1、台湾全民健保近年支付制度之改革与评估 国立阳明大学卫生福利研究所 李玉春缘起台湾自1995三月实施全民健康保险制度（简称全民健保），迄今已超过十一年。藉由社会互助、量能付费的原则，全民健保所建立的单一付费者制度（single payer），已使99%的民众纳入社会安全体系保障，其财务负担公平性高、医疗给付范围广泛、就医方便自由，医疗费用年平均成长率亦由1998年最高时期的11%降至目前约5-5.5%；近年则致力于医疗质量的改善。但台湾的全民健保仍有甚多问题值得改善，例如以薪资为费基课征保费，保费成长率低于所得之成长率（后者与医疗费用成长率相近），故每隔三年即面临财务失衡问题。此外医疗给付范围太2、宽、未建立转诊制度、采用论量计酬鼓励浪费，以及健保决策较缺乏民主参与等问题，已影响健保之运作。故卫生署已开始推动二代健保改革，期藉加强付费者与医疗院所财务与质量之尽责度(accountability)，由体制、财务、给付、支付制度之改革以及民众参与之加强，使台湾的全民健保能永续经营。上述改革中以财务制度改革最受瞩目；支付制度改革虽非规划重点，但因攸关医疗服务质量与医疗费用，故为全民健保实施十一年来改革最快速的制度之一。海峡两岸目前在健保制度方面皆正在改革，藉由研讨会经验的交流，可相互学习改革的经验，使两岸的健保制度更臻完美。因此本文之目的如下：（一）回顾台湾全民健保近年支付制度改革经验。（二）3、以文献回顾或实证研究，对部分支付制度评估其改革之影响（三）提出支付制度改革之省思。其内容多数取材自本人2006普完成之卫生署委托之研究计划全民健保支付制度未来改革方向之研究0。欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料全民健保初期支付制度及其检讨开办4、初期，全民健保对特约医事服务机构提供之医疗服务，主要以论服务（论量）计酬(fee for services, FFS)为支付基准核付其费用；部分服务采论病例计酬(case payment)（如：生产及手术病例）、论日计酬(per diem)（如：慢性精神病床、日间住院、精神小区复建）或论次计酬（如：居家照护）支付。另外基层诊所药品得采简表定额申报（无论药品种类或数量，一天定额支付35元，三天支付100元，2002年已改为一天定额支付25元），基层诊所并自健保开办时即实施合理门诊量，诊察费随诊所平均看病次数增加而递减，鼔励适度节制门诊量。支付标准表除门诊诊察费及病房费大幅调高外，多数沿用劳保仅作5、微幅修正，但开始订定药价基准，并试办论病例计酬的、论日计酬，基层诊所药费得以定额的简表申报，另外也藉订定合理门诊量鼓励减少门诊量。医疗费用的控制主要仰赖价格调控，也就是冻结支付标准，除少数服务外，多数医疗服务支付标准很长一段时间未做调整。除了价格控制或是价格冻结外，主要就是靠审查控制费用。健保初期支付制度为健保实施十年来支付制度之基本架构，因此简单回顾健保初期支付制度之优缺点。一、 健保初期支付制度之优点1.论量计酬因要有服务才有收入，可避免某些制度因保障收入，造成人球出之问题。虽然支付标准之利润因服务项目不同，还是会有医师不喜欢提供的服务，但较少病人有就医可近性问题。2.全民健保为单一保险人6、具有几近独买的优势，利于议价与价格控制；故支付标价格确实是压得非常低，很多项目在2004年前仍维持劳保1989年甲乙丙表之水平。3.价格低廉与冻结，支付标准不高。4.改善支付标准结构：持续调高病房费及门诊诊察费，并调整不同科别支付标准表(微调)：如一般外科、心脏外科、胸腔外科、妇产科、小儿科，皆在重点调整之列，支付公平性微幅改善。5. 订定药价基准：为健保初期最重要的创新，在过去台湾未曾有全国统一的药价基准。药价基准首先赋予每一药品单一代码有利于管理、统计分析、医疗院所与病人药品使用档案分析(profile analysis)以及稽核。