常改变，及时就医治疗。4定期门诊随访，定期复查尿常规、肾功能。5按时测量血压，及时调整降压药物。6育龄妇女注意避孕，以免妊娠导致肾炎复发和病情恶化。七、肾病综合征护理常规观察要点1高度水肿：水肿的严重程度与低蛋白血症呈正相关。2高血压230、或低血压。3营养不良：长期持续大量蛋白尿可导致营养不良，病人毛发稀疏、千脆及枯黄，消瘦或指甲上有白色横行的宽带条纹。4并发症：继发感染(感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤和腹膜)，血栓和栓塞，肾功能不全、冠心病。护理措施1一般护理：由于肾病综合征病人易感染，最宜单独居住，保持室内温度适宜，空气新鲜，阳光充足，减少会客及外出。发作期间应卧床休息，缓解后可逐步增加活动，这有利于减少合并症，降低血脂，以防肢体血栓形成。2饮食：正常量（每日每公斤1.0g）的高质量蛋白饮食，水肿明 显者，限制水钠和蛋白质的摄入。3皮肤护理：督促或帮助病人经常更换体位；高度水肿病人可用气垫床，床单要保持平整、干燥；衣着宽大柔231、软，勤换内衣裤；每日温水擦洗皮肤，每日会阴冲洗一次。4药物治疗的护理：使用免疫抑制剂必须按医生所嘱时间及剂量用药，不可任意增减或停服。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减少激素的副作用；环磷酰胺应充分溶解，静脉注射要确定针头在静脉内才可推注，防止药液漏出血管外，引起局部组织坏死；肝素口服无效需注射给药，皮下或肌肉注射时应选用细针头，低分子肝素皮下注射宜在腹壁，静脉滴注时，速度宜慢，滴数1020滴/分，注意观察应用抗凝药物后有无出血倾向发生。健康教育1出院后应继续保持良好的休息，合理饮食。2按时按量服药，定期门诊复诊。3增强抵抗力，预防各种感染，一旦发生感染，应及早、有效232、治疗。第五节 血液系统疾病护理常规一、血液系统疾病般护理常规病情观察1观察病人四肢皮肤及口腔粘膜有无瘀点和瘀斑。2观察肝、脾淋巴结肿大程度。3观察有无关节变形、活动障碍。4观察有无胸骨压痛、牙龈肿胀、眼球突出等症状。5观察血象改变如白细胞、红细胞、血小板、血色素、计数。6观察药物治疗的疗效及不良反应。护理措施1按内科疾病一般护理常规。2饮食按医嘱。贫血严重者给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食。3贫血的护理：贫血症状明显，重度贫血或贫血发生迅速者应绝对卧床休息。中度贫血或慢性贫血应限制活动多卧床休息。轻度贫血应限制剧烈活动，适当休息，活动量以不感到疲劳为原则，气促时给吸氧。4感染的护理：有233、发热、盗汗者予冰袋物理降温，及时更换床单、衣服，并注意保暖，以免受凉感冒。注意保护性隔离，病室内予以紫外线消毒，每日一次，严格执行无菌操作。鼓励并指导病人早晚刷牙，宜用软毛牙刷。给予1：5000呋喃西林和2.5碳酸氢钠交替漱口，每日五次。对牙龈出血的病人，口腔护理每日三次。对口腔溃疡的病人用1的碘甘油或锡类散。有真菌感染时，可用2.5%制霉菌素，饭后涂敷，每日三次。注意肛门、外阴部的卫生，便后及每晚用0.05洗必太坐浴，以防肛周脓肿。5出血的护理：出血严重者，应绝对卧床休息，肌肉注射局部须注意加压止血，鼻咽部出血严重者，及时给予止血，保持情绪稳定。避免咳嗽和便秘。血小板减少的病人，给予薄荷油滴234、鼻，每日四次。6化疗的护理：接受化疗者，注意保护血管，腐蚀性药物不得溢于皮下，并鼓励患者每日多饮水，以促进尿酸排泄，防止出血性膀胱炎、尿酸性肾病。健康教育1保持心情舒畅，避免情绪波动。树立战胜疾病的信心。2适当规律的运动，劳逸结合。3注意天气变化，适当增减衣物，防止感冒。4定期到门诊复查，定期遵医嘱巩固化疗。二、贫血护理常规观察要点1观察组织缺氧症状：活动后心悸气促，皮肤黏膜苍白，全身肌无力、低热、记忆力下降、耳鸣失眠甚至昏迷。2观察组织缺铁的表现：儿童和青少年发育迟缓、体力不足、易怒、易动、兴奋、烦躁不安、注意力不集中、咽下困难或咽下时受阻感和异食癖。3观察皮肤粘膜有无干燥、无光泽和角化、毛235、发无光泽易断裂和易脱、指甲扁平和呈勺状现象。4用药期间观察有无发热、寒颤、皮痒，中性粒细胞减少，出血和血清病样等不良反应。护理措施1按血液系统疾病一般护理常规。2给予高蛋白、高维生素、富有营养、易消化的食物。缺铁性贫血患者宜多摄含铁食物如：动物肝脏、蛋黄、豆类等。巨幼细胞性贫血患者应多食新鲜蔬菜、动物肝脏、瘦肉，注意烹调方法，不宜烧煮过久以免所含叶酸被破坏。3排便不畅须用开塞露通便时，应注意润滑，勿损伤肛门皮肤，以免增加感染机会。4口服铁剂宜饭后服用，以减轻胃肠道的刺激，可与维生素C同服，避免与牛奶、蛋类、植物纤维、磷酸盐同服，以防磷影响铁的吸收。注射铁剂要准确，宜深部肌肉注射。5遵医嘱准确给236、予成分输血。健康教育1积极治疗原发病，纠正偏食，避免接触致本病的化学物理因素。2鼓励病人在能耐受的活动范围内坚持身体活动并逐渐增加活量。3正确指导病人服药，向出院病人说明贫血纠正后继续口服铁剂半年的意义，避免使用对造血干细胞有损害的药物。4定期门诊随访，检测血象。5加强妇幼保健，预防早产，做好喂养指导，提倡母乳喂养，及时添加含铁量高的辅助食品。三、原发性血小板减少性紫癜护理常规观察要点1观察皮肤粘膜、鼻腔、牙龈出血症状以及关节腔和肌肉深部血肿现象。2观察颅内出血症状：剧烈头痛、喷射性呕吐、呼吸急促、视力模糊、瞳孔大小不等甚至昏迷。3观察药物副作用，遵医嘱监测血压、血糖、尿糖、白细胞计数。4用药237、观察：应用肾上腺皮质激素，80病人血小板数两周内有所上升，停药后易复发。长春新碱一般用药后一周左右血小板上升。护理措施1按血液系统疾病一般护理常规。2急性发作时，应卧床休息，出血严重时，应绝对卧床休息。3给易消化，富有营养，高维生素，少渣的饮食，有消化道出血时，应禁食，待病情转好时，给予流质，少渣半流质饮食。4皮肤粘膜出血的护理：嘱病人剪短指甲，勿抓破皮肤。保持皮肤清洁，定期用温水擦洗，忌用热水和酒精擦洗。5鼻出血护理：局部冷敷，严重出血不止，用油纱条填塞。6齿龈出血护理：用冷水、冷盐水漱口。局部涂止血药，加强口腔护理，每日用液体石蜡涂抹口唇，以防干裂。7关节腔和肌肉深部血肿的护理：应限制肢体238、活动，压迫止血并抬高肢体、必要时可加压包扎止血，尽量减少或避免肌肉注射或注射后充分压迫局部。8颅内出血的护理：减少头部活动、平卧位、头偏向一侧吸氧、随时吸出口腔呕吐物和分泌物、保持气道通畅。遵医嘱合理使用止血、止痛、镇静、脱水药物。健康教育1教导患者防止皮肤、粘膜损伤，衣着应稍宽大，避免粗硬食物，尽量避免手术，指导患者突然出血时的自救方法。2避免应用某些影响血小板功能的药物如阿司匹林等。3按医嘱取用药物，不要擅自停药或更改剂量。4女患者应避免妊娠，发病应及早就医。四、白血病护理常规观察要点1观察口腔、咽喉、腋下、会阴、肛周的皮肤粘膜有无红肿感染的征象。2观察全身皮肤粘膜有无瘀点和瘀斑。3观察有239、无头晕、恶心、呕吐、视力模糊及血尿、黑便等出血症状。4观察有无头疼、头晕、恶心、呕吐、视力模糊、视乳头水肿、颈项强直甚至抽搐昏迷等中枢神经系统浸润的表现。