这是很多人忽视的健保重要改革。其次每一药品依照厂牌订定支付7、价格，亦利于鼓励医院透过市场机制议价，协商合理价格，健保则逐年依据药品市场价量调查结果，调降药价以使药品价格渐趋市场价格或更合理化。6.论病例计酬与简表因采固定额度支付，相对于论量计酬较有利于控制每次住院费用与门诊费用。欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领8、取品管圈资料二、 健保初期支付制度之问题1.以论量计酬为支付基准，缺乏节约诱因。2.支付标准之问题：a.价格低廉造成高利用之问题(低价高量，迄球效应)。这也是台湾推动总额支付制度之目的，希望藉由资源重分配，或减少不必要的服务，以达到支付标准合理化之目的。b.支付制度重医院轻基层医疗，造成医疗升等效应，与医院之竞逐门诊。c.简表促成不必要的复诊与降低基层医疗服务完整性。例如基层医疗平均看病八次，其中有一半系上呼吸道感染，有很多不必要的就医与复诊。而医院慢性病人慢性病处方开立之比例偏低，亦对高就医次数有所贡献。d.支付标准结构失衡问题未系统改善：门诊诊察费大幅调高，而其他支付标准之冻结，逐渐影响医9、师专科别的选择，颠覆医疗的价值，也造成资源之错置。更严重的是内、外、妇、儿四大皆空，易创造量或利润高的药品、检验、检查以及易创造需求的科别如所谓的五官科（皮肤科、耳鼻喉科、眼科）成为热门科别，急重症医疗不受重视。3.药品支付之问题：以厂牌别订价，造成同成分、同剂型、剂量但不同厂牌之药品价格差异甚大，医院采购常以价差而非质量为考虑以赚取高额利润；其次是药品的高利润会诱导药品的使用（包括基层简表）之问题。4. 论病计酬推动速度缓慢，仰赖专业审查控制费用亦影响专业自主性。原本规划三到五年住院要全面实施论病例计酬，并在门诊也推动论病计酬，但至2005年仅推动五十三项，只能继续仰赖专业审查与管理控制费用10、。5. 缺乏转诊制度，病人趴趴走，影响医疗效率。上述问题虽说是健保初期之问题，但多数问题虽持续进行改革，但因改革涉及医疗院所行为的改变，以及人性的问题，改革确实不易。综合来讲，以价跟量来看，台湾的医疗价格非常低廉，可是量却非常高。不管是门诊次数也好，还是CT、MRI、超音波、检验、检查，很多服务皆较先进国家为高。如果有宏观调整的机制例如总额制度支付，让医界能够做结构的调整，可藉不必要医疗服务的减少使医疗服务价格提高。另外在微观的部份，若能藉支付制度改革，以论病例计酬导正论量计酬支付制度错误的诱因，将使专业自主性大幅提升。在支付结构方面医疗资源可以重新分配（如减少药费与门诊支出）让钱更能用在刀口11、上（如重症等），以及持续提升质量，使健保加值每分保费皆能够发挥更大的价值，进而改善民众之健康，那健保制度就会更为完美。全民健保近年支付制度改革支付制度改革目标及策略全民健保规划的支付制度改革有以下之目标:1. 提升医疗质量及民众健康；2. 提升效率及价值(adding value to the money)；3. 合理控制医疗费用上涨。主要支付制度改革策略如下：1. 提升宏观效率引进总额支付制度,控制医疗费用上涨提升，2. 提升微观效率与效果：改革支付基准及标准；(1) 加速推动论病例计酬制度；(2) 改革支付标准及药价基准（论量计酬部份）(3) 试办整合性全人照护制度改善质量。健保实施十一年12、余，目前除在宏观面藉总额支付制度以合理控制费用外，在微观面全民健保开始试办多元支付制度1包括扩大论病例计酬项目、持续改革支付标准（含医院合理门诊量、台湾支付标准相对值表(Taiwan-relative value scales, T-RVS或通称RBRVS)）与调降药价基准，改变照护模式如试办论人计酬(capitation)、整合性照护体系(integrated delivery system, IDS)、试办论质支付或医疗给付改善计划、家庭医师制度，限缩医院门诊预算，促进分级医疗等，并预计于2007年中逐步试办以疾病诊断关连群(diagnosis related group, DRGs)为基13、础的前瞻性论病例计酬支付制度。希望藉由一连串的改革，导正论量计酬浪费之诱因，使健保资源之使用更具效率，并进一步藉全人式的整合性性照护计划（家庭医师制、疾病管理制度）达成提升质量与效果之目标。本文将择要说明改革之内容及初步评估结果：。总额支付制度改革与宏观费用调控结果(1987-2002)台湾全民健保目前在总体支出方面，已全面实施总额支付制度，希望受政策影响的利害相关团体皆能参与公共政策之决策，使政策制订真正反应民之所需，且能解决人民之问题，并藉以控制健保总体预算、使钱用在刀口上。总额支付制度主要目的在藉由付费者（含学者）、医疗供给者、与政府代表参与总额预算之协商与分配，以及专业团体之同侪自律，14、达成合理控制医疗费用、提升医疗效率、质量与专业自主性之目的，落实买健康而不只买医疗之理想2-4。总额支付制度下，医界直接承受费用控制好坏之影响，基于权责对等之精神，医界透过参与健保事务可提高成本意识，并透过同侪之制约或自律之力量，持续提升质量、改变医疗行为，达到合理控制费用之目的。目前健保之总额预算之费用控制，主要靠以下两点减少重复投资及浪费：（1）年度预算由利害相关团体组成的全民健康保险医疗费用协议委员会（简称费协会）在年度开始前先行协议，支付标准之点值为浮动而非固定（点值=预算/总服务点数），服务愈多点值愈低，但预算维持不变；（2）藉部门及地区预算分割，透过分权（decentralizat15、ion）促成不同专业部门内医疗团体之专业自律及整合，并藉分区之管理减少浪费或虚浮报。总额预算之分割目前共分为五个部门：牙医门诊、中医门诊、西医基层门住诊、医院门住诊及其他部门。除其他部门外各部门之预算并进一步依据钱跟着人走原则，分配到健保局六分局。另外为加强各别院所之责任，将藉由支付基准改革（如DRGs）、诊疗指引以及审查规范之订定，加强个别医疗院所财务责任，使在总额下分担控制费用及改善质量之责任，避免论量计酬下吃大锅饭或冲量之诱因，使医疗行为合理化，进而改善医疗体照护模式，持续提升质量。以牙医为例，为使资源合理使用，牙医主动建议大幅调高过去较亏本的根管治疗、口腔外科手术之支付标准，建立转诊加16、成与质量加成办法，建立保固期减少重复治疗、以包裹支付减少浪费、实施无牙医乡牙医服务改善计划等，对增加牙医就医人数、减少重复就医、提升牙医质量有显著等成效，甚至配合预防保健之扩大实施（总额后目前已涵盖九成以上学童），已能确实改善学童牙齿及口腔健康。而医疗费用成长率则由实施总额前约12 %降至目前3-4 %，显示医疗资源已获更合理之使用。在专业面由于牙医师公会全联会之领导成功，多数牙医对总额改革方向认同度高，因此专业自主性与自律可充分发挥；就民众而言，对牙医门诊服务质量满意度甚高（多数项目超过九成）且逐年提升，所以这算是一个比较经典且成功的计划。但并非每一总额试办计划在每一部门每一分局都必然同样成17、功71，能否建立共识发挥同侪制约的功能，常为个中成败关键。牙医总额支付制度在1998年七月开始试办，2000七月试办中医总额，2001年七月试办西医基层总额，最后医院总额于2002年七月试办，此后全民健保绝大部份医疗服务皆纳入总额支付制度年度之规范。就西医基层而言，其最大的问题在偏好简表之使用，大幅降低提供完整照护的可能，使病人逐渐流失到医院。所以西医基层总额之推动，希望藉预算的保障，鼓励诊所提供完整的照护，让基层的竞争力提升，增加病人就医可近性。其配套措施包括：1.检讨诊察费及合理门诊量(月计)影响看诊行为。2.