5观察骨与关节疼痛情况。6观察有无头痛、发热、肢体瘫痪等鞘内注射并发症。护理措施1按血液系统疾病一般护理常规。2根据病情适当休息，急性期绝对卧床休息。若WBC1 X 109/L，应入住密闭式隔离床或层流室内，行保护性隔离，入室人员不得超过两人。3补充足够营养，提高机体抵抗力，给予高热量、高蛋白、富有营养、易消化的饮食。鼓励患者多吃新鲜的水果、蔬菜。消化道反应严重者给予清淡饮食。4对于发热病人，除遵医嘱准确应用抗生素以外，尚需做好对症护理。体温240、过高时，可致病人脱水，每日饮水量应达3000ml以上，加强基础护理。5定期检测血象，若WBC3X 109/L或中性细胞1.5X109/L，与医生联系考虑停用化疗药物。6骨与关节疼痛时，予局部按摩、支托痛处、变换体位、冷敷、放松疗法、穴位压迫，并遵医嘱给予止痛剂或镇静剂。7鞘内注射后，嘱患者平卧六小时，防止脑脊液外流引起的低压性头痛，或其他并发症。8确诊为颅内出血，要立即遵医嘱予脱水剂，头戴冰帽，输注血小板等。9、做好造血干细胞移植的护理。健康教育1注意个人卫生，保持口腔和皮肤清洁，防止损伤。2提供高质量的饮食，保证色、香、味俱全。为病人提供清洁、安静、空气新鲜的进食环境。为减少恶心、呕吐，可指241、导病人做深呼吸及吞咽动作。3注意休息、保暖，保持情绪乐观，防止疾病复发。教会病人及家属坚持巩固治疗和定期门诊的重要性。4学会对颅内出血、脑膜白血病及化疗药物不良反应的观察。5慢性白血病病人，告之预防急变知识，帮助病人建立长期养病方式和自我护理方式。第六节 内分泌系统疾病护理常规一、内分泌代谢性疾病一般护理常规观察要点1生命体征。2定时测量体重、身高和出入量。3药物的作用和毒副反应。护理措施1按内科疾病一般护理常规。2根据不同疾病，安排休息和活动。3熟悉饮食治疗原则。根据不同疾病给予不同饮食。饮水量也应根据疾病而定。4给予心理护理，减轻病人精神负担，安定情绪，愉快接受治疗。5发现病情变化及药物的242、毒副反应，及时与医生联系，并做好相应护理。6注意口腔、皮肤和会阴部护理，以防感染。7准确无误地做好各种内分泌功能试验及标本采集。健康教育加强卫生宣教，使病人懂得疾病相关知识，主动配合检查、治疗，并定期复诊。1按疾病给予饮食指导，如热量、水份、钠、钾摄入量的范围，和选择方法。2指导适当的活动和休息。3进行用药指导，说明药物作用的原理和效果及可能出现的副作用。4慢性疾病患者指导自我管理，及可能出现的危险情况的应对措施。5给予心理疏导，帮助病人树立对待疾病的正确心态。二、糖尿病护理常规观察要点1高血糖症状：多饮(渴)、多食(饿)、多尿。2低血糖反应：心慌、出冷汗、脉速、饥饿、乏力。3酮症酸中毒的临床243、表现：极度口渴、多饮、多尿、虚弱、纳差、恶心、呕吐、腹痛、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、烂苹果味、甚至昏迷。4监测降糖药物的副作用。5监测血糖水平：随机、两点、四点、七点血糖等。6监测实验室结果：血电解质、尿酮、血酮、血气分析等。7血压、心率、尿量、皮肤颜色和温湿度。8基础体重值，每周测量体重。9个人卫生情况：皮肤、口腔、会阴部。护理措施1遵医嘱指导糖尿病饮食，经常检查病人饮食治疗方案的执行情况，进行督促和纠正。2根据病情指导病人进行运动。3熟悉降糖药物的分类及作用，指导并督促口服降糖药的给药。准确执行其它给药。4按时注射胰岛素。应用胰岛素必须做到剂量准确，进餐准时，严格执行无菌操作，并有计划地244、更换注射部位。5做好血糖的测试和记录，血糖偏高者嘱多饮水。6准确做好相关功能试验及血、尿标本的留送。7一旦出现低血糖反应，立即测血糖，迅速给病人服甜食或糖水，必要时静脉注射50%葡萄糖。掌握糖尿病的酮症酸中毒和高渗性昏迷的区别及抢救要点。8对有微血管病变和末梢神经病变的病人，应设法促进周围循环，抬高患肢，擗免袜紧鞋硬、烫伤碰伤，做好糖尿病足的护理。9进行心理护理，多与病人沟通，帮助病人保持良好的心态，立战胜疾病的信心，避免太在乎和太不在乎两种偏激态度。对并发末神经病变，疼痛剧烈者，做好心理疏导和看护，严防病人有过激行：健康教育1解释糖尿病的定义、临床表现、并发症和危害性。2讲解糖尿病的治疗原则245、。3向病人讲解饮食控制的重要性，进行饮食指导。4讲解运动的重要性，如何选择和进行运动，运动时的注意事项5讲解口服降糖药的服药时间和注意事项。6示范正确抽吸和注射胰岛素的方法，指导注射部位的选择与更换。7指导病人皮肤、口腔、足部保健。8讲解吸烟的危害性，指导戒烟。9指导病人和家属识别高血糖和低血糖的症状和体征，以及处理血糖和低血糖的方法。10讲糖尿病慢性并发症的防治要点。11指导自我监测血糖和自我管理。12指导糖尿病合并妊娠的保健。13出院指导：服药指导、正确注射胰岛素、定期复查等。嘱身携带糖尿病治疗情况卡。附：(一)糖尿病酮症酸中毒(DKA)的抢救要点1原则：轻度酮症鼓励进食进水，密切观察病情246、，监测血糖、尿或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，业时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。2输液：是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23通常先使用生理盐水，第二阶段补充5葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10估计。如无心力衰竭，开始宜较快，可在2小时内输入10002000，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第1个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭患者，注意调节输液速度和量：如治疗前已有低247、血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。3清醒患者，鼓励多饮水。4小剂量胰岛素疗法：既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CSII连续皮下输注。开始时成人46Uh胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1h或2h测定血糖，根据血糖下降情况进行调整：(1)如血糖平均下降3.9-5.6mmol/L，可维持原滴速；(2)如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴速；(3)如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采取以下措施：(4)每小时血糖下降)5.6mmo1/L，可减慢胰岛素滴速；(5)血糖5248、.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖，(因为胰岛素在血中半衰期仅35分钟，代谢清除快)；(6)当血糖下降至14.mmol/L时，转入第二阶段治疗：即将生理盐水改为5葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为24：1，即500mL5葡萄糖液中加入612U胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。5纠正电解质及酸碱平衡失调，遵医嘱用药。一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24h总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/h或已出现危及生命的低钾性心律失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。6加强基础护理249、：及时清洁皮肤、口腔，预防褥疮和继发感染：昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护，如加床栏、使用约束带。7密切观察病情变化：神志、瞳孔大小和反应、HR、R、BP、出入量等，并准确记录。监测血糖并观察有无低血糖反应。如血糖已下降，酸中毒已改善，昏迷反而加重者，应警惕脑水肿的可能，遵医嘱给予脱水剂、速尿、地塞米松等积极治疗。8病重者给予心电监护。9如呕吐伴急性胃扩张，可用5碳酸氢钠洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。(二)非酮症高渗性糖尿病昏迷(NHDC)的抢救要点1补液：(病人都有严重失水，可达体重的12，脑细胞失水是威胁病人生命的主要矛盾，故积极补液至关重要，对预后起决定性作用)。一般先250、补等渗溶液，(对NHDC而言，等渗仍为低渗性的)。如治疗前已有休克，可先补充生理盐水和适量胶体溶液，以尽快纠正休克。如无休克，经输注生理盐水10002000ml后，血浆渗透压仍)350mosmkgH20，血钠)155mmol/L，遵医嘱给一定量的低渗溶液(0.45%盐水)，当渗透压降至330mosmkgH20时，再改为等渗溶液。5葡萄糖溶液的渗透压为278mmol/L，虽为等渗，但糖浓度约为正常血糖的50倍；5GNS的渗透压为586mmo1/L，因此治疗早期二者均不适用。生理盐水的渗透压为308mmol/L，当为首选。输液总量一般按病人原体重的1012估算，开始2h内输10002000ml，头251、12h给输液总量的1/2再加当日尿量的液体量，其余在24h内输入。输液中要观察尿量和心功能变化，必要时进行中心静脉压监护。2胰岛素治疗：原则同酮症酸中毒，但所需剂量较小。当血糖降至16.7mmol/L，血浆渗透压330mosm/kg.H20时，就可转为第二阶段治疗，如此时血钠低于正常，宜用5葡萄糖盐水。三、甲状腺功能亢进症护理常规观察要点1监测生命体征及T3、T4的结果。2甲亢症状：消瘦、多汗、疲乏无力。3病人出入量是否平衡：饮水量、进食量、尿量等。4基础体重值，每周测量体重。5病人突眼和甲状腺肿大的程度。6观察药物疗效和副作用。7病人排便次数、性状、肛周皮肤情况。护理措施1保证适当休息。避免252、过度劳累。环境应安静舒适，温度宜稍低，避免强光刺激。精神紧张，失眠较重者，可给予镇静剂。2按时提供高热量、高蛋白饮食。3给予指导进行适当的锻炼活动，并给予必要的协助。4加强巡视，及时了解病人的需要；活动耐力差的，协助做好生活护理。5加强心理护理。多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，给予体谅、关心和精神安慰。避免精神刺激和过度兴奋，帮助病人树立治疗信心。安排家属探视，促进家属与病人的沟通；同时要教会病人在学习、生活、工作中注意劳逸结合，保持情绪平和，环境整洁，以最佳心态接受治疗。6突眼、脖子增粗、消瘦明显者，鼓励适当修饰，如戴墨镜、围丝巾。7密切观察病情变化，注意甲状腺危象的发生，并及时通知医253、生。(1)危象先兆：严重乏力、烦躁、多汗；发热，T120次分；纳差、恶心、腹泻。(2)甲亢危象：高热，T39：大汗、腹痛、腹泻，甚至谵妄、昏迷；呕吐和腹泻，HR160次/分等。并针对以上情况给予对症护理附后。8眼部护理(尤对浸润性突目艮) (1)外出时戴黑色眼镜，以防强光、风沙和灰尘刺激，用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，以免干燥，感染，睡眠时用抗生素眼膏、纱布或眼罩，防治结膜炎、角膜炎；戴单侧眼罩以减轻复视。(2)鼓励病人多做眼球运动，以改善眼肌功能。(3)高枕卧位，限制食盐摄入，遵医嘱予利尿剂，以减轻眼部水肿。(4)严重者遵医嘱配合手术或球后放射治疗。9加强卫生宣教，让病人掌握254、疾病相关知识。10合并低钾性麻痹者(1)给予低盐饮食。(2)注意病情变化，观察有无呼吸肌麻痹，及时通知医生并配合抢救。(3)重症者卧床休息，协助做好生活护理。病情好转后下床时防止坠床或摔伤。(4)遵医嘱给予口服或静脉补钾，及留血标本监测血电解质变化。健康教育1讲解有关甲亢疾病的知识。(1)熟悉常用检查的内容及方法，指导病人配合。(2)长期服药者定期查血常规、肝功能，出现过敏反应及时就医。(3)定期检查甲状腺功能，并在医生指导下调整用药剂量。2饮食指导：高热量、高蛋白、富含B族维生素和磷的膳食，如黄豆、猪肾、蛋黄等，以纠正消耗。忌食含碘多的食物，如海带及海产品。鼓励病人多饮水，补充出汗多丢失的水255、分，但要忌浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，以免造成兴奋，加重精神症状。还要避免生、冷、不耐受的食物，以防加重腹泻。3详细讲解药物的作用及坚持服药的重要性。4向病人及家属讲解如果发生甲亢危象应立即采取哪些急救措施。附：甲状腺危象先兆及甲状腺危象的护理1密切观察生命体征，并做好记录。2吸氧。3昏迷者注意口腔、皮肤卫生，定时翻身，预防褥疮及皮肤感染：4高热者予物理降温，必要时行人工冬眠，但应避免乙酰水杨酸类解热药(致FT3、FT4升高)。5准备好急救药品和器械。6已出现危象者，遵医嘱给予以下措施：(1)立即口服或鼻饲抑制甲状腺素合成的药物，如丙基硫氧嘧啶或佐巴唑；(2)立即建立静脉通道，补液。在监护心脑256、肾功能的条件下，迅运纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量、多种维生素；(3)如病人处于兴奋状态，可给予镇静剂；(4)缓慢滴注抑制甲状腺激素释放的药物，如碘化钠；(5)使用降低周围组织对甲状腺激素反应的药物，如心得安或利血平；(6)适当给予糖皮质激素，以提高应激能力；(7)降低血TH(甲状腺激素)浓度：在以上治疗效果不满意时，可运用血液透析、腹膜透析或血浆置换等迅速降低血TU浓；(8)支持治疗，在监护心脑肾功能的条件下，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、多种维生素、热量等；(9)危象控制后，根据具体病情，配合适当的甲亢治疗方案，预防危象再次发生。四、OGTT试验（口服葡萄糖257、耐量试验）的护理常规1向病人介绍本试验的目的、方法、注意事项。