调降简表日计药金额（利润回归诊察费）减少开药诱因。3.开放支付标准表适用表别限制18、,提高照护完整性。4.提高部分特定诊疗服务支付标准(含预防保健)5.放宽慢性病审查标准,严审二日内用药6.提高诊察费鼓励开立慢性病连续处方7.试办医疗给付改善方案:鼓励预防保健与慢性病疾病管理制度8.试办家庭医师制度提升照护连续性及质量。初步实施以来，病人已慢慢回流基层，对落实基层医疗改革这是一个重要的成就。但在医院总额后病人回流基层，已对基层点值造成压力，再加上2002年1月基层药品简表调降（一日35降为25元）后，因未同步调降药局简表额度（仍为30元），很多诊所纷纷开立门前药局，以赚取每次（三日处方）门诊51元之价差，使西医基层点值亦严重下降。可见支付制度改革需随时调整策略，才能避免医疗院19、所不当行为之影响。更重要的，基层如何在部分负担改革、门诊病人回流基层时，提高质量与竞争力，才是基层医疗反败为胜之关键。否则即另有总额保障仍难永续发展。欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料在医院总额部份，其预算高达健保三分之一，故改革空间亦较其他20、部门为大。医院的基本问题在角色功能不张，再加上支付制度推波助澜（重门诊轻住院），医院经营目标渐向轻症照护发展（占三分之一），急重症质量有待加强。总额支付制度让医院有机会重新思考角色定位，若能配合支付制度的改革，如支付基准改革、支付标准与药价基准改革、资源重分配、持续性质量改善计划、论质支付与建立区域化整合性医疗照护体系等，可达成提升效率、质量与效果之目标，亦可促进医疗院所的分级医疗与整合，再配合同侪自主管理，可让资源的配置更为合理。医院总额原由健保局自行管理，故在支付标准、药价基准改革皆按步就班逐一推动。2004年4月在医院协会开始承办总额支付制度后，则选择大规模推动医院卓越计划（2004年721、月实施）73，藉保障参与者之预算，加强医院之自主管理。可惜的是因保障预算者高达60 %，对未参加者缺乏管理之机制，而医院对支付制度配套改革方案共识度不高（如：如何节制门诊量），再加上总额大饼适逢低物价时期，成长率甚低，因此改革十分困难。在缺乏信心下，很多配套规范措施又无法落实，再加上门住诊45：55比例的订定、支付标准大幅调升等之雪上加霜，导致2004点值降至0.91。虽然整体而言医院当年之预算成长超过百亿，但因分配不均难免有不平之鸣，导致医院最后走上街头抗争。但因卓越计划实施后，少数重症病人曾一度成为人球，后因健保局介入管理已有改善，但民间因整体景气低迷，对医疗院所上街头普遍反应冷淡。由医院22、总额与牙医总额实施的对照，可发现总额可成可败，其巧妙端视各部门之医界所能否落实同侪自律，并透过支付制度改影响个别院所医疗行为，才能将健保资源用在刀口上，否则论量计酬下单靠总额点值的浮动是没有效果的。藉总额预算之协商与运作，目前全民健保支付制度在宏观面的改革已初具成效，由健保局历年医疗费用实际支出情形统计可知（表1-1），健保医疗费用已由健保初期的高度成长逐步获得控制，例如，总体医疗费用之成长已能控制在付费者可接受的范围。在2002年7月全面实施总额支付制度后，健保每人费用成长率由最高时10 % (1998)降至目前4.5 %以内，若加上纳保人口成长，近年健保年度总额预算成长率大致维持在5 %以23、下7，使全民健保收支成长率之缺口由6 %降至目前约2 %以内。可见全民健保目前最大的问题应在优先解决收入面财源不充足之问题，而非持续压缩支出。