2不限制饮食和正常体力活动2-3天后进行试验，但要避免使只影响糖代谢的酒精和药物。3试验前禁食10小时以上，一般前晚8pm开始禁食，可以饮水另准备75g葡萄糖，试验前准备温开水300ml。4清晨测静脉血糖(0)，然后将75葡萄糖溶于250-300ml水中(儿童按1.75g葡萄糖/kg体重，总量75g)，5分钟内喝完，从喝第一口开始计时，2小时(120)后再测静脉血糖。5其间可加测30、60、90、180 的静脉血糖，也可同步测血C肽、胰岛素、真胰岛素水平。6试验完毕，嘱病人进食。及时送检标本。7试验中注意病人有无头昏、出汗等不适，如258、有，及时与医生联系。第七节 免疫系统疾病护理常规一、类风湿关节炎护理常规观察要点1关节表现(1)疼痛：关节痛是最早的关节症状，最常出现的部位在腕、掌指和 近端指间关节，其次是足趾、膝、肘、髋等关节，呈对称性，往往伴有压痛。(2)肿胀：是由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚引起肿胀。肿胀多呈对称性，凡受累的关节均可产生梭形肿胀。(3)晨僵：关节僵硬以晨起明显，活动后减轻。(4)畸形：大多见于晚期病人，出现手指关节半脱位，如尺侧偏斜、“天鹅颈”、“纽扣花”或“谷峰”样畸形。 (5)关节功能障碍：由于关节肿痛和畸形造成了关节活动功能障碍生活难以自理。2关节外表现：259、好发于类风湿因子阳性和关节炎症严重者，主要包拦类风湿结节，类风湿血管炎，心脏病变，肺病变。此外，尚有眼的巩膜外层炎、巩膜炎，多发性神经炎、单神经炎、胃肠道病变、肾损害等。护理措施1一般护理：在急性发作期、高热和内脏受累时应卧床休息，伟动关节；病情改善2周后逐步增加活动量；恢复期加强关节功能锻炼：应注意保暖、防寒和防潮。宜食营养丰富的高蛋白质、高维生素饮食：不宜多进糖类食物，适当控制钠盐。2关节护理(1)观察关节症状的变化，如疼痛、肿胀、晨僵发作、畸形及功能障碍的程度和发作的时间。(2)缓解疼痛和不适：关节肿痛明显时可使用冰敷、热敷、盆浴等，必要时按医嘱给予止痛药。可鼓励病人起床时进行15分钟的260、温水浴或眉部加热，如：热水泡手；出现晨僵时教会病人早晨起床前先活动关节再下床活动；：建议病人晚上睡觉时带上弹性手套减轻手的僵直；指导病人维持正确的身体排列位置，尽可能将关节伸直，卧床休息应睡硬麻垫，足部置放足托板以防垂足。(3)加强肌肉力量与活动度：让病人安排足够的活动时间，所有沼动均需避免受损关节过度紧张与用力。急性发作期须用夹板、石膏或牵引，使关节维持功能位。(4)防治骨质疏松：平时多进高钙食物(牛奶、蛋、绿色蔬菜等)以防低血钙。3药物治疗的护理(1)抗炎药：阿司匹林、布洛芬等，此类药物具有头痛，胃肠道反应，肝、肾功能损害，高血压，水、钠潴留，药物过敏，骨髓抑制，精神抑郁等不良反应。最佳服261、药时间起床前1小时，为减少胃肠道反应，可在饭后服用。(2)慢性抗风湿药：氯喹、甲氨蝶呤、金制剂(金诺芬、瑞得)等，此类药物使用后逐渐发挥疗效，故起效缓慢，至少36个月以上。金制剂会引起大便次数增多、皮疹、口腔炎、肾损害等，淳药后可恢复；氯喹会引起胃肠道反应、视网膜的退行性变和视神经萎缩等；甲氨蝶吟会引起肝毒性、胃肠道反应、骨髓抑制和贫血等不良反应。应定期检查血常规、尿常规、肝功能和肾功能。金制剂用药期间不能日晒，以免引起皮肤过敏。4心理护理健康教育1类风关病人因疾病或服用药物的原因常合并骨质疏松，应在阳光充足的地方休养，饮食注意补充钙质。因关节受累，使用的物品要方便易取，严重功能障碍者，应防止262、跌倒、骨折。并定期来院复查：2避免各种诱因，如精神刺激、过度疲劳、寒冷潮湿、感染等：3强调休息、维持正确身体排列位置和治疗性锻炼的重要性。具体锻炼方法：医疗体操；全身和局部相结合的主动运动，如转颈、握拳、挺胸、伸腰、摆腿、摇动关节等： 自我按摩局部关节；打太极拳、局部热敷、全身热水浴、电热毯、蒸气疗法。教会病人观察关节症状和关节外症状，如有异常应及时就医。二、痛风护理常规观察要点1急性痛风性关节炎：第一跖趾关节最常受累，足趾、踝关节、膝关节、腕关节及肘关节等也是好发部位，病损关节红、肿、热、剧痛，并有发热，数天或数周症状消退，长期反复发作可转为慢性，关节肿大、僵硬、畸形。2、痛风石：也称痛风结263、节，多发于关节周围及耳壳，可破溃形成瘘管，但不易感染。3痛风性肾病：为间质性肾炎，晚期可进入尿毒症。护理措施1休息：急性期卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。休息三关节疼痛缓解后?2小时，逐渐恢复下床活动。2饮食：(1)具体内容根据食物含嘌呤的多少将食物分为三类：第一类为含嘌呤高的食物，每l00g食物含嘌呤1001000mg。如肝、肾、心、脑、胰等动物内脏； 肉馅、肉汤；鲤鱼、鲭鱼、鱼卵、小虾、蚝、沙了鱼等；鹅，鹧鸪，此外还有酵母。第二类为含嘌呤中等量的食物，每100 g食物含嘌岭90l00mg。如牛、猪及绵羊肉；菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋、花生等。第三类为含微量嘌岭的食品，如牛奶264、鸡蛋、精白面、米、糖、咖啡、可可及除第二类所列菜类以外的蔬菜及水果类。(2)急性期应严格限制含嘌呤高的食物，以免外源性嘌呤的过多摄入。(3)鼓励选食碱性食品，增加碱性食品摄取，可以降低血清尿酸的浓度，甚至使尿液呈碱性，从而增加尿酸在尿中的可溶性，促进尿酸的排出。应鼓励病人选食碱性蔬菜和水果，既能促进排出尿酸又能供给丰富的维生素和无机盐，以利于痛风的恢复。如蔬菜、马铃薯、甘薯、奶类、柑桔等。(4)鼓励病人多饮水。3药物治疗的护理：秋水仙碱是治疗痛风的首选药，注意有无腹泻、呕吐等胃肠道反应，定期复查血常规、肝功能。丙磺舒为排尿酸药物，可发生皮疹、发热、胃肠道反应，对磺胺药过敏者忌用，并嘱多饮水。265、别嘌吟醇为抑制尿酸合成药，副作用有皮疹、发热、表皮坏死松解、肝和骨髓损害，应定期复查血常规、肝功能。其他参照免疫科用药护理常规。4心理护理。健康教育1劳逸结合，勿恼怒，常乐观，生活规律。避免过度精神紧张，过度疲劳，受寒与感冒等痛风诱发因素，穿鞋要舒适，勿使关节受伤。2饮食清淡，戒烟酒，适量饮用饮料，饮酒易使体内乳酸堆积，乳酸对尿酸的排泄有竞争性抑制作用。对咖啡、可可、茶不严格限制，可适量选用，酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。应尽量少食蔗糖或甜菜糖，因为它们分解代谢后一半成为果糖，而果糖能增加尿酸生成，蜂蜜含果糖亦较高，不宜食用。3注意食品烹调方法，合理的烹调方法，可以减少食品中含266、有的嘌吟量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、咖喱、胡椒、芥末、生姜等食品调料，均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，应尽量避免应用。4患者随身携带药物，有发作先兆及早用药，可缩短急性发作的过程。急性发作缓解后不能立即停药，须小剂量维持用药数周，甚至数月。