表1-1 历年全民健保医疗费用及药品费用, 1997-2004 (单位：十亿元)Year19971998199920002001200220032004总费用261.1291.0316.7326.0335.5360.2376.2391.8成长率7.3%11.4%8.8%2.9%2.9%7.4%4.4%4.2%药费64.072.380.482.984.790.694.5109.4成长率2.9%12.9%11.3%3.1%2.2%7.0%4.3%15.8%药24、费占率24.5%24.8%25.4%25.4%25.3%25.2%25.1%27.9%数据源：卫生署中央健保局8、2002以后费用来自费协会，2005费用之合理控制固为付费者之所愿，但医界立场不免抱怨总额预算控制过度，造成预算严重不足，使西医点值急遽下降（0.9甚至更低），医界因此大声疾呼总额不足可能严重影响医疗质量，因而要求政府应挹注更多的资源以补总额预算之不足。总额预算是否严重不足不易轻易论断，但依据卫生署与健保局相关统计资料可知8，2000年初台湾虽历经经济不景气，但基于医疗需要并未因不景气而减少，健保总额预算仍维持稳定成长，故全国之医疗保健支出（包括健保、公共卫生预算、其他自费之家庭医25、疗支出），占GDP比例已由总额前5.4 %增至2003年之6.3 %9。因此若与台湾经济能力相当的经济合作暨开发组织(OECD)国家比较，我国医疗保健支出固然有成长之空间10，但基于各国人口老化速度与医疗制度之差异，在各国皆努力控制医疗费用情况下，他国的标准未必能直接作为合理支出之黄金标准，适度的支出与医疗行为的导正才是全民健保永续经营的最终治本之道。更何况医疗支出的增加未必代表质量增加10，而点值的降低更无法指归因于预算的不足，若医疗院所无法落实自主管理，冲量诱因依旧，总额预算成长率再高亦永远不足。总额支付制度的精神在确立给付范围与预算后，有多少钱作多少事，意即意图藉预算引导服务提供(bud26、get-driven delivery)导正医疗行为。目前实施结果与协议计划间常有甚大之落差，再加上同侪制约或自律无法完全落实，医疗院所在缺乏对总额管理的信心下，部分未参加自主管理或医院卓越计划之医院，反而变本加厉冲量，造成医疗服务点值持续下降，对愿意自律之医院造成严重之不公平现象，甚至影响某些医院之经营与病患之权益。故执行力(execution)的落实11为目前支付制度改革首要之道。 药价基准改革及影响为减少不当开药之诱因，全民健保自开办以来，共调整药价基准七次，持续降低药品之价格，其主要调整策略可分为四类：1.国际比价或国内比价；2.依各厂牌药品市场调查（药品市场实际交易价格与数量之调查）27、加权平均价格调整药价；3订定参考价格（reference pricing）以成份别为依据，对上市年代久远药品依成份别分类后，依市场调查加权平均价格订定支付上限价；4.直接调降基层简表日计药费（由每日35元调为25元）。历年之调整策略见表1-2，其中国际比价或国内比价着重在藉同类药品国际价格之比较、或与国内同成分药品比价，调降高价药品之支付价格58-61。但因健保初期药品系以厂牌别订价(brand-specific price)，某厂牌药品价格被调降后，医疗院所可轻易的以其他厂牌药品取代，或要求厂商仍保证相同幅度之利润（价差），因此新药价基准实施结果未必对药费的控制有实质之贡献；更何况药价基准仅28、能控制价格，对药品用量、种类无法规范，因此即令短期有效，成果可能有限。故自2001年起健保局药价基准之调整除传统之药价调查与比价外，开始依照药品成分别对同成分、剂型、剂量之药品依质量分组后订定支付上限价格(ceilling price)（所谓药品分类分组订价）58-59，因同成分规格之所有厂牌别之药品皆纳入价格控制，医疗院所逃避价格规范的机会有限，仅能继续压榨厂商或选择不同规格（剂型剂量）或同疗效不同成分之药品，因此药品分类分组订价（参考价格,Reference pricing）对费用控制之成效，可能比健保初期单纯仰赖国际比价或市场价量调查之药价调整为佳。依据作者之时间序列分析，影响健保历年药29、费之最重要因素除部分负担、简表药费调降外，以参考价格之影响最大。历年（1996-2003）药价调整已减少药费之成长近254亿元69。除上述策略外总额支付制度之实施对药品费用亦有所影响，尤其是医院部门因药品固定一点一元，可能造成负面诱因使医院多开药品以弥补医疗服务低浮动点值之问题，因而影响药品费用之控制。以表1-1为例2004年药费已超过千亿，且药费占率超过27%，目前健保局已在规划另一波药价药价调整，可能调降幅度近百亿。表2-1 全民健保历年药价基准之改革1996-2004调整时间参考基准调整项目健保预估影响(亿元)国际比价/国内比价市场价格调查分类分组订价调降简表金额1stNov. 199630、6336.02ndDec. 19977106.53rdApr. 200089615.04thApr. 2001980146.05th aJan. 200232.06thMar. 2003816257.07thNov. 2004270.7Data Source: Lee and Yang and Huag et al, 200669医疗费用支付标准之改革（Taiwan Relative Value Scales, T-RVS）支付标准之调整，目的在促进支付公平性，导正支付诱因。为弥补基本诊疗费与重症医疗支付之不足，健保局自开办以来即持续调整基本诊疗费（诊察费及病房费）。至于特定诊疗服务包括检验、31、检查、手术、治疗等服务，历年来亦持续针对支付偏低之项目加以调升；仅有少数服务（如CT、MRI、血液透析等）支付标准曾被调降，其余支付项目则以价格冻结方式多数未加调整。基于医界对支付标准不公造成专科别间支付不公的抱怨甚多，健保局乃参考美国Harvard University Professor William Hsiao的Resources-based Relative Value Scales (RBRVS)方法学70，经本土化修正后研拟全民健保支付标准相对值表(T-RVS)。其第二版多数项目业已于2004年7月起陆续导入，为历年支付标准相对值结构改变最大之一次。预估在医院增加51亿点、基层预32、计增加2.87亿点74。虽然尚未全面导入（支付标准调升的部份先行导入，调降的部份只有降百分之四十以上部分才降低支付标准），但对支付标准结构失衡的问题已有很大的帮助。例如外科系统支付标准大幅调高20 %以上。妇产科、小儿科之手术及处置、护理及精神科服务亦大幅调高，但眼科、内视镜、血液透析及泌尿科处置则被降低。尚未导入的放射线、检验、物理治疗等亦可能被调降。论病例计酬之改革及影响论病例计酬系将病人依据临床特质及成本高低分类（如住院采用诊断关联群（Diagnosis Related Groups, DRGs），每一病例除特殊个案外，原则上采定额支付，在此制度下医疗院所虽承担财务风险，但若加强临床路径33、等管理，可改善病人照护质量与疗效，并立即获得管理利润之回馈，可彻底导正论量计酬下医疗院所浪费之行为。由于病例组数少（如住院为500-1000组），利于各院所医疗费用及质量之公平比较，用之于管理可大幅减少对专业介入。台湾健保自开办开始即开始试办论病例计酬，目前已涵盖门住诊共53类病例。试办结果发现对医院住院日、检查、用药方面有不同程度之节约之效果，而医疗质量未明显下降，甚至有提升者，且医院推病人之现象未明显增加73,76。但因采局部试办，医院易藉申报（DRGs creep）逃避规范，因此健保局在住院全面引进以DRGs为基础之论病例计酬支付制度。目前健保局已完成台湾版DRGs，预计在2007年导入34、，使医界在总额下能配合正确诱因，共同负担医疗费用控制责任。论质支付制度(Pay-for-Performance, P4P)及家庭医师制度全民健保使用资源最多的10 %的病人，使用健保60 %的资源，若能做好10 %病人的管理，可使健保价值大幅提升。