须定期门诊。5运动疗法适当运动可预防痛风发作，减少内脏脂肪，减轻胰岛素抵抗性。运动量一般以中等运动量为宜。三、系统性红斑狼疮护理常规观察要点1体温：有无发热。2皮肤粘膜损害表现：如蝶形红斑、对称性皮疹、色素沉着，脱发及口腔粘膜的无痛性溃疡。3关节、肌肉表现：如关节痛、晨僵、肌痛和肌无力。4心血管系统：有无心肌炎、心包炎、心绞痛等症状，有267、无雷诺现象。5呼吸系统：胸膜炎、胸腔积液、慢性肺间质性纤维化。6肾功能损害症状：如血尿、蛋白尿、水肿。红斑狼疮病人最易引起肾脏损害。7消化道反应：如腹痛、便血、呕吐。8血液系统：有无贫血、。出血倾向。9神：经精神方面症状：注意血压、神志、瞳孔，有无头痛、呕吐，精神症状表现为幻觉、妄想、注意力涣散、计算能力下降、过度兴奋或忧郁症，可伴有异常行为，如燥动、伤人、自杀和缄默等。护理措施1活动与休息：疾病活动期应卧床休息，有高热者按高热病人护理，缓解期应动静结合，逐步恢复锻炼。病情完全稳定后，病人可参加文娱活动或轻工作，但应避免劳累和诱发因素。2饮食：高热量、优质蛋白质、高维生素、低盐饮食。戒烟和禁饮268、咖啡，不能进食冷冻的食品和饮料。活动期出现食欲不振，饮食宜清淡，少量多餐。缓解期，尤其肾上腺皮质激素治疗后食欲亢进，应注意规律进食，避免暴饮暴食。肾功能不全或心力衰竭等，应根据病情变化调整饮食。意识障碍时可给予鼻饲流质。3皮肤护理(1)保持皮肤粘膜完整，避免紫外线直接照射。病房不能用紫外线消毒。避免在上午10点一下午3点阳光较强的时间外出，外出时应穿长袖衣裤，戴宽边帽或用伞遮阳，戴防光眼镜，禁日光浴。(2)保暖：冬季避免长时间待在寒冷空气中，根据气温变化调节手套、袜子的厚薄，保持肢端的温度；避免接触冷水。(3)避免皮肤接触刺激性物质，如碱性肥皂、化妆品。(4)脱发严重时可建议剪短头发，每周温水269、洗头2次，鼓励病人采取一定的方式掩盖脱发(如帽子、假发、头巾)。(5)口腔溃疡者，指导病人使用双氧水溶液擦洗口腔或漱口，每日3次；保持溃疡处皮肤清洁、干燥，遵医嘱使用表面油膏。4疼痛的护理；观察疼痛性质及部位，给予适当的措施，疾病活动期肌肉、关节疼痛十分突出，应协助病人维持正确的体位和姿势，以保护关节免受损伤，减轻疼痛和保持关节的活动度。5心理护理：SLE患者病程长，且症状反复发作，并有自身形象及容貌的改变，易产生悲观、失望的心理，应帮助患者解除思想顾虑，树立信心，配合治疗。健康教育1告诉病人控制疾病的基本知识。本病虽不易根治，但若能注意避免一切可能诱发本病的因素，认真配合治疗，可延长缓解期，270、达到长期控制。2指导病人提高生活质量，缓解期应适当锻炼，增强体质；可参加轻活动，儿童尽可能复学。3指导生育，青年妇女在病情稳定至少半年以上、心肾功能正常者在医生的指导下可结婚、生育。疾病活动期或免疫抑制剂治疗过程中，可出现月经紊乱甚至闭经。育龄妇女最好避孕；已有子女者应实行绝育。哺乳期不宜用大量激素，可选用非甾体类抗炎药治疗。4定期门诊随访，病人需复查血尿常规、生化、免疫指标等。5坚持长期用药，尤其肾上腺皮质激素治疗过程中不可擅自改变：物剂量或突然停药。长期服用糖皮质激素会造成血钾过多排出，要注低盐饮食，多食香蕉、橙子等含钾的食物，但有肾功能衰竭、血钾时不能食含钾高的食物。四、强直性脊柱炎护理271、常规观察要点1全身表现：发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血和关节痛等。2关节病变表现：疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显也可夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形，向前屈曲。3关节外表现： (1)心血管表现：主动脉炎、心肌病、心包炎等。 (2)眼部病变：结膜炎、虹膜炎，表现为急性发作性疼痛、流泪、畏光等。 (3)肺部病变：表现为咳痰、气喘、甚至咯血。 (4)神经系统病变：由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，而引起脊髓压迫症。护理措施1休息：休息是缓解症状，保护关节功能，促进康复的主要措施之一。睡272、眠时保持身体各部位处于功能位，不要支起受损关节，应去枕平卧或俯卧，睡硬板床。2饮食：宜食营养丰富的高蛋白、高维生素饮食，贫血时适当增加含铁食物。3心理护理：强直性脊柱炎是一种慢性疾病，且脊柱弯曲畸形呈驼背，病人对自我形象的变化等造成思想包袱，心理压力大，当治疗效果不好时往往易情绪激动或悲观失望。护士应多了解、观察病人的思想情况、情绪变化，多与病人交谈，帮助消除精神痛苦。4药物治疗的护理：柳氮磺胺吡啶可抑制病情活动，副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等，应嘱病人长期服用，不能因为症状缓解而停药。其他药物如非甾体抗炎药、甲氨喋呤、肾上腺皮质激素等药参照免疫科用药护理常规。健康教育1本病治273、疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。2注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挺胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。3保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息。4了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。5体疗：体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对AS更为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形；保持胸廓活274、动度，维持正常的呼吸运动。保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等，具体可作以下运动。 (1)深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。 (2)颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。 (3)腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体使腰部脊柱保持正常的活动度。 (4)肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动时可能等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动275、量，开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适，但运动后经短时间休息即可恢复。如新的疼痈持续2h以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。