但这些病人在现制并未获得良好照护，反而造成资源浪费。以糖尿病而言，因糖尿病未照顾好，会造成很多并发症包括须截肢、洗肾、治疗心脏病等总体费用占到健保支出的11 %，若能提供医疗所诱因建立疾病管理制度，可延后并发症的发生，改善病人健康质量，虽然花费未必少多少，但能让健保给付用在刀口上，真正落实购买健康，因此论质支付是健保最有价值的革新之一。医疗给付改善计35、划（论质计酬）系以诱因，鼓励医疗院所，依据标准的诊疗指引提供服务，并藉由疾病管理或健康管理制度，改变论量计酬断裂式医疗服务提供模式，而以整合性全人照护取代之，藉医疗及病人自我健康管理之加强，以提升医疗质量及疗效，支付费用除传统的论量计酬外，以套餐式(package)的支付模式支付完整照护初诊、复诊与年度评估费用，内容包括健保过去不给付的疾病管理、自我照护管理卫教费、与营养咨询，2006年进一步依据照护结果或质量改善程度，决定是否予以加成支付。目前论质支付分为三类，医疗质量或成效改善计划(outcome improvement)，如加强子宫颈抹片检查筛检、乳癌治疗计划；疾病管理计划(diseas36、e management)，如糖尿病、气喘及肺结核医疗给付改善计划；及健康管理计划，如家庭医师试办计划。以糖尿病医疗给付改善计划而言，该计划在传统的论量计酬外，以包裹支付的方式鼓励医师依据证据医学（治疗指引）提供标准化以病人为中心的完整照护，包含常规的筛检、卫教、追踪、疾病管理等。由作者的研究可发现，此计划已显著改善糖尿病照护过程质量与照护结果（血糖控制不良比例降低，低密度胆固醇与血压控制情形改善）若能继续改善，对推迟并发症、提升病人健康有可能有进一步的改善。论质支付实施结果目前已有非常正面之效果。依据作者研究糖尿病论质支付藉完整糖尿病照护计划已显著改善医师对治疗指引之遵循度及病人临床照护结果37、（HbA1C, LDL, BP），甚至可降低住院率及住院费用77，对解决人口老化多元慢性病照护之问题提出可行的解决方案。故目前很多国家亦在推行疾病管理或推行依据照护绩效支付(pay for performance, P4P)之制度。家庭医师制度主要策略如下：由5-10位医师为单位组成小区医疗群与医院合作，鼓励病人以家庭为单位选择家庭医师群提供整体性协调性持续性的医疗保健服务，促成地区及区域医院发展为开放性医院、协助提供二级照护、开放医院资源（共同照护门诊），提供基层医师继续教育,协助信息电子化/交流提升医疗质量、以共同照护门诊结合基层医师与医院提供周全照护、由家庭医师参与倡导健康家庭观念促进小38、区自发性的小区健康营造或促进活动、并结合医疗服务与长期照护促进小区民众健康。目前卫生署正在评估此试办成果做为下阶段是否继续推广或如何推广之参考。欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料支付制度改革评估：结论与展望回顾全民健保第一阶段支付制度之改革，39、从宏观效率而言，人均医疗费用已显著控制在5 %以内，加上人口成长率约在5-6 %以内，相较于成长率高峰期的11 %，已有显著改善。支付制度改革加上其他相关节流措施，已使财务收支成长率之缺口大幅缩小，十年内平均差距仅约1 %。就医疗支出的合理性而言，总体医疗保健支出占GDP比例并未因经济不景气而减少，从1995年5.3 %增至2003年6.26 %，即令近年物价指数成长率甚低甚至为负成长，但健保仍维持稳定投资。虽然就医界而言可能认为偏低，但到底不够到什么程度？多少才够？是值得审慎检讨的。在微观效率部份，医疗资源分配效率与医疗质量已经开始有一些改善的迹象：就资源分配面而言，卫生署藉总额预算协商重新40、分配资源，并将新增预算挹注在改革支付制度或支付标准,推动家庭医师制度,推动论质支付货医疗给付改善计划、改善偏远及弱势族群照护等提升效率,质量,节省浪费之投资上，并藉调降药价与调整支付标准改善资源分配效率与公平性。