6物理治疗：理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。第八节 神经内科疾病护理常规一、神经内科一般疾病护理常规观察要点：1神经系统症状：对刺激的反应，说话、活动肢体的能力，控制大小便的能力。2生命体征：神志、瞳孔、血压、呼吸、血氧、体温、脉搏、血糖。3皮肤完整性。4吞咽功能评估。5出入量：摄入的食物和液体以及排出量。6有无呕吐，头痛，等并发症先兆。7276、用药情况及用药后反应。护理措施1入院介绍。2根据病情和医嘱行等级护理。3卧床休息，观察生命体征变化。4保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰。5正确、及时的用药。6指导功能锻炼。7预防并发症(肺部感染、泌尿道感染等)：翻身、拍背两小时一次，保持皮肤清洁，外阴冲洗，口腔护理。8防坠床、防褥疮、防误吸、窒息、防便秘。健康教育安全警告：为了防护您在恢复的关键时期发生意外：1)您床旁的升起并填充，2)您将被叮嘱整日卧床，3)除非您的吞咽功能得到评估，您将不能得到饮食1下床活动循序渐进，坐起一床沿活动双脚一扶下床一活动。2进食时病情许可半卧位，卧向健侧，以不疲劳为度，鼓励多进食新鲜蔬菜水果，多饮水，适当活动，277、防便秘。3对进食困难，吞咽困难，呛咳等病人嘱禁食，防误吸引起吸入性肺炎。4对偏瘫病人进食时食物放置健侧舌后部位，易于吞咽，每次量少，动作要慢，不能催促病员。5禁食病人置鼻饲，鼻饲时半卧位，确保胃管在胃内，前后温开水冲洗胃管，插入胃管长度适宜，防胃管打结或反折，营养液过滤保证无渣，以防阻管，鼻饲用具沸水消毒，清洁卫生，防污染。6便后温水清洁，吸干，小便后温水冲洗或呋喃西林冲洗后吸干，手纸宜软，质地要好。7大小便失禁者肛周大腿根部涂大蒜红汞液，尿垫质地要好，腹泻病人肛周可涂皮肤保护膜。二、脑梗塞护理常规观察要点1生命体征(神志、瞳孔、T、P、R、BP、血氧、血糖)。2肢体活动情况。3皮肤粘摸(有无278、褥疮、皮肤感染等)。4进食情况，有无吞咽困难、呛咳、呕吐等。5大小便情况。6特殊用药观察：溶栓疗法观察有无出血倾向等。7继发症先兆(梗塞后出血、脑组织移位、继发脑室出血、脑疝)。8合并症先兆(呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮、应激性溃疡、药物引起消化道出血、癫痫、深静脉血栓、肺栓塞)。护理措施1病人神志清楚者，协助病人各项基础护理及日常生活所需，方便生活，未经允许不得下床，神志不清时，所有日常生活由护士和家属承担。保持肢体功能位，及早开始患肢的被动运动(神志清者入院即开始，病重者起病第7天开始)，禁用热水袋，以免感觉障碍，引起烫伤。2评估吞咽功能、确定能否进食、防止误吸、窒息。3保持床单清洁、干燥279、平整、翻身Q2h、皮肤清洁、干爽、应用气垫床。4安全措施：应用床栏，留陪护；烦躁不安者适当约束，约束带下垫一毛巾，松紧适宜，观察血运。5保持大便通畅：每日询问大便情况，多饮水，适当活动，多食新鲜蔬菜和水果，必要时用通便药。6预防并发症(肺部感染、泌尿系感染、口腔感染、深静脉血栓、消化道出血等)：翻身、拍背、外阴冲洗、擦身、口腔护理、及早肢体运动等。健康教育脑梗塞是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等脑血栓形成是由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使官腔狭窄、闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧、软化坏死，出现280、相应的神经系统症状如偏瘫、失语等。多发于5060岁以上患有动脉硬化者。常伴有高血压、冠心病或糖尿病。多于静态发病，症状经数小时至12天内达高峰。脑栓塞系指各种栓子(血液中异常的固体、气体)，随血流进入脑动脉造成血流阻塞、引起相应供血区脑组织缺血、坏死，出现脑功能障碍如偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲等。发病急骤，数秒至数分钟内症状即达高峰。无论脑血栓形成还是脑栓塞，致残率都比较高，为了促进康复，减少致残和复发，应向病人进行如下方面的知识宣教。 (一)心理指导：因为突然瘫痪、失语，病人存在不同程度的情感障碍，早期表坝为焦虑、情感脆弱、易伤感、易激惹；后期常出现抑郁、苦闷、悲观等，应积极稳定病人情绪281、，做好心理护理。1从入院开始即应帮助病人适应住院生活，尊重病人人格，同情他们的疾苦，关心他们的生活，从而取得信任。2多与病人接触交谈，了解其心理动态及情绪波动的原因，鼓励家人多探视，使其充分享受亲情，消除有害刺激因素，帮助病人从消极情绪中解脱出来。3耐心向病人解释所患疾病的性质，预后、治疗方法及目的，鼓励病人振奋精神，持之以恒投身康复锻炼。 (二)饮食指导：1以低脂、低胆固醇、低盐(高血压者)、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆质品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。2控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴282、食或过分饥饿。3适当饮茶。因为茶中含L茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。4戒烟酒：烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒可导致血压升高。5吞咽困难病人应于坐位或头高侧卧位(健侧在下方)喂食为宜，应缓慢喂入，不催促病人加快吞咽速度。起病2448小时仍不能自主进食或进食反呛明显、吞咽困难者应予鼻饲流质。6对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者，应鼓励经口进食，可用汤匙每次将少量食物送至舌根处让病人吞咽，偏瘫病人应向健侧送入食物，以流质或糊状物为宜。 (三)休息、活动指导：1急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。注意保持瘫痪肢体功能位置并适283、当被动运动患肢与关节。2神志不清，躁动及颞叶梗塞合并精神症状的病人，应加护栏，必要时给予约束，防止跌伤、伤人或自伤。3生命体征平稳后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。 (四)用药指导：1低分子右旋糖酐能降低血液粘滞度，改善微循环，少数病人可能发生过敏反应，应观察用药过程中有无发热、皮疹并及时报告医护人员。此外静滴速度不宜过快(40滴分钟左右)，以免导致头胀痛、面部潮红等不适，故病人或陪护者不要随意跳速。2使用去纤酶、尿激酶等药物溶栓治疗时可发生过敏反应及出血倾向，用药前应按药物要求做好皮肤过敏试验，检查病人凝血机制，使用过程中定期查血象，发现皮疹、皮下淤斑等立即报告医生。3久服阿284、司匹林抗凝治疗时，可引起不易察觉的胃肠道反应或溃疡病。应观察有无恶心、呕吐、上腹不适等症状，宜在饭后服药或与碳酸钙等制酸剂同时服用，以减轻胃肠道反应。此外，该药还能抑制血小板聚集，抑制凝血酶形成，导致出血倾向，如出现皮肤淤斑、鼻衄及牙龈出血等，应及时告诉医护人员。4老年高血压者服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。注意血压不宜骤降骤升，以免引起头昏不适。(五)出院指导：1康复锻炼见“脑血管疾病康复知识宣教”。2保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼：减轻体重，控制脂肪食物；予以清淡饮食；戒烟酒、暴饮暴食。3保持情绪稳定，避免过度劳累。4注意定期复查血压、血285、糖、血脂，坚持在医生指导下正确服药：5积极治疗短暂性脑缺血发作、高血脂症、糖尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等可能为脑缺血先兆，不可疏忽，应去医院就诊。三、脑出血护理常规观察要点1神志， 瞳孔， T， P， R， BP， Sa02， 心电监护，血糖。2观察有无头痛、呕吐；头痛有无加重，呕吐物颜色，呕吐时有 无喷射状。3肢体障碍有无加重。4皮肤完整性。5进食情况，有无吞咽困难，呛咳等。6大小便情况。7特殊用药反应：如降压药观察血压下降情况，脱水剂观察速度和有无渗出等。8继发症：梗塞后出血、脑组织移位、继发脑室出血、脑疝。9合并286、症：呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮、应激性溃疡、药牧引起消化道出血、癫痫、深静脉血栓、肺栓塞。护理措施1、床头抬高1530，脱水，利尿，头部冰帽，头部制动，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，监测BP，Sa吨，血糖，心电等。2，昏迷者平卧，头偏向一侧，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰，舌后坠者置口咽通气管，痰液粘稠者雾化吸入或湿化液滴入。3躁动不安者用床栏，留陪扩，适当约束(见脑梗塞)，必要时镇静。4保持床铺清洁、干燥、平整，皮肤清洁、干爽，翻身Q2h，用气垫床，小便失禁者导尿，便后肛周清洁并涂以保护剂，外阴冲洗Bid。5预防并发症：(见脑梗塞)。健康教育脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内出血。是老287、年人三大死因(中风、心脏病、恶性肿瘤)之一。绝大多数由高血压合并动脉硬化引起。以50岁以上的高血压病人最多见。多在寒冷季节。体力活动或精神激动时发病。临床表现为突然剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压升高等。为了减轻病人痛苦，减少致死、致残和复发，提高病人的日常生活质量，应给予病人及家属以下几个方面的指导。 (一)心理指导：1急性期病人生命垂危，家属十分着急，应主动关，心病人与家属，详细介绍病情及预后，消除其紧张、焦虑心理，告之合理安排陪扩与探视，保持病室环境安静的重要性。减少一切不良刺激，使其树立信心，积极配合抢救与治疗。2恢复期病人常因生活不能自理而出现悲观忧郁288、或功能锻炼急于求成的心理，应正确引导病人循序渐进，持之以恒，确保情绪稳定。 (二)饮食指导：1急性期病人应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。2限制钠盐摄入(少于3g/日)，因为钠潴留会加重脑水肿。3食物温度适宜，过热可能烫伤口腔粘膜，过冷易导致腹泻影响吸收。4对于尚能进食者喂饭喂水时不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停休息；防止食物呛入奇观引起窒息或吸入性肺炎。5昏迷不能进食者鼻饲流质，45次/日，200300ml/次：如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒冷却后再喂。6恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物。多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒。保持大便通289、畅。7体胖者应适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。 (三)休息、活动指导：1急性期应绝对卧床休息(46周)，不宜长途运送及过多搬动；翻身时应保护头部，动作轻柔得体，以免加重出血。2神志不清、躁动及合并精神症者加护栏并适当约束，防止跌伤。3抬高床头1530，减少脑的血流量，减轻脑水肿。4昏迷病人平卧头侧位，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道畅通。5生命体征平稳后应开始在床上、床边、下床的主动训练，时间从510分钟次开始，渐至3045分钟次，如无不适，可作23次日，不可过度用力或憋气。 (四)用药指导：1使用脱水剂如20的甘露醇静滴时，速度应快，尽可能在30分钟内滴完，因为此药有利尿作用，要告290、诉病人及家属作好小便准备。输液肢体不要乱动，以免针头脱出使液体外漏，造成组织坏死。2合并消化道出血时，适当应用止血剂和凝血药，并密切观察胃内容物或呕吐物性状，以了解出血与药物疗效情况。嘱病人或家属其呕吐物需经医护人员查看后方可倾倒。3在医生指导下正确服用降压药，不可骤停和自行更换，亦不宜同时服用多种降压药，避免血压骤降或过低致脑供血不足，如发现头昏头痛、肢体麻木、口齿不清等前驱症状，应及时报告医生。 (五)护理方法指导：1昏迷病人确保呼吸道通畅： (1)防止舌根后坠阻塞呼吸道。舌根后坠明显时，要在其舌和软腭间插入导气管；合并呼吸节律或深度改变时，应做好气管插管、气管切开、吸痰等准备。 (2)气291、道湿化，保持痰液稀化易于流出或呼出。 (3)观察有无恶心、呕吐；保持平卧头侧位，防止呕吐物堵塞呼吸道，或因误吸而致肺部感染。 (4)去掉假牙，保持口腔清洁，行口腔护理34次/日。 (5)尽量利用翻身、拍背、负压吸引等、帮助病人排除气管内分泌物。2预防并发症： (1)保持床单元干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼、角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，以改善血液循环；每2小时翻身1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。 (2)保持瘫痪肢体功能位置，防止足下垂，被动运动关节和按摩肢体，防止手足挛缩、变形及神经麻痹。 (3)使用热水袋保温时，水温不超过50度，外包毛巾，防止烫伤。 (4)插鼻饲管的病人应定时292、回抽胃液，以观察有无早期上消化道出血(可送胃液潜血试验)。 (5)眼睑不能闭合时，涂四环素眼膏，并盖湿纱布以保护角膜，防止角膜溃疡。3血压的管理： (1)应密切观察血压变化，每15分钟至1小时测量血压1次，至病情平稳后再延长测量间隔时间。一般血压维持在乎时血压高度或稍高水平，如果不知其平时血压，则维持在202l.31213.3Kpa之间。 (2)若发现血压升高，脉搏减慢，甚至伴呕吐，则为颅压升高之表现，应密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生作脱水降颅压处理，防止发生脑疝。 (3)如果血压急剧下降，可能为延髓血管舒缩中枢病变，提示预后不好。在积极抢救的同时，应向病人家属婉转交代病情，并尽力给予安293、慰。 (4)恢复期应坚持正确服用降压药物，定期复查血压。尽可能教会病人及家属正确使用和保管血压计。测血压应在安静状态中进行，如情绪激动或活动后应休息片刻再测血压，并尽可能做到定时间，定部位(健侧肢体)、定体位、定血压计。血压计每年应送计量单位校正。4排泄的管理： (1)膀胱充盈时可使血压升高，应观察病人是否定时排尿；使用降颅压脱水剂和利尿剂时，尿量会短时间内增多，应做好排尿准备。 (2)留置导尿管的病人要确保引流通畅。防止弓I流管脱落、扭曲、受压堵塞。保持会阴部干燥、清洁。每日会阴冲洗，05碘伏棉球消毒尿道口并去除其污垢，每日更换引流袋，定时倾倒尿液，避免引流接头处反复打开，预防泌尿系感染。同294、时还应注意训练膀胱功能，定时放尿，使之能养成自行排尿的习惯。 (3)因大便时腹压增加，可使血压升高，应使用缓泻剂或肠道润滑剂如石蜡油、开塞露等以确保大便通畅。在床上排便的病人，应为其创造一个容易排便的环境，如用帘子隔开，排便后开窗通风等。平时应注意培养1次日定时排便的习惯，有便意时不要抑制。早餐要有规律，合理饮食，保持情绪稳定。 (4)定时检查大便潜血试验，注意大便形状，观察有无血液混入或柏油样便，及时发现消化道出血。 (六)出院指导：1避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。2饮食清淡，多吃含水分、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3生活295、要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。5康复训练过程艰苦而漫长(一般13年，长者终生伴随)，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。具 体做法参见“脑血管疾病康复知识宣教”。6定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高血脂症、冠心病等。四、蛛网膜下腔出血护理常规观察要点I头痛有无加重或减轻，有无呕吐。2神志，瞳孔，T，P， R，BP，Sa02，血糖，心电监护。3观察情绪是否稳定，家人是否协助。4特殊用药反应，如尼莫通应用时注意观察血压，防止血压下降。5大便是否通畅。护296、理措施1绝对卧床休息，头部制动。2头痛剧烈者安慰病人，必要时止痛。3保持大便通畅，告知便秘危害性，多饮水，适当活动，食新鲜蔬菜，水果，必要时药物通便，使厨胃肠起搏器。4保持情绪稳定，消除正负一切引起脑压升高的因素。健康教育蛛网膜下腔出血是指各种原因出血，血液进入蛛网膜下腔的一种综合症。一般所指蛛网膜下腔出血是因脑表面血管破裂、血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。以起病急剧，剧烈头痛、恶心呕吐及腰穿血性脑脊液为特点；可有情绪激动、用力排便、咳嗽等诱目；以40一?0岁发病多见。最常见的病因为先天性颅内压动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。此病病后2周为复发高峰期，34周亦可再发297、。急性期行内科治疗，病情平稳后可行外科手术根除动脉瘤以防再出血。为减少复发，促进病人早日康复，护士应做好以下几方面的宣教： (一)心理指导：1病人常因剧烈头痛而焦燥不安，应鼓励病人保持情绪稳定，为他 们创造安静休息的环境，避免强光、噪声等不良刺激，避免一切精神干扰。2为明确诊断需行腰穿和脑血管造影检查时，病人常因惧怕而失眠，他们担心操作是否顺利，会不会出现其它副作用?甚至害怕检查结果等，应向病人耐心解释，使之放下包袱，配合检查。 (二)饮食指导：以清淡、易消化、富于营养的饮食为宜，多食蔬菜水果。避免辛辣食物，戒烟酒。 (三)调养指导：1急性期大量使用止血剂以阻止纤维蛋白溶酶形成，抑制纤维蛋白的298、溶解，防止再出血。因静脉给药过快时可有低血压、心动过缓，故输入速度不宜过快(4060滴/分)，嘱病人及陪人不可随意调速。用药过程中注意有无胃肠道反应、早搏、皮疹及结膜充血等，并及时报告医生。2为了防止出血后的继发性脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤，近年来主张使用钙通道阻滞剂尼莫通(尼莫地平)。该药能优先作用于脑部小血管，改善脑供血。现就其副作用和使用注意事项指导如下： (1)尼莫通液含23.7乙醇，静滴时常刺激血管引起皮肤发红和剧烈疼痛，应通过三通阀与5葡萄糖或生理盐水溶液同时输注并缓慢维持。应向病人解释清楚，使其有足够的心理准备。 (2)尼莫通可使血压明显下降，应密切注意血压变化，调节控制好输299、液速度。开始2小时可按25ML/小时的速度滴入，如果病人耐受性良好，无明显血压下降，可增快至5-10ML/小时。如果出现不良反应或收缩压小于12Kpa，应适当减量、减速或考虑停药。 (3)尼莫通与其它降压药有协同作用，应尽量避免与其它钙拮抗剂如异搏定、心痛定，以免血压过低。 (4)如果同时使用氨基甙类抗生素(链霉索、庆大霉素、卡那霉素等)和头孢酶素、速尿等肾毒性药物时，可能导致肝肾功能障碍，如发现转氨酶、碱性磷酸酶增高及伴有血清尿素氮和或肌酐增高时，应停药并予相应处理。 (5)如果无三通阀联合输液，必须用尼莫通稀释滴注时，一般将50ML尼莫通针剂加入5的葡萄糖液500ML中，以1520滴/分钟300、的速度滴入(68小时滴完)。溶液配制后应立即使用，否则，遇冷或放置过久易出现结晶。 (6)尼莫通针剂在出血后应尽早(4天内)静滴，并维持514天，其后改口服尼莫通片维持。应严格遵循用药原则。 (7)尼莫通治疗过程中可能出现热感、头晕、头痛、胃肠不适、皮肤发红、多汗、心动过缓、过速等少数病人可能出现失眠、不安、激动、易激惹等中枢神经系统过敏反应。应注意密切观察，及时报告医生处理。（四）出院指导：1确诊为动脉瘤或脑血管畸形须外科手术根除者，按神经外科术前准备指导。2不宜行手术治疗者，应保持良好的生活习惯；避免重体力劳动；避免情绪激动；保持乐观心情，保持充足睡眠。3合理饮食，忌辛辣刺激性食物，禁烟酒、槟榔。多食水果，蔬菜。4保持大便通畅，养成定时排便的习惯。五、癫痫护理常规观察要点1观察有无发作先兆，如脾气急燥，易激动等。2神志，瞳孔，T