这些改革都很新，短期尚难见其成效，但长期应有具体的效果出来。更重要的是多数总额受托部门已初步建立稳定的专业自主管理模式，并主动对社会做出承诺,建立连续性医疗质量改善计划且初具成效，在民众部份，由健保局历年对病人医疗质量及可近性调查亦可映证医疗质量满意度并未因支付制度改革而降低，有些指标反而稳定成长。第一阶段支付制度改革比较大的问题如下：1. 只有量变少有质变：主要费用仍藉总额预算之设定41、与浮点值控制，在论量计酬下医疗院所缺乏诱因改变诊疗型态（质变）。2. 医疗服务缺乏整合，头痛医头，论质支付推动缓慢，无法因应人口老化之挑战。3. 健保局与医界之共同管理仍待改善。因此在健保实施十一年后，应进行第二阶段支付制度改革，且改革的重点放在微观支付制度方面，期待能达到合理使用资源提升效率与质量之目的。改革重点在强化医疗院所与病人的责任，使珍惜医疗资源，提高健保之价值。一、全面推动论病例计酬，导正支付诱因总额支付制度之实施，已初步达成合理控制医疗费用之效果，建议继续实施。但为避免论量计酬提供错误诱因，使医疗院所持续冲量造成总额崩盘，应导正支付诱因，以论病例计酬或部分论人计酬取代论量计酬，使42、个别医疗院所承担费用控制及改善服务效果之责任。二、推动整合性全人照护（论质支付试办计划）为导正过度医疗之模式，应继续推动糖尿病疾病管理制度、预防保健、及家庭医师制度等论质支付试办计划，以整合性全人照护模式取代目前头痛医头脚痛医脚，以医疗为主之照护模式 ，并将家庭医师制度与论质支付整合，落实全人照护。三、强化健保局与医界之共同管理、提升执行力。支付制度涉及人性与行为的改变，改革本就困难且非一僦可及。健保十余年支付制度改革快速，且已初步建立本土化改革模式，值得肯定。其中总额支付制度已初步建立健保局与医界合作模式，对认同总额之团体，有机会与健保局协力改革支付与审查制度，透过同侪制约（战友情怀）之强化43、，使钱用在刀口上，甚至改善民众健康。但对不认同之团体，缺乏互信与政策之落实，故费用虽因总额支付制度而控制，但因仍以论量计酬分配费用，诱因错误鼓励医疗浪费，端赖审查控制费用，因吃大锅饭，长期将无以永续。未来医疗浪费之减少及医疗质量之提升仍需藉支付制度改革加强个别医疗院所责任，藉资源重分配、医疗（就医）行为模式改变、健全专业自律及共同管理机制以及信息公开与奖惩制度的建立才能彻底改变医疗行为产生质变，使健保资源能用在刀口上，真正改善民众健康。因此支付制度执行力的加强为当务之急，但因支付制度改革影响深远，因此改革仍宜周详规划后分阶段逐步落实。此外支付制度仅是支出面之措施，全民健保之永续经营除医界自律外44、，需求面民众自我照护及健保财务责任之落实亦为健保永续经营之重要措施。参考文献0.李玉春、叶玲玲、黄光华、黄昱瞳、黄清郁、朱菊新。全民健保支付制度未来改革方向之研究。卫生署研究报告，2006。1. 刘见祥：全民健保支付制度之趋势。医院 1999；32(6)：15-20。2. 李玉春、苏春兰：总额预算制度之设计。台北：行政院卫生署研究计划报告，1992。3. 李玉春：重建专业尊严与自主牙医选择接受挑战。医望杂志 1998；24，96-7。4. 李玉春：全民健保门诊前瞻性支付制度之研究门诊病人群组之可行性分析(第五年)。台北：行政院卫生署研究计划报告，2003。5. 行政院卫生署：西医基层总额支付制45、度试办计划(草案)。台北：行政院卫生署，2001。6. 行政院卫生署：医院基层总额支付制度试办计划(草案)。台北：行政院卫生